Pendekatan Diatesis Hemoragik Disusun Oleh : Karmila Putriana 1210010113056 Perseptor : dr. Lia Marlia,. Sp.A

Pendekatan Diatesis Hemoragik

Disusun Oleh : Karmila Putriana 1210010113056Perseptor : dr. Lia Marlia,. Sp.A

SMF ILMU KESEHATAN ANAKRS ISLAM AL-ISLAM BANDUNGP3D FK UNISBA2014

1Fisiologi hemostasisPada saat terjadi kerusakan pada pembuluh darah, terdapat 3 kejadian yang berlangsung secara bersamaan:Vasoconstriction (vascular phase)Platelet plug formation (primary hemostatic mechanism)Fibrin thrombus formation (secondary hemostatic mechanism) (plasma phase)Primary hemostatic mechanism ( platelet phase)Mekanisme ini terdiri dari pembentukan agregat reversible trombosit: plug hemostatic sementara

Secondary Hemostatic mechanism ( plasma phase)Tahap kedua dari hemostatik terdiri dari konversi dari prothrombin ke thrombin dan melibatkan transformasi platelet plug sementara, loose platelet aggregate menjadi platelet plug permanent.Terdapat 2 jalur utama, protombin yang di konversi menjadi thrombin disebut jalur intrinsic dan ekstrinsic. Kedua sistem ini saling berkaitan yang sama-sama untuk pembentukan fibrin. Aktifasi faktor x untuk mengkonversi protombin menjadi thrombin. Thrombin bersatu dengan fibrinopeptide A dan B dari fibrinogen. Agregat sisa rantai peptida melalui ikatan hidrogen membentuk fibrin monomer. Di bawah faktor XIII (yang diaktifkan oleh thrombin) monomer fibrin dikonversi menjadi fibrin polimer dan clot fibrin stabil (stable fibrin clot). Agregat thrombosit longgar yang utuh akan berubah menjadi padat dan akan terikat bersama dengan fibrin untuk membentuk barier hemostatic definitif terhadap hilangnya darah

FIBRINOLYSISAktivator akan ada didalam pembuluh darah yang dapat mengubah plasminogen menjadi plasmin. Hasil dari fibrin split:Fragment x (MW 270,000)Fragment y (MW 155,000)Fragment D (MW 90,000)Fragment E (MW 50,000)Peningkatan fibrinolisis biasanya adalah reaksi terhadap koagulasi intravaskular (fibrinolysis sekunder).Aktivator yang mengkonversi plasminogen menjadi plasmin didistribusikan secara luas di jaringan tubuh dan cairan seperti plasma dan urin. Inhibitor plasmin contohnya : 2- antiplasmin, 1-antitrypsin, 2- macroglobulin, dan antithrombin III.FSP memiliki beberapa karakteristik sifat biologis, seperti: Seperti efek heparinMenghambat agregasi dan adhesi dari platelet.Efek hipotensif bradikininProperti kemotactic (monocyte dan neutrophils)

Inhibitor koagulasiSelain berperan pada proses fisiologis, terdapat beberapa inhibitor yang berperan dalam pengendalian proses hemostasis. Antiprotease seperti antithrombin III, 2-antiplasmin, 2 macroglobulin, 1-antitripsin, ini adalah komponen pertama yang di aktifkan. Vitamin K memiliki peran penting dalam mengontrol dari hemostasis untuk menghambat oleh faktor V dan VIII.Neonatal hemostasisMekanisme hemostatic pada bayi baru lahir tidak sama dengan anak-anak dan dewasa, perbedaan tersebut ialah:Beberapa protein yang dibutuhkan untuk pembentukan fibrin dan fibrinolisis jumlahnya sedikit dibanding dengan anak yang lebih besar.Pada fase plasma dari pembekuan dan fibrinolisis neonatus kadar beberapa faktor pembekuan darah termasuk faktor pembekuan yang bergantung pada vitamin K (II, VII, IX,X) faktor XII, XI dan fibrinogen, juga high molekular weigh kininogen (HMWK), protein C, ptotein S dan antitrombin III rendah. Secara umum, tingkat aktivitas koagulan inhibitor ini proporsional terhadap kadar protein.Plasma neonatus resisten terhadap aktivator plasminogen eksogen (streptokinase).Dalam 24 jam pertama neonatus mengalami reduksi mekanisme fibrinolisis karena kurangnya kadar proenzim plasminogen dan meningkatnya jumlah inhibitor.Acquired hemostatic disoderNormal bayi di lahirkan dengan nilai faktor II. VII, IX dan X yang rendah di bandingkan dengan standar dewasa. Faktor koagulasi bahkan selama beberapa hari kehidupan turun, sampai mencapai titik akhir di hari ketiga. Dikarenakan jumlah vit K pada saat lahir rendah.

Defisiensi Vitamin KVitamin K penting untuk sintesis prokoagulan faktor II, VII, IX dan X serta antikoagulan protein C dan S. Fungsi vitamin K yaitu untuk konversi prekursor tidak aktif menjadi faktor pembekuan darah yang aktif.

Etiologi:Prematuritas Kadar faktor pembekuan yang tergantung pada vitamin K pada waktu lahir berbanding lurus dengan umur kehamilan dan berat pada waktu lahir. Pada bayi prematur fungsi hati masih belum matang dan respons terhadap vitamin K subnormal.Asupan makan yang tidak adekuatTerlambatnya kolonisasi kumanKomplikasi obstetrik dan perinatal Kekurangan vitamin K pada ibu

Manifestasi klinikMemar ringan samapi ekimosis generalisata, pendarahan kulit, gastrointestinal, vagina sampai pendarahan intrakranial yang mengancam jiwa. Pada neonatus terdapat pendarahan di scalp, hematoma sefal yang besar, pendarahan intrakranial, pendarahan tali pusat, pendarahan pada bekas sirkumsisi, oozing pada bekas suntikan dan kadang terdapat pendarahan gastrointestinal.Pada HDN terdapat 3 macam bentuk klinis: bentuk dini, klasik, dan lambat.fibrinogen, faktor V dan VII.Pada anak dengan defisiensi vitamin K keadaan umum penderita baik, tidak tampak sakit.

Hasil laboratorium:Waktu pembekuan darah yang memanjangPenurunan aktivitas faktor II, VII, IX, dan XPT dan PTT memanjangTT normalJumlah trombosit, waktu pendarahan, fibrinogen, faktor V dan VIII, fragilitas kapiler serta retraksi bekuan normal.Penyakit HatiHati mensintesis semua protein faktor koagulasi dalam plasma (kecuali faktor VIII yang juga dapat disintesis di endotel pembuluh darah), inhibitor alami (antithrombin III, protein C dan S), serta antiplasma.

EtiologiGangguan fungsi hati dapat disebabkan oleh imaturitas, infeksi, hipoksia, syndrom reye, sirosis dan lain-lain.

Manifestasi Klinis:Pada bayi kurang bulan: pendarahan dapat terjadi di paru dan intraserebral.Dari hasil Laboratorium, didapatkan:Penurunan faktor II, V, VII, X dan antitrombin IIIPT dan PTT memanjangJumlah thhrombosit normal atau dapat menurunTidak terdapat soluble fibrin complex pada plasma Test darah ke arah fibrinolisis (euglobulin clot lysis time) normal

Diseminated Intravaskular Coagulation (DIC)

Merupakan kelainan thrombohaemorragic sistemik yang hampir selalu disertai dengan adannya penyakit primer yang mendasarinya. Karakteristik ditandai dengan adanya gangguan hemostatis yang multiple dan komplek berupa aktivitasi pembekuan yang tidak terlalu terkendali dan fibrinolisis (koagulopati konsumtif). DIC dapat timbul secara akut, subakut, dan kronis.

Etiologi:Proses patologis yang mengancam jiwa seperti hipoksia, asidosis, nekrosis jaringan, syok dan kerusakan endotel dapat mencetuskan DIC.

Beberapa penyakit yang dikaitkan dengan DIC, adalah:

Infeksi ( terutama bakteri, parasit dan jamur)Trauma masif atau jejasKeganasan (terutama leukimia promielositik akut)HMD (hyaline membran disease)Asfiksia berat Gigitan ularLuka bakarGiant hemangiomaVP-shuntCedera kepalaReaksi transfusi hemolitik

Manifestasi KlinisPenderita DIC hampir selalu tampak sakit berat dan memiliki penyakit primer yanng mendasarinya.Biasanya banyak mengalami pendarahan dari banyak tempatBisa pada kulit, mukosa, saluran urogenital dan gastrointestinal.Pendarahan sering pertama kali terjadi di bagian tempat pengambilan darah/ tempat insisi bedah.Pendarahan di kulit berupa peteki dan ekimosis.Nekrosis jaringan dapat mengenai berbagai organ dan dapat terlihat sebagai infark luas di kulit, jaringan subkutan dan ginjal.Anemia terjadi secara cepat karena proses hemolisis mikroangiopatik dan pendarahan.

Pendarahan timbul karena penurunan faktor II, V, VII dan fibrinogen plasma, trombositopenia berat dan peningkatan kadar fibrin degradation product (FDP).Pada pemeriksaan Laboratorium:PT, aPTT dan TT memanjangJumlah trombosit menurun biasanya < 100,000/mm3Penurunan konsentrasi fibrinogen, aktivitas protrombin, faktor V dan VIIIAdanya fragmentasi dari sel darah merah pada apus darah tepiPeningkatan kadar FDPs Peningkatan D-dimer, diukur dengan antibodi monoklonal yang menunjukan adanya sutu fibrinolisis (D dimer sama sensitifnya dengan FDP tapi lebih spesifik).

Kriteria diagnosis dan sistem skor DIC

Skor DIC1, penilaian risiko: apakah terdapat kelainan dasar atau etiologi yang mencetuskan DIC? Jika tidak, penilaian tidak dilakukan.2. uji koagulasi (jumlah thrombosit, PT, Fibrinogen, FDP/D-Dimer)3. skor:Jumlah trombosit: >100,000/ mm3 = 0 50.000-100,000 = 1 < 50,000/ mm3 = 2sMF/ FDP/ D-dimer : tidak meningkat (D-dimer 1.000) = 3pemanjangan PT : < 3 detik = 0 4-6 detik = 1 >6 detik = 2 fibrinogen: < 100 mg/dl = 1 >100 mg/dl = 04. Jumlah skor:>5: sesuai DIC : skor diulang tiap hari< 5 sugestif DIC : skor diulang dalam 1-2 hari.Gangguan faktor koagulasi yang di turunkan

HemofiliaMerupakan suatu penyakit genetik yang telah diketahui sejak lama. Didefinikan sebagai penyakit atau gangguan perdarahan yang bersifat herediter akibat kekurangan faktor pembekuan VIII atau IX . terdapat 2 macam hemofilia yaitu: Hemofilia A, yaitu kekurangan faktor VIII (anti-hemophilic factor) dan Hemofilia B karena kekurangan faktor IX (christmas factor)

Manifestasi klinisPerdarahan yang biasanya di temukan ialah hematoma, dapat berupa kebiruan pada berbagai tubuh dan hemmartrosis atau perdarahan yang sukar berhenti.Kriteria diagnostik: Kecenderungan terjadi perdarahan yang sukar berhenti setelah suatu tindakan, atau timbulnya kebiruan atau hematoma setelah trauma ringan atau terjadinya hemartrosis.Riwayat keluarga: seperti telah diuraikan diatasMasa pembekuan memanjangMasa protrombin normal, masa tromboplastin parsial memanjang Masa pembekuan tromboplastin (thromboplastin general test) abnormal.Hasil laboratorium: pada pemeriksaan rutin biasanya normal, hanya tromboplastin parsial memanjang, pembentukan tromboplastin abnormal. Masa pendarahan dan masa protrombin umumnya normalVon Willebrand Disease (vWD)

Pada penyakit ini terdapat kelainan dasar ialah produksi yang abnormal dari faktor von willebrand . FvW memiliki 2 peran utama, ialah:Sebagai protein pembawa/ pelindung untuk kofaktor pembekuan FVIII yang akan melindungi FVIII terhadap degradasi proteolitik oleh protein C aktif.Berperan utama pada mekanisme hemostasis primer tingkat sel yaitu mempromosikan adhesi dan agregasi trombosit.

Manifestasi klinis:Perdarahan yang memanjang pada luka kecil menoragia dan perdarahan yang berlebihan setelah trauma atau oprasi, dan setelah cabut gigi.Pada tipe yang berat terjadinya hemartrosis, hematoma dan pendarahan berat lain setelah trauma dengan tendensi perdarahan pada pembuluh darah kecil yang tidak dijumpai pada hemofilia.Pada pemeriksaan laboratorium di temukan: jumlah trombosit yang normal, masa pendarahan > 10 menit dan kadar FVIII, FvW; Ag, R.CO atau GPIb yang semua nilainya < 40u/dl.

Thrombotik Disorder

Pembentukan trombosis adalah hasil dari masa abnormal dari sel darah di dalam sistem pembuluh darah, proses pengaturan keseimbangan fenomena hemostatis dan trombosis mungkin terbentuk karena keseimbangan dinamik antara protrombotik dan anti trombotikVenous trombosislambatnya aliran darah dan lebih lanjutnya karena pembuluh darah yang mengalami sumbatan.menyebabakan aktifasi dari sistem koagulasi dengan atau tanpa kerusakan pembuluh darah, trombosis vena terbentuk dari jumlah fibrin yang banyak yang juga di sertai eritrosit, platelet dan leukosit disebut juga rate trombus. Venous trombosis biasanya menyebabkan trombosis pada aliran darah dan dapat menyebabkan embolisasi.

Artrial trombosisBiasanya terjadi pada kondisi aliran darah yang cepat yang menyebabkan terjadinya proses kerusakan pada pembuluh darah, ini biasanya terdiri dari kumpulan dari platelet sedikit dari fibrin sedikit eritrosit dan leukosit ini disebut juga white trombusManifestasi secara umum sangat bervariasi dari ringan sampai berat berupa pendarahan yang dapat mengancam kehidupan, kelainan seperti peteki, memar pada kulit, pendarahan mukosa hidung, vagina dan perdarahan yang memanjang pada saat lukaHereditary thrombotic disorder

Gangguan ATIII ini adalah gangguan heterozigot dimana defisiensi homozigotnya belum pernah dilaporkan, ATIII utamanya menginhibisi vitamin K dependend faktor prokoagulasi, penurunan dari ATIII ini pada bayi baru lahir diseimbangkan hingga normal dengan penurunan fisiologi prokoagulasi, pasien dengan ATIII defisiensi biasanya berkembang menjadi adanya episode berulangnya dari trombosit, biasnya terjadi pada dekade ke 2.

Protein C defisiensiDefisiensi heterozigot dari protein c tidak signifikann, defisien homozigot dapat berakibat gangguan trombotik yang fatal. Pada penyakit ini mungkin ditemukan purpura yang fulminan, DIC, dan nekrosis kulit yang progresif dengan mikrovaskular trombosis dan trombosis dari renal vein, mesenterik vein, dan vena dural. Beberapa neonatus dengan defisiensi homozigot ditemukan mengalami kebutaan. Manifestasi klinis dari heterozigot adanya venous trombosis yang berulang selama dekade kedua kehidupan

Protein S defisiensiProtein S bersirkulasi didalam plasma dalam bentuk aktif yaitu free protein S atau bentuk tidak aktif yaitu C4B binding protein, hanya 1 pasien yang di laporkan mengalami defisiensi homozigot, pada hetrozigot manifestasi klinis biasnaya diawali pada dekade ke 3 kehidupan dengan di temukannya deep venous trombosis, terkadang di hubungkan dengan emboli paru Kelainan adhesi trombositAdhesi trombosit pada jaringan kolagen memerlukan faktor von willebrand dalam jumlah yang cukup dan adanya glikoprotein Ib (GPIb) yang terdapat pada permukaan membran trombosit. Pada penyakit bernard soulier dan penyakit von willebrand keduanya merupakan penyakit herediter dengan gangguan adhesi trombosit pada jaringan kolagen1. Penyakit bernard-soulierPada penyakit ini glikoprotein Ib tidak dijumpai pada membran trombosit, jumlah trombositnya normal atau sedikit menurun, waktu perdarahan memanjang dan retraksi bekuan normal. Pada pemeriksaan darah tepi trombosit lebih besar (giant trombosit) diameter 2-8 mikrometer. Pada gambaran klinisnya adanya memar dan dapat berupa pendarahan hebat akibat luka dan pembedahan.Kelainan agregasi trombositAgregasi trombosit memerlukan fibrinogen dan glikoprotein IIb/ IIIa. Glikoprotein IIb/ IIIa ini berfungsi sebagai reseptor pada membran trombosit. Bila salah satu dari ini tidak ada akan terjadi gangguan agregasi trombositGlazman thrombastheniaPada penyakit ini trombosit kurang mengandung komplek glikoprotein IIb/ IIIa (GPIIb/IIIa). Pada manifestasi klinisnya berupa ptekie, perdarahan mukosa termasuk epistaxis, mennorhagi, dan pendarahan gastrointestinal.Kelainan sekresi trombositAdanya gangguan dari dense granuledan alfa granule. Storage pool diseasePada pemeriksaan elektron mikroskop, dense granule tidak terlihat atau berkurang sekali sehingga ADP dan ATP pada kelainan ini berkurang. Secara klinis tampak pendarahan ringan sampai sedang biasanya terlihat pada syndrome chediak-higashi, syndrome hermansky-pudlak dan sindrom wiscott-aldrich.

2. Gray platelet syndromeKurangnya alfa granule dalam trombosit memperlihatkan warna abu-abu dengan pewarnaan wright. Secara klinis memperlihatkan waktu perdarahan yang memanjang, trombositopenia dan pada pemeriksaan elektron mikroskop tidak terlihat adanya alfa-granule.Other hereditary deficiency causing thrombosisHypofibrinogenemiaDefisiensi fibrinogen heterozigot atau homozygot di tandai dengan adanya ecchymosis, hemartrosis, dan pendarahan subkutan. Deficiency fibrinogen sering muncul pada bayi dengan pendarahan GI, pendarahan besar pada saat bersalin.DysfibrinogenemiaDisfungsi homozigot dysfibrinogenemia dihubungakan dengan perdarahan, dimana faktor predisis nya adalah trombosis, walaupun disfibrinogenemia dihubungakan dengan perdarahan biasanya terjadi karena pemanjangan dari trombin time. Dimana dysfibrinogenemia ini dihubungkan dengan trombosis adalah hasil pemendekan dari trombin time. HemocystinuriaPada saat lahir metabolisme nya eror terkait dengan skeletal defect, mental retardasi dan trombasis, ini dapat mengakibatkan myocardial, renal dan pulmonary infarktion.Heparin cofactor II deficiencyPada beberapa kasus di temukan pada heterozigot.Gangguan fungsi trombosit yang didapatPengaruh obatObat-obatnya yang bisa menyebakan gangguan pada fungsi trombosit:aspirin: suatu inhibitor yang kuat terhadap enzim siklooksigenase. Pada orang normal waktu perdarahan dapat memanjang 1-2 menit dan berlangsung 7 hari. Pada pasien dengan gangguan hemostasis, gangguan trombosit, dan pada penyakit von willebrand waktu perdarahan dapat memanjang dan dapat menjadi perdarahan yang serius.2. Indometasin: dapat menyebabkan gangguan fungsi trombosit.3. Penisilin4. Karbensilin.