Sirkumsisi

Oleh : Rugas Pribawa

Pembimbing

dr Yudi Ambeng Sp.U

DEFINISI

Sirkumsisi (Latin): circum (melingkar) dan caedere (memotong) Suatu tindakan membuang preputium penis sehingga glans penis terbukaMerupakan tindakan bedah minor yang paling banyak dilakukan di seluruh dunia, baik oleh dokter, paramedis ataupun oleh dukun

SEJARAH

Sirkumsisi merupakan salah satu tindakan bedah terencana yang paling tua didunia diduga sudah berlangsung sejak 15.000 tahun yang lalu. Sirkumsisi diyakini telah dilakukan sejak zaman Mesir Kuno Dinasti VI (2345-2181 SM) Kristen : berperan penting dalam pemisahan agama Kristen dari YudaismeIslam: wajib dikerjakan.Columbus: penemuan warga suku Indian Amerika yang disirkumsisi, yang merupakan pengaruh penjelajah-penjelajah Andalusia (Spanyol Islam) yang sudah datang di Amerika jauh sebelum Columbus tiba.

Sirkumsisi Mesir Kuno..

Gambar 1. Piramida Khonspekhrod yang melukiskan Amenhotep III disirkumsisi dalam posisi berdiri (1360 SM)

ANATOMI PENIS

Terdiri atas tiga bagian utama yaitu

radix penis

corpus penis

glans penis

ANATOMI

Didalam penis mengandung jaringan erektil yaitu

2 Corpus Cavernosum pada bagian dorsal yang dilapisi oleh tunica albuginea dan membentuk crus penis di posterior

1 Corpus Spongiosum pada bagian ventral yang mengandung uretra pars spongiosa dan membentuk glans penis

ANATOMI VASKULARISASI PENIS

A. pudenda internaA. bulbi penisA. urethralisA. profunda penisA. dorsalis penis

ANATOMI VASKULARISASI PENIS

ANATOMI VASKULARISASI PENIS

Vena dorsalis penis menerima darah venous dari glans penis, preputium, corpus spongiosum dan corpora cavernosaVena dorsalis penis cutanea (superficialis) membawa darah venous dari kulit dan jaringan subcutaneus, bermuara kedalam vena saphena magna

ANATOMI INNERVASI PENIS

ANATOMI INNERVASI PENIS

Nervus dorsalis mempersarafi glans penis.Ramus profundus nervi perinealis mempersarafi urethra.Nervus ilioinguinalis mempersarafi kulit pada radix penis.Nervus cavernosus penis ( major et minor ) mempersarafi jaringan erectil pada bulbus, crus, corpus spongiosum penis dan corpus cavernosum penis.

INDIKASI SIRKUMSISI

Phimosis

Paraphimosis

Balanopostitis rekuren

Infeksi berulang pada meatus

Menjaga kebersihan

Mencegah keganasan

Agama dan kultural

KONTRAINDIKASI SIRKUMSISI

Hypospadia

Chordee

Burried penis

Penoscrotal fusion

Micropenis

Gangguan pembekuan darah

1. Hypospadia

Kelainan kongenital di mana OUE terletak lebih proksimal di bagian ventral penis.Biasa disertai chordee (kurvatura) ke ventral (mudah terlihat saat ereksi). Penanganan kasus ini meliputi koreksi chordee (kordektomi) dan atau pembuatan uretra (uretroplasti). Pada uretroplasti diperlukan preputium sebagai flap untuk menutup luka operasi atau sebagai donor untuk uretroplasti.

2. Chordee tanpa hipospadia

Chordee: kurvatura (kelengkungan) penis yang disebabkan oleh jaringan fascia pada penis yang tidak elastis.Dapat ke ventral (paling sering), lateral (lebih sering ke lateral kiri) dan dorsal (paling jarang).

3. Burried penis

Burried penis adalah kelainan sejak lahir dimana penis tenggelam akibat tertutup oleh lemak disekitar penis

4. Webbed penis

Webbed penis adalah kondisi di mana kulit scrotum melebar sampai ke bagian ventral penis.

5. Epispadia

Adalah suatu kelainan di mana ostium uretra eksternum terletak pada bagian dorsal penis.

6. Mikropenis

Adalah penis yang bentuknya normal tapi ukurannya kurang dari 2,5 standar deviasi di bawah ukuran rata-rata. Pada umumnya skrotum juga berukuran kecil dan sering disertai atrofi testis atau cryptorchidismus.

Manfaat Sirkumsisi

Mencegah ISK (tidak disirkumsisi memiliki resiko ISK 20 kali dibandingkan mereka yang disirkumsisi)Mencegah HIV (tidak disirkumsisi 4 kali lebih mudah terkena infeksi HIV dibandingkan pria yang disirkumsisi)reduksi resiko terinfeksi HIV sebesar 71% pada laki-laki dengan resiko tinggi. Menurunkan resiko kanker penis.

USAID/AIDSMark. Male Circumcision: Current Epidemiological and Field Evidence; Program and Policy Implicationfor HIV Prevention and Reproductive Health. Conference Report. Washington, DC: USAID, May 2003.

PRINSIP DASAR SIRKUMSISI

Asepsis

Pengangkatan kulit preputium yang adekuat

Hemostasis yang baik

Kosmetik

Alat minimal yang harus disediakan:

Klem disinfektan (1 buah)Kain penutup berlubang steril (1 buah)Klem lurus (3 buah)Klem mosquito (1 buah)Gunting diseksi tajam-tumpul (1 buah)Needle holder (1 buah)Jarum (1 buah)Pinset anatomis (1 buah)Knife holder (1 buah)Kom kecil (1 buah)Tempat tidurLampu operasi Nier bekken (1 buah)

Bahan yang minimal harus disediakan:

Sarung tangan steril (2 buah)Kasa sterilPovidone iodine 10%Spuit (disposable syring) 3 cc ( 1 buah)Lidocain HCl 2% (2 ampul @ 2 ml)Benang (plain catgut 3/0)TulleSurgical dressing strip (1 buah)

Tindakan aseptik

Asepsis: keadaan bebas dari mikroorganisme patogen, yang dapat dicapai dengan usaha yang disebut teknik asepsisAlkohol 70% atau povidon iodine 10% (Betadine)

Anestesi lokal

Dua teknik anestesi yang sering dilakukan:

1. Teknik Blok

2. Teknik Infiltrasi

2. a. Teknik blok

Teknik Blok

Identifikasi pangkal penis dan simfisis pubis. Suntikkan jarum tegak lurus di atas pangkal penis, di bawah simfisis pubis sampai menembus fascia Buck, ditandai dengan: (a) sensasi seperti menembus kertas; (b) Jika jarum sedikit ditarik ke atas, batang penis ikut terangkat; dan (c) Bila obat anestesi disuntikkan tidak terjadi pembengkakan. Aspirasi, jika tidak ada darah masukkan obat anestesi sekitar 1 cc.Jarum sedikit ditarik, dan dimiringkan sekitar 30o ke arah lateral dekstra penis. Jarum ditusukkan lagi dan dilakukan aspirasi kembali, masukkan obat anestesi sekitar 1-2 cc.Lakukan prosedur serupa ke arah sinistra

2. b. Teknik infiltrasi

Infiltrasi dilakukan dengan menyuntikkan obat anestesi di sekitar atau di proksimal daerah insisi, dengan maksud untuk memblok impuls dari saraf-saraf yang menginervasi daerah sekitar incisi. Teknik infiltrasi adalah sebagai berikut: Tarik dan regangkan batang penisIdentifikasi gambaran pembuluh darah superfisial (hindari saat infiltrasi agar tidak terjadi hematom) Suntikkan jarum pada 1/3-2/3 proksimal penis di arah jam 11, 1, 5, 7 dan frenulum secara subkutis, aspirasi, bila tidak ada darah, masukkan obat sekitar 0,5 cc sambil mencabut jarum perlahan-lahan.Masase untuk mempercepat penyebaran obat anestesiUji sensitivitas dengan menjepit kulit preputium sambil memperhatikan respons anak.

Keuntungan teknik infiltrasi adalah: (1) Keberhasilan cukup tinggi, (2) Cukup mudah untuk pemula. Kerugian teknik infiltrasi adalah: (1) Penyuntikan dilakukan berulang kali (2) Waktu lebih lama; (3) Resiko terjadinya hematom lebih besar; (4) Apabila obat anestesi disuntikkan terlalu banyak akan menimbulkan pembengkakan

Teknik insisi sirkumsisi

Insisi dilakukan setelah penis telah siap (sudah dilakukan prosedur antisepsis, anestesi, pembebasan perlengketan dan telah dibersihkan). Terdapat beberapa teknik insisi, namun yang sering dilakukan adalah:

Teknik dorsumsisi

Teknik Klasik (Guillotine);

Tara Klamp

Smart Klamp

Zhenxi Rings

Laser

Teknik Dorsumasisi

Dorsumsisi adalah teknik sirkumsisi dengan cara memotong prepusium pada jam 12, sejajar dengan sumbu panjang penis kearah proksimal, kemudian dilakukan petongan melingkar ke kiri dan ke kanan sepanjang sulkus koronarius glandis.

Teknik Dorsal-slit

Keuntungan teknik ini adalah:

Kelebihan mukosa-kulit bisa diatur.

Tidak terdapat insisi mukosa yang berlebihan seperti cara guilotin.

Kemungkinan melukai glands penis dan merusak frenulum prepusium lebih kecil.

Pendarahan mudah diatasi, karena insisi dilakukan bertahap

Kerugian teknik ini adalah:

Tekniknya lebih rumit dibandingakan cara guilotin

Bila tidak terbiasa, insisi tidak rata

Memerlukan waktu relatif lebih lama dibandingkan guilotin

Teknik Dorsal-slit

Teknik Klasik (Guillotine)

Teknik klasik adalah teknik sirkumsisi dengan cara menjepit prepusium secara melintang pada sumbu panjang penis, kemudian memotongnya. Insisi dapat dilakukan di bagian proksimal atau distal dari klem tersebut.

Teknik Klasik (Guillotine)

1)Keuntungan dalam menggunakan teknik klasik ini adalah:

a.Tekniknya relatif lebih sederhana

b.Hasil insisi lebih rata

c.Waktu pelaksanaan lebih cepat

2)Kerugian dalam menggunaka teknik klasik ini adalah

a.Pada operator yang tidak terbiasa, mukosa dapat berlebihan, sehingga memerlukan insisi ulang

b.Ukuran mkosa-kulit tidak dapat dipastikan

c.Kemungkinan melukai glans penis dan insisi frenulum yang berlebihan lebih besar di bandingkan teknik dorsumsisi

d.Perdarahan biasanya lebih banyak

Teknik Klasik (Guillotine)

Tara Klamp

Alat ini berasal dari Malaysia pada alat ini terdapat bahan jahitan secara melingkar sesuai dengan alur pada bell. Lengan yang terbuat dari plastik mengunci dua bagian permukaan supaya preputium yang telah dipotong melekat satu sama lain. Alat tinggal pada penis sekitar 7-10 hari sampai jaringannya jatuh sendiri

Tara Klamp

Smart Klamp

Alat ini bekerja dengan cara yang sama dengan Tara Klamp yaitu dengan menjepit antara dari luar preputium dengan tabung bagian dalam, sehingga memotong suplai darah ke preputium distal.

Zhenxi Rings

Tabung yang beralur dipasang diatas glans sampai dibelakang korona. Preputium ditempatkan di atas tabung. Cincin klamp plastik dipasang di atas lengan, dengan posisi preputium biasa dan mur dieratkan untuk menjaga preputium tetap pada tempatnya. Hal ini memotong suplai darah dan preputium distal akan mati dan jatuh sendiri.

Laser

Penggunaan laser pertama kali dilaporkan digunakan di Israel untuk menyirkum seorang anak dengan hemophilia yang tidak dapat disirkum dengan cara yang lain. Laser menutup pembuluh darah saat terpotong sehingga tidak terjadi perdarahan dengan minimal trauma pada penis, tidak perlu dijahit. Glans dan frenulum tidak terlindung.

Sirkumsisi pada neonatus

Metode Gomco Clamp Metode Plastibell Metode Mogen Clamp

Metode Gomco Clamp

Metode Plastibell

Metode Mogen Clamp

KOMPLIKASI

Sirkumsisi yang dilakukan dengan benar dan perawatan hemostasis yang cermat, hampir tidak pernah menimbulkan penyulit. Secara umum, angka kejadian komplikasi sirkumsisi berkisar antara 0,2% sampai 0,3% yang terdiri atas:

(1) perdarahan,

(2) infeksi,

(3) pengangkatan kulit penis tidak adekuat,

(4) amputasi glans penis,

(5) fistula uretrokutan,

(6) stenosis meatal,

(7) adhesi penis, dan

(8) nekrosis penis.

CONTOH HASIL

Thank you for your kind attention