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LA ENTREVISTA PSICOPATOLOGICAPARTES:

1.-En la primera parte: El profesional se presenta, saluda y ofrece la comodidad correspondiente a su futuro entrevistado. 2.-En la segunda parte: Se desarrolla la entrevista siguiendo los parmetros de la historia clnica 3.- En la tercera parte se hace la despedida, debiendo ser lo ms cordial posible puesto que de ello depender en muchas ocasiones la siguiente consulta.

TIPOS:-No Directiva

-Estructurada

-Semiestructurada

TECNICAS:

1.- Poner atencin a la comodidad del paciente: Presente un ambiente confortable, no permita msica interferente.

2.- Nunca hagas dos preguntas a la vez.

3.- No tema por Ud.: Recuerde que la palabra paciente significa sufriente por lo tanto Ud. Debe mantenerse en posicin de ganador.

4.- Anime la expresin de sentimientos: Faciltele a su paciente para que diga lo que siente.

5.- Considere al paciente en trminos del desarrollo: Sin trivialidades, busque que su paciente encuentre aspectos positivos en los aspectos negativos

6.- Recuerde que el paciente est mas asustado que Ud.: con su tranquilidad permitir que su paciente tienda a estar tranquilo.

7.- Diga la paciente lo que Ud. Est sintiendo: Por ejemplo, observo que Ud., no me est diciendo la verdad.

8.- Cuando la entrevista se empantana trate de repetir las ltimas palabras. Ej. aaah ..ya veo .Ud. tena tanto deseo de abandonar su hogar .

9.- Siga adelante y pregunte lo impreguntable: Ej. claro que Ud.., es soltera pero quisiera saber sobre su vida sexual.

10.- Aprenda a ser tranquilo: Utilice una silla confortable, tome una postura que le genere relajamiento corporal y psicolgico.

11.- Preste atencin al lenguaje corporal: Ej. el paciente distrae la mirada cuando expresa un determinado sentimiento.

12.- Empiece con amplitud y a continuacin vaya concentrndose: Es decir vaya puntualizado.

HISTORIA CLINICA I.- Datos de Filiacin.- El registro precisote los datos de filiacin son piedras angulares en el conocimiento del caso. Se recomienda no omitir ninguno de los siguientes datos:

Nombre:

Edad:

Estado Civil:

Sexo: M ( )F ( )

Grado de Instruccin:

Ocupacin:

Lugar Nacimiento:

Religin:

Domicilio:

II.- Informantes.- Paciente y acompaante(s): sealar si impresiona como confiable la informacin que se obtuvo.

III.- Sntoma(s) Principal(es), queja(s) o motivo(s) de consulta (son sinnimos).

Es la expresin inicial que el individuo manifiesta al entrevistador cuando se le interroga por las razones que indujeron la visita al profesional. Para evitar interpretaciones errneas, puede anotarse entre comillas para sealar que no es nuestra interpretacin

IV.- Enfermedad actual o anamnesis propiamente dicha

Como sumilla describa:

a).- Tiempo de enfermedad (solicite informacin de la sintomatologa desde los primeros sntomas):

b).- Forma de inicio (el cuadro puede iniciarse bruscamente o de forma insidiosa:

c).- Curso (estacionario, progresivo, con tendencia a la remisin): ..

A continuacin: en trminos sencillos, secuenciales pero productivos registrar todas las molestias vertidas por el paciente seale como inici el cuadro, cuando sucedi esto, bajo que circunstancias, como evolucion, que sntomas fueron agregndose, que acciones tom tratando de mejorar sus sntomas y si llev un tratamiento especializado.

En otro prrafo agregar, si los hubiera, los desequilibrios psiquitricos similares que el paciente haya sufrido en pocas anteriores.

Cuando concluya estas descripciones, en prrafo aparte, agregue una breve referencia de las funciones biolgicas apetito, sed, sueo y excreciones. V.- Historia Familiar y Personal: Cuando estamos en la fase inicial del aprendizaje, puede ser poco valorada la informacin que a continuacin se describe, sin embargo, es recomendable revisarlo y aprenderlo en la forma as completa posible.

5.1.- Historia Familiar: Evaluamos a todos los antecedentes de los seres queridos mas cercanos tales como los padres, abuelos, hijos, tos. De ellos preguntaremos si an viven y cual es su forma de ser (carcter, temperamento, personalidad) y enfermedades que hayan sufrido o estn sufriendo (Cuadros somticos o psicolgicos).

5.2.- Historia Personal: Buscaremos evaluar 2 segmentos.

5.2.1.- Historia personal Biogrfica, que implica:

- Informacin exhaustiva respecto al tiempo de embarazo (etapa prenatal), preguntndose por la duracin y condiciones de embarazo, enfermedades que hayan complicado el embarazo tales como enfermedades de tipo viral, eclampsia, uso de medicamentos, etc. No omitan la investigacin de dificultades que hayan existido entre pareja, tales como separaciones o situaciones similares, actitudes del padre y la madre luego del nacimiento.

- Naturaleza del parto: Duracin:Empleo de instrumentos (Frceps, Vcum), historia de traumatismos al nacer (por incompatibilidad cfalo plvica, por ejemplo), Cianosis prolongada.. Peso al nacer. Cuidados inmediatos:

- Historia de alimentacin y peso

-Alimentacin materna o artificial:

-Edad del destete y dificultades alimentarias en general:

-Fue considerado un nio delicado o dbil? :

-Actitudes de los padres hacia su salud y enfermedades en general:

- Edad de inicio de la marcha:..

- Edad de inicio del lenguaje:..

- Relacin madre hijo en la infancia:

- Presencia y cuidado de parte de la madre, especialmente durante los 3 primeros aos.

-Describir si hubo: Largos periodos de ausencia de la madre, cuidado a cargo de figuras materiales substitutas, tales como abuela, comadres, vecinos. Cambios frecuentes de estas

- Crianza en instituciones o a cargo de parientes o comadres?; durante cuanto tiempo?. -Cmo fue atendido?

-Forma y grado de participacin del padre en la crianza del nio

-Hbitos personales y comportamiento. Hbito de sueo (sonambulismo, somniloquios), desarrollo de los hbitos de limpieza y orden (vestido, aseo personal), rasgos neurticos (onicofagia, rabietas, tartamudeo, miedos, manas alimenticias), Mtodo que usaron los padres para manejar esos problemas. - Escolaridad: edad al ingresar a la escuela, aos repetidos, edad al concluir. Estudios alcanzados, rcord escolar, Habilidad intelectual y actitud hacia la escuela o colegio, hacia los maestros, las disciplina y los compaeros de clase, grado de participacin en juegos con amigos y compaeros de clase, ausencias a la escuela (por enfermedad, trabajo, hacerse la vaca, dificultades de conducta tales como distraibilidad y cambios notables en el rendimiento y en la conducta, estudios especiales aparte de los escolares oligados.

- Historia de Comportamiento en el Hogar. Cmo se educ en el hogar? Disciplina, enseanza consistente mediante el ejemplo y el consejo, interferencia en la crianza por parte de abuelos, tas u otros familiares. A quienes segua o imitaba preferentemente?, orientacin, vacilaciones y desautorizaciones de los padres en lo que atae a la educacin. Presencia de autoritarismo o maltratos (psicolgicos o fsicos).

Si hubo migracin en la poca de la niez o adolescencia. Hubo algn problema en relacin con el cambio de ambiente? (Conflictos en los padres, perdida del respeto desobediencia, vergenza, etc.) .

- Historia Laboral: Profesin u oficio del paciente, clase de empleos obtenidos, tiempo en cada uno de ellos. xito o fracaso. Razones para dejarlos, periodos de desempleo o dependencia econmica, su actitud y reaccin al respecto, actitud hacia los otros empleados y obreros (pleitista, distantes, susceptible, etc.), informarse si el paciente trabaja mejor solo o con otros.

- Historia Psicosexual: Niez. Se le trat algunas ves como si fuera del sexo opuesto?, actitud de los padres y del paciente hacia todo lo referente a la sexualidad Cul fue su educacin sexual? Clase de instruccin sexual recibida. Cmo se le imparti? En que circunstancia? Cmo la recibi?

Hbitos sexuales delincuenciales: intentos o consumaciones de violaciones

Si el entrevistado es de sexo femenino indagar por la historia menstrual detallada, con especial nfasis en las modificaciones psicolgicas que acompaan las diferentes fases. Actitudes hacia la menstruacin. Informacin recibida, reacciones.

Experiencias prematrimoniales o premaritales.

Prcticas e intereses sexuales: autoerticas, homosexuales, heterosexuales, con animales, mociones asociados a la experiencia sexual: angustia, asco, vergenza, remordimiento, satisfaccin. Experiencia de la impotencia o frigidez.

- Historia Marital o del Compromiso.

Marido o mujer: nombre, edad, nacionalidad o lugar de origen, educacin, antecedentes, fecha y lugar del matrimonio o del inicio del compromiso. Conocimiento previo, noviazgo (duracin). Relacin con el cnyuge, armona, satisfacciones.

Otros compromisos previos, circunstancias de su origen y trmino. Antecedentes de abandono, de seduccin, reacciones al respecto, satisfaccin, perversiones, separaciones, divorcio, etc.

-La direccin familiar Quin la ejerce? Se comparte?. Identifique como es la comunicacin entre los cnyuges y los dems integrantes del grupo familiar. Cada miembro de la familia desempea el papel o el rol que le corresponde?. Se complementa o existe conflictos de roles?. -Historia de la recreacin y de la vida social.

-Organizacin y empleo del tiempo libre. Actividades de grupo: participacin en clubes (deportivos; sociales, culturales de provincianos, etc.). Asociacin formal e informal con los compaeros de trabajo. Asociaciones informales preferidas.

- Hbitos. Distribucin del tiempo (da de la semana corriente y fiesta). Uso del alcohol o de otras drogas adictivas. Especificar cantidad y circunstancia de consumo, clase de bebidas. Frecuencia de la borracheras, tolerancia y reaccin al alcohol. Cambios en la manera de beber, necesidad de seguir bebiendo, de abstenerse de beber; aparicin de sntomas de abstinencia y su alivio con nuevas dosis de alcohol. Ausencias al trabajo debido a la bebida o al uso de otras drogas (comienzo, frecuencia) periodos.

Uso frecuente de medicamentos sin consultar al mdico, empleo de remedios caseros, abandono de medicaciones preescritas.

Sufrieron algn cambio con la migracin, si es que la hubo?

- Historia de delincuencia u otros problemas legales. Antecedentes de haber estado en Reformatorios, Escuelas correccionales, pandillas, malas juntas, etc. Fugas del hogar y de la escuela, razones.

- Personalidad.

Disposiciones durante la niez y adolescencia. Especificar las caractersticas con relacin a la poca o etapas del desarrollo: infancia, niez, pubertad, adolescencia.

Rasgos sobresalientes, actitudes interpersonales y con respecto a si mismo. Imagen del propio Yo. Estados de nimo predominantes. Timidez, susceptibilidad, terquedad, sobreactividad, pronunciada tendencia al fantaseo, distraibilidad, retraimiento, agresividad, inquietud, depresin, suspicacia, cambios pronunciados en ese estado de nimo, duracin, frecuencia y caractersticas.

Ambiciones e Ideales. Activo o pasivo hacia ellos, esfuerzos para alcanzarlos. Sentimientos de frustracin, reaccin ante la frustracin. Sentimientos de felicidad y satisfaccin en que circunstancias?

Actitudes hacia las relaciones sociales, en el grupo familiar, fuera del grupo familiar, retraimiento, razones (sentimiento de inferioridad, miedo, suspicacia, vergenza, etc.), susceptibilidad excesiva, egosmo, celos.

5. 2. 2.- Historia Patolgica: Operaciones, accidentes y enfermedades en orden cronolgico. Tomar nota especial de las hospitalizaciones lugares y fechas.

Averiguar especficamente en relacin a infecciones venreas, cualquier periodo de prdida o conciencia de enturbamiento de la misma, somnolencia con fiebre, que pudiera indicar probables encefalitis.

Obtener datos completos de cualquier traumatismo craneano; prdida de sangre, mareos, nuseas, prdida del conocimiento; cambios de personalidad y de hbitos despus del traumatismo craneano.

VI.- Examen Fsico: Importante, muy importante, diramos perentorio, dado que mas del 50% de los trastornos emocionales tienen algn tipo de compromiso somtico digno de ser diagnosticado y tratado. Recordar que hay cuadros psiquitricos, que se confunden con cuadros orgnicos y viceversa, tal como sucede por ejemplo con el prolapso de vlvula mitral y los trastornos de pnico. No pasar por alto la toma de presin arterial, dada la serie de cuadros que podran estar asociados a esta variacin vital, tal como sucede con los cuadros psicticos y la hipertensin arterial, por ejemplo.

VII.- Examen Mental: Implica la evaluacin de las diferentes reas psquicas en las que se ha dividido con fines de estudio a la esfera mental. En muchas ocasiones no se hace por que la medicina reduccionista, afortunadamente en proceso de cambio, lo desestima por que su punto de vista, autoconsiderados cientficos, afirman que curando el rgano afectado el problema del paciente se ha solucionado (craso error) y; en otras ocasiones porque el profesional considera que es soso y que se emplea mucho tiempo (craso error, tambin).

Cuando Ud. Realice un examen mental empiece por evaluar el Porte, Comportamiento y la Actitud del paciente. Hgalo del siguiente modo:

1.- Observe y describa la forma de mirar, caminar, expresarse, llevar las vestimentas y como

mantiene el cuidado personal.2.- Para determinar el comportamiento y actitud aplique la siguiente escala.

AUSENCIA DE COOPERACIN: Representa la actitud y cooperacin del paciente con el entrevistador y la situacin de la entrevista.

0 Actividad natural y cooperativa

1 Durante la entrevista se muestra muy formal y reservado. A veces sus respuestas son breves

2 Resistencia moderada. Respuestas evasivas sobre persona u objetos especficos

3 Resistencia pronunciada. Respuestas irrelevantes o se niega a responder, actitud abiertamente hostil. No es posible realizar la entrevista completa.

4 Es imposible completar la entrevista. El paciente se niega a permanecer en el lugar fsico de la entrevista.

HOSTILIDAD: Representa la comunicacin verbal del paciente de la existencia de sentimientos o actitudes hostiles hacia terceras personas (no presentes en la entrevista). Este punto corresponde a una evaluacin retrospectiva de los 3 das, se debe distinguir del punto 14 de la escala que incluye el contacto formal durante la entrevista.

0 No hay signos de impaciencia, criticismo u hostilidad

1 Ha sido un poco impaciente o irritable, pero ha mantenido el control

2 Ha sido moderadamente impaciente o irritable, pero ha mantenido el control

3 Ha sido verbalmente hostil, ha preferido amenazas y ha estado cerca de ser fsicamente destructivo, pero aun puede ser calmado

4 Paciente extremadamente hostil, con evidente violencia fsica. Destructivo

DESCONFIANZA, RECELO: Representa la desconfianza, recelo, suspicacia, o malas interpretaciones con una variacin entre la falta de confianza hasta el delirio de persecucin (florido)

0 ....No se encuentra presente

1 ....Ideas vagas respecto al punto. Tiende a sospechar que otras personas estn hablando de el.

Sentimientos de que algo pasa. Es capaz de responder a la confianza restablecida y tiene

dudas respecto de si su desconfianza es real o son delirios

2 Desconfianza, recelo con delirio de persecucin vago y no sistematizado. Algunos pacientes

pueden tener malas intenciones, las que pueden ser insinuadas por los peridicos y/o l televisin

3 Delirios con alguna sistematizacin. Es difcil devolverle la confianza en si mismo

4 Delirio de persecucin sistematizado (florido) correccin imposible

Cuando realizamos el examen mental debemos tener en cuenta el siguiente esquema.

1.- Porte, Comportamiento y Actitud

2.- Conciencia, Atencin Orientacin

3.- Percepcin Memoria

4.- Pensamiento Inteligencia

5.- Afectividad Voluntad

6.- Conciencia del yo Tendencias Instintivas

VIII.- Exmenes auxiliares: En los casos que se considere conveniente, debe hacerse la solicitud de:

- Laboratorio: Esto incluye anlisis clnicos hermticos, secreciones, LCR

- Pruebas Psicolgicas: Test psicolgicos, pruebas proyectivas, etc.

- Otros: Topografa Axial computarizada, Resonancia magntica, Spect, etc.

IX.- Diagnstico:

Se recomienda usar el diagnstico multiaxial, que implica tomar en cuenta 5 ejes.

EJE I: Se anota las entidades clnicas clasificadas en el Manual de Diagnsticos de las Enfermedades (Clasificacin Internacional de la Enfermedades) en su Dcima Edicin. Por ejemplo, Esquizofrenia paranoide (F20)

EJE II: Anote los cuadros que corresponden a trastornos de la personalidad y aquellos trastornos del desarrollo como por ejemplo, retraso mental.

EJE III: Enfermedades mdicas diferentes al trastorno psiquitrico. Ejemplo: eclampsia

EJE IV: Estresores. Ejemplo, disrupcin familiar

EJE V: Funcionamiento personal durante el ultimo ao.

X.- Tratamiento:

a)Psicofarmacos

b)Psicoterapia

EVALUACIN DEL ESTADO MENTAL: CONCIENCIA

Dos aspectos son importantes, primero determinar el estado de vigilia y luego el nivel de lucidez

1.- Evaluacin de vigilia: Observe si su paciente se encuentra despierto, somnoliento o dormido. Si hubiera compromiso de los niveles de vigilia debido a la presencia de coma, aplique la Escala de Glasgow

2.- Evaluacin de Lucidez:a Identificacin de Ordenes: Significa que para su paciente ejecute una orden dada, primero deber comprenderla, luego procesarla y despus ejecutarla. Ej. Pedimos que el paciente siga una orden con tres partes: coja el papel con su mano derecha, doble el papel en la mitad, y ponga el papel sobre la mesa

Ej. Hacer que el paciente lea y obedezca lo siguiente: cierre sus ojos (escrito con letras grandes)

b Exploramos la correcta identificacin de los estmulos externos v. g. dejamos caer una moneda (el paciente no debe verlo) y le pedimos que reconozca el ruido, sealar a un lpiz o lapicero y a un reloj u otro objeto hasta que el paciente nombre los objetos sealados.

c Cuando el paciente tiene un compromiso orgnico cerebral (tumores cerebrales, demencia, etc.) resulta importante preguntar por el desenvolvimiento en su domicilio. Ej. Preguntar por extravos en lugares conocidos (intenta ir a su dormitorio sin embargo aparece por la sala de la casa) o la ejecucin de conductas

inapropiadas, muy parecidas a las que normalmente se hace v. g. sin estar frente a una maquina de coser hace movimientos como si estuviera cosiendo.

d Determine el estado de Orientacin

La persona debe orientarse en persona, tiempo y espacio:

En Persona:

a.- Orientacin respecto a si misma

Sabe su nombre completo, su edad, el nmero de sus documentos de identidad, fecha de su onomstico, etc. Es decir, toda informacin que est relacionada a su individualidad.

b.- Orientacin respecto a los dems

Identifica a cada persona que le rodea, si es familiar el grado de parentesco y otros datos, si es un profesional debe saber la funcin del profesional por quien se le interroga.

En el tiempo:

Responde adecuadamente a las preguntas de da de la semana, mes del ao, fecha completa, v. g. Seora. Mercedes que hora del da es?

Recuerde que en analfabetos, en trabajadores manuales y otras personas que corrientemente no utilizan fechas, la orientacin en el tiempo puede ser deficitaria pero no indicadora de compromiso en la conciencia.

En conclusin, hagan un recuento de los siguientes aspectos:

ORIENTACIN en el tiempo

VALOR

PUNTAJE

Cual es el ao

1

.

Cual es la estacin

1

.

Cual es la fecha

1

.

Cual es el da

1

.

Cual es el mes

1

.

En espacio:

Responde adecuadamente a preguntas de lugar v. g.

ORIENTACIN en lugar

VALOR

PUNTAJE

En que pas estamos

1

.

En que ciudad estamos

1

.

En que distrito nos encontramos1

.

En que lugar nos encontramos

1

.

Mediante la siguiente escala, DESORIENTACIN Y CONFUCIN, de la Brief Patient Rating Scale (BPRS), Ud. Puede precisar el nivel de compromiso, Este tem representa grados de perdida de sentido, con reduccin o perdida de la orientacin en el tiempo, lugar y/o informacin de su persona. El puntaje que acompaa a la oracin indica el nivel de compromiso.

0 El paciente se encuentra completamente orientado en el tiempo, lugar e informacin de su persona.

1 El paciente tiene ocasionalmente algunas dificultades, pero puede espontneamente corregir su orientacin

2 El paciente tiene un deterioro que no es corregido en forma espontnea Ej. No sabe el nombre del da y la fecha. Aunque sabe el mes y ao correctamente, no tiene dificultades para recordar nombres aunque el recuerda su propio nombre.

3 El paciente se encuentra marcadamente desorientado Ej. No recuerda el mes ni el ao pero recuerda en que estacin del ao se encuentra o tienen dificultades en encontrar sin ayuda el camino a su cama

4 Completamente desorientado en el tiempo, lugar y/o informacin de su persona.

EVALUACIN DE LA ATENCIN

1.- Rutinariamente podemos darnos cuenta si nuestro interlocutor est prestando atencin si en forma inesperada hacemos una pregunta en relacin al tema que se est tratando.

2.- Prueba de los das de la semana: Consiste en pedir que el paciente nombre los das de la semana enforma correlativa, posteriormente que lo haga en forma inversa. Ej. Cules son los das de la semana?. Si los nombro con xito, ahora dgamelos al revs?

3.- Prueba de los meses del ao: Usando los meses del ao se solicita accin similar a la anterior.

4.- De acuerdo al nivel de instruccin podemos ensayar ejercicios mentales de nombramiento de mltiplos de un nmero.

Ej. ahora, le voy a pedir que diga todos los mltiplos del nmero 3 as por ejemplo 3, 6, 9, contine por favor.

5.- Prueba de las sustracciones seriadas:

Decimos por ejemplo empezando en 23, reste de 3 en 3 por ejemplo: 23, 20, 17, ahora contine Ud

Si logra este objetivo con xito hacemos una operacin ms difcil, un ejemplo sera iniciar en 100 y restar de 7 en 7.

6.- Deletrear la palabra P A I T A al revs

EVALUACIN DE PERCEPCIN

Evaluacin de Percepcin

Debemos realizarlo desde dos puntos de vista: Objetivo y subjetivo. Estos a su vez se indagarn por el mtodo directo y por el mtodo indirecto.

Mtodo indirecto: significa que la informacin de trastornos en la percepcin del paciente se obtiene por referencias de familiares, vecinos, compaeros de trabajo, etc.

Mtodo directo: La informacin se obtiene al evaluar al paciente cuando lo tenemos en nuestra presencia.

Informacin objetiva: Observamos la conducta del paciente tanto en la sala de espera, como que la exhibe en nuestra presencia.

Tratamos de determinar si presenta conducta alucinatoria como el mirar hacia un lado o hacia otro o quedarse mirando fijamente, tomar la postura parecida a quedarse escuchando, olfatear sin estmulo que justifique. Por otro lado el paciente puede verbalizar sus molestias senso perceptivas como por ejemplo: quejarse de estar caminando sobre algodones, que la cabeza la tiene pesada, hormigueo, maripositas revoloteando en el abdomen, voces que le ordenan, voces que le dialogan, que ve a cristo, al diablo, , etc. Cuando ls senso percepciones comprometen el sistema nervioso vegetativo se llama cenestopata o alucinaciones cenospticas. Algunos pacientes presentan alucinaciones funcionales, es decir las alucinaciones solo se presentan cuando existe algo en movimiento v.g. al funcionar un motor de un carro el paciente escucha que aparecen voces que comentan sobre su identidad genrica.

Una forma de preguntar sobre estos trastornos podra ser: bien ahora cuntame como andan sus sentidos digamos sus ojos han sufrido algn cambio talvez si el paciente responde que si le decimos en que consiste

As continuamos preguntando por todos los sentidos incluyendo la percepcin interna, pero recuerde que solo le damos las pautas a seguir a ud. Debe aplicarlo usando su estilo personal.

ALUCINACIONES: Recuerde que representan percepciones sensoriales sin el estmulo externo correspondiente.

0 no se encuetra presente

1 Grado leve o moderado. Experimenta. Alucinaciones hipnaggicas o alucinaciones aisladas (or sonidos, ver luces)

2 Ocasionalmente presenta alucinaciones completamente desarrolladas (or voces, ver figuras) sin afectar su comportamiento

3 Ocasionalmente presenta alucinaciones completas que afectan su comportamiento

4 Frecuentemente absorbido en experiencias alucinatorias.

MODO DE EVALUAR LA MEMORIA

La memoria como capacidad de retener, reproducir o reconocer lo fundamental para el equilibrio de las funciones de adquisicin del individuo puede alterar la totalidad de la conducta, las posibilidades de adaptacin y ajuste cuando se hace evidente su deficiencia

En el examen mental debemos evaluar la memoria reciente y la memoria antigua o de evocacin.

Memoria de Evocacin:

Solicitamos al paciente nos diga sus antecedentes de estudios, trabajo (cuando inicio y cuando finaliz), fechas aniversarias, cumpleaos de seres queridos, etc. Un ejemplo podra ser: Quiere contarme en que ao termin sus estudios primarios.. donde..?

Memoria de Fijacin:

- Le decimos al paciente: ahora voy a pedirle que me escuche un encargo que pienso hacerle.. en realidad se trata de un nombre y una direccin pero, .. en un momento le pedir que Ud. Me diga cual es el nombre y cual la direccin.. me entendi?

v.g. Pedro Sulca Jurez, es el nombre y; calle Progreso 1243 es la direccin.. trate de retenerlo para que me lo diga cuando le pregunte. A los 3, 5 y 10 preguntamos, mientras tanto seguimos las entrevista.

- En algunos casos se utiliza un nombre, una direccin y un color siguiendo la estrategia anterior.

- Una alternativa a lo anterior es: Nombrar 3 objetos (ej. carro telfono lpiz bastn taza plato etc.) tomando un segundo para nombrarlos a cada uno. Pdale que repita lo objetos dar un punto por cada respuesta correcta, repetir las respuestas hasta que el paciente aprenda tres

- Si el paciente es anciano, tiene poco nivel instruccional o su estado general no lo permite le contaremos un cuento (debe ser claro y no muy largo) y luego solicitamos que lo repita.

- Test de lminas: Se muestra 2 lminas que contienen 10 figuras cada una. La exposicin es figura por figura y cuando se finaliza pedimos que mencione las figuras que observ.

El adulto de inteligencia promedio recordar 11 si se le presenta 2 lminas y 7 si solo se us una de ellas.

- Test de los dgitos: Le decimos al examinado por ejemplo: voy a decirle una serie de nmeros que ud. Debe escuchar atentamente para repetir en el mismo orden que le he dicho

Ejemplos de series:

3 8 6

3 4 1 7

8 4 3 2 9

3 8 9 1 7 4

5 1 7 4 3 2 8

1 6 4 5 9 7 8 3

Normalmente se debe retener 7 dgitos. Si solo retiene 6 es marginal y 5 es defectuoso

Usando las mismas series de dgitos u otras series podemos decir: ahora le doy la serie de nmeros y Ud. Me lo dice al revs.. por ejemplo

En ste ltimo caso debe renerse 5 dgitos en promedio, 4 ser marginal y 3 defectuoso.

- Test de las slabas sin sentido: consiste en decirle 10 slabas sin sentido y pedirle que lo retenga. Promedio 7 slabas.

Slabas a encargar: lan, der, fos, gri, pru, bel, tac, sol, vir, juch.

EVALUACIN DEL PENSAMIENTOEl pensamiento est ampliamente unido a lo que es el lenguaje. El lenguaje ser hablado y no hablado (80%). Cuando estemos entrevistando a un paciente el pensamiento debe ser evaluado en su forma oral y escrita.

En la forma oral precisamos si se demora en iniciar una respuesta, si es capaz de sostener una conversacin fluida, la inflexin de voz, presencia de bloqueos, manierismos (uso estereotipado de caprichosos trminos), presencia de neologismos (palabras inventadas por el paciente), calidad de asociacin, las asociaciones guardan relacin con la realidad, etc.

Tambin se puede evaluar mediante la escritura: solicitamos al paciente que relate una historia y luego observamos la calidad de asociacin, neologismos, etc. Es decir, debe tener sentido el relato (obviar los errores ortogrficos)

Para el profesional de ciencias mdicas, siempre es importante tener criterios especficos de ciertos compromisos del pensamiento, tales como:

PREOCUPACIN SOMTICA: Hipocondriasis no delirantes (puntajes 1 y 2 se refiere a hipocondriasis no delirante y los puntajes 3 y 4 a hipocondriasis delirante.

0 atencin normal a la salud corporal

1 grado moderado o dudoso de sobre preocupacin por la salud fsica

2 El paciente expresa pensamientos relacionados con enfermedades orgnicas (cncer, corazn) sin interpretaciones delirantes

3 las quejas son fantsticas o caprichosas pero el paciente puede por breves instantes asegurar que no son reales

4 El paciente est convencido que por ejemplo, sus rganos estn podridos o no existen, o que gusanos comen su cerebro. No puede asegurar en ningn momento que esto no es real

En el siguiente tem se hace un correlato entre el compromiso del pensamiento y el afecto

AUTOCOMPASIN, AUTOSESTIMA Y SENTIMIENTOS DE CULPA: este punto incluye desorganizacin en la autoestima con sentimientos de culpa

0 sin disminucin de la autoestima y ausencia de sentimientos de culpa

1 duda respecto de la presencia y sentimientos de culpa. El paciente se encuentra preocupado por ser una carga parea su familia o sus colegas debido a una reduccin de su capacidad de trabajo causada por su actual enfermedad

2 la presencia de autocompasin o sentimientos de culpa se observan mal claramente. El paciente se preocupa por incidentes del pasado, anteriores a su actual episodio. Por ej. se reprocha a si mismo pequeas omisiones o fallas, no haber realizado su trabajo o daado a otros.

3 el paciente sufre de severos sentimientos de culpa. Expresa que actualmente sufre de algn tipo de castigo. Se debe seleccionar este tem si el paciente intelectualmente puede ver que su sentimiento es infundado

4 los sentimientos de culpa se mantienen con firmeza y resisten cualquier argumento. Llegan a ser ideas paranoides (delirio de culpa)

AUTOESTIMA EXAGERADA: Incluye grados de vanidad que van desde marcada autocomplacencia hasta delirios de grandeza

0 Autoestima normal

1 Autoestima leve o dubitativamente presente. Ej. Sobrestimacin ocasional de sus habilidades

2 Moderado aumento de la autoestima. Ej. Constantemente sobrestima sus habilidades. Insina habilidades no usadas

3 Ideas no realistas. Ej. Poseer habilidades extraordinarias, conocimientos excepcionales de ciencia, religin, etc. Pero puede por breves momentos ser corregido

4 Ideas grandiosas (delirio de grandeza) sin posibilidad de correccin

PENSAMIENTOS DE CONTENIDO INUSUAL: Esta relacionado con el contenido de la verbalizacin y no con su organizacin y/o lenguaje. Se refiere al contenido inusual de los pensamientos con una variacin desde ideas sobrevaloradas a ideas delirantes de diferentes niveles. Especial inters tienen aqu los delirios de control, de influencia, de despersonalizacin, de celos mrbidos, sexuales, expansivos o religiosos. Solo se debe evaluar la no habitualidad de los pensamientos, su significado en la mente del paciente o influencia en el comportamiento de este.

Nota. Los delirios de culpa, de grandeza y de persecucin no deben ser evaluados en este punto

0 no se encuentran presentes

1 presencia leve o dudosa. Ej. Ideas sobrevaloradas

2 Presencia moderada

3 Los delirios determinan la mayor parte del contenido de los pensamientos e influyen

4 Los delirios irresistibles determinan el contenido de los pensamientos y el comportamiento del paciente

INCOHERENCIA: (desorganizacin conceptual) Presenta alteraciones del proceso del pensamiento, desde vaguedad en la expresin verbal hasta una completa desorganizacin de la expresin verbal.

0 sin desorganizacin verbal

1 el pensamiento mas caracterizado por alguna vaguedad, pero el habla es gramaticalmente usual

2 alteraciones moderadas de pensamiento. Las palabras se pueden encontrar unidas entre si en formas gramaticales no usuales o de una forma personal o la informacin comunicada aparece como vaca

3 marcada desorganizacin conceptual. El paciente es difcil de entender. Aparecen neologismos o bloqueos

4 desorganizacin conceptual extremadamente severa. Solo es posible de entender partes aisladas de lo hablado

EVALUACIN DE LA INTELIGENCIAConsta de varias partes

a) Informacin General: Independiente de la evaluacin y de acuerdo al grado de instruccin comentamos sobre poltica, situacin econmica, arte, etc. Las rdenes podran ser mas o menos as: Qu le parece la situacin poltica en el pas?, Qu dicen los titulares de los diarios?, Por donde se pone el sol?, a que temperatura se congela el agua?, cuales son los 5 continentes?, etc.

b) Capacidad de clculo: Indicamos sumas, restas, sacar porcentajes, aplicar pequeos problemas para resolver, etc. Un ejemplo podra ser: Cunto de dinero entregar si le prestan $40.00 a un inters de 20% al mes, durante 4 meses?

c) Test de Similitudes: Es un test de abstraccin o formacin conceptual, ya que permite apreciar la capacidad para hallar o percibir lo elementos comunes o universales entre 2 trminos.

Le decimos por ejemplo: ahora deber decirme en que se parecen

Una naranja a un pltano

madera y alcohol

Un saco a un vestido

ojo y odo

Perro y len

huevo y semilla

Locomotora y bicicleta

poema y estatua

Diario y radio

elogio y castigo

Aire y agua

mosca y rbol

Si las respuestas son abstractas: damos 2 puntos y si solo mencionan caractersticas funcionales 1 punto. Total de puntaje 24 puntos. Si en 4 pares fallan se contina con la entrevista desestimando esta prueba.

d) Test de la Interpretacin de Proverbios: Es un test de generalizaciones que permite apreciar los procesos de comprensin, anlisis, crtica y abstraccin. Decimos por ejemplo: voy a decirle un refrn y Ud. Me dir que significa

Quien quiere celeste que le cueste

El que se est cayendo se agarra de un clavo ardiendo

De 6 proverbios debe responder por lo menos 2 positivamente

Las respuestas negativas son de 3 tipos:

a) Incapacidad para comprender y por lo tanto para contestar

b) Interpretacin literal sin generalizar el ejemplo

c) Generalizacin incorrecta e inadecuada

e) Test de Kent: Consiste en 10 preguntas que generan 36 puntos como mximo y luego se compara una tabla de valores

Es una prueba clnica eficiente

1.- nombre algunos materiales con los que se hace las casas (1 punto por cada acierto, mximo 4 puntos)

2.- Que usos tiene la arena (l para jugar, 2 cualquier uso en construcciones, 4 para hacer vidrio)

3.- Si una bandera ondea hacia el sur, de donde sopla el viento? (3 puntos si la respuesta es norte)

4.- D el nombre de algunos peces (1 punto por cada variedad, mximo 4 puntos)

5.- A que hora del da su sombra es ms pequea? (3 por 1/2 da)

6.- D el nombre de algunas grandes ciudades (4 como mximo)

7.- Cuantos Departamentos tiene el Per? (3 por 24 y una prov.constitucional)

8.- Si las estrellas son mayores que la luna, Cmo es que la luna parece mayor que las estrellas? (2 la luna est ms abajo, 3 por ms cerca, 4 si dice los objetos ms cercanos parecen mayores que los lejanos)

9.- Que materiales son atrados por el imn? (2 por el acero, 4 por el hierro)

10.- Si su sombra apunta al sudoeste, donde est el sol? (4 por el NE).

Escala de comparacin

Edad mental

10-13

8aos

14-16

9

17-18

10

19-20

11

2123

12

2427

13

2831

14

32 36

ms de 14.

Recuerde que con estos datos podr calcular el cuociente intelectual de su paciente aplicando la frmula

C. I = edad mental / edad cronolgica X 100.

Recuerde que cuando su paciente tiene ms de 14 aos la edad mental lo dividir entre

14 para calcular al C. I.

EVALUACION DE AFECTO

Se puede considerar que el afecto es el aspecto correlativo observable de la emocin, es decir, la manifestacin exterior de los estados internos. Se puede caracterizar como brillante, lento, voluble, expresivo, angustiado, lloroso, etc. El examinador presta atencin particular a lmite, intensidad, labilidad y propiedad de la conducta afectiva.

El afecto tiene 3 componentes de expresin facial, gestos y habla. Aunque a menudo el habla y el lenguaje se describen juntos, existe fundamento para considerar el flujo, volumen, presin, ritmo, y entonacin del habla como fenmenos cinticos independientes del lenguaje. La coloracin emocional del habla (prosodia) puede estar deteriorada en la depresin mayor, en la disfuncin de los ganglios basales, en la afasia de Broca, (afasia motora) o ser secundario al dao del hemisferio cerebral derecho.

En algunas ocasiones el paciente puede mostrarse jocoso y con mucha gracia y que suele acompaar a daos en el lbulo frontal.

El afecto embotado consiste en una disminucin manifiesta de los lmites de la expresin emocional.

Las explosiones de llanto o ira pueden ocurrir con los individuos con deterioro orgnico que afrontan tareas que antes le eran sencillas, pero que ahora les son difciles o imposibles de ejecutar.

Tal como hemos hecho en las reas psquicas anteriores a continuacin se facilita una escala que es capaz de ser calificada

ANSIEDAD PSIQTJICA: Incluye tensin, irritabilidad, preocupacin, temor y aprensin que se pueden acercar a un terror opresivo. Puede producir dificultades el diferenciar entre la ansiedad experimentada por el paciente (ansiedad psquica o central) y la ansiedad fisiolgica (perifrica) que corresponde a manifestaciones observables, por ejemplo, temblor de manos, sudacin. Muy importante son los informes del paciente sobre temores, inseguridad, incertidumbre, experiencia el terror.

0 El paciente no es mas ni menos inseguro o irritable que lo habitual

1 Es dudoso si el paciente se encuentra mas inseguro o irritable que lo habitual

2 El paciente expresa mas claramente encontrase e estado de ansiedad, aprensin o irritabilidad, no tiene efectos sobre la vida diaria de los pacientes, pues su preocupacin es aun de poca importancia

3 la ansiedad o inseguridad son a veces difciles de controlar, la preocupacin esta relacionada con daos fsicos de importancia que pueden ocurrir a futuro. Por ej. La ansiedad se transforma en pnico. Tiene interferencia ocasional con la vida diaria

4 El sentimiento de espanto est0 presente tan frecuentemente que interfiere de forma significativa en la vida del paciente

AISLAMIENTO EMOCIONAL: Incluye la experiencia introspectiva con el paciente durante la entrevista (con el entrevistador). Establezca contraste con el tem que corresponde al afecto inapropiado o embotado que incluye una evaluacin del grado de contacto emocional del paciente con terceros.

0 contacto emocional normal

1 Alguna (dudosa) distancia emocional

2 reacciones emocionales reducidas

3 Reacciones emocionales limitadas (ocasionalmente inadecuadas)

4 Contacto emocional fuertemente reducido o prcticamente ausente

ANSIEDAD (SOMATICA): Incluye manifestaciones fisiolgicas de ansiedad presentes al momento de la entrevista los sentimientos de ansiedad debe ser evaluados.

0 El paciente no se encuentra, ni mas ni menos, - propenso que lo usual a experimentar alteraciones somticas concomitantes a los sentimientos de ansiedad

1 El paciente presenta manifestaciones leves y ocasionales como sntomas abdominales, sudacin o temblores. La descripcin es vaga y dudosa.

2. El paciente experimenta de tiempo en tiempo sintamos abdominales, sudoracin o temblores. Los signos y sntomas son descritos claramente, pero no son inhabilitantes

3 Los concomitantes fisiolgicos de los estados de sentimientos de ansiedad son importantes y a veces muy preocupantes

4 Los concomitantes fisiolgicos de los estados de sentimientos de ansiedad son numerosos, persistentes y a veces inhabilitantes

HUMOR DEPRIMIDO: incluye la comunicacin verbal y no verbal de tristeza, melancola, depresin, desamparo y desesperanza

0 Humor normal

1 El paciente indica vagamente que se encuentra ms abatido o deprimido que lo usual

2 El paciente se encuentra intranquilo al padecer experiencias ingratas, aun cuando no presenta desamparo y/o desesperanza.

4 Las observaciones del paciente sobre desamparo y /o desaliento o la comunicacin no verbal de ellos domina la entrevista, en la cual el paciente no puede ser distrado

AFECTO EMBOTADO O INAPROPIADO: Esta relacionado con la disminucin en la habilidad de sentir y/o expresar emociones como pesar, felicidad y enojo. Las emociones expresadas verbalmente o no verbalmente son inapropiadas a la situacin o al contenido de los pensamientos. Este punto se refiere a la relacin con terceros y corresponde a una evaluacin retrospectiva de los ltimos 3 das petiso ala entrevista

0 Reacciones emocionales apropiadas

1 Reacciones emocionales dudosa o ligeramente inapropiadas Ej. Disminucin del deseo o capacidad de reunirse con personas conocidas

2 Afecto aparentemente aplanado. No tienen necesidad o capacidad de establecer contacto con las personas ajenas a su hogar (compaeros de trabajo, otros pacientes, personal de enfermera)

3. - Emocionalmente indiferente y aptico aun con amigos cercanos o familiares

4 Afecto carente de emocin o francamente inapropiado a la situacin o al contenido del pensamiento. Aislamiento emocional total en sentimiento de contacto humano

EVALUACION DE VOLUNTAD

Existen criterios objetivos y subjetivos, los que a su vez se clasifican en directos e indirectos.

Criterio subjetivo

El compromiso volitivo se determina al examinar las expresiones verbales de nuestro paciente. Ej.

Entrevistado: Cmo van los deseos los deseos de hacer sus actividades rutinarias?

Tngase en cuenta que la pregunta se modificar de acuerdo al nivel intelectual de nuestro paciente.

Paciente: ltimamente tengo un desgano terrible.

Entrevistador: Explqueme, a que se refiere con desgano terrible.

Paciente: No tengo ganas de hacer nada, me cuesta iniciar el da o me esfuerzo demasiado para hacer mis cosas que normalmente hago.

Criterio objetivo

Evaluamos la respuesta motora del individuo. As por ej. Intranquilidad motora, acinesia (catapleja) ver glosario-, catalepsia (ver glosario).

Cuando el paciente no responde a nuestras preguntas, lo que hacemos es describir en forma prolija cada una de las conductas y/o movimientos, como sucede en los pacientes con problemas de organicidad y en algunas variedades de psicosis funcionales. En esta descripcin, precisaremos la rapidez, la variabilidad, las estereotipias (ver glosario), si guardan o no coherencia y finalidad cada una de las conductas. Adems, observamos si se muerde o no las uas, mueve constantemente las piernas, chasquea la lengua o los labios como sucede en el sndrome buco lingual masticatorio de la discinesia tarda.

Si pretendemos interactuar tendremos en cuenta la forma de mirar, si esta de frente, es evasiva, cierra los ojos fuertemente mientras conversa, etc. Tambin, observamos si habla o repite movimientos verticales o ejecuta los mismos movimientos que realiza el entrevistador o uno de los presentes. En algunos casos, el paciente presenta obediencia automtica (ver glosario).

Tal como hemos visto en captulos anteriores los criterios directos difieren de los indirectos en que los primeros los podemos determinar con el paciente en nuestra presencia y los segundos cuando la informacin de familiares y/o amigos son los que nos ilustran.

Con la finalidad de brindar las facilidades para la evaluacin de la voluntad se presenta algunos tems, que se utilizar en la BPRS

ALTERACIONES MOTORAS ESPECIFICAS: Representan varios grados de alteraciones caprichosas del comportamiento motor, variando entre excentricidad de postura hasta severa agitacin catatnica

0 no est presente

1 Durante la entrevista se presenta en forma leve o dudosa

2 moderada. Presente durante la mayor parte de la entrevista

3 Severa. Anormalidades motoras continuas que pueden ser interrumpidas

4 Extremadamente severa. Anormalidades motoras persistentes e incontroladas.

Dificultades durante la entrevista.

RETARDO PSICOMOTOR: Reduccin en el nivel de actividad psicomotora. Se incluyen en la evaluacin: la velocidad de asociacin, a capacidad de verbalizar pensamientos y sintamos de retardo motor relacionados con postura, gestos y expresin facial

0 Actividad verbal normal. Actividad motora normal, expresin facial adecuada

1 velocidad de conversacin leve o dudosamente reducida. Expresin facial leve o dudosamentedisminuida

2 Velocidad de conversacin claramente disminuida con interrupciones. Gestos y pasos disminuidos

3 La entrevista se prolonga claramente debido a largos perodos de latencia y repuestas breves. Todos los movimientos muy lentos

4 Es importante completar la entrevista

AGITACION PSICOMOTRIZ: Representa una elevacin en el nivel de la actividad psicomotora

0 Actividad motora normal. Expresin facial adecuada y normal, actividad normal

1 Actividad motora leve o dudosamente elevada. Ej. Expresin facial vivaz, algo conversador

2 Actividad motora moderada. Ej. Gestos rpidos, animado muy conversador o conversacin rpida y ruidosa

3 Actividad motora excesiva, la mayor parte del tiempo en movimiento. Se pone de pie una o varias veces durante la entrevista, ideas voltiles. Dificultad para comprender

4 Activo constantemente. Enrgicamente indescansable. Conversacin desintegrada. La conversacin con algn significado es imposible

CONCIENCIA DEL YO

Desde la aparicin del hombre sobre la faz de la tierra empez a diferenciarse de otros seres vivos. Claro, la evolucin filogentica es similar a otros animales pero no as la evolucin ontogentica.

La evolucin ontogentica individual es al parecer lo distintivo y varia de un ser a otro. Este individuo tendr un soma y un conjunto de experiencias vivnciales que al final permitirn que disponga de una independencia, y adems, se mantenga interrelacionado con su mundo externo pero estableciendo una clara delimitacin. Jaspers, al proponer los caracteres formales de la conciencia del yo actividad, identidad, unidad y la oposicin a lo externo, estaba sintetizando este complejo concepto.

DEFINICIN

Actividad psquica que consiste en identificarse asimismo como ser viviente y actuante de manera coherente, certera y autnoma en la realidad y en el tiempo.

ANORMALIDADES

En la actividad: Normalmente cada uno de nosotros es dueo de sus pensamientos, acciones y sentimientos. Sin embargo, en este grupo de anormalidades el individuo ve vulnerada su autonoma y son otros seres los que actan por l.

- Conviccin de inexistencia personal: El paciente niega la existencia de su alma o en todo caso, parte o la totalidad de su cuerpo. Sin embargo, reconoce a las personas que le rodean y los acepta con su historia pasada y presente. - Parlisis del yo: La persona refiere sentimientos de ser manejado, asiste pasivamente a la intromisin de fuerzas extraas en su mundo interno. Una paciente de la consulta dice por ejemplo: me matizan con su luna de aumento...y me duermen...es cuando se aprovechan para cortarme el cabello. En otras ocasiones

En histeria y psicosis de tipo esquizofrnico se encuentra esta anormalidad.

En la unidad: Todos nos consideramos como algo unitario y no el conjunto de partes ni de operaciones psquicas. Se distingue al:- Desdoblamiento del yo: El sujeto acepta ser uno y doble o uno y mltiples al mismo tiempo. En ocasiones, el sujeto aceptar ser dos personas en un mismo cuerpo y se comporta como tal; en otras, el sujeto puede observarse desde fuera asimismo, fenmeno que recibe el nombre de autoscopa externa.

- Personalidad alternante: En sujetos histricos de tipo disociativo y en las disociaciones de corte psictico es factible de presentarse. En estos casos el individuo opta por comportarse como si fuera dos personas en diferentes lugares y tiempo.

De la identidad: Una persona se reconoce como unidad que a travs de su existencia muestra las mismas caractersticas y sentimientos. Sin embargo, al enfermar aprecia cambios de comportamientos o sentimientos que antes no tena.

- Conciencia de transformacin de la personalidad: Cada persona a travs de su existencia va logrando un conjunto de valores, sentimietos, actitudes y motivaciones que paulatinamente se van organizando en una forma dinmica que se llamar personalidad. Cuando se transforma la personalidad, el individuo generalmente se percata que es el mismo individuo pero que como que no fuera el mismo. Al transcurrir la adolescencia, luego de tratamiento psicoterapetico y luego de sufrir