Laporan Kasus

Seorang Anak Perempuan usia 6 bulan dengan Meningoencephalitis Tuberkulosis, TB Milier disertai dengan Failure to ThrivePembimbing: Dr. H. R. Setiyadi, Sp.ADisusun oleh Indrastiti Pramitasari030.09.121

ANAMNESISIdentitas PasienNama : By. KUmur: 6 bulanAlamat: Jl. Layang RT/RW 09/09 Tegalsari, Tegal BaratJenis Kelamin : PerempuanSuku Bangsa : JawaAgama: IslamNo. RM: 788309

Identitas Orang Tua PasienAyah:Ibu:Nama : Tn. YNama : Ny. TWUmur: 30 tahun Umur: 28 tahunPekerjaan: Pegawai tidak tetapPekerjaan: Ibu Rumah TanggaPendidikan: SMAPendidikan: SMPSuku bangsa: JawaSuku bangsa: Jawa Agama: IslamAgama: IslamAlamat: Sda Alamat: SdaHubungan dengan orang tua : Pasien merupakan anak kandung

AnamnesisDilakukan secara alloanamnesis dengan Tn. Y dan Ny. TW (Orang tua pasien).Lokasi : Ruang PICU RSU Kardinah TegalTanggal / waktu: 29 Juni 2015 pukul 13.30 WIBTanggal masuk : 24 Juni 2015 di IGD RSU KardinahKeluhan utama: Sesak sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakitKeluhan tambahan: Batuk sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit

Riwayat Penyakit SekarangSesakTerjadi sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakitSesak dirasakan ketika batuk semakin parahSesak dirasakan tidak berkurang, dirasa bertambah parahOrangtua menyangkal adanya riwayat asmaPasien kesulitan untuk menyusuRiwayat Penyakit SekarangBatukTerjadi sejak kurang lebih 2 bulan sebelum masuk rumah sakitBatuk dirasakan orangtua pasien ketika pasien berumur 3,5 bulanBatuk dirasakan terus menerus dan semakin lama semakin memberatPasien dibawa oleh orangtuanya ke bidan selama dua bulan untuk diobati batuknya tidak membaikTetangga pasien juga mengalami batuk-batuk lama dan cukup beratRiwayat Penyakit SekarangDemam Demam naik turun selama dua bulan lebih Demam dirasa tidak terlalu tinggi Diberikan obat penurun panas dari warung oleh orang tuanyaRiwayat Penyakit SekarangSekitar 4 hari SMRS pasien tampak lemas, sesak dirasa memberatDisertai dengan muntah-muntah, dan BAB cairKetika dibawa ke RS, pasien semakin sesak, lemas dan rewel, dan tangan kaki pasien tampak kakuRiwayat Penyakit SekarangRiwayat Penyakit Yang Pernah Diderita Kesimpulan : Tidak pernah ada penyakit lain yang berhubungan dengan penyakit yang sekarang. Belum pernah mengalami hal seperti ini sebelumnyaRiwayat asma disangkalRiwayat demam sebelumnya disangkalRiwayat kejang sebelumnya disangkalRiwayat Penyakit KeluargaPasien anak ketiga dari tiga bersaudaraKeluarga pasien tidak ada yang mengalami hal yang samaRiwayat penyakit paru, asma dan pengobatan flek disangkalKesimpulan Riwayat Keluarga : Pasien anak kedua dari 2 bersaudara. Tidak ada yang mengalami gejala serupa di keluarga.

Riwayat Lingkungan PerumahanPasien tinggal bersama orangtuanya dan kakak perempuannya disebuah kontrakan satu kamar.Ukuran kamar 5m x 8m, dengan lingkungan yang padatKamar kontrakan pasien bersebelahan dengan kontrakan lainnya, terpisah oleh lorong selebar 3 m.Kurang mendapat cahaya matahariKesimpulan Keadaan Lingkungan : Keadaan lingkungan kurang baik, lingkungan padat dan pencahayaan kurang baikRiwayat Sosial EkonomiAyah pasien bekerja sebagai pegawai tidak tetapPenghasilan kurang lebih Rp 3.000.000,-Ibu pasien bekerja sebagai ibu rumah tanggaAyah menanggung nafkah istri dan kedua anaknyaKesan: riwayat sosial ekonomi kurangRiwayat Kehamilan dan KelahiranKEHAMILANMorbiditas kehamilanTidak ada Perawatan antenatalRutin kontrol ke praktik bidan 1 kali tiap bulan dan sudah mendapat imunisasi vaksin TT. KELAHIRANTempat persalinanRumah bidanPenolong persalinanBidanCara persalinanNormalMasa gestasi39 mingguKeadaan bayiBerat lahir : 3700 grPanjang lahir : ibu lupaLingkar kepala : (tidak tahu)Langsung menangis (+)Kemerahan (+)Nilai APGAR : (tidak tahu)Kelainan bawaan : tidak adaKesimpulan riwayat kehamilan kurang baik dan riwayat persalinan baik(Neonatus Cukup Bulan - Sesuai Masa Kehamilan)Riwayat Pemeliharaan PostnatalKeadaan bayi stabilBayi mendapat imunisasi hepatitis B segera setelah lahirBayi menangis keras, minum ASI baik, dalam waktu 24 jam sudah BAK dan BABRiwayat demam disangkal, kejang disangkal, kuning disangkal dan sesak disangkalKesan: riwayat pemeliharaan postnatal baikRiwayat Pertumbuhan - PerkembanganPertumbuhan:Berat badan lahir 3700 gr, panjang badan lahir ibu tidak ingat, lingkar kepala tidak ada informasi yang validPerkembangan: Pasien hanya dapat berguling ke kanan dan kiri, belum dapat duduk, dan hanya bisa bergumam.Riwayat MakananPasien masih meminum ASIUsia 3 bulan sudah diberikan pisangUsia 5 bulan diberikan biskuit

Kesan: riwayat makan dan minum pasien baikRiwayat ImunisasiVaksinDasar (umur)Ulangan (umur)BCG-DPT---Polio---CampakHepatitis B0 bln--Kesimpulan riwayat imunisasi : Imunisasi dasar tidak terpenuhiGenogram: Laki-laki: Perempuan : Pasien

PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan FisikPemeriksaan fisik dilakukan pada hari Senin tanggal 29 Juni 2015 pukul 14.00, di Ruang PICU RSU KardinahStatus GeneralisKeadaan UmumKesan Sakit: Tampak sakit sedang, tampak sesakKesadaran: SoporKesan Gizi: Gizi kurangKeadaan lain: Anemis (-), ikterik (-), sianosis (-), dyspnoe (+)Data AntropometriBerat Badan sekarang: 5,4 kgLingkar Kepala : 41 cmPanjang Badan: 59 cm

Pemeriksaan FisikTanda VitalNadi: 125 x / menit, kuat, isi cukup, ekual kanan dan kiri, regularTekanan Darah: - Nafas: 50 x/menitSuhu: 37,8O C, axilla

Pemeriksaan FisikKepala: Mesosefali, UUB menonjol tampak tegangRambut: Rambut hitam, distribusi merata dan tidak mudah dicabut.Wajah: Wajah simetris, tidak ada pembengkakan.Mata: konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-, mata cekung -/-Hidung: Bentuk normal, simetris, mukosa hiperemis (-), sekret (-/-)

Pemeriksaan FisikTelingaBentuk : normotiaTuli: -/-Nyeri tarik aurikula: -/-Nyeri tekan tragus: -/-Liang telinga: lapangMembran timpani: tidak dinilaiSerumen: -/-Refleks cahaya: tidak dinilaiCairan: -/-Ruam merah: -/-HidungBentuk: simetrisNapas cuping hidung: + /+Sekret: -/-Deviasi septum: -Mukosa hiperemis: -/-

Pemerisaan FisikMulut: Kering (-), pucat (-), sianosis (-), faring hiperemis (-)Leher : Bentuk tidak tampak kelainan, tidak tampak pembesaran tiroid maupun KGB, tidak teraba pembesaran tiroid maupun KGB.

Pemeriksaan FisikThoraks :JantungInspeksi: Ictus cordis tidak tampak.Palpasi: Ictus cordis teraba di ICS IV linea midklavikula sinistra.Perkusi: Tidak dilakukan pemeriksaanAuskultasi: Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-).

ParuInspeksi: Bentuk thoraks tidak simetris pada saat dinamis, pernapasan tertinggal pada lapang paru kiri, retraksi (+)Palpasi :Hemitoraks kiri tertinggal, vocal fremitus kanan lebih kuatPerkusi : Sonor pada hemitoraks kanan dan redup pada hemitoraks kiriAuskultasi: Suara napas vesikuler +/2 minggu)Nafsu makan yang menurunBerat badan turun tanpa sebab yang jelas atau tidak naik dalam 1 bulan penanganan gizi.Sering batuk dan biasanya batuk lama (>3 minggu) disertai pilekDiare persisten yang tidak sembuh dengan obat diareKeringat malam, malaiseKontak dengan penderita TB dewasa

DiagnosisPemeriksaan fisikBerat badan kurangLimfadenopati supraklavikular, biasanya multipelDapat dijumpai conjunctivitis phlyctenularis pada mataPada proses lanjut biasanya ditemui kelainan pada paru (ronkhi)

Diagnosis Pemeriksaan Penunjang:a.Uji tuberculin (dibaca setelah 48-72 jam, yang dipakai PPD 5 TU):Indurasi 10 mm adalah positif Uji tuberculin negatif dijumpai pada 3 kemungkinan yaitu tidak ada infeksi TB, dalam masa inkubasi infeksi TB, anergi (keadaan penekanan sistem imun oleh berbagai keadaan sehingga tubuh tidak memberikan reaksi terhadap tuberkulin walaupun sebenarnya sudah terinfeksi.b.LaboratoriumPada pemeriksaan darah, biasanya ditemukan kadar LED (Laju Endap darah) meningkat dan biasanya tinggi sekali.Mungkin dapat ditemukan limfositosis, monositosis, lekositosis ringan

Radiologie. Radiologi Foto thorax Secara umum gambaran radiologi yang mengarah pada TB paru adalah didapati gambaran pembesaran hilus atau paratrakeal dengan atau tanpa infiltratGambaran lain yang mungkin ditemukan yaitu efusi pleura, milier, atelektasis, emfisema bolus, kavitas (jarang)

PenatalaksanaanObat Anti Tuberkulosa (OAT) Isoniazid (INH)Dosis harian 10-15mg/kgBB/24 jam, dengan dosis max 300mg/hariEfek samping yang dapat timbul dari pemberian INH adalah neuritis perifer (berupa mati rasa, rasa gatal pada tangan dan kaki) dan dapat dikurangi dengan pemberian B6. Efek samping seperti hepatotoksik, reaksi hipersensitifitas dapat ditemukan namun jarangINH diberikan pada 2 bulan pertama, 3-6 bulan dan 7-9 bulan

PenatalaksanaanObat Anti Tuberkulosa (OAT) RifampisinDosis harian 10-20mg/kgBB/24 jam, dengan dosis max 600mgEfek samping yang dapat timbul adalah perubahan warna urin dan air mata menjadi oranye, gangguan saluran cerna dan hepatotoksikRifampisin diberikan pada 2 bulan pertama dan 3-6 bulan keduaPenatalaksanaanObat Anti Tuberkulosa (OAT) PirazinamidDosis harian 20-40mg/kgBB/24 jam dengan dosis max 2gEfek samping seperti hiperurikemia dan reaksi hipersensitivitas dapat terjadi walaupun jarang. Pirazinamid diberikan pada 2 bulan pertamaPenatalaksanaanObat Anti Tuberkulosa (OAT) EtambutolDosis harian 15-25mg/kgBB/24 jam dengan dosis max 2,5gPada dosis 15mg/kgBB/24 jam bersifat bakteriostatik dan tujuannya adalah untuk mencegah timbulnya resistensiterhadap obat lainPenatalaksanaanObat Anti Tuberkulosa (OAT) StreptomisinDosis harian 20-40mg/kgBB/24jam dengan dosis max 1gDiberikan secara intramuskulerBiasanya untuk pengobatan atau pencegahan penyakit resisten obatFixed Dose CombinationBerat badan (kg)2 bulanRHZ (75/50/150 mg)4 bulan(RH 75/50 mg)5-91 tablet1 tablet10-142 tablet2 tablet15-193 tablet3 tablet20-324 tablet4 tabletPenghentian PengobatanPengobatan selesai sesuai rencanaKeadaan umum baik, gizi membaik atau menjadi normalLED turun atau menjadi normalRadiologi membaikTB MilierMerupakan bentuk TB yang beratMerupakan penyakit limfohematogen sistemik akinat penyebaran guma M.Tuberculosis dari kompleks primer. Tuberculosis milier sering terjadi pada bayi dan anak kecil, terutama usia < 2 tahun.Gambaran Radiologik TB MilierLesi milier dapat terlihat pada foto toraks dalam aktu 2-3 minggu setelah penyebaran guma secara hematogen. Gambarannya khas, yaitu berupa tuberkel halus (millii) yan tersebar merata di seluruh lapangan paru, dengan bentuk yang khas dan ukuran yang hampir seragam (1-3 mm). Lesi-lesi kecil dapat bergabung membentuk lesi yang lebih besar, kadang-kadang membentuk infiltrate yang luas. Sekitar 1-2 minggu setelah timbulnya penyakit, pada foto toraks dapat dilihat lesi yang tidak teratur seperti kepingan salju.

Tatalaksana TB milierPemberian 4-5 macam OAT selama 2 bulan pertama, dilanjutkan dengan isoniazid dan rifampisin selama 6-10 bulan sesuai dengan perkembangan klinis.Kortikosteroid (prednisone). Prednison biasanya diberikan dengan dosis 1-2 mg/kgBB/hari selama 2-4 minggu, kemudian diturunkan perlahan-lahan (tappering off) selama 2-6 minggu.PrognosisDipengaruhi oleh banyak faktor seperti umur, lamanya infeksi, gizi dan social ekonomi. Jika penanganan cepat dan tepat, prognosisnya baik.