MALARIA

Oleh:Eliza Nofitri

Nissa Nurmuflihah

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAMFK UNSWAGATI-RSUD WALED

1

DEFINISI Penyakit infeksi parasit, disebabkan Plasmodium yang menyerang eritrosit dan ditandai dengan ditemukannya bentuk aseksual didalam darah, dengan gejala demam,men-ggigil, anemia, splenomegali yang dapat berlangsung akut ataupun kronik .

2

EPIDEMIOLOGI

Di Indonesia, penyakit malaria ditemukan tersebar di seluruh kepulauan, terutama di Kawasan Timur Indonesia.

3

ETIOLOGI

Malaria disebabkan parasit malaria, suatu protozoa darah.

Terdapat 4 spesies parasit malaria: • Plasmodium vivax Malaria Tertiana• Plasmodium ovale Malaria Ovale• Plasmodium falciparum Malaria Tropika• Plasmodium malariae Malaria Kuartana

4

PENULARAN

•Gigitan nyamuk betina Anopheles•Transfusi darah yang terkontaminasi•Suntikan dengan jarum yang sebelumnya

telah digunakan oleh penderita malaria.

5

Lanjutan…Di Indonesia ada beberapa vektor spesies anopheles :

1.Aconitus2.A. Maculatus, 3.A.Subpictus yang terdapat di Jawa dan Bali 4.A. Sundaicus, dan A.Aconitus di Sumatera 5.A. Sundaicus, A. Subpictus di Sulawesi 6.A.Balaba Censis di Kalimantan7.A. Farauti dan A. Punctulatus di Irian Barat.

6

Lanjutan…

Ciri-ciri nyamuk anopheles• Bentuk tubuh kecil dan

pendek• Antara palpi dan proboscis

sama panjang• Pada saat hinggap

membentuk sudut 90˚• Warna tubuhnya coklat

kehitaman• Bentuk sayap simetris• Berkembang biak di air

kotor atau tumpukan sampah

7

SIKLUS HIDUP PLASMODIUMAda 2 fase :1.Fase Ekstrinsik pada nyamuk Anopheles

- secara sexual ( sporogoni / gametogoni ) 2. Fase Intrinsik pada manusia

a) fase aseksual - daur RBC dalam darah ( skizogoni eritrosit ) - daur dalam sel parenkim hati ( skizogoni

eksoeritrosit )b) fase seksual ( sporogoni / gametogoni )

8

Lanjutan…

•Masa inkubasi penyakit malaria

9

Plasmodium Masa inkubasi (hari)

- P. falciparum 9 – 14 (12)

- P.vivax 12 – 17 (15)

- P.ovale 16 – 18 (17)

- P. malariae 18 – 40 (28)

PATOGENESIS• Ada 2 cara, yaitu :1.Secara alami melalui vektor, bila sporozoit dimasukkan

ke dalam badan manusia dengan tusukan nyamuk 2.Secara induksi, bila stadium aseksual dalam eritrosit

secara tidak sengaja masuk dalam badan manusia.

• Sangat multifaktorial & berhubungan dengan hal-hal sbb :1. Penghancuran RBC2. Sitoadherensi perlekatan antara eritrosit-parasit(EP) stadium matur pada

permukaan endotel vaskular3. Sekuestrasi

EP matur yang tinggal dalam jaringan mikrovaskular akibat

sitoadherensi4. Rosetting berkelompoknya EP matur yang diselubungi ≥ 10 RBC normal5. Mediator endotoksin-makrofag

eg : TNF, Interleukin

10

PATOFISIOLOGI Nyamuk anopheles betina menggigit penderita

malaria mengisap darah mengandung parasit berpindah ke dalam kelenjar liur nyamuk.

Nyamuk terinfeksi menggigit manusia sporozoit dlm saliva nyamuk masuk ke aliran darah, lalu bermigrasi ke liver & berkembang biak

Setelah 30 mnt, sporozoit menginfeksi hepatosit (sel hati), memperbanyak diri secara asexual periode asimptomatik 6–15 hari.

Di liver, organisme ini berdifferensiasi menjadi ratusan merozoit dilepaskan ke darah dan menginfeksi sel darah merah sel terinfeksi pecah awal fase erythrocytic  

11

• Di RBC parasit memperbanyak diri lebih lanjut (asexually) secara periodik melepaskan merozoit (parasit matang) dan menginfeksi RBC menyebabkan demam yg terjadi scr periodik dan simultan

• Sporozoit P. vivax and P. ovale tidak segera mengalami fase exoerythrocytic merozoit tapi memproduksi hypnozoites dormant slma periode bbrp bln (biasanya 6–12 bln) sampai dengan 3 thn.

• Stlh periode dormant aktif kembali & memproduksi merozoites masa inkubasi lama & myebabkan relaps

Species Appearance PeriodicityPersistent in

liver?

Plasmodium vivax

tertian yes

Plasmodium ovale

tertian yes

Plasmodium falciparum

tertian no

Plasmodium malariae

quartan no

14

16

Rani Febria Ganovianti, S.Ked

17

MANIFESTASI KLINIS

Gejala klasik → TRIAS MALARIA, yaitu :

1. Menggigil : 15 - 60 menit2. Demam : 2 - 6 jam3. Berkeringat : 2-4 jam

18

GEJALA KLINIS10-35 hari setelah parasit masuk• Demam hilang timbul•  Menggigil, kulit dingin •Arthralgia (sakit persendian), sakit kepala,

sakit otot, malaise• Muntah• Anemia• Hemoglobinuria• Retinal damaged• Kejang •Komplikasi malaria termasuk koma dan

kematian bila tak terawat

Lanjutan…

•Simptom Klasik MalariaKejadian berulang dari gejala coldness diikuti kekakuan (rigor), kemudian demam (fever) dan berkeringat selama 4 – 6 jam.

•P. vivax dan P. ovale setiap 2 hari•P. malariae setiap 3 hari•P. falciparum  recurrent fever setiap 36–

48 jam atau periode tidak jelas dan hampir berkelanjutan (continuous fever) 

PEMERIKSAAN FISIK• Anemia :- Penghancuran eritrosit berlebihan (P.falcifarum)- Eritrosit normal tidak bisa hidup lama- Gangguan pembentukan eritropoesis dalam

sumsum tulang

• Splenomegali - Timbunan pigmen eritrosit parasit dalam

jaringan ikat bertambah

• Ikterus - Hemolisis dan gangguan hepar

21

PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Pemeriksaan tetes darah tepi untuk malaria

a. Tetesan preparat darah tebal b. Tetesan preparat darah tipis

Melihat seperti trofozoid yang berbentuk cincin

2. Tes Antigen : p-f test → mendeteksi antigen dari P.falciparum (Histidine Rich Protein II).

3. Tes Serologi - indirect fluorescent antibody test

- indirect haemagglutination test - immunoprecipitation techniques - ELISA test, -radio-immunoassay.

4. Pemeriksaan PCR (Polymerase Chain Reaction)

23

DIAGNOSIS BANDING

24

Penyakit demam Sakit kepala

Nausea Ebdominal discomfort

spleenomegali

petekhie Hb WBC

Malaria + + + + + - ↓↓

Demam tifoid

+ + + + + - ↓↓ ↓↓

DBD + + + + +/- + ↓↓

↓↓

PENATALAKSANAAN MALARIA FALCIFARUM

• Lini pertama: Artesunat+Amodiakuin+Primakuin

• dosis artesunat= 4 mg/kgBB (dosis tunggal), amodiakuin= 10 mg/kgBB (dosis tunggal), primakuin= 0,75 mg/kgBB (dosis tunggal).

Pemakaian artesunat dan amodiakuin bertujuan untuk membunuh parasit stadium aseksual, sedangkan primakuin bertujuan untuk membunuh gametosit yang berada di dalam darah.

25

Lanjutan…

Hari Jenis obatJumlah tablet perhari menurut kelompok umur

0-1 bln 2-11 bln 1-4 th 5-9 th 10-14 th ≥15 th

IArtesunat ¼ ½ 1 2 3 4

Amodiakuin ¼ ½ 1 2 3 4

Primakuin - - ¾ 1 ½ 2 2-3

IIArtesunat ¼ ½ 1 2 3 4

Amodiakuin ¼ ½ 1 2 3 4

IIIArtesunat ¼ ½ 1 2 3 4

Amodiakuin ¼ ½ 1 2 3 4

26

Lanjutan…

•Lini kedua: Kina+Doksisiklin/Tetrasiklin+Primakuin

•Dosis kina=10 mg/kgBB/kali (3x/hari selama 7 hari), doksisiklin= 4 mg/kgBB/hr (dewasa, 2x/hr selama 7 hari), 2 mg/kgBB/hr (8-14 th, 2x/hr selama 7 hari), tetrasiklin= 4-5 mg/kgBB/kali (4x/hr selama 7 hari).

27

Lanjutan…Hari Jenis obat Jumlah tablet perhari menurut kelompok umur

0-11 bln 1-4 th 5- 9 th 10-14 th ≥ 15 th

IKina * 3x½ 3x1 3x½ 3x2-3

Doksisiklin - - - 2x1** 2x1***

Primakuin - ¾ 1½ 2 2-2

II-VIIKina * 3x½ 3x1 3x½ 3x2-3

Doksisiklin - - - 2x1** 2x1***

28

* : dosis diberikan per kgBB** : 2x50 mg doksisiklin*** : 2x100 mg doksisiklin

Pengobatan Malaria Vivax dan Malaria Ovale

•Lini pertama: Klorokuin+Primakuin•. Pemakaian klorokuin bertujuan

membunuh parasit stadium aseksual dan seksual. Pemberian primakuin selain bertujuan untuk membunuh hipnozoit di sel hati, juga dapat membunuh parasit aseksual di eritrosit(3).

•Dosis total klorokuin= 25 mg/kgBB (1x/hr selama 3 hari), primakuin= 0,25 mg/kgBB/hr (selama 14 hari).

29

Lanjutan…

Hari Jenis obat Jumlah Tablet Menurut Kelompok Umur (Dosis Tunggal)

0-1 bln 2-11 bln 1-4 th 5-9 th 10-14 th ≥15 th

IKlorokuin ¼ ½ 1 2 3 3-4

Primakuin - - ¼ ½ ¾ 1

IIKlorokuin ¼ ½ 1 2 3 3-4

Primakuin - - ¼ ½ ¾ 1

IIIKlorokuin 1/8 ¼ ½ 1 1½ 2

Primakuin - - ¼ ½ ¾ 1

IV-XIV Primakuin - - ¼ ½ ¾ 1

30

Lanjutan…

•Bila resisten Klorokuin•Lini kedua: Kina+Primakuin•Dosis kina= 10 mg/kgBB/kali (3x/hr

selama 7 hari), primakuin= 0,25 mg/kgBB (selama 14 hari).

31

Hari Jenis obatJumlah tablet perhari menurut kelompok umur

0-1 bln 2-11 bln 1-4 th 5-9 th 10-14 th ≥ 15 th

1-7 Kina * * 3x½ 3x1 3x2 3x3

1-14 Primakuin - - ¼ ½ ¾ 1

Lanjutan•Pengobatan malaria vivax yang relaps:•Sama dengan regimen sebelumnya hanya

dosis primakuin yang ditingkatkan. Dosis klorokuin diberikan 1 kali perhari selama 3 hari, dengan dosis total 25 mg/kgBB dan primakuin diberikan selama 14 hari dengan dosis 0,5 mg/kgBB/hari. Dosis obat juga dapat ditaksir dengan menggunakan tabel dosis berdasarkan golongan umur(3).

32

Lanjutan…

Hari Jenis obatJumlah tablet menurut kelompok golongan umur

0-1 bln 2-11 bln 1-4 th 5-9 th 10-14 th ≥ 15 th

1Klorokuin ¼ ½ 1 2 3 3-4

Primakuin - - ½ 1 1½ 2

2Klorokuin ¼ ½ - 2 3 3-4

Primakuin - - ½ 1 1½ 2

3Klorokuin 1/8 ¼ ½ 1 1½ 2

Primakuin - - ½ 1 1½ 2

14-14 Primakuin - - ½ 1 1½ 2

33

Pengobatan Malaria Malariae

•Klorokuin 1 kali perhari selama 3 hari, dengan dosis total 25 mg/kgBB. Klorokuin dapat membunuh parasit bentuk aseksual dan seksual P. malariae.

34

Lanjutan…

Hari Jenis obatJumlah tablet menurut kelompok golongan umur

0-1 bln 2-11 bln 1-4 th 5-9 th 10-14 th ≥ 15 th

I Klorokuin ¼ ½ 1 2 3 3-4

II Klorokuin ¼ ½ 1 2 3 3-4

III Klorokuin 1/8 ¼ ½ 1 1½ 2

35

Pengobatan Pencegahan Dengan Klorokuin

Golongan umur (thn) Jumlah tablet klorokuin (dosis tunggal, 1x/minggu)

<1 ¼

1-4 ½

5-9 1

10-14 1½

>14 2

36

KOMPLIKASIPenderita malaria dengan komplikasi umumnya digolongkan sebagai malaria berat yang menurut WHO didefinisikan sebagai infeksi P. falsiparum dengan satu atau lebih komplikasi sbb :

•Malaria Serebral (coma)•Anemia berat•Hipoglikemi•Gagal sirkulasi atau syok•Perdarahan spontan •Kejang berulang lebih dari 2kali/ 24 jam

37

SEVERE MALARIA Koma dan kematian jika tidak

ditreatment anak kecil dan wanita hamil Splenomegali (enlarged spleen),

severe headache, cerebral iscemia, hepatomegaly (enlarged liver), hypoglycemia, dan hemoglobinuria dengan renal failure dapat terjadi.

Renal failure menyebabkan blackwater fever hemoglobin dari RBC yg mengalami lisis keluar ke urin.

Severe malaria dpt berkembang sangat cepat dan menyebabkan kematian dalam beberapa jam atau beberapa hari fatality rate : 20%

MALARIA KRONIK

•Terjadi pd P. vivax dan P. ovale, tapi tidak pada P. falciparum.

•Malaria dapat kambuh/relapse beberapa bulan atau tahun setelah exposure tentang keberadaan latent parasit di hati.

•Masa inkubasi terlama : infeksi P. vivax yaitu 30 tahun.

•1/5 kasus malaria P. vivax di daerah berhawa sedang  dan dingin karena hypnozoit (relaps dimulai pada tahun setelah gigitan nyamuk)

PROGNOSIS•Prognosis malaria berat tergantung kecepatan

diagnosa dan ketepatan & kecepatan pengobatan.

•Pada malaria berat yang tidak ditanggulangi, maka mortalitas yang dilaporkan pada anak-anak 15 %, dewasa 20 %, dan pada kehamilan meningkat sampai 50 %.

•Adanya korelasi antara kepadatan parasit dengan

klinis malaria berat yaitu: - Kepadatan parasit < 100.000, maka mortalitas < 1 %- Kepadatan parasit > 100.000, maka mortalitas > 1 % - Kepadatan parasit > 500.000, maka mortalitas > 50

%

40

TERIMA KASIH…

41