Rinto Hadiarto2004730061

PEMBIMBINGDr. H. Denny P. Machmud, Sp. THT

REFRESHING Embriologi, Anatomi, Fisiologi dan Penyakit Terbanyak pada Telinga

EMBRIOLOGI TELINGA

TELINGA LUARLiang telinga celah brankial pertama ektoderm. Pinna (aurikula) berasal dari pinggir-pinggir celah brankial pertama dan arkus brankialis pertama dan kedua.Aurikula dipersarafi oleh cabang aurikulotemporalis dari saraf mandibularis serta saraf aurikularis mayor dan oksipitalis minor (cabang pleksus servikalis).

TELINGA TENGAHRongga telinga tengah celah brankial pertama endoderm.Rongga berisi udara tsb ke dalam resesus tubotimpanikus sekitar tulang-tulang dan saraf dari telinga tengah daerah mastoid. Osikula rawan arkus brakialis. - Maleus rawan arkus brakialis pertama (kartilago meckel)- Inkus dan stapes arkus brakialis kedua (kartilago Reichert).

Saraf korda timpani arkus kedua (fasialis) menuju saraf pada arkus pertama (mandibularis-lingualis).Saraf timpanikus (dari Jacobson) saraf arkus brankialis ketiga (glosofaringeus) menuju saraf fasialis.Kedua saraf ini terletak dalam rongga telinga tengah.

TELINGA TENGAHOtot-otot telinga tengah otot-otot arkus brankialis.Otot tensor timpani yang melekat pada maleus arkus pertama dan dipersarafi oleh saraf mandibularis (saraf kranial ke-lima).Otot stapedius arkus kedua, dipersarafi oleh suatu cabang saraf ke-tujuh.

TELINGA DALAMPlakoda otika ektoderm terletak pd permukaan lat eral dari kepala embrio tenggelam lekukan otika terkubur di bawah permukaan vesikel otika.Letak vesikel dekat dengan otak belakang yang sedang berkembang dan sekelompok neuron ganglion akustikofasialis.Ganglion ini penting dalam perkembangn dari saraf fasialis, akustikus dan vestibularis. Vesikel auditoris divertikulum dekat tabung saraf (berkembang) duktus endolimfatikus.Vesikel otika berkerut utrikulus superior & sakulus inferior timbul tiga tonjolan mirip gelang Lapisan membran yang jauh dari perifer gelang diserap meninggalkan tiga kanalis semisirkularis pada perifer gelang.

TELINGA DALAMSakulus duktus koklearis berbentuk spiral.organ-organ akhir khusus neromast yang tidak terlapisi yang berkembang dalam kanalis semisirkularis krista utrikulus dan sakulus makula koklea organ CortiOrgan2 akhir ini kmdn berhubungan dgn neuron2 ganglion akustikofasialis. Neuron ini yg membentuk ganglia saraf vestibularis dan ganglia spiralis dari saraf koklearis.

Mesenkim di sekitar ganglion otikum memadat kapsul rawan di sekitar turunan membranosa dari vesikel otika diserap pada daerah-daerah tertentu disekitar labirin membranosa terisi LCS melalui akuaduktus koklearis rongga perilimfatik labirin tulang. Labirin membranosa berisi endolimfe. Tulang yang berasal dari kapsula rawan vesikel otika endokondral.

ANATOMI TELINGA

TELINGA LUAR

Meatus Akustikus Eksterna Berbentuk seperti huruf S Panjang 2,5-3 cm Diameter 0,5 cm

Telinga tengah berbentuk kubus dengan:Batas luar: membran timpaniBatas depan: tuba eustachiusBatas bawah: vena jugularis (bulbus jugularis)Batas belakang: auditus ad antrum, kanalis fasialis pars vertikalisBatas atas: tegmen timpani (meningen/ otak)Batas dalam : berturut-turut dari atas ke bawah, kanalis semi sirkularis horizontal, kanalis fasialis, tingkap lonjong (oval window), tingkap bundar (round window), & promontorium.TELINGA TENGAH

MEMBRAN TIMPANI

Menghubungkan rongga telinga tengah nasofaring. Bagian lateral bagian yang bertulang2/3 medial bersifat kartilaginosa.Origo otot tensor timpani sebelah atas bagian bertulangkanalis karotikus terletak di bagian bawahnya.Bagian bertulang rawan berjalan melintasi dasar tengkorak masuk ke faring di atas otot levator palatinum dan tensor palatinum disarafi pleksus faringeal dan saraf mandibularis. Menyeimbangkan tekanan udara pada kedua sisi membrana timpani.

Tuba Eustakius

Koklea (rumah siput) dua setengah lingkaran dan vestibuler yang terdiri dari 3 buah kanalis semisirkularis.Ujung/ puncak koklea disebut helikotrema, menghubungkan perilimfa skala timpani dengan skala vestibuli.Kanalis semisirkularis saling berhubungan secara tidak lengkap dan membentuk lingkaran yang tidak lengkap.

TELINGA DALAM

Pada irisan melintang koklea, tampak skala vestibuli di sebelah atas media (duktus koklearis) di antaranya. Skala vestibuli dan skala timpani berisi perilimfa, sedangkan skala media berisi endolimfa. Ion dan garam yang terdapat di perilimfa berbeda dengan endolimfa (penting untuk pendengaran).Dasar skala vestibuli membran vestibuli (Reissners membrane)Dasar skala media membrana basalis. Pada membran ini terletak Organo Corti.

TELINGA DALAM

FISIOLOGI PENDENGARAN

Ditangkapnya energi bunyi oleh daun telinga

Getaran tersebut menggetarkan membran timpani,diteruskan ke telinga tengah melalui rangkaian tulang pendengaranEnergi getar yang telah diamplifikasi ini akan diteruskan ke stapes menggerakkan tingkap lonjongperilimfe pada skala vestibuli bergerakditeruskan melalui membrana Reissner yang mendorong endolimfa

Lanjutan....menimbulkan gerak relatif antara membran basalis dan membran tektoria. rangsangan mekanik yang menyebabkan terjadinya defleksi stereosilia sel-sel rambutsehingga kanal ion terbuka dan terjadi pengelepasan ion bermuatan listrik dari badan sel.depolarisasi sel rambutpotensial aksi pada saraf auditoriusnukleus auditorius - korteks serebri / korteks pendengaran (area 39-40) di lobus temporalis

Keseimbangan dan orientasi tubuh tergantung input sensorik dari resptor vestibuler di labirin, organ visual dan proprioseptif SSP menggambarkan keadaan posisi tubuh pada saat itu.Gerakan/ perubahan kepala & tubuh perpindahan cairan endolimfa di labirin silia sel rambut menekuk.Tekukan silia permeabilitas membran sel berubah ion kalsium masuk ke dalam sel depolarisasi merangsang pnglepasan neurotransmiter eksitator meneruskan impuls sensoris saraf aferen pusat keseimbangan di otak

Organ vestibuler transduser yang mengubah energi mekanik akibat rangsangan otolit dan gerakan endolimfa di dalam kanalis semisirkularis energi biolistrik memberi informasi mengenai perubahan posisi tubuh akibat percepatan sudut.

Alat yang diperlukanLampu kepalaCorong telingaPelilit kapasPengait serume pnPinset telingaGarputalaOtoskopAlat Penghisap

POSISI PASIENPenderita duduk di depan pemeriksaLutut kiri pemeriksa berdempetan dengan lutut kiri penderitaKepala di pegang dengan ujung jariWaktu memeriksa telinga yang kontra lateral, hanya posisi kepala penderita yang di rubahKaki,lutut penderita dan pemeriksa tetap pada keadaan semula

Cara memakai lampuPasang lampu kepala, sehingga tabung lampu berada diantar kedua mataLetakan telapak tangan kanan pada jarak 30 cm depan mata kananMata kiri di tutupProyeksi tabung harus tampak terletak di medial dari proyeksi cahaya dan saling bersinggungan.Diameter proyeksi cahaya kurang lebih 1 cm.

INSPEKSIKeadaan dan bentuk daun telinga, daerah belakang daun telinga (retro-aurikuler)tanda peradangan, sikatriks bekas operasi, massa, dan sekret yang keluar dari liang telinga.Menarik daun telinga ke atas dan kebelakang (superior dorso lateral) liang telinga menjadi lebih lurus dan mempermudah melihat keadaan liang telinga dan membran timpani dengan menggunakan otoskop agar lebih jelas melihat bagian-bagian MT.Kartilago daun telinga agak kaku/ kemiringan liang telinga spekulum telinga yang disesuaikan dengan besarnya diameter liang telinga.

Bila terdapat serumen harus dikeluarkan.Konsistensi cair kapas yang dililitkanKonsistensi lunak / liat pengaitBerbentuk lempengan dpt dipegang dgn pengait pinset.Jika serumen sangat keras dan menyumbat seluruh liang telinga di lunakkan dulu dgn minyak / karbogliserin sudah lunak/cair dpt dilakukan dengan irigasi dgn air bersih.

Mengamati liang telingaStenosis/ atresia meatal, obstruksi yang disebabkan oleh sekret, jaringan ikat, benda asing, serumen obturan, polip, jaringan granulasi, edema atau furunkel.

INSPEKSIMemperhatikan membran timpani permukaan, posisi membran, warna, ada tidaknya perforasi, reflkes cahaya, struktur telinga tengah yang terlihat pada permukaan membran seperti manubrium mallei, prosessus brevis, plika maleolaris anterior dan posterior.

PALPASIPalpasi dilakukan untuk mengetahui apakah terdapat nyeri tekan , atau nyeri tarik , atau terdapat tanda-tanda pembesaran kelenjar pre dan post aurikuler.

otoscopeSpekulum telinga

Tes BIsikTempat : ruangan sunyi dan jarak 6 m.Penderita:Mata di tutupTelinga di hadapkan ke arah pemeriksaTelinga yang tak di periksa ditutupMengulang dengan keras dan jelas kata-kata yang di bisikan.Pemeriksa:Kata-kata di bisikan dengan udara cadangan paru-paru, sesudah ekspirasi biasa.Kata-kata yang dibisikan terdiri 1-2 suku kata yang di kenal pemeriksa.

Hasil Tes

KuantitatifFungsi pendengaranSuara bisikNormal6 mTuli Ringan >4m- 1 m- < 4 mTuli Berat< 1 mTuli TotalBila berteriak di depan telinga, penderita tetap tidak mendengar

TEST WEBERMembandingkan hantaran tulang telinga kiri dan kanan. Telinga normal hantaran tulang kiri dan kanan sama.Cara pemeriksaan:Garpu tala 256 Hz atau 512 Hz digetarkan, diletakkan pangkalnya pada dahi/ vertex.Penderita ditanyakan apakah mendengar/ tidak.

Bila satu telinga menderita tuli sensorineural mendengar lebih baik pada telinga yang baik (lateralisasi ke telinga yang baik)Bila satu telinga menderita tuli konduktif mendengar bunyi lebih keras (lateralisasi ke telinga yang sakit)

TEST RINNEMembandingkan hantaran tulang dgn hantaran udara pd satu telinga.Normal hantaran udara lebih panjang dari hantaran tulang. Tuli sensori neural hantaran udara lebih panjang daripada hantaran tulang.Tuli konduktif hantaran tulang lebih panjang daripada hantaran udara.

Cara pemeriksaanGarpu tala 256 Hz atau 512 Hz digetarkan dan kaki garputala diletakkan pada tulang mastoid telinga yg diperiksa selama 2-3 detikPenderita ditanya apakah mendengar dan sekaligus instruksikan agar mengangkat tangan bila sudah tidak mendengar.Bila penderita mengangkat tangan, garpu tala dipindahkan hingga ujung bergetar berada kira-kira 3 cm di depan meatus akustikus eksternus dari telinga yang diperiksa. Bila penderita masih mendengar dikatakan Rinne (+).

Bila penderita masih mendengar dikatakan Rinne (+). Bila tidak mendengar dikatakan Rinne (-).Evaluasi test RinneRinne (+) normal atau tuli sensorineural.Rinne (-) tuli konduktif.

Tes SchwabachTujuan : membandingkan hantaran lewat tulang antara penderita dengan pemeriksa.Garpu tala frekuensi 512 Hz di bunyikan kemudian tungkainya diletakan tegak lurus pada planum mastoid pemeriksa, bila pemeriksa sudah tidak mendengar, secepatnya garpu tala dipindahkan ke mastoid penderita. Bila penderita masih mendengar maka schwabah memanjang, tetapi bila tidak mendengar terdapat 2 kemungkinan yaitu schwabah memendek atau normal.

Untuk membedakan kedua kemungkinan ini maka tes dibalik, yaitu dengan tes pada penderita dulu baru ke pemeriksa. InterpretasiNormal : schwabah normalTuli konduksi: Schwabah memanjangPada tuli sensori neural : schwabah memendek

PENYAKIT TERBANYAK

OTITIS MEDIA AKUT (OMA)Otitis media supuratif akut (OMA) adalah peradangan sebagian atau seluruh mukosa telinga tengah, tuba eustachius, antrum mastoid dan sel-sel mastoid . Otitis media yang berlangsung selama 3 minggu atau kurang karena infeksi bakteri piogenik. EtiologiStreptococcus hemolitikus, Stafilokokus aureus, Pneumokokus. Selain itu kadang-kadang ditemukan juga Hemofilus influenza, Eshericia colli, Streptokokus anhemoliticus, Proteus vulgaris dan Pseudomonas aurugenosa.Hemofilus influenza sering ditemukan pada anak yang berusia di bawah 5 tahun

PatofisiologiISPA edema mukosa saluran nafas termasuk mukosa tuba eustakius dan nasofaring tempat muara tuba eustakius.Edema oklusi tuba gangguan fungsi tuba eustakius (fungsi ventilasi, drainase dan proteksi terhadap telinga tengah).Tuba proteksi kuman dan sekret dari nasofaring hingga ke telinga tengah, diantaranya melalui kerja silia. Ketika terjadi oklusi tuba, fungsi silia tidak efektif untuk mencegah kuman dan sekret dari nasofaring ke kavum timpani dengan akumulasi sekret yang baik untuk pertumbuhan kuman. Sehingga terjadi proses supurasi di telinga tengah.

Stadium OMAStadium Oklusi Tuba EustachiusStadium Hiperemis (Stadium Presupurasi)Stadium SupurasiStadium PerforasiStadium Resolusi

Gejala KlinikTergantung pada stadium penyakit serta umur pasien.Anak sudah dapat berbicara rasa nyeri di dalam telinga, suhu tubuh tinggi. Riwayat batuk pilek sebelumnya.Anak > besar/ dewasa rasa nyeri, ggn pendengaran berupa rasa penuh di telinga/rasa kurang dengar.Bayi dan anak kecil (khas) suhu tubuh tinggi hingga 39,50 C (stadium supurasi), gelisah dan sukar tidur, tiba-tiba menjerit waktu tidur, diare, kejang-kejang dan kadang-kadang memegang telinga yang sakit. Bila terjadi ruptur membran timpani, maka sekret mengalir ke liang telinga, suhu tubuh turun dan anak tertidur tenang.

TerapiStadium OklusiTujuan utk membuka kembali tuba Eustachius shg tekanan negatif di telinga tengah hilang.obat tetes hidung , HCl efedrin 0,5 % dalam larutan fisiologik (anak 12 tahun dan dewasa.Sumber infeksi harus diobati. Antibiotika diberikan apabila penyebab penyakit adalah kuman, bukan virus atau alergi.

Stadium PresupurasiAntibiotika, obat tetes hidung dan analgetika.membran timpani hiperemis difus miringotomi.Antibiotik golongan penisilin intramuskular (konsentrasi yang adekuat di dalam darah, sehingga tidak terjadi mastoiditis terselubung, gangguan pendengaran sebagai gejala sisa, dan kekambuhan).Antibiotik min. 7 hari. Bila pasien alergi terhadap penisilin, maka diberikan eritromisin.Anak ampisilin dosis 50-100 mg/ kg BB per hari, dibagi dalam 4 dosis, atau amoksisilin 40 mg/ kg BB/ hari dibagi dalam 3 dosis, atau eritromisin 40 mg/ kg BB/ hari.

Stadium SupurasiAntibiotika dan lebih baik disertai miringotomi, bila membran timpani masih utuh. Dengan miringotomi gejala-gejala klinis lebih cepat hilang dan ruptur dapat dihindari.

Stadium Perforasiobat cuci telinga H2O2 3 % selama 3-5 hari serta antibiotika yang adekuat. Biasanya sekret akan hilang dan perforasi dapat menutup kembali dalam waktu 7-10 hari.

Stadium ResolusiMembran timpani berangsur normal, sekret tidak ada lagi dan perforasi membran timpani menutup.Bila tidak terjadi resolusi sekret mengalir di liang telinga luar melalui perforasi di membran timpani. (berlanjutnya edem mukosa telinga tengah). Pada keadaan demikian antibiotika dapat dilanjutkan sampai 3 minggu. Bila 3 minggu setelah pengobatan sekret masih tetap banyak mastoiditis.OMA keluar sekret dari telinga tengah > 3 minggu Otitis Media Supuratif Subakut.Perforasi menetap dan sekret tetap keluar > 1,5-2 bln Otitis Media Supuratif Kronik (OMSK).

Otitis Media Supuratif KronikDefinisiOtitis media supuratif kronik (OMSK) = Otitis Media Perforata (OMP) = congek. Infeksi kronis di telinga tengah dgn perforasi membran timpani dan sekret yang keluar dari telinga tengah terus menerus atau hilang timbul. Sekret mungkin encer atau kental, bening atau berupa nanah.

Letak perforasiPenting utk menentukan tipe/jenis OMSKPerforasi MT dapat ditemukan di daerah sentral, marginal, atau atik.Pd perforasi sentral trdpt di pars tensa, sedangkan di seluruh tepi perforasi masih ada sisa MTPd perforasi marginal sebagian tepi perforasi langsung berhubungan dgn anulus atau sulkus timpanikum.Perforasi atik pars flaksida

Jenis OMSKOMSK aktif, merupakan OMSK dengan sekret yang keluar dari kavum timpani secara aktif.OMSK tenang, ialah OMSK yang keadaan kavum timpaninya terlihat basah atau kering.OMSK tipe Benigna, Proses radang terbatas pada mukosa saja, dan biasanya tidak mengenai tulang. Perforasi terletak di sentral. Tdk terdapat kolesteatom.OMSK tipe Maligna, disertai kolesteatoma. OMSK tipe maligna dikenal juga dengan OMSK tipe berbahaya atau OMSK tipe tulang. Letaknya marginal atau di atik.

DiagnosisAnamnesis (history-taking)Terjadi perlahan dan penderita seringkali datang dgn gejala-gejala penyakit yang sudah lengkap.Telinga berair, sekret di liang telinga yang pada tipe tubotimpanal sekretnya lebih banyak dan seperti berbenang (mukous), tidak berbau busuk dan intermiten, sedangkan pada tipe atikoantral, sekretnya lebih sedikit, berbau busuk, kadangkala disertai pembentukan jaringan granulasi atau polip, maka sekret yang keluar dapat bercampur darah.Ada kalanya penderita datang dengan keluhan kurang pendengaran atau telinga keluar darah.

Pemeriksaan otoskopiPemeriksaan otoskopi akan menunjukan adanya dan letak perforasi. Dari perforasi dapat dinilai kondisi mukosa telinga tengah.Pemeriksaan audiologiEvaluasi audiometri, pembuatan audiogram nada murni untuk menilai hantaran tulang dan udara, penting untuk mengevaluasi tingkat penurunan pendengaran dan untuk menentukan gap udara dan tulang.Audiometri tutur berguna untuk menilai speech reception threshold pada kasus dengan tujuan untuk memperbaiki pendengaran.

Pemeriksaan radiologiRadiologi konvensional, foto polos radiologi, posisi Schller berguna untuk menilai kasus kolesteatoma, sedangkan pemeriksaan CT scan dapat lebih efektif menunjukkan anatomi tulang temporal dan kolesteatoma.

TerapiTipe BenignaPrinsip terapi ialah konservatif atau dengan medikamentosa.Bila sekret yang keluar terus menerus, maka diberikan obat pencuci telinga, H2O2 3 % selama 3-5 hari. Setelah sekret berkurang, maka terapi dilanjutkan dengan memberikan obat tetes telinga yang mengandung antibiotika dan kortikosteroid.Secara oral antibiotika dari gol ampisilin atau eritromisinBila sekret telah kering, tetapi perforasi masih ada setelah di observasi selama 2 bulan idealnya dilakukan miringoplasti atau timpanoplasti.

Tipe MalignaPrinsip terapi ialah pembedahan, yaitu mastoidektomi dengan atau tanpa timpanoplasti.Terapi konservatif dengan medikamentosa terapi sementara sebelum dilakukan pembedahan.Abses subperiosteal retroaurikuler, maka insisi abses sebaiknya dilakukan tersendiri sebelum kemudian dilakukan mastoidektomi.

*****************************************************************