LAPORAN KASUS TETRAPARESE

Diajukan Kepada :

Pembimbing : dr. Siti Istiqomah, SpS

Disusun Oleh :

Nuzulia Ni’matina H2A010037

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

RSUD TUGUREJO SEMARANGPeriode 06 Juli – 08 Agustus 2015

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. M Umur : 53 tahun Agama : Islam Alamat : Kendal Pekerjaan : Swasta Status : Menikah Pendidikan Terakhir: SMP No RM : 479684 Tanggal masuk RS : 12 Juli 2015 Jaminan Kesehatan: BPJS Non PBI Kelas III Dirawat di ruang : Alamanda Bed 1.5

DAFTAR MASALAH

Masalah aktif : Tetraparese

Masalah pasif : -

ANAMNESE

Onset : ± 4 tahun sebelum masuk rumah sakit saat pasien sedang bekerja tiba-tiba pasien merasa kesemutan pada jari-jari kaki kanan yang kemudian lama-kelamaan bertambah berat dan ± 4 bulan sebelum masuk rumah sakit anggota gerak kiri juga ikut terkena.

Lokasi : ke empat anggota gerak Kuantitas : kelemahan anggota gerak membuat

pasien sulit untuk berjalan dan berdiri sehingga untuk melakukan kegiatan seperti mengancingkan pakaian dan mobilisasi ke toilet pasien perlu untuk dibantu.

Kualitas : kelemahan anggota gerak membuat pasien sulit untuk berjalan, namun pasien masih dapat mengangkat kaki dan tangannya.

Kronologis

± 4 tahun sebelum masuk rumah sakit saat pasien sedang bekerja tiba-tiba pasien merasa kesemutan pada jari-jari kaki kanan. Kesemutan semakin lama semakin memberat dan kemudian diikuti hingga anggota gerak kiri terasa tebal, panas dan mulai berbeda rasa. Pasien masih dapat melanjutkan pekerjaannya.

± 4 bulan sebelum masuk rumah sakit anggota gerak kiri juga ikut terkena. Anggota gerak kiri terasa tebal sedangkan anggota gerak kanan terasa lemah. Pasien sudah tidak dapat bekerja lagi, bahkan untuk mengancingkan baju saja pasien membutuhkan bantuan. ± 1 bulan ini seluruh tubuh hingga kepala terasa kaku. Pasien mengatakan sulit BAB, 2 kali dalam 1 bulan. Pasien terakhir BAB 10 hari yang lalu. BAK masih baik. Pasien tidak mengeluh nyeri kepala, bicara pelo, tersedak, riwayat trauma tulang belakang atau jatuh yang membuat cedera tulang belakang dan pingsan.

Faktor memperberat dan memperingan : tidak ada

Gejala penyerta: pasien tidak mengeluh demam, mual, muntah.

ANAMNESE

Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat sakit yang sama

sebelumnya (-) HT (-) DM (-) Riwayat stroke (-) Riwayat alergi obat dan atau

makanan (-) Riwayat sakit jantung (-) Riwayat hilang kesadaran (-) Riwayat trauma pada tulang

belakang (-)

Riwayat Penyakit Keluarga:

Riwayat sakit yang sama (-)

HT (-) DM (-) Riwayat stroke (-) Riwayat alergi obat

dan atau makanan (-) Riwayat sakit jantung

(-)

Riwayat Sosial Ekonomi :Pasien sebelum sakit bekerja sebagai kuli bangunan (pasang platflon rumah), namun 4 bulan tidak bekerja.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Sulit berjalan Kesadaran : Compos Mentis Vital sign :

TD : 106/70 mmHg Nadi : 80x /menit RR : 22x/menit Suhu : 370 C (aksiler)

 STATUS INTERNA : dalam batas normal

STATUS PSIKIS DAN NEUROLOGIS Kesadaran : Compos

mentis Kuantitatif : GCS 15

(E4 M6 V5) Kualitatif:

Tingkah laku : wajar, Perasaan hati : eutim

Orientasi : baik Jalan Pikiran : Realistik Kecerdasan : Baik Daya ingat : Baik Kemampuan bicara :

Baik

Sikap tubuh : Baik Cara berjalan :

Sulit Gerakan abnormal :

Tidak ada Badan:

Atrofi otot punggung (-) Atrofi otot dada (-)

Vertebra Bentuk : Normal (skoliosis

(-), lordosis (-), kifosis (-)) Nyeri tekan : - Gerakan :Tidak dilakukan

Anggota Gerak Atas

Inspeksi Kanan Kiri

Drop hand - -

Pitcher’s hand - -

Warna Kulit Sama seperti warna sekitar Sama seperti warna sekitar

Claw hand - -

Kontraktur - -

Anggota Gerak AtasPalpasi Kanan Kiri

Gerakan Menurun MenurunKekuatan 4-4-4 4-4-4Tonus Normotonus Normotonus

Sensibilitas Hipestesi setinggi dermatom C3 Normal

Trofi Atrofi M.interoseus EutrofiTermis Menurun Normal Diskriminasi Normal Normal Posisi Normal Normal Vibrasi Normal Normal Refleks Fisiologis :

1. Biceps2. Triceps3. Radius4. Ulna

+ +/ meningkat+ +/ meningkat+ +/ meningkat+ +/ meningkat

+ +/ meningkat+ +/ meningkat+ +/ meningkat+ +/ meningkat

Refleks Patologis :1. Hoffman trommer + +

Sensoris :1. Rasa Gramestesia2. Rasa Barognosia3. Rasa Topognosia

NormalNormalNormal

NormalNormalNormal

Anggota Gerak BawahInspeksi Kanan Kiri

Drop foot - -Warna

KulitSama seperti warna

sekitarSama seperti warna sekitar

Kontraktur - -

Palpasi Kanan KiriGerakan Menurun MenurunKekuatan 4-4-4 4-4-4Tonus Normotonus NormotonusSensibilitas Hipestesi setinggi dermatom C3 Normal Trofi Eutrofi EutrofiTermis Menurun Normal Diskriminasi Normal Normal Posisi Normal Normal Vibrasi Normal Normal

Anggota Gerak BawahRefleks Fisiologis :

1. Patella2. Achilles

Kanan+ +/ meningkat+ +/ meningkat

Kiri+ +/ meningkat+ +/ meningkat

Refleks Patologis:1. Babinski2. Chaddock3. Oppenheim4. Gordon5. Gonda6. Bing7. Rossolimo8. Mendel Bechterew9. Klonus Paha10. Klonus Kaki

---------+

----------

Tes Provokasi1. Tes Lasegue2. Tes Patrick3. Tes Kontra patrick4. Tes Brudzinki II5. Tes Kernig6. Valsava

------

------

Sensoris :1. Rasa Gramestesia2. Rasa Barognosia3. Rasa Topognosia

NormalNormalNormal

Normal

NormalNormal

Nervus Craniales

N. I : dalam batas normal N. II : dalam batas normal N. III: dalam batas normal N. IV : dalam batas normal N. V : dalam batas normal N. VI : dalam batas normal N. VII : parese, lateralisasi ke kiri N. VIII : dalam batas normal N. IX : dalam batas normal N. X : dalam batas normal N. XI : dalam batas normal N. XII : lidah deviasi ke kiri

FUNGSI VEGETATIF

Miksi Inkontinentia urin (-) Retensio urin (-) Anuria (-) Poliuria (-)

Defekasi Inkontinentia alvi (-) Retensio alvi (+)

RESUME

Tn. M usia 53 tahun datang dengan keluhan tetraparese. ± 4 tahun SMRS tiba-tiba saat bekerja pasien mengalami parestesi extremitas inferior dextra semakin lama semakin memberat dan ± 1 bulan SMRS pasien mengalami tetraparese. ADL perlu dibantu. Pasien mengalami retensio alvi (+), cephalgia (-), bicara pelo (-), tersedak (-), riwayat trauma medulla spinalis (-), sinkop (-), febris (-), vomitus (-), nausea (-). Riwayat sakit yang sama pada keluarga disangkal.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum, tanda vital dan status internus dalam batas normal. Status psikis dalam batas normal. Status neurologis: kesadaran GCS 15 (E4 M6 V5), gerakan (↓/↓ - ↓/↓), kekuatan (4-4-4/4-4-4 - 4-4-4/4-4-4), Hemihipestesi dextra setinggi dermatom C3, atrofi M.interoseus dextra, Refleks fisiologis (+) meningkat, Refleks Patologis Hoffman trommer (+/+), klonus kaki (+/-), nervus cranialis parese N. VII dan XII lateralisasi sinistra, fungsi vegetatif: Retensio alvi (+).

DIAGNOSIS

Diagnosis Klinik : Tetraparese spastik Hemihipestesi dextra setinggi dermatom C3 Parese N. VII dan XII sinistra Retensio Alvi

Diagnosis Topis : Lesi di medulla spinalis segmen Cervical 3

Diagnosis Etiologi : Lesi Cervical et causa suspect Syringomyelia

DD/ Amyotrophic Lateral Sclerosis (ALS)

INITIAL PLAN

Daftar Masalah : Tetraparese spastik

Rencana Terapi Farmakoterapi

Infus RL 20 tpm Inj Mecobalamin 1 x 500 mg

Rencana Diagnosis X-Foto Vertebra Cervical

posisi AP-Lateral-Oblique MRI

Monitoring Monitoring keadaan umum

dan tanda vital Monitoring defisit neurologis

Edukasi Menjelaskan kepada pasien

dan keluarga mengenai kondisi penyakit yang diderita pasien

Menjelaskan kepada pasien usulan pemeriksaan penunjang yang dilakukan untuk mencari penyebab penyakit pasien

Menyarankan kepada keluarga untuk memberikan dukungan kepada pasien dan bekerjasama dalam penatalaksanaan pasien.

PROGNOSIS

Quo ad Vitam : dubia ad malam Quo ad Sanam : dubia ad malam Quo ad Fungsionam : dubia ad

malam

Terima Kasih ...

Click icon to add picture