Tratamiento

Andrea AriasMaria ArrietaCarlos AstorneDIABETES MELLITUS1DEFINICINSndrome metablico caracterizado por un defecto en la secrecin y/o accin de la insulina que produce aumento del nivel de azcar en sangre (hiperglucemia) y alteracin del metabolismo de grasas y protenas.23INSULINAProtena formada por dos cadenas de aminocidos conectados entre s. No se puede tomarse por va oral pues es digerida por la accin de las enzimas del estmago y del intestino.

4INSULINAHormona del aparato digestivo que tiene la misin de facilitar que laglucosaque circula en la sangre penetre en las clulas y sea aprovechada como energa. La insulina se produce en el pncreas, en las clulas beta pancreticas.Cada tipo de insulina toma cierto tiempo para empezar a surtir efecto, para lograr su mximo efecto y para llegar al fin de su duracin. Hoy todas las insulinas son humanas sintetizadas por ingeniera gentica.

Los momentos de inicio, de pico y la duracin total pueden ser diferentes para usted. CuestionarioObjetivosDM1 y DM2 evitar complicaciones y secuelasel paciente diabtico tenga los mismos niveles de glucemia que un no diabtico, no slo en ayunas sino en todas las circunstancias, incluyendo despus de comer.

Estrategias de tratamiento AACE Medical guidelines for clinical practice for the management of Diabetes Mellitus, Endocrine Practice, May/June 2003, Vol 13: Detection of two or more autoantibodies (GADA, IA-2, or insulin autoantibodies) in relatives of patients with type 1 diabetes has a positive predictive value exceeding 90%. Insulin autoantibodies are often the firstautoantibody to develop9La larga etapa prodrmica que precede el inicio de DM I, nos hace pensar en una potencial prediccin de la enfermedad y en mtodos para su prevencin.

Gracias a la deteccin de autoanticuerpos en familiares de pacientes con DM I 90%

Tambin sirven como predictores en poblaciones.

Sin embargo no existen formas para prevenir la DM I aunque se conozcan estos anticuerpos.

Insulin autoantibodies are often the firstautoantibody to develop, especially in youngerchildren. Although most prediction studies usingautoantibody markers have focused mainly on relativesof patients with type 1 diabetes, the presence ofmultiple diabetes related autoantibodies seems to besimilarly predictive in the general population.10

Estrategias de tratamientoTratamientoCambios estilo de vidaRecomendaciones (A)Peso perdida 7% del peso Ejercicio 150min/semanal (50-70% funcin cardiaca)Nutricin contar carbohidratos Suprimir grasas saturadas< 7% de la dieta Rica en fibraAlcohol Mximo 1 Vaso whiskey /daTabaquismo cesar tabaquismoManejo integralDislipidemia iniciar tratamiento con Estatinas con cambio estilo de vida en pacientes: Antecedente cardio vascular (ECV)Sin antecedente, > 40 aos con 1 factor de riesgo ECVLDL > 100, HDL Triglicridos > 150

15Manejo integralHper Tensin Arterial (HTA) iniciar tratamiento con IECAs o en pacientes con tensin: 140/90Sin mejora adicionar diurticoSi Ta 130-139/80-89 cambios de estilo de vida, evaluar a los 3 meses, sin mejora iniciar tratamiento farmacolgico

Manejo integralAntiagregantes plaquetario Iniciar aspirina 75-162 mg en pacientes:Alto riesgo de ECV (Hombres > 50, mujeres >65, dislipidemia, tabaquismo)HiperglicemiaHbA1C = 6.5-8.5%Iniciar tratamiento con hiperglicemiantes orales Metformina Tiazolidindionas o GlitazonasSulfonilureasInhibidores DPP-4MetiglinidasInsulina Basal

HIPOGLUCEMIANTES ORALESConjunto heterogneo de drogas que se caracterizan por producir una disminucin de los niveles de glucemia luego de su administracin por va oral, cumpliendo con el propsito a travs de mecanismos pancreticos y/o extrapancreticos.192021Acciones farmacolgicasEstimulan la secrecin de insulinaDisminuyen la HbA1c aprox. 2% reduciendo las complicaciones crnicas similares a las obtenidas por la insulinaLos alimentos interfieren en su absorcin; por lo que el frmaco se debe tomar al menos 30 minutos antes de la ingesta. EXCEPTO CON LA GLIMEPIRIDAGlimepirida ha sido aprobada por la FDA como monoterapia de una vez al da22Efectos secundarios23Manifestaciones de alarma de hipoglucemiaHambreDiaforesisPalpitacionesNerviosismoConfusinMareo perdida de la conciencia Convulsiones

24ContraindicacionesAlergias a sulfamidasPresencia insuficiencia renalInsuficiencia hepticaEmbarazoEnfermos con riesgo cardiovascular, emplear con precaucin2526FARMACOSREPAGINNATEGLINIDA

CaractersticasSon frmacos de reciente introduccin,De mayor costo que sulfonilureasSe toman antes de las comidasPermite mejor control de las hiperglucemias postprandiales27Accin farmacolgicaEstimulan la secrecin de la primera fase del a insulinaEstimula la secrecin de la insulina preformadaAccin mas rpida y corta que las SUPeriodo refractario de las clulas B cortoReduce las excursiones glucemicas prandialesDisminuye las hiperinsulinemiasDisminuye las hipoglucemiasAccin casi exclusiva en canales de K ATP pancreticos28BIGUANIDASFENFORMINA

METFORMINA

BUFORMINA

29MECANISMO

Estimulacin directa de la gluclisis en los tejidos Incremento de la glucognesisRetardo de la absorcin de la glucosa en las vas GI Inhibicin de gluconeogenesisReduccin de las concentraciones plasmticas de glucagonInhibe la liogenesis y estimula la lipolisis30Reacciones adversasFrecuentes 30% presentan sntomas GI: diarrea y constipacin alternadamente, nauseas, vmitos, inflamacin abdominal, flatulencia y anorexia (pasajero)3% presentan gusto desagradable o metlico, se soluciona espontneamente6% de con metformina/sulfonilurea presentan niveles bajo la normal de vitamina B12 en forma asintomtico31ContraindicacionesPacientes con insuficiencia renalEnfermedad hepticaAlcoholismoHipoxia tisular (Ej.: disfuncin cardiopulmonar crnica, alcoholismo, deshidratacin, septicemia)

32TIAZOLIDINDIONASSe administra una vez al da.Su efecto mximo aparece 6-12 semanasSe puede administrar en pacientes con dao renal.Disminuye triglicridosAumenta HDL y LDLReduce hemoglobina A

33Acciones farmacolgicasMejor control glucemico Mejora la respuesta celular a la insulina Reduccin de las niveles de insulinemiaReduce la insulina y la glucosa postprandialJunto con metformina o sulfonilureas mostr reducciones significantes de la hiperglucemia34Reacciones adversasInfecciones en vas respiratorias superioresLesionesCefaleasDolor de espaldaHiperglucemiaFatigaSinusitisDiarreaHipoglucemia

35Precauciones para su usoPacientes con hipersensibilidad conocida al medicamentoPacientes con evidencia clnica de hepatopata activaPuede ocasionar al reinicio de la ovulacin en premenopausicas anovulatorias con resistencia a la insulina. Al mejora la sensibilidad a la insulina, estas pacientes pueden estar en riesgo de embarazoPacientes con ICC y edema, ya que las Tiazolodondionas expanden el volumen plasmticoEvitar preferible en embarazadas y mujeres que dan de lactar36INHIVIDORES DE ALFA GLUCOSIDASAS (ACARBOSA)Medicamento til en algunos pacientes con diabetes en los que n existe una secrecin normal de insulina y el tratamiento diettico o farmacolgico no es suficiente para controlar su enfermedad

MECANISMOLa acarbosa retrasa la digestin de las azcares de la dieta. As, los azucares llegan a la sangre ms lentamente desde el tubo digestivo y se evita niveles altos de glucosa en sangre tras las comidas37 CONTRAINDICACIONES:

Alergias al medicamento Enfermedades intestinales: colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn o diarrea intensaEn pacientes con enfermedades del hgado o del rin 38EFECTOS ADVERSOS

Frecuentes de carcter leve y transitorio: distensin abdominal, flatulencia, diarrea, dolor abdominal.La acarbosa tambin puede producir en ocasiones, estreimiento, nauseas, vmitos, dolor de cabeza, mareo o hipoglicemia por debajo de los valores normales y raramente erupciones en la piel, entre otros efectos.

Biguanida:Anti-hiperglicemiante disminucin glicemia basal y postprandial Activacin presencia insulina

< Acetil CoA reductasaInhibe expresin de RNAm factor trascripcin SREBP1 traslocacin GLUT4 membrana liposomal a membrana citoplasmtica, bloquea downregulationFrmaco CKBD: 50-60%V1/2: 6 horasEliminacin por secrecin tubular renal 90% (TCO 1 y 2) dializable

RAMSntomas gastrointestinales 15%Acidosis lctica Sepsis IRA IAM Medicamentos ( Furosemida, Nifedipino, Ranitidina, Amiodarona y Medios de contraste)

< Glicognesis y Piruvato-deshidrogenasaInhibe proceso oxidativa mitocondria mas lactato

Dosis: 850 a 1.000 mg cada 12 hIniciar a dosis bajas tableta cada 12 horas por 4-5 diasLa acidosis lactica es infrecuente y se presenta en pacientes con alteraciones renales previas, dosis toxicas, interacciones medicamentes que aumentan dosis de metformina .Aumento40Metformina Primera eleccin en el tratamiento de la DMT2No aumento peso, hipoglicemia Por efectos pleiotropicos antiinflamatorioDisminucin riesgo cardiovascular (UKPDS)Disminuye VLDL, triglicridos, glucognesis,Disminuye factor VII, Factor plaquetarioDisminuye estrs oxidativo y Mejora relajacin vascular

Stolar MW, Hoogwerf BJ, Gorshow SM, et al. Managing type 2 diabetes: going beyond glycemic control. J Manag Care Pharm. 2008;14(5 Suppl B):s219.TiazolidinedionasPPAR

Transcripcin de genes enzimas Diferenciacin adipocitos redistribucin lpidos Almacenamiento lpidos disminuye VLDLAumento sensibilidad insulina

EfectosAumenta sensibilidad insulinaDisminuye gluconeogenesisAumenta captacin de cidos grasos

FarmacocinticaBD: >95%V1/2: Metabolismo : hepticoEliminacin : renal

RAMsInsuficienciaFalla cardiacaEdemaAumento de peso

Goodman & Gilmans .The Pharmacological Basis of Therapeutics, 12eFlorez . Farmacologa Humana 5edicin Stolar MW et al. Care Pharm. 2008

TiazolidinedionasRosiglitazona: Sali del mercado por aumento riesgo cardiovascularTroglitazona: Sali del mercado por falla hepticaPioglitazona: 15-30mg/datil en el manejo como monoterapia o adyuvante en la DMT2AHbA1C > 0.5-1.5%

SulfonilureasClulas KUnin receptor KSulfonilureasKDespolarizacin clula Ca

Secrecin insulinaFrmaco CKBD: 90%V1/2: 5 horasProtenas :99%Eliminacin renal 50% biliar 50%Metabolismo: heptico

InteraccionesAntagonistas H2FluconazolAnticoagulantesIMAOs

RAMHipoglicemia (cuidado deterioro funcin renal, ancianos)EpigastralgiaNauseas/vomitoIctericia, hepatitis, falla hepticaAumenta riesgo de falla cel Inicio de tratamiento de segunda lneaHbA1c 1.5-2%

Goodman & Gilmans .The Pharmacological Basis of Therapeutics, 12eFlorez . Farmacologa Humana 5edicin Stolar MW et al. Care Pharm. 2008

SulfonilureasMedicamentoDosisVida 1/2Duracin MetabolismoUnin protenasEliminacin1 GeneracinClorpropamida100-500>2424-60Renal70Renal 90%Tolbutamida500-20006-126-12Heptico96Renal 100%2 GeneracinGlibenclamida2.5-153-516-24Heptico99Biliar 50%Glipizida2.5-201-512-24Heptico98Renal 70%Gliquidona15-18012-2412-2499Biliar 95%Glicazide40-3206-1212-24Heptico96Renal 65%3 GeneracinGlimepiride1-61016-24HepticoRenal 80%Stolar MW, Hoogwerf BJ, Gorshow SM, et al. Managing type 2 diabetes: going beyond glycemic control. J Manag Care Pharm. 2008;14(5 Suppl B):s219.Incretinas

ProducidaEnterocitos por estimulo de: Carbohidratos Lpidos ProtenasDegradada Dipeptidil Pptidasa-4 (DPP4) 2 minutos posterior de llegar plasmaLasincretinasson una serie dehormonasque se producen en elintestinoen respuesta a la ingesta de alimentos. Uno de sus efectos ms importantes es la secrecin deinsulinapor elpncreasy la disminucin en los niveles deglucosaen sangre.Pptido similar al guagn tipo 146Agonistas GLP-1 Exenatide: 5-10 g c/12 horas Sc (60 min previo a comidas)Liraglutide: 0.6-1.8 g/ da Sc

Aprobados como 2 lnea a pacientes que no logran metas con Metformina, Sulfonilureas o TiazolidinedionasEn monoterapia o combinacinGoodman & Gilmans .The Pharmacological Basis of Therapeutics, 12eReceptor GLP-1Clula AMPc

CaGEFVesculas insulinaAgonistas GLP-1

EfectosAumentando secrecin insulinaDisminuye niveles glucagn Disminuye Ingesta alimentos

FarmacocinticaBD: 55%V1/2: 13 horas, 2.4 horasMetabolismo: endgeno no especificoEliminacin: Orina

RAMsHipoglicemiaNauseas vomito 40%

No metabolizados por DPP-4HbA1C 1%Goodman & Gilmans .The Pharmacological Basis of Therapeutics, 12eprotena intercambiadora de guanina 48Inhibidores DPP-4La Dipeptidil Pptidasa-4 es una enzima distribuida en todos el cuerpoExpresada en superficie de Linfocitos TAumenta el AUC de GLP-1 y GIP 20-30%EfectosAumenta secrecin de insulinaReduccin de gucagnDisminucin HbA1C 0.8%.

Goodman & Gilmans .The Pharmacological Basis of Therapeutics, 12eInhibidores DPP-4Sitagliptina: 100mg/da VOVildagliptina: 50-100mg/daSaxagliptina: 5 mg/da VO

Aumenta eficacia de tratamiento en pacientes sin control con otros hiperglicemiantes oralesRAMNo conocidos

Goodman & Gilmans .The Pharmacological Basis of Therapeutics, 12eAutoevaluacinFactores de RiesgoDiabetes mellitus tipo 1familiar con diabetes tipo 1factores medioambientalesexposicin a ciertas infecciones viralesDiabetes mellitus tipo 2Edad mayor de 45 aosObesidad o sobrepeso (>25kg/m2)Familiares con diabetesBajo peso al nacerGrupo tnico de alta prevalenciaSedentarismo Exceso de grasas y azucares Hipertensin Arterial Antecedentes de diabetes gestacional

HLAEn la subregin HLA DQ beta la ausencia del aminocido asprtico 57 estara asociada a la enfermedad.En la subregin HLA DQ alfa, la presencia de arginina 52 tambin estara asociada a la DM1.