Ppt 0000000

Anemia

APLASICAMedicinaMedicina

Román Valero Luis

Román Valero Luis

IvánIván

Anemias Hipoproliferativas

• Normocrómicas, Normocíticas, Macrocíticas

• SE CARATERIZAN POR RETICULOPENIA

Producción Deficiente

de eritrocitos

LESIÓN Y DISFUNCIÓ

N DE LA M.O

x infecciónx

inflamaciónx cáncer

Estados de insuficiencia de

médula ósea

Pancitopenia

•Anemia Aplásica•Mielodisplasia (MDS)•Aplasia Eritrocitica pura (PRCA)•Mieloptisis

AnemiaTrombocitopenia

Leucopenia

. HEMATOLOGIA

. .

Román Valero Luís Iván Medicina/U.V

BH baja

. HEMATOLOGIA

. .


Síndromes de insuficiencia

hematopoyética

• Se clasifican x las características

morfológicas de la M.O

Generalmente padecen 2 o 3 enfermedades

de manera simultanea

POR LO CUAL ES

DIAGNOSTICO ES DIFICIL

Muchos de estos

síndromes comparten

dos defectos comunes

MECANISMOS DE DESTRUCCION MEDULAR

Factores inmunitarios

Elementos de Inestabilidad

Genómica

Elevan la tasa de FORMACION

MALIGNA

Pancitopenia con hipocelularidad de la médula ósea

Anemia aplásica adquirida

Anemia aplásica Hereditaria (anemia de Fanconi, disqueratosis congénita)

Leucemias aleucémicas raras

Algunas leucemias linfoides agudas

Algunas mielodisplasias

Algunos linfomas de médula ósea

Enfermedades primarias de la médula ósea Secundarias a enfermedades generales

Síndromes mielodisplásicos Lupus eritematoso diseminado

Hemoglobinuria paroxística nocturna Hiperesplenismo

Mielofibrosis Déficit de B12 o de folato

Algunas leucemias aleucémicas Infecciones fulminantes

Mieloptisis Alcohol

Linfoma de médula ósea Brucelosis, sarcoidosis, tuberculosis y leishmaniosis

Tricoleucemia

Pancitopenia con celularidad de la médula ósea

Hipocelularidad de la médula ósea

Fiebre Q

Enfermedad de los legionarios

Anorexia nerviosa, inanición

Infecciones por micobacterias

AL ESTUDIARSE LA PANCITOPENIA Y LA HIPOFUNCION MEDULAR SE DEBE HACER UN DIAGNSOTICO DIFERENCIAL AMPLIO

. HEMATOLOGIA

. .


Anemia Aplásica

• Pancitopenia vinculada a hipofunción de M.O

ES DIFERENTE A LA APLASIA

MEDULARYATROGENA

PUEDE EXISTIR DE

DOS FORMAS

Anemia de Fanconi(Forma

constitucional)[Pediátrica]

Manifestación de insuficiencia de

M.O[Del adulto

Joven](ANEMIA APLASICA

ADQUIRIDA*)

ESTERIOTIPADA

1. Recuentos celulares bajos2. Se presenta en el adulto joven previamente sano

3. Precedida por hepatitis seronegativa 4. Precedida por un ciclo con un fármaco que se

considera responsable(AVECES se presenta citopenia moderada o

incompleta)SI SE PRESENTA ASI FACILITA EL

DX

• esta relacionada con la PNH, MDS y es difícil el

Dx. Diferencial

. HEMATOLOGIA

. .


epidemiologiaEn Europa e Israel la incidencia de

anemia aplásica es de dos casos por millón de habitantes

En Tailandia y China la incidencia es de 5 a 7 casos por millón

En general afecta ambos sexosDistribución bifásica con respecto a la edad con un punto máximo en niños mayores/adultos jóvenes y otro en

ancianos.

. HEMATOLOGIA

. .


Etiología

Su etiología se ha deducido por

consideraciones clínicas

ESTAS NO SE PUEDEN CONSIDERAR

FIDEDIGNAS NI CAUSALES EN UN

DETERMINADO PACIENTE

X Q LA MAYOR PARTE DE LOS CASOS DE

ANEMIA APLASICA SE CONSIDERAN IDIOPATICOSRADIACIÓN (aplasia

medular)x lesión del ADN (ataca

a los tejidos caracterizados por

abundantes mitosis)

Accidentes NuclearesRadiaciones

ocupacionalesRadiaciones Malversadas

La dosis de radiación es proporcional a la rapidez e

intensidad con que disminuyen los conteos sanguíneos

La HC son muy útile

s

MDSLEUCEMIA

SProb. No

AA

“Dosimetría”

Px/Manejo

. HEMATOLOGIA

. .


Etiología

SUSTANCIAS QUIMICAS

•Benceno IMO (AA, leucemia aguda, hemato y

medulopatias)* •Las hemopatías por

Benceno han disminuido

FARMACOS

Antineoplasicos (Depresión M)

Relación Dosis : Efecto (80’s)

Reacciones Idiosincráticas

Cloranfenicol 1/60 000 casosINFECCIONES Hipofunción M. post

Hepatitis (5%)Varones jóvenes: Con pancitopenia

ulteriorSeronegativa

En niños IHF c/HMMononucleosis, Epstein Barr y

Parvovirus b19*

ENFERMEDADES

INMUNITARIAS

AA/Enfermedad de Injerto

contra hospedador

(GVHD)

Fascitis eosinófila y por Lupus eritematoso diseminado

. HEMATOLOGIA

. .


Etiología

Embarazo

Es rara… Aparece y reaparece durante el

embarazo y desaparece de nuevo con el aborto o parto

Hemoglobinuria Paroxística Nocturna

x mutación adquirida o producida del gen PIG-

A en célula madre hematopoyética

progenie de células deficientes en las

proteínas de membrana unidas a

glucosilfostatidilinositolSe reconocen x citometría de

flujo x fluorescencia que identifica los antígenos CD55 y

CD59 en gr anulocitos

El PNH se expresa en 50% de los pacientes con AA en la 1r consulta y en clonas

grandes se presenta trombosis y hemolisis

franca

AM

AA

PNH Hemolítica

síndrome de AA/PNH : los clones deficientes tienden a proliferar en el ambiente de

destrucción de M.O

Etiología TRANSTORNOS CONGENITOS

ANEMIA DE FANCONI

Enf. Recesiva autosómica dominante

Anomalías congénitas del desarrollo, pancitopenia

progresiva y predisposición al cáncer

Paciente típico: Estatura corta, manchas café con leche, anormalidades en

pulgar, radio y vías genitourinarias

Son 12 anormalidades identificadas con un gen para 11 de ellas, el mas

común es FANCA/FANCD2

BRCA1*, ATM*, NBSI*

. HEMATOLOGIA

. .


. HEMATOLOGIA

. .



DISQUERATOSIS CONGENITA

Leucoplasia en las mucosas, uñas distróficas,

hiperpigmentación reticular, y anemia aplásica de la

infancia.

Variante ligada a X: mutaciones del gen DKC1

(disquerina)

Autosómica dominante: Variante mas raro por mutación

en el gen hTERC: codifica un templete de RNA y hTERT*

. HEMATOLOGIA

. .



Síndrome de Shwachman-Diamond

Insuficiencia de médula ósea, pancreática y absorción deficiente

c/anormalidades esqueléticas disostosis

metafisal, distrofia toracica, engruesamiento

costocondral

Mutaciones heterocigóticas en el gen SBDS relacionado con

procesos del ARN*

. HEMATOLOGIA

. .


CLASIFICACIÓN

ADQUIRIDA HEREDITARIAS

RADIACION/ FARMACOS/SUSTANCIAS QUIMICAS

Anemia de Fanconi

VIRUS: Epstein-Barr, Parvovirus b19, Hepatitis (no A,B,C,G) y VIH

Disqueratosis congénita

Enfermedades Inmunitarias: Fascitis eosinófila, Hipoinmunoglobulinemia,

Timoma/Ca del Timo y GVHD

Síndrome de Shwachman-Diamond

Hemoglobinuria paroxística nocturna (PNH)

Disgenesia Reticular

Embarazo Trombocitopenia amegacariocítica

Idiopática Anemias aplásicas familiares: Preleucemias (Monosomía 7) y síndromes

no hematológicos (Down, Dubowitz, Seckel)

CLASIFICACIÓN DE LA ANEMIA APLASICA

LESIÓN Y DISFUNCIÓ

N DE LA M.O

Reemplazo x tejido adiposo

•Defectos en citoblastos PP•Daño Cromosómico x exp (AF) •TERT, TERC (AA Adquiridas)

. HEMATOLOGIA

. .


Fisiopatología

Biopsia, IRMDisminución de células

CD34Estudios in vitro CPP

</= 1%

Lesiones x

fármacos

•Radiaciones/ Sust. Toxicas• Reacciones Idiosincráticas (electrólitos intermediarios)

Hidroquinonas y Quinolonas /

BencenoX falta de

eliminación X su formación

excesiva

Genética

. HEMATOLOGIA

. .


Fisiopatología

Mec. Inmunitarios

Tx. Globulina Antilinfocitos (ALG)Fracasos de trasplante en gemelos s/ Qm.

Datos de Laboratorio/Eliminación CT in vitroTx. efectivos inmunosupresores vs CT

Citocinas (interferón gamma y Factor de necrosis tumoral)

Características genéticas que llevan una respuesta Inmune

normal a una autoinmune anormal resistente*

Apoptosis de células

portadoras de CD34

. HEMATOLOGIA

. .


Manifestaciones Clínicas

AA Súbita/GradualHemorragias (1er síntoma)*

Trombocitopenia = Hem. retinianas o IC / Hem. Masiva rara

Síntomas de anemiaSintomatología infecciona como 1er síntoma

infrecuente(común en agranulomatosis)

En AA el CC es principalmente HEMATOLOGICO

Síntomas generales y perdida de peso = Dx Dx

HC y los AHF de enfermedades Hematológicas denotan AA constitucional

. HEMATOLOGIA

. .


EXPLORACION FISICAPetequias, Equimosis

Tacto rectal y exploración ginecológica: revela hemorragia cervical o sangre oculta

en heces

Hemorragias retinianas

Palidez de mucosas

Infecciones raras

Esplenomegalia y adenopatía: Atípicos

Buscar signos de síndromes hereditarios.

. HEMATOLOGIA

. .


LABORATORIALESFROTIS: Eritrocitos grandes, plaquetas, granulocitos

escasos.

POCOS O NINGUN RETICULOCITO y numero de linfocitos normal o bajo

Volumen corpuscular medio aumentado (MCV)

Formas mieloides inmaduras = sospecha de MDSEritrocitos nucleados = Fibrosis Medular

Eritrocitos nucleados = invasión neoplásicaPlaquetas anormales = invasión neoplásica

Bx. Médula

Ósea

“Punción

Blanca”

• Células hematopoyética 25%•Casos graves: casi 0%

•Relación: Celularidad/Gravedad:•Declinación Geriátrica

•No es absoluta •MC escasos o nulos

•Granulomas

•Otros estudios complementarios:

•AF/ PNH/MDS/Pruebas Serológicas

•IRM

. HEMATOLOGIA

. .


DX. PANCITOPENIA PRIMARIA AASOSPECHA: PANCITOPENIA + HIPOFUNCION ÓSEA = M.O GRASA O

VACIAENFERMEDAD DE PERSONAS JOVENES

X LO TANTO PANCITOPENIA EN PERSONAS JOVENES = 1ER SOSPECHA DE AA

ESTA SE DETECTA POR HISTORIA CLINICA

Esplenomegalia masiva cirrótica, TB, Lupus

DX. PANCITOPENIA secundaria

DX. FORMAS HEREDITARIASHC/AHF

RECUENTOS SANGUINEOS ANORMALES EN NIÑEZ

ANOMALIAS ANATOMICASEstudiando marcadores genéticos

PROBLEMAS DIAGNOSTICOS (2)

. HEMATOLOGIA

. .


PRONOSTICOEN PACIENTES CON ENFERMEDAD GRAVE:TASA DE SUPERVIVENCIA DEL 20% EN UN

AÑO

CRITERIOS QUE ESTABLECEN QUE UN PACIENTE TIENE UN FORMA GRAVE DE

ANEMIA APLASICA SON:(DEBEN EXISTIR X LO MENOS 2

PARAMETROS)

1.Cifra Absoluta de Neutrófilos <500/μl2.Cifra Absoluta de Reticulocitos <60000/μl

3.Recuento de Plaquetas <20000/μl

PRONOSTICO PEOR EN PACIENTES CON APLASIAS

“MUY GRAVES”

Cifra Absoluta de Reticulocitos <200/μl

. HEMATOLOGIA

. .


TRATAMIENTOOBJETIVOS SON:

REPONER LAS CELULAS SANGUINEAS Y LA FUNCION MEDULAR Y/O QUITAR

CONTACTOS

. HEMATOLOGIA

. .


TR

AN

SPLA

NTE

PERSONAS JOVENES

En candidatos a trasplante evitar transfusiones con la sangre donada de un

familiar

Donante histocompatible/alterno Tipificación:HLA

Supervivencia largo plazo 80/90% (T. Alogénico)

Mas Efectiva en niños vs adultos (x GVHD)

En donante alterno supervivencia del 45/50%

criterios

efectividad

. HEMATOLOGIA

. .


INM

UN

OSU

PR

ES

OR

ES

ALG(Caballo) 3.5mg/kg/día x 5 días

Ciclosporina:12 mg/kg/día (Adultos)15 mg/kg/día (Niños)

(Se presentan recidivas c/pancitopenia x abandono de este tratamiento)

ATG(conejo) 40mg/kg/día x 4 días

ALG O ATG (MONOTERAPIA) Efectividad 50%

ALG Y/O ATG + CICLOSPORINA Efectividad 70%

(ESQUEMA ESTANDAR PARA TRATAR LA ENF.)

FARMACOS

esquema

. HEMATOLOGIA

. .


INM

UN

OSU

PR

ES

OR

ES

EFECTOS SECUNDARIOSALG (No reporta sensibilidad)

Ciclosporina:Nefrotóxica

Hipertensión ArterialConvulsiones

Genera susceptibilidad a infecciones oportunistas

(Pneumocystis Carinii)

Previene c/Pentamidina inhalada

ATG(Reacciones idiosincráticas)Se deben prevenir desensibilizar

utilizarseEnfermedad del suero: Cuadro gripal con

artralgias y erupción cutánea característica

Tx. metilprednisolona a 1mg/kg/diía x 2 semanas

. HEMATOLOGIA

. .


TRANSPLANTEvs

INMUNOSUPRESORESTRANSPLANTE DE MÉDULA ÓSEA TRATAMIENTO CON

INMUNOSUPRESORES

DEVUELVE LA FUNCION MEDULAR NO DEVUELVE LA FUNCION MEDULAR

SOLO SE REALIZA UNA VEZ GENERA DEPENDENCIA

SIN RECIDIVAS CON RECIDIVAS

Complicaciones:GVHD

Complicaciones:Hipertensión arterial

NefrotóxicaEnfermedad del suero

Convulsiones

DMS/LEUCEMIASin Inmunosupresión Posibles infecciones oportunistas x

neutropenia

DIFICIL CONSEGUIR UN DONANTE ALOGENICO

SE PUEDE ADMINISTRAR A CASI TODOS

AMBOS TIENEN EL MISMO % DE SUPERVIVENCIA

. HEMATOLOGIA

. .


OTROS TX.CICLOFOSFAMIDA A DOSIS ALTAS

LO BUENO LO MALO

No da recidivas Neutropenia sostenida e intensa

No da riesgo de MDS Tarda en tener un efecto terapeutico

Sin recidivas ?

Devuelve la función de las células hematopoyéticas

ANDROGENOS

Medidas de sosten

. HEMATOLOGIA

. .


Existen otras formas de anemia y afectan a una

sola clase de células sanguínea

En médula ósea hay

disminución de células

precursoras

APLASIA ERITROCÍTICA

PURAENFERMEDAD LINEA SANGUINEA AFECTADA

ANEMIA ARREGENARATIVAAPLASIA ERITROCÍTICA PURA (PRCA)

Eritrocitos

AMEGACARIOCITOSIS Plaquetas (Trombocitopenia)

AGRANULOCITOSIS(APLASIA LEUCOCITICA PURA*)

(+ Frec)(x Farm./TOX/INM)(Incidencia=AA, + Ancianos y Mujeres)

(Mortal)

Leucocitos (Neutropenia)

Demás estirpes cualitativa y

cuantitativamente normales

. HEMATOLOGIA

. .


APLASIA ERITROCÍTICA

PURA

DEFINICIÓN

Anemia con RETICULOCITOSIS y ausencia de células

precursoras ERITRIODES en médula Ósea

Adultos : AdquiridaRN/ Infantes : Congénita

(TX)

Post Infecciosa : Parvovirus

. HEMATOLOGIA

. .


Etiología

REACCIONES IDIOSINCRATIC

AS

ENF. MALIGNAS

TIMOMASLEUCEMIA LINFOCITICA

CRONICA

INMUNITARIA

ETIOLOGIA + FRECUENTE Inhibición de eritropoyesis por CT / Citotoxicidad de linfocitos

x el locus de histocompatibilidad:

LEUCEMIA Y LINFOMA

Eritropoyetina subcutanea

x Anticuerpos neutralizantes

PARVOVIRUS B19

EN INFECCIONES CRONICASINFECCION DEL ADULTO/NIÑOPOLIARTRALGIAS/QUINTA ENF Receptor del virus: Antígeno

eritrocítico P

. HEMATOLOGIA

. .


Datos clinicos y dxPresencia de timomas/sospechar de algun farmaco/ infec.

Parvovirus B19Buscas timomas por examen RX.

Inmunosupresores

GlucocorticoidesATG

AzatioprinaCiclosfosfamida

Pronostico y txCompatible con la vida

Transfusuines eritrocitarias y quelantes

Por infecciones responden bien con inmunoglobulinas intravenosas

. oftalmología

. .


mielodISPlasia

definiciónCITOPENIA X EDO. DISFORMICO DE

CELULAS DE M.O

Y QUE TIENE COMO CONSECUENCIA

ERITROLEUCOGENESIS INEFICAZ

. HEMATOLOGIA

. .


epidemiologiaEN PERSONAS DE EDAD AVANZADA / 68

AÑOSY PREDOMINA EN VARONES

Forma frecuente de insuficiencia de M:O 35-100 x millon en PG y de 120-

500 x millon en AncianosSecundaria a Tx

PUEDE APARECER A CUALQUIER EDARCON 15% DE PROBABILIDAD a 10 años después de un tratamiento intensivo

. HEMATOLOGIA

. .


Fisiopatología

Exposiciones ambientales a radiación

(BENCENO)x Tx. Antineoplasicos

Consecuencia de AA o de AF

MULTIPLES LESIONES GENETICAS:Perdida de genes de supresión

tumoralMutaciones que activan oncogenes

ALTERACIONES CITOGENETICAS: (cromosomas 7,5 y 20 y trisomia 8)

MUTACIONES EN LOS GENES:

N-ras (oncogén)IRF-1 (Gen de supresión Tumoral)

BCL-2 (Gen Antiapototico)

. HEMATOLOGIA

. .


Manifestaciones Clínicas

LA MAYOR PARTE DE LOS CASOS SOLO HAY ANEMIA

LA MITAD DE ELLOS NO TIENEN SINTOMAS

IMPORTANTE EL ANTECEDENTE DE QXANTECEDENTE DE SINDROME DE DOWNDE ANEMIA DE FANCONI Y DE ANEMIA

APLASICA 20% REPORTA ESPLENOMEGALIA

. HEMATOLOGIA

. .


LABORATORIALESCELULARIDAD NORMALO ABUNDANTE

NUCLEOS ANORMALES Y SIDERBLASTOS EN ANILLO EN LA LINEA ERITROIDE

20% CASOS PRESENTA HIPOCELULARIDAD

Granulaciones escasas

FREC. OBSERVAR NUCLEOS MEGALOBLASTICOSEritrocitos nucleados = invasión

neoplásicaAnálisis Citogenetico y la Hibridación in situ con Fluorescencia / Anomalías

Cromosomicas

EN SANGRE: PUEDE SER PANCITO/CITOPENIA

. HEMATOLOGIA

. .


TRATAMIENTOTrasplanté de hemocitoblastos/curación 50% a 3 años

Mayor mortalidad en ancianos y morbilidad

FARMACOLOGICO

FARMACO EFECTO

AZITIDINA + DECITABINA (20% DE RESPUESTA)

MIELOSUPRESION agrava BHM

TALIDOMIDA/LENALIDOMIDA (Efecto modesto)

Antiangiogenesis, MIELOSUPRESION, trombosis venosa profunda y

tromboembolia pulmonar

AMINOFOSFAMIDA (Bloque Apoptosis)

EFECTOS TOXICOS IMPORTANTES

FACTORES DE CRECIMIENTO (Solo son efectivos en casos de pancitopenia menos

grave)

Sin efecto

G-CSF + Eritropoyetina (solo mejora los valores de Hemoglobina)

Sin Efecto

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