ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN DIAGNOSA DIABETES MELLITUS GANGREN DI PAV III RUMKITAL DR. RAMELAN SURABAYA

 

Kelompok 2A

Erik Puji. S (143.0027)

Linda Prima Sari (143.0046)

NikenIsnaria (143.0061)

SahmanHaskal(143.0078)

Sarah Anindita (143.0079)

  

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

PENGERTIAN DIABETES MELLITUS

Diabetes Mellitus ( DM ) adalah penyakit metabolik yang kebanyakan herediter, tanda – tanda hiperglikemia dan glukosuria, disertai dengan atau tidak adanya gejala klinik akut ataupun kronik, sebagai akibat dari kuranganya insulin efektif di dalam tubuh, gangguan primer terletak pada metabolisme karbohidrat yang biasanya disertai juga gangguan metabolisme lemak dan protein. ( Askandar, 2000 ).

MACAM DIABETES MELLITUS 1. IDDM ( DM Type 1 )

Diabetes tipe I ditandai dengan sekresi insulin oleh pankreas tidak ada dan sering terjadi pada orang muda. Secara normal, insulin bekerja untuk menurunkan kadar glukosa darah dengan membolehkan glukosa masuk kedalam sel untuk dimetabolisme.

2. NIDDM ( DM Type 2 )

Tipe II akibat dari tidak sensitifnya reseptor insulin terhadap insulin yang sudah tersedia. Pada kelompok ini diit khusus diajurkan untuk menurunkan BB dan diberikan tablet untuk merangsang pancreas untuk mensekresi lebih banyak insulin

PENGERTIAN GANGREN

Ganggren diabetik adalah nekrosis jaringan pada bagian tubuh perifer akibat penyakit diabetes mellitus. Biasanya gangren tersebut terjadi pada daerah tungkai. Keadaan ini ditandai dengan pertukaran sekulitis dan timbulnya vesikula atau bula yang hemoragik kuman yang biasa menginfeksi pada gangren diabetik adalah streptococcus (Soeatmaji, 1999).

ETIOLOGI DIABETES MELLITUS 1. Kelainan sel beta pankreas, berkisar dari hilangnya sel beta

sampai kegagalan sel beta melepas insulin.

2. ktor – faktor lingkungan yang mengubah fungsi sel beta, antara lain agen yang dapat menimbulkan infeksi, diet dimana pemasukan karbohidrat dan gula yang diproses secara berlebihan, obesitas dan kehamilan.

3. Gangguan sistem imunitas. Sistem ini dapat dilakukan oleh autoimunitas yang disertai pembentukan sel - sel antibodi antipankreatik dan mengakibatkan kerusakan sel - sel penyekresi insulin, kemudian peningkatan kepekaan sel beta oleh virus.

4. Kelainan insulin. Pada pasien obesitas, terjadi gangguan kepekaan jaringan terhadap insulin akibat kurangnya reseptor insulin yang terdapat pada membran sel yang responsir terhadap insulin (Price,2005 )

ETOLOGI GANGREN 1. Faktor endogen :

a.Genetik, Metabolik

b. Angiopati diabetik

c.Neuropati diabetik

2. Faktor eksogen :

d.Trauma

e.Infeksi

f.Obat

TANDA DAN GEJALA DIABETES MELLITUS

Diabetes tipe 2 :

1. Lambat (awitan tahunan), intoleransi glukosa progresif

2. Gejala seringkali ringan dan dapat mencakup keletihan, mudah tersinggung, poliuria, polidipsia, luka pada kulit yang sembuhnya lambat, infeksi vaginal, atau penglihatan kabur (jika kadar glukosa tinggi)

3. Komplikasi jangka panjang jika diabetes tidak terdeteksi dalm waktu beberapa tahun (mis. Penyakit mata, neuropati perifer, penyakit vascular perifer) yang mungkin telah terjadi sebelum diagnose actual ditetapkan.

KLASIFIKASI GANGREN Wagner ( 1983 ) membagi gangren kaki diabetik menjadi enam

tingkatan yaitu :

1. Derajat 0 : Tidak ada lesi terbuka, kulit masih utuh dengan kemungkinan disertai kelainan bentuk kaki seperti “ claw,callus “.

2. Derajat I : Ulkus superfisial terbatas pada kulit.

3. Derajat II : Ulkus dalam menembus tendon dan tulang.

4. Derajat III : Abses dalam, dengan atau tanpa osteomielitis.

5. Derajat IV : Gangren jari kaki atau bagian distal kaki dengan atau tanpa selulitis.

6. Derajat V : Gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai.

PENATALAKSANAAN 1. Diet

Dalam melaksanakan diit diabetes sehari-hari hendaklah diikuti pedoman 3 J , yaitu :

a. J I : Jumlah kalori yang di berikan harus habis, jangan di kurangi atau ditambah

b. J II : Jadwal diit harus sesuai dengan intervalnya.

c. J III : Jenis makanan yang manis harus di hindari.

2. Olahraga

3. Pengobatan untuk gangren

BAB 3TINJAUAN KASUS

TGL/ JAM PENGKAJIAN : 07/10/2014 / 18.00WIB TGL/ JAM MRS : 04/10/2014/ 12.00WIB DIAGNOSA MEDIS : DIABETES MELLITUS GANGRENE PEDIS SINISTRA. NO.RM : 46 - 3X – XXRUANGAN/ KELAS : R.DIABET / KELAS 2 NO.KAMAR : 4A

IDENTITAS Nama : Ny.S Umur : 57 tahun Jenis kelamin : Perempuan Status : Menikah Agama : Islam Suku/bangsa : Jawa/Indonesia Bahasa : Indonesia Pendidikan : SMA Pekerjaan : Wiraswasta Alamat dan no. Telp : Jl. Kebonsari no.45 Jambangan Surabaya Penanggung jawab : BPJS (Askes non hamkam )

Keluhan Utama : Pasien mengatakan nyeri pada kaki kiri keluhan penyakit sekarang : Sudah 1 bulan terdapat luka di kaki sebelah kiri

pasien.Awalterjadinya luka pada saat pasien berjalan ke pasar dan tersandung batu besar sehingga kaki kiri pasien lecet.Pasienmerawat lukakakinya sendiri, selama 1 minggu luka tidak kunjung membaik, di ikuti nyeriyang semakin bertambah. kondisi luka yang semakin jelek, pasien berobat ke poli umumRumah Sakit Siti Khotijah Sidoarjo dan di rujuk ke poli penyakit dalam. Di poli pasien mendapat terapi rawat luka dan di ambil darah untuk cek DL, hasil lab menunjukkan bahwa gula darah pasien sangat tinggi dan mendapat resep terapi diabetes

Pasien dianjurkan rawat jalan dan merawat lukanya di Puskesmas dekat rumahnya.Pasien tidak rutin mengontrolkan sakitnya ke Puskesmas serta merawat lukanya sendiri.Luka di jari kaki pasien semakin jelek, berwarna hitam hingga bau tak sedap pada luka. Oleh keluarga pasien segera dibawa berobat ke RS Siti Khodijah Sidoarjo, dokter menyarankan untuk dilakukan amputasi pada jari kaki( amputated phala prox-distal digiti II pedis pada sinistra). Setelah 2 minggu dilakukan amputasi, pasien mengalami nyeri di sekitar luka.Pasien di bawa ke UGD RUMKITAL DR. RAMELAN SURABAYA tgl.4-10-2014 pkl.22.00 wib dengan keluhan luka nyeri tidak kunjung sembuh semakin jelek lukanya. Di UGD di tangani oleh dokter dapat terapi rawat luka, infuse Pz 20 lpm, novorapid 3x8 ui, aspilet 1x1, neurodex 1x1, kemudian pasien opname ke pav III dan diantar oleh petugas UGD dan keluarga pasien. Saat ini tgl 7-10-2014 pkl.18.00 wib keadaan umum pasien sedang, pasien mengeluh nyeri di kaki kiri dengan skala nyerinya 5 (sedang), nyeri cekot-cekot, frekuensi nyerinya hilang timbul, nyeri pada saat kaki digerakkan.Derajat luka 4 (gangren jari kaki atau bagian distal kaki dengan atau tanpa selulitis).

PENGKAJIAN PERSISTEM (Review of System) Tanda-Tanda Vital

Suhu : 36 °C lokasi : aksila Nadi: 80 /menit irama : regular pulsasi : kuat Tekanan darah: 130/80 mmHg lokasi :

arteri brakialis Frekuensi nafas: 20 /menit irama : teratur Tinggi badan: 156 cmBerat badan: SMRS 70 kg MRS 68 kg

Sistem Pernafasan (Breath) Inspeksi : Bentuk dada normochest, tidak ada retraksi dinding

dada dan penggunaan otot bantu pernafasan, ekspansi paru simetris. Tidak terdapat massa/benjolan. Tidak terdapat sianosis dan clubbing finger.

Palpasi : Tidak terdapat massa, nyeri tekan ataupun patah

tulang. Gerak dinding dada simetris. Fremitus vokal teraba normal kiri dan kanan.

Perkusi : Suara dinding dada posterior sonor. Auskultasi : Suara nafas vesikuler pada lapang paru kanan maupun

kiri. Tidak terdapat suara nafas tambahan seperti ronkhi dan wheezing.

SISTEM KARDIOVASKULER (BLOOD)

Inspeksi : Ictus cordis nampak pada ICS ke V midclaviculaline sinistra. Tidak nampak distensi vena jugularis. Klien tidak mengalami batuk maupun edema ekstremitas.

Palpasi : Ictus cordis pada ICS ke V midclaviculaline

sinistra. Denyut karotis kuat, tidak berubah saat ekspirasi/perubahan posisi. Akral hangat kering merah.

Perkusi : suara jantung pekak Auskultasi : S1 bernada tinggi, tunggal, S2 bernada

tinggi,tunggal dan tidak terdapat gallop, murmur.

- Sistem Persarafan (Brain)

Tingkat kesadaran : GCS 456 (compos mentis)

Saraf kranial :

N I : Pasien dapat memcium bau-bauan yang di berikan

N II : Aktivitas visual +/+, Lapang pandang +/+

N III, IV, VI : Respon pupil terhadap cahaya +/+. Tidak terdapat deviasi bola mata, nistagmus, diplopia. Klien mampu menggerakkan bola mata ke kanan – kiri tanpa menengok

N V : Pasien mampu mengunyah

N VII : Pasien mampu mengontrol ekspresi muka (tersenyum, mengerutkan dahi, menutup mata)

N VIII : Pasien dapat mendengarkan suara dengan baik.

N IX, X : Gerakan ovula simetris. Pasien mampu menelan spontan

N XI : Pasien mampu menoleh kesamping dengan melawan tahanan

N XII : Posisi lidah simetris, klien mampu menggerakkan lidah ke kanan – kiri, atas – bawah

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

-

Sistem Perkemihan (Bladder)

Inspeksi : terpasang kateter. Warna urine kuning

Palpasi : tidak terdapat distensi kandung kemih dan abdomen asites.

Masalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

Sistem Pencernaan (Bowel)

Inspeksi :

Bibir merah muda, tekstur lembut, hidrasi lembab, tidak terdapat lesi. Mukosa mulut merah muda, lembab. Gusi merah muda, tidak terdapat edema. Tidak menggunakan gigi palsu. Lidah merah muda, bersih, tidak terdapat lesi. Faring merah muda, tidak terdapat lesi ataupun pembengkakan.Bentuk abdomen asites, gerakan perut sesuai aktivitas pernafasan.

Auskultasi : Bising usus normal ( kuadran kiri bawah abdomen)

Perkusi : Suara abdomen timpani di kuadran kiri atas, pekak pada kuadran kanan atas.

Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba, tidak ada nyeri tekan pada abdomen.

Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

- Sistem Muskuloskeletal (Bone)

Bentuk dan ukuran kedua ekstremitas simetris, pergerakan (ROM) kedua ekstremitas baik.

Kekuatan otot 5555 5555

5555 5533

Pergerakan tonus otot pada tangan dan kaki kanan tidak ada masalah, skala 5 ( kuat dengan tahanan kuat) dan pada tangan kiri skala 5 sedangkan pada kaki kiri ekstermitas atas sekalanya 5, sedangkan pada ekstermitas bawah pada tungkai sampai jari-jari kaki pada daerah luka gangren skala 3 (mengangkat tanpa tahanan ), terasa nyeri

P : nyeri luka kaki kiri

Q : Nyeri cekot - cekot

R : Nyeri pada luka kaki kiri

S : 5 (sedang)

T : Nyeri dirasakan hilang dan tumbul

Masalah Keperawatan: nyeri akut dan hambatan mobilitas fisik

- Sistem Integumen

Kulit : warna kulit sawo matang, lembab, tekstur kasar. Turgor kulit elastis pada pencubitan lengan. Terdapat perubahan kulit pada bagian kedua kaki pasien, karena terdapat luka gangren pada kaki sebelah kiri, pada anatomis luka stadium II : Hilangnya lapisan epidermis/lecet sampai batas dermis paling atas warnanya merah, terdapat bau, luas luka gangren ± 1 cm dan pada kaki sinistra derajat 4 ( ganggren jari kaki atau bagian distal kaki dengan atau tanpa selulitis serta pasien post amputated phala prox-distal digiti II pedis pada sinistra, pada

anatomis luka stadium IV rusaknya lapisan subkutan hingga otot dan tulang, warna dasar luka kuning terdapat pus dan slough-slough, diameter luas luka ± 2 cm, kedalam lukanya sudah menembus tulang dan tendon, pada daerah sekitar lukanya berwarna eritema, tetapi ada jaringan yang nekrosis ( vaskularisasi menurun).Kuku : kuku merah muda, bentuk kuku normal, tidak terdapat lesiRambut : rambut tebal, tekstur kasar, penyebaran rambut merata.Kulit kepala : tidak terdapat benjolan ataupun lesi.Masalah Keperawatan: Kerusakan integritas jaringan

Sistem PenginderaanMataPosisi mata simetris, alis mata simetris, konjungtiva merah muda. Sklera anikterik. Pupil bulat isokor, diameter 2 mm kanan-kiri. Refleks cahaya +/+. Gerakan bola mata simetris. HidungSeptum nasi di tengah, mukosa hidung merah muda. Tidak terdapat sekret, pembengkakan. Tidak terdapat nyeri tekan pada sinus maksilaris dan frontalis.TelingaTelinga luar bersih. Tidak terdapat serumen, peradangan dan benda asing pada meatus auditorius eksternal.Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan

Sistem Reproduksi Dan Genetalia Tidak terdapat hemoroid ataupun lesi pada anus dan genetaliaMasalah Keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

Foto pedis Dekstra-Sinistra ( 06-10-2014) Hasil : Osteomyelitis ( - ) Gas forming (- ) Post amputated phala prox-distal digiti II pedis (Sinistra)USG abdomen ( 09-10-2014)Kesan :normal  TERAPI Infuse tutup plug Injeksi Ceftriaxon 3 x 1 gr Injeksi Apidra 3 x 8 ui/sc Injeksi tramadol 3 x 1 amp Escovit 1 x 1 Aspilet 1 x 1 Neurodex 1 x 1

Analisa data

Intervensi

Implementasi

BAB 4 PEMBAHASAN

KELUHAN UTAMA

Secara konsep, Kondisi hiperglikemi, gejala-gejala kelemahan, poliuria, polidipsi, penurunan tekanan darah orthostatic, takikardi, membran mukosa kering, penurunan turgor kulit pada pemeriksaan dehidrasi berat, KAD : kesadaran menurun, pernapasan kusmaul, renjatan syok, dan dehidrasi. Keluhan yang sering terjadi pada seseorang yang mengalami diabetes mellitus, adanya rasa kesemutan pada kaki / tungkai bawah, rasa raba yang menurun, adanya luka yang tidak sembuh – sembuh dan berbau, adanya nyeri pada luka.

Keluhan utama yang dirasakan oleh pasien ketika penulis melakukan pengumpulan data adalah pasien mengalami nyeri pada luka di kaki kiri, dan luka tak kunjung sembuh.

RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

Secara konsep, Dominan muncul adalah sering kencing, sering lapar dan haus, berat badan berlebih, pusing, kesemutan, kelemahan otot, luka yang lama tidak sembuh. KAD : sesak napas, keluhan poliuri, riwayat berhenti menggunakan insulin, demam, muntah-muntah berat, nyeri di daerah perut, gangguan kesadaran.

Riwayat kesehatan sekarang yang di raakan oleh pasien Sudah 1 bulan terdapat luka di kaki sebelah kiri pasien.Awal terjadinya luka pada saat pasien berjalan ke pasar dan tersandung batu besar sehingga kaki kiri pasien lecet. Pasien merawat luka kakinya sendiri, selama 1 minggu luka tidak kunjung membaik, di ikuti nyeri yang semakin bertambah. kondisi luka yang semakin jelek, pasien berobat ke poli umum Rumah Sakit Siti Khotijah Sidoarjo dan di rujuk ke poli penyakit dalam.

Di poli pasien mendapat terapi rawat luka dan di ambil darah untuk cek DL, hasil lab menunjukkan bahwa gula darah pasien sangat tinggi dan mendapat resep terapi diabetes.Pasien dianjurkan rawat jalan dan merawat lukanya di Puskesmas dekat rumahnya.Pasien tidak rutin mengontrolkan sakitnya ke Puskesmas serta merawat lukanya sendiri.Luka di jari kaki pasien semakin jelek, berwarna hitam hingga bau tak sedap pada luka. Oleh keluarga pasien segera dibawa berobat ke RS Siti Khodijah Sidoarjo, dokter menyarankan untuk dilakukan amputasi pada jari kaki ( amputated phala prox-distal digiti II pedis pada sinistra). Setelah 2 minggu dilakukan amputasi, pasien mengalami nyeri di sekitar luka.Pasien di bawa ke UGD RUMKITAL DR. RAMELAN SURABAYA tgl.4-10-2014 pkl.22.00 wib dengan keluhan luka nyeri tidak kunjung sembuh semakin jelek lukanya. Di UGD di tangani oleh dokter dapat terapi rawat luka, infuse Pz 20 lpm, novorapid 3x8 ui, aspilet 1x1, neurodex 1x1, kemudian pasien opname ke pav III dan diantar oleh petugas UGD dan keluarga pasien. Saat ini tgl 7-10-2014 pkl.18.00 wib keadaan umum pasien sedang, pasien mengeluh nyeri di kaki kiri dengan skala nyerinya 5 (sedang), nyeri cenut-cenut, frekuensi nyerinya hilang timbul, nyeri pada saat kaki digerakkan.Derajat luka 4 (gangren j7ari kaki atau bagian distal kaki dengan atau tanpa selulitis).

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Sesuai konsep teori di tinjauan pustaka riwayat penyakit DM atau

penyakit– penyakit lain yang ada kaitannya dengan defisiensi insulin misalnya penyakit pankreas. Adanya riwayat penyakit jantung, obesitas, maupun arterosklerosis, tindakan medis yang pernah di dapat maupun obat-obatan yang biasa digunakan oleh penderita.

Data hasil pengkajian pada Ny.S tentang riwayat penyakit dahulu menyebutkan bahwa pasienmempunyai penyakit diabetes mellitus sejak 10 tahun yang lalu, pasien tidak mempunyai penyakit hipertensi maupun asma.

PENGKAJIAN Status kesehatan umum

Meliputi keadaan penderita, kesadaran, suara bicara, tinggi badan, berat badan dan tanda – tanda vital.

Kasus Ny.S TTV :

1. Suhu : 36 °C lokasi : aksila

2. Nadi : 80 /menit irama : regular pulsasi : kuat

3. Tekanan darah :130/80 mmHg lokasi : arteri brakialis

4. Frekuensi nafas : 20 /menit irama : teratur

5. Tinggi badan :156 cm

6. Berat badan : SMRS 70 kg MRS 68 kg

SISTEM PERNAFASAN

Sesuai konsep teori di tinjauan pustaka ditemukan adanya sesak nafas, batuk, sputum, nyeri dada.Pada penderita DM mudah terjadi infeksi.

Di temukan pengkajian pada sistem pernapasan Ny.S, yaitu :

a. Inspeksi :

Bentuk dada normochest, tidak ada retraksi dinding dada dan penggunaan otot bantu pernafasan, ekspansi paru simetris. Tidak terdapat massa/benjolan. Tidak terdapat sianosis dan clubbing finger.

b. Palpasi :

Tidak terdapat massa, nyeri tekan ataupun patah tulang. Gerak dinding dada simetris. Fremitus vokal teraba normal kiri dan kanan.

c. Perkusi :

Suara dinding dada posterior sonor.

d. Auskultasi :

Suara nafas vesikuler pada lapang paru kanan maupun kiri. Tidak terdapat suara nafas tambahan seperti ronkhi dan wheezing.

SISTEM KARDIOVASKULER

Sesuai konsep teori di tinjauan pustaka ditemukan adanya perfusi jaringan menurun, nadi perifer lemah atau berkurang, takikardi/bradikardi, hipertensi/hipotensi, aritmia, kardiomegalis.

Ditemukan pengkajian pada system kardiovaskuler Ny. S, yaitu :

a. Inspeksi :

Ictus cordis nampak pada ICS ke V midclaviculaline sinistra. Tidak nampak distensi vena jugularis. Klien tidak mengalami batuk maupun edema ekstremitas.

b. Palpasi :

Ictus cordis pada ICS ke V midclaviculaline sinistra. Denyut karotis kuat, tidak berubah saat ekspirasi/perubahan posisi. Akral hangat kering merah.

c. Perkusi :

Suara jantung pekak

d. Auskultasi :

S1 bernada tinggi, tunggal, S2 bernada tinggi,tunggal dan tidak terdapat gallop, murmur.

SISTEM URINARIA

Sesuai konsep teori di tinjauan pustakamenjelaskan adanya gangguan poliuri, retensio urine, inkontinensia urine, rasa panas atau sakit saat berkemih. Dari pengkajian pada pasien Ny. S didapatkan :

1. Inspeksi : terpasang kateter. Warna urine kuning jernih.

2. Palpasi : tidak terdapat distensi kandung kemih dan abdomen asites.

SISTEM MUSKULOSKELETAL

Sesuai konsep teori di tinjauan pustakamenjelaskanpenyebaran lemak, penyebaran masa otot, perubahn tinggi badan, cepat lelah, lemah dan nyeri, adanya gangren di ekstrimitas. Dari pengakajian pada Ny. S ditemukan :

Bentuk dan ukuran kedua ekstremitas simetris, pergerakan (ROM) kedua ekstremitas baik.Kekuatan otot

5555 5555

5555 5533

Pergerakan tonus otot pada tangan dan kaki kanan tidak ada masalah, skala 5 ( kuat dengan tahanan kuat) dan pada tangan kiri skala 5 sedangkan pada kaki kiri ekstermitas atas sekalanya 5, sedangkan pada ekstermitas bawah pada tungkai sampai jari-jari kaki pada daerah luka gangren skala 3 (mengangkat tanpa tahanan ), terasa nyeri

P : nyeri luka kaki kiri

Q : Nyeri cekot - cekot

R : Nyeri pada luka kaki kiri

S : 5 (sedang)

T : Nyeri dirasakan hilang dan tumbul

SISTEM NEUROLOGIS

Sesuai konsep teori di tinjauan pustakaterjadi penurunan sensoris, parasthesia, anastesia, letargi, mengantuk, reflek lambat, kacau mental, disorientasi.

Dari pengakajian pada Ny. S didapatkan : tingkat kesadaran : GCS 456 (compos mentis)

Saraf kranial :

N I : Pasien dapat memcium bau-bauan yang di berikan

N II : Aktivitas visual +/+, Lapang pandang +/+

N III, IV, VI : Respon pupil terhadap cahaya +/+. Tidak terdapat deviasi bola mata, nistagmus, diplopia. Klien mampu menggerakkan bola mata ke kanan – kiri tanpa menengok

N V : Pasien mampu mengunyah

N VII : Pasien mampu mengontrol ekspresi muka (tersenyum, mengerutkan dahi, menutup mata)

N VIII : Pasien dapat mendengarkan suara dengan baik.

N IX, X : Gerakan ovula simetris. Pasien mampu menelan spontan

N XI : Pasien mampu menoleh kesamping dengan melawan tahanan

N XII : Posisi lidah simetris, klien mampu menggerakkan lidah ke kanan – kiri, atas – bawah

SISTEM INTEGUMEN

Sesuai konsep teori di tinjauan pustaka, turgor kulit menurun, adanya luka atau warna kehitaman bekas luka, kelembaban dan suhu kulit di daerah sekitar ulkus dan gangren, kemerahan pada kulit sekitar luka, tekstur rambut dan kuku. Di temukan pengkajian pada sistem integument Ny.S, yaitu : Kulit : warna kulit sawo matang, lembab, tekstur kasar. Turgor kulit elastis

pada pencubitan lengan. Terdapat perubahan kulit pada bagian kedua kaki pasien, karena terdapat luka gangren pada kaki sebelah kiri, pada anatomis luka stadium II : Hilangnya lapisan epidermis/lecet sampai batas dermis paling atas warnanya merah, terdapat bau, luas luka gangren ± 1 cm dan pada kaki sinistra derajat 4 ( ganggren jari kaki atau bagian distal kaki dengan atau tanpa selulitis serta pasien post amputated phala prox-distal digiti II pedis pada sinistra, pada anatomis luka stadium IV rusaknya lapisan subkutan hingga otot dan tulang, warna dasar luka kuning terdapat pus dan slough-slough, diameter luas luka ± 2 cm, kedalam lukanya sudah menembus tulang dan tendon, pada daerah sekitar lukanya berwarna eritema, tetapi ada jaringan yang nekrosis ( vaskularisasi menurun).

Diagnosa Masalah

1. Secara konsep terdapat enam diagnosa keperawatan pada pasien diabetes mellitus dengan kaki gangren yaitu :

2. Gangguan efektifan perfusi jaringan berhubungan dengan melemahnya / menurunnya aliran darah ke daerah gangren akibat adanya obstruksi pembuluh darah.

3. Gangguan integritas jaringan berhubungan dengan adanya gangren pada ekstrimitas.

4. Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) berhubungan dengan iskemik jaringan.

5. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan rasa nyeri pada luka.

6. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake makanan yang kurang.

7. Resiko infeksi ( sepsis ) berhubungan dengan tingginya kadar gula darah.

8. Cemas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya.

9. Gangguan pola tidur berhubungan dengan rasa nyeri pada luka di kaki.

Pada kasus Ny.S penulis menemukan diagnosa keperawatan yang ditunjang oleh data hasil pengkajian, yaitu :

10. Nyeri akut berhubungan dengan iskemik jaringan

11. Kerusakan Integritas jaringan berhubungan dengan luka Gangren

12. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri pada kaki kiri.

13. Ketidak efektifan koping individu berhubungan dengan tingkat persepsi kontrol yang tidak adekuat

14. Defisit perawatan diri (mandi, berpakaian, eliminasi) berhubungan dengan kelemahan

15. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan luka gangren

16. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan, perubahan pola interaksi, terkait keluarga.

Terimakasih