᾽᾽Nätdroger᾽᾽

Erik Lindeman läkare

Giftinformationscentralen

”Nätdroger”

Nya Psykoaktuiva Substanser

Läkemedel som aldrig blev nåt

Indragna läkemedel

Farmakologiska prober

Veterinärmedicinska preparat

Modifierade kända narkotikasubstanser

Lagstiftning

• Pfizerpatentet = 728 molekyler där det centrala heterocykliska ringsystemet är en indazol.

• MDMB-CHMICA = derivat där ringsystemet i en av molekylerna substituerats med indol.

• Förmodligen behåller molekylerna sin aktivitet på CB1-receptorn även med andra substitutioner (eg benzimidazol).

• 728 x 2 = 1456

• 728 x 3 =2184

Lagstiftning

• Folkhälsomyndigheten utreder substanser på individuell basis och föreslår narkotikaklassning (regeringen lagstiftar)

• Med dagens takt (ca 20 cannabinoider/6 mån) räcker pfizerpatentet i 55 år.

Lagstiftning

• Generisk narkotikaklassning: patentet visar –in sich- att det är görbart

• Storbritannien har haft ”familjeklassning” av cannabinoider sedan 2009, uppdaterad 2012. Skyddade ej mot pfizerpatentet…

• Neurokemisk approach: allt med en definierad förmåga att aktivera en definierad receptor = nartkotika oavsett struktur.

https://www.gov.uk/government/publications/circular-0042016-psychoactive-substances-act-2016: Psychoactive Substances Act 2016: Forensic Strategy

Lagstiftning

The ACMD has recommended two tests:

• (1) receptor binding assay (to determine whether the drug binds to the receptor); and

• (2) a functional assay (to determine whether the drug activates a response following interaction with the receptor).

• Möjliga receptorer: CB1, µ, GABA mfl.

https://www.gov.uk/government/publications/circular-0042016-psychoactive-substances-act-2016: Psychoactive Substances Act 2016: Forensic Strategy

Nätdroger

Nya Zeeland 2013 = 4000 ”nätdrogskiosker”

Förstörandelagen

Nätdroger

Nätdroger

Nya droger i Europa

EMCDDA: New psychactive substances in Europe March 2015

Data från GIC

Data från GIC

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1800

An

tal

förf

råg

nin

ga

r

År

GIFTINFORMATIONSCENTRALEN 2000 - 2016

Amfetamin

Cannabis

Ecstasy

GHB

Kokain

LSD

Opioider

Drog i drink

Hallucinogena svampar

Övrigt

Hawthorn effekten

Hawthornfabriken IIIinois (USA)

STRIDA 2009-2016. R.I.P

Läkartidningen 2011-07-05

Mycket droger!

Spice MDPV

Kannibaldrogen

3-MMC

Mephedron

5-IT Badsalt

5F-AB-FUBINACA

Vi förenklar: 3 droger

᾽᾽badsalt᾽᾽

᾽᾽spice᾽᾽

”killers”

Badsalt = syntetiska katinoner

Fenetylamin = grundbulten

Fenetylamin Amfetamin MDMA (ecstasy) Metamfetamin

Badsalt = syntetiska katinoner

Amfetamin Katinon

Badsalt = Syntetiska katinoner

Badsalt = Syntetiska katinoner

20% av alla NPS ofta > 50% av NPS-beslag

Monoaminerga system

Locus Coeruleus - Noradrenalin vakenhet, uppmärksamhet

Ventral Tegment Area - Dopamin belöning, motivation, begär

Raphae - Serotonin Stämningsläge, tillfredsställelse

Monoaminerga system

Monoaminerga system

Målorgan för läkemedel:

• Antidepressiva (TCA, SSRI, SNRI)

• ADHD-mediciner (ritalina, amfetamin)

• Neuroleptika (haldol)

Monoaminerga system

Målorgan för narkotika:

• Psykostimulantia:

– Amfetamin

• Eufori, ökad vakenhet, adrenergt påslag

• Ego-inflation

Monoaminerga system

Målorgan för narkotika:

• Empatogener:

– Ecstasy

• Eufori, ökad vakenhet, adrenergt påslag

• Ökad empati

Empatogener vs psykostimulantia

Liechi. Novel psychoactive substances (designer drugs): overview and pharmacology of modulators of monoaminergic signalling. SMW 2015;145:w14043

Vi förenklar: 3 droger

᾽᾽badsalt᾽᾽

᾽᾽spice᾽᾽

”killers”

”Spice” = Syntetiska cannabinoider

40% av alla NPS

ofta > 50% av NPS-beslag

Spice - fall

• Tre män som samtliga vistas på ett behandlingshem för narkotikamissbrukare uppsöker personalen påtagligt förvirrade

• Uppger att de tagit ”krokodil”, ”spice” eller ”badsalt”

• Samtliga börjar kräkas och faller ihop med epileptiska kramper

• Samtliga fortsätter att ha epileptiska kramper under ambulanstransporten till sjukhus

• Samtliga behöver assisterad andning (med mask och blåsa) under transporten

• Två av patienterna behöver vård i respirator över natten

• En patient vaknar på akutrummet

Spice - fall

• Först ett år efter incidenten har analysmetod för att detektera den inblandade substansen utvecklats…

”MDMB-CHMICA”

Spice - fall

Pfizerpatentets barn

”MDMB-CHMICA”

5-10% av alla sjukvårds- kontakter till GIC

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1800

An

tal

förf

råg

nin

ga

r

År

GIFTINFORMATIONSCENTRALEN 2000 - 2016

Amfetamin

Cannabis

Ecstasy

GHB

Kokain

LSD

Opioider

Drog i drink

Hallucinogena svampar

Övrigt

MDMB-FUBINACA

N

N

NH

O

O

F

O

AB-FUBINACA

N

N

NH

O

F

O NH2

ADB-CHMINACA

N

N

NH

O

O NH2

AB-CHMINACA

N

N

NH

O

O NH2

MDMB-CHMINACA

N

N

NH

O

O O

MDMB-CHMICA

N

NH

O

OO

Pfizerpatentets barn

Pfizerpatentets barn

Syntetiska cannabinoider

• THC = den huvudsakliga ”naturliga cannabinoiden”

• THC = partiell agonist på CB1-recepton

• ”spice” = fulla agonister på CB1-receptron + HÖG affinitet ”spice”= THC x 5-10 (- 100)

SEX dödsfall med MDMB-CHMICA i blodet hösten 2014 TVÅ där inga andra möjliga bidragande dödsorsaker hittats

De farligaste drogerna leder till

• Andningsstillestånd eller medvetslöshet med risk för kvävning

• De drabbade dör utanför sjukhus

16 Juni 2015

Nu ”fentanylderivat” (butyrfentanyl, acetylfentanyl, furanylfentanyl mm).

Ca 1-2 (-10!) GIC-samtal/vecka hur många dödsfall??

”Nätopioider”

Carfentanil

Elefantbedövningsmedel

100µg per os andningsdepression hos chimpans

Ingen robust erfarenhet av effekter på människa Nebuliserat carfentanil användes av Spetsnaz vid gisslandramat på Dubrovkateatern 2002. 127/800 dog, 650/800 fick sjukhusvårdas

Lust et al. Human health hazards of veterinary medications: information for emergency departments. J Emerg Med. 2011;40(2):198-207

Vi förenklar: tre fenotyper

1. Andningspåverkan

2. Agiterat delirium

3. Serotonergt syndrom

Nätdroger: fenotyp 2

Agiterat Delirium

Nätdroger agitation och förvirring!

• Många typer av nätdroger kan ge upphov till ångest, agitation och förvirring i varierande grad!

Nätdroger agitation och förvirring!

• Många typer av nätdroger kan ge agiterat delirium

• Droger som stimulerar dopamin störst risk för fullskaligt AGITERAT DELIRIUM

Vad alla MÅSTE förstå:

Agitation är farligt!

Simulerad “gripandesituation”

Brottning med “heavy bag”:

• pH 7.06 (efter vila i 10 min)

• Laktat 18 mmol/L (efter vila i 10 min)

Ho et al. Acidosis and cathecolamine evaluation following simulated law enforcement “use of force” encounters. Acad Emerg Med 2010;17:E60-8

Verklig “gripandesituation”

Kompression av thorax:

• Koldioxidretention dekompenserad acidos

• Hypoxi laktatbildning, risk för arytmier

Verklig “gripandesituation”

Kompression av vena cava inferior:

• Minskat venöst återflöde bradykardi/asystoli (“Bezold-Jarish reflexen”)

Ingemar Thiblin: Dödsfall vid polisingripande, PHS serie i polisiärt arbete 2011:1

MDPV

• Katinonderivat

• Saknar nästan helt aktivitet på serotoninsystemet

• Dopaminselektivt! 10 x mera potent än kokain

MDPV ökat vårdbehov i Västerås

Ökat missbruk av internetdrogen MDPV i Västmanland. Lindeman et al, Läkartidningen Okt 2012

Behandling av Agiterat Delirium

Indikationen för intensivvård står i direkt proportion till antalet poliser/väktare som sitter på patienten!

Behandling av Agiterat Delirium

SEDERA PATIENTEN

Använd

– Bensodiazepiner iv

– Neuroleptika im

– Propofol vb

Ketalar?

• Ketamin (50mg/ml): 5mg/kg im kan övervägas vid uttalad agitation där intravenös infart ej kan etableras

Don’ts

• Bältesläggning är FARLIGT

• Anv. INTE β-BLOCKAD (risk för hjärtsvikt)

• Missa inte DIFF-DIAGNOSER (hypoglykemi, skall-trauma, infektion mm)

• MONITORERA sederad patient (andning, cirk, temp)

Nätdroger: fenotyp 3

Serotonergt Syndrom

Serotonergt syndrom

• Agitation, förvirring

och takykardi vanligt

liksom vid AD

• + pat ”sprittiga”

– ökade senreflexer

– tremor

– klonus (även okulär)

– muskelstelhet

• Hypertermi - SVÅR

Dunkley et al. The Hunter serotonin toxicity criteria: simple and accurate diagnostic desicion rules for serotonin toxicity. Q J Med 2003;96:635-42

Serotonergt syndrom

• Empatogener frisätter

serotonin risk

• Vissa varianter =

serotoninfrisättande +

MAO-hämmare

• Risk för livshotande

hypertermi och

multiorgansvikt

Serotonergt syndrom

Rusyniak et al. Toxin-induced hyperthermic syndromes. Med Clin N Am. 2005;89:1277-1296 Mills et al. Uncoupling the agony from ecstasy. Nature 2003;426:403-4

Serotonergt syndrom

Anisolja (anethol)

Serotonergt syndrom

• PMMA

– 27 döda i Norge 2010-12

– 24 döda i Israel 2007-08

– 27 döda i Kanada 2011-12

• 5-IT

– 14 döda i Sverige 2012

• 4,4’-DMAR

– 19 döda på Nordirland 2013

”Rosa superman” julen 2014 – 15 = sju svenska dödsfall (på en vecka).

Metedron

• 24-årig man besöker

en kompis

• Försvinner in i

duschen i 30 minuter

• Skrik hörs & pat

påträffas medvetslös

och muskelstel

Wikström et al. Two fatal intoxications with the new designer drug methedrone (4-methoxymethcathinone). J Anal Toxicol. 2010 Nov;34(9):594-8.

Metedron

• På akutrummet temp

42°, puls 180,

blodtryck 55 och

SpO2 80%.

• Multiorgansvikt,

avlider i asystoli 16

timmar efter ankomst

• Rättsmedicin:

β-keto PMMA

Wikström et al. Two fatal intoxications with the new designer drug methedrone (4-methoxymethcathinone). J Anal Toxicol. 2010 Nov;34(9):594-8.

Serotonergt syndrom

Gowing et al. The Health effects of ecstasy: a litterature review. Drug Alcohol Rev 2002;21:53-63

Värmeslag

• Core temperture > 40°+ CNS-symptom (agitation/kramper/koma)

• Aktivering av inflammatoriska kaskadsystem multiorgansvikt

• DIC, ARF, ARDS rabdomyolys, hjärtsvikt, leverskada

• Mortalitet 50%

• Överlevare ofta permanenta neurologiska skador

Bouchama, Knochel Heat Stroke. NEJM 2002;346(25):1978-88

Ice water submersion for rapid cooling in severe drug-induced hyperthermia

Laskowski et al. Clin Tox 2015;53:181-84