PRADAXA® (dabigatranetexilat) – FÖRSKRIVARGUIDE FÖR PEDIATRISK ANVÄNDNING Senast granskad av Läkemedelsverket: maj 2021

1 (4)

I denna vägledning ges rekommendationer för hur PRADAXA® ska användas i den pediatriska populationen för att minimera blödningsrisken. • Indikationer• Kontraindikationer• Dosering• Särskilda patientgrupper med potentiellt högre risk för blödning• Perioperativ hantering• Koagulationstester och hur de ska tolkas• Överdosering • Hantering av blödningskomplikationer• PRADAXA® Patientinformationskort och rådgivning• Särskild vägledning för PRADAXA® oral lösning• Källförteckning

Denna förskrivarguide ersätter inte produktresumén (SmPC)1 för PRADAXA®.

Indikationer• Behandling av venös tromboembolisk sjukdom (VTE) och förebyggande

av återkommande VTE hos pediatriska patienter från födseln till under 18 års ålder (ped.VTE).1

Kontraindikationer• Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne• eGFR <50 ml/min/1,73 m2 • Pågående kliniskt signifikant blödning• Skada eller tillstånd som anses vara en signifikant riskfaktor för större blödning.

Detta kan innefatta: - pågående eller nyliga ulcerationer i magtarmkanalen- förekomst av maligna tumörer med hög blödningsrisk- nylig hjärn- eller ryggradsskada- nyligen genomgången hjärn-, ryggrads- eller ögonkirurgi- nyligen genomgången intrakraniell blödning- kända eller misstänkta esofagusvaricer- arteriovenösa missbildningar- vaskulära aneurysmer eller större intraspinala eller intracerebrala vaskulära missbildningar.

• Samtidig behandling med andra antikoagulantia, till exempel:- ofraktionerat heparin (UFH)- lågmolekylärt heparin (enoxaparin, dalteparin etc.)- heparinderivat (fondaparinux etc.)- orala antikoagulantia (warfarin, rivaroxaban, apixaban etc.) förutom vid särskilda omständigheter; övergång mellan antikoagulantiabehandlingar eller när UFH ges i doser som krävs för att hålla en central ven- eller artärkateter öppen.

• Nedsatt leverfunktion eller leversjukdom som förväntas påverka överlevnad.• Samtidig behandling med följande starka P-gp-hämmare: systemisk ketoko-

nazol, ciklosporin, itrakonazol, dronedaron och den fasta doskombinationen glekaprevir/pibrentasvir.

• Hjärtklaffproteser som fordrar antikoagulationsbehandling.

Dosering1

PRADAXA® 75 mg, 110 mg, 150 mg kapslar.

PRADAXA® kapslar kan användas till barn från 8 års ålder som kan svälja kapslarna hela, enligt följande doseringstabell. Doseringstabellen visar de enkeldoser som ska administreras två gånger dagligen.

8 till

<9

9 till

<10

10 till

<11

11 till

<12

12 till

<13

13 till

<14

14 till

<15

15 till

<16

16 till

<17

17 till

<18

>81

300 mg som två kapslar à 150 mg

eller fyra kapslar à 75 mg

71 till

<81

61 till

<71

51 till

<61

260 mg som en kapsel à 110 mg plus en kapsel à 150 mg

eller en kapsel à 110 mg plus två kapslar à 75 mg

41 till

<51

220 mg som två kapslar à 110 mg

31 till

<41

185 mg som en kapsel à 75 mg plus en kapsel à 110 mg

26 till

<31150 mg

som en kapsel à 150 mg eller

två kapslar à 75 mg21 till

<26

16 till

<21En kapsel à 110 mg

13 till

<16

11 till

<13

En kap-sel à 75 mg

Vikt

[kg

]

Ålder i år

Innebär att ingen doseringsrekommendation kan lämnas.

2 (4)

PRADAXA® 20 mg, 30 mg, 40 mg, 50 mg, 110 mg, 150 mg dragerat granulat

PRADAXA® dragerat granulat kan användas av barn under 12 års ålder så snart barnet kan svälja mjuk mat. Använd följande två doseringstabeller. Doseringstabellerna visar de enkeldoser som ska administreras två gånger dagligen.

Ålder i månader Ålder i år

0 till

<1

1 till

<3

3 till

<4

4 till

<5

5 till

<6

6 till

<8

8 till

<9

9 till

<10

10 till

<11

11 till

<12

1 till

<1,5

1,5 till

<2

2 till

<2,5

Vikt

[kg

]

21 till <26 140 180

16 till <21 110 110 140

13 till <16 80 100 100 110 140

11 till <13 70 70 80 80 80 100 100

9 till <11 50 60 60 60 60 70 70 80 80

7 till <9 40 50 50 50 50 60 60 60 60 60 70

5 till <7 20 20 40 40 40 40 50 50 50 50 50 50

4 till <5 20 20 20 20 40 40 40

3 till <4 20 20 20

2,5 till <3

20

BehandlingstidBehandlingslängden ska anpassas individuellt baserat på nytta-riskbedömningen.

Rekommendation för mätning av njurfunktion• Njurfunktionen bör före behandlingsstart med PRADAXA® bedömas genom

beräkning av glomerulär filtrationshastighet (eGFR) med användning av Schwartz formel.

• Behandling med PRADAXA® till patienter med eGFR <50 ml/min/1,73m2 är kontraindicerad (se avsnitt Kontraindikationer).

• Patienter med eGFR ≥ 50 ml/min/1,73 m2 ska behandlas med dosen enligt relevant doseringstabell (se doseringstabeller).

• Under behandling bör njurfunktionen bedömas i vissa kliniska situationer vid misstanke om att njurfunktionen kan minska eller försämras (t.ex. hypovolemi, dehydrering och vissa samtidiga läkemedel etc.).

Lämpliga kombinationer av dospåsar för att uppnå de enkeldoser som rekommenderas i doseringstabellen anges nedan. Andra kombinationer är möjliga.

20: En dospåse à 20 mg 40: En dospåse à 40 mg 50: En dospåse à 50 mg 60: Två dospåsar à 30 mg 70: En dospåse à 30 mg plus en dospåse à 40 mg

80: Två dospåsar à 40 mg100: Två dospåsar à 50 mg110: En dospåse à 110 mg140: En dospåse à 30 mg plus en dospåse à 110 mg180: En dospåse à 30 mg plus en dospåse à 150 mg

Innebär att ingen doseringsrekommendation kan lämnas.

Ålder i år

2,5 till <4 4 till <5 5 till <6 6 till <7 7 till <9 9 till

<1010 till <12

Vikt

[kg

]

>81 330

71 till <81 330 330 330

61 till <71 330 330 330 330

51 till <61 300 300 300 300 300

41 till <51 260 260 260 260 260 260

31 till <41 190 190 190 190 190 190 190

26 till <31 180 180 180 180 180 180 180

21 till <26 180 180 180 180 180 180 180

16 till <21 140 140 140 140 140 140 140

13 till <16 140 140 140 140 140 140 140

11 till <13 110 110 110 110 110

9 till <11 80 80 80 80

7 till <9 70

Lämpliga kombinationer av dospåsar för att uppnå de enkeldoser som rekommenderas i doseringstabellen anges nedan. Andra kombinationer är möjliga.

70: En dospåse à 30 mg plus en dospåse à 40 mg 80: Två dospåsar à 40 mg 110: En dospåse à 110 mg 140: En dospåse à 30 mg plus en dospåse à 110 mg 180: En dospåse à 30 mg plus en dospåse à 150 mg

190: En dospåse à 40 mg plus en dospåse à 150 mg260: En dospåse à 110 mg plus en dospåse à 150 mg300: Två dospåsar à 150 mg330: Tre dospåsar à 110 mg

Innebär att ingen doseringsrekommendation kan lämnas.

PRADAXA® oral lösning

PRADAXA® oral lösning ska endast användas till barn under 1 års ålder. Den högsta dos som anges i doseringstabellen för PRADAXA® oral lösning får inte överskridas. Doseringstabellen nedan visar de enkeldoser som ska administreras två gånger dagligen. PRADAXA® oral lösning får inte administreras med hjälp av matningssonder.

Ålder i månader

<1 1 till <2

2 till <3

3 till <4

4 till <5

5 till <6

6 till <7

7 till <8

8 till <9

9 till <10

10 till <11

11 till <12

Vikt

[kg

]13 till <16 12 ml 12 ml

11 till <13 10 ml 10 ml 10 ml 11 ml

9 till <11 7 ml 7 ml 8 ml 8 ml 9 ml 9 ml 9 ml

7 till <9 5 ml 6 ml 6 ml 7 ml 7 ml 7 ml 7 ml 8 ml 8 ml

5 till <7 3 ml 3 ml 4 ml 4 ml 5 ml 5 ml 5 ml 5 ml 6 ml 6 ml 6 ml 7 ml

4 till <5 2 ml 3 ml 3 ml 4 ml 4 ml 4 ml 4 ml 4 ml 5 ml 5 ml

3 till <4 2 ml 2 ml 3 ml 3 ml 3 ml 3 ml

2,5 till <3 2 ml 2 ml 2 ml 2 ml 3 ml

Innebär att ingen doseringsrekommendation kan lämnas.

oral lös-ning [ml] 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

innehåller dabiga-

tranetexilat [mg]

12,50 18,75 25,00 31,25 37,50 43,75 50,00 56,25 62,50 68,75 75,00

3 (4)

*Schwartz formel:eGFR (Schwartz) = (0,413 x längd i cm) / serumkreatinin i mg/dl

Omvandling från konventionell enhet till SI enhet:Konventionell enhet Omvandlingsfaktor SI enhetmg/dl 88,4 μmol/l

Övergång mellan behandlingarFrån behandling med PRADAXA® till parenteralt antikoagulantiumEfter den sista dosen PRADAXA® rekommenderas att vänta 12 timmar före byte till ett parenteralt antikoagulantium.Från parenterala antikoagulantia till PRADAXA®

Behandlingen med parenteralt antikoagulantium bör avbrytas och behandling med PRADAXA® påbörjas 0–2 timmar innan nästa dos av den andra behandlingen skulle ha givits, eller vid tidpunkten för utsättning vid kontinuerlig behandling (till exempel intravenöst ofraktionerat heparin [UFH]).Från behandling med PRADAXA® till vitamin K-antagonister (VKA)Patienter med eGFR ≥50 ml/min/1,73 m2 bör påbörja VKA 3 dagar före utsättning av PRADAXA®.Patienter med eGFR <50 ml/min/1,73 m2 har inte studerats. Ingen rekommendation för övergång till VKA kan ges.Eftersom PRADAXA® kan påverka INR (International Normalised Ratio), återspeglar INR-test effekten av VKA först två dagar efter avslutad behandling med PRADAXA®. Fram till dess ska INR-värden tolkas med försiktighet.Från VKA till PRADAXA®

Avbryt behandlingen med VKA. PRADAXA® kan ges så snart INR är <2,0.

AdministreringssättPRADAXA® 75 mg, 110 mg, 150 mg kapslarPRADAXA® kapslar är avsedda för oral användning.• Kapslarna kan tas med eller utan mat. PRADAXA® kapslar ska sväljas hela och

med ett glas vatten, för att se till att kapseln hamnar i magen. • Kapseln ska inte krossas, tuggas eller tömmas på korn eftersom det kan öka

risken för blödning. PRADAXA® 20 mg, 30 mg, 40 mg, 50 mg, 110 mg, 150 mg dragerat granulat PRADAXA® dragerat granulat är avsett för oral användning.Instruktionerna måste följas noga.

PRADAXA® oral lösningInstruktionerna i bipacksedeln måste följas noga. PRADAXA® oral lösning ska beredas av hälso- och sjukvårdspersonal. Vårdare kan bereda oral lösning själva om barnets läkare anser att det är lämpligt.

Särskilda patientgrupper med potentiellt högre risk för blödningPatienter med förhöjd blödningsrisk (se tabell 1) ska noggrant observeras beträffande tecken på blödning eller anemi, särskilt vid förekomst av flera riskfaktorer. Sök efter blödningsställe vid oförklarad minskning av hemoglobin och/eller hematokrit eller blodtryck. I de fall kliniskt relevant blödning uppstår bör behandlingen avbrytas. För ytterligare information se ”Koagulationstester och hur de ska tolkas”.

Effekt och säkerhet för det specifikt reverserande läkemedlet (PRAXBIND®, idarucizumab) har inte fastställts hos pediatriska patienter. Hemodialys kan avlägsna dabigatran. För vuxna patienter är andra möjliga alternativ färskt helblod eller färskfryst plasma, koagulationsfaktorkoncentrat (aktiverat eller icke aktiverat), rekombinant faktor VIIa eller trombocytkoncentrat.

Spinal anestesi/epidural anestesi/lumbalpunktionRisken för spinalt eller epiduralt hematom kan vara ökad vid traumatisk eller upprepad punktion samt vid förlängd användning av epiduralkatetrar. Efter att katetern tagits bort bör åtminstone 2 timmar förflyta innan den första dosen PRADAXA® administreras. Täta observationer av neurologiska tecken och symtom på spinalt eller epiduralt hematom krävs för dessa patienter.

Tabell 1: Riskfaktorer som kan öka risken för blödning

Faktorer som ökar plasma- nivåer av dabigatran

• Starka P-gp-hämmare† (se avsnitt Kontraindikationer)• Samtidig administrering med svaga till måttliga

P-gp-hämmare (t.ex. amiodaron, verapamil, kinidin och tikagrelor)

Farmakodynamiska interaktioner

• ASA och andra trombocytaggregationshämmare såsom klopidogrel

• NSAID• SSRI eller SNRI†• Andra läkemedel som kan försämra hemostas

Sjukdomar/ingrepp som innebär särskilda risker för blödning

• Medfödda eller förvärvade koagulationsrubbningar• Trombocytopeni eller funktionella trombocytdefekter• Esofagit, gastrit eller gastroesofageal reflux • Nyligen genomförd biopsi eller större trauma• Bakteriell endokardit

† P-gp: P-glykoprotein; SSRI: Selektiva serotoninupptagshämmare;

SNRI: serotonin-noradrenalinåterupptagshämmare

Perioperativ hanteringKirurgi och ingreppPatienter som behandlas med PRADAXA® och som genomgår kirurgi eller invasiva procedurer har en förhöjd blödningsrisk. Därför kan behandlingen med PRADAXA® tillfälligt behöva avbrytas vid kirurgisk behandling.

Clearance av dabigatran kan ta längre tid hos patienter med nedsatt njurfunktion. Det måste man ta hänsyn till innan eventuella invasiva eller kirurgiska ingrepp.

Akut kirurgi eller brådskande procedurer

PRADAXA® bör sättas ut tillfälligt. Hemodialys kan avlägsna dabigatran. För vuxna patienter är andra möjliga alternativ till reversering färskt helblod el-ler färskfryst plasma, koagulationsfaktorkoncentrat (aktiverat eller icke aktiverat), rekombinant faktor VIIa eller trombocytkoncentrat. Reversering av dabiga-tranbehandlingen utsätter patienterna för den risk för tromboembolism som är knuten till deras bakomlig-gande sjukdom.

Subakut kirurgi/procedurer PRADAXA® bör sättas ut tillfälligt. Det kirurgiska ingrep-pet/proceduren bör om möjligt skjutas upp till minst 12 timmar efter senaste dosen. Om kirurgi inte kan senareläggas kan det föreligga en ökad blödningsrisk. Risken för blödning bör vägas mot hur brådskande proceduren är.

Elektiv kirurgi PRADAXA® bör om möjligt sättas ut minst 24 timmar före invasiva eller kirurgiska procedurer. Riktlinjer för utsättning inför invasiva eller kirurgiska ingrepp hos pediatriska patienter:

Njurfunktion

(eGFR i ml/min/1,73 m2)

Sätt ut dabigatran före elektiv kirurgi

>80 24 timmar före

50–80 2 dagar före

<50 Dessa patienter har inte studerats (se avsnitt Kontra-indikationer).

00000000000000000

4 (4)

Boehringer Ingelheim AB Box 92008 120 06 Stockholm Telefon 08-721 21 00 www.boehringer-ingelheim.se

Koagulationstester och hur de ska tolkasBehandling med PRADAXA® kräver ingen klinisk rutinövervakning3,4. Vid en misstänkt överdos eller då patienter som behandlas med PRADAXA® inkommer till akutmottagning kan det vara lämpligt att bedöma koagulationsstatus.

• INR-testet (International Normalised Ratio) är inte tillförlitligt för patienter som använder dabigatranetexilat, och falskt positiva INR-stegringar har rapporterats. Därför bör INR-test inte utföras.

• Test av antikoagulationsaktiviteten såsom TT (Thrombin Time), ECT (Ecarin Clotting Time) och aPTT (activated Partial Thromboplastin Time) finns att tillgå för att upp-täcka för hög dabigatranaktivitet.

• Dabigatranrelaterad antikoagulation kan bedömas med ECT eller TT. Då TT är mycket känsligt för dabigatran har antikoagulationsaktiviteten bedömts i kliniska prövningar med pediatriska patienter med hjälp av dTT (diluted Thrombin Time). Detta är också den rekommenderade metoden.

Tidpunkt för mätning: Parametrar för antikoagulation påverkas av den tidpunkt då blodprovet togs i förhållande till när den senaste dosen gavs. Ett blodprov som tagits 2 timmar efter intag av PRADAXA® (~högsta nivå) kommer att ge ett annat (högre) resultat i alla koagulationstester jämfört med ett blodprov som tagits 10–16 timmar (lägsta nivå) efter intag av samma dos.

Överdosering2,3

Vid för hög nivå av antikoagulation kan behandlingsavbrott av PRADAXA® krävas. Eftersom dabigatran huvudsakligen utsöndras via njurarna måste adekvat diures upprätthållas. Eftersom proteinbindningsgraden är låg kan dabigatran dialyseras; från de kliniska studierna hos vuxna finns begränsad klinisk erfarenhet som visar användbarheten av detta tillvägagångssätt. Överdosering av PRADAXA® kan leda till blödning. Om blödningskomplikationer uppträder måste behandlingen med PRADAXA® sättas ut och orsaken till blödningen undersökas (se avsnittet om Hantering av blödningskomplikationer). Allmänna stödåtgärder såsom oralt givet aktivt kol kan övervägas för att minska absorptionen av dabigatran.

Hantering av blödningskomplikationer1,2,5

Effekt och säkerhet för det specifikt reverserande läkemedlet (PRAXBIND®, idarucizumab) har inte fastställts hos pediatriska patienter. Hemodialys kan avlägsna dabigatran.

Beroende på den kliniska situationen bör lämplig stödjande behandling sättas in, såsom kirurgisk hemostas och volymersättning. Administrering av färskt helblod, färskfryst plasma och/eller trombocytkoncentrat bör övervägas vid konstaterad trombocytopeni eller då långtidsverkande trombocythämmande läkemedel har använts. Behandling med faktorkoncentrat (aktiverat eller icke aktiverat) eller rekombinant faktor VIIa kan beaktas. Kliniska data är dock mycket begränsade.

PRADAXA® Patientinformationskort och rådgivningEtt patientinformationskort är inkluderat i förpackningen med PRADAXA®. Patienten eller vårdaren ska instrueras att alltid bära med sig patientinformationskortet och att det ska uppvisas vid kontakter med sjukvården. Patienten eller vårdaren av en pediatrisk patient ska informeras om vikten av att följa ordinationen och om vilka symtom eller tecken som tyder på blödning och i vilka fall vård ska uppsökas.

Särskild vägledning för användning av PRADAXA® oral lösningPRADAXA® oral lösning ska beredas av hälso- och sjukvårdspersonal. Vårdare kan bereda oral lösning själva om barnets läkare anser att det är lämpligt.

Om antikoagulationsbehandlingen har inletts på sjukhus och måste fortsättas efter utskrivning är följande alternativ möjliga:• Behandlingen fortsätter med PRADAXA® oral lösning • Behandlingen fortsätter med PRADAXA® dragerat granulat• Behandlingen fortsätter med standardvård

Vårdare av pediatriska patienter som ordinerats Pradaxa pulver och vätska till oral lösning ska få råd om beredning och dosering av den orala lösningen beroende på vilka moment som de ska göra själva.

En utbildningsvideo finns tillgänglig för att säkerställa korrekt beredning av den orala lösningen. Behandlande läkare ska bekräfta och dokumentera att vårdaren har förstått de steg som krävs och att vårdaren självständigt kan bereda och/eller administrera lösningen. Vårdaren ska också informeras om den telefonsupport som finns tillgänglig.

Utbildningsvideon finns tillgänglig genom att skanna QR koden eller via nedanstående webbadress:QR kod inkluderas när utbildningsvideon finns tillgängligURL inkluderas när utbildningsvideon finns tillgänglig

Detaljerade användarinstruktioner finns också i bipacksedeln. Vårdare ska uppmanas att läsa bipacksedeln noggrant.

Vänligen rapportera alla fall av medicinska felbehandlingar med PRADAXA® oral lösning till det lokala ombudet för innehavaren av godkännandet för försäljning.

Kontakta det lokala ombudet för innehavaren av godkännandet för försäljning för ytterligare information och vid frågor om PRADAXA® oral lösning. Kontaktinformation för varje land finns i bipacksedeln1.

Källförteckning1. PRADAXA® Produktresumé. Boehringer Ingelheim.2. van Ryn J et al. Thromb Haemost 2010; 103:1116–27.3. Liesenfeld K-H et al. Br J Clin Pharmacol 2006; 62:527–37.4. Stangier J et al. Br J Clin Pharmacol 2007; 64:292–303.5. Pollack C et al. NEJM 2015; 373: 511–20.

PRADAXA® är ett registrerat varumärke som tillhör Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co KG och används under licens.