Pembimbing :dr. Firmansyah, Sp.OG

 KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JAMBIBAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RADEN MATTAHER PROVINSI JAMBI

2016 

CLINICAL REPORT SESSION 

MENOMETRORAGIA + ANEMIA BERAT

Oleh :

Clinton Franda M Sitanggang, S.KedG1A215076

BAB IPENDAHULUAN

WHO kejadian Preeklamsia 2005 0,51%-38,4%

Di Indonesia 3,4%-8,5%

Preeklamsia kehamilan ditandai peningkatan TD sistolik ≥ 160 dan diastolik ≥ 110, proteinuria dan edema pada kehamilan setelah 20 minggu atau segera setelah persalinan

PENDAHULUAN

TD tidak terkontrol komplikasi edema paru akut

Gawat janin hipoksia pada janin (kadar oksigen yang rendah dalam darah).

Terminasi kehamilan sering dilakukan untuk menyelamatkan kondisi bayi dilakukan SC

Tindakan SC dapat berisiko ileus paralitik

BAB II LAPORAN KASUS

Identitas Pasien

Orang tua

Nama Ny. M Tn. HUmur 20 tahun 62Suku/bangsa Indonesia MelayuAgama Islam IslamPendidikan SMA S1Pekerjaan Mahasiswa PNSAlamat Mendalo No. 4 Sarolangun

Simpang Raya

MRS : 21 juni 2016 masuk pukul 21.00 masuk VK

Keluhan Utama : haid yang berlangsung ± 10 hari, berupa darah segarPasien

mengeluh keluar darah

walaupun siklus haid

sudah selesai ± 10

hari Pada hari ke 7 haid sudah

selesai namun sehari

kemudian pasien

mengeluh keluar

darah dari jalan lahir berwarna

merah segar.

Darah tetap keluar 3

hari setelah siklus haid

normal pasien

Pasien masuk IGD jam 19.00

lalu dibawa ke VK pukul

21.00

Riwayat Penyakit Dahulu Hipertensi (-), DM (-), Asma (-), Hepatitis,

alergi obat (-)

Riwayat Haid Menarche umur : 15 tahun Haid : Teratur Lama haid : 7 hari Siklus : 28 hari Dismenore : Ya Warna : Merah segar Bau Haid : Anyir Fluor Albus : -

Riwayat KesehatanRiwayat Kesehatan Keluarga Keturunan kembar (-) Kanker (+) Diabetes melitus (-),

Hepatitis (-), Hipertensi (-), Penyakit Jantung Koroner (-), TB (-).

Riwayat Gynekologi Pernah operasi FAM ,infeksi virus (-),

Polip Serviks (-), Kanker Kandungan (-)

Pemeriksaan Fisik

KU : Sedang TD : 110/70 N : 88X/menit Suhu : 36,2 C RR : 20X/menit BB : 48 kg Tinggi badan : 158 cm

Status Generalisata Kepala : normocephale, rambut hitam, tidak

mudah dicabut. Mata : conjungtiva anemis +/+, sklera ikterik

-/- THT : dalam batas normal Leher : pembesaran KGB (-) Thorak : pergerakan dada simetris statis dan

dinamis Pulmo : vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/- Cor : BJ I-II reguler, murmur (+), gallop (-) Abdomen : membesar (-), bising usus (+) Ekstremitas : akral hangat, edema -/-, sianosis -/-

Pemeriksaan Gynekologi PEMERIKSAAN LUAR

Cairan merah segar dari introitus vagina, banyak

Bau anyir, gumpalan (-) PEMERIKSAAN INSPEKULO

Tidak dilakukan

Pemeriksaan Penunjang

  21-06-2016Darah Rutin  

WBC 7,2x109 /L

RBC 2,26 x 106 /LHGB 4,4 g/dL

HCT 15,1 %

PLT 287x109

DiagnosisMenometroragia + Anemia berat

Penatalaksanaan Observasi KU

FOLLOW UP

No

Tanggal Follow up

130-11-2015 S : Os masuk ke bangsal, tidak ada keluhanO : KU sedang N: 80x/i TD : 150/100 HB 4,4 g/dL RR : 22x/i S : 36,5 C A : Menometroragia + anemia berat P : •Rencana tranfusi s/d Hb 10 g/dL• inj. Ceftriaxone 1x1 gr (IGD)•Inj kalnex 3x500mg

Rencana USG

2 22/6/2016

S : tidak ada keluhanO : KU sedang N: 80x/i TD : 110/70 RR : 22x/i S : 36,5 C Konjuntiva anemis (+)

A : Menometroragia + Anemia berat P :• IVFD RL 20 tetes/menit•Inj. Kalnex 3x500mg•Sf 2 x1 tab•As folat 2x1 tab•Tranfusi prc

Rencana USG

22-6-2016Pukul 08.00 WIB 23/6/2016

S : -tidak ada keluhanO: k/u: sedang , tensi :110/80, suhu:36,8, dan nadi 84x/1 Hb :4,4Rencana USGRencana tranfusi

S: Os mengeluh nyeri perut bagian bawahO: KU: sedang, tensi : 120/80, suhu : 36,2 C, Hb: 4,4 g/dLPerdarahan (+) tidak aktif

A : Menometroragia + Anemia beratP : • inj kalnex 1 amp• PO : As. Folat 1 tab• sf 1 tab•Rencana tranfusi sampe Hb lebih dari 10Post tranfusi 1 kolf

24/6/2016 S : Os tidak ada keluhan, perdarahan berkurang O : K/U : sedang, TD : 120/80 , nadi 80m, RR 20x/IKonjungtiva anemis, Hb 4,4

A : Menometroragia + Anemia beratP: • IVFD RL 20 tpm•As. Folat 2x1 tab•Sf 2x1 tab post tranfusi PRC kolf III

USG

USG

Hasil USG

• Didapatkan hasil yaitu :

Hiperplasia Endometrium

BAB IIITINJAUAN PUSTAKA

Menometroragia adalah pendarahan dari vagina pada seorang wanita tanpa ada hubungan dengan suatu siklus haid. Penyebabnya adalah kelainan organik (polip endrometrium, karsinoma endrometrium, karsinoma serviks), kelainana fungsional, serta penggunaan estrogen eksogen.

KLASIFIKASI

Preeklamsia tanpa impending eklamsia

Preeklampsia dengan impending eklamsia

Etiologi dan Patofisiologi Unknown. Faktor risiko :

Primigravida Hiperplasentosis Umur risiko tinggi Riwayat keluarga

dengan preeklamsia/eklamsia

Teori perkiraan etiologi PREEKLAMPSIA Teori kelainan vaskularisasi dan

plasenta Teori iskemia plasenta, radikal bebas

dan disfungsi endotel Peran faktor imunologis Peran faktor genetik/familial

Tekanan DarahAliran Darah UteroPlasentaResistesnsi Vaskuler

Kehamilan Normal

Invasi Trophoblast

Lapisan otot arteri spiralis

Degradasi lapisan otot

Jaringan matriks menjadi gembur

Memudahkan lumen arteri spiralis distensi dan dilatasi

“REMODELLING ARTERI SPIRALIS”

Menjamin Pertumbuhan Janin Dengan Baik

Manifestasi Klinis

Diagnosis ditegakkan berdasarkan kriteria preeklamsia berat, preeklamsia berat bila ditemukan satu atau lebih gejala Tekanan darah sistolik ≥ 160 mmHg dan tekanan

darah diastolik ≥ 90 mmHg. Tekanan darah ini tidak menurun meskipun ibu hamil sudah dirawat di rumah sakit dan sudah menjalani tirah baring.

Proteinuria lebih 5 g/24 jam atau 4 + dalam pemeriksaan kualitatif.

Oliguria, yaitu produksi urin kurang dari 500 cc/24 jam.

Kenaikan kadar kreatinin plasma. Gangguan visus dan serebral : penurunan

kesadaran, nyeri kepala, skotoma dan pandangan kabur.

Nyeri epigastrium atau nyeri pada kuadran kanan atas abdomen (akibat teregannya kapsula Glisson).

Edema paru-paru dan sianosis. Hemolisis mikroangiopati. Trombositopenia berat < 100.000 sel/mm3 atau

penurunan trombosit dengan cepat. Gangguan fungsi hepar (kerusakan

hepatoseluler) peningkatan kadar alanin dan aspartat aminotransferase.

Pertumbuhan janin intrauterin yang terhambat. Sindrom HELLP.

Penatalaksanaan :Sikap terhadap penyakitnya rawat inap Monitoring input cairan dan output cairan Diberikan antasida Pemberian obat antikejang MgSO4

Loading dose : initial dose4 gram MgSO4 : intravena (40% dalam 10 cc) selama 15 menit.

Maintenace dose :Diberikan infus 6 gram dalam larutan ringer laktat /6

jam; atau diberikan 4 atau 5 gram i.m. selanjutnya maintenace dose diberikan 4 gram i.m. tiap 4-6 jam

Syarat pemberian MgSO4 :• Harus tersedia antidotum : Ca

gluconas 10% diberikan IV selama 3 menit

• Refleks patella (+)• RR > 16 x/i• Produksi urin > 30 ml/jam

Pemberian antihipertensi dan diuretik

Nifedipin (Ca Channel Blocker) : 10 - 20 mg per oral, diulangi setelah 30 menit, maksimum 120 mg dalam 24 jam.

Jika diastolic ≥110mmHg juga dapat diberikan metildopa, dosis efektif minimal 2x125 mg per hari dan dosis maksimal 3gr/hari

Tidak rutin diberikan kecuali jika ada edema paru, payah jantung, edema anasarka. Diuretik yang digunakan adalah furosemid.

Sikap terhadap kehamilannya* Aktif. bila :• Ibu :

– Umur kehamilan ≥ 37 minggu. – Ada tanda-tanda atau gejala-gejala Impending Eclamsia.– Kegagalan terapi pada perawatan konservatif, yaitu :

keadaan klinik laboratorik memburuk.– Diduga terjadi solusio plasenta.– Timbul onset persalinan, ketuban pecah, atau pendarahan.

• Janin :– Adanya tanda-tanda fetal distress.– Adanya tanda-tanda intra uterine growth restriction (IUGR)– Terjadinya oligohidramion.

Laboratorik : Adanya tanda-tanda “Sindrom HELLP”

khususnya menurunnya trombosit dengan cepat (trombositopenia)

* Konservatif, bila: kehamilan preterm ≤ 37 minggu

tanpa impending eclamsia dengan keadaan janin baik.

Komplikasi

Solusio plasenta Hipokalsemia Intoksikasi

Magnesium Hipofibrinogene

mia Hemolisis Perdarahan otak

Kelainan mataEdema paruNekrosis hatiSindroma HELLPKelainan ginjalPrematuritas,

dismaturitas, sepsis, cerebral palsy dan IUFG

GAWAT JANIN terdapat hipoksia pada janin (kadar oksigen yang

rendah dalam darah). Situasi ini dapat terjadi kronik (dalam jangka waktu lama) atau akut.

Adapun janin yang beresiko tinggi untuk mengalami kegawatan (hipoksia) adalah : Janin yang pertumbuhannya terhambat, Janin dari ibu yang diabetes, Janin preterm dan posterm, Janin dengan kelainan letak, Janin kelainan bawaan atau infeksi

Patofisiologi

Patofisiologi

Etiologi

Kontraksi (Kala lama, oksitosin, hipertonik) Infeksi Perdarahan Abrupsi plasenta Prolaps tali pusat Hipotensi Posisi dan presentasi abnormal janin Kelahiran multiple Kehamilan prematur Distosia bahu

Tanda dan Gejala

Mekonium kental berwarna hijau terdapat di cairan ketuban pada letak kepala

Takikardi/ bradikardi/ iregularitas dari denyut jantung janinkardiotokografi

Asidosis janindarah janin.

Pemeriksaan Darah Janin

memeriksa pH darah janin

Indikasi pemeriksaan darah janin adalah : Deselerasi lambat berulang Deselerasi variabel memanjang Mekonium pada presentasi kepala Hipertensi ibu Osilasi/variabilitas yang menyempit Pengambilan darah janin dilakukan di luar his

dan sebaiknya ibu dalam posisi tidur miring.

Tatalaksana

Resusitasi intrauterus meningkatkan arus darah uterus dengan

cara : hindarkan tidur terlentang, kurangi kontraksi uterus, pemberian infus.

Tingkatkan arus darah tali pusat dengan mengubah posisi tidur ibu miring ke kiri

Tingkatkan pemberian oksigen 4-6 liter/menit

Tindakan Definitif

Bisa dilakukan secara pervaginam atau seksio sesarea, tergantung kepada syarat pada saat itu.

Bayi yang depresif harus segera dibantu dalam pernapasannya dengan cara :

pemompaan inspirasi dengan tekanan 25-30 cm air selama 15 detik, yaitu 4-5 napas yang pertama.

belum normal, perlu dilakukan intubasi. Bila denyut jantung < 60x/menit, maka pijatan

jantung perlu dilakukan yaitu sebanyak 30-40x/menit.

SECTIO SESAREA

suatu persalinan buatan, dimana janin dilahirkan melalui suatu insisi pada dinding perut dan dinding rahim dengan syarat rahim dalam keadaan utuh serta berat janin diatas 500 gram.

Indikasi Ibu Janin

Plasenta previa sentralis dan lateralis (posterior) dan totalis. Panggul sempit. Disproporsi sefalo-pelvik: yaitu ketidakseimbangan antara ukuran kepala dengan panggul. Partus lama (prolonged labor). Ruptur uteri mengancam. Partus tak maju (obstructed labor). Distosia serviks. Pre-eklampsia dan hipertensi. Disfungsi uterus. Distosia jaringan lunak. Kelainan Uterus :

Letak lintang. Letak bokong. Presentasi rangkap bila reposisi tidak berhasil Presentasi dahi dan muka (letak defleksi) bila reposisi dengan cara-cara lain tidak berhasil. GemelliGawat janin.

MOW (MEDIS OPERATIF WANITA) kontrasepsi mantap (kontap) atau sterilisasi

atau tubektomi.

setiap tindakan pada kedua saluran bibit wanita atau bibit pria yang mengakibatkan pasangan yang bersangkutan tidak akan mendapat keturunan lagi, atas permintaan suami atau istri yang bersangkutan. Tubektomi adalah prosedur bedah sukarela untuk menghentikan fertilitas (kesuburan) seorang perempuan.

Indikasi dan KontraindikasiIndikasi Indikasi Medis Indikasi Obstetris Indikasi Genetik Indikasi Kontrasepsi   Indikasi Ekonomis

Konta indikasi ketidaksetujuan terhadap operasi dari salah satu pasangan, dan keadaan sakit atau disabilitas yang dapat meningkatkan resiko pada operasi.

Yang Dapat Menjalani Tubektomi

Usia > 26 tahun Paritas > 2 Yakin telah mempunyai besar keluarga

yang sesuai dengan kehendaknya Pada kehamilannya akan menimbulkan

resiko kesehatan yang serius. Pascapersalinan Pasca keguguran Paham dan secara sukarela setuju dengan

prosedur ini

Cara TubektomiA. Cara Mencapai Tuba

1. Abdominal/Transabdominal

LaparotomiMinilaparotomiLaparoskopi

2. Vaginal/ Transvaginal• Kuldoskopi• Kolpotomi posterior

3. Transervical / Transuterine• Histeroskopi• Blind delivery

B. Cara Menutup Tuba

Cara PomeroyCara Madlener

Cara Irving Cara Uchida

Cara KroenerCincing Falope/ cincin Yoon/ Silastic band

Pemasangan ClipKanan: Klip Filshie

Kiri : Klip Hulka-Clemens

Elektro koagulasi/ diatermi

Edema Paru

Akumulasi cairan di dalam paru secara tiba-tiba akibat peningkatan tekanan intravaskular

Terdiri dari :

Kardiogenik  NonKardiogenik

EtiologiI.Ketidakseimbangan Starling Forces :

Peningkatan tekanan kapiler paru :Penurunan tekanan onkotik plasma.Peningkatan tekanan negatif intersisial Peningkatan tekanan onkotik intersisial

II. Perubahan permeabilitas membran alveolar-kapiler Pneumonia (bakteri, virus, parasit).Bahan toksik inhalan Bahan asing dalam sirkulasi (bisa ular )Aspirasi asam lambung.

III. Insufisiensi Limfatik :Post Lung Transplant.Lymphangitic Carcinomatosis.Fibrosing Lymphangitis (silicosis).

IV. Tak diketahui/tak jelasHigh Altitude Pulmonary Edema.Neurogenic Pulmonary Edema.EclampsiaPost Cardioversion.Post Anesthesia.Post Cardiopulmonary Bypass.

Patofisiologi

Alveoli normalnya mempunyai dinding yang sangat tipis yang mengizinkan pertukaran udara dan cairan biasanya dijauhkan dari alveoli kecuali dinding-dindig ini kehilangan integritasnya.

Edema Paru terjadi ketika alveoli dipenuhi dengan kelebihan cairan yang merembes keluar dari pembuluh-pembuluh darah dalam paru sebagai gantinya udara.

menyebabkan persoalan-persoalan dengan pertukaran gas (oksigen dan karbon dioksida), berakibat pada kesulitan bernapas dan pengoksigenan darah yang buruk.

Tanda dan gejala

Sesak timbul mendadak Penderita sangat gelisah Batuk berbuih kemerahan Penderita merasa seperti tenggelam. Posisi lebih enak duduk Kelihatan megap-megap. Terdapat napas yang cepat, Pernapasan cuping hidung, Retraksi interkostal Rongki basah halus

Tata Laksana

Pemberian morfin, 3-20 mg Oksigenasi Diuretik, furosemide 40-100mg Aminofilin, 240-480 mg Posisi penderita posisi duduk

dengan kaki menjuntai

ILEUS PARALITIK

Usus gagal atau tidak mampu melakukan kontraksi peristaltik untuk menyalurkan isinya.

Merupakan kondisi dimana terjadi kegagalan neurogenik atau hilangnya peristaltik usus tanpa adanya obstruksi mekanik

Etiologi Trauma abdomen Pembedahan perut (laparatomy) Serum elektrolit abnormalitas Hipermagensemia Infeksi, inflamasi atau iritasi (empedu, darah) Intrathorak Intrapelvic (misalnya penyakit radang panggul ) Rongga perut Perforasi Mesenterika emboli, trombosis iskemia Cedera tulang Pengobatan

Patofisiologi

Neurologis :manifestasi dari terangsangnya sistem saraf simpatis dimana dapat menghambat aktivitas dalam traktus gastrointestinal, menimbulkan banyak efek yang berlawanan dengan yang ditimbulkan oleh sistem parasimpatis.Inflamasi: prostaglandin inhibisi kontraksi otot polosFarmakologi : efek obat, inhibisi opioid

Manifestasi Klinik dan DiagnosisAnamnesis• Distensi usus • rasa mual dapat disertai muntah• BAB ataupun flatus (-) • rasa tidak nyaman diperut

Pemeriksaan Fisik • Inspeks tanda dehidrasi/kehilangan turgor kulit, mulut dan lidah kering.Pada

abdomen: distensi, parut abdomen, hernia dan massa abdomen.• Palpasi tanda iritasi peritoneum atau nyeri tekan, yang pembengkakan yang

abnormal untuk mengetahui penyebab ileus.• Perkusi Hipertimpani• AuskultasiBising usus lemah atau silent abdomen (-)

Pemeriksaan Penunjang Foto Polos Abdomen

PenatalaksanaanKonservatif Penderita dirawat di rumah sakit. Penderita dipuasakan Kontrol status airway, breathing and circulation. Dekompresi dengan nasogastric tube. Intravenous fluids and electrolyte Dipasang kateter urin untuk menghitung balance cairan.

Farmakologis Antibiotik broadspectrum untuk bakteri anaerob dan

aerob. Analgesik apabila nyeri.

Operatif Peritonitis.

BAB IVANALISA KASUS

1.PEBmerupakan penyulit kehamilan yang akut dan dapat terjadi ante, intra dan post partum.

Teori Ny. RNyeri epigastrium Tidak ditemukanPenglihatan kabur Tidak ditemukan

Tekanan darah sistolik ≥ 160 mmHg dan tekanan darah diastolik ≥ 90 mmHg

Tekanan darah saat di IGD 150/100 mmHgDan tekanan darah saat setalah SC masih tinggi

Proteinuria ++

Kadar kreatinin plasma meningkat Tidak dilakukan pemeriksaan

Edema paru Tidak ditemukanTrombositopenia Tidak ditemukan

Gangguan fungsi hepar Tidak dilakukan pemeriksaan

Sindrom HELLP Tidak ditemukan tanda dan gejala yang mengarah ke Sindroma HELLP

2. Gawat JaninTeori Ny. R

Meconium kental bewarna hijau terdapat di cairan ketuban

Ditemukan

Takikardi/ bradikardi/ iregularitas dari denyut jantung janin

Pada pasien ini di temukan DJJ 155 x/menit, dan teratur

Asidosis janin Tidak dilakukan pemeriksaan

3. Edema Paru Akut

• Tekanan darah yang tidak terkontrol terjadinya peningkatan tekanan pulmonalis di paru perembesan cairan dari pembuluh darah cairan menumpuk rongki basah

• Pada kasus ini tidak terjadi kerusakan ginjal diliat dari hasil pemeruksaan lab albumin didapatkan 3,2 g/dl

4. Ileus Paraliti

• Operasi SC insisi pada kulit dan jaringan pada dinding abdomenreflek inhibisi saraf afferent reflek inhibisi saraf efferent menghambat pelepasan neurotransmiter asetilkolin impuls saraf tidak sampai ke usus (-) peristaltik makanan tidak terdorong BAB (-), flatus (-) kembung, mual dan muntah

• Dapat menyebabkan refluk cairan empedu muntah warna hijau

Teori Ny. RRiwayat factor risiko Pasien merupakan pasien post

operasi SCKembung Di temukanMual dan muntah Di temukan pada pasien ini dan residu

bewarna hijau yang merupakan akibat reflak cairan empedu keg aster akibat tidak adanya gerakan peristaltik

Obstipasi Pada pasien ini belum BAB setelah operasi sampai hari ke-5

Distensi abdomen, dan hipertimpani Di temukan

Foto polos abdomen 3 posisi Tidak dilakukan

Tatalaksana1. PEB• Memberikan MgSO4 mencegah kejang• Antihipertensi yaitu nifedipin mengontrol tekanan

darah pasien. • Kehamilan sudah cukup bulan sikap aktif pada

pasien ini yaitu dilakukan terminasi/ diakhiri kehamilannya bersamaan dengan pemberian pengobatan medikamentosa.

2. Gawat janin pada pasien terminasi/diakhiri kehamilannya karena kehamilannya sudah cukup bulan.

TatalaksanaTeori Yang diberikan

Morfin Tidak diberikan morfin karena pasien sudah mendapatkan terapi anti nyeri lain yaitu kaltropen supp

Oksigen Pasien di berikan O2 5-6 L/menit dengan

NRM

Diuretik Pasien diberikan furosemide 1 amp (20mg)

Posisi Pasien diposisikan setengah duduk mengurangi sesak pada pasien

TatalaksanaTeori Yang diberikan

Konservatif1. Penderita dirawat di rumah sakit.2. Penderita dipuasakan3. Kontrol status airway, breathing and

circulation.4. Dekompresi dengan nasogastric tube.5. Intravenous fluids and electrolyte6. Dipasang kateter urin untuk menghitung

balance cairan.

Farmakologis7. Antibiotik broadspectrum untuk bakteri

anaerob dan aerob.8. Analgesik apabila nyeri.

Operatif Ileus paralitik tidak dilakukan intervensi bedah kecuali disertai dengan peritonitis.

Dilakukan Dilakukan Dilakukan Dilakukan Dilakukan Dilakukan

Inj. Ceftriaxon 2x1g Kaltropen sup

Tidak ada tanda-tanda peritonitis

Kesimpulan

Pada kasus ini telah di bahas mengenai Ny. R 38 tahun yang mengalami preeklamsia berat dan kondisi gawat janin. Dari penegakan diagnosis dan tatalaksan telah dilakukan sesuai prosedur dan teori yang ada. Dan penanganan komplikasi yang terjadi yaitu edema paru dan ileus paralitik telah dilakukan terapi yang tepat.

DAFTAR PUSTAKA• Wibowo B, Rachimadi T. Ilmu kebidanan Edisi ke- 3. Jakata:.Bina Pustaka Sarwono Prawirohadjo. 2010• Wijoksastro Gualardi. H. Buku acuan pelayanan obstetri dan neonatologi emergensi dasar. 2008• Cleveland. Fetal Distress. Cleveland Departement of patient education and health information.2007. diunduh 03 desember 2015:URL: http://www.cleveland

clinic.org/health/healthinfo/docs• World health organization. Fetal distress in labour.2003. diunduh 03 desember 2015 : URL: http://www.WHO.Int/reproductive health/impac/symptoms/fetal distress.• Hamami, AH., Pieter, J., Riwanto, I., Tjambolang, T., dan Ahmadsyah, I. Usus Halus, apendiks, kolon, dan anorektum. Dalam Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Editor:

Sjamsuhidajat, R. dan De Jong, Wim. Jakarta: EGC, 2003. Hal: 615-681.• Hadi,Naba. Preeklampsia berat.Jurnal kedokteran universitas sumatera utara.2011.di unduh 04 desember 2015:URL: repository USU.ac.id/bitstream/pdf.• Slava VG. Abruptio placentae. Diunduh 04 desember 2015:URL: www.emedicine.com• F Gary Cunningham, et al. Williams obstetric.Mc Graw-Hill Companies.2010• Wiknjosastro, Hanifa. Ilmu Bedah Kebidanan. Jakarta : Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2011• Brahm.Ragam Metode Kontrasepsi.Cet.1-Jakarta : EGC, 2006.• Everett.Buku Saku Kontrasepsi dan Kesehatan Seksual reproduktif. Ed.2-Jakarta : EGC. 2007• Ferre, Hellen.Perawatan Maternitas.Cet.1.Ed.2-Jakarta : EGC.1999• Glasier A.Keluarga Berencana dan Kesehatan Reproduksi.Ed.4.Cet.1-Jakarta : EGC.2005• Hartanto.Keluarga Berencana dan Kontrasepsi.Cet.5-Jakarta : CV Muhasari. 2005• Mochtar, Rustam. Sinopsi Obstetri : Obstetri Operatif, Obstetri Sosial.Ed.2-Jakarta : EGC. 1998• Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata MK, Setiadi S, editor. Buku ajar ilmu penyakit dalam; jilid 2. Edisi ke-4. Jakarta: Balai Penerbit FK – UI; 2006.• Price A Sylvia, Wilson M Lorraine. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Volume 2. Jakarta: EGC. 2005• Jeremy, Jane W. At a glance system respirasi. Edisi ke-2..Jakarta: Erlangga. 2007• Alsagaff Hood, Mukty Abdul. Dasar-Dasar Ilmu Penyakit Paru.. Surabaya: Airlangga University Press.2009• Khan Ali. Noncardiogenic Pulmonary Edema Imaging (serial online) 06 sept 2009 (diakses 3 Desember 2015). Diunduh dari:

http://emedicine.medscape.com/article/360932-overview#a19. • Palililingan JF. Gagal Nafas dan Edema Paru (serial online) 04 jun 2012 (diakses 3 Desember 2015). Diunduh dari: http://www.scribd.com/doc/3510727/GAGAL-NAFAS-

dan-UDEMA-PARU-GAGAL NAFAS dan UDEMA PARU . JF Palilingan • Davey Patrick. At a glance medicine. Jakarta: Erlangga.2002• Sjamsuhidajat, R.; Dahlan, Murnizat; Jusi, Djang. Gawat Abdomen. Dalam Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Editor: Sjamsuhidajat, R. dan De Jong, Wim. Jakarta: EGC, 2003.

Hal: 181-192.• Fiedberg, B. and Antillon, M.: Small-Bowel Obstruction. Editor: Vargas, J., Windle, W.L., Li, B.U.K., Schwarz, S., and Altschuler, S. Last Updated, June 29, 2004. diakses 3

Desember 2015 URL: http://www.emedicine.com.• Basson, M.D.: Colonic Obstruction. Editor: Ochoa, J.B., Talavera, F., Mechaber, A.J., and Katz, J. Last Updated, June 14, 2004. diakses 3 Desember 2015 URL:

http://www.emedicine.com.

TERIMA KASIH