Praktek Kedokteran Wisata Pedoman oleh Infectious Diseases Society of America

RINGKASAN BISNIS PLAN

Obat wisata dikhususkan untuk kesehatan wisatawan yang mengunjungi negara-negara asing Ini adalah khusus interdisipliner yang bersangkutan tidak hanya dengan pencegahan penyakit menular selama perjalanan tetapi juga dengan keselamatan pribadi wisatawan dan menghindari risiko lingkungan Lapangan telah berkembang sebagai disiplin yang berbeda selama 2 dekade terakhir Hal ini diwakili oleh masyarakat internasional International Society of Medicine Travel (ISTM) dan oleh kelompok klinis aktif dalam American Society of Tropical Medicine and Hygiene (ASTMH)

Mereka yang berlatih di bidang berasal dari berbagai pengalaman pelatihan khusus Namun itu adalah anggota komunitas penyakit menular yang telah sering memimpin dalam memberikan dasar bukti untuk praktek Mendampingi pertumbuhan obat perjalanan telah menjadi upaya paralel dalam mendefinisikan tubuh pengetahuan dan standar untuk praktek nya Pedoman ini ditetapkan standar minimum untuk pengetahuan pengalaman dan praktek dalam pengobatan perjalanan dan meninjau daerah konten utama di lapangan

Standar kedokteran wisata semakin didasarkan pada bukti dan bergerak menjauh dari ketergantungan pada pendapat ahli Bila memungkinkan rekomendasi dalam dokumen ini telah dinilai menggunakan Infectious Diseases Society of America Amerika Serikat Layanan Kesehatan Masyarakat sistem penilaian (tabel 1) Sebagai disiplin muda namun pendapat ahli dan pengalaman masih mendominasi banyak wilayah topik menyoroti kebutuhan untuk penyelidikan lanjutan di lapangan

Pengaturan Kebanyakan perawatan kedokteran wisata harus dilakukan di klinik perjalanan khusus oleh orang-orang yang memiliki pelatihan di lapangan terutama bagi wisatawan yang memiliki jadwal yang kompleks atau kebutuhan kesehatan khusus (C-III) Dokter perawatan primer dan nonspecialists harus dapat menyarankan wisatawan yang berada dalam kesehatan yang baik dan mengunjungi tujuan berisiko rendah dengan kegiatan yang direncanakan standar

Dasar pengetahuan Pengetahuan dasar untuk penyedia obat perjalanan termasuk epidemiologi penularan dan pencegahan perjalanan terkait penyakit menular pemahaman lengkap tentang indikasi dan prosedur vaksin pencegahan dan pengelolaan wisata terkait risiko kesehatan tidak menular dan pengakuan dari sindrom utama dalam wisatawan kembali (misalnya demam diare dan ruam) (A-III) (Tabel 2) Semua penyedia harus mengakses teks Web dan sumber daya berbasis jurnal The Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit (CDC) memberikan saran otoritatif tentang kesehatan perjalanan (httpwwwcdcgov perjalanan)

Kompetensi dalam kedokteran wisata Pengetahuan yang tepat dan bakat untuk praktek kedokteran wisata dapat ditunjukkan dengan pencapaian sertifikat pengetahuan di bidang (tabel 2) Mempertahankan kompetensi meliputi pendidikan berkelanjutan dan melakukan konsultasi pretravel pada sering dan teratur secara (B-III)

Penilaian risiko Pretravel Elemen kunci dari kunjungan pretravel adalah penilaian risiko kesehatan perjalanan (A-II) (tabel 3) Ini menyeimbangkan kesehatan wisatawan (traveler usia yang mendasari kondisi kesehatan obat-obatan dan sejarah imunisasi) dengan rincian perjalanan yang direncanakan (musim perjalanan jadwal durasi dan kegiatan yang direncanakan)

Spektrum saran pengobatan wisata Topik pendidikan kesehatan dan saran yang harus ditutup untuk semua wisatawan termasuk penyakit vaccinepreventable menghindari serangga kemoprofilaksis malaria (untuk perjalanan yang mencakup risiko malaria) infeksi pencegahan dan self-pengobatan diare perilaku pribadi yang bertanggung jawab menular seksual dan keamanan perjalanan asuransi kesehatan dan akses ke perawatan medis selama perjalanan (A-II) (tabel 3) Topik lain harus ditutup seperti yang ditunjukkan oleh penilaian risiko Saran yang konsisten dan jelas yang disediakan dalam bentuk baik lisan dan tertulis akan membantu untuk meningkatkan kepatuhan wisatawan dengan langkah-langkah preventif (A-II) Interaksi antara wisatawan dan penyedia layanan kesehatan harus kolaboratif dan memberikan kesempatan untuk meningkatkan pengetahuan kesehatan preventif

Catatan dan prosedur Catatan permanen harus dipelihara untuk kunjungan pretravel termasuk catatan wisatawan data demografi dan riwayat kesehatan penilaian risiko kesehatan dan imunisasi rekomendasi dan resep yang diberikan (A-III) (Tabel 4) (2) Prosedur standar untuk imunisasi harus diikuti termasuk informed consent penyimpanan vaksin administrasi pencatatan dan pelaporan efek samping (A-III)

Imunisasi (1) The pretravel kunjungan harus digunakan untuk memperbarui vaksinasi yang rutin dianjurkan menurut jadwal AS dan didasarkan pada pelancong usia dan status kesehatan yang mendasarinya (AI) (Tabel 5) Vaksinasi ini termasuk tetanus pertusis difteri Haemophilus influenzae tipe b campak gondok rubella varicella Streptococcus pneumoniae dan vaksinasi influenza Vaksinasi terhadap hepatitis A dan B polio dan Neisseria meningitidis dapat direkomendasikan untuk perjalanan serta untuk perawatan kesehatan rutin

(2) Vaksinasi terhadap demam kuning biasanya diindikasikan untuk wisatawan ke negara-negara di zona endemisitas untuk demam kuning (daerah di Afrika dan Amerika Selatan di mana kondisi kondusif untuk transmisi demam kuning) (A-III) Selain itu di bawah Peraturan Kesehatan Internasional (IHRS) beberapa negara yang terletak di dalam atau di luar zona endemisitas mungkin memerlukan kuning demam vaksinasi sebagai syarat untuk masuk Pengakuan terbaru dari efek samping serius yang berhubungan dengan vaksinasi demam kuning mengharuskan penilaian manfaat risiko-hati dilakukan sebelum pemberian vaksin

(3) Hepatitis A vaksinasi harus dipertimbangkan untuk semua wisatawan (A-III) Dosis Booster mengikuti seri dosis primer 2 saat ini tidak direkomendasikan (A-II)

(4) Vaksinasi terhadap Japanese Encephalitis rabies tick borne ensefalitis dan demam tifoid harus diberikan atas dasar penilaian risiko (A-III) Quadrivalent (A C Y W-135) vaksin meningokokus harus diberikan untuk wisatawan berisiko Hal ini diperlukan oleh Arab Saudi untuk peziarah agama ke Mekkah untuk ibadah haji atau umrah

Diare pelancong Diare wisatawan adalah penyakit yang paling umum di antara para pelancong Pengelolaan diare termasuk pendidikan dan saran tentang pencegahan makanan dan kebersihan cair (A-III) dan ketentuan untuk perawatan diri yang cepat dalam hal penyakit (AI) (Tabel 6) Unsur-unsur pengobatan diri meliputi hidrasi pengobatan dengan loperamide untuk mengendalikan gejala jika perlu (bila tidak ada suhu 13851113089C atau darah kotor dalam tinja) dan kursus singkat (dosis tunggal untuk 3 hari terapi) dari antibiotik fluorokuinolon (AI) Resistensi antibiotik patogen enterik terutama spesies Campylobacter di negara tujuan perlu dipertimbangkan Bagi mereka yang bepergian ke tujuan tersebut serta untuk wisatawan lain azitromisin dapat diindikasikan (B- II) Pengobatan kombinasi dengan loperamide dan antibiotik dapat dipertimbangkan untuk wisatawan dengan diare cukup parah (B-III) Profilaksis antibiotik tidak dianjurkan untuk kebanyakan wisatawan (A-III)

Malaria (1) Malaria merupakan salah satu penyakit menular yang paling parah di antara para pelancong (tabel 7 dan 8) Hampir semua kasus di wisatawan dapat dicegah Metode untuk pencegahan dan manajemen terbaik malaria termasuk kesadaran risiko menghindari gigitan nyamuk sesuai dengan kemoprofilaksis dan diagnosis yang cepat dalam hal penyakit demam selama atau kembali dari perjalanan (AI) Ketika mencari perawatan medis setelah kembali dari perjalanan wisatawan harus diinstruksikan untuk menginformasikan penyedia kesehatan mereka dari sejarah perjalanan mereka

(2) Wisatawan berisiko malaria harus berlatih langkah-langkah berikut untuk mencegah gigitan nyamuk mengenakan pakaian pelindung untuk menutupi kulit yang terkena penerapan repellents dan tidur di kawasan lindung oleh jaring (lebih diresapi dengan insektisida residual seperti permetrin) dan layar (A- I) Saat ini penolak yang mengandung 20 -50 N N metatoluamide diethyl- (DEET) dianggap memberikan perlindungan yang memadai (B-II)

(3) Pemilihan kemoprofilaksis harus dilakukan setelah penilaian hati-hati dari risiko malaria selama perjalanan Selain itu apakah wisatawan memiliki kontraindikasi dengan antimalaria tertentu harus dipertimbangkan

(4) Penilaian risiko malaria meliputi jadwal spesies malaria di tempat tujuan (dan apakah bentuk yang paling parah dari malaria yang disebabkan Plasmodium falciparum hadir dan apakah itu tahan terhadap klorokuin atau antimalaria lainnya) musim perjalanan kegiatan durasi dan akses ke perawatan medis Konsultasi dengan informasi sumber daya terbaru adalah diperlukan

Keselamatan pribadi dan kesehatan lingkungan (1) Semua wisatawan harus menyadari keselamatan pribadi selama perjalanan dan latihan perilaku yang bertanggung jawab (A-III) Jalan dan pedestrian safety risiko infeksi yang ditularkan melalui darah menghindari gigitan binatang kesadaran risiko serangan infeksi menular seksual dan moderasi dalam penggunaan alkohol harus didiskusikan

(2) Wisatawan harus memahami efek bahwa udara laut dan perjalanan darat matahari ketinggian dan panas dan dingin mungkin pada kesehatan mereka Untuk mencegah trombosis vena dalam (DVT) jarak jauh wisatawan dengan perjalanan 6-8 jam dan lagi harus menghindari pakaian konstriktif di pinggang mereka dan ekstremitas bawah latihan otot betis mereka dan mempertahankan hidrasi (A-III) Wisatawan dengan peningkatan faktor risiko DVT dapat mempertimbangkan memakai bawah stoking dukungan lutut (B-II) atau menerima heparin berat molekul (BI)

(3) Pendakian ke ketinggian 2500-3500 m (8200-11500 kaki) sering dikaitkan dengan berbagai bentuk penyakit ketinggian tinggi Dipentaskan pendakian adalah cara yang efektif untuk mengurangi risiko penyakit ketinggian Wisatawan yang perlu naik cepat dapat mengambil acetazolamide untuk pencegahan (BI)

Perawatan pasca-wisata Profesional kesehatan yang menyarankan wisatawan harus mampu mengenali sindrom utama dalam wisatawan kembali (misalnya demam diare penyakit pernapasan dan ruam) dan baik memberikan pelayanan bagi wisatawan atau segera merujuk mereka untuk evaluasi dan pengobatan (A-III) yang sesuai

PENGANTARDisiplin kedokteran perjalanan telah dikembangkan secara dramatis selama 25 tahun terakhir Perkembangan ini menyebabkan berdirinya ISTM pada tahun 1991 dan dari kelompok klinis ditujukan untuk perjalanan dan kedokteran tropis dalam ASTMH pada tahun 1989 Dua jurnal meliputi obat wisata telah ditetapkan Journal of Medicine Travel pada tahun 1994 dan Kedokteran dan Penyakit Menular pada tahun 2003 Untuk masyarakat penyakit menular perjalanan obat telah memberikan kesempatan untuk fokus pada disiplin yang muncul Pedoman ini telah dikembangkan untuk membantu menentukan lapangan dan memberikan bimbingan bagi mereka yang ingin praktek kedokteran wisataObat wisata dikhususkan untuk kesehatan wisatawan yang mengunjungi negara-negara asing Ini adalah khusus interdisipliner yang bersangkutan tidak hanya dengan pencegahan penyakit menular selama perjalanan tetapi juga dengan keselamatan pribadi dan pencegahan risiko lingkungan Ini berbeda dari kedokteran tropis karena berfokus terutama pada perawatan pencegahan pretravel orang dan kurang pada diagnosis dan pengobatan penyakit yang diperoleh di daerah tropis Namun perjalanan spesialis kedokteran harus mampu recognizeand baik mengobati atau triase sindrom umum di wisatawan kembaliBeberapa faktor telah memberikan kontribusi terhadap pembentukan obat perjalanan sebagai bidang khusus [2 3] Pertama jumlah wisatawan meningkat karena memiliki panjang keragaman dan kompleksitas jadwal perjalanan dan kegiatan Selama dekade terakhir jumlah wisatawan melintasi perbatasan internasional telah

berkembang dari 457 juta di 1990-763000000 pada tahun 2004 [4] Wisatawan ini menghabiskan setara dari 623 miliar dolar pada tahun 2004Peningkatan perjalanan global telah menyebabkan lebih sering sakit selama perjalanan dan untuk kasus penyakit yang diimpor kembali ke negara asal [5] penyakit yang dapat menyebar ke sus- kontak ceptible (misalnya campak diimpor ke Amerika Serikat oleh wisatawan kembali dan migran [6 7] Severe Syndrome akut Respi- pernafasan infeksi menular seksual (IMS) TBC dan bakteri resisten obat multi ) Kegagalan profesional perawatan kesehatan untuk secara akurat menyarankan wisatawan dari risiko kesehatan dan kegagalan wisatawan untuk baik mencari atau mengikuti saran pretravel dapat menyebabkan morbiditas dan mortalitas yang berlebihan dari penyakit seperti malaria [8 9]Kedua studi epidemiologi resmi telah menetapkan risiko akuisisi banyak penyakit terutama untuk 2 penyakit yang paling penting di antara wisatawan diare dan malaria Studi dari diare berkembang dari deskriptif pada tahun 1960 [10] untuk pembentukan etiologi dan faktor risiko di awal 1970-an [11 12] untuk profilaksis penyakit dengan antimikroba di akhir 1970-an dan 1980-an [13] untuk mengobati sendiri diare pada tahun 1980-an dan 1990-an [14 15] dan akhirnya ke agen baru untuk pengobatan berdasarkan pada pengembangan pola resistensi obat [16 17] Untuk malaria mengubah epidemiologi dan resistensi obat di parasit telah diperlukan pendekatan yang lebih formal untuk penggunaan kemoprofilaksis yang didefinisikan oleh risiko tertular malaria dan keamanan biaya dan tolerabilitas obat antimalariaKetiga telah ada pertumbuhan luar biasa dalam bidang vaksinologi dengan merilis vaksin baru untuk mencegah infeksi beberapa yang berhubungan dengan perjalanan Kemajuan ini telah menyebabkan pengembangan standar untuk penggunaan vaksin dalam praktek klinisKeempat kesadaran telah berkembang di kalangan praktisi bahwa pencegahan penyakit di wisatawan tidak hanya mencakup penyediaan vaksin dan chemoprophylactics tetapi juga diskusi tentang topik-topik seperti perilaku pribadi dan keamanan selama perjalanan pencegahan penyakit ketinggian dan akses ke perawatan medis di Acara penyakit Selain itu merupakan aspek penting dari pengobatan perjalanan adalah kebutuhan untuk menyarankan banyak wisatawan yang berada di ekstrem usia orang-orang dengan kondisi medis yang kompleks dan kelompok besar wisatawan etnis yang bepergian ke negara kelahiran mereka untuk mengunjungi teman dan kerabat (VFRs) VFRs adalah wisatawan yang lahir di daerah miskin sumber daya dunia yang sekarang tinggal di negara-negara industri dan yang kembali ke merekanegara kelahirannya untuk mengunjungi teman dan kerabat Mereka menyajikan tantangan unik dalam memberikan pretravel perawatan kesehatan [18 19]Terakhir telah ada kesadaran bahwa mencegah penyakit pada wisatawan hanya bagian dari tujuan pengobatan perjalanan Wisatawan dan praktisi kesehatan yang menyarankan mereka harus mempertimbangkan dampak yang liburan usaha bisnis atau proyek layanan memiliki pada kesehatan budaya ekologi fisik dan seksual dari penduduk setempat di tujuan perjalanan Pengaruh yang sangat buruk dari gempa bumi dan tsunami di Asia pada bulan Desember 2004 di kedua wisatawan dan masyarakat adat telah membuat jelas saling ketergantungan dari industri pariwisata dengan budaya lokalDokumen ini akan menentukan standar untuk praktek kedokteran perjalanan dan juga akan pedoman hadir untuk 3 daerah penting dalam disiplin penggunaan vaksin di perjalanan pengelolaan diare dan pencegahan malaria Karena rekomendasi untuk pemberian vaksin atau antimalaria tertentu dapat berubah dari yang disediakan di

docu ment ini sumber otoritatif tambahan seperti diuraikan dalam Lampiran harus dikonsultasikan saat meletakkan pedoman ini dalam praktek Untuk setiap vaksin yang berlisensi di Amerika Serikat Komite Penasehat Praktek Imunisasi (ACIP) (httpwwwcdcgovnipacip) sering bersama dengan badan-badan otoritatif lainnya seperti American Academy of Pediatrics American College of Physicians atau Infectious Diseases Society of America telah mengembangkan rekomendasi yang diterbitkan oleh CDC Pernyataan-pernyataan ini dan publikasi Informasi Kesehatan untuk Perjalanan Internasional (dikenal sebagai Kitab Kuning) [20] tetap sumber daya definitif untuk praktisi AS Dokumen ini akan memberikan panduan tentang aplikasi praktis mereka Beberapa ulasan yang sangat baik [21-23] dan buku teks kedokteran wisata harus juga berfungsi sebagai sumber [24- 27] Mampu mengakses dan menggunakan sumber daya yang tersedia dalam kedokteran wisata merupakan aspek penting dari praktek-nyaPenerapan standar evidencebased untuk perjalanan icine med adalah sebuah tantangan Khusus yang baru dan belum memiliki waktu yang dibutuhkan untuk mengembangkan dasar bukti yang luas Oleh karena itu bagi banyak daerah pendapat ahli mendefinisikan praktek Bila memungkinkan namun rekomendasi kami yang dinilai sesuai dengan standar yang diterima [1]

PRAKTEK TRAVEL OBATDalam upaya untuk menentukan kriteria untuk praktek kedokteran wisata akan sangat membantu untuk pertama mempertimbangkan bagaimana pengobatan wisata telah dipraktekkan The ISTM disurvei keanggotaannya pada tahun 1994 [28] Meskipun sampel ini bias mendukung praktisi yang menjadi anggota dari sebuah organisasi yang ditujukan untuk bepergian obat masih menyediakan jendela ke dalam gaya praktek Yang jelas dari survei ini adalah bahwa praktek global kedokteran perjalanan di pertengahan 1990-an sangat beragam Survei kecil terbaru menunjukkan bahwa praktik kedokteran wisata terus menjadi beragam Perawatan wisatawan disediakan oleh mereka dengan pelatihan formal dalam kedokteran tropis dan perjalanan yang melihat ribuan wisatawan setiap tahun di klinik perjalanan terorganisir serta oleh individu dengan pelatihan generalis yang melihat hanya beberapa pasien dalam konteks praktek umum mereka Kebanyakan klinik (94) berada di Amerika Utara Eropa Barat dan Australia (57 berada di Amerika Serikat) pasien yang paling sering terlihat dalam pengaturan kantor pribadi (41) dan dokter hampir selalu diarahkan klinik ( di 94 dari klinik) Kebanyakan klinik melihat sejumlah sederhana pasien kurang dari 20 pasien per minggu terlihat di 61 dari klinik dan hanya 13 melihat 1100 pasien per minggu (14 saw 2 pasien per minggu) Di Amerika Serikat pasien bahkan lebih sedikit terlihat 62 dari klinik melihat 10 pasien per minggu Temuan ini menimbulkan pertanyaan penting apa jumlah pasien cukup untuk mengembangkan dan memelihara keterampilan yang diperlukan dalam kedokteran wisataMeskipun dokter biasanya diarahkan layanan kedokteran wisata perawat sering diberikan saran dan perawatan Hal ini terutama berlaku untuk klinik di Amerika Serikat di mana perawat adalah penyedia tunggal saran 22 dari waktu dan berpartisipasi dalam perawatan pretravel 58 dari waktu Saat ini dalam pengaturan praktek umum di Inggris hampir semua saran pengobatan wisata disediakan oleh perawat Oleh karena itu pedoman untuk praktek harus berlaku untuk praktisi kesehatan nonphysician Tujuh puluh lima persen dari klinik dievaluasi wisatawan sakit di follow up

Pelatihan dokter yang berpraktik kedokteran wisata menunjukkan variasi regional yang luas Dokter di Kanada lebih cenderung telah dilatih dalam praktek keluarga (54) dokter di Eropa lebih mungkin telah terlatih dalam penyakit menular dan kedokteran tropis (77) dan dokter di Amerika Serikat lebih cenderung telah dilatih di menular penyakit (59) dan penyakit atau praktek keluarga (38) Kesehatan kerja pengobatan darurat dan kesehatan masyarakat juga terwakili

MANFAAT DARI PRAKTEK FORMAL PERJALANAN OBATMeskipun obat perjalanan dipraktekkan di beberapa konteks telah ada kecenderungan untuk membuat perawatan pretravel dalam konteks layanan khusus (misalnya di sebuah klinik perjalanan) oleh penyedia yang memiliki pelatihan di lapangan Kami menganggap model ini menjadi standar yang ideal praktek terutama ketika wisatawan yang menggonggong em- pada perjalanan kompleks (misalnya mengunjungi beberapa negara atau tujuan yang tidak biasa atau remote) melakukan kegiatan yang menempatkan mereka pada risiko yang tidak biasa (misalnya wisata petualangan dan misionaris posting) atau memiliki kebutuhan kesehatan khusus (C-III) Namun jika tidak mungkin untuk memberikan perawatan di pengaturan ini khusus semua penyedia saran kesehatan perjalanan harus mematuhi standar yang disajikan dalam dokumen ini Diharapkan dokter perawatan primer dan nonspecialists akan dapat menyarankan wisatawan sehat yang akan tujuan risiko yang relatif rendah seperti perjalanan ke sebuah resor liburan di Meksiko Jika mereka tidak nyaman melakukan ini mereka harus mengacu wisatawan ke klinik perjalananDalam klinik khusus wisatawan harus menerima individual dan up to date pada saran vaksin penyakit yang dapat dicegah malaria dan diare saran tentang cara untuk merawat kondisi medis yang kronis selama perjalanan dan diperlukan dan atau direkomendasikan imunisasi Apakah wisatawan berkonsultasi klinik wisata khusus Studi terbaru menunjukkan bahwa Amerika Utara dan Eropa wisatawan mencari nasihat kesehatan pretravel 35 -50 dari waktu [31 32] tetapi hanya 10 -20 kunjungan klinik perjalanan yang ditunjuk [33] VFRs yang melakukan perjalanan untuk tujuan mengunjungi teman dan kerabat di negara berkembang mencari perawatan pretravel bahkan kurang sering [18 19] Namun survei dari Kanada itu lebih menggembirakan tentang jumlah wisatawan yang mencari perawatan pretravel menunjukkan bahwa 68 dari berisiko tinggi wisatawan berkonsultasi klinik wisata [34] Jika semua wisatawan ke daerah terkait dengan risiko kesehatan yang harus dilindungi upaya perbaikan perlu dilakukan untuk menginformasikan wisatawan penyedia layanan kesehatan dan industri perjalanan dari manfaat kesehatan pretravel [35]

PENYEDIA PENGETAHUAN DAN PELATIHANKarakteristik yang harus menentukan praktek kedokteran wisata tercantum dalam tabel 2 dan 3 Unsur-unsur ini adalah sebagai berikutbull pengetahuan Provider pelatihan dan pengalaman di lapanganbull Penilaian risiko dari wisatawan yangbull Penyediaan nasihat tentang pencegahan dan pengelolaan penyakit perjalanan terkait (baik menular dan tidak menular)bull Kemampuan untuk menyarankan wisatawan dari segala usia dan dengan kondisi kesehatan yang beragambull Administrasi vaksinbull Pengakuan sindrom kunci dalam wisatawan kembali

Setiap praktisi memberikan konsultasi pretravel apakah mereka adalah dokter perawat atau perawatan kesehatan berlisensi profesional lainnya harus menerima pelatihan dalam kedokteran wisata yang meliputi pendidikan dan pengalaman Mengapa penting bahwa saran kesehatan pretravel disediakan oleh tenaga terlatih dan berpengalaman Ada banyak bukti bahwa tenaga kesehatan yang tidak akrab dengan isu-isu penting dalam kedokteran perjalanan membuat kesalahan dalam penilaian dan rekomendasi terutama tentang pencegahan malaria [36-39] Tempat di mana untuk mempelajari bidang perjalanan dan berbagai obat-obatan tropis dari program review jangka pendek untuk 3 bulan kursus intensif dalam kedokteran tropis yang mungkin mencakup pengalaman klinis di luar negeri (sering disebut sebagai program diploma) [40] untuk 2 tahun kursus tingkat master dalam kedokteran wisata yang ditawarkan di beberapa negara Eropa Meskipun tidak perlu bahwa penyedia obat perjalanan memiliki keahlian dalam kedokteran tropis mereka harus memiliki pengetahuan yang cukup tentang sindrom di wisatawan kembali untuk dapat mengenali dan triase penting sindrom pasca wisata seperti demam ruam diare dan keluhan pernafasan ( A-III) [41]

The ISTM telah mendefinisikan tubuh pengetahuan di bidang kedokteran wisata (tabel 3) [42] dan kedua ISTM dan ASTMH telah mengembangkan pemeriksaan yang mengarah ke sertifikat pengetahuan The ISTM Pemeriksaan (pertama diberikan pada tahun 2003) berfokus pada pengobatan dan pemeriksaan ASTMH (pertama diberikan pada tahun 1996) berfokus pada kedokteran tropis dan wisata [40] Mengambil dan lulus ujian ini dapat berkontribusi untuk menunjukkan kompetensi di lapanganPengalaman adalah komponen penting lain untuk praktek optimal kedokteran wisata Satu dapat memperoleh kompetensi hanya dengan penilaian rutin wisatawan dari segala usia yang memiliki kondisi kesehatan beberapa yang bepergian ke tujuan yang berbeda dan yang sedang merencanakan berbagai kegiatan Meskipun ada hanya sejumlah situs di seluruh dunia yang menawarkan pelatihan formal banyak situs yang sedang dikembangkan Praktisi baru ke lapangan didorong untuk bergabung ISTM dan menjelajahi kesempatan pendidikan dan pelatihanApakah ada jumlah optimal konsultasi pretravel itu dikombinasikan dengan pendidikan dan pelatihan membantu untuk mempertahankan kompetensi Tidak ada bukti yang jelas untuk memandu jawabannya Dalam survei klinik perjalanan 14 dari orang praktek kedokteran wisata melihat 2 pasien per minggu [28] Ini akan muncul menjadi nomor mencukupi Lima belas pasien per minggu adalah jumlah rata-rata terlihat dalam survei Panitia memahami bahwa pengaturan target jumlah konsultasi untuk menjaga kompetensi akan menjadi kontroversial Namun demikian praktisi pengobatan wisata harus memiliki pengalaman reguler menasihati wisatawan yang memiliki berbagai kondisi kesehatan tujuan dan kegiatan

THE PRETRAVEL KUNJUNGAN

Model PerawatanKebanyakan praktek kedokteran wisata akan memiliki dokter perawat dan atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam perawatan pretravel [28] Ada 2 model dasar untuk pemberian perawatan Pada bagian pertama dokter memperoleh informasi demografis dan perjalanan musafir memberikan nasihat kesehatan dan memfasilitasi keputusan wisatawan mengenai imunisasi dan antimalaria profilaksis Perawat kemudian ulasan efek samping vaksin memperoleh persetujuan dan mengelola vaksin

Dalam model kedua perawat praktisi perawat atau asisten dokter membuat semua perawatan pretravel Jika perawat (atau penyedia layanan kesehatan nonphysician lainnya) adalah penyedia layanan kesehatan tunggal perlu untuk mengembangkan protokol rinci yang akan ketat diikuti Ini harus klinik tertentu (yang mencerminkan standar perawatan di kawasan ini) tetap saat ini dan memiliki berdiri pesanan untuk pemberian vaksin dan penulisan resep Dalam semua pengaturan penyedia layanan kesehatan nonphysician harus memiliki garis yang jelas dari kontak dengan dokter yang memiliki pengetahuan mendalam kedokteran wisata

Ketika keluarga bepergian bersama-sama disarankan untuk melihat mereka sebagai unit untuk memberikan saran yang konsisten obat-obatan dan imunisasi untuk setiap orang Praktisi berbasis dewasa akan perlu memutuskan apakah mereka bersedia untuk menilai menyarankan dan vaksinasi traveler anak Jika anak-anak tidak terlihat bersama dengan orang dewasa penyedia perawatan kesehatan yang berbeda harus berkonsultasi dengan satu sama lain untuk menjamin konsistensi langkah-langkah pencegahan

Untuk kelompok-kelompok kecil (misalnya bisnis mahasiswa dan kelompok tur) bepergian bersama-sama atau kelompok yang lebih besar (misalnya perusahaan dan misionaris relawan dan lembaga swadaya masyarakat) yang mengirimkan personel di luar negeri presentasi dapat diberikan kepada seluruh kelompok diikuti oleh janji individu singkat untuk pembahasan masalah pribadi atau kondisi medis dan pemberian vaksin dan resep

Perkiraan RisikoWisatawan yang Risiko Kesehatan Traveldan Travel Clinic Rekam

Tujuan utama dari kunjungan pretravel adalah untuk menentukan risiko kesehatan perjalanan potensial Penilaian risiko meliputi (1) penentuan pelancong kesehatan (misalnya apakah mereka memiliki kondisi medis yang akan mempengaruhi kemampuan mereka untuk menyelesaikan jadwal yang direncanakan atau yang akan mengubah tindakan profilaksis) Dan (2) penilaian risiko jadwal tertentu perjalanan (berdasarkan tujuan gaya perjalanan durasi alasan dan kegiatan yang direncanakan) Ini melampaui memberikan saran rutin hanya berdasarkan negara tujuan Misalnya perjalanan bisnis 5 hari ke Nairobi Kenya memiliki tingkat risiko yang berbeda kesehatan dari tempat tinggal 2 bulan di tepi Danau Victoria untuk penelitian malariaUntuk menjaga konsistensi antara penyedia layanan kesehatan dan menciptakan rekam medis permanen kunjungan praktek harus menghasilkan bentuk standar Konten yang direkomendasikan dari bentuk dan dari penilaian pretravel tercantum dalam tabel 4 catatan ini akan mendokumentasikan bagi perusahaan asuransi tingkatperawatan yang telah disediakan dan informasi dari itu dapat digunakan untuk membuat database dari semua wisatawanSetelah merekam data pelancong demografi jadwal kegiatan dan riwayat medis sejarah imunisasi diperoleh dan didokumentasikan Sisa dari catatan medis akan mencatat imunisasi diberikan obat profilaksis dan pengobatan diri diresepkan dan

saran yang diberikan Hal ini penting untuk mendokumentasikan apakah wisatawan menurun untuk menerima tindakan profilaksis direkomendasikanBentuk imunisasi standar harus menjadi bagian dari catatan medis dengan item berikut dicatatbull Jenis Vaksinbull Dosisbull Tanggal administrasibull Produsenbull Nomor Lotbull Site administrasibull Nama judul administrator dan tanda tanganKeuntungan memiliki catatan imunisasi lengkap beberapa Jika seorang musafir melaporkan efek samping vaksin dapat ditentukan yang vaksin menyebabkan reaksi dan dalam hal penarikan vaksin nomor banyak tersedia dan pasien yang perlu dihubungi dapat dengan mudah diidentifikasiSemua administrator vaksin di Amerika Serikat diwajibkan oleh National Vaccine Anak Cedera Act 1986 [43] melaporkan efek samping melalui Sistem Pelaporan Merugikan Vaksin Hal ini dapat dilakukan baik dengan menghubungi 1-800-822-7967 atau dengan mengakses httpwwwfdagovcbervaersvaershtm Dalam ADA bisa- jumlah ini 866-234-2345 dan situs web adalah http wwwhc-scgccadhp-mpsmedeffindex_ehtml

Saran dan PendidikanSetelah menyelesaikan penilaian risiko kesehatan perjalanan penyedia layanan kesehatan dapat memberikan saran kesehatan tertentu Karena konsultasi pretravel yang memadai akan membutuhkan 15-45 menit hal itu mungkin tidak mungkin untuk meninjau semua skenario kesehatan dan keselamatan mungkin Oleh karena itu perlu untuk memprioritaskan topik kesehatan atas dasar risiko kesehatan kemungkinan dan tingkat toleransi risiko pelancong Tugas penyedia obat perjalanan adalah untuk menginformasikan dan mendidik Hal ini kemudian menjadi tanggung jawab para pelancong untuk bertindak atas informasi sekali potensi risiko perjalanan dipahamiPenerimaan saran dan kesediaan untuk mematuhi itu sering ditentukan oleh pemahaman budaya risiko Misalnya banyak wisatawan VFR salah menganggap bahwa mereka kebal terhadap penyakit seperti malaria dan tifus dan karena itu menghindari rekomendasi untuk mengambil langkah-langkah profilaksis Hal ini sering diperparah oleh kemampuan terbatas untuk membayar vaksin dan atau obat pencegahan Faktor-faktor ini cenderung untuk berkontribusi pada kejadian yang tidak proporsional malaria dan tifus pada populasi ini 50 malaria diimpor ke Amerika Serikat selama periode 1999-2003 oleh warga sipil AS terjadi pada wisatawan VFR dibandingkan dengan 13 diimpor oleh berlibur [44 -48] 75 kasus demam tifoid impor juga terjadi pada populasi VFR [49]Kami menyarankan minimal semua wisatawan diberitahu tentang hal berikut (AI)bull Vaksin penyakit yang dapat dicegah (indikasi vaksin keamanan dantolerabilitas)bull Menghindari serangga (penggunaan pakaian pelindung penolakkelambu dan insektisida)bull Penggunaan chemoprophylactics terhadap malaria (manfaat darirejimen tertentu vs efek samping potensial)bull Pencegahan dan pengobatan diri diare

bull perilaku pribadi dan keamananbull Pentingnya mendapatkan kebijakan asuransi perjalanan dan evakuasibull Akses ke perawatan medis selama perjalananInformasi tambahan harus disesuaikan dengan jadwal tertentu Misalnya harus ada diskusi tentang penyakit highaltitude bagi wisatawan merencanakan ke puncak Gunung Kilimanjaro atau perjalanan di Nepal dan langit-langit sungai di Afrika harus memperingatkan tentang paparan air tawar untuk menghindari schistosomiasisPendidikan tentang penghindaran risiko adalah komponen kunci dari pengobatan dan untuk penyakit berisiko rendah mungkin pendekatan yang lebih costeffective dari vaksinasi [50] Namun sejauh mana memenuhi wisatawan dengan saran sering mengecewakan Hanya 50 -60 dari wisatawan benar-benar sesuai dengan kemoprofilaksis malaria [51 52] dan 190 akan membuat kesalahan dalam apa yang mereka makan dan minum dalam beberapa hari setelah kedatangan mereka [53 54] Namun demikian telah menunjukkan bahwa menyediakan wisatawan dengan saran yang konsisten dan jelas tentang malaria dan memungkinkan mereka untuk membahas keprihatinan mereka tentang penyakit dan obat-obatan pencegahan akan menyebabkan peningkatan kepatuhan dengan rejimen antimalaria [55-58]

Consent Vaksin Administrasi dan penyimpanan Informed consent diberikan baik secara lisan maupun tertulis merupakan persyaratan sebelum pemberian vaksin apapun Selain diskusi tentang risiko dan manfaat dari masing-masing vaksin hukum federal AS mengharuskan praktisi untuk memberikan Laporan Vaksin Informasi untuk semua wisatawan AS sebelum menerima vaksin tertentu terlepas dari usia penerima Namun adalah bijaksana untuk memberikan Pernyataan Vaksin Informasi sebelum menerima semua vaksin Informasi tentang dan akses atas Laporan Vaksin Informasi dapat ditemukan di httpwwwcdcgov nip publikasi vis Vaksin harus disimpan di lemari es dan freezer yang semata-mata didedikasikan untuk tujuan ini Vaksin yang membutuhkan pendinginan harus dipertahankan pada 21113089C-81113089C (351113089F-461113089F) dengan suhu optimal 51113089C (401113089F) [59] dan orang-orang yang membutuhkan beku penyimpanan (misalnya varicella) harus dipertahankan pada 1113089151113089C (51113089F) atau pendingin dengan suhu optimal 1113089201113089C (01113089F) Mereka tidak boleh disimpan di pintu kulkas karena pintu terkena suhu panas

Sumber InformasiSistem informasi komputer dan sumber daya berbasis web memungkinkan akses ke informasi terus diperbarui Sumber daya ini melengkapi informasi teks tradisional berbasis dan telah mengangkat praktek kedokteran perjalanan ke spesialisasi yang dapat merespon setiap hari untuk mengubah peristiwa Dua sumber daya yang paling penting adalah halaman Kesehatan CDC wisatawan dan Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) Situs-situs tersebut akan memverifikasi dan menafsirkan peristiwa kesehatan global untuk dokter berlatih Sebuah daftar sumber daya internet dan komuter database disediakan di Keystone et al [60] dan banyak dari situs ini tercantum dalam LampiranBanyak spesialis kedokteran wisata akan bergabung dengan listserv yang menyediakan informasi dan diskusi mengenai wabah penyakit atau obat tropis dan kasus klinis perjalanan terkait (Lampiran) The ISTM dan ASTMH listservs memerlukan keanggotaan di organisasi masing-masing ProMED mail sebuah program dari Masyarakat Internasional untuk Penyakit Menular adalah sistem pelaporan moderator global yang elektronik untuk wabah di seluruh dunia muncul

penyakit menular yang terbuka untuk semua sumber Meskipun laporan kadang-kadang belum diverifikasi setiap usaha dilakukan untuk memberikan informasi yang seakurat mungkin

Sumber berbasis teks termasuk sebagai minimum CDCInformasi Kesehatan untuk International Travel [20] satu atau lebih buku teks kedokteran wisata [24-26] jurnal masyarakat subspesialisasi yang berkepentingan dengan perjalanan dan kedokteran tropis (pendix Ap-) dan buku teks kedokteran tropis [61-63 ]Tambahan Travel Clinic LayananPraktek kedokteran wisata dapat diperluas untuk mencakup klinik vaksin umum pemberian saran telepon dan email ke bepergian profesional publik dan atau kesehatan dan pretravel pemeriksaan fisik Menggabungkan klinik vaksin dengan klinik perjalanan adalah asosiasi alam masing-masing vaksin tersedia protokol berada di tempat dan staf terlatih dengan baik Sebuah klinik vaksin dapat dimanfaatkan oleh para imigran membutuhkan imunisasi untuk mendapatkan visa siswa yang membutuhkan imunisasi untuk bersekolah dokter hewan dan penangan hewan yang membutuhkan vaksinasi rabies petugas kesehatan yang membutuhkan vaksin hepatitis B dan individu yang mungkin tidak memiliki primary peduli dokter

Memberikan saran melalui telepon atau email yang kontroversial memakan waktu dan dapat membuka satu masalah hukum medis Meskipun sebagian besar klinik bersedia untuk memberikan saran kepada penyedia layanan kesehatan beberapa klinik yang bersedia untuk memberikan kepada masyarakat umum Ini adalah rekomendasi kami bahwa saran lisan atau tertulis yang diberikan kepada masyarakat harus umum bukan spesifik (B-III) Ini mungkin yang paling aman dari sudut pandang hukum medis pandang untuk menghindari kewajiban untuk hasil merusak yang berasal dari rekomendasi Dalam memberikan saran lisan atau email ke per- anak yang tidak pasien dari praktek itu tidak mungkin dan tidak praktis untuk mendapatkan semua informasi medis dan jadwal yang diperlukan untuk benar menilai risiko kesehatanUntuk layanan kedokteran wisata yang telah membentuk perjanjian formal dengan perusahaan atau kelompok misionaris untuk memberikan saran terpencil (melalui email telepon atau mekanisme lainnya) bagi personil mereka pada tugas di luar negeri batas-batas dan harapan harus dibuat jelas Entitas ini juga dapat meminta layanan seperti kuliah personil evaluasi fasilitas medis di luar negeri atau perjalanan pasca pemeriksaan kesehatanPraktisi akan perlu memutuskan apakah akan melakukan pemeriksaan fisik pra perjalanan Klinik yang merupakan bagian dari pelayanan kesehatan mahasiswa atau program kedokteran kerja mungkin melakukan pemeriksaan fisik sebagai bagian dari visa atau partisipasi program persyaratan

Dicegah dengan vaksin SAKITPrinsip UmumRisiko vaksin penyakit yang dapat dicegah di wisatawan tergantung pada jadwal mereka durasi perjalanan gaya dan kegiatan yang terlibat dalam selama perjalanan dan itu dipengaruhi oleh riwayat medis dan vaksinasi masa lalu pelancong Risiko sering bervariasi oleh musim tahun dan faktor lingkungan lainnya Meskipun sulit untuk menetapkan risiko absolut tertular penyakit untuk masing-masing wisatawan risiko sering dapat diperkirakan dengan menentukan kejadian penyakit pada populasi

endemik dan kejadian penyakit dalam jumlah besar wisatawan kembali Bagi kebanyakan vaksin penyakit yang dapat dicegah di wisatawan risikonya sangat rendah (biasanya 1 kasus per 1000 kunjungan)Berbeda dengan tantangan dalam tugas risiko khasiat dan merugikan konsekuensi dari vaksin yang didokumentasikan dalam studi yang mengarah ke US Food and Drug Administration (FDA) persetujuan vaksin dan dalam laporan pasca pemasaran efek samping Oleh karena itu kualitas bukti untuk kemanjuran vaksin adalah kelas I Kekuatan sebagian besar rekomendasi untuk vaksinasi wisatawan jatuh di kelas kisaran A tapi kualitas bukti untuk mendukung rekomendasi biasanya kelas III Meskipun sulit untuk menunjukkan efektivitas biaya untuk vaksin wisata secara penggunaan individu ketika mempertimbangkan kesehatan ribuan wisatawan beban pendapat ahli sering miring mendukung vaksinasi terutama ketika konsekuensi dari infeksi yang bencana (misalnya sebagai rabies)Apa keseimbangan antara yang membutuhkan bahwa perawatan kesehatan ulasan penyedia risiko dan mengharapkan bahwa wisatawan akan mengambil inisiatif dan meninjau beberapa risiko mereka sendiri Ini adalah posisi kami bahwa wisatawan harus mengasumsikan tingkat tanggung jawab untuk pendidikan diri (dan idealnya meninjau informasi tentang risiko kesehatan sebelum perjalanan kunjungan klinik) tetapi praktisi perlu untuk menyediakan mereka dengan atau mengarahkan mereka ke sumber daya yang tepat Bahan tertulis adalah penting untuk menggunakan karena akan memperkuat saran verbal mencakup topik tambahan dan membimbing wisatawan dalam mengakses online atau sumber lainnya Banyak klinik perjalanan berlangganan database komersial yang merangkum luasnya macam informasi kesehatan dan keselamatan spesifik negara yang dapat dicetak dan diberikan kepada wisatawan (tabel A1 di Lampiran)

Vaksin untuk wisatawan dapat dibagi menjadi 3 kategori yang digunakan untuk kesehatan preventif rutin mereka yang mungkin diperlukan untuk perjalanan (biasanya menurut IHRS) dan orang-orang yang direkomendasikan menurut risiko untuk akuisisi penyakit The pretravel Kunjungan memberikan kesempatan yang baik untuk memastikan bahwa wisatawan yang up to date pada masa kanak-kanak remaja dan dewasa imunisasi rutin mereka (AI) Standar yang diterima harus diterapkan untuk praktek imunisasi [64 65] sesuai dengan jadwal yang diterbitkan [66 67] Banyak penyakit menular yang berpotensi dihadapi selama perjalanan seperti campak dan tetanus dicegah sebagai bagian dari imunisasi rutin dan karena itu tidak akan menimbulkan risiko jika wisatawan yang up to date dengan vaksinasi rutin Dalam beberapa keadaan seperti dengan wisatawan yang lebih muda dari usia standar untuk imunisasi atau yang tanggal tidak memungkinkan penyelesaian jadwal imunisasi biasa modifikasi rekomendasi standar akan diperlukanUntuk wisatawan yang pasti sejarah vaksinasi sebelum mereka upaya harus dilakukan untuk mendapatkan dokumentasi dari setiap vaksin yang diterima Hal ini dapat dilakukan dengan menghubungi penyedia perawatan primer mereka (atau orang tua mereka jika mereka adalah remaja atau dewasa muda) Untuk beberapa penyakit (dan bila ada waktu yang cukup) hasil tes serologi dapat diperoleh (misalnya untuk campak gondok rubella varicella tetanus polio dan hepatitis A dan B) Jika dokumentasi tidak dapat diperoleh orang-orang ini harus dianggap rentan dan mereka harus mulai usia-sesuai jadwal vaksinasi [68] Pedoman untuk kursus dipercepat dan dosis minimal untuk perlindungan diterbitkan [64 65 68]

Saat ini satu-satunya vaksin yang diperlukan di bawah IHRS untuk perjalanan ke tujuan tertentu vaksin demam kuning Vaksin meningokokus diperlukan oleh Arab Saudi untuk semua peziarah mengunjunginegara untuk tujuan haji atau umrah Amerika Serikat tidak memerlukan imunisasi untuk kembali wargaPertimbangan khusus harus diberikan kepada anak-anak wisatawan hamil dan orang-orang dengan kebutuhan kesehatan khusus seperti penderita diabetes orang dengan ginjal kronis jantung atau penyakit paru dan orang dengan infeksi HIV keganasan atau negara immunodeficiency lain Anak-anak harus dipertimbangkan untuk vaksinasi terhadap penyakit yang sama seperti orang dewasa meskipun produk vaksin tertentu rincian dosis dan administrasi dapat bervariasi [69] Konsekuensi negatif dari vaksin hidup untuk janin selama kehamilan atau mungkin penyebaran di host immunocompromised harus hati-hati dinilai ketika wisatawan tersebut terlihat Masalah tambahan pada orang immunocompromised adalah kegagalan mereka mungkin untuk mengembangkan respon imun protektif terhadap antigen vaksin Rekomendasi vaksin khusus untuk anak-anak wanita hamil dan wisatawan immunocompromised dibahas di Informasi Kesehatan untuk Perjalanan Internasional [20] dan bab menangani topik ini dapat ditemukan dalam buku-buku teks kedokteran wisata Mereka tidak akan dibahas secara rinci dalam pedoman iniIni adalah tanggung jawab penyedia untuk meninjau spesifik pemberian vaksin (tersedia dalam paket sisipan) dan untuk memastikan bahwa wisatawan tidak alergi terhadap telur atau komponen vaksin lainnya seperti pengawet antibiotik atau lateks Secara umum orang-orang yang bisa makan telur atau makanan siap dengan telur akan mentolerir vaksin eggbased Beberapa vaksin dapat diberikan pada saat yang sama di lokasi yang berbeda tergantung pada toleransi pasien Vaksin virus hidup harus diberikan secara bersamaan atau pada interval 4 minggu untuk menghindari gangguan kekebalan tubuh Dianjurkan untuk menunda imunisasi sampai wisatawan telah pulih dari sedang sakit berat dengan atau tanpa demam untuk menghindari melapiskan efek samping vaksin pada penyakit atau keliru membingungkan manifestasi dari penyakit dengan vaksin efek buruk [68] Namun penting untuk memastikan bahwa setiap keterlambatan administrasi tidak akan berkompromi kepatuhan tertinggi dengan penerimaan vaksinGlobulin serum kekebalan (ISG) yang sekarang hanya kadang-kadang digunakan untuk hepatitis A pencegahan tidak harus diberikan 3 bulan sebelum atau 2 minggu setelah campak gondok rubella atau vaksin varicella untuk menghindari gangguan dengan respon imun terhadap vaksin ini dengan antibodi ini di ISG Kursus terputus vaksinasi tidak memerlukan restart kursus (kecuali untuk hidup vaksin tifoid oral yang dilemahkan) tidak peduli berapa lama interval [68]

Imunisasi yang diperlukan di bawah IHRS Demam KuningVaksin demam kuning diatur oleh lembaga pemerintah (CDC dan Negara Kesehatan Departemen di Amerika Serikat) seperti yang dipersyaratkan oleh IHRS [70] Untuk disertifikasi untuk mengelola vaksin demam kuning klinik harus memenuhi kriteria tertentu ini mungkin termasuk pemeliharaan vaksin pada suhu yang tepat administrasi yang cepat setelah pemulihan kemampuan untuk menangani reaksi anafilaksis dan penyelesaian yang tepat dari International Certificate of Vaksinasi WHO Negara Kesehatan Departemen akan memberikan klinik yang mengelola vaksin demam kuning dengan cap validasi yang digunakan saat vaksinasi adalah dijalin dgn tali kembali dalam Sertifikat Internasional Vaksinasi [71]

Setidaknya 4 negara Kanada Inggris Afrika Selatan dan Selandia Baru telah membuat persyaratan bahwa tenaga kesehatan yang ingin mengelola vaksin demam kuning menerima pelatihan formal dalam pengobatan wisata untuk klinik mereka akan disertifikasi sebagai demam vaksinasi pusat kuning Keterkaitan kuning demam vaksinasi dengan standar dan pelatihan dalam kedokteran wisata adalah sebuah konsep yang berkembang penting [72 73]

Wisatawan ke daerah-daerah tertentu negara-negara yang berada dalam zona endemik demam kuning harus menerima vaksin (A-III) Zona endemik demam kuning berbaring di khatulistiwa Amerika Selatan dan ~15 derajat di kedua sisi khatulistiwa di Afrika Mereka adalah daerah di mana kondisi benar untuk transmisi demam kuning vektor hadir dan virus dapat beredar di bukan manusia host mamalia Yang penting kasus manusia dapat terjadi di antara penduduk setempat di bawah tingkat deteksi pengawasan dan akibatnya tidak dilaporkan Meski sebelumnya perbedaan telah dibuat antara zona endemik dan terinfeksi daerah (yaitu daerah di mana kasus demam kuning dilaporkan) karena kesulitan dalam mendefinisikan dengan jelas epidemiologi demam kuning perbedaan ini tidak lagi dibuat baik oleh CDC atau WHO Informasi tentang zona endemik dan rekomendasi khusus untuk penggunaan vaksin dapat ditemukan di Informasi Kesehatan untuk Perjalanan Internasional [20] dan di situs Web CDC (httpwwwcdcgovtravel) pusat vaksinasi di Amerika Serikat dapat ditemukan di wisata httpwww2ncidcdcgov yellowfever [74] CDC baru-baru ini memperkirakan bahwa hanya 10 -30 dari orang Amerika yang bepergian ke zona di mana demam kuning endemik telah diimunisasi [75]

Demam kuning vaksin galur 17D adalah hidup yang dilemahkan dan sangat efektif IHRS mensyaratkan harus diberikan setidaknya 10 hari sebelum perjalanan untuk memungkinkan pengembangan antibodi pelindung Penguat diperlukan pada interval 10-tahun untuk perjalanan internasional meskipun vaksinasi dapat memberikan kekebalan selama beberapa dekade [76]Baru-baru ini efek samping yang parah disebut vaksin demam kuning viscerotropic terkait dan penyakit neurologis telah dilaporkan pada penerima vaksin yang tidak ada demam kuning kekebalan [77-80] Sangat mungkin bahwa ini efek samping terkait dengan respon host diubah untuk vaksin daripada perubahan dalam vaksin itu sendiri Untuk mendukung ini adalah temuan yang diubah fungsi thymus dan thymectomy dikaitkan dengan 4 dari 23 kasus penyakit viscerotropic [81] Peristiwa ini jarang terjadi di urutan 1 kasus untuk setiap 200000 dosis yang dijual di Amerika Serikat dan tidak harus menghalangi pemberian vaksin untuk wisatawan yang beresiko Namun kedua viscerotropic dan penyakit neurologis terlihat pada tingkat ~ 1 kasus per 40000 dosis pada populasi berusia 60 tahun dan lebih tua dan tingkat efek samping vaccinrelated serius lainnya juga lebih tinggi pada kelompok usia ini [82] Risiko dan manfaat dari vaksinasi harus didiskusikan dengan wisatawan yang lebih tua dalam konteks paparan potensi mereka untuk demam kuning Sampai informasi lebih lanjut tersedia pada risiko vaksin terkait penyakit viscerotropic vaksin demam kuning tidak boleh diberikan kepada orang dengan riwayat gangguan timus atau thymectomy [81]

Dalam sebagian besar keadaan vaksin demam kuning tidak boleh diberikan kepada mereka yang sedang hamil atau immunocom- dijanjikan karena AIDS leukemia limfoma kanker motherapy che- penerimaan kortikosteroid atau proses lainnya atau untuk bayi yang 9 bulan umur Cara terbaik adalah untuk orang-orang dalam kategori

ini untuk menghindari paparan dan mempertimbangkan mengubah jadwal perjalanan mereka Jika perjalanan wajib saran ahli harus berusaha untuk menentukan apakah waran individu imunitas lisasi atau harus mengeluarkan surat pembebasan medis Dalam semua kasus wisatawan harus benar-benar mengikuti langkah-langkah untuk mencegah gigitan nyamuk terutama pada senja dan fajar yang merupakan kali menggigit maksimum vektor manusia prinsip nyamuk Aedes

Imunisasi untuk Eksposur Travel-terkaitKolera Vaksin kolera tidak lagi diproduksi di Amerika Serikat dan belum diperlukan oleh WHO untuk perjalanan internasional sejak awal 1980-an Meskipun membunuh vaksin oral (Dukoral [PME Vaksin]) tersedia di beberapa negara termasuk Kanada risiko bagi wisatawan sangat rendah dan imunisasi biasanya tidak dianjurkan [83]Hepatitis A Perlindungan terhadap hepatitis A diindikasikan untuk wisatawan ke daerah di dunia di mana sanitasi dan kebersihan mungkin buruk dan harus dipertimbangkan untuk semua wisatawan (A-III) [84] Rekomendasi ini diperkuat oleh rekomendasi ACIP baru-baru ini bahwa semua anak di Amerika Serikat divaksinasi untuk hepatitis A pada usia 1 tahun [85] Meskipun hepatitis A adalah self-terbatas pada kebanyakan pasien dan biasanya tanpa gejala pada anak-anak di bawah usia 6 tahun penyakit telah menyumbang sebagian besar waktu yang hilang dari pekerjaan (1 bulan) dalam studi wisatawan kembali [86] dan berhubungan dengan tingkat kematian 12 di antara orang berusia 140 tahun [87]

Sebelum pengenalan ISG dan vaksin tidak aktif di pertengahan 1990-an hepatitis A terjadi pada frekuensi diperkirakan 1-10 kasus per 1000 wisatawan selama 2-3 minggu paparan bahkan di antara mereka yang tinggal di akomodasi kelas pertama [88 89 ] Risiko tampaknya menurun sekunder untuk digunakan secara luas vaksin untuk perlindungan di wisatawan dan mengubah epidemiologi hepatitis A di negara tujuan [90-92] Meskipun dianjurkan bahwa individu menerima seri 2 dosis penuh vaksin dilemahkan dosis tunggal hepatitis monovalen Vaksin memberikan perlindungan tingkat tinggi di 14-28 hari Semua monovalen tidak aktif vaksin hepatitis A yang dipertukarkan Bukti tidak langsung menunjukkan bahwa imunisasi segera sebelum paparan potensi efektif [93 94] ISG sekali banyak digunakan untuk perlindungan pasif jarang diindikasikan kecuali dalam sangat muda atau orang immunocompromised yang mungkin tidak merespon vaksin hepatitis A Meskipun tidak disetujui oleh FDA untuk digunakan pada bayi ketidak bermotif vaksin hepatitis A aman imunogenik dan memiliki beberapa efek perlindungan bahkan pada bayi dengan sirkulasi antibodi ibu [95-97]Untuk orang-orang yang mungkin memiliki hepatitis A (individu yang lahir atau tinggal di daerah endemik atau orang-orang yang memiliki riwayat penyakit kuning) kekebalan dapat dipastikan oleh skrining untuk antibodi anti-hepatitis A IgG sehingga menghindari biaya vaksin Durasi perlindungan mengikuti kursus penuh vaksin mungkin seumur hidup [98] dan pada saat ini tidak ada dosis penguat direkomendasikan pada host imunokompeten (A-II)

Japanese EncephalitisJapanese Encephalitis adalah mosquitoborne penyakit virus yang lazim di sebagian besar negara Asia dan dengan risiko terbatas di beberapa pulau di Pasifik Barat dan di Kepulauan Selat Torres Australia Risiko untuk wisatawan rendah Vaksin Japanese Encephalitis efektif tetapi membawa risiko reaksi hipersensitivitas di urutan 01-5 kasus per 1000 administrasi dalam kasus yang jarang terjadi reaksi hipersensitivitas

bisa parah [99 100] Efek samping tampaknya lebih umum di antara orang-orang yang memiliki alergi terhadap antigen lainnya Keputusan untuk menggunakan vaksin tergantung pada tujuan dan musim perjalanan Secara umum wisatawan setelah lama tinggal di negara endemik dan orang-orang dengan kunjungan yang lebih pendek tetapi dengan paparan intens untuk nyamuk selama musim transmisi di daerah pedesaan akan menjadi kandidat untuk vaksin Kelompok terakhir ini mungkin termasuk yang terlibat dalam pekerjaan lapangan dan mereka yang berkemah atau bersepeda Sawah adalah situs perkembangbiakan umum untuk vektor nyamuk dan babi merupakan reservoir yang penting bagi virus CDC menerbitkan daerah dan waktu resiko tahun untuk wisatawan di Informasi Kesehatan untuk Perjalanan Internasional [20] Tiga dosis vaksin diberikan selama 1 bulan tapi jadwal bisa dipercepat untuk 14 hari [101] Penerima vaksin harus diamati selama 30 menit setelah vaksinasi idealnya mereka tidak harus melakukan perjalanan selama 10 hari setelah dosis terakhir karena risiko reaksi alergi tertunda [102]Infeksi meningokokus Vaksinasi terhadap N meningitidis (dengan vaksin yang mengandung serotipe A C Y W-135) adalah skr rently dibutuhkan oleh Arab Saudi dan direkomendasikan oleh CDC ACIP untuk peziarah agama bepergian ke Mekah untuk tujuan haji atau umrah Ini adalah ukuran untuk melindungi terhadap impor dan penyebaran penyakit meningokokus serta untuk melindungi individu peziarah Vaksin meningokokusdirekomendasikan untuk wisatawan ke meningitis belt di sub Sahara Afrika (umumnya membentang dari Senegal ke Etiopia) [103] terutama jika mereka bepergian pada musim kemarau dari Desember sampai Juni atau akan memiliki kontak yang luas dengan penduduk setempat [104 ] Perjalanan ke daerah lain selama epi- demics waran vaksinasi CDC (perjalanan httpwwwcdcgov) dan WHO (httpwwwwhointith) situs web dapat pro informasi vide pada penyakit epidemi

Pada tahun 2005 vaksin meningokokus quadrivalent terkonjugasi telah disetujui untuk digunakan pada orang yang berusia 11-55 tahun [105 106] Lisensi produk untuk produk vaksin konjugasi sedang dicari untuk anak-anak berusia 2-10 tahun Vaksin terkonjugasi ini melengkapi vaksin polisakarida yang ada nonconjugated (tabel 5) Vaksinasi rutin dengan vaksin quadrivalent konjugasi meningokokus dianjurkan pada kunjungan pra-remaja (usia 11-12 tahun) [107] Bagi mereka yang tidak divaksinasi sebelumnya ACIP merekomendasikan vaksinasi di masuk sekolah tinggi (yaitu di ~15 tahun) Vaksinasi rutin juga direkomendasikan untuk mahasiswa tahun pertama kuliah yang akan tinggal di asrama Mikrobiologi yang sering terpapar N meningitidis merekrut militer orang dengan kekurangan komponen terminal komplemen dan individu dengan asplenia fungsional atau bedah juga harus menerima vaksin Nonconjugated vaksin polisakarida meningokokus yang buruk imunogenik pada anak-anak di bawah usia 2 tahun Laporan dari sindrom Guillain-Barre setelah vaksinasi dengan vaksin konjugasi sedang dievaluasi dan tidak menyebabkan perubahan rekomendasi untuk penggunaan vaksin [108]Rabies Vaksin rabies direkomendasikan untuk wisatawan ke daerah di mana rabies endemik yang akan memiliki pekerjaan atau rekreasi paparan (misalnya dokter hewan spelunkers dan lain-lain dengan kontak hewan) [109] Epidemiologi rabies dapat ditentukan dengan meninjau informasi rabies di Informasi Kesehatan untuk International Travel [20] situs CDC Web (httpwwwcdcgovtravel) dan situs Web Kesehatan Atlas WHO global (http globalatlaswhoint) Kasus rabies di wisatawan jarang Namun anjing atau monyet gigitan yang tidak biasa Sebagian besar kasus rabies di wisatawan mengikuti gigitan anjing di daerah di mana rabies

anjing endemik monyet kelelawar dan luwak adalah spesies yang berpotensi terinfeksi lainnya seperti rubah di negara-negara Eropa Timur

Sangat penting bahwa semua wisatawan konseling tentang menghindari anjing (dan menghindari hewan lainnya) pembersihan menyeluruh luka dengan sabun dan air dalam hal gigitan dan kebutuhan untuk mendapatkan profilaksis pasca pajanan cepat untuk rabies Sebuah kursus lengkap rabies vaksin sebelum perjalanan menghilangkan kebutuhan untuk rabies imunoglobulin berikut eksposur Rabies imunoglobulin asal baik manusia atau kuda mungkin sangat sulit untuk mendapatkan sumber daya di daerah miskin di dunia [110 111] Vaksin paparan pra memiliki manfaat teoritis tambahan melindungi terhadap eksposur yang belum diakui atau tidak dilaporkan Hal ini dapat terjadi pada anak-anak yang takut untuk memberitahu orang tua bahwa mereka yang digigit Secara umum kursus pra-pemaparan harus diselesaikan dengan produk vaksin yang sama karena tidak ada studi yang meneliti khasiat ketika seri selesai dengan produk kedua Semua wisatawan yang memiliki eksposur terlepas dari pretravel sejarah vaksin rabies mereka memerlukan pasca pajanan profilaksis mereka yang telah memiliki vaksin pretravel memerlukan tambahan 2 dosis dan mereka yang telah menerima vaksin rabies sebelum memerlukan kursus lengkap vaksin (5 dosis oleh standar AS) ditambah rabies imunoglobulin [112] Pasca pajanan dan dosis vaksin rabies meningkatkan tidak harus diberikan menggunakan produk vaksin yang asli

Tick-borne ensefalitisEnsefalitis virus ini terjadi di kawasan hutan pedalaman Eropa Timur dan Tengah Skandinavia dan Siberia pada musim semi dan musim panas bulan [113] Hal ini paling sering ditularkan oleh kutu ixodes tetapi juga dapat dikontrak oleh menelan produk susu yang tak diolah di daerah endemisitas Ada 2 vaksin dilemahkan (FSME Immun [Baxter AG] dan Encepur [Chiron]) tetapi tak satu pun dari ini adalah di Amerika Serikat atau Kanada berlisensi dan mereka membutuhkan 3 dosis diberikan selama setahun untuk mendapatkan perlindungan penuh Meskipun jadwal dipercepat ada ini tidak praktis untuk sebagian besar wisatawan karena vaksin akan perlu diberikan di negara tujuan Wisatawan ke daerah risiko penyakit harus latihan pencegahan kutu dengan mengenakan pakaian tective pro menerapkan penolak menggunakan insektisida residual dan melakukan cek-hati untuk kutu setelah berada di daerah terinfestasi Ekspatriat dapat mempertimbangkan mendapatkan vaksin selama tinggal di luar negeri mereka

Demam tifoid Risiko tifoid adalah ~ 1 urutan besarnya kurang dari risiko hepatitis A 1-10 kasus per 100000 wisatawan tergantung pada tujuan [114] Wisatawan ke benua India terutama VFRs berada pada risiko terbesar [49 115- 117] Imunisasi tifoid diindikasikan untuk wisatawan ke daerah endemisitas di Amerika Tengah dan Selatan Asia dan Afrika yang akan mengkonsumsi makanan dan minuman dalam kondisi sanitasi yang buruk dan kebersihan Durasi perjalanan kurang penting sebagai indikator risiko ketika orang melakukan perjalanan ke tujuan risiko Hig [49 118] Meningkatkan resistensi antibiotik antara Salmonella enterica serovar Typhi adalah alasan lain untuk mempertimbangkan vaksinasi [119] Di Amerika Serikat ada 2 vaksin tersedia untuk perlindungan terhadap S Typhi a dilemahkan vaksin hidup oral (Vivotif Berna [Berna Produk]) dan Vi suntik kapsul polisakarida vaksin (Typhim Vi [Sanofi Pasteur]) Mereka adalah keberhasilan yang sebanding memberikan tingkat perlindungan 50 -70 [120] Karena vaksin tifoid memberikan perlindungan

lengkap dan tidak melindungi terhadap S enterica serovar Paratyphi wisatawan harus tetap berhati-hati tentang makanan dan minuman konsumsiVaksin lainnya Anthrax dan cacar vaksin saat ini tidak direkomendasikan atau tersedia untuk wisatawan sipil Meskipun vaksin cacar telah diberikan sejak awal tahun 2003 penggunaannya dibatasi untuk program bioterorisme kesiapsiagaan [121]

Uji kulit TB harus dilakukan bagi mereka dengan paparan diantisipasi untuk tuberkulosis atau jangka panjang tetap di daerah berkembang atau ketika diminta oleh wisatawan karena kekhawatiran tentang paparan (B-III) Hal ini biasanya dilakukan sebelum perjalanan dan 3 bulan setelah kembali Kebutuhan untuk pengujian sangat penting bagi petugas kesehatan di negara-negara endemisitas untuk siapa risiko infeksi dapat setinggi 79 kasus per 1000 orang bulan [122] Vaksin Bacille Calmette rin Gue dimasukkan ke dalam program imunisasi rutin di banyak negara Meskipun vaksin Bacille CalmetteGue rin (Vaksin BCG [Organon USA]) dapat diperoleh di Amerika Serikat dengan permintaan itu jarang diindikasikan [123] Ini dapat dianggap secara individual untuk anak-anak 5 tahun yang akan terus dan mau tidak mau terkena seseorang dengan tuberkulosis paru menular [123]

Indikasi khusus untuk vaksin rutin Digunakandi Amerika UtaraH influenzae tipe B Indikasi untuk bepergian anak-anak adalah sama seperti untuk warga di Amerika SerikatHepatitis B Pertimbangan harus diberikan untuk imunisasi semua orang dewasa Amerika Utara terhadap hepatitis B apakah mereka melakukan perjalanan Meskipun risiko untuk wisatawan jangka pendek mungkin rendah setiap wisatawan dengan potensi kontak dengan darah atau cairan tubuh meskipun seks pekerjaan medis atau kegiatan lainnya harus diimunisasi Jika perawatan medis diperoleh di luar negeri suntikan harus dihindari terutama di negara berkembang di mana sampai dengan 75 dari suntikan diberikan dengan kembali peralatan yang tidak steril [124] Wisatawan jangka panjang atau yang membuat ulang perjalanan juga harus diimunisasi Jadwal dipercepat lebih dari 2 bulan telah disetujui di Amerika Serikat dengan salah satu vaksin hepatitis B (Engerix-B [GlaxoSmithKline]) untuk mencapai perlindungan dalam wisatawan yang berangkat sebelum selesainya 6 bulan jadwal yang normal [125] Jadwal dipercepat lebih lanjut selama 3 minggu telah dipelajari dan hasil dalam 65 serokonversi pada 1 bulan [126] Jadwal ini telah disetujui di Uni Eropa dan Kanada namun tidak disetujui oleh FDA untuk Amerika Serikat Dalam kedua jadwal dipercepat dosis tambahan harus diberikan pada usia 12 bulan untuk memberikan perlindungan jangka panjangSebuah laporan baru-baru menunjukkan hubungan hepatitis B vaksin cination dengan perkembangan selanjutnya multiple sclerosis [127] Meskipun laporan ini menunjukkan bahwa vaksin hepatitis B mungkin salah satu dari banyak faktor yang terkait dengan pengembangan multiple sclerosis itu berlawanan dengan analisis lain yang telah menyimpulkan tidak ada hubungan (misalnya Ascherio et al [128] dan artikel dikutip oleh Naismith dan Palang [129] dalam review mereka) dan tidak menyebabkan perubahan indikasi vaksin

Kombinasi hepatitis A dan BSebuah vaksin gabungan dapat digunakan dalam wisatawan berusia 111308918 tahun ketika perlindungan terhadap kedua antigen yang diinginkan Dua dosis vaksin harus diberikan 1 bulan terpisah untuk mencapai perlindungan terhadap hepatitis A karena

dosis yang lebih rendah dari antigen digunakan dalam persiapan ini dibandingkan dengan single-antigen vaksin hepatitis A Vaksin ini juga telah disetujui di Eropa untuk digunakan dalam 3 minggu dipercepat jadwal dengan dosis keempat diberikan pada 12 bulan [130]

InfluenzaInfluenza adalah kekhawatiran sepanjang tahun untuk wisatawan terutama ketika mereka dibawa bersama-sama dari seluruh dunia dalam kondisi ramai seperti di kapal pesiar [131] Data terbaru menunjukkan bahwa influenza mungkin vaksin penyakit dapat dicegah paling sering diperoleh dengan ~ 1 dari wisatawan memperoleh influenza selama perjalanan [132] Oleh karena itu influenza dapat dianggap sebagai infeksi terkait perjalanan yang harus dicegah [133 134] Amerika Utara bepergian selama musim dingin di belahan bumi utara ke belahan bumi selatan dari bulan April sampai September atau ke daerah tropis sepanjang tahun berada pada risiko potensial Kemanjuran vaksin tergantung pada komposisi antigen yang didasarkan pada proyeksi tahunan aktivitas influenza di Amerika Utara [135] vaksin mungkin tidak melindungi terhadap strain yang beredar di tempat lain di dunia Vaksin influenza musiman tahunan sering tidak tersedia di Amerika Serikat selama akhir musim semi musim panas dan awal musim gugur ketika beberapa wisatawan mungkin membutuhkannyaVaksin influenza tidak protektif terhadap patogen yang sangat flu burung A H5N1 yang telah menyebabkan wabah flu burung pada unggas di Asia Eropa Timur Tengah dan Afrika sejak Desember 2003 dan telah menghasilkan 1250 kasus manusia di Viet Nam Thailand Indonesia Cina Kamboja Turki Irak Azerbaijan dan Djibouti dengan tingkat fatalitas kasus 5ldquordquordquordquordquordquo [136 137] Rekomendasi saat ini untuk mengurangi risiko tertular flu burung saat bepergian di daerah dengan infeksi burung termasuk menghindari kontak dengan unggas hidup dan burung liar tidak mengunjungi pasar hewan hidup dan peternakan unggas menghindari kontak dengan permukaan yang terkontaminasi dengan kotoran hewan tidak makan atau menangani matang atau unggas mentah telur piring atau bebek berolahraga kebersihan pribadi yang baik dengan sering mencuci tangan dan pemantauan kesehatan seseorang selama 10 hari setelah kembali [138] Hal ini umumnya tidak dianjurkan yang membawa wisatawan dengan mereka kursus-perawatan diri oseltamivir untuk flu burung Penasihat kesehatan harus mengunjungi CDC dan situs flu burung WHO (httpwwwcdcgovfluavian dan httpwwwwhoint csr penyakit avian_influenza id indexhtml masing-masing ) untuk informasi terbaru mengenai risiko flu burung

CampakCampak tidak lagi dianggap endemik di Amerika Serikat dan kebanyakan kasus yang berhubungan dengan impor internasional [139] Oleh karena itu semua wisatawan harus dilindungi Dua dosis vaksin campak dianjurkan pada anak-anak Anak-anak berusia 6-11 bulan usia yang berisiko selama perjalanan harus menerima dosis tunggal dari campak mengandung vaksindan kemudian melanjutkan jadwal vaksin dengan vaksin campak gondok rubella pada usia 12-15 bulan Semua wisatawan yang lahir setelah 1956 yang memiliki dosis anak usia dini tunggal harus menerima dosis kedua vaksin campak mengandung sebaiknya campak vaksin mumps rubella Wisatawan yang tidak memiliki riwayat campak atau imunisasi harus menerima 2 dosis minimal 1 bulan terpisah Dua dosis vaksin campak sekarang dibutuhkan oleh banyak perguruan tinggi

PertusisPerlindungan terhadap pertusis biasanya dicapai selama masa kanak-kanak dengan pemberian 1 dari vaksin pediatrik kombinasi yang mengandung acellular pertussis antigen [67] Hal ini penting untuk menjaga kekebalan masa luas untuk pertusis untuk membantu mencegah kasus penyakit pada bayi muda sebelum vaksinasi dan kasus mereka pada orang yang lebih tua dengan kekebalan memudarnya [140]Untuk mengatasi peningkatan kasus pertusis pada bulan Mei dan Juni 2005 2 gabungan toksoid tetanus difteri toksoid dan vaksin pertusis acellular baru (Tdap) telah disetujui oleh FDA 1 untuk digunakan pada remaja dan yang lainnya untuk digunakan baik remaja dan orang dewasa [141 142] Vaksin ini harus digunakan pada orang yang berusia 11-64 tahun sebagai booster tetanus difteri pertusis dan [141 142]

Vaksin pneumokokusIndikasi untuk wisatawan adalah sama dengan yang untuk penduduk Amerika Utara

PoliomyelitisSemua wisatawan harus telah menyelesaikan kursus utama vaksin polio Satu dosis seumur hidup tambahan vaksin polio tidak aktif harus diberikan kepada orang dewasa (yaitu mereka yang berusia 111308918 tahun) yang bepergian ke wilayah dunia yang tetap menjadi risiko penularan polio (terutama negara-negara di Afrika dan Asia) WHO telah menyatakan 3 wilayah di dunia yang akan bebas polio Belahan Barat wilayah Eropa dan Pasifik Barat Namun penyebaran daerah polio serta impor dari jenis strain liar virus ke negara-negara yang telah diberantas penyakit telah terjadi sejak tahun 2003 menyusul penghentian kampanye vaksinasi polio di utara Nigeria [143 144] Pada paruh kedua tahun 2005 negara-negara berikut melaporkan peredaran virus polio diimpor Angola Chad Ethiopia Indonesia Nepal Niger Somalia dan Yaman dan pada awal tahun 2006 4 negara tetap endemik polio asli India Pakistan Afghanistan dan Nigeria [145]Selain itu wabah kecil polio paralitik terjadi sekunder untuk beredar vaksin berasal poliovirus ketika strain vaksin mengalami mutasi dan pengembalian ke virulensi [146] Wabah tersebut telah terjadi dalam beberapa tahun terakhir di Haiti Republik Dominika Filipina dan Madagaskar Untuk informasi terbaru tentang status polio situs web WHO Eradikasi Polio Global Initiative harus dikonsultasikan (httpwwwpolioeradicationorg)

RotavirusRotavirus merupakan penyebab penting penyakit Tinal gastrointestinal pada anak di seluruh dunia Baru-baru ini 2 mulut vaksin hidup yang dilemahkan telah dikembangkan terhadap rotavirus dan telah menunjukkan kemanjuran pelindung yang baik terutama dalam mencegah penyakit yang parah [147 148] Tidak ada bukti dari peningkatan risiko intususepsi dengan baik vaksin masalah yang menyebabkan penarikan pada tahun 1999 dari rotavirus vaksin berlisensi sebelumnya Rotashield [Wyeth-Ayerst] [149] Salah satu vaksin RotaTeq (Merck) telah menerima US lisensi untuk pencegahan rotavirus pada bayi di jadwal 3 dosis dimulai pada usia 2 bulan [149] Produk lainnya Rotarix (Glaxo- SmithKline) memiliki lisensi di Uni Eropa dan beberapa negara di Afrika Amerika Latin dan Asia RotaTeq berisi 5 rotavirus reassortant sapi manusia 4 mengekspresikan 1 dari protein kapsid luar manusia dan protein lampiran sapi dan kelima mengekspresikan protein kapsid luar

Penilaian risiko Pretravel Elemen kunci dari kunjungan pretravel adalah penilaian risiko kesehatan perjalanan (A-II) (tabel 3) Ini menyeimbangkan kesehatan wisatawan (traveler usia yang mendasari kondisi kesehatan obat-obatan dan sejarah imunisasi) dengan rincian perjalanan yang direncanakan (musim perjalanan jadwal durasi dan kegiatan yang direncanakan)

Spektrum saran pengobatan wisata Topik pendidikan kesehatan dan saran yang harus ditutup untuk semua wisatawan termasuk penyakit vaccinepreventable menghindari serangga kemoprofilaksis malaria (untuk perjalanan yang mencakup risiko malaria) infeksi pencegahan dan self-pengobatan diare perilaku pribadi yang bertanggung jawab menular seksual dan keamanan perjalanan asuransi kesehatan dan akses ke perawatan medis selama perjalanan (A-II) (tabel 3) Topik lain harus ditutup seperti yang ditunjukkan oleh penilaian risiko Saran yang konsisten dan jelas yang disediakan dalam bentuk baik lisan dan tertulis akan membantu untuk meningkatkan kepatuhan wisatawan dengan langkah-langkah preventif (A-II) Interaksi antara wisatawan dan penyedia layanan kesehatan harus kolaboratif dan memberikan kesempatan untuk meningkatkan pengetahuan kesehatan preventif

Catatan dan prosedur Catatan permanen harus dipelihara untuk kunjungan pretravel termasuk catatan wisatawan data demografi dan riwayat kesehatan penilaian risiko kesehatan dan imunisasi rekomendasi dan resep yang diberikan (A-III) (Tabel 4) (2) Prosedur standar untuk imunisasi harus diikuti termasuk informed consent penyimpanan vaksin administrasi pencatatan dan pelaporan efek samping (A-III)

Imunisasi (1) The pretravel kunjungan harus digunakan untuk memperbarui vaksinasi yang rutin dianjurkan menurut jadwal AS dan didasarkan pada pelancong usia dan status kesehatan yang mendasarinya (AI) (Tabel 5) Vaksinasi ini termasuk tetanus pertusis difteri Haemophilus influenzae tipe b campak gondok rubella varicella Streptococcus pneumoniae dan vaksinasi influenza Vaksinasi terhadap hepatitis A dan B polio dan Neisseria meningitidis dapat direkomendasikan untuk perjalanan serta untuk perawatan kesehatan rutin

(2) Vaksinasi terhadap demam kuning biasanya diindikasikan untuk wisatawan ke negara-negara di zona endemisitas untuk demam kuning (daerah di Afrika dan Amerika Selatan di mana kondisi kondusif untuk transmisi demam kuning) (A-III) Selain itu di bawah Peraturan Kesehatan Internasional (IHRS) beberapa negara yang terletak di dalam atau di luar zona endemisitas mungkin memerlukan kuning demam vaksinasi sebagai syarat untuk masuk Pengakuan terbaru dari efek samping serius yang berhubungan dengan vaksinasi demam kuning mengharuskan penilaian manfaat risiko-hati dilakukan sebelum pemberian vaksin

(3) Hepatitis A vaksinasi harus dipertimbangkan untuk semua wisatawan (A-III) Dosis Booster mengikuti seri dosis primer 2 saat ini tidak direkomendasikan (A-II)

(4) Vaksinasi terhadap Japanese Encephalitis rabies tick borne ensefalitis dan demam tifoid harus diberikan atas dasar penilaian risiko (A-III) Quadrivalent (A C Y W-135) vaksin meningokokus harus diberikan untuk wisatawan berisiko Hal ini diperlukan oleh Arab Saudi untuk peziarah agama ke Mekkah untuk ibadah haji atau umrah

Diare pelancong Diare wisatawan adalah penyakit yang paling umum di antara para pelancong Pengelolaan diare termasuk pendidikan dan saran tentang pencegahan makanan dan kebersihan cair (A-III) dan ketentuan untuk perawatan diri yang cepat dalam hal penyakit (AI) (Tabel 6) Unsur-unsur pengobatan diri meliputi hidrasi pengobatan dengan loperamide untuk mengendalikan gejala jika perlu (bila tidak ada suhu 13851113089C atau darah kotor dalam tinja) dan kursus singkat (dosis tunggal untuk 3 hari terapi) dari antibiotik fluorokuinolon (AI) Resistensi antibiotik patogen enterik terutama spesies Campylobacter di negara tujuan perlu dipertimbangkan Bagi mereka yang bepergian ke tujuan tersebut serta untuk wisatawan lain azitromisin dapat diindikasikan (B- II) Pengobatan kombinasi dengan loperamide dan antibiotik dapat dipertimbangkan untuk wisatawan dengan diare cukup parah (B-III) Profilaksis antibiotik tidak dianjurkan untuk kebanyakan wisatawan (A-III)

Malaria (1) Malaria merupakan salah satu penyakit menular yang paling parah di antara para pelancong (tabel 7 dan 8) Hampir semua kasus di wisatawan dapat dicegah Metode untuk pencegahan dan manajemen terbaik malaria termasuk kesadaran risiko menghindari gigitan nyamuk sesuai dengan kemoprofilaksis dan diagnosis yang cepat dalam hal penyakit demam selama atau kembali dari perjalanan (AI) Ketika mencari perawatan medis setelah kembali dari perjalanan wisatawan harus diinstruksikan untuk menginformasikan penyedia kesehatan mereka dari sejarah perjalanan mereka

(2) Wisatawan berisiko malaria harus berlatih langkah-langkah berikut untuk mencegah gigitan nyamuk mengenakan pakaian pelindung untuk menutupi kulit yang terkena penerapan repellents dan tidur di kawasan lindung oleh jaring (lebih diresapi dengan insektisida residual seperti permetrin) dan layar (A- I) Saat ini penolak yang mengandung 20 -50 N N metatoluamide diethyl- (DEET) dianggap memberikan perlindungan yang memadai (B-II)

(3) Pemilihan kemoprofilaksis harus dilakukan setelah penilaian hati-hati dari risiko malaria selama perjalanan Selain itu apakah wisatawan memiliki kontraindikasi dengan antimalaria tertentu harus dipertimbangkan

(4) Penilaian risiko malaria meliputi jadwal spesies malaria di tempat tujuan (dan apakah bentuk yang paling parah dari malaria yang disebabkan Plasmodium falciparum hadir dan apakah itu tahan terhadap klorokuin atau antimalaria lainnya) musim perjalanan kegiatan durasi dan akses ke perawatan medis Konsultasi dengan informasi sumber daya terbaru adalah diperlukan

Keselamatan pribadi dan kesehatan lingkungan (1) Semua wisatawan harus menyadari keselamatan pribadi selama perjalanan dan latihan perilaku yang bertanggung jawab (A-III) Jalan dan pedestrian safety risiko infeksi yang ditularkan melalui darah menghindari gigitan binatang kesadaran risiko serangan infeksi menular seksual dan moderasi dalam penggunaan alkohol harus didiskusikan

(2) Wisatawan harus memahami efek bahwa udara laut dan perjalanan darat matahari ketinggian dan panas dan dingin mungkin pada kesehatan mereka Untuk mencegah trombosis vena dalam (DVT) jarak jauh wisatawan dengan perjalanan 6-8 jam dan lagi harus menghindari pakaian konstriktif di pinggang mereka dan ekstremitas bawah latihan otot betis mereka dan mempertahankan hidrasi (A-III) Wisatawan dengan peningkatan faktor risiko DVT dapat mempertimbangkan memakai bawah stoking dukungan lutut (B-II) atau menerima heparin berat molekul (BI)

(3) Pendakian ke ketinggian 2500-3500 m (8200-11500 kaki) sering dikaitkan dengan berbagai bentuk penyakit ketinggian tinggi Dipentaskan pendakian adalah cara yang efektif untuk mengurangi risiko penyakit ketinggian Wisatawan yang perlu naik cepat dapat mengambil acetazolamide untuk pencegahan (BI)

Perawatan pasca-wisata Profesional kesehatan yang menyarankan wisatawan harus mampu mengenali sindrom utama dalam wisatawan kembali (misalnya demam diare penyakit pernapasan dan ruam) dan baik memberikan pelayanan bagi wisatawan atau segera merujuk mereka untuk evaluasi dan pengobatan (A-III) yang sesuai

PENGANTARDisiplin kedokteran perjalanan telah dikembangkan secara dramatis selama 25 tahun terakhir Perkembangan ini menyebabkan berdirinya ISTM pada tahun 1991 dan dari kelompok klinis ditujukan untuk perjalanan dan kedokteran tropis dalam ASTMH pada tahun 1989 Dua jurnal meliputi obat wisata telah ditetapkan Journal of Medicine Travel pada tahun 1994 dan Kedokteran dan Penyakit Menular pada tahun 2003 Untuk masyarakat penyakit menular perjalanan obat telah memberikan kesempatan untuk fokus pada disiplin yang muncul Pedoman ini telah dikembangkan untuk membantu menentukan lapangan dan memberikan bimbingan bagi mereka yang ingin praktek kedokteran wisataObat wisata dikhususkan untuk kesehatan wisatawan yang mengunjungi negara-negara asing Ini adalah khusus interdisipliner yang bersangkutan tidak hanya dengan pencegahan penyakit menular selama perjalanan tetapi juga dengan keselamatan pribadi dan pencegahan risiko lingkungan Ini berbeda dari kedokteran tropis karena berfokus terutama pada perawatan pencegahan pretravel orang dan kurang pada diagnosis dan pengobatan penyakit yang diperoleh di daerah tropis Namun perjalanan spesialis kedokteran harus mampu recognizeand baik mengobati atau triase sindrom umum di wisatawan kembaliBeberapa faktor telah memberikan kontribusi terhadap pembentukan obat perjalanan sebagai bidang khusus [2 3] Pertama jumlah wisatawan meningkat karena memiliki panjang keragaman dan kompleksitas jadwal perjalanan dan kegiatan Selama dekade terakhir jumlah wisatawan melintasi perbatasan internasional telah

berkembang dari 457 juta di 1990-763000000 pada tahun 2004 [4] Wisatawan ini menghabiskan setara dari 623 miliar dolar pada tahun 2004Peningkatan perjalanan global telah menyebabkan lebih sering sakit selama perjalanan dan untuk kasus penyakit yang diimpor kembali ke negara asal [5] penyakit yang dapat menyebar ke sus- kontak ceptible (misalnya campak diimpor ke Amerika Serikat oleh wisatawan kembali dan migran [6 7] Severe Syndrome akut Respi- pernafasan infeksi menular seksual (IMS) TBC dan bakteri resisten obat multi ) Kegagalan profesional perawatan kesehatan untuk secara akurat menyarankan wisatawan dari risiko kesehatan dan kegagalan wisatawan untuk baik mencari atau mengikuti saran pretravel dapat menyebabkan morbiditas dan mortalitas yang berlebihan dari penyakit seperti malaria [8 9]Kedua studi epidemiologi resmi telah menetapkan risiko akuisisi banyak penyakit terutama untuk 2 penyakit yang paling penting di antara wisatawan diare dan malaria Studi dari diare berkembang dari deskriptif pada tahun 1960 [10] untuk pembentukan etiologi dan faktor risiko di awal 1970-an [11 12] untuk profilaksis penyakit dengan antimikroba di akhir 1970-an dan 1980-an [13] untuk mengobati sendiri diare pada tahun 1980-an dan 1990-an [14 15] dan akhirnya ke agen baru untuk pengobatan berdasarkan pada pengembangan pola resistensi obat [16 17] Untuk malaria mengubah epidemiologi dan resistensi obat di parasit telah diperlukan pendekatan yang lebih formal untuk penggunaan kemoprofilaksis yang didefinisikan oleh risiko tertular malaria dan keamanan biaya dan tolerabilitas obat antimalariaKetiga telah ada pertumbuhan luar biasa dalam bidang vaksinologi dengan merilis vaksin baru untuk mencegah infeksi beberapa yang berhubungan dengan perjalanan Kemajuan ini telah menyebabkan pengembangan standar untuk penggunaan vaksin dalam praktek klinisKeempat kesadaran telah berkembang di kalangan praktisi bahwa pencegahan penyakit di wisatawan tidak hanya mencakup penyediaan vaksin dan chemoprophylactics tetapi juga diskusi tentang topik-topik seperti perilaku pribadi dan keamanan selama perjalanan pencegahan penyakit ketinggian dan akses ke perawatan medis di Acara penyakit Selain itu merupakan aspek penting dari pengobatan perjalanan adalah kebutuhan untuk menyarankan banyak wisatawan yang berada di ekstrem usia orang-orang dengan kondisi medis yang kompleks dan kelompok besar wisatawan etnis yang bepergian ke negara kelahiran mereka untuk mengunjungi teman dan kerabat (VFRs) VFRs adalah wisatawan yang lahir di daerah miskin sumber daya dunia yang sekarang tinggal di negara-negara industri dan yang kembali ke merekanegara kelahirannya untuk mengunjungi teman dan kerabat Mereka menyajikan tantangan unik dalam memberikan pretravel perawatan kesehatan [18 19]Terakhir telah ada kesadaran bahwa mencegah penyakit pada wisatawan hanya bagian dari tujuan pengobatan perjalanan Wisatawan dan praktisi kesehatan yang menyarankan mereka harus mempertimbangkan dampak yang liburan usaha bisnis atau proyek layanan memiliki pada kesehatan budaya ekologi fisik dan seksual dari penduduk setempat di tujuan perjalanan Pengaruh yang sangat buruk dari gempa bumi dan tsunami di Asia pada bulan Desember 2004 di kedua wisatawan dan masyarakat adat telah membuat jelas saling ketergantungan dari industri pariwisata dengan budaya lokalDokumen ini akan menentukan standar untuk praktek kedokteran perjalanan dan juga akan pedoman hadir untuk 3 daerah penting dalam disiplin penggunaan vaksin di perjalanan pengelolaan diare dan pencegahan malaria Karena rekomendasi untuk pemberian vaksin atau antimalaria tertentu dapat berubah dari yang disediakan di

docu ment ini sumber otoritatif tambahan seperti diuraikan dalam Lampiran harus dikonsultasikan saat meletakkan pedoman ini dalam praktek Untuk setiap vaksin yang berlisensi di Amerika Serikat Komite Penasehat Praktek Imunisasi (ACIP) (httpwwwcdcgovnipacip) sering bersama dengan badan-badan otoritatif lainnya seperti American Academy of Pediatrics American College of Physicians atau Infectious Diseases Society of America telah mengembangkan rekomendasi yang diterbitkan oleh CDC Pernyataan-pernyataan ini dan publikasi Informasi Kesehatan untuk Perjalanan Internasional (dikenal sebagai Kitab Kuning) [20] tetap sumber daya definitif untuk praktisi AS Dokumen ini akan memberikan panduan tentang aplikasi praktis mereka Beberapa ulasan yang sangat baik [21-23] dan buku teks kedokteran wisata harus juga berfungsi sebagai sumber [24- 27] Mampu mengakses dan menggunakan sumber daya yang tersedia dalam kedokteran wisata merupakan aspek penting dari praktek-nyaPenerapan standar evidencebased untuk perjalanan icine med adalah sebuah tantangan Khusus yang baru dan belum memiliki waktu yang dibutuhkan untuk mengembangkan dasar bukti yang luas Oleh karena itu bagi banyak daerah pendapat ahli mendefinisikan praktek Bila memungkinkan namun rekomendasi kami yang dinilai sesuai dengan standar yang diterima [1]

PRAKTEK TRAVEL OBATDalam upaya untuk menentukan kriteria untuk praktek kedokteran wisata akan sangat membantu untuk pertama mempertimbangkan bagaimana pengobatan wisata telah dipraktekkan The ISTM disurvei keanggotaannya pada tahun 1994 [28] Meskipun sampel ini bias mendukung praktisi yang menjadi anggota dari sebuah organisasi yang ditujukan untuk bepergian obat masih menyediakan jendela ke dalam gaya praktek Yang jelas dari survei ini adalah bahwa praktek global kedokteran perjalanan di pertengahan 1990-an sangat beragam Survei kecil terbaru menunjukkan bahwa praktik kedokteran wisata terus menjadi beragam Perawatan wisatawan disediakan oleh mereka dengan pelatihan formal dalam kedokteran tropis dan perjalanan yang melihat ribuan wisatawan setiap tahun di klinik perjalanan terorganisir serta oleh individu dengan pelatihan generalis yang melihat hanya beberapa pasien dalam konteks praktek umum mereka Kebanyakan klinik (94) berada di Amerika Utara Eropa Barat dan Australia (57 berada di Amerika Serikat) pasien yang paling sering terlihat dalam pengaturan kantor pribadi (41) dan dokter hampir selalu diarahkan klinik ( di 94 dari klinik) Kebanyakan klinik melihat sejumlah sederhana pasien kurang dari 20 pasien per minggu terlihat di 61 dari klinik dan hanya 13 melihat 1100 pasien per minggu (14 saw 2 pasien per minggu) Di Amerika Serikat pasien bahkan lebih sedikit terlihat 62 dari klinik melihat 10 pasien per minggu Temuan ini menimbulkan pertanyaan penting apa jumlah pasien cukup untuk mengembangkan dan memelihara keterampilan yang diperlukan dalam kedokteran wisataMeskipun dokter biasanya diarahkan layanan kedokteran wisata perawat sering diberikan saran dan perawatan Hal ini terutama berlaku untuk klinik di Amerika Serikat di mana perawat adalah penyedia tunggal saran 22 dari waktu dan berpartisipasi dalam perawatan pretravel 58 dari waktu Saat ini dalam pengaturan praktek umum di Inggris hampir semua saran pengobatan wisata disediakan oleh perawat Oleh karena itu pedoman untuk praktek harus berlaku untuk praktisi kesehatan nonphysician Tujuh puluh lima persen dari klinik dievaluasi wisatawan sakit di follow up

Pelatihan dokter yang berpraktik kedokteran wisata menunjukkan variasi regional yang luas Dokter di Kanada lebih cenderung telah dilatih dalam praktek keluarga (54) dokter di Eropa lebih mungkin telah terlatih dalam penyakit menular dan kedokteran tropis (77) dan dokter di Amerika Serikat lebih cenderung telah dilatih di menular penyakit (59) dan penyakit atau praktek keluarga (38) Kesehatan kerja pengobatan darurat dan kesehatan masyarakat juga terwakili

MANFAAT DARI PRAKTEK FORMAL PERJALANAN OBATMeskipun obat perjalanan dipraktekkan di beberapa konteks telah ada kecenderungan untuk membuat perawatan pretravel dalam konteks layanan khusus (misalnya di sebuah klinik perjalanan) oleh penyedia yang memiliki pelatihan di lapangan Kami menganggap model ini menjadi standar yang ideal praktek terutama ketika wisatawan yang menggonggong em- pada perjalanan kompleks (misalnya mengunjungi beberapa negara atau tujuan yang tidak biasa atau remote) melakukan kegiatan yang menempatkan mereka pada risiko yang tidak biasa (misalnya wisata petualangan dan misionaris posting) atau memiliki kebutuhan kesehatan khusus (C-III) Namun jika tidak mungkin untuk memberikan perawatan di pengaturan ini khusus semua penyedia saran kesehatan perjalanan harus mematuhi standar yang disajikan dalam dokumen ini Diharapkan dokter perawatan primer dan nonspecialists akan dapat menyarankan wisatawan sehat yang akan tujuan risiko yang relatif rendah seperti perjalanan ke sebuah resor liburan di Meksiko Jika mereka tidak nyaman melakukan ini mereka harus mengacu wisatawan ke klinik perjalananDalam klinik khusus wisatawan harus menerima individual dan up to date pada saran vaksin penyakit yang dapat dicegah malaria dan diare saran tentang cara untuk merawat kondisi medis yang kronis selama perjalanan dan diperlukan dan atau direkomendasikan imunisasi Apakah wisatawan berkonsultasi klinik wisata khusus Studi terbaru menunjukkan bahwa Amerika Utara dan Eropa wisatawan mencari nasihat kesehatan pretravel 35 -50 dari waktu [31 32] tetapi hanya 10 -20 kunjungan klinik perjalanan yang ditunjuk [33] VFRs yang melakukan perjalanan untuk tujuan mengunjungi teman dan kerabat di negara berkembang mencari perawatan pretravel bahkan kurang sering [18 19] Namun survei dari Kanada itu lebih menggembirakan tentang jumlah wisatawan yang mencari perawatan pretravel menunjukkan bahwa 68 dari berisiko tinggi wisatawan berkonsultasi klinik wisata [34] Jika semua wisatawan ke daerah terkait dengan risiko kesehatan yang harus dilindungi upaya perbaikan perlu dilakukan untuk menginformasikan wisatawan penyedia layanan kesehatan dan industri perjalanan dari manfaat kesehatan pretravel [35]

PENYEDIA PENGETAHUAN DAN PELATIHANKarakteristik yang harus menentukan praktek kedokteran wisata tercantum dalam tabel 2 dan 3 Unsur-unsur ini adalah sebagai berikutbull pengetahuan Provider pelatihan dan pengalaman di lapanganbull Penilaian risiko dari wisatawan yangbull Penyediaan nasihat tentang pencegahan dan pengelolaan penyakit perjalanan terkait (baik menular dan tidak menular)bull Kemampuan untuk menyarankan wisatawan dari segala usia dan dengan kondisi kesehatan yang beragambull Administrasi vaksinbull Pengakuan sindrom kunci dalam wisatawan kembali

Setiap praktisi memberikan konsultasi pretravel apakah mereka adalah dokter perawat atau perawatan kesehatan berlisensi profesional lainnya harus menerima pelatihan dalam kedokteran wisata yang meliputi pendidikan dan pengalaman Mengapa penting bahwa saran kesehatan pretravel disediakan oleh tenaga terlatih dan berpengalaman Ada banyak bukti bahwa tenaga kesehatan yang tidak akrab dengan isu-isu penting dalam kedokteran perjalanan membuat kesalahan dalam penilaian dan rekomendasi terutama tentang pencegahan malaria [36-39] Tempat di mana untuk mempelajari bidang perjalanan dan berbagai obat-obatan tropis dari program review jangka pendek untuk 3 bulan kursus intensif dalam kedokteran tropis yang mungkin mencakup pengalaman klinis di luar negeri (sering disebut sebagai program diploma) [40] untuk 2 tahun kursus tingkat master dalam kedokteran wisata yang ditawarkan di beberapa negara Eropa Meskipun tidak perlu bahwa penyedia obat perjalanan memiliki keahlian dalam kedokteran tropis mereka harus memiliki pengetahuan yang cukup tentang sindrom di wisatawan kembali untuk dapat mengenali dan triase penting sindrom pasca wisata seperti demam ruam diare dan keluhan pernafasan ( A-III) [41]

The ISTM telah mendefinisikan tubuh pengetahuan di bidang kedokteran wisata (tabel 3) [42] dan kedua ISTM dan ASTMH telah mengembangkan pemeriksaan yang mengarah ke sertifikat pengetahuan The ISTM Pemeriksaan (pertama diberikan pada tahun 2003) berfokus pada pengobatan dan pemeriksaan ASTMH (pertama diberikan pada tahun 1996) berfokus pada kedokteran tropis dan wisata [40] Mengambil dan lulus ujian ini dapat berkontribusi untuk menunjukkan kompetensi di lapanganPengalaman adalah komponen penting lain untuk praktek optimal kedokteran wisata Satu dapat memperoleh kompetensi hanya dengan penilaian rutin wisatawan dari segala usia yang memiliki kondisi kesehatan beberapa yang bepergian ke tujuan yang berbeda dan yang sedang merencanakan berbagai kegiatan Meskipun ada hanya sejumlah situs di seluruh dunia yang menawarkan pelatihan formal banyak situs yang sedang dikembangkan Praktisi baru ke lapangan didorong untuk bergabung ISTM dan menjelajahi kesempatan pendidikan dan pelatihanApakah ada jumlah optimal konsultasi pretravel itu dikombinasikan dengan pendidikan dan pelatihan membantu untuk mempertahankan kompetensi Tidak ada bukti yang jelas untuk memandu jawabannya Dalam survei klinik perjalanan 14 dari orang praktek kedokteran wisata melihat 2 pasien per minggu [28] Ini akan muncul menjadi nomor mencukupi Lima belas pasien per minggu adalah jumlah rata-rata terlihat dalam survei Panitia memahami bahwa pengaturan target jumlah konsultasi untuk menjaga kompetensi akan menjadi kontroversial Namun demikian praktisi pengobatan wisata harus memiliki pengalaman reguler menasihati wisatawan yang memiliki berbagai kondisi kesehatan tujuan dan kegiatan

THE PRETRAVEL KUNJUNGAN

Model PerawatanKebanyakan praktek kedokteran wisata akan memiliki dokter perawat dan atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam perawatan pretravel [28] Ada 2 model dasar untuk pemberian perawatan Pada bagian pertama dokter memperoleh informasi demografis dan perjalanan musafir memberikan nasihat kesehatan dan memfasilitasi keputusan wisatawan mengenai imunisasi dan antimalaria profilaksis Perawat kemudian ulasan efek samping vaksin memperoleh persetujuan dan mengelola vaksin

Dalam model kedua perawat praktisi perawat atau asisten dokter membuat semua perawatan pretravel Jika perawat (atau penyedia layanan kesehatan nonphysician lainnya) adalah penyedia layanan kesehatan tunggal perlu untuk mengembangkan protokol rinci yang akan ketat diikuti Ini harus klinik tertentu (yang mencerminkan standar perawatan di kawasan ini) tetap saat ini dan memiliki berdiri pesanan untuk pemberian vaksin dan penulisan resep Dalam semua pengaturan penyedia layanan kesehatan nonphysician harus memiliki garis yang jelas dari kontak dengan dokter yang memiliki pengetahuan mendalam kedokteran wisata

Ketika keluarga bepergian bersama-sama disarankan untuk melihat mereka sebagai unit untuk memberikan saran yang konsisten obat-obatan dan imunisasi untuk setiap orang Praktisi berbasis dewasa akan perlu memutuskan apakah mereka bersedia untuk menilai menyarankan dan vaksinasi traveler anak Jika anak-anak tidak terlihat bersama dengan orang dewasa penyedia perawatan kesehatan yang berbeda harus berkonsultasi dengan satu sama lain untuk menjamin konsistensi langkah-langkah pencegahan

Untuk kelompok-kelompok kecil (misalnya bisnis mahasiswa dan kelompok tur) bepergian bersama-sama atau kelompok yang lebih besar (misalnya perusahaan dan misionaris relawan dan lembaga swadaya masyarakat) yang mengirimkan personel di luar negeri presentasi dapat diberikan kepada seluruh kelompok diikuti oleh janji individu singkat untuk pembahasan masalah pribadi atau kondisi medis dan pemberian vaksin dan resep

Perkiraan RisikoWisatawan yang Risiko Kesehatan Traveldan Travel Clinic Rekam

Tujuan utama dari kunjungan pretravel adalah untuk menentukan risiko kesehatan perjalanan potensial Penilaian risiko meliputi (1) penentuan pelancong kesehatan (misalnya apakah mereka memiliki kondisi medis yang akan mempengaruhi kemampuan mereka untuk menyelesaikan jadwal yang direncanakan atau yang akan mengubah tindakan profilaksis) Dan (2) penilaian risiko jadwal tertentu perjalanan (berdasarkan tujuan gaya perjalanan durasi alasan dan kegiatan yang direncanakan) Ini melampaui memberikan saran rutin hanya berdasarkan negara tujuan Misalnya perjalanan bisnis 5 hari ke Nairobi Kenya memiliki tingkat risiko yang berbeda kesehatan dari tempat tinggal 2 bulan di tepi Danau Victoria untuk penelitian malariaUntuk menjaga konsistensi antara penyedia layanan kesehatan dan menciptakan rekam medis permanen kunjungan praktek harus menghasilkan bentuk standar Konten yang direkomendasikan dari bentuk dan dari penilaian pretravel tercantum dalam tabel 4 catatan ini akan mendokumentasikan bagi perusahaan asuransi tingkatperawatan yang telah disediakan dan informasi dari itu dapat digunakan untuk membuat database dari semua wisatawanSetelah merekam data pelancong demografi jadwal kegiatan dan riwayat medis sejarah imunisasi diperoleh dan didokumentasikan Sisa dari catatan medis akan mencatat imunisasi diberikan obat profilaksis dan pengobatan diri diresepkan dan

saran yang diberikan Hal ini penting untuk mendokumentasikan apakah wisatawan menurun untuk menerima tindakan profilaksis direkomendasikanBentuk imunisasi standar harus menjadi bagian dari catatan medis dengan item berikut dicatatbull Jenis Vaksinbull Dosisbull Tanggal administrasibull Produsenbull Nomor Lotbull Site administrasibull Nama judul administrator dan tanda tanganKeuntungan memiliki catatan imunisasi lengkap beberapa Jika seorang musafir melaporkan efek samping vaksin dapat ditentukan yang vaksin menyebabkan reaksi dan dalam hal penarikan vaksin nomor banyak tersedia dan pasien yang perlu dihubungi dapat dengan mudah diidentifikasiSemua administrator vaksin di Amerika Serikat diwajibkan oleh National Vaccine Anak Cedera Act 1986 [43] melaporkan efek samping melalui Sistem Pelaporan Merugikan Vaksin Hal ini dapat dilakukan baik dengan menghubungi 1-800-822-7967 atau dengan mengakses httpwwwfdagovcbervaersvaershtm Dalam ADA bisa- jumlah ini 866-234-2345 dan situs web adalah http wwwhc-scgccadhp-mpsmedeffindex_ehtml

Saran dan PendidikanSetelah menyelesaikan penilaian risiko kesehatan perjalanan penyedia layanan kesehatan dapat memberikan saran kesehatan tertentu Karena konsultasi pretravel yang memadai akan membutuhkan 15-45 menit hal itu mungkin tidak mungkin untuk meninjau semua skenario kesehatan dan keselamatan mungkin Oleh karena itu perlu untuk memprioritaskan topik kesehatan atas dasar risiko kesehatan kemungkinan dan tingkat toleransi risiko pelancong Tugas penyedia obat perjalanan adalah untuk menginformasikan dan mendidik Hal ini kemudian menjadi tanggung jawab para pelancong untuk bertindak atas informasi sekali potensi risiko perjalanan dipahamiPenerimaan saran dan kesediaan untuk mematuhi itu sering ditentukan oleh pemahaman budaya risiko Misalnya banyak wisatawan VFR salah menganggap bahwa mereka kebal terhadap penyakit seperti malaria dan tifus dan karena itu menghindari rekomendasi untuk mengambil langkah-langkah profilaksis Hal ini sering diperparah oleh kemampuan terbatas untuk membayar vaksin dan atau obat pencegahan Faktor-faktor ini cenderung untuk berkontribusi pada kejadian yang tidak proporsional malaria dan tifus pada populasi ini 50 malaria diimpor ke Amerika Serikat selama periode 1999-2003 oleh warga sipil AS terjadi pada wisatawan VFR dibandingkan dengan 13 diimpor oleh berlibur [44 -48] 75 kasus demam tifoid impor juga terjadi pada populasi VFR [49]Kami menyarankan minimal semua wisatawan diberitahu tentang hal berikut (AI)bull Vaksin penyakit yang dapat dicegah (indikasi vaksin keamanan dantolerabilitas)bull Menghindari serangga (penggunaan pakaian pelindung penolakkelambu dan insektisida)bull Penggunaan chemoprophylactics terhadap malaria (manfaat darirejimen tertentu vs efek samping potensial)bull Pencegahan dan pengobatan diri diare

bull perilaku pribadi dan keamananbull Pentingnya mendapatkan kebijakan asuransi perjalanan dan evakuasibull Akses ke perawatan medis selama perjalananInformasi tambahan harus disesuaikan dengan jadwal tertentu Misalnya harus ada diskusi tentang penyakit highaltitude bagi wisatawan merencanakan ke puncak Gunung Kilimanjaro atau perjalanan di Nepal dan langit-langit sungai di Afrika harus memperingatkan tentang paparan air tawar untuk menghindari schistosomiasisPendidikan tentang penghindaran risiko adalah komponen kunci dari pengobatan dan untuk penyakit berisiko rendah mungkin pendekatan yang lebih costeffective dari vaksinasi [50] Namun sejauh mana memenuhi wisatawan dengan saran sering mengecewakan Hanya 50 -60 dari wisatawan benar-benar sesuai dengan kemoprofilaksis malaria [51 52] dan 190 akan membuat kesalahan dalam apa yang mereka makan dan minum dalam beberapa hari setelah kedatangan mereka [53 54] Namun demikian telah menunjukkan bahwa menyediakan wisatawan dengan saran yang konsisten dan jelas tentang malaria dan memungkinkan mereka untuk membahas keprihatinan mereka tentang penyakit dan obat-obatan pencegahan akan menyebabkan peningkatan kepatuhan dengan rejimen antimalaria [55-58]

Consent Vaksin Administrasi dan penyimpanan Informed consent diberikan baik secara lisan maupun tertulis merupakan persyaratan sebelum pemberian vaksin apapun Selain diskusi tentang risiko dan manfaat dari masing-masing vaksin hukum federal AS mengharuskan praktisi untuk memberikan Laporan Vaksin Informasi untuk semua wisatawan AS sebelum menerima vaksin tertentu terlepas dari usia penerima Namun adalah bijaksana untuk memberikan Pernyataan Vaksin Informasi sebelum menerima semua vaksin Informasi tentang dan akses atas Laporan Vaksin Informasi dapat ditemukan di httpwwwcdcgov nip publikasi vis Vaksin harus disimpan di lemari es dan freezer yang semata-mata didedikasikan untuk tujuan ini Vaksin yang membutuhkan pendinginan harus dipertahankan pada 21113089C-81113089C (351113089F-461113089F) dengan suhu optimal 51113089C (401113089F) [59] dan orang-orang yang membutuhkan beku penyimpanan (misalnya varicella) harus dipertahankan pada 1113089151113089C (51113089F) atau pendingin dengan suhu optimal 1113089201113089C (01113089F) Mereka tidak boleh disimpan di pintu kulkas karena pintu terkena suhu panas

Sumber InformasiSistem informasi komputer dan sumber daya berbasis web memungkinkan akses ke informasi terus diperbarui Sumber daya ini melengkapi informasi teks tradisional berbasis dan telah mengangkat praktek kedokteran perjalanan ke spesialisasi yang dapat merespon setiap hari untuk mengubah peristiwa Dua sumber daya yang paling penting adalah halaman Kesehatan CDC wisatawan dan Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) Situs-situs tersebut akan memverifikasi dan menafsirkan peristiwa kesehatan global untuk dokter berlatih Sebuah daftar sumber daya internet dan komuter database disediakan di Keystone et al [60] dan banyak dari situs ini tercantum dalam LampiranBanyak spesialis kedokteran wisata akan bergabung dengan listserv yang menyediakan informasi dan diskusi mengenai wabah penyakit atau obat tropis dan kasus klinis perjalanan terkait (Lampiran) The ISTM dan ASTMH listservs memerlukan keanggotaan di organisasi masing-masing ProMED mail sebuah program dari Masyarakat Internasional untuk Penyakit Menular adalah sistem pelaporan moderator global yang elektronik untuk wabah di seluruh dunia muncul

penyakit menular yang terbuka untuk semua sumber Meskipun laporan kadang-kadang belum diverifikasi setiap usaha dilakukan untuk memberikan informasi yang seakurat mungkin

Sumber berbasis teks termasuk sebagai minimum CDCInformasi Kesehatan untuk International Travel [20] satu atau lebih buku teks kedokteran wisata [24-26] jurnal masyarakat subspesialisasi yang berkepentingan dengan perjalanan dan kedokteran tropis (pendix Ap-) dan buku teks kedokteran tropis [61-63 ]Tambahan Travel Clinic LayananPraktek kedokteran wisata dapat diperluas untuk mencakup klinik vaksin umum pemberian saran telepon dan email ke bepergian profesional publik dan atau kesehatan dan pretravel pemeriksaan fisik Menggabungkan klinik vaksin dengan klinik perjalanan adalah asosiasi alam masing-masing vaksin tersedia protokol berada di tempat dan staf terlatih dengan baik Sebuah klinik vaksin dapat dimanfaatkan oleh para imigran membutuhkan imunisasi untuk mendapatkan visa siswa yang membutuhkan imunisasi untuk bersekolah dokter hewan dan penangan hewan yang membutuhkan vaksinasi rabies petugas kesehatan yang membutuhkan vaksin hepatitis B dan individu yang mungkin tidak memiliki primary peduli dokter

Memberikan saran melalui telepon atau email yang kontroversial memakan waktu dan dapat membuka satu masalah hukum medis Meskipun sebagian besar klinik bersedia untuk memberikan saran kepada penyedia layanan kesehatan beberapa klinik yang bersedia untuk memberikan kepada masyarakat umum Ini adalah rekomendasi kami bahwa saran lisan atau tertulis yang diberikan kepada masyarakat harus umum bukan spesifik (B-III) Ini mungkin yang paling aman dari sudut pandang hukum medis pandang untuk menghindari kewajiban untuk hasil merusak yang berasal dari rekomendasi Dalam memberikan saran lisan atau email ke per- anak yang tidak pasien dari praktek itu tidak mungkin dan tidak praktis untuk mendapatkan semua informasi medis dan jadwal yang diperlukan untuk benar menilai risiko kesehatanUntuk layanan kedokteran wisata yang telah membentuk perjanjian formal dengan perusahaan atau kelompok misionaris untuk memberikan saran terpencil (melalui email telepon atau mekanisme lainnya) bagi personil mereka pada tugas di luar negeri batas-batas dan harapan harus dibuat jelas Entitas ini juga dapat meminta layanan seperti kuliah personil evaluasi fasilitas medis di luar negeri atau perjalanan pasca pemeriksaan kesehatanPraktisi akan perlu memutuskan apakah akan melakukan pemeriksaan fisik pra perjalanan Klinik yang merupakan bagian dari pelayanan kesehatan mahasiswa atau program kedokteran kerja mungkin melakukan pemeriksaan fisik sebagai bagian dari visa atau partisipasi program persyaratan

Dicegah dengan vaksin SAKITPrinsip UmumRisiko vaksin penyakit yang dapat dicegah di wisatawan tergantung pada jadwal mereka durasi perjalanan gaya dan kegiatan yang terlibat dalam selama perjalanan dan itu dipengaruhi oleh riwayat medis dan vaksinasi masa lalu pelancong Risiko sering bervariasi oleh musim tahun dan faktor lingkungan lainnya Meskipun sulit untuk menetapkan risiko absolut tertular penyakit untuk masing-masing wisatawan risiko sering dapat diperkirakan dengan menentukan kejadian penyakit pada populasi

endemik dan kejadian penyakit dalam jumlah besar wisatawan kembali Bagi kebanyakan vaksin penyakit yang dapat dicegah di wisatawan risikonya sangat rendah (biasanya 1 kasus per 1000 kunjungan)Berbeda dengan tantangan dalam tugas risiko khasiat dan merugikan konsekuensi dari vaksin yang didokumentasikan dalam studi yang mengarah ke US Food and Drug Administration (FDA) persetujuan vaksin dan dalam laporan pasca pemasaran efek samping Oleh karena itu kualitas bukti untuk kemanjuran vaksin adalah kelas I Kekuatan sebagian besar rekomendasi untuk vaksinasi wisatawan jatuh di kelas kisaran A tapi kualitas bukti untuk mendukung rekomendasi biasanya kelas III Meskipun sulit untuk menunjukkan efektivitas biaya untuk vaksin wisata secara penggunaan individu ketika mempertimbangkan kesehatan ribuan wisatawan beban pendapat ahli sering miring mendukung vaksinasi terutama ketika konsekuensi dari infeksi yang bencana (misalnya sebagai rabies)Apa keseimbangan antara yang membutuhkan bahwa perawatan kesehatan ulasan penyedia risiko dan mengharapkan bahwa wisatawan akan mengambil inisiatif dan meninjau beberapa risiko mereka sendiri Ini adalah posisi kami bahwa wisatawan harus mengasumsikan tingkat tanggung jawab untuk pendidikan diri (dan idealnya meninjau informasi tentang risiko kesehatan sebelum perjalanan kunjungan klinik) tetapi praktisi perlu untuk menyediakan mereka dengan atau mengarahkan mereka ke sumber daya yang tepat Bahan tertulis adalah penting untuk menggunakan karena akan memperkuat saran verbal mencakup topik tambahan dan membimbing wisatawan dalam mengakses online atau sumber lainnya Banyak klinik perjalanan berlangganan database komersial yang merangkum luasnya macam informasi kesehatan dan keselamatan spesifik negara yang dapat dicetak dan diberikan kepada wisatawan (tabel A1 di Lampiran)

Vaksin untuk wisatawan dapat dibagi menjadi 3 kategori yang digunakan untuk kesehatan preventif rutin mereka yang mungkin diperlukan untuk perjalanan (biasanya menurut IHRS) dan orang-orang yang direkomendasikan menurut risiko untuk akuisisi penyakit The pretravel Kunjungan memberikan kesempatan yang baik untuk memastikan bahwa wisatawan yang up to date pada masa kanak-kanak remaja dan dewasa imunisasi rutin mereka (AI) Standar yang diterima harus diterapkan untuk praktek imunisasi [64 65] sesuai dengan jadwal yang diterbitkan [66 67] Banyak penyakit menular yang berpotensi dihadapi selama perjalanan seperti campak dan tetanus dicegah sebagai bagian dari imunisasi rutin dan karena itu tidak akan menimbulkan risiko jika wisatawan yang up to date dengan vaksinasi rutin Dalam beberapa keadaan seperti dengan wisatawan yang lebih muda dari usia standar untuk imunisasi atau yang tanggal tidak memungkinkan penyelesaian jadwal imunisasi biasa modifikasi rekomendasi standar akan diperlukanUntuk wisatawan yang pasti sejarah vaksinasi sebelum mereka upaya harus dilakukan untuk mendapatkan dokumentasi dari setiap vaksin yang diterima Hal ini dapat dilakukan dengan menghubungi penyedia perawatan primer mereka (atau orang tua mereka jika mereka adalah remaja atau dewasa muda) Untuk beberapa penyakit (dan bila ada waktu yang cukup) hasil tes serologi dapat diperoleh (misalnya untuk campak gondok rubella varicella tetanus polio dan hepatitis A dan B) Jika dokumentasi tidak dapat diperoleh orang-orang ini harus dianggap rentan dan mereka harus mulai usia-sesuai jadwal vaksinasi [68] Pedoman untuk kursus dipercepat dan dosis minimal untuk perlindungan diterbitkan [64 65 68]

Saat ini satu-satunya vaksin yang diperlukan di bawah IHRS untuk perjalanan ke tujuan tertentu vaksin demam kuning Vaksin meningokokus diperlukan oleh Arab Saudi untuk semua peziarah mengunjunginegara untuk tujuan haji atau umrah Amerika Serikat tidak memerlukan imunisasi untuk kembali wargaPertimbangan khusus harus diberikan kepada anak-anak wisatawan hamil dan orang-orang dengan kebutuhan kesehatan khusus seperti penderita diabetes orang dengan ginjal kronis jantung atau penyakit paru dan orang dengan infeksi HIV keganasan atau negara immunodeficiency lain Anak-anak harus dipertimbangkan untuk vaksinasi terhadap penyakit yang sama seperti orang dewasa meskipun produk vaksin tertentu rincian dosis dan administrasi dapat bervariasi [69] Konsekuensi negatif dari vaksin hidup untuk janin selama kehamilan atau mungkin penyebaran di host immunocompromised harus hati-hati dinilai ketika wisatawan tersebut terlihat Masalah tambahan pada orang immunocompromised adalah kegagalan mereka mungkin untuk mengembangkan respon imun protektif terhadap antigen vaksin Rekomendasi vaksin khusus untuk anak-anak wanita hamil dan wisatawan immunocompromised dibahas di Informasi Kesehatan untuk Perjalanan Internasional [20] dan bab menangani topik ini dapat ditemukan dalam buku-buku teks kedokteran wisata Mereka tidak akan dibahas secara rinci dalam pedoman iniIni adalah tanggung jawab penyedia untuk meninjau spesifik pemberian vaksin (tersedia dalam paket sisipan) dan untuk memastikan bahwa wisatawan tidak alergi terhadap telur atau komponen vaksin lainnya seperti pengawet antibiotik atau lateks Secara umum orang-orang yang bisa makan telur atau makanan siap dengan telur akan mentolerir vaksin eggbased Beberapa vaksin dapat diberikan pada saat yang sama di lokasi yang berbeda tergantung pada toleransi pasien Vaksin virus hidup harus diberikan secara bersamaan atau pada interval 4 minggu untuk menghindari gangguan kekebalan tubuh Dianjurkan untuk menunda imunisasi sampai wisatawan telah pulih dari sedang sakit berat dengan atau tanpa demam untuk menghindari melapiskan efek samping vaksin pada penyakit atau keliru membingungkan manifestasi dari penyakit dengan vaksin efek buruk [68] Namun penting untuk memastikan bahwa setiap keterlambatan administrasi tidak akan berkompromi kepatuhan tertinggi dengan penerimaan vaksinGlobulin serum kekebalan (ISG) yang sekarang hanya kadang-kadang digunakan untuk hepatitis A pencegahan tidak harus diberikan 3 bulan sebelum atau 2 minggu setelah campak gondok rubella atau vaksin varicella untuk menghindari gangguan dengan respon imun terhadap vaksin ini dengan antibodi ini di ISG Kursus terputus vaksinasi tidak memerlukan restart kursus (kecuali untuk hidup vaksin tifoid oral yang dilemahkan) tidak peduli berapa lama interval [68]

Imunisasi yang diperlukan di bawah IHRS Demam KuningVaksin demam kuning diatur oleh lembaga pemerintah (CDC dan Negara Kesehatan Departemen di Amerika Serikat) seperti yang dipersyaratkan oleh IHRS [70] Untuk disertifikasi untuk mengelola vaksin demam kuning klinik harus memenuhi kriteria tertentu ini mungkin termasuk pemeliharaan vaksin pada suhu yang tepat administrasi yang cepat setelah pemulihan kemampuan untuk menangani reaksi anafilaksis dan penyelesaian yang tepat dari International Certificate of Vaksinasi WHO Negara Kesehatan Departemen akan memberikan klinik yang mengelola vaksin demam kuning dengan cap validasi yang digunakan saat vaksinasi adalah dijalin dgn tali kembali dalam Sertifikat Internasional Vaksinasi [71]

Setidaknya 4 negara Kanada Inggris Afrika Selatan dan Selandia Baru telah membuat persyaratan bahwa tenaga kesehatan yang ingin mengelola vaksin demam kuning menerima pelatihan formal dalam pengobatan wisata untuk klinik mereka akan disertifikasi sebagai demam vaksinasi pusat kuning Keterkaitan kuning demam vaksinasi dengan standar dan pelatihan dalam kedokteran wisata adalah sebuah konsep yang berkembang penting [72 73]

Wisatawan ke daerah-daerah tertentu negara-negara yang berada dalam zona endemik demam kuning harus menerima vaksin (A-III) Zona endemik demam kuning berbaring di khatulistiwa Amerika Selatan dan ~15 derajat di kedua sisi khatulistiwa di Afrika Mereka adalah daerah di mana kondisi benar untuk transmisi demam kuning vektor hadir dan virus dapat beredar di bukan manusia host mamalia Yang penting kasus manusia dapat terjadi di antara penduduk setempat di bawah tingkat deteksi pengawasan dan akibatnya tidak dilaporkan Meski sebelumnya perbedaan telah dibuat antara zona endemik dan terinfeksi daerah (yaitu daerah di mana kasus demam kuning dilaporkan) karena kesulitan dalam mendefinisikan dengan jelas epidemiologi demam kuning perbedaan ini tidak lagi dibuat baik oleh CDC atau WHO Informasi tentang zona endemik dan rekomendasi khusus untuk penggunaan vaksin dapat ditemukan di Informasi Kesehatan untuk Perjalanan Internasional [20] dan di situs Web CDC (httpwwwcdcgovtravel) pusat vaksinasi di Amerika Serikat dapat ditemukan di wisata httpwww2ncidcdcgov yellowfever [74] CDC baru-baru ini memperkirakan bahwa hanya 10 -30 dari orang Amerika yang bepergian ke zona di mana demam kuning endemik telah diimunisasi [75]

Demam kuning vaksin galur 17D adalah hidup yang dilemahkan dan sangat efektif IHRS mensyaratkan harus diberikan setidaknya 10 hari sebelum perjalanan untuk memungkinkan pengembangan antibodi pelindung Penguat diperlukan pada interval 10-tahun untuk perjalanan internasional meskipun vaksinasi dapat memberikan kekebalan selama beberapa dekade [76]Baru-baru ini efek samping yang parah disebut vaksin demam kuning viscerotropic terkait dan penyakit neurologis telah dilaporkan pada penerima vaksin yang tidak ada demam kuning kekebalan [77-80] Sangat mungkin bahwa ini efek samping terkait dengan respon host diubah untuk vaksin daripada perubahan dalam vaksin itu sendiri Untuk mendukung ini adalah temuan yang diubah fungsi thymus dan thymectomy dikaitkan dengan 4 dari 23 kasus penyakit viscerotropic [81] Peristiwa ini jarang terjadi di urutan 1 kasus untuk setiap 200000 dosis yang dijual di Amerika Serikat dan tidak harus menghalangi pemberian vaksin untuk wisatawan yang beresiko Namun kedua viscerotropic dan penyakit neurologis terlihat pada tingkat ~ 1 kasus per 40000 dosis pada populasi berusia 60 tahun dan lebih tua dan tingkat efek samping vaccinrelated serius lainnya juga lebih tinggi pada kelompok usia ini [82] Risiko dan manfaat dari vaksinasi harus didiskusikan dengan wisatawan yang lebih tua dalam konteks paparan potensi mereka untuk demam kuning Sampai informasi lebih lanjut tersedia pada risiko vaksin terkait penyakit viscerotropic vaksin demam kuning tidak boleh diberikan kepada orang dengan riwayat gangguan timus atau thymectomy [81]

Dalam sebagian besar keadaan vaksin demam kuning tidak boleh diberikan kepada mereka yang sedang hamil atau immunocom- dijanjikan karena AIDS leukemia limfoma kanker motherapy che- penerimaan kortikosteroid atau proses lainnya atau untuk bayi yang 9 bulan umur Cara terbaik adalah untuk orang-orang dalam kategori

ini untuk menghindari paparan dan mempertimbangkan mengubah jadwal perjalanan mereka Jika perjalanan wajib saran ahli harus berusaha untuk menentukan apakah waran individu imunitas lisasi atau harus mengeluarkan surat pembebasan medis Dalam semua kasus wisatawan harus benar-benar mengikuti langkah-langkah untuk mencegah gigitan nyamuk terutama pada senja dan fajar yang merupakan kali menggigit maksimum vektor manusia prinsip nyamuk Aedes

Imunisasi untuk Eksposur Travel-terkaitKolera Vaksin kolera tidak lagi diproduksi di Amerika Serikat dan belum diperlukan oleh WHO untuk perjalanan internasional sejak awal 1980-an Meskipun membunuh vaksin oral (Dukoral [PME Vaksin]) tersedia di beberapa negara termasuk Kanada risiko bagi wisatawan sangat rendah dan imunisasi biasanya tidak dianjurkan [83]Hepatitis A Perlindungan terhadap hepatitis A diindikasikan untuk wisatawan ke daerah di dunia di mana sanitasi dan kebersihan mungkin buruk dan harus dipertimbangkan untuk semua wisatawan (A-III) [84] Rekomendasi ini diperkuat oleh rekomendasi ACIP baru-baru ini bahwa semua anak di Amerika Serikat divaksinasi untuk hepatitis A pada usia 1 tahun [85] Meskipun hepatitis A adalah self-terbatas pada kebanyakan pasien dan biasanya tanpa gejala pada anak-anak di bawah usia 6 tahun penyakit telah menyumbang sebagian besar waktu yang hilang dari pekerjaan (1 bulan) dalam studi wisatawan kembali [86] dan berhubungan dengan tingkat kematian 12 di antara orang berusia 140 tahun [87]

Sebelum pengenalan ISG dan vaksin tidak aktif di pertengahan 1990-an hepatitis A terjadi pada frekuensi diperkirakan 1-10 kasus per 1000 wisatawan selama 2-3 minggu paparan bahkan di antara mereka yang tinggal di akomodasi kelas pertama [88 89 ] Risiko tampaknya menurun sekunder untuk digunakan secara luas vaksin untuk perlindungan di wisatawan dan mengubah epidemiologi hepatitis A di negara tujuan [90-92] Meskipun dianjurkan bahwa individu menerima seri 2 dosis penuh vaksin dilemahkan dosis tunggal hepatitis monovalen Vaksin memberikan perlindungan tingkat tinggi di 14-28 hari Semua monovalen tidak aktif vaksin hepatitis A yang dipertukarkan Bukti tidak langsung menunjukkan bahwa imunisasi segera sebelum paparan potensi efektif [93 94] ISG sekali banyak digunakan untuk perlindungan pasif jarang diindikasikan kecuali dalam sangat muda atau orang immunocompromised yang mungkin tidak merespon vaksin hepatitis A Meskipun tidak disetujui oleh FDA untuk digunakan pada bayi ketidak bermotif vaksin hepatitis A aman imunogenik dan memiliki beberapa efek perlindungan bahkan pada bayi dengan sirkulasi antibodi ibu [95-97]Untuk orang-orang yang mungkin memiliki hepatitis A (individu yang lahir atau tinggal di daerah endemik atau orang-orang yang memiliki riwayat penyakit kuning) kekebalan dapat dipastikan oleh skrining untuk antibodi anti-hepatitis A IgG sehingga menghindari biaya vaksin Durasi perlindungan mengikuti kursus penuh vaksin mungkin seumur hidup [98] dan pada saat ini tidak ada dosis penguat direkomendasikan pada host imunokompeten (A-II)

Japanese EncephalitisJapanese Encephalitis adalah mosquitoborne penyakit virus yang lazim di sebagian besar negara Asia dan dengan risiko terbatas di beberapa pulau di Pasifik Barat dan di Kepulauan Selat Torres Australia Risiko untuk wisatawan rendah Vaksin Japanese Encephalitis efektif tetapi membawa risiko reaksi hipersensitivitas di urutan 01-5 kasus per 1000 administrasi dalam kasus yang jarang terjadi reaksi hipersensitivitas

bisa parah [99 100] Efek samping tampaknya lebih umum di antara orang-orang yang memiliki alergi terhadap antigen lainnya Keputusan untuk menggunakan vaksin tergantung pada tujuan dan musim perjalanan Secara umum wisatawan setelah lama tinggal di negara endemik dan orang-orang dengan kunjungan yang lebih pendek tetapi dengan paparan intens untuk nyamuk selama musim transmisi di daerah pedesaan akan menjadi kandidat untuk vaksin Kelompok terakhir ini mungkin termasuk yang terlibat dalam pekerjaan lapangan dan mereka yang berkemah atau bersepeda Sawah adalah situs perkembangbiakan umum untuk vektor nyamuk dan babi merupakan reservoir yang penting bagi virus CDC menerbitkan daerah dan waktu resiko tahun untuk wisatawan di Informasi Kesehatan untuk Perjalanan Internasional [20] Tiga dosis vaksin diberikan selama 1 bulan tapi jadwal bisa dipercepat untuk 14 hari [101] Penerima vaksin harus diamati selama 30 menit setelah vaksinasi idealnya mereka tidak harus melakukan perjalanan selama 10 hari setelah dosis terakhir karena risiko reaksi alergi tertunda [102]Infeksi meningokokus Vaksinasi terhadap N meningitidis (dengan vaksin yang mengandung serotipe A C Y W-135) adalah skr rently dibutuhkan oleh Arab Saudi dan direkomendasikan oleh CDC ACIP untuk peziarah agama bepergian ke Mekah untuk tujuan haji atau umrah Ini adalah ukuran untuk melindungi terhadap impor dan penyebaran penyakit meningokokus serta untuk melindungi individu peziarah Vaksin meningokokusdirekomendasikan untuk wisatawan ke meningitis belt di sub Sahara Afrika (umumnya membentang dari Senegal ke Etiopia) [103] terutama jika mereka bepergian pada musim kemarau dari Desember sampai Juni atau akan memiliki kontak yang luas dengan penduduk setempat [104 ] Perjalanan ke daerah lain selama epi- demics waran vaksinasi CDC (perjalanan httpwwwcdcgov) dan WHO (httpwwwwhointith) situs web dapat pro informasi vide pada penyakit epidemi

Pada tahun 2005 vaksin meningokokus quadrivalent terkonjugasi telah disetujui untuk digunakan pada orang yang berusia 11-55 tahun [105 106] Lisensi produk untuk produk vaksin konjugasi sedang dicari untuk anak-anak berusia 2-10 tahun Vaksin terkonjugasi ini melengkapi vaksin polisakarida yang ada nonconjugated (tabel 5) Vaksinasi rutin dengan vaksin quadrivalent konjugasi meningokokus dianjurkan pada kunjungan pra-remaja (usia 11-12 tahun) [107] Bagi mereka yang tidak divaksinasi sebelumnya ACIP merekomendasikan vaksinasi di masuk sekolah tinggi (yaitu di ~15 tahun) Vaksinasi rutin juga direkomendasikan untuk mahasiswa tahun pertama kuliah yang akan tinggal di asrama Mikrobiologi yang sering terpapar N meningitidis merekrut militer orang dengan kekurangan komponen terminal komplemen dan individu dengan asplenia fungsional atau bedah juga harus menerima vaksin Nonconjugated vaksin polisakarida meningokokus yang buruk imunogenik pada anak-anak di bawah usia 2 tahun Laporan dari sindrom Guillain-Barre setelah vaksinasi dengan vaksin konjugasi sedang dievaluasi dan tidak menyebabkan perubahan rekomendasi untuk penggunaan vaksin [108]Rabies Vaksin rabies direkomendasikan untuk wisatawan ke daerah di mana rabies endemik yang akan memiliki pekerjaan atau rekreasi paparan (misalnya dokter hewan spelunkers dan lain-lain dengan kontak hewan) [109] Epidemiologi rabies dapat ditentukan dengan meninjau informasi rabies di Informasi Kesehatan untuk International Travel [20] situs CDC Web (httpwwwcdcgovtravel) dan situs Web Kesehatan Atlas WHO global (http globalatlaswhoint) Kasus rabies di wisatawan jarang Namun anjing atau monyet gigitan yang tidak biasa Sebagian besar kasus rabies di wisatawan mengikuti gigitan anjing di daerah di mana rabies

anjing endemik monyet kelelawar dan luwak adalah spesies yang berpotensi terinfeksi lainnya seperti rubah di negara-negara Eropa Timur

Sangat penting bahwa semua wisatawan konseling tentang menghindari anjing (dan menghindari hewan lainnya) pembersihan menyeluruh luka dengan sabun dan air dalam hal gigitan dan kebutuhan untuk mendapatkan profilaksis pasca pajanan cepat untuk rabies Sebuah kursus lengkap rabies vaksin sebelum perjalanan menghilangkan kebutuhan untuk rabies imunoglobulin berikut eksposur Rabies imunoglobulin asal baik manusia atau kuda mungkin sangat sulit untuk mendapatkan sumber daya di daerah miskin di dunia [110 111] Vaksin paparan pra memiliki manfaat teoritis tambahan melindungi terhadap eksposur yang belum diakui atau tidak dilaporkan Hal ini dapat terjadi pada anak-anak yang takut untuk memberitahu orang tua bahwa mereka yang digigit Secara umum kursus pra-pemaparan harus diselesaikan dengan produk vaksin yang sama karena tidak ada studi yang meneliti khasiat ketika seri selesai dengan produk kedua Semua wisatawan yang memiliki eksposur terlepas dari pretravel sejarah vaksin rabies mereka memerlukan pasca pajanan profilaksis mereka yang telah memiliki vaksin pretravel memerlukan tambahan 2 dosis dan mereka yang telah menerima vaksin rabies sebelum memerlukan kursus lengkap vaksin (5 dosis oleh standar AS) ditambah rabies imunoglobulin [112] Pasca pajanan dan dosis vaksin rabies meningkatkan tidak harus diberikan menggunakan produk vaksin yang asli

Tick-borne ensefalitisEnsefalitis virus ini terjadi di kawasan hutan pedalaman Eropa Timur dan Tengah Skandinavia dan Siberia pada musim semi dan musim panas bulan [113] Hal ini paling sering ditularkan oleh kutu ixodes tetapi juga dapat dikontrak oleh menelan produk susu yang tak diolah di daerah endemisitas Ada 2 vaksin dilemahkan (FSME Immun [Baxter AG] dan Encepur [Chiron]) tetapi tak satu pun dari ini adalah di Amerika Serikat atau Kanada berlisensi dan mereka membutuhkan 3 dosis diberikan selama setahun untuk mendapatkan perlindungan penuh Meskipun jadwal dipercepat ada ini tidak praktis untuk sebagian besar wisatawan karena vaksin akan perlu diberikan di negara tujuan Wisatawan ke daerah risiko penyakit harus latihan pencegahan kutu dengan mengenakan pakaian tective pro menerapkan penolak menggunakan insektisida residual dan melakukan cek-hati untuk kutu setelah berada di daerah terinfestasi Ekspatriat dapat mempertimbangkan mendapatkan vaksin selama tinggal di luar negeri mereka

Demam tifoid Risiko tifoid adalah ~ 1 urutan besarnya kurang dari risiko hepatitis A 1-10 kasus per 100000 wisatawan tergantung pada tujuan [114] Wisatawan ke benua India terutama VFRs berada pada risiko terbesar [49 115- 117] Imunisasi tifoid diindikasikan untuk wisatawan ke daerah endemisitas di Amerika Tengah dan Selatan Asia dan Afrika yang akan mengkonsumsi makanan dan minuman dalam kondisi sanitasi yang buruk dan kebersihan Durasi perjalanan kurang penting sebagai indikator risiko ketika orang melakukan perjalanan ke tujuan risiko Hig [49 118] Meningkatkan resistensi antibiotik antara Salmonella enterica serovar Typhi adalah alasan lain untuk mempertimbangkan vaksinasi [119] Di Amerika Serikat ada 2 vaksin tersedia untuk perlindungan terhadap S Typhi a dilemahkan vaksin hidup oral (Vivotif Berna [Berna Produk]) dan Vi suntik kapsul polisakarida vaksin (Typhim Vi [Sanofi Pasteur]) Mereka adalah keberhasilan yang sebanding memberikan tingkat perlindungan 50 -70 [120] Karena vaksin tifoid memberikan perlindungan

lengkap dan tidak melindungi terhadap S enterica serovar Paratyphi wisatawan harus tetap berhati-hati tentang makanan dan minuman konsumsiVaksin lainnya Anthrax dan cacar vaksin saat ini tidak direkomendasikan atau tersedia untuk wisatawan sipil Meskipun vaksin cacar telah diberikan sejak awal tahun 2003 penggunaannya dibatasi untuk program bioterorisme kesiapsiagaan [121]

Uji kulit TB harus dilakukan bagi mereka dengan paparan diantisipasi untuk tuberkulosis atau jangka panjang tetap di daerah berkembang atau ketika diminta oleh wisatawan karena kekhawatiran tentang paparan (B-III) Hal ini biasanya dilakukan sebelum perjalanan dan 3 bulan setelah kembali Kebutuhan untuk pengujian sangat penting bagi petugas kesehatan di negara-negara endemisitas untuk siapa risiko infeksi dapat setinggi 79 kasus per 1000 orang bulan [122] Vaksin Bacille Calmette rin Gue dimasukkan ke dalam program imunisasi rutin di banyak negara Meskipun vaksin Bacille CalmetteGue rin (Vaksin BCG [Organon USA]) dapat diperoleh di Amerika Serikat dengan permintaan itu jarang diindikasikan [123] Ini dapat dianggap secara individual untuk anak-anak 5 tahun yang akan terus dan mau tidak mau terkena seseorang dengan tuberkulosis paru menular [123]

Indikasi khusus untuk vaksin rutin Digunakandi Amerika UtaraH influenzae tipe B Indikasi untuk bepergian anak-anak adalah sama seperti untuk warga di Amerika SerikatHepatitis B Pertimbangan harus diberikan untuk imunisasi semua orang dewasa Amerika Utara terhadap hepatitis B apakah mereka melakukan perjalanan Meskipun risiko untuk wisatawan jangka pendek mungkin rendah setiap wisatawan dengan potensi kontak dengan darah atau cairan tubuh meskipun seks pekerjaan medis atau kegiatan lainnya harus diimunisasi Jika perawatan medis diperoleh di luar negeri suntikan harus dihindari terutama di negara berkembang di mana sampai dengan 75 dari suntikan diberikan dengan kembali peralatan yang tidak steril [124] Wisatawan jangka panjang atau yang membuat ulang perjalanan juga harus diimunisasi Jadwal dipercepat lebih dari 2 bulan telah disetujui di Amerika Serikat dengan salah satu vaksin hepatitis B (Engerix-B [GlaxoSmithKline]) untuk mencapai perlindungan dalam wisatawan yang berangkat sebelum selesainya 6 bulan jadwal yang normal [125] Jadwal dipercepat lebih lanjut selama 3 minggu telah dipelajari dan hasil dalam 65 serokonversi pada 1 bulan [126] Jadwal ini telah disetujui di Uni Eropa dan Kanada namun tidak disetujui oleh FDA untuk Amerika Serikat Dalam kedua jadwal dipercepat dosis tambahan harus diberikan pada usia 12 bulan untuk memberikan perlindungan jangka panjangSebuah laporan baru-baru menunjukkan hubungan hepatitis B vaksin cination dengan perkembangan selanjutnya multiple sclerosis [127] Meskipun laporan ini menunjukkan bahwa vaksin hepatitis B mungkin salah satu dari banyak faktor yang terkait dengan pengembangan multiple sclerosis itu berlawanan dengan analisis lain yang telah menyimpulkan tidak ada hubungan (misalnya Ascherio et al [128] dan artikel dikutip oleh Naismith dan Palang [129] dalam review mereka) dan tidak menyebabkan perubahan indikasi vaksin

Kombinasi hepatitis A dan BSebuah vaksin gabungan dapat digunakan dalam wisatawan berusia 111308918 tahun ketika perlindungan terhadap kedua antigen yang diinginkan Dua dosis vaksin harus diberikan 1 bulan terpisah untuk mencapai perlindungan terhadap hepatitis A karena

dosis yang lebih rendah dari antigen digunakan dalam persiapan ini dibandingkan dengan single-antigen vaksin hepatitis A Vaksin ini juga telah disetujui di Eropa untuk digunakan dalam 3 minggu dipercepat jadwal dengan dosis keempat diberikan pada 12 bulan [130]

InfluenzaInfluenza adalah kekhawatiran sepanjang tahun untuk wisatawan terutama ketika mereka dibawa bersama-sama dari seluruh dunia dalam kondisi ramai seperti di kapal pesiar [131] Data terbaru menunjukkan bahwa influenza mungkin vaksin penyakit dapat dicegah paling sering diperoleh dengan ~ 1 dari wisatawan memperoleh influenza selama perjalanan [132] Oleh karena itu influenza dapat dianggap sebagai infeksi terkait perjalanan yang harus dicegah [133 134] Amerika Utara bepergian selama musim dingin di belahan bumi utara ke belahan bumi selatan dari bulan April sampai September atau ke daerah tropis sepanjang tahun berada pada risiko potensial Kemanjuran vaksin tergantung pada komposisi antigen yang didasarkan pada proyeksi tahunan aktivitas influenza di Amerika Utara [135] vaksin mungkin tidak melindungi terhadap strain yang beredar di tempat lain di dunia Vaksin influenza musiman tahunan sering tidak tersedia di Amerika Serikat selama akhir musim semi musim panas dan awal musim gugur ketika beberapa wisatawan mungkin membutuhkannyaVaksin influenza tidak protektif terhadap patogen yang sangat flu burung A H5N1 yang telah menyebabkan wabah flu burung pada unggas di Asia Eropa Timur Tengah dan Afrika sejak Desember 2003 dan telah menghasilkan 1250 kasus manusia di Viet Nam Thailand Indonesia Cina Kamboja Turki Irak Azerbaijan dan Djibouti dengan tingkat fatalitas kasus 5ldquordquordquordquordquordquo [136 137] Rekomendasi saat ini untuk mengurangi risiko tertular flu burung saat bepergian di daerah dengan infeksi burung termasuk menghindari kontak dengan unggas hidup dan burung liar tidak mengunjungi pasar hewan hidup dan peternakan unggas menghindari kontak dengan permukaan yang terkontaminasi dengan kotoran hewan tidak makan atau menangani matang atau unggas mentah telur piring atau bebek berolahraga kebersihan pribadi yang baik dengan sering mencuci tangan dan pemantauan kesehatan seseorang selama 10 hari setelah kembali [138] Hal ini umumnya tidak dianjurkan yang membawa wisatawan dengan mereka kursus-perawatan diri oseltamivir untuk flu burung Penasihat kesehatan harus mengunjungi CDC dan situs flu burung WHO (httpwwwcdcgovfluavian dan httpwwwwhoint csr penyakit avian_influenza id indexhtml masing-masing ) untuk informasi terbaru mengenai risiko flu burung

CampakCampak tidak lagi dianggap endemik di Amerika Serikat dan kebanyakan kasus yang berhubungan dengan impor internasional [139] Oleh karena itu semua wisatawan harus dilindungi Dua dosis vaksin campak dianjurkan pada anak-anak Anak-anak berusia 6-11 bulan usia yang berisiko selama perjalanan harus menerima dosis tunggal dari campak mengandung vaksindan kemudian melanjutkan jadwal vaksin dengan vaksin campak gondok rubella pada usia 12-15 bulan Semua wisatawan yang lahir setelah 1956 yang memiliki dosis anak usia dini tunggal harus menerima dosis kedua vaksin campak mengandung sebaiknya campak vaksin mumps rubella Wisatawan yang tidak memiliki riwayat campak atau imunisasi harus menerima 2 dosis minimal 1 bulan terpisah Dua dosis vaksin campak sekarang dibutuhkan oleh banyak perguruan tinggi

PertusisPerlindungan terhadap pertusis biasanya dicapai selama masa kanak-kanak dengan pemberian 1 dari vaksin pediatrik kombinasi yang mengandung acellular pertussis antigen [67] Hal ini penting untuk menjaga kekebalan masa luas untuk pertusis untuk membantu mencegah kasus penyakit pada bayi muda sebelum vaksinasi dan kasus mereka pada orang yang lebih tua dengan kekebalan memudarnya [140]Untuk mengatasi peningkatan kasus pertusis pada bulan Mei dan Juni 2005 2 gabungan toksoid tetanus difteri toksoid dan vaksin pertusis acellular baru (Tdap) telah disetujui oleh FDA 1 untuk digunakan pada remaja dan yang lainnya untuk digunakan baik remaja dan orang dewasa [141 142] Vaksin ini harus digunakan pada orang yang berusia 11-64 tahun sebagai booster tetanus difteri pertusis dan [141 142]

Vaksin pneumokokusIndikasi untuk wisatawan adalah sama dengan yang untuk penduduk Amerika Utara

PoliomyelitisSemua wisatawan harus telah menyelesaikan kursus utama vaksin polio Satu dosis seumur hidup tambahan vaksin polio tidak aktif harus diberikan kepada orang dewasa (yaitu mereka yang berusia 111308918 tahun) yang bepergian ke wilayah dunia yang tetap menjadi risiko penularan polio (terutama negara-negara di Afrika dan Asia) WHO telah menyatakan 3 wilayah di dunia yang akan bebas polio Belahan Barat wilayah Eropa dan Pasifik Barat Namun penyebaran daerah polio serta impor dari jenis strain liar virus ke negara-negara yang telah diberantas penyakit telah terjadi sejak tahun 2003 menyusul penghentian kampanye vaksinasi polio di utara Nigeria [143 144] Pada paruh kedua tahun 2005 negara-negara berikut melaporkan peredaran virus polio diimpor Angola Chad Ethiopia Indonesia Nepal Niger Somalia dan Yaman dan pada awal tahun 2006 4 negara tetap endemik polio asli India Pakistan Afghanistan dan Nigeria [145]Selain itu wabah kecil polio paralitik terjadi sekunder untuk beredar vaksin berasal poliovirus ketika strain vaksin mengalami mutasi dan pengembalian ke virulensi [146] Wabah tersebut telah terjadi dalam beberapa tahun terakhir di Haiti Republik Dominika Filipina dan Madagaskar Untuk informasi terbaru tentang status polio situs web WHO Eradikasi Polio Global Initiative harus dikonsultasikan (httpwwwpolioeradicationorg)

RotavirusRotavirus merupakan penyebab penting penyakit Tinal gastrointestinal pada anak di seluruh dunia Baru-baru ini 2 mulut vaksin hidup yang dilemahkan telah dikembangkan terhadap rotavirus dan telah menunjukkan kemanjuran pelindung yang baik terutama dalam mencegah penyakit yang parah [147 148] Tidak ada bukti dari peningkatan risiko intususepsi dengan baik vaksin masalah yang menyebabkan penarikan pada tahun 1999 dari rotavirus vaksin berlisensi sebelumnya Rotashield [Wyeth-Ayerst] [149] Salah satu vaksin RotaTeq (Merck) telah menerima US lisensi untuk pencegahan rotavirus pada bayi di jadwal 3 dosis dimulai pada usia 2 bulan [149] Produk lainnya Rotarix (Glaxo- SmithKline) memiliki lisensi di Uni Eropa dan beberapa negara di Afrika Amerika Latin dan Asia RotaTeq berisi 5 rotavirus reassortant sapi manusia 4 mengekspresikan 1 dari protein kapsid luar manusia dan protein lampiran sapi dan kelima mengekspresikan protein kapsid luar

(4) Vaksinasi terhadap Japanese Encephalitis rabies tick borne ensefalitis dan demam tifoid harus diberikan atas dasar penilaian risiko (A-III) Quadrivalent (A C Y W-135) vaksin meningokokus harus diberikan untuk wisatawan berisiko Hal ini diperlukan oleh Arab Saudi untuk peziarah agama ke Mekkah untuk ibadah haji atau umrah

Diare pelancong Diare wisatawan adalah penyakit yang paling umum di antara para pelancong Pengelolaan diare termasuk pendidikan dan saran tentang pencegahan makanan dan kebersihan cair (A-III) dan ketentuan untuk perawatan diri yang cepat dalam hal penyakit (AI) (Tabel 6) Unsur-unsur pengobatan diri meliputi hidrasi pengobatan dengan loperamide untuk mengendalikan gejala jika perlu (bila tidak ada suhu 13851113089C atau darah kotor dalam tinja) dan kursus singkat (dosis tunggal untuk 3 hari terapi) dari antibiotik fluorokuinolon (AI) Resistensi antibiotik patogen enterik terutama spesies Campylobacter di negara tujuan perlu dipertimbangkan Bagi mereka yang bepergian ke tujuan tersebut serta untuk wisatawan lain azitromisin dapat diindikasikan (B- II) Pengobatan kombinasi dengan loperamide dan antibiotik dapat dipertimbangkan untuk wisatawan dengan diare cukup parah (B-III) Profilaksis antibiotik tidak dianjurkan untuk kebanyakan wisatawan (A-III)

Malaria (1) Malaria merupakan salah satu penyakit menular yang paling parah di antara para pelancong (tabel 7 dan 8) Hampir semua kasus di wisatawan dapat dicegah Metode untuk pencegahan dan manajemen terbaik malaria termasuk kesadaran risiko menghindari gigitan nyamuk sesuai dengan kemoprofilaksis dan diagnosis yang cepat dalam hal penyakit demam selama atau kembali dari perjalanan (AI) Ketika mencari perawatan medis setelah kembali dari perjalanan wisatawan harus diinstruksikan untuk menginformasikan penyedia kesehatan mereka dari sejarah perjalanan mereka

(2) Wisatawan berisiko malaria harus berlatih langkah-langkah berikut untuk mencegah gigitan nyamuk mengenakan pakaian pelindung untuk menutupi kulit yang terkena penerapan repellents dan tidur di kawasan lindung oleh jaring (lebih diresapi dengan insektisida residual seperti permetrin) dan layar (A- I) Saat ini penolak yang mengandung 20 -50 N N metatoluamide diethyl- (DEET) dianggap memberikan perlindungan yang memadai (B-II)

(3) Pemilihan kemoprofilaksis harus dilakukan setelah penilaian hati-hati dari risiko malaria selama perjalanan Selain itu apakah wisatawan memiliki kontraindikasi dengan antimalaria tertentu harus dipertimbangkan

(4) Penilaian risiko malaria meliputi jadwal spesies malaria di tempat tujuan (dan apakah bentuk yang paling parah dari malaria yang disebabkan Plasmodium falciparum hadir dan apakah itu tahan terhadap klorokuin atau antimalaria lainnya) musim perjalanan kegiatan durasi dan akses ke perawatan medis Konsultasi dengan informasi sumber daya terbaru adalah diperlukan

Keselamatan pribadi dan kesehatan lingkungan (1) Semua wisatawan harus menyadari keselamatan pribadi selama perjalanan dan latihan perilaku yang bertanggung jawab (A-III) Jalan dan pedestrian safety risiko infeksi yang ditularkan melalui darah menghindari gigitan binatang kesadaran risiko serangan infeksi menular seksual dan moderasi dalam penggunaan alkohol harus didiskusikan

(2) Wisatawan harus memahami efek bahwa udara laut dan perjalanan darat matahari ketinggian dan panas dan dingin mungkin pada kesehatan mereka Untuk mencegah trombosis vena dalam (DVT) jarak jauh wisatawan dengan perjalanan 6-8 jam dan lagi harus menghindari pakaian konstriktif di pinggang mereka dan ekstremitas bawah latihan otot betis mereka dan mempertahankan hidrasi (A-III) Wisatawan dengan peningkatan faktor risiko DVT dapat mempertimbangkan memakai bawah stoking dukungan lutut (B-II) atau menerima heparin berat molekul (BI)

(3) Pendakian ke ketinggian 2500-3500 m (8200-11500 kaki) sering dikaitkan dengan berbagai bentuk penyakit ketinggian tinggi Dipentaskan pendakian adalah cara yang efektif untuk mengurangi risiko penyakit ketinggian Wisatawan yang perlu naik cepat dapat mengambil acetazolamide untuk pencegahan (BI)

Perawatan pasca-wisata Profesional kesehatan yang menyarankan wisatawan harus mampu mengenali sindrom utama dalam wisatawan kembali (misalnya demam diare penyakit pernapasan dan ruam) dan baik memberikan pelayanan bagi wisatawan atau segera merujuk mereka untuk evaluasi dan pengobatan (A-III) yang sesuai

PENGANTARDisiplin kedokteran perjalanan telah dikembangkan secara dramatis selama 25 tahun terakhir Perkembangan ini menyebabkan berdirinya ISTM pada tahun 1991 dan dari kelompok klinis ditujukan untuk perjalanan dan kedokteran tropis dalam ASTMH pada tahun 1989 Dua jurnal meliputi obat wisata telah ditetapkan Journal of Medicine Travel pada tahun 1994 dan Kedokteran dan Penyakit Menular pada tahun 2003 Untuk masyarakat penyakit menular perjalanan obat telah memberikan kesempatan untuk fokus pada disiplin yang muncul Pedoman ini telah dikembangkan untuk membantu menentukan lapangan dan memberikan bimbingan bagi mereka yang ingin praktek kedokteran wisataObat wisata dikhususkan untuk kesehatan wisatawan yang mengunjungi negara-negara asing Ini adalah khusus interdisipliner yang bersangkutan tidak hanya dengan pencegahan penyakit menular selama perjalanan tetapi juga dengan keselamatan pribadi dan pencegahan risiko lingkungan Ini berbeda dari kedokteran tropis karena berfokus terutama pada perawatan pencegahan pretravel orang dan kurang pada diagnosis dan pengobatan penyakit yang diperoleh di daerah tropis Namun perjalanan spesialis kedokteran harus mampu recognizeand baik mengobati atau triase sindrom umum di wisatawan kembaliBeberapa faktor telah memberikan kontribusi terhadap pembentukan obat perjalanan sebagai bidang khusus [2 3] Pertama jumlah wisatawan meningkat karena memiliki panjang keragaman dan kompleksitas jadwal perjalanan dan kegiatan Selama dekade terakhir jumlah wisatawan melintasi perbatasan internasional telah

berkembang dari 457 juta di 1990-763000000 pada tahun 2004 [4] Wisatawan ini menghabiskan setara dari 623 miliar dolar pada tahun 2004Peningkatan perjalanan global telah menyebabkan lebih sering sakit selama perjalanan dan untuk kasus penyakit yang diimpor kembali ke negara asal [5] penyakit yang dapat menyebar ke sus- kontak ceptible (misalnya campak diimpor ke Amerika Serikat oleh wisatawan kembali dan migran [6 7] Severe Syndrome akut Respi- pernafasan infeksi menular seksual (IMS) TBC dan bakteri resisten obat multi ) Kegagalan profesional perawatan kesehatan untuk secara akurat menyarankan wisatawan dari risiko kesehatan dan kegagalan wisatawan untuk baik mencari atau mengikuti saran pretravel dapat menyebabkan morbiditas dan mortalitas yang berlebihan dari penyakit seperti malaria [8 9]Kedua studi epidemiologi resmi telah menetapkan risiko akuisisi banyak penyakit terutama untuk 2 penyakit yang paling penting di antara wisatawan diare dan malaria Studi dari diare berkembang dari deskriptif pada tahun 1960 [10] untuk pembentukan etiologi dan faktor risiko di awal 1970-an [11 12] untuk profilaksis penyakit dengan antimikroba di akhir 1970-an dan 1980-an [13] untuk mengobati sendiri diare pada tahun 1980-an dan 1990-an [14 15] dan akhirnya ke agen baru untuk pengobatan berdasarkan pada pengembangan pola resistensi obat [16 17] Untuk malaria mengubah epidemiologi dan resistensi obat di parasit telah diperlukan pendekatan yang lebih formal untuk penggunaan kemoprofilaksis yang didefinisikan oleh risiko tertular malaria dan keamanan biaya dan tolerabilitas obat antimalariaKetiga telah ada pertumbuhan luar biasa dalam bidang vaksinologi dengan merilis vaksin baru untuk mencegah infeksi beberapa yang berhubungan dengan perjalanan Kemajuan ini telah menyebabkan pengembangan standar untuk penggunaan vaksin dalam praktek klinisKeempat kesadaran telah berkembang di kalangan praktisi bahwa pencegahan penyakit di wisatawan tidak hanya mencakup penyediaan vaksin dan chemoprophylactics tetapi juga diskusi tentang topik-topik seperti perilaku pribadi dan keamanan selama perjalanan pencegahan penyakit ketinggian dan akses ke perawatan medis di Acara penyakit Selain itu merupakan aspek penting dari pengobatan perjalanan adalah kebutuhan untuk menyarankan banyak wisatawan yang berada di ekstrem usia orang-orang dengan kondisi medis yang kompleks dan kelompok besar wisatawan etnis yang bepergian ke negara kelahiran mereka untuk mengunjungi teman dan kerabat (VFRs) VFRs adalah wisatawan yang lahir di daerah miskin sumber daya dunia yang sekarang tinggal di negara-negara industri dan yang kembali ke merekanegara kelahirannya untuk mengunjungi teman dan kerabat Mereka menyajikan tantangan unik dalam memberikan pretravel perawatan kesehatan [18 19]Terakhir telah ada kesadaran bahwa mencegah penyakit pada wisatawan hanya bagian dari tujuan pengobatan perjalanan Wisatawan dan praktisi kesehatan yang menyarankan mereka harus mempertimbangkan dampak yang liburan usaha bisnis atau proyek layanan memiliki pada kesehatan budaya ekologi fisik dan seksual dari penduduk setempat di tujuan perjalanan Pengaruh yang sangat buruk dari gempa bumi dan tsunami di Asia pada bulan Desember 2004 di kedua wisatawan dan masyarakat adat telah membuat jelas saling ketergantungan dari industri pariwisata dengan budaya lokalDokumen ini akan menentukan standar untuk praktek kedokteran perjalanan dan juga akan pedoman hadir untuk 3 daerah penting dalam disiplin penggunaan vaksin di perjalanan pengelolaan diare dan pencegahan malaria Karena rekomendasi untuk pemberian vaksin atau antimalaria tertentu dapat berubah dari yang disediakan di

docu ment ini sumber otoritatif tambahan seperti diuraikan dalam Lampiran harus dikonsultasikan saat meletakkan pedoman ini dalam praktek Untuk setiap vaksin yang berlisensi di Amerika Serikat Komite Penasehat Praktek Imunisasi (ACIP) (httpwwwcdcgovnipacip) sering bersama dengan badan-badan otoritatif lainnya seperti American Academy of Pediatrics American College of Physicians atau Infectious Diseases Society of America telah mengembangkan rekomendasi yang diterbitkan oleh CDC Pernyataan-pernyataan ini dan publikasi Informasi Kesehatan untuk Perjalanan Internasional (dikenal sebagai Kitab Kuning) [20] tetap sumber daya definitif untuk praktisi AS Dokumen ini akan memberikan panduan tentang aplikasi praktis mereka Beberapa ulasan yang sangat baik [21-23] dan buku teks kedokteran wisata harus juga berfungsi sebagai sumber [24- 27] Mampu mengakses dan menggunakan sumber daya yang tersedia dalam kedokteran wisata merupakan aspek penting dari praktek-nyaPenerapan standar evidencebased untuk perjalanan icine med adalah sebuah tantangan Khusus yang baru dan belum memiliki waktu yang dibutuhkan untuk mengembangkan dasar bukti yang luas Oleh karena itu bagi banyak daerah pendapat ahli mendefinisikan praktek Bila memungkinkan namun rekomendasi kami yang dinilai sesuai dengan standar yang diterima [1]

PRAKTEK TRAVEL OBATDalam upaya untuk menentukan kriteria untuk praktek kedokteran wisata akan sangat membantu untuk pertama mempertimbangkan bagaimana pengobatan wisata telah dipraktekkan The ISTM disurvei keanggotaannya pada tahun 1994 [28] Meskipun sampel ini bias mendukung praktisi yang menjadi anggota dari sebuah organisasi yang ditujukan untuk bepergian obat masih menyediakan jendela ke dalam gaya praktek Yang jelas dari survei ini adalah bahwa praktek global kedokteran perjalanan di pertengahan 1990-an sangat beragam Survei kecil terbaru menunjukkan bahwa praktik kedokteran wisata terus menjadi beragam Perawatan wisatawan disediakan oleh mereka dengan pelatihan formal dalam kedokteran tropis dan perjalanan yang melihat ribuan wisatawan setiap tahun di klinik perjalanan terorganisir serta oleh individu dengan pelatihan generalis yang melihat hanya beberapa pasien dalam konteks praktek umum mereka Kebanyakan klinik (94) berada di Amerika Utara Eropa Barat dan Australia (57 berada di Amerika Serikat) pasien yang paling sering terlihat dalam pengaturan kantor pribadi (41) dan dokter hampir selalu diarahkan klinik ( di 94 dari klinik) Kebanyakan klinik melihat sejumlah sederhana pasien kurang dari 20 pasien per minggu terlihat di 61 dari klinik dan hanya 13 melihat 1100 pasien per minggu (14 saw 2 pasien per minggu) Di Amerika Serikat pasien bahkan lebih sedikit terlihat 62 dari klinik melihat 10 pasien per minggu Temuan ini menimbulkan pertanyaan penting apa jumlah pasien cukup untuk mengembangkan dan memelihara keterampilan yang diperlukan dalam kedokteran wisataMeskipun dokter biasanya diarahkan layanan kedokteran wisata perawat sering diberikan saran dan perawatan Hal ini terutama berlaku untuk klinik di Amerika Serikat di mana perawat adalah penyedia tunggal saran 22 dari waktu dan berpartisipasi dalam perawatan pretravel 58 dari waktu Saat ini dalam pengaturan praktek umum di Inggris hampir semua saran pengobatan wisata disediakan oleh perawat Oleh karena itu pedoman untuk praktek harus berlaku untuk praktisi kesehatan nonphysician Tujuh puluh lima persen dari klinik dievaluasi wisatawan sakit di follow up

Pelatihan dokter yang berpraktik kedokteran wisata menunjukkan variasi regional yang luas Dokter di Kanada lebih cenderung telah dilatih dalam praktek keluarga (54) dokter di Eropa lebih mungkin telah terlatih dalam penyakit menular dan kedokteran tropis (77) dan dokter di Amerika Serikat lebih cenderung telah dilatih di menular penyakit (59) dan penyakit atau praktek keluarga (38) Kesehatan kerja pengobatan darurat dan kesehatan masyarakat juga terwakili

MANFAAT DARI PRAKTEK FORMAL PERJALANAN OBATMeskipun obat perjalanan dipraktekkan di beberapa konteks telah ada kecenderungan untuk membuat perawatan pretravel dalam konteks layanan khusus (misalnya di sebuah klinik perjalanan) oleh penyedia yang memiliki pelatihan di lapangan Kami menganggap model ini menjadi standar yang ideal praktek terutama ketika wisatawan yang menggonggong em- pada perjalanan kompleks (misalnya mengunjungi beberapa negara atau tujuan yang tidak biasa atau remote) melakukan kegiatan yang menempatkan mereka pada risiko yang tidak biasa (misalnya wisata petualangan dan misionaris posting) atau memiliki kebutuhan kesehatan khusus (C-III) Namun jika tidak mungkin untuk memberikan perawatan di pengaturan ini khusus semua penyedia saran kesehatan perjalanan harus mematuhi standar yang disajikan dalam dokumen ini Diharapkan dokter perawatan primer dan nonspecialists akan dapat menyarankan wisatawan sehat yang akan tujuan risiko yang relatif rendah seperti perjalanan ke sebuah resor liburan di Meksiko Jika mereka tidak nyaman melakukan ini mereka harus mengacu wisatawan ke klinik perjalananDalam klinik khusus wisatawan harus menerima individual dan up to date pada saran vaksin penyakit yang dapat dicegah malaria dan diare saran tentang cara untuk merawat kondisi medis yang kronis selama perjalanan dan diperlukan dan atau direkomendasikan imunisasi Apakah wisatawan berkonsultasi klinik wisata khusus Studi terbaru menunjukkan bahwa Amerika Utara dan Eropa wisatawan mencari nasihat kesehatan pretravel 35 -50 dari waktu [31 32] tetapi hanya 10 -20 kunjungan klinik perjalanan yang ditunjuk [33] VFRs yang melakukan perjalanan untuk tujuan mengunjungi teman dan kerabat di negara berkembang mencari perawatan pretravel bahkan kurang sering [18 19] Namun survei dari Kanada itu lebih menggembirakan tentang jumlah wisatawan yang mencari perawatan pretravel menunjukkan bahwa 68 dari berisiko tinggi wisatawan berkonsultasi klinik wisata [34] Jika semua wisatawan ke daerah terkait dengan risiko kesehatan yang harus dilindungi upaya perbaikan perlu dilakukan untuk menginformasikan wisatawan penyedia layanan kesehatan dan industri perjalanan dari manfaat kesehatan pretravel [35]

PENYEDIA PENGETAHUAN DAN PELATIHANKarakteristik yang harus menentukan praktek kedokteran wisata tercantum dalam tabel 2 dan 3 Unsur-unsur ini adalah sebagai berikutbull pengetahuan Provider pelatihan dan pengalaman di lapanganbull Penilaian risiko dari wisatawan yangbull Penyediaan nasihat tentang pencegahan dan pengelolaan penyakit perjalanan terkait (baik menular dan tidak menular)bull Kemampuan untuk menyarankan wisatawan dari segala usia dan dengan kondisi kesehatan yang beragambull Administrasi vaksinbull Pengakuan sindrom kunci dalam wisatawan kembali

Setiap praktisi memberikan konsultasi pretravel apakah mereka adalah dokter perawat atau perawatan kesehatan berlisensi profesional lainnya harus menerima pelatihan dalam kedokteran wisata yang meliputi pendidikan dan pengalaman Mengapa penting bahwa saran kesehatan pretravel disediakan oleh tenaga terlatih dan berpengalaman Ada banyak bukti bahwa tenaga kesehatan yang tidak akrab dengan isu-isu penting dalam kedokteran perjalanan membuat kesalahan dalam penilaian dan rekomendasi terutama tentang pencegahan malaria [36-39] Tempat di mana untuk mempelajari bidang perjalanan dan berbagai obat-obatan tropis dari program review jangka pendek untuk 3 bulan kursus intensif dalam kedokteran tropis yang mungkin mencakup pengalaman klinis di luar negeri (sering disebut sebagai program diploma) [40] untuk 2 tahun kursus tingkat master dalam kedokteran wisata yang ditawarkan di beberapa negara Eropa Meskipun tidak perlu bahwa penyedia obat perjalanan memiliki keahlian dalam kedokteran tropis mereka harus memiliki pengetahuan yang cukup tentang sindrom di wisatawan kembali untuk dapat mengenali dan triase penting sindrom pasca wisata seperti demam ruam diare dan keluhan pernafasan ( A-III) [41]

The ISTM telah mendefinisikan tubuh pengetahuan di bidang kedokteran wisata (tabel 3) [42] dan kedua ISTM dan ASTMH telah mengembangkan pemeriksaan yang mengarah ke sertifikat pengetahuan The ISTM Pemeriksaan (pertama diberikan pada tahun 2003) berfokus pada pengobatan dan pemeriksaan ASTMH (pertama diberikan pada tahun 1996) berfokus pada kedokteran tropis dan wisata [40] Mengambil dan lulus ujian ini dapat berkontribusi untuk menunjukkan kompetensi di lapanganPengalaman adalah komponen penting lain untuk praktek optimal kedokteran wisata Satu dapat memperoleh kompetensi hanya dengan penilaian rutin wisatawan dari segala usia yang memiliki kondisi kesehatan beberapa yang bepergian ke tujuan yang berbeda dan yang sedang merencanakan berbagai kegiatan Meskipun ada hanya sejumlah situs di seluruh dunia yang menawarkan pelatihan formal banyak situs yang sedang dikembangkan Praktisi baru ke lapangan didorong untuk bergabung ISTM dan menjelajahi kesempatan pendidikan dan pelatihanApakah ada jumlah optimal konsultasi pretravel itu dikombinasikan dengan pendidikan dan pelatihan membantu untuk mempertahankan kompetensi Tidak ada bukti yang jelas untuk memandu jawabannya Dalam survei klinik perjalanan 14 dari orang praktek kedokteran wisata melihat 2 pasien per minggu [28] Ini akan muncul menjadi nomor mencukupi Lima belas pasien per minggu adalah jumlah rata-rata terlihat dalam survei Panitia memahami bahwa pengaturan target jumlah konsultasi untuk menjaga kompetensi akan menjadi kontroversial Namun demikian praktisi pengobatan wisata harus memiliki pengalaman reguler menasihati wisatawan yang memiliki berbagai kondisi kesehatan tujuan dan kegiatan

THE PRETRAVEL KUNJUNGAN

Model PerawatanKebanyakan praktek kedokteran wisata akan memiliki dokter perawat dan atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam perawatan pretravel [28] Ada 2 model dasar untuk pemberian perawatan Pada bagian pertama dokter memperoleh informasi demografis dan perjalanan musafir memberikan nasihat kesehatan dan memfasilitasi keputusan wisatawan mengenai imunisasi dan antimalaria profilaksis Perawat kemudian ulasan efek samping vaksin memperoleh persetujuan dan mengelola vaksin

Dalam model kedua perawat praktisi perawat atau asisten dokter membuat semua perawatan pretravel Jika perawat (atau penyedia layanan kesehatan nonphysician lainnya) adalah penyedia layanan kesehatan tunggal perlu untuk mengembangkan protokol rinci yang akan ketat diikuti Ini harus klinik tertentu (yang mencerminkan standar perawatan di kawasan ini) tetap saat ini dan memiliki berdiri pesanan untuk pemberian vaksin dan penulisan resep Dalam semua pengaturan penyedia layanan kesehatan nonphysician harus memiliki garis yang jelas dari kontak dengan dokter yang memiliki pengetahuan mendalam kedokteran wisata

Ketika keluarga bepergian bersama-sama disarankan untuk melihat mereka sebagai unit untuk memberikan saran yang konsisten obat-obatan dan imunisasi untuk setiap orang Praktisi berbasis dewasa akan perlu memutuskan apakah mereka bersedia untuk menilai menyarankan dan vaksinasi traveler anak Jika anak-anak tidak terlihat bersama dengan orang dewasa penyedia perawatan kesehatan yang berbeda harus berkonsultasi dengan satu sama lain untuk menjamin konsistensi langkah-langkah pencegahan

Untuk kelompok-kelompok kecil (misalnya bisnis mahasiswa dan kelompok tur) bepergian bersama-sama atau kelompok yang lebih besar (misalnya perusahaan dan misionaris relawan dan lembaga swadaya masyarakat) yang mengirimkan personel di luar negeri presentasi dapat diberikan kepada seluruh kelompok diikuti oleh janji individu singkat untuk pembahasan masalah pribadi atau kondisi medis dan pemberian vaksin dan resep

Perkiraan RisikoWisatawan yang Risiko Kesehatan Traveldan Travel Clinic Rekam

Tujuan utama dari kunjungan pretravel adalah untuk menentukan risiko kesehatan perjalanan potensial Penilaian risiko meliputi (1) penentuan pelancong kesehatan (misalnya apakah mereka memiliki kondisi medis yang akan mempengaruhi kemampuan mereka untuk menyelesaikan jadwal yang direncanakan atau yang akan mengubah tindakan profilaksis) Dan (2) penilaian risiko jadwal tertentu perjalanan (berdasarkan tujuan gaya perjalanan durasi alasan dan kegiatan yang direncanakan) Ini melampaui memberikan saran rutin hanya berdasarkan negara tujuan Misalnya perjalanan bisnis 5 hari ke Nairobi Kenya memiliki tingkat risiko yang berbeda kesehatan dari tempat tinggal 2 bulan di tepi Danau Victoria untuk penelitian malariaUntuk menjaga konsistensi antara penyedia layanan kesehatan dan menciptakan rekam medis permanen kunjungan praktek harus menghasilkan bentuk standar Konten yang direkomendasikan dari bentuk dan dari penilaian pretravel tercantum dalam tabel 4 catatan ini akan mendokumentasikan bagi perusahaan asuransi tingkatperawatan yang telah disediakan dan informasi dari itu dapat digunakan untuk membuat database dari semua wisatawanSetelah merekam data pelancong demografi jadwal kegiatan dan riwayat medis sejarah imunisasi diperoleh dan didokumentasikan Sisa dari catatan medis akan mencatat imunisasi diberikan obat profilaksis dan pengobatan diri diresepkan dan

saran yang diberikan Hal ini penting untuk mendokumentasikan apakah wisatawan menurun untuk menerima tindakan profilaksis direkomendasikanBentuk imunisasi standar harus menjadi bagian dari catatan medis dengan item berikut dicatatbull Jenis Vaksinbull Dosisbull Tanggal administrasibull Produsenbull Nomor Lotbull Site administrasibull Nama judul administrator dan tanda tanganKeuntungan memiliki catatan imunisasi lengkap beberapa Jika seorang musafir melaporkan efek samping vaksin dapat ditentukan yang vaksin menyebabkan reaksi dan dalam hal penarikan vaksin nomor banyak tersedia dan pasien yang perlu dihubungi dapat dengan mudah diidentifikasiSemua administrator vaksin di Amerika Serikat diwajibkan oleh National Vaccine Anak Cedera Act 1986 [43] melaporkan efek samping melalui Sistem Pelaporan Merugikan Vaksin Hal ini dapat dilakukan baik dengan menghubungi 1-800-822-7967 atau dengan mengakses httpwwwfdagovcbervaersvaershtm Dalam ADA bisa- jumlah ini 866-234-2345 dan situs web adalah http wwwhc-scgccadhp-mpsmedeffindex_ehtml

Saran dan PendidikanSetelah menyelesaikan penilaian risiko kesehatan perjalanan penyedia layanan kesehatan dapat memberikan saran kesehatan tertentu Karena konsultasi pretravel yang memadai akan membutuhkan 15-45 menit hal itu mungkin tidak mungkin untuk meninjau semua skenario kesehatan dan keselamatan mungkin Oleh karena itu perlu untuk memprioritaskan topik kesehatan atas dasar risiko kesehatan kemungkinan dan tingkat toleransi risiko pelancong Tugas penyedia obat perjalanan adalah untuk menginformasikan dan mendidik Hal ini kemudian menjadi tanggung jawab para pelancong untuk bertindak atas informasi sekali potensi risiko perjalanan dipahamiPenerimaan saran dan kesediaan untuk mematuhi itu sering ditentukan oleh pemahaman budaya risiko Misalnya banyak wisatawan VFR salah menganggap bahwa mereka kebal terhadap penyakit seperti malaria dan tifus dan karena itu menghindari rekomendasi untuk mengambil langkah-langkah profilaksis Hal ini sering diperparah oleh kemampuan terbatas untuk membayar vaksin dan atau obat pencegahan Faktor-faktor ini cenderung untuk berkontribusi pada kejadian yang tidak proporsional malaria dan tifus pada populasi ini 50 malaria diimpor ke Amerika Serikat selama periode 1999-2003 oleh warga sipil AS terjadi pada wisatawan VFR dibandingkan dengan 13 diimpor oleh berlibur [44 -48] 75 kasus demam tifoid impor juga terjadi pada populasi VFR [49]Kami menyarankan minimal semua wisatawan diberitahu tentang hal berikut (AI)bull Vaksin penyakit yang dapat dicegah (indikasi vaksin keamanan dantolerabilitas)bull Menghindari serangga (penggunaan pakaian pelindung penolakkelambu dan insektisida)bull Penggunaan chemoprophylactics terhadap malaria (manfaat darirejimen tertentu vs efek samping potensial)bull Pencegahan dan pengobatan diri diare

bull perilaku pribadi dan keamananbull Pentingnya mendapatkan kebijakan asuransi perjalanan dan evakuasibull Akses ke perawatan medis selama perjalananInformasi tambahan harus disesuaikan dengan jadwal tertentu Misalnya harus ada diskusi tentang penyakit highaltitude bagi wisatawan merencanakan ke puncak Gunung Kilimanjaro atau perjalanan di Nepal dan langit-langit sungai di Afrika harus memperingatkan tentang paparan air tawar untuk menghindari schistosomiasisPendidikan tentang penghindaran risiko adalah komponen kunci dari pengobatan dan untuk penyakit berisiko rendah mungkin pendekatan yang lebih costeffective dari vaksinasi [50] Namun sejauh mana memenuhi wisatawan dengan saran sering mengecewakan Hanya 50 -60 dari wisatawan benar-benar sesuai dengan kemoprofilaksis malaria [51 52] dan 190 akan membuat kesalahan dalam apa yang mereka makan dan minum dalam beberapa hari setelah kedatangan mereka [53 54] Namun demikian telah menunjukkan bahwa menyediakan wisatawan dengan saran yang konsisten dan jelas tentang malaria dan memungkinkan mereka untuk membahas keprihatinan mereka tentang penyakit dan obat-obatan pencegahan akan menyebabkan peningkatan kepatuhan dengan rejimen antimalaria [55-58]

Consent Vaksin Administrasi dan penyimpanan Informed consent diberikan baik secara lisan maupun tertulis merupakan persyaratan sebelum pemberian vaksin apapun Selain diskusi tentang risiko dan manfaat dari masing-masing vaksin hukum federal AS mengharuskan praktisi untuk memberikan Laporan Vaksin Informasi untuk semua wisatawan AS sebelum menerima vaksin tertentu terlepas dari usia penerima Namun adalah bijaksana untuk memberikan Pernyataan Vaksin Informasi sebelum menerima semua vaksin Informasi tentang dan akses atas Laporan Vaksin Informasi dapat ditemukan di httpwwwcdcgov nip publikasi vis Vaksin harus disimpan di lemari es dan freezer yang semata-mata didedikasikan untuk tujuan ini Vaksin yang membutuhkan pendinginan harus dipertahankan pada 21113089C-81113089C (351113089F-461113089F) dengan suhu optimal 51113089C (401113089F) [59] dan orang-orang yang membutuhkan beku penyimpanan (misalnya varicella) harus dipertahankan pada 1113089151113089C (51113089F) atau pendingin dengan suhu optimal 1113089201113089C (01113089F) Mereka tidak boleh disimpan di pintu kulkas karena pintu terkena suhu panas

Sumber InformasiSistem informasi komputer dan sumber daya berbasis web memungkinkan akses ke informasi terus diperbarui Sumber daya ini melengkapi informasi teks tradisional berbasis dan telah mengangkat praktek kedokteran perjalanan ke spesialisasi yang dapat merespon setiap hari untuk mengubah peristiwa Dua sumber daya yang paling penting adalah halaman Kesehatan CDC wisatawan dan Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) Situs-situs tersebut akan memverifikasi dan menafsirkan peristiwa kesehatan global untuk dokter berlatih Sebuah daftar sumber daya internet dan komuter database disediakan di Keystone et al [60] dan banyak dari situs ini tercantum dalam LampiranBanyak spesialis kedokteran wisata akan bergabung dengan listserv yang menyediakan informasi dan diskusi mengenai wabah penyakit atau obat tropis dan kasus klinis perjalanan terkait (Lampiran) The ISTM dan ASTMH listservs memerlukan keanggotaan di organisasi masing-masing ProMED mail sebuah program dari Masyarakat Internasional untuk Penyakit Menular adalah sistem pelaporan moderator global yang elektronik untuk wabah di seluruh dunia muncul

penyakit menular yang terbuka untuk semua sumber Meskipun laporan kadang-kadang belum diverifikasi setiap usaha dilakukan untuk memberikan informasi yang seakurat mungkin

Sumber berbasis teks termasuk sebagai minimum CDCInformasi Kesehatan untuk International Travel [20] satu atau lebih buku teks kedokteran wisata [24-26] jurnal masyarakat subspesialisasi yang berkepentingan dengan perjalanan dan kedokteran tropis (pendix Ap-) dan buku teks kedokteran tropis [61-63 ]Tambahan Travel Clinic LayananPraktek kedokteran wisata dapat diperluas untuk mencakup klinik vaksin umum pemberian saran telepon dan email ke bepergian profesional publik dan atau kesehatan dan pretravel pemeriksaan fisik Menggabungkan klinik vaksin dengan klinik perjalanan adalah asosiasi alam masing-masing vaksin tersedia protokol berada di tempat dan staf terlatih dengan baik Sebuah klinik vaksin dapat dimanfaatkan oleh para imigran membutuhkan imunisasi untuk mendapatkan visa siswa yang membutuhkan imunisasi untuk bersekolah dokter hewan dan penangan hewan yang membutuhkan vaksinasi rabies petugas kesehatan yang membutuhkan vaksin hepatitis B dan individu yang mungkin tidak memiliki primary peduli dokter

Memberikan saran melalui telepon atau email yang kontroversial memakan waktu dan dapat membuka satu masalah hukum medis Meskipun sebagian besar klinik bersedia untuk memberikan saran kepada penyedia layanan kesehatan beberapa klinik yang bersedia untuk memberikan kepada masyarakat umum Ini adalah rekomendasi kami bahwa saran lisan atau tertulis yang diberikan kepada masyarakat harus umum bukan spesifik (B-III) Ini mungkin yang paling aman dari sudut pandang hukum medis pandang untuk menghindari kewajiban untuk hasil merusak yang berasal dari rekomendasi Dalam memberikan saran lisan atau email ke per- anak yang tidak pasien dari praktek itu tidak mungkin dan tidak praktis untuk mendapatkan semua informasi medis dan jadwal yang diperlukan untuk benar menilai risiko kesehatanUntuk layanan kedokteran wisata yang telah membentuk perjanjian formal dengan perusahaan atau kelompok misionaris untuk memberikan saran terpencil (melalui email telepon atau mekanisme lainnya) bagi personil mereka pada tugas di luar negeri batas-batas dan harapan harus dibuat jelas Entitas ini juga dapat meminta layanan seperti kuliah personil evaluasi fasilitas medis di luar negeri atau perjalanan pasca pemeriksaan kesehatanPraktisi akan perlu memutuskan apakah akan melakukan pemeriksaan fisik pra perjalanan Klinik yang merupakan bagian dari pelayanan kesehatan mahasiswa atau program kedokteran kerja mungkin melakukan pemeriksaan fisik sebagai bagian dari visa atau partisipasi program persyaratan

Dicegah dengan vaksin SAKITPrinsip UmumRisiko vaksin penyakit yang dapat dicegah di wisatawan tergantung pada jadwal mereka durasi perjalanan gaya dan kegiatan yang terlibat dalam selama perjalanan dan itu dipengaruhi oleh riwayat medis dan vaksinasi masa lalu pelancong Risiko sering bervariasi oleh musim tahun dan faktor lingkungan lainnya Meskipun sulit untuk menetapkan risiko absolut tertular penyakit untuk masing-masing wisatawan risiko sering dapat diperkirakan dengan menentukan kejadian penyakit pada populasi

endemik dan kejadian penyakit dalam jumlah besar wisatawan kembali Bagi kebanyakan vaksin penyakit yang dapat dicegah di wisatawan risikonya sangat rendah (biasanya 1 kasus per 1000 kunjungan)Berbeda dengan tantangan dalam tugas risiko khasiat dan merugikan konsekuensi dari vaksin yang didokumentasikan dalam studi yang mengarah ke US Food and Drug Administration (FDA) persetujuan vaksin dan dalam laporan pasca pemasaran efek samping Oleh karena itu kualitas bukti untuk kemanjuran vaksin adalah kelas I Kekuatan sebagian besar rekomendasi untuk vaksinasi wisatawan jatuh di kelas kisaran A tapi kualitas bukti untuk mendukung rekomendasi biasanya kelas III Meskipun sulit untuk menunjukkan efektivitas biaya untuk vaksin wisata secara penggunaan individu ketika mempertimbangkan kesehatan ribuan wisatawan beban pendapat ahli sering miring mendukung vaksinasi terutama ketika konsekuensi dari infeksi yang bencana (misalnya sebagai rabies)Apa keseimbangan antara yang membutuhkan bahwa perawatan kesehatan ulasan penyedia risiko dan mengharapkan bahwa wisatawan akan mengambil inisiatif dan meninjau beberapa risiko mereka sendiri Ini adalah posisi kami bahwa wisatawan harus mengasumsikan tingkat tanggung jawab untuk pendidikan diri (dan idealnya meninjau informasi tentang risiko kesehatan sebelum perjalanan kunjungan klinik) tetapi praktisi perlu untuk menyediakan mereka dengan atau mengarahkan mereka ke sumber daya yang tepat Bahan tertulis adalah penting untuk menggunakan karena akan memperkuat saran verbal mencakup topik tambahan dan membimbing wisatawan dalam mengakses online atau sumber lainnya Banyak klinik perjalanan berlangganan database komersial yang merangkum luasnya macam informasi kesehatan dan keselamatan spesifik negara yang dapat dicetak dan diberikan kepada wisatawan (tabel A1 di Lampiran)

Vaksin untuk wisatawan dapat dibagi menjadi 3 kategori yang digunakan untuk kesehatan preventif rutin mereka yang mungkin diperlukan untuk perjalanan (biasanya menurut IHRS) dan orang-orang yang direkomendasikan menurut risiko untuk akuisisi penyakit The pretravel Kunjungan memberikan kesempatan yang baik untuk memastikan bahwa wisatawan yang up to date pada masa kanak-kanak remaja dan dewasa imunisasi rutin mereka (AI) Standar yang diterima harus diterapkan untuk praktek imunisasi [64 65] sesuai dengan jadwal yang diterbitkan [66 67] Banyak penyakit menular yang berpotensi dihadapi selama perjalanan seperti campak dan tetanus dicegah sebagai bagian dari imunisasi rutin dan karena itu tidak akan menimbulkan risiko jika wisatawan yang up to date dengan vaksinasi rutin Dalam beberapa keadaan seperti dengan wisatawan yang lebih muda dari usia standar untuk imunisasi atau yang tanggal tidak memungkinkan penyelesaian jadwal imunisasi biasa modifikasi rekomendasi standar akan diperlukanUntuk wisatawan yang pasti sejarah vaksinasi sebelum mereka upaya harus dilakukan untuk mendapatkan dokumentasi dari setiap vaksin yang diterima Hal ini dapat dilakukan dengan menghubungi penyedia perawatan primer mereka (atau orang tua mereka jika mereka adalah remaja atau dewasa muda) Untuk beberapa penyakit (dan bila ada waktu yang cukup) hasil tes serologi dapat diperoleh (misalnya untuk campak gondok rubella varicella tetanus polio dan hepatitis A dan B) Jika dokumentasi tidak dapat diperoleh orang-orang ini harus dianggap rentan dan mereka harus mulai usia-sesuai jadwal vaksinasi [68] Pedoman untuk kursus dipercepat dan dosis minimal untuk perlindungan diterbitkan [64 65 68]

Saat ini satu-satunya vaksin yang diperlukan di bawah IHRS untuk perjalanan ke tujuan tertentu vaksin demam kuning Vaksin meningokokus diperlukan oleh Arab Saudi untuk semua peziarah mengunjunginegara untuk tujuan haji atau umrah Amerika Serikat tidak memerlukan imunisasi untuk kembali wargaPertimbangan khusus harus diberikan kepada anak-anak wisatawan hamil dan orang-orang dengan kebutuhan kesehatan khusus seperti penderita diabetes orang dengan ginjal kronis jantung atau penyakit paru dan orang dengan infeksi HIV keganasan atau negara immunodeficiency lain Anak-anak harus dipertimbangkan untuk vaksinasi terhadap penyakit yang sama seperti orang dewasa meskipun produk vaksin tertentu rincian dosis dan administrasi dapat bervariasi [69] Konsekuensi negatif dari vaksin hidup untuk janin selama kehamilan atau mungkin penyebaran di host immunocompromised harus hati-hati dinilai ketika wisatawan tersebut terlihat Masalah tambahan pada orang immunocompromised adalah kegagalan mereka mungkin untuk mengembangkan respon imun protektif terhadap antigen vaksin Rekomendasi vaksin khusus untuk anak-anak wanita hamil dan wisatawan immunocompromised dibahas di Informasi Kesehatan untuk Perjalanan Internasional [20] dan bab menangani topik ini dapat ditemukan dalam buku-buku teks kedokteran wisata Mereka tidak akan dibahas secara rinci dalam pedoman iniIni adalah tanggung jawab penyedia untuk meninjau spesifik pemberian vaksin (tersedia dalam paket sisipan) dan untuk memastikan bahwa wisatawan tidak alergi terhadap telur atau komponen vaksin lainnya seperti pengawet antibiotik atau lateks Secara umum orang-orang yang bisa makan telur atau makanan siap dengan telur akan mentolerir vaksin eggbased Beberapa vaksin dapat diberikan pada saat yang sama di lokasi yang berbeda tergantung pada toleransi pasien Vaksin virus hidup harus diberikan secara bersamaan atau pada interval 4 minggu untuk menghindari gangguan kekebalan tubuh Dianjurkan untuk menunda imunisasi sampai wisatawan telah pulih dari sedang sakit berat dengan atau tanpa demam untuk menghindari melapiskan efek samping vaksin pada penyakit atau keliru membingungkan manifestasi dari penyakit dengan vaksin efek buruk [68] Namun penting untuk memastikan bahwa setiap keterlambatan administrasi tidak akan berkompromi kepatuhan tertinggi dengan penerimaan vaksinGlobulin serum kekebalan (ISG) yang sekarang hanya kadang-kadang digunakan untuk hepatitis A pencegahan tidak harus diberikan 3 bulan sebelum atau 2 minggu setelah campak gondok rubella atau vaksin varicella untuk menghindari gangguan dengan respon imun terhadap vaksin ini dengan antibodi ini di ISG Kursus terputus vaksinasi tidak memerlukan restart kursus (kecuali untuk hidup vaksin tifoid oral yang dilemahkan) tidak peduli berapa lama interval [68]

Imunisasi yang diperlukan di bawah IHRS Demam KuningVaksin demam kuning diatur oleh lembaga pemerintah (CDC dan Negara Kesehatan Departemen di Amerika Serikat) seperti yang dipersyaratkan oleh IHRS [70] Untuk disertifikasi untuk mengelola vaksin demam kuning klinik harus memenuhi kriteria tertentu ini mungkin termasuk pemeliharaan vaksin pada suhu yang tepat administrasi yang cepat setelah pemulihan kemampuan untuk menangani reaksi anafilaksis dan penyelesaian yang tepat dari International Certificate of Vaksinasi WHO Negara Kesehatan Departemen akan memberikan klinik yang mengelola vaksin demam kuning dengan cap validasi yang digunakan saat vaksinasi adalah dijalin dgn tali kembali dalam Sertifikat Internasional Vaksinasi [71]

Setidaknya 4 negara Kanada Inggris Afrika Selatan dan Selandia Baru telah membuat persyaratan bahwa tenaga kesehatan yang ingin mengelola vaksin demam kuning menerima pelatihan formal dalam pengobatan wisata untuk klinik mereka akan disertifikasi sebagai demam vaksinasi pusat kuning Keterkaitan kuning demam vaksinasi dengan standar dan pelatihan dalam kedokteran wisata adalah sebuah konsep yang berkembang penting [72 73]

Wisatawan ke daerah-daerah tertentu negara-negara yang berada dalam zona endemik demam kuning harus menerima vaksin (A-III) Zona endemik demam kuning berbaring di khatulistiwa Amerika Selatan dan ~15 derajat di kedua sisi khatulistiwa di Afrika Mereka adalah daerah di mana kondisi benar untuk transmisi demam kuning vektor hadir dan virus dapat beredar di bukan manusia host mamalia Yang penting kasus manusia dapat terjadi di antara penduduk setempat di bawah tingkat deteksi pengawasan dan akibatnya tidak dilaporkan Meski sebelumnya perbedaan telah dibuat antara zona endemik dan terinfeksi daerah (yaitu daerah di mana kasus demam kuning dilaporkan) karena kesulitan dalam mendefinisikan dengan jelas epidemiologi demam kuning perbedaan ini tidak lagi dibuat baik oleh CDC atau WHO Informasi tentang zona endemik dan rekomendasi khusus untuk penggunaan vaksin dapat ditemukan di Informasi Kesehatan untuk Perjalanan Internasional [20] dan di situs Web CDC (httpwwwcdcgovtravel) pusat vaksinasi di Amerika Serikat dapat ditemukan di wisata httpwww2ncidcdcgov yellowfever [74] CDC baru-baru ini memperkirakan bahwa hanya 10 -30 dari orang Amerika yang bepergian ke zona di mana demam kuning endemik telah diimunisasi [75]

Demam kuning vaksin galur 17D adalah hidup yang dilemahkan dan sangat efektif IHRS mensyaratkan harus diberikan setidaknya 10 hari sebelum perjalanan untuk memungkinkan pengembangan antibodi pelindung Penguat diperlukan pada interval 10-tahun untuk perjalanan internasional meskipun vaksinasi dapat memberikan kekebalan selama beberapa dekade [76]Baru-baru ini efek samping yang parah disebut vaksin demam kuning viscerotropic terkait dan penyakit neurologis telah dilaporkan pada penerima vaksin yang tidak ada demam kuning kekebalan [77-80] Sangat mungkin bahwa ini efek samping terkait dengan respon host diubah untuk vaksin daripada perubahan dalam vaksin itu sendiri Untuk mendukung ini adalah temuan yang diubah fungsi thymus dan thymectomy dikaitkan dengan 4 dari 23 kasus penyakit viscerotropic [81] Peristiwa ini jarang terjadi di urutan 1 kasus untuk setiap 200000 dosis yang dijual di Amerika Serikat dan tidak harus menghalangi pemberian vaksin untuk wisatawan yang beresiko Namun kedua viscerotropic dan penyakit neurologis terlihat pada tingkat ~ 1 kasus per 40000 dosis pada populasi berusia 60 tahun dan lebih tua dan tingkat efek samping vaccinrelated serius lainnya juga lebih tinggi pada kelompok usia ini [82] Risiko dan manfaat dari vaksinasi harus didiskusikan dengan wisatawan yang lebih tua dalam konteks paparan potensi mereka untuk demam kuning Sampai informasi lebih lanjut tersedia pada risiko vaksin terkait penyakit viscerotropic vaksin demam kuning tidak boleh diberikan kepada orang dengan riwayat gangguan timus atau thymectomy [81]

Dalam sebagian besar keadaan vaksin demam kuning tidak boleh diberikan kepada mereka yang sedang hamil atau immunocom- dijanjikan karena AIDS leukemia limfoma kanker motherapy che- penerimaan kortikosteroid atau proses lainnya atau untuk bayi yang 9 bulan umur Cara terbaik adalah untuk orang-orang dalam kategori

ini untuk menghindari paparan dan mempertimbangkan mengubah jadwal perjalanan mereka Jika perjalanan wajib saran ahli harus berusaha untuk menentukan apakah waran individu imunitas lisasi atau harus mengeluarkan surat pembebasan medis Dalam semua kasus wisatawan harus benar-benar mengikuti langkah-langkah untuk mencegah gigitan nyamuk terutama pada senja dan fajar yang merupakan kali menggigit maksimum vektor manusia prinsip nyamuk Aedes

Imunisasi untuk Eksposur Travel-terkaitKolera Vaksin kolera tidak lagi diproduksi di Amerika Serikat dan belum diperlukan oleh WHO untuk perjalanan internasional sejak awal 1980-an Meskipun membunuh vaksin oral (Dukoral [PME Vaksin]) tersedia di beberapa negara termasuk Kanada risiko bagi wisatawan sangat rendah dan imunisasi biasanya tidak dianjurkan [83]Hepatitis A Perlindungan terhadap hepatitis A diindikasikan untuk wisatawan ke daerah di dunia di mana sanitasi dan kebersihan mungkin buruk dan harus dipertimbangkan untuk semua wisatawan (A-III) [84] Rekomendasi ini diperkuat oleh rekomendasi ACIP baru-baru ini bahwa semua anak di Amerika Serikat divaksinasi untuk hepatitis A pada usia 1 tahun [85] Meskipun hepatitis A adalah self-terbatas pada kebanyakan pasien dan biasanya tanpa gejala pada anak-anak di bawah usia 6 tahun penyakit telah menyumbang sebagian besar waktu yang hilang dari pekerjaan (1 bulan) dalam studi wisatawan kembali [86] dan berhubungan dengan tingkat kematian 12 di antara orang berusia 140 tahun [87]

Sebelum pengenalan ISG dan vaksin tidak aktif di pertengahan 1990-an hepatitis A terjadi pada frekuensi diperkirakan 1-10 kasus per 1000 wisatawan selama 2-3 minggu paparan bahkan di antara mereka yang tinggal di akomodasi kelas pertama [88 89 ] Risiko tampaknya menurun sekunder untuk digunakan secara luas vaksin untuk perlindungan di wisatawan dan mengubah epidemiologi hepatitis A di negara tujuan [90-92] Meskipun dianjurkan bahwa individu menerima seri 2 dosis penuh vaksin dilemahkan dosis tunggal hepatitis monovalen Vaksin memberikan perlindungan tingkat tinggi di 14-28 hari Semua monovalen tidak aktif vaksin hepatitis A yang dipertukarkan Bukti tidak langsung menunjukkan bahwa imunisasi segera sebelum paparan potensi efektif [93 94] ISG sekali banyak digunakan untuk perlindungan pasif jarang diindikasikan kecuali dalam sangat muda atau orang immunocompromised yang mungkin tidak merespon vaksin hepatitis A Meskipun tidak disetujui oleh FDA untuk digunakan pada bayi ketidak bermotif vaksin hepatitis A aman imunogenik dan memiliki beberapa efek perlindungan bahkan pada bayi dengan sirkulasi antibodi ibu [95-97]Untuk orang-orang yang mungkin memiliki hepatitis A (individu yang lahir atau tinggal di daerah endemik atau orang-orang yang memiliki riwayat penyakit kuning) kekebalan dapat dipastikan oleh skrining untuk antibodi anti-hepatitis A IgG sehingga menghindari biaya vaksin Durasi perlindungan mengikuti kursus penuh vaksin mungkin seumur hidup [98] dan pada saat ini tidak ada dosis penguat direkomendasikan pada host imunokompeten (A-II)

Japanese EncephalitisJapanese Encephalitis adalah mosquitoborne penyakit virus yang lazim di sebagian besar negara Asia dan dengan risiko terbatas di beberapa pulau di Pasifik Barat dan di Kepulauan Selat Torres Australia Risiko untuk wisatawan rendah Vaksin Japanese Encephalitis efektif tetapi membawa risiko reaksi hipersensitivitas di urutan 01-5 kasus per 1000 administrasi dalam kasus yang jarang terjadi reaksi hipersensitivitas

bisa parah [99 100] Efek samping tampaknya lebih umum di antara orang-orang yang memiliki alergi terhadap antigen lainnya Keputusan untuk menggunakan vaksin tergantung pada tujuan dan musim perjalanan Secara umum wisatawan setelah lama tinggal di negara endemik dan orang-orang dengan kunjungan yang lebih pendek tetapi dengan paparan intens untuk nyamuk selama musim transmisi di daerah pedesaan akan menjadi kandidat untuk vaksin Kelompok terakhir ini mungkin termasuk yang terlibat dalam pekerjaan lapangan dan mereka yang berkemah atau bersepeda Sawah adalah situs perkembangbiakan umum untuk vektor nyamuk dan babi merupakan reservoir yang penting bagi virus CDC menerbitkan daerah dan waktu resiko tahun untuk wisatawan di Informasi Kesehatan untuk Perjalanan Internasional [20] Tiga dosis vaksin diberikan selama 1 bulan tapi jadwal bisa dipercepat untuk 14 hari [101] Penerima vaksin harus diamati selama 30 menit setelah vaksinasi idealnya mereka tidak harus melakukan perjalanan selama 10 hari setelah dosis terakhir karena risiko reaksi alergi tertunda [102]Infeksi meningokokus Vaksinasi terhadap N meningitidis (dengan vaksin yang mengandung serotipe A C Y W-135) adalah skr rently dibutuhkan oleh Arab Saudi dan direkomendasikan oleh CDC ACIP untuk peziarah agama bepergian ke Mekah untuk tujuan haji atau umrah Ini adalah ukuran untuk melindungi terhadap impor dan penyebaran penyakit meningokokus serta untuk melindungi individu peziarah Vaksin meningokokusdirekomendasikan untuk wisatawan ke meningitis belt di sub Sahara Afrika (umumnya membentang dari Senegal ke Etiopia) [103] terutama jika mereka bepergian pada musim kemarau dari Desember sampai Juni atau akan memiliki kontak yang luas dengan penduduk setempat [104 ] Perjalanan ke daerah lain selama epi- demics waran vaksinasi CDC (perjalanan httpwwwcdcgov) dan WHO (httpwwwwhointith) situs web dapat pro informasi vide pada penyakit epidemi

Pada tahun 2005 vaksin meningokokus quadrivalent terkonjugasi telah disetujui untuk digunakan pada orang yang berusia 11-55 tahun [105 106] Lisensi produk untuk produk vaksin konjugasi sedang dicari untuk anak-anak berusia 2-10 tahun Vaksin terkonjugasi ini melengkapi vaksin polisakarida yang ada nonconjugated (tabel 5) Vaksinasi rutin dengan vaksin quadrivalent konjugasi meningokokus dianjurkan pada kunjungan pra-remaja (usia 11-12 tahun) [107] Bagi mereka yang tidak divaksinasi sebelumnya ACIP merekomendasikan vaksinasi di masuk sekolah tinggi (yaitu di ~15 tahun) Vaksinasi rutin juga direkomendasikan untuk mahasiswa tahun pertama kuliah yang akan tinggal di asrama Mikrobiologi yang sering terpapar N meningitidis merekrut militer orang dengan kekurangan komponen terminal komplemen dan individu dengan asplenia fungsional atau bedah juga harus menerima vaksin Nonconjugated vaksin polisakarida meningokokus yang buruk imunogenik pada anak-anak di bawah usia 2 tahun Laporan dari sindrom Guillain-Barre setelah vaksinasi dengan vaksin konjugasi sedang dievaluasi dan tidak menyebabkan perubahan rekomendasi untuk penggunaan vaksin [108]Rabies Vaksin rabies direkomendasikan untuk wisatawan ke daerah di mana rabies endemik yang akan memiliki pekerjaan atau rekreasi paparan (misalnya dokter hewan spelunkers dan lain-lain dengan kontak hewan) [109] Epidemiologi rabies dapat ditentukan dengan meninjau informasi rabies di Informasi Kesehatan untuk International Travel [20] situs CDC Web (httpwwwcdcgovtravel) dan situs Web Kesehatan Atlas WHO global (http globalatlaswhoint) Kasus rabies di wisatawan jarang Namun anjing atau monyet gigitan yang tidak biasa Sebagian besar kasus rabies di wisatawan mengikuti gigitan anjing di daerah di mana rabies

anjing endemik monyet kelelawar dan luwak adalah spesies yang berpotensi terinfeksi lainnya seperti rubah di negara-negara Eropa Timur

Sangat penting bahwa semua wisatawan konseling tentang menghindari anjing (dan menghindari hewan lainnya) pembersihan menyeluruh luka dengan sabun dan air dalam hal gigitan dan kebutuhan untuk mendapatkan profilaksis pasca pajanan cepat untuk rabies Sebuah kursus lengkap rabies vaksin sebelum perjalanan menghilangkan kebutuhan untuk rabies imunoglobulin berikut eksposur Rabies imunoglobulin asal baik manusia atau kuda mungkin sangat sulit untuk mendapatkan sumber daya di daerah miskin di dunia [110 111] Vaksin paparan pra memiliki manfaat teoritis tambahan melindungi terhadap eksposur yang belum diakui atau tidak dilaporkan Hal ini dapat terjadi pada anak-anak yang takut untuk memberitahu orang tua bahwa mereka yang digigit Secara umum kursus pra-pemaparan harus diselesaikan dengan produk vaksin yang sama karena tidak ada studi yang meneliti khasiat ketika seri selesai dengan produk kedua Semua wisatawan yang memiliki eksposur terlepas dari pretravel sejarah vaksin rabies mereka memerlukan pasca pajanan profilaksis mereka yang telah memiliki vaksin pretravel memerlukan tambahan 2 dosis dan mereka yang telah menerima vaksin rabies sebelum memerlukan kursus lengkap vaksin (5 dosis oleh standar AS) ditambah rabies imunoglobulin [112] Pasca pajanan dan dosis vaksin rabies meningkatkan tidak harus diberikan menggunakan produk vaksin yang asli

Tick-borne ensefalitisEnsefalitis virus ini terjadi di kawasan hutan pedalaman Eropa Timur dan Tengah Skandinavia dan Siberia pada musim semi dan musim panas bulan [113] Hal ini paling sering ditularkan oleh kutu ixodes tetapi juga dapat dikontrak oleh menelan produk susu yang tak diolah di daerah endemisitas Ada 2 vaksin dilemahkan (FSME Immun [Baxter AG] dan Encepur [Chiron]) tetapi tak satu pun dari ini adalah di Amerika Serikat atau Kanada berlisensi dan mereka membutuhkan 3 dosis diberikan selama setahun untuk mendapatkan perlindungan penuh Meskipun jadwal dipercepat ada ini tidak praktis untuk sebagian besar wisatawan karena vaksin akan perlu diberikan di negara tujuan Wisatawan ke daerah risiko penyakit harus latihan pencegahan kutu dengan mengenakan pakaian tective pro menerapkan penolak menggunakan insektisida residual dan melakukan cek-hati untuk kutu setelah berada di daerah terinfestasi Ekspatriat dapat mempertimbangkan mendapatkan vaksin selama tinggal di luar negeri mereka

Demam tifoid Risiko tifoid adalah ~ 1 urutan besarnya kurang dari risiko hepatitis A 1-10 kasus per 100000 wisatawan tergantung pada tujuan [114] Wisatawan ke benua India terutama VFRs berada pada risiko terbesar [49 115- 117] Imunisasi tifoid diindikasikan untuk wisatawan ke daerah endemisitas di Amerika Tengah dan Selatan Asia dan Afrika yang akan mengkonsumsi makanan dan minuman dalam kondisi sanitasi yang buruk dan kebersihan Durasi perjalanan kurang penting sebagai indikator risiko ketika orang melakukan perjalanan ke tujuan risiko Hig [49 118] Meningkatkan resistensi antibiotik antara Salmonella enterica serovar Typhi adalah alasan lain untuk mempertimbangkan vaksinasi [119] Di Amerika Serikat ada 2 vaksin tersedia untuk perlindungan terhadap S Typhi a dilemahkan vaksin hidup oral (Vivotif Berna [Berna Produk]) dan Vi suntik kapsul polisakarida vaksin (Typhim Vi [Sanofi Pasteur]) Mereka adalah keberhasilan yang sebanding memberikan tingkat perlindungan 50 -70 [120] Karena vaksin tifoid memberikan perlindungan

lengkap dan tidak melindungi terhadap S enterica serovar Paratyphi wisatawan harus tetap berhati-hati tentang makanan dan minuman konsumsiVaksin lainnya Anthrax dan cacar vaksin saat ini tidak direkomendasikan atau tersedia untuk wisatawan sipil Meskipun vaksin cacar telah diberikan sejak awal tahun 2003 penggunaannya dibatasi untuk program bioterorisme kesiapsiagaan [121]

Uji kulit TB harus dilakukan bagi mereka dengan paparan diantisipasi untuk tuberkulosis atau jangka panjang tetap di daerah berkembang atau ketika diminta oleh wisatawan karena kekhawatiran tentang paparan (B-III) Hal ini biasanya dilakukan sebelum perjalanan dan 3 bulan setelah kembali Kebutuhan untuk pengujian sangat penting bagi petugas kesehatan di negara-negara endemisitas untuk siapa risiko infeksi dapat setinggi 79 kasus per 1000 orang bulan [122] Vaksin Bacille Calmette rin Gue dimasukkan ke dalam program imunisasi rutin di banyak negara Meskipun vaksin Bacille CalmetteGue rin (Vaksin BCG [Organon USA]) dapat diperoleh di Amerika Serikat dengan permintaan itu jarang diindikasikan [123] Ini dapat dianggap secara individual untuk anak-anak 5 tahun yang akan terus dan mau tidak mau terkena seseorang dengan tuberkulosis paru menular [123]

Indikasi khusus untuk vaksin rutin Digunakandi Amerika UtaraH influenzae tipe B Indikasi untuk bepergian anak-anak adalah sama seperti untuk warga di Amerika SerikatHepatitis B Pertimbangan harus diberikan untuk imunisasi semua orang dewasa Amerika Utara terhadap hepatitis B apakah mereka melakukan perjalanan Meskipun risiko untuk wisatawan jangka pendek mungkin rendah setiap wisatawan dengan potensi kontak dengan darah atau cairan tubuh meskipun seks pekerjaan medis atau kegiatan lainnya harus diimunisasi Jika perawatan medis diperoleh di luar negeri suntikan harus dihindari terutama di negara berkembang di mana sampai dengan 75 dari suntikan diberikan dengan kembali peralatan yang tidak steril [124] Wisatawan jangka panjang atau yang membuat ulang perjalanan juga harus diimunisasi Jadwal dipercepat lebih dari 2 bulan telah disetujui di Amerika Serikat dengan salah satu vaksin hepatitis B (Engerix-B [GlaxoSmithKline]) untuk mencapai perlindungan dalam wisatawan yang berangkat sebelum selesainya 6 bulan jadwal yang normal [125] Jadwal dipercepat lebih lanjut selama 3 minggu telah dipelajari dan hasil dalam 65 serokonversi pada 1 bulan [126] Jadwal ini telah disetujui di Uni Eropa dan Kanada namun tidak disetujui oleh FDA untuk Amerika Serikat Dalam kedua jadwal dipercepat dosis tambahan harus diberikan pada usia 12 bulan untuk memberikan perlindungan jangka panjangSebuah laporan baru-baru menunjukkan hubungan hepatitis B vaksin cination dengan perkembangan selanjutnya multiple sclerosis [127] Meskipun laporan ini menunjukkan bahwa vaksin hepatitis B mungkin salah satu dari banyak faktor yang terkait dengan pengembangan multiple sclerosis itu berlawanan dengan analisis lain yang telah menyimpulkan tidak ada hubungan (misalnya Ascherio et al [128] dan artikel dikutip oleh Naismith dan Palang [129] dalam review mereka) dan tidak menyebabkan perubahan indikasi vaksin

Kombinasi hepatitis A dan BSebuah vaksin gabungan dapat digunakan dalam wisatawan berusia 111308918 tahun ketika perlindungan terhadap kedua antigen yang diinginkan Dua dosis vaksin harus diberikan 1 bulan terpisah untuk mencapai perlindungan terhadap hepatitis A karena

dosis yang lebih rendah dari antigen digunakan dalam persiapan ini dibandingkan dengan single-antigen vaksin hepatitis A Vaksin ini juga telah disetujui di Eropa untuk digunakan dalam 3 minggu dipercepat jadwal dengan dosis keempat diberikan pada 12 bulan [130]

InfluenzaInfluenza adalah kekhawatiran sepanjang tahun untuk wisatawan terutama ketika mereka dibawa bersama-sama dari seluruh dunia dalam kondisi ramai seperti di kapal pesiar [131] Data terbaru menunjukkan bahwa influenza mungkin vaksin penyakit dapat dicegah paling sering diperoleh dengan ~ 1 dari wisatawan memperoleh influenza selama perjalanan [132] Oleh karena itu influenza dapat dianggap sebagai infeksi terkait perjalanan yang harus dicegah [133 134] Amerika Utara bepergian selama musim dingin di belahan bumi utara ke belahan bumi selatan dari bulan April sampai September atau ke daerah tropis sepanjang tahun berada pada risiko potensial Kemanjuran vaksin tergantung pada komposisi antigen yang didasarkan pada proyeksi tahunan aktivitas influenza di Amerika Utara [135] vaksin mungkin tidak melindungi terhadap strain yang beredar di tempat lain di dunia Vaksin influenza musiman tahunan sering tidak tersedia di Amerika Serikat selama akhir musim semi musim panas dan awal musim gugur ketika beberapa wisatawan mungkin membutuhkannyaVaksin influenza tidak protektif terhadap patogen yang sangat flu burung A H5N1 yang telah menyebabkan wabah flu burung pada unggas di Asia Eropa Timur Tengah dan Afrika sejak Desember 2003 dan telah menghasilkan 1250 kasus manusia di Viet Nam Thailand Indonesia Cina Kamboja Turki Irak Azerbaijan dan Djibouti dengan tingkat fatalitas kasus 5ldquordquordquordquordquordquo [136 137] Rekomendasi saat ini untuk mengurangi risiko tertular flu burung saat bepergian di daerah dengan infeksi burung termasuk menghindari kontak dengan unggas hidup dan burung liar tidak mengunjungi pasar hewan hidup dan peternakan unggas menghindari kontak dengan permukaan yang terkontaminasi dengan kotoran hewan tidak makan atau menangani matang atau unggas mentah telur piring atau bebek berolahraga kebersihan pribadi yang baik dengan sering mencuci tangan dan pemantauan kesehatan seseorang selama 10 hari setelah kembali [138] Hal ini umumnya tidak dianjurkan yang membawa wisatawan dengan mereka kursus-perawatan diri oseltamivir untuk flu burung Penasihat kesehatan harus mengunjungi CDC dan situs flu burung WHO (httpwwwcdcgovfluavian dan httpwwwwhoint csr penyakit avian_influenza id indexhtml masing-masing ) untuk informasi terbaru mengenai risiko flu burung

CampakCampak tidak lagi dianggap endemik di Amerika Serikat dan kebanyakan kasus yang berhubungan dengan impor internasional [139] Oleh karena itu semua wisatawan harus dilindungi Dua dosis vaksin campak dianjurkan pada anak-anak Anak-anak berusia 6-11 bulan usia yang berisiko selama perjalanan harus menerima dosis tunggal dari campak mengandung vaksindan kemudian melanjutkan jadwal vaksin dengan vaksin campak gondok rubella pada usia 12-15 bulan Semua wisatawan yang lahir setelah 1956 yang memiliki dosis anak usia dini tunggal harus menerima dosis kedua vaksin campak mengandung sebaiknya campak vaksin mumps rubella Wisatawan yang tidak memiliki riwayat campak atau imunisasi harus menerima 2 dosis minimal 1 bulan terpisah Dua dosis vaksin campak sekarang dibutuhkan oleh banyak perguruan tinggi

PertusisPerlindungan terhadap pertusis biasanya dicapai selama masa kanak-kanak dengan pemberian 1 dari vaksin pediatrik kombinasi yang mengandung acellular pertussis antigen [67] Hal ini penting untuk menjaga kekebalan masa luas untuk pertusis untuk membantu mencegah kasus penyakit pada bayi muda sebelum vaksinasi dan kasus mereka pada orang yang lebih tua dengan kekebalan memudarnya [140]Untuk mengatasi peningkatan kasus pertusis pada bulan Mei dan Juni 2005 2 gabungan toksoid tetanus difteri toksoid dan vaksin pertusis acellular baru (Tdap) telah disetujui oleh FDA 1 untuk digunakan pada remaja dan yang lainnya untuk digunakan baik remaja dan orang dewasa [141 142] Vaksin ini harus digunakan pada orang yang berusia 11-64 tahun sebagai booster tetanus difteri pertusis dan [141 142]

Vaksin pneumokokusIndikasi untuk wisatawan adalah sama dengan yang untuk penduduk Amerika Utara

PoliomyelitisSemua wisatawan harus telah menyelesaikan kursus utama vaksin polio Satu dosis seumur hidup tambahan vaksin polio tidak aktif harus diberikan kepada orang dewasa (yaitu mereka yang berusia 111308918 tahun) yang bepergian ke wilayah dunia yang tetap menjadi risiko penularan polio (terutama negara-negara di Afrika dan Asia) WHO telah menyatakan 3 wilayah di dunia yang akan bebas polio Belahan Barat wilayah Eropa dan Pasifik Barat Namun penyebaran daerah polio serta impor dari jenis strain liar virus ke negara-negara yang telah diberantas penyakit telah terjadi sejak tahun 2003 menyusul penghentian kampanye vaksinasi polio di utara Nigeria [143 144] Pada paruh kedua tahun 2005 negara-negara berikut melaporkan peredaran virus polio diimpor Angola Chad Ethiopia Indonesia Nepal Niger Somalia dan Yaman dan pada awal tahun 2006 4 negara tetap endemik polio asli India Pakistan Afghanistan dan Nigeria [145]Selain itu wabah kecil polio paralitik terjadi sekunder untuk beredar vaksin berasal poliovirus ketika strain vaksin mengalami mutasi dan pengembalian ke virulensi [146] Wabah tersebut telah terjadi dalam beberapa tahun terakhir di Haiti Republik Dominika Filipina dan Madagaskar Untuk informasi terbaru tentang status polio situs web WHO Eradikasi Polio Global Initiative harus dikonsultasikan (httpwwwpolioeradicationorg)

RotavirusRotavirus merupakan penyebab penting penyakit Tinal gastrointestinal pada anak di seluruh dunia Baru-baru ini 2 mulut vaksin hidup yang dilemahkan telah dikembangkan terhadap rotavirus dan telah menunjukkan kemanjuran pelindung yang baik terutama dalam mencegah penyakit yang parah [147 148] Tidak ada bukti dari peningkatan risiko intususepsi dengan baik vaksin masalah yang menyebabkan penarikan pada tahun 1999 dari rotavirus vaksin berlisensi sebelumnya Rotashield [Wyeth-Ayerst] [149] Salah satu vaksin RotaTeq (Merck) telah menerima US lisensi untuk pencegahan rotavirus pada bayi di jadwal 3 dosis dimulai pada usia 2 bulan [149] Produk lainnya Rotarix (Glaxo- SmithKline) memiliki lisensi di Uni Eropa dan beberapa negara di Afrika Amerika Latin dan Asia RotaTeq berisi 5 rotavirus reassortant sapi manusia 4 mengekspresikan 1 dari protein kapsid luar manusia dan protein lampiran sapi dan kelima mengekspresikan protein kapsid luar

Keselamatan pribadi dan kesehatan lingkungan (1) Semua wisatawan harus menyadari keselamatan pribadi selama perjalanan dan latihan perilaku yang bertanggung jawab (A-III) Jalan dan pedestrian safety risiko infeksi yang ditularkan melalui darah menghindari gigitan binatang kesadaran risiko serangan infeksi menular seksual dan moderasi dalam penggunaan alkohol harus didiskusikan

(2) Wisatawan harus memahami efek bahwa udara laut dan perjalanan darat matahari ketinggian dan panas dan dingin mungkin pada kesehatan mereka Untuk mencegah trombosis vena dalam (DVT) jarak jauh wisatawan dengan perjalanan 6-8 jam dan lagi harus menghindari pakaian konstriktif di pinggang mereka dan ekstremitas bawah latihan otot betis mereka dan mempertahankan hidrasi (A-III) Wisatawan dengan peningkatan faktor risiko DVT dapat mempertimbangkan memakai bawah stoking dukungan lutut (B-II) atau menerima heparin berat molekul (BI)

(3) Pendakian ke ketinggian 2500-3500 m (8200-11500 kaki) sering dikaitkan dengan berbagai bentuk penyakit ketinggian tinggi Dipentaskan pendakian adalah cara yang efektif untuk mengurangi risiko penyakit ketinggian Wisatawan yang perlu naik cepat dapat mengambil acetazolamide untuk pencegahan (BI)

Perawatan pasca-wisata Profesional kesehatan yang menyarankan wisatawan harus mampu mengenali sindrom utama dalam wisatawan kembali (misalnya demam diare penyakit pernapasan dan ruam) dan baik memberikan pelayanan bagi wisatawan atau segera merujuk mereka untuk evaluasi dan pengobatan (A-III) yang sesuai

PENGANTARDisiplin kedokteran perjalanan telah dikembangkan secara dramatis selama 25 tahun terakhir Perkembangan ini menyebabkan berdirinya ISTM pada tahun 1991 dan dari kelompok klinis ditujukan untuk perjalanan dan kedokteran tropis dalam ASTMH pada tahun 1989 Dua jurnal meliputi obat wisata telah ditetapkan Journal of Medicine Travel pada tahun 1994 dan Kedokteran dan Penyakit Menular pada tahun 2003 Untuk masyarakat penyakit menular perjalanan obat telah memberikan kesempatan untuk fokus pada disiplin yang muncul Pedoman ini telah dikembangkan untuk membantu menentukan lapangan dan memberikan bimbingan bagi mereka yang ingin praktek kedokteran wisataObat wisata dikhususkan untuk kesehatan wisatawan yang mengunjungi negara-negara asing Ini adalah khusus interdisipliner yang bersangkutan tidak hanya dengan pencegahan penyakit menular selama perjalanan tetapi juga dengan keselamatan pribadi dan pencegahan risiko lingkungan Ini berbeda dari kedokteran tropis karena berfokus terutama pada perawatan pencegahan pretravel orang dan kurang pada diagnosis dan pengobatan penyakit yang diperoleh di daerah tropis Namun perjalanan spesialis kedokteran harus mampu recognizeand baik mengobati atau triase sindrom umum di wisatawan kembaliBeberapa faktor telah memberikan kontribusi terhadap pembentukan obat perjalanan sebagai bidang khusus [2 3] Pertama jumlah wisatawan meningkat karena memiliki panjang keragaman dan kompleksitas jadwal perjalanan dan kegiatan Selama dekade terakhir jumlah wisatawan melintasi perbatasan internasional telah

berkembang dari 457 juta di 1990-763000000 pada tahun 2004 [4] Wisatawan ini menghabiskan setara dari 623 miliar dolar pada tahun 2004Peningkatan perjalanan global telah menyebabkan lebih sering sakit selama perjalanan dan untuk kasus penyakit yang diimpor kembali ke negara asal [5] penyakit yang dapat menyebar ke sus- kontak ceptible (misalnya campak diimpor ke Amerika Serikat oleh wisatawan kembali dan migran [6 7] Severe Syndrome akut Respi- pernafasan infeksi menular seksual (IMS) TBC dan bakteri resisten obat multi ) Kegagalan profesional perawatan kesehatan untuk secara akurat menyarankan wisatawan dari risiko kesehatan dan kegagalan wisatawan untuk baik mencari atau mengikuti saran pretravel dapat menyebabkan morbiditas dan mortalitas yang berlebihan dari penyakit seperti malaria [8 9]Kedua studi epidemiologi resmi telah menetapkan risiko akuisisi banyak penyakit terutama untuk 2 penyakit yang paling penting di antara wisatawan diare dan malaria Studi dari diare berkembang dari deskriptif pada tahun 1960 [10] untuk pembentukan etiologi dan faktor risiko di awal 1970-an [11 12] untuk profilaksis penyakit dengan antimikroba di akhir 1970-an dan 1980-an [13] untuk mengobati sendiri diare pada tahun 1980-an dan 1990-an [14 15] dan akhirnya ke agen baru untuk pengobatan berdasarkan pada pengembangan pola resistensi obat [16 17] Untuk malaria mengubah epidemiologi dan resistensi obat di parasit telah diperlukan pendekatan yang lebih formal untuk penggunaan kemoprofilaksis yang didefinisikan oleh risiko tertular malaria dan keamanan biaya dan tolerabilitas obat antimalariaKetiga telah ada pertumbuhan luar biasa dalam bidang vaksinologi dengan merilis vaksin baru untuk mencegah infeksi beberapa yang berhubungan dengan perjalanan Kemajuan ini telah menyebabkan pengembangan standar untuk penggunaan vaksin dalam praktek klinisKeempat kesadaran telah berkembang di kalangan praktisi bahwa pencegahan penyakit di wisatawan tidak hanya mencakup penyediaan vaksin dan chemoprophylactics tetapi juga diskusi tentang topik-topik seperti perilaku pribadi dan keamanan selama perjalanan pencegahan penyakit ketinggian dan akses ke perawatan medis di Acara penyakit Selain itu merupakan aspek penting dari pengobatan perjalanan adalah kebutuhan untuk menyarankan banyak wisatawan yang berada di ekstrem usia orang-orang dengan kondisi medis yang kompleks dan kelompok besar wisatawan etnis yang bepergian ke negara kelahiran mereka untuk mengunjungi teman dan kerabat (VFRs) VFRs adalah wisatawan yang lahir di daerah miskin sumber daya dunia yang sekarang tinggal di negara-negara industri dan yang kembali ke merekanegara kelahirannya untuk mengunjungi teman dan kerabat Mereka menyajikan tantangan unik dalam memberikan pretravel perawatan kesehatan [18 19]Terakhir telah ada kesadaran bahwa mencegah penyakit pada wisatawan hanya bagian dari tujuan pengobatan perjalanan Wisatawan dan praktisi kesehatan yang menyarankan mereka harus mempertimbangkan dampak yang liburan usaha bisnis atau proyek layanan memiliki pada kesehatan budaya ekologi fisik dan seksual dari penduduk setempat di tujuan perjalanan Pengaruh yang sangat buruk dari gempa bumi dan tsunami di Asia pada bulan Desember 2004 di kedua wisatawan dan masyarakat adat telah membuat jelas saling ketergantungan dari industri pariwisata dengan budaya lokalDokumen ini akan menentukan standar untuk praktek kedokteran perjalanan dan juga akan pedoman hadir untuk 3 daerah penting dalam disiplin penggunaan vaksin di perjalanan pengelolaan diare dan pencegahan malaria Karena rekomendasi untuk pemberian vaksin atau antimalaria tertentu dapat berubah dari yang disediakan di

docu ment ini sumber otoritatif tambahan seperti diuraikan dalam Lampiran harus dikonsultasikan saat meletakkan pedoman ini dalam praktek Untuk setiap vaksin yang berlisensi di Amerika Serikat Komite Penasehat Praktek Imunisasi (ACIP) (httpwwwcdcgovnipacip) sering bersama dengan badan-badan otoritatif lainnya seperti American Academy of Pediatrics American College of Physicians atau Infectious Diseases Society of America telah mengembangkan rekomendasi yang diterbitkan oleh CDC Pernyataan-pernyataan ini dan publikasi Informasi Kesehatan untuk Perjalanan Internasional (dikenal sebagai Kitab Kuning) [20] tetap sumber daya definitif untuk praktisi AS Dokumen ini akan memberikan panduan tentang aplikasi praktis mereka Beberapa ulasan yang sangat baik [21-23] dan buku teks kedokteran wisata harus juga berfungsi sebagai sumber [24- 27] Mampu mengakses dan menggunakan sumber daya yang tersedia dalam kedokteran wisata merupakan aspek penting dari praktek-nyaPenerapan standar evidencebased untuk perjalanan icine med adalah sebuah tantangan Khusus yang baru dan belum memiliki waktu yang dibutuhkan untuk mengembangkan dasar bukti yang luas Oleh karena itu bagi banyak daerah pendapat ahli mendefinisikan praktek Bila memungkinkan namun rekomendasi kami yang dinilai sesuai dengan standar yang diterima [1]

PRAKTEK TRAVEL OBATDalam upaya untuk menentukan kriteria untuk praktek kedokteran wisata akan sangat membantu untuk pertama mempertimbangkan bagaimana pengobatan wisata telah dipraktekkan The ISTM disurvei keanggotaannya pada tahun 1994 [28] Meskipun sampel ini bias mendukung praktisi yang menjadi anggota dari sebuah organisasi yang ditujukan untuk bepergian obat masih menyediakan jendela ke dalam gaya praktek Yang jelas dari survei ini adalah bahwa praktek global kedokteran perjalanan di pertengahan 1990-an sangat beragam Survei kecil terbaru menunjukkan bahwa praktik kedokteran wisata terus menjadi beragam Perawatan wisatawan disediakan oleh mereka dengan pelatihan formal dalam kedokteran tropis dan perjalanan yang melihat ribuan wisatawan setiap tahun di klinik perjalanan terorganisir serta oleh individu dengan pelatihan generalis yang melihat hanya beberapa pasien dalam konteks praktek umum mereka Kebanyakan klinik (94) berada di Amerika Utara Eropa Barat dan Australia (57 berada di Amerika Serikat) pasien yang paling sering terlihat dalam pengaturan kantor pribadi (41) dan dokter hampir selalu diarahkan klinik ( di 94 dari klinik) Kebanyakan klinik melihat sejumlah sederhana pasien kurang dari 20 pasien per minggu terlihat di 61 dari klinik dan hanya 13 melihat 1100 pasien per minggu (14 saw 2 pasien per minggu) Di Amerika Serikat pasien bahkan lebih sedikit terlihat 62 dari klinik melihat 10 pasien per minggu Temuan ini menimbulkan pertanyaan penting apa jumlah pasien cukup untuk mengembangkan dan memelihara keterampilan yang diperlukan dalam kedokteran wisataMeskipun dokter biasanya diarahkan layanan kedokteran wisata perawat sering diberikan saran dan perawatan Hal ini terutama berlaku untuk klinik di Amerika Serikat di mana perawat adalah penyedia tunggal saran 22 dari waktu dan berpartisipasi dalam perawatan pretravel 58 dari waktu Saat ini dalam pengaturan praktek umum di Inggris hampir semua saran pengobatan wisata disediakan oleh perawat Oleh karena itu pedoman untuk praktek harus berlaku untuk praktisi kesehatan nonphysician Tujuh puluh lima persen dari klinik dievaluasi wisatawan sakit di follow up

Pelatihan dokter yang berpraktik kedokteran wisata menunjukkan variasi regional yang luas Dokter di Kanada lebih cenderung telah dilatih dalam praktek keluarga (54) dokter di Eropa lebih mungkin telah terlatih dalam penyakit menular dan kedokteran tropis (77) dan dokter di Amerika Serikat lebih cenderung telah dilatih di menular penyakit (59) dan penyakit atau praktek keluarga (38) Kesehatan kerja pengobatan darurat dan kesehatan masyarakat juga terwakili

MANFAAT DARI PRAKTEK FORMAL PERJALANAN OBATMeskipun obat perjalanan dipraktekkan di beberapa konteks telah ada kecenderungan untuk membuat perawatan pretravel dalam konteks layanan khusus (misalnya di sebuah klinik perjalanan) oleh penyedia yang memiliki pelatihan di lapangan Kami menganggap model ini menjadi standar yang ideal praktek terutama ketika wisatawan yang menggonggong em- pada perjalanan kompleks (misalnya mengunjungi beberapa negara atau tujuan yang tidak biasa atau remote) melakukan kegiatan yang menempatkan mereka pada risiko yang tidak biasa (misalnya wisata petualangan dan misionaris posting) atau memiliki kebutuhan kesehatan khusus (C-III) Namun jika tidak mungkin untuk memberikan perawatan di pengaturan ini khusus semua penyedia saran kesehatan perjalanan harus mematuhi standar yang disajikan dalam dokumen ini Diharapkan dokter perawatan primer dan nonspecialists akan dapat menyarankan wisatawan sehat yang akan tujuan risiko yang relatif rendah seperti perjalanan ke sebuah resor liburan di Meksiko Jika mereka tidak nyaman melakukan ini mereka harus mengacu wisatawan ke klinik perjalananDalam klinik khusus wisatawan harus menerima individual dan up to date pada saran vaksin penyakit yang dapat dicegah malaria dan diare saran tentang cara untuk merawat kondisi medis yang kronis selama perjalanan dan diperlukan dan atau direkomendasikan imunisasi Apakah wisatawan berkonsultasi klinik wisata khusus Studi terbaru menunjukkan bahwa Amerika Utara dan Eropa wisatawan mencari nasihat kesehatan pretravel 35 -50 dari waktu [31 32] tetapi hanya 10 -20 kunjungan klinik perjalanan yang ditunjuk [33] VFRs yang melakukan perjalanan untuk tujuan mengunjungi teman dan kerabat di negara berkembang mencari perawatan pretravel bahkan kurang sering [18 19] Namun survei dari Kanada itu lebih menggembirakan tentang jumlah wisatawan yang mencari perawatan pretravel menunjukkan bahwa 68 dari berisiko tinggi wisatawan berkonsultasi klinik wisata [34] Jika semua wisatawan ke daerah terkait dengan risiko kesehatan yang harus dilindungi upaya perbaikan perlu dilakukan untuk menginformasikan wisatawan penyedia layanan kesehatan dan industri perjalanan dari manfaat kesehatan pretravel [35]

PENYEDIA PENGETAHUAN DAN PELATIHANKarakteristik yang harus menentukan praktek kedokteran wisata tercantum dalam tabel 2 dan 3 Unsur-unsur ini adalah sebagai berikutbull pengetahuan Provider pelatihan dan pengalaman di lapanganbull Penilaian risiko dari wisatawan yangbull Penyediaan nasihat tentang pencegahan dan pengelolaan penyakit perjalanan terkait (baik menular dan tidak menular)bull Kemampuan untuk menyarankan wisatawan dari segala usia dan dengan kondisi kesehatan yang beragambull Administrasi vaksinbull Pengakuan sindrom kunci dalam wisatawan kembali

Setiap praktisi memberikan konsultasi pretravel apakah mereka adalah dokter perawat atau perawatan kesehatan berlisensi profesional lainnya harus menerima pelatihan dalam kedokteran wisata yang meliputi pendidikan dan pengalaman Mengapa penting bahwa saran kesehatan pretravel disediakan oleh tenaga terlatih dan berpengalaman Ada banyak bukti bahwa tenaga kesehatan yang tidak akrab dengan isu-isu penting dalam kedokteran perjalanan membuat kesalahan dalam penilaian dan rekomendasi terutama tentang pencegahan malaria [36-39] Tempat di mana untuk mempelajari bidang perjalanan dan berbagai obat-obatan tropis dari program review jangka pendek untuk 3 bulan kursus intensif dalam kedokteran tropis yang mungkin mencakup pengalaman klinis di luar negeri (sering disebut sebagai program diploma) [40] untuk 2 tahun kursus tingkat master dalam kedokteran wisata yang ditawarkan di beberapa negara Eropa Meskipun tidak perlu bahwa penyedia obat perjalanan memiliki keahlian dalam kedokteran tropis mereka harus memiliki pengetahuan yang cukup tentang sindrom di wisatawan kembali untuk dapat mengenali dan triase penting sindrom pasca wisata seperti demam ruam diare dan keluhan pernafasan ( A-III) [41]

The ISTM telah mendefinisikan tubuh pengetahuan di bidang kedokteran wisata (tabel 3) [42] dan kedua ISTM dan ASTMH telah mengembangkan pemeriksaan yang mengarah ke sertifikat pengetahuan The ISTM Pemeriksaan (pertama diberikan pada tahun 2003) berfokus pada pengobatan dan pemeriksaan ASTMH (pertama diberikan pada tahun 1996) berfokus pada kedokteran tropis dan wisata [40] Mengambil dan lulus ujian ini dapat berkontribusi untuk menunjukkan kompetensi di lapanganPengalaman adalah komponen penting lain untuk praktek optimal kedokteran wisata Satu dapat memperoleh kompetensi hanya dengan penilaian rutin wisatawan dari segala usia yang memiliki kondisi kesehatan beberapa yang bepergian ke tujuan yang berbeda dan yang sedang merencanakan berbagai kegiatan Meskipun ada hanya sejumlah situs di seluruh dunia yang menawarkan pelatihan formal banyak situs yang sedang dikembangkan Praktisi baru ke lapangan didorong untuk bergabung ISTM dan menjelajahi kesempatan pendidikan dan pelatihanApakah ada jumlah optimal konsultasi pretravel itu dikombinasikan dengan pendidikan dan pelatihan membantu untuk mempertahankan kompetensi Tidak ada bukti yang jelas untuk memandu jawabannya Dalam survei klinik perjalanan 14 dari orang praktek kedokteran wisata melihat 2 pasien per minggu [28] Ini akan muncul menjadi nomor mencukupi Lima belas pasien per minggu adalah jumlah rata-rata terlihat dalam survei Panitia memahami bahwa pengaturan target jumlah konsultasi untuk menjaga kompetensi akan menjadi kontroversial Namun demikian praktisi pengobatan wisata harus memiliki pengalaman reguler menasihati wisatawan yang memiliki berbagai kondisi kesehatan tujuan dan kegiatan

THE PRETRAVEL KUNJUNGAN

Model PerawatanKebanyakan praktek kedokteran wisata akan memiliki dokter perawat dan atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam perawatan pretravel [28] Ada 2 model dasar untuk pemberian perawatan Pada bagian pertama dokter memperoleh informasi demografis dan perjalanan musafir memberikan nasihat kesehatan dan memfasilitasi keputusan wisatawan mengenai imunisasi dan antimalaria profilaksis Perawat kemudian ulasan efek samping vaksin memperoleh persetujuan dan mengelola vaksin

Dalam model kedua perawat praktisi perawat atau asisten dokter membuat semua perawatan pretravel Jika perawat (atau penyedia layanan kesehatan nonphysician lainnya) adalah penyedia layanan kesehatan tunggal perlu untuk mengembangkan protokol rinci yang akan ketat diikuti Ini harus klinik tertentu (yang mencerminkan standar perawatan di kawasan ini) tetap saat ini dan memiliki berdiri pesanan untuk pemberian vaksin dan penulisan resep Dalam semua pengaturan penyedia layanan kesehatan nonphysician harus memiliki garis yang jelas dari kontak dengan dokter yang memiliki pengetahuan mendalam kedokteran wisata

Ketika keluarga bepergian bersama-sama disarankan untuk melihat mereka sebagai unit untuk memberikan saran yang konsisten obat-obatan dan imunisasi untuk setiap orang Praktisi berbasis dewasa akan perlu memutuskan apakah mereka bersedia untuk menilai menyarankan dan vaksinasi traveler anak Jika anak-anak tidak terlihat bersama dengan orang dewasa penyedia perawatan kesehatan yang berbeda harus berkonsultasi dengan satu sama lain untuk menjamin konsistensi langkah-langkah pencegahan

Untuk kelompok-kelompok kecil (misalnya bisnis mahasiswa dan kelompok tur) bepergian bersama-sama atau kelompok yang lebih besar (misalnya perusahaan dan misionaris relawan dan lembaga swadaya masyarakat) yang mengirimkan personel di luar negeri presentasi dapat diberikan kepada seluruh kelompok diikuti oleh janji individu singkat untuk pembahasan masalah pribadi atau kondisi medis dan pemberian vaksin dan resep

Perkiraan RisikoWisatawan yang Risiko Kesehatan Traveldan Travel Clinic Rekam

Tujuan utama dari kunjungan pretravel adalah untuk menentukan risiko kesehatan perjalanan potensial Penilaian risiko meliputi (1) penentuan pelancong kesehatan (misalnya apakah mereka memiliki kondisi medis yang akan mempengaruhi kemampuan mereka untuk menyelesaikan jadwal yang direncanakan atau yang akan mengubah tindakan profilaksis) Dan (2) penilaian risiko jadwal tertentu perjalanan (berdasarkan tujuan gaya perjalanan durasi alasan dan kegiatan yang direncanakan) Ini melampaui memberikan saran rutin hanya berdasarkan negara tujuan Misalnya perjalanan bisnis 5 hari ke Nairobi Kenya memiliki tingkat risiko yang berbeda kesehatan dari tempat tinggal 2 bulan di tepi Danau Victoria untuk penelitian malariaUntuk menjaga konsistensi antara penyedia layanan kesehatan dan menciptakan rekam medis permanen kunjungan praktek harus menghasilkan bentuk standar Konten yang direkomendasikan dari bentuk dan dari penilaian pretravel tercantum dalam tabel 4 catatan ini akan mendokumentasikan bagi perusahaan asuransi tingkatperawatan yang telah disediakan dan informasi dari itu dapat digunakan untuk membuat database dari semua wisatawanSetelah merekam data pelancong demografi jadwal kegiatan dan riwayat medis sejarah imunisasi diperoleh dan didokumentasikan Sisa dari catatan medis akan mencatat imunisasi diberikan obat profilaksis dan pengobatan diri diresepkan dan

saran yang diberikan Hal ini penting untuk mendokumentasikan apakah wisatawan menurun untuk menerima tindakan profilaksis direkomendasikanBentuk imunisasi standar harus menjadi bagian dari catatan medis dengan item berikut dicatatbull Jenis Vaksinbull Dosisbull Tanggal administrasibull Produsenbull Nomor Lotbull Site administrasibull Nama judul administrator dan tanda tanganKeuntungan memiliki catatan imunisasi lengkap beberapa Jika seorang musafir melaporkan efek samping vaksin dapat ditentukan yang vaksin menyebabkan reaksi dan dalam hal penarikan vaksin nomor banyak tersedia dan pasien yang perlu dihubungi dapat dengan mudah diidentifikasiSemua administrator vaksin di Amerika Serikat diwajibkan oleh National Vaccine Anak Cedera Act 1986 [43] melaporkan efek samping melalui Sistem Pelaporan Merugikan Vaksin Hal ini dapat dilakukan baik dengan menghubungi 1-800-822-7967 atau dengan mengakses httpwwwfdagovcbervaersvaershtm Dalam ADA bisa- jumlah ini 866-234-2345 dan situs web adalah http wwwhc-scgccadhp-mpsmedeffindex_ehtml

Saran dan PendidikanSetelah menyelesaikan penilaian risiko kesehatan perjalanan penyedia layanan kesehatan dapat memberikan saran kesehatan tertentu Karena konsultasi pretravel yang memadai akan membutuhkan 15-45 menit hal itu mungkin tidak mungkin untuk meninjau semua skenario kesehatan dan keselamatan mungkin Oleh karena itu perlu untuk memprioritaskan topik kesehatan atas dasar risiko kesehatan kemungkinan dan tingkat toleransi risiko pelancong Tugas penyedia obat perjalanan adalah untuk menginformasikan dan mendidik Hal ini kemudian menjadi tanggung jawab para pelancong untuk bertindak atas informasi sekali potensi risiko perjalanan dipahamiPenerimaan saran dan kesediaan untuk mematuhi itu sering ditentukan oleh pemahaman budaya risiko Misalnya banyak wisatawan VFR salah menganggap bahwa mereka kebal terhadap penyakit seperti malaria dan tifus dan karena itu menghindari rekomendasi untuk mengambil langkah-langkah profilaksis Hal ini sering diperparah oleh kemampuan terbatas untuk membayar vaksin dan atau obat pencegahan Faktor-faktor ini cenderung untuk berkontribusi pada kejadian yang tidak proporsional malaria dan tifus pada populasi ini 50 malaria diimpor ke Amerika Serikat selama periode 1999-2003 oleh warga sipil AS terjadi pada wisatawan VFR dibandingkan dengan 13 diimpor oleh berlibur [44 -48] 75 kasus demam tifoid impor juga terjadi pada populasi VFR [49]Kami menyarankan minimal semua wisatawan diberitahu tentang hal berikut (AI)bull Vaksin penyakit yang dapat dicegah (indikasi vaksin keamanan dantolerabilitas)bull Menghindari serangga (penggunaan pakaian pelindung penolakkelambu dan insektisida)bull Penggunaan chemoprophylactics terhadap malaria (manfaat darirejimen tertentu vs efek samping potensial)bull Pencegahan dan pengobatan diri diare

bull perilaku pribadi dan keamananbull Pentingnya mendapatkan kebijakan asuransi perjalanan dan evakuasibull Akses ke perawatan medis selama perjalananInformasi tambahan harus disesuaikan dengan jadwal tertentu Misalnya harus ada diskusi tentang penyakit highaltitude bagi wisatawan merencanakan ke puncak Gunung Kilimanjaro atau perjalanan di Nepal dan langit-langit sungai di Afrika harus memperingatkan tentang paparan air tawar untuk menghindari schistosomiasisPendidikan tentang penghindaran risiko adalah komponen kunci dari pengobatan dan untuk penyakit berisiko rendah mungkin pendekatan yang lebih costeffective dari vaksinasi [50] Namun sejauh mana memenuhi wisatawan dengan saran sering mengecewakan Hanya 50 -60 dari wisatawan benar-benar sesuai dengan kemoprofilaksis malaria [51 52] dan 190 akan membuat kesalahan dalam apa yang mereka makan dan minum dalam beberapa hari setelah kedatangan mereka [53 54] Namun demikian telah menunjukkan bahwa menyediakan wisatawan dengan saran yang konsisten dan jelas tentang malaria dan memungkinkan mereka untuk membahas keprihatinan mereka tentang penyakit dan obat-obatan pencegahan akan menyebabkan peningkatan kepatuhan dengan rejimen antimalaria [55-58]

Consent Vaksin Administrasi dan penyimpanan Informed consent diberikan baik secara lisan maupun tertulis merupakan persyaratan sebelum pemberian vaksin apapun Selain diskusi tentang risiko dan manfaat dari masing-masing vaksin hukum federal AS mengharuskan praktisi untuk memberikan Laporan Vaksin Informasi untuk semua wisatawan AS sebelum menerima vaksin tertentu terlepas dari usia penerima Namun adalah bijaksana untuk memberikan Pernyataan Vaksin Informasi sebelum menerima semua vaksin Informasi tentang dan akses atas Laporan Vaksin Informasi dapat ditemukan di httpwwwcdcgov nip publikasi vis Vaksin harus disimpan di lemari es dan freezer yang semata-mata didedikasikan untuk tujuan ini Vaksin yang membutuhkan pendinginan harus dipertahankan pada 21113089C-81113089C (351113089F-461113089F) dengan suhu optimal 51113089C (401113089F) [59] dan orang-orang yang membutuhkan beku penyimpanan (misalnya varicella) harus dipertahankan pada 1113089151113089C (51113089F) atau pendingin dengan suhu optimal 1113089201113089C (01113089F) Mereka tidak boleh disimpan di pintu kulkas karena pintu terkena suhu panas

Sumber InformasiSistem informasi komputer dan sumber daya berbasis web memungkinkan akses ke informasi terus diperbarui Sumber daya ini melengkapi informasi teks tradisional berbasis dan telah mengangkat praktek kedokteran perjalanan ke spesialisasi yang dapat merespon setiap hari untuk mengubah peristiwa Dua sumber daya yang paling penting adalah halaman Kesehatan CDC wisatawan dan Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) Situs-situs tersebut akan memverifikasi dan menafsirkan peristiwa kesehatan global untuk dokter berlatih Sebuah daftar sumber daya internet dan komuter database disediakan di Keystone et al [60] dan banyak dari situs ini tercantum dalam LampiranBanyak spesialis kedokteran wisata akan bergabung dengan listserv yang menyediakan informasi dan diskusi mengenai wabah penyakit atau obat tropis dan kasus klinis perjalanan terkait (Lampiran) The ISTM dan ASTMH listservs memerlukan keanggotaan di organisasi masing-masing ProMED mail sebuah program dari Masyarakat Internasional untuk Penyakit Menular adalah sistem pelaporan moderator global yang elektronik untuk wabah di seluruh dunia muncul

penyakit menular yang terbuka untuk semua sumber Meskipun laporan kadang-kadang belum diverifikasi setiap usaha dilakukan untuk memberikan informasi yang seakurat mungkin

Sumber berbasis teks termasuk sebagai minimum CDCInformasi Kesehatan untuk International Travel [20] satu atau lebih buku teks kedokteran wisata [24-26] jurnal masyarakat subspesialisasi yang berkepentingan dengan perjalanan dan kedokteran tropis (pendix Ap-) dan buku teks kedokteran tropis [61-63 ]Tambahan Travel Clinic LayananPraktek kedokteran wisata dapat diperluas untuk mencakup klinik vaksin umum pemberian saran telepon dan email ke bepergian profesional publik dan atau kesehatan dan pretravel pemeriksaan fisik Menggabungkan klinik vaksin dengan klinik perjalanan adalah asosiasi alam masing-masing vaksin tersedia protokol berada di tempat dan staf terlatih dengan baik Sebuah klinik vaksin dapat dimanfaatkan oleh para imigran membutuhkan imunisasi untuk mendapatkan visa siswa yang membutuhkan imunisasi untuk bersekolah dokter hewan dan penangan hewan yang membutuhkan vaksinasi rabies petugas kesehatan yang membutuhkan vaksin hepatitis B dan individu yang mungkin tidak memiliki primary peduli dokter

Memberikan saran melalui telepon atau email yang kontroversial memakan waktu dan dapat membuka satu masalah hukum medis Meskipun sebagian besar klinik bersedia untuk memberikan saran kepada penyedia layanan kesehatan beberapa klinik yang bersedia untuk memberikan kepada masyarakat umum Ini adalah rekomendasi kami bahwa saran lisan atau tertulis yang diberikan kepada masyarakat harus umum bukan spesifik (B-III) Ini mungkin yang paling aman dari sudut pandang hukum medis pandang untuk menghindari kewajiban untuk hasil merusak yang berasal dari rekomendasi Dalam memberikan saran lisan atau email ke per- anak yang tidak pasien dari praktek itu tidak mungkin dan tidak praktis untuk mendapatkan semua informasi medis dan jadwal yang diperlukan untuk benar menilai risiko kesehatanUntuk layanan kedokteran wisata yang telah membentuk perjanjian formal dengan perusahaan atau kelompok misionaris untuk memberikan saran terpencil (melalui email telepon atau mekanisme lainnya) bagi personil mereka pada tugas di luar negeri batas-batas dan harapan harus dibuat jelas Entitas ini juga dapat meminta layanan seperti kuliah personil evaluasi fasilitas medis di luar negeri atau perjalanan pasca pemeriksaan kesehatanPraktisi akan perlu memutuskan apakah akan melakukan pemeriksaan fisik pra perjalanan Klinik yang merupakan bagian dari pelayanan kesehatan mahasiswa atau program kedokteran kerja mungkin melakukan pemeriksaan fisik sebagai bagian dari visa atau partisipasi program persyaratan

Dicegah dengan vaksin SAKITPrinsip UmumRisiko vaksin penyakit yang dapat dicegah di wisatawan tergantung pada jadwal mereka durasi perjalanan gaya dan kegiatan yang terlibat dalam selama perjalanan dan itu dipengaruhi oleh riwayat medis dan vaksinasi masa lalu pelancong Risiko sering bervariasi oleh musim tahun dan faktor lingkungan lainnya Meskipun sulit untuk menetapkan risiko absolut tertular penyakit untuk masing-masing wisatawan risiko sering dapat diperkirakan dengan menentukan kejadian penyakit pada populasi

endemik dan kejadian penyakit dalam jumlah besar wisatawan kembali Bagi kebanyakan vaksin penyakit yang dapat dicegah di wisatawan risikonya sangat rendah (biasanya 1 kasus per 1000 kunjungan)Berbeda dengan tantangan dalam tugas risiko khasiat dan merugikan konsekuensi dari vaksin yang didokumentasikan dalam studi yang mengarah ke US Food and Drug Administration (FDA) persetujuan vaksin dan dalam laporan pasca pemasaran efek samping Oleh karena itu kualitas bukti untuk kemanjuran vaksin adalah kelas I Kekuatan sebagian besar rekomendasi untuk vaksinasi wisatawan jatuh di kelas kisaran A tapi kualitas bukti untuk mendukung rekomendasi biasanya kelas III Meskipun sulit untuk menunjukkan efektivitas biaya untuk vaksin wisata secara penggunaan individu ketika mempertimbangkan kesehatan ribuan wisatawan beban pendapat ahli sering miring mendukung vaksinasi terutama ketika konsekuensi dari infeksi yang bencana (misalnya sebagai rabies)Apa keseimbangan antara yang membutuhkan bahwa perawatan kesehatan ulasan penyedia risiko dan mengharapkan bahwa wisatawan akan mengambil inisiatif dan meninjau beberapa risiko mereka sendiri Ini adalah posisi kami bahwa wisatawan harus mengasumsikan tingkat tanggung jawab untuk pendidikan diri (dan idealnya meninjau informasi tentang risiko kesehatan sebelum perjalanan kunjungan klinik) tetapi praktisi perlu untuk menyediakan mereka dengan atau mengarahkan mereka ke sumber daya yang tepat Bahan tertulis adalah penting untuk menggunakan karena akan memperkuat saran verbal mencakup topik tambahan dan membimbing wisatawan dalam mengakses online atau sumber lainnya Banyak klinik perjalanan berlangganan database komersial yang merangkum luasnya macam informasi kesehatan dan keselamatan spesifik negara yang dapat dicetak dan diberikan kepada wisatawan (tabel A1 di Lampiran)

Vaksin untuk wisatawan dapat dibagi menjadi 3 kategori yang digunakan untuk kesehatan preventif rutin mereka yang mungkin diperlukan untuk perjalanan (biasanya menurut IHRS) dan orang-orang yang direkomendasikan menurut risiko untuk akuisisi penyakit The pretravel Kunjungan memberikan kesempatan yang baik untuk memastikan bahwa wisatawan yang up to date pada masa kanak-kanak remaja dan dewasa imunisasi rutin mereka (AI) Standar yang diterima harus diterapkan untuk praktek imunisasi [64 65] sesuai dengan jadwal yang diterbitkan [66 67] Banyak penyakit menular yang berpotensi dihadapi selama perjalanan seperti campak dan tetanus dicegah sebagai bagian dari imunisasi rutin dan karena itu tidak akan menimbulkan risiko jika wisatawan yang up to date dengan vaksinasi rutin Dalam beberapa keadaan seperti dengan wisatawan yang lebih muda dari usia standar untuk imunisasi atau yang tanggal tidak memungkinkan penyelesaian jadwal imunisasi biasa modifikasi rekomendasi standar akan diperlukanUntuk wisatawan yang pasti sejarah vaksinasi sebelum mereka upaya harus dilakukan untuk mendapatkan dokumentasi dari setiap vaksin yang diterima Hal ini dapat dilakukan dengan menghubungi penyedia perawatan primer mereka (atau orang tua mereka jika mereka adalah remaja atau dewasa muda) Untuk beberapa penyakit (dan bila ada waktu yang cukup) hasil tes serologi dapat diperoleh (misalnya untuk campak gondok rubella varicella tetanus polio dan hepatitis A dan B) Jika dokumentasi tidak dapat diperoleh orang-orang ini harus dianggap rentan dan mereka harus mulai usia-sesuai jadwal vaksinasi [68] Pedoman untuk kursus dipercepat dan dosis minimal untuk perlindungan diterbitkan [64 65 68]

Saat ini satu-satunya vaksin yang diperlukan di bawah IHRS untuk perjalanan ke tujuan tertentu vaksin demam kuning Vaksin meningokokus diperlukan oleh Arab Saudi untuk semua peziarah mengunjunginegara untuk tujuan haji atau umrah Amerika Serikat tidak memerlukan imunisasi untuk kembali wargaPertimbangan khusus harus diberikan kepada anak-anak wisatawan hamil dan orang-orang dengan kebutuhan kesehatan khusus seperti penderita diabetes orang dengan ginjal kronis jantung atau penyakit paru dan orang dengan infeksi HIV keganasan atau negara immunodeficiency lain Anak-anak harus dipertimbangkan untuk vaksinasi terhadap penyakit yang sama seperti orang dewasa meskipun produk vaksin tertentu rincian dosis dan administrasi dapat bervariasi [69] Konsekuensi negatif dari vaksin hidup untuk janin selama kehamilan atau mungkin penyebaran di host immunocompromised harus hati-hati dinilai ketika wisatawan tersebut terlihat Masalah tambahan pada orang immunocompromised adalah kegagalan mereka mungkin untuk mengembangkan respon imun protektif terhadap antigen vaksin Rekomendasi vaksin khusus untuk anak-anak wanita hamil dan wisatawan immunocompromised dibahas di Informasi Kesehatan untuk Perjalanan Internasional [20] dan bab menangani topik ini dapat ditemukan dalam buku-buku teks kedokteran wisata Mereka tidak akan dibahas secara rinci dalam pedoman iniIni adalah tanggung jawab penyedia untuk meninjau spesifik pemberian vaksin (tersedia dalam paket sisipan) dan untuk memastikan bahwa wisatawan tidak alergi terhadap telur atau komponen vaksin lainnya seperti pengawet antibiotik atau lateks Secara umum orang-orang yang bisa makan telur atau makanan siap dengan telur akan mentolerir vaksin eggbased Beberapa vaksin dapat diberikan pada saat yang sama di lokasi yang berbeda tergantung pada toleransi pasien Vaksin virus hidup harus diberikan secara bersamaan atau pada interval 4 minggu untuk menghindari gangguan kekebalan tubuh Dianjurkan untuk menunda imunisasi sampai wisatawan telah pulih dari sedang sakit berat dengan atau tanpa demam untuk menghindari melapiskan efek samping vaksin pada penyakit atau keliru membingungkan manifestasi dari penyakit dengan vaksin efek buruk [68] Namun penting untuk memastikan bahwa setiap keterlambatan administrasi tidak akan berkompromi kepatuhan tertinggi dengan penerimaan vaksinGlobulin serum kekebalan (ISG) yang sekarang hanya kadang-kadang digunakan untuk hepatitis A pencegahan tidak harus diberikan 3 bulan sebelum atau 2 minggu setelah campak gondok rubella atau vaksin varicella untuk menghindari gangguan dengan respon imun terhadap vaksin ini dengan antibodi ini di ISG Kursus terputus vaksinasi tidak memerlukan restart kursus (kecuali untuk hidup vaksin tifoid oral yang dilemahkan) tidak peduli berapa lama interval [68]

Imunisasi yang diperlukan di bawah IHRS Demam KuningVaksin demam kuning diatur oleh lembaga pemerintah (CDC dan Negara Kesehatan Departemen di Amerika Serikat) seperti yang dipersyaratkan oleh IHRS [70] Untuk disertifikasi untuk mengelola vaksin demam kuning klinik harus memenuhi kriteria tertentu ini mungkin termasuk pemeliharaan vaksin pada suhu yang tepat administrasi yang cepat setelah pemulihan kemampuan untuk menangani reaksi anafilaksis dan penyelesaian yang tepat dari International Certificate of Vaksinasi WHO Negara Kesehatan Departemen akan memberikan klinik yang mengelola vaksin demam kuning dengan cap validasi yang digunakan saat vaksinasi adalah dijalin dgn tali kembali dalam Sertifikat Internasional Vaksinasi [71]

Setidaknya 4 negara Kanada Inggris Afrika Selatan dan Selandia Baru telah membuat persyaratan bahwa tenaga kesehatan yang ingin mengelola vaksin demam kuning menerima pelatihan formal dalam pengobatan wisata untuk klinik mereka akan disertifikasi sebagai demam vaksinasi pusat kuning Keterkaitan kuning demam vaksinasi dengan standar dan pelatihan dalam kedokteran wisata adalah sebuah konsep yang berkembang penting [72 73]

Wisatawan ke daerah-daerah tertentu negara-negara yang berada dalam zona endemik demam kuning harus menerima vaksin (A-III) Zona endemik demam kuning berbaring di khatulistiwa Amerika Selatan dan ~15 derajat di kedua sisi khatulistiwa di Afrika Mereka adalah daerah di mana kondisi benar untuk transmisi demam kuning vektor hadir dan virus dapat beredar di bukan manusia host mamalia Yang penting kasus manusia dapat terjadi di antara penduduk setempat di bawah tingkat deteksi pengawasan dan akibatnya tidak dilaporkan Meski sebelumnya perbedaan telah dibuat antara zona endemik dan terinfeksi daerah (yaitu daerah di mana kasus demam kuning dilaporkan) karena kesulitan dalam mendefinisikan dengan jelas epidemiologi demam kuning perbedaan ini tidak lagi dibuat baik oleh CDC atau WHO Informasi tentang zona endemik dan rekomendasi khusus untuk penggunaan vaksin dapat ditemukan di Informasi Kesehatan untuk Perjalanan Internasional [20] dan di situs Web CDC (httpwwwcdcgovtravel) pusat vaksinasi di Amerika Serikat dapat ditemukan di wisata httpwww2ncidcdcgov yellowfever [74] CDC baru-baru ini memperkirakan bahwa hanya 10 -30 dari orang Amerika yang bepergian ke zona di mana demam kuning endemik telah diimunisasi [75]

Demam kuning vaksin galur 17D adalah hidup yang dilemahkan dan sangat efektif IHRS mensyaratkan harus diberikan setidaknya 10 hari sebelum perjalanan untuk memungkinkan pengembangan antibodi pelindung Penguat diperlukan pada interval 10-tahun untuk perjalanan internasional meskipun vaksinasi dapat memberikan kekebalan selama beberapa dekade [76]Baru-baru ini efek samping yang parah disebut vaksin demam kuning viscerotropic terkait dan penyakit neurologis telah dilaporkan pada penerima vaksin yang tidak ada demam kuning kekebalan [77-80] Sangat mungkin bahwa ini efek samping terkait dengan respon host diubah untuk vaksin daripada perubahan dalam vaksin itu sendiri Untuk mendukung ini adalah temuan yang diubah fungsi thymus dan thymectomy dikaitkan dengan 4 dari 23 kasus penyakit viscerotropic [81] Peristiwa ini jarang terjadi di urutan 1 kasus untuk setiap 200000 dosis yang dijual di Amerika Serikat dan tidak harus menghalangi pemberian vaksin untuk wisatawan yang beresiko Namun kedua viscerotropic dan penyakit neurologis terlihat pada tingkat ~ 1 kasus per 40000 dosis pada populasi berusia 60 tahun dan lebih tua dan tingkat efek samping vaccinrelated serius lainnya juga lebih tinggi pada kelompok usia ini [82] Risiko dan manfaat dari vaksinasi harus didiskusikan dengan wisatawan yang lebih tua dalam konteks paparan potensi mereka untuk demam kuning Sampai informasi lebih lanjut tersedia pada risiko vaksin terkait penyakit viscerotropic vaksin demam kuning tidak boleh diberikan kepada orang dengan riwayat gangguan timus atau thymectomy [81]

Dalam sebagian besar keadaan vaksin demam kuning tidak boleh diberikan kepada mereka yang sedang hamil atau immunocom- dijanjikan karena AIDS leukemia limfoma kanker motherapy che- penerimaan kortikosteroid atau proses lainnya atau untuk bayi yang 9 bulan umur Cara terbaik adalah untuk orang-orang dalam kategori

ini untuk menghindari paparan dan mempertimbangkan mengubah jadwal perjalanan mereka Jika perjalanan wajib saran ahli harus berusaha untuk menentukan apakah waran individu imunitas lisasi atau harus mengeluarkan surat pembebasan medis Dalam semua kasus wisatawan harus benar-benar mengikuti langkah-langkah untuk mencegah gigitan nyamuk terutama pada senja dan fajar yang merupakan kali menggigit maksimum vektor manusia prinsip nyamuk Aedes

Imunisasi untuk Eksposur Travel-terkaitKolera Vaksin kolera tidak lagi diproduksi di Amerika Serikat dan belum diperlukan oleh WHO untuk perjalanan internasional sejak awal 1980-an Meskipun membunuh vaksin oral (Dukoral [PME Vaksin]) tersedia di beberapa negara termasuk Kanada risiko bagi wisatawan sangat rendah dan imunisasi biasanya tidak dianjurkan [83]Hepatitis A Perlindungan terhadap hepatitis A diindikasikan untuk wisatawan ke daerah di dunia di mana sanitasi dan kebersihan mungkin buruk dan harus dipertimbangkan untuk semua wisatawan (A-III) [84] Rekomendasi ini diperkuat oleh rekomendasi ACIP baru-baru ini bahwa semua anak di Amerika Serikat divaksinasi untuk hepatitis A pada usia 1 tahun [85] Meskipun hepatitis A adalah self-terbatas pada kebanyakan pasien dan biasanya tanpa gejala pada anak-anak di bawah usia 6 tahun penyakit telah menyumbang sebagian besar waktu yang hilang dari pekerjaan (1 bulan) dalam studi wisatawan kembali [86] dan berhubungan dengan tingkat kematian 12 di antara orang berusia 140 tahun [87]

Sebelum pengenalan ISG dan vaksin tidak aktif di pertengahan 1990-an hepatitis A terjadi pada frekuensi diperkirakan 1-10 kasus per 1000 wisatawan selama 2-3 minggu paparan bahkan di antara mereka yang tinggal di akomodasi kelas pertama [88 89 ] Risiko tampaknya menurun sekunder untuk digunakan secara luas vaksin untuk perlindungan di wisatawan dan mengubah epidemiologi hepatitis A di negara tujuan [90-92] Meskipun dianjurkan bahwa individu menerima seri 2 dosis penuh vaksin dilemahkan dosis tunggal hepatitis monovalen Vaksin memberikan perlindungan tingkat tinggi di 14-28 hari Semua monovalen tidak aktif vaksin hepatitis A yang dipertukarkan Bukti tidak langsung menunjukkan bahwa imunisasi segera sebelum paparan potensi efektif [93 94] ISG sekali banyak digunakan untuk perlindungan pasif jarang diindikasikan kecuali dalam sangat muda atau orang immunocompromised yang mungkin tidak merespon vaksin hepatitis A Meskipun tidak disetujui oleh FDA untuk digunakan pada bayi ketidak bermotif vaksin hepatitis A aman imunogenik dan memiliki beberapa efek perlindungan bahkan pada bayi dengan sirkulasi antibodi ibu [95-97]Untuk orang-orang yang mungkin memiliki hepatitis A (individu yang lahir atau tinggal di daerah endemik atau orang-orang yang memiliki riwayat penyakit kuning) kekebalan dapat dipastikan oleh skrining untuk antibodi anti-hepatitis A IgG sehingga menghindari biaya vaksin Durasi perlindungan mengikuti kursus penuh vaksin mungkin seumur hidup [98] dan pada saat ini tidak ada dosis penguat direkomendasikan pada host imunokompeten (A-II)

Japanese EncephalitisJapanese Encephalitis adalah mosquitoborne penyakit virus yang lazim di sebagian besar negara Asia dan dengan risiko terbatas di beberapa pulau di Pasifik Barat dan di Kepulauan Selat Torres Australia Risiko untuk wisatawan rendah Vaksin Japanese Encephalitis efektif tetapi membawa risiko reaksi hipersensitivitas di urutan 01-5 kasus per 1000 administrasi dalam kasus yang jarang terjadi reaksi hipersensitivitas

bisa parah [99 100] Efek samping tampaknya lebih umum di antara orang-orang yang memiliki alergi terhadap antigen lainnya Keputusan untuk menggunakan vaksin tergantung pada tujuan dan musim perjalanan Secara umum wisatawan setelah lama tinggal di negara endemik dan orang-orang dengan kunjungan yang lebih pendek tetapi dengan paparan intens untuk nyamuk selama musim transmisi di daerah pedesaan akan menjadi kandidat untuk vaksin Kelompok terakhir ini mungkin termasuk yang terlibat dalam pekerjaan lapangan dan mereka yang berkemah atau bersepeda Sawah adalah situs perkembangbiakan umum untuk vektor nyamuk dan babi merupakan reservoir yang penting bagi virus CDC menerbitkan daerah dan waktu resiko tahun untuk wisatawan di Informasi Kesehatan untuk Perjalanan Internasional [20] Tiga dosis vaksin diberikan selama 1 bulan tapi jadwal bisa dipercepat untuk 14 hari [101] Penerima vaksin harus diamati selama 30 menit setelah vaksinasi idealnya mereka tidak harus melakukan perjalanan selama 10 hari setelah dosis terakhir karena risiko reaksi alergi tertunda [102]Infeksi meningokokus Vaksinasi terhadap N meningitidis (dengan vaksin yang mengandung serotipe A C Y W-135) adalah skr rently dibutuhkan oleh Arab Saudi dan direkomendasikan oleh CDC ACIP untuk peziarah agama bepergian ke Mekah untuk tujuan haji atau umrah Ini adalah ukuran untuk melindungi terhadap impor dan penyebaran penyakit meningokokus serta untuk melindungi individu peziarah Vaksin meningokokusdirekomendasikan untuk wisatawan ke meningitis belt di sub Sahara Afrika (umumnya membentang dari Senegal ke Etiopia) [103] terutama jika mereka bepergian pada musim kemarau dari Desember sampai Juni atau akan memiliki kontak yang luas dengan penduduk setempat [104 ] Perjalanan ke daerah lain selama epi- demics waran vaksinasi CDC (perjalanan httpwwwcdcgov) dan WHO (httpwwwwhointith) situs web dapat pro informasi vide pada penyakit epidemi

Pada tahun 2005 vaksin meningokokus quadrivalent terkonjugasi telah disetujui untuk digunakan pada orang yang berusia 11-55 tahun [105 106] Lisensi produk untuk produk vaksin konjugasi sedang dicari untuk anak-anak berusia 2-10 tahun Vaksin terkonjugasi ini melengkapi vaksin polisakarida yang ada nonconjugated (tabel 5) Vaksinasi rutin dengan vaksin quadrivalent konjugasi meningokokus dianjurkan pada kunjungan pra-remaja (usia 11-12 tahun) [107] Bagi mereka yang tidak divaksinasi sebelumnya ACIP merekomendasikan vaksinasi di masuk sekolah tinggi (yaitu di ~15 tahun) Vaksinasi rutin juga direkomendasikan untuk mahasiswa tahun pertama kuliah yang akan tinggal di asrama Mikrobiologi yang sering terpapar N meningitidis merekrut militer orang dengan kekurangan komponen terminal komplemen dan individu dengan asplenia fungsional atau bedah juga harus menerima vaksin Nonconjugated vaksin polisakarida meningokokus yang buruk imunogenik pada anak-anak di bawah usia 2 tahun Laporan dari sindrom Guillain-Barre setelah vaksinasi dengan vaksin konjugasi sedang dievaluasi dan tidak menyebabkan perubahan rekomendasi untuk penggunaan vaksin [108]Rabies Vaksin rabies direkomendasikan untuk wisatawan ke daerah di mana rabies endemik yang akan memiliki pekerjaan atau rekreasi paparan (misalnya dokter hewan spelunkers dan lain-lain dengan kontak hewan) [109] Epidemiologi rabies dapat ditentukan dengan meninjau informasi rabies di Informasi Kesehatan untuk International Travel [20] situs CDC Web (httpwwwcdcgovtravel) dan situs Web Kesehatan Atlas WHO global (http globalatlaswhoint) Kasus rabies di wisatawan jarang Namun anjing atau monyet gigitan yang tidak biasa Sebagian besar kasus rabies di wisatawan mengikuti gigitan anjing di daerah di mana rabies

anjing endemik monyet kelelawar dan luwak adalah spesies yang berpotensi terinfeksi lainnya seperti rubah di negara-negara Eropa Timur

Sangat penting bahwa semua wisatawan konseling tentang menghindari anjing (dan menghindari hewan lainnya) pembersihan menyeluruh luka dengan sabun dan air dalam hal gigitan dan kebutuhan untuk mendapatkan profilaksis pasca pajanan cepat untuk rabies Sebuah kursus lengkap rabies vaksin sebelum perjalanan menghilangkan kebutuhan untuk rabies imunoglobulin berikut eksposur Rabies imunoglobulin asal baik manusia atau kuda mungkin sangat sulit untuk mendapatkan sumber daya di daerah miskin di dunia [110 111] Vaksin paparan pra memiliki manfaat teoritis tambahan melindungi terhadap eksposur yang belum diakui atau tidak dilaporkan Hal ini dapat terjadi pada anak-anak yang takut untuk memberitahu orang tua bahwa mereka yang digigit Secara umum kursus pra-pemaparan harus diselesaikan dengan produk vaksin yang sama karena tidak ada studi yang meneliti khasiat ketika seri selesai dengan produk kedua Semua wisatawan yang memiliki eksposur terlepas dari pretravel sejarah vaksin rabies mereka memerlukan pasca pajanan profilaksis mereka yang telah memiliki vaksin pretravel memerlukan tambahan 2 dosis dan mereka yang telah menerima vaksin rabies sebelum memerlukan kursus lengkap vaksin (5 dosis oleh standar AS) ditambah rabies imunoglobulin [112] Pasca pajanan dan dosis vaksin rabies meningkatkan tidak harus diberikan menggunakan produk vaksin yang asli

Tick-borne ensefalitisEnsefalitis virus ini terjadi di kawasan hutan pedalaman Eropa Timur dan Tengah Skandinavia dan Siberia pada musim semi dan musim panas bulan [113] Hal ini paling sering ditularkan oleh kutu ixodes tetapi juga dapat dikontrak oleh menelan produk susu yang tak diolah di daerah endemisitas Ada 2 vaksin dilemahkan (FSME Immun [Baxter AG] dan Encepur [Chiron]) tetapi tak satu pun dari ini adalah di Amerika Serikat atau Kanada berlisensi dan mereka membutuhkan 3 dosis diberikan selama setahun untuk mendapatkan perlindungan penuh Meskipun jadwal dipercepat ada ini tidak praktis untuk sebagian besar wisatawan karena vaksin akan perlu diberikan di negara tujuan Wisatawan ke daerah risiko penyakit harus latihan pencegahan kutu dengan mengenakan pakaian tective pro menerapkan penolak menggunakan insektisida residual dan melakukan cek-hati untuk kutu setelah berada di daerah terinfestasi Ekspatriat dapat mempertimbangkan mendapatkan vaksin selama tinggal di luar negeri mereka

Demam tifoid Risiko tifoid adalah ~ 1 urutan besarnya kurang dari risiko hepatitis A 1-10 kasus per 100000 wisatawan tergantung pada tujuan [114] Wisatawan ke benua India terutama VFRs berada pada risiko terbesar [49 115- 117] Imunisasi tifoid diindikasikan untuk wisatawan ke daerah endemisitas di Amerika Tengah dan Selatan Asia dan Afrika yang akan mengkonsumsi makanan dan minuman dalam kondisi sanitasi yang buruk dan kebersihan Durasi perjalanan kurang penting sebagai indikator risiko ketika orang melakukan perjalanan ke tujuan risiko Hig [49 118] Meningkatkan resistensi antibiotik antara Salmonella enterica serovar Typhi adalah alasan lain untuk mempertimbangkan vaksinasi [119] Di Amerika Serikat ada 2 vaksin tersedia untuk perlindungan terhadap S Typhi a dilemahkan vaksin hidup oral (Vivotif Berna [Berna Produk]) dan Vi suntik kapsul polisakarida vaksin (Typhim Vi [Sanofi Pasteur]) Mereka adalah keberhasilan yang sebanding memberikan tingkat perlindungan 50 -70 [120] Karena vaksin tifoid memberikan perlindungan

lengkap dan tidak melindungi terhadap S enterica serovar Paratyphi wisatawan harus tetap berhati-hati tentang makanan dan minuman konsumsiVaksin lainnya Anthrax dan cacar vaksin saat ini tidak direkomendasikan atau tersedia untuk wisatawan sipil Meskipun vaksin cacar telah diberikan sejak awal tahun 2003 penggunaannya dibatasi untuk program bioterorisme kesiapsiagaan [121]

Uji kulit TB harus dilakukan bagi mereka dengan paparan diantisipasi untuk tuberkulosis atau jangka panjang tetap di daerah berkembang atau ketika diminta oleh wisatawan karena kekhawatiran tentang paparan (B-III) Hal ini biasanya dilakukan sebelum perjalanan dan 3 bulan setelah kembali Kebutuhan untuk pengujian sangat penting bagi petugas kesehatan di negara-negara endemisitas untuk siapa risiko infeksi dapat setinggi 79 kasus per 1000 orang bulan [122] Vaksin Bacille Calmette rin Gue dimasukkan ke dalam program imunisasi rutin di banyak negara Meskipun vaksin Bacille CalmetteGue rin (Vaksin BCG [Organon USA]) dapat diperoleh di Amerika Serikat dengan permintaan itu jarang diindikasikan [123] Ini dapat dianggap secara individual untuk anak-anak 5 tahun yang akan terus dan mau tidak mau terkena seseorang dengan tuberkulosis paru menular [123]

Indikasi khusus untuk vaksin rutin Digunakandi Amerika UtaraH influenzae tipe B Indikasi untuk bepergian anak-anak adalah sama seperti untuk warga di Amerika SerikatHepatitis B Pertimbangan harus diberikan untuk imunisasi semua orang dewasa Amerika Utara terhadap hepatitis B apakah mereka melakukan perjalanan Meskipun risiko untuk wisatawan jangka pendek mungkin rendah setiap wisatawan dengan potensi kontak dengan darah atau cairan tubuh meskipun seks pekerjaan medis atau kegiatan lainnya harus diimunisasi Jika perawatan medis diperoleh di luar negeri suntikan harus dihindari terutama di negara berkembang di mana sampai dengan 75 dari suntikan diberikan dengan kembali peralatan yang tidak steril [124] Wisatawan jangka panjang atau yang membuat ulang perjalanan juga harus diimunisasi Jadwal dipercepat lebih dari 2 bulan telah disetujui di Amerika Serikat dengan salah satu vaksin hepatitis B (Engerix-B [GlaxoSmithKline]) untuk mencapai perlindungan dalam wisatawan yang berangkat sebelum selesainya 6 bulan jadwal yang normal [125] Jadwal dipercepat lebih lanjut selama 3 minggu telah dipelajari dan hasil dalam 65 serokonversi pada 1 bulan [126] Jadwal ini telah disetujui di Uni Eropa dan Kanada namun tidak disetujui oleh FDA untuk Amerika Serikat Dalam kedua jadwal dipercepat dosis tambahan harus diberikan pada usia 12 bulan untuk memberikan perlindungan jangka panjangSebuah laporan baru-baru menunjukkan hubungan hepatitis B vaksin cination dengan perkembangan selanjutnya multiple sclerosis [127] Meskipun laporan ini menunjukkan bahwa vaksin hepatitis B mungkin salah satu dari banyak faktor yang terkait dengan pengembangan multiple sclerosis itu berlawanan dengan analisis lain yang telah menyimpulkan tidak ada hubungan (misalnya Ascherio et al [128] dan artikel dikutip oleh Naismith dan Palang [129] dalam review mereka) dan tidak menyebabkan perubahan indikasi vaksin

Kombinasi hepatitis A dan BSebuah vaksin gabungan dapat digunakan dalam wisatawan berusia 111308918 tahun ketika perlindungan terhadap kedua antigen yang diinginkan Dua dosis vaksin harus diberikan 1 bulan terpisah untuk mencapai perlindungan terhadap hepatitis A karena

dosis yang lebih rendah dari antigen digunakan dalam persiapan ini dibandingkan dengan single-antigen vaksin hepatitis A Vaksin ini juga telah disetujui di Eropa untuk digunakan dalam 3 minggu dipercepat jadwal dengan dosis keempat diberikan pada 12 bulan [130]

InfluenzaInfluenza adalah kekhawatiran sepanjang tahun untuk wisatawan terutama ketika mereka dibawa bersama-sama dari seluruh dunia dalam kondisi ramai seperti di kapal pesiar [131] Data terbaru menunjukkan bahwa influenza mungkin vaksin penyakit dapat dicegah paling sering diperoleh dengan ~ 1 dari wisatawan memperoleh influenza selama perjalanan [132] Oleh karena itu influenza dapat dianggap sebagai infeksi terkait perjalanan yang harus dicegah [133 134] Amerika Utara bepergian selama musim dingin di belahan bumi utara ke belahan bumi selatan dari bulan April sampai September atau ke daerah tropis sepanjang tahun berada pada risiko potensial Kemanjuran vaksin tergantung pada komposisi antigen yang didasarkan pada proyeksi tahunan aktivitas influenza di Amerika Utara [135] vaksin mungkin tidak melindungi terhadap strain yang beredar di tempat lain di dunia Vaksin influenza musiman tahunan sering tidak tersedia di Amerika Serikat selama akhir musim semi musim panas dan awal musim gugur ketika beberapa wisatawan mungkin membutuhkannyaVaksin influenza tidak protektif terhadap patogen yang sangat flu burung A H5N1 yang telah menyebabkan wabah flu burung pada unggas di Asia Eropa Timur Tengah dan Afrika sejak Desember 2003 dan telah menghasilkan 1250 kasus manusia di Viet Nam Thailand Indonesia Cina Kamboja Turki Irak Azerbaijan dan Djibouti dengan tingkat fatalitas kasus 5ldquordquordquordquordquordquo [136 137] Rekomendasi saat ini untuk mengurangi risiko tertular flu burung saat bepergian di daerah dengan infeksi burung termasuk menghindari kontak dengan unggas hidup dan burung liar tidak mengunjungi pasar hewan hidup dan peternakan unggas menghindari kontak dengan permukaan yang terkontaminasi dengan kotoran hewan tidak makan atau menangani matang atau unggas mentah telur piring atau bebek berolahraga kebersihan pribadi yang baik dengan sering mencuci tangan dan pemantauan kesehatan seseorang selama 10 hari setelah kembali [138] Hal ini umumnya tidak dianjurkan yang membawa wisatawan dengan mereka kursus-perawatan diri oseltamivir untuk flu burung Penasihat kesehatan harus mengunjungi CDC dan situs flu burung WHO (httpwwwcdcgovfluavian dan httpwwwwhoint csr penyakit avian_influenza id indexhtml masing-masing ) untuk informasi terbaru mengenai risiko flu burung

CampakCampak tidak lagi dianggap endemik di Amerika Serikat dan kebanyakan kasus yang berhubungan dengan impor internasional [139] Oleh karena itu semua wisatawan harus dilindungi Dua dosis vaksin campak dianjurkan pada anak-anak Anak-anak berusia 6-11 bulan usia yang berisiko selama perjalanan harus menerima dosis tunggal dari campak mengandung vaksindan kemudian melanjutkan jadwal vaksin dengan vaksin campak gondok rubella pada usia 12-15 bulan Semua wisatawan yang lahir setelah 1956 yang memiliki dosis anak usia dini tunggal harus menerima dosis kedua vaksin campak mengandung sebaiknya campak vaksin mumps rubella Wisatawan yang tidak memiliki riwayat campak atau imunisasi harus menerima 2 dosis minimal 1 bulan terpisah Dua dosis vaksin campak sekarang dibutuhkan oleh banyak perguruan tinggi

PertusisPerlindungan terhadap pertusis biasanya dicapai selama masa kanak-kanak dengan pemberian 1 dari vaksin pediatrik kombinasi yang mengandung acellular pertussis antigen [67] Hal ini penting untuk menjaga kekebalan masa luas untuk pertusis untuk membantu mencegah kasus penyakit pada bayi muda sebelum vaksinasi dan kasus mereka pada orang yang lebih tua dengan kekebalan memudarnya [140]Untuk mengatasi peningkatan kasus pertusis pada bulan Mei dan Juni 2005 2 gabungan toksoid tetanus difteri toksoid dan vaksin pertusis acellular baru (Tdap) telah disetujui oleh FDA 1 untuk digunakan pada remaja dan yang lainnya untuk digunakan baik remaja dan orang dewasa [141 142] Vaksin ini harus digunakan pada orang yang berusia 11-64 tahun sebagai booster tetanus difteri pertusis dan [141 142]

Vaksin pneumokokusIndikasi untuk wisatawan adalah sama dengan yang untuk penduduk Amerika Utara

PoliomyelitisSemua wisatawan harus telah menyelesaikan kursus utama vaksin polio Satu dosis seumur hidup tambahan vaksin polio tidak aktif harus diberikan kepada orang dewasa (yaitu mereka yang berusia 111308918 tahun) yang bepergian ke wilayah dunia yang tetap menjadi risiko penularan polio (terutama negara-negara di Afrika dan Asia) WHO telah menyatakan 3 wilayah di dunia yang akan bebas polio Belahan Barat wilayah Eropa dan Pasifik Barat Namun penyebaran daerah polio serta impor dari jenis strain liar virus ke negara-negara yang telah diberantas penyakit telah terjadi sejak tahun 2003 menyusul penghentian kampanye vaksinasi polio di utara Nigeria [143 144] Pada paruh kedua tahun 2005 negara-negara berikut melaporkan peredaran virus polio diimpor Angola Chad Ethiopia Indonesia Nepal Niger Somalia dan Yaman dan pada awal tahun 2006 4 negara tetap endemik polio asli India Pakistan Afghanistan dan Nigeria [145]Selain itu wabah kecil polio paralitik terjadi sekunder untuk beredar vaksin berasal poliovirus ketika strain vaksin mengalami mutasi dan pengembalian ke virulensi [146] Wabah tersebut telah terjadi dalam beberapa tahun terakhir di Haiti Republik Dominika Filipina dan Madagaskar Untuk informasi terbaru tentang status polio situs web WHO Eradikasi Polio Global Initiative harus dikonsultasikan (httpwwwpolioeradicationorg)

RotavirusRotavirus merupakan penyebab penting penyakit Tinal gastrointestinal pada anak di seluruh dunia Baru-baru ini 2 mulut vaksin hidup yang dilemahkan telah dikembangkan terhadap rotavirus dan telah menunjukkan kemanjuran pelindung yang baik terutama dalam mencegah penyakit yang parah [147 148] Tidak ada bukti dari peningkatan risiko intususepsi dengan baik vaksin masalah yang menyebabkan penarikan pada tahun 1999 dari rotavirus vaksin berlisensi sebelumnya Rotashield [Wyeth-Ayerst] [149] Salah satu vaksin RotaTeq (Merck) telah menerima US lisensi untuk pencegahan rotavirus pada bayi di jadwal 3 dosis dimulai pada usia 2 bulan [149] Produk lainnya Rotarix (Glaxo- SmithKline) memiliki lisensi di Uni Eropa dan beberapa negara di Afrika Amerika Latin dan Asia RotaTeq berisi 5 rotavirus reassortant sapi manusia 4 mengekspresikan 1 dari protein kapsid luar manusia dan protein lampiran sapi dan kelima mengekspresikan protein kapsid luar

berkembang dari 457 juta di 1990-763000000 pada tahun 2004 [4] Wisatawan ini menghabiskan setara dari 623 miliar dolar pada tahun 2004Peningkatan perjalanan global telah menyebabkan lebih sering sakit selama perjalanan dan untuk kasus penyakit yang diimpor kembali ke negara asal [5] penyakit yang dapat menyebar ke sus- kontak ceptible (misalnya campak diimpor ke Amerika Serikat oleh wisatawan kembali dan migran [6 7] Severe Syndrome akut Respi- pernafasan infeksi menular seksual (IMS) TBC dan bakteri resisten obat multi ) Kegagalan profesional perawatan kesehatan untuk secara akurat menyarankan wisatawan dari risiko kesehatan dan kegagalan wisatawan untuk baik mencari atau mengikuti saran pretravel dapat menyebabkan morbiditas dan mortalitas yang berlebihan dari penyakit seperti malaria [8 9]Kedua studi epidemiologi resmi telah menetapkan risiko akuisisi banyak penyakit terutama untuk 2 penyakit yang paling penting di antara wisatawan diare dan malaria Studi dari diare berkembang dari deskriptif pada tahun 1960 [10] untuk pembentukan etiologi dan faktor risiko di awal 1970-an [11 12] untuk profilaksis penyakit dengan antimikroba di akhir 1970-an dan 1980-an [13] untuk mengobati sendiri diare pada tahun 1980-an dan 1990-an [14 15] dan akhirnya ke agen baru untuk pengobatan berdasarkan pada pengembangan pola resistensi obat [16 17] Untuk malaria mengubah epidemiologi dan resistensi obat di parasit telah diperlukan pendekatan yang lebih formal untuk penggunaan kemoprofilaksis yang didefinisikan oleh risiko tertular malaria dan keamanan biaya dan tolerabilitas obat antimalariaKetiga telah ada pertumbuhan luar biasa dalam bidang vaksinologi dengan merilis vaksin baru untuk mencegah infeksi beberapa yang berhubungan dengan perjalanan Kemajuan ini telah menyebabkan pengembangan standar untuk penggunaan vaksin dalam praktek klinisKeempat kesadaran telah berkembang di kalangan praktisi bahwa pencegahan penyakit di wisatawan tidak hanya mencakup penyediaan vaksin dan chemoprophylactics tetapi juga diskusi tentang topik-topik seperti perilaku pribadi dan keamanan selama perjalanan pencegahan penyakit ketinggian dan akses ke perawatan medis di Acara penyakit Selain itu merupakan aspek penting dari pengobatan perjalanan adalah kebutuhan untuk menyarankan banyak wisatawan yang berada di ekstrem usia orang-orang dengan kondisi medis yang kompleks dan kelompok besar wisatawan etnis yang bepergian ke negara kelahiran mereka untuk mengunjungi teman dan kerabat (VFRs) VFRs adalah wisatawan yang lahir di daerah miskin sumber daya dunia yang sekarang tinggal di negara-negara industri dan yang kembali ke merekanegara kelahirannya untuk mengunjungi teman dan kerabat Mereka menyajikan tantangan unik dalam memberikan pretravel perawatan kesehatan [18 19]Terakhir telah ada kesadaran bahwa mencegah penyakit pada wisatawan hanya bagian dari tujuan pengobatan perjalanan Wisatawan dan praktisi kesehatan yang menyarankan mereka harus mempertimbangkan dampak yang liburan usaha bisnis atau proyek layanan memiliki pada kesehatan budaya ekologi fisik dan seksual dari penduduk setempat di tujuan perjalanan Pengaruh yang sangat buruk dari gempa bumi dan tsunami di Asia pada bulan Desember 2004 di kedua wisatawan dan masyarakat adat telah membuat jelas saling ketergantungan dari industri pariwisata dengan budaya lokalDokumen ini akan menentukan standar untuk praktek kedokteran perjalanan dan juga akan pedoman hadir untuk 3 daerah penting dalam disiplin penggunaan vaksin di perjalanan pengelolaan diare dan pencegahan malaria Karena rekomendasi untuk pemberian vaksin atau antimalaria tertentu dapat berubah dari yang disediakan di

docu ment ini sumber otoritatif tambahan seperti diuraikan dalam Lampiran harus dikonsultasikan saat meletakkan pedoman ini dalam praktek Untuk setiap vaksin yang berlisensi di Amerika Serikat Komite Penasehat Praktek Imunisasi (ACIP) (httpwwwcdcgovnipacip) sering bersama dengan badan-badan otoritatif lainnya seperti American Academy of Pediatrics American College of Physicians atau Infectious Diseases Society of America telah mengembangkan rekomendasi yang diterbitkan oleh CDC Pernyataan-pernyataan ini dan publikasi Informasi Kesehatan untuk Perjalanan Internasional (dikenal sebagai Kitab Kuning) [20] tetap sumber daya definitif untuk praktisi AS Dokumen ini akan memberikan panduan tentang aplikasi praktis mereka Beberapa ulasan yang sangat baik [21-23] dan buku teks kedokteran wisata harus juga berfungsi sebagai sumber [24- 27] Mampu mengakses dan menggunakan sumber daya yang tersedia dalam kedokteran wisata merupakan aspek penting dari praktek-nyaPenerapan standar evidencebased untuk perjalanan icine med adalah sebuah tantangan Khusus yang baru dan belum memiliki waktu yang dibutuhkan untuk mengembangkan dasar bukti yang luas Oleh karena itu bagi banyak daerah pendapat ahli mendefinisikan praktek Bila memungkinkan namun rekomendasi kami yang dinilai sesuai dengan standar yang diterima [1]

PRAKTEK TRAVEL OBATDalam upaya untuk menentukan kriteria untuk praktek kedokteran wisata akan sangat membantu untuk pertama mempertimbangkan bagaimana pengobatan wisata telah dipraktekkan The ISTM disurvei keanggotaannya pada tahun 1994 [28] Meskipun sampel ini bias mendukung praktisi yang menjadi anggota dari sebuah organisasi yang ditujukan untuk bepergian obat masih menyediakan jendela ke dalam gaya praktek Yang jelas dari survei ini adalah bahwa praktek global kedokteran perjalanan di pertengahan 1990-an sangat beragam Survei kecil terbaru menunjukkan bahwa praktik kedokteran wisata terus menjadi beragam Perawatan wisatawan disediakan oleh mereka dengan pelatihan formal dalam kedokteran tropis dan perjalanan yang melihat ribuan wisatawan setiap tahun di klinik perjalanan terorganisir serta oleh individu dengan pelatihan generalis yang melihat hanya beberapa pasien dalam konteks praktek umum mereka Kebanyakan klinik (94) berada di Amerika Utara Eropa Barat dan Australia (57 berada di Amerika Serikat) pasien yang paling sering terlihat dalam pengaturan kantor pribadi (41) dan dokter hampir selalu diarahkan klinik ( di 94 dari klinik) Kebanyakan klinik melihat sejumlah sederhana pasien kurang dari 20 pasien per minggu terlihat di 61 dari klinik dan hanya 13 melihat 1100 pasien per minggu (14 saw 2 pasien per minggu) Di Amerika Serikat pasien bahkan lebih sedikit terlihat 62 dari klinik melihat 10 pasien per minggu Temuan ini menimbulkan pertanyaan penting apa jumlah pasien cukup untuk mengembangkan dan memelihara keterampilan yang diperlukan dalam kedokteran wisataMeskipun dokter biasanya diarahkan layanan kedokteran wisata perawat sering diberikan saran dan perawatan Hal ini terutama berlaku untuk klinik di Amerika Serikat di mana perawat adalah penyedia tunggal saran 22 dari waktu dan berpartisipasi dalam perawatan pretravel 58 dari waktu Saat ini dalam pengaturan praktek umum di Inggris hampir semua saran pengobatan wisata disediakan oleh perawat Oleh karena itu pedoman untuk praktek harus berlaku untuk praktisi kesehatan nonphysician Tujuh puluh lima persen dari klinik dievaluasi wisatawan sakit di follow up

Pelatihan dokter yang berpraktik kedokteran wisata menunjukkan variasi regional yang luas Dokter di Kanada lebih cenderung telah dilatih dalam praktek keluarga (54) dokter di Eropa lebih mungkin telah terlatih dalam penyakit menular dan kedokteran tropis (77) dan dokter di Amerika Serikat lebih cenderung telah dilatih di menular penyakit (59) dan penyakit atau praktek keluarga (38) Kesehatan kerja pengobatan darurat dan kesehatan masyarakat juga terwakili

MANFAAT DARI PRAKTEK FORMAL PERJALANAN OBATMeskipun obat perjalanan dipraktekkan di beberapa konteks telah ada kecenderungan untuk membuat perawatan pretravel dalam konteks layanan khusus (misalnya di sebuah klinik perjalanan) oleh penyedia yang memiliki pelatihan di lapangan Kami menganggap model ini menjadi standar yang ideal praktek terutama ketika wisatawan yang menggonggong em- pada perjalanan kompleks (misalnya mengunjungi beberapa negara atau tujuan yang tidak biasa atau remote) melakukan kegiatan yang menempatkan mereka pada risiko yang tidak biasa (misalnya wisata petualangan dan misionaris posting) atau memiliki kebutuhan kesehatan khusus (C-III) Namun jika tidak mungkin untuk memberikan perawatan di pengaturan ini khusus semua penyedia saran kesehatan perjalanan harus mematuhi standar yang disajikan dalam dokumen ini Diharapkan dokter perawatan primer dan nonspecialists akan dapat menyarankan wisatawan sehat yang akan tujuan risiko yang relatif rendah seperti perjalanan ke sebuah resor liburan di Meksiko Jika mereka tidak nyaman melakukan ini mereka harus mengacu wisatawan ke klinik perjalananDalam klinik khusus wisatawan harus menerima individual dan up to date pada saran vaksin penyakit yang dapat dicegah malaria dan diare saran tentang cara untuk merawat kondisi medis yang kronis selama perjalanan dan diperlukan dan atau direkomendasikan imunisasi Apakah wisatawan berkonsultasi klinik wisata khusus Studi terbaru menunjukkan bahwa Amerika Utara dan Eropa wisatawan mencari nasihat kesehatan pretravel 35 -50 dari waktu [31 32] tetapi hanya 10 -20 kunjungan klinik perjalanan yang ditunjuk [33] VFRs yang melakukan perjalanan untuk tujuan mengunjungi teman dan kerabat di negara berkembang mencari perawatan pretravel bahkan kurang sering [18 19] Namun survei dari Kanada itu lebih menggembirakan tentang jumlah wisatawan yang mencari perawatan pretravel menunjukkan bahwa 68 dari berisiko tinggi wisatawan berkonsultasi klinik wisata [34] Jika semua wisatawan ke daerah terkait dengan risiko kesehatan yang harus dilindungi upaya perbaikan perlu dilakukan untuk menginformasikan wisatawan penyedia layanan kesehatan dan industri perjalanan dari manfaat kesehatan pretravel [35]

PENYEDIA PENGETAHUAN DAN PELATIHANKarakteristik yang harus menentukan praktek kedokteran wisata tercantum dalam tabel 2 dan 3 Unsur-unsur ini adalah sebagai berikutbull pengetahuan Provider pelatihan dan pengalaman di lapanganbull Penilaian risiko dari wisatawan yangbull Penyediaan nasihat tentang pencegahan dan pengelolaan penyakit perjalanan terkait (baik menular dan tidak menular)bull Kemampuan untuk menyarankan wisatawan dari segala usia dan dengan kondisi kesehatan yang beragambull Administrasi vaksinbull Pengakuan sindrom kunci dalam wisatawan kembali

Setiap praktisi memberikan konsultasi pretravel apakah mereka adalah dokter perawat atau perawatan kesehatan berlisensi profesional lainnya harus menerima pelatihan dalam kedokteran wisata yang meliputi pendidikan dan pengalaman Mengapa penting bahwa saran kesehatan pretravel disediakan oleh tenaga terlatih dan berpengalaman Ada banyak bukti bahwa tenaga kesehatan yang tidak akrab dengan isu-isu penting dalam kedokteran perjalanan membuat kesalahan dalam penilaian dan rekomendasi terutama tentang pencegahan malaria [36-39] Tempat di mana untuk mempelajari bidang perjalanan dan berbagai obat-obatan tropis dari program review jangka pendek untuk 3 bulan kursus intensif dalam kedokteran tropis yang mungkin mencakup pengalaman klinis di luar negeri (sering disebut sebagai program diploma) [40] untuk 2 tahun kursus tingkat master dalam kedokteran wisata yang ditawarkan di beberapa negara Eropa Meskipun tidak perlu bahwa penyedia obat perjalanan memiliki keahlian dalam kedokteran tropis mereka harus memiliki pengetahuan yang cukup tentang sindrom di wisatawan kembali untuk dapat mengenali dan triase penting sindrom pasca wisata seperti demam ruam diare dan keluhan pernafasan ( A-III) [41]

The ISTM telah mendefinisikan tubuh pengetahuan di bidang kedokteran wisata (tabel 3) [42] dan kedua ISTM dan ASTMH telah mengembangkan pemeriksaan yang mengarah ke sertifikat pengetahuan The ISTM Pemeriksaan (pertama diberikan pada tahun 2003) berfokus pada pengobatan dan pemeriksaan ASTMH (pertama diberikan pada tahun 1996) berfokus pada kedokteran tropis dan wisata [40] Mengambil dan lulus ujian ini dapat berkontribusi untuk menunjukkan kompetensi di lapanganPengalaman adalah komponen penting lain untuk praktek optimal kedokteran wisata Satu dapat memperoleh kompetensi hanya dengan penilaian rutin wisatawan dari segala usia yang memiliki kondisi kesehatan beberapa yang bepergian ke tujuan yang berbeda dan yang sedang merencanakan berbagai kegiatan Meskipun ada hanya sejumlah situs di seluruh dunia yang menawarkan pelatihan formal banyak situs yang sedang dikembangkan Praktisi baru ke lapangan didorong untuk bergabung ISTM dan menjelajahi kesempatan pendidikan dan pelatihanApakah ada jumlah optimal konsultasi pretravel itu dikombinasikan dengan pendidikan dan pelatihan membantu untuk mempertahankan kompetensi Tidak ada bukti yang jelas untuk memandu jawabannya Dalam survei klinik perjalanan 14 dari orang praktek kedokteran wisata melihat 2 pasien per minggu [28] Ini akan muncul menjadi nomor mencukupi Lima belas pasien per minggu adalah jumlah rata-rata terlihat dalam survei Panitia memahami bahwa pengaturan target jumlah konsultasi untuk menjaga kompetensi akan menjadi kontroversial Namun demikian praktisi pengobatan wisata harus memiliki pengalaman reguler menasihati wisatawan yang memiliki berbagai kondisi kesehatan tujuan dan kegiatan

THE PRETRAVEL KUNJUNGAN

Model PerawatanKebanyakan praktek kedokteran wisata akan memiliki dokter perawat dan atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam perawatan pretravel [28] Ada 2 model dasar untuk pemberian perawatan Pada bagian pertama dokter memperoleh informasi demografis dan perjalanan musafir memberikan nasihat kesehatan dan memfasilitasi keputusan wisatawan mengenai imunisasi dan antimalaria profilaksis Perawat kemudian ulasan efek samping vaksin memperoleh persetujuan dan mengelola vaksin

Dalam model kedua perawat praktisi perawat atau asisten dokter membuat semua perawatan pretravel Jika perawat (atau penyedia layanan kesehatan nonphysician lainnya) adalah penyedia layanan kesehatan tunggal perlu untuk mengembangkan protokol rinci yang akan ketat diikuti Ini harus klinik tertentu (yang mencerminkan standar perawatan di kawasan ini) tetap saat ini dan memiliki berdiri pesanan untuk pemberian vaksin dan penulisan resep Dalam semua pengaturan penyedia layanan kesehatan nonphysician harus memiliki garis yang jelas dari kontak dengan dokter yang memiliki pengetahuan mendalam kedokteran wisata

Ketika keluarga bepergian bersama-sama disarankan untuk melihat mereka sebagai unit untuk memberikan saran yang konsisten obat-obatan dan imunisasi untuk setiap orang Praktisi berbasis dewasa akan perlu memutuskan apakah mereka bersedia untuk menilai menyarankan dan vaksinasi traveler anak Jika anak-anak tidak terlihat bersama dengan orang dewasa penyedia perawatan kesehatan yang berbeda harus berkonsultasi dengan satu sama lain untuk menjamin konsistensi langkah-langkah pencegahan

Untuk kelompok-kelompok kecil (misalnya bisnis mahasiswa dan kelompok tur) bepergian bersama-sama atau kelompok yang lebih besar (misalnya perusahaan dan misionaris relawan dan lembaga swadaya masyarakat) yang mengirimkan personel di luar negeri presentasi dapat diberikan kepada seluruh kelompok diikuti oleh janji individu singkat untuk pembahasan masalah pribadi atau kondisi medis dan pemberian vaksin dan resep

Perkiraan RisikoWisatawan yang Risiko Kesehatan Traveldan Travel Clinic Rekam

Tujuan utama dari kunjungan pretravel adalah untuk menentukan risiko kesehatan perjalanan potensial Penilaian risiko meliputi (1) penentuan pelancong kesehatan (misalnya apakah mereka memiliki kondisi medis yang akan mempengaruhi kemampuan mereka untuk menyelesaikan jadwal yang direncanakan atau yang akan mengubah tindakan profilaksis) Dan (2) penilaian risiko jadwal tertentu perjalanan (berdasarkan tujuan gaya perjalanan durasi alasan dan kegiatan yang direncanakan) Ini melampaui memberikan saran rutin hanya berdasarkan negara tujuan Misalnya perjalanan bisnis 5 hari ke Nairobi Kenya memiliki tingkat risiko yang berbeda kesehatan dari tempat tinggal 2 bulan di tepi Danau Victoria untuk penelitian malariaUntuk menjaga konsistensi antara penyedia layanan kesehatan dan menciptakan rekam medis permanen kunjungan praktek harus menghasilkan bentuk standar Konten yang direkomendasikan dari bentuk dan dari penilaian pretravel tercantum dalam tabel 4 catatan ini akan mendokumentasikan bagi perusahaan asuransi tingkatperawatan yang telah disediakan dan informasi dari itu dapat digunakan untuk membuat database dari semua wisatawanSetelah merekam data pelancong demografi jadwal kegiatan dan riwayat medis sejarah imunisasi diperoleh dan didokumentasikan Sisa dari catatan medis akan mencatat imunisasi diberikan obat profilaksis dan pengobatan diri diresepkan dan

saran yang diberikan Hal ini penting untuk mendokumentasikan apakah wisatawan menurun untuk menerima tindakan profilaksis direkomendasikanBentuk imunisasi standar harus menjadi bagian dari catatan medis dengan item berikut dicatatbull Jenis Vaksinbull Dosisbull Tanggal administrasibull Produsenbull Nomor Lotbull Site administrasibull Nama judul administrator dan tanda tanganKeuntungan memiliki catatan imunisasi lengkap beberapa Jika seorang musafir melaporkan efek samping vaksin dapat ditentukan yang vaksin menyebabkan reaksi dan dalam hal penarikan vaksin nomor banyak tersedia dan pasien yang perlu dihubungi dapat dengan mudah diidentifikasiSemua administrator vaksin di Amerika Serikat diwajibkan oleh National Vaccine Anak Cedera Act 1986 [43] melaporkan efek samping melalui Sistem Pelaporan Merugikan Vaksin Hal ini dapat dilakukan baik dengan menghubungi 1-800-822-7967 atau dengan mengakses httpwwwfdagovcbervaersvaershtm Dalam ADA bisa- jumlah ini 866-234-2345 dan situs web adalah http wwwhc-scgccadhp-mpsmedeffindex_ehtml

Saran dan PendidikanSetelah menyelesaikan penilaian risiko kesehatan perjalanan penyedia layanan kesehatan dapat memberikan saran kesehatan tertentu Karena konsultasi pretravel yang memadai akan membutuhkan 15-45 menit hal itu mungkin tidak mungkin untuk meninjau semua skenario kesehatan dan keselamatan mungkin Oleh karena itu perlu untuk memprioritaskan topik kesehatan atas dasar risiko kesehatan kemungkinan dan tingkat toleransi risiko pelancong Tugas penyedia obat perjalanan adalah untuk menginformasikan dan mendidik Hal ini kemudian menjadi tanggung jawab para pelancong untuk bertindak atas informasi sekali potensi risiko perjalanan dipahamiPenerimaan saran dan kesediaan untuk mematuhi itu sering ditentukan oleh pemahaman budaya risiko Misalnya banyak wisatawan VFR salah menganggap bahwa mereka kebal terhadap penyakit seperti malaria dan tifus dan karena itu menghindari rekomendasi untuk mengambil langkah-langkah profilaksis Hal ini sering diperparah oleh kemampuan terbatas untuk membayar vaksin dan atau obat pencegahan Faktor-faktor ini cenderung untuk berkontribusi pada kejadian yang tidak proporsional malaria dan tifus pada populasi ini 50 malaria diimpor ke Amerika Serikat selama periode 1999-2003 oleh warga sipil AS terjadi pada wisatawan VFR dibandingkan dengan 13 diimpor oleh berlibur [44 -48] 75 kasus demam tifoid impor juga terjadi pada populasi VFR [49]Kami menyarankan minimal semua wisatawan diberitahu tentang hal berikut (AI)bull Vaksin penyakit yang dapat dicegah (indikasi vaksin keamanan dantolerabilitas)bull Menghindari serangga (penggunaan pakaian pelindung penolakkelambu dan insektisida)bull Penggunaan chemoprophylactics terhadap malaria (manfaat darirejimen tertentu vs efek samping potensial)bull Pencegahan dan pengobatan diri diare

bull perilaku pribadi dan keamananbull Pentingnya mendapatkan kebijakan asuransi perjalanan dan evakuasibull Akses ke perawatan medis selama perjalananInformasi tambahan harus disesuaikan dengan jadwal tertentu Misalnya harus ada diskusi tentang penyakit highaltitude bagi wisatawan merencanakan ke puncak Gunung Kilimanjaro atau perjalanan di Nepal dan langit-langit sungai di Afrika harus memperingatkan tentang paparan air tawar untuk menghindari schistosomiasisPendidikan tentang penghindaran risiko adalah komponen kunci dari pengobatan dan untuk penyakit berisiko rendah mungkin pendekatan yang lebih costeffective dari vaksinasi [50] Namun sejauh mana memenuhi wisatawan dengan saran sering mengecewakan Hanya 50 -60 dari wisatawan benar-benar sesuai dengan kemoprofilaksis malaria [51 52] dan 190 akan membuat kesalahan dalam apa yang mereka makan dan minum dalam beberapa hari setelah kedatangan mereka [53 54] Namun demikian telah menunjukkan bahwa menyediakan wisatawan dengan saran yang konsisten dan jelas tentang malaria dan memungkinkan mereka untuk membahas keprihatinan mereka tentang penyakit dan obat-obatan pencegahan akan menyebabkan peningkatan kepatuhan dengan rejimen antimalaria [55-58]

Consent Vaksin Administrasi dan penyimpanan Informed consent diberikan baik secara lisan maupun tertulis merupakan persyaratan sebelum pemberian vaksin apapun Selain diskusi tentang risiko dan manfaat dari masing-masing vaksin hukum federal AS mengharuskan praktisi untuk memberikan Laporan Vaksin Informasi untuk semua wisatawan AS sebelum menerima vaksin tertentu terlepas dari usia penerima Namun adalah bijaksana untuk memberikan Pernyataan Vaksin Informasi sebelum menerima semua vaksin Informasi tentang dan akses atas Laporan Vaksin Informasi dapat ditemukan di httpwwwcdcgov nip publikasi vis Vaksin harus disimpan di lemari es dan freezer yang semata-mata didedikasikan untuk tujuan ini Vaksin yang membutuhkan pendinginan harus dipertahankan pada 21113089C-81113089C (351113089F-461113089F) dengan suhu optimal 51113089C (401113089F) [59] dan orang-orang yang membutuhkan beku penyimpanan (misalnya varicella) harus dipertahankan pada 1113089151113089C (51113089F) atau pendingin dengan suhu optimal 1113089201113089C (01113089F) Mereka tidak boleh disimpan di pintu kulkas karena pintu terkena suhu panas

Sumber InformasiSistem informasi komputer dan sumber daya berbasis web memungkinkan akses ke informasi terus diperbarui Sumber daya ini melengkapi informasi teks tradisional berbasis dan telah mengangkat praktek kedokteran perjalanan ke spesialisasi yang dapat merespon setiap hari untuk mengubah peristiwa Dua sumber daya yang paling penting adalah halaman Kesehatan CDC wisatawan dan Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) Situs-situs tersebut akan memverifikasi dan menafsirkan peristiwa kesehatan global untuk dokter berlatih Sebuah daftar sumber daya internet dan komuter database disediakan di Keystone et al [60] dan banyak dari situs ini tercantum dalam LampiranBanyak spesialis kedokteran wisata akan bergabung dengan listserv yang menyediakan informasi dan diskusi mengenai wabah penyakit atau obat tropis dan kasus klinis perjalanan terkait (Lampiran) The ISTM dan ASTMH listservs memerlukan keanggotaan di organisasi masing-masing ProMED mail sebuah program dari Masyarakat Internasional untuk Penyakit Menular adalah sistem pelaporan moderator global yang elektronik untuk wabah di seluruh dunia muncul

penyakit menular yang terbuka untuk semua sumber Meskipun laporan kadang-kadang belum diverifikasi setiap usaha dilakukan untuk memberikan informasi yang seakurat mungkin

Sumber berbasis teks termasuk sebagai minimum CDCInformasi Kesehatan untuk International Travel [20] satu atau lebih buku teks kedokteran wisata [24-26] jurnal masyarakat subspesialisasi yang berkepentingan dengan perjalanan dan kedokteran tropis (pendix Ap-) dan buku teks kedokteran tropis [61-63 ]Tambahan Travel Clinic LayananPraktek kedokteran wisata dapat diperluas untuk mencakup klinik vaksin umum pemberian saran telepon dan email ke bepergian profesional publik dan atau kesehatan dan pretravel pemeriksaan fisik Menggabungkan klinik vaksin dengan klinik perjalanan adalah asosiasi alam masing-masing vaksin tersedia protokol berada di tempat dan staf terlatih dengan baik Sebuah klinik vaksin dapat dimanfaatkan oleh para imigran membutuhkan imunisasi untuk mendapatkan visa siswa yang membutuhkan imunisasi untuk bersekolah dokter hewan dan penangan hewan yang membutuhkan vaksinasi rabies petugas kesehatan yang membutuhkan vaksin hepatitis B dan individu yang mungkin tidak memiliki primary peduli dokter

Memberikan saran melalui telepon atau email yang kontroversial memakan waktu dan dapat membuka satu masalah hukum medis Meskipun sebagian besar klinik bersedia untuk memberikan saran kepada penyedia layanan kesehatan beberapa klinik yang bersedia untuk memberikan kepada masyarakat umum Ini adalah rekomendasi kami bahwa saran lisan atau tertulis yang diberikan kepada masyarakat harus umum bukan spesifik (B-III) Ini mungkin yang paling aman dari sudut pandang hukum medis pandang untuk menghindari kewajiban untuk hasil merusak yang berasal dari rekomendasi Dalam memberikan saran lisan atau email ke per- anak yang tidak pasien dari praktek itu tidak mungkin dan tidak praktis untuk mendapatkan semua informasi medis dan jadwal yang diperlukan untuk benar menilai risiko kesehatanUntuk layanan kedokteran wisata yang telah membentuk perjanjian formal dengan perusahaan atau kelompok misionaris untuk memberikan saran terpencil (melalui email telepon atau mekanisme lainnya) bagi personil mereka pada tugas di luar negeri batas-batas dan harapan harus dibuat jelas Entitas ini juga dapat meminta layanan seperti kuliah personil evaluasi fasilitas medis di luar negeri atau perjalanan pasca pemeriksaan kesehatanPraktisi akan perlu memutuskan apakah akan melakukan pemeriksaan fisik pra perjalanan Klinik yang merupakan bagian dari pelayanan kesehatan mahasiswa atau program kedokteran kerja mungkin melakukan pemeriksaan fisik sebagai bagian dari visa atau partisipasi program persyaratan

Dicegah dengan vaksin SAKITPrinsip UmumRisiko vaksin penyakit yang dapat dicegah di wisatawan tergantung pada jadwal mereka durasi perjalanan gaya dan kegiatan yang terlibat dalam selama perjalanan dan itu dipengaruhi oleh riwayat medis dan vaksinasi masa lalu pelancong Risiko sering bervariasi oleh musim tahun dan faktor lingkungan lainnya Meskipun sulit untuk menetapkan risiko absolut tertular penyakit untuk masing-masing wisatawan risiko sering dapat diperkirakan dengan menentukan kejadian penyakit pada populasi

endemik dan kejadian penyakit dalam jumlah besar wisatawan kembali Bagi kebanyakan vaksin penyakit yang dapat dicegah di wisatawan risikonya sangat rendah (biasanya 1 kasus per 1000 kunjungan)Berbeda dengan tantangan dalam tugas risiko khasiat dan merugikan konsekuensi dari vaksin yang didokumentasikan dalam studi yang mengarah ke US Food and Drug Administration (FDA) persetujuan vaksin dan dalam laporan pasca pemasaran efek samping Oleh karena itu kualitas bukti untuk kemanjuran vaksin adalah kelas I Kekuatan sebagian besar rekomendasi untuk vaksinasi wisatawan jatuh di kelas kisaran A tapi kualitas bukti untuk mendukung rekomendasi biasanya kelas III Meskipun sulit untuk menunjukkan efektivitas biaya untuk vaksin wisata secara penggunaan individu ketika mempertimbangkan kesehatan ribuan wisatawan beban pendapat ahli sering miring mendukung vaksinasi terutama ketika konsekuensi dari infeksi yang bencana (misalnya sebagai rabies)Apa keseimbangan antara yang membutuhkan bahwa perawatan kesehatan ulasan penyedia risiko dan mengharapkan bahwa wisatawan akan mengambil inisiatif dan meninjau beberapa risiko mereka sendiri Ini adalah posisi kami bahwa wisatawan harus mengasumsikan tingkat tanggung jawab untuk pendidikan diri (dan idealnya meninjau informasi tentang risiko kesehatan sebelum perjalanan kunjungan klinik) tetapi praktisi perlu untuk menyediakan mereka dengan atau mengarahkan mereka ke sumber daya yang tepat Bahan tertulis adalah penting untuk menggunakan karena akan memperkuat saran verbal mencakup topik tambahan dan membimbing wisatawan dalam mengakses online atau sumber lainnya Banyak klinik perjalanan berlangganan database komersial yang merangkum luasnya macam informasi kesehatan dan keselamatan spesifik negara yang dapat dicetak dan diberikan kepada wisatawan (tabel A1 di Lampiran)

Vaksin untuk wisatawan dapat dibagi menjadi 3 kategori yang digunakan untuk kesehatan preventif rutin mereka yang mungkin diperlukan untuk perjalanan (biasanya menurut IHRS) dan orang-orang yang direkomendasikan menurut risiko untuk akuisisi penyakit The pretravel Kunjungan memberikan kesempatan yang baik untuk memastikan bahwa wisatawan yang up to date pada masa kanak-kanak remaja dan dewasa imunisasi rutin mereka (AI) Standar yang diterima harus diterapkan untuk praktek imunisasi [64 65] sesuai dengan jadwal yang diterbitkan [66 67] Banyak penyakit menular yang berpotensi dihadapi selama perjalanan seperti campak dan tetanus dicegah sebagai bagian dari imunisasi rutin dan karena itu tidak akan menimbulkan risiko jika wisatawan yang up to date dengan vaksinasi rutin Dalam beberapa keadaan seperti dengan wisatawan yang lebih muda dari usia standar untuk imunisasi atau yang tanggal tidak memungkinkan penyelesaian jadwal imunisasi biasa modifikasi rekomendasi standar akan diperlukanUntuk wisatawan yang pasti sejarah vaksinasi sebelum mereka upaya harus dilakukan untuk mendapatkan dokumentasi dari setiap vaksin yang diterima Hal ini dapat dilakukan dengan menghubungi penyedia perawatan primer mereka (atau orang tua mereka jika mereka adalah remaja atau dewasa muda) Untuk beberapa penyakit (dan bila ada waktu yang cukup) hasil tes serologi dapat diperoleh (misalnya untuk campak gondok rubella varicella tetanus polio dan hepatitis A dan B) Jika dokumentasi tidak dapat diperoleh orang-orang ini harus dianggap rentan dan mereka harus mulai usia-sesuai jadwal vaksinasi [68] Pedoman untuk kursus dipercepat dan dosis minimal untuk perlindungan diterbitkan [64 65 68]

Saat ini satu-satunya vaksin yang diperlukan di bawah IHRS untuk perjalanan ke tujuan tertentu vaksin demam kuning Vaksin meningokokus diperlukan oleh Arab Saudi untuk semua peziarah mengunjunginegara untuk tujuan haji atau umrah Amerika Serikat tidak memerlukan imunisasi untuk kembali wargaPertimbangan khusus harus diberikan kepada anak-anak wisatawan hamil dan orang-orang dengan kebutuhan kesehatan khusus seperti penderita diabetes orang dengan ginjal kronis jantung atau penyakit paru dan orang dengan infeksi HIV keganasan atau negara immunodeficiency lain Anak-anak harus dipertimbangkan untuk vaksinasi terhadap penyakit yang sama seperti orang dewasa meskipun produk vaksin tertentu rincian dosis dan administrasi dapat bervariasi [69] Konsekuensi negatif dari vaksin hidup untuk janin selama kehamilan atau mungkin penyebaran di host immunocompromised harus hati-hati dinilai ketika wisatawan tersebut terlihat Masalah tambahan pada orang immunocompromised adalah kegagalan mereka mungkin untuk mengembangkan respon imun protektif terhadap antigen vaksin Rekomendasi vaksin khusus untuk anak-anak wanita hamil dan wisatawan immunocompromised dibahas di Informasi Kesehatan untuk Perjalanan Internasional [20] dan bab menangani topik ini dapat ditemukan dalam buku-buku teks kedokteran wisata Mereka tidak akan dibahas secara rinci dalam pedoman iniIni adalah tanggung jawab penyedia untuk meninjau spesifik pemberian vaksin (tersedia dalam paket sisipan) dan untuk memastikan bahwa wisatawan tidak alergi terhadap telur atau komponen vaksin lainnya seperti pengawet antibiotik atau lateks Secara umum orang-orang yang bisa makan telur atau makanan siap dengan telur akan mentolerir vaksin eggbased Beberapa vaksin dapat diberikan pada saat yang sama di lokasi yang berbeda tergantung pada toleransi pasien Vaksin virus hidup harus diberikan secara bersamaan atau pada interval 4 minggu untuk menghindari gangguan kekebalan tubuh Dianjurkan untuk menunda imunisasi sampai wisatawan telah pulih dari sedang sakit berat dengan atau tanpa demam untuk menghindari melapiskan efek samping vaksin pada penyakit atau keliru membingungkan manifestasi dari penyakit dengan vaksin efek buruk [68] Namun penting untuk memastikan bahwa setiap keterlambatan administrasi tidak akan berkompromi kepatuhan tertinggi dengan penerimaan vaksinGlobulin serum kekebalan (ISG) yang sekarang hanya kadang-kadang digunakan untuk hepatitis A pencegahan tidak harus diberikan 3 bulan sebelum atau 2 minggu setelah campak gondok rubella atau vaksin varicella untuk menghindari gangguan dengan respon imun terhadap vaksin ini dengan antibodi ini di ISG Kursus terputus vaksinasi tidak memerlukan restart kursus (kecuali untuk hidup vaksin tifoid oral yang dilemahkan) tidak peduli berapa lama interval [68]

Imunisasi yang diperlukan di bawah IHRS Demam KuningVaksin demam kuning diatur oleh lembaga pemerintah (CDC dan Negara Kesehatan Departemen di Amerika Serikat) seperti yang dipersyaratkan oleh IHRS [70] Untuk disertifikasi untuk mengelola vaksin demam kuning klinik harus memenuhi kriteria tertentu ini mungkin termasuk pemeliharaan vaksin pada suhu yang tepat administrasi yang cepat setelah pemulihan kemampuan untuk menangani reaksi anafilaksis dan penyelesaian yang tepat dari International Certificate of Vaksinasi WHO Negara Kesehatan Departemen akan memberikan klinik yang mengelola vaksin demam kuning dengan cap validasi yang digunakan saat vaksinasi adalah dijalin dgn tali kembali dalam Sertifikat Internasional Vaksinasi [71]

Setidaknya 4 negara Kanada Inggris Afrika Selatan dan Selandia Baru telah membuat persyaratan bahwa tenaga kesehatan yang ingin mengelola vaksin demam kuning menerima pelatihan formal dalam pengobatan wisata untuk klinik mereka akan disertifikasi sebagai demam vaksinasi pusat kuning Keterkaitan kuning demam vaksinasi dengan standar dan pelatihan dalam kedokteran wisata adalah sebuah konsep yang berkembang penting [72 73]

Wisatawan ke daerah-daerah tertentu negara-negara yang berada dalam zona endemik demam kuning harus menerima vaksin (A-III) Zona endemik demam kuning berbaring di khatulistiwa Amerika Selatan dan ~15 derajat di kedua sisi khatulistiwa di Afrika Mereka adalah daerah di mana kondisi benar untuk transmisi demam kuning vektor hadir dan virus dapat beredar di bukan manusia host mamalia Yang penting kasus manusia dapat terjadi di antara penduduk setempat di bawah tingkat deteksi pengawasan dan akibatnya tidak dilaporkan Meski sebelumnya perbedaan telah dibuat antara zona endemik dan terinfeksi daerah (yaitu daerah di mana kasus demam kuning dilaporkan) karena kesulitan dalam mendefinisikan dengan jelas epidemiologi demam kuning perbedaan ini tidak lagi dibuat baik oleh CDC atau WHO Informasi tentang zona endemik dan rekomendasi khusus untuk penggunaan vaksin dapat ditemukan di Informasi Kesehatan untuk Perjalanan Internasional [20] dan di situs Web CDC (httpwwwcdcgovtravel) pusat vaksinasi di Amerika Serikat dapat ditemukan di wisata httpwww2ncidcdcgov yellowfever [74] CDC baru-baru ini memperkirakan bahwa hanya 10 -30 dari orang Amerika yang bepergian ke zona di mana demam kuning endemik telah diimunisasi [75]

Demam kuning vaksin galur 17D adalah hidup yang dilemahkan dan sangat efektif IHRS mensyaratkan harus diberikan setidaknya 10 hari sebelum perjalanan untuk memungkinkan pengembangan antibodi pelindung Penguat diperlukan pada interval 10-tahun untuk perjalanan internasional meskipun vaksinasi dapat memberikan kekebalan selama beberapa dekade [76]Baru-baru ini efek samping yang parah disebut vaksin demam kuning viscerotropic terkait dan penyakit neurologis telah dilaporkan pada penerima vaksin yang tidak ada demam kuning kekebalan [77-80] Sangat mungkin bahwa ini efek samping terkait dengan respon host diubah untuk vaksin daripada perubahan dalam vaksin itu sendiri Untuk mendukung ini adalah temuan yang diubah fungsi thymus dan thymectomy dikaitkan dengan 4 dari 23 kasus penyakit viscerotropic [81] Peristiwa ini jarang terjadi di urutan 1 kasus untuk setiap 200000 dosis yang dijual di Amerika Serikat dan tidak harus menghalangi pemberian vaksin untuk wisatawan yang beresiko Namun kedua viscerotropic dan penyakit neurologis terlihat pada tingkat ~ 1 kasus per 40000 dosis pada populasi berusia 60 tahun dan lebih tua dan tingkat efek samping vaccinrelated serius lainnya juga lebih tinggi pada kelompok usia ini [82] Risiko dan manfaat dari vaksinasi harus didiskusikan dengan wisatawan yang lebih tua dalam konteks paparan potensi mereka untuk demam kuning Sampai informasi lebih lanjut tersedia pada risiko vaksin terkait penyakit viscerotropic vaksin demam kuning tidak boleh diberikan kepada orang dengan riwayat gangguan timus atau thymectomy [81]

Dalam sebagian besar keadaan vaksin demam kuning tidak boleh diberikan kepada mereka yang sedang hamil atau immunocom- dijanjikan karena AIDS leukemia limfoma kanker motherapy che- penerimaan kortikosteroid atau proses lainnya atau untuk bayi yang 9 bulan umur Cara terbaik adalah untuk orang-orang dalam kategori

ini untuk menghindari paparan dan mempertimbangkan mengubah jadwal perjalanan mereka Jika perjalanan wajib saran ahli harus berusaha untuk menentukan apakah waran individu imunitas lisasi atau harus mengeluarkan surat pembebasan medis Dalam semua kasus wisatawan harus benar-benar mengikuti langkah-langkah untuk mencegah gigitan nyamuk terutama pada senja dan fajar yang merupakan kali menggigit maksimum vektor manusia prinsip nyamuk Aedes

Imunisasi untuk Eksposur Travel-terkaitKolera Vaksin kolera tidak lagi diproduksi di Amerika Serikat dan belum diperlukan oleh WHO untuk perjalanan internasional sejak awal 1980-an Meskipun membunuh vaksin oral (Dukoral [PME Vaksin]) tersedia di beberapa negara termasuk Kanada risiko bagi wisatawan sangat rendah dan imunisasi biasanya tidak dianjurkan [83]Hepatitis A Perlindungan terhadap hepatitis A diindikasikan untuk wisatawan ke daerah di dunia di mana sanitasi dan kebersihan mungkin buruk dan harus dipertimbangkan untuk semua wisatawan (A-III) [84] Rekomendasi ini diperkuat oleh rekomendasi ACIP baru-baru ini bahwa semua anak di Amerika Serikat divaksinasi untuk hepatitis A pada usia 1 tahun [85] Meskipun hepatitis A adalah self-terbatas pada kebanyakan pasien dan biasanya tanpa gejala pada anak-anak di bawah usia 6 tahun penyakit telah menyumbang sebagian besar waktu yang hilang dari pekerjaan (1 bulan) dalam studi wisatawan kembali [86] dan berhubungan dengan tingkat kematian 12 di antara orang berusia 140 tahun [87]

Sebelum pengenalan ISG dan vaksin tidak aktif di pertengahan 1990-an hepatitis A terjadi pada frekuensi diperkirakan 1-10 kasus per 1000 wisatawan selama 2-3 minggu paparan bahkan di antara mereka yang tinggal di akomodasi kelas pertama [88 89 ] Risiko tampaknya menurun sekunder untuk digunakan secara luas vaksin untuk perlindungan di wisatawan dan mengubah epidemiologi hepatitis A di negara tujuan [90-92] Meskipun dianjurkan bahwa individu menerima seri 2 dosis penuh vaksin dilemahkan dosis tunggal hepatitis monovalen Vaksin memberikan perlindungan tingkat tinggi di 14-28 hari Semua monovalen tidak aktif vaksin hepatitis A yang dipertukarkan Bukti tidak langsung menunjukkan bahwa imunisasi segera sebelum paparan potensi efektif [93 94] ISG sekali banyak digunakan untuk perlindungan pasif jarang diindikasikan kecuali dalam sangat muda atau orang immunocompromised yang mungkin tidak merespon vaksin hepatitis A Meskipun tidak disetujui oleh FDA untuk digunakan pada bayi ketidak bermotif vaksin hepatitis A aman imunogenik dan memiliki beberapa efek perlindungan bahkan pada bayi dengan sirkulasi antibodi ibu [95-97]Untuk orang-orang yang mungkin memiliki hepatitis A (individu yang lahir atau tinggal di daerah endemik atau orang-orang yang memiliki riwayat penyakit kuning) kekebalan dapat dipastikan oleh skrining untuk antibodi anti-hepatitis A IgG sehingga menghindari biaya vaksin Durasi perlindungan mengikuti kursus penuh vaksin mungkin seumur hidup [98] dan pada saat ini tidak ada dosis penguat direkomendasikan pada host imunokompeten (A-II)

Japanese EncephalitisJapanese Encephalitis adalah mosquitoborne penyakit virus yang lazim di sebagian besar negara Asia dan dengan risiko terbatas di beberapa pulau di Pasifik Barat dan di Kepulauan Selat Torres Australia Risiko untuk wisatawan rendah Vaksin Japanese Encephalitis efektif tetapi membawa risiko reaksi hipersensitivitas di urutan 01-5 kasus per 1000 administrasi dalam kasus yang jarang terjadi reaksi hipersensitivitas

bisa parah [99 100] Efek samping tampaknya lebih umum di antara orang-orang yang memiliki alergi terhadap antigen lainnya Keputusan untuk menggunakan vaksin tergantung pada tujuan dan musim perjalanan Secara umum wisatawan setelah lama tinggal di negara endemik dan orang-orang dengan kunjungan yang lebih pendek tetapi dengan paparan intens untuk nyamuk selama musim transmisi di daerah pedesaan akan menjadi kandidat untuk vaksin Kelompok terakhir ini mungkin termasuk yang terlibat dalam pekerjaan lapangan dan mereka yang berkemah atau bersepeda Sawah adalah situs perkembangbiakan umum untuk vektor nyamuk dan babi merupakan reservoir yang penting bagi virus CDC menerbitkan daerah dan waktu resiko tahun untuk wisatawan di Informasi Kesehatan untuk Perjalanan Internasional [20] Tiga dosis vaksin diberikan selama 1 bulan tapi jadwal bisa dipercepat untuk 14 hari [101] Penerima vaksin harus diamati selama 30 menit setelah vaksinasi idealnya mereka tidak harus melakukan perjalanan selama 10 hari setelah dosis terakhir karena risiko reaksi alergi tertunda [102]Infeksi meningokokus Vaksinasi terhadap N meningitidis (dengan vaksin yang mengandung serotipe A C Y W-135) adalah skr rently dibutuhkan oleh Arab Saudi dan direkomendasikan oleh CDC ACIP untuk peziarah agama bepergian ke Mekah untuk tujuan haji atau umrah Ini adalah ukuran untuk melindungi terhadap impor dan penyebaran penyakit meningokokus serta untuk melindungi individu peziarah Vaksin meningokokusdirekomendasikan untuk wisatawan ke meningitis belt di sub Sahara Afrika (umumnya membentang dari Senegal ke Etiopia) [103] terutama jika mereka bepergian pada musim kemarau dari Desember sampai Juni atau akan memiliki kontak yang luas dengan penduduk setempat [104 ] Perjalanan ke daerah lain selama epi- demics waran vaksinasi CDC (perjalanan httpwwwcdcgov) dan WHO (httpwwwwhointith) situs web dapat pro informasi vide pada penyakit epidemi

Pada tahun 2005 vaksin meningokokus quadrivalent terkonjugasi telah disetujui untuk digunakan pada orang yang berusia 11-55 tahun [105 106] Lisensi produk untuk produk vaksin konjugasi sedang dicari untuk anak-anak berusia 2-10 tahun Vaksin terkonjugasi ini melengkapi vaksin polisakarida yang ada nonconjugated (tabel 5) Vaksinasi rutin dengan vaksin quadrivalent konjugasi meningokokus dianjurkan pada kunjungan pra-remaja (usia 11-12 tahun) [107] Bagi mereka yang tidak divaksinasi sebelumnya ACIP merekomendasikan vaksinasi di masuk sekolah tinggi (yaitu di ~15 tahun) Vaksinasi rutin juga direkomendasikan untuk mahasiswa tahun pertama kuliah yang akan tinggal di asrama Mikrobiologi yang sering terpapar N meningitidis merekrut militer orang dengan kekurangan komponen terminal komplemen dan individu dengan asplenia fungsional atau bedah juga harus menerima vaksin Nonconjugated vaksin polisakarida meningokokus yang buruk imunogenik pada anak-anak di bawah usia 2 tahun Laporan dari sindrom Guillain-Barre setelah vaksinasi dengan vaksin konjugasi sedang dievaluasi dan tidak menyebabkan perubahan rekomendasi untuk penggunaan vaksin [108]Rabies Vaksin rabies direkomendasikan untuk wisatawan ke daerah di mana rabies endemik yang akan memiliki pekerjaan atau rekreasi paparan (misalnya dokter hewan spelunkers dan lain-lain dengan kontak hewan) [109] Epidemiologi rabies dapat ditentukan dengan meninjau informasi rabies di Informasi Kesehatan untuk International Travel [20] situs CDC Web (httpwwwcdcgovtravel) dan situs Web Kesehatan Atlas WHO global (http globalatlaswhoint) Kasus rabies di wisatawan jarang Namun anjing atau monyet gigitan yang tidak biasa Sebagian besar kasus rabies di wisatawan mengikuti gigitan anjing di daerah di mana rabies

anjing endemik monyet kelelawar dan luwak adalah spesies yang berpotensi terinfeksi lainnya seperti rubah di negara-negara Eropa Timur

Sangat penting bahwa semua wisatawan konseling tentang menghindari anjing (dan menghindari hewan lainnya) pembersihan menyeluruh luka dengan sabun dan air dalam hal gigitan dan kebutuhan untuk mendapatkan profilaksis pasca pajanan cepat untuk rabies Sebuah kursus lengkap rabies vaksin sebelum perjalanan menghilangkan kebutuhan untuk rabies imunoglobulin berikut eksposur Rabies imunoglobulin asal baik manusia atau kuda mungkin sangat sulit untuk mendapatkan sumber daya di daerah miskin di dunia [110 111] Vaksin paparan pra memiliki manfaat teoritis tambahan melindungi terhadap eksposur yang belum diakui atau tidak dilaporkan Hal ini dapat terjadi pada anak-anak yang takut untuk memberitahu orang tua bahwa mereka yang digigit Secara umum kursus pra-pemaparan harus diselesaikan dengan produk vaksin yang sama karena tidak ada studi yang meneliti khasiat ketika seri selesai dengan produk kedua Semua wisatawan yang memiliki eksposur terlepas dari pretravel sejarah vaksin rabies mereka memerlukan pasca pajanan profilaksis mereka yang telah memiliki vaksin pretravel memerlukan tambahan 2 dosis dan mereka yang telah menerima vaksin rabies sebelum memerlukan kursus lengkap vaksin (5 dosis oleh standar AS) ditambah rabies imunoglobulin [112] Pasca pajanan dan dosis vaksin rabies meningkatkan tidak harus diberikan menggunakan produk vaksin yang asli

Tick-borne ensefalitisEnsefalitis virus ini terjadi di kawasan hutan pedalaman Eropa Timur dan Tengah Skandinavia dan Siberia pada musim semi dan musim panas bulan [113] Hal ini paling sering ditularkan oleh kutu ixodes tetapi juga dapat dikontrak oleh menelan produk susu yang tak diolah di daerah endemisitas Ada 2 vaksin dilemahkan (FSME Immun [Baxter AG] dan Encepur [Chiron]) tetapi tak satu pun dari ini adalah di Amerika Serikat atau Kanada berlisensi dan mereka membutuhkan 3 dosis diberikan selama setahun untuk mendapatkan perlindungan penuh Meskipun jadwal dipercepat ada ini tidak praktis untuk sebagian besar wisatawan karena vaksin akan perlu diberikan di negara tujuan Wisatawan ke daerah risiko penyakit harus latihan pencegahan kutu dengan mengenakan pakaian tective pro menerapkan penolak menggunakan insektisida residual dan melakukan cek-hati untuk kutu setelah berada di daerah terinfestasi Ekspatriat dapat mempertimbangkan mendapatkan vaksin selama tinggal di luar negeri mereka

Demam tifoid Risiko tifoid adalah ~ 1 urutan besarnya kurang dari risiko hepatitis A 1-10 kasus per 100000 wisatawan tergantung pada tujuan [114] Wisatawan ke benua India terutama VFRs berada pada risiko terbesar [49 115- 117] Imunisasi tifoid diindikasikan untuk wisatawan ke daerah endemisitas di Amerika Tengah dan Selatan Asia dan Afrika yang akan mengkonsumsi makanan dan minuman dalam kondisi sanitasi yang buruk dan kebersihan Durasi perjalanan kurang penting sebagai indikator risiko ketika orang melakukan perjalanan ke tujuan risiko Hig [49 118] Meningkatkan resistensi antibiotik antara Salmonella enterica serovar Typhi adalah alasan lain untuk mempertimbangkan vaksinasi [119] Di Amerika Serikat ada 2 vaksin tersedia untuk perlindungan terhadap S Typhi a dilemahkan vaksin hidup oral (Vivotif Berna [Berna Produk]) dan Vi suntik kapsul polisakarida vaksin (Typhim Vi [Sanofi Pasteur]) Mereka adalah keberhasilan yang sebanding memberikan tingkat perlindungan 50 -70 [120] Karena vaksin tifoid memberikan perlindungan

lengkap dan tidak melindungi terhadap S enterica serovar Paratyphi wisatawan harus tetap berhati-hati tentang makanan dan minuman konsumsiVaksin lainnya Anthrax dan cacar vaksin saat ini tidak direkomendasikan atau tersedia untuk wisatawan sipil Meskipun vaksin cacar telah diberikan sejak awal tahun 2003 penggunaannya dibatasi untuk program bioterorisme kesiapsiagaan [121]

Uji kulit TB harus dilakukan bagi mereka dengan paparan diantisipasi untuk tuberkulosis atau jangka panjang tetap di daerah berkembang atau ketika diminta oleh wisatawan karena kekhawatiran tentang paparan (B-III) Hal ini biasanya dilakukan sebelum perjalanan dan 3 bulan setelah kembali Kebutuhan untuk pengujian sangat penting bagi petugas kesehatan di negara-negara endemisitas untuk siapa risiko infeksi dapat setinggi 79 kasus per 1000 orang bulan [122] Vaksin Bacille Calmette rin Gue dimasukkan ke dalam program imunisasi rutin di banyak negara Meskipun vaksin Bacille CalmetteGue rin (Vaksin BCG [Organon USA]) dapat diperoleh di Amerika Serikat dengan permintaan itu jarang diindikasikan [123] Ini dapat dianggap secara individual untuk anak-anak 5 tahun yang akan terus dan mau tidak mau terkena seseorang dengan tuberkulosis paru menular [123]

Indikasi khusus untuk vaksin rutin Digunakandi Amerika UtaraH influenzae tipe B Indikasi untuk bepergian anak-anak adalah sama seperti untuk warga di Amerika SerikatHepatitis B Pertimbangan harus diberikan untuk imunisasi semua orang dewasa Amerika Utara terhadap hepatitis B apakah mereka melakukan perjalanan Meskipun risiko untuk wisatawan jangka pendek mungkin rendah setiap wisatawan dengan potensi kontak dengan darah atau cairan tubuh meskipun seks pekerjaan medis atau kegiatan lainnya harus diimunisasi Jika perawatan medis diperoleh di luar negeri suntikan harus dihindari terutama di negara berkembang di mana sampai dengan 75 dari suntikan diberikan dengan kembali peralatan yang tidak steril [124] Wisatawan jangka panjang atau yang membuat ulang perjalanan juga harus diimunisasi Jadwal dipercepat lebih dari 2 bulan telah disetujui di Amerika Serikat dengan salah satu vaksin hepatitis B (Engerix-B [GlaxoSmithKline]) untuk mencapai perlindungan dalam wisatawan yang berangkat sebelum selesainya 6 bulan jadwal yang normal [125] Jadwal dipercepat lebih lanjut selama 3 minggu telah dipelajari dan hasil dalam 65 serokonversi pada 1 bulan [126] Jadwal ini telah disetujui di Uni Eropa dan Kanada namun tidak disetujui oleh FDA untuk Amerika Serikat Dalam kedua jadwal dipercepat dosis tambahan harus diberikan pada usia 12 bulan untuk memberikan perlindungan jangka panjangSebuah laporan baru-baru menunjukkan hubungan hepatitis B vaksin cination dengan perkembangan selanjutnya multiple sclerosis [127] Meskipun laporan ini menunjukkan bahwa vaksin hepatitis B mungkin salah satu dari banyak faktor yang terkait dengan pengembangan multiple sclerosis itu berlawanan dengan analisis lain yang telah menyimpulkan tidak ada hubungan (misalnya Ascherio et al [128] dan artikel dikutip oleh Naismith dan Palang [129] dalam review mereka) dan tidak menyebabkan perubahan indikasi vaksin

Kombinasi hepatitis A dan BSebuah vaksin gabungan dapat digunakan dalam wisatawan berusia 111308918 tahun ketika perlindungan terhadap kedua antigen yang diinginkan Dua dosis vaksin harus diberikan 1 bulan terpisah untuk mencapai perlindungan terhadap hepatitis A karena

dosis yang lebih rendah dari antigen digunakan dalam persiapan ini dibandingkan dengan single-antigen vaksin hepatitis A Vaksin ini juga telah disetujui di Eropa untuk digunakan dalam 3 minggu dipercepat jadwal dengan dosis keempat diberikan pada 12 bulan [130]

InfluenzaInfluenza adalah kekhawatiran sepanjang tahun untuk wisatawan terutama ketika mereka dibawa bersama-sama dari seluruh dunia dalam kondisi ramai seperti di kapal pesiar [131] Data terbaru menunjukkan bahwa influenza mungkin vaksin penyakit dapat dicegah paling sering diperoleh dengan ~ 1 dari wisatawan memperoleh influenza selama perjalanan [132] Oleh karena itu influenza dapat dianggap sebagai infeksi terkait perjalanan yang harus dicegah [133 134] Amerika Utara bepergian selama musim dingin di belahan bumi utara ke belahan bumi selatan dari bulan April sampai September atau ke daerah tropis sepanjang tahun berada pada risiko potensial Kemanjuran vaksin tergantung pada komposisi antigen yang didasarkan pada proyeksi tahunan aktivitas influenza di Amerika Utara [135] vaksin mungkin tidak melindungi terhadap strain yang beredar di tempat lain di dunia Vaksin influenza musiman tahunan sering tidak tersedia di Amerika Serikat selama akhir musim semi musim panas dan awal musim gugur ketika beberapa wisatawan mungkin membutuhkannyaVaksin influenza tidak protektif terhadap patogen yang sangat flu burung A H5N1 yang telah menyebabkan wabah flu burung pada unggas di Asia Eropa Timur Tengah dan Afrika sejak Desember 2003 dan telah menghasilkan 1250 kasus manusia di Viet Nam Thailand Indonesia Cina Kamboja Turki Irak Azerbaijan dan Djibouti dengan tingkat fatalitas kasus 5ldquordquordquordquordquordquo [136 137] Rekomendasi saat ini untuk mengurangi risiko tertular flu burung saat bepergian di daerah dengan infeksi burung termasuk menghindari kontak dengan unggas hidup dan burung liar tidak mengunjungi pasar hewan hidup dan peternakan unggas menghindari kontak dengan permukaan yang terkontaminasi dengan kotoran hewan tidak makan atau menangani matang atau unggas mentah telur piring atau bebek berolahraga kebersihan pribadi yang baik dengan sering mencuci tangan dan pemantauan kesehatan seseorang selama 10 hari setelah kembali [138] Hal ini umumnya tidak dianjurkan yang membawa wisatawan dengan mereka kursus-perawatan diri oseltamivir untuk flu burung Penasihat kesehatan harus mengunjungi CDC dan situs flu burung WHO (httpwwwcdcgovfluavian dan httpwwwwhoint csr penyakit avian_influenza id indexhtml masing-masing ) untuk informasi terbaru mengenai risiko flu burung

CampakCampak tidak lagi dianggap endemik di Amerika Serikat dan kebanyakan kasus yang berhubungan dengan impor internasional [139] Oleh karena itu semua wisatawan harus dilindungi Dua dosis vaksin campak dianjurkan pada anak-anak Anak-anak berusia 6-11 bulan usia yang berisiko selama perjalanan harus menerima dosis tunggal dari campak mengandung vaksindan kemudian melanjutkan jadwal vaksin dengan vaksin campak gondok rubella pada usia 12-15 bulan Semua wisatawan yang lahir setelah 1956 yang memiliki dosis anak usia dini tunggal harus menerima dosis kedua vaksin campak mengandung sebaiknya campak vaksin mumps rubella Wisatawan yang tidak memiliki riwayat campak atau imunisasi harus menerima 2 dosis minimal 1 bulan terpisah Dua dosis vaksin campak sekarang dibutuhkan oleh banyak perguruan tinggi

PertusisPerlindungan terhadap pertusis biasanya dicapai selama masa kanak-kanak dengan pemberian 1 dari vaksin pediatrik kombinasi yang mengandung acellular pertussis antigen [67] Hal ini penting untuk menjaga kekebalan masa luas untuk pertusis untuk membantu mencegah kasus penyakit pada bayi muda sebelum vaksinasi dan kasus mereka pada orang yang lebih tua dengan kekebalan memudarnya [140]Untuk mengatasi peningkatan kasus pertusis pada bulan Mei dan Juni 2005 2 gabungan toksoid tetanus difteri toksoid dan vaksin pertusis acellular baru (Tdap) telah disetujui oleh FDA 1 untuk digunakan pada remaja dan yang lainnya untuk digunakan baik remaja dan orang dewasa [141 142] Vaksin ini harus digunakan pada orang yang berusia 11-64 tahun sebagai booster tetanus difteri pertusis dan [141 142]

Vaksin pneumokokusIndikasi untuk wisatawan adalah sama dengan yang untuk penduduk Amerika Utara

PoliomyelitisSemua wisatawan harus telah menyelesaikan kursus utama vaksin polio Satu dosis seumur hidup tambahan vaksin polio tidak aktif harus diberikan kepada orang dewasa (yaitu mereka yang berusia 111308918 tahun) yang bepergian ke wilayah dunia yang tetap menjadi risiko penularan polio (terutama negara-negara di Afrika dan Asia) WHO telah menyatakan 3 wilayah di dunia yang akan bebas polio Belahan Barat wilayah Eropa dan Pasifik Barat Namun penyebaran daerah polio serta impor dari jenis strain liar virus ke negara-negara yang telah diberantas penyakit telah terjadi sejak tahun 2003 menyusul penghentian kampanye vaksinasi polio di utara Nigeria [143 144] Pada paruh kedua tahun 2005 negara-negara berikut melaporkan peredaran virus polio diimpor Angola Chad Ethiopia Indonesia Nepal Niger Somalia dan Yaman dan pada awal tahun 2006 4 negara tetap endemik polio asli India Pakistan Afghanistan dan Nigeria [145]Selain itu wabah kecil polio paralitik terjadi sekunder untuk beredar vaksin berasal poliovirus ketika strain vaksin mengalami mutasi dan pengembalian ke virulensi [146] Wabah tersebut telah terjadi dalam beberapa tahun terakhir di Haiti Republik Dominika Filipina dan Madagaskar Untuk informasi terbaru tentang status polio situs web WHO Eradikasi Polio Global Initiative harus dikonsultasikan (httpwwwpolioeradicationorg)

RotavirusRotavirus merupakan penyebab penting penyakit Tinal gastrointestinal pada anak di seluruh dunia Baru-baru ini 2 mulut vaksin hidup yang dilemahkan telah dikembangkan terhadap rotavirus dan telah menunjukkan kemanjuran pelindung yang baik terutama dalam mencegah penyakit yang parah [147 148] Tidak ada bukti dari peningkatan risiko intususepsi dengan baik vaksin masalah yang menyebabkan penarikan pada tahun 1999 dari rotavirus vaksin berlisensi sebelumnya Rotashield [Wyeth-Ayerst] [149] Salah satu vaksin RotaTeq (Merck) telah menerima US lisensi untuk pencegahan rotavirus pada bayi di jadwal 3 dosis dimulai pada usia 2 bulan [149] Produk lainnya Rotarix (Glaxo- SmithKline) memiliki lisensi di Uni Eropa dan beberapa negara di Afrika Amerika Latin dan Asia RotaTeq berisi 5 rotavirus reassortant sapi manusia 4 mengekspresikan 1 dari protein kapsid luar manusia dan protein lampiran sapi dan kelima mengekspresikan protein kapsid luar

docu ment ini sumber otoritatif tambahan seperti diuraikan dalam Lampiran harus dikonsultasikan saat meletakkan pedoman ini dalam praktek Untuk setiap vaksin yang berlisensi di Amerika Serikat Komite Penasehat Praktek Imunisasi (ACIP) (httpwwwcdcgovnipacip) sering bersama dengan badan-badan otoritatif lainnya seperti American Academy of Pediatrics American College of Physicians atau Infectious Diseases Society of America telah mengembangkan rekomendasi yang diterbitkan oleh CDC Pernyataan-pernyataan ini dan publikasi Informasi Kesehatan untuk Perjalanan Internasional (dikenal sebagai Kitab Kuning) [20] tetap sumber daya definitif untuk praktisi AS Dokumen ini akan memberikan panduan tentang aplikasi praktis mereka Beberapa ulasan yang sangat baik [21-23] dan buku teks kedokteran wisata harus juga berfungsi sebagai sumber [24- 27] Mampu mengakses dan menggunakan sumber daya yang tersedia dalam kedokteran wisata merupakan aspek penting dari praktek-nyaPenerapan standar evidencebased untuk perjalanan icine med adalah sebuah tantangan Khusus yang baru dan belum memiliki waktu yang dibutuhkan untuk mengembangkan dasar bukti yang luas Oleh karena itu bagi banyak daerah pendapat ahli mendefinisikan praktek Bila memungkinkan namun rekomendasi kami yang dinilai sesuai dengan standar yang diterima [1]

PRAKTEK TRAVEL OBATDalam upaya untuk menentukan kriteria untuk praktek kedokteran wisata akan sangat membantu untuk pertama mempertimbangkan bagaimana pengobatan wisata telah dipraktekkan The ISTM disurvei keanggotaannya pada tahun 1994 [28] Meskipun sampel ini bias mendukung praktisi yang menjadi anggota dari sebuah organisasi yang ditujukan untuk bepergian obat masih menyediakan jendela ke dalam gaya praktek Yang jelas dari survei ini adalah bahwa praktek global kedokteran perjalanan di pertengahan 1990-an sangat beragam Survei kecil terbaru menunjukkan bahwa praktik kedokteran wisata terus menjadi beragam Perawatan wisatawan disediakan oleh mereka dengan pelatihan formal dalam kedokteran tropis dan perjalanan yang melihat ribuan wisatawan setiap tahun di klinik perjalanan terorganisir serta oleh individu dengan pelatihan generalis yang melihat hanya beberapa pasien dalam konteks praktek umum mereka Kebanyakan klinik (94) berada di Amerika Utara Eropa Barat dan Australia (57 berada di Amerika Serikat) pasien yang paling sering terlihat dalam pengaturan kantor pribadi (41) dan dokter hampir selalu diarahkan klinik ( di 94 dari klinik) Kebanyakan klinik melihat sejumlah sederhana pasien kurang dari 20 pasien per minggu terlihat di 61 dari klinik dan hanya 13 melihat 1100 pasien per minggu (14 saw 2 pasien per minggu) Di Amerika Serikat pasien bahkan lebih sedikit terlihat 62 dari klinik melihat 10 pasien per minggu Temuan ini menimbulkan pertanyaan penting apa jumlah pasien cukup untuk mengembangkan dan memelihara keterampilan yang diperlukan dalam kedokteran wisataMeskipun dokter biasanya diarahkan layanan kedokteran wisata perawat sering diberikan saran dan perawatan Hal ini terutama berlaku untuk klinik di Amerika Serikat di mana perawat adalah penyedia tunggal saran 22 dari waktu dan berpartisipasi dalam perawatan pretravel 58 dari waktu Saat ini dalam pengaturan praktek umum di Inggris hampir semua saran pengobatan wisata disediakan oleh perawat Oleh karena itu pedoman untuk praktek harus berlaku untuk praktisi kesehatan nonphysician Tujuh puluh lima persen dari klinik dievaluasi wisatawan sakit di follow up

Pelatihan dokter yang berpraktik kedokteran wisata menunjukkan variasi regional yang luas Dokter di Kanada lebih cenderung telah dilatih dalam praktek keluarga (54) dokter di Eropa lebih mungkin telah terlatih dalam penyakit menular dan kedokteran tropis (77) dan dokter di Amerika Serikat lebih cenderung telah dilatih di menular penyakit (59) dan penyakit atau praktek keluarga (38) Kesehatan kerja pengobatan darurat dan kesehatan masyarakat juga terwakili

MANFAAT DARI PRAKTEK FORMAL PERJALANAN OBATMeskipun obat perjalanan dipraktekkan di beberapa konteks telah ada kecenderungan untuk membuat perawatan pretravel dalam konteks layanan khusus (misalnya di sebuah klinik perjalanan) oleh penyedia yang memiliki pelatihan di lapangan Kami menganggap model ini menjadi standar yang ideal praktek terutama ketika wisatawan yang menggonggong em- pada perjalanan kompleks (misalnya mengunjungi beberapa negara atau tujuan yang tidak biasa atau remote) melakukan kegiatan yang menempatkan mereka pada risiko yang tidak biasa (misalnya wisata petualangan dan misionaris posting) atau memiliki kebutuhan kesehatan khusus (C-III) Namun jika tidak mungkin untuk memberikan perawatan di pengaturan ini khusus semua penyedia saran kesehatan perjalanan harus mematuhi standar yang disajikan dalam dokumen ini Diharapkan dokter perawatan primer dan nonspecialists akan dapat menyarankan wisatawan sehat yang akan tujuan risiko yang relatif rendah seperti perjalanan ke sebuah resor liburan di Meksiko Jika mereka tidak nyaman melakukan ini mereka harus mengacu wisatawan ke klinik perjalananDalam klinik khusus wisatawan harus menerima individual dan up to date pada saran vaksin penyakit yang dapat dicegah malaria dan diare saran tentang cara untuk merawat kondisi medis yang kronis selama perjalanan dan diperlukan dan atau direkomendasikan imunisasi Apakah wisatawan berkonsultasi klinik wisata khusus Studi terbaru menunjukkan bahwa Amerika Utara dan Eropa wisatawan mencari nasihat kesehatan pretravel 35 -50 dari waktu [31 32] tetapi hanya 10 -20 kunjungan klinik perjalanan yang ditunjuk [33] VFRs yang melakukan perjalanan untuk tujuan mengunjungi teman dan kerabat di negara berkembang mencari perawatan pretravel bahkan kurang sering [18 19] Namun survei dari Kanada itu lebih menggembirakan tentang jumlah wisatawan yang mencari perawatan pretravel menunjukkan bahwa 68 dari berisiko tinggi wisatawan berkonsultasi klinik wisata [34] Jika semua wisatawan ke daerah terkait dengan risiko kesehatan yang harus dilindungi upaya perbaikan perlu dilakukan untuk menginformasikan wisatawan penyedia layanan kesehatan dan industri perjalanan dari manfaat kesehatan pretravel [35]

PENYEDIA PENGETAHUAN DAN PELATIHANKarakteristik yang harus menentukan praktek kedokteran wisata tercantum dalam tabel 2 dan 3 Unsur-unsur ini adalah sebagai berikutbull pengetahuan Provider pelatihan dan pengalaman di lapanganbull Penilaian risiko dari wisatawan yangbull Penyediaan nasihat tentang pencegahan dan pengelolaan penyakit perjalanan terkait (baik menular dan tidak menular)bull Kemampuan untuk menyarankan wisatawan dari segala usia dan dengan kondisi kesehatan yang beragambull Administrasi vaksinbull Pengakuan sindrom kunci dalam wisatawan kembali

Setiap praktisi memberikan konsultasi pretravel apakah mereka adalah dokter perawat atau perawatan kesehatan berlisensi profesional lainnya harus menerima pelatihan dalam kedokteran wisata yang meliputi pendidikan dan pengalaman Mengapa penting bahwa saran kesehatan pretravel disediakan oleh tenaga terlatih dan berpengalaman Ada banyak bukti bahwa tenaga kesehatan yang tidak akrab dengan isu-isu penting dalam kedokteran perjalanan membuat kesalahan dalam penilaian dan rekomendasi terutama tentang pencegahan malaria [36-39] Tempat di mana untuk mempelajari bidang perjalanan dan berbagai obat-obatan tropis dari program review jangka pendek untuk 3 bulan kursus intensif dalam kedokteran tropis yang mungkin mencakup pengalaman klinis di luar negeri (sering disebut sebagai program diploma) [40] untuk 2 tahun kursus tingkat master dalam kedokteran wisata yang ditawarkan di beberapa negara Eropa Meskipun tidak perlu bahwa penyedia obat perjalanan memiliki keahlian dalam kedokteran tropis mereka harus memiliki pengetahuan yang cukup tentang sindrom di wisatawan kembali untuk dapat mengenali dan triase penting sindrom pasca wisata seperti demam ruam diare dan keluhan pernafasan ( A-III) [41]

The ISTM telah mendefinisikan tubuh pengetahuan di bidang kedokteran wisata (tabel 3) [42] dan kedua ISTM dan ASTMH telah mengembangkan pemeriksaan yang mengarah ke sertifikat pengetahuan The ISTM Pemeriksaan (pertama diberikan pada tahun 2003) berfokus pada pengobatan dan pemeriksaan ASTMH (pertama diberikan pada tahun 1996) berfokus pada kedokteran tropis dan wisata [40] Mengambil dan lulus ujian ini dapat berkontribusi untuk menunjukkan kompetensi di lapanganPengalaman adalah komponen penting lain untuk praktek optimal kedokteran wisata Satu dapat memperoleh kompetensi hanya dengan penilaian rutin wisatawan dari segala usia yang memiliki kondisi kesehatan beberapa yang bepergian ke tujuan yang berbeda dan yang sedang merencanakan berbagai kegiatan Meskipun ada hanya sejumlah situs di seluruh dunia yang menawarkan pelatihan formal banyak situs yang sedang dikembangkan Praktisi baru ke lapangan didorong untuk bergabung ISTM dan menjelajahi kesempatan pendidikan dan pelatihanApakah ada jumlah optimal konsultasi pretravel itu dikombinasikan dengan pendidikan dan pelatihan membantu untuk mempertahankan kompetensi Tidak ada bukti yang jelas untuk memandu jawabannya Dalam survei klinik perjalanan 14 dari orang praktek kedokteran wisata melihat 2 pasien per minggu [28] Ini akan muncul menjadi nomor mencukupi Lima belas pasien per minggu adalah jumlah rata-rata terlihat dalam survei Panitia memahami bahwa pengaturan target jumlah konsultasi untuk menjaga kompetensi akan menjadi kontroversial Namun demikian praktisi pengobatan wisata harus memiliki pengalaman reguler menasihati wisatawan yang memiliki berbagai kondisi kesehatan tujuan dan kegiatan

THE PRETRAVEL KUNJUNGAN

Model PerawatanKebanyakan praktek kedokteran wisata akan memiliki dokter perawat dan atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam perawatan pretravel [28] Ada 2 model dasar untuk pemberian perawatan Pada bagian pertama dokter memperoleh informasi demografis dan perjalanan musafir memberikan nasihat kesehatan dan memfasilitasi keputusan wisatawan mengenai imunisasi dan antimalaria profilaksis Perawat kemudian ulasan efek samping vaksin memperoleh persetujuan dan mengelola vaksin

Dalam model kedua perawat praktisi perawat atau asisten dokter membuat semua perawatan pretravel Jika perawat (atau penyedia layanan kesehatan nonphysician lainnya) adalah penyedia layanan kesehatan tunggal perlu untuk mengembangkan protokol rinci yang akan ketat diikuti Ini harus klinik tertentu (yang mencerminkan standar perawatan di kawasan ini) tetap saat ini dan memiliki berdiri pesanan untuk pemberian vaksin dan penulisan resep Dalam semua pengaturan penyedia layanan kesehatan nonphysician harus memiliki garis yang jelas dari kontak dengan dokter yang memiliki pengetahuan mendalam kedokteran wisata

Ketika keluarga bepergian bersama-sama disarankan untuk melihat mereka sebagai unit untuk memberikan saran yang konsisten obat-obatan dan imunisasi untuk setiap orang Praktisi berbasis dewasa akan perlu memutuskan apakah mereka bersedia untuk menilai menyarankan dan vaksinasi traveler anak Jika anak-anak tidak terlihat bersama dengan orang dewasa penyedia perawatan kesehatan yang berbeda harus berkonsultasi dengan satu sama lain untuk menjamin konsistensi langkah-langkah pencegahan

Untuk kelompok-kelompok kecil (misalnya bisnis mahasiswa dan kelompok tur) bepergian bersama-sama atau kelompok yang lebih besar (misalnya perusahaan dan misionaris relawan dan lembaga swadaya masyarakat) yang mengirimkan personel di luar negeri presentasi dapat diberikan kepada seluruh kelompok diikuti oleh janji individu singkat untuk pembahasan masalah pribadi atau kondisi medis dan pemberian vaksin dan resep

Perkiraan RisikoWisatawan yang Risiko Kesehatan Traveldan Travel Clinic Rekam

Tujuan utama dari kunjungan pretravel adalah untuk menentukan risiko kesehatan perjalanan potensial Penilaian risiko meliputi (1) penentuan pelancong kesehatan (misalnya apakah mereka memiliki kondisi medis yang akan mempengaruhi kemampuan mereka untuk menyelesaikan jadwal yang direncanakan atau yang akan mengubah tindakan profilaksis) Dan (2) penilaian risiko jadwal tertentu perjalanan (berdasarkan tujuan gaya perjalanan durasi alasan dan kegiatan yang direncanakan) Ini melampaui memberikan saran rutin hanya berdasarkan negara tujuan Misalnya perjalanan bisnis 5 hari ke Nairobi Kenya memiliki tingkat risiko yang berbeda kesehatan dari tempat tinggal 2 bulan di tepi Danau Victoria untuk penelitian malariaUntuk menjaga konsistensi antara penyedia layanan kesehatan dan menciptakan rekam medis permanen kunjungan praktek harus menghasilkan bentuk standar Konten yang direkomendasikan dari bentuk dan dari penilaian pretravel tercantum dalam tabel 4 catatan ini akan mendokumentasikan bagi perusahaan asuransi tingkatperawatan yang telah disediakan dan informasi dari itu dapat digunakan untuk membuat database dari semua wisatawanSetelah merekam data pelancong demografi jadwal kegiatan dan riwayat medis sejarah imunisasi diperoleh dan didokumentasikan Sisa dari catatan medis akan mencatat imunisasi diberikan obat profilaksis dan pengobatan diri diresepkan dan

saran yang diberikan Hal ini penting untuk mendokumentasikan apakah wisatawan menurun untuk menerima tindakan profilaksis direkomendasikanBentuk imunisasi standar harus menjadi bagian dari catatan medis dengan item berikut dicatatbull Jenis Vaksinbull Dosisbull Tanggal administrasibull Produsenbull Nomor Lotbull Site administrasibull Nama judul administrator dan tanda tanganKeuntungan memiliki catatan imunisasi lengkap beberapa Jika seorang musafir melaporkan efek samping vaksin dapat ditentukan yang vaksin menyebabkan reaksi dan dalam hal penarikan vaksin nomor banyak tersedia dan pasien yang perlu dihubungi dapat dengan mudah diidentifikasiSemua administrator vaksin di Amerika Serikat diwajibkan oleh National Vaccine Anak Cedera Act 1986 [43] melaporkan efek samping melalui Sistem Pelaporan Merugikan Vaksin Hal ini dapat dilakukan baik dengan menghubungi 1-800-822-7967 atau dengan mengakses httpwwwfdagovcbervaersvaershtm Dalam ADA bisa- jumlah ini 866-234-2345 dan situs web adalah http wwwhc-scgccadhp-mpsmedeffindex_ehtml

Saran dan PendidikanSetelah menyelesaikan penilaian risiko kesehatan perjalanan penyedia layanan kesehatan dapat memberikan saran kesehatan tertentu Karena konsultasi pretravel yang memadai akan membutuhkan 15-45 menit hal itu mungkin tidak mungkin untuk meninjau semua skenario kesehatan dan keselamatan mungkin Oleh karena itu perlu untuk memprioritaskan topik kesehatan atas dasar risiko kesehatan kemungkinan dan tingkat toleransi risiko pelancong Tugas penyedia obat perjalanan adalah untuk menginformasikan dan mendidik Hal ini kemudian menjadi tanggung jawab para pelancong untuk bertindak atas informasi sekali potensi risiko perjalanan dipahamiPenerimaan saran dan kesediaan untuk mematuhi itu sering ditentukan oleh pemahaman budaya risiko Misalnya banyak wisatawan VFR salah menganggap bahwa mereka kebal terhadap penyakit seperti malaria dan tifus dan karena itu menghindari rekomendasi untuk mengambil langkah-langkah profilaksis Hal ini sering diperparah oleh kemampuan terbatas untuk membayar vaksin dan atau obat pencegahan Faktor-faktor ini cenderung untuk berkontribusi pada kejadian yang tidak proporsional malaria dan tifus pada populasi ini 50 malaria diimpor ke Amerika Serikat selama periode 1999-2003 oleh warga sipil AS terjadi pada wisatawan VFR dibandingkan dengan 13 diimpor oleh berlibur [44 -48] 75 kasus demam tifoid impor juga terjadi pada populasi VFR [49]Kami menyarankan minimal semua wisatawan diberitahu tentang hal berikut (AI)bull Vaksin penyakit yang dapat dicegah (indikasi vaksin keamanan dantolerabilitas)bull Menghindari serangga (penggunaan pakaian pelindung penolakkelambu dan insektisida)bull Penggunaan chemoprophylactics terhadap malaria (manfaat darirejimen tertentu vs efek samping potensial)bull Pencegahan dan pengobatan diri diare

bull perilaku pribadi dan keamananbull Pentingnya mendapatkan kebijakan asuransi perjalanan dan evakuasibull Akses ke perawatan medis selama perjalananInformasi tambahan harus disesuaikan dengan jadwal tertentu Misalnya harus ada diskusi tentang penyakit highaltitude bagi wisatawan merencanakan ke puncak Gunung Kilimanjaro atau perjalanan di Nepal dan langit-langit sungai di Afrika harus memperingatkan tentang paparan air tawar untuk menghindari schistosomiasisPendidikan tentang penghindaran risiko adalah komponen kunci dari pengobatan dan untuk penyakit berisiko rendah mungkin pendekatan yang lebih costeffective dari vaksinasi [50] Namun sejauh mana memenuhi wisatawan dengan saran sering mengecewakan Hanya 50 -60 dari wisatawan benar-benar sesuai dengan kemoprofilaksis malaria [51 52] dan 190 akan membuat kesalahan dalam apa yang mereka makan dan minum dalam beberapa hari setelah kedatangan mereka [53 54] Namun demikian telah menunjukkan bahwa menyediakan wisatawan dengan saran yang konsisten dan jelas tentang malaria dan memungkinkan mereka untuk membahas keprihatinan mereka tentang penyakit dan obat-obatan pencegahan akan menyebabkan peningkatan kepatuhan dengan rejimen antimalaria [55-58]

Consent Vaksin Administrasi dan penyimpanan Informed consent diberikan baik secara lisan maupun tertulis merupakan persyaratan sebelum pemberian vaksin apapun Selain diskusi tentang risiko dan manfaat dari masing-masing vaksin hukum federal AS mengharuskan praktisi untuk memberikan Laporan Vaksin Informasi untuk semua wisatawan AS sebelum menerima vaksin tertentu terlepas dari usia penerima Namun adalah bijaksana untuk memberikan Pernyataan Vaksin Informasi sebelum menerima semua vaksin Informasi tentang dan akses atas Laporan Vaksin Informasi dapat ditemukan di httpwwwcdcgov nip publikasi vis Vaksin harus disimpan di lemari es dan freezer yang semata-mata didedikasikan untuk tujuan ini Vaksin yang membutuhkan pendinginan harus dipertahankan pada 21113089C-81113089C (351113089F-461113089F) dengan suhu optimal 51113089C (401113089F) [59] dan orang-orang yang membutuhkan beku penyimpanan (misalnya varicella) harus dipertahankan pada 1113089151113089C (51113089F) atau pendingin dengan suhu optimal 1113089201113089C (01113089F) Mereka tidak boleh disimpan di pintu kulkas karena pintu terkena suhu panas

Sumber InformasiSistem informasi komputer dan sumber daya berbasis web memungkinkan akses ke informasi terus diperbarui Sumber daya ini melengkapi informasi teks tradisional berbasis dan telah mengangkat praktek kedokteran perjalanan ke spesialisasi yang dapat merespon setiap hari untuk mengubah peristiwa Dua sumber daya yang paling penting adalah halaman Kesehatan CDC wisatawan dan Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) Situs-situs tersebut akan memverifikasi dan menafsirkan peristiwa kesehatan global untuk dokter berlatih Sebuah daftar sumber daya internet dan komuter database disediakan di Keystone et al [60] dan banyak dari situs ini tercantum dalam LampiranBanyak spesialis kedokteran wisata akan bergabung dengan listserv yang menyediakan informasi dan diskusi mengenai wabah penyakit atau obat tropis dan kasus klinis perjalanan terkait (Lampiran) The ISTM dan ASTMH listservs memerlukan keanggotaan di organisasi masing-masing ProMED mail sebuah program dari Masyarakat Internasional untuk Penyakit Menular adalah sistem pelaporan moderator global yang elektronik untuk wabah di seluruh dunia muncul

penyakit menular yang terbuka untuk semua sumber Meskipun laporan kadang-kadang belum diverifikasi setiap usaha dilakukan untuk memberikan informasi yang seakurat mungkin

Sumber berbasis teks termasuk sebagai minimum CDCInformasi Kesehatan untuk International Travel [20] satu atau lebih buku teks kedokteran wisata [24-26] jurnal masyarakat subspesialisasi yang berkepentingan dengan perjalanan dan kedokteran tropis (pendix Ap-) dan buku teks kedokteran tropis [61-63 ]Tambahan Travel Clinic LayananPraktek kedokteran wisata dapat diperluas untuk mencakup klinik vaksin umum pemberian saran telepon dan email ke bepergian profesional publik dan atau kesehatan dan pretravel pemeriksaan fisik Menggabungkan klinik vaksin dengan klinik perjalanan adalah asosiasi alam masing-masing vaksin tersedia protokol berada di tempat dan staf terlatih dengan baik Sebuah klinik vaksin dapat dimanfaatkan oleh para imigran membutuhkan imunisasi untuk mendapatkan visa siswa yang membutuhkan imunisasi untuk bersekolah dokter hewan dan penangan hewan yang membutuhkan vaksinasi rabies petugas kesehatan yang membutuhkan vaksin hepatitis B dan individu yang mungkin tidak memiliki primary peduli dokter

Memberikan saran melalui telepon atau email yang kontroversial memakan waktu dan dapat membuka satu masalah hukum medis Meskipun sebagian besar klinik bersedia untuk memberikan saran kepada penyedia layanan kesehatan beberapa klinik yang bersedia untuk memberikan kepada masyarakat umum Ini adalah rekomendasi kami bahwa saran lisan atau tertulis yang diberikan kepada masyarakat harus umum bukan spesifik (B-III) Ini mungkin yang paling aman dari sudut pandang hukum medis pandang untuk menghindari kewajiban untuk hasil merusak yang berasal dari rekomendasi Dalam memberikan saran lisan atau email ke per- anak yang tidak pasien dari praktek itu tidak mungkin dan tidak praktis untuk mendapatkan semua informasi medis dan jadwal yang diperlukan untuk benar menilai risiko kesehatanUntuk layanan kedokteran wisata yang telah membentuk perjanjian formal dengan perusahaan atau kelompok misionaris untuk memberikan saran terpencil (melalui email telepon atau mekanisme lainnya) bagi personil mereka pada tugas di luar negeri batas-batas dan harapan harus dibuat jelas Entitas ini juga dapat meminta layanan seperti kuliah personil evaluasi fasilitas medis di luar negeri atau perjalanan pasca pemeriksaan kesehatanPraktisi akan perlu memutuskan apakah akan melakukan pemeriksaan fisik pra perjalanan Klinik yang merupakan bagian dari pelayanan kesehatan mahasiswa atau program kedokteran kerja mungkin melakukan pemeriksaan fisik sebagai bagian dari visa atau partisipasi program persyaratan

Dicegah dengan vaksin SAKITPrinsip UmumRisiko vaksin penyakit yang dapat dicegah di wisatawan tergantung pada jadwal mereka durasi perjalanan gaya dan kegiatan yang terlibat dalam selama perjalanan dan itu dipengaruhi oleh riwayat medis dan vaksinasi masa lalu pelancong Risiko sering bervariasi oleh musim tahun dan faktor lingkungan lainnya Meskipun sulit untuk menetapkan risiko absolut tertular penyakit untuk masing-masing wisatawan risiko sering dapat diperkirakan dengan menentukan kejadian penyakit pada populasi

endemik dan kejadian penyakit dalam jumlah besar wisatawan kembali Bagi kebanyakan vaksin penyakit yang dapat dicegah di wisatawan risikonya sangat rendah (biasanya 1 kasus per 1000 kunjungan)Berbeda dengan tantangan dalam tugas risiko khasiat dan merugikan konsekuensi dari vaksin yang didokumentasikan dalam studi yang mengarah ke US Food and Drug Administration (FDA) persetujuan vaksin dan dalam laporan pasca pemasaran efek samping Oleh karena itu kualitas bukti untuk kemanjuran vaksin adalah kelas I Kekuatan sebagian besar rekomendasi untuk vaksinasi wisatawan jatuh di kelas kisaran A tapi kualitas bukti untuk mendukung rekomendasi biasanya kelas III Meskipun sulit untuk menunjukkan efektivitas biaya untuk vaksin wisata secara penggunaan individu ketika mempertimbangkan kesehatan ribuan wisatawan beban pendapat ahli sering miring mendukung vaksinasi terutama ketika konsekuensi dari infeksi yang bencana (misalnya sebagai rabies)Apa keseimbangan antara yang membutuhkan bahwa perawatan kesehatan ulasan penyedia risiko dan mengharapkan bahwa wisatawan akan mengambil inisiatif dan meninjau beberapa risiko mereka sendiri Ini adalah posisi kami bahwa wisatawan harus mengasumsikan tingkat tanggung jawab untuk pendidikan diri (dan idealnya meninjau informasi tentang risiko kesehatan sebelum perjalanan kunjungan klinik) tetapi praktisi perlu untuk menyediakan mereka dengan atau mengarahkan mereka ke sumber daya yang tepat Bahan tertulis adalah penting untuk menggunakan karena akan memperkuat saran verbal mencakup topik tambahan dan membimbing wisatawan dalam mengakses online atau sumber lainnya Banyak klinik perjalanan berlangganan database komersial yang merangkum luasnya macam informasi kesehatan dan keselamatan spesifik negara yang dapat dicetak dan diberikan kepada wisatawan (tabel A1 di Lampiran)

Vaksin untuk wisatawan dapat dibagi menjadi 3 kategori yang digunakan untuk kesehatan preventif rutin mereka yang mungkin diperlukan untuk perjalanan (biasanya menurut IHRS) dan orang-orang yang direkomendasikan menurut risiko untuk akuisisi penyakit The pretravel Kunjungan memberikan kesempatan yang baik untuk memastikan bahwa wisatawan yang up to date pada masa kanak-kanak remaja dan dewasa imunisasi rutin mereka (AI) Standar yang diterima harus diterapkan untuk praktek imunisasi [64 65] sesuai dengan jadwal yang diterbitkan [66 67] Banyak penyakit menular yang berpotensi dihadapi selama perjalanan seperti campak dan tetanus dicegah sebagai bagian dari imunisasi rutin dan karena itu tidak akan menimbulkan risiko jika wisatawan yang up to date dengan vaksinasi rutin Dalam beberapa keadaan seperti dengan wisatawan yang lebih muda dari usia standar untuk imunisasi atau yang tanggal tidak memungkinkan penyelesaian jadwal imunisasi biasa modifikasi rekomendasi standar akan diperlukanUntuk wisatawan yang pasti sejarah vaksinasi sebelum mereka upaya harus dilakukan untuk mendapatkan dokumentasi dari setiap vaksin yang diterima Hal ini dapat dilakukan dengan menghubungi penyedia perawatan primer mereka (atau orang tua mereka jika mereka adalah remaja atau dewasa muda) Untuk beberapa penyakit (dan bila ada waktu yang cukup) hasil tes serologi dapat diperoleh (misalnya untuk campak gondok rubella varicella tetanus polio dan hepatitis A dan B) Jika dokumentasi tidak dapat diperoleh orang-orang ini harus dianggap rentan dan mereka harus mulai usia-sesuai jadwal vaksinasi [68] Pedoman untuk kursus dipercepat dan dosis minimal untuk perlindungan diterbitkan [64 65 68]

Saat ini satu-satunya vaksin yang diperlukan di bawah IHRS untuk perjalanan ke tujuan tertentu vaksin demam kuning Vaksin meningokokus diperlukan oleh Arab Saudi untuk semua peziarah mengunjunginegara untuk tujuan haji atau umrah Amerika Serikat tidak memerlukan imunisasi untuk kembali wargaPertimbangan khusus harus diberikan kepada anak-anak wisatawan hamil dan orang-orang dengan kebutuhan kesehatan khusus seperti penderita diabetes orang dengan ginjal kronis jantung atau penyakit paru dan orang dengan infeksi HIV keganasan atau negara immunodeficiency lain Anak-anak harus dipertimbangkan untuk vaksinasi terhadap penyakit yang sama seperti orang dewasa meskipun produk vaksin tertentu rincian dosis dan administrasi dapat bervariasi [69] Konsekuensi negatif dari vaksin hidup untuk janin selama kehamilan atau mungkin penyebaran di host immunocompromised harus hati-hati dinilai ketika wisatawan tersebut terlihat Masalah tambahan pada orang immunocompromised adalah kegagalan mereka mungkin untuk mengembangkan respon imun protektif terhadap antigen vaksin Rekomendasi vaksin khusus untuk anak-anak wanita hamil dan wisatawan immunocompromised dibahas di Informasi Kesehatan untuk Perjalanan Internasional [20] dan bab menangani topik ini dapat ditemukan dalam buku-buku teks kedokteran wisata Mereka tidak akan dibahas secara rinci dalam pedoman iniIni adalah tanggung jawab penyedia untuk meninjau spesifik pemberian vaksin (tersedia dalam paket sisipan) dan untuk memastikan bahwa wisatawan tidak alergi terhadap telur atau komponen vaksin lainnya seperti pengawet antibiotik atau lateks Secara umum orang-orang yang bisa makan telur atau makanan siap dengan telur akan mentolerir vaksin eggbased Beberapa vaksin dapat diberikan pada saat yang sama di lokasi yang berbeda tergantung pada toleransi pasien Vaksin virus hidup harus diberikan secara bersamaan atau pada interval 4 minggu untuk menghindari gangguan kekebalan tubuh Dianjurkan untuk menunda imunisasi sampai wisatawan telah pulih dari sedang sakit berat dengan atau tanpa demam untuk menghindari melapiskan efek samping vaksin pada penyakit atau keliru membingungkan manifestasi dari penyakit dengan vaksin efek buruk [68] Namun penting untuk memastikan bahwa setiap keterlambatan administrasi tidak akan berkompromi kepatuhan tertinggi dengan penerimaan vaksinGlobulin serum kekebalan (ISG) yang sekarang hanya kadang-kadang digunakan untuk hepatitis A pencegahan tidak harus diberikan 3 bulan sebelum atau 2 minggu setelah campak gondok rubella atau vaksin varicella untuk menghindari gangguan dengan respon imun terhadap vaksin ini dengan antibodi ini di ISG Kursus terputus vaksinasi tidak memerlukan restart kursus (kecuali untuk hidup vaksin tifoid oral yang dilemahkan) tidak peduli berapa lama interval [68]

Imunisasi yang diperlukan di bawah IHRS Demam KuningVaksin demam kuning diatur oleh lembaga pemerintah (CDC dan Negara Kesehatan Departemen di Amerika Serikat) seperti yang dipersyaratkan oleh IHRS [70] Untuk disertifikasi untuk mengelola vaksin demam kuning klinik harus memenuhi kriteria tertentu ini mungkin termasuk pemeliharaan vaksin pada suhu yang tepat administrasi yang cepat setelah pemulihan kemampuan untuk menangani reaksi anafilaksis dan penyelesaian yang tepat dari International Certificate of Vaksinasi WHO Negara Kesehatan Departemen akan memberikan klinik yang mengelola vaksin demam kuning dengan cap validasi yang digunakan saat vaksinasi adalah dijalin dgn tali kembali dalam Sertifikat Internasional Vaksinasi [71]

Setidaknya 4 negara Kanada Inggris Afrika Selatan dan Selandia Baru telah membuat persyaratan bahwa tenaga kesehatan yang ingin mengelola vaksin demam kuning menerima pelatihan formal dalam pengobatan wisata untuk klinik mereka akan disertifikasi sebagai demam vaksinasi pusat kuning Keterkaitan kuning demam vaksinasi dengan standar dan pelatihan dalam kedokteran wisata adalah sebuah konsep yang berkembang penting [72 73]

Wisatawan ke daerah-daerah tertentu negara-negara yang berada dalam zona endemik demam kuning harus menerima vaksin (A-III) Zona endemik demam kuning berbaring di khatulistiwa Amerika Selatan dan ~15 derajat di kedua sisi khatulistiwa di Afrika Mereka adalah daerah di mana kondisi benar untuk transmisi demam kuning vektor hadir dan virus dapat beredar di bukan manusia host mamalia Yang penting kasus manusia dapat terjadi di antara penduduk setempat di bawah tingkat deteksi pengawasan dan akibatnya tidak dilaporkan Meski sebelumnya perbedaan telah dibuat antara zona endemik dan terinfeksi daerah (yaitu daerah di mana kasus demam kuning dilaporkan) karena kesulitan dalam mendefinisikan dengan jelas epidemiologi demam kuning perbedaan ini tidak lagi dibuat baik oleh CDC atau WHO Informasi tentang zona endemik dan rekomendasi khusus untuk penggunaan vaksin dapat ditemukan di Informasi Kesehatan untuk Perjalanan Internasional [20] dan di situs Web CDC (httpwwwcdcgovtravel) pusat vaksinasi di Amerika Serikat dapat ditemukan di wisata httpwww2ncidcdcgov yellowfever [74] CDC baru-baru ini memperkirakan bahwa hanya 10 -30 dari orang Amerika yang bepergian ke zona di mana demam kuning endemik telah diimunisasi [75]

Demam kuning vaksin galur 17D adalah hidup yang dilemahkan dan sangat efektif IHRS mensyaratkan harus diberikan setidaknya 10 hari sebelum perjalanan untuk memungkinkan pengembangan antibodi pelindung Penguat diperlukan pada interval 10-tahun untuk perjalanan internasional meskipun vaksinasi dapat memberikan kekebalan selama beberapa dekade [76]Baru-baru ini efek samping yang parah disebut vaksin demam kuning viscerotropic terkait dan penyakit neurologis telah dilaporkan pada penerima vaksin yang tidak ada demam kuning kekebalan [77-80] Sangat mungkin bahwa ini efek samping terkait dengan respon host diubah untuk vaksin daripada perubahan dalam vaksin itu sendiri Untuk mendukung ini adalah temuan yang diubah fungsi thymus dan thymectomy dikaitkan dengan 4 dari 23 kasus penyakit viscerotropic [81] Peristiwa ini jarang terjadi di urutan 1 kasus untuk setiap 200000 dosis yang dijual di Amerika Serikat dan tidak harus menghalangi pemberian vaksin untuk wisatawan yang beresiko Namun kedua viscerotropic dan penyakit neurologis terlihat pada tingkat ~ 1 kasus per 40000 dosis pada populasi berusia 60 tahun dan lebih tua dan tingkat efek samping vaccinrelated serius lainnya juga lebih tinggi pada kelompok usia ini [82] Risiko dan manfaat dari vaksinasi harus didiskusikan dengan wisatawan yang lebih tua dalam konteks paparan potensi mereka untuk demam kuning Sampai informasi lebih lanjut tersedia pada risiko vaksin terkait penyakit viscerotropic vaksin demam kuning tidak boleh diberikan kepada orang dengan riwayat gangguan timus atau thymectomy [81]

Dalam sebagian besar keadaan vaksin demam kuning tidak boleh diberikan kepada mereka yang sedang hamil atau immunocom- dijanjikan karena AIDS leukemia limfoma kanker motherapy che- penerimaan kortikosteroid atau proses lainnya atau untuk bayi yang 9 bulan umur Cara terbaik adalah untuk orang-orang dalam kategori

ini untuk menghindari paparan dan mempertimbangkan mengubah jadwal perjalanan mereka Jika perjalanan wajib saran ahli harus berusaha untuk menentukan apakah waran individu imunitas lisasi atau harus mengeluarkan surat pembebasan medis Dalam semua kasus wisatawan harus benar-benar mengikuti langkah-langkah untuk mencegah gigitan nyamuk terutama pada senja dan fajar yang merupakan kali menggigit maksimum vektor manusia prinsip nyamuk Aedes

Imunisasi untuk Eksposur Travel-terkaitKolera Vaksin kolera tidak lagi diproduksi di Amerika Serikat dan belum diperlukan oleh WHO untuk perjalanan internasional sejak awal 1980-an Meskipun membunuh vaksin oral (Dukoral [PME Vaksin]) tersedia di beberapa negara termasuk Kanada risiko bagi wisatawan sangat rendah dan imunisasi biasanya tidak dianjurkan [83]Hepatitis A Perlindungan terhadap hepatitis A diindikasikan untuk wisatawan ke daerah di dunia di mana sanitasi dan kebersihan mungkin buruk dan harus dipertimbangkan untuk semua wisatawan (A-III) [84] Rekomendasi ini diperkuat oleh rekomendasi ACIP baru-baru ini bahwa semua anak di Amerika Serikat divaksinasi untuk hepatitis A pada usia 1 tahun [85] Meskipun hepatitis A adalah self-terbatas pada kebanyakan pasien dan biasanya tanpa gejala pada anak-anak di bawah usia 6 tahun penyakit telah menyumbang sebagian besar waktu yang hilang dari pekerjaan (1 bulan) dalam studi wisatawan kembali [86] dan berhubungan dengan tingkat kematian 12 di antara orang berusia 140 tahun [87]

Sebelum pengenalan ISG dan vaksin tidak aktif di pertengahan 1990-an hepatitis A terjadi pada frekuensi diperkirakan 1-10 kasus per 1000 wisatawan selama 2-3 minggu paparan bahkan di antara mereka yang tinggal di akomodasi kelas pertama [88 89 ] Risiko tampaknya menurun sekunder untuk digunakan secara luas vaksin untuk perlindungan di wisatawan dan mengubah epidemiologi hepatitis A di negara tujuan [90-92] Meskipun dianjurkan bahwa individu menerima seri 2 dosis penuh vaksin dilemahkan dosis tunggal hepatitis monovalen Vaksin memberikan perlindungan tingkat tinggi di 14-28 hari Semua monovalen tidak aktif vaksin hepatitis A yang dipertukarkan Bukti tidak langsung menunjukkan bahwa imunisasi segera sebelum paparan potensi efektif [93 94] ISG sekali banyak digunakan untuk perlindungan pasif jarang diindikasikan kecuali dalam sangat muda atau orang immunocompromised yang mungkin tidak merespon vaksin hepatitis A Meskipun tidak disetujui oleh FDA untuk digunakan pada bayi ketidak bermotif vaksin hepatitis A aman imunogenik dan memiliki beberapa efek perlindungan bahkan pada bayi dengan sirkulasi antibodi ibu [95-97]Untuk orang-orang yang mungkin memiliki hepatitis A (individu yang lahir atau tinggal di daerah endemik atau orang-orang yang memiliki riwayat penyakit kuning) kekebalan dapat dipastikan oleh skrining untuk antibodi anti-hepatitis A IgG sehingga menghindari biaya vaksin Durasi perlindungan mengikuti kursus penuh vaksin mungkin seumur hidup [98] dan pada saat ini tidak ada dosis penguat direkomendasikan pada host imunokompeten (A-II)

Japanese EncephalitisJapanese Encephalitis adalah mosquitoborne penyakit virus yang lazim di sebagian besar negara Asia dan dengan risiko terbatas di beberapa pulau di Pasifik Barat dan di Kepulauan Selat Torres Australia Risiko untuk wisatawan rendah Vaksin Japanese Encephalitis efektif tetapi membawa risiko reaksi hipersensitivitas di urutan 01-5 kasus per 1000 administrasi dalam kasus yang jarang terjadi reaksi hipersensitivitas

bisa parah [99 100] Efek samping tampaknya lebih umum di antara orang-orang yang memiliki alergi terhadap antigen lainnya Keputusan untuk menggunakan vaksin tergantung pada tujuan dan musim perjalanan Secara umum wisatawan setelah lama tinggal di negara endemik dan orang-orang dengan kunjungan yang lebih pendek tetapi dengan paparan intens untuk nyamuk selama musim transmisi di daerah pedesaan akan menjadi kandidat untuk vaksin Kelompok terakhir ini mungkin termasuk yang terlibat dalam pekerjaan lapangan dan mereka yang berkemah atau bersepeda Sawah adalah situs perkembangbiakan umum untuk vektor nyamuk dan babi merupakan reservoir yang penting bagi virus CDC menerbitkan daerah dan waktu resiko tahun untuk wisatawan di Informasi Kesehatan untuk Perjalanan Internasional [20] Tiga dosis vaksin diberikan selama 1 bulan tapi jadwal bisa dipercepat untuk 14 hari [101] Penerima vaksin harus diamati selama 30 menit setelah vaksinasi idealnya mereka tidak harus melakukan perjalanan selama 10 hari setelah dosis terakhir karena risiko reaksi alergi tertunda [102]Infeksi meningokokus Vaksinasi terhadap N meningitidis (dengan vaksin yang mengandung serotipe A C Y W-135) adalah skr rently dibutuhkan oleh Arab Saudi dan direkomendasikan oleh CDC ACIP untuk peziarah agama bepergian ke Mekah untuk tujuan haji atau umrah Ini adalah ukuran untuk melindungi terhadap impor dan penyebaran penyakit meningokokus serta untuk melindungi individu peziarah Vaksin meningokokusdirekomendasikan untuk wisatawan ke meningitis belt di sub Sahara Afrika (umumnya membentang dari Senegal ke Etiopia) [103] terutama jika mereka bepergian pada musim kemarau dari Desember sampai Juni atau akan memiliki kontak yang luas dengan penduduk setempat [104 ] Perjalanan ke daerah lain selama epi- demics waran vaksinasi CDC (perjalanan httpwwwcdcgov) dan WHO (httpwwwwhointith) situs web dapat pro informasi vide pada penyakit epidemi

Pada tahun 2005 vaksin meningokokus quadrivalent terkonjugasi telah disetujui untuk digunakan pada orang yang berusia 11-55 tahun [105 106] Lisensi produk untuk produk vaksin konjugasi sedang dicari untuk anak-anak berusia 2-10 tahun Vaksin terkonjugasi ini melengkapi vaksin polisakarida yang ada nonconjugated (tabel 5) Vaksinasi rutin dengan vaksin quadrivalent konjugasi meningokokus dianjurkan pada kunjungan pra-remaja (usia 11-12 tahun) [107] Bagi mereka yang tidak divaksinasi sebelumnya ACIP merekomendasikan vaksinasi di masuk sekolah tinggi (yaitu di ~15 tahun) Vaksinasi rutin juga direkomendasikan untuk mahasiswa tahun pertama kuliah yang akan tinggal di asrama Mikrobiologi yang sering terpapar N meningitidis merekrut militer orang dengan kekurangan komponen terminal komplemen dan individu dengan asplenia fungsional atau bedah juga harus menerima vaksin Nonconjugated vaksin polisakarida meningokokus yang buruk imunogenik pada anak-anak di bawah usia 2 tahun Laporan dari sindrom Guillain-Barre setelah vaksinasi dengan vaksin konjugasi sedang dievaluasi dan tidak menyebabkan perubahan rekomendasi untuk penggunaan vaksin [108]Rabies Vaksin rabies direkomendasikan untuk wisatawan ke daerah di mana rabies endemik yang akan memiliki pekerjaan atau rekreasi paparan (misalnya dokter hewan spelunkers dan lain-lain dengan kontak hewan) [109] Epidemiologi rabies dapat ditentukan dengan meninjau informasi rabies di Informasi Kesehatan untuk International Travel [20] situs CDC Web (httpwwwcdcgovtravel) dan situs Web Kesehatan Atlas WHO global (http globalatlaswhoint) Kasus rabies di wisatawan jarang Namun anjing atau monyet gigitan yang tidak biasa Sebagian besar kasus rabies di wisatawan mengikuti gigitan anjing di daerah di mana rabies

anjing endemik monyet kelelawar dan luwak adalah spesies yang berpotensi terinfeksi lainnya seperti rubah di negara-negara Eropa Timur

Sangat penting bahwa semua wisatawan konseling tentang menghindari anjing (dan menghindari hewan lainnya) pembersihan menyeluruh luka dengan sabun dan air dalam hal gigitan dan kebutuhan untuk mendapatkan profilaksis pasca pajanan cepat untuk rabies Sebuah kursus lengkap rabies vaksin sebelum perjalanan menghilangkan kebutuhan untuk rabies imunoglobulin berikut eksposur Rabies imunoglobulin asal baik manusia atau kuda mungkin sangat sulit untuk mendapatkan sumber daya di daerah miskin di dunia [110 111] Vaksin paparan pra memiliki manfaat teoritis tambahan melindungi terhadap eksposur yang belum diakui atau tidak dilaporkan Hal ini dapat terjadi pada anak-anak yang takut untuk memberitahu orang tua bahwa mereka yang digigit Secara umum kursus pra-pemaparan harus diselesaikan dengan produk vaksin yang sama karena tidak ada studi yang meneliti khasiat ketika seri selesai dengan produk kedua Semua wisatawan yang memiliki eksposur terlepas dari pretravel sejarah vaksin rabies mereka memerlukan pasca pajanan profilaksis mereka yang telah memiliki vaksin pretravel memerlukan tambahan 2 dosis dan mereka yang telah menerima vaksin rabies sebelum memerlukan kursus lengkap vaksin (5 dosis oleh standar AS) ditambah rabies imunoglobulin [112] Pasca pajanan dan dosis vaksin rabies meningkatkan tidak harus diberikan menggunakan produk vaksin yang asli

Tick-borne ensefalitisEnsefalitis virus ini terjadi di kawasan hutan pedalaman Eropa Timur dan Tengah Skandinavia dan Siberia pada musim semi dan musim panas bulan [113] Hal ini paling sering ditularkan oleh kutu ixodes tetapi juga dapat dikontrak oleh menelan produk susu yang tak diolah di daerah endemisitas Ada 2 vaksin dilemahkan (FSME Immun [Baxter AG] dan Encepur [Chiron]) tetapi tak satu pun dari ini adalah di Amerika Serikat atau Kanada berlisensi dan mereka membutuhkan 3 dosis diberikan selama setahun untuk mendapatkan perlindungan penuh Meskipun jadwal dipercepat ada ini tidak praktis untuk sebagian besar wisatawan karena vaksin akan perlu diberikan di negara tujuan Wisatawan ke daerah risiko penyakit harus latihan pencegahan kutu dengan mengenakan pakaian tective pro menerapkan penolak menggunakan insektisida residual dan melakukan cek-hati untuk kutu setelah berada di daerah terinfestasi Ekspatriat dapat mempertimbangkan mendapatkan vaksin selama tinggal di luar negeri mereka

Demam tifoid Risiko tifoid adalah ~ 1 urutan besarnya kurang dari risiko hepatitis A 1-10 kasus per 100000 wisatawan tergantung pada tujuan [114] Wisatawan ke benua India terutama VFRs berada pada risiko terbesar [49 115- 117] Imunisasi tifoid diindikasikan untuk wisatawan ke daerah endemisitas di Amerika Tengah dan Selatan Asia dan Afrika yang akan mengkonsumsi makanan dan minuman dalam kondisi sanitasi yang buruk dan kebersihan Durasi perjalanan kurang penting sebagai indikator risiko ketika orang melakukan perjalanan ke tujuan risiko Hig [49 118] Meningkatkan resistensi antibiotik antara Salmonella enterica serovar Typhi adalah alasan lain untuk mempertimbangkan vaksinasi [119] Di Amerika Serikat ada 2 vaksin tersedia untuk perlindungan terhadap S Typhi a dilemahkan vaksin hidup oral (Vivotif Berna [Berna Produk]) dan Vi suntik kapsul polisakarida vaksin (Typhim Vi [Sanofi Pasteur]) Mereka adalah keberhasilan yang sebanding memberikan tingkat perlindungan 50 -70 [120] Karena vaksin tifoid memberikan perlindungan

lengkap dan tidak melindungi terhadap S enterica serovar Paratyphi wisatawan harus tetap berhati-hati tentang makanan dan minuman konsumsiVaksin lainnya Anthrax dan cacar vaksin saat ini tidak direkomendasikan atau tersedia untuk wisatawan sipil Meskipun vaksin cacar telah diberikan sejak awal tahun 2003 penggunaannya dibatasi untuk program bioterorisme kesiapsiagaan [121]

Uji kulit TB harus dilakukan bagi mereka dengan paparan diantisipasi untuk tuberkulosis atau jangka panjang tetap di daerah berkembang atau ketika diminta oleh wisatawan karena kekhawatiran tentang paparan (B-III) Hal ini biasanya dilakukan sebelum perjalanan dan 3 bulan setelah kembali Kebutuhan untuk pengujian sangat penting bagi petugas kesehatan di negara-negara endemisitas untuk siapa risiko infeksi dapat setinggi 79 kasus per 1000 orang bulan [122] Vaksin Bacille Calmette rin Gue dimasukkan ke dalam program imunisasi rutin di banyak negara Meskipun vaksin Bacille CalmetteGue rin (Vaksin BCG [Organon USA]) dapat diperoleh di Amerika Serikat dengan permintaan itu jarang diindikasikan [123] Ini dapat dianggap secara individual untuk anak-anak 5 tahun yang akan terus dan mau tidak mau terkena seseorang dengan tuberkulosis paru menular [123]

Indikasi khusus untuk vaksin rutin Digunakandi Amerika UtaraH influenzae tipe B Indikasi untuk bepergian anak-anak adalah sama seperti untuk warga di Amerika SerikatHepatitis B Pertimbangan harus diberikan untuk imunisasi semua orang dewasa Amerika Utara terhadap hepatitis B apakah mereka melakukan perjalanan Meskipun risiko untuk wisatawan jangka pendek mungkin rendah setiap wisatawan dengan potensi kontak dengan darah atau cairan tubuh meskipun seks pekerjaan medis atau kegiatan lainnya harus diimunisasi Jika perawatan medis diperoleh di luar negeri suntikan harus dihindari terutama di negara berkembang di mana sampai dengan 75 dari suntikan diberikan dengan kembali peralatan yang tidak steril [124] Wisatawan jangka panjang atau yang membuat ulang perjalanan juga harus diimunisasi Jadwal dipercepat lebih dari 2 bulan telah disetujui di Amerika Serikat dengan salah satu vaksin hepatitis B (Engerix-B [GlaxoSmithKline]) untuk mencapai perlindungan dalam wisatawan yang berangkat sebelum selesainya 6 bulan jadwal yang normal [125] Jadwal dipercepat lebih lanjut selama 3 minggu telah dipelajari dan hasil dalam 65 serokonversi pada 1 bulan [126] Jadwal ini telah disetujui di Uni Eropa dan Kanada namun tidak disetujui oleh FDA untuk Amerika Serikat Dalam kedua jadwal dipercepat dosis tambahan harus diberikan pada usia 12 bulan untuk memberikan perlindungan jangka panjangSebuah laporan baru-baru menunjukkan hubungan hepatitis B vaksin cination dengan perkembangan selanjutnya multiple sclerosis [127] Meskipun laporan ini menunjukkan bahwa vaksin hepatitis B mungkin salah satu dari banyak faktor yang terkait dengan pengembangan multiple sclerosis itu berlawanan dengan analisis lain yang telah menyimpulkan tidak ada hubungan (misalnya Ascherio et al [128] dan artikel dikutip oleh Naismith dan Palang [129] dalam review mereka) dan tidak menyebabkan perubahan indikasi vaksin

Kombinasi hepatitis A dan BSebuah vaksin gabungan dapat digunakan dalam wisatawan berusia 111308918 tahun ketika perlindungan terhadap kedua antigen yang diinginkan Dua dosis vaksin harus diberikan 1 bulan terpisah untuk mencapai perlindungan terhadap hepatitis A karena

dosis yang lebih rendah dari antigen digunakan dalam persiapan ini dibandingkan dengan single-antigen vaksin hepatitis A Vaksin ini juga telah disetujui di Eropa untuk digunakan dalam 3 minggu dipercepat jadwal dengan dosis keempat diberikan pada 12 bulan [130]

InfluenzaInfluenza adalah kekhawatiran sepanjang tahun untuk wisatawan terutama ketika mereka dibawa bersama-sama dari seluruh dunia dalam kondisi ramai seperti di kapal pesiar [131] Data terbaru menunjukkan bahwa influenza mungkin vaksin penyakit dapat dicegah paling sering diperoleh dengan ~ 1 dari wisatawan memperoleh influenza selama perjalanan [132] Oleh karena itu influenza dapat dianggap sebagai infeksi terkait perjalanan yang harus dicegah [133 134] Amerika Utara bepergian selama musim dingin di belahan bumi utara ke belahan bumi selatan dari bulan April sampai September atau ke daerah tropis sepanjang tahun berada pada risiko potensial Kemanjuran vaksin tergantung pada komposisi antigen yang didasarkan pada proyeksi tahunan aktivitas influenza di Amerika Utara [135] vaksin mungkin tidak melindungi terhadap strain yang beredar di tempat lain di dunia Vaksin influenza musiman tahunan sering tidak tersedia di Amerika Serikat selama akhir musim semi musim panas dan awal musim gugur ketika beberapa wisatawan mungkin membutuhkannyaVaksin influenza tidak protektif terhadap patogen yang sangat flu burung A H5N1 yang telah menyebabkan wabah flu burung pada unggas di Asia Eropa Timur Tengah dan Afrika sejak Desember 2003 dan telah menghasilkan 1250 kasus manusia di Viet Nam Thailand Indonesia Cina Kamboja Turki Irak Azerbaijan dan Djibouti dengan tingkat fatalitas kasus 5ldquordquordquordquordquordquo [136 137] Rekomendasi saat ini untuk mengurangi risiko tertular flu burung saat bepergian di daerah dengan infeksi burung termasuk menghindari kontak dengan unggas hidup dan burung liar tidak mengunjungi pasar hewan hidup dan peternakan unggas menghindari kontak dengan permukaan yang terkontaminasi dengan kotoran hewan tidak makan atau menangani matang atau unggas mentah telur piring atau bebek berolahraga kebersihan pribadi yang baik dengan sering mencuci tangan dan pemantauan kesehatan seseorang selama 10 hari setelah kembali [138] Hal ini umumnya tidak dianjurkan yang membawa wisatawan dengan mereka kursus-perawatan diri oseltamivir untuk flu burung Penasihat kesehatan harus mengunjungi CDC dan situs flu burung WHO (httpwwwcdcgovfluavian dan httpwwwwhoint csr penyakit avian_influenza id indexhtml masing-masing ) untuk informasi terbaru mengenai risiko flu burung

CampakCampak tidak lagi dianggap endemik di Amerika Serikat dan kebanyakan kasus yang berhubungan dengan impor internasional [139] Oleh karena itu semua wisatawan harus dilindungi Dua dosis vaksin campak dianjurkan pada anak-anak Anak-anak berusia 6-11 bulan usia yang berisiko selama perjalanan harus menerima dosis tunggal dari campak mengandung vaksindan kemudian melanjutkan jadwal vaksin dengan vaksin campak gondok rubella pada usia 12-15 bulan Semua wisatawan yang lahir setelah 1956 yang memiliki dosis anak usia dini tunggal harus menerima dosis kedua vaksin campak mengandung sebaiknya campak vaksin mumps rubella Wisatawan yang tidak memiliki riwayat campak atau imunisasi harus menerima 2 dosis minimal 1 bulan terpisah Dua dosis vaksin campak sekarang dibutuhkan oleh banyak perguruan tinggi

PertusisPerlindungan terhadap pertusis biasanya dicapai selama masa kanak-kanak dengan pemberian 1 dari vaksin pediatrik kombinasi yang mengandung acellular pertussis antigen [67] Hal ini penting untuk menjaga kekebalan masa luas untuk pertusis untuk membantu mencegah kasus penyakit pada bayi muda sebelum vaksinasi dan kasus mereka pada orang yang lebih tua dengan kekebalan memudarnya [140]Untuk mengatasi peningkatan kasus pertusis pada bulan Mei dan Juni 2005 2 gabungan toksoid tetanus difteri toksoid dan vaksin pertusis acellular baru (Tdap) telah disetujui oleh FDA 1 untuk digunakan pada remaja dan yang lainnya untuk digunakan baik remaja dan orang dewasa [141 142] Vaksin ini harus digunakan pada orang yang berusia 11-64 tahun sebagai booster tetanus difteri pertusis dan [141 142]

Vaksin pneumokokusIndikasi untuk wisatawan adalah sama dengan yang untuk penduduk Amerika Utara

PoliomyelitisSemua wisatawan harus telah menyelesaikan kursus utama vaksin polio Satu dosis seumur hidup tambahan vaksin polio tidak aktif harus diberikan kepada orang dewasa (yaitu mereka yang berusia 111308918 tahun) yang bepergian ke wilayah dunia yang tetap menjadi risiko penularan polio (terutama negara-negara di Afrika dan Asia) WHO telah menyatakan 3 wilayah di dunia yang akan bebas polio Belahan Barat wilayah Eropa dan Pasifik Barat Namun penyebaran daerah polio serta impor dari jenis strain liar virus ke negara-negara yang telah diberantas penyakit telah terjadi sejak tahun 2003 menyusul penghentian kampanye vaksinasi polio di utara Nigeria [143 144] Pada paruh kedua tahun 2005 negara-negara berikut melaporkan peredaran virus polio diimpor Angola Chad Ethiopia Indonesia Nepal Niger Somalia dan Yaman dan pada awal tahun 2006 4 negara tetap endemik polio asli India Pakistan Afghanistan dan Nigeria [145]Selain itu wabah kecil polio paralitik terjadi sekunder untuk beredar vaksin berasal poliovirus ketika strain vaksin mengalami mutasi dan pengembalian ke virulensi [146] Wabah tersebut telah terjadi dalam beberapa tahun terakhir di Haiti Republik Dominika Filipina dan Madagaskar Untuk informasi terbaru tentang status polio situs web WHO Eradikasi Polio Global Initiative harus dikonsultasikan (httpwwwpolioeradicationorg)

RotavirusRotavirus merupakan penyebab penting penyakit Tinal gastrointestinal pada anak di seluruh dunia Baru-baru ini 2 mulut vaksin hidup yang dilemahkan telah dikembangkan terhadap rotavirus dan telah menunjukkan kemanjuran pelindung yang baik terutama dalam mencegah penyakit yang parah [147 148] Tidak ada bukti dari peningkatan risiko intususepsi dengan baik vaksin masalah yang menyebabkan penarikan pada tahun 1999 dari rotavirus vaksin berlisensi sebelumnya Rotashield [Wyeth-Ayerst] [149] Salah satu vaksin RotaTeq (Merck) telah menerima US lisensi untuk pencegahan rotavirus pada bayi di jadwal 3 dosis dimulai pada usia 2 bulan [149] Produk lainnya Rotarix (Glaxo- SmithKline) memiliki lisensi di Uni Eropa dan beberapa negara di Afrika Amerika Latin dan Asia RotaTeq berisi 5 rotavirus reassortant sapi manusia 4 mengekspresikan 1 dari protein kapsid luar manusia dan protein lampiran sapi dan kelima mengekspresikan protein kapsid luar

Pelatihan dokter yang berpraktik kedokteran wisata menunjukkan variasi regional yang luas Dokter di Kanada lebih cenderung telah dilatih dalam praktek keluarga (54) dokter di Eropa lebih mungkin telah terlatih dalam penyakit menular dan kedokteran tropis (77) dan dokter di Amerika Serikat lebih cenderung telah dilatih di menular penyakit (59) dan penyakit atau praktek keluarga (38) Kesehatan kerja pengobatan darurat dan kesehatan masyarakat juga terwakili

MANFAAT DARI PRAKTEK FORMAL PERJALANAN OBATMeskipun obat perjalanan dipraktekkan di beberapa konteks telah ada kecenderungan untuk membuat perawatan pretravel dalam konteks layanan khusus (misalnya di sebuah klinik perjalanan) oleh penyedia yang memiliki pelatihan di lapangan Kami menganggap model ini menjadi standar yang ideal praktek terutama ketika wisatawan yang menggonggong em- pada perjalanan kompleks (misalnya mengunjungi beberapa negara atau tujuan yang tidak biasa atau remote) melakukan kegiatan yang menempatkan mereka pada risiko yang tidak biasa (misalnya wisata petualangan dan misionaris posting) atau memiliki kebutuhan kesehatan khusus (C-III) Namun jika tidak mungkin untuk memberikan perawatan di pengaturan ini khusus semua penyedia saran kesehatan perjalanan harus mematuhi standar yang disajikan dalam dokumen ini Diharapkan dokter perawatan primer dan nonspecialists akan dapat menyarankan wisatawan sehat yang akan tujuan risiko yang relatif rendah seperti perjalanan ke sebuah resor liburan di Meksiko Jika mereka tidak nyaman melakukan ini mereka harus mengacu wisatawan ke klinik perjalananDalam klinik khusus wisatawan harus menerima individual dan up to date pada saran vaksin penyakit yang dapat dicegah malaria dan diare saran tentang cara untuk merawat kondisi medis yang kronis selama perjalanan dan diperlukan dan atau direkomendasikan imunisasi Apakah wisatawan berkonsultasi klinik wisata khusus Studi terbaru menunjukkan bahwa Amerika Utara dan Eropa wisatawan mencari nasihat kesehatan pretravel 35 -50 dari waktu [31 32] tetapi hanya 10 -20 kunjungan klinik perjalanan yang ditunjuk [33] VFRs yang melakukan perjalanan untuk tujuan mengunjungi teman dan kerabat di negara berkembang mencari perawatan pretravel bahkan kurang sering [18 19] Namun survei dari Kanada itu lebih menggembirakan tentang jumlah wisatawan yang mencari perawatan pretravel menunjukkan bahwa 68 dari berisiko tinggi wisatawan berkonsultasi klinik wisata [34] Jika semua wisatawan ke daerah terkait dengan risiko kesehatan yang harus dilindungi upaya perbaikan perlu dilakukan untuk menginformasikan wisatawan penyedia layanan kesehatan dan industri perjalanan dari manfaat kesehatan pretravel [35]

PENYEDIA PENGETAHUAN DAN PELATIHANKarakteristik yang harus menentukan praktek kedokteran wisata tercantum dalam tabel 2 dan 3 Unsur-unsur ini adalah sebagai berikutbull pengetahuan Provider pelatihan dan pengalaman di lapanganbull Penilaian risiko dari wisatawan yangbull Penyediaan nasihat tentang pencegahan dan pengelolaan penyakit perjalanan terkait (baik menular dan tidak menular)bull Kemampuan untuk menyarankan wisatawan dari segala usia dan dengan kondisi kesehatan yang beragambull Administrasi vaksinbull Pengakuan sindrom kunci dalam wisatawan kembali

Setiap praktisi memberikan konsultasi pretravel apakah mereka adalah dokter perawat atau perawatan kesehatan berlisensi profesional lainnya harus menerima pelatihan dalam kedokteran wisata yang meliputi pendidikan dan pengalaman Mengapa penting bahwa saran kesehatan pretravel disediakan oleh tenaga terlatih dan berpengalaman Ada banyak bukti bahwa tenaga kesehatan yang tidak akrab dengan isu-isu penting dalam kedokteran perjalanan membuat kesalahan dalam penilaian dan rekomendasi terutama tentang pencegahan malaria [36-39] Tempat di mana untuk mempelajari bidang perjalanan dan berbagai obat-obatan tropis dari program review jangka pendek untuk 3 bulan kursus intensif dalam kedokteran tropis yang mungkin mencakup pengalaman klinis di luar negeri (sering disebut sebagai program diploma) [40] untuk 2 tahun kursus tingkat master dalam kedokteran wisata yang ditawarkan di beberapa negara Eropa Meskipun tidak perlu bahwa penyedia obat perjalanan memiliki keahlian dalam kedokteran tropis mereka harus memiliki pengetahuan yang cukup tentang sindrom di wisatawan kembali untuk dapat mengenali dan triase penting sindrom pasca wisata seperti demam ruam diare dan keluhan pernafasan ( A-III) [41]

The ISTM telah mendefinisikan tubuh pengetahuan di bidang kedokteran wisata (tabel 3) [42] dan kedua ISTM dan ASTMH telah mengembangkan pemeriksaan yang mengarah ke sertifikat pengetahuan The ISTM Pemeriksaan (pertama diberikan pada tahun 2003) berfokus pada pengobatan dan pemeriksaan ASTMH (pertama diberikan pada tahun 1996) berfokus pada kedokteran tropis dan wisata [40] Mengambil dan lulus ujian ini dapat berkontribusi untuk menunjukkan kompetensi di lapanganPengalaman adalah komponen penting lain untuk praktek optimal kedokteran wisata Satu dapat memperoleh kompetensi hanya dengan penilaian rutin wisatawan dari segala usia yang memiliki kondisi kesehatan beberapa yang bepergian ke tujuan yang berbeda dan yang sedang merencanakan berbagai kegiatan Meskipun ada hanya sejumlah situs di seluruh dunia yang menawarkan pelatihan formal banyak situs yang sedang dikembangkan Praktisi baru ke lapangan didorong untuk bergabung ISTM dan menjelajahi kesempatan pendidikan dan pelatihanApakah ada jumlah optimal konsultasi pretravel itu dikombinasikan dengan pendidikan dan pelatihan membantu untuk mempertahankan kompetensi Tidak ada bukti yang jelas untuk memandu jawabannya Dalam survei klinik perjalanan 14 dari orang praktek kedokteran wisata melihat 2 pasien per minggu [28] Ini akan muncul menjadi nomor mencukupi Lima belas pasien per minggu adalah jumlah rata-rata terlihat dalam survei Panitia memahami bahwa pengaturan target jumlah konsultasi untuk menjaga kompetensi akan menjadi kontroversial Namun demikian praktisi pengobatan wisata harus memiliki pengalaman reguler menasihati wisatawan yang memiliki berbagai kondisi kesehatan tujuan dan kegiatan

THE PRETRAVEL KUNJUNGAN

Model PerawatanKebanyakan praktek kedokteran wisata akan memiliki dokter perawat dan atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam perawatan pretravel [28] Ada 2 model dasar untuk pemberian perawatan Pada bagian pertama dokter memperoleh informasi demografis dan perjalanan musafir memberikan nasihat kesehatan dan memfasilitasi keputusan wisatawan mengenai imunisasi dan antimalaria profilaksis Perawat kemudian ulasan efek samping vaksin memperoleh persetujuan dan mengelola vaksin

Dalam model kedua perawat praktisi perawat atau asisten dokter membuat semua perawatan pretravel Jika perawat (atau penyedia layanan kesehatan nonphysician lainnya) adalah penyedia layanan kesehatan tunggal perlu untuk mengembangkan protokol rinci yang akan ketat diikuti Ini harus klinik tertentu (yang mencerminkan standar perawatan di kawasan ini) tetap saat ini dan memiliki berdiri pesanan untuk pemberian vaksin dan penulisan resep Dalam semua pengaturan penyedia layanan kesehatan nonphysician harus memiliki garis yang jelas dari kontak dengan dokter yang memiliki pengetahuan mendalam kedokteran wisata

Ketika keluarga bepergian bersama-sama disarankan untuk melihat mereka sebagai unit untuk memberikan saran yang konsisten obat-obatan dan imunisasi untuk setiap orang Praktisi berbasis dewasa akan perlu memutuskan apakah mereka bersedia untuk menilai menyarankan dan vaksinasi traveler anak Jika anak-anak tidak terlihat bersama dengan orang dewasa penyedia perawatan kesehatan yang berbeda harus berkonsultasi dengan satu sama lain untuk menjamin konsistensi langkah-langkah pencegahan

Untuk kelompok-kelompok kecil (misalnya bisnis mahasiswa dan kelompok tur) bepergian bersama-sama atau kelompok yang lebih besar (misalnya perusahaan dan misionaris relawan dan lembaga swadaya masyarakat) yang mengirimkan personel di luar negeri presentasi dapat diberikan kepada seluruh kelompok diikuti oleh janji individu singkat untuk pembahasan masalah pribadi atau kondisi medis dan pemberian vaksin dan resep

Perkiraan RisikoWisatawan yang Risiko Kesehatan Traveldan Travel Clinic Rekam

Tujuan utama dari kunjungan pretravel adalah untuk menentukan risiko kesehatan perjalanan potensial Penilaian risiko meliputi (1) penentuan pelancong kesehatan (misalnya apakah mereka memiliki kondisi medis yang akan mempengaruhi kemampuan mereka untuk menyelesaikan jadwal yang direncanakan atau yang akan mengubah tindakan profilaksis) Dan (2) penilaian risiko jadwal tertentu perjalanan (berdasarkan tujuan gaya perjalanan durasi alasan dan kegiatan yang direncanakan) Ini melampaui memberikan saran rutin hanya berdasarkan negara tujuan Misalnya perjalanan bisnis 5 hari ke Nairobi Kenya memiliki tingkat risiko yang berbeda kesehatan dari tempat tinggal 2 bulan di tepi Danau Victoria untuk penelitian malariaUntuk menjaga konsistensi antara penyedia layanan kesehatan dan menciptakan rekam medis permanen kunjungan praktek harus menghasilkan bentuk standar Konten yang direkomendasikan dari bentuk dan dari penilaian pretravel tercantum dalam tabel 4 catatan ini akan mendokumentasikan bagi perusahaan asuransi tingkatperawatan yang telah disediakan dan informasi dari itu dapat digunakan untuk membuat database dari semua wisatawanSetelah merekam data pelancong demografi jadwal kegiatan dan riwayat medis sejarah imunisasi diperoleh dan didokumentasikan Sisa dari catatan medis akan mencatat imunisasi diberikan obat profilaksis dan pengobatan diri diresepkan dan

saran yang diberikan Hal ini penting untuk mendokumentasikan apakah wisatawan menurun untuk menerima tindakan profilaksis direkomendasikanBentuk imunisasi standar harus menjadi bagian dari catatan medis dengan item berikut dicatatbull Jenis Vaksinbull Dosisbull Tanggal administrasibull Produsenbull Nomor Lotbull Site administrasibull Nama judul administrator dan tanda tanganKeuntungan memiliki catatan imunisasi lengkap beberapa Jika seorang musafir melaporkan efek samping vaksin dapat ditentukan yang vaksin menyebabkan reaksi dan dalam hal penarikan vaksin nomor banyak tersedia dan pasien yang perlu dihubungi dapat dengan mudah diidentifikasiSemua administrator vaksin di Amerika Serikat diwajibkan oleh National Vaccine Anak Cedera Act 1986 [43] melaporkan efek samping melalui Sistem Pelaporan Merugikan Vaksin Hal ini dapat dilakukan baik dengan menghubungi 1-800-822-7967 atau dengan mengakses httpwwwfdagovcbervaersvaershtm Dalam ADA bisa- jumlah ini 866-234-2345 dan situs web adalah http wwwhc-scgccadhp-mpsmedeffindex_ehtml

Saran dan PendidikanSetelah menyelesaikan penilaian risiko kesehatan perjalanan penyedia layanan kesehatan dapat memberikan saran kesehatan tertentu Karena konsultasi pretravel yang memadai akan membutuhkan 15-45 menit hal itu mungkin tidak mungkin untuk meninjau semua skenario kesehatan dan keselamatan mungkin Oleh karena itu perlu untuk memprioritaskan topik kesehatan atas dasar risiko kesehatan kemungkinan dan tingkat toleransi risiko pelancong Tugas penyedia obat perjalanan adalah untuk menginformasikan dan mendidik Hal ini kemudian menjadi tanggung jawab para pelancong untuk bertindak atas informasi sekali potensi risiko perjalanan dipahamiPenerimaan saran dan kesediaan untuk mematuhi itu sering ditentukan oleh pemahaman budaya risiko Misalnya banyak wisatawan VFR salah menganggap bahwa mereka kebal terhadap penyakit seperti malaria dan tifus dan karena itu menghindari rekomendasi untuk mengambil langkah-langkah profilaksis Hal ini sering diperparah oleh kemampuan terbatas untuk membayar vaksin dan atau obat pencegahan Faktor-faktor ini cenderung untuk berkontribusi pada kejadian yang tidak proporsional malaria dan tifus pada populasi ini 50 malaria diimpor ke Amerika Serikat selama periode 1999-2003 oleh warga sipil AS terjadi pada wisatawan VFR dibandingkan dengan 13 diimpor oleh berlibur [44 -48] 75 kasus demam tifoid impor juga terjadi pada populasi VFR [49]Kami menyarankan minimal semua wisatawan diberitahu tentang hal berikut (AI)bull Vaksin penyakit yang dapat dicegah (indikasi vaksin keamanan dantolerabilitas)bull Menghindari serangga (penggunaan pakaian pelindung penolakkelambu dan insektisida)bull Penggunaan chemoprophylactics terhadap malaria (manfaat darirejimen tertentu vs efek samping potensial)bull Pencegahan dan pengobatan diri diare

bull perilaku pribadi dan keamananbull Pentingnya mendapatkan kebijakan asuransi perjalanan dan evakuasibull Akses ke perawatan medis selama perjalananInformasi tambahan harus disesuaikan dengan jadwal tertentu Misalnya harus ada diskusi tentang penyakit highaltitude bagi wisatawan merencanakan ke puncak Gunung Kilimanjaro atau perjalanan di Nepal dan langit-langit sungai di Afrika harus memperingatkan tentang paparan air tawar untuk menghindari schistosomiasisPendidikan tentang penghindaran risiko adalah komponen kunci dari pengobatan dan untuk penyakit berisiko rendah mungkin pendekatan yang lebih costeffective dari vaksinasi [50] Namun sejauh mana memenuhi wisatawan dengan saran sering mengecewakan Hanya 50 -60 dari wisatawan benar-benar sesuai dengan kemoprofilaksis malaria [51 52] dan 190 akan membuat kesalahan dalam apa yang mereka makan dan minum dalam beberapa hari setelah kedatangan mereka [53 54] Namun demikian telah menunjukkan bahwa menyediakan wisatawan dengan saran yang konsisten dan jelas tentang malaria dan memungkinkan mereka untuk membahas keprihatinan mereka tentang penyakit dan obat-obatan pencegahan akan menyebabkan peningkatan kepatuhan dengan rejimen antimalaria [55-58]

Consent Vaksin Administrasi dan penyimpanan Informed consent diberikan baik secara lisan maupun tertulis merupakan persyaratan sebelum pemberian vaksin apapun Selain diskusi tentang risiko dan manfaat dari masing-masing vaksin hukum federal AS mengharuskan praktisi untuk memberikan Laporan Vaksin Informasi untuk semua wisatawan AS sebelum menerima vaksin tertentu terlepas dari usia penerima Namun adalah bijaksana untuk memberikan Pernyataan Vaksin Informasi sebelum menerima semua vaksin Informasi tentang dan akses atas Laporan Vaksin Informasi dapat ditemukan di httpwwwcdcgov nip publikasi vis Vaksin harus disimpan di lemari es dan freezer yang semata-mata didedikasikan untuk tujuan ini Vaksin yang membutuhkan pendinginan harus dipertahankan pada 21113089C-81113089C (351113089F-461113089F) dengan suhu optimal 51113089C (401113089F) [59] dan orang-orang yang membutuhkan beku penyimpanan (misalnya varicella) harus dipertahankan pada 1113089151113089C (51113089F) atau pendingin dengan suhu optimal 1113089201113089C (01113089F) Mereka tidak boleh disimpan di pintu kulkas karena pintu terkena suhu panas

Sumber InformasiSistem informasi komputer dan sumber daya berbasis web memungkinkan akses ke informasi terus diperbarui Sumber daya ini melengkapi informasi teks tradisional berbasis dan telah mengangkat praktek kedokteran perjalanan ke spesialisasi yang dapat merespon setiap hari untuk mengubah peristiwa Dua sumber daya yang paling penting adalah halaman Kesehatan CDC wisatawan dan Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) Situs-situs tersebut akan memverifikasi dan menafsirkan peristiwa kesehatan global untuk dokter berlatih Sebuah daftar sumber daya internet dan komuter database disediakan di Keystone et al [60] dan banyak dari situs ini tercantum dalam LampiranBanyak spesialis kedokteran wisata akan bergabung dengan listserv yang menyediakan informasi dan diskusi mengenai wabah penyakit atau obat tropis dan kasus klinis perjalanan terkait (Lampiran) The ISTM dan ASTMH listservs memerlukan keanggotaan di organisasi masing-masing ProMED mail sebuah program dari Masyarakat Internasional untuk Penyakit Menular adalah sistem pelaporan moderator global yang elektronik untuk wabah di seluruh dunia muncul

penyakit menular yang terbuka untuk semua sumber Meskipun laporan kadang-kadang belum diverifikasi setiap usaha dilakukan untuk memberikan informasi yang seakurat mungkin

Sumber berbasis teks termasuk sebagai minimum CDCInformasi Kesehatan untuk International Travel [20] satu atau lebih buku teks kedokteran wisata [24-26] jurnal masyarakat subspesialisasi yang berkepentingan dengan perjalanan dan kedokteran tropis (pendix Ap-) dan buku teks kedokteran tropis [61-63 ]Tambahan Travel Clinic LayananPraktek kedokteran wisata dapat diperluas untuk mencakup klinik vaksin umum pemberian saran telepon dan email ke bepergian profesional publik dan atau kesehatan dan pretravel pemeriksaan fisik Menggabungkan klinik vaksin dengan klinik perjalanan adalah asosiasi alam masing-masing vaksin tersedia protokol berada di tempat dan staf terlatih dengan baik Sebuah klinik vaksin dapat dimanfaatkan oleh para imigran membutuhkan imunisasi untuk mendapatkan visa siswa yang membutuhkan imunisasi untuk bersekolah dokter hewan dan penangan hewan yang membutuhkan vaksinasi rabies petugas kesehatan yang membutuhkan vaksin hepatitis B dan individu yang mungkin tidak memiliki primary peduli dokter

Memberikan saran melalui telepon atau email yang kontroversial memakan waktu dan dapat membuka satu masalah hukum medis Meskipun sebagian besar klinik bersedia untuk memberikan saran kepada penyedia layanan kesehatan beberapa klinik yang bersedia untuk memberikan kepada masyarakat umum Ini adalah rekomendasi kami bahwa saran lisan atau tertulis yang diberikan kepada masyarakat harus umum bukan spesifik (B-III) Ini mungkin yang paling aman dari sudut pandang hukum medis pandang untuk menghindari kewajiban untuk hasil merusak yang berasal dari rekomendasi Dalam memberikan saran lisan atau email ke per- anak yang tidak pasien dari praktek itu tidak mungkin dan tidak praktis untuk mendapatkan semua informasi medis dan jadwal yang diperlukan untuk benar menilai risiko kesehatanUntuk layanan kedokteran wisata yang telah membentuk perjanjian formal dengan perusahaan atau kelompok misionaris untuk memberikan saran terpencil (melalui email telepon atau mekanisme lainnya) bagi personil mereka pada tugas di luar negeri batas-batas dan harapan harus dibuat jelas Entitas ini juga dapat meminta layanan seperti kuliah personil evaluasi fasilitas medis di luar negeri atau perjalanan pasca pemeriksaan kesehatanPraktisi akan perlu memutuskan apakah akan melakukan pemeriksaan fisik pra perjalanan Klinik yang merupakan bagian dari pelayanan kesehatan mahasiswa atau program kedokteran kerja mungkin melakukan pemeriksaan fisik sebagai bagian dari visa atau partisipasi program persyaratan

Dicegah dengan vaksin SAKITPrinsip UmumRisiko vaksin penyakit yang dapat dicegah di wisatawan tergantung pada jadwal mereka durasi perjalanan gaya dan kegiatan yang terlibat dalam selama perjalanan dan itu dipengaruhi oleh riwayat medis dan vaksinasi masa lalu pelancong Risiko sering bervariasi oleh musim tahun dan faktor lingkungan lainnya Meskipun sulit untuk menetapkan risiko absolut tertular penyakit untuk masing-masing wisatawan risiko sering dapat diperkirakan dengan menentukan kejadian penyakit pada populasi

endemik dan kejadian penyakit dalam jumlah besar wisatawan kembali Bagi kebanyakan vaksin penyakit yang dapat dicegah di wisatawan risikonya sangat rendah (biasanya 1 kasus per 1000 kunjungan)Berbeda dengan tantangan dalam tugas risiko khasiat dan merugikan konsekuensi dari vaksin yang didokumentasikan dalam studi yang mengarah ke US Food and Drug Administration (FDA) persetujuan vaksin dan dalam laporan pasca pemasaran efek samping Oleh karena itu kualitas bukti untuk kemanjuran vaksin adalah kelas I Kekuatan sebagian besar rekomendasi untuk vaksinasi wisatawan jatuh di kelas kisaran A tapi kualitas bukti untuk mendukung rekomendasi biasanya kelas III Meskipun sulit untuk menunjukkan efektivitas biaya untuk vaksin wisata secara penggunaan individu ketika mempertimbangkan kesehatan ribuan wisatawan beban pendapat ahli sering miring mendukung vaksinasi terutama ketika konsekuensi dari infeksi yang bencana (misalnya sebagai rabies)Apa keseimbangan antara yang membutuhkan bahwa perawatan kesehatan ulasan penyedia risiko dan mengharapkan bahwa wisatawan akan mengambil inisiatif dan meninjau beberapa risiko mereka sendiri Ini adalah posisi kami bahwa wisatawan harus mengasumsikan tingkat tanggung jawab untuk pendidikan diri (dan idealnya meninjau informasi tentang risiko kesehatan sebelum perjalanan kunjungan klinik) tetapi praktisi perlu untuk menyediakan mereka dengan atau mengarahkan mereka ke sumber daya yang tepat Bahan tertulis adalah penting untuk menggunakan karena akan memperkuat saran verbal mencakup topik tambahan dan membimbing wisatawan dalam mengakses online atau sumber lainnya Banyak klinik perjalanan berlangganan database komersial yang merangkum luasnya macam informasi kesehatan dan keselamatan spesifik negara yang dapat dicetak dan diberikan kepada wisatawan (tabel A1 di Lampiran)

Vaksin untuk wisatawan dapat dibagi menjadi 3 kategori yang digunakan untuk kesehatan preventif rutin mereka yang mungkin diperlukan untuk perjalanan (biasanya menurut IHRS) dan orang-orang yang direkomendasikan menurut risiko untuk akuisisi penyakit The pretravel Kunjungan memberikan kesempatan yang baik untuk memastikan bahwa wisatawan yang up to date pada masa kanak-kanak remaja dan dewasa imunisasi rutin mereka (AI) Standar yang diterima harus diterapkan untuk praktek imunisasi [64 65] sesuai dengan jadwal yang diterbitkan [66 67] Banyak penyakit menular yang berpotensi dihadapi selama perjalanan seperti campak dan tetanus dicegah sebagai bagian dari imunisasi rutin dan karena itu tidak akan menimbulkan risiko jika wisatawan yang up to date dengan vaksinasi rutin Dalam beberapa keadaan seperti dengan wisatawan yang lebih muda dari usia standar untuk imunisasi atau yang tanggal tidak memungkinkan penyelesaian jadwal imunisasi biasa modifikasi rekomendasi standar akan diperlukanUntuk wisatawan yang pasti sejarah vaksinasi sebelum mereka upaya harus dilakukan untuk mendapatkan dokumentasi dari setiap vaksin yang diterima Hal ini dapat dilakukan dengan menghubungi penyedia perawatan primer mereka (atau orang tua mereka jika mereka adalah remaja atau dewasa muda) Untuk beberapa penyakit (dan bila ada waktu yang cukup) hasil tes serologi dapat diperoleh (misalnya untuk campak gondok rubella varicella tetanus polio dan hepatitis A dan B) Jika dokumentasi tidak dapat diperoleh orang-orang ini harus dianggap rentan dan mereka harus mulai usia-sesuai jadwal vaksinasi [68] Pedoman untuk kursus dipercepat dan dosis minimal untuk perlindungan diterbitkan [64 65 68]

Saat ini satu-satunya vaksin yang diperlukan di bawah IHRS untuk perjalanan ke tujuan tertentu vaksin demam kuning Vaksin meningokokus diperlukan oleh Arab Saudi untuk semua peziarah mengunjunginegara untuk tujuan haji atau umrah Amerika Serikat tidak memerlukan imunisasi untuk kembali wargaPertimbangan khusus harus diberikan kepada anak-anak wisatawan hamil dan orang-orang dengan kebutuhan kesehatan khusus seperti penderita diabetes orang dengan ginjal kronis jantung atau penyakit paru dan orang dengan infeksi HIV keganasan atau negara immunodeficiency lain Anak-anak harus dipertimbangkan untuk vaksinasi terhadap penyakit yang sama seperti orang dewasa meskipun produk vaksin tertentu rincian dosis dan administrasi dapat bervariasi [69] Konsekuensi negatif dari vaksin hidup untuk janin selama kehamilan atau mungkin penyebaran di host immunocompromised harus hati-hati dinilai ketika wisatawan tersebut terlihat Masalah tambahan pada orang immunocompromised adalah kegagalan mereka mungkin untuk mengembangkan respon imun protektif terhadap antigen vaksin Rekomendasi vaksin khusus untuk anak-anak wanita hamil dan wisatawan immunocompromised dibahas di Informasi Kesehatan untuk Perjalanan Internasional [20] dan bab menangani topik ini dapat ditemukan dalam buku-buku teks kedokteran wisata Mereka tidak akan dibahas secara rinci dalam pedoman iniIni adalah tanggung jawab penyedia untuk meninjau spesifik pemberian vaksin (tersedia dalam paket sisipan) dan untuk memastikan bahwa wisatawan tidak alergi terhadap telur atau komponen vaksin lainnya seperti pengawet antibiotik atau lateks Secara umum orang-orang yang bisa makan telur atau makanan siap dengan telur akan mentolerir vaksin eggbased Beberapa vaksin dapat diberikan pada saat yang sama di lokasi yang berbeda tergantung pada toleransi pasien Vaksin virus hidup harus diberikan secara bersamaan atau pada interval 4 minggu untuk menghindari gangguan kekebalan tubuh Dianjurkan untuk menunda imunisasi sampai wisatawan telah pulih dari sedang sakit berat dengan atau tanpa demam untuk menghindari melapiskan efek samping vaksin pada penyakit atau keliru membingungkan manifestasi dari penyakit dengan vaksin efek buruk [68] Namun penting untuk memastikan bahwa setiap keterlambatan administrasi tidak akan berkompromi kepatuhan tertinggi dengan penerimaan vaksinGlobulin serum kekebalan (ISG) yang sekarang hanya kadang-kadang digunakan untuk hepatitis A pencegahan tidak harus diberikan 3 bulan sebelum atau 2 minggu setelah campak gondok rubella atau vaksin varicella untuk menghindari gangguan dengan respon imun terhadap vaksin ini dengan antibodi ini di ISG Kursus terputus vaksinasi tidak memerlukan restart kursus (kecuali untuk hidup vaksin tifoid oral yang dilemahkan) tidak peduli berapa lama interval [68]

Imunisasi yang diperlukan di bawah IHRS Demam KuningVaksin demam kuning diatur oleh lembaga pemerintah (CDC dan Negara Kesehatan Departemen di Amerika Serikat) seperti yang dipersyaratkan oleh IHRS [70] Untuk disertifikasi untuk mengelola vaksin demam kuning klinik harus memenuhi kriteria tertentu ini mungkin termasuk pemeliharaan vaksin pada suhu yang tepat administrasi yang cepat setelah pemulihan kemampuan untuk menangani reaksi anafilaksis dan penyelesaian yang tepat dari International Certificate of Vaksinasi WHO Negara Kesehatan Departemen akan memberikan klinik yang mengelola vaksin demam kuning dengan cap validasi yang digunakan saat vaksinasi adalah dijalin dgn tali kembali dalam Sertifikat Internasional Vaksinasi [71]

Setidaknya 4 negara Kanada Inggris Afrika Selatan dan Selandia Baru telah membuat persyaratan bahwa tenaga kesehatan yang ingin mengelola vaksin demam kuning menerima pelatihan formal dalam pengobatan wisata untuk klinik mereka akan disertifikasi sebagai demam vaksinasi pusat kuning Keterkaitan kuning demam vaksinasi dengan standar dan pelatihan dalam kedokteran wisata adalah sebuah konsep yang berkembang penting [72 73]

Wisatawan ke daerah-daerah tertentu negara-negara yang berada dalam zona endemik demam kuning harus menerima vaksin (A-III) Zona endemik demam kuning berbaring di khatulistiwa Amerika Selatan dan ~15 derajat di kedua sisi khatulistiwa di Afrika Mereka adalah daerah di mana kondisi benar untuk transmisi demam kuning vektor hadir dan virus dapat beredar di bukan manusia host mamalia Yang penting kasus manusia dapat terjadi di antara penduduk setempat di bawah tingkat deteksi pengawasan dan akibatnya tidak dilaporkan Meski sebelumnya perbedaan telah dibuat antara zona endemik dan terinfeksi daerah (yaitu daerah di mana kasus demam kuning dilaporkan) karena kesulitan dalam mendefinisikan dengan jelas epidemiologi demam kuning perbedaan ini tidak lagi dibuat baik oleh CDC atau WHO Informasi tentang zona endemik dan rekomendasi khusus untuk penggunaan vaksin dapat ditemukan di Informasi Kesehatan untuk Perjalanan Internasional [20] dan di situs Web CDC (httpwwwcdcgovtravel) pusat vaksinasi di Amerika Serikat dapat ditemukan di wisata httpwww2ncidcdcgov yellowfever [74] CDC baru-baru ini memperkirakan bahwa hanya 10 -30 dari orang Amerika yang bepergian ke zona di mana demam kuning endemik telah diimunisasi [75]

Demam kuning vaksin galur 17D adalah hidup yang dilemahkan dan sangat efektif IHRS mensyaratkan harus diberikan setidaknya 10 hari sebelum perjalanan untuk memungkinkan pengembangan antibodi pelindung Penguat diperlukan pada interval 10-tahun untuk perjalanan internasional meskipun vaksinasi dapat memberikan kekebalan selama beberapa dekade [76]Baru-baru ini efek samping yang parah disebut vaksin demam kuning viscerotropic terkait dan penyakit neurologis telah dilaporkan pada penerima vaksin yang tidak ada demam kuning kekebalan [77-80] Sangat mungkin bahwa ini efek samping terkait dengan respon host diubah untuk vaksin daripada perubahan dalam vaksin itu sendiri Untuk mendukung ini adalah temuan yang diubah fungsi thymus dan thymectomy dikaitkan dengan 4 dari 23 kasus penyakit viscerotropic [81] Peristiwa ini jarang terjadi di urutan 1 kasus untuk setiap 200000 dosis yang dijual di Amerika Serikat dan tidak harus menghalangi pemberian vaksin untuk wisatawan yang beresiko Namun kedua viscerotropic dan penyakit neurologis terlihat pada tingkat ~ 1 kasus per 40000 dosis pada populasi berusia 60 tahun dan lebih tua dan tingkat efek samping vaccinrelated serius lainnya juga lebih tinggi pada kelompok usia ini [82] Risiko dan manfaat dari vaksinasi harus didiskusikan dengan wisatawan yang lebih tua dalam konteks paparan potensi mereka untuk demam kuning Sampai informasi lebih lanjut tersedia pada risiko vaksin terkait penyakit viscerotropic vaksin demam kuning tidak boleh diberikan kepada orang dengan riwayat gangguan timus atau thymectomy [81]

Dalam sebagian besar keadaan vaksin demam kuning tidak boleh diberikan kepada mereka yang sedang hamil atau immunocom- dijanjikan karena AIDS leukemia limfoma kanker motherapy che- penerimaan kortikosteroid atau proses lainnya atau untuk bayi yang 9 bulan umur Cara terbaik adalah untuk orang-orang dalam kategori

ini untuk menghindari paparan dan mempertimbangkan mengubah jadwal perjalanan mereka Jika perjalanan wajib saran ahli harus berusaha untuk menentukan apakah waran individu imunitas lisasi atau harus mengeluarkan surat pembebasan medis Dalam semua kasus wisatawan harus benar-benar mengikuti langkah-langkah untuk mencegah gigitan nyamuk terutama pada senja dan fajar yang merupakan kali menggigit maksimum vektor manusia prinsip nyamuk Aedes

Imunisasi untuk Eksposur Travel-terkaitKolera Vaksin kolera tidak lagi diproduksi di Amerika Serikat dan belum diperlukan oleh WHO untuk perjalanan internasional sejak awal 1980-an Meskipun membunuh vaksin oral (Dukoral [PME Vaksin]) tersedia di beberapa negara termasuk Kanada risiko bagi wisatawan sangat rendah dan imunisasi biasanya tidak dianjurkan [83]Hepatitis A Perlindungan terhadap hepatitis A diindikasikan untuk wisatawan ke daerah di dunia di mana sanitasi dan kebersihan mungkin buruk dan harus dipertimbangkan untuk semua wisatawan (A-III) [84] Rekomendasi ini diperkuat oleh rekomendasi ACIP baru-baru ini bahwa semua anak di Amerika Serikat divaksinasi untuk hepatitis A pada usia 1 tahun [85] Meskipun hepatitis A adalah self-terbatas pada kebanyakan pasien dan biasanya tanpa gejala pada anak-anak di bawah usia 6 tahun penyakit telah menyumbang sebagian besar waktu yang hilang dari pekerjaan (1 bulan) dalam studi wisatawan kembali [86] dan berhubungan dengan tingkat kematian 12 di antara orang berusia 140 tahun [87]

Sebelum pengenalan ISG dan vaksin tidak aktif di pertengahan 1990-an hepatitis A terjadi pada frekuensi diperkirakan 1-10 kasus per 1000 wisatawan selama 2-3 minggu paparan bahkan di antara mereka yang tinggal di akomodasi kelas pertama [88 89 ] Risiko tampaknya menurun sekunder untuk digunakan secara luas vaksin untuk perlindungan di wisatawan dan mengubah epidemiologi hepatitis A di negara tujuan [90-92] Meskipun dianjurkan bahwa individu menerima seri 2 dosis penuh vaksin dilemahkan dosis tunggal hepatitis monovalen Vaksin memberikan perlindungan tingkat tinggi di 14-28 hari Semua monovalen tidak aktif vaksin hepatitis A yang dipertukarkan Bukti tidak langsung menunjukkan bahwa imunisasi segera sebelum paparan potensi efektif [93 94] ISG sekali banyak digunakan untuk perlindungan pasif jarang diindikasikan kecuali dalam sangat muda atau orang immunocompromised yang mungkin tidak merespon vaksin hepatitis A Meskipun tidak disetujui oleh FDA untuk digunakan pada bayi ketidak bermotif vaksin hepatitis A aman imunogenik dan memiliki beberapa efek perlindungan bahkan pada bayi dengan sirkulasi antibodi ibu [95-97]Untuk orang-orang yang mungkin memiliki hepatitis A (individu yang lahir atau tinggal di daerah endemik atau orang-orang yang memiliki riwayat penyakit kuning) kekebalan dapat dipastikan oleh skrining untuk antibodi anti-hepatitis A IgG sehingga menghindari biaya vaksin Durasi perlindungan mengikuti kursus penuh vaksin mungkin seumur hidup [98] dan pada saat ini tidak ada dosis penguat direkomendasikan pada host imunokompeten (A-II)

Japanese EncephalitisJapanese Encephalitis adalah mosquitoborne penyakit virus yang lazim di sebagian besar negara Asia dan dengan risiko terbatas di beberapa pulau di Pasifik Barat dan di Kepulauan Selat Torres Australia Risiko untuk wisatawan rendah Vaksin Japanese Encephalitis efektif tetapi membawa risiko reaksi hipersensitivitas di urutan 01-5 kasus per 1000 administrasi dalam kasus yang jarang terjadi reaksi hipersensitivitas

bisa parah [99 100] Efek samping tampaknya lebih umum di antara orang-orang yang memiliki alergi terhadap antigen lainnya Keputusan untuk menggunakan vaksin tergantung pada tujuan dan musim perjalanan Secara umum wisatawan setelah lama tinggal di negara endemik dan orang-orang dengan kunjungan yang lebih pendek tetapi dengan paparan intens untuk nyamuk selama musim transmisi di daerah pedesaan akan menjadi kandidat untuk vaksin Kelompok terakhir ini mungkin termasuk yang terlibat dalam pekerjaan lapangan dan mereka yang berkemah atau bersepeda Sawah adalah situs perkembangbiakan umum untuk vektor nyamuk dan babi merupakan reservoir yang penting bagi virus CDC menerbitkan daerah dan waktu resiko tahun untuk wisatawan di Informasi Kesehatan untuk Perjalanan Internasional [20] Tiga dosis vaksin diberikan selama 1 bulan tapi jadwal bisa dipercepat untuk 14 hari [101] Penerima vaksin harus diamati selama 30 menit setelah vaksinasi idealnya mereka tidak harus melakukan perjalanan selama 10 hari setelah dosis terakhir karena risiko reaksi alergi tertunda [102]Infeksi meningokokus Vaksinasi terhadap N meningitidis (dengan vaksin yang mengandung serotipe A C Y W-135) adalah skr rently dibutuhkan oleh Arab Saudi dan direkomendasikan oleh CDC ACIP untuk peziarah agama bepergian ke Mekah untuk tujuan haji atau umrah Ini adalah ukuran untuk melindungi terhadap impor dan penyebaran penyakit meningokokus serta untuk melindungi individu peziarah Vaksin meningokokusdirekomendasikan untuk wisatawan ke meningitis belt di sub Sahara Afrika (umumnya membentang dari Senegal ke Etiopia) [103] terutama jika mereka bepergian pada musim kemarau dari Desember sampai Juni atau akan memiliki kontak yang luas dengan penduduk setempat [104 ] Perjalanan ke daerah lain selama epi- demics waran vaksinasi CDC (perjalanan httpwwwcdcgov) dan WHO (httpwwwwhointith) situs web dapat pro informasi vide pada penyakit epidemi

Pada tahun 2005 vaksin meningokokus quadrivalent terkonjugasi telah disetujui untuk digunakan pada orang yang berusia 11-55 tahun [105 106] Lisensi produk untuk produk vaksin konjugasi sedang dicari untuk anak-anak berusia 2-10 tahun Vaksin terkonjugasi ini melengkapi vaksin polisakarida yang ada nonconjugated (tabel 5) Vaksinasi rutin dengan vaksin quadrivalent konjugasi meningokokus dianjurkan pada kunjungan pra-remaja (usia 11-12 tahun) [107] Bagi mereka yang tidak divaksinasi sebelumnya ACIP merekomendasikan vaksinasi di masuk sekolah tinggi (yaitu di ~15 tahun) Vaksinasi rutin juga direkomendasikan untuk mahasiswa tahun pertama kuliah yang akan tinggal di asrama Mikrobiologi yang sering terpapar N meningitidis merekrut militer orang dengan kekurangan komponen terminal komplemen dan individu dengan asplenia fungsional atau bedah juga harus menerima vaksin Nonconjugated vaksin polisakarida meningokokus yang buruk imunogenik pada anak-anak di bawah usia 2 tahun Laporan dari sindrom Guillain-Barre setelah vaksinasi dengan vaksin konjugasi sedang dievaluasi dan tidak menyebabkan perubahan rekomendasi untuk penggunaan vaksin [108]Rabies Vaksin rabies direkomendasikan untuk wisatawan ke daerah di mana rabies endemik yang akan memiliki pekerjaan atau rekreasi paparan (misalnya dokter hewan spelunkers dan lain-lain dengan kontak hewan) [109] Epidemiologi rabies dapat ditentukan dengan meninjau informasi rabies di Informasi Kesehatan untuk International Travel [20] situs CDC Web (httpwwwcdcgovtravel) dan situs Web Kesehatan Atlas WHO global (http globalatlaswhoint) Kasus rabies di wisatawan jarang Namun anjing atau monyet gigitan yang tidak biasa Sebagian besar kasus rabies di wisatawan mengikuti gigitan anjing di daerah di mana rabies

anjing endemik monyet kelelawar dan luwak adalah spesies yang berpotensi terinfeksi lainnya seperti rubah di negara-negara Eropa Timur

Sangat penting bahwa semua wisatawan konseling tentang menghindari anjing (dan menghindari hewan lainnya) pembersihan menyeluruh luka dengan sabun dan air dalam hal gigitan dan kebutuhan untuk mendapatkan profilaksis pasca pajanan cepat untuk rabies Sebuah kursus lengkap rabies vaksin sebelum perjalanan menghilangkan kebutuhan untuk rabies imunoglobulin berikut eksposur Rabies imunoglobulin asal baik manusia atau kuda mungkin sangat sulit untuk mendapatkan sumber daya di daerah miskin di dunia [110 111] Vaksin paparan pra memiliki manfaat teoritis tambahan melindungi terhadap eksposur yang belum diakui atau tidak dilaporkan Hal ini dapat terjadi pada anak-anak yang takut untuk memberitahu orang tua bahwa mereka yang digigit Secara umum kursus pra-pemaparan harus diselesaikan dengan produk vaksin yang sama karena tidak ada studi yang meneliti khasiat ketika seri selesai dengan produk kedua Semua wisatawan yang memiliki eksposur terlepas dari pretravel sejarah vaksin rabies mereka memerlukan pasca pajanan profilaksis mereka yang telah memiliki vaksin pretravel memerlukan tambahan 2 dosis dan mereka yang telah menerima vaksin rabies sebelum memerlukan kursus lengkap vaksin (5 dosis oleh standar AS) ditambah rabies imunoglobulin [112] Pasca pajanan dan dosis vaksin rabies meningkatkan tidak harus diberikan menggunakan produk vaksin yang asli

Tick-borne ensefalitisEnsefalitis virus ini terjadi di kawasan hutan pedalaman Eropa Timur dan Tengah Skandinavia dan Siberia pada musim semi dan musim panas bulan [113] Hal ini paling sering ditularkan oleh kutu ixodes tetapi juga dapat dikontrak oleh menelan produk susu yang tak diolah di daerah endemisitas Ada 2 vaksin dilemahkan (FSME Immun [Baxter AG] dan Encepur [Chiron]) tetapi tak satu pun dari ini adalah di Amerika Serikat atau Kanada berlisensi dan mereka membutuhkan 3 dosis diberikan selama setahun untuk mendapatkan perlindungan penuh Meskipun jadwal dipercepat ada ini tidak praktis untuk sebagian besar wisatawan karena vaksin akan perlu diberikan di negara tujuan Wisatawan ke daerah risiko penyakit harus latihan pencegahan kutu dengan mengenakan pakaian tective pro menerapkan penolak menggunakan insektisida residual dan melakukan cek-hati untuk kutu setelah berada di daerah terinfestasi Ekspatriat dapat mempertimbangkan mendapatkan vaksin selama tinggal di luar negeri mereka

Demam tifoid Risiko tifoid adalah ~ 1 urutan besarnya kurang dari risiko hepatitis A 1-10 kasus per 100000 wisatawan tergantung pada tujuan [114] Wisatawan ke benua India terutama VFRs berada pada risiko terbesar [49 115- 117] Imunisasi tifoid diindikasikan untuk wisatawan ke daerah endemisitas di Amerika Tengah dan Selatan Asia dan Afrika yang akan mengkonsumsi makanan dan minuman dalam kondisi sanitasi yang buruk dan kebersihan Durasi perjalanan kurang penting sebagai indikator risiko ketika orang melakukan perjalanan ke tujuan risiko Hig [49 118] Meningkatkan resistensi antibiotik antara Salmonella enterica serovar Typhi adalah alasan lain untuk mempertimbangkan vaksinasi [119] Di Amerika Serikat ada 2 vaksin tersedia untuk perlindungan terhadap S Typhi a dilemahkan vaksin hidup oral (Vivotif Berna [Berna Produk]) dan Vi suntik kapsul polisakarida vaksin (Typhim Vi [Sanofi Pasteur]) Mereka adalah keberhasilan yang sebanding memberikan tingkat perlindungan 50 -70 [120] Karena vaksin tifoid memberikan perlindungan

lengkap dan tidak melindungi terhadap S enterica serovar Paratyphi wisatawan harus tetap berhati-hati tentang makanan dan minuman konsumsiVaksin lainnya Anthrax dan cacar vaksin saat ini tidak direkomendasikan atau tersedia untuk wisatawan sipil Meskipun vaksin cacar telah diberikan sejak awal tahun 2003 penggunaannya dibatasi untuk program bioterorisme kesiapsiagaan [121]

Uji kulit TB harus dilakukan bagi mereka dengan paparan diantisipasi untuk tuberkulosis atau jangka panjang tetap di daerah berkembang atau ketika diminta oleh wisatawan karena kekhawatiran tentang paparan (B-III) Hal ini biasanya dilakukan sebelum perjalanan dan 3 bulan setelah kembali Kebutuhan untuk pengujian sangat penting bagi petugas kesehatan di negara-negara endemisitas untuk siapa risiko infeksi dapat setinggi 79 kasus per 1000 orang bulan [122] Vaksin Bacille Calmette rin Gue dimasukkan ke dalam program imunisasi rutin di banyak negara Meskipun vaksin Bacille CalmetteGue rin (Vaksin BCG [Organon USA]) dapat diperoleh di Amerika Serikat dengan permintaan itu jarang diindikasikan [123] Ini dapat dianggap secara individual untuk anak-anak 5 tahun yang akan terus dan mau tidak mau terkena seseorang dengan tuberkulosis paru menular [123]

Indikasi khusus untuk vaksin rutin Digunakandi Amerika UtaraH influenzae tipe B Indikasi untuk bepergian anak-anak adalah sama seperti untuk warga di Amerika SerikatHepatitis B Pertimbangan harus diberikan untuk imunisasi semua orang dewasa Amerika Utara terhadap hepatitis B apakah mereka melakukan perjalanan Meskipun risiko untuk wisatawan jangka pendek mungkin rendah setiap wisatawan dengan potensi kontak dengan darah atau cairan tubuh meskipun seks pekerjaan medis atau kegiatan lainnya harus diimunisasi Jika perawatan medis diperoleh di luar negeri suntikan harus dihindari terutama di negara berkembang di mana sampai dengan 75 dari suntikan diberikan dengan kembali peralatan yang tidak steril [124] Wisatawan jangka panjang atau yang membuat ulang perjalanan juga harus diimunisasi Jadwal dipercepat lebih dari 2 bulan telah disetujui di Amerika Serikat dengan salah satu vaksin hepatitis B (Engerix-B [GlaxoSmithKline]) untuk mencapai perlindungan dalam wisatawan yang berangkat sebelum selesainya 6 bulan jadwal yang normal [125] Jadwal dipercepat lebih lanjut selama 3 minggu telah dipelajari dan hasil dalam 65 serokonversi pada 1 bulan [126] Jadwal ini telah disetujui di Uni Eropa dan Kanada namun tidak disetujui oleh FDA untuk Amerika Serikat Dalam kedua jadwal dipercepat dosis tambahan harus diberikan pada usia 12 bulan untuk memberikan perlindungan jangka panjangSebuah laporan baru-baru menunjukkan hubungan hepatitis B vaksin cination dengan perkembangan selanjutnya multiple sclerosis [127] Meskipun laporan ini menunjukkan bahwa vaksin hepatitis B mungkin salah satu dari banyak faktor yang terkait dengan pengembangan multiple sclerosis itu berlawanan dengan analisis lain yang telah menyimpulkan tidak ada hubungan (misalnya Ascherio et al [128] dan artikel dikutip oleh Naismith dan Palang [129] dalam review mereka) dan tidak menyebabkan perubahan indikasi vaksin

Kombinasi hepatitis A dan BSebuah vaksin gabungan dapat digunakan dalam wisatawan berusia 111308918 tahun ketika perlindungan terhadap kedua antigen yang diinginkan Dua dosis vaksin harus diberikan 1 bulan terpisah untuk mencapai perlindungan terhadap hepatitis A karena

dosis yang lebih rendah dari antigen digunakan dalam persiapan ini dibandingkan dengan single-antigen vaksin hepatitis A Vaksin ini juga telah disetujui di Eropa untuk digunakan dalam 3 minggu dipercepat jadwal dengan dosis keempat diberikan pada 12 bulan [130]

InfluenzaInfluenza adalah kekhawatiran sepanjang tahun untuk wisatawan terutama ketika mereka dibawa bersama-sama dari seluruh dunia dalam kondisi ramai seperti di kapal pesiar [131] Data terbaru menunjukkan bahwa influenza mungkin vaksin penyakit dapat dicegah paling sering diperoleh dengan ~ 1 dari wisatawan memperoleh influenza selama perjalanan [132] Oleh karena itu influenza dapat dianggap sebagai infeksi terkait perjalanan yang harus dicegah [133 134] Amerika Utara bepergian selama musim dingin di belahan bumi utara ke belahan bumi selatan dari bulan April sampai September atau ke daerah tropis sepanjang tahun berada pada risiko potensial Kemanjuran vaksin tergantung pada komposisi antigen yang didasarkan pada proyeksi tahunan aktivitas influenza di Amerika Utara [135] vaksin mungkin tidak melindungi terhadap strain yang beredar di tempat lain di dunia Vaksin influenza musiman tahunan sering tidak tersedia di Amerika Serikat selama akhir musim semi musim panas dan awal musim gugur ketika beberapa wisatawan mungkin membutuhkannyaVaksin influenza tidak protektif terhadap patogen yang sangat flu burung A H5N1 yang telah menyebabkan wabah flu burung pada unggas di Asia Eropa Timur Tengah dan Afrika sejak Desember 2003 dan telah menghasilkan 1250 kasus manusia di Viet Nam Thailand Indonesia Cina Kamboja Turki Irak Azerbaijan dan Djibouti dengan tingkat fatalitas kasus 5ldquordquordquordquordquordquo [136 137] Rekomendasi saat ini untuk mengurangi risiko tertular flu burung saat bepergian di daerah dengan infeksi burung termasuk menghindari kontak dengan unggas hidup dan burung liar tidak mengunjungi pasar hewan hidup dan peternakan unggas menghindari kontak dengan permukaan yang terkontaminasi dengan kotoran hewan tidak makan atau menangani matang atau unggas mentah telur piring atau bebek berolahraga kebersihan pribadi yang baik dengan sering mencuci tangan dan pemantauan kesehatan seseorang selama 10 hari setelah kembali [138] Hal ini umumnya tidak dianjurkan yang membawa wisatawan dengan mereka kursus-perawatan diri oseltamivir untuk flu burung Penasihat kesehatan harus mengunjungi CDC dan situs flu burung WHO (httpwwwcdcgovfluavian dan httpwwwwhoint csr penyakit avian_influenza id indexhtml masing-masing ) untuk informasi terbaru mengenai risiko flu burung

CampakCampak tidak lagi dianggap endemik di Amerika Serikat dan kebanyakan kasus yang berhubungan dengan impor internasional [139] Oleh karena itu semua wisatawan harus dilindungi Dua dosis vaksin campak dianjurkan pada anak-anak Anak-anak berusia 6-11 bulan usia yang berisiko selama perjalanan harus menerima dosis tunggal dari campak mengandung vaksindan kemudian melanjutkan jadwal vaksin dengan vaksin campak gondok rubella pada usia 12-15 bulan Semua wisatawan yang lahir setelah 1956 yang memiliki dosis anak usia dini tunggal harus menerima dosis kedua vaksin campak mengandung sebaiknya campak vaksin mumps rubella Wisatawan yang tidak memiliki riwayat campak atau imunisasi harus menerima 2 dosis minimal 1 bulan terpisah Dua dosis vaksin campak sekarang dibutuhkan oleh banyak perguruan tinggi

PertusisPerlindungan terhadap pertusis biasanya dicapai selama masa kanak-kanak dengan pemberian 1 dari vaksin pediatrik kombinasi yang mengandung acellular pertussis antigen [67] Hal ini penting untuk menjaga kekebalan masa luas untuk pertusis untuk membantu mencegah kasus penyakit pada bayi muda sebelum vaksinasi dan kasus mereka pada orang yang lebih tua dengan kekebalan memudarnya [140]Untuk mengatasi peningkatan kasus pertusis pada bulan Mei dan Juni 2005 2 gabungan toksoid tetanus difteri toksoid dan vaksin pertusis acellular baru (Tdap) telah disetujui oleh FDA 1 untuk digunakan pada remaja dan yang lainnya untuk digunakan baik remaja dan orang dewasa [141 142] Vaksin ini harus digunakan pada orang yang berusia 11-64 tahun sebagai booster tetanus difteri pertusis dan [141 142]

Vaksin pneumokokusIndikasi untuk wisatawan adalah sama dengan yang untuk penduduk Amerika Utara

PoliomyelitisSemua wisatawan harus telah menyelesaikan kursus utama vaksin polio Satu dosis seumur hidup tambahan vaksin polio tidak aktif harus diberikan kepada orang dewasa (yaitu mereka yang berusia 111308918 tahun) yang bepergian ke wilayah dunia yang tetap menjadi risiko penularan polio (terutama negara-negara di Afrika dan Asia) WHO telah menyatakan 3 wilayah di dunia yang akan bebas polio Belahan Barat wilayah Eropa dan Pasifik Barat Namun penyebaran daerah polio serta impor dari jenis strain liar virus ke negara-negara yang telah diberantas penyakit telah terjadi sejak tahun 2003 menyusul penghentian kampanye vaksinasi polio di utara Nigeria [143 144] Pada paruh kedua tahun 2005 negara-negara berikut melaporkan peredaran virus polio diimpor Angola Chad Ethiopia Indonesia Nepal Niger Somalia dan Yaman dan pada awal tahun 2006 4 negara tetap endemik polio asli India Pakistan Afghanistan dan Nigeria [145]Selain itu wabah kecil polio paralitik terjadi sekunder untuk beredar vaksin berasal poliovirus ketika strain vaksin mengalami mutasi dan pengembalian ke virulensi [146] Wabah tersebut telah terjadi dalam beberapa tahun terakhir di Haiti Republik Dominika Filipina dan Madagaskar Untuk informasi terbaru tentang status polio situs web WHO Eradikasi Polio Global Initiative harus dikonsultasikan (httpwwwpolioeradicationorg)

RotavirusRotavirus merupakan penyebab penting penyakit Tinal gastrointestinal pada anak di seluruh dunia Baru-baru ini 2 mulut vaksin hidup yang dilemahkan telah dikembangkan terhadap rotavirus dan telah menunjukkan kemanjuran pelindung yang baik terutama dalam mencegah penyakit yang parah [147 148] Tidak ada bukti dari peningkatan risiko intususepsi dengan baik vaksin masalah yang menyebabkan penarikan pada tahun 1999 dari rotavirus vaksin berlisensi sebelumnya Rotashield [Wyeth-Ayerst] [149] Salah satu vaksin RotaTeq (Merck) telah menerima US lisensi untuk pencegahan rotavirus pada bayi di jadwal 3 dosis dimulai pada usia 2 bulan [149] Produk lainnya Rotarix (Glaxo- SmithKline) memiliki lisensi di Uni Eropa dan beberapa negara di Afrika Amerika Latin dan Asia RotaTeq berisi 5 rotavirus reassortant sapi manusia 4 mengekspresikan 1 dari protein kapsid luar manusia dan protein lampiran sapi dan kelima mengekspresikan protein kapsid luar

Setiap praktisi memberikan konsultasi pretravel apakah mereka adalah dokter perawat atau perawatan kesehatan berlisensi profesional lainnya harus menerima pelatihan dalam kedokteran wisata yang meliputi pendidikan dan pengalaman Mengapa penting bahwa saran kesehatan pretravel disediakan oleh tenaga terlatih dan berpengalaman Ada banyak bukti bahwa tenaga kesehatan yang tidak akrab dengan isu-isu penting dalam kedokteran perjalanan membuat kesalahan dalam penilaian dan rekomendasi terutama tentang pencegahan malaria [36-39] Tempat di mana untuk mempelajari bidang perjalanan dan berbagai obat-obatan tropis dari program review jangka pendek untuk 3 bulan kursus intensif dalam kedokteran tropis yang mungkin mencakup pengalaman klinis di luar negeri (sering disebut sebagai program diploma) [40] untuk 2 tahun kursus tingkat master dalam kedokteran wisata yang ditawarkan di beberapa negara Eropa Meskipun tidak perlu bahwa penyedia obat perjalanan memiliki keahlian dalam kedokteran tropis mereka harus memiliki pengetahuan yang cukup tentang sindrom di wisatawan kembali untuk dapat mengenali dan triase penting sindrom pasca wisata seperti demam ruam diare dan keluhan pernafasan ( A-III) [41]

The ISTM telah mendefinisikan tubuh pengetahuan di bidang kedokteran wisata (tabel 3) [42] dan kedua ISTM dan ASTMH telah mengembangkan pemeriksaan yang mengarah ke sertifikat pengetahuan The ISTM Pemeriksaan (pertama diberikan pada tahun 2003) berfokus pada pengobatan dan pemeriksaan ASTMH (pertama diberikan pada tahun 1996) berfokus pada kedokteran tropis dan wisata [40] Mengambil dan lulus ujian ini dapat berkontribusi untuk menunjukkan kompetensi di lapanganPengalaman adalah komponen penting lain untuk praktek optimal kedokteran wisata Satu dapat memperoleh kompetensi hanya dengan penilaian rutin wisatawan dari segala usia yang memiliki kondisi kesehatan beberapa yang bepergian ke tujuan yang berbeda dan yang sedang merencanakan berbagai kegiatan Meskipun ada hanya sejumlah situs di seluruh dunia yang menawarkan pelatihan formal banyak situs yang sedang dikembangkan Praktisi baru ke lapangan didorong untuk bergabung ISTM dan menjelajahi kesempatan pendidikan dan pelatihanApakah ada jumlah optimal konsultasi pretravel itu dikombinasikan dengan pendidikan dan pelatihan membantu untuk mempertahankan kompetensi Tidak ada bukti yang jelas untuk memandu jawabannya Dalam survei klinik perjalanan 14 dari orang praktek kedokteran wisata melihat 2 pasien per minggu [28] Ini akan muncul menjadi nomor mencukupi Lima belas pasien per minggu adalah jumlah rata-rata terlihat dalam survei Panitia memahami bahwa pengaturan target jumlah konsultasi untuk menjaga kompetensi akan menjadi kontroversial Namun demikian praktisi pengobatan wisata harus memiliki pengalaman reguler menasihati wisatawan yang memiliki berbagai kondisi kesehatan tujuan dan kegiatan

THE PRETRAVEL KUNJUNGAN

Model PerawatanKebanyakan praktek kedokteran wisata akan memiliki dokter perawat dan atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam perawatan pretravel [28] Ada 2 model dasar untuk pemberian perawatan Pada bagian pertama dokter memperoleh informasi demografis dan perjalanan musafir memberikan nasihat kesehatan dan memfasilitasi keputusan wisatawan mengenai imunisasi dan antimalaria profilaksis Perawat kemudian ulasan efek samping vaksin memperoleh persetujuan dan mengelola vaksin

Dalam model kedua perawat praktisi perawat atau asisten dokter membuat semua perawatan pretravel Jika perawat (atau penyedia layanan kesehatan nonphysician lainnya) adalah penyedia layanan kesehatan tunggal perlu untuk mengembangkan protokol rinci yang akan ketat diikuti Ini harus klinik tertentu (yang mencerminkan standar perawatan di kawasan ini) tetap saat ini dan memiliki berdiri pesanan untuk pemberian vaksin dan penulisan resep Dalam semua pengaturan penyedia layanan kesehatan nonphysician harus memiliki garis yang jelas dari kontak dengan dokter yang memiliki pengetahuan mendalam kedokteran wisata

Ketika keluarga bepergian bersama-sama disarankan untuk melihat mereka sebagai unit untuk memberikan saran yang konsisten obat-obatan dan imunisasi untuk setiap orang Praktisi berbasis dewasa akan perlu memutuskan apakah mereka bersedia untuk menilai menyarankan dan vaksinasi traveler anak Jika anak-anak tidak terlihat bersama dengan orang dewasa penyedia perawatan kesehatan yang berbeda harus berkonsultasi dengan satu sama lain untuk menjamin konsistensi langkah-langkah pencegahan

Untuk kelompok-kelompok kecil (misalnya bisnis mahasiswa dan kelompok tur) bepergian bersama-sama atau kelompok yang lebih besar (misalnya perusahaan dan misionaris relawan dan lembaga swadaya masyarakat) yang mengirimkan personel di luar negeri presentasi dapat diberikan kepada seluruh kelompok diikuti oleh janji individu singkat untuk pembahasan masalah pribadi atau kondisi medis dan pemberian vaksin dan resep

Perkiraan RisikoWisatawan yang Risiko Kesehatan Traveldan Travel Clinic Rekam

Tujuan utama dari kunjungan pretravel adalah untuk menentukan risiko kesehatan perjalanan potensial Penilaian risiko meliputi (1) penentuan pelancong kesehatan (misalnya apakah mereka memiliki kondisi medis yang akan mempengaruhi kemampuan mereka untuk menyelesaikan jadwal yang direncanakan atau yang akan mengubah tindakan profilaksis) Dan (2) penilaian risiko jadwal tertentu perjalanan (berdasarkan tujuan gaya perjalanan durasi alasan dan kegiatan yang direncanakan) Ini melampaui memberikan saran rutin hanya berdasarkan negara tujuan Misalnya perjalanan bisnis 5 hari ke Nairobi Kenya memiliki tingkat risiko yang berbeda kesehatan dari tempat tinggal 2 bulan di tepi Danau Victoria untuk penelitian malariaUntuk menjaga konsistensi antara penyedia layanan kesehatan dan menciptakan rekam medis permanen kunjungan praktek harus menghasilkan bentuk standar Konten yang direkomendasikan dari bentuk dan dari penilaian pretravel tercantum dalam tabel 4 catatan ini akan mendokumentasikan bagi perusahaan asuransi tingkatperawatan yang telah disediakan dan informasi dari itu dapat digunakan untuk membuat database dari semua wisatawanSetelah merekam data pelancong demografi jadwal kegiatan dan riwayat medis sejarah imunisasi diperoleh dan didokumentasikan Sisa dari catatan medis akan mencatat imunisasi diberikan obat profilaksis dan pengobatan diri diresepkan dan

saran yang diberikan Hal ini penting untuk mendokumentasikan apakah wisatawan menurun untuk menerima tindakan profilaksis direkomendasikanBentuk imunisasi standar harus menjadi bagian dari catatan medis dengan item berikut dicatatbull Jenis Vaksinbull Dosisbull Tanggal administrasibull Produsenbull Nomor Lotbull Site administrasibull Nama judul administrator dan tanda tanganKeuntungan memiliki catatan imunisasi lengkap beberapa Jika seorang musafir melaporkan efek samping vaksin dapat ditentukan yang vaksin menyebabkan reaksi dan dalam hal penarikan vaksin nomor banyak tersedia dan pasien yang perlu dihubungi dapat dengan mudah diidentifikasiSemua administrator vaksin di Amerika Serikat diwajibkan oleh National Vaccine Anak Cedera Act 1986 [43] melaporkan efek samping melalui Sistem Pelaporan Merugikan Vaksin Hal ini dapat dilakukan baik dengan menghubungi 1-800-822-7967 atau dengan mengakses httpwwwfdagovcbervaersvaershtm Dalam ADA bisa- jumlah ini 866-234-2345 dan situs web adalah http wwwhc-scgccadhp-mpsmedeffindex_ehtml

Saran dan PendidikanSetelah menyelesaikan penilaian risiko kesehatan perjalanan penyedia layanan kesehatan dapat memberikan saran kesehatan tertentu Karena konsultasi pretravel yang memadai akan membutuhkan 15-45 menit hal itu mungkin tidak mungkin untuk meninjau semua skenario kesehatan dan keselamatan mungkin Oleh karena itu perlu untuk memprioritaskan topik kesehatan atas dasar risiko kesehatan kemungkinan dan tingkat toleransi risiko pelancong Tugas penyedia obat perjalanan adalah untuk menginformasikan dan mendidik Hal ini kemudian menjadi tanggung jawab para pelancong untuk bertindak atas informasi sekali potensi risiko perjalanan dipahamiPenerimaan saran dan kesediaan untuk mematuhi itu sering ditentukan oleh pemahaman budaya risiko Misalnya banyak wisatawan VFR salah menganggap bahwa mereka kebal terhadap penyakit seperti malaria dan tifus dan karena itu menghindari rekomendasi untuk mengambil langkah-langkah profilaksis Hal ini sering diperparah oleh kemampuan terbatas untuk membayar vaksin dan atau obat pencegahan Faktor-faktor ini cenderung untuk berkontribusi pada kejadian yang tidak proporsional malaria dan tifus pada populasi ini 50 malaria diimpor ke Amerika Serikat selama periode 1999-2003 oleh warga sipil AS terjadi pada wisatawan VFR dibandingkan dengan 13 diimpor oleh berlibur [44 -48] 75 kasus demam tifoid impor juga terjadi pada populasi VFR [49]Kami menyarankan minimal semua wisatawan diberitahu tentang hal berikut (AI)bull Vaksin penyakit yang dapat dicegah (indikasi vaksin keamanan dantolerabilitas)bull Menghindari serangga (penggunaan pakaian pelindung penolakkelambu dan insektisida)bull Penggunaan chemoprophylactics terhadap malaria (manfaat darirejimen tertentu vs efek samping potensial)bull Pencegahan dan pengobatan diri diare

bull perilaku pribadi dan keamananbull Pentingnya mendapatkan kebijakan asuransi perjalanan dan evakuasibull Akses ke perawatan medis selama perjalananInformasi tambahan harus disesuaikan dengan jadwal tertentu Misalnya harus ada diskusi tentang penyakit highaltitude bagi wisatawan merencanakan ke puncak Gunung Kilimanjaro atau perjalanan di Nepal dan langit-langit sungai di Afrika harus memperingatkan tentang paparan air tawar untuk menghindari schistosomiasisPendidikan tentang penghindaran risiko adalah komponen kunci dari pengobatan dan untuk penyakit berisiko rendah mungkin pendekatan yang lebih costeffective dari vaksinasi [50] Namun sejauh mana memenuhi wisatawan dengan saran sering mengecewakan Hanya 50 -60 dari wisatawan benar-benar sesuai dengan kemoprofilaksis malaria [51 52] dan 190 akan membuat kesalahan dalam apa yang mereka makan dan minum dalam beberapa hari setelah kedatangan mereka [53 54] Namun demikian telah menunjukkan bahwa menyediakan wisatawan dengan saran yang konsisten dan jelas tentang malaria dan memungkinkan mereka untuk membahas keprihatinan mereka tentang penyakit dan obat-obatan pencegahan akan menyebabkan peningkatan kepatuhan dengan rejimen antimalaria [55-58]

Consent Vaksin Administrasi dan penyimpanan Informed consent diberikan baik secara lisan maupun tertulis merupakan persyaratan sebelum pemberian vaksin apapun Selain diskusi tentang risiko dan manfaat dari masing-masing vaksin hukum federal AS mengharuskan praktisi untuk memberikan Laporan Vaksin Informasi untuk semua wisatawan AS sebelum menerima vaksin tertentu terlepas dari usia penerima Namun adalah bijaksana untuk memberikan Pernyataan Vaksin Informasi sebelum menerima semua vaksin Informasi tentang dan akses atas Laporan Vaksin Informasi dapat ditemukan di httpwwwcdcgov nip publikasi vis Vaksin harus disimpan di lemari es dan freezer yang semata-mata didedikasikan untuk tujuan ini Vaksin yang membutuhkan pendinginan harus dipertahankan pada 21113089C-81113089C (351113089F-461113089F) dengan suhu optimal 51113089C (401113089F) [59] dan orang-orang yang membutuhkan beku penyimpanan (misalnya varicella) harus dipertahankan pada 1113089151113089C (51113089F) atau pendingin dengan suhu optimal 1113089201113089C (01113089F) Mereka tidak boleh disimpan di pintu kulkas karena pintu terkena suhu panas

Sumber InformasiSistem informasi komputer dan sumber daya berbasis web memungkinkan akses ke informasi terus diperbarui Sumber daya ini melengkapi informasi teks tradisional berbasis dan telah mengangkat praktek kedokteran perjalanan ke spesialisasi yang dapat merespon setiap hari untuk mengubah peristiwa Dua sumber daya yang paling penting adalah halaman Kesehatan CDC wisatawan dan Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) Situs-situs tersebut akan memverifikasi dan menafsirkan peristiwa kesehatan global untuk dokter berlatih Sebuah daftar sumber daya internet dan komuter database disediakan di Keystone et al [60] dan banyak dari situs ini tercantum dalam LampiranBanyak spesialis kedokteran wisata akan bergabung dengan listserv yang menyediakan informasi dan diskusi mengenai wabah penyakit atau obat tropis dan kasus klinis perjalanan terkait (Lampiran) The ISTM dan ASTMH listservs memerlukan keanggotaan di organisasi masing-masing ProMED mail sebuah program dari Masyarakat Internasional untuk Penyakit Menular adalah sistem pelaporan moderator global yang elektronik untuk wabah di seluruh dunia muncul

penyakit menular yang terbuka untuk semua sumber Meskipun laporan kadang-kadang belum diverifikasi setiap usaha dilakukan untuk memberikan informasi yang seakurat mungkin

Sumber berbasis teks termasuk sebagai minimum CDCInformasi Kesehatan untuk International Travel [20] satu atau lebih buku teks kedokteran wisata [24-26] jurnal masyarakat subspesialisasi yang berkepentingan dengan perjalanan dan kedokteran tropis (pendix Ap-) dan buku teks kedokteran tropis [61-63 ]Tambahan Travel Clinic LayananPraktek kedokteran wisata dapat diperluas untuk mencakup klinik vaksin umum pemberian saran telepon dan email ke bepergian profesional publik dan atau kesehatan dan pretravel pemeriksaan fisik Menggabungkan klinik vaksin dengan klinik perjalanan adalah asosiasi alam masing-masing vaksin tersedia protokol berada di tempat dan staf terlatih dengan baik Sebuah klinik vaksin dapat dimanfaatkan oleh para imigran membutuhkan imunisasi untuk mendapatkan visa siswa yang membutuhkan imunisasi untuk bersekolah dokter hewan dan penangan hewan yang membutuhkan vaksinasi rabies petugas kesehatan yang membutuhkan vaksin hepatitis B dan individu yang mungkin tidak memiliki primary peduli dokter

Memberikan saran melalui telepon atau email yang kontroversial memakan waktu dan dapat membuka satu masalah hukum medis Meskipun sebagian besar klinik bersedia untuk memberikan saran kepada penyedia layanan kesehatan beberapa klinik yang bersedia untuk memberikan kepada masyarakat umum Ini adalah rekomendasi kami bahwa saran lisan atau tertulis yang diberikan kepada masyarakat harus umum bukan spesifik (B-III) Ini mungkin yang paling aman dari sudut pandang hukum medis pandang untuk menghindari kewajiban untuk hasil merusak yang berasal dari rekomendasi Dalam memberikan saran lisan atau email ke per- anak yang tidak pasien dari praktek itu tidak mungkin dan tidak praktis untuk mendapatkan semua informasi medis dan jadwal yang diperlukan untuk benar menilai risiko kesehatanUntuk layanan kedokteran wisata yang telah membentuk perjanjian formal dengan perusahaan atau kelompok misionaris untuk memberikan saran terpencil (melalui email telepon atau mekanisme lainnya) bagi personil mereka pada tugas di luar negeri batas-batas dan harapan harus dibuat jelas Entitas ini juga dapat meminta layanan seperti kuliah personil evaluasi fasilitas medis di luar negeri atau perjalanan pasca pemeriksaan kesehatanPraktisi akan perlu memutuskan apakah akan melakukan pemeriksaan fisik pra perjalanan Klinik yang merupakan bagian dari pelayanan kesehatan mahasiswa atau program kedokteran kerja mungkin melakukan pemeriksaan fisik sebagai bagian dari visa atau partisipasi program persyaratan

Dicegah dengan vaksin SAKITPrinsip UmumRisiko vaksin penyakit yang dapat dicegah di wisatawan tergantung pada jadwal mereka durasi perjalanan gaya dan kegiatan yang terlibat dalam selama perjalanan dan itu dipengaruhi oleh riwayat medis dan vaksinasi masa lalu pelancong Risiko sering bervariasi oleh musim tahun dan faktor lingkungan lainnya Meskipun sulit untuk menetapkan risiko absolut tertular penyakit untuk masing-masing wisatawan risiko sering dapat diperkirakan dengan menentukan kejadian penyakit pada populasi

endemik dan kejadian penyakit dalam jumlah besar wisatawan kembali Bagi kebanyakan vaksin penyakit yang dapat dicegah di wisatawan risikonya sangat rendah (biasanya 1 kasus per 1000 kunjungan)Berbeda dengan tantangan dalam tugas risiko khasiat dan merugikan konsekuensi dari vaksin yang didokumentasikan dalam studi yang mengarah ke US Food and Drug Administration (FDA) persetujuan vaksin dan dalam laporan pasca pemasaran efek samping Oleh karena itu kualitas bukti untuk kemanjuran vaksin adalah kelas I Kekuatan sebagian besar rekomendasi untuk vaksinasi wisatawan jatuh di kelas kisaran A tapi kualitas bukti untuk mendukung rekomendasi biasanya kelas III Meskipun sulit untuk menunjukkan efektivitas biaya untuk vaksin wisata secara penggunaan individu ketika mempertimbangkan kesehatan ribuan wisatawan beban pendapat ahli sering miring mendukung vaksinasi terutama ketika konsekuensi dari infeksi yang bencana (misalnya sebagai rabies)Apa keseimbangan antara yang membutuhkan bahwa perawatan kesehatan ulasan penyedia risiko dan mengharapkan bahwa wisatawan akan mengambil inisiatif dan meninjau beberapa risiko mereka sendiri Ini adalah posisi kami bahwa wisatawan harus mengasumsikan tingkat tanggung jawab untuk pendidikan diri (dan idealnya meninjau informasi tentang risiko kesehatan sebelum perjalanan kunjungan klinik) tetapi praktisi perlu untuk menyediakan mereka dengan atau mengarahkan mereka ke sumber daya yang tepat Bahan tertulis adalah penting untuk menggunakan karena akan memperkuat saran verbal mencakup topik tambahan dan membimbing wisatawan dalam mengakses online atau sumber lainnya Banyak klinik perjalanan berlangganan database komersial yang merangkum luasnya macam informasi kesehatan dan keselamatan spesifik negara yang dapat dicetak dan diberikan kepada wisatawan (tabel A1 di Lampiran)

Vaksin untuk wisatawan dapat dibagi menjadi 3 kategori yang digunakan untuk kesehatan preventif rutin mereka yang mungkin diperlukan untuk perjalanan (biasanya menurut IHRS) dan orang-orang yang direkomendasikan menurut risiko untuk akuisisi penyakit The pretravel Kunjungan memberikan kesempatan yang baik untuk memastikan bahwa wisatawan yang up to date pada masa kanak-kanak remaja dan dewasa imunisasi rutin mereka (AI) Standar yang diterima harus diterapkan untuk praktek imunisasi [64 65] sesuai dengan jadwal yang diterbitkan [66 67] Banyak penyakit menular yang berpotensi dihadapi selama perjalanan seperti campak dan tetanus dicegah sebagai bagian dari imunisasi rutin dan karena itu tidak akan menimbulkan risiko jika wisatawan yang up to date dengan vaksinasi rutin Dalam beberapa keadaan seperti dengan wisatawan yang lebih muda dari usia standar untuk imunisasi atau yang tanggal tidak memungkinkan penyelesaian jadwal imunisasi biasa modifikasi rekomendasi standar akan diperlukanUntuk wisatawan yang pasti sejarah vaksinasi sebelum mereka upaya harus dilakukan untuk mendapatkan dokumentasi dari setiap vaksin yang diterima Hal ini dapat dilakukan dengan menghubungi penyedia perawatan primer mereka (atau orang tua mereka jika mereka adalah remaja atau dewasa muda) Untuk beberapa penyakit (dan bila ada waktu yang cukup) hasil tes serologi dapat diperoleh (misalnya untuk campak gondok rubella varicella tetanus polio dan hepatitis A dan B) Jika dokumentasi tidak dapat diperoleh orang-orang ini harus dianggap rentan dan mereka harus mulai usia-sesuai jadwal vaksinasi [68] Pedoman untuk kursus dipercepat dan dosis minimal untuk perlindungan diterbitkan [64 65 68]

Saat ini satu-satunya vaksin yang diperlukan di bawah IHRS untuk perjalanan ke tujuan tertentu vaksin demam kuning Vaksin meningokokus diperlukan oleh Arab Saudi untuk semua peziarah mengunjunginegara untuk tujuan haji atau umrah Amerika Serikat tidak memerlukan imunisasi untuk kembali wargaPertimbangan khusus harus diberikan kepada anak-anak wisatawan hamil dan orang-orang dengan kebutuhan kesehatan khusus seperti penderita diabetes orang dengan ginjal kronis jantung atau penyakit paru dan orang dengan infeksi HIV keganasan atau negara immunodeficiency lain Anak-anak harus dipertimbangkan untuk vaksinasi terhadap penyakit yang sama seperti orang dewasa meskipun produk vaksin tertentu rincian dosis dan administrasi dapat bervariasi [69] Konsekuensi negatif dari vaksin hidup untuk janin selama kehamilan atau mungkin penyebaran di host immunocompromised harus hati-hati dinilai ketika wisatawan tersebut terlihat Masalah tambahan pada orang immunocompromised adalah kegagalan mereka mungkin untuk mengembangkan respon imun protektif terhadap antigen vaksin Rekomendasi vaksin khusus untuk anak-anak wanita hamil dan wisatawan immunocompromised dibahas di Informasi Kesehatan untuk Perjalanan Internasional [20] dan bab menangani topik ini dapat ditemukan dalam buku-buku teks kedokteran wisata Mereka tidak akan dibahas secara rinci dalam pedoman iniIni adalah tanggung jawab penyedia untuk meninjau spesifik pemberian vaksin (tersedia dalam paket sisipan) dan untuk memastikan bahwa wisatawan tidak alergi terhadap telur atau komponen vaksin lainnya seperti pengawet antibiotik atau lateks Secara umum orang-orang yang bisa makan telur atau makanan siap dengan telur akan mentolerir vaksin eggbased Beberapa vaksin dapat diberikan pada saat yang sama di lokasi yang berbeda tergantung pada toleransi pasien Vaksin virus hidup harus diberikan secara bersamaan atau pada interval 4 minggu untuk menghindari gangguan kekebalan tubuh Dianjurkan untuk menunda imunisasi sampai wisatawan telah pulih dari sedang sakit berat dengan atau tanpa demam untuk menghindari melapiskan efek samping vaksin pada penyakit atau keliru membingungkan manifestasi dari penyakit dengan vaksin efek buruk [68] Namun penting untuk memastikan bahwa setiap keterlambatan administrasi tidak akan berkompromi kepatuhan tertinggi dengan penerimaan vaksinGlobulin serum kekebalan (ISG) yang sekarang hanya kadang-kadang digunakan untuk hepatitis A pencegahan tidak harus diberikan 3 bulan sebelum atau 2 minggu setelah campak gondok rubella atau vaksin varicella untuk menghindari gangguan dengan respon imun terhadap vaksin ini dengan antibodi ini di ISG Kursus terputus vaksinasi tidak memerlukan restart kursus (kecuali untuk hidup vaksin tifoid oral yang dilemahkan) tidak peduli berapa lama interval [68]

Imunisasi yang diperlukan di bawah IHRS Demam KuningVaksin demam kuning diatur oleh lembaga pemerintah (CDC dan Negara Kesehatan Departemen di Amerika Serikat) seperti yang dipersyaratkan oleh IHRS [70] Untuk disertifikasi untuk mengelola vaksin demam kuning klinik harus memenuhi kriteria tertentu ini mungkin termasuk pemeliharaan vaksin pada suhu yang tepat administrasi yang cepat setelah pemulihan kemampuan untuk menangani reaksi anafilaksis dan penyelesaian yang tepat dari International Certificate of Vaksinasi WHO Negara Kesehatan Departemen akan memberikan klinik yang mengelola vaksin demam kuning dengan cap validasi yang digunakan saat vaksinasi adalah dijalin dgn tali kembali dalam Sertifikat Internasional Vaksinasi [71]

Setidaknya 4 negara Kanada Inggris Afrika Selatan dan Selandia Baru telah membuat persyaratan bahwa tenaga kesehatan yang ingin mengelola vaksin demam kuning menerima pelatihan formal dalam pengobatan wisata untuk klinik mereka akan disertifikasi sebagai demam vaksinasi pusat kuning Keterkaitan kuning demam vaksinasi dengan standar dan pelatihan dalam kedokteran wisata adalah sebuah konsep yang berkembang penting [72 73]

Wisatawan ke daerah-daerah tertentu negara-negara yang berada dalam zona endemik demam kuning harus menerima vaksin (A-III) Zona endemik demam kuning berbaring di khatulistiwa Amerika Selatan dan ~15 derajat di kedua sisi khatulistiwa di Afrika Mereka adalah daerah di mana kondisi benar untuk transmisi demam kuning vektor hadir dan virus dapat beredar di bukan manusia host mamalia Yang penting kasus manusia dapat terjadi di antara penduduk setempat di bawah tingkat deteksi pengawasan dan akibatnya tidak dilaporkan Meski sebelumnya perbedaan telah dibuat antara zona endemik dan terinfeksi daerah (yaitu daerah di mana kasus demam kuning dilaporkan) karena kesulitan dalam mendefinisikan dengan jelas epidemiologi demam kuning perbedaan ini tidak lagi dibuat baik oleh CDC atau WHO Informasi tentang zona endemik dan rekomendasi khusus untuk penggunaan vaksin dapat ditemukan di Informasi Kesehatan untuk Perjalanan Internasional [20] dan di situs Web CDC (httpwwwcdcgovtravel) pusat vaksinasi di Amerika Serikat dapat ditemukan di wisata httpwww2ncidcdcgov yellowfever [74] CDC baru-baru ini memperkirakan bahwa hanya 10 -30 dari orang Amerika yang bepergian ke zona di mana demam kuning endemik telah diimunisasi [75]

Demam kuning vaksin galur 17D adalah hidup yang dilemahkan dan sangat efektif IHRS mensyaratkan harus diberikan setidaknya 10 hari sebelum perjalanan untuk memungkinkan pengembangan antibodi pelindung Penguat diperlukan pada interval 10-tahun untuk perjalanan internasional meskipun vaksinasi dapat memberikan kekebalan selama beberapa dekade [76]Baru-baru ini efek samping yang parah disebut vaksin demam kuning viscerotropic terkait dan penyakit neurologis telah dilaporkan pada penerima vaksin yang tidak ada demam kuning kekebalan [77-80] Sangat mungkin bahwa ini efek samping terkait dengan respon host diubah untuk vaksin daripada perubahan dalam vaksin itu sendiri Untuk mendukung ini adalah temuan yang diubah fungsi thymus dan thymectomy dikaitkan dengan 4 dari 23 kasus penyakit viscerotropic [81] Peristiwa ini jarang terjadi di urutan 1 kasus untuk setiap 200000 dosis yang dijual di Amerika Serikat dan tidak harus menghalangi pemberian vaksin untuk wisatawan yang beresiko Namun kedua viscerotropic dan penyakit neurologis terlihat pada tingkat ~ 1 kasus per 40000 dosis pada populasi berusia 60 tahun dan lebih tua dan tingkat efek samping vaccinrelated serius lainnya juga lebih tinggi pada kelompok usia ini [82] Risiko dan manfaat dari vaksinasi harus didiskusikan dengan wisatawan yang lebih tua dalam konteks paparan potensi mereka untuk demam kuning Sampai informasi lebih lanjut tersedia pada risiko vaksin terkait penyakit viscerotropic vaksin demam kuning tidak boleh diberikan kepada orang dengan riwayat gangguan timus atau thymectomy [81]

Dalam sebagian besar keadaan vaksin demam kuning tidak boleh diberikan kepada mereka yang sedang hamil atau immunocom- dijanjikan karena AIDS leukemia limfoma kanker motherapy che- penerimaan kortikosteroid atau proses lainnya atau untuk bayi yang 9 bulan umur Cara terbaik adalah untuk orang-orang dalam kategori

ini untuk menghindari paparan dan mempertimbangkan mengubah jadwal perjalanan mereka Jika perjalanan wajib saran ahli harus berusaha untuk menentukan apakah waran individu imunitas lisasi atau harus mengeluarkan surat pembebasan medis Dalam semua kasus wisatawan harus benar-benar mengikuti langkah-langkah untuk mencegah gigitan nyamuk terutama pada senja dan fajar yang merupakan kali menggigit maksimum vektor manusia prinsip nyamuk Aedes

Imunisasi untuk Eksposur Travel-terkaitKolera Vaksin kolera tidak lagi diproduksi di Amerika Serikat dan belum diperlukan oleh WHO untuk perjalanan internasional sejak awal 1980-an Meskipun membunuh vaksin oral (Dukoral [PME Vaksin]) tersedia di beberapa negara termasuk Kanada risiko bagi wisatawan sangat rendah dan imunisasi biasanya tidak dianjurkan [83]Hepatitis A Perlindungan terhadap hepatitis A diindikasikan untuk wisatawan ke daerah di dunia di mana sanitasi dan kebersihan mungkin buruk dan harus dipertimbangkan untuk semua wisatawan (A-III) [84] Rekomendasi ini diperkuat oleh rekomendasi ACIP baru-baru ini bahwa semua anak di Amerika Serikat divaksinasi untuk hepatitis A pada usia 1 tahun [85] Meskipun hepatitis A adalah self-terbatas pada kebanyakan pasien dan biasanya tanpa gejala pada anak-anak di bawah usia 6 tahun penyakit telah menyumbang sebagian besar waktu yang hilang dari pekerjaan (1 bulan) dalam studi wisatawan kembali [86] dan berhubungan dengan tingkat kematian 12 di antara orang berusia 140 tahun [87]

Sebelum pengenalan ISG dan vaksin tidak aktif di pertengahan 1990-an hepatitis A terjadi pada frekuensi diperkirakan 1-10 kasus per 1000 wisatawan selama 2-3 minggu paparan bahkan di antara mereka yang tinggal di akomodasi kelas pertama [88 89 ] Risiko tampaknya menurun sekunder untuk digunakan secara luas vaksin untuk perlindungan di wisatawan dan mengubah epidemiologi hepatitis A di negara tujuan [90-92] Meskipun dianjurkan bahwa individu menerima seri 2 dosis penuh vaksin dilemahkan dosis tunggal hepatitis monovalen Vaksin memberikan perlindungan tingkat tinggi di 14-28 hari Semua monovalen tidak aktif vaksin hepatitis A yang dipertukarkan Bukti tidak langsung menunjukkan bahwa imunisasi segera sebelum paparan potensi efektif [93 94] ISG sekali banyak digunakan untuk perlindungan pasif jarang diindikasikan kecuali dalam sangat muda atau orang immunocompromised yang mungkin tidak merespon vaksin hepatitis A Meskipun tidak disetujui oleh FDA untuk digunakan pada bayi ketidak bermotif vaksin hepatitis A aman imunogenik dan memiliki beberapa efek perlindungan bahkan pada bayi dengan sirkulasi antibodi ibu [95-97]Untuk orang-orang yang mungkin memiliki hepatitis A (individu yang lahir atau tinggal di daerah endemik atau orang-orang yang memiliki riwayat penyakit kuning) kekebalan dapat dipastikan oleh skrining untuk antibodi anti-hepatitis A IgG sehingga menghindari biaya vaksin Durasi perlindungan mengikuti kursus penuh vaksin mungkin seumur hidup [98] dan pada saat ini tidak ada dosis penguat direkomendasikan pada host imunokompeten (A-II)

Japanese EncephalitisJapanese Encephalitis adalah mosquitoborne penyakit virus yang lazim di sebagian besar negara Asia dan dengan risiko terbatas di beberapa pulau di Pasifik Barat dan di Kepulauan Selat Torres Australia Risiko untuk wisatawan rendah Vaksin Japanese Encephalitis efektif tetapi membawa risiko reaksi hipersensitivitas di urutan 01-5 kasus per 1000 administrasi dalam kasus yang jarang terjadi reaksi hipersensitivitas

bisa parah [99 100] Efek samping tampaknya lebih umum di antara orang-orang yang memiliki alergi terhadap antigen lainnya Keputusan untuk menggunakan vaksin tergantung pada tujuan dan musim perjalanan Secara umum wisatawan setelah lama tinggal di negara endemik dan orang-orang dengan kunjungan yang lebih pendek tetapi dengan paparan intens untuk nyamuk selama musim transmisi di daerah pedesaan akan menjadi kandidat untuk vaksin Kelompok terakhir ini mungkin termasuk yang terlibat dalam pekerjaan lapangan dan mereka yang berkemah atau bersepeda Sawah adalah situs perkembangbiakan umum untuk vektor nyamuk dan babi merupakan reservoir yang penting bagi virus CDC menerbitkan daerah dan waktu resiko tahun untuk wisatawan di Informasi Kesehatan untuk Perjalanan Internasional [20] Tiga dosis vaksin diberikan selama 1 bulan tapi jadwal bisa dipercepat untuk 14 hari [101] Penerima vaksin harus diamati selama 30 menit setelah vaksinasi idealnya mereka tidak harus melakukan perjalanan selama 10 hari setelah dosis terakhir karena risiko reaksi alergi tertunda [102]Infeksi meningokokus Vaksinasi terhadap N meningitidis (dengan vaksin yang mengandung serotipe A C Y W-135) adalah skr rently dibutuhkan oleh Arab Saudi dan direkomendasikan oleh CDC ACIP untuk peziarah agama bepergian ke Mekah untuk tujuan haji atau umrah Ini adalah ukuran untuk melindungi terhadap impor dan penyebaran penyakit meningokokus serta untuk melindungi individu peziarah Vaksin meningokokusdirekomendasikan untuk wisatawan ke meningitis belt di sub Sahara Afrika (umumnya membentang dari Senegal ke Etiopia) [103] terutama jika mereka bepergian pada musim kemarau dari Desember sampai Juni atau akan memiliki kontak yang luas dengan penduduk setempat [104 ] Perjalanan ke daerah lain selama epi- demics waran vaksinasi CDC (perjalanan httpwwwcdcgov) dan WHO (httpwwwwhointith) situs web dapat pro informasi vide pada penyakit epidemi

Pada tahun 2005 vaksin meningokokus quadrivalent terkonjugasi telah disetujui untuk digunakan pada orang yang berusia 11-55 tahun [105 106] Lisensi produk untuk produk vaksin konjugasi sedang dicari untuk anak-anak berusia 2-10 tahun Vaksin terkonjugasi ini melengkapi vaksin polisakarida yang ada nonconjugated (tabel 5) Vaksinasi rutin dengan vaksin quadrivalent konjugasi meningokokus dianjurkan pada kunjungan pra-remaja (usia 11-12 tahun) [107] Bagi mereka yang tidak divaksinasi sebelumnya ACIP merekomendasikan vaksinasi di masuk sekolah tinggi (yaitu di ~15 tahun) Vaksinasi rutin juga direkomendasikan untuk mahasiswa tahun pertama kuliah yang akan tinggal di asrama Mikrobiologi yang sering terpapar N meningitidis merekrut militer orang dengan kekurangan komponen terminal komplemen dan individu dengan asplenia fungsional atau bedah juga harus menerima vaksin Nonconjugated vaksin polisakarida meningokokus yang buruk imunogenik pada anak-anak di bawah usia 2 tahun Laporan dari sindrom Guillain-Barre setelah vaksinasi dengan vaksin konjugasi sedang dievaluasi dan tidak menyebabkan perubahan rekomendasi untuk penggunaan vaksin [108]Rabies Vaksin rabies direkomendasikan untuk wisatawan ke daerah di mana rabies endemik yang akan memiliki pekerjaan atau rekreasi paparan (misalnya dokter hewan spelunkers dan lain-lain dengan kontak hewan) [109] Epidemiologi rabies dapat ditentukan dengan meninjau informasi rabies di Informasi Kesehatan untuk International Travel [20] situs CDC Web (httpwwwcdcgovtravel) dan situs Web Kesehatan Atlas WHO global (http globalatlaswhoint) Kasus rabies di wisatawan jarang Namun anjing atau monyet gigitan yang tidak biasa Sebagian besar kasus rabies di wisatawan mengikuti gigitan anjing di daerah di mana rabies

anjing endemik monyet kelelawar dan luwak adalah spesies yang berpotensi terinfeksi lainnya seperti rubah di negara-negara Eropa Timur

Sangat penting bahwa semua wisatawan konseling tentang menghindari anjing (dan menghindari hewan lainnya) pembersihan menyeluruh luka dengan sabun dan air dalam hal gigitan dan kebutuhan untuk mendapatkan profilaksis pasca pajanan cepat untuk rabies Sebuah kursus lengkap rabies vaksin sebelum perjalanan menghilangkan kebutuhan untuk rabies imunoglobulin berikut eksposur Rabies imunoglobulin asal baik manusia atau kuda mungkin sangat sulit untuk mendapatkan sumber daya di daerah miskin di dunia [110 111] Vaksin paparan pra memiliki manfaat teoritis tambahan melindungi terhadap eksposur yang belum diakui atau tidak dilaporkan Hal ini dapat terjadi pada anak-anak yang takut untuk memberitahu orang tua bahwa mereka yang digigit Secara umum kursus pra-pemaparan harus diselesaikan dengan produk vaksin yang sama karena tidak ada studi yang meneliti khasiat ketika seri selesai dengan produk kedua Semua wisatawan yang memiliki eksposur terlepas dari pretravel sejarah vaksin rabies mereka memerlukan pasca pajanan profilaksis mereka yang telah memiliki vaksin pretravel memerlukan tambahan 2 dosis dan mereka yang telah menerima vaksin rabies sebelum memerlukan kursus lengkap vaksin (5 dosis oleh standar AS) ditambah rabies imunoglobulin [112] Pasca pajanan dan dosis vaksin rabies meningkatkan tidak harus diberikan menggunakan produk vaksin yang asli

Tick-borne ensefalitisEnsefalitis virus ini terjadi di kawasan hutan pedalaman Eropa Timur dan Tengah Skandinavia dan Siberia pada musim semi dan musim panas bulan [113] Hal ini paling sering ditularkan oleh kutu ixodes tetapi juga dapat dikontrak oleh menelan produk susu yang tak diolah di daerah endemisitas Ada 2 vaksin dilemahkan (FSME Immun [Baxter AG] dan Encepur [Chiron]) tetapi tak satu pun dari ini adalah di Amerika Serikat atau Kanada berlisensi dan mereka membutuhkan 3 dosis diberikan selama setahun untuk mendapatkan perlindungan penuh Meskipun jadwal dipercepat ada ini tidak praktis untuk sebagian besar wisatawan karena vaksin akan perlu diberikan di negara tujuan Wisatawan ke daerah risiko penyakit harus latihan pencegahan kutu dengan mengenakan pakaian tective pro menerapkan penolak menggunakan insektisida residual dan melakukan cek-hati untuk kutu setelah berada di daerah terinfestasi Ekspatriat dapat mempertimbangkan mendapatkan vaksin selama tinggal di luar negeri mereka

Demam tifoid Risiko tifoid adalah ~ 1 urutan besarnya kurang dari risiko hepatitis A 1-10 kasus per 100000 wisatawan tergantung pada tujuan [114] Wisatawan ke benua India terutama VFRs berada pada risiko terbesar [49 115- 117] Imunisasi tifoid diindikasikan untuk wisatawan ke daerah endemisitas di Amerika Tengah dan Selatan Asia dan Afrika yang akan mengkonsumsi makanan dan minuman dalam kondisi sanitasi yang buruk dan kebersihan Durasi perjalanan kurang penting sebagai indikator risiko ketika orang melakukan perjalanan ke tujuan risiko Hig [49 118] Meningkatkan resistensi antibiotik antara Salmonella enterica serovar Typhi adalah alasan lain untuk mempertimbangkan vaksinasi [119] Di Amerika Serikat ada 2 vaksin tersedia untuk perlindungan terhadap S Typhi a dilemahkan vaksin hidup oral (Vivotif Berna [Berna Produk]) dan Vi suntik kapsul polisakarida vaksin (Typhim Vi [Sanofi Pasteur]) Mereka adalah keberhasilan yang sebanding memberikan tingkat perlindungan 50 -70 [120] Karena vaksin tifoid memberikan perlindungan

lengkap dan tidak melindungi terhadap S enterica serovar Paratyphi wisatawan harus tetap berhati-hati tentang makanan dan minuman konsumsiVaksin lainnya Anthrax dan cacar vaksin saat ini tidak direkomendasikan atau tersedia untuk wisatawan sipil Meskipun vaksin cacar telah diberikan sejak awal tahun 2003 penggunaannya dibatasi untuk program bioterorisme kesiapsiagaan [121]

Uji kulit TB harus dilakukan bagi mereka dengan paparan diantisipasi untuk tuberkulosis atau jangka panjang tetap di daerah berkembang atau ketika diminta oleh wisatawan karena kekhawatiran tentang paparan (B-III) Hal ini biasanya dilakukan sebelum perjalanan dan 3 bulan setelah kembali Kebutuhan untuk pengujian sangat penting bagi petugas kesehatan di negara-negara endemisitas untuk siapa risiko infeksi dapat setinggi 79 kasus per 1000 orang bulan [122] Vaksin Bacille Calmette rin Gue dimasukkan ke dalam program imunisasi rutin di banyak negara Meskipun vaksin Bacille CalmetteGue rin (Vaksin BCG [Organon USA]) dapat diperoleh di Amerika Serikat dengan permintaan itu jarang diindikasikan [123] Ini dapat dianggap secara individual untuk anak-anak 5 tahun yang akan terus dan mau tidak mau terkena seseorang dengan tuberkulosis paru menular [123]

Indikasi khusus untuk vaksin rutin Digunakandi Amerika UtaraH influenzae tipe B Indikasi untuk bepergian anak-anak adalah sama seperti untuk warga di Amerika SerikatHepatitis B Pertimbangan harus diberikan untuk imunisasi semua orang dewasa Amerika Utara terhadap hepatitis B apakah mereka melakukan perjalanan Meskipun risiko untuk wisatawan jangka pendek mungkin rendah setiap wisatawan dengan potensi kontak dengan darah atau cairan tubuh meskipun seks pekerjaan medis atau kegiatan lainnya harus diimunisasi Jika perawatan medis diperoleh di luar negeri suntikan harus dihindari terutama di negara berkembang di mana sampai dengan 75 dari suntikan diberikan dengan kembali peralatan yang tidak steril [124] Wisatawan jangka panjang atau yang membuat ulang perjalanan juga harus diimunisasi Jadwal dipercepat lebih dari 2 bulan telah disetujui di Amerika Serikat dengan salah satu vaksin hepatitis B (Engerix-B [GlaxoSmithKline]) untuk mencapai perlindungan dalam wisatawan yang berangkat sebelum selesainya 6 bulan jadwal yang normal [125] Jadwal dipercepat lebih lanjut selama 3 minggu telah dipelajari dan hasil dalam 65 serokonversi pada 1 bulan [126] Jadwal ini telah disetujui di Uni Eropa dan Kanada namun tidak disetujui oleh FDA untuk Amerika Serikat Dalam kedua jadwal dipercepat dosis tambahan harus diberikan pada usia 12 bulan untuk memberikan perlindungan jangka panjangSebuah laporan baru-baru menunjukkan hubungan hepatitis B vaksin cination dengan perkembangan selanjutnya multiple sclerosis [127] Meskipun laporan ini menunjukkan bahwa vaksin hepatitis B mungkin salah satu dari banyak faktor yang terkait dengan pengembangan multiple sclerosis itu berlawanan dengan analisis lain yang telah menyimpulkan tidak ada hubungan (misalnya Ascherio et al [128] dan artikel dikutip oleh Naismith dan Palang [129] dalam review mereka) dan tidak menyebabkan perubahan indikasi vaksin

Kombinasi hepatitis A dan BSebuah vaksin gabungan dapat digunakan dalam wisatawan berusia 111308918 tahun ketika perlindungan terhadap kedua antigen yang diinginkan Dua dosis vaksin harus diberikan 1 bulan terpisah untuk mencapai perlindungan terhadap hepatitis A karena

dosis yang lebih rendah dari antigen digunakan dalam persiapan ini dibandingkan dengan single-antigen vaksin hepatitis A Vaksin ini juga telah disetujui di Eropa untuk digunakan dalam 3 minggu dipercepat jadwal dengan dosis keempat diberikan pada 12 bulan [130]

InfluenzaInfluenza adalah kekhawatiran sepanjang tahun untuk wisatawan terutama ketika mereka dibawa bersama-sama dari seluruh dunia dalam kondisi ramai seperti di kapal pesiar [131] Data terbaru menunjukkan bahwa influenza mungkin vaksin penyakit dapat dicegah paling sering diperoleh dengan ~ 1 dari wisatawan memperoleh influenza selama perjalanan [132] Oleh karena itu influenza dapat dianggap sebagai infeksi terkait perjalanan yang harus dicegah [133 134] Amerika Utara bepergian selama musim dingin di belahan bumi utara ke belahan bumi selatan dari bulan April sampai September atau ke daerah tropis sepanjang tahun berada pada risiko potensial Kemanjuran vaksin tergantung pada komposisi antigen yang didasarkan pada proyeksi tahunan aktivitas influenza di Amerika Utara [135] vaksin mungkin tidak melindungi terhadap strain yang beredar di tempat lain di dunia Vaksin influenza musiman tahunan sering tidak tersedia di Amerika Serikat selama akhir musim semi musim panas dan awal musim gugur ketika beberapa wisatawan mungkin membutuhkannyaVaksin influenza tidak protektif terhadap patogen yang sangat flu burung A H5N1 yang telah menyebabkan wabah flu burung pada unggas di Asia Eropa Timur Tengah dan Afrika sejak Desember 2003 dan telah menghasilkan 1250 kasus manusia di Viet Nam Thailand Indonesia Cina Kamboja Turki Irak Azerbaijan dan Djibouti dengan tingkat fatalitas kasus 5ldquordquordquordquordquordquo [136 137] Rekomendasi saat ini untuk mengurangi risiko tertular flu burung saat bepergian di daerah dengan infeksi burung termasuk menghindari kontak dengan unggas hidup dan burung liar tidak mengunjungi pasar hewan hidup dan peternakan unggas menghindari kontak dengan permukaan yang terkontaminasi dengan kotoran hewan tidak makan atau menangani matang atau unggas mentah telur piring atau bebek berolahraga kebersihan pribadi yang baik dengan sering mencuci tangan dan pemantauan kesehatan seseorang selama 10 hari setelah kembali [138] Hal ini umumnya tidak dianjurkan yang membawa wisatawan dengan mereka kursus-perawatan diri oseltamivir untuk flu burung Penasihat kesehatan harus mengunjungi CDC dan situs flu burung WHO (httpwwwcdcgovfluavian dan httpwwwwhoint csr penyakit avian_influenza id indexhtml masing-masing ) untuk informasi terbaru mengenai risiko flu burung

CampakCampak tidak lagi dianggap endemik di Amerika Serikat dan kebanyakan kasus yang berhubungan dengan impor internasional [139] Oleh karena itu semua wisatawan harus dilindungi Dua dosis vaksin campak dianjurkan pada anak-anak Anak-anak berusia 6-11 bulan usia yang berisiko selama perjalanan harus menerima dosis tunggal dari campak mengandung vaksindan kemudian melanjutkan jadwal vaksin dengan vaksin campak gondok rubella pada usia 12-15 bulan Semua wisatawan yang lahir setelah 1956 yang memiliki dosis anak usia dini tunggal harus menerima dosis kedua vaksin campak mengandung sebaiknya campak vaksin mumps rubella Wisatawan yang tidak memiliki riwayat campak atau imunisasi harus menerima 2 dosis minimal 1 bulan terpisah Dua dosis vaksin campak sekarang dibutuhkan oleh banyak perguruan tinggi

PertusisPerlindungan terhadap pertusis biasanya dicapai selama masa kanak-kanak dengan pemberian 1 dari vaksin pediatrik kombinasi yang mengandung acellular pertussis antigen [67] Hal ini penting untuk menjaga kekebalan masa luas untuk pertusis untuk membantu mencegah kasus penyakit pada bayi muda sebelum vaksinasi dan kasus mereka pada orang yang lebih tua dengan kekebalan memudarnya [140]Untuk mengatasi peningkatan kasus pertusis pada bulan Mei dan Juni 2005 2 gabungan toksoid tetanus difteri toksoid dan vaksin pertusis acellular baru (Tdap) telah disetujui oleh FDA 1 untuk digunakan pada remaja dan yang lainnya untuk digunakan baik remaja dan orang dewasa [141 142] Vaksin ini harus digunakan pada orang yang berusia 11-64 tahun sebagai booster tetanus difteri pertusis dan [141 142]

Vaksin pneumokokusIndikasi untuk wisatawan adalah sama dengan yang untuk penduduk Amerika Utara

PoliomyelitisSemua wisatawan harus telah menyelesaikan kursus utama vaksin polio Satu dosis seumur hidup tambahan vaksin polio tidak aktif harus diberikan kepada orang dewasa (yaitu mereka yang berusia 111308918 tahun) yang bepergian ke wilayah dunia yang tetap menjadi risiko penularan polio (terutama negara-negara di Afrika dan Asia) WHO telah menyatakan 3 wilayah di dunia yang akan bebas polio Belahan Barat wilayah Eropa dan Pasifik Barat Namun penyebaran daerah polio serta impor dari jenis strain liar virus ke negara-negara yang telah diberantas penyakit telah terjadi sejak tahun 2003 menyusul penghentian kampanye vaksinasi polio di utara Nigeria [143 144] Pada paruh kedua tahun 2005 negara-negara berikut melaporkan peredaran virus polio diimpor Angola Chad Ethiopia Indonesia Nepal Niger Somalia dan Yaman dan pada awal tahun 2006 4 negara tetap endemik polio asli India Pakistan Afghanistan dan Nigeria [145]Selain itu wabah kecil polio paralitik terjadi sekunder untuk beredar vaksin berasal poliovirus ketika strain vaksin mengalami mutasi dan pengembalian ke virulensi [146] Wabah tersebut telah terjadi dalam beberapa tahun terakhir di Haiti Republik Dominika Filipina dan Madagaskar Untuk informasi terbaru tentang status polio situs web WHO Eradikasi Polio Global Initiative harus dikonsultasikan (httpwwwpolioeradicationorg)

RotavirusRotavirus merupakan penyebab penting penyakit Tinal gastrointestinal pada anak di seluruh dunia Baru-baru ini 2 mulut vaksin hidup yang dilemahkan telah dikembangkan terhadap rotavirus dan telah menunjukkan kemanjuran pelindung yang baik terutama dalam mencegah penyakit yang parah [147 148] Tidak ada bukti dari peningkatan risiko intususepsi dengan baik vaksin masalah yang menyebabkan penarikan pada tahun 1999 dari rotavirus vaksin berlisensi sebelumnya Rotashield [Wyeth-Ayerst] [149] Salah satu vaksin RotaTeq (Merck) telah menerima US lisensi untuk pencegahan rotavirus pada bayi di jadwal 3 dosis dimulai pada usia 2 bulan [149] Produk lainnya Rotarix (Glaxo- SmithKline) memiliki lisensi di Uni Eropa dan beberapa negara di Afrika Amerika Latin dan Asia RotaTeq berisi 5 rotavirus reassortant sapi manusia 4 mengekspresikan 1 dari protein kapsid luar manusia dan protein lampiran sapi dan kelima mengekspresikan protein kapsid luar

Dalam model kedua perawat praktisi perawat atau asisten dokter membuat semua perawatan pretravel Jika perawat (atau penyedia layanan kesehatan nonphysician lainnya) adalah penyedia layanan kesehatan tunggal perlu untuk mengembangkan protokol rinci yang akan ketat diikuti Ini harus klinik tertentu (yang mencerminkan standar perawatan di kawasan ini) tetap saat ini dan memiliki berdiri pesanan untuk pemberian vaksin dan penulisan resep Dalam semua pengaturan penyedia layanan kesehatan nonphysician harus memiliki garis yang jelas dari kontak dengan dokter yang memiliki pengetahuan mendalam kedokteran wisata

Ketika keluarga bepergian bersama-sama disarankan untuk melihat mereka sebagai unit untuk memberikan saran yang konsisten obat-obatan dan imunisasi untuk setiap orang Praktisi berbasis dewasa akan perlu memutuskan apakah mereka bersedia untuk menilai menyarankan dan vaksinasi traveler anak Jika anak-anak tidak terlihat bersama dengan orang dewasa penyedia perawatan kesehatan yang berbeda harus berkonsultasi dengan satu sama lain untuk menjamin konsistensi langkah-langkah pencegahan

Untuk kelompok-kelompok kecil (misalnya bisnis mahasiswa dan kelompok tur) bepergian bersama-sama atau kelompok yang lebih besar (misalnya perusahaan dan misionaris relawan dan lembaga swadaya masyarakat) yang mengirimkan personel di luar negeri presentasi dapat diberikan kepada seluruh kelompok diikuti oleh janji individu singkat untuk pembahasan masalah pribadi atau kondisi medis dan pemberian vaksin dan resep

Perkiraan RisikoWisatawan yang Risiko Kesehatan Traveldan Travel Clinic Rekam

Tujuan utama dari kunjungan pretravel adalah untuk menentukan risiko kesehatan perjalanan potensial Penilaian risiko meliputi (1) penentuan pelancong kesehatan (misalnya apakah mereka memiliki kondisi medis yang akan mempengaruhi kemampuan mereka untuk menyelesaikan jadwal yang direncanakan atau yang akan mengubah tindakan profilaksis) Dan (2) penilaian risiko jadwal tertentu perjalanan (berdasarkan tujuan gaya perjalanan durasi alasan dan kegiatan yang direncanakan) Ini melampaui memberikan saran rutin hanya berdasarkan negara tujuan Misalnya perjalanan bisnis 5 hari ke Nairobi Kenya memiliki tingkat risiko yang berbeda kesehatan dari tempat tinggal 2 bulan di tepi Danau Victoria untuk penelitian malariaUntuk menjaga konsistensi antara penyedia layanan kesehatan dan menciptakan rekam medis permanen kunjungan praktek harus menghasilkan bentuk standar Konten yang direkomendasikan dari bentuk dan dari penilaian pretravel tercantum dalam tabel 4 catatan ini akan mendokumentasikan bagi perusahaan asuransi tingkatperawatan yang telah disediakan dan informasi dari itu dapat digunakan untuk membuat database dari semua wisatawanSetelah merekam data pelancong demografi jadwal kegiatan dan riwayat medis sejarah imunisasi diperoleh dan didokumentasikan Sisa dari catatan medis akan mencatat imunisasi diberikan obat profilaksis dan pengobatan diri diresepkan dan

saran yang diberikan Hal ini penting untuk mendokumentasikan apakah wisatawan menurun untuk menerima tindakan profilaksis direkomendasikanBentuk imunisasi standar harus menjadi bagian dari catatan medis dengan item berikut dicatatbull Jenis Vaksinbull Dosisbull Tanggal administrasibull Produsenbull Nomor Lotbull Site administrasibull Nama judul administrator dan tanda tanganKeuntungan memiliki catatan imunisasi lengkap beberapa Jika seorang musafir melaporkan efek samping vaksin dapat ditentukan yang vaksin menyebabkan reaksi dan dalam hal penarikan vaksin nomor banyak tersedia dan pasien yang perlu dihubungi dapat dengan mudah diidentifikasiSemua administrator vaksin di Amerika Serikat diwajibkan oleh National Vaccine Anak Cedera Act 1986 [43] melaporkan efek samping melalui Sistem Pelaporan Merugikan Vaksin Hal ini dapat dilakukan baik dengan menghubungi 1-800-822-7967 atau dengan mengakses httpwwwfdagovcbervaersvaershtm Dalam ADA bisa- jumlah ini 866-234-2345 dan situs web adalah http wwwhc-scgccadhp-mpsmedeffindex_ehtml

Saran dan PendidikanSetelah menyelesaikan penilaian risiko kesehatan perjalanan penyedia layanan kesehatan dapat memberikan saran kesehatan tertentu Karena konsultasi pretravel yang memadai akan membutuhkan 15-45 menit hal itu mungkin tidak mungkin untuk meninjau semua skenario kesehatan dan keselamatan mungkin Oleh karena itu perlu untuk memprioritaskan topik kesehatan atas dasar risiko kesehatan kemungkinan dan tingkat toleransi risiko pelancong Tugas penyedia obat perjalanan adalah untuk menginformasikan dan mendidik Hal ini kemudian menjadi tanggung jawab para pelancong untuk bertindak atas informasi sekali potensi risiko perjalanan dipahamiPenerimaan saran dan kesediaan untuk mematuhi itu sering ditentukan oleh pemahaman budaya risiko Misalnya banyak wisatawan VFR salah menganggap bahwa mereka kebal terhadap penyakit seperti malaria dan tifus dan karena itu menghindari rekomendasi untuk mengambil langkah-langkah profilaksis Hal ini sering diperparah oleh kemampuan terbatas untuk membayar vaksin dan atau obat pencegahan Faktor-faktor ini cenderung untuk berkontribusi pada kejadian yang tidak proporsional malaria dan tifus pada populasi ini 50 malaria diimpor ke Amerika Serikat selama periode 1999-2003 oleh warga sipil AS terjadi pada wisatawan VFR dibandingkan dengan 13 diimpor oleh berlibur [44 -48] 75 kasus demam tifoid impor juga terjadi pada populasi VFR [49]Kami menyarankan minimal semua wisatawan diberitahu tentang hal berikut (AI)bull Vaksin penyakit yang dapat dicegah (indikasi vaksin keamanan dantolerabilitas)bull Menghindari serangga (penggunaan pakaian pelindung penolakkelambu dan insektisida)bull Penggunaan chemoprophylactics terhadap malaria (manfaat darirejimen tertentu vs efek samping potensial)bull Pencegahan dan pengobatan diri diare

bull perilaku pribadi dan keamananbull Pentingnya mendapatkan kebijakan asuransi perjalanan dan evakuasibull Akses ke perawatan medis selama perjalananInformasi tambahan harus disesuaikan dengan jadwal tertentu Misalnya harus ada diskusi tentang penyakit highaltitude bagi wisatawan merencanakan ke puncak Gunung Kilimanjaro atau perjalanan di Nepal dan langit-langit sungai di Afrika harus memperingatkan tentang paparan air tawar untuk menghindari schistosomiasisPendidikan tentang penghindaran risiko adalah komponen kunci dari pengobatan dan untuk penyakit berisiko rendah mungkin pendekatan yang lebih costeffective dari vaksinasi [50] Namun sejauh mana memenuhi wisatawan dengan saran sering mengecewakan Hanya 50 -60 dari wisatawan benar-benar sesuai dengan kemoprofilaksis malaria [51 52] dan 190 akan membuat kesalahan dalam apa yang mereka makan dan minum dalam beberapa hari setelah kedatangan mereka [53 54] Namun demikian telah menunjukkan bahwa menyediakan wisatawan dengan saran yang konsisten dan jelas tentang malaria dan memungkinkan mereka untuk membahas keprihatinan mereka tentang penyakit dan obat-obatan pencegahan akan menyebabkan peningkatan kepatuhan dengan rejimen antimalaria [55-58]

Consent Vaksin Administrasi dan penyimpanan Informed consent diberikan baik secara lisan maupun tertulis merupakan persyaratan sebelum pemberian vaksin apapun Selain diskusi tentang risiko dan manfaat dari masing-masing vaksin hukum federal AS mengharuskan praktisi untuk memberikan Laporan Vaksin Informasi untuk semua wisatawan AS sebelum menerima vaksin tertentu terlepas dari usia penerima Namun adalah bijaksana untuk memberikan Pernyataan Vaksin Informasi sebelum menerima semua vaksin Informasi tentang dan akses atas Laporan Vaksin Informasi dapat ditemukan di httpwwwcdcgov nip publikasi vis Vaksin harus disimpan di lemari es dan freezer yang semata-mata didedikasikan untuk tujuan ini Vaksin yang membutuhkan pendinginan harus dipertahankan pada 21113089C-81113089C (351113089F-461113089F) dengan suhu optimal 51113089C (401113089F) [59] dan orang-orang yang membutuhkan beku penyimpanan (misalnya varicella) harus dipertahankan pada 1113089151113089C (51113089F) atau pendingin dengan suhu optimal 1113089201113089C (01113089F) Mereka tidak boleh disimpan di pintu kulkas karena pintu terkena suhu panas

Sumber InformasiSistem informasi komputer dan sumber daya berbasis web memungkinkan akses ke informasi terus diperbarui Sumber daya ini melengkapi informasi teks tradisional berbasis dan telah mengangkat praktek kedokteran perjalanan ke spesialisasi yang dapat merespon setiap hari untuk mengubah peristiwa Dua sumber daya yang paling penting adalah halaman Kesehatan CDC wisatawan dan Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) Situs-situs tersebut akan memverifikasi dan menafsirkan peristiwa kesehatan global untuk dokter berlatih Sebuah daftar sumber daya internet dan komuter database disediakan di Keystone et al [60] dan banyak dari situs ini tercantum dalam LampiranBanyak spesialis kedokteran wisata akan bergabung dengan listserv yang menyediakan informasi dan diskusi mengenai wabah penyakit atau obat tropis dan kasus klinis perjalanan terkait (Lampiran) The ISTM dan ASTMH listservs memerlukan keanggotaan di organisasi masing-masing ProMED mail sebuah program dari Masyarakat Internasional untuk Penyakit Menular adalah sistem pelaporan moderator global yang elektronik untuk wabah di seluruh dunia muncul

penyakit menular yang terbuka untuk semua sumber Meskipun laporan kadang-kadang belum diverifikasi setiap usaha dilakukan untuk memberikan informasi yang seakurat mungkin

Sumber berbasis teks termasuk sebagai minimum CDCInformasi Kesehatan untuk International Travel [20] satu atau lebih buku teks kedokteran wisata [24-26] jurnal masyarakat subspesialisasi yang berkepentingan dengan perjalanan dan kedokteran tropis (pendix Ap-) dan buku teks kedokteran tropis [61-63 ]Tambahan Travel Clinic LayananPraktek kedokteran wisata dapat diperluas untuk mencakup klinik vaksin umum pemberian saran telepon dan email ke bepergian profesional publik dan atau kesehatan dan pretravel pemeriksaan fisik Menggabungkan klinik vaksin dengan klinik perjalanan adalah asosiasi alam masing-masing vaksin tersedia protokol berada di tempat dan staf terlatih dengan baik Sebuah klinik vaksin dapat dimanfaatkan oleh para imigran membutuhkan imunisasi untuk mendapatkan visa siswa yang membutuhkan imunisasi untuk bersekolah dokter hewan dan penangan hewan yang membutuhkan vaksinasi rabies petugas kesehatan yang membutuhkan vaksin hepatitis B dan individu yang mungkin tidak memiliki primary peduli dokter

Memberikan saran melalui telepon atau email yang kontroversial memakan waktu dan dapat membuka satu masalah hukum medis Meskipun sebagian besar klinik bersedia untuk memberikan saran kepada penyedia layanan kesehatan beberapa klinik yang bersedia untuk memberikan kepada masyarakat umum Ini adalah rekomendasi kami bahwa saran lisan atau tertulis yang diberikan kepada masyarakat harus umum bukan spesifik (B-III) Ini mungkin yang paling aman dari sudut pandang hukum medis pandang untuk menghindari kewajiban untuk hasil merusak yang berasal dari rekomendasi Dalam memberikan saran lisan atau email ke per- anak yang tidak pasien dari praktek itu tidak mungkin dan tidak praktis untuk mendapatkan semua informasi medis dan jadwal yang diperlukan untuk benar menilai risiko kesehatanUntuk layanan kedokteran wisata yang telah membentuk perjanjian formal dengan perusahaan atau kelompok misionaris untuk memberikan saran terpencil (melalui email telepon atau mekanisme lainnya) bagi personil mereka pada tugas di luar negeri batas-batas dan harapan harus dibuat jelas Entitas ini juga dapat meminta layanan seperti kuliah personil evaluasi fasilitas medis di luar negeri atau perjalanan pasca pemeriksaan kesehatanPraktisi akan perlu memutuskan apakah akan melakukan pemeriksaan fisik pra perjalanan Klinik yang merupakan bagian dari pelayanan kesehatan mahasiswa atau program kedokteran kerja mungkin melakukan pemeriksaan fisik sebagai bagian dari visa atau partisipasi program persyaratan

Dicegah dengan vaksin SAKITPrinsip UmumRisiko vaksin penyakit yang dapat dicegah di wisatawan tergantung pada jadwal mereka durasi perjalanan gaya dan kegiatan yang terlibat dalam selama perjalanan dan itu dipengaruhi oleh riwayat medis dan vaksinasi masa lalu pelancong Risiko sering bervariasi oleh musim tahun dan faktor lingkungan lainnya Meskipun sulit untuk menetapkan risiko absolut tertular penyakit untuk masing-masing wisatawan risiko sering dapat diperkirakan dengan menentukan kejadian penyakit pada populasi

endemik dan kejadian penyakit dalam jumlah besar wisatawan kembali Bagi kebanyakan vaksin penyakit yang dapat dicegah di wisatawan risikonya sangat rendah (biasanya 1 kasus per 1000 kunjungan)Berbeda dengan tantangan dalam tugas risiko khasiat dan merugikan konsekuensi dari vaksin yang didokumentasikan dalam studi yang mengarah ke US Food and Drug Administration (FDA) persetujuan vaksin dan dalam laporan pasca pemasaran efek samping Oleh karena itu kualitas bukti untuk kemanjuran vaksin adalah kelas I Kekuatan sebagian besar rekomendasi untuk vaksinasi wisatawan jatuh di kelas kisaran A tapi kualitas bukti untuk mendukung rekomendasi biasanya kelas III Meskipun sulit untuk menunjukkan efektivitas biaya untuk vaksin wisata secara penggunaan individu ketika mempertimbangkan kesehatan ribuan wisatawan beban pendapat ahli sering miring mendukung vaksinasi terutama ketika konsekuensi dari infeksi yang bencana (misalnya sebagai rabies)Apa keseimbangan antara yang membutuhkan bahwa perawatan kesehatan ulasan penyedia risiko dan mengharapkan bahwa wisatawan akan mengambil inisiatif dan meninjau beberapa risiko mereka sendiri Ini adalah posisi kami bahwa wisatawan harus mengasumsikan tingkat tanggung jawab untuk pendidikan diri (dan idealnya meninjau informasi tentang risiko kesehatan sebelum perjalanan kunjungan klinik) tetapi praktisi perlu untuk menyediakan mereka dengan atau mengarahkan mereka ke sumber daya yang tepat Bahan tertulis adalah penting untuk menggunakan karena akan memperkuat saran verbal mencakup topik tambahan dan membimbing wisatawan dalam mengakses online atau sumber lainnya Banyak klinik perjalanan berlangganan database komersial yang merangkum luasnya macam informasi kesehatan dan keselamatan spesifik negara yang dapat dicetak dan diberikan kepada wisatawan (tabel A1 di Lampiran)

Vaksin untuk wisatawan dapat dibagi menjadi 3 kategori yang digunakan untuk kesehatan preventif rutin mereka yang mungkin diperlukan untuk perjalanan (biasanya menurut IHRS) dan orang-orang yang direkomendasikan menurut risiko untuk akuisisi penyakit The pretravel Kunjungan memberikan kesempatan yang baik untuk memastikan bahwa wisatawan yang up to date pada masa kanak-kanak remaja dan dewasa imunisasi rutin mereka (AI) Standar yang diterima harus diterapkan untuk praktek imunisasi [64 65] sesuai dengan jadwal yang diterbitkan [66 67] Banyak penyakit menular yang berpotensi dihadapi selama perjalanan seperti campak dan tetanus dicegah sebagai bagian dari imunisasi rutin dan karena itu tidak akan menimbulkan risiko jika wisatawan yang up to date dengan vaksinasi rutin Dalam beberapa keadaan seperti dengan wisatawan yang lebih muda dari usia standar untuk imunisasi atau yang tanggal tidak memungkinkan penyelesaian jadwal imunisasi biasa modifikasi rekomendasi standar akan diperlukanUntuk wisatawan yang pasti sejarah vaksinasi sebelum mereka upaya harus dilakukan untuk mendapatkan dokumentasi dari setiap vaksin yang diterima Hal ini dapat dilakukan dengan menghubungi penyedia perawatan primer mereka (atau orang tua mereka jika mereka adalah remaja atau dewasa muda) Untuk beberapa penyakit (dan bila ada waktu yang cukup) hasil tes serologi dapat diperoleh (misalnya untuk campak gondok rubella varicella tetanus polio dan hepatitis A dan B) Jika dokumentasi tidak dapat diperoleh orang-orang ini harus dianggap rentan dan mereka harus mulai usia-sesuai jadwal vaksinasi [68] Pedoman untuk kursus dipercepat dan dosis minimal untuk perlindungan diterbitkan [64 65 68]

Saat ini satu-satunya vaksin yang diperlukan di bawah IHRS untuk perjalanan ke tujuan tertentu vaksin demam kuning Vaksin meningokokus diperlukan oleh Arab Saudi untuk semua peziarah mengunjunginegara untuk tujuan haji atau umrah Amerika Serikat tidak memerlukan imunisasi untuk kembali wargaPertimbangan khusus harus diberikan kepada anak-anak wisatawan hamil dan orang-orang dengan kebutuhan kesehatan khusus seperti penderita diabetes orang dengan ginjal kronis jantung atau penyakit paru dan orang dengan infeksi HIV keganasan atau negara immunodeficiency lain Anak-anak harus dipertimbangkan untuk vaksinasi terhadap penyakit yang sama seperti orang dewasa meskipun produk vaksin tertentu rincian dosis dan administrasi dapat bervariasi [69] Konsekuensi negatif dari vaksin hidup untuk janin selama kehamilan atau mungkin penyebaran di host immunocompromised harus hati-hati dinilai ketika wisatawan tersebut terlihat Masalah tambahan pada orang immunocompromised adalah kegagalan mereka mungkin untuk mengembangkan respon imun protektif terhadap antigen vaksin Rekomendasi vaksin khusus untuk anak-anak wanita hamil dan wisatawan immunocompromised dibahas di Informasi Kesehatan untuk Perjalanan Internasional [20] dan bab menangani topik ini dapat ditemukan dalam buku-buku teks kedokteran wisata Mereka tidak akan dibahas secara rinci dalam pedoman iniIni adalah tanggung jawab penyedia untuk meninjau spesifik pemberian vaksin (tersedia dalam paket sisipan) dan untuk memastikan bahwa wisatawan tidak alergi terhadap telur atau komponen vaksin lainnya seperti pengawet antibiotik atau lateks Secara umum orang-orang yang bisa makan telur atau makanan siap dengan telur akan mentolerir vaksin eggbased Beberapa vaksin dapat diberikan pada saat yang sama di lokasi yang berbeda tergantung pada toleransi pasien Vaksin virus hidup harus diberikan secara bersamaan atau pada interval 4 minggu untuk menghindari gangguan kekebalan tubuh Dianjurkan untuk menunda imunisasi sampai wisatawan telah pulih dari sedang sakit berat dengan atau tanpa demam untuk menghindari melapiskan efek samping vaksin pada penyakit atau keliru membingungkan manifestasi dari penyakit dengan vaksin efek buruk [68] Namun penting untuk memastikan bahwa setiap keterlambatan administrasi tidak akan berkompromi kepatuhan tertinggi dengan penerimaan vaksinGlobulin serum kekebalan (ISG) yang sekarang hanya kadang-kadang digunakan untuk hepatitis A pencegahan tidak harus diberikan 3 bulan sebelum atau 2 minggu setelah campak gondok rubella atau vaksin varicella untuk menghindari gangguan dengan respon imun terhadap vaksin ini dengan antibodi ini di ISG Kursus terputus vaksinasi tidak memerlukan restart kursus (kecuali untuk hidup vaksin tifoid oral yang dilemahkan) tidak peduli berapa lama interval [68]

Imunisasi yang diperlukan di bawah IHRS Demam KuningVaksin demam kuning diatur oleh lembaga pemerintah (CDC dan Negara Kesehatan Departemen di Amerika Serikat) seperti yang dipersyaratkan oleh IHRS [70] Untuk disertifikasi untuk mengelola vaksin demam kuning klinik harus memenuhi kriteria tertentu ini mungkin termasuk pemeliharaan vaksin pada suhu yang tepat administrasi yang cepat setelah pemulihan kemampuan untuk menangani reaksi anafilaksis dan penyelesaian yang tepat dari International Certificate of Vaksinasi WHO Negara Kesehatan Departemen akan memberikan klinik yang mengelola vaksin demam kuning dengan cap validasi yang digunakan saat vaksinasi adalah dijalin dgn tali kembali dalam Sertifikat Internasional Vaksinasi [71]

Setidaknya 4 negara Kanada Inggris Afrika Selatan dan Selandia Baru telah membuat persyaratan bahwa tenaga kesehatan yang ingin mengelola vaksin demam kuning menerima pelatihan formal dalam pengobatan wisata untuk klinik mereka akan disertifikasi sebagai demam vaksinasi pusat kuning Keterkaitan kuning demam vaksinasi dengan standar dan pelatihan dalam kedokteran wisata adalah sebuah konsep yang berkembang penting [72 73]

Wisatawan ke daerah-daerah tertentu negara-negara yang berada dalam zona endemik demam kuning harus menerima vaksin (A-III) Zona endemik demam kuning berbaring di khatulistiwa Amerika Selatan dan ~15 derajat di kedua sisi khatulistiwa di Afrika Mereka adalah daerah di mana kondisi benar untuk transmisi demam kuning vektor hadir dan virus dapat beredar di bukan manusia host mamalia Yang penting kasus manusia dapat terjadi di antara penduduk setempat di bawah tingkat deteksi pengawasan dan akibatnya tidak dilaporkan Meski sebelumnya perbedaan telah dibuat antara zona endemik dan terinfeksi daerah (yaitu daerah di mana kasus demam kuning dilaporkan) karena kesulitan dalam mendefinisikan dengan jelas epidemiologi demam kuning perbedaan ini tidak lagi dibuat baik oleh CDC atau WHO Informasi tentang zona endemik dan rekomendasi khusus untuk penggunaan vaksin dapat ditemukan di Informasi Kesehatan untuk Perjalanan Internasional [20] dan di situs Web CDC (httpwwwcdcgovtravel) pusat vaksinasi di Amerika Serikat dapat ditemukan di wisata httpwww2ncidcdcgov yellowfever [74] CDC baru-baru ini memperkirakan bahwa hanya 10 -30 dari orang Amerika yang bepergian ke zona di mana demam kuning endemik telah diimunisasi [75]

Demam kuning vaksin galur 17D adalah hidup yang dilemahkan dan sangat efektif IHRS mensyaratkan harus diberikan setidaknya 10 hari sebelum perjalanan untuk memungkinkan pengembangan antibodi pelindung Penguat diperlukan pada interval 10-tahun untuk perjalanan internasional meskipun vaksinasi dapat memberikan kekebalan selama beberapa dekade [76]Baru-baru ini efek samping yang parah disebut vaksin demam kuning viscerotropic terkait dan penyakit neurologis telah dilaporkan pada penerima vaksin yang tidak ada demam kuning kekebalan [77-80] Sangat mungkin bahwa ini efek samping terkait dengan respon host diubah untuk vaksin daripada perubahan dalam vaksin itu sendiri Untuk mendukung ini adalah temuan yang diubah fungsi thymus dan thymectomy dikaitkan dengan 4 dari 23 kasus penyakit viscerotropic [81] Peristiwa ini jarang terjadi di urutan 1 kasus untuk setiap 200000 dosis yang dijual di Amerika Serikat dan tidak harus menghalangi pemberian vaksin untuk wisatawan yang beresiko Namun kedua viscerotropic dan penyakit neurologis terlihat pada tingkat ~ 1 kasus per 40000 dosis pada populasi berusia 60 tahun dan lebih tua dan tingkat efek samping vaccinrelated serius lainnya juga lebih tinggi pada kelompok usia ini [82] Risiko dan manfaat dari vaksinasi harus didiskusikan dengan wisatawan yang lebih tua dalam konteks paparan potensi mereka untuk demam kuning Sampai informasi lebih lanjut tersedia pada risiko vaksin terkait penyakit viscerotropic vaksin demam kuning tidak boleh diberikan kepada orang dengan riwayat gangguan timus atau thymectomy [81]

Dalam sebagian besar keadaan vaksin demam kuning tidak boleh diberikan kepada mereka yang sedang hamil atau immunocom- dijanjikan karena AIDS leukemia limfoma kanker motherapy che- penerimaan kortikosteroid atau proses lainnya atau untuk bayi yang 9 bulan umur Cara terbaik adalah untuk orang-orang dalam kategori

ini untuk menghindari paparan dan mempertimbangkan mengubah jadwal perjalanan mereka Jika perjalanan wajib saran ahli harus berusaha untuk menentukan apakah waran individu imunitas lisasi atau harus mengeluarkan surat pembebasan medis Dalam semua kasus wisatawan harus benar-benar mengikuti langkah-langkah untuk mencegah gigitan nyamuk terutama pada senja dan fajar yang merupakan kali menggigit maksimum vektor manusia prinsip nyamuk Aedes

Imunisasi untuk Eksposur Travel-terkaitKolera Vaksin kolera tidak lagi diproduksi di Amerika Serikat dan belum diperlukan oleh WHO untuk perjalanan internasional sejak awal 1980-an Meskipun membunuh vaksin oral (Dukoral [PME Vaksin]) tersedia di beberapa negara termasuk Kanada risiko bagi wisatawan sangat rendah dan imunisasi biasanya tidak dianjurkan [83]Hepatitis A Perlindungan terhadap hepatitis A diindikasikan untuk wisatawan ke daerah di dunia di mana sanitasi dan kebersihan mungkin buruk dan harus dipertimbangkan untuk semua wisatawan (A-III) [84] Rekomendasi ini diperkuat oleh rekomendasi ACIP baru-baru ini bahwa semua anak di Amerika Serikat divaksinasi untuk hepatitis A pada usia 1 tahun [85] Meskipun hepatitis A adalah self-terbatas pada kebanyakan pasien dan biasanya tanpa gejala pada anak-anak di bawah usia 6 tahun penyakit telah menyumbang sebagian besar waktu yang hilang dari pekerjaan (1 bulan) dalam studi wisatawan kembali [86] dan berhubungan dengan tingkat kematian 12 di antara orang berusia 140 tahun [87]

Sebelum pengenalan ISG dan vaksin tidak aktif di pertengahan 1990-an hepatitis A terjadi pada frekuensi diperkirakan 1-10 kasus per 1000 wisatawan selama 2-3 minggu paparan bahkan di antara mereka yang tinggal di akomodasi kelas pertama [88 89 ] Risiko tampaknya menurun sekunder untuk digunakan secara luas vaksin untuk perlindungan di wisatawan dan mengubah epidemiologi hepatitis A di negara tujuan [90-92] Meskipun dianjurkan bahwa individu menerima seri 2 dosis penuh vaksin dilemahkan dosis tunggal hepatitis monovalen Vaksin memberikan perlindungan tingkat tinggi di 14-28 hari Semua monovalen tidak aktif vaksin hepatitis A yang dipertukarkan Bukti tidak langsung menunjukkan bahwa imunisasi segera sebelum paparan potensi efektif [93 94] ISG sekali banyak digunakan untuk perlindungan pasif jarang diindikasikan kecuali dalam sangat muda atau orang immunocompromised yang mungkin tidak merespon vaksin hepatitis A Meskipun tidak disetujui oleh FDA untuk digunakan pada bayi ketidak bermotif vaksin hepatitis A aman imunogenik dan memiliki beberapa efek perlindungan bahkan pada bayi dengan sirkulasi antibodi ibu [95-97]Untuk orang-orang yang mungkin memiliki hepatitis A (individu yang lahir atau tinggal di daerah endemik atau orang-orang yang memiliki riwayat penyakit kuning) kekebalan dapat dipastikan oleh skrining untuk antibodi anti-hepatitis A IgG sehingga menghindari biaya vaksin Durasi perlindungan mengikuti kursus penuh vaksin mungkin seumur hidup [98] dan pada saat ini tidak ada dosis penguat direkomendasikan pada host imunokompeten (A-II)

Japanese EncephalitisJapanese Encephalitis adalah mosquitoborne penyakit virus yang lazim di sebagian besar negara Asia dan dengan risiko terbatas di beberapa pulau di Pasifik Barat dan di Kepulauan Selat Torres Australia Risiko untuk wisatawan rendah Vaksin Japanese Encephalitis efektif tetapi membawa risiko reaksi hipersensitivitas di urutan 01-5 kasus per 1000 administrasi dalam kasus yang jarang terjadi reaksi hipersensitivitas

bisa parah [99 100] Efek samping tampaknya lebih umum di antara orang-orang yang memiliki alergi terhadap antigen lainnya Keputusan untuk menggunakan vaksin tergantung pada tujuan dan musim perjalanan Secara umum wisatawan setelah lama tinggal di negara endemik dan orang-orang dengan kunjungan yang lebih pendek tetapi dengan paparan intens untuk nyamuk selama musim transmisi di daerah pedesaan akan menjadi kandidat untuk vaksin Kelompok terakhir ini mungkin termasuk yang terlibat dalam pekerjaan lapangan dan mereka yang berkemah atau bersepeda Sawah adalah situs perkembangbiakan umum untuk vektor nyamuk dan babi merupakan reservoir yang penting bagi virus CDC menerbitkan daerah dan waktu resiko tahun untuk wisatawan di Informasi Kesehatan untuk Perjalanan Internasional [20] Tiga dosis vaksin diberikan selama 1 bulan tapi jadwal bisa dipercepat untuk 14 hari [101] Penerima vaksin harus diamati selama 30 menit setelah vaksinasi idealnya mereka tidak harus melakukan perjalanan selama 10 hari setelah dosis terakhir karena risiko reaksi alergi tertunda [102]Infeksi meningokokus Vaksinasi terhadap N meningitidis (dengan vaksin yang mengandung serotipe A C Y W-135) adalah skr rently dibutuhkan oleh Arab Saudi dan direkomendasikan oleh CDC ACIP untuk peziarah agama bepergian ke Mekah untuk tujuan haji atau umrah Ini adalah ukuran untuk melindungi terhadap impor dan penyebaran penyakit meningokokus serta untuk melindungi individu peziarah Vaksin meningokokusdirekomendasikan untuk wisatawan ke meningitis belt di sub Sahara Afrika (umumnya membentang dari Senegal ke Etiopia) [103] terutama jika mereka bepergian pada musim kemarau dari Desember sampai Juni atau akan memiliki kontak yang luas dengan penduduk setempat [104 ] Perjalanan ke daerah lain selama epi- demics waran vaksinasi CDC (perjalanan httpwwwcdcgov) dan WHO (httpwwwwhointith) situs web dapat pro informasi vide pada penyakit epidemi

Pada tahun 2005 vaksin meningokokus quadrivalent terkonjugasi telah disetujui untuk digunakan pada orang yang berusia 11-55 tahun [105 106] Lisensi produk untuk produk vaksin konjugasi sedang dicari untuk anak-anak berusia 2-10 tahun Vaksin terkonjugasi ini melengkapi vaksin polisakarida yang ada nonconjugated (tabel 5) Vaksinasi rutin dengan vaksin quadrivalent konjugasi meningokokus dianjurkan pada kunjungan pra-remaja (usia 11-12 tahun) [107] Bagi mereka yang tidak divaksinasi sebelumnya ACIP merekomendasikan vaksinasi di masuk sekolah tinggi (yaitu di ~15 tahun) Vaksinasi rutin juga direkomendasikan untuk mahasiswa tahun pertama kuliah yang akan tinggal di asrama Mikrobiologi yang sering terpapar N meningitidis merekrut militer orang dengan kekurangan komponen terminal komplemen dan individu dengan asplenia fungsional atau bedah juga harus menerima vaksin Nonconjugated vaksin polisakarida meningokokus yang buruk imunogenik pada anak-anak di bawah usia 2 tahun Laporan dari sindrom Guillain-Barre setelah vaksinasi dengan vaksin konjugasi sedang dievaluasi dan tidak menyebabkan perubahan rekomendasi untuk penggunaan vaksin [108]Rabies Vaksin rabies direkomendasikan untuk wisatawan ke daerah di mana rabies endemik yang akan memiliki pekerjaan atau rekreasi paparan (misalnya dokter hewan spelunkers dan lain-lain dengan kontak hewan) [109] Epidemiologi rabies dapat ditentukan dengan meninjau informasi rabies di Informasi Kesehatan untuk International Travel [20] situs CDC Web (httpwwwcdcgovtravel) dan situs Web Kesehatan Atlas WHO global (http globalatlaswhoint) Kasus rabies di wisatawan jarang Namun anjing atau monyet gigitan yang tidak biasa Sebagian besar kasus rabies di wisatawan mengikuti gigitan anjing di daerah di mana rabies

anjing endemik monyet kelelawar dan luwak adalah spesies yang berpotensi terinfeksi lainnya seperti rubah di negara-negara Eropa Timur

Sangat penting bahwa semua wisatawan konseling tentang menghindari anjing (dan menghindari hewan lainnya) pembersihan menyeluruh luka dengan sabun dan air dalam hal gigitan dan kebutuhan untuk mendapatkan profilaksis pasca pajanan cepat untuk rabies Sebuah kursus lengkap rabies vaksin sebelum perjalanan menghilangkan kebutuhan untuk rabies imunoglobulin berikut eksposur Rabies imunoglobulin asal baik manusia atau kuda mungkin sangat sulit untuk mendapatkan sumber daya di daerah miskin di dunia [110 111] Vaksin paparan pra memiliki manfaat teoritis tambahan melindungi terhadap eksposur yang belum diakui atau tidak dilaporkan Hal ini dapat terjadi pada anak-anak yang takut untuk memberitahu orang tua bahwa mereka yang digigit Secara umum kursus pra-pemaparan harus diselesaikan dengan produk vaksin yang sama karena tidak ada studi yang meneliti khasiat ketika seri selesai dengan produk kedua Semua wisatawan yang memiliki eksposur terlepas dari pretravel sejarah vaksin rabies mereka memerlukan pasca pajanan profilaksis mereka yang telah memiliki vaksin pretravel memerlukan tambahan 2 dosis dan mereka yang telah menerima vaksin rabies sebelum memerlukan kursus lengkap vaksin (5 dosis oleh standar AS) ditambah rabies imunoglobulin [112] Pasca pajanan dan dosis vaksin rabies meningkatkan tidak harus diberikan menggunakan produk vaksin yang asli

Tick-borne ensefalitisEnsefalitis virus ini terjadi di kawasan hutan pedalaman Eropa Timur dan Tengah Skandinavia dan Siberia pada musim semi dan musim panas bulan [113] Hal ini paling sering ditularkan oleh kutu ixodes tetapi juga dapat dikontrak oleh menelan produk susu yang tak diolah di daerah endemisitas Ada 2 vaksin dilemahkan (FSME Immun [Baxter AG] dan Encepur [Chiron]) tetapi tak satu pun dari ini adalah di Amerika Serikat atau Kanada berlisensi dan mereka membutuhkan 3 dosis diberikan selama setahun untuk mendapatkan perlindungan penuh Meskipun jadwal dipercepat ada ini tidak praktis untuk sebagian besar wisatawan karena vaksin akan perlu diberikan di negara tujuan Wisatawan ke daerah risiko penyakit harus latihan pencegahan kutu dengan mengenakan pakaian tective pro menerapkan penolak menggunakan insektisida residual dan melakukan cek-hati untuk kutu setelah berada di daerah terinfestasi Ekspatriat dapat mempertimbangkan mendapatkan vaksin selama tinggal di luar negeri mereka

Demam tifoid Risiko tifoid adalah ~ 1 urutan besarnya kurang dari risiko hepatitis A 1-10 kasus per 100000 wisatawan tergantung pada tujuan [114] Wisatawan ke benua India terutama VFRs berada pada risiko terbesar [49 115- 117] Imunisasi tifoid diindikasikan untuk wisatawan ke daerah endemisitas di Amerika Tengah dan Selatan Asia dan Afrika yang akan mengkonsumsi makanan dan minuman dalam kondisi sanitasi yang buruk dan kebersihan Durasi perjalanan kurang penting sebagai indikator risiko ketika orang melakukan perjalanan ke tujuan risiko Hig [49 118] Meningkatkan resistensi antibiotik antara Salmonella enterica serovar Typhi adalah alasan lain untuk mempertimbangkan vaksinasi [119] Di Amerika Serikat ada 2 vaksin tersedia untuk perlindungan terhadap S Typhi a dilemahkan vaksin hidup oral (Vivotif Berna [Berna Produk]) dan Vi suntik kapsul polisakarida vaksin (Typhim Vi [Sanofi Pasteur]) Mereka adalah keberhasilan yang sebanding memberikan tingkat perlindungan 50 -70 [120] Karena vaksin tifoid memberikan perlindungan

lengkap dan tidak melindungi terhadap S enterica serovar Paratyphi wisatawan harus tetap berhati-hati tentang makanan dan minuman konsumsiVaksin lainnya Anthrax dan cacar vaksin saat ini tidak direkomendasikan atau tersedia untuk wisatawan sipil Meskipun vaksin cacar telah diberikan sejak awal tahun 2003 penggunaannya dibatasi untuk program bioterorisme kesiapsiagaan [121]

Uji kulit TB harus dilakukan bagi mereka dengan paparan diantisipasi untuk tuberkulosis atau jangka panjang tetap di daerah berkembang atau ketika diminta oleh wisatawan karena kekhawatiran tentang paparan (B-III) Hal ini biasanya dilakukan sebelum perjalanan dan 3 bulan setelah kembali Kebutuhan untuk pengujian sangat penting bagi petugas kesehatan di negara-negara endemisitas untuk siapa risiko infeksi dapat setinggi 79 kasus per 1000 orang bulan [122] Vaksin Bacille Calmette rin Gue dimasukkan ke dalam program imunisasi rutin di banyak negara Meskipun vaksin Bacille CalmetteGue rin (Vaksin BCG [Organon USA]) dapat diperoleh di Amerika Serikat dengan permintaan itu jarang diindikasikan [123] Ini dapat dianggap secara individual untuk anak-anak 5 tahun yang akan terus dan mau tidak mau terkena seseorang dengan tuberkulosis paru menular [123]

Indikasi khusus untuk vaksin rutin Digunakandi Amerika UtaraH influenzae tipe B Indikasi untuk bepergian anak-anak adalah sama seperti untuk warga di Amerika SerikatHepatitis B Pertimbangan harus diberikan untuk imunisasi semua orang dewasa Amerika Utara terhadap hepatitis B apakah mereka melakukan perjalanan Meskipun risiko untuk wisatawan jangka pendek mungkin rendah setiap wisatawan dengan potensi kontak dengan darah atau cairan tubuh meskipun seks pekerjaan medis atau kegiatan lainnya harus diimunisasi Jika perawatan medis diperoleh di luar negeri suntikan harus dihindari terutama di negara berkembang di mana sampai dengan 75 dari suntikan diberikan dengan kembali peralatan yang tidak steril [124] Wisatawan jangka panjang atau yang membuat ulang perjalanan juga harus diimunisasi Jadwal dipercepat lebih dari 2 bulan telah disetujui di Amerika Serikat dengan salah satu vaksin hepatitis B (Engerix-B [GlaxoSmithKline]) untuk mencapai perlindungan dalam wisatawan yang berangkat sebelum selesainya 6 bulan jadwal yang normal [125] Jadwal dipercepat lebih lanjut selama 3 minggu telah dipelajari dan hasil dalam 65 serokonversi pada 1 bulan [126] Jadwal ini telah disetujui di Uni Eropa dan Kanada namun tidak disetujui oleh FDA untuk Amerika Serikat Dalam kedua jadwal dipercepat dosis tambahan harus diberikan pada usia 12 bulan untuk memberikan perlindungan jangka panjangSebuah laporan baru-baru menunjukkan hubungan hepatitis B vaksin cination dengan perkembangan selanjutnya multiple sclerosis [127] Meskipun laporan ini menunjukkan bahwa vaksin hepatitis B mungkin salah satu dari banyak faktor yang terkait dengan pengembangan multiple sclerosis itu berlawanan dengan analisis lain yang telah menyimpulkan tidak ada hubungan (misalnya Ascherio et al [128] dan artikel dikutip oleh Naismith dan Palang [129] dalam review mereka) dan tidak menyebabkan perubahan indikasi vaksin

Kombinasi hepatitis A dan BSebuah vaksin gabungan dapat digunakan dalam wisatawan berusia 111308918 tahun ketika perlindungan terhadap kedua antigen yang diinginkan Dua dosis vaksin harus diberikan 1 bulan terpisah untuk mencapai perlindungan terhadap hepatitis A karena

dosis yang lebih rendah dari antigen digunakan dalam persiapan ini dibandingkan dengan single-antigen vaksin hepatitis A Vaksin ini juga telah disetujui di Eropa untuk digunakan dalam 3 minggu dipercepat jadwal dengan dosis keempat diberikan pada 12 bulan [130]

InfluenzaInfluenza adalah kekhawatiran sepanjang tahun untuk wisatawan terutama ketika mereka dibawa bersama-sama dari seluruh dunia dalam kondisi ramai seperti di kapal pesiar [131] Data terbaru menunjukkan bahwa influenza mungkin vaksin penyakit dapat dicegah paling sering diperoleh dengan ~ 1 dari wisatawan memperoleh influenza selama perjalanan [132] Oleh karena itu influenza dapat dianggap sebagai infeksi terkait perjalanan yang harus dicegah [133 134] Amerika Utara bepergian selama musim dingin di belahan bumi utara ke belahan bumi selatan dari bulan April sampai September atau ke daerah tropis sepanjang tahun berada pada risiko potensial Kemanjuran vaksin tergantung pada komposisi antigen yang didasarkan pada proyeksi tahunan aktivitas influenza di Amerika Utara [135] vaksin mungkin tidak melindungi terhadap strain yang beredar di tempat lain di dunia Vaksin influenza musiman tahunan sering tidak tersedia di Amerika Serikat selama akhir musim semi musim panas dan awal musim gugur ketika beberapa wisatawan mungkin membutuhkannyaVaksin influenza tidak protektif terhadap patogen yang sangat flu burung A H5N1 yang telah menyebabkan wabah flu burung pada unggas di Asia Eropa Timur Tengah dan Afrika sejak Desember 2003 dan telah menghasilkan 1250 kasus manusia di Viet Nam Thailand Indonesia Cina Kamboja Turki Irak Azerbaijan dan Djibouti dengan tingkat fatalitas kasus 5ldquordquordquordquordquordquo [136 137] Rekomendasi saat ini untuk mengurangi risiko tertular flu burung saat bepergian di daerah dengan infeksi burung termasuk menghindari kontak dengan unggas hidup dan burung liar tidak mengunjungi pasar hewan hidup dan peternakan unggas menghindari kontak dengan permukaan yang terkontaminasi dengan kotoran hewan tidak makan atau menangani matang atau unggas mentah telur piring atau bebek berolahraga kebersihan pribadi yang baik dengan sering mencuci tangan dan pemantauan kesehatan seseorang selama 10 hari setelah kembali [138] Hal ini umumnya tidak dianjurkan yang membawa wisatawan dengan mereka kursus-perawatan diri oseltamivir untuk flu burung Penasihat kesehatan harus mengunjungi CDC dan situs flu burung WHO (httpwwwcdcgovfluavian dan httpwwwwhoint csr penyakit avian_influenza id indexhtml masing-masing ) untuk informasi terbaru mengenai risiko flu burung

CampakCampak tidak lagi dianggap endemik di Amerika Serikat dan kebanyakan kasus yang berhubungan dengan impor internasional [139] Oleh karena itu semua wisatawan harus dilindungi Dua dosis vaksin campak dianjurkan pada anak-anak Anak-anak berusia 6-11 bulan usia yang berisiko selama perjalanan harus menerima dosis tunggal dari campak mengandung vaksindan kemudian melanjutkan jadwal vaksin dengan vaksin campak gondok rubella pada usia 12-15 bulan Semua wisatawan yang lahir setelah 1956 yang memiliki dosis anak usia dini tunggal harus menerima dosis kedua vaksin campak mengandung sebaiknya campak vaksin mumps rubella Wisatawan yang tidak memiliki riwayat campak atau imunisasi harus menerima 2 dosis minimal 1 bulan terpisah Dua dosis vaksin campak sekarang dibutuhkan oleh banyak perguruan tinggi

PertusisPerlindungan terhadap pertusis biasanya dicapai selama masa kanak-kanak dengan pemberian 1 dari vaksin pediatrik kombinasi yang mengandung acellular pertussis antigen [67] Hal ini penting untuk menjaga kekebalan masa luas untuk pertusis untuk membantu mencegah kasus penyakit pada bayi muda sebelum vaksinasi dan kasus mereka pada orang yang lebih tua dengan kekebalan memudarnya [140]Untuk mengatasi peningkatan kasus pertusis pada bulan Mei dan Juni 2005 2 gabungan toksoid tetanus difteri toksoid dan vaksin pertusis acellular baru (Tdap) telah disetujui oleh FDA 1 untuk digunakan pada remaja dan yang lainnya untuk digunakan baik remaja dan orang dewasa [141 142] Vaksin ini harus digunakan pada orang yang berusia 11-64 tahun sebagai booster tetanus difteri pertusis dan [141 142]

Vaksin pneumokokusIndikasi untuk wisatawan adalah sama dengan yang untuk penduduk Amerika Utara

PoliomyelitisSemua wisatawan harus telah menyelesaikan kursus utama vaksin polio Satu dosis seumur hidup tambahan vaksin polio tidak aktif harus diberikan kepada orang dewasa (yaitu mereka yang berusia 111308918 tahun) yang bepergian ke wilayah dunia yang tetap menjadi risiko penularan polio (terutama negara-negara di Afrika dan Asia) WHO telah menyatakan 3 wilayah di dunia yang akan bebas polio Belahan Barat wilayah Eropa dan Pasifik Barat Namun penyebaran daerah polio serta impor dari jenis strain liar virus ke negara-negara yang telah diberantas penyakit telah terjadi sejak tahun 2003 menyusul penghentian kampanye vaksinasi polio di utara Nigeria [143 144] Pada paruh kedua tahun 2005 negara-negara berikut melaporkan peredaran virus polio diimpor Angola Chad Ethiopia Indonesia Nepal Niger Somalia dan Yaman dan pada awal tahun 2006 4 negara tetap endemik polio asli India Pakistan Afghanistan dan Nigeria [145]Selain itu wabah kecil polio paralitik terjadi sekunder untuk beredar vaksin berasal poliovirus ketika strain vaksin mengalami mutasi dan pengembalian ke virulensi [146] Wabah tersebut telah terjadi dalam beberapa tahun terakhir di Haiti Republik Dominika Filipina dan Madagaskar Untuk informasi terbaru tentang status polio situs web WHO Eradikasi Polio Global Initiative harus dikonsultasikan (httpwwwpolioeradicationorg)

RotavirusRotavirus merupakan penyebab penting penyakit Tinal gastrointestinal pada anak di seluruh dunia Baru-baru ini 2 mulut vaksin hidup yang dilemahkan telah dikembangkan terhadap rotavirus dan telah menunjukkan kemanjuran pelindung yang baik terutama dalam mencegah penyakit yang parah [147 148] Tidak ada bukti dari peningkatan risiko intususepsi dengan baik vaksin masalah yang menyebabkan penarikan pada tahun 1999 dari rotavirus vaksin berlisensi sebelumnya Rotashield [Wyeth-Ayerst] [149] Salah satu vaksin RotaTeq (Merck) telah menerima US lisensi untuk pencegahan rotavirus pada bayi di jadwal 3 dosis dimulai pada usia 2 bulan [149] Produk lainnya Rotarix (Glaxo- SmithKline) memiliki lisensi di Uni Eropa dan beberapa negara di Afrika Amerika Latin dan Asia RotaTeq berisi 5 rotavirus reassortant sapi manusia 4 mengekspresikan 1 dari protein kapsid luar manusia dan protein lampiran sapi dan kelima mengekspresikan protein kapsid luar

saran yang diberikan Hal ini penting untuk mendokumentasikan apakah wisatawan menurun untuk menerima tindakan profilaksis direkomendasikanBentuk imunisasi standar harus menjadi bagian dari catatan medis dengan item berikut dicatatbull Jenis Vaksinbull Dosisbull Tanggal administrasibull Produsenbull Nomor Lotbull Site administrasibull Nama judul administrator dan tanda tanganKeuntungan memiliki catatan imunisasi lengkap beberapa Jika seorang musafir melaporkan efek samping vaksin dapat ditentukan yang vaksin menyebabkan reaksi dan dalam hal penarikan vaksin nomor banyak tersedia dan pasien yang perlu dihubungi dapat dengan mudah diidentifikasiSemua administrator vaksin di Amerika Serikat diwajibkan oleh National Vaccine Anak Cedera Act 1986 [43] melaporkan efek samping melalui Sistem Pelaporan Merugikan Vaksin Hal ini dapat dilakukan baik dengan menghubungi 1-800-822-7967 atau dengan mengakses httpwwwfdagovcbervaersvaershtm Dalam ADA bisa- jumlah ini 866-234-2345 dan situs web adalah http wwwhc-scgccadhp-mpsmedeffindex_ehtml

Saran dan PendidikanSetelah menyelesaikan penilaian risiko kesehatan perjalanan penyedia layanan kesehatan dapat memberikan saran kesehatan tertentu Karena konsultasi pretravel yang memadai akan membutuhkan 15-45 menit hal itu mungkin tidak mungkin untuk meninjau semua skenario kesehatan dan keselamatan mungkin Oleh karena itu perlu untuk memprioritaskan topik kesehatan atas dasar risiko kesehatan kemungkinan dan tingkat toleransi risiko pelancong Tugas penyedia obat perjalanan adalah untuk menginformasikan dan mendidik Hal ini kemudian menjadi tanggung jawab para pelancong untuk bertindak atas informasi sekali potensi risiko perjalanan dipahamiPenerimaan saran dan kesediaan untuk mematuhi itu sering ditentukan oleh pemahaman budaya risiko Misalnya banyak wisatawan VFR salah menganggap bahwa mereka kebal terhadap penyakit seperti malaria dan tifus dan karena itu menghindari rekomendasi untuk mengambil langkah-langkah profilaksis Hal ini sering diperparah oleh kemampuan terbatas untuk membayar vaksin dan atau obat pencegahan Faktor-faktor ini cenderung untuk berkontribusi pada kejadian yang tidak proporsional malaria dan tifus pada populasi ini 50 malaria diimpor ke Amerika Serikat selama periode 1999-2003 oleh warga sipil AS terjadi pada wisatawan VFR dibandingkan dengan 13 diimpor oleh berlibur [44 -48] 75 kasus demam tifoid impor juga terjadi pada populasi VFR [49]Kami menyarankan minimal semua wisatawan diberitahu tentang hal berikut (AI)bull Vaksin penyakit yang dapat dicegah (indikasi vaksin keamanan dantolerabilitas)bull Menghindari serangga (penggunaan pakaian pelindung penolakkelambu dan insektisida)bull Penggunaan chemoprophylactics terhadap malaria (manfaat darirejimen tertentu vs efek samping potensial)bull Pencegahan dan pengobatan diri diare

bull perilaku pribadi dan keamananbull Pentingnya mendapatkan kebijakan asuransi perjalanan dan evakuasibull Akses ke perawatan medis selama perjalananInformasi tambahan harus disesuaikan dengan jadwal tertentu Misalnya harus ada diskusi tentang penyakit highaltitude bagi wisatawan merencanakan ke puncak Gunung Kilimanjaro atau perjalanan di Nepal dan langit-langit sungai di Afrika harus memperingatkan tentang paparan air tawar untuk menghindari schistosomiasisPendidikan tentang penghindaran risiko adalah komponen kunci dari pengobatan dan untuk penyakit berisiko rendah mungkin pendekatan yang lebih costeffective dari vaksinasi [50] Namun sejauh mana memenuhi wisatawan dengan saran sering mengecewakan Hanya 50 -60 dari wisatawan benar-benar sesuai dengan kemoprofilaksis malaria [51 52] dan 190 akan membuat kesalahan dalam apa yang mereka makan dan minum dalam beberapa hari setelah kedatangan mereka [53 54] Namun demikian telah menunjukkan bahwa menyediakan wisatawan dengan saran yang konsisten dan jelas tentang malaria dan memungkinkan mereka untuk membahas keprihatinan mereka tentang penyakit dan obat-obatan pencegahan akan menyebabkan peningkatan kepatuhan dengan rejimen antimalaria [55-58]

Consent Vaksin Administrasi dan penyimpanan Informed consent diberikan baik secara lisan maupun tertulis merupakan persyaratan sebelum pemberian vaksin apapun Selain diskusi tentang risiko dan manfaat dari masing-masing vaksin hukum federal AS mengharuskan praktisi untuk memberikan Laporan Vaksin Informasi untuk semua wisatawan AS sebelum menerima vaksin tertentu terlepas dari usia penerima Namun adalah bijaksana untuk memberikan Pernyataan Vaksin Informasi sebelum menerima semua vaksin Informasi tentang dan akses atas Laporan Vaksin Informasi dapat ditemukan di httpwwwcdcgov nip publikasi vis Vaksin harus disimpan di lemari es dan freezer yang semata-mata didedikasikan untuk tujuan ini Vaksin yang membutuhkan pendinginan harus dipertahankan pada 21113089C-81113089C (351113089F-461113089F) dengan suhu optimal 51113089C (401113089F) [59] dan orang-orang yang membutuhkan beku penyimpanan (misalnya varicella) harus dipertahankan pada 1113089151113089C (51113089F) atau pendingin dengan suhu optimal 1113089201113089C (01113089F) Mereka tidak boleh disimpan di pintu kulkas karena pintu terkena suhu panas

Sumber InformasiSistem informasi komputer dan sumber daya berbasis web memungkinkan akses ke informasi terus diperbarui Sumber daya ini melengkapi informasi teks tradisional berbasis dan telah mengangkat praktek kedokteran perjalanan ke spesialisasi yang dapat merespon setiap hari untuk mengubah peristiwa Dua sumber daya yang paling penting adalah halaman Kesehatan CDC wisatawan dan Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) Situs-situs tersebut akan memverifikasi dan menafsirkan peristiwa kesehatan global untuk dokter berlatih Sebuah daftar sumber daya internet dan komuter database disediakan di Keystone et al [60] dan banyak dari situs ini tercantum dalam LampiranBanyak spesialis kedokteran wisata akan bergabung dengan listserv yang menyediakan informasi dan diskusi mengenai wabah penyakit atau obat tropis dan kasus klinis perjalanan terkait (Lampiran) The ISTM dan ASTMH listservs memerlukan keanggotaan di organisasi masing-masing ProMED mail sebuah program dari Masyarakat Internasional untuk Penyakit Menular adalah sistem pelaporan moderator global yang elektronik untuk wabah di seluruh dunia muncul

penyakit menular yang terbuka untuk semua sumber Meskipun laporan kadang-kadang belum diverifikasi setiap usaha dilakukan untuk memberikan informasi yang seakurat mungkin

Sumber berbasis teks termasuk sebagai minimum CDCInformasi Kesehatan untuk International Travel [20] satu atau lebih buku teks kedokteran wisata [24-26] jurnal masyarakat subspesialisasi yang berkepentingan dengan perjalanan dan kedokteran tropis (pendix Ap-) dan buku teks kedokteran tropis [61-63 ]Tambahan Travel Clinic LayananPraktek kedokteran wisata dapat diperluas untuk mencakup klinik vaksin umum pemberian saran telepon dan email ke bepergian profesional publik dan atau kesehatan dan pretravel pemeriksaan fisik Menggabungkan klinik vaksin dengan klinik perjalanan adalah asosiasi alam masing-masing vaksin tersedia protokol berada di tempat dan staf terlatih dengan baik Sebuah klinik vaksin dapat dimanfaatkan oleh para imigran membutuhkan imunisasi untuk mendapatkan visa siswa yang membutuhkan imunisasi untuk bersekolah dokter hewan dan penangan hewan yang membutuhkan vaksinasi rabies petugas kesehatan yang membutuhkan vaksin hepatitis B dan individu yang mungkin tidak memiliki primary peduli dokter

Memberikan saran melalui telepon atau email yang kontroversial memakan waktu dan dapat membuka satu masalah hukum medis Meskipun sebagian besar klinik bersedia untuk memberikan saran kepada penyedia layanan kesehatan beberapa klinik yang bersedia untuk memberikan kepada masyarakat umum Ini adalah rekomendasi kami bahwa saran lisan atau tertulis yang diberikan kepada masyarakat harus umum bukan spesifik (B-III) Ini mungkin yang paling aman dari sudut pandang hukum medis pandang untuk menghindari kewajiban untuk hasil merusak yang berasal dari rekomendasi Dalam memberikan saran lisan atau email ke per- anak yang tidak pasien dari praktek itu tidak mungkin dan tidak praktis untuk mendapatkan semua informasi medis dan jadwal yang diperlukan untuk benar menilai risiko kesehatanUntuk layanan kedokteran wisata yang telah membentuk perjanjian formal dengan perusahaan atau kelompok misionaris untuk memberikan saran terpencil (melalui email telepon atau mekanisme lainnya) bagi personil mereka pada tugas di luar negeri batas-batas dan harapan harus dibuat jelas Entitas ini juga dapat meminta layanan seperti kuliah personil evaluasi fasilitas medis di luar negeri atau perjalanan pasca pemeriksaan kesehatanPraktisi akan perlu memutuskan apakah akan melakukan pemeriksaan fisik pra perjalanan Klinik yang merupakan bagian dari pelayanan kesehatan mahasiswa atau program kedokteran kerja mungkin melakukan pemeriksaan fisik sebagai bagian dari visa atau partisipasi program persyaratan

Dicegah dengan vaksin SAKITPrinsip UmumRisiko vaksin penyakit yang dapat dicegah di wisatawan tergantung pada jadwal mereka durasi perjalanan gaya dan kegiatan yang terlibat dalam selama perjalanan dan itu dipengaruhi oleh riwayat medis dan vaksinasi masa lalu pelancong Risiko sering bervariasi oleh musim tahun dan faktor lingkungan lainnya Meskipun sulit untuk menetapkan risiko absolut tertular penyakit untuk masing-masing wisatawan risiko sering dapat diperkirakan dengan menentukan kejadian penyakit pada populasi

endemik dan kejadian penyakit dalam jumlah besar wisatawan kembali Bagi kebanyakan vaksin penyakit yang dapat dicegah di wisatawan risikonya sangat rendah (biasanya 1 kasus per 1000 kunjungan)Berbeda dengan tantangan dalam tugas risiko khasiat dan merugikan konsekuensi dari vaksin yang didokumentasikan dalam studi yang mengarah ke US Food and Drug Administration (FDA) persetujuan vaksin dan dalam laporan pasca pemasaran efek samping Oleh karena itu kualitas bukti untuk kemanjuran vaksin adalah kelas I Kekuatan sebagian besar rekomendasi untuk vaksinasi wisatawan jatuh di kelas kisaran A tapi kualitas bukti untuk mendukung rekomendasi biasanya kelas III Meskipun sulit untuk menunjukkan efektivitas biaya untuk vaksin wisata secara penggunaan individu ketika mempertimbangkan kesehatan ribuan wisatawan beban pendapat ahli sering miring mendukung vaksinasi terutama ketika konsekuensi dari infeksi yang bencana (misalnya sebagai rabies)Apa keseimbangan antara yang membutuhkan bahwa perawatan kesehatan ulasan penyedia risiko dan mengharapkan bahwa wisatawan akan mengambil inisiatif dan meninjau beberapa risiko mereka sendiri Ini adalah posisi kami bahwa wisatawan harus mengasumsikan tingkat tanggung jawab untuk pendidikan diri (dan idealnya meninjau informasi tentang risiko kesehatan sebelum perjalanan kunjungan klinik) tetapi praktisi perlu untuk menyediakan mereka dengan atau mengarahkan mereka ke sumber daya yang tepat Bahan tertulis adalah penting untuk menggunakan karena akan memperkuat saran verbal mencakup topik tambahan dan membimbing wisatawan dalam mengakses online atau sumber lainnya Banyak klinik perjalanan berlangganan database komersial yang merangkum luasnya macam informasi kesehatan dan keselamatan spesifik negara yang dapat dicetak dan diberikan kepada wisatawan (tabel A1 di Lampiran)

Vaksin untuk wisatawan dapat dibagi menjadi 3 kategori yang digunakan untuk kesehatan preventif rutin mereka yang mungkin diperlukan untuk perjalanan (biasanya menurut IHRS) dan orang-orang yang direkomendasikan menurut risiko untuk akuisisi penyakit The pretravel Kunjungan memberikan kesempatan yang baik untuk memastikan bahwa wisatawan yang up to date pada masa kanak-kanak remaja dan dewasa imunisasi rutin mereka (AI) Standar yang diterima harus diterapkan untuk praktek imunisasi [64 65] sesuai dengan jadwal yang diterbitkan [66 67] Banyak penyakit menular yang berpotensi dihadapi selama perjalanan seperti campak dan tetanus dicegah sebagai bagian dari imunisasi rutin dan karena itu tidak akan menimbulkan risiko jika wisatawan yang up to date dengan vaksinasi rutin Dalam beberapa keadaan seperti dengan wisatawan yang lebih muda dari usia standar untuk imunisasi atau yang tanggal tidak memungkinkan penyelesaian jadwal imunisasi biasa modifikasi rekomendasi standar akan diperlukanUntuk wisatawan yang pasti sejarah vaksinasi sebelum mereka upaya harus dilakukan untuk mendapatkan dokumentasi dari setiap vaksin yang diterima Hal ini dapat dilakukan dengan menghubungi penyedia perawatan primer mereka (atau orang tua mereka jika mereka adalah remaja atau dewasa muda) Untuk beberapa penyakit (dan bila ada waktu yang cukup) hasil tes serologi dapat diperoleh (misalnya untuk campak gondok rubella varicella tetanus polio dan hepatitis A dan B) Jika dokumentasi tidak dapat diperoleh orang-orang ini harus dianggap rentan dan mereka harus mulai usia-sesuai jadwal vaksinasi [68] Pedoman untuk kursus dipercepat dan dosis minimal untuk perlindungan diterbitkan [64 65 68]

Saat ini satu-satunya vaksin yang diperlukan di bawah IHRS untuk perjalanan ke tujuan tertentu vaksin demam kuning Vaksin meningokokus diperlukan oleh Arab Saudi untuk semua peziarah mengunjunginegara untuk tujuan haji atau umrah Amerika Serikat tidak memerlukan imunisasi untuk kembali wargaPertimbangan khusus harus diberikan kepada anak-anak wisatawan hamil dan orang-orang dengan kebutuhan kesehatan khusus seperti penderita diabetes orang dengan ginjal kronis jantung atau penyakit paru dan orang dengan infeksi HIV keganasan atau negara immunodeficiency lain Anak-anak harus dipertimbangkan untuk vaksinasi terhadap penyakit yang sama seperti orang dewasa meskipun produk vaksin tertentu rincian dosis dan administrasi dapat bervariasi [69] Konsekuensi negatif dari vaksin hidup untuk janin selama kehamilan atau mungkin penyebaran di host immunocompromised harus hati-hati dinilai ketika wisatawan tersebut terlihat Masalah tambahan pada orang immunocompromised adalah kegagalan mereka mungkin untuk mengembangkan respon imun protektif terhadap antigen vaksin Rekomendasi vaksin khusus untuk anak-anak wanita hamil dan wisatawan immunocompromised dibahas di Informasi Kesehatan untuk Perjalanan Internasional [20] dan bab menangani topik ini dapat ditemukan dalam buku-buku teks kedokteran wisata Mereka tidak akan dibahas secara rinci dalam pedoman iniIni adalah tanggung jawab penyedia untuk meninjau spesifik pemberian vaksin (tersedia dalam paket sisipan) dan untuk memastikan bahwa wisatawan tidak alergi terhadap telur atau komponen vaksin lainnya seperti pengawet antibiotik atau lateks Secara umum orang-orang yang bisa makan telur atau makanan siap dengan telur akan mentolerir vaksin eggbased Beberapa vaksin dapat diberikan pada saat yang sama di lokasi yang berbeda tergantung pada toleransi pasien Vaksin virus hidup harus diberikan secara bersamaan atau pada interval 4 minggu untuk menghindari gangguan kekebalan tubuh Dianjurkan untuk menunda imunisasi sampai wisatawan telah pulih dari sedang sakit berat dengan atau tanpa demam untuk menghindari melapiskan efek samping vaksin pada penyakit atau keliru membingungkan manifestasi dari penyakit dengan vaksin efek buruk [68] Namun penting untuk memastikan bahwa setiap keterlambatan administrasi tidak akan berkompromi kepatuhan tertinggi dengan penerimaan vaksinGlobulin serum kekebalan (ISG) yang sekarang hanya kadang-kadang digunakan untuk hepatitis A pencegahan tidak harus diberikan 3 bulan sebelum atau 2 minggu setelah campak gondok rubella atau vaksin varicella untuk menghindari gangguan dengan respon imun terhadap vaksin ini dengan antibodi ini di ISG Kursus terputus vaksinasi tidak memerlukan restart kursus (kecuali untuk hidup vaksin tifoid oral yang dilemahkan) tidak peduli berapa lama interval [68]

Imunisasi yang diperlukan di bawah IHRS Demam KuningVaksin demam kuning diatur oleh lembaga pemerintah (CDC dan Negara Kesehatan Departemen di Amerika Serikat) seperti yang dipersyaratkan oleh IHRS [70] Untuk disertifikasi untuk mengelola vaksin demam kuning klinik harus memenuhi kriteria tertentu ini mungkin termasuk pemeliharaan vaksin pada suhu yang tepat administrasi yang cepat setelah pemulihan kemampuan untuk menangani reaksi anafilaksis dan penyelesaian yang tepat dari International Certificate of Vaksinasi WHO Negara Kesehatan Departemen akan memberikan klinik yang mengelola vaksin demam kuning dengan cap validasi yang digunakan saat vaksinasi adalah dijalin dgn tali kembali dalam Sertifikat Internasional Vaksinasi [71]

Setidaknya 4 negara Kanada Inggris Afrika Selatan dan Selandia Baru telah membuat persyaratan bahwa tenaga kesehatan yang ingin mengelola vaksin demam kuning menerima pelatihan formal dalam pengobatan wisata untuk klinik mereka akan disertifikasi sebagai demam vaksinasi pusat kuning Keterkaitan kuning demam vaksinasi dengan standar dan pelatihan dalam kedokteran wisata adalah sebuah konsep yang berkembang penting [72 73]

Wisatawan ke daerah-daerah tertentu negara-negara yang berada dalam zona endemik demam kuning harus menerima vaksin (A-III) Zona endemik demam kuning berbaring di khatulistiwa Amerika Selatan dan ~15 derajat di kedua sisi khatulistiwa di Afrika Mereka adalah daerah di mana kondisi benar untuk transmisi demam kuning vektor hadir dan virus dapat beredar di bukan manusia host mamalia Yang penting kasus manusia dapat terjadi di antara penduduk setempat di bawah tingkat deteksi pengawasan dan akibatnya tidak dilaporkan Meski sebelumnya perbedaan telah dibuat antara zona endemik dan terinfeksi daerah (yaitu daerah di mana kasus demam kuning dilaporkan) karena kesulitan dalam mendefinisikan dengan jelas epidemiologi demam kuning perbedaan ini tidak lagi dibuat baik oleh CDC atau WHO Informasi tentang zona endemik dan rekomendasi khusus untuk penggunaan vaksin dapat ditemukan di Informasi Kesehatan untuk Perjalanan Internasional [20] dan di situs Web CDC (httpwwwcdcgovtravel) pusat vaksinasi di Amerika Serikat dapat ditemukan di wisata httpwww2ncidcdcgov yellowfever [74] CDC baru-baru ini memperkirakan bahwa hanya 10 -30 dari orang Amerika yang bepergian ke zona di mana demam kuning endemik telah diimunisasi [75]

Demam kuning vaksin galur 17D adalah hidup yang dilemahkan dan sangat efektif IHRS mensyaratkan harus diberikan setidaknya 10 hari sebelum perjalanan untuk memungkinkan pengembangan antibodi pelindung Penguat diperlukan pada interval 10-tahun untuk perjalanan internasional meskipun vaksinasi dapat memberikan kekebalan selama beberapa dekade [76]Baru-baru ini efek samping yang parah disebut vaksin demam kuning viscerotropic terkait dan penyakit neurologis telah dilaporkan pada penerima vaksin yang tidak ada demam kuning kekebalan [77-80] Sangat mungkin bahwa ini efek samping terkait dengan respon host diubah untuk vaksin daripada perubahan dalam vaksin itu sendiri Untuk mendukung ini adalah temuan yang diubah fungsi thymus dan thymectomy dikaitkan dengan 4 dari 23 kasus penyakit viscerotropic [81] Peristiwa ini jarang terjadi di urutan 1 kasus untuk setiap 200000 dosis yang dijual di Amerika Serikat dan tidak harus menghalangi pemberian vaksin untuk wisatawan yang beresiko Namun kedua viscerotropic dan penyakit neurologis terlihat pada tingkat ~ 1 kasus per 40000 dosis pada populasi berusia 60 tahun dan lebih tua dan tingkat efek samping vaccinrelated serius lainnya juga lebih tinggi pada kelompok usia ini [82] Risiko dan manfaat dari vaksinasi harus didiskusikan dengan wisatawan yang lebih tua dalam konteks paparan potensi mereka untuk demam kuning Sampai informasi lebih lanjut tersedia pada risiko vaksin terkait penyakit viscerotropic vaksin demam kuning tidak boleh diberikan kepada orang dengan riwayat gangguan timus atau thymectomy [81]

Dalam sebagian besar keadaan vaksin demam kuning tidak boleh diberikan kepada mereka yang sedang hamil atau immunocom- dijanjikan karena AIDS leukemia limfoma kanker motherapy che- penerimaan kortikosteroid atau proses lainnya atau untuk bayi yang 9 bulan umur Cara terbaik adalah untuk orang-orang dalam kategori

ini untuk menghindari paparan dan mempertimbangkan mengubah jadwal perjalanan mereka Jika perjalanan wajib saran ahli harus berusaha untuk menentukan apakah waran individu imunitas lisasi atau harus mengeluarkan surat pembebasan medis Dalam semua kasus wisatawan harus benar-benar mengikuti langkah-langkah untuk mencegah gigitan nyamuk terutama pada senja dan fajar yang merupakan kali menggigit maksimum vektor manusia prinsip nyamuk Aedes

Imunisasi untuk Eksposur Travel-terkaitKolera Vaksin kolera tidak lagi diproduksi di Amerika Serikat dan belum diperlukan oleh WHO untuk perjalanan internasional sejak awal 1980-an Meskipun membunuh vaksin oral (Dukoral [PME Vaksin]) tersedia di beberapa negara termasuk Kanada risiko bagi wisatawan sangat rendah dan imunisasi biasanya tidak dianjurkan [83]Hepatitis A Perlindungan terhadap hepatitis A diindikasikan untuk wisatawan ke daerah di dunia di mana sanitasi dan kebersihan mungkin buruk dan harus dipertimbangkan untuk semua wisatawan (A-III) [84] Rekomendasi ini diperkuat oleh rekomendasi ACIP baru-baru ini bahwa semua anak di Amerika Serikat divaksinasi untuk hepatitis A pada usia 1 tahun [85] Meskipun hepatitis A adalah self-terbatas pada kebanyakan pasien dan biasanya tanpa gejala pada anak-anak di bawah usia 6 tahun penyakit telah menyumbang sebagian besar waktu yang hilang dari pekerjaan (1 bulan) dalam studi wisatawan kembali [86] dan berhubungan dengan tingkat kematian 12 di antara orang berusia 140 tahun [87]

Sebelum pengenalan ISG dan vaksin tidak aktif di pertengahan 1990-an hepatitis A terjadi pada frekuensi diperkirakan 1-10 kasus per 1000 wisatawan selama 2-3 minggu paparan bahkan di antara mereka yang tinggal di akomodasi kelas pertama [88 89 ] Risiko tampaknya menurun sekunder untuk digunakan secara luas vaksin untuk perlindungan di wisatawan dan mengubah epidemiologi hepatitis A di negara tujuan [90-92] Meskipun dianjurkan bahwa individu menerima seri 2 dosis penuh vaksin dilemahkan dosis tunggal hepatitis monovalen Vaksin memberikan perlindungan tingkat tinggi di 14-28 hari Semua monovalen tidak aktif vaksin hepatitis A yang dipertukarkan Bukti tidak langsung menunjukkan bahwa imunisasi segera sebelum paparan potensi efektif [93 94] ISG sekali banyak digunakan untuk perlindungan pasif jarang diindikasikan kecuali dalam sangat muda atau orang immunocompromised yang mungkin tidak merespon vaksin hepatitis A Meskipun tidak disetujui oleh FDA untuk digunakan pada bayi ketidak bermotif vaksin hepatitis A aman imunogenik dan memiliki beberapa efek perlindungan bahkan pada bayi dengan sirkulasi antibodi ibu [95-97]Untuk orang-orang yang mungkin memiliki hepatitis A (individu yang lahir atau tinggal di daerah endemik atau orang-orang yang memiliki riwayat penyakit kuning) kekebalan dapat dipastikan oleh skrining untuk antibodi anti-hepatitis A IgG sehingga menghindari biaya vaksin Durasi perlindungan mengikuti kursus penuh vaksin mungkin seumur hidup [98] dan pada saat ini tidak ada dosis penguat direkomendasikan pada host imunokompeten (A-II)

Japanese EncephalitisJapanese Encephalitis adalah mosquitoborne penyakit virus yang lazim di sebagian besar negara Asia dan dengan risiko terbatas di beberapa pulau di Pasifik Barat dan di Kepulauan Selat Torres Australia Risiko untuk wisatawan rendah Vaksin Japanese Encephalitis efektif tetapi membawa risiko reaksi hipersensitivitas di urutan 01-5 kasus per 1000 administrasi dalam kasus yang jarang terjadi reaksi hipersensitivitas

bisa parah [99 100] Efek samping tampaknya lebih umum di antara orang-orang yang memiliki alergi terhadap antigen lainnya Keputusan untuk menggunakan vaksin tergantung pada tujuan dan musim perjalanan Secara umum wisatawan setelah lama tinggal di negara endemik dan orang-orang dengan kunjungan yang lebih pendek tetapi dengan paparan intens untuk nyamuk selama musim transmisi di daerah pedesaan akan menjadi kandidat untuk vaksin Kelompok terakhir ini mungkin termasuk yang terlibat dalam pekerjaan lapangan dan mereka yang berkemah atau bersepeda Sawah adalah situs perkembangbiakan umum untuk vektor nyamuk dan babi merupakan reservoir yang penting bagi virus CDC menerbitkan daerah dan waktu resiko tahun untuk wisatawan di Informasi Kesehatan untuk Perjalanan Internasional [20] Tiga dosis vaksin diberikan selama 1 bulan tapi jadwal bisa dipercepat untuk 14 hari [101] Penerima vaksin harus diamati selama 30 menit setelah vaksinasi idealnya mereka tidak harus melakukan perjalanan selama 10 hari setelah dosis terakhir karena risiko reaksi alergi tertunda [102]Infeksi meningokokus Vaksinasi terhadap N meningitidis (dengan vaksin yang mengandung serotipe A C Y W-135) adalah skr rently dibutuhkan oleh Arab Saudi dan direkomendasikan oleh CDC ACIP untuk peziarah agama bepergian ke Mekah untuk tujuan haji atau umrah Ini adalah ukuran untuk melindungi terhadap impor dan penyebaran penyakit meningokokus serta untuk melindungi individu peziarah Vaksin meningokokusdirekomendasikan untuk wisatawan ke meningitis belt di sub Sahara Afrika (umumnya membentang dari Senegal ke Etiopia) [103] terutama jika mereka bepergian pada musim kemarau dari Desember sampai Juni atau akan memiliki kontak yang luas dengan penduduk setempat [104 ] Perjalanan ke daerah lain selama epi- demics waran vaksinasi CDC (perjalanan httpwwwcdcgov) dan WHO (httpwwwwhointith) situs web dapat pro informasi vide pada penyakit epidemi

Pada tahun 2005 vaksin meningokokus quadrivalent terkonjugasi telah disetujui untuk digunakan pada orang yang berusia 11-55 tahun [105 106] Lisensi produk untuk produk vaksin konjugasi sedang dicari untuk anak-anak berusia 2-10 tahun Vaksin terkonjugasi ini melengkapi vaksin polisakarida yang ada nonconjugated (tabel 5) Vaksinasi rutin dengan vaksin quadrivalent konjugasi meningokokus dianjurkan pada kunjungan pra-remaja (usia 11-12 tahun) [107] Bagi mereka yang tidak divaksinasi sebelumnya ACIP merekomendasikan vaksinasi di masuk sekolah tinggi (yaitu di ~15 tahun) Vaksinasi rutin juga direkomendasikan untuk mahasiswa tahun pertama kuliah yang akan tinggal di asrama Mikrobiologi yang sering terpapar N meningitidis merekrut militer orang dengan kekurangan komponen terminal komplemen dan individu dengan asplenia fungsional atau bedah juga harus menerima vaksin Nonconjugated vaksin polisakarida meningokokus yang buruk imunogenik pada anak-anak di bawah usia 2 tahun Laporan dari sindrom Guillain-Barre setelah vaksinasi dengan vaksin konjugasi sedang dievaluasi dan tidak menyebabkan perubahan rekomendasi untuk penggunaan vaksin [108]Rabies Vaksin rabies direkomendasikan untuk wisatawan ke daerah di mana rabies endemik yang akan memiliki pekerjaan atau rekreasi paparan (misalnya dokter hewan spelunkers dan lain-lain dengan kontak hewan) [109] Epidemiologi rabies dapat ditentukan dengan meninjau informasi rabies di Informasi Kesehatan untuk International Travel [20] situs CDC Web (httpwwwcdcgovtravel) dan situs Web Kesehatan Atlas WHO global (http globalatlaswhoint) Kasus rabies di wisatawan jarang Namun anjing atau monyet gigitan yang tidak biasa Sebagian besar kasus rabies di wisatawan mengikuti gigitan anjing di daerah di mana rabies

anjing endemik monyet kelelawar dan luwak adalah spesies yang berpotensi terinfeksi lainnya seperti rubah di negara-negara Eropa Timur

Sangat penting bahwa semua wisatawan konseling tentang menghindari anjing (dan menghindari hewan lainnya) pembersihan menyeluruh luka dengan sabun dan air dalam hal gigitan dan kebutuhan untuk mendapatkan profilaksis pasca pajanan cepat untuk rabies Sebuah kursus lengkap rabies vaksin sebelum perjalanan menghilangkan kebutuhan untuk rabies imunoglobulin berikut eksposur Rabies imunoglobulin asal baik manusia atau kuda mungkin sangat sulit untuk mendapatkan sumber daya di daerah miskin di dunia [110 111] Vaksin paparan pra memiliki manfaat teoritis tambahan melindungi terhadap eksposur yang belum diakui atau tidak dilaporkan Hal ini dapat terjadi pada anak-anak yang takut untuk memberitahu orang tua bahwa mereka yang digigit Secara umum kursus pra-pemaparan harus diselesaikan dengan produk vaksin yang sama karena tidak ada studi yang meneliti khasiat ketika seri selesai dengan produk kedua Semua wisatawan yang memiliki eksposur terlepas dari pretravel sejarah vaksin rabies mereka memerlukan pasca pajanan profilaksis mereka yang telah memiliki vaksin pretravel memerlukan tambahan 2 dosis dan mereka yang telah menerima vaksin rabies sebelum memerlukan kursus lengkap vaksin (5 dosis oleh standar AS) ditambah rabies imunoglobulin [112] Pasca pajanan dan dosis vaksin rabies meningkatkan tidak harus diberikan menggunakan produk vaksin yang asli

Tick-borne ensefalitisEnsefalitis virus ini terjadi di kawasan hutan pedalaman Eropa Timur dan Tengah Skandinavia dan Siberia pada musim semi dan musim panas bulan [113] Hal ini paling sering ditularkan oleh kutu ixodes tetapi juga dapat dikontrak oleh menelan produk susu yang tak diolah di daerah endemisitas Ada 2 vaksin dilemahkan (FSME Immun [Baxter AG] dan Encepur [Chiron]) tetapi tak satu pun dari ini adalah di Amerika Serikat atau Kanada berlisensi dan mereka membutuhkan 3 dosis diberikan selama setahun untuk mendapatkan perlindungan penuh Meskipun jadwal dipercepat ada ini tidak praktis untuk sebagian besar wisatawan karena vaksin akan perlu diberikan di negara tujuan Wisatawan ke daerah risiko penyakit harus latihan pencegahan kutu dengan mengenakan pakaian tective pro menerapkan penolak menggunakan insektisida residual dan melakukan cek-hati untuk kutu setelah berada di daerah terinfestasi Ekspatriat dapat mempertimbangkan mendapatkan vaksin selama tinggal di luar negeri mereka

Demam tifoid Risiko tifoid adalah ~ 1 urutan besarnya kurang dari risiko hepatitis A 1-10 kasus per 100000 wisatawan tergantung pada tujuan [114] Wisatawan ke benua India terutama VFRs berada pada risiko terbesar [49 115- 117] Imunisasi tifoid diindikasikan untuk wisatawan ke daerah endemisitas di Amerika Tengah dan Selatan Asia dan Afrika yang akan mengkonsumsi makanan dan minuman dalam kondisi sanitasi yang buruk dan kebersihan Durasi perjalanan kurang penting sebagai indikator risiko ketika orang melakukan perjalanan ke tujuan risiko Hig [49 118] Meningkatkan resistensi antibiotik antara Salmonella enterica serovar Typhi adalah alasan lain untuk mempertimbangkan vaksinasi [119] Di Amerika Serikat ada 2 vaksin tersedia untuk perlindungan terhadap S Typhi a dilemahkan vaksin hidup oral (Vivotif Berna [Berna Produk]) dan Vi suntik kapsul polisakarida vaksin (Typhim Vi [Sanofi Pasteur]) Mereka adalah keberhasilan yang sebanding memberikan tingkat perlindungan 50 -70 [120] Karena vaksin tifoid memberikan perlindungan

lengkap dan tidak melindungi terhadap S enterica serovar Paratyphi wisatawan harus tetap berhati-hati tentang makanan dan minuman konsumsiVaksin lainnya Anthrax dan cacar vaksin saat ini tidak direkomendasikan atau tersedia untuk wisatawan sipil Meskipun vaksin cacar telah diberikan sejak awal tahun 2003 penggunaannya dibatasi untuk program bioterorisme kesiapsiagaan [121]

Uji kulit TB harus dilakukan bagi mereka dengan paparan diantisipasi untuk tuberkulosis atau jangka panjang tetap di daerah berkembang atau ketika diminta oleh wisatawan karena kekhawatiran tentang paparan (B-III) Hal ini biasanya dilakukan sebelum perjalanan dan 3 bulan setelah kembali Kebutuhan untuk pengujian sangat penting bagi petugas kesehatan di negara-negara endemisitas untuk siapa risiko infeksi dapat setinggi 79 kasus per 1000 orang bulan [122] Vaksin Bacille Calmette rin Gue dimasukkan ke dalam program imunisasi rutin di banyak negara Meskipun vaksin Bacille CalmetteGue rin (Vaksin BCG [Organon USA]) dapat diperoleh di Amerika Serikat dengan permintaan itu jarang diindikasikan [123] Ini dapat dianggap secara individual untuk anak-anak 5 tahun yang akan terus dan mau tidak mau terkena seseorang dengan tuberkulosis paru menular [123]

Indikasi khusus untuk vaksin rutin Digunakandi Amerika UtaraH influenzae tipe B Indikasi untuk bepergian anak-anak adalah sama seperti untuk warga di Amerika SerikatHepatitis B Pertimbangan harus diberikan untuk imunisasi semua orang dewasa Amerika Utara terhadap hepatitis B apakah mereka melakukan perjalanan Meskipun risiko untuk wisatawan jangka pendek mungkin rendah setiap wisatawan dengan potensi kontak dengan darah atau cairan tubuh meskipun seks pekerjaan medis atau kegiatan lainnya harus diimunisasi Jika perawatan medis diperoleh di luar negeri suntikan harus dihindari terutama di negara berkembang di mana sampai dengan 75 dari suntikan diberikan dengan kembali peralatan yang tidak steril [124] Wisatawan jangka panjang atau yang membuat ulang perjalanan juga harus diimunisasi Jadwal dipercepat lebih dari 2 bulan telah disetujui di Amerika Serikat dengan salah satu vaksin hepatitis B (Engerix-B [GlaxoSmithKline]) untuk mencapai perlindungan dalam wisatawan yang berangkat sebelum selesainya 6 bulan jadwal yang normal [125] Jadwal dipercepat lebih lanjut selama 3 minggu telah dipelajari dan hasil dalam 65 serokonversi pada 1 bulan [126] Jadwal ini telah disetujui di Uni Eropa dan Kanada namun tidak disetujui oleh FDA untuk Amerika Serikat Dalam kedua jadwal dipercepat dosis tambahan harus diberikan pada usia 12 bulan untuk memberikan perlindungan jangka panjangSebuah laporan baru-baru menunjukkan hubungan hepatitis B vaksin cination dengan perkembangan selanjutnya multiple sclerosis [127] Meskipun laporan ini menunjukkan bahwa vaksin hepatitis B mungkin salah satu dari banyak faktor yang terkait dengan pengembangan multiple sclerosis itu berlawanan dengan analisis lain yang telah menyimpulkan tidak ada hubungan (misalnya Ascherio et al [128] dan artikel dikutip oleh Naismith dan Palang [129] dalam review mereka) dan tidak menyebabkan perubahan indikasi vaksin

Kombinasi hepatitis A dan BSebuah vaksin gabungan dapat digunakan dalam wisatawan berusia 111308918 tahun ketika perlindungan terhadap kedua antigen yang diinginkan Dua dosis vaksin harus diberikan 1 bulan terpisah untuk mencapai perlindungan terhadap hepatitis A karena

dosis yang lebih rendah dari antigen digunakan dalam persiapan ini dibandingkan dengan single-antigen vaksin hepatitis A Vaksin ini juga telah disetujui di Eropa untuk digunakan dalam 3 minggu dipercepat jadwal dengan dosis keempat diberikan pada 12 bulan [130]

InfluenzaInfluenza adalah kekhawatiran sepanjang tahun untuk wisatawan terutama ketika mereka dibawa bersama-sama dari seluruh dunia dalam kondisi ramai seperti di kapal pesiar [131] Data terbaru menunjukkan bahwa influenza mungkin vaksin penyakit dapat dicegah paling sering diperoleh dengan ~ 1 dari wisatawan memperoleh influenza selama perjalanan [132] Oleh karena itu influenza dapat dianggap sebagai infeksi terkait perjalanan yang harus dicegah [133 134] Amerika Utara bepergian selama musim dingin di belahan bumi utara ke belahan bumi selatan dari bulan April sampai September atau ke daerah tropis sepanjang tahun berada pada risiko potensial Kemanjuran vaksin tergantung pada komposisi antigen yang didasarkan pada proyeksi tahunan aktivitas influenza di Amerika Utara [135] vaksin mungkin tidak melindungi terhadap strain yang beredar di tempat lain di dunia Vaksin influenza musiman tahunan sering tidak tersedia di Amerika Serikat selama akhir musim semi musim panas dan awal musim gugur ketika beberapa wisatawan mungkin membutuhkannyaVaksin influenza tidak protektif terhadap patogen yang sangat flu burung A H5N1 yang telah menyebabkan wabah flu burung pada unggas di Asia Eropa Timur Tengah dan Afrika sejak Desember 2003 dan telah menghasilkan 1250 kasus manusia di Viet Nam Thailand Indonesia Cina Kamboja Turki Irak Azerbaijan dan Djibouti dengan tingkat fatalitas kasus 5ldquordquordquordquordquordquo [136 137] Rekomendasi saat ini untuk mengurangi risiko tertular flu burung saat bepergian di daerah dengan infeksi burung termasuk menghindari kontak dengan unggas hidup dan burung liar tidak mengunjungi pasar hewan hidup dan peternakan unggas menghindari kontak dengan permukaan yang terkontaminasi dengan kotoran hewan tidak makan atau menangani matang atau unggas mentah telur piring atau bebek berolahraga kebersihan pribadi yang baik dengan sering mencuci tangan dan pemantauan kesehatan seseorang selama 10 hari setelah kembali [138] Hal ini umumnya tidak dianjurkan yang membawa wisatawan dengan mereka kursus-perawatan diri oseltamivir untuk flu burung Penasihat kesehatan harus mengunjungi CDC dan situs flu burung WHO (httpwwwcdcgovfluavian dan httpwwwwhoint csr penyakit avian_influenza id indexhtml masing-masing ) untuk informasi terbaru mengenai risiko flu burung

CampakCampak tidak lagi dianggap endemik di Amerika Serikat dan kebanyakan kasus yang berhubungan dengan impor internasional [139] Oleh karena itu semua wisatawan harus dilindungi Dua dosis vaksin campak dianjurkan pada anak-anak Anak-anak berusia 6-11 bulan usia yang berisiko selama perjalanan harus menerima dosis tunggal dari campak mengandung vaksindan kemudian melanjutkan jadwal vaksin dengan vaksin campak gondok rubella pada usia 12-15 bulan Semua wisatawan yang lahir setelah 1956 yang memiliki dosis anak usia dini tunggal harus menerima dosis kedua vaksin campak mengandung sebaiknya campak vaksin mumps rubella Wisatawan yang tidak memiliki riwayat campak atau imunisasi harus menerima 2 dosis minimal 1 bulan terpisah Dua dosis vaksin campak sekarang dibutuhkan oleh banyak perguruan tinggi

PertusisPerlindungan terhadap pertusis biasanya dicapai selama masa kanak-kanak dengan pemberian 1 dari vaksin pediatrik kombinasi yang mengandung acellular pertussis antigen [67] Hal ini penting untuk menjaga kekebalan masa luas untuk pertusis untuk membantu mencegah kasus penyakit pada bayi muda sebelum vaksinasi dan kasus mereka pada orang yang lebih tua dengan kekebalan memudarnya [140]Untuk mengatasi peningkatan kasus pertusis pada bulan Mei dan Juni 2005 2 gabungan toksoid tetanus difteri toksoid dan vaksin pertusis acellular baru (Tdap) telah disetujui oleh FDA 1 untuk digunakan pada remaja dan yang lainnya untuk digunakan baik remaja dan orang dewasa [141 142] Vaksin ini harus digunakan pada orang yang berusia 11-64 tahun sebagai booster tetanus difteri pertusis dan [141 142]

Vaksin pneumokokusIndikasi untuk wisatawan adalah sama dengan yang untuk penduduk Amerika Utara

PoliomyelitisSemua wisatawan harus telah menyelesaikan kursus utama vaksin polio Satu dosis seumur hidup tambahan vaksin polio tidak aktif harus diberikan kepada orang dewasa (yaitu mereka yang berusia 111308918 tahun) yang bepergian ke wilayah dunia yang tetap menjadi risiko penularan polio (terutama negara-negara di Afrika dan Asia) WHO telah menyatakan 3 wilayah di dunia yang akan bebas polio Belahan Barat wilayah Eropa dan Pasifik Barat Namun penyebaran daerah polio serta impor dari jenis strain liar virus ke negara-negara yang telah diberantas penyakit telah terjadi sejak tahun 2003 menyusul penghentian kampanye vaksinasi polio di utara Nigeria [143 144] Pada paruh kedua tahun 2005 negara-negara berikut melaporkan peredaran virus polio diimpor Angola Chad Ethiopia Indonesia Nepal Niger Somalia dan Yaman dan pada awal tahun 2006 4 negara tetap endemik polio asli India Pakistan Afghanistan dan Nigeria [145]Selain itu wabah kecil polio paralitik terjadi sekunder untuk beredar vaksin berasal poliovirus ketika strain vaksin mengalami mutasi dan pengembalian ke virulensi [146] Wabah tersebut telah terjadi dalam beberapa tahun terakhir di Haiti Republik Dominika Filipina dan Madagaskar Untuk informasi terbaru tentang status polio situs web WHO Eradikasi Polio Global Initiative harus dikonsultasikan (httpwwwpolioeradicationorg)

RotavirusRotavirus merupakan penyebab penting penyakit Tinal gastrointestinal pada anak di seluruh dunia Baru-baru ini 2 mulut vaksin hidup yang dilemahkan telah dikembangkan terhadap rotavirus dan telah menunjukkan kemanjuran pelindung yang baik terutama dalam mencegah penyakit yang parah [147 148] Tidak ada bukti dari peningkatan risiko intususepsi dengan baik vaksin masalah yang menyebabkan penarikan pada tahun 1999 dari rotavirus vaksin berlisensi sebelumnya Rotashield [Wyeth-Ayerst] [149] Salah satu vaksin RotaTeq (Merck) telah menerima US lisensi untuk pencegahan rotavirus pada bayi di jadwal 3 dosis dimulai pada usia 2 bulan [149] Produk lainnya Rotarix (Glaxo- SmithKline) memiliki lisensi di Uni Eropa dan beberapa negara di Afrika Amerika Latin dan Asia RotaTeq berisi 5 rotavirus reassortant sapi manusia 4 mengekspresikan 1 dari protein kapsid luar manusia dan protein lampiran sapi dan kelima mengekspresikan protein kapsid luar

bull perilaku pribadi dan keamananbull Pentingnya mendapatkan kebijakan asuransi perjalanan dan evakuasibull Akses ke perawatan medis selama perjalananInformasi tambahan harus disesuaikan dengan jadwal tertentu Misalnya harus ada diskusi tentang penyakit highaltitude bagi wisatawan merencanakan ke puncak Gunung Kilimanjaro atau perjalanan di Nepal dan langit-langit sungai di Afrika harus memperingatkan tentang paparan air tawar untuk menghindari schistosomiasisPendidikan tentang penghindaran risiko adalah komponen kunci dari pengobatan dan untuk penyakit berisiko rendah mungkin pendekatan yang lebih costeffective dari vaksinasi [50] Namun sejauh mana memenuhi wisatawan dengan saran sering mengecewakan Hanya 50 -60 dari wisatawan benar-benar sesuai dengan kemoprofilaksis malaria [51 52] dan 190 akan membuat kesalahan dalam apa yang mereka makan dan minum dalam beberapa hari setelah kedatangan mereka [53 54] Namun demikian telah menunjukkan bahwa menyediakan wisatawan dengan saran yang konsisten dan jelas tentang malaria dan memungkinkan mereka untuk membahas keprihatinan mereka tentang penyakit dan obat-obatan pencegahan akan menyebabkan peningkatan kepatuhan dengan rejimen antimalaria [55-58]

Consent Vaksin Administrasi dan penyimpanan Informed consent diberikan baik secara lisan maupun tertulis merupakan persyaratan sebelum pemberian vaksin apapun Selain diskusi tentang risiko dan manfaat dari masing-masing vaksin hukum federal AS mengharuskan praktisi untuk memberikan Laporan Vaksin Informasi untuk semua wisatawan AS sebelum menerima vaksin tertentu terlepas dari usia penerima Namun adalah bijaksana untuk memberikan Pernyataan Vaksin Informasi sebelum menerima semua vaksin Informasi tentang dan akses atas Laporan Vaksin Informasi dapat ditemukan di httpwwwcdcgov nip publikasi vis Vaksin harus disimpan di lemari es dan freezer yang semata-mata didedikasikan untuk tujuan ini Vaksin yang membutuhkan pendinginan harus dipertahankan pada 21113089C-81113089C (351113089F-461113089F) dengan suhu optimal 51113089C (401113089F) [59] dan orang-orang yang membutuhkan beku penyimpanan (misalnya varicella) harus dipertahankan pada 1113089151113089C (51113089F) atau pendingin dengan suhu optimal 1113089201113089C (01113089F) Mereka tidak boleh disimpan di pintu kulkas karena pintu terkena suhu panas

Sumber InformasiSistem informasi komputer dan sumber daya berbasis web memungkinkan akses ke informasi terus diperbarui Sumber daya ini melengkapi informasi teks tradisional berbasis dan telah mengangkat praktek kedokteran perjalanan ke spesialisasi yang dapat merespon setiap hari untuk mengubah peristiwa Dua sumber daya yang paling penting adalah halaman Kesehatan CDC wisatawan dan Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) Situs-situs tersebut akan memverifikasi dan menafsirkan peristiwa kesehatan global untuk dokter berlatih Sebuah daftar sumber daya internet dan komuter database disediakan di Keystone et al [60] dan banyak dari situs ini tercantum dalam LampiranBanyak spesialis kedokteran wisata akan bergabung dengan listserv yang menyediakan informasi dan diskusi mengenai wabah penyakit atau obat tropis dan kasus klinis perjalanan terkait (Lampiran) The ISTM dan ASTMH listservs memerlukan keanggotaan di organisasi masing-masing ProMED mail sebuah program dari Masyarakat Internasional untuk Penyakit Menular adalah sistem pelaporan moderator global yang elektronik untuk wabah di seluruh dunia muncul

penyakit menular yang terbuka untuk semua sumber Meskipun laporan kadang-kadang belum diverifikasi setiap usaha dilakukan untuk memberikan informasi yang seakurat mungkin

Sumber berbasis teks termasuk sebagai minimum CDCInformasi Kesehatan untuk International Travel [20] satu atau lebih buku teks kedokteran wisata [24-26] jurnal masyarakat subspesialisasi yang berkepentingan dengan perjalanan dan kedokteran tropis (pendix Ap-) dan buku teks kedokteran tropis [61-63 ]Tambahan Travel Clinic LayananPraktek kedokteran wisata dapat diperluas untuk mencakup klinik vaksin umum pemberian saran telepon dan email ke bepergian profesional publik dan atau kesehatan dan pretravel pemeriksaan fisik Menggabungkan klinik vaksin dengan klinik perjalanan adalah asosiasi alam masing-masing vaksin tersedia protokol berada di tempat dan staf terlatih dengan baik Sebuah klinik vaksin dapat dimanfaatkan oleh para imigran membutuhkan imunisasi untuk mendapatkan visa siswa yang membutuhkan imunisasi untuk bersekolah dokter hewan dan penangan hewan yang membutuhkan vaksinasi rabies petugas kesehatan yang membutuhkan vaksin hepatitis B dan individu yang mungkin tidak memiliki primary peduli dokter

Memberikan saran melalui telepon atau email yang kontroversial memakan waktu dan dapat membuka satu masalah hukum medis Meskipun sebagian besar klinik bersedia untuk memberikan saran kepada penyedia layanan kesehatan beberapa klinik yang bersedia untuk memberikan kepada masyarakat umum Ini adalah rekomendasi kami bahwa saran lisan atau tertulis yang diberikan kepada masyarakat harus umum bukan spesifik (B-III) Ini mungkin yang paling aman dari sudut pandang hukum medis pandang untuk menghindari kewajiban untuk hasil merusak yang berasal dari rekomendasi Dalam memberikan saran lisan atau email ke per- anak yang tidak pasien dari praktek itu tidak mungkin dan tidak praktis untuk mendapatkan semua informasi medis dan jadwal yang diperlukan untuk benar menilai risiko kesehatanUntuk layanan kedokteran wisata yang telah membentuk perjanjian formal dengan perusahaan atau kelompok misionaris untuk memberikan saran terpencil (melalui email telepon atau mekanisme lainnya) bagi personil mereka pada tugas di luar negeri batas-batas dan harapan harus dibuat jelas Entitas ini juga dapat meminta layanan seperti kuliah personil evaluasi fasilitas medis di luar negeri atau perjalanan pasca pemeriksaan kesehatanPraktisi akan perlu memutuskan apakah akan melakukan pemeriksaan fisik pra perjalanan Klinik yang merupakan bagian dari pelayanan kesehatan mahasiswa atau program kedokteran kerja mungkin melakukan pemeriksaan fisik sebagai bagian dari visa atau partisipasi program persyaratan

Dicegah dengan vaksin SAKITPrinsip UmumRisiko vaksin penyakit yang dapat dicegah di wisatawan tergantung pada jadwal mereka durasi perjalanan gaya dan kegiatan yang terlibat dalam selama perjalanan dan itu dipengaruhi oleh riwayat medis dan vaksinasi masa lalu pelancong Risiko sering bervariasi oleh musim tahun dan faktor lingkungan lainnya Meskipun sulit untuk menetapkan risiko absolut tertular penyakit untuk masing-masing wisatawan risiko sering dapat diperkirakan dengan menentukan kejadian penyakit pada populasi

endemik dan kejadian penyakit dalam jumlah besar wisatawan kembali Bagi kebanyakan vaksin penyakit yang dapat dicegah di wisatawan risikonya sangat rendah (biasanya 1 kasus per 1000 kunjungan)Berbeda dengan tantangan dalam tugas risiko khasiat dan merugikan konsekuensi dari vaksin yang didokumentasikan dalam studi yang mengarah ke US Food and Drug Administration (FDA) persetujuan vaksin dan dalam laporan pasca pemasaran efek samping Oleh karena itu kualitas bukti untuk kemanjuran vaksin adalah kelas I Kekuatan sebagian besar rekomendasi untuk vaksinasi wisatawan jatuh di kelas kisaran A tapi kualitas bukti untuk mendukung rekomendasi biasanya kelas III Meskipun sulit untuk menunjukkan efektivitas biaya untuk vaksin wisata secara penggunaan individu ketika mempertimbangkan kesehatan ribuan wisatawan beban pendapat ahli sering miring mendukung vaksinasi terutama ketika konsekuensi dari infeksi yang bencana (misalnya sebagai rabies)Apa keseimbangan antara yang membutuhkan bahwa perawatan kesehatan ulasan penyedia risiko dan mengharapkan bahwa wisatawan akan mengambil inisiatif dan meninjau beberapa risiko mereka sendiri Ini adalah posisi kami bahwa wisatawan harus mengasumsikan tingkat tanggung jawab untuk pendidikan diri (dan idealnya meninjau informasi tentang risiko kesehatan sebelum perjalanan kunjungan klinik) tetapi praktisi perlu untuk menyediakan mereka dengan atau mengarahkan mereka ke sumber daya yang tepat Bahan tertulis adalah penting untuk menggunakan karena akan memperkuat saran verbal mencakup topik tambahan dan membimbing wisatawan dalam mengakses online atau sumber lainnya Banyak klinik perjalanan berlangganan database komersial yang merangkum luasnya macam informasi kesehatan dan keselamatan spesifik negara yang dapat dicetak dan diberikan kepada wisatawan (tabel A1 di Lampiran)

Vaksin untuk wisatawan dapat dibagi menjadi 3 kategori yang digunakan untuk kesehatan preventif rutin mereka yang mungkin diperlukan untuk perjalanan (biasanya menurut IHRS) dan orang-orang yang direkomendasikan menurut risiko untuk akuisisi penyakit The pretravel Kunjungan memberikan kesempatan yang baik untuk memastikan bahwa wisatawan yang up to date pada masa kanak-kanak remaja dan dewasa imunisasi rutin mereka (AI) Standar yang diterima harus diterapkan untuk praktek imunisasi [64 65] sesuai dengan jadwal yang diterbitkan [66 67] Banyak penyakit menular yang berpotensi dihadapi selama perjalanan seperti campak dan tetanus dicegah sebagai bagian dari imunisasi rutin dan karena itu tidak akan menimbulkan risiko jika wisatawan yang up to date dengan vaksinasi rutin Dalam beberapa keadaan seperti dengan wisatawan yang lebih muda dari usia standar untuk imunisasi atau yang tanggal tidak memungkinkan penyelesaian jadwal imunisasi biasa modifikasi rekomendasi standar akan diperlukanUntuk wisatawan yang pasti sejarah vaksinasi sebelum mereka upaya harus dilakukan untuk mendapatkan dokumentasi dari setiap vaksin yang diterima Hal ini dapat dilakukan dengan menghubungi penyedia perawatan primer mereka (atau orang tua mereka jika mereka adalah remaja atau dewasa muda) Untuk beberapa penyakit (dan bila ada waktu yang cukup) hasil tes serologi dapat diperoleh (misalnya untuk campak gondok rubella varicella tetanus polio dan hepatitis A dan B) Jika dokumentasi tidak dapat diperoleh orang-orang ini harus dianggap rentan dan mereka harus mulai usia-sesuai jadwal vaksinasi [68] Pedoman untuk kursus dipercepat dan dosis minimal untuk perlindungan diterbitkan [64 65 68]

Saat ini satu-satunya vaksin yang diperlukan di bawah IHRS untuk perjalanan ke tujuan tertentu vaksin demam kuning Vaksin meningokokus diperlukan oleh Arab Saudi untuk semua peziarah mengunjunginegara untuk tujuan haji atau umrah Amerika Serikat tidak memerlukan imunisasi untuk kembali wargaPertimbangan khusus harus diberikan kepada anak-anak wisatawan hamil dan orang-orang dengan kebutuhan kesehatan khusus seperti penderita diabetes orang dengan ginjal kronis jantung atau penyakit paru dan orang dengan infeksi HIV keganasan atau negara immunodeficiency lain Anak-anak harus dipertimbangkan untuk vaksinasi terhadap penyakit yang sama seperti orang dewasa meskipun produk vaksin tertentu rincian dosis dan administrasi dapat bervariasi [69] Konsekuensi negatif dari vaksin hidup untuk janin selama kehamilan atau mungkin penyebaran di host immunocompromised harus hati-hati dinilai ketika wisatawan tersebut terlihat Masalah tambahan pada orang immunocompromised adalah kegagalan mereka mungkin untuk mengembangkan respon imun protektif terhadap antigen vaksin Rekomendasi vaksin khusus untuk anak-anak wanita hamil dan wisatawan immunocompromised dibahas di Informasi Kesehatan untuk Perjalanan Internasional [20] dan bab menangani topik ini dapat ditemukan dalam buku-buku teks kedokteran wisata Mereka tidak akan dibahas secara rinci dalam pedoman iniIni adalah tanggung jawab penyedia untuk meninjau spesifik pemberian vaksin (tersedia dalam paket sisipan) dan untuk memastikan bahwa wisatawan tidak alergi terhadap telur atau komponen vaksin lainnya seperti pengawet antibiotik atau lateks Secara umum orang-orang yang bisa makan telur atau makanan siap dengan telur akan mentolerir vaksin eggbased Beberapa vaksin dapat diberikan pada saat yang sama di lokasi yang berbeda tergantung pada toleransi pasien Vaksin virus hidup harus diberikan secara bersamaan atau pada interval 4 minggu untuk menghindari gangguan kekebalan tubuh Dianjurkan untuk menunda imunisasi sampai wisatawan telah pulih dari sedang sakit berat dengan atau tanpa demam untuk menghindari melapiskan efek samping vaksin pada penyakit atau keliru membingungkan manifestasi dari penyakit dengan vaksin efek buruk [68] Namun penting untuk memastikan bahwa setiap keterlambatan administrasi tidak akan berkompromi kepatuhan tertinggi dengan penerimaan vaksinGlobulin serum kekebalan (ISG) yang sekarang hanya kadang-kadang digunakan untuk hepatitis A pencegahan tidak harus diberikan 3 bulan sebelum atau 2 minggu setelah campak gondok rubella atau vaksin varicella untuk menghindari gangguan dengan respon imun terhadap vaksin ini dengan antibodi ini di ISG Kursus terputus vaksinasi tidak memerlukan restart kursus (kecuali untuk hidup vaksin tifoid oral yang dilemahkan) tidak peduli berapa lama interval [68]

Imunisasi yang diperlukan di bawah IHRS Demam KuningVaksin demam kuning diatur oleh lembaga pemerintah (CDC dan Negara Kesehatan Departemen di Amerika Serikat) seperti yang dipersyaratkan oleh IHRS [70] Untuk disertifikasi untuk mengelola vaksin demam kuning klinik harus memenuhi kriteria tertentu ini mungkin termasuk pemeliharaan vaksin pada suhu yang tepat administrasi yang cepat setelah pemulihan kemampuan untuk menangani reaksi anafilaksis dan penyelesaian yang tepat dari International Certificate of Vaksinasi WHO Negara Kesehatan Departemen akan memberikan klinik yang mengelola vaksin demam kuning dengan cap validasi yang digunakan saat vaksinasi adalah dijalin dgn tali kembali dalam Sertifikat Internasional Vaksinasi [71]

Setidaknya 4 negara Kanada Inggris Afrika Selatan dan Selandia Baru telah membuat persyaratan bahwa tenaga kesehatan yang ingin mengelola vaksin demam kuning menerima pelatihan formal dalam pengobatan wisata untuk klinik mereka akan disertifikasi sebagai demam vaksinasi pusat kuning Keterkaitan kuning demam vaksinasi dengan standar dan pelatihan dalam kedokteran wisata adalah sebuah konsep yang berkembang penting [72 73]

Wisatawan ke daerah-daerah tertentu negara-negara yang berada dalam zona endemik demam kuning harus menerima vaksin (A-III) Zona endemik demam kuning berbaring di khatulistiwa Amerika Selatan dan ~15 derajat di kedua sisi khatulistiwa di Afrika Mereka adalah daerah di mana kondisi benar untuk transmisi demam kuning vektor hadir dan virus dapat beredar di bukan manusia host mamalia Yang penting kasus manusia dapat terjadi di antara penduduk setempat di bawah tingkat deteksi pengawasan dan akibatnya tidak dilaporkan Meski sebelumnya perbedaan telah dibuat antara zona endemik dan terinfeksi daerah (yaitu daerah di mana kasus demam kuning dilaporkan) karena kesulitan dalam mendefinisikan dengan jelas epidemiologi demam kuning perbedaan ini tidak lagi dibuat baik oleh CDC atau WHO Informasi tentang zona endemik dan rekomendasi khusus untuk penggunaan vaksin dapat ditemukan di Informasi Kesehatan untuk Perjalanan Internasional [20] dan di situs Web CDC (httpwwwcdcgovtravel) pusat vaksinasi di Amerika Serikat dapat ditemukan di wisata httpwww2ncidcdcgov yellowfever [74] CDC baru-baru ini memperkirakan bahwa hanya 10 -30 dari orang Amerika yang bepergian ke zona di mana demam kuning endemik telah diimunisasi [75]

Demam kuning vaksin galur 17D adalah hidup yang dilemahkan dan sangat efektif IHRS mensyaratkan harus diberikan setidaknya 10 hari sebelum perjalanan untuk memungkinkan pengembangan antibodi pelindung Penguat diperlukan pada interval 10-tahun untuk perjalanan internasional meskipun vaksinasi dapat memberikan kekebalan selama beberapa dekade [76]Baru-baru ini efek samping yang parah disebut vaksin demam kuning viscerotropic terkait dan penyakit neurologis telah dilaporkan pada penerima vaksin yang tidak ada demam kuning kekebalan [77-80] Sangat mungkin bahwa ini efek samping terkait dengan respon host diubah untuk vaksin daripada perubahan dalam vaksin itu sendiri Untuk mendukung ini adalah temuan yang diubah fungsi thymus dan thymectomy dikaitkan dengan 4 dari 23 kasus penyakit viscerotropic [81] Peristiwa ini jarang terjadi di urutan 1 kasus untuk setiap 200000 dosis yang dijual di Amerika Serikat dan tidak harus menghalangi pemberian vaksin untuk wisatawan yang beresiko Namun kedua viscerotropic dan penyakit neurologis terlihat pada tingkat ~ 1 kasus per 40000 dosis pada populasi berusia 60 tahun dan lebih tua dan tingkat efek samping vaccinrelated serius lainnya juga lebih tinggi pada kelompok usia ini [82] Risiko dan manfaat dari vaksinasi harus didiskusikan dengan wisatawan yang lebih tua dalam konteks paparan potensi mereka untuk demam kuning Sampai informasi lebih lanjut tersedia pada risiko vaksin terkait penyakit viscerotropic vaksin demam kuning tidak boleh diberikan kepada orang dengan riwayat gangguan timus atau thymectomy [81]

Dalam sebagian besar keadaan vaksin demam kuning tidak boleh diberikan kepada mereka yang sedang hamil atau immunocom- dijanjikan karena AIDS leukemia limfoma kanker motherapy che- penerimaan kortikosteroid atau proses lainnya atau untuk bayi yang 9 bulan umur Cara terbaik adalah untuk orang-orang dalam kategori

ini untuk menghindari paparan dan mempertimbangkan mengubah jadwal perjalanan mereka Jika perjalanan wajib saran ahli harus berusaha untuk menentukan apakah waran individu imunitas lisasi atau harus mengeluarkan surat pembebasan medis Dalam semua kasus wisatawan harus benar-benar mengikuti langkah-langkah untuk mencegah gigitan nyamuk terutama pada senja dan fajar yang merupakan kali menggigit maksimum vektor manusia prinsip nyamuk Aedes

Imunisasi untuk Eksposur Travel-terkaitKolera Vaksin kolera tidak lagi diproduksi di Amerika Serikat dan belum diperlukan oleh WHO untuk perjalanan internasional sejak awal 1980-an Meskipun membunuh vaksin oral (Dukoral [PME Vaksin]) tersedia di beberapa negara termasuk Kanada risiko bagi wisatawan sangat rendah dan imunisasi biasanya tidak dianjurkan [83]Hepatitis A Perlindungan terhadap hepatitis A diindikasikan untuk wisatawan ke daerah di dunia di mana sanitasi dan kebersihan mungkin buruk dan harus dipertimbangkan untuk semua wisatawan (A-III) [84] Rekomendasi ini diperkuat oleh rekomendasi ACIP baru-baru ini bahwa semua anak di Amerika Serikat divaksinasi untuk hepatitis A pada usia 1 tahun [85] Meskipun hepatitis A adalah self-terbatas pada kebanyakan pasien dan biasanya tanpa gejala pada anak-anak di bawah usia 6 tahun penyakit telah menyumbang sebagian besar waktu yang hilang dari pekerjaan (1 bulan) dalam studi wisatawan kembali [86] dan berhubungan dengan tingkat kematian 12 di antara orang berusia 140 tahun [87]

Sebelum pengenalan ISG dan vaksin tidak aktif di pertengahan 1990-an hepatitis A terjadi pada frekuensi diperkirakan 1-10 kasus per 1000 wisatawan selama 2-3 minggu paparan bahkan di antara mereka yang tinggal di akomodasi kelas pertama [88 89 ] Risiko tampaknya menurun sekunder untuk digunakan secara luas vaksin untuk perlindungan di wisatawan dan mengubah epidemiologi hepatitis A di negara tujuan [90-92] Meskipun dianjurkan bahwa individu menerima seri 2 dosis penuh vaksin dilemahkan dosis tunggal hepatitis monovalen Vaksin memberikan perlindungan tingkat tinggi di 14-28 hari Semua monovalen tidak aktif vaksin hepatitis A yang dipertukarkan Bukti tidak langsung menunjukkan bahwa imunisasi segera sebelum paparan potensi efektif [93 94] ISG sekali banyak digunakan untuk perlindungan pasif jarang diindikasikan kecuali dalam sangat muda atau orang immunocompromised yang mungkin tidak merespon vaksin hepatitis A Meskipun tidak disetujui oleh FDA untuk digunakan pada bayi ketidak bermotif vaksin hepatitis A aman imunogenik dan memiliki beberapa efek perlindungan bahkan pada bayi dengan sirkulasi antibodi ibu [95-97]Untuk orang-orang yang mungkin memiliki hepatitis A (individu yang lahir atau tinggal di daerah endemik atau orang-orang yang memiliki riwayat penyakit kuning) kekebalan dapat dipastikan oleh skrining untuk antibodi anti-hepatitis A IgG sehingga menghindari biaya vaksin Durasi perlindungan mengikuti kursus penuh vaksin mungkin seumur hidup [98] dan pada saat ini tidak ada dosis penguat direkomendasikan pada host imunokompeten (A-II)

Japanese EncephalitisJapanese Encephalitis adalah mosquitoborne penyakit virus yang lazim di sebagian besar negara Asia dan dengan risiko terbatas di beberapa pulau di Pasifik Barat dan di Kepulauan Selat Torres Australia Risiko untuk wisatawan rendah Vaksin Japanese Encephalitis efektif tetapi membawa risiko reaksi hipersensitivitas di urutan 01-5 kasus per 1000 administrasi dalam kasus yang jarang terjadi reaksi hipersensitivitas

bisa parah [99 100] Efek samping tampaknya lebih umum di antara orang-orang yang memiliki alergi terhadap antigen lainnya Keputusan untuk menggunakan vaksin tergantung pada tujuan dan musim perjalanan Secara umum wisatawan setelah lama tinggal di negara endemik dan orang-orang dengan kunjungan yang lebih pendek tetapi dengan paparan intens untuk nyamuk selama musim transmisi di daerah pedesaan akan menjadi kandidat untuk vaksin Kelompok terakhir ini mungkin termasuk yang terlibat dalam pekerjaan lapangan dan mereka yang berkemah atau bersepeda Sawah adalah situs perkembangbiakan umum untuk vektor nyamuk dan babi merupakan reservoir yang penting bagi virus CDC menerbitkan daerah dan waktu resiko tahun untuk wisatawan di Informasi Kesehatan untuk Perjalanan Internasional [20] Tiga dosis vaksin diberikan selama 1 bulan tapi jadwal bisa dipercepat untuk 14 hari [101] Penerima vaksin harus diamati selama 30 menit setelah vaksinasi idealnya mereka tidak harus melakukan perjalanan selama 10 hari setelah dosis terakhir karena risiko reaksi alergi tertunda [102]Infeksi meningokokus Vaksinasi terhadap N meningitidis (dengan vaksin yang mengandung serotipe A C Y W-135) adalah skr rently dibutuhkan oleh Arab Saudi dan direkomendasikan oleh CDC ACIP untuk peziarah agama bepergian ke Mekah untuk tujuan haji atau umrah Ini adalah ukuran untuk melindungi terhadap impor dan penyebaran penyakit meningokokus serta untuk melindungi individu peziarah Vaksin meningokokusdirekomendasikan untuk wisatawan ke meningitis belt di sub Sahara Afrika (umumnya membentang dari Senegal ke Etiopia) [103] terutama jika mereka bepergian pada musim kemarau dari Desember sampai Juni atau akan memiliki kontak yang luas dengan penduduk setempat [104 ] Perjalanan ke daerah lain selama epi- demics waran vaksinasi CDC (perjalanan httpwwwcdcgov) dan WHO (httpwwwwhointith) situs web dapat pro informasi vide pada penyakit epidemi

Pada tahun 2005 vaksin meningokokus quadrivalent terkonjugasi telah disetujui untuk digunakan pada orang yang berusia 11-55 tahun [105 106] Lisensi produk untuk produk vaksin konjugasi sedang dicari untuk anak-anak berusia 2-10 tahun Vaksin terkonjugasi ini melengkapi vaksin polisakarida yang ada nonconjugated (tabel 5) Vaksinasi rutin dengan vaksin quadrivalent konjugasi meningokokus dianjurkan pada kunjungan pra-remaja (usia 11-12 tahun) [107] Bagi mereka yang tidak divaksinasi sebelumnya ACIP merekomendasikan vaksinasi di masuk sekolah tinggi (yaitu di ~15 tahun) Vaksinasi rutin juga direkomendasikan untuk mahasiswa tahun pertama kuliah yang akan tinggal di asrama Mikrobiologi yang sering terpapar N meningitidis merekrut militer orang dengan kekurangan komponen terminal komplemen dan individu dengan asplenia fungsional atau bedah juga harus menerima vaksin Nonconjugated vaksin polisakarida meningokokus yang buruk imunogenik pada anak-anak di bawah usia 2 tahun Laporan dari sindrom Guillain-Barre setelah vaksinasi dengan vaksin konjugasi sedang dievaluasi dan tidak menyebabkan perubahan rekomendasi untuk penggunaan vaksin [108]Rabies Vaksin rabies direkomendasikan untuk wisatawan ke daerah di mana rabies endemik yang akan memiliki pekerjaan atau rekreasi paparan (misalnya dokter hewan spelunkers dan lain-lain dengan kontak hewan) [109] Epidemiologi rabies dapat ditentukan dengan meninjau informasi rabies di Informasi Kesehatan untuk International Travel [20] situs CDC Web (httpwwwcdcgovtravel) dan situs Web Kesehatan Atlas WHO global (http globalatlaswhoint) Kasus rabies di wisatawan jarang Namun anjing atau monyet gigitan yang tidak biasa Sebagian besar kasus rabies di wisatawan mengikuti gigitan anjing di daerah di mana rabies

anjing endemik monyet kelelawar dan luwak adalah spesies yang berpotensi terinfeksi lainnya seperti rubah di negara-negara Eropa Timur

Sangat penting bahwa semua wisatawan konseling tentang menghindari anjing (dan menghindari hewan lainnya) pembersihan menyeluruh luka dengan sabun dan air dalam hal gigitan dan kebutuhan untuk mendapatkan profilaksis pasca pajanan cepat untuk rabies Sebuah kursus lengkap rabies vaksin sebelum perjalanan menghilangkan kebutuhan untuk rabies imunoglobulin berikut eksposur Rabies imunoglobulin asal baik manusia atau kuda mungkin sangat sulit untuk mendapatkan sumber daya di daerah miskin di dunia [110 111] Vaksin paparan pra memiliki manfaat teoritis tambahan melindungi terhadap eksposur yang belum diakui atau tidak dilaporkan Hal ini dapat terjadi pada anak-anak yang takut untuk memberitahu orang tua bahwa mereka yang digigit Secara umum kursus pra-pemaparan harus diselesaikan dengan produk vaksin yang sama karena tidak ada studi yang meneliti khasiat ketika seri selesai dengan produk kedua Semua wisatawan yang memiliki eksposur terlepas dari pretravel sejarah vaksin rabies mereka memerlukan pasca pajanan profilaksis mereka yang telah memiliki vaksin pretravel memerlukan tambahan 2 dosis dan mereka yang telah menerima vaksin rabies sebelum memerlukan kursus lengkap vaksin (5 dosis oleh standar AS) ditambah rabies imunoglobulin [112] Pasca pajanan dan dosis vaksin rabies meningkatkan tidak harus diberikan menggunakan produk vaksin yang asli

Tick-borne ensefalitisEnsefalitis virus ini terjadi di kawasan hutan pedalaman Eropa Timur dan Tengah Skandinavia dan Siberia pada musim semi dan musim panas bulan [113] Hal ini paling sering ditularkan oleh kutu ixodes tetapi juga dapat dikontrak oleh menelan produk susu yang tak diolah di daerah endemisitas Ada 2 vaksin dilemahkan (FSME Immun [Baxter AG] dan Encepur [Chiron]) tetapi tak satu pun dari ini adalah di Amerika Serikat atau Kanada berlisensi dan mereka membutuhkan 3 dosis diberikan selama setahun untuk mendapatkan perlindungan penuh Meskipun jadwal dipercepat ada ini tidak praktis untuk sebagian besar wisatawan karena vaksin akan perlu diberikan di negara tujuan Wisatawan ke daerah risiko penyakit harus latihan pencegahan kutu dengan mengenakan pakaian tective pro menerapkan penolak menggunakan insektisida residual dan melakukan cek-hati untuk kutu setelah berada di daerah terinfestasi Ekspatriat dapat mempertimbangkan mendapatkan vaksin selama tinggal di luar negeri mereka

Demam tifoid Risiko tifoid adalah ~ 1 urutan besarnya kurang dari risiko hepatitis A 1-10 kasus per 100000 wisatawan tergantung pada tujuan [114] Wisatawan ke benua India terutama VFRs berada pada risiko terbesar [49 115- 117] Imunisasi tifoid diindikasikan untuk wisatawan ke daerah endemisitas di Amerika Tengah dan Selatan Asia dan Afrika yang akan mengkonsumsi makanan dan minuman dalam kondisi sanitasi yang buruk dan kebersihan Durasi perjalanan kurang penting sebagai indikator risiko ketika orang melakukan perjalanan ke tujuan risiko Hig [49 118] Meningkatkan resistensi antibiotik antara Salmonella enterica serovar Typhi adalah alasan lain untuk mempertimbangkan vaksinasi [119] Di Amerika Serikat ada 2 vaksin tersedia untuk perlindungan terhadap S Typhi a dilemahkan vaksin hidup oral (Vivotif Berna [Berna Produk]) dan Vi suntik kapsul polisakarida vaksin (Typhim Vi [Sanofi Pasteur]) Mereka adalah keberhasilan yang sebanding memberikan tingkat perlindungan 50 -70 [120] Karena vaksin tifoid memberikan perlindungan

lengkap dan tidak melindungi terhadap S enterica serovar Paratyphi wisatawan harus tetap berhati-hati tentang makanan dan minuman konsumsiVaksin lainnya Anthrax dan cacar vaksin saat ini tidak direkomendasikan atau tersedia untuk wisatawan sipil Meskipun vaksin cacar telah diberikan sejak awal tahun 2003 penggunaannya dibatasi untuk program bioterorisme kesiapsiagaan [121]

Uji kulit TB harus dilakukan bagi mereka dengan paparan diantisipasi untuk tuberkulosis atau jangka panjang tetap di daerah berkembang atau ketika diminta oleh wisatawan karena kekhawatiran tentang paparan (B-III) Hal ini biasanya dilakukan sebelum perjalanan dan 3 bulan setelah kembali Kebutuhan untuk pengujian sangat penting bagi petugas kesehatan di negara-negara endemisitas untuk siapa risiko infeksi dapat setinggi 79 kasus per 1000 orang bulan [122] Vaksin Bacille Calmette rin Gue dimasukkan ke dalam program imunisasi rutin di banyak negara Meskipun vaksin Bacille CalmetteGue rin (Vaksin BCG [Organon USA]) dapat diperoleh di Amerika Serikat dengan permintaan itu jarang diindikasikan [123] Ini dapat dianggap secara individual untuk anak-anak 5 tahun yang akan terus dan mau tidak mau terkena seseorang dengan tuberkulosis paru menular [123]

Indikasi khusus untuk vaksin rutin Digunakandi Amerika UtaraH influenzae tipe B Indikasi untuk bepergian anak-anak adalah sama seperti untuk warga di Amerika SerikatHepatitis B Pertimbangan harus diberikan untuk imunisasi semua orang dewasa Amerika Utara terhadap hepatitis B apakah mereka melakukan perjalanan Meskipun risiko untuk wisatawan jangka pendek mungkin rendah setiap wisatawan dengan potensi kontak dengan darah atau cairan tubuh meskipun seks pekerjaan medis atau kegiatan lainnya harus diimunisasi Jika perawatan medis diperoleh di luar negeri suntikan harus dihindari terutama di negara berkembang di mana sampai dengan 75 dari suntikan diberikan dengan kembali peralatan yang tidak steril [124] Wisatawan jangka panjang atau yang membuat ulang perjalanan juga harus diimunisasi Jadwal dipercepat lebih dari 2 bulan telah disetujui di Amerika Serikat dengan salah satu vaksin hepatitis B (Engerix-B [GlaxoSmithKline]) untuk mencapai perlindungan dalam wisatawan yang berangkat sebelum selesainya 6 bulan jadwal yang normal [125] Jadwal dipercepat lebih lanjut selama 3 minggu telah dipelajari dan hasil dalam 65 serokonversi pada 1 bulan [126] Jadwal ini telah disetujui di Uni Eropa dan Kanada namun tidak disetujui oleh FDA untuk Amerika Serikat Dalam kedua jadwal dipercepat dosis tambahan harus diberikan pada usia 12 bulan untuk memberikan perlindungan jangka panjangSebuah laporan baru-baru menunjukkan hubungan hepatitis B vaksin cination dengan perkembangan selanjutnya multiple sclerosis [127] Meskipun laporan ini menunjukkan bahwa vaksin hepatitis B mungkin salah satu dari banyak faktor yang terkait dengan pengembangan multiple sclerosis itu berlawanan dengan analisis lain yang telah menyimpulkan tidak ada hubungan (misalnya Ascherio et al [128] dan artikel dikutip oleh Naismith dan Palang [129] dalam review mereka) dan tidak menyebabkan perubahan indikasi vaksin

Kombinasi hepatitis A dan BSebuah vaksin gabungan dapat digunakan dalam wisatawan berusia 111308918 tahun ketika perlindungan terhadap kedua antigen yang diinginkan Dua dosis vaksin harus diberikan 1 bulan terpisah untuk mencapai perlindungan terhadap hepatitis A karena

dosis yang lebih rendah dari antigen digunakan dalam persiapan ini dibandingkan dengan single-antigen vaksin hepatitis A Vaksin ini juga telah disetujui di Eropa untuk digunakan dalam 3 minggu dipercepat jadwal dengan dosis keempat diberikan pada 12 bulan [130]

InfluenzaInfluenza adalah kekhawatiran sepanjang tahun untuk wisatawan terutama ketika mereka dibawa bersama-sama dari seluruh dunia dalam kondisi ramai seperti di kapal pesiar [131] Data terbaru menunjukkan bahwa influenza mungkin vaksin penyakit dapat dicegah paling sering diperoleh dengan ~ 1 dari wisatawan memperoleh influenza selama perjalanan [132] Oleh karena itu influenza dapat dianggap sebagai infeksi terkait perjalanan yang harus dicegah [133 134] Amerika Utara bepergian selama musim dingin di belahan bumi utara ke belahan bumi selatan dari bulan April sampai September atau ke daerah tropis sepanjang tahun berada pada risiko potensial Kemanjuran vaksin tergantung pada komposisi antigen yang didasarkan pada proyeksi tahunan aktivitas influenza di Amerika Utara [135] vaksin mungkin tidak melindungi terhadap strain yang beredar di tempat lain di dunia Vaksin influenza musiman tahunan sering tidak tersedia di Amerika Serikat selama akhir musim semi musim panas dan awal musim gugur ketika beberapa wisatawan mungkin membutuhkannyaVaksin influenza tidak protektif terhadap patogen yang sangat flu burung A H5N1 yang telah menyebabkan wabah flu burung pada unggas di Asia Eropa Timur Tengah dan Afrika sejak Desember 2003 dan telah menghasilkan 1250 kasus manusia di Viet Nam Thailand Indonesia Cina Kamboja Turki Irak Azerbaijan dan Djibouti dengan tingkat fatalitas kasus 5ldquordquordquordquordquordquo [136 137] Rekomendasi saat ini untuk mengurangi risiko tertular flu burung saat bepergian di daerah dengan infeksi burung termasuk menghindari kontak dengan unggas hidup dan burung liar tidak mengunjungi pasar hewan hidup dan peternakan unggas menghindari kontak dengan permukaan yang terkontaminasi dengan kotoran hewan tidak makan atau menangani matang atau unggas mentah telur piring atau bebek berolahraga kebersihan pribadi yang baik dengan sering mencuci tangan dan pemantauan kesehatan seseorang selama 10 hari setelah kembali [138] Hal ini umumnya tidak dianjurkan yang membawa wisatawan dengan mereka kursus-perawatan diri oseltamivir untuk flu burung Penasihat kesehatan harus mengunjungi CDC dan situs flu burung WHO (httpwwwcdcgovfluavian dan httpwwwwhoint csr penyakit avian_influenza id indexhtml masing-masing ) untuk informasi terbaru mengenai risiko flu burung

CampakCampak tidak lagi dianggap endemik di Amerika Serikat dan kebanyakan kasus yang berhubungan dengan impor internasional [139] Oleh karena itu semua wisatawan harus dilindungi Dua dosis vaksin campak dianjurkan pada anak-anak Anak-anak berusia 6-11 bulan usia yang berisiko selama perjalanan harus menerima dosis tunggal dari campak mengandung vaksindan kemudian melanjutkan jadwal vaksin dengan vaksin campak gondok rubella pada usia 12-15 bulan Semua wisatawan yang lahir setelah 1956 yang memiliki dosis anak usia dini tunggal harus menerima dosis kedua vaksin campak mengandung sebaiknya campak vaksin mumps rubella Wisatawan yang tidak memiliki riwayat campak atau imunisasi harus menerima 2 dosis minimal 1 bulan terpisah Dua dosis vaksin campak sekarang dibutuhkan oleh banyak perguruan tinggi

PertusisPerlindungan terhadap pertusis biasanya dicapai selama masa kanak-kanak dengan pemberian 1 dari vaksin pediatrik kombinasi yang mengandung acellular pertussis antigen [67] Hal ini penting untuk menjaga kekebalan masa luas untuk pertusis untuk membantu mencegah kasus penyakit pada bayi muda sebelum vaksinasi dan kasus mereka pada orang yang lebih tua dengan kekebalan memudarnya [140]Untuk mengatasi peningkatan kasus pertusis pada bulan Mei dan Juni 2005 2 gabungan toksoid tetanus difteri toksoid dan vaksin pertusis acellular baru (Tdap) telah disetujui oleh FDA 1 untuk digunakan pada remaja dan yang lainnya untuk digunakan baik remaja dan orang dewasa [141 142] Vaksin ini harus digunakan pada orang yang berusia 11-64 tahun sebagai booster tetanus difteri pertusis dan [141 142]

Vaksin pneumokokusIndikasi untuk wisatawan adalah sama dengan yang untuk penduduk Amerika Utara

PoliomyelitisSemua wisatawan harus telah menyelesaikan kursus utama vaksin polio Satu dosis seumur hidup tambahan vaksin polio tidak aktif harus diberikan kepada orang dewasa (yaitu mereka yang berusia 111308918 tahun) yang bepergian ke wilayah dunia yang tetap menjadi risiko penularan polio (terutama negara-negara di Afrika dan Asia) WHO telah menyatakan 3 wilayah di dunia yang akan bebas polio Belahan Barat wilayah Eropa dan Pasifik Barat Namun penyebaran daerah polio serta impor dari jenis strain liar virus ke negara-negara yang telah diberantas penyakit telah terjadi sejak tahun 2003 menyusul penghentian kampanye vaksinasi polio di utara Nigeria [143 144] Pada paruh kedua tahun 2005 negara-negara berikut melaporkan peredaran virus polio diimpor Angola Chad Ethiopia Indonesia Nepal Niger Somalia dan Yaman dan pada awal tahun 2006 4 negara tetap endemik polio asli India Pakistan Afghanistan dan Nigeria [145]Selain itu wabah kecil polio paralitik terjadi sekunder untuk beredar vaksin berasal poliovirus ketika strain vaksin mengalami mutasi dan pengembalian ke virulensi [146] Wabah tersebut telah terjadi dalam beberapa tahun terakhir di Haiti Republik Dominika Filipina dan Madagaskar Untuk informasi terbaru tentang status polio situs web WHO Eradikasi Polio Global Initiative harus dikonsultasikan (httpwwwpolioeradicationorg)

RotavirusRotavirus merupakan penyebab penting penyakit Tinal gastrointestinal pada anak di seluruh dunia Baru-baru ini 2 mulut vaksin hidup yang dilemahkan telah dikembangkan terhadap rotavirus dan telah menunjukkan kemanjuran pelindung yang baik terutama dalam mencegah penyakit yang parah [147 148] Tidak ada bukti dari peningkatan risiko intususepsi dengan baik vaksin masalah yang menyebabkan penarikan pada tahun 1999 dari rotavirus vaksin berlisensi sebelumnya Rotashield [Wyeth-Ayerst] [149] Salah satu vaksin RotaTeq (Merck) telah menerima US lisensi untuk pencegahan rotavirus pada bayi di jadwal 3 dosis dimulai pada usia 2 bulan [149] Produk lainnya Rotarix (Glaxo- SmithKline) memiliki lisensi di Uni Eropa dan beberapa negara di Afrika Amerika Latin dan Asia RotaTeq berisi 5 rotavirus reassortant sapi manusia 4 mengekspresikan 1 dari protein kapsid luar manusia dan protein lampiran sapi dan kelima mengekspresikan protein kapsid luar

penyakit menular yang terbuka untuk semua sumber Meskipun laporan kadang-kadang belum diverifikasi setiap usaha dilakukan untuk memberikan informasi yang seakurat mungkin

Sumber berbasis teks termasuk sebagai minimum CDCInformasi Kesehatan untuk International Travel [20] satu atau lebih buku teks kedokteran wisata [24-26] jurnal masyarakat subspesialisasi yang berkepentingan dengan perjalanan dan kedokteran tropis (pendix Ap-) dan buku teks kedokteran tropis [61-63 ]Tambahan Travel Clinic LayananPraktek kedokteran wisata dapat diperluas untuk mencakup klinik vaksin umum pemberian saran telepon dan email ke bepergian profesional publik dan atau kesehatan dan pretravel pemeriksaan fisik Menggabungkan klinik vaksin dengan klinik perjalanan adalah asosiasi alam masing-masing vaksin tersedia protokol berada di tempat dan staf terlatih dengan baik Sebuah klinik vaksin dapat dimanfaatkan oleh para imigran membutuhkan imunisasi untuk mendapatkan visa siswa yang membutuhkan imunisasi untuk bersekolah dokter hewan dan penangan hewan yang membutuhkan vaksinasi rabies petugas kesehatan yang membutuhkan vaksin hepatitis B dan individu yang mungkin tidak memiliki primary peduli dokter

Memberikan saran melalui telepon atau email yang kontroversial memakan waktu dan dapat membuka satu masalah hukum medis Meskipun sebagian besar klinik bersedia untuk memberikan saran kepada penyedia layanan kesehatan beberapa klinik yang bersedia untuk memberikan kepada masyarakat umum Ini adalah rekomendasi kami bahwa saran lisan atau tertulis yang diberikan kepada masyarakat harus umum bukan spesifik (B-III) Ini mungkin yang paling aman dari sudut pandang hukum medis pandang untuk menghindari kewajiban untuk hasil merusak yang berasal dari rekomendasi Dalam memberikan saran lisan atau email ke per- anak yang tidak pasien dari praktek itu tidak mungkin dan tidak praktis untuk mendapatkan semua informasi medis dan jadwal yang diperlukan untuk benar menilai risiko kesehatanUntuk layanan kedokteran wisata yang telah membentuk perjanjian formal dengan perusahaan atau kelompok misionaris untuk memberikan saran terpencil (melalui email telepon atau mekanisme lainnya) bagi personil mereka pada tugas di luar negeri batas-batas dan harapan harus dibuat jelas Entitas ini juga dapat meminta layanan seperti kuliah personil evaluasi fasilitas medis di luar negeri atau perjalanan pasca pemeriksaan kesehatanPraktisi akan perlu memutuskan apakah akan melakukan pemeriksaan fisik pra perjalanan Klinik yang merupakan bagian dari pelayanan kesehatan mahasiswa atau program kedokteran kerja mungkin melakukan pemeriksaan fisik sebagai bagian dari visa atau partisipasi program persyaratan

Dicegah dengan vaksin SAKITPrinsip UmumRisiko vaksin penyakit yang dapat dicegah di wisatawan tergantung pada jadwal mereka durasi perjalanan gaya dan kegiatan yang terlibat dalam selama perjalanan dan itu dipengaruhi oleh riwayat medis dan vaksinasi masa lalu pelancong Risiko sering bervariasi oleh musim tahun dan faktor lingkungan lainnya Meskipun sulit untuk menetapkan risiko absolut tertular penyakit untuk masing-masing wisatawan risiko sering dapat diperkirakan dengan menentukan kejadian penyakit pada populasi

endemik dan kejadian penyakit dalam jumlah besar wisatawan kembali Bagi kebanyakan vaksin penyakit yang dapat dicegah di wisatawan risikonya sangat rendah (biasanya 1 kasus per 1000 kunjungan)Berbeda dengan tantangan dalam tugas risiko khasiat dan merugikan konsekuensi dari vaksin yang didokumentasikan dalam studi yang mengarah ke US Food and Drug Administration (FDA) persetujuan vaksin dan dalam laporan pasca pemasaran efek samping Oleh karena itu kualitas bukti untuk kemanjuran vaksin adalah kelas I Kekuatan sebagian besar rekomendasi untuk vaksinasi wisatawan jatuh di kelas kisaran A tapi kualitas bukti untuk mendukung rekomendasi biasanya kelas III Meskipun sulit untuk menunjukkan efektivitas biaya untuk vaksin wisata secara penggunaan individu ketika mempertimbangkan kesehatan ribuan wisatawan beban pendapat ahli sering miring mendukung vaksinasi terutama ketika konsekuensi dari infeksi yang bencana (misalnya sebagai rabies)Apa keseimbangan antara yang membutuhkan bahwa perawatan kesehatan ulasan penyedia risiko dan mengharapkan bahwa wisatawan akan mengambil inisiatif dan meninjau beberapa risiko mereka sendiri Ini adalah posisi kami bahwa wisatawan harus mengasumsikan tingkat tanggung jawab untuk pendidikan diri (dan idealnya meninjau informasi tentang risiko kesehatan sebelum perjalanan kunjungan klinik) tetapi praktisi perlu untuk menyediakan mereka dengan atau mengarahkan mereka ke sumber daya yang tepat Bahan tertulis adalah penting untuk menggunakan karena akan memperkuat saran verbal mencakup topik tambahan dan membimbing wisatawan dalam mengakses online atau sumber lainnya Banyak klinik perjalanan berlangganan database komersial yang merangkum luasnya macam informasi kesehatan dan keselamatan spesifik negara yang dapat dicetak dan diberikan kepada wisatawan (tabel A1 di Lampiran)

Vaksin untuk wisatawan dapat dibagi menjadi 3 kategori yang digunakan untuk kesehatan preventif rutin mereka yang mungkin diperlukan untuk perjalanan (biasanya menurut IHRS) dan orang-orang yang direkomendasikan menurut risiko untuk akuisisi penyakit The pretravel Kunjungan memberikan kesempatan yang baik untuk memastikan bahwa wisatawan yang up to date pada masa kanak-kanak remaja dan dewasa imunisasi rutin mereka (AI) Standar yang diterima harus diterapkan untuk praktek imunisasi [64 65] sesuai dengan jadwal yang diterbitkan [66 67] Banyak penyakit menular yang berpotensi dihadapi selama perjalanan seperti campak dan tetanus dicegah sebagai bagian dari imunisasi rutin dan karena itu tidak akan menimbulkan risiko jika wisatawan yang up to date dengan vaksinasi rutin Dalam beberapa keadaan seperti dengan wisatawan yang lebih muda dari usia standar untuk imunisasi atau yang tanggal tidak memungkinkan penyelesaian jadwal imunisasi biasa modifikasi rekomendasi standar akan diperlukanUntuk wisatawan yang pasti sejarah vaksinasi sebelum mereka upaya harus dilakukan untuk mendapatkan dokumentasi dari setiap vaksin yang diterima Hal ini dapat dilakukan dengan menghubungi penyedia perawatan primer mereka (atau orang tua mereka jika mereka adalah remaja atau dewasa muda) Untuk beberapa penyakit (dan bila ada waktu yang cukup) hasil tes serologi dapat diperoleh (misalnya untuk campak gondok rubella varicella tetanus polio dan hepatitis A dan B) Jika dokumentasi tidak dapat diperoleh orang-orang ini harus dianggap rentan dan mereka harus mulai usia-sesuai jadwal vaksinasi [68] Pedoman untuk kursus dipercepat dan dosis minimal untuk perlindungan diterbitkan [64 65 68]

Saat ini satu-satunya vaksin yang diperlukan di bawah IHRS untuk perjalanan ke tujuan tertentu vaksin demam kuning Vaksin meningokokus diperlukan oleh Arab Saudi untuk semua peziarah mengunjunginegara untuk tujuan haji atau umrah Amerika Serikat tidak memerlukan imunisasi untuk kembali wargaPertimbangan khusus harus diberikan kepada anak-anak wisatawan hamil dan orang-orang dengan kebutuhan kesehatan khusus seperti penderita diabetes orang dengan ginjal kronis jantung atau penyakit paru dan orang dengan infeksi HIV keganasan atau negara immunodeficiency lain Anak-anak harus dipertimbangkan untuk vaksinasi terhadap penyakit yang sama seperti orang dewasa meskipun produk vaksin tertentu rincian dosis dan administrasi dapat bervariasi [69] Konsekuensi negatif dari vaksin hidup untuk janin selama kehamilan atau mungkin penyebaran di host immunocompromised harus hati-hati dinilai ketika wisatawan tersebut terlihat Masalah tambahan pada orang immunocompromised adalah kegagalan mereka mungkin untuk mengembangkan respon imun protektif terhadap antigen vaksin Rekomendasi vaksin khusus untuk anak-anak wanita hamil dan wisatawan immunocompromised dibahas di Informasi Kesehatan untuk Perjalanan Internasional [20] dan bab menangani topik ini dapat ditemukan dalam buku-buku teks kedokteran wisata Mereka tidak akan dibahas secara rinci dalam pedoman iniIni adalah tanggung jawab penyedia untuk meninjau spesifik pemberian vaksin (tersedia dalam paket sisipan) dan untuk memastikan bahwa wisatawan tidak alergi terhadap telur atau komponen vaksin lainnya seperti pengawet antibiotik atau lateks Secara umum orang-orang yang bisa makan telur atau makanan siap dengan telur akan mentolerir vaksin eggbased Beberapa vaksin dapat diberikan pada saat yang sama di lokasi yang berbeda tergantung pada toleransi pasien Vaksin virus hidup harus diberikan secara bersamaan atau pada interval 4 minggu untuk menghindari gangguan kekebalan tubuh Dianjurkan untuk menunda imunisasi sampai wisatawan telah pulih dari sedang sakit berat dengan atau tanpa demam untuk menghindari melapiskan efek samping vaksin pada penyakit atau keliru membingungkan manifestasi dari penyakit dengan vaksin efek buruk [68] Namun penting untuk memastikan bahwa setiap keterlambatan administrasi tidak akan berkompromi kepatuhan tertinggi dengan penerimaan vaksinGlobulin serum kekebalan (ISG) yang sekarang hanya kadang-kadang digunakan untuk hepatitis A pencegahan tidak harus diberikan 3 bulan sebelum atau 2 minggu setelah campak gondok rubella atau vaksin varicella untuk menghindari gangguan dengan respon imun terhadap vaksin ini dengan antibodi ini di ISG Kursus terputus vaksinasi tidak memerlukan restart kursus (kecuali untuk hidup vaksin tifoid oral yang dilemahkan) tidak peduli berapa lama interval [68]

Imunisasi yang diperlukan di bawah IHRS Demam KuningVaksin demam kuning diatur oleh lembaga pemerintah (CDC dan Negara Kesehatan Departemen di Amerika Serikat) seperti yang dipersyaratkan oleh IHRS [70] Untuk disertifikasi untuk mengelola vaksin demam kuning klinik harus memenuhi kriteria tertentu ini mungkin termasuk pemeliharaan vaksin pada suhu yang tepat administrasi yang cepat setelah pemulihan kemampuan untuk menangani reaksi anafilaksis dan penyelesaian yang tepat dari International Certificate of Vaksinasi WHO Negara Kesehatan Departemen akan memberikan klinik yang mengelola vaksin demam kuning dengan cap validasi yang digunakan saat vaksinasi adalah dijalin dgn tali kembali dalam Sertifikat Internasional Vaksinasi [71]

Setidaknya 4 negara Kanada Inggris Afrika Selatan dan Selandia Baru telah membuat persyaratan bahwa tenaga kesehatan yang ingin mengelola vaksin demam kuning menerima pelatihan formal dalam pengobatan wisata untuk klinik mereka akan disertifikasi sebagai demam vaksinasi pusat kuning Keterkaitan kuning demam vaksinasi dengan standar dan pelatihan dalam kedokteran wisata adalah sebuah konsep yang berkembang penting [72 73]

Wisatawan ke daerah-daerah tertentu negara-negara yang berada dalam zona endemik demam kuning harus menerima vaksin (A-III) Zona endemik demam kuning berbaring di khatulistiwa Amerika Selatan dan ~15 derajat di kedua sisi khatulistiwa di Afrika Mereka adalah daerah di mana kondisi benar untuk transmisi demam kuning vektor hadir dan virus dapat beredar di bukan manusia host mamalia Yang penting kasus manusia dapat terjadi di antara penduduk setempat di bawah tingkat deteksi pengawasan dan akibatnya tidak dilaporkan Meski sebelumnya perbedaan telah dibuat antara zona endemik dan terinfeksi daerah (yaitu daerah di mana kasus demam kuning dilaporkan) karena kesulitan dalam mendefinisikan dengan jelas epidemiologi demam kuning perbedaan ini tidak lagi dibuat baik oleh CDC atau WHO Informasi tentang zona endemik dan rekomendasi khusus untuk penggunaan vaksin dapat ditemukan di Informasi Kesehatan untuk Perjalanan Internasional [20] dan di situs Web CDC (httpwwwcdcgovtravel) pusat vaksinasi di Amerika Serikat dapat ditemukan di wisata httpwww2ncidcdcgov yellowfever [74] CDC baru-baru ini memperkirakan bahwa hanya 10 -30 dari orang Amerika yang bepergian ke zona di mana demam kuning endemik telah diimunisasi [75]

Demam kuning vaksin galur 17D adalah hidup yang dilemahkan dan sangat efektif IHRS mensyaratkan harus diberikan setidaknya 10 hari sebelum perjalanan untuk memungkinkan pengembangan antibodi pelindung Penguat diperlukan pada interval 10-tahun untuk perjalanan internasional meskipun vaksinasi dapat memberikan kekebalan selama beberapa dekade [76]Baru-baru ini efek samping yang parah disebut vaksin demam kuning viscerotropic terkait dan penyakit neurologis telah dilaporkan pada penerima vaksin yang tidak ada demam kuning kekebalan [77-80] Sangat mungkin bahwa ini efek samping terkait dengan respon host diubah untuk vaksin daripada perubahan dalam vaksin itu sendiri Untuk mendukung ini adalah temuan yang diubah fungsi thymus dan thymectomy dikaitkan dengan 4 dari 23 kasus penyakit viscerotropic [81] Peristiwa ini jarang terjadi di urutan 1 kasus untuk setiap 200000 dosis yang dijual di Amerika Serikat dan tidak harus menghalangi pemberian vaksin untuk wisatawan yang beresiko Namun kedua viscerotropic dan penyakit neurologis terlihat pada tingkat ~ 1 kasus per 40000 dosis pada populasi berusia 60 tahun dan lebih tua dan tingkat efek samping vaccinrelated serius lainnya juga lebih tinggi pada kelompok usia ini [82] Risiko dan manfaat dari vaksinasi harus didiskusikan dengan wisatawan yang lebih tua dalam konteks paparan potensi mereka untuk demam kuning Sampai informasi lebih lanjut tersedia pada risiko vaksin terkait penyakit viscerotropic vaksin demam kuning tidak boleh diberikan kepada orang dengan riwayat gangguan timus atau thymectomy [81]

Dalam sebagian besar keadaan vaksin demam kuning tidak boleh diberikan kepada mereka yang sedang hamil atau immunocom- dijanjikan karena AIDS leukemia limfoma kanker motherapy che- penerimaan kortikosteroid atau proses lainnya atau untuk bayi yang 9 bulan umur Cara terbaik adalah untuk orang-orang dalam kategori

ini untuk menghindari paparan dan mempertimbangkan mengubah jadwal perjalanan mereka Jika perjalanan wajib saran ahli harus berusaha untuk menentukan apakah waran individu imunitas lisasi atau harus mengeluarkan surat pembebasan medis Dalam semua kasus wisatawan harus benar-benar mengikuti langkah-langkah untuk mencegah gigitan nyamuk terutama pada senja dan fajar yang merupakan kali menggigit maksimum vektor manusia prinsip nyamuk Aedes

Imunisasi untuk Eksposur Travel-terkaitKolera Vaksin kolera tidak lagi diproduksi di Amerika Serikat dan belum diperlukan oleh WHO untuk perjalanan internasional sejak awal 1980-an Meskipun membunuh vaksin oral (Dukoral [PME Vaksin]) tersedia di beberapa negara termasuk Kanada risiko bagi wisatawan sangat rendah dan imunisasi biasanya tidak dianjurkan [83]Hepatitis A Perlindungan terhadap hepatitis A diindikasikan untuk wisatawan ke daerah di dunia di mana sanitasi dan kebersihan mungkin buruk dan harus dipertimbangkan untuk semua wisatawan (A-III) [84] Rekomendasi ini diperkuat oleh rekomendasi ACIP baru-baru ini bahwa semua anak di Amerika Serikat divaksinasi untuk hepatitis A pada usia 1 tahun [85] Meskipun hepatitis A adalah self-terbatas pada kebanyakan pasien dan biasanya tanpa gejala pada anak-anak di bawah usia 6 tahun penyakit telah menyumbang sebagian besar waktu yang hilang dari pekerjaan (1 bulan) dalam studi wisatawan kembali [86] dan berhubungan dengan tingkat kematian 12 di antara orang berusia 140 tahun [87]

Sebelum pengenalan ISG dan vaksin tidak aktif di pertengahan 1990-an hepatitis A terjadi pada frekuensi diperkirakan 1-10 kasus per 1000 wisatawan selama 2-3 minggu paparan bahkan di antara mereka yang tinggal di akomodasi kelas pertama [88 89 ] Risiko tampaknya menurun sekunder untuk digunakan secara luas vaksin untuk perlindungan di wisatawan dan mengubah epidemiologi hepatitis A di negara tujuan [90-92] Meskipun dianjurkan bahwa individu menerima seri 2 dosis penuh vaksin dilemahkan dosis tunggal hepatitis monovalen Vaksin memberikan perlindungan tingkat tinggi di 14-28 hari Semua monovalen tidak aktif vaksin hepatitis A yang dipertukarkan Bukti tidak langsung menunjukkan bahwa imunisasi segera sebelum paparan potensi efektif [93 94] ISG sekali banyak digunakan untuk perlindungan pasif jarang diindikasikan kecuali dalam sangat muda atau orang immunocompromised yang mungkin tidak merespon vaksin hepatitis A Meskipun tidak disetujui oleh FDA untuk digunakan pada bayi ketidak bermotif vaksin hepatitis A aman imunogenik dan memiliki beberapa efek perlindungan bahkan pada bayi dengan sirkulasi antibodi ibu [95-97]Untuk orang-orang yang mungkin memiliki hepatitis A (individu yang lahir atau tinggal di daerah endemik atau orang-orang yang memiliki riwayat penyakit kuning) kekebalan dapat dipastikan oleh skrining untuk antibodi anti-hepatitis A IgG sehingga menghindari biaya vaksin Durasi perlindungan mengikuti kursus penuh vaksin mungkin seumur hidup [98] dan pada saat ini tidak ada dosis penguat direkomendasikan pada host imunokompeten (A-II)

Japanese EncephalitisJapanese Encephalitis adalah mosquitoborne penyakit virus yang lazim di sebagian besar negara Asia dan dengan risiko terbatas di beberapa pulau di Pasifik Barat dan di Kepulauan Selat Torres Australia Risiko untuk wisatawan rendah Vaksin Japanese Encephalitis efektif tetapi membawa risiko reaksi hipersensitivitas di urutan 01-5 kasus per 1000 administrasi dalam kasus yang jarang terjadi reaksi hipersensitivitas

bisa parah [99 100] Efek samping tampaknya lebih umum di antara orang-orang yang memiliki alergi terhadap antigen lainnya Keputusan untuk menggunakan vaksin tergantung pada tujuan dan musim perjalanan Secara umum wisatawan setelah lama tinggal di negara endemik dan orang-orang dengan kunjungan yang lebih pendek tetapi dengan paparan intens untuk nyamuk selama musim transmisi di daerah pedesaan akan menjadi kandidat untuk vaksin Kelompok terakhir ini mungkin termasuk yang terlibat dalam pekerjaan lapangan dan mereka yang berkemah atau bersepeda Sawah adalah situs perkembangbiakan umum untuk vektor nyamuk dan babi merupakan reservoir yang penting bagi virus CDC menerbitkan daerah dan waktu resiko tahun untuk wisatawan di Informasi Kesehatan untuk Perjalanan Internasional [20] Tiga dosis vaksin diberikan selama 1 bulan tapi jadwal bisa dipercepat untuk 14 hari [101] Penerima vaksin harus diamati selama 30 menit setelah vaksinasi idealnya mereka tidak harus melakukan perjalanan selama 10 hari setelah dosis terakhir karena risiko reaksi alergi tertunda [102]Infeksi meningokokus Vaksinasi terhadap N meningitidis (dengan vaksin yang mengandung serotipe A C Y W-135) adalah skr rently dibutuhkan oleh Arab Saudi dan direkomendasikan oleh CDC ACIP untuk peziarah agama bepergian ke Mekah untuk tujuan haji atau umrah Ini adalah ukuran untuk melindungi terhadap impor dan penyebaran penyakit meningokokus serta untuk melindungi individu peziarah Vaksin meningokokusdirekomendasikan untuk wisatawan ke meningitis belt di sub Sahara Afrika (umumnya membentang dari Senegal ke Etiopia) [103] terutama jika mereka bepergian pada musim kemarau dari Desember sampai Juni atau akan memiliki kontak yang luas dengan penduduk setempat [104 ] Perjalanan ke daerah lain selama epi- demics waran vaksinasi CDC (perjalanan httpwwwcdcgov) dan WHO (httpwwwwhointith) situs web dapat pro informasi vide pada penyakit epidemi

Pada tahun 2005 vaksin meningokokus quadrivalent terkonjugasi telah disetujui untuk digunakan pada orang yang berusia 11-55 tahun [105 106] Lisensi produk untuk produk vaksin konjugasi sedang dicari untuk anak-anak berusia 2-10 tahun Vaksin terkonjugasi ini melengkapi vaksin polisakarida yang ada nonconjugated (tabel 5) Vaksinasi rutin dengan vaksin quadrivalent konjugasi meningokokus dianjurkan pada kunjungan pra-remaja (usia 11-12 tahun) [107] Bagi mereka yang tidak divaksinasi sebelumnya ACIP merekomendasikan vaksinasi di masuk sekolah tinggi (yaitu di ~15 tahun) Vaksinasi rutin juga direkomendasikan untuk mahasiswa tahun pertama kuliah yang akan tinggal di asrama Mikrobiologi yang sering terpapar N meningitidis merekrut militer orang dengan kekurangan komponen terminal komplemen dan individu dengan asplenia fungsional atau bedah juga harus menerima vaksin Nonconjugated vaksin polisakarida meningokokus yang buruk imunogenik pada anak-anak di bawah usia 2 tahun Laporan dari sindrom Guillain-Barre setelah vaksinasi dengan vaksin konjugasi sedang dievaluasi dan tidak menyebabkan perubahan rekomendasi untuk penggunaan vaksin [108]Rabies Vaksin rabies direkomendasikan untuk wisatawan ke daerah di mana rabies endemik yang akan memiliki pekerjaan atau rekreasi paparan (misalnya dokter hewan spelunkers dan lain-lain dengan kontak hewan) [109] Epidemiologi rabies dapat ditentukan dengan meninjau informasi rabies di Informasi Kesehatan untuk International Travel [20] situs CDC Web (httpwwwcdcgovtravel) dan situs Web Kesehatan Atlas WHO global (http globalatlaswhoint) Kasus rabies di wisatawan jarang Namun anjing atau monyet gigitan yang tidak biasa Sebagian besar kasus rabies di wisatawan mengikuti gigitan anjing di daerah di mana rabies

anjing endemik monyet kelelawar dan luwak adalah spesies yang berpotensi terinfeksi lainnya seperti rubah di negara-negara Eropa Timur

Sangat penting bahwa semua wisatawan konseling tentang menghindari anjing (dan menghindari hewan lainnya) pembersihan menyeluruh luka dengan sabun dan air dalam hal gigitan dan kebutuhan untuk mendapatkan profilaksis pasca pajanan cepat untuk rabies Sebuah kursus lengkap rabies vaksin sebelum perjalanan menghilangkan kebutuhan untuk rabies imunoglobulin berikut eksposur Rabies imunoglobulin asal baik manusia atau kuda mungkin sangat sulit untuk mendapatkan sumber daya di daerah miskin di dunia [110 111] Vaksin paparan pra memiliki manfaat teoritis tambahan melindungi terhadap eksposur yang belum diakui atau tidak dilaporkan Hal ini dapat terjadi pada anak-anak yang takut untuk memberitahu orang tua bahwa mereka yang digigit Secara umum kursus pra-pemaparan harus diselesaikan dengan produk vaksin yang sama karena tidak ada studi yang meneliti khasiat ketika seri selesai dengan produk kedua Semua wisatawan yang memiliki eksposur terlepas dari pretravel sejarah vaksin rabies mereka memerlukan pasca pajanan profilaksis mereka yang telah memiliki vaksin pretravel memerlukan tambahan 2 dosis dan mereka yang telah menerima vaksin rabies sebelum memerlukan kursus lengkap vaksin (5 dosis oleh standar AS) ditambah rabies imunoglobulin [112] Pasca pajanan dan dosis vaksin rabies meningkatkan tidak harus diberikan menggunakan produk vaksin yang asli

Tick-borne ensefalitisEnsefalitis virus ini terjadi di kawasan hutan pedalaman Eropa Timur dan Tengah Skandinavia dan Siberia pada musim semi dan musim panas bulan [113] Hal ini paling sering ditularkan oleh kutu ixodes tetapi juga dapat dikontrak oleh menelan produk susu yang tak diolah di daerah endemisitas Ada 2 vaksin dilemahkan (FSME Immun [Baxter AG] dan Encepur [Chiron]) tetapi tak satu pun dari ini adalah di Amerika Serikat atau Kanada berlisensi dan mereka membutuhkan 3 dosis diberikan selama setahun untuk mendapatkan perlindungan penuh Meskipun jadwal dipercepat ada ini tidak praktis untuk sebagian besar wisatawan karena vaksin akan perlu diberikan di negara tujuan Wisatawan ke daerah risiko penyakit harus latihan pencegahan kutu dengan mengenakan pakaian tective pro menerapkan penolak menggunakan insektisida residual dan melakukan cek-hati untuk kutu setelah berada di daerah terinfestasi Ekspatriat dapat mempertimbangkan mendapatkan vaksin selama tinggal di luar negeri mereka

Demam tifoid Risiko tifoid adalah ~ 1 urutan besarnya kurang dari risiko hepatitis A 1-10 kasus per 100000 wisatawan tergantung pada tujuan [114] Wisatawan ke benua India terutama VFRs berada pada risiko terbesar [49 115- 117] Imunisasi tifoid diindikasikan untuk wisatawan ke daerah endemisitas di Amerika Tengah dan Selatan Asia dan Afrika yang akan mengkonsumsi makanan dan minuman dalam kondisi sanitasi yang buruk dan kebersihan Durasi perjalanan kurang penting sebagai indikator risiko ketika orang melakukan perjalanan ke tujuan risiko Hig [49 118] Meningkatkan resistensi antibiotik antara Salmonella enterica serovar Typhi adalah alasan lain untuk mempertimbangkan vaksinasi [119] Di Amerika Serikat ada 2 vaksin tersedia untuk perlindungan terhadap S Typhi a dilemahkan vaksin hidup oral (Vivotif Berna [Berna Produk]) dan Vi suntik kapsul polisakarida vaksin (Typhim Vi [Sanofi Pasteur]) Mereka adalah keberhasilan yang sebanding memberikan tingkat perlindungan 50 -70 [120] Karena vaksin tifoid memberikan perlindungan

lengkap dan tidak melindungi terhadap S enterica serovar Paratyphi wisatawan harus tetap berhati-hati tentang makanan dan minuman konsumsiVaksin lainnya Anthrax dan cacar vaksin saat ini tidak direkomendasikan atau tersedia untuk wisatawan sipil Meskipun vaksin cacar telah diberikan sejak awal tahun 2003 penggunaannya dibatasi untuk program bioterorisme kesiapsiagaan [121]

Uji kulit TB harus dilakukan bagi mereka dengan paparan diantisipasi untuk tuberkulosis atau jangka panjang tetap di daerah berkembang atau ketika diminta oleh wisatawan karena kekhawatiran tentang paparan (B-III) Hal ini biasanya dilakukan sebelum perjalanan dan 3 bulan setelah kembali Kebutuhan untuk pengujian sangat penting bagi petugas kesehatan di negara-negara endemisitas untuk siapa risiko infeksi dapat setinggi 79 kasus per 1000 orang bulan [122] Vaksin Bacille Calmette rin Gue dimasukkan ke dalam program imunisasi rutin di banyak negara Meskipun vaksin Bacille CalmetteGue rin (Vaksin BCG [Organon USA]) dapat diperoleh di Amerika Serikat dengan permintaan itu jarang diindikasikan [123] Ini dapat dianggap secara individual untuk anak-anak 5 tahun yang akan terus dan mau tidak mau terkena seseorang dengan tuberkulosis paru menular [123]

Indikasi khusus untuk vaksin rutin Digunakandi Amerika UtaraH influenzae tipe B Indikasi untuk bepergian anak-anak adalah sama seperti untuk warga di Amerika SerikatHepatitis B Pertimbangan harus diberikan untuk imunisasi semua orang dewasa Amerika Utara terhadap hepatitis B apakah mereka melakukan perjalanan Meskipun risiko untuk wisatawan jangka pendek mungkin rendah setiap wisatawan dengan potensi kontak dengan darah atau cairan tubuh meskipun seks pekerjaan medis atau kegiatan lainnya harus diimunisasi Jika perawatan medis diperoleh di luar negeri suntikan harus dihindari terutama di negara berkembang di mana sampai dengan 75 dari suntikan diberikan dengan kembali peralatan yang tidak steril [124] Wisatawan jangka panjang atau yang membuat ulang perjalanan juga harus diimunisasi Jadwal dipercepat lebih dari 2 bulan telah disetujui di Amerika Serikat dengan salah satu vaksin hepatitis B (Engerix-B [GlaxoSmithKline]) untuk mencapai perlindungan dalam wisatawan yang berangkat sebelum selesainya 6 bulan jadwal yang normal [125] Jadwal dipercepat lebih lanjut selama 3 minggu telah dipelajari dan hasil dalam 65 serokonversi pada 1 bulan [126] Jadwal ini telah disetujui di Uni Eropa dan Kanada namun tidak disetujui oleh FDA untuk Amerika Serikat Dalam kedua jadwal dipercepat dosis tambahan harus diberikan pada usia 12 bulan untuk memberikan perlindungan jangka panjangSebuah laporan baru-baru menunjukkan hubungan hepatitis B vaksin cination dengan perkembangan selanjutnya multiple sclerosis [127] Meskipun laporan ini menunjukkan bahwa vaksin hepatitis B mungkin salah satu dari banyak faktor yang terkait dengan pengembangan multiple sclerosis itu berlawanan dengan analisis lain yang telah menyimpulkan tidak ada hubungan (misalnya Ascherio et al [128] dan artikel dikutip oleh Naismith dan Palang [129] dalam review mereka) dan tidak menyebabkan perubahan indikasi vaksin

Kombinasi hepatitis A dan BSebuah vaksin gabungan dapat digunakan dalam wisatawan berusia 111308918 tahun ketika perlindungan terhadap kedua antigen yang diinginkan Dua dosis vaksin harus diberikan 1 bulan terpisah untuk mencapai perlindungan terhadap hepatitis A karena

dosis yang lebih rendah dari antigen digunakan dalam persiapan ini dibandingkan dengan single-antigen vaksin hepatitis A Vaksin ini juga telah disetujui di Eropa untuk digunakan dalam 3 minggu dipercepat jadwal dengan dosis keempat diberikan pada 12 bulan [130]

InfluenzaInfluenza adalah kekhawatiran sepanjang tahun untuk wisatawan terutama ketika mereka dibawa bersama-sama dari seluruh dunia dalam kondisi ramai seperti di kapal pesiar [131] Data terbaru menunjukkan bahwa influenza mungkin vaksin penyakit dapat dicegah paling sering diperoleh dengan ~ 1 dari wisatawan memperoleh influenza selama perjalanan [132] Oleh karena itu influenza dapat dianggap sebagai infeksi terkait perjalanan yang harus dicegah [133 134] Amerika Utara bepergian selama musim dingin di belahan bumi utara ke belahan bumi selatan dari bulan April sampai September atau ke daerah tropis sepanjang tahun berada pada risiko potensial Kemanjuran vaksin tergantung pada komposisi antigen yang didasarkan pada proyeksi tahunan aktivitas influenza di Amerika Utara [135] vaksin mungkin tidak melindungi terhadap strain yang beredar di tempat lain di dunia Vaksin influenza musiman tahunan sering tidak tersedia di Amerika Serikat selama akhir musim semi musim panas dan awal musim gugur ketika beberapa wisatawan mungkin membutuhkannyaVaksin influenza tidak protektif terhadap patogen yang sangat flu burung A H5N1 yang telah menyebabkan wabah flu burung pada unggas di Asia Eropa Timur Tengah dan Afrika sejak Desember 2003 dan telah menghasilkan 1250 kasus manusia di Viet Nam Thailand Indonesia Cina Kamboja Turki Irak Azerbaijan dan Djibouti dengan tingkat fatalitas kasus 5ldquordquordquordquordquordquo [136 137] Rekomendasi saat ini untuk mengurangi risiko tertular flu burung saat bepergian di daerah dengan infeksi burung termasuk menghindari kontak dengan unggas hidup dan burung liar tidak mengunjungi pasar hewan hidup dan peternakan unggas menghindari kontak dengan permukaan yang terkontaminasi dengan kotoran hewan tidak makan atau menangani matang atau unggas mentah telur piring atau bebek berolahraga kebersihan pribadi yang baik dengan sering mencuci tangan dan pemantauan kesehatan seseorang selama 10 hari setelah kembali [138] Hal ini umumnya tidak dianjurkan yang membawa wisatawan dengan mereka kursus-perawatan diri oseltamivir untuk flu burung Penasihat kesehatan harus mengunjungi CDC dan situs flu burung WHO (httpwwwcdcgovfluavian dan httpwwwwhoint csr penyakit avian_influenza id indexhtml masing-masing ) untuk informasi terbaru mengenai risiko flu burung

CampakCampak tidak lagi dianggap endemik di Amerika Serikat dan kebanyakan kasus yang berhubungan dengan impor internasional [139] Oleh karena itu semua wisatawan harus dilindungi Dua dosis vaksin campak dianjurkan pada anak-anak Anak-anak berusia 6-11 bulan usia yang berisiko selama perjalanan harus menerima dosis tunggal dari campak mengandung vaksindan kemudian melanjutkan jadwal vaksin dengan vaksin campak gondok rubella pada usia 12-15 bulan Semua wisatawan yang lahir setelah 1956 yang memiliki dosis anak usia dini tunggal harus menerima dosis kedua vaksin campak mengandung sebaiknya campak vaksin mumps rubella Wisatawan yang tidak memiliki riwayat campak atau imunisasi harus menerima 2 dosis minimal 1 bulan terpisah Dua dosis vaksin campak sekarang dibutuhkan oleh banyak perguruan tinggi

PertusisPerlindungan terhadap pertusis biasanya dicapai selama masa kanak-kanak dengan pemberian 1 dari vaksin pediatrik kombinasi yang mengandung acellular pertussis antigen [67] Hal ini penting untuk menjaga kekebalan masa luas untuk pertusis untuk membantu mencegah kasus penyakit pada bayi muda sebelum vaksinasi dan kasus mereka pada orang yang lebih tua dengan kekebalan memudarnya [140]Untuk mengatasi peningkatan kasus pertusis pada bulan Mei dan Juni 2005 2 gabungan toksoid tetanus difteri toksoid dan vaksin pertusis acellular baru (Tdap) telah disetujui oleh FDA 1 untuk digunakan pada remaja dan yang lainnya untuk digunakan baik remaja dan orang dewasa [141 142] Vaksin ini harus digunakan pada orang yang berusia 11-64 tahun sebagai booster tetanus difteri pertusis dan [141 142]

Vaksin pneumokokusIndikasi untuk wisatawan adalah sama dengan yang untuk penduduk Amerika Utara

PoliomyelitisSemua wisatawan harus telah menyelesaikan kursus utama vaksin polio Satu dosis seumur hidup tambahan vaksin polio tidak aktif harus diberikan kepada orang dewasa (yaitu mereka yang berusia 111308918 tahun) yang bepergian ke wilayah dunia yang tetap menjadi risiko penularan polio (terutama negara-negara di Afrika dan Asia) WHO telah menyatakan 3 wilayah di dunia yang akan bebas polio Belahan Barat wilayah Eropa dan Pasifik Barat Namun penyebaran daerah polio serta impor dari jenis strain liar virus ke negara-negara yang telah diberantas penyakit telah terjadi sejak tahun 2003 menyusul penghentian kampanye vaksinasi polio di utara Nigeria [143 144] Pada paruh kedua tahun 2005 negara-negara berikut melaporkan peredaran virus polio diimpor Angola Chad Ethiopia Indonesia Nepal Niger Somalia dan Yaman dan pada awal tahun 2006 4 negara tetap endemik polio asli India Pakistan Afghanistan dan Nigeria [145]Selain itu wabah kecil polio paralitik terjadi sekunder untuk beredar vaksin berasal poliovirus ketika strain vaksin mengalami mutasi dan pengembalian ke virulensi [146] Wabah tersebut telah terjadi dalam beberapa tahun terakhir di Haiti Republik Dominika Filipina dan Madagaskar Untuk informasi terbaru tentang status polio situs web WHO Eradikasi Polio Global Initiative harus dikonsultasikan (httpwwwpolioeradicationorg)

RotavirusRotavirus merupakan penyebab penting penyakit Tinal gastrointestinal pada anak di seluruh dunia Baru-baru ini 2 mulut vaksin hidup yang dilemahkan telah dikembangkan terhadap rotavirus dan telah menunjukkan kemanjuran pelindung yang baik terutama dalam mencegah penyakit yang parah [147 148] Tidak ada bukti dari peningkatan risiko intususepsi dengan baik vaksin masalah yang menyebabkan penarikan pada tahun 1999 dari rotavirus vaksin berlisensi sebelumnya Rotashield [Wyeth-Ayerst] [149] Salah satu vaksin RotaTeq (Merck) telah menerima US lisensi untuk pencegahan rotavirus pada bayi di jadwal 3 dosis dimulai pada usia 2 bulan [149] Produk lainnya Rotarix (Glaxo- SmithKline) memiliki lisensi di Uni Eropa dan beberapa negara di Afrika Amerika Latin dan Asia RotaTeq berisi 5 rotavirus reassortant sapi manusia 4 mengekspresikan 1 dari protein kapsid luar manusia dan protein lampiran sapi dan kelima mengekspresikan protein kapsid luar

endemik dan kejadian penyakit dalam jumlah besar wisatawan kembali Bagi kebanyakan vaksin penyakit yang dapat dicegah di wisatawan risikonya sangat rendah (biasanya 1 kasus per 1000 kunjungan)Berbeda dengan tantangan dalam tugas risiko khasiat dan merugikan konsekuensi dari vaksin yang didokumentasikan dalam studi yang mengarah ke US Food and Drug Administration (FDA) persetujuan vaksin dan dalam laporan pasca pemasaran efek samping Oleh karena itu kualitas bukti untuk kemanjuran vaksin adalah kelas I Kekuatan sebagian besar rekomendasi untuk vaksinasi wisatawan jatuh di kelas kisaran A tapi kualitas bukti untuk mendukung rekomendasi biasanya kelas III Meskipun sulit untuk menunjukkan efektivitas biaya untuk vaksin wisata secara penggunaan individu ketika mempertimbangkan kesehatan ribuan wisatawan beban pendapat ahli sering miring mendukung vaksinasi terutama ketika konsekuensi dari infeksi yang bencana (misalnya sebagai rabies)Apa keseimbangan antara yang membutuhkan bahwa perawatan kesehatan ulasan penyedia risiko dan mengharapkan bahwa wisatawan akan mengambil inisiatif dan meninjau beberapa risiko mereka sendiri Ini adalah posisi kami bahwa wisatawan harus mengasumsikan tingkat tanggung jawab untuk pendidikan diri (dan idealnya meninjau informasi tentang risiko kesehatan sebelum perjalanan kunjungan klinik) tetapi praktisi perlu untuk menyediakan mereka dengan atau mengarahkan mereka ke sumber daya yang tepat Bahan tertulis adalah penting untuk menggunakan karena akan memperkuat saran verbal mencakup topik tambahan dan membimbing wisatawan dalam mengakses online atau sumber lainnya Banyak klinik perjalanan berlangganan database komersial yang merangkum luasnya macam informasi kesehatan dan keselamatan spesifik negara yang dapat dicetak dan diberikan kepada wisatawan (tabel A1 di Lampiran)

Vaksin untuk wisatawan dapat dibagi menjadi 3 kategori yang digunakan untuk kesehatan preventif rutin mereka yang mungkin diperlukan untuk perjalanan (biasanya menurut IHRS) dan orang-orang yang direkomendasikan menurut risiko untuk akuisisi penyakit The pretravel Kunjungan memberikan kesempatan yang baik untuk memastikan bahwa wisatawan yang up to date pada masa kanak-kanak remaja dan dewasa imunisasi rutin mereka (AI) Standar yang diterima harus diterapkan untuk praktek imunisasi [64 65] sesuai dengan jadwal yang diterbitkan [66 67] Banyak penyakit menular yang berpotensi dihadapi selama perjalanan seperti campak dan tetanus dicegah sebagai bagian dari imunisasi rutin dan karena itu tidak akan menimbulkan risiko jika wisatawan yang up to date dengan vaksinasi rutin Dalam beberapa keadaan seperti dengan wisatawan yang lebih muda dari usia standar untuk imunisasi atau yang tanggal tidak memungkinkan penyelesaian jadwal imunisasi biasa modifikasi rekomendasi standar akan diperlukanUntuk wisatawan yang pasti sejarah vaksinasi sebelum mereka upaya harus dilakukan untuk mendapatkan dokumentasi dari setiap vaksin yang diterima Hal ini dapat dilakukan dengan menghubungi penyedia perawatan primer mereka (atau orang tua mereka jika mereka adalah remaja atau dewasa muda) Untuk beberapa penyakit (dan bila ada waktu yang cukup) hasil tes serologi dapat diperoleh (misalnya untuk campak gondok rubella varicella tetanus polio dan hepatitis A dan B) Jika dokumentasi tidak dapat diperoleh orang-orang ini harus dianggap rentan dan mereka harus mulai usia-sesuai jadwal vaksinasi [68] Pedoman untuk kursus dipercepat dan dosis minimal untuk perlindungan diterbitkan [64 65 68]

Saat ini satu-satunya vaksin yang diperlukan di bawah IHRS untuk perjalanan ke tujuan tertentu vaksin demam kuning Vaksin meningokokus diperlukan oleh Arab Saudi untuk semua peziarah mengunjunginegara untuk tujuan haji atau umrah Amerika Serikat tidak memerlukan imunisasi untuk kembali wargaPertimbangan khusus harus diberikan kepada anak-anak wisatawan hamil dan orang-orang dengan kebutuhan kesehatan khusus seperti penderita diabetes orang dengan ginjal kronis jantung atau penyakit paru dan orang dengan infeksi HIV keganasan atau negara immunodeficiency lain Anak-anak harus dipertimbangkan untuk vaksinasi terhadap penyakit yang sama seperti orang dewasa meskipun produk vaksin tertentu rincian dosis dan administrasi dapat bervariasi [69] Konsekuensi negatif dari vaksin hidup untuk janin selama kehamilan atau mungkin penyebaran di host immunocompromised harus hati-hati dinilai ketika wisatawan tersebut terlihat Masalah tambahan pada orang immunocompromised adalah kegagalan mereka mungkin untuk mengembangkan respon imun protektif terhadap antigen vaksin Rekomendasi vaksin khusus untuk anak-anak wanita hamil dan wisatawan immunocompromised dibahas di Informasi Kesehatan untuk Perjalanan Internasional [20] dan bab menangani topik ini dapat ditemukan dalam buku-buku teks kedokteran wisata Mereka tidak akan dibahas secara rinci dalam pedoman iniIni adalah tanggung jawab penyedia untuk meninjau spesifik pemberian vaksin (tersedia dalam paket sisipan) dan untuk memastikan bahwa wisatawan tidak alergi terhadap telur atau komponen vaksin lainnya seperti pengawet antibiotik atau lateks Secara umum orang-orang yang bisa makan telur atau makanan siap dengan telur akan mentolerir vaksin eggbased Beberapa vaksin dapat diberikan pada saat yang sama di lokasi yang berbeda tergantung pada toleransi pasien Vaksin virus hidup harus diberikan secara bersamaan atau pada interval 4 minggu untuk menghindari gangguan kekebalan tubuh Dianjurkan untuk menunda imunisasi sampai wisatawan telah pulih dari sedang sakit berat dengan atau tanpa demam untuk menghindari melapiskan efek samping vaksin pada penyakit atau keliru membingungkan manifestasi dari penyakit dengan vaksin efek buruk [68] Namun penting untuk memastikan bahwa setiap keterlambatan administrasi tidak akan berkompromi kepatuhan tertinggi dengan penerimaan vaksinGlobulin serum kekebalan (ISG) yang sekarang hanya kadang-kadang digunakan untuk hepatitis A pencegahan tidak harus diberikan 3 bulan sebelum atau 2 minggu setelah campak gondok rubella atau vaksin varicella untuk menghindari gangguan dengan respon imun terhadap vaksin ini dengan antibodi ini di ISG Kursus terputus vaksinasi tidak memerlukan restart kursus (kecuali untuk hidup vaksin tifoid oral yang dilemahkan) tidak peduli berapa lama interval [68]

Imunisasi yang diperlukan di bawah IHRS Demam KuningVaksin demam kuning diatur oleh lembaga pemerintah (CDC dan Negara Kesehatan Departemen di Amerika Serikat) seperti yang dipersyaratkan oleh IHRS [70] Untuk disertifikasi untuk mengelola vaksin demam kuning klinik harus memenuhi kriteria tertentu ini mungkin termasuk pemeliharaan vaksin pada suhu yang tepat administrasi yang cepat setelah pemulihan kemampuan untuk menangani reaksi anafilaksis dan penyelesaian yang tepat dari International Certificate of Vaksinasi WHO Negara Kesehatan Departemen akan memberikan klinik yang mengelola vaksin demam kuning dengan cap validasi yang digunakan saat vaksinasi adalah dijalin dgn tali kembali dalam Sertifikat Internasional Vaksinasi [71]

Setidaknya 4 negara Kanada Inggris Afrika Selatan dan Selandia Baru telah membuat persyaratan bahwa tenaga kesehatan yang ingin mengelola vaksin demam kuning menerima pelatihan formal dalam pengobatan wisata untuk klinik mereka akan disertifikasi sebagai demam vaksinasi pusat kuning Keterkaitan kuning demam vaksinasi dengan standar dan pelatihan dalam kedokteran wisata adalah sebuah konsep yang berkembang penting [72 73]

Wisatawan ke daerah-daerah tertentu negara-negara yang berada dalam zona endemik demam kuning harus menerima vaksin (A-III) Zona endemik demam kuning berbaring di khatulistiwa Amerika Selatan dan ~15 derajat di kedua sisi khatulistiwa di Afrika Mereka adalah daerah di mana kondisi benar untuk transmisi demam kuning vektor hadir dan virus dapat beredar di bukan manusia host mamalia Yang penting kasus manusia dapat terjadi di antara penduduk setempat di bawah tingkat deteksi pengawasan dan akibatnya tidak dilaporkan Meski sebelumnya perbedaan telah dibuat antara zona endemik dan terinfeksi daerah (yaitu daerah di mana kasus demam kuning dilaporkan) karena kesulitan dalam mendefinisikan dengan jelas epidemiologi demam kuning perbedaan ini tidak lagi dibuat baik oleh CDC atau WHO Informasi tentang zona endemik dan rekomendasi khusus untuk penggunaan vaksin dapat ditemukan di Informasi Kesehatan untuk Perjalanan Internasional [20] dan di situs Web CDC (httpwwwcdcgovtravel) pusat vaksinasi di Amerika Serikat dapat ditemukan di wisata httpwww2ncidcdcgov yellowfever [74] CDC baru-baru ini memperkirakan bahwa hanya 10 -30 dari orang Amerika yang bepergian ke zona di mana demam kuning endemik telah diimunisasi [75]

Demam kuning vaksin galur 17D adalah hidup yang dilemahkan dan sangat efektif IHRS mensyaratkan harus diberikan setidaknya 10 hari sebelum perjalanan untuk memungkinkan pengembangan antibodi pelindung Penguat diperlukan pada interval 10-tahun untuk perjalanan internasional meskipun vaksinasi dapat memberikan kekebalan selama beberapa dekade [76]Baru-baru ini efek samping yang parah disebut vaksin demam kuning viscerotropic terkait dan penyakit neurologis telah dilaporkan pada penerima vaksin yang tidak ada demam kuning kekebalan [77-80] Sangat mungkin bahwa ini efek samping terkait dengan respon host diubah untuk vaksin daripada perubahan dalam vaksin itu sendiri Untuk mendukung ini adalah temuan yang diubah fungsi thymus dan thymectomy dikaitkan dengan 4 dari 23 kasus penyakit viscerotropic [81] Peristiwa ini jarang terjadi di urutan 1 kasus untuk setiap 200000 dosis yang dijual di Amerika Serikat dan tidak harus menghalangi pemberian vaksin untuk wisatawan yang beresiko Namun kedua viscerotropic dan penyakit neurologis terlihat pada tingkat ~ 1 kasus per 40000 dosis pada populasi berusia 60 tahun dan lebih tua dan tingkat efek samping vaccinrelated serius lainnya juga lebih tinggi pada kelompok usia ini [82] Risiko dan manfaat dari vaksinasi harus didiskusikan dengan wisatawan yang lebih tua dalam konteks paparan potensi mereka untuk demam kuning Sampai informasi lebih lanjut tersedia pada risiko vaksin terkait penyakit viscerotropic vaksin demam kuning tidak boleh diberikan kepada orang dengan riwayat gangguan timus atau thymectomy [81]

Dalam sebagian besar keadaan vaksin demam kuning tidak boleh diberikan kepada mereka yang sedang hamil atau immunocom- dijanjikan karena AIDS leukemia limfoma kanker motherapy che- penerimaan kortikosteroid atau proses lainnya atau untuk bayi yang 9 bulan umur Cara terbaik adalah untuk orang-orang dalam kategori

ini untuk menghindari paparan dan mempertimbangkan mengubah jadwal perjalanan mereka Jika perjalanan wajib saran ahli harus berusaha untuk menentukan apakah waran individu imunitas lisasi atau harus mengeluarkan surat pembebasan medis Dalam semua kasus wisatawan harus benar-benar mengikuti langkah-langkah untuk mencegah gigitan nyamuk terutama pada senja dan fajar yang merupakan kali menggigit maksimum vektor manusia prinsip nyamuk Aedes

Imunisasi untuk Eksposur Travel-terkaitKolera Vaksin kolera tidak lagi diproduksi di Amerika Serikat dan belum diperlukan oleh WHO untuk perjalanan internasional sejak awal 1980-an Meskipun membunuh vaksin oral (Dukoral [PME Vaksin]) tersedia di beberapa negara termasuk Kanada risiko bagi wisatawan sangat rendah dan imunisasi biasanya tidak dianjurkan [83]Hepatitis A Perlindungan terhadap hepatitis A diindikasikan untuk wisatawan ke daerah di dunia di mana sanitasi dan kebersihan mungkin buruk dan harus dipertimbangkan untuk semua wisatawan (A-III) [84] Rekomendasi ini diperkuat oleh rekomendasi ACIP baru-baru ini bahwa semua anak di Amerika Serikat divaksinasi untuk hepatitis A pada usia 1 tahun [85] Meskipun hepatitis A adalah self-terbatas pada kebanyakan pasien dan biasanya tanpa gejala pada anak-anak di bawah usia 6 tahun penyakit telah menyumbang sebagian besar waktu yang hilang dari pekerjaan (1 bulan) dalam studi wisatawan kembali [86] dan berhubungan dengan tingkat kematian 12 di antara orang berusia 140 tahun [87]

Sebelum pengenalan ISG dan vaksin tidak aktif di pertengahan 1990-an hepatitis A terjadi pada frekuensi diperkirakan 1-10 kasus per 1000 wisatawan selama 2-3 minggu paparan bahkan di antara mereka yang tinggal di akomodasi kelas pertama [88 89 ] Risiko tampaknya menurun sekunder untuk digunakan secara luas vaksin untuk perlindungan di wisatawan dan mengubah epidemiologi hepatitis A di negara tujuan [90-92] Meskipun dianjurkan bahwa individu menerima seri 2 dosis penuh vaksin dilemahkan dosis tunggal hepatitis monovalen Vaksin memberikan perlindungan tingkat tinggi di 14-28 hari Semua monovalen tidak aktif vaksin hepatitis A yang dipertukarkan Bukti tidak langsung menunjukkan bahwa imunisasi segera sebelum paparan potensi efektif [93 94] ISG sekali banyak digunakan untuk perlindungan pasif jarang diindikasikan kecuali dalam sangat muda atau orang immunocompromised yang mungkin tidak merespon vaksin hepatitis A Meskipun tidak disetujui oleh FDA untuk digunakan pada bayi ketidak bermotif vaksin hepatitis A aman imunogenik dan memiliki beberapa efek perlindungan bahkan pada bayi dengan sirkulasi antibodi ibu [95-97]Untuk orang-orang yang mungkin memiliki hepatitis A (individu yang lahir atau tinggal di daerah endemik atau orang-orang yang memiliki riwayat penyakit kuning) kekebalan dapat dipastikan oleh skrining untuk antibodi anti-hepatitis A IgG sehingga menghindari biaya vaksin Durasi perlindungan mengikuti kursus penuh vaksin mungkin seumur hidup [98] dan pada saat ini tidak ada dosis penguat direkomendasikan pada host imunokompeten (A-II)

Japanese EncephalitisJapanese Encephalitis adalah mosquitoborne penyakit virus yang lazim di sebagian besar negara Asia dan dengan risiko terbatas di beberapa pulau di Pasifik Barat dan di Kepulauan Selat Torres Australia Risiko untuk wisatawan rendah Vaksin Japanese Encephalitis efektif tetapi membawa risiko reaksi hipersensitivitas di urutan 01-5 kasus per 1000 administrasi dalam kasus yang jarang terjadi reaksi hipersensitivitas

bisa parah [99 100] Efek samping tampaknya lebih umum di antara orang-orang yang memiliki alergi terhadap antigen lainnya Keputusan untuk menggunakan vaksin tergantung pada tujuan dan musim perjalanan Secara umum wisatawan setelah lama tinggal di negara endemik dan orang-orang dengan kunjungan yang lebih pendek tetapi dengan paparan intens untuk nyamuk selama musim transmisi di daerah pedesaan akan menjadi kandidat untuk vaksin Kelompok terakhir ini mungkin termasuk yang terlibat dalam pekerjaan lapangan dan mereka yang berkemah atau bersepeda Sawah adalah situs perkembangbiakan umum untuk vektor nyamuk dan babi merupakan reservoir yang penting bagi virus CDC menerbitkan daerah dan waktu resiko tahun untuk wisatawan di Informasi Kesehatan untuk Perjalanan Internasional [20] Tiga dosis vaksin diberikan selama 1 bulan tapi jadwal bisa dipercepat untuk 14 hari [101] Penerima vaksin harus diamati selama 30 menit setelah vaksinasi idealnya mereka tidak harus melakukan perjalanan selama 10 hari setelah dosis terakhir karena risiko reaksi alergi tertunda [102]Infeksi meningokokus Vaksinasi terhadap N meningitidis (dengan vaksin yang mengandung serotipe A C Y W-135) adalah skr rently dibutuhkan oleh Arab Saudi dan direkomendasikan oleh CDC ACIP untuk peziarah agama bepergian ke Mekah untuk tujuan haji atau umrah Ini adalah ukuran untuk melindungi terhadap impor dan penyebaran penyakit meningokokus serta untuk melindungi individu peziarah Vaksin meningokokusdirekomendasikan untuk wisatawan ke meningitis belt di sub Sahara Afrika (umumnya membentang dari Senegal ke Etiopia) [103] terutama jika mereka bepergian pada musim kemarau dari Desember sampai Juni atau akan memiliki kontak yang luas dengan penduduk setempat [104 ] Perjalanan ke daerah lain selama epi- demics waran vaksinasi CDC (perjalanan httpwwwcdcgov) dan WHO (httpwwwwhointith) situs web dapat pro informasi vide pada penyakit epidemi

Pada tahun 2005 vaksin meningokokus quadrivalent terkonjugasi telah disetujui untuk digunakan pada orang yang berusia 11-55 tahun [105 106] Lisensi produk untuk produk vaksin konjugasi sedang dicari untuk anak-anak berusia 2-10 tahun Vaksin terkonjugasi ini melengkapi vaksin polisakarida yang ada nonconjugated (tabel 5) Vaksinasi rutin dengan vaksin quadrivalent konjugasi meningokokus dianjurkan pada kunjungan pra-remaja (usia 11-12 tahun) [107] Bagi mereka yang tidak divaksinasi sebelumnya ACIP merekomendasikan vaksinasi di masuk sekolah tinggi (yaitu di ~15 tahun) Vaksinasi rutin juga direkomendasikan untuk mahasiswa tahun pertama kuliah yang akan tinggal di asrama Mikrobiologi yang sering terpapar N meningitidis merekrut militer orang dengan kekurangan komponen terminal komplemen dan individu dengan asplenia fungsional atau bedah juga harus menerima vaksin Nonconjugated vaksin polisakarida meningokokus yang buruk imunogenik pada anak-anak di bawah usia 2 tahun Laporan dari sindrom Guillain-Barre setelah vaksinasi dengan vaksin konjugasi sedang dievaluasi dan tidak menyebabkan perubahan rekomendasi untuk penggunaan vaksin [108]Rabies Vaksin rabies direkomendasikan untuk wisatawan ke daerah di mana rabies endemik yang akan memiliki pekerjaan atau rekreasi paparan (misalnya dokter hewan spelunkers dan lain-lain dengan kontak hewan) [109] Epidemiologi rabies dapat ditentukan dengan meninjau informasi rabies di Informasi Kesehatan untuk International Travel [20] situs CDC Web (httpwwwcdcgovtravel) dan situs Web Kesehatan Atlas WHO global (http globalatlaswhoint) Kasus rabies di wisatawan jarang Namun anjing atau monyet gigitan yang tidak biasa Sebagian besar kasus rabies di wisatawan mengikuti gigitan anjing di daerah di mana rabies

anjing endemik monyet kelelawar dan luwak adalah spesies yang berpotensi terinfeksi lainnya seperti rubah di negara-negara Eropa Timur

Sangat penting bahwa semua wisatawan konseling tentang menghindari anjing (dan menghindari hewan lainnya) pembersihan menyeluruh luka dengan sabun dan air dalam hal gigitan dan kebutuhan untuk mendapatkan profilaksis pasca pajanan cepat untuk rabies Sebuah kursus lengkap rabies vaksin sebelum perjalanan menghilangkan kebutuhan untuk rabies imunoglobulin berikut eksposur Rabies imunoglobulin asal baik manusia atau kuda mungkin sangat sulit untuk mendapatkan sumber daya di daerah miskin di dunia [110 111] Vaksin paparan pra memiliki manfaat teoritis tambahan melindungi terhadap eksposur yang belum diakui atau tidak dilaporkan Hal ini dapat terjadi pada anak-anak yang takut untuk memberitahu orang tua bahwa mereka yang digigit Secara umum kursus pra-pemaparan harus diselesaikan dengan produk vaksin yang sama karena tidak ada studi yang meneliti khasiat ketika seri selesai dengan produk kedua Semua wisatawan yang memiliki eksposur terlepas dari pretravel sejarah vaksin rabies mereka memerlukan pasca pajanan profilaksis mereka yang telah memiliki vaksin pretravel memerlukan tambahan 2 dosis dan mereka yang telah menerima vaksin rabies sebelum memerlukan kursus lengkap vaksin (5 dosis oleh standar AS) ditambah rabies imunoglobulin [112] Pasca pajanan dan dosis vaksin rabies meningkatkan tidak harus diberikan menggunakan produk vaksin yang asli

Tick-borne ensefalitisEnsefalitis virus ini terjadi di kawasan hutan pedalaman Eropa Timur dan Tengah Skandinavia dan Siberia pada musim semi dan musim panas bulan [113] Hal ini paling sering ditularkan oleh kutu ixodes tetapi juga dapat dikontrak oleh menelan produk susu yang tak diolah di daerah endemisitas Ada 2 vaksin dilemahkan (FSME Immun [Baxter AG] dan Encepur [Chiron]) tetapi tak satu pun dari ini adalah di Amerika Serikat atau Kanada berlisensi dan mereka membutuhkan 3 dosis diberikan selama setahun untuk mendapatkan perlindungan penuh Meskipun jadwal dipercepat ada ini tidak praktis untuk sebagian besar wisatawan karena vaksin akan perlu diberikan di negara tujuan Wisatawan ke daerah risiko penyakit harus latihan pencegahan kutu dengan mengenakan pakaian tective pro menerapkan penolak menggunakan insektisida residual dan melakukan cek-hati untuk kutu setelah berada di daerah terinfestasi Ekspatriat dapat mempertimbangkan mendapatkan vaksin selama tinggal di luar negeri mereka

Demam tifoid Risiko tifoid adalah ~ 1 urutan besarnya kurang dari risiko hepatitis A 1-10 kasus per 100000 wisatawan tergantung pada tujuan [114] Wisatawan ke benua India terutama VFRs berada pada risiko terbesar [49 115- 117] Imunisasi tifoid diindikasikan untuk wisatawan ke daerah endemisitas di Amerika Tengah dan Selatan Asia dan Afrika yang akan mengkonsumsi makanan dan minuman dalam kondisi sanitasi yang buruk dan kebersihan Durasi perjalanan kurang penting sebagai indikator risiko ketika orang melakukan perjalanan ke tujuan risiko Hig [49 118] Meningkatkan resistensi antibiotik antara Salmonella enterica serovar Typhi adalah alasan lain untuk mempertimbangkan vaksinasi [119] Di Amerika Serikat ada 2 vaksin tersedia untuk perlindungan terhadap S Typhi a dilemahkan vaksin hidup oral (Vivotif Berna [Berna Produk]) dan Vi suntik kapsul polisakarida vaksin (Typhim Vi [Sanofi Pasteur]) Mereka adalah keberhasilan yang sebanding memberikan tingkat perlindungan 50 -70 [120] Karena vaksin tifoid memberikan perlindungan

lengkap dan tidak melindungi terhadap S enterica serovar Paratyphi wisatawan harus tetap berhati-hati tentang makanan dan minuman konsumsiVaksin lainnya Anthrax dan cacar vaksin saat ini tidak direkomendasikan atau tersedia untuk wisatawan sipil Meskipun vaksin cacar telah diberikan sejak awal tahun 2003 penggunaannya dibatasi untuk program bioterorisme kesiapsiagaan [121]

Uji kulit TB harus dilakukan bagi mereka dengan paparan diantisipasi untuk tuberkulosis atau jangka panjang tetap di daerah berkembang atau ketika diminta oleh wisatawan karena kekhawatiran tentang paparan (B-III) Hal ini biasanya dilakukan sebelum perjalanan dan 3 bulan setelah kembali Kebutuhan untuk pengujian sangat penting bagi petugas kesehatan di negara-negara endemisitas untuk siapa risiko infeksi dapat setinggi 79 kasus per 1000 orang bulan [122] Vaksin Bacille Calmette rin Gue dimasukkan ke dalam program imunisasi rutin di banyak negara Meskipun vaksin Bacille CalmetteGue rin (Vaksin BCG [Organon USA]) dapat diperoleh di Amerika Serikat dengan permintaan itu jarang diindikasikan [123] Ini dapat dianggap secara individual untuk anak-anak 5 tahun yang akan terus dan mau tidak mau terkena seseorang dengan tuberkulosis paru menular [123]

Indikasi khusus untuk vaksin rutin Digunakandi Amerika UtaraH influenzae tipe B Indikasi untuk bepergian anak-anak adalah sama seperti untuk warga di Amerika SerikatHepatitis B Pertimbangan harus diberikan untuk imunisasi semua orang dewasa Amerika Utara terhadap hepatitis B apakah mereka melakukan perjalanan Meskipun risiko untuk wisatawan jangka pendek mungkin rendah setiap wisatawan dengan potensi kontak dengan darah atau cairan tubuh meskipun seks pekerjaan medis atau kegiatan lainnya harus diimunisasi Jika perawatan medis diperoleh di luar negeri suntikan harus dihindari terutama di negara berkembang di mana sampai dengan 75 dari suntikan diberikan dengan kembali peralatan yang tidak steril [124] Wisatawan jangka panjang atau yang membuat ulang perjalanan juga harus diimunisasi Jadwal dipercepat lebih dari 2 bulan telah disetujui di Amerika Serikat dengan salah satu vaksin hepatitis B (Engerix-B [GlaxoSmithKline]) untuk mencapai perlindungan dalam wisatawan yang berangkat sebelum selesainya 6 bulan jadwal yang normal [125] Jadwal dipercepat lebih lanjut selama 3 minggu telah dipelajari dan hasil dalam 65 serokonversi pada 1 bulan [126] Jadwal ini telah disetujui di Uni Eropa dan Kanada namun tidak disetujui oleh FDA untuk Amerika Serikat Dalam kedua jadwal dipercepat dosis tambahan harus diberikan pada usia 12 bulan untuk memberikan perlindungan jangka panjangSebuah laporan baru-baru menunjukkan hubungan hepatitis B vaksin cination dengan perkembangan selanjutnya multiple sclerosis [127] Meskipun laporan ini menunjukkan bahwa vaksin hepatitis B mungkin salah satu dari banyak faktor yang terkait dengan pengembangan multiple sclerosis itu berlawanan dengan analisis lain yang telah menyimpulkan tidak ada hubungan (misalnya Ascherio et al [128] dan artikel dikutip oleh Naismith dan Palang [129] dalam review mereka) dan tidak menyebabkan perubahan indikasi vaksin

Kombinasi hepatitis A dan BSebuah vaksin gabungan dapat digunakan dalam wisatawan berusia 111308918 tahun ketika perlindungan terhadap kedua antigen yang diinginkan Dua dosis vaksin harus diberikan 1 bulan terpisah untuk mencapai perlindungan terhadap hepatitis A karena

dosis yang lebih rendah dari antigen digunakan dalam persiapan ini dibandingkan dengan single-antigen vaksin hepatitis A Vaksin ini juga telah disetujui di Eropa untuk digunakan dalam 3 minggu dipercepat jadwal dengan dosis keempat diberikan pada 12 bulan [130]

InfluenzaInfluenza adalah kekhawatiran sepanjang tahun untuk wisatawan terutama ketika mereka dibawa bersama-sama dari seluruh dunia dalam kondisi ramai seperti di kapal pesiar [131] Data terbaru menunjukkan bahwa influenza mungkin vaksin penyakit dapat dicegah paling sering diperoleh dengan ~ 1 dari wisatawan memperoleh influenza selama perjalanan [132] Oleh karena itu influenza dapat dianggap sebagai infeksi terkait perjalanan yang harus dicegah [133 134] Amerika Utara bepergian selama musim dingin di belahan bumi utara ke belahan bumi selatan dari bulan April sampai September atau ke daerah tropis sepanjang tahun berada pada risiko potensial Kemanjuran vaksin tergantung pada komposisi antigen yang didasarkan pada proyeksi tahunan aktivitas influenza di Amerika Utara [135] vaksin mungkin tidak melindungi terhadap strain yang beredar di tempat lain di dunia Vaksin influenza musiman tahunan sering tidak tersedia di Amerika Serikat selama akhir musim semi musim panas dan awal musim gugur ketika beberapa wisatawan mungkin membutuhkannyaVaksin influenza tidak protektif terhadap patogen yang sangat flu burung A H5N1 yang telah menyebabkan wabah flu burung pada unggas di Asia Eropa Timur Tengah dan Afrika sejak Desember 2003 dan telah menghasilkan 1250 kasus manusia di Viet Nam Thailand Indonesia Cina Kamboja Turki Irak Azerbaijan dan Djibouti dengan tingkat fatalitas kasus 5ldquordquordquordquordquordquo [136 137] Rekomendasi saat ini untuk mengurangi risiko tertular flu burung saat bepergian di daerah dengan infeksi burung termasuk menghindari kontak dengan unggas hidup dan burung liar tidak mengunjungi pasar hewan hidup dan peternakan unggas menghindari kontak dengan permukaan yang terkontaminasi dengan kotoran hewan tidak makan atau menangani matang atau unggas mentah telur piring atau bebek berolahraga kebersihan pribadi yang baik dengan sering mencuci tangan dan pemantauan kesehatan seseorang selama 10 hari setelah kembali [138] Hal ini umumnya tidak dianjurkan yang membawa wisatawan dengan mereka kursus-perawatan diri oseltamivir untuk flu burung Penasihat kesehatan harus mengunjungi CDC dan situs flu burung WHO (httpwwwcdcgovfluavian dan httpwwwwhoint csr penyakit avian_influenza id indexhtml masing-masing ) untuk informasi terbaru mengenai risiko flu burung

CampakCampak tidak lagi dianggap endemik di Amerika Serikat dan kebanyakan kasus yang berhubungan dengan impor internasional [139] Oleh karena itu semua wisatawan harus dilindungi Dua dosis vaksin campak dianjurkan pada anak-anak Anak-anak berusia 6-11 bulan usia yang berisiko selama perjalanan harus menerima dosis tunggal dari campak mengandung vaksindan kemudian melanjutkan jadwal vaksin dengan vaksin campak gondok rubella pada usia 12-15 bulan Semua wisatawan yang lahir setelah 1956 yang memiliki dosis anak usia dini tunggal harus menerima dosis kedua vaksin campak mengandung sebaiknya campak vaksin mumps rubella Wisatawan yang tidak memiliki riwayat campak atau imunisasi harus menerima 2 dosis minimal 1 bulan terpisah Dua dosis vaksin campak sekarang dibutuhkan oleh banyak perguruan tinggi

PertusisPerlindungan terhadap pertusis biasanya dicapai selama masa kanak-kanak dengan pemberian 1 dari vaksin pediatrik kombinasi yang mengandung acellular pertussis antigen [67] Hal ini penting untuk menjaga kekebalan masa luas untuk pertusis untuk membantu mencegah kasus penyakit pada bayi muda sebelum vaksinasi dan kasus mereka pada orang yang lebih tua dengan kekebalan memudarnya [140]Untuk mengatasi peningkatan kasus pertusis pada bulan Mei dan Juni 2005 2 gabungan toksoid tetanus difteri toksoid dan vaksin pertusis acellular baru (Tdap) telah disetujui oleh FDA 1 untuk digunakan pada remaja dan yang lainnya untuk digunakan baik remaja dan orang dewasa [141 142] Vaksin ini harus digunakan pada orang yang berusia 11-64 tahun sebagai booster tetanus difteri pertusis dan [141 142]

Vaksin pneumokokusIndikasi untuk wisatawan adalah sama dengan yang untuk penduduk Amerika Utara

PoliomyelitisSemua wisatawan harus telah menyelesaikan kursus utama vaksin polio Satu dosis seumur hidup tambahan vaksin polio tidak aktif harus diberikan kepada orang dewasa (yaitu mereka yang berusia 111308918 tahun) yang bepergian ke wilayah dunia yang tetap menjadi risiko penularan polio (terutama negara-negara di Afrika dan Asia) WHO telah menyatakan 3 wilayah di dunia yang akan bebas polio Belahan Barat wilayah Eropa dan Pasifik Barat Namun penyebaran daerah polio serta impor dari jenis strain liar virus ke negara-negara yang telah diberantas penyakit telah terjadi sejak tahun 2003 menyusul penghentian kampanye vaksinasi polio di utara Nigeria [143 144] Pada paruh kedua tahun 2005 negara-negara berikut melaporkan peredaran virus polio diimpor Angola Chad Ethiopia Indonesia Nepal Niger Somalia dan Yaman dan pada awal tahun 2006 4 negara tetap endemik polio asli India Pakistan Afghanistan dan Nigeria [145]Selain itu wabah kecil polio paralitik terjadi sekunder untuk beredar vaksin berasal poliovirus ketika strain vaksin mengalami mutasi dan pengembalian ke virulensi [146] Wabah tersebut telah terjadi dalam beberapa tahun terakhir di Haiti Republik Dominika Filipina dan Madagaskar Untuk informasi terbaru tentang status polio situs web WHO Eradikasi Polio Global Initiative harus dikonsultasikan (httpwwwpolioeradicationorg)

RotavirusRotavirus merupakan penyebab penting penyakit Tinal gastrointestinal pada anak di seluruh dunia Baru-baru ini 2 mulut vaksin hidup yang dilemahkan telah dikembangkan terhadap rotavirus dan telah menunjukkan kemanjuran pelindung yang baik terutama dalam mencegah penyakit yang parah [147 148] Tidak ada bukti dari peningkatan risiko intususepsi dengan baik vaksin masalah yang menyebabkan penarikan pada tahun 1999 dari rotavirus vaksin berlisensi sebelumnya Rotashield [Wyeth-Ayerst] [149] Salah satu vaksin RotaTeq (Merck) telah menerima US lisensi untuk pencegahan rotavirus pada bayi di jadwal 3 dosis dimulai pada usia 2 bulan [149] Produk lainnya Rotarix (Glaxo- SmithKline) memiliki lisensi di Uni Eropa dan beberapa negara di Afrika Amerika Latin dan Asia RotaTeq berisi 5 rotavirus reassortant sapi manusia 4 mengekspresikan 1 dari protein kapsid luar manusia dan protein lampiran sapi dan kelima mengekspresikan protein kapsid luar

Saat ini satu-satunya vaksin yang diperlukan di bawah IHRS untuk perjalanan ke tujuan tertentu vaksin demam kuning Vaksin meningokokus diperlukan oleh Arab Saudi untuk semua peziarah mengunjunginegara untuk tujuan haji atau umrah Amerika Serikat tidak memerlukan imunisasi untuk kembali wargaPertimbangan khusus harus diberikan kepada anak-anak wisatawan hamil dan orang-orang dengan kebutuhan kesehatan khusus seperti penderita diabetes orang dengan ginjal kronis jantung atau penyakit paru dan orang dengan infeksi HIV keganasan atau negara immunodeficiency lain Anak-anak harus dipertimbangkan untuk vaksinasi terhadap penyakit yang sama seperti orang dewasa meskipun produk vaksin tertentu rincian dosis dan administrasi dapat bervariasi [69] Konsekuensi negatif dari vaksin hidup untuk janin selama kehamilan atau mungkin penyebaran di host immunocompromised harus hati-hati dinilai ketika wisatawan tersebut terlihat Masalah tambahan pada orang immunocompromised adalah kegagalan mereka mungkin untuk mengembangkan respon imun protektif terhadap antigen vaksin Rekomendasi vaksin khusus untuk anak-anak wanita hamil dan wisatawan immunocompromised dibahas di Informasi Kesehatan untuk Perjalanan Internasional [20] dan bab menangani topik ini dapat ditemukan dalam buku-buku teks kedokteran wisata Mereka tidak akan dibahas secara rinci dalam pedoman iniIni adalah tanggung jawab penyedia untuk meninjau spesifik pemberian vaksin (tersedia dalam paket sisipan) dan untuk memastikan bahwa wisatawan tidak alergi terhadap telur atau komponen vaksin lainnya seperti pengawet antibiotik atau lateks Secara umum orang-orang yang bisa makan telur atau makanan siap dengan telur akan mentolerir vaksin eggbased Beberapa vaksin dapat diberikan pada saat yang sama di lokasi yang berbeda tergantung pada toleransi pasien Vaksin virus hidup harus diberikan secara bersamaan atau pada interval 4 minggu untuk menghindari gangguan kekebalan tubuh Dianjurkan untuk menunda imunisasi sampai wisatawan telah pulih dari sedang sakit berat dengan atau tanpa demam untuk menghindari melapiskan efek samping vaksin pada penyakit atau keliru membingungkan manifestasi dari penyakit dengan vaksin efek buruk [68] Namun penting untuk memastikan bahwa setiap keterlambatan administrasi tidak akan berkompromi kepatuhan tertinggi dengan penerimaan vaksinGlobulin serum kekebalan (ISG) yang sekarang hanya kadang-kadang digunakan untuk hepatitis A pencegahan tidak harus diberikan 3 bulan sebelum atau 2 minggu setelah campak gondok rubella atau vaksin varicella untuk menghindari gangguan dengan respon imun terhadap vaksin ini dengan antibodi ini di ISG Kursus terputus vaksinasi tidak memerlukan restart kursus (kecuali untuk hidup vaksin tifoid oral yang dilemahkan) tidak peduli berapa lama interval [68]

Imunisasi yang diperlukan di bawah IHRS Demam KuningVaksin demam kuning diatur oleh lembaga pemerintah (CDC dan Negara Kesehatan Departemen di Amerika Serikat) seperti yang dipersyaratkan oleh IHRS [70] Untuk disertifikasi untuk mengelola vaksin demam kuning klinik harus memenuhi kriteria tertentu ini mungkin termasuk pemeliharaan vaksin pada suhu yang tepat administrasi yang cepat setelah pemulihan kemampuan untuk menangani reaksi anafilaksis dan penyelesaian yang tepat dari International Certificate of Vaksinasi WHO Negara Kesehatan Departemen akan memberikan klinik yang mengelola vaksin demam kuning dengan cap validasi yang digunakan saat vaksinasi adalah dijalin dgn tali kembali dalam Sertifikat Internasional Vaksinasi [71]

Setidaknya 4 negara Kanada Inggris Afrika Selatan dan Selandia Baru telah membuat persyaratan bahwa tenaga kesehatan yang ingin mengelola vaksin demam kuning menerima pelatihan formal dalam pengobatan wisata untuk klinik mereka akan disertifikasi sebagai demam vaksinasi pusat kuning Keterkaitan kuning demam vaksinasi dengan standar dan pelatihan dalam kedokteran wisata adalah sebuah konsep yang berkembang penting [72 73]

Wisatawan ke daerah-daerah tertentu negara-negara yang berada dalam zona endemik demam kuning harus menerima vaksin (A-III) Zona endemik demam kuning berbaring di khatulistiwa Amerika Selatan dan ~15 derajat di kedua sisi khatulistiwa di Afrika Mereka adalah daerah di mana kondisi benar untuk transmisi demam kuning vektor hadir dan virus dapat beredar di bukan manusia host mamalia Yang penting kasus manusia dapat terjadi di antara penduduk setempat di bawah tingkat deteksi pengawasan dan akibatnya tidak dilaporkan Meski sebelumnya perbedaan telah dibuat antara zona endemik dan terinfeksi daerah (yaitu daerah di mana kasus demam kuning dilaporkan) karena kesulitan dalam mendefinisikan dengan jelas epidemiologi demam kuning perbedaan ini tidak lagi dibuat baik oleh CDC atau WHO Informasi tentang zona endemik dan rekomendasi khusus untuk penggunaan vaksin dapat ditemukan di Informasi Kesehatan untuk Perjalanan Internasional [20] dan di situs Web CDC (httpwwwcdcgovtravel) pusat vaksinasi di Amerika Serikat dapat ditemukan di wisata httpwww2ncidcdcgov yellowfever [74] CDC baru-baru ini memperkirakan bahwa hanya 10 -30 dari orang Amerika yang bepergian ke zona di mana demam kuning endemik telah diimunisasi [75]

Demam kuning vaksin galur 17D adalah hidup yang dilemahkan dan sangat efektif IHRS mensyaratkan harus diberikan setidaknya 10 hari sebelum perjalanan untuk memungkinkan pengembangan antibodi pelindung Penguat diperlukan pada interval 10-tahun untuk perjalanan internasional meskipun vaksinasi dapat memberikan kekebalan selama beberapa dekade [76]Baru-baru ini efek samping yang parah disebut vaksin demam kuning viscerotropic terkait dan penyakit neurologis telah dilaporkan pada penerima vaksin yang tidak ada demam kuning kekebalan [77-80] Sangat mungkin bahwa ini efek samping terkait dengan respon host diubah untuk vaksin daripada perubahan dalam vaksin itu sendiri Untuk mendukung ini adalah temuan yang diubah fungsi thymus dan thymectomy dikaitkan dengan 4 dari 23 kasus penyakit viscerotropic [81] Peristiwa ini jarang terjadi di urutan 1 kasus untuk setiap 200000 dosis yang dijual di Amerika Serikat dan tidak harus menghalangi pemberian vaksin untuk wisatawan yang beresiko Namun kedua viscerotropic dan penyakit neurologis terlihat pada tingkat ~ 1 kasus per 40000 dosis pada populasi berusia 60 tahun dan lebih tua dan tingkat efek samping vaccinrelated serius lainnya juga lebih tinggi pada kelompok usia ini [82] Risiko dan manfaat dari vaksinasi harus didiskusikan dengan wisatawan yang lebih tua dalam konteks paparan potensi mereka untuk demam kuning Sampai informasi lebih lanjut tersedia pada risiko vaksin terkait penyakit viscerotropic vaksin demam kuning tidak boleh diberikan kepada orang dengan riwayat gangguan timus atau thymectomy [81]

Dalam sebagian besar keadaan vaksin demam kuning tidak boleh diberikan kepada mereka yang sedang hamil atau immunocom- dijanjikan karena AIDS leukemia limfoma kanker motherapy che- penerimaan kortikosteroid atau proses lainnya atau untuk bayi yang 9 bulan umur Cara terbaik adalah untuk orang-orang dalam kategori

ini untuk menghindari paparan dan mempertimbangkan mengubah jadwal perjalanan mereka Jika perjalanan wajib saran ahli harus berusaha untuk menentukan apakah waran individu imunitas lisasi atau harus mengeluarkan surat pembebasan medis Dalam semua kasus wisatawan harus benar-benar mengikuti langkah-langkah untuk mencegah gigitan nyamuk terutama pada senja dan fajar yang merupakan kali menggigit maksimum vektor manusia prinsip nyamuk Aedes

Imunisasi untuk Eksposur Travel-terkaitKolera Vaksin kolera tidak lagi diproduksi di Amerika Serikat dan belum diperlukan oleh WHO untuk perjalanan internasional sejak awal 1980-an Meskipun membunuh vaksin oral (Dukoral [PME Vaksin]) tersedia di beberapa negara termasuk Kanada risiko bagi wisatawan sangat rendah dan imunisasi biasanya tidak dianjurkan [83]Hepatitis A Perlindungan terhadap hepatitis A diindikasikan untuk wisatawan ke daerah di dunia di mana sanitasi dan kebersihan mungkin buruk dan harus dipertimbangkan untuk semua wisatawan (A-III) [84] Rekomendasi ini diperkuat oleh rekomendasi ACIP baru-baru ini bahwa semua anak di Amerika Serikat divaksinasi untuk hepatitis A pada usia 1 tahun [85] Meskipun hepatitis A adalah self-terbatas pada kebanyakan pasien dan biasanya tanpa gejala pada anak-anak di bawah usia 6 tahun penyakit telah menyumbang sebagian besar waktu yang hilang dari pekerjaan (1 bulan) dalam studi wisatawan kembali [86] dan berhubungan dengan tingkat kematian 12 di antara orang berusia 140 tahun [87]

Sebelum pengenalan ISG dan vaksin tidak aktif di pertengahan 1990-an hepatitis A terjadi pada frekuensi diperkirakan 1-10 kasus per 1000 wisatawan selama 2-3 minggu paparan bahkan di antara mereka yang tinggal di akomodasi kelas pertama [88 89 ] Risiko tampaknya menurun sekunder untuk digunakan secara luas vaksin untuk perlindungan di wisatawan dan mengubah epidemiologi hepatitis A di negara tujuan [90-92] Meskipun dianjurkan bahwa individu menerima seri 2 dosis penuh vaksin dilemahkan dosis tunggal hepatitis monovalen Vaksin memberikan perlindungan tingkat tinggi di 14-28 hari Semua monovalen tidak aktif vaksin hepatitis A yang dipertukarkan Bukti tidak langsung menunjukkan bahwa imunisasi segera sebelum paparan potensi efektif [93 94] ISG sekali banyak digunakan untuk perlindungan pasif jarang diindikasikan kecuali dalam sangat muda atau orang immunocompromised yang mungkin tidak merespon vaksin hepatitis A Meskipun tidak disetujui oleh FDA untuk digunakan pada bayi ketidak bermotif vaksin hepatitis A aman imunogenik dan memiliki beberapa efek perlindungan bahkan pada bayi dengan sirkulasi antibodi ibu [95-97]Untuk orang-orang yang mungkin memiliki hepatitis A (individu yang lahir atau tinggal di daerah endemik atau orang-orang yang memiliki riwayat penyakit kuning) kekebalan dapat dipastikan oleh skrining untuk antibodi anti-hepatitis A IgG sehingga menghindari biaya vaksin Durasi perlindungan mengikuti kursus penuh vaksin mungkin seumur hidup [98] dan pada saat ini tidak ada dosis penguat direkomendasikan pada host imunokompeten (A-II)

Japanese EncephalitisJapanese Encephalitis adalah mosquitoborne penyakit virus yang lazim di sebagian besar negara Asia dan dengan risiko terbatas di beberapa pulau di Pasifik Barat dan di Kepulauan Selat Torres Australia Risiko untuk wisatawan rendah Vaksin Japanese Encephalitis efektif tetapi membawa risiko reaksi hipersensitivitas di urutan 01-5 kasus per 1000 administrasi dalam kasus yang jarang terjadi reaksi hipersensitivitas

bisa parah [99 100] Efek samping tampaknya lebih umum di antara orang-orang yang memiliki alergi terhadap antigen lainnya Keputusan untuk menggunakan vaksin tergantung pada tujuan dan musim perjalanan Secara umum wisatawan setelah lama tinggal di negara endemik dan orang-orang dengan kunjungan yang lebih pendek tetapi dengan paparan intens untuk nyamuk selama musim transmisi di daerah pedesaan akan menjadi kandidat untuk vaksin Kelompok terakhir ini mungkin termasuk yang terlibat dalam pekerjaan lapangan dan mereka yang berkemah atau bersepeda Sawah adalah situs perkembangbiakan umum untuk vektor nyamuk dan babi merupakan reservoir yang penting bagi virus CDC menerbitkan daerah dan waktu resiko tahun untuk wisatawan di Informasi Kesehatan untuk Perjalanan Internasional [20] Tiga dosis vaksin diberikan selama 1 bulan tapi jadwal bisa dipercepat untuk 14 hari [101] Penerima vaksin harus diamati selama 30 menit setelah vaksinasi idealnya mereka tidak harus melakukan perjalanan selama 10 hari setelah dosis terakhir karena risiko reaksi alergi tertunda [102]Infeksi meningokokus Vaksinasi terhadap N meningitidis (dengan vaksin yang mengandung serotipe A C Y W-135) adalah skr rently dibutuhkan oleh Arab Saudi dan direkomendasikan oleh CDC ACIP untuk peziarah agama bepergian ke Mekah untuk tujuan haji atau umrah Ini adalah ukuran untuk melindungi terhadap impor dan penyebaran penyakit meningokokus serta untuk melindungi individu peziarah Vaksin meningokokusdirekomendasikan untuk wisatawan ke meningitis belt di sub Sahara Afrika (umumnya membentang dari Senegal ke Etiopia) [103] terutama jika mereka bepergian pada musim kemarau dari Desember sampai Juni atau akan memiliki kontak yang luas dengan penduduk setempat [104 ] Perjalanan ke daerah lain selama epi- demics waran vaksinasi CDC (perjalanan httpwwwcdcgov) dan WHO (httpwwwwhointith) situs web dapat pro informasi vide pada penyakit epidemi

Pada tahun 2005 vaksin meningokokus quadrivalent terkonjugasi telah disetujui untuk digunakan pada orang yang berusia 11-55 tahun [105 106] Lisensi produk untuk produk vaksin konjugasi sedang dicari untuk anak-anak berusia 2-10 tahun Vaksin terkonjugasi ini melengkapi vaksin polisakarida yang ada nonconjugated (tabel 5) Vaksinasi rutin dengan vaksin quadrivalent konjugasi meningokokus dianjurkan pada kunjungan pra-remaja (usia 11-12 tahun) [107] Bagi mereka yang tidak divaksinasi sebelumnya ACIP merekomendasikan vaksinasi di masuk sekolah tinggi (yaitu di ~15 tahun) Vaksinasi rutin juga direkomendasikan untuk mahasiswa tahun pertama kuliah yang akan tinggal di asrama Mikrobiologi yang sering terpapar N meningitidis merekrut militer orang dengan kekurangan komponen terminal komplemen dan individu dengan asplenia fungsional atau bedah juga harus menerima vaksin Nonconjugated vaksin polisakarida meningokokus yang buruk imunogenik pada anak-anak di bawah usia 2 tahun Laporan dari sindrom Guillain-Barre setelah vaksinasi dengan vaksin konjugasi sedang dievaluasi dan tidak menyebabkan perubahan rekomendasi untuk penggunaan vaksin [108]Rabies Vaksin rabies direkomendasikan untuk wisatawan ke daerah di mana rabies endemik yang akan memiliki pekerjaan atau rekreasi paparan (misalnya dokter hewan spelunkers dan lain-lain dengan kontak hewan) [109] Epidemiologi rabies dapat ditentukan dengan meninjau informasi rabies di Informasi Kesehatan untuk International Travel [20] situs CDC Web (httpwwwcdcgovtravel) dan situs Web Kesehatan Atlas WHO global (http globalatlaswhoint) Kasus rabies di wisatawan jarang Namun anjing atau monyet gigitan yang tidak biasa Sebagian besar kasus rabies di wisatawan mengikuti gigitan anjing di daerah di mana rabies

anjing endemik monyet kelelawar dan luwak adalah spesies yang berpotensi terinfeksi lainnya seperti rubah di negara-negara Eropa Timur

Sangat penting bahwa semua wisatawan konseling tentang menghindari anjing (dan menghindari hewan lainnya) pembersihan menyeluruh luka dengan sabun dan air dalam hal gigitan dan kebutuhan untuk mendapatkan profilaksis pasca pajanan cepat untuk rabies Sebuah kursus lengkap rabies vaksin sebelum perjalanan menghilangkan kebutuhan untuk rabies imunoglobulin berikut eksposur Rabies imunoglobulin asal baik manusia atau kuda mungkin sangat sulit untuk mendapatkan sumber daya di daerah miskin di dunia [110 111] Vaksin paparan pra memiliki manfaat teoritis tambahan melindungi terhadap eksposur yang belum diakui atau tidak dilaporkan Hal ini dapat terjadi pada anak-anak yang takut untuk memberitahu orang tua bahwa mereka yang digigit Secara umum kursus pra-pemaparan harus diselesaikan dengan produk vaksin yang sama karena tidak ada studi yang meneliti khasiat ketika seri selesai dengan produk kedua Semua wisatawan yang memiliki eksposur terlepas dari pretravel sejarah vaksin rabies mereka memerlukan pasca pajanan profilaksis mereka yang telah memiliki vaksin pretravel memerlukan tambahan 2 dosis dan mereka yang telah menerima vaksin rabies sebelum memerlukan kursus lengkap vaksin (5 dosis oleh standar AS) ditambah rabies imunoglobulin [112] Pasca pajanan dan dosis vaksin rabies meningkatkan tidak harus diberikan menggunakan produk vaksin yang asli

Tick-borne ensefalitisEnsefalitis virus ini terjadi di kawasan hutan pedalaman Eropa Timur dan Tengah Skandinavia dan Siberia pada musim semi dan musim panas bulan [113] Hal ini paling sering ditularkan oleh kutu ixodes tetapi juga dapat dikontrak oleh menelan produk susu yang tak diolah di daerah endemisitas Ada 2 vaksin dilemahkan (FSME Immun [Baxter AG] dan Encepur [Chiron]) tetapi tak satu pun dari ini adalah di Amerika Serikat atau Kanada berlisensi dan mereka membutuhkan 3 dosis diberikan selama setahun untuk mendapatkan perlindungan penuh Meskipun jadwal dipercepat ada ini tidak praktis untuk sebagian besar wisatawan karena vaksin akan perlu diberikan di negara tujuan Wisatawan ke daerah risiko penyakit harus latihan pencegahan kutu dengan mengenakan pakaian tective pro menerapkan penolak menggunakan insektisida residual dan melakukan cek-hati untuk kutu setelah berada di daerah terinfestasi Ekspatriat dapat mempertimbangkan mendapatkan vaksin selama tinggal di luar negeri mereka

Demam tifoid Risiko tifoid adalah ~ 1 urutan besarnya kurang dari risiko hepatitis A 1-10 kasus per 100000 wisatawan tergantung pada tujuan [114] Wisatawan ke benua India terutama VFRs berada pada risiko terbesar [49 115- 117] Imunisasi tifoid diindikasikan untuk wisatawan ke daerah endemisitas di Amerika Tengah dan Selatan Asia dan Afrika yang akan mengkonsumsi makanan dan minuman dalam kondisi sanitasi yang buruk dan kebersihan Durasi perjalanan kurang penting sebagai indikator risiko ketika orang melakukan perjalanan ke tujuan risiko Hig [49 118] Meningkatkan resistensi antibiotik antara Salmonella enterica serovar Typhi adalah alasan lain untuk mempertimbangkan vaksinasi [119] Di Amerika Serikat ada 2 vaksin tersedia untuk perlindungan terhadap S Typhi a dilemahkan vaksin hidup oral (Vivotif Berna [Berna Produk]) dan Vi suntik kapsul polisakarida vaksin (Typhim Vi [Sanofi Pasteur]) Mereka adalah keberhasilan yang sebanding memberikan tingkat perlindungan 50 -70 [120] Karena vaksin tifoid memberikan perlindungan

lengkap dan tidak melindungi terhadap S enterica serovar Paratyphi wisatawan harus tetap berhati-hati tentang makanan dan minuman konsumsiVaksin lainnya Anthrax dan cacar vaksin saat ini tidak direkomendasikan atau tersedia untuk wisatawan sipil Meskipun vaksin cacar telah diberikan sejak awal tahun 2003 penggunaannya dibatasi untuk program bioterorisme kesiapsiagaan [121]

Uji kulit TB harus dilakukan bagi mereka dengan paparan diantisipasi untuk tuberkulosis atau jangka panjang tetap di daerah berkembang atau ketika diminta oleh wisatawan karena kekhawatiran tentang paparan (B-III) Hal ini biasanya dilakukan sebelum perjalanan dan 3 bulan setelah kembali Kebutuhan untuk pengujian sangat penting bagi petugas kesehatan di negara-negara endemisitas untuk siapa risiko infeksi dapat setinggi 79 kasus per 1000 orang bulan [122] Vaksin Bacille Calmette rin Gue dimasukkan ke dalam program imunisasi rutin di banyak negara Meskipun vaksin Bacille CalmetteGue rin (Vaksin BCG [Organon USA]) dapat diperoleh di Amerika Serikat dengan permintaan itu jarang diindikasikan [123] Ini dapat dianggap secara individual untuk anak-anak 5 tahun yang akan terus dan mau tidak mau terkena seseorang dengan tuberkulosis paru menular [123]

Indikasi khusus untuk vaksin rutin Digunakandi Amerika UtaraH influenzae tipe B Indikasi untuk bepergian anak-anak adalah sama seperti untuk warga di Amerika SerikatHepatitis B Pertimbangan harus diberikan untuk imunisasi semua orang dewasa Amerika Utara terhadap hepatitis B apakah mereka melakukan perjalanan Meskipun risiko untuk wisatawan jangka pendek mungkin rendah setiap wisatawan dengan potensi kontak dengan darah atau cairan tubuh meskipun seks pekerjaan medis atau kegiatan lainnya harus diimunisasi Jika perawatan medis diperoleh di luar negeri suntikan harus dihindari terutama di negara berkembang di mana sampai dengan 75 dari suntikan diberikan dengan kembali peralatan yang tidak steril [124] Wisatawan jangka panjang atau yang membuat ulang perjalanan juga harus diimunisasi Jadwal dipercepat lebih dari 2 bulan telah disetujui di Amerika Serikat dengan salah satu vaksin hepatitis B (Engerix-B [GlaxoSmithKline]) untuk mencapai perlindungan dalam wisatawan yang berangkat sebelum selesainya 6 bulan jadwal yang normal [125] Jadwal dipercepat lebih lanjut selama 3 minggu telah dipelajari dan hasil dalam 65 serokonversi pada 1 bulan [126] Jadwal ini telah disetujui di Uni Eropa dan Kanada namun tidak disetujui oleh FDA untuk Amerika Serikat Dalam kedua jadwal dipercepat dosis tambahan harus diberikan pada usia 12 bulan untuk memberikan perlindungan jangka panjangSebuah laporan baru-baru menunjukkan hubungan hepatitis B vaksin cination dengan perkembangan selanjutnya multiple sclerosis [127] Meskipun laporan ini menunjukkan bahwa vaksin hepatitis B mungkin salah satu dari banyak faktor yang terkait dengan pengembangan multiple sclerosis itu berlawanan dengan analisis lain yang telah menyimpulkan tidak ada hubungan (misalnya Ascherio et al [128] dan artikel dikutip oleh Naismith dan Palang [129] dalam review mereka) dan tidak menyebabkan perubahan indikasi vaksin

Kombinasi hepatitis A dan BSebuah vaksin gabungan dapat digunakan dalam wisatawan berusia 111308918 tahun ketika perlindungan terhadap kedua antigen yang diinginkan Dua dosis vaksin harus diberikan 1 bulan terpisah untuk mencapai perlindungan terhadap hepatitis A karena

dosis yang lebih rendah dari antigen digunakan dalam persiapan ini dibandingkan dengan single-antigen vaksin hepatitis A Vaksin ini juga telah disetujui di Eropa untuk digunakan dalam 3 minggu dipercepat jadwal dengan dosis keempat diberikan pada 12 bulan [130]

InfluenzaInfluenza adalah kekhawatiran sepanjang tahun untuk wisatawan terutama ketika mereka dibawa bersama-sama dari seluruh dunia dalam kondisi ramai seperti di kapal pesiar [131] Data terbaru menunjukkan bahwa influenza mungkin vaksin penyakit dapat dicegah paling sering diperoleh dengan ~ 1 dari wisatawan memperoleh influenza selama perjalanan [132] Oleh karena itu influenza dapat dianggap sebagai infeksi terkait perjalanan yang harus dicegah [133 134] Amerika Utara bepergian selama musim dingin di belahan bumi utara ke belahan bumi selatan dari bulan April sampai September atau ke daerah tropis sepanjang tahun berada pada risiko potensial Kemanjuran vaksin tergantung pada komposisi antigen yang didasarkan pada proyeksi tahunan aktivitas influenza di Amerika Utara [135] vaksin mungkin tidak melindungi terhadap strain yang beredar di tempat lain di dunia Vaksin influenza musiman tahunan sering tidak tersedia di Amerika Serikat selama akhir musim semi musim panas dan awal musim gugur ketika beberapa wisatawan mungkin membutuhkannyaVaksin influenza tidak protektif terhadap patogen yang sangat flu burung A H5N1 yang telah menyebabkan wabah flu burung pada unggas di Asia Eropa Timur Tengah dan Afrika sejak Desember 2003 dan telah menghasilkan 1250 kasus manusia di Viet Nam Thailand Indonesia Cina Kamboja Turki Irak Azerbaijan dan Djibouti dengan tingkat fatalitas kasus 5ldquordquordquordquordquordquo [136 137] Rekomendasi saat ini untuk mengurangi risiko tertular flu burung saat bepergian di daerah dengan infeksi burung termasuk menghindari kontak dengan unggas hidup dan burung liar tidak mengunjungi pasar hewan hidup dan peternakan unggas menghindari kontak dengan permukaan yang terkontaminasi dengan kotoran hewan tidak makan atau menangani matang atau unggas mentah telur piring atau bebek berolahraga kebersihan pribadi yang baik dengan sering mencuci tangan dan pemantauan kesehatan seseorang selama 10 hari setelah kembali [138] Hal ini umumnya tidak dianjurkan yang membawa wisatawan dengan mereka kursus-perawatan diri oseltamivir untuk flu burung Penasihat kesehatan harus mengunjungi CDC dan situs flu burung WHO (httpwwwcdcgovfluavian dan httpwwwwhoint csr penyakit avian_influenza id indexhtml masing-masing ) untuk informasi terbaru mengenai risiko flu burung

CampakCampak tidak lagi dianggap endemik di Amerika Serikat dan kebanyakan kasus yang berhubungan dengan impor internasional [139] Oleh karena itu semua wisatawan harus dilindungi Dua dosis vaksin campak dianjurkan pada anak-anak Anak-anak berusia 6-11 bulan usia yang berisiko selama perjalanan harus menerima dosis tunggal dari campak mengandung vaksindan kemudian melanjutkan jadwal vaksin dengan vaksin campak gondok rubella pada usia 12-15 bulan Semua wisatawan yang lahir setelah 1956 yang memiliki dosis anak usia dini tunggal harus menerima dosis kedua vaksin campak mengandung sebaiknya campak vaksin mumps rubella Wisatawan yang tidak memiliki riwayat campak atau imunisasi harus menerima 2 dosis minimal 1 bulan terpisah Dua dosis vaksin campak sekarang dibutuhkan oleh banyak perguruan tinggi

PertusisPerlindungan terhadap pertusis biasanya dicapai selama masa kanak-kanak dengan pemberian 1 dari vaksin pediatrik kombinasi yang mengandung acellular pertussis antigen [67] Hal ini penting untuk menjaga kekebalan masa luas untuk pertusis untuk membantu mencegah kasus penyakit pada bayi muda sebelum vaksinasi dan kasus mereka pada orang yang lebih tua dengan kekebalan memudarnya [140]Untuk mengatasi peningkatan kasus pertusis pada bulan Mei dan Juni 2005 2 gabungan toksoid tetanus difteri toksoid dan vaksin pertusis acellular baru (Tdap) telah disetujui oleh FDA 1 untuk digunakan pada remaja dan yang lainnya untuk digunakan baik remaja dan orang dewasa [141 142] Vaksin ini harus digunakan pada orang yang berusia 11-64 tahun sebagai booster tetanus difteri pertusis dan [141 142]

Vaksin pneumokokusIndikasi untuk wisatawan adalah sama dengan yang untuk penduduk Amerika Utara

PoliomyelitisSemua wisatawan harus telah menyelesaikan kursus utama vaksin polio Satu dosis seumur hidup tambahan vaksin polio tidak aktif harus diberikan kepada orang dewasa (yaitu mereka yang berusia 111308918 tahun) yang bepergian ke wilayah dunia yang tetap menjadi risiko penularan polio (terutama negara-negara di Afrika dan Asia) WHO telah menyatakan 3 wilayah di dunia yang akan bebas polio Belahan Barat wilayah Eropa dan Pasifik Barat Namun penyebaran daerah polio serta impor dari jenis strain liar virus ke negara-negara yang telah diberantas penyakit telah terjadi sejak tahun 2003 menyusul penghentian kampanye vaksinasi polio di utara Nigeria [143 144] Pada paruh kedua tahun 2005 negara-negara berikut melaporkan peredaran virus polio diimpor Angola Chad Ethiopia Indonesia Nepal Niger Somalia dan Yaman dan pada awal tahun 2006 4 negara tetap endemik polio asli India Pakistan Afghanistan dan Nigeria [145]Selain itu wabah kecil polio paralitik terjadi sekunder untuk beredar vaksin berasal poliovirus ketika strain vaksin mengalami mutasi dan pengembalian ke virulensi [146] Wabah tersebut telah terjadi dalam beberapa tahun terakhir di Haiti Republik Dominika Filipina dan Madagaskar Untuk informasi terbaru tentang status polio situs web WHO Eradikasi Polio Global Initiative harus dikonsultasikan (httpwwwpolioeradicationorg)

RotavirusRotavirus merupakan penyebab penting penyakit Tinal gastrointestinal pada anak di seluruh dunia Baru-baru ini 2 mulut vaksin hidup yang dilemahkan telah dikembangkan terhadap rotavirus dan telah menunjukkan kemanjuran pelindung yang baik terutama dalam mencegah penyakit yang parah [147 148] Tidak ada bukti dari peningkatan risiko intususepsi dengan baik vaksin masalah yang menyebabkan penarikan pada tahun 1999 dari rotavirus vaksin berlisensi sebelumnya Rotashield [Wyeth-Ayerst] [149] Salah satu vaksin RotaTeq (Merck) telah menerima US lisensi untuk pencegahan rotavirus pada bayi di jadwal 3 dosis dimulai pada usia 2 bulan [149] Produk lainnya Rotarix (Glaxo- SmithKline) memiliki lisensi di Uni Eropa dan beberapa negara di Afrika Amerika Latin dan Asia RotaTeq berisi 5 rotavirus reassortant sapi manusia 4 mengekspresikan 1 dari protein kapsid luar manusia dan protein lampiran sapi dan kelima mengekspresikan protein kapsid luar

Setidaknya 4 negara Kanada Inggris Afrika Selatan dan Selandia Baru telah membuat persyaratan bahwa tenaga kesehatan yang ingin mengelola vaksin demam kuning menerima pelatihan formal dalam pengobatan wisata untuk klinik mereka akan disertifikasi sebagai demam vaksinasi pusat kuning Keterkaitan kuning demam vaksinasi dengan standar dan pelatihan dalam kedokteran wisata adalah sebuah konsep yang berkembang penting [72 73]

Wisatawan ke daerah-daerah tertentu negara-negara yang berada dalam zona endemik demam kuning harus menerima vaksin (A-III) Zona endemik demam kuning berbaring di khatulistiwa Amerika Selatan dan ~15 derajat di kedua sisi khatulistiwa di Afrika Mereka adalah daerah di mana kondisi benar untuk transmisi demam kuning vektor hadir dan virus dapat beredar di bukan manusia host mamalia Yang penting kasus manusia dapat terjadi di antara penduduk setempat di bawah tingkat deteksi pengawasan dan akibatnya tidak dilaporkan Meski sebelumnya perbedaan telah dibuat antara zona endemik dan terinfeksi daerah (yaitu daerah di mana kasus demam kuning dilaporkan) karena kesulitan dalam mendefinisikan dengan jelas epidemiologi demam kuning perbedaan ini tidak lagi dibuat baik oleh CDC atau WHO Informasi tentang zona endemik dan rekomendasi khusus untuk penggunaan vaksin dapat ditemukan di Informasi Kesehatan untuk Perjalanan Internasional [20] dan di situs Web CDC (httpwwwcdcgovtravel) pusat vaksinasi di Amerika Serikat dapat ditemukan di wisata httpwww2ncidcdcgov yellowfever [74] CDC baru-baru ini memperkirakan bahwa hanya 10 -30 dari orang Amerika yang bepergian ke zona di mana demam kuning endemik telah diimunisasi [75]

Demam kuning vaksin galur 17D adalah hidup yang dilemahkan dan sangat efektif IHRS mensyaratkan harus diberikan setidaknya 10 hari sebelum perjalanan untuk memungkinkan pengembangan antibodi pelindung Penguat diperlukan pada interval 10-tahun untuk perjalanan internasional meskipun vaksinasi dapat memberikan kekebalan selama beberapa dekade [76]Baru-baru ini efek samping yang parah disebut vaksin demam kuning viscerotropic terkait dan penyakit neurologis telah dilaporkan pada penerima vaksin yang tidak ada demam kuning kekebalan [77-80] Sangat mungkin bahwa ini efek samping terkait dengan respon host diubah untuk vaksin daripada perubahan dalam vaksin itu sendiri Untuk mendukung ini adalah temuan yang diubah fungsi thymus dan thymectomy dikaitkan dengan 4 dari 23 kasus penyakit viscerotropic [81] Peristiwa ini jarang terjadi di urutan 1 kasus untuk setiap 200000 dosis yang dijual di Amerika Serikat dan tidak harus menghalangi pemberian vaksin untuk wisatawan yang beresiko Namun kedua viscerotropic dan penyakit neurologis terlihat pada tingkat ~ 1 kasus per 40000 dosis pada populasi berusia 60 tahun dan lebih tua dan tingkat efek samping vaccinrelated serius lainnya juga lebih tinggi pada kelompok usia ini [82] Risiko dan manfaat dari vaksinasi harus didiskusikan dengan wisatawan yang lebih tua dalam konteks paparan potensi mereka untuk demam kuning Sampai informasi lebih lanjut tersedia pada risiko vaksin terkait penyakit viscerotropic vaksin demam kuning tidak boleh diberikan kepada orang dengan riwayat gangguan timus atau thymectomy [81]

Dalam sebagian besar keadaan vaksin demam kuning tidak boleh diberikan kepada mereka yang sedang hamil atau immunocom- dijanjikan karena AIDS leukemia limfoma kanker motherapy che- penerimaan kortikosteroid atau proses lainnya atau untuk bayi yang 9 bulan umur Cara terbaik adalah untuk orang-orang dalam kategori

ini untuk menghindari paparan dan mempertimbangkan mengubah jadwal perjalanan mereka Jika perjalanan wajib saran ahli harus berusaha untuk menentukan apakah waran individu imunitas lisasi atau harus mengeluarkan surat pembebasan medis Dalam semua kasus wisatawan harus benar-benar mengikuti langkah-langkah untuk mencegah gigitan nyamuk terutama pada senja dan fajar yang merupakan kali menggigit maksimum vektor manusia prinsip nyamuk Aedes

Imunisasi untuk Eksposur Travel-terkaitKolera Vaksin kolera tidak lagi diproduksi di Amerika Serikat dan belum diperlukan oleh WHO untuk perjalanan internasional sejak awal 1980-an Meskipun membunuh vaksin oral (Dukoral [PME Vaksin]) tersedia di beberapa negara termasuk Kanada risiko bagi wisatawan sangat rendah dan imunisasi biasanya tidak dianjurkan [83]Hepatitis A Perlindungan terhadap hepatitis A diindikasikan untuk wisatawan ke daerah di dunia di mana sanitasi dan kebersihan mungkin buruk dan harus dipertimbangkan untuk semua wisatawan (A-III) [84] Rekomendasi ini diperkuat oleh rekomendasi ACIP baru-baru ini bahwa semua anak di Amerika Serikat divaksinasi untuk hepatitis A pada usia 1 tahun [85] Meskipun hepatitis A adalah self-terbatas pada kebanyakan pasien dan biasanya tanpa gejala pada anak-anak di bawah usia 6 tahun penyakit telah menyumbang sebagian besar waktu yang hilang dari pekerjaan (1 bulan) dalam studi wisatawan kembali [86] dan berhubungan dengan tingkat kematian 12 di antara orang berusia 140 tahun [87]

Sebelum pengenalan ISG dan vaksin tidak aktif di pertengahan 1990-an hepatitis A terjadi pada frekuensi diperkirakan 1-10 kasus per 1000 wisatawan selama 2-3 minggu paparan bahkan di antara mereka yang tinggal di akomodasi kelas pertama [88 89 ] Risiko tampaknya menurun sekunder untuk digunakan secara luas vaksin untuk perlindungan di wisatawan dan mengubah epidemiologi hepatitis A di negara tujuan [90-92] Meskipun dianjurkan bahwa individu menerima seri 2 dosis penuh vaksin dilemahkan dosis tunggal hepatitis monovalen Vaksin memberikan perlindungan tingkat tinggi di 14-28 hari Semua monovalen tidak aktif vaksin hepatitis A yang dipertukarkan Bukti tidak langsung menunjukkan bahwa imunisasi segera sebelum paparan potensi efektif [93 94] ISG sekali banyak digunakan untuk perlindungan pasif jarang diindikasikan kecuali dalam sangat muda atau orang immunocompromised yang mungkin tidak merespon vaksin hepatitis A Meskipun tidak disetujui oleh FDA untuk digunakan pada bayi ketidak bermotif vaksin hepatitis A aman imunogenik dan memiliki beberapa efek perlindungan bahkan pada bayi dengan sirkulasi antibodi ibu [95-97]Untuk orang-orang yang mungkin memiliki hepatitis A (individu yang lahir atau tinggal di daerah endemik atau orang-orang yang memiliki riwayat penyakit kuning) kekebalan dapat dipastikan oleh skrining untuk antibodi anti-hepatitis A IgG sehingga menghindari biaya vaksin Durasi perlindungan mengikuti kursus penuh vaksin mungkin seumur hidup [98] dan pada saat ini tidak ada dosis penguat direkomendasikan pada host imunokompeten (A-II)

Japanese EncephalitisJapanese Encephalitis adalah mosquitoborne penyakit virus yang lazim di sebagian besar negara Asia dan dengan risiko terbatas di beberapa pulau di Pasifik Barat dan di Kepulauan Selat Torres Australia Risiko untuk wisatawan rendah Vaksin Japanese Encephalitis efektif tetapi membawa risiko reaksi hipersensitivitas di urutan 01-5 kasus per 1000 administrasi dalam kasus yang jarang terjadi reaksi hipersensitivitas

bisa parah [99 100] Efek samping tampaknya lebih umum di antara orang-orang yang memiliki alergi terhadap antigen lainnya Keputusan untuk menggunakan vaksin tergantung pada tujuan dan musim perjalanan Secara umum wisatawan setelah lama tinggal di negara endemik dan orang-orang dengan kunjungan yang lebih pendek tetapi dengan paparan intens untuk nyamuk selama musim transmisi di daerah pedesaan akan menjadi kandidat untuk vaksin Kelompok terakhir ini mungkin termasuk yang terlibat dalam pekerjaan lapangan dan mereka yang berkemah atau bersepeda Sawah adalah situs perkembangbiakan umum untuk vektor nyamuk dan babi merupakan reservoir yang penting bagi virus CDC menerbitkan daerah dan waktu resiko tahun untuk wisatawan di Informasi Kesehatan untuk Perjalanan Internasional [20] Tiga dosis vaksin diberikan selama 1 bulan tapi jadwal bisa dipercepat untuk 14 hari [101] Penerima vaksin harus diamati selama 30 menit setelah vaksinasi idealnya mereka tidak harus melakukan perjalanan selama 10 hari setelah dosis terakhir karena risiko reaksi alergi tertunda [102]Infeksi meningokokus Vaksinasi terhadap N meningitidis (dengan vaksin yang mengandung serotipe A C Y W-135) adalah skr rently dibutuhkan oleh Arab Saudi dan direkomendasikan oleh CDC ACIP untuk peziarah agama bepergian ke Mekah untuk tujuan haji atau umrah Ini adalah ukuran untuk melindungi terhadap impor dan penyebaran penyakit meningokokus serta untuk melindungi individu peziarah Vaksin meningokokusdirekomendasikan untuk wisatawan ke meningitis belt di sub Sahara Afrika (umumnya membentang dari Senegal ke Etiopia) [103] terutama jika mereka bepergian pada musim kemarau dari Desember sampai Juni atau akan memiliki kontak yang luas dengan penduduk setempat [104 ] Perjalanan ke daerah lain selama epi- demics waran vaksinasi CDC (perjalanan httpwwwcdcgov) dan WHO (httpwwwwhointith) situs web dapat pro informasi vide pada penyakit epidemi

Pada tahun 2005 vaksin meningokokus quadrivalent terkonjugasi telah disetujui untuk digunakan pada orang yang berusia 11-55 tahun [105 106] Lisensi produk untuk produk vaksin konjugasi sedang dicari untuk anak-anak berusia 2-10 tahun Vaksin terkonjugasi ini melengkapi vaksin polisakarida yang ada nonconjugated (tabel 5) Vaksinasi rutin dengan vaksin quadrivalent konjugasi meningokokus dianjurkan pada kunjungan pra-remaja (usia 11-12 tahun) [107] Bagi mereka yang tidak divaksinasi sebelumnya ACIP merekomendasikan vaksinasi di masuk sekolah tinggi (yaitu di ~15 tahun) Vaksinasi rutin juga direkomendasikan untuk mahasiswa tahun pertama kuliah yang akan tinggal di asrama Mikrobiologi yang sering terpapar N meningitidis merekrut militer orang dengan kekurangan komponen terminal komplemen dan individu dengan asplenia fungsional atau bedah juga harus menerima vaksin Nonconjugated vaksin polisakarida meningokokus yang buruk imunogenik pada anak-anak di bawah usia 2 tahun Laporan dari sindrom Guillain-Barre setelah vaksinasi dengan vaksin konjugasi sedang dievaluasi dan tidak menyebabkan perubahan rekomendasi untuk penggunaan vaksin [108]Rabies Vaksin rabies direkomendasikan untuk wisatawan ke daerah di mana rabies endemik yang akan memiliki pekerjaan atau rekreasi paparan (misalnya dokter hewan spelunkers dan lain-lain dengan kontak hewan) [109] Epidemiologi rabies dapat ditentukan dengan meninjau informasi rabies di Informasi Kesehatan untuk International Travel [20] situs CDC Web (httpwwwcdcgovtravel) dan situs Web Kesehatan Atlas WHO global (http globalatlaswhoint) Kasus rabies di wisatawan jarang Namun anjing atau monyet gigitan yang tidak biasa Sebagian besar kasus rabies di wisatawan mengikuti gigitan anjing di daerah di mana rabies

anjing endemik monyet kelelawar dan luwak adalah spesies yang berpotensi terinfeksi lainnya seperti rubah di negara-negara Eropa Timur

Sangat penting bahwa semua wisatawan konseling tentang menghindari anjing (dan menghindari hewan lainnya) pembersihan menyeluruh luka dengan sabun dan air dalam hal gigitan dan kebutuhan untuk mendapatkan profilaksis pasca pajanan cepat untuk rabies Sebuah kursus lengkap rabies vaksin sebelum perjalanan menghilangkan kebutuhan untuk rabies imunoglobulin berikut eksposur Rabies imunoglobulin asal baik manusia atau kuda mungkin sangat sulit untuk mendapatkan sumber daya di daerah miskin di dunia [110 111] Vaksin paparan pra memiliki manfaat teoritis tambahan melindungi terhadap eksposur yang belum diakui atau tidak dilaporkan Hal ini dapat terjadi pada anak-anak yang takut untuk memberitahu orang tua bahwa mereka yang digigit Secara umum kursus pra-pemaparan harus diselesaikan dengan produk vaksin yang sama karena tidak ada studi yang meneliti khasiat ketika seri selesai dengan produk kedua Semua wisatawan yang memiliki eksposur terlepas dari pretravel sejarah vaksin rabies mereka memerlukan pasca pajanan profilaksis mereka yang telah memiliki vaksin pretravel memerlukan tambahan 2 dosis dan mereka yang telah menerima vaksin rabies sebelum memerlukan kursus lengkap vaksin (5 dosis oleh standar AS) ditambah rabies imunoglobulin [112] Pasca pajanan dan dosis vaksin rabies meningkatkan tidak harus diberikan menggunakan produk vaksin yang asli

Tick-borne ensefalitisEnsefalitis virus ini terjadi di kawasan hutan pedalaman Eropa Timur dan Tengah Skandinavia dan Siberia pada musim semi dan musim panas bulan [113] Hal ini paling sering ditularkan oleh kutu ixodes tetapi juga dapat dikontrak oleh menelan produk susu yang tak diolah di daerah endemisitas Ada 2 vaksin dilemahkan (FSME Immun [Baxter AG] dan Encepur [Chiron]) tetapi tak satu pun dari ini adalah di Amerika Serikat atau Kanada berlisensi dan mereka membutuhkan 3 dosis diberikan selama setahun untuk mendapatkan perlindungan penuh Meskipun jadwal dipercepat ada ini tidak praktis untuk sebagian besar wisatawan karena vaksin akan perlu diberikan di negara tujuan Wisatawan ke daerah risiko penyakit harus latihan pencegahan kutu dengan mengenakan pakaian tective pro menerapkan penolak menggunakan insektisida residual dan melakukan cek-hati untuk kutu setelah berada di daerah terinfestasi Ekspatriat dapat mempertimbangkan mendapatkan vaksin selama tinggal di luar negeri mereka

Demam tifoid Risiko tifoid adalah ~ 1 urutan besarnya kurang dari risiko hepatitis A 1-10 kasus per 100000 wisatawan tergantung pada tujuan [114] Wisatawan ke benua India terutama VFRs berada pada risiko terbesar [49 115- 117] Imunisasi tifoid diindikasikan untuk wisatawan ke daerah endemisitas di Amerika Tengah dan Selatan Asia dan Afrika yang akan mengkonsumsi makanan dan minuman dalam kondisi sanitasi yang buruk dan kebersihan Durasi perjalanan kurang penting sebagai indikator risiko ketika orang melakukan perjalanan ke tujuan risiko Hig [49 118] Meningkatkan resistensi antibiotik antara Salmonella enterica serovar Typhi adalah alasan lain untuk mempertimbangkan vaksinasi [119] Di Amerika Serikat ada 2 vaksin tersedia untuk perlindungan terhadap S Typhi a dilemahkan vaksin hidup oral (Vivotif Berna [Berna Produk]) dan Vi suntik kapsul polisakarida vaksin (Typhim Vi [Sanofi Pasteur]) Mereka adalah keberhasilan yang sebanding memberikan tingkat perlindungan 50 -70 [120] Karena vaksin tifoid memberikan perlindungan

lengkap dan tidak melindungi terhadap S enterica serovar Paratyphi wisatawan harus tetap berhati-hati tentang makanan dan minuman konsumsiVaksin lainnya Anthrax dan cacar vaksin saat ini tidak direkomendasikan atau tersedia untuk wisatawan sipil Meskipun vaksin cacar telah diberikan sejak awal tahun 2003 penggunaannya dibatasi untuk program bioterorisme kesiapsiagaan [121]

Uji kulit TB harus dilakukan bagi mereka dengan paparan diantisipasi untuk tuberkulosis atau jangka panjang tetap di daerah berkembang atau ketika diminta oleh wisatawan karena kekhawatiran tentang paparan (B-III) Hal ini biasanya dilakukan sebelum perjalanan dan 3 bulan setelah kembali Kebutuhan untuk pengujian sangat penting bagi petugas kesehatan di negara-negara endemisitas untuk siapa risiko infeksi dapat setinggi 79 kasus per 1000 orang bulan [122] Vaksin Bacille Calmette rin Gue dimasukkan ke dalam program imunisasi rutin di banyak negara Meskipun vaksin Bacille CalmetteGue rin (Vaksin BCG [Organon USA]) dapat diperoleh di Amerika Serikat dengan permintaan itu jarang diindikasikan [123] Ini dapat dianggap secara individual untuk anak-anak 5 tahun yang akan terus dan mau tidak mau terkena seseorang dengan tuberkulosis paru menular [123]

Indikasi khusus untuk vaksin rutin Digunakandi Amerika UtaraH influenzae tipe B Indikasi untuk bepergian anak-anak adalah sama seperti untuk warga di Amerika SerikatHepatitis B Pertimbangan harus diberikan untuk imunisasi semua orang dewasa Amerika Utara terhadap hepatitis B apakah mereka melakukan perjalanan Meskipun risiko untuk wisatawan jangka pendek mungkin rendah setiap wisatawan dengan potensi kontak dengan darah atau cairan tubuh meskipun seks pekerjaan medis atau kegiatan lainnya harus diimunisasi Jika perawatan medis diperoleh di luar negeri suntikan harus dihindari terutama di negara berkembang di mana sampai dengan 75 dari suntikan diberikan dengan kembali peralatan yang tidak steril [124] Wisatawan jangka panjang atau yang membuat ulang perjalanan juga harus diimunisasi Jadwal dipercepat lebih dari 2 bulan telah disetujui di Amerika Serikat dengan salah satu vaksin hepatitis B (Engerix-B [GlaxoSmithKline]) untuk mencapai perlindungan dalam wisatawan yang berangkat sebelum selesainya 6 bulan jadwal yang normal [125] Jadwal dipercepat lebih lanjut selama 3 minggu telah dipelajari dan hasil dalam 65 serokonversi pada 1 bulan [126] Jadwal ini telah disetujui di Uni Eropa dan Kanada namun tidak disetujui oleh FDA untuk Amerika Serikat Dalam kedua jadwal dipercepat dosis tambahan harus diberikan pada usia 12 bulan untuk memberikan perlindungan jangka panjangSebuah laporan baru-baru menunjukkan hubungan hepatitis B vaksin cination dengan perkembangan selanjutnya multiple sclerosis [127] Meskipun laporan ini menunjukkan bahwa vaksin hepatitis B mungkin salah satu dari banyak faktor yang terkait dengan pengembangan multiple sclerosis itu berlawanan dengan analisis lain yang telah menyimpulkan tidak ada hubungan (misalnya Ascherio et al [128] dan artikel dikutip oleh Naismith dan Palang [129] dalam review mereka) dan tidak menyebabkan perubahan indikasi vaksin

Kombinasi hepatitis A dan BSebuah vaksin gabungan dapat digunakan dalam wisatawan berusia 111308918 tahun ketika perlindungan terhadap kedua antigen yang diinginkan Dua dosis vaksin harus diberikan 1 bulan terpisah untuk mencapai perlindungan terhadap hepatitis A karena

dosis yang lebih rendah dari antigen digunakan dalam persiapan ini dibandingkan dengan single-antigen vaksin hepatitis A Vaksin ini juga telah disetujui di Eropa untuk digunakan dalam 3 minggu dipercepat jadwal dengan dosis keempat diberikan pada 12 bulan [130]

InfluenzaInfluenza adalah kekhawatiran sepanjang tahun untuk wisatawan terutama ketika mereka dibawa bersama-sama dari seluruh dunia dalam kondisi ramai seperti di kapal pesiar [131] Data terbaru menunjukkan bahwa influenza mungkin vaksin penyakit dapat dicegah paling sering diperoleh dengan ~ 1 dari wisatawan memperoleh influenza selama perjalanan [132] Oleh karena itu influenza dapat dianggap sebagai infeksi terkait perjalanan yang harus dicegah [133 134] Amerika Utara bepergian selama musim dingin di belahan bumi utara ke belahan bumi selatan dari bulan April sampai September atau ke daerah tropis sepanjang tahun berada pada risiko potensial Kemanjuran vaksin tergantung pada komposisi antigen yang didasarkan pada proyeksi tahunan aktivitas influenza di Amerika Utara [135] vaksin mungkin tidak melindungi terhadap strain yang beredar di tempat lain di dunia Vaksin influenza musiman tahunan sering tidak tersedia di Amerika Serikat selama akhir musim semi musim panas dan awal musim gugur ketika beberapa wisatawan mungkin membutuhkannyaVaksin influenza tidak protektif terhadap patogen yang sangat flu burung A H5N1 yang telah menyebabkan wabah flu burung pada unggas di Asia Eropa Timur Tengah dan Afrika sejak Desember 2003 dan telah menghasilkan 1250 kasus manusia di Viet Nam Thailand Indonesia Cina Kamboja Turki Irak Azerbaijan dan Djibouti dengan tingkat fatalitas kasus 5ldquordquordquordquordquordquo [136 137] Rekomendasi saat ini untuk mengurangi risiko tertular flu burung saat bepergian di daerah dengan infeksi burung termasuk menghindari kontak dengan unggas hidup dan burung liar tidak mengunjungi pasar hewan hidup dan peternakan unggas menghindari kontak dengan permukaan yang terkontaminasi dengan kotoran hewan tidak makan atau menangani matang atau unggas mentah telur piring atau bebek berolahraga kebersihan pribadi yang baik dengan sering mencuci tangan dan pemantauan kesehatan seseorang selama 10 hari setelah kembali [138] Hal ini umumnya tidak dianjurkan yang membawa wisatawan dengan mereka kursus-perawatan diri oseltamivir untuk flu burung Penasihat kesehatan harus mengunjungi CDC dan situs flu burung WHO (httpwwwcdcgovfluavian dan httpwwwwhoint csr penyakit avian_influenza id indexhtml masing-masing ) untuk informasi terbaru mengenai risiko flu burung

CampakCampak tidak lagi dianggap endemik di Amerika Serikat dan kebanyakan kasus yang berhubungan dengan impor internasional [139] Oleh karena itu semua wisatawan harus dilindungi Dua dosis vaksin campak dianjurkan pada anak-anak Anak-anak berusia 6-11 bulan usia yang berisiko selama perjalanan harus menerima dosis tunggal dari campak mengandung vaksindan kemudian melanjutkan jadwal vaksin dengan vaksin campak gondok rubella pada usia 12-15 bulan Semua wisatawan yang lahir setelah 1956 yang memiliki dosis anak usia dini tunggal harus menerima dosis kedua vaksin campak mengandung sebaiknya campak vaksin mumps rubella Wisatawan yang tidak memiliki riwayat campak atau imunisasi harus menerima 2 dosis minimal 1 bulan terpisah Dua dosis vaksin campak sekarang dibutuhkan oleh banyak perguruan tinggi

PertusisPerlindungan terhadap pertusis biasanya dicapai selama masa kanak-kanak dengan pemberian 1 dari vaksin pediatrik kombinasi yang mengandung acellular pertussis antigen [67] Hal ini penting untuk menjaga kekebalan masa luas untuk pertusis untuk membantu mencegah kasus penyakit pada bayi muda sebelum vaksinasi dan kasus mereka pada orang yang lebih tua dengan kekebalan memudarnya [140]Untuk mengatasi peningkatan kasus pertusis pada bulan Mei dan Juni 2005 2 gabungan toksoid tetanus difteri toksoid dan vaksin pertusis acellular baru (Tdap) telah disetujui oleh FDA 1 untuk digunakan pada remaja dan yang lainnya untuk digunakan baik remaja dan orang dewasa [141 142] Vaksin ini harus digunakan pada orang yang berusia 11-64 tahun sebagai booster tetanus difteri pertusis dan [141 142]

Vaksin pneumokokusIndikasi untuk wisatawan adalah sama dengan yang untuk penduduk Amerika Utara

PoliomyelitisSemua wisatawan harus telah menyelesaikan kursus utama vaksin polio Satu dosis seumur hidup tambahan vaksin polio tidak aktif harus diberikan kepada orang dewasa (yaitu mereka yang berusia 111308918 tahun) yang bepergian ke wilayah dunia yang tetap menjadi risiko penularan polio (terutama negara-negara di Afrika dan Asia) WHO telah menyatakan 3 wilayah di dunia yang akan bebas polio Belahan Barat wilayah Eropa dan Pasifik Barat Namun penyebaran daerah polio serta impor dari jenis strain liar virus ke negara-negara yang telah diberantas penyakit telah terjadi sejak tahun 2003 menyusul penghentian kampanye vaksinasi polio di utara Nigeria [143 144] Pada paruh kedua tahun 2005 negara-negara berikut melaporkan peredaran virus polio diimpor Angola Chad Ethiopia Indonesia Nepal Niger Somalia dan Yaman dan pada awal tahun 2006 4 negara tetap endemik polio asli India Pakistan Afghanistan dan Nigeria [145]Selain itu wabah kecil polio paralitik terjadi sekunder untuk beredar vaksin berasal poliovirus ketika strain vaksin mengalami mutasi dan pengembalian ke virulensi [146] Wabah tersebut telah terjadi dalam beberapa tahun terakhir di Haiti Republik Dominika Filipina dan Madagaskar Untuk informasi terbaru tentang status polio situs web WHO Eradikasi Polio Global Initiative harus dikonsultasikan (httpwwwpolioeradicationorg)

RotavirusRotavirus merupakan penyebab penting penyakit Tinal gastrointestinal pada anak di seluruh dunia Baru-baru ini 2 mulut vaksin hidup yang dilemahkan telah dikembangkan terhadap rotavirus dan telah menunjukkan kemanjuran pelindung yang baik terutama dalam mencegah penyakit yang parah [147 148] Tidak ada bukti dari peningkatan risiko intususepsi dengan baik vaksin masalah yang menyebabkan penarikan pada tahun 1999 dari rotavirus vaksin berlisensi sebelumnya Rotashield [Wyeth-Ayerst] [149] Salah satu vaksin RotaTeq (Merck) telah menerima US lisensi untuk pencegahan rotavirus pada bayi di jadwal 3 dosis dimulai pada usia 2 bulan [149] Produk lainnya Rotarix (Glaxo- SmithKline) memiliki lisensi di Uni Eropa dan beberapa negara di Afrika Amerika Latin dan Asia RotaTeq berisi 5 rotavirus reassortant sapi manusia 4 mengekspresikan 1 dari protein kapsid luar manusia dan protein lampiran sapi dan kelima mengekspresikan protein kapsid luar

ini untuk menghindari paparan dan mempertimbangkan mengubah jadwal perjalanan mereka Jika perjalanan wajib saran ahli harus berusaha untuk menentukan apakah waran individu imunitas lisasi atau harus mengeluarkan surat pembebasan medis Dalam semua kasus wisatawan harus benar-benar mengikuti langkah-langkah untuk mencegah gigitan nyamuk terutama pada senja dan fajar yang merupakan kali menggigit maksimum vektor manusia prinsip nyamuk Aedes

Imunisasi untuk Eksposur Travel-terkaitKolera Vaksin kolera tidak lagi diproduksi di Amerika Serikat dan belum diperlukan oleh WHO untuk perjalanan internasional sejak awal 1980-an Meskipun membunuh vaksin oral (Dukoral [PME Vaksin]) tersedia di beberapa negara termasuk Kanada risiko bagi wisatawan sangat rendah dan imunisasi biasanya tidak dianjurkan [83]Hepatitis A Perlindungan terhadap hepatitis A diindikasikan untuk wisatawan ke daerah di dunia di mana sanitasi dan kebersihan mungkin buruk dan harus dipertimbangkan untuk semua wisatawan (A-III) [84] Rekomendasi ini diperkuat oleh rekomendasi ACIP baru-baru ini bahwa semua anak di Amerika Serikat divaksinasi untuk hepatitis A pada usia 1 tahun [85] Meskipun hepatitis A adalah self-terbatas pada kebanyakan pasien dan biasanya tanpa gejala pada anak-anak di bawah usia 6 tahun penyakit telah menyumbang sebagian besar waktu yang hilang dari pekerjaan (1 bulan) dalam studi wisatawan kembali [86] dan berhubungan dengan tingkat kematian 12 di antara orang berusia 140 tahun [87]

Sebelum pengenalan ISG dan vaksin tidak aktif di pertengahan 1990-an hepatitis A terjadi pada frekuensi diperkirakan 1-10 kasus per 1000 wisatawan selama 2-3 minggu paparan bahkan di antara mereka yang tinggal di akomodasi kelas pertama [88 89 ] Risiko tampaknya menurun sekunder untuk digunakan secara luas vaksin untuk perlindungan di wisatawan dan mengubah epidemiologi hepatitis A di negara tujuan [90-92] Meskipun dianjurkan bahwa individu menerima seri 2 dosis penuh vaksin dilemahkan dosis tunggal hepatitis monovalen Vaksin memberikan perlindungan tingkat tinggi di 14-28 hari Semua monovalen tidak aktif vaksin hepatitis A yang dipertukarkan Bukti tidak langsung menunjukkan bahwa imunisasi segera sebelum paparan potensi efektif [93 94] ISG sekali banyak digunakan untuk perlindungan pasif jarang diindikasikan kecuali dalam sangat muda atau orang immunocompromised yang mungkin tidak merespon vaksin hepatitis A Meskipun tidak disetujui oleh FDA untuk digunakan pada bayi ketidak bermotif vaksin hepatitis A aman imunogenik dan memiliki beberapa efek perlindungan bahkan pada bayi dengan sirkulasi antibodi ibu [95-97]Untuk orang-orang yang mungkin memiliki hepatitis A (individu yang lahir atau tinggal di daerah endemik atau orang-orang yang memiliki riwayat penyakit kuning) kekebalan dapat dipastikan oleh skrining untuk antibodi anti-hepatitis A IgG sehingga menghindari biaya vaksin Durasi perlindungan mengikuti kursus penuh vaksin mungkin seumur hidup [98] dan pada saat ini tidak ada dosis penguat direkomendasikan pada host imunokompeten (A-II)

Japanese EncephalitisJapanese Encephalitis adalah mosquitoborne penyakit virus yang lazim di sebagian besar negara Asia dan dengan risiko terbatas di beberapa pulau di Pasifik Barat dan di Kepulauan Selat Torres Australia Risiko untuk wisatawan rendah Vaksin Japanese Encephalitis efektif tetapi membawa risiko reaksi hipersensitivitas di urutan 01-5 kasus per 1000 administrasi dalam kasus yang jarang terjadi reaksi hipersensitivitas

bisa parah [99 100] Efek samping tampaknya lebih umum di antara orang-orang yang memiliki alergi terhadap antigen lainnya Keputusan untuk menggunakan vaksin tergantung pada tujuan dan musim perjalanan Secara umum wisatawan setelah lama tinggal di negara endemik dan orang-orang dengan kunjungan yang lebih pendek tetapi dengan paparan intens untuk nyamuk selama musim transmisi di daerah pedesaan akan menjadi kandidat untuk vaksin Kelompok terakhir ini mungkin termasuk yang terlibat dalam pekerjaan lapangan dan mereka yang berkemah atau bersepeda Sawah adalah situs perkembangbiakan umum untuk vektor nyamuk dan babi merupakan reservoir yang penting bagi virus CDC menerbitkan daerah dan waktu resiko tahun untuk wisatawan di Informasi Kesehatan untuk Perjalanan Internasional [20] Tiga dosis vaksin diberikan selama 1 bulan tapi jadwal bisa dipercepat untuk 14 hari [101] Penerima vaksin harus diamati selama 30 menit setelah vaksinasi idealnya mereka tidak harus melakukan perjalanan selama 10 hari setelah dosis terakhir karena risiko reaksi alergi tertunda [102]Infeksi meningokokus Vaksinasi terhadap N meningitidis (dengan vaksin yang mengandung serotipe A C Y W-135) adalah skr rently dibutuhkan oleh Arab Saudi dan direkomendasikan oleh CDC ACIP untuk peziarah agama bepergian ke Mekah untuk tujuan haji atau umrah Ini adalah ukuran untuk melindungi terhadap impor dan penyebaran penyakit meningokokus serta untuk melindungi individu peziarah Vaksin meningokokusdirekomendasikan untuk wisatawan ke meningitis belt di sub Sahara Afrika (umumnya membentang dari Senegal ke Etiopia) [103] terutama jika mereka bepergian pada musim kemarau dari Desember sampai Juni atau akan memiliki kontak yang luas dengan penduduk setempat [104 ] Perjalanan ke daerah lain selama epi- demics waran vaksinasi CDC (perjalanan httpwwwcdcgov) dan WHO (httpwwwwhointith) situs web dapat pro informasi vide pada penyakit epidemi

Pada tahun 2005 vaksin meningokokus quadrivalent terkonjugasi telah disetujui untuk digunakan pada orang yang berusia 11-55 tahun [105 106] Lisensi produk untuk produk vaksin konjugasi sedang dicari untuk anak-anak berusia 2-10 tahun Vaksin terkonjugasi ini melengkapi vaksin polisakarida yang ada nonconjugated (tabel 5) Vaksinasi rutin dengan vaksin quadrivalent konjugasi meningokokus dianjurkan pada kunjungan pra-remaja (usia 11-12 tahun) [107] Bagi mereka yang tidak divaksinasi sebelumnya ACIP merekomendasikan vaksinasi di masuk sekolah tinggi (yaitu di ~15 tahun) Vaksinasi rutin juga direkomendasikan untuk mahasiswa tahun pertama kuliah yang akan tinggal di asrama Mikrobiologi yang sering terpapar N meningitidis merekrut militer orang dengan kekurangan komponen terminal komplemen dan individu dengan asplenia fungsional atau bedah juga harus menerima vaksin Nonconjugated vaksin polisakarida meningokokus yang buruk imunogenik pada anak-anak di bawah usia 2 tahun Laporan dari sindrom Guillain-Barre setelah vaksinasi dengan vaksin konjugasi sedang dievaluasi dan tidak menyebabkan perubahan rekomendasi untuk penggunaan vaksin [108]Rabies Vaksin rabies direkomendasikan untuk wisatawan ke daerah di mana rabies endemik yang akan memiliki pekerjaan atau rekreasi paparan (misalnya dokter hewan spelunkers dan lain-lain dengan kontak hewan) [109] Epidemiologi rabies dapat ditentukan dengan meninjau informasi rabies di Informasi Kesehatan untuk International Travel [20] situs CDC Web (httpwwwcdcgovtravel) dan situs Web Kesehatan Atlas WHO global (http globalatlaswhoint) Kasus rabies di wisatawan jarang Namun anjing atau monyet gigitan yang tidak biasa Sebagian besar kasus rabies di wisatawan mengikuti gigitan anjing di daerah di mana rabies

anjing endemik monyet kelelawar dan luwak adalah spesies yang berpotensi terinfeksi lainnya seperti rubah di negara-negara Eropa Timur

Sangat penting bahwa semua wisatawan konseling tentang menghindari anjing (dan menghindari hewan lainnya) pembersihan menyeluruh luka dengan sabun dan air dalam hal gigitan dan kebutuhan untuk mendapatkan profilaksis pasca pajanan cepat untuk rabies Sebuah kursus lengkap rabies vaksin sebelum perjalanan menghilangkan kebutuhan untuk rabies imunoglobulin berikut eksposur Rabies imunoglobulin asal baik manusia atau kuda mungkin sangat sulit untuk mendapatkan sumber daya di daerah miskin di dunia [110 111] Vaksin paparan pra memiliki manfaat teoritis tambahan melindungi terhadap eksposur yang belum diakui atau tidak dilaporkan Hal ini dapat terjadi pada anak-anak yang takut untuk memberitahu orang tua bahwa mereka yang digigit Secara umum kursus pra-pemaparan harus diselesaikan dengan produk vaksin yang sama karena tidak ada studi yang meneliti khasiat ketika seri selesai dengan produk kedua Semua wisatawan yang memiliki eksposur terlepas dari pretravel sejarah vaksin rabies mereka memerlukan pasca pajanan profilaksis mereka yang telah memiliki vaksin pretravel memerlukan tambahan 2 dosis dan mereka yang telah menerima vaksin rabies sebelum memerlukan kursus lengkap vaksin (5 dosis oleh standar AS) ditambah rabies imunoglobulin [112] Pasca pajanan dan dosis vaksin rabies meningkatkan tidak harus diberikan menggunakan produk vaksin yang asli

Tick-borne ensefalitisEnsefalitis virus ini terjadi di kawasan hutan pedalaman Eropa Timur dan Tengah Skandinavia dan Siberia pada musim semi dan musim panas bulan [113] Hal ini paling sering ditularkan oleh kutu ixodes tetapi juga dapat dikontrak oleh menelan produk susu yang tak diolah di daerah endemisitas Ada 2 vaksin dilemahkan (FSME Immun [Baxter AG] dan Encepur [Chiron]) tetapi tak satu pun dari ini adalah di Amerika Serikat atau Kanada berlisensi dan mereka membutuhkan 3 dosis diberikan selama setahun untuk mendapatkan perlindungan penuh Meskipun jadwal dipercepat ada ini tidak praktis untuk sebagian besar wisatawan karena vaksin akan perlu diberikan di negara tujuan Wisatawan ke daerah risiko penyakit harus latihan pencegahan kutu dengan mengenakan pakaian tective pro menerapkan penolak menggunakan insektisida residual dan melakukan cek-hati untuk kutu setelah berada di daerah terinfestasi Ekspatriat dapat mempertimbangkan mendapatkan vaksin selama tinggal di luar negeri mereka

Demam tifoid Risiko tifoid adalah ~ 1 urutan besarnya kurang dari risiko hepatitis A 1-10 kasus per 100000 wisatawan tergantung pada tujuan [114] Wisatawan ke benua India terutama VFRs berada pada risiko terbesar [49 115- 117] Imunisasi tifoid diindikasikan untuk wisatawan ke daerah endemisitas di Amerika Tengah dan Selatan Asia dan Afrika yang akan mengkonsumsi makanan dan minuman dalam kondisi sanitasi yang buruk dan kebersihan Durasi perjalanan kurang penting sebagai indikator risiko ketika orang melakukan perjalanan ke tujuan risiko Hig [49 118] Meningkatkan resistensi antibiotik antara Salmonella enterica serovar Typhi adalah alasan lain untuk mempertimbangkan vaksinasi [119] Di Amerika Serikat ada 2 vaksin tersedia untuk perlindungan terhadap S Typhi a dilemahkan vaksin hidup oral (Vivotif Berna [Berna Produk]) dan Vi suntik kapsul polisakarida vaksin (Typhim Vi [Sanofi Pasteur]) Mereka adalah keberhasilan yang sebanding memberikan tingkat perlindungan 50 -70 [120] Karena vaksin tifoid memberikan perlindungan

lengkap dan tidak melindungi terhadap S enterica serovar Paratyphi wisatawan harus tetap berhati-hati tentang makanan dan minuman konsumsiVaksin lainnya Anthrax dan cacar vaksin saat ini tidak direkomendasikan atau tersedia untuk wisatawan sipil Meskipun vaksin cacar telah diberikan sejak awal tahun 2003 penggunaannya dibatasi untuk program bioterorisme kesiapsiagaan [121]

Uji kulit TB harus dilakukan bagi mereka dengan paparan diantisipasi untuk tuberkulosis atau jangka panjang tetap di daerah berkembang atau ketika diminta oleh wisatawan karena kekhawatiran tentang paparan (B-III) Hal ini biasanya dilakukan sebelum perjalanan dan 3 bulan setelah kembali Kebutuhan untuk pengujian sangat penting bagi petugas kesehatan di negara-negara endemisitas untuk siapa risiko infeksi dapat setinggi 79 kasus per 1000 orang bulan [122] Vaksin Bacille Calmette rin Gue dimasukkan ke dalam program imunisasi rutin di banyak negara Meskipun vaksin Bacille CalmetteGue rin (Vaksin BCG [Organon USA]) dapat diperoleh di Amerika Serikat dengan permintaan itu jarang diindikasikan [123] Ini dapat dianggap secara individual untuk anak-anak 5 tahun yang akan terus dan mau tidak mau terkena seseorang dengan tuberkulosis paru menular [123]

Indikasi khusus untuk vaksin rutin Digunakandi Amerika UtaraH influenzae tipe B Indikasi untuk bepergian anak-anak adalah sama seperti untuk warga di Amerika SerikatHepatitis B Pertimbangan harus diberikan untuk imunisasi semua orang dewasa Amerika Utara terhadap hepatitis B apakah mereka melakukan perjalanan Meskipun risiko untuk wisatawan jangka pendek mungkin rendah setiap wisatawan dengan potensi kontak dengan darah atau cairan tubuh meskipun seks pekerjaan medis atau kegiatan lainnya harus diimunisasi Jika perawatan medis diperoleh di luar negeri suntikan harus dihindari terutama di negara berkembang di mana sampai dengan 75 dari suntikan diberikan dengan kembali peralatan yang tidak steril [124] Wisatawan jangka panjang atau yang membuat ulang perjalanan juga harus diimunisasi Jadwal dipercepat lebih dari 2 bulan telah disetujui di Amerika Serikat dengan salah satu vaksin hepatitis B (Engerix-B [GlaxoSmithKline]) untuk mencapai perlindungan dalam wisatawan yang berangkat sebelum selesainya 6 bulan jadwal yang normal [125] Jadwal dipercepat lebih lanjut selama 3 minggu telah dipelajari dan hasil dalam 65 serokonversi pada 1 bulan [126] Jadwal ini telah disetujui di Uni Eropa dan Kanada namun tidak disetujui oleh FDA untuk Amerika Serikat Dalam kedua jadwal dipercepat dosis tambahan harus diberikan pada usia 12 bulan untuk memberikan perlindungan jangka panjangSebuah laporan baru-baru menunjukkan hubungan hepatitis B vaksin cination dengan perkembangan selanjutnya multiple sclerosis [127] Meskipun laporan ini menunjukkan bahwa vaksin hepatitis B mungkin salah satu dari banyak faktor yang terkait dengan pengembangan multiple sclerosis itu berlawanan dengan analisis lain yang telah menyimpulkan tidak ada hubungan (misalnya Ascherio et al [128] dan artikel dikutip oleh Naismith dan Palang [129] dalam review mereka) dan tidak menyebabkan perubahan indikasi vaksin

Kombinasi hepatitis A dan BSebuah vaksin gabungan dapat digunakan dalam wisatawan berusia 111308918 tahun ketika perlindungan terhadap kedua antigen yang diinginkan Dua dosis vaksin harus diberikan 1 bulan terpisah untuk mencapai perlindungan terhadap hepatitis A karena

dosis yang lebih rendah dari antigen digunakan dalam persiapan ini dibandingkan dengan single-antigen vaksin hepatitis A Vaksin ini juga telah disetujui di Eropa untuk digunakan dalam 3 minggu dipercepat jadwal dengan dosis keempat diberikan pada 12 bulan [130]

InfluenzaInfluenza adalah kekhawatiran sepanjang tahun untuk wisatawan terutama ketika mereka dibawa bersama-sama dari seluruh dunia dalam kondisi ramai seperti di kapal pesiar [131] Data terbaru menunjukkan bahwa influenza mungkin vaksin penyakit dapat dicegah paling sering diperoleh dengan ~ 1 dari wisatawan memperoleh influenza selama perjalanan [132] Oleh karena itu influenza dapat dianggap sebagai infeksi terkait perjalanan yang harus dicegah [133 134] Amerika Utara bepergian selama musim dingin di belahan bumi utara ke belahan bumi selatan dari bulan April sampai September atau ke daerah tropis sepanjang tahun berada pada risiko potensial Kemanjuran vaksin tergantung pada komposisi antigen yang didasarkan pada proyeksi tahunan aktivitas influenza di Amerika Utara [135] vaksin mungkin tidak melindungi terhadap strain yang beredar di tempat lain di dunia Vaksin influenza musiman tahunan sering tidak tersedia di Amerika Serikat selama akhir musim semi musim panas dan awal musim gugur ketika beberapa wisatawan mungkin membutuhkannyaVaksin influenza tidak protektif terhadap patogen yang sangat flu burung A H5N1 yang telah menyebabkan wabah flu burung pada unggas di Asia Eropa Timur Tengah dan Afrika sejak Desember 2003 dan telah menghasilkan 1250 kasus manusia di Viet Nam Thailand Indonesia Cina Kamboja Turki Irak Azerbaijan dan Djibouti dengan tingkat fatalitas kasus 5ldquordquordquordquordquordquo [136 137] Rekomendasi saat ini untuk mengurangi risiko tertular flu burung saat bepergian di daerah dengan infeksi burung termasuk menghindari kontak dengan unggas hidup dan burung liar tidak mengunjungi pasar hewan hidup dan peternakan unggas menghindari kontak dengan permukaan yang terkontaminasi dengan kotoran hewan tidak makan atau menangani matang atau unggas mentah telur piring atau bebek berolahraga kebersihan pribadi yang baik dengan sering mencuci tangan dan pemantauan kesehatan seseorang selama 10 hari setelah kembali [138] Hal ini umumnya tidak dianjurkan yang membawa wisatawan dengan mereka kursus-perawatan diri oseltamivir untuk flu burung Penasihat kesehatan harus mengunjungi CDC dan situs flu burung WHO (httpwwwcdcgovfluavian dan httpwwwwhoint csr penyakit avian_influenza id indexhtml masing-masing ) untuk informasi terbaru mengenai risiko flu burung

CampakCampak tidak lagi dianggap endemik di Amerika Serikat dan kebanyakan kasus yang berhubungan dengan impor internasional [139] Oleh karena itu semua wisatawan harus dilindungi Dua dosis vaksin campak dianjurkan pada anak-anak Anak-anak berusia 6-11 bulan usia yang berisiko selama perjalanan harus menerima dosis tunggal dari campak mengandung vaksindan kemudian melanjutkan jadwal vaksin dengan vaksin campak gondok rubella pada usia 12-15 bulan Semua wisatawan yang lahir setelah 1956 yang memiliki dosis anak usia dini tunggal harus menerima dosis kedua vaksin campak mengandung sebaiknya campak vaksin mumps rubella Wisatawan yang tidak memiliki riwayat campak atau imunisasi harus menerima 2 dosis minimal 1 bulan terpisah Dua dosis vaksin campak sekarang dibutuhkan oleh banyak perguruan tinggi

PertusisPerlindungan terhadap pertusis biasanya dicapai selama masa kanak-kanak dengan pemberian 1 dari vaksin pediatrik kombinasi yang mengandung acellular pertussis antigen [67] Hal ini penting untuk menjaga kekebalan masa luas untuk pertusis untuk membantu mencegah kasus penyakit pada bayi muda sebelum vaksinasi dan kasus mereka pada orang yang lebih tua dengan kekebalan memudarnya [140]Untuk mengatasi peningkatan kasus pertusis pada bulan Mei dan Juni 2005 2 gabungan toksoid tetanus difteri toksoid dan vaksin pertusis acellular baru (Tdap) telah disetujui oleh FDA 1 untuk digunakan pada remaja dan yang lainnya untuk digunakan baik remaja dan orang dewasa [141 142] Vaksin ini harus digunakan pada orang yang berusia 11-64 tahun sebagai booster tetanus difteri pertusis dan [141 142]

Vaksin pneumokokusIndikasi untuk wisatawan adalah sama dengan yang untuk penduduk Amerika Utara

PoliomyelitisSemua wisatawan harus telah menyelesaikan kursus utama vaksin polio Satu dosis seumur hidup tambahan vaksin polio tidak aktif harus diberikan kepada orang dewasa (yaitu mereka yang berusia 111308918 tahun) yang bepergian ke wilayah dunia yang tetap menjadi risiko penularan polio (terutama negara-negara di Afrika dan Asia) WHO telah menyatakan 3 wilayah di dunia yang akan bebas polio Belahan Barat wilayah Eropa dan Pasifik Barat Namun penyebaran daerah polio serta impor dari jenis strain liar virus ke negara-negara yang telah diberantas penyakit telah terjadi sejak tahun 2003 menyusul penghentian kampanye vaksinasi polio di utara Nigeria [143 144] Pada paruh kedua tahun 2005 negara-negara berikut melaporkan peredaran virus polio diimpor Angola Chad Ethiopia Indonesia Nepal Niger Somalia dan Yaman dan pada awal tahun 2006 4 negara tetap endemik polio asli India Pakistan Afghanistan dan Nigeria [145]Selain itu wabah kecil polio paralitik terjadi sekunder untuk beredar vaksin berasal poliovirus ketika strain vaksin mengalami mutasi dan pengembalian ke virulensi [146] Wabah tersebut telah terjadi dalam beberapa tahun terakhir di Haiti Republik Dominika Filipina dan Madagaskar Untuk informasi terbaru tentang status polio situs web WHO Eradikasi Polio Global Initiative harus dikonsultasikan (httpwwwpolioeradicationorg)

RotavirusRotavirus merupakan penyebab penting penyakit Tinal gastrointestinal pada anak di seluruh dunia Baru-baru ini 2 mulut vaksin hidup yang dilemahkan telah dikembangkan terhadap rotavirus dan telah menunjukkan kemanjuran pelindung yang baik terutama dalam mencegah penyakit yang parah [147 148] Tidak ada bukti dari peningkatan risiko intususepsi dengan baik vaksin masalah yang menyebabkan penarikan pada tahun 1999 dari rotavirus vaksin berlisensi sebelumnya Rotashield [Wyeth-Ayerst] [149] Salah satu vaksin RotaTeq (Merck) telah menerima US lisensi untuk pencegahan rotavirus pada bayi di jadwal 3 dosis dimulai pada usia 2 bulan [149] Produk lainnya Rotarix (Glaxo- SmithKline) memiliki lisensi di Uni Eropa dan beberapa negara di Afrika Amerika Latin dan Asia RotaTeq berisi 5 rotavirus reassortant sapi manusia 4 mengekspresikan 1 dari protein kapsid luar manusia dan protein lampiran sapi dan kelima mengekspresikan protein kapsid luar

bisa parah [99 100] Efek samping tampaknya lebih umum di antara orang-orang yang memiliki alergi terhadap antigen lainnya Keputusan untuk menggunakan vaksin tergantung pada tujuan dan musim perjalanan Secara umum wisatawan setelah lama tinggal di negara endemik dan orang-orang dengan kunjungan yang lebih pendek tetapi dengan paparan intens untuk nyamuk selama musim transmisi di daerah pedesaan akan menjadi kandidat untuk vaksin Kelompok terakhir ini mungkin termasuk yang terlibat dalam pekerjaan lapangan dan mereka yang berkemah atau bersepeda Sawah adalah situs perkembangbiakan umum untuk vektor nyamuk dan babi merupakan reservoir yang penting bagi virus CDC menerbitkan daerah dan waktu resiko tahun untuk wisatawan di Informasi Kesehatan untuk Perjalanan Internasional [20] Tiga dosis vaksin diberikan selama 1 bulan tapi jadwal bisa dipercepat untuk 14 hari [101] Penerima vaksin harus diamati selama 30 menit setelah vaksinasi idealnya mereka tidak harus melakukan perjalanan selama 10 hari setelah dosis terakhir karena risiko reaksi alergi tertunda [102]Infeksi meningokokus Vaksinasi terhadap N meningitidis (dengan vaksin yang mengandung serotipe A C Y W-135) adalah skr rently dibutuhkan oleh Arab Saudi dan direkomendasikan oleh CDC ACIP untuk peziarah agama bepergian ke Mekah untuk tujuan haji atau umrah Ini adalah ukuran untuk melindungi terhadap impor dan penyebaran penyakit meningokokus serta untuk melindungi individu peziarah Vaksin meningokokusdirekomendasikan untuk wisatawan ke meningitis belt di sub Sahara Afrika (umumnya membentang dari Senegal ke Etiopia) [103] terutama jika mereka bepergian pada musim kemarau dari Desember sampai Juni atau akan memiliki kontak yang luas dengan penduduk setempat [104 ] Perjalanan ke daerah lain selama epi- demics waran vaksinasi CDC (perjalanan httpwwwcdcgov) dan WHO (httpwwwwhointith) situs web dapat pro informasi vide pada penyakit epidemi

Pada tahun 2005 vaksin meningokokus quadrivalent terkonjugasi telah disetujui untuk digunakan pada orang yang berusia 11-55 tahun [105 106] Lisensi produk untuk produk vaksin konjugasi sedang dicari untuk anak-anak berusia 2-10 tahun Vaksin terkonjugasi ini melengkapi vaksin polisakarida yang ada nonconjugated (tabel 5) Vaksinasi rutin dengan vaksin quadrivalent konjugasi meningokokus dianjurkan pada kunjungan pra-remaja (usia 11-12 tahun) [107] Bagi mereka yang tidak divaksinasi sebelumnya ACIP merekomendasikan vaksinasi di masuk sekolah tinggi (yaitu di ~15 tahun) Vaksinasi rutin juga direkomendasikan untuk mahasiswa tahun pertama kuliah yang akan tinggal di asrama Mikrobiologi yang sering terpapar N meningitidis merekrut militer orang dengan kekurangan komponen terminal komplemen dan individu dengan asplenia fungsional atau bedah juga harus menerima vaksin Nonconjugated vaksin polisakarida meningokokus yang buruk imunogenik pada anak-anak di bawah usia 2 tahun Laporan dari sindrom Guillain-Barre setelah vaksinasi dengan vaksin konjugasi sedang dievaluasi dan tidak menyebabkan perubahan rekomendasi untuk penggunaan vaksin [108]Rabies Vaksin rabies direkomendasikan untuk wisatawan ke daerah di mana rabies endemik yang akan memiliki pekerjaan atau rekreasi paparan (misalnya dokter hewan spelunkers dan lain-lain dengan kontak hewan) [109] Epidemiologi rabies dapat ditentukan dengan meninjau informasi rabies di Informasi Kesehatan untuk International Travel [20] situs CDC Web (httpwwwcdcgovtravel) dan situs Web Kesehatan Atlas WHO global (http globalatlaswhoint) Kasus rabies di wisatawan jarang Namun anjing atau monyet gigitan yang tidak biasa Sebagian besar kasus rabies di wisatawan mengikuti gigitan anjing di daerah di mana rabies

anjing endemik monyet kelelawar dan luwak adalah spesies yang berpotensi terinfeksi lainnya seperti rubah di negara-negara Eropa Timur

Sangat penting bahwa semua wisatawan konseling tentang menghindari anjing (dan menghindari hewan lainnya) pembersihan menyeluruh luka dengan sabun dan air dalam hal gigitan dan kebutuhan untuk mendapatkan profilaksis pasca pajanan cepat untuk rabies Sebuah kursus lengkap rabies vaksin sebelum perjalanan menghilangkan kebutuhan untuk rabies imunoglobulin berikut eksposur Rabies imunoglobulin asal baik manusia atau kuda mungkin sangat sulit untuk mendapatkan sumber daya di daerah miskin di dunia [110 111] Vaksin paparan pra memiliki manfaat teoritis tambahan melindungi terhadap eksposur yang belum diakui atau tidak dilaporkan Hal ini dapat terjadi pada anak-anak yang takut untuk memberitahu orang tua bahwa mereka yang digigit Secara umum kursus pra-pemaparan harus diselesaikan dengan produk vaksin yang sama karena tidak ada studi yang meneliti khasiat ketika seri selesai dengan produk kedua Semua wisatawan yang memiliki eksposur terlepas dari pretravel sejarah vaksin rabies mereka memerlukan pasca pajanan profilaksis mereka yang telah memiliki vaksin pretravel memerlukan tambahan 2 dosis dan mereka yang telah menerima vaksin rabies sebelum memerlukan kursus lengkap vaksin (5 dosis oleh standar AS) ditambah rabies imunoglobulin [112] Pasca pajanan dan dosis vaksin rabies meningkatkan tidak harus diberikan menggunakan produk vaksin yang asli

Tick-borne ensefalitisEnsefalitis virus ini terjadi di kawasan hutan pedalaman Eropa Timur dan Tengah Skandinavia dan Siberia pada musim semi dan musim panas bulan [113] Hal ini paling sering ditularkan oleh kutu ixodes tetapi juga dapat dikontrak oleh menelan produk susu yang tak diolah di daerah endemisitas Ada 2 vaksin dilemahkan (FSME Immun [Baxter AG] dan Encepur [Chiron]) tetapi tak satu pun dari ini adalah di Amerika Serikat atau Kanada berlisensi dan mereka membutuhkan 3 dosis diberikan selama setahun untuk mendapatkan perlindungan penuh Meskipun jadwal dipercepat ada ini tidak praktis untuk sebagian besar wisatawan karena vaksin akan perlu diberikan di negara tujuan Wisatawan ke daerah risiko penyakit harus latihan pencegahan kutu dengan mengenakan pakaian tective pro menerapkan penolak menggunakan insektisida residual dan melakukan cek-hati untuk kutu setelah berada di daerah terinfestasi Ekspatriat dapat mempertimbangkan mendapatkan vaksin selama tinggal di luar negeri mereka

Demam tifoid Risiko tifoid adalah ~ 1 urutan besarnya kurang dari risiko hepatitis A 1-10 kasus per 100000 wisatawan tergantung pada tujuan [114] Wisatawan ke benua India terutama VFRs berada pada risiko terbesar [49 115- 117] Imunisasi tifoid diindikasikan untuk wisatawan ke daerah endemisitas di Amerika Tengah dan Selatan Asia dan Afrika yang akan mengkonsumsi makanan dan minuman dalam kondisi sanitasi yang buruk dan kebersihan Durasi perjalanan kurang penting sebagai indikator risiko ketika orang melakukan perjalanan ke tujuan risiko Hig [49 118] Meningkatkan resistensi antibiotik antara Salmonella enterica serovar Typhi adalah alasan lain untuk mempertimbangkan vaksinasi [119] Di Amerika Serikat ada 2 vaksin tersedia untuk perlindungan terhadap S Typhi a dilemahkan vaksin hidup oral (Vivotif Berna [Berna Produk]) dan Vi suntik kapsul polisakarida vaksin (Typhim Vi [Sanofi Pasteur]) Mereka adalah keberhasilan yang sebanding memberikan tingkat perlindungan 50 -70 [120] Karena vaksin tifoid memberikan perlindungan

lengkap dan tidak melindungi terhadap S enterica serovar Paratyphi wisatawan harus tetap berhati-hati tentang makanan dan minuman konsumsiVaksin lainnya Anthrax dan cacar vaksin saat ini tidak direkomendasikan atau tersedia untuk wisatawan sipil Meskipun vaksin cacar telah diberikan sejak awal tahun 2003 penggunaannya dibatasi untuk program bioterorisme kesiapsiagaan [121]

Uji kulit TB harus dilakukan bagi mereka dengan paparan diantisipasi untuk tuberkulosis atau jangka panjang tetap di daerah berkembang atau ketika diminta oleh wisatawan karena kekhawatiran tentang paparan (B-III) Hal ini biasanya dilakukan sebelum perjalanan dan 3 bulan setelah kembali Kebutuhan untuk pengujian sangat penting bagi petugas kesehatan di negara-negara endemisitas untuk siapa risiko infeksi dapat setinggi 79 kasus per 1000 orang bulan [122] Vaksin Bacille Calmette rin Gue dimasukkan ke dalam program imunisasi rutin di banyak negara Meskipun vaksin Bacille CalmetteGue rin (Vaksin BCG [Organon USA]) dapat diperoleh di Amerika Serikat dengan permintaan itu jarang diindikasikan [123] Ini dapat dianggap secara individual untuk anak-anak 5 tahun yang akan terus dan mau tidak mau terkena seseorang dengan tuberkulosis paru menular [123]

Indikasi khusus untuk vaksin rutin Digunakandi Amerika UtaraH influenzae tipe B Indikasi untuk bepergian anak-anak adalah sama seperti untuk warga di Amerika SerikatHepatitis B Pertimbangan harus diberikan untuk imunisasi semua orang dewasa Amerika Utara terhadap hepatitis B apakah mereka melakukan perjalanan Meskipun risiko untuk wisatawan jangka pendek mungkin rendah setiap wisatawan dengan potensi kontak dengan darah atau cairan tubuh meskipun seks pekerjaan medis atau kegiatan lainnya harus diimunisasi Jika perawatan medis diperoleh di luar negeri suntikan harus dihindari terutama di negara berkembang di mana sampai dengan 75 dari suntikan diberikan dengan kembali peralatan yang tidak steril [124] Wisatawan jangka panjang atau yang membuat ulang perjalanan juga harus diimunisasi Jadwal dipercepat lebih dari 2 bulan telah disetujui di Amerika Serikat dengan salah satu vaksin hepatitis B (Engerix-B [GlaxoSmithKline]) untuk mencapai perlindungan dalam wisatawan yang berangkat sebelum selesainya 6 bulan jadwal yang normal [125] Jadwal dipercepat lebih lanjut selama 3 minggu telah dipelajari dan hasil dalam 65 serokonversi pada 1 bulan [126] Jadwal ini telah disetujui di Uni Eropa dan Kanada namun tidak disetujui oleh FDA untuk Amerika Serikat Dalam kedua jadwal dipercepat dosis tambahan harus diberikan pada usia 12 bulan untuk memberikan perlindungan jangka panjangSebuah laporan baru-baru menunjukkan hubungan hepatitis B vaksin cination dengan perkembangan selanjutnya multiple sclerosis [127] Meskipun laporan ini menunjukkan bahwa vaksin hepatitis B mungkin salah satu dari banyak faktor yang terkait dengan pengembangan multiple sclerosis itu berlawanan dengan analisis lain yang telah menyimpulkan tidak ada hubungan (misalnya Ascherio et al [128] dan artikel dikutip oleh Naismith dan Palang [129] dalam review mereka) dan tidak menyebabkan perubahan indikasi vaksin

Kombinasi hepatitis A dan BSebuah vaksin gabungan dapat digunakan dalam wisatawan berusia 111308918 tahun ketika perlindungan terhadap kedua antigen yang diinginkan Dua dosis vaksin harus diberikan 1 bulan terpisah untuk mencapai perlindungan terhadap hepatitis A karena

dosis yang lebih rendah dari antigen digunakan dalam persiapan ini dibandingkan dengan single-antigen vaksin hepatitis A Vaksin ini juga telah disetujui di Eropa untuk digunakan dalam 3 minggu dipercepat jadwal dengan dosis keempat diberikan pada 12 bulan [130]

InfluenzaInfluenza adalah kekhawatiran sepanjang tahun untuk wisatawan terutama ketika mereka dibawa bersama-sama dari seluruh dunia dalam kondisi ramai seperti di kapal pesiar [131] Data terbaru menunjukkan bahwa influenza mungkin vaksin penyakit dapat dicegah paling sering diperoleh dengan ~ 1 dari wisatawan memperoleh influenza selama perjalanan [132] Oleh karena itu influenza dapat dianggap sebagai infeksi terkait perjalanan yang harus dicegah [133 134] Amerika Utara bepergian selama musim dingin di belahan bumi utara ke belahan bumi selatan dari bulan April sampai September atau ke daerah tropis sepanjang tahun berada pada risiko potensial Kemanjuran vaksin tergantung pada komposisi antigen yang didasarkan pada proyeksi tahunan aktivitas influenza di Amerika Utara [135] vaksin mungkin tidak melindungi terhadap strain yang beredar di tempat lain di dunia Vaksin influenza musiman tahunan sering tidak tersedia di Amerika Serikat selama akhir musim semi musim panas dan awal musim gugur ketika beberapa wisatawan mungkin membutuhkannyaVaksin influenza tidak protektif terhadap patogen yang sangat flu burung A H5N1 yang telah menyebabkan wabah flu burung pada unggas di Asia Eropa Timur Tengah dan Afrika sejak Desember 2003 dan telah menghasilkan 1250 kasus manusia di Viet Nam Thailand Indonesia Cina Kamboja Turki Irak Azerbaijan dan Djibouti dengan tingkat fatalitas kasus 5ldquordquordquordquordquordquo [136 137] Rekomendasi saat ini untuk mengurangi risiko tertular flu burung saat bepergian di daerah dengan infeksi burung termasuk menghindari kontak dengan unggas hidup dan burung liar tidak mengunjungi pasar hewan hidup dan peternakan unggas menghindari kontak dengan permukaan yang terkontaminasi dengan kotoran hewan tidak makan atau menangani matang atau unggas mentah telur piring atau bebek berolahraga kebersihan pribadi yang baik dengan sering mencuci tangan dan pemantauan kesehatan seseorang selama 10 hari setelah kembali [138] Hal ini umumnya tidak dianjurkan yang membawa wisatawan dengan mereka kursus-perawatan diri oseltamivir untuk flu burung Penasihat kesehatan harus mengunjungi CDC dan situs flu burung WHO (httpwwwcdcgovfluavian dan httpwwwwhoint csr penyakit avian_influenza id indexhtml masing-masing ) untuk informasi terbaru mengenai risiko flu burung

CampakCampak tidak lagi dianggap endemik di Amerika Serikat dan kebanyakan kasus yang berhubungan dengan impor internasional [139] Oleh karena itu semua wisatawan harus dilindungi Dua dosis vaksin campak dianjurkan pada anak-anak Anak-anak berusia 6-11 bulan usia yang berisiko selama perjalanan harus menerima dosis tunggal dari campak mengandung vaksindan kemudian melanjutkan jadwal vaksin dengan vaksin campak gondok rubella pada usia 12-15 bulan Semua wisatawan yang lahir setelah 1956 yang memiliki dosis anak usia dini tunggal harus menerima dosis kedua vaksin campak mengandung sebaiknya campak vaksin mumps rubella Wisatawan yang tidak memiliki riwayat campak atau imunisasi harus menerima 2 dosis minimal 1 bulan terpisah Dua dosis vaksin campak sekarang dibutuhkan oleh banyak perguruan tinggi

PertusisPerlindungan terhadap pertusis biasanya dicapai selama masa kanak-kanak dengan pemberian 1 dari vaksin pediatrik kombinasi yang mengandung acellular pertussis antigen [67] Hal ini penting untuk menjaga kekebalan masa luas untuk pertusis untuk membantu mencegah kasus penyakit pada bayi muda sebelum vaksinasi dan kasus mereka pada orang yang lebih tua dengan kekebalan memudarnya [140]Untuk mengatasi peningkatan kasus pertusis pada bulan Mei dan Juni 2005 2 gabungan toksoid tetanus difteri toksoid dan vaksin pertusis acellular baru (Tdap) telah disetujui oleh FDA 1 untuk digunakan pada remaja dan yang lainnya untuk digunakan baik remaja dan orang dewasa [141 142] Vaksin ini harus digunakan pada orang yang berusia 11-64 tahun sebagai booster tetanus difteri pertusis dan [141 142]

Vaksin pneumokokusIndikasi untuk wisatawan adalah sama dengan yang untuk penduduk Amerika Utara

PoliomyelitisSemua wisatawan harus telah menyelesaikan kursus utama vaksin polio Satu dosis seumur hidup tambahan vaksin polio tidak aktif harus diberikan kepada orang dewasa (yaitu mereka yang berusia 111308918 tahun) yang bepergian ke wilayah dunia yang tetap menjadi risiko penularan polio (terutama negara-negara di Afrika dan Asia) WHO telah menyatakan 3 wilayah di dunia yang akan bebas polio Belahan Barat wilayah Eropa dan Pasifik Barat Namun penyebaran daerah polio serta impor dari jenis strain liar virus ke negara-negara yang telah diberantas penyakit telah terjadi sejak tahun 2003 menyusul penghentian kampanye vaksinasi polio di utara Nigeria [143 144] Pada paruh kedua tahun 2005 negara-negara berikut melaporkan peredaran virus polio diimpor Angola Chad Ethiopia Indonesia Nepal Niger Somalia dan Yaman dan pada awal tahun 2006 4 negara tetap endemik polio asli India Pakistan Afghanistan dan Nigeria [145]Selain itu wabah kecil polio paralitik terjadi sekunder untuk beredar vaksin berasal poliovirus ketika strain vaksin mengalami mutasi dan pengembalian ke virulensi [146] Wabah tersebut telah terjadi dalam beberapa tahun terakhir di Haiti Republik Dominika Filipina dan Madagaskar Untuk informasi terbaru tentang status polio situs web WHO Eradikasi Polio Global Initiative harus dikonsultasikan (httpwwwpolioeradicationorg)

RotavirusRotavirus merupakan penyebab penting penyakit Tinal gastrointestinal pada anak di seluruh dunia Baru-baru ini 2 mulut vaksin hidup yang dilemahkan telah dikembangkan terhadap rotavirus dan telah menunjukkan kemanjuran pelindung yang baik terutama dalam mencegah penyakit yang parah [147 148] Tidak ada bukti dari peningkatan risiko intususepsi dengan baik vaksin masalah yang menyebabkan penarikan pada tahun 1999 dari rotavirus vaksin berlisensi sebelumnya Rotashield [Wyeth-Ayerst] [149] Salah satu vaksin RotaTeq (Merck) telah menerima US lisensi untuk pencegahan rotavirus pada bayi di jadwal 3 dosis dimulai pada usia 2 bulan [149] Produk lainnya Rotarix (Glaxo- SmithKline) memiliki lisensi di Uni Eropa dan beberapa negara di Afrika Amerika Latin dan Asia RotaTeq berisi 5 rotavirus reassortant sapi manusia 4 mengekspresikan 1 dari protein kapsid luar manusia dan protein lampiran sapi dan kelima mengekspresikan protein kapsid luar

anjing endemik monyet kelelawar dan luwak adalah spesies yang berpotensi terinfeksi lainnya seperti rubah di negara-negara Eropa Timur

Sangat penting bahwa semua wisatawan konseling tentang menghindari anjing (dan menghindari hewan lainnya) pembersihan menyeluruh luka dengan sabun dan air dalam hal gigitan dan kebutuhan untuk mendapatkan profilaksis pasca pajanan cepat untuk rabies Sebuah kursus lengkap rabies vaksin sebelum perjalanan menghilangkan kebutuhan untuk rabies imunoglobulin berikut eksposur Rabies imunoglobulin asal baik manusia atau kuda mungkin sangat sulit untuk mendapatkan sumber daya di daerah miskin di dunia [110 111] Vaksin paparan pra memiliki manfaat teoritis tambahan melindungi terhadap eksposur yang belum diakui atau tidak dilaporkan Hal ini dapat terjadi pada anak-anak yang takut untuk memberitahu orang tua bahwa mereka yang digigit Secara umum kursus pra-pemaparan harus diselesaikan dengan produk vaksin yang sama karena tidak ada studi yang meneliti khasiat ketika seri selesai dengan produk kedua Semua wisatawan yang memiliki eksposur terlepas dari pretravel sejarah vaksin rabies mereka memerlukan pasca pajanan profilaksis mereka yang telah memiliki vaksin pretravel memerlukan tambahan 2 dosis dan mereka yang telah menerima vaksin rabies sebelum memerlukan kursus lengkap vaksin (5 dosis oleh standar AS) ditambah rabies imunoglobulin [112] Pasca pajanan dan dosis vaksin rabies meningkatkan tidak harus diberikan menggunakan produk vaksin yang asli

Tick-borne ensefalitisEnsefalitis virus ini terjadi di kawasan hutan pedalaman Eropa Timur dan Tengah Skandinavia dan Siberia pada musim semi dan musim panas bulan [113] Hal ini paling sering ditularkan oleh kutu ixodes tetapi juga dapat dikontrak oleh menelan produk susu yang tak diolah di daerah endemisitas Ada 2 vaksin dilemahkan (FSME Immun [Baxter AG] dan Encepur [Chiron]) tetapi tak satu pun dari ini adalah di Amerika Serikat atau Kanada berlisensi dan mereka membutuhkan 3 dosis diberikan selama setahun untuk mendapatkan perlindungan penuh Meskipun jadwal dipercepat ada ini tidak praktis untuk sebagian besar wisatawan karena vaksin akan perlu diberikan di negara tujuan Wisatawan ke daerah risiko penyakit harus latihan pencegahan kutu dengan mengenakan pakaian tective pro menerapkan penolak menggunakan insektisida residual dan melakukan cek-hati untuk kutu setelah berada di daerah terinfestasi Ekspatriat dapat mempertimbangkan mendapatkan vaksin selama tinggal di luar negeri mereka

Demam tifoid Risiko tifoid adalah ~ 1 urutan besarnya kurang dari risiko hepatitis A 1-10 kasus per 100000 wisatawan tergantung pada tujuan [114] Wisatawan ke benua India terutama VFRs berada pada risiko terbesar [49 115- 117] Imunisasi tifoid diindikasikan untuk wisatawan ke daerah endemisitas di Amerika Tengah dan Selatan Asia dan Afrika yang akan mengkonsumsi makanan dan minuman dalam kondisi sanitasi yang buruk dan kebersihan Durasi perjalanan kurang penting sebagai indikator risiko ketika orang melakukan perjalanan ke tujuan risiko Hig [49 118] Meningkatkan resistensi antibiotik antara Salmonella enterica serovar Typhi adalah alasan lain untuk mempertimbangkan vaksinasi [119] Di Amerika Serikat ada 2 vaksin tersedia untuk perlindungan terhadap S Typhi a dilemahkan vaksin hidup oral (Vivotif Berna [Berna Produk]) dan Vi suntik kapsul polisakarida vaksin (Typhim Vi [Sanofi Pasteur]) Mereka adalah keberhasilan yang sebanding memberikan tingkat perlindungan 50 -70 [120] Karena vaksin tifoid memberikan perlindungan

lengkap dan tidak melindungi terhadap S enterica serovar Paratyphi wisatawan harus tetap berhati-hati tentang makanan dan minuman konsumsiVaksin lainnya Anthrax dan cacar vaksin saat ini tidak direkomendasikan atau tersedia untuk wisatawan sipil Meskipun vaksin cacar telah diberikan sejak awal tahun 2003 penggunaannya dibatasi untuk program bioterorisme kesiapsiagaan [121]

Uji kulit TB harus dilakukan bagi mereka dengan paparan diantisipasi untuk tuberkulosis atau jangka panjang tetap di daerah berkembang atau ketika diminta oleh wisatawan karena kekhawatiran tentang paparan (B-III) Hal ini biasanya dilakukan sebelum perjalanan dan 3 bulan setelah kembali Kebutuhan untuk pengujian sangat penting bagi petugas kesehatan di negara-negara endemisitas untuk siapa risiko infeksi dapat setinggi 79 kasus per 1000 orang bulan [122] Vaksin Bacille Calmette rin Gue dimasukkan ke dalam program imunisasi rutin di banyak negara Meskipun vaksin Bacille CalmetteGue rin (Vaksin BCG [Organon USA]) dapat diperoleh di Amerika Serikat dengan permintaan itu jarang diindikasikan [123] Ini dapat dianggap secara individual untuk anak-anak 5 tahun yang akan terus dan mau tidak mau terkena seseorang dengan tuberkulosis paru menular [123]

Indikasi khusus untuk vaksin rutin Digunakandi Amerika UtaraH influenzae tipe B Indikasi untuk bepergian anak-anak adalah sama seperti untuk warga di Amerika SerikatHepatitis B Pertimbangan harus diberikan untuk imunisasi semua orang dewasa Amerika Utara terhadap hepatitis B apakah mereka melakukan perjalanan Meskipun risiko untuk wisatawan jangka pendek mungkin rendah setiap wisatawan dengan potensi kontak dengan darah atau cairan tubuh meskipun seks pekerjaan medis atau kegiatan lainnya harus diimunisasi Jika perawatan medis diperoleh di luar negeri suntikan harus dihindari terutama di negara berkembang di mana sampai dengan 75 dari suntikan diberikan dengan kembali peralatan yang tidak steril [124] Wisatawan jangka panjang atau yang membuat ulang perjalanan juga harus diimunisasi Jadwal dipercepat lebih dari 2 bulan telah disetujui di Amerika Serikat dengan salah satu vaksin hepatitis B (Engerix-B [GlaxoSmithKline]) untuk mencapai perlindungan dalam wisatawan yang berangkat sebelum selesainya 6 bulan jadwal yang normal [125] Jadwal dipercepat lebih lanjut selama 3 minggu telah dipelajari dan hasil dalam 65 serokonversi pada 1 bulan [126] Jadwal ini telah disetujui di Uni Eropa dan Kanada namun tidak disetujui oleh FDA untuk Amerika Serikat Dalam kedua jadwal dipercepat dosis tambahan harus diberikan pada usia 12 bulan untuk memberikan perlindungan jangka panjangSebuah laporan baru-baru menunjukkan hubungan hepatitis B vaksin cination dengan perkembangan selanjutnya multiple sclerosis [127] Meskipun laporan ini menunjukkan bahwa vaksin hepatitis B mungkin salah satu dari banyak faktor yang terkait dengan pengembangan multiple sclerosis itu berlawanan dengan analisis lain yang telah menyimpulkan tidak ada hubungan (misalnya Ascherio et al [128] dan artikel dikutip oleh Naismith dan Palang [129] dalam review mereka) dan tidak menyebabkan perubahan indikasi vaksin

Kombinasi hepatitis A dan BSebuah vaksin gabungan dapat digunakan dalam wisatawan berusia 111308918 tahun ketika perlindungan terhadap kedua antigen yang diinginkan Dua dosis vaksin harus diberikan 1 bulan terpisah untuk mencapai perlindungan terhadap hepatitis A karena

dosis yang lebih rendah dari antigen digunakan dalam persiapan ini dibandingkan dengan single-antigen vaksin hepatitis A Vaksin ini juga telah disetujui di Eropa untuk digunakan dalam 3 minggu dipercepat jadwal dengan dosis keempat diberikan pada 12 bulan [130]

InfluenzaInfluenza adalah kekhawatiran sepanjang tahun untuk wisatawan terutama ketika mereka dibawa bersama-sama dari seluruh dunia dalam kondisi ramai seperti di kapal pesiar [131] Data terbaru menunjukkan bahwa influenza mungkin vaksin penyakit dapat dicegah paling sering diperoleh dengan ~ 1 dari wisatawan memperoleh influenza selama perjalanan [132] Oleh karena itu influenza dapat dianggap sebagai infeksi terkait perjalanan yang harus dicegah [133 134] Amerika Utara bepergian selama musim dingin di belahan bumi utara ke belahan bumi selatan dari bulan April sampai September atau ke daerah tropis sepanjang tahun berada pada risiko potensial Kemanjuran vaksin tergantung pada komposisi antigen yang didasarkan pada proyeksi tahunan aktivitas influenza di Amerika Utara [135] vaksin mungkin tidak melindungi terhadap strain yang beredar di tempat lain di dunia Vaksin influenza musiman tahunan sering tidak tersedia di Amerika Serikat selama akhir musim semi musim panas dan awal musim gugur ketika beberapa wisatawan mungkin membutuhkannyaVaksin influenza tidak protektif terhadap patogen yang sangat flu burung A H5N1 yang telah menyebabkan wabah flu burung pada unggas di Asia Eropa Timur Tengah dan Afrika sejak Desember 2003 dan telah menghasilkan 1250 kasus manusia di Viet Nam Thailand Indonesia Cina Kamboja Turki Irak Azerbaijan dan Djibouti dengan tingkat fatalitas kasus 5ldquordquordquordquordquordquo [136 137] Rekomendasi saat ini untuk mengurangi risiko tertular flu burung saat bepergian di daerah dengan infeksi burung termasuk menghindari kontak dengan unggas hidup dan burung liar tidak mengunjungi pasar hewan hidup dan peternakan unggas menghindari kontak dengan permukaan yang terkontaminasi dengan kotoran hewan tidak makan atau menangani matang atau unggas mentah telur piring atau bebek berolahraga kebersihan pribadi yang baik dengan sering mencuci tangan dan pemantauan kesehatan seseorang selama 10 hari setelah kembali [138] Hal ini umumnya tidak dianjurkan yang membawa wisatawan dengan mereka kursus-perawatan diri oseltamivir untuk flu burung Penasihat kesehatan harus mengunjungi CDC dan situs flu burung WHO (httpwwwcdcgovfluavian dan httpwwwwhoint csr penyakit avian_influenza id indexhtml masing-masing ) untuk informasi terbaru mengenai risiko flu burung

CampakCampak tidak lagi dianggap endemik di Amerika Serikat dan kebanyakan kasus yang berhubungan dengan impor internasional [139] Oleh karena itu semua wisatawan harus dilindungi Dua dosis vaksin campak dianjurkan pada anak-anak Anak-anak berusia 6-11 bulan usia yang berisiko selama perjalanan harus menerima dosis tunggal dari campak mengandung vaksindan kemudian melanjutkan jadwal vaksin dengan vaksin campak gondok rubella pada usia 12-15 bulan Semua wisatawan yang lahir setelah 1956 yang memiliki dosis anak usia dini tunggal harus menerima dosis kedua vaksin campak mengandung sebaiknya campak vaksin mumps rubella Wisatawan yang tidak memiliki riwayat campak atau imunisasi harus menerima 2 dosis minimal 1 bulan terpisah Dua dosis vaksin campak sekarang dibutuhkan oleh banyak perguruan tinggi

PertusisPerlindungan terhadap pertusis biasanya dicapai selama masa kanak-kanak dengan pemberian 1 dari vaksin pediatrik kombinasi yang mengandung acellular pertussis antigen [67] Hal ini penting untuk menjaga kekebalan masa luas untuk pertusis untuk membantu mencegah kasus penyakit pada bayi muda sebelum vaksinasi dan kasus mereka pada orang yang lebih tua dengan kekebalan memudarnya [140]Untuk mengatasi peningkatan kasus pertusis pada bulan Mei dan Juni 2005 2 gabungan toksoid tetanus difteri toksoid dan vaksin pertusis acellular baru (Tdap) telah disetujui oleh FDA 1 untuk digunakan pada remaja dan yang lainnya untuk digunakan baik remaja dan orang dewasa [141 142] Vaksin ini harus digunakan pada orang yang berusia 11-64 tahun sebagai booster tetanus difteri pertusis dan [141 142]

Vaksin pneumokokusIndikasi untuk wisatawan adalah sama dengan yang untuk penduduk Amerika Utara

PoliomyelitisSemua wisatawan harus telah menyelesaikan kursus utama vaksin polio Satu dosis seumur hidup tambahan vaksin polio tidak aktif harus diberikan kepada orang dewasa (yaitu mereka yang berusia 111308918 tahun) yang bepergian ke wilayah dunia yang tetap menjadi risiko penularan polio (terutama negara-negara di Afrika dan Asia) WHO telah menyatakan 3 wilayah di dunia yang akan bebas polio Belahan Barat wilayah Eropa dan Pasifik Barat Namun penyebaran daerah polio serta impor dari jenis strain liar virus ke negara-negara yang telah diberantas penyakit telah terjadi sejak tahun 2003 menyusul penghentian kampanye vaksinasi polio di utara Nigeria [143 144] Pada paruh kedua tahun 2005 negara-negara berikut melaporkan peredaran virus polio diimpor Angola Chad Ethiopia Indonesia Nepal Niger Somalia dan Yaman dan pada awal tahun 2006 4 negara tetap endemik polio asli India Pakistan Afghanistan dan Nigeria [145]Selain itu wabah kecil polio paralitik terjadi sekunder untuk beredar vaksin berasal poliovirus ketika strain vaksin mengalami mutasi dan pengembalian ke virulensi [146] Wabah tersebut telah terjadi dalam beberapa tahun terakhir di Haiti Republik Dominika Filipina dan Madagaskar Untuk informasi terbaru tentang status polio situs web WHO Eradikasi Polio Global Initiative harus dikonsultasikan (httpwwwpolioeradicationorg)

RotavirusRotavirus merupakan penyebab penting penyakit Tinal gastrointestinal pada anak di seluruh dunia Baru-baru ini 2 mulut vaksin hidup yang dilemahkan telah dikembangkan terhadap rotavirus dan telah menunjukkan kemanjuran pelindung yang baik terutama dalam mencegah penyakit yang parah [147 148] Tidak ada bukti dari peningkatan risiko intususepsi dengan baik vaksin masalah yang menyebabkan penarikan pada tahun 1999 dari rotavirus vaksin berlisensi sebelumnya Rotashield [Wyeth-Ayerst] [149] Salah satu vaksin RotaTeq (Merck) telah menerima US lisensi untuk pencegahan rotavirus pada bayi di jadwal 3 dosis dimulai pada usia 2 bulan [149] Produk lainnya Rotarix (Glaxo- SmithKline) memiliki lisensi di Uni Eropa dan beberapa negara di Afrika Amerika Latin dan Asia RotaTeq berisi 5 rotavirus reassortant sapi manusia 4 mengekspresikan 1 dari protein kapsid luar manusia dan protein lampiran sapi dan kelima mengekspresikan protein kapsid luar

lengkap dan tidak melindungi terhadap S enterica serovar Paratyphi wisatawan harus tetap berhati-hati tentang makanan dan minuman konsumsiVaksin lainnya Anthrax dan cacar vaksin saat ini tidak direkomendasikan atau tersedia untuk wisatawan sipil Meskipun vaksin cacar telah diberikan sejak awal tahun 2003 penggunaannya dibatasi untuk program bioterorisme kesiapsiagaan [121]

Uji kulit TB harus dilakukan bagi mereka dengan paparan diantisipasi untuk tuberkulosis atau jangka panjang tetap di daerah berkembang atau ketika diminta oleh wisatawan karena kekhawatiran tentang paparan (B-III) Hal ini biasanya dilakukan sebelum perjalanan dan 3 bulan setelah kembali Kebutuhan untuk pengujian sangat penting bagi petugas kesehatan di negara-negara endemisitas untuk siapa risiko infeksi dapat setinggi 79 kasus per 1000 orang bulan [122] Vaksin Bacille Calmette rin Gue dimasukkan ke dalam program imunisasi rutin di banyak negara Meskipun vaksin Bacille CalmetteGue rin (Vaksin BCG [Organon USA]) dapat diperoleh di Amerika Serikat dengan permintaan itu jarang diindikasikan [123] Ini dapat dianggap secara individual untuk anak-anak 5 tahun yang akan terus dan mau tidak mau terkena seseorang dengan tuberkulosis paru menular [123]

Indikasi khusus untuk vaksin rutin Digunakandi Amerika UtaraH influenzae tipe B Indikasi untuk bepergian anak-anak adalah sama seperti untuk warga di Amerika SerikatHepatitis B Pertimbangan harus diberikan untuk imunisasi semua orang dewasa Amerika Utara terhadap hepatitis B apakah mereka melakukan perjalanan Meskipun risiko untuk wisatawan jangka pendek mungkin rendah setiap wisatawan dengan potensi kontak dengan darah atau cairan tubuh meskipun seks pekerjaan medis atau kegiatan lainnya harus diimunisasi Jika perawatan medis diperoleh di luar negeri suntikan harus dihindari terutama di negara berkembang di mana sampai dengan 75 dari suntikan diberikan dengan kembali peralatan yang tidak steril [124] Wisatawan jangka panjang atau yang membuat ulang perjalanan juga harus diimunisasi Jadwal dipercepat lebih dari 2 bulan telah disetujui di Amerika Serikat dengan salah satu vaksin hepatitis B (Engerix-B [GlaxoSmithKline]) untuk mencapai perlindungan dalam wisatawan yang berangkat sebelum selesainya 6 bulan jadwal yang normal [125] Jadwal dipercepat lebih lanjut selama 3 minggu telah dipelajari dan hasil dalam 65 serokonversi pada 1 bulan [126] Jadwal ini telah disetujui di Uni Eropa dan Kanada namun tidak disetujui oleh FDA untuk Amerika Serikat Dalam kedua jadwal dipercepat dosis tambahan harus diberikan pada usia 12 bulan untuk memberikan perlindungan jangka panjangSebuah laporan baru-baru menunjukkan hubungan hepatitis B vaksin cination dengan perkembangan selanjutnya multiple sclerosis [127] Meskipun laporan ini menunjukkan bahwa vaksin hepatitis B mungkin salah satu dari banyak faktor yang terkait dengan pengembangan multiple sclerosis itu berlawanan dengan analisis lain yang telah menyimpulkan tidak ada hubungan (misalnya Ascherio et al [128] dan artikel dikutip oleh Naismith dan Palang [129] dalam review mereka) dan tidak menyebabkan perubahan indikasi vaksin

Kombinasi hepatitis A dan BSebuah vaksin gabungan dapat digunakan dalam wisatawan berusia 111308918 tahun ketika perlindungan terhadap kedua antigen yang diinginkan Dua dosis vaksin harus diberikan 1 bulan terpisah untuk mencapai perlindungan terhadap hepatitis A karena

dosis yang lebih rendah dari antigen digunakan dalam persiapan ini dibandingkan dengan single-antigen vaksin hepatitis A Vaksin ini juga telah disetujui di Eropa untuk digunakan dalam 3 minggu dipercepat jadwal dengan dosis keempat diberikan pada 12 bulan [130]

InfluenzaInfluenza adalah kekhawatiran sepanjang tahun untuk wisatawan terutama ketika mereka dibawa bersama-sama dari seluruh dunia dalam kondisi ramai seperti di kapal pesiar [131] Data terbaru menunjukkan bahwa influenza mungkin vaksin penyakit dapat dicegah paling sering diperoleh dengan ~ 1 dari wisatawan memperoleh influenza selama perjalanan [132] Oleh karena itu influenza dapat dianggap sebagai infeksi terkait perjalanan yang harus dicegah [133 134] Amerika Utara bepergian selama musim dingin di belahan bumi utara ke belahan bumi selatan dari bulan April sampai September atau ke daerah tropis sepanjang tahun berada pada risiko potensial Kemanjuran vaksin tergantung pada komposisi antigen yang didasarkan pada proyeksi tahunan aktivitas influenza di Amerika Utara [135] vaksin mungkin tidak melindungi terhadap strain yang beredar di tempat lain di dunia Vaksin influenza musiman tahunan sering tidak tersedia di Amerika Serikat selama akhir musim semi musim panas dan awal musim gugur ketika beberapa wisatawan mungkin membutuhkannyaVaksin influenza tidak protektif terhadap patogen yang sangat flu burung A H5N1 yang telah menyebabkan wabah flu burung pada unggas di Asia Eropa Timur Tengah dan Afrika sejak Desember 2003 dan telah menghasilkan 1250 kasus manusia di Viet Nam Thailand Indonesia Cina Kamboja Turki Irak Azerbaijan dan Djibouti dengan tingkat fatalitas kasus 5ldquordquordquordquordquordquo [136 137] Rekomendasi saat ini untuk mengurangi risiko tertular flu burung saat bepergian di daerah dengan infeksi burung termasuk menghindari kontak dengan unggas hidup dan burung liar tidak mengunjungi pasar hewan hidup dan peternakan unggas menghindari kontak dengan permukaan yang terkontaminasi dengan kotoran hewan tidak makan atau menangani matang atau unggas mentah telur piring atau bebek berolahraga kebersihan pribadi yang baik dengan sering mencuci tangan dan pemantauan kesehatan seseorang selama 10 hari setelah kembali [138] Hal ini umumnya tidak dianjurkan yang membawa wisatawan dengan mereka kursus-perawatan diri oseltamivir untuk flu burung Penasihat kesehatan harus mengunjungi CDC dan situs flu burung WHO (httpwwwcdcgovfluavian dan httpwwwwhoint csr penyakit avian_influenza id indexhtml masing-masing ) untuk informasi terbaru mengenai risiko flu burung

CampakCampak tidak lagi dianggap endemik di Amerika Serikat dan kebanyakan kasus yang berhubungan dengan impor internasional [139] Oleh karena itu semua wisatawan harus dilindungi Dua dosis vaksin campak dianjurkan pada anak-anak Anak-anak berusia 6-11 bulan usia yang berisiko selama perjalanan harus menerima dosis tunggal dari campak mengandung vaksindan kemudian melanjutkan jadwal vaksin dengan vaksin campak gondok rubella pada usia 12-15 bulan Semua wisatawan yang lahir setelah 1956 yang memiliki dosis anak usia dini tunggal harus menerima dosis kedua vaksin campak mengandung sebaiknya campak vaksin mumps rubella Wisatawan yang tidak memiliki riwayat campak atau imunisasi harus menerima 2 dosis minimal 1 bulan terpisah Dua dosis vaksin campak sekarang dibutuhkan oleh banyak perguruan tinggi

PertusisPerlindungan terhadap pertusis biasanya dicapai selama masa kanak-kanak dengan pemberian 1 dari vaksin pediatrik kombinasi yang mengandung acellular pertussis antigen [67] Hal ini penting untuk menjaga kekebalan masa luas untuk pertusis untuk membantu mencegah kasus penyakit pada bayi muda sebelum vaksinasi dan kasus mereka pada orang yang lebih tua dengan kekebalan memudarnya [140]Untuk mengatasi peningkatan kasus pertusis pada bulan Mei dan Juni 2005 2 gabungan toksoid tetanus difteri toksoid dan vaksin pertusis acellular baru (Tdap) telah disetujui oleh FDA 1 untuk digunakan pada remaja dan yang lainnya untuk digunakan baik remaja dan orang dewasa [141 142] Vaksin ini harus digunakan pada orang yang berusia 11-64 tahun sebagai booster tetanus difteri pertusis dan [141 142]

Vaksin pneumokokusIndikasi untuk wisatawan adalah sama dengan yang untuk penduduk Amerika Utara

PoliomyelitisSemua wisatawan harus telah menyelesaikan kursus utama vaksin polio Satu dosis seumur hidup tambahan vaksin polio tidak aktif harus diberikan kepada orang dewasa (yaitu mereka yang berusia 111308918 tahun) yang bepergian ke wilayah dunia yang tetap menjadi risiko penularan polio (terutama negara-negara di Afrika dan Asia) WHO telah menyatakan 3 wilayah di dunia yang akan bebas polio Belahan Barat wilayah Eropa dan Pasifik Barat Namun penyebaran daerah polio serta impor dari jenis strain liar virus ke negara-negara yang telah diberantas penyakit telah terjadi sejak tahun 2003 menyusul penghentian kampanye vaksinasi polio di utara Nigeria [143 144] Pada paruh kedua tahun 2005 negara-negara berikut melaporkan peredaran virus polio diimpor Angola Chad Ethiopia Indonesia Nepal Niger Somalia dan Yaman dan pada awal tahun 2006 4 negara tetap endemik polio asli India Pakistan Afghanistan dan Nigeria [145]Selain itu wabah kecil polio paralitik terjadi sekunder untuk beredar vaksin berasal poliovirus ketika strain vaksin mengalami mutasi dan pengembalian ke virulensi [146] Wabah tersebut telah terjadi dalam beberapa tahun terakhir di Haiti Republik Dominika Filipina dan Madagaskar Untuk informasi terbaru tentang status polio situs web WHO Eradikasi Polio Global Initiative harus dikonsultasikan (httpwwwpolioeradicationorg)

RotavirusRotavirus merupakan penyebab penting penyakit Tinal gastrointestinal pada anak di seluruh dunia Baru-baru ini 2 mulut vaksin hidup yang dilemahkan telah dikembangkan terhadap rotavirus dan telah menunjukkan kemanjuran pelindung yang baik terutama dalam mencegah penyakit yang parah [147 148] Tidak ada bukti dari peningkatan risiko intususepsi dengan baik vaksin masalah yang menyebabkan penarikan pada tahun 1999 dari rotavirus vaksin berlisensi sebelumnya Rotashield [Wyeth-Ayerst] [149] Salah satu vaksin RotaTeq (Merck) telah menerima US lisensi untuk pencegahan rotavirus pada bayi di jadwal 3 dosis dimulai pada usia 2 bulan [149] Produk lainnya Rotarix (Glaxo- SmithKline) memiliki lisensi di Uni Eropa dan beberapa negara di Afrika Amerika Latin dan Asia RotaTeq berisi 5 rotavirus reassortant sapi manusia 4 mengekspresikan 1 dari protein kapsid luar manusia dan protein lampiran sapi dan kelima mengekspresikan protein kapsid luar

dosis yang lebih rendah dari antigen digunakan dalam persiapan ini dibandingkan dengan single-antigen vaksin hepatitis A Vaksin ini juga telah disetujui di Eropa untuk digunakan dalam 3 minggu dipercepat jadwal dengan dosis keempat diberikan pada 12 bulan [130]

InfluenzaInfluenza adalah kekhawatiran sepanjang tahun untuk wisatawan terutama ketika mereka dibawa bersama-sama dari seluruh dunia dalam kondisi ramai seperti di kapal pesiar [131] Data terbaru menunjukkan bahwa influenza mungkin vaksin penyakit dapat dicegah paling sering diperoleh dengan ~ 1 dari wisatawan memperoleh influenza selama perjalanan [132] Oleh karena itu influenza dapat dianggap sebagai infeksi terkait perjalanan yang harus dicegah [133 134] Amerika Utara bepergian selama musim dingin di belahan bumi utara ke belahan bumi selatan dari bulan April sampai September atau ke daerah tropis sepanjang tahun berada pada risiko potensial Kemanjuran vaksin tergantung pada komposisi antigen yang didasarkan pada proyeksi tahunan aktivitas influenza di Amerika Utara [135] vaksin mungkin tidak melindungi terhadap strain yang beredar di tempat lain di dunia Vaksin influenza musiman tahunan sering tidak tersedia di Amerika Serikat selama akhir musim semi musim panas dan awal musim gugur ketika beberapa wisatawan mungkin membutuhkannyaVaksin influenza tidak protektif terhadap patogen yang sangat flu burung A H5N1 yang telah menyebabkan wabah flu burung pada unggas di Asia Eropa Timur Tengah dan Afrika sejak Desember 2003 dan telah menghasilkan 1250 kasus manusia di Viet Nam Thailand Indonesia Cina Kamboja Turki Irak Azerbaijan dan Djibouti dengan tingkat fatalitas kasus 5ldquordquordquordquordquordquo [136 137] Rekomendasi saat ini untuk mengurangi risiko tertular flu burung saat bepergian di daerah dengan infeksi burung termasuk menghindari kontak dengan unggas hidup dan burung liar tidak mengunjungi pasar hewan hidup dan peternakan unggas menghindari kontak dengan permukaan yang terkontaminasi dengan kotoran hewan tidak makan atau menangani matang atau unggas mentah telur piring atau bebek berolahraga kebersihan pribadi yang baik dengan sering mencuci tangan dan pemantauan kesehatan seseorang selama 10 hari setelah kembali [138] Hal ini umumnya tidak dianjurkan yang membawa wisatawan dengan mereka kursus-perawatan diri oseltamivir untuk flu burung Penasihat kesehatan harus mengunjungi CDC dan situs flu burung WHO (httpwwwcdcgovfluavian dan httpwwwwhoint csr penyakit avian_influenza id indexhtml masing-masing ) untuk informasi terbaru mengenai risiko flu burung

CampakCampak tidak lagi dianggap endemik di Amerika Serikat dan kebanyakan kasus yang berhubungan dengan impor internasional [139] Oleh karena itu semua wisatawan harus dilindungi Dua dosis vaksin campak dianjurkan pada anak-anak Anak-anak berusia 6-11 bulan usia yang berisiko selama perjalanan harus menerima dosis tunggal dari campak mengandung vaksindan kemudian melanjutkan jadwal vaksin dengan vaksin campak gondok rubella pada usia 12-15 bulan Semua wisatawan yang lahir setelah 1956 yang memiliki dosis anak usia dini tunggal harus menerima dosis kedua vaksin campak mengandung sebaiknya campak vaksin mumps rubella Wisatawan yang tidak memiliki riwayat campak atau imunisasi harus menerima 2 dosis minimal 1 bulan terpisah Dua dosis vaksin campak sekarang dibutuhkan oleh banyak perguruan tinggi

PertusisPerlindungan terhadap pertusis biasanya dicapai selama masa kanak-kanak dengan pemberian 1 dari vaksin pediatrik kombinasi yang mengandung acellular pertussis antigen [67] Hal ini penting untuk menjaga kekebalan masa luas untuk pertusis untuk membantu mencegah kasus penyakit pada bayi muda sebelum vaksinasi dan kasus mereka pada orang yang lebih tua dengan kekebalan memudarnya [140]Untuk mengatasi peningkatan kasus pertusis pada bulan Mei dan Juni 2005 2 gabungan toksoid tetanus difteri toksoid dan vaksin pertusis acellular baru (Tdap) telah disetujui oleh FDA 1 untuk digunakan pada remaja dan yang lainnya untuk digunakan baik remaja dan orang dewasa [141 142] Vaksin ini harus digunakan pada orang yang berusia 11-64 tahun sebagai booster tetanus difteri pertusis dan [141 142]

Vaksin pneumokokusIndikasi untuk wisatawan adalah sama dengan yang untuk penduduk Amerika Utara

PoliomyelitisSemua wisatawan harus telah menyelesaikan kursus utama vaksin polio Satu dosis seumur hidup tambahan vaksin polio tidak aktif harus diberikan kepada orang dewasa (yaitu mereka yang berusia 111308918 tahun) yang bepergian ke wilayah dunia yang tetap menjadi risiko penularan polio (terutama negara-negara di Afrika dan Asia) WHO telah menyatakan 3 wilayah di dunia yang akan bebas polio Belahan Barat wilayah Eropa dan Pasifik Barat Namun penyebaran daerah polio serta impor dari jenis strain liar virus ke negara-negara yang telah diberantas penyakit telah terjadi sejak tahun 2003 menyusul penghentian kampanye vaksinasi polio di utara Nigeria [143 144] Pada paruh kedua tahun 2005 negara-negara berikut melaporkan peredaran virus polio diimpor Angola Chad Ethiopia Indonesia Nepal Niger Somalia dan Yaman dan pada awal tahun 2006 4 negara tetap endemik polio asli India Pakistan Afghanistan dan Nigeria [145]Selain itu wabah kecil polio paralitik terjadi sekunder untuk beredar vaksin berasal poliovirus ketika strain vaksin mengalami mutasi dan pengembalian ke virulensi [146] Wabah tersebut telah terjadi dalam beberapa tahun terakhir di Haiti Republik Dominika Filipina dan Madagaskar Untuk informasi terbaru tentang status polio situs web WHO Eradikasi Polio Global Initiative harus dikonsultasikan (httpwwwpolioeradicationorg)

RotavirusRotavirus merupakan penyebab penting penyakit Tinal gastrointestinal pada anak di seluruh dunia Baru-baru ini 2 mulut vaksin hidup yang dilemahkan telah dikembangkan terhadap rotavirus dan telah menunjukkan kemanjuran pelindung yang baik terutama dalam mencegah penyakit yang parah [147 148] Tidak ada bukti dari peningkatan risiko intususepsi dengan baik vaksin masalah yang menyebabkan penarikan pada tahun 1999 dari rotavirus vaksin berlisensi sebelumnya Rotashield [Wyeth-Ayerst] [149] Salah satu vaksin RotaTeq (Merck) telah menerima US lisensi untuk pencegahan rotavirus pada bayi di jadwal 3 dosis dimulai pada usia 2 bulan [149] Produk lainnya Rotarix (Glaxo- SmithKline) memiliki lisensi di Uni Eropa dan beberapa negara di Afrika Amerika Latin dan Asia RotaTeq berisi 5 rotavirus reassortant sapi manusia 4 mengekspresikan 1 dari protein kapsid luar manusia dan protein lampiran sapi dan kelima mengekspresikan protein kapsid luar

PertusisPerlindungan terhadap pertusis biasanya dicapai selama masa kanak-kanak dengan pemberian 1 dari vaksin pediatrik kombinasi yang mengandung acellular pertussis antigen [67] Hal ini penting untuk menjaga kekebalan masa luas untuk pertusis untuk membantu mencegah kasus penyakit pada bayi muda sebelum vaksinasi dan kasus mereka pada orang yang lebih tua dengan kekebalan memudarnya [140]Untuk mengatasi peningkatan kasus pertusis pada bulan Mei dan Juni 2005 2 gabungan toksoid tetanus difteri toksoid dan vaksin pertusis acellular baru (Tdap) telah disetujui oleh FDA 1 untuk digunakan pada remaja dan yang lainnya untuk digunakan baik remaja dan orang dewasa [141 142] Vaksin ini harus digunakan pada orang yang berusia 11-64 tahun sebagai booster tetanus difteri pertusis dan [141 142]

Vaksin pneumokokusIndikasi untuk wisatawan adalah sama dengan yang untuk penduduk Amerika Utara

PoliomyelitisSemua wisatawan harus telah menyelesaikan kursus utama vaksin polio Satu dosis seumur hidup tambahan vaksin polio tidak aktif harus diberikan kepada orang dewasa (yaitu mereka yang berusia 111308918 tahun) yang bepergian ke wilayah dunia yang tetap menjadi risiko penularan polio (terutama negara-negara di Afrika dan Asia) WHO telah menyatakan 3 wilayah di dunia yang akan bebas polio Belahan Barat wilayah Eropa dan Pasifik Barat Namun penyebaran daerah polio serta impor dari jenis strain liar virus ke negara-negara yang telah diberantas penyakit telah terjadi sejak tahun 2003 menyusul penghentian kampanye vaksinasi polio di utara Nigeria [143 144] Pada paruh kedua tahun 2005 negara-negara berikut melaporkan peredaran virus polio diimpor Angola Chad Ethiopia Indonesia Nepal Niger Somalia dan Yaman dan pada awal tahun 2006 4 negara tetap endemik polio asli India Pakistan Afghanistan dan Nigeria [145]Selain itu wabah kecil polio paralitik terjadi sekunder untuk beredar vaksin berasal poliovirus ketika strain vaksin mengalami mutasi dan pengembalian ke virulensi [146] Wabah tersebut telah terjadi dalam beberapa tahun terakhir di Haiti Republik Dominika Filipina dan Madagaskar Untuk informasi terbaru tentang status polio situs web WHO Eradikasi Polio Global Initiative harus dikonsultasikan (httpwwwpolioeradicationorg)

RotavirusRotavirus merupakan penyebab penting penyakit Tinal gastrointestinal pada anak di seluruh dunia Baru-baru ini 2 mulut vaksin hidup yang dilemahkan telah dikembangkan terhadap rotavirus dan telah menunjukkan kemanjuran pelindung yang baik terutama dalam mencegah penyakit yang parah [147 148] Tidak ada bukti dari peningkatan risiko intususepsi dengan baik vaksin masalah yang menyebabkan penarikan pada tahun 1999 dari rotavirus vaksin berlisensi sebelumnya Rotashield [Wyeth-Ayerst] [149] Salah satu vaksin RotaTeq (Merck) telah menerima US lisensi untuk pencegahan rotavirus pada bayi di jadwal 3 dosis dimulai pada usia 2 bulan [149] Produk lainnya Rotarix (Glaxo- SmithKline) memiliki lisensi di Uni Eropa dan beberapa negara di Afrika Amerika Latin dan Asia RotaTeq berisi 5 rotavirus reassortant sapi manusia 4 mengekspresikan 1 dari protein kapsid luar manusia dan protein lampiran sapi dan kelima mengekspresikan protein kapsid luar

sapi dan protein lampiran manusia Rotarix adalah vaksin monovalen menggunakan rotavirus ketegangan manusia dilemahkan Bayi yang bepergian harus diimunisasi terhadap rotavirus sesuai dengan jadwal yang disetujui

Tetanus dan difteriSebelumnya dewasa diimunisasi harus didorong pada interval 10-tahun independen perjalanan Sehubungan dengan tetanus pertimbangan dapat diberikan untuk meningkatkan wisatawan setelah 5-10 tahun jika mereka akan beresiko untuk tetanus cedera rawan di daerah terpencil dan tidak dapat mengakses booster tetanus jika terkena (B-III) Wisatawan ke negara-negara di mana difteri menimbulkan risiko (kebanyakan negara Afrika Asia Timur Tengah Eropa Timur dan Asia Utara serta daerah focal Amerika Latin) harus up to date pada vaksinasi difteri Meningkatkan untuk tetanus dan difteri pada remaja dan orang dewasa harus dilakukan dengan vaksin gabungan baru Tdap (tabel 5)Varicella (cacar air) Wisatawan tanpa riwayat cacar air dapat dievaluasi untuk infeksi sebelumnya dengan tes antibodi terhadap virus varicella zoster Wisatawan yang ditemukan tidak kebal harus ditawarkan vaksinasi

TRAVELERS DIARE PENCEGAHAN DAN MANAJEMENDiare wisatawan adalah penyakit yang paling umum pada orang bepergian dari daerah yang kaya sumber daya dunia untuk sumber daya miskin daerah [150 151] Dengan kriteria formal hal ini ditandai dengan 11130893 mencret selama periode 24-jam disertai dengan gejala enterik seperti demam mual muntah dan kram perut Namun dari perspektif traveler timbulnya tiba-tiba diare tidak nyaman selama atau segera setelah perjalanan dapat dianggap diare Tenesmus dan tinja berdarah jarang terjadi Kebanyakan penyakit akan menghilang secara spontan selama 3-5 hari Namun sebanyak seperempat dari wisatawan harus mengubah kegiatan mereka direncanakan dan beberapa akan ditinggalkan dengan postinfectious sindrom iritasi usus [152- 154] Tingkat diare berada di urutan 40 -60 lebih2-3 minggu liburan bagi orang-orang dari negara-negara industri bepergian ke daerah berkembang [151 155]Penyakit ini didominasi disebabkan oleh bakteri enteropatogen enterotoksigenik Escherichia coli (ETEC) enteroaggregative E coli Salmonella spesies spesies Campylobacter dan spesies Shigella ETEC adalah patogen yang paling umum akuntansi hingga sepertiga dari etiologi [155] dan enteroaggregative E coli semakin diakui [156] Noncholerae vibrio spesies Aeromonas dan spesies Plesiomonas adalah etiologi bakteri kurang umum Penyebab virus termasuk noroviruses dan rotavirus Noroviruses menjadi masalah tertentu dalam wabah enterik kapal pesiar terkait [157] Parasit kurang umum dan biasanya terlihat pada wisatawan jangka panjang Dari protozoa enterik (Giardia lamblia Cryptosporidium hominis Cyclospora cayetanensis dan Entamoeba histolytica) G lamblia adalah yang paling umum

Pencegahan Makanan dan MinumanMinum rekening air yang terkontaminasi untuk akuisisi proporsi enteropatogen terutama beberapa virus dan parasit tapi menelan makanan yang terkontaminasi tampaknya menjadi modus yang paling umum dari akuisisi Analisis literatur dalam tinjauan dan buku baru-baru ini diterbitkan [158-161] menunjukkan bahwa praktik kesehatan masyarakat yang tidak memadai di lokasi konsumsi makanan dan minuman mungkin risiko yang lebih penting daripada kontaminasi spesifik item makanan dan minuman [162] Hal ini dapat membuat sulit bagi wisatawan untuk melakukan kontrol

atas lingkungan nya dan berhasil dalam mencegah diare Selain itu wisatawan mendidik sekitar aman minuman dan makanan pilihan sering gagal untuk mempengaruhi baik perubahan perilaku atau perlindungan dari diare [163] dan sampling masakan lokal sering merupakan bagian integral dari kenikmatan perjalanan Namun demikian meskipun langkah-langkah menghindari mungkin tidak sepenuhnya efektif tetap penting untuk memberikan nasihat kepada wisatawan tentang bagaimana mencegah diare (A-III) Langkah-langkah yang masuk akal dapat membantu dan cenderung mengurangi kesempatan memperoleh lainnya infeksi yang lebih serius fecal oral yang dikirimkan enterik seperti demam tifoid infeksi cestoda larva (misalnya cysticercosis) dan cacing usus (B-III)Wisatawan harus mencari restoran dan lokasi lainnya konsumsi makanan yang memiliki reputasi yang sangat baik untuk keselamatan Pipa panas makanan dimasak dengan matang makanan kering dan buah-buahan dan tabel vege- dikupas oleh wisatawan yang umumnya aman Air keran es batu jus buah salad segar produk yang tidak dipasteurisasi susu saus dingin dan topping buffet terbuka dan matang atau tidak lengkap dipanaskan makanan harus dihindari

Pencegahan VaksinSaat ini tidak ada vaksin terhadap sindrom umum diare The tidak aktif lisan Vibrio cholerae seluruh sel B subunit vaksin (Dukoral [Vaksin SBL]) menganugerahkan perlindungan terbatas terhadap heatlabile enterotoksin memproduksi Escherichia coli pada orang yang tinggal di daerah endemik [164] Namun tingkat perlindungan di wisatawan telah variabel [165- 167] Perhitungan konservatif yang memperhitungkan kejadian panas enterotoksin labil memproduksi penyakit E coli di seluruh dunia dan vaksin perkiraan efektivitas yang 11130897 dari wisatawan mungkin mendapat manfaat dari penerimaan vaksin ini [83] Meskipun vaksin di Kanada berlisensi tidak tersedia di Amerika Serikat Sebuah keputusan untuk menggunakan itu tergantung pada keseimbangan biaya efek samping dan kemanjuran terbatas vaksin terhadap efektivitas dan biaya pengobatan diri dikenal

KemoprofilaksisKedua nonantibiotics seperti bismuth subsalicylate mengandung formulasi (misalnya Pepto Bismol [Proctor and Gamble]) [168- 170] dan antibiotik [13 171-175 196-200] telah terbukti efektif dalam mencegah diare (AI) (tabel 6) Probiotik seperti lactobacillus belum menunjukkan kemanjuran yang cukup untuk direkomendasikan [201-203] Bismuth subsalicylate di tablet dan bentuk cair telah diberikan 62 -65 khasiat perlindungan terhadap diare [168 169] Namun rejimen mengunyah 2 tablet atau minum 2 oz 4 kali per hari mungkin tidak nyaman bagi banyak wisatawan Hitam lidah dan tinja disebabkan oleh pembentukan garam bismuth larut dapat terjadi dan konsumsi simultan subsalisilat dengan doxycycline dapat menyebabkan penyerapan penurunan doxycycline [204]Sepanjang tahun 1970-an dan 1980-an antibiotik dipelajari secara ekstensif dalam pencegahan diare dan ditemukan untuk menjadi efektif dalam wisatawan jangka pendek (mereka yang bepergian selama 3 minggu atau kurang) [205] Doxycycline dan trimethoprim sulfa methoxazole (TMP-SMX) yang paling umum digunakan tetapi resistensi obat luas membuat mereka tidak lagi berguna Ketika fluoroquinolones diperkenalkan mereka diberikan perlindungan 84 dalam studi kemoprofilaksis [174] Keberhasilan mereka mungkin lebih rendah di wilayah dunia

seperti Asia Tenggara dan India di mana resistensi fluorokuinolon adalah pada kenaikan [206- 208]Antusiasme untuk kemoprofilaksis mulai berkurang sebagai studi menunjukkan bahwa pengobatan diri itu efektif dalam meningkatkan cepat penyakit Kemoprofilaksis dapat berkontribusi untuk perkembangan bakteri enterik tahan dan berpotensi mempengaruhi para wisatawan untuk infeksi patogen merugikan lainnya seperti Clostridium difficile Para ahli juga mempertanyakan alasan untuk mengambil antibiotik untuk mencegah apa yang biasanya penyakit ringan

Ketika isu-isu ini dipertimbangkan panel konsensus di pertengahan 1980-an direkomendasikan terhadap penggunaan rutin profilaksis antibiotik untuk diare [209] posisi yang didukung oleh panel iniKemoprofilaksis dapat dipertimbangkan dalam wisatawan sehat untuk siapa tinggal dengan baik adalah penting dan wisatawan kebutuhan khusus di antaranya risiko diare meningkat atau konsekuensi dari episode diare bisa berat (B-III) Host pada peningkatan risiko untuk tertular diare termasuk orang-orang dengan achlorhydria seperti pasien dengan tahap akhir AIDS dan orang-orang dengan imunodefisiensi sekunder untuk keganasan transplantasi kemoterapi atau hypogammaglobulinemia [210] Wisatawan beresiko untuk komplikasi diare adalah mereka dengan penyakit yang mendasari kronis pencernaan (misalnya penyakit Crohn ulcerative colitis atau diare kronis) orang-orang dengan insufisiensi ginjal atau diabetes mellitus atau mereka yang sudah mahir infeksi HIV untuk siapa sebuah episode dari Campylobacter spesies atau spesies Salmonella arrhea di- bisa lebih parah [211] Orang dengan ileostomi atau kolostomi juga mungkin mengalami kesulitan mengelola sebuah episode diare berair di daerah miskin sumber daya Meskipun sangat muda orang lanjut usia dan wanita hamil mungkin dianggap berisiko tinggi data tidak mendukung penggunaan kemoprofilaksis dan pilihan agen selama masa kehamilan atau sulitDi wisatawan sehat pentingnya untuk wisatawan tinggal juga dapat dipertimbangkan dalam memutuskan apakah akan menyarankan kemoprofilaksis Perjalanan penting mungkin termasuk usaha tertentu atau perjalanan politik peristiwa atletik pilih dan perjalanan yang ekstrim Dalam beberapa kasus ketika ada kelompok besar (misalnya tim Olimpiade) bepergian dengan makanan yang aman dan seorang juru masak khusus mungkin lebih baik untuk penggunaan kemoprofilaksis

Ketika mempertimbangkan kemoprofilaksis antibiotik fluorokuinolon tetap pilihan pertama (AI) Antibiotik yang buruk diserap atau tidak terserap yang menarik karena mereka umumnya ditoleransi dengan baik dan tidak memiliki efek samping sistemik Rifaximin adalah antibiotik buruk diserap yang dirilis di Amerika Serikat pada tahun 2004 untuk pengobatan diare yang disebabkan oleh E coli [212 213] Ada data terbatas dari Meksiko menunjukkan 72 keberhasilan pelindung di philaxis chemopro- [176] tetapi serta antibiotik lainnya belum disetujui oleh FDA untuk indikasi iniRejimen untuk kemoprofilaksis dari diare (bila diindikasikan) ditunjukkan pada tabel 6 Jika diresepkan kemoprofilaksis harus direkomendasikan untuk tidak lebih dari 2-3 minggu periode waktu yang diteliti dalam uji dan periode yang cukup singkat untuk meminimalkan risiko peristiwa yang merugikan yang disebabkan oleh antibiotik

Pengobatan

Penggantian cairan dan diet Mengingat kesulitan dalam mengubah perilaku untuk mengurangi frekuensi diare selama perjalanan [163] peran terbatas kemoprofilaksis dan tantanganmenemukan perawatan medis yang berkualitas di berbagai miskin sumber daya daerah di dunia pengobatan mandiri telah menjadi paradigma manajemen pilihan bagi wisatawan Penggantian kehilangan cairan telah klasik menjadi dasar pengobatan diare Namun diare pada orang dewasa biasanya tidak dehidrasi Ketika pasien dewasa yang dirawat dengan antisekresi loperamide obat Antimotility (Imodium [McNeil]) penambahan larutan rehidrasi oral untuk rejimen yang diberikan tidak ada manfaat tambahan dibandingkan dengan mengambil cairan ad libitum [214] Penelitian ini tidak membahas wisatawan sangat muda atau tua atau wisatawan di daerah terpencil yang jauh dari perawatan medis untuk siapa risiko dehidrasi mungkin menjadi pertimbangan yang lebih penting Bayi dehidrasi dan anak-anak dapat mengembalikan hidrasi dan menjaga keseimbangan elektrolit dengan minum cairan siap dengan garam rehidrasi oral Solusi ini dapat diperoleh secara komersial di seluruh dunia Pada orang dewasa diet dibatasi untuk cairan dan makanan lunak mungkin tidak menawarkan manfaat pengobatan tambahan saat diare juga sedang diobati dengan antibiotik [215]

Terapi simtomatikObat saat ini direkomendasikan untuk mengurangi gejala-gejala diare tercantum dalam tabel 6 Bismuth subsalicylate mengurangi jumlah tinja disahkan pada diare oleh ~ 50 [177 216 217] Ini mungkin disarankan dalam kasus-kasus ringan diare tetapi agen yang lebih baik ada untuk moderat untuk penyakit berat (BI) [178] Bila dibandingkan langsung dengan loperamide untuk diare ia memiliki onset lebih lama dari tindakan tetapi lebih efektif dalam mengobati mual [178]Opiat dan diphenoxylate efektif sebagai agen Antimotility [218-220] tetapi penggunaannya dapat berhubungan dengan SSP dan efek samping lainnya dan mereka mungkin kurang ditoleransi pada orang tua Oleh karena itu loperamide telah menjadi agen Antimotility pilihan (AI) [178 179 220 221] Loperamide lebih berkhasiat dalam mengendalikan diare dari bismuth sub salisilat [178] dan memiliki onset kerja dalam pertama 4 jam setelah konsumsi Bila digunakan dalam kombinasi dengan antibiotik mungkin ada perbaikan cepat dari diare [191 192 216 222] Ini tampaknya aman di sebagian besar jenis diare asalkan tidak digunakan di atas dosis yang dianjurkan meskipun kami tidak menyarankan menggunakan ketika ada darah kotor dalam tinja atau suhu 13851113089C (misalnya dalam kasus disentri ) atau pada anak-anak [179 223 224]Agen yang menawarkan bantuan sedikit atau tidak adalah adsorben kaolin pektin dan probiotik seperti spesies Lactobacillus [179 225]

AntibiotikAntibiotik efektif dalam pengobatan diare dan dapat mengurangi durasi rata-rata penyakit dari beberapa hari ke ~ 1 hari [160 226] Antibiotik yang direkomendasikan tercantum dalam tabel 6 (AI) Antibiotik yang tidak lagi dianjurkan karena dunia resistensi obat yang luas adalah sulfonamid neomisin ampisilin doxycycline tetrasiklin trimetoprim sendiri dan TMP-SMX Fluoroquinolones tetap diduga aktif untuk terapi empiris di sebagian besar belahan dunia dan tetap obat pilihan pertama Namun tingkat klinis penting dari resistensi terhadap fluoroquinolones antara spesies Campylobacter dan pada tingkat lebih rendah antara enteropatogen lain telah terjadi terutama di Asia timur dan anak benua India [206-208] tetapi juga di daerah lain

[227-229] Masalah ini perlu dipertimbangkan ketika meresepkan pengobatan diri Meskipun ada beberapa kekhawatiran bahwa fluoroquinolones seperti ciprofloxacin yang berhubungan dengan efek samping muskuloskeletal sementara pada anak-anak [230] semakin banyak bukti mendukung penggunaan pediatrik dari ciprofloxacin terutama untuk pengobatan jangka pendek [231 232] Selain itu ciprofloxacin telah disetujui oleh FDA untuk digunakan untuk mengobati infeksi saluran kemih yang rumit pada anak-anak

Sebuah alternatif untuk pengobatan diare di semua tujuan dan terutama untuk pengobatan di bidang ketahanan fluorokuinolon adalah azitromisin (BI) Obat ini efektif terhadap spesies Campylobacter serta melawan berbagai bakteri patogen yang menyebabkan diare [16 194 233 234] Azitromisin aman digunakan pada anak-anak dan wanita hamil meskipun dosis data untuk pengobatan diare pada anak-anak yang kurang dan obat belum diteliti secara khusus untuk indikasi ini pada kehamilanRifaximin adalah sebuah alternatif untuk fluoroquinolones dalam pengobatan orang dengan demam nondysenteric diare [17 184 195 212 213 235] Atribut yang membuatnya menarik untuk digunakan dalam diare termasuk penyerapan terbatas ( 05 dari dosis oral) catatan yang baik keselamatan [235 236] aktivitas terhadap berbagai enteropatogen (terutama ketika konsentrasi tinja dibandingkan dengan MIC) [ 237] dan tidak ada kegunaan lain selain untuk penyakit enterik Hal ini seefektif ciprofloxacin dalam pengobatan diare ketika enteropathogen dominan adalah ETEC [184] Namun rifaximin tidak disetujui untuk pengobatan orang dengan diare berhubungan dengan demam atau bagian dari tinja berdarah atau ketika Shigella Salmonella atau spesies Campylobacter diduga patogen [212]

Durasi TerapiMeskipun banyak uji klinis telah mempelajari 3 hari atau lebih terapi dengan antibiotik untuk pengobatan diare dosis tunggal telah terbukti efektif [16 238] dan di beberapa head to head perbandingan telah terbukti memiliki khasiat setara dengan kursus 3 hari antibiotik [15 191 192 222 239] Perhatian telah dibangkitkan bagaimanapun bahwa diare berat mungkin lebih baik diobati dengan 3 hari terapi dibandingkan dengan dosis tunggal Dengan tidak ada data perusahaan untuk membimbing masalah ini kami sarankan menyediakan wisatawan dengan 3 hari pengobatan dan setelah mereka mengevaluasi kembali diri mereka 24 jam setelah terapi (BI) mulai Jika pasien tidak benar-benar baik pada 24 jam mereka disarankan untuk menyelesaikan kursus 3 hari terapi atau berhenti lebih cepat jika mereka baik

Terapi KombinasiKombinasi antibiotik dengan loperamide telah dipelajari di sejumlah uji klinis untuk memahami apakah kombinasi tersebut akan mengurangi durasi diare dibandingkan dengan perawatan agen tunggal Sebuah studi dari loperamide dan TMP-SMX [15] menunjukkan durasi rata-rata 1-h diare pada kombinasi perlakuan kelompok dibandingkan dengan durasi rata-rata 34-jam dalam mereka yang dirawat dengan TMP-SMX saja Hasil yang sama tercatat dalam studi berikutnya loperamide ditambah TMP-SMX [222] dan pengamatan diperpanjang untuk kombinasi loperamide ditambah ofloksasin [191 192] Tidak ada manfaat yang signifikan dari loperamide kombinasi ditambah ciprofloxacin ketika plasebo diperlakukan perbandingan lengan mengalami penyakit yang relatif ringan [185] Namun tren yang kuat disukai manfaat terapi kombinasi di enterotoksigenik E coli diare pada awal perjalanan klinis Studi lain di mana spesies Campylobacter adalah patogen umum

gagal untuk mengungkapkan manfaat dari terapi kombinasi dengan loperamide dan ciprofloxacin [186]

Pendekatan praktis untuk Pengobatan pelancong DiarePendapat bervariasi bagaimana wisatawan harus menggunakan agen terapi yang tersedia Karena diare biasanya membatasi diri pendekatan hati-hati adalah fokus pada penggantian cairan dan mempertahankan hidrasi sebagai landasan terapi Wisatawan dapat diinstruksikan untuk menggunakan pengobatan simtomatik (misalnya terapi Antimotility) ketika kontrol yang cepat gejala yang de- bapak (misalnya selama panjang naik bus tanpa toilet) dan terapi antimikroba tertentu ketika penyakit moderat sampai parah atau gejala menyarankan patogen invasif Komite ini lebih suka menawarkan anak-anak dan orang dewasa pilihan mengobati penyakit dengan loperamide dan agen antimikroba ketika tidak ada demam atau darah dalam tinja (B-III) Rejimen ini dapat menyebabkan respon yang cepat dan pengurangan substansial dalam durasi diare tujuan penting bagi banyak wisatawan Selanjutnya data yang tersedia menunjukkan bahwa sebagian besar wisatawan akan menerima manfaat maksimal oleh dosis tunggal antibiotik yang dapat mengurangi kemungkinan efek samping terapi Jika kombinasi terapi dari APY tidak memperbaiki gejala dalam jangka waktu 48-jam atau jika gejala memburuk meskipun terapi empirik wisatawan harus mencari konsultasi medis

PENCEGAHAN MALARIA DI WISATAWANMalaria adalah penyakit infeksi yang paling umum dicegah kematian di antara para pelancong dan merupakan penyebab paling sering demam di wisatawan kembali [240-242] Sekitar 1350 kasus malaria lebih dari satu-setengah dari yang karena bentuk yang paling parah P falciparum dan beberapa kematian yang dilaporkan setiap tahun untuk CDC [9 48 243] Kebanyakan wisatawan yang mengembangkan malaria melakukannya karena mereka menggunakan tidak efektif atau tidak kemoprofilaksis atau tidak patuh kepada chemoprophylactic rejimen obat yang tepat [9 31 48 244 245] Lebih dari 75 dari warga sipil AS yang mengembangkan malaria dari tahun 1999 hingga 2003 telah mengambil ada atau kemoprofilaksis tidak pantas [44-48] Selain itu wisatawan sering gagal untuk menggunakan langkah-langkah perlindungan pribadi VFRs berkontribusi secara ekstensif untuk diimpor malaria [246 247] yang mengarah ke kejadian yang tidak proporsional malaria pada populasi wisata ini [48] Terakhir 2 dekade terakhir telah melihat penurunan dalam pengendalian malaria di banyak bidang endemisitas meningkatnya resistensi obat dan meningkatkan laporan efek samping yang nyata atau dirasakan dari antimalaria Setiap masalah ini berkontribusi pada kesulitan dalam memadai pro wisatawan tecting

Wisatawan ke daerah malaria perlu menyadari risiko malaria dan memahami bahwa itu adalah infeksi serius untuk mengetahui bagaimana mencegahnya dengan menghindari gigitan nyamuk dan mematuhi rejimen obat antimalaria dan untuk mencari perhatian medis segera harus mereka mengembangkan demam selama perjalanan atau dalam beberapa bulan ke 1 tahun atau lebih setelah kembali Pendekatan ini telah disebut A B C D pencegahan malaria A untuk kesadaran risiko B untuk menggigit menghindari C untuk memenuhi kemoprofilaksis dan D untuk diagnosis yang cepat [248] Ketika mempertimbangkan pencegahan sebagian besar upaya yang bertujuan untuk mencegah malaria P falciparum karena spesies ini

menyebabkan penyakit yang paling klinis yang parah dapat berlanjut ke kehidupan kondisi yang mengancam dalam beberapa jam dan berhubungan dengan resistensi obat luasPerkiraan risiko Penilaian risiko untuk malaria membutuhkan de- sebuahpengetahuan ekor dari pelancong jadwal Risiko tergantung pada wilayah geografis yang akan dikunjungi (tabel 7 dan angka 1 dan 2) jenis akomodasi (misalnya udara terbuka tenda udara con ditioned atau disaring) durasi tinggal musim (vs hujan kering) elevasi dan kemanjuran dan kepatuhan terhadap langkah-langkah pencegahan

Pencegahan gigitan nyamukSemua wisatawan ke daerah di mana malaria merupakan endemik harus diinstruksikan mengenai metode untuk mencegah gigitan nyamuk Anopheles dari yang memberi makan antara senja dan fajar [249] Langkah-langkah tersebut termasuk menggunakan penolak serangga yang mengandung DEET [250] tinggal di kamar ber-AC dengan baik disaring atau tidur dalam insektisida (misalnya permethrin) diresapi kelambu [251] dan mengenakan pakaian yang mengurangi jumlah kulit yang terkena DEET jika digunakan dengan tepat aman untuk bayi dan anak-anak di atas usia 2 bulan Persentase DEET dianggap oleh komite ini untuk memberikan durasi yang cukup perlindungan 20 -50 dan harus melindungi wisatawan untuk 11130894 h (B-II) persentase lebih rendah akan memberikan durasi yang lebih pendek perlindungan Picaridin penolak sintetis telah terbukti efektif dan sering dibandingkan dengan DEET dalam uji klinis [252-255] Formulasi 7 dari picaridin baru-baru ini dirilis di Amerika Serikat Namun ini adalah konsentrasi lebih rendah dari yang digunakan di sebagian besar percobaan (~ 20) [256] Pakaian dapat diobati dengan insektisida residual seperti permetrin [249] Obat nyamuk dapat dibakar atau menguap tikar yang digunakan dalam ruang tertutup Upaya yang dilakukan untuk mencegah gigitan nyamuk Anopheles juga akan efektif dalam mengurangi gigitan nyamuk dari spesies lain sandflies dan kutu

Penggunaan kemoprofilaksis antimalariaKetika mempertimbangkan obat antimalaria efek samping potensi mereka harus ditimbang terhadap risiko tertular malaria dan akses wisatawan untuk prompt perawatan medis yang handal Terapi dengan obat malaria anti harus dimulai sebelum perjalanan dan obat-obatan yang harus diminum rutin selama eksposur dan untuk jangka waktu setelah meninggalkan daerah di mana malaria merupakan endemik Pertanyaan-pertanyaan berikut harus diperhatikan sebelum meresepkan obat antimalariabull Apakah wisatawan berisiko malariabull Apakah perjalanan di daerah dengan obat malaria falciparum resisten Pbull Akan wisatawan yang memiliki akses ke perawatan medis yang handal dalamApabila gejala malaria terjadibull Apakah ada kontraindikasi untuk penggunaan tertentuobat antimalariaDengan diskusi-hati topik ini dengan wisatawan itu obat yang aman dan efektif biasanya dapat dipilihWisatawan ke daerah-daerah berikut umumnya harus mengambil obat antimalaria (tabel 7 dan angka 1 dan 2) daerah berisiko perkotaan dan pedesaan sub Sahara Afrika (kecuali sebagian Afrika Selatan) dan Oceania (termasuk Papua [Indonesia Nugini] Papua Guinea dan Vanuatu) India Bangladesh (kecuali Dhaka) Pakistan

Nepal (wilayah Terai) dan Haiti wisatawan dengan malam atau paparan semalam di pedesaan daerah nonresort Asia Tenggara Amerika Tengah dan Selatan dan bagian-bagian tertentu dari Meksiko Afrika Utara dan Republik Dominika juga harus mengambil obat antimalaria Karena variasi risiko laria ma- dalam daerah dan negara perjalanan tertentu harus diperiksa dengan menggunakan peta CDC publikasi [20] dan situs Web CDC (httpwwwcdcgovtravel)Chloroquine-resistant P falciparum (CRPF) malaria kini tersebar luas di seluruh wilayah dunia di mana malaria merupakan endemik kecuali untuk Meksiko Hispaniola (Haiti dan Republik Dominika) Amerika Tengah barat dan utara Terusan Panama dan bagian Afrika Utara Timur Tengah dan China (angka 1 dan 2) P falciparum strain resisten terhadap klorokuin Quine meflo- dan sulfonamid yang langka dan terbatas pada daerah Thailand yang berbatasan Burma dan Kamboja provinsi-provinsi timur Burma dan provinsi-provinsi barat Kamboja Wisatawan jarang mengunjungi daerah ini kecuali Siem Reap di Kamboja Chloroquine-resistant Plasmodium vivax adalah luas tersebar di Papua dan Papua New Guinea dan telah didokumentasikan di Vanuatu Burma Kolombia dan Guyana [257-262]Tabel 8 melukiskan obat antimalaria menurut wilayah geografis

Diagnosis dan pengobatan dini jika demam berkembang selama atau setelah perjalananKarena banyak penyedia layanan kesehatan di negara-negara industri tidak terbiasa dengan diagnosis dan pengelolaan malaria semua wisatawan harus mendapat informasi tentang penyakit dan menjadi pendukung untuk perawatan mereka sendiri Mereka harus memahami bahwa tidak ada jaminan obat antimalaria perlindungan lengkap dan bahwa demam selama atau setelah perjalanan (terutama dalam 2 bulan pertama setelah perjalanan tapi selama 6 bulan sampai 1 tahun setelah pulang) adalah keadaan darurat medis yang membutuhkan penilaian yang mendesak oleh perawatan kesehatan praktisi Wisatawan harus memahami bahwa dalam kasus demam mereka harus dievaluasi dan memberitahu dokter tentang perjalanan mereka (jika mereka sedang terlihat setelah pulang) Idealnya mereka harus memiliki film darah tebal dan tipis diulang dua kali (12-24 h terpisah) jika film awal memiliki hasil negatif Tinggal wisatawan yang panjang khususnya harus dibuat sadar bahwa laboratorium lokal di negara-negara berkembang terutama di Afrika memiliki tingkat terlalu tinggi diagnosis malaria falsepositive [263] Seorang pelancong yang mengembangkan malaria selama perjalanan harus disarankan untuk segera mencari saran medis ahli mengenai terapi Wisatawan akan perlu menipu profilaksis tinue jika mereka tetap tinggal di daerah malaria Karena agen chemoprophylactic (dengan pengecualian primakuin) tidak membasmi hypnozoites aktif dari kekambuhan malaria (P vivax dan Plasmodium ovale) tidak jarang untuk spesies ini untuk menyajikan beberapa bulan setelah keberangkatan dari daerah malaria terlepas dari kepatuhan untuk rejimen standar [264] Meskipun 1 dari kasus P falciparum malaria akan terjadi 16 bulan setelah kembali hampir 15 dari kasus malaria vivax P terjadi setelah interval ini [48]

Rejimen Chemoprophylactic Obat antimalaria StandarKlorokuinKlorokuin merupakan obat pilihan untuk perjalanan ke daerah-daerah di mana resistensi klorokuin belum dijelaskan atau minimal Kecuali untuk rasa pahit biasanya ditoleransi dengan baik dapat menyebabkan pruritus umum nonallergic pada individu dari Afrika keturunan [265] Hal ini aman untuk digunakan dalam

kehamilan Pemerintah AS tidak lagi merekomendasikan penambahan proguanil setiap hari untuk rejimen mingguan klorokuin karena khasiat kombinasi ini untuk mengobati malaria CRPF lebih rendah daripada yang dari rejimen alternatif [266-268] Sariawan bisa terjadi pada lebih dari sepertiga dari pengguna chloroquineproguanil [269]Atovakuon-proguanil Atovaquoneproguanil (Malarone [GlaxoSmithKline]) adalah salah satu dari 3 obat pilihan bagi wisatawan untuk daerah dengan malaria CRPF 2 lainnya adalah doxycycline dan meflokuin [20] Atovakuon [270] analog ubiquinone yang selektif menghambat parasit mitokondria transpor elektron bertindak sinergis dengan proguanil (a reduktase inhibitor dihydrofolate) terhadap klorokuin rentan tahan klorokuin dan multidrug resistant P falciparum isolat (seperti dapat ditemukan di daerah perbatasan hutan Thailand Kamboja barat dan timur Burma) serta spesies malaria lainnya Kedua proguanil dan atovaquone adalah kausal profilaksis (yang bekerja pada tahap pra hati erythrocytic) untuk semua jenis malaria tetapi mereka tidak mencegah pembentukan hypnozoite oleh P vivax atau P ovale [271-273]Atovakuon proguanil telah dirumuskan sebagai kombinasi obat tetap dengan kedua persiapan anak (tabel 8) dewasa dan Obat ini diambil awal setiap hari 1-2 hari sebelum ex posure saat terpapar dan selama 1 minggu setelah paparan

Atovakuon-proguanil telah dirumuskan sebagai kombinasi obat tetap dengan kedua persiapan anak (tabel 8) dewasa dan Obat ini diambil awal setiap hari 1-2 hari sebelum terkena saat terpapar dan selama 1 minggu setelah paparanPercobaan pencegahan dini menunjukkan hampir 100 khasiat perlindungan terhadap P falciparum pada anak-anak semi-imun dan orang dewasa di Kenya Zambia dan Gabon [274-277] Dalam 2 studi tolerabilitas di wisatawan nonimmune atovakuon-proguanil ditemukan untuk menjadi sangat efektif dengan menggunakan spidol pengganti [278 279] Kemanjuran di nonimmune host telah dikuatkan oleh penelitian lain [280-282]

Atovakuon-proguanil memiliki profil keamanan yang sangat baik dan ditoleransi dengan baik [283] Dalam penelitian yang melibatkan tolerabilitas wisatawan non kekebalan tubuh obat ini ditoleransi dengan baik itu dihentikan karena efek samping secara signifikan lebih sering daripada itu meflokuin (02 -12 untuk atovakuon-proguanil vs 5 untuk meflokuin) [278 279] Efek samping yang paling sering atovaquone-proguanil selama persidangan antara para pelancong marah pencernaan insomnia sakit kepala ruam dan bisul mulut [278 279 284] Atovakuon-proguanil merupakan kontraindikasi pada pasien dengan insufisiensi ginjal dan clearance kreatinin 30 mL per menit dan tidak dianjurkan untuk digunakan pada wanita hamil

Meflokuin Meflokuin efektif dalam mencegah malaria dari semua spesies termasuk CRPF Namun hal itu tidak akan mencegah obat multi resisten malaria P falciparum Dalam dosis chemosuppressive meflokuin biasanya ditoleransi dengan baik Namun reaksi neuropsikiatri merugikan baik diakui FDA bekerjasama dengan produsen meflokuin Roche Pharmaceuticals telah mengamanatkan bahwa dokumen informasi obat diberikan kepada semua wisatawan yang diresepkan meflokuin [285]Antara 25 dan 40 dari wisatawan mengalami efek samping dari mefloquine sebagian besar efek samping yang ringan self terbatas dan tidak memerlukan penghentian obat [266 267 284 286 287] Efek samping ringan yang paling sering adalah gangguan pencernaan mimpi aneh perubahan mood insomnia dan sakit kepala Merepotkan menonaktifkan efek samping neuropsikiatri (misalnya

kecemasan depresi mimpi buruk ideation paranoid dan pusing) membutuhkan penghentian pengobatan dengan obat dan perhatian medis dilaporkan dalam ~ 5 dari pengguna [284 288 289]

Satu studi baru-baru ini menunjukkan bahwa tingkat penghentian meflokuin profilaksis adalah serupa dengan antimalaria direkomendasikan lainnya [284] Reaksi neuropsikiatri parah (misalnya kejang dan psikosis) yang langka dan mereka telah dilaporkan pada 1 individu per 10000-13000 pasien yang menerima mefloquine [266 267 290] Efek samping tampaknya lebih sering terjadi pada wanita dan lebih sering di antara anak-anak [291 292] Penggunaan alkohol berlebihan telah terlibat sebagai kofaktor dalam 1 kasus laporan [293]Kebanyakan efek samping yang mungkin memerlukan penghentian profilaksis dengan obat terjadi dalam 3 dosis pertama Sekitar 40 dari efek samping akan terjadi setelah dosis pertama dan hampir 80 dari efek samping akan terjadi setelah dosis ketiga [294 295] Ketika ada pertanyaan apakah meflokuin akan ditoleransi profilaksis dengan obat dapat dimulai beberapa minggu sebelum paparan memungkinkan perubahan ke alternatif yang sesuai jika perlu

Kontraindikasi mefloquine termasuk hipersensitivitas terhadap obat riwayat kejang atau gangguan kejiwaan utama dan sejarah depresi atau kecemasan reaksi [296] Ini harus digunakan dengan hati-hati pada orang dengan gangguan konduksi jantung Mefloquine adalah obat kategori C untuk ibu hamil Namun jika perjalanan ke daerah-daerah di mana CRPF ditemukan tidak dapat dihindari selama kehamilan berdasarkan data yang terbatas [297-301] obat dapat diberikan dengan aman selama trimester kedua dan ketiga dan mungkin bisa juga ad- dilayani selama trimester pertama (B-III)

Untuk wisatawan yang berangkat dalam waktu singkat mefloquine telah diberikan dengan dosis muatan 250 mg per hari selama 3 hari diikuti dengan pemberian mingguan [286 302] Dosis muatan ini cepat mencapai kadar negara manfaat tetapi tidak dapat ditoleransi dengan baik tidak banyak digunakan dan penggunaan label off di Amerika Serikat [286 303]Doxycycline Doxycycline efektif dalam mencegah semua spesies malaria dan seperti atovakuon-proguanil mencegah obat tahan P falciparum infeksi multi-[304] Doxycycline memiliki khasiat setara dengan meflokuin dalam uji komparatif di Papua dan Afrika [268 305] Pengobatan dengan obat dimulai 1- 2 hari sebelum paparan dan diberikan setiap hari setelahnya sampai 4 minggu setelah keberangkatan dari daerah malaria Ketidakpatuhan dengan rejimen sehari-hari ini adalah alasan penting untuk kegagalan doxycycline profilaksis [306]

Doxycycline biasanya ditoleransi dengan baik tetapi mungkin terkait dengan gangguan pencernaan (dengan ulserasi esofagus dalam kasus yang jarang) reaksi fotosensitivitas istimewa karena radiasi ultra violet A dan vaginitis karena Candida spesies [284 307-309] Obat harus diambil saat tegak dengan cairan dan makanan dan sebaiknya tidak diambil sesaat sebelum berbaring pada waktu tidur tabir surya yang sinar UV blok harus digunakan bila ada paparan sinar matahari Perempuan beresiko untuk Candida vaginitis terkait harus melakukan perawatan diri antijamur seperti flukonazol (diberikan dalam dosis 150 mg tunggal) Doxycycline merupakan kontraindikasi pada wanita hamil dan anak-anak usia 8 tahun karena efek pada gigi

Chemoprophylactic Regimen Obat antimalaria AlternatifPrimakuinPrimakuin adalah 8 aminoquinoline yang telah digunakan selama puluhan tahun untuk mencegah kekambuhan dari bentuk hypnozoite P vivax dan P ovale baik selama perawatan kasus klinis (penyembuhan radikal) atau sebagai terapi antirelapse dugaan (profilaksis terminal) berikut paparan berat untuk parasit ini Penelitian terbaru telah menunjukkan primakuin menjadi sangat efektif dan aman (pada individu dengan glukosa 6 fosfat dehidrogenase yang normal [G6PD] tingkat) agen chemoprophylactic (Ulasan di [310] dan [311]) Ini adalah profilaksis kausal yang memiliki aktivitas terhadap tahap jaringan exoerythrocytic malaria menghilangkan infeksi Plasmodium selama fase perkembangan mereka dalam hati dan dengan demikian mencegah infeksi simtomatik Hal ini efektif terhadap CRPF Dalam acak double blind plasebo terkontrol yang melibatkan subyek sebagian kekebalan tubuh dan nonimmune hingga 50 minggu primakuin menunjukkan efikasi pelindung dari 85 -95 terhadap P falciparum dan P vivax infeksi di Kenya Indonesia dan Kolombia [268 312- 314]

Efektivitas terbatas dosis 15 mg (base) dari primakuin dalam mencapai penyembuhan radikal atau efektif terapi antirelapse dugaan infeksi P vivax karena kini diakui [310 315] dan telah menyebabkan peningkatan dosis dari primakuin 30 mg per hari untuk orang dewasa [20 311] Pengobatan dengan obat harus dimulai 1 hari sebelum paparan diberikan setiap hari selama eksposur dan dapat dihentikan 7 hari setelah keberangkatan dari daerah malaria Obat ini umumnya ditoleransi dengan baik tetapi dapat menyebabkan gangguan pencernaan yang dapat menurun dengan mengambil dengan makanan Karena primakuin dapat menyebabkan oksidan yang disebabkan anemia hemolitik pada mereka dengan defisiensi G6PD tingkat G6PD harus ditentukan bagi semua orang sebelum yang diresepkan obat ini Jika pasien memiliki defisiensi G6PD obat tidak boleh digunakan Obat ini kontraindikasi selama kehamilan seperti status G6PD janin tidak dapat ditentukan

Tafenoquine Tafenoquine adalah baru diteliti 8 aminoquinoline dengan paruh berkepanjangan yang dalam uji klinis baik sebagai mingguan dan sebagai dosis agen chemoprophylactic bulanan [316 317] Meskipun obat tampaknya ditoleransi dengan baik dan dibandingkan dengan primakuin memiliki keuntungan dari interval dosis lagi ketika diambil untuk profilaksis itu adalah ox- idizing agen ampuh dan tidak boleh diberikan kepada orang-orang dengan defisiensi G6PD Saat ini tidak tersedia untuk penggunaan klinis di negara manapun

Self-DiagnosisSelama dekade terakhir tes diagnostik cepat untuk malaria berdasarkan Plasmodium laktat dehidrogenase dan histidin protein kaya II antigen plasmodial telah terbukti sangat sensitif (90 -100) dan spesifik (95 -100) [318] Namun ketika tes ini telah digunakan oleh wisatawan untuk diagnosis diri di lapangan tingkat fals hasil negatif telah sangat tinggi [319] Hal ini mungkin karena kompleksitas dari prosedur pengujian petunjuk memadai dan kesulitan dalam melakukan tes di bidang sementara sakit Petunjuk lebih jelas menghasilkan peningkatan sensitivitas dan spesifisitas ketika tes dilakukan oleh wisatawan dalam kondisi yang terkendali [320] Tes diagnostik cepat untuk malaria tidak disetujui di Amerika Serikat tetapi tersedia di Kanada dan di beberapa negara Eropa Namun demikian mereka saat ini tidak direkomendasikan untuk digunakan oleh wisatawan untuk diagnosis diri

Stand-By Self-PengobatanDi sejumlah negara Eropa terutama Swiss dan Jerman kemoprofilaksis tidak direkomendasikan untuk daerah berisiko malaria rendah seperti India Thailand dan bagian dari Amerika Latin Ahli Eropa berpendapat bahwa dalam situasi ini risiko efek samping dari obat antimalaria lebih besar daripada risiko malaria [321 322] Sebaliknya profilaksis antimalaria tidak bekerja dan rejimen pengobatan sendiri atovaquone-proguanil atau artemeter lumefantrine dianjurkan ketika demam terjadi dan perawatan medis tidak tersedia dalam waktu 24 jam Karena penggunaan yang tidak konsisten dan tidak pantas dari rejimen pengobatan diri pendekatan Amerika Utara adalah untuk merekomendasikan profilaksis antimalaria bila ada risiko malaria dan pendekatan ini didukung oleh komite ini (A- III) [20 302] Ketika pertimbangan diberikan untuk pengobatan mandiri saja pendapat ahli harus dicari

PERTIMBANGAN LAINAkses ke Perawatan MedisHal ini tidak biasa untuk penyakit terjadi di luar negeri dan sebanyak 8 dari wisatawan akan mencari perawatan medis untuk peristiwa ini [56 86] Mengakses perawatan medis bisa sulit dan wisatawan harus diberikan pedoman tentang bagaimana untuk menemukan perawatan yang dapat diandalkan Kedutaan besar AS dan konsulat meskipun tidak memfasilitasi perawatan medis dapat memberikan daftar dokter dianjurkan Beberapa program database komersial akan daftar fasilitas pelayanan kesehatan dan ada layanan yang wisatawan dapat berlangganan yang akan daftar profesional kesehatan di luar negeri Perusahaan asuransi kesehatan perjalanan sering akan lebih suka penyedia di luar negeri dan mereka dapat mengatur pembayaran untuk pelayanan medis dan evakuasi udara jika perlu Wisatawan harus didorong untuk mengambil kesehatan perjalanan tambahan dan asuransi evakuasi Lampiran memberi disarankan sumber daya dan Departemen Luar Negeri AS daftar dokter dan rumah sakit di luar negeri (httpwwwtravel stategov wisata tips kesehatan health_1185html) Wisatawan yang memiliki riwayat anafilaksis terhadap obat makanan atau gigitan serangga harus membawa dengan mereka persiapan antihistamin dan produk epinephrine injeksiKeselamatan Perilaku dan Pencegahan CederaCedera adalah penyebab utama kematian yang dapat dicegah di antara Elers trav- dan adalah salah satu penyebab utama kematian dan kecacatan di seluruh dunia kecelakaan lalu lintas jalan account untuk sebagian besar kematian cedera yang berhubungan [240 323-325] Pria wisatawan berusia 15-44 tahun memiliki resiko sangat tinggi untuk cedera Kecelakaan lalu lintas jalan juga melibatkan pejalan kaki pada kenyataannya 65 dari kematian lalu lintas terkait dan cedera terjadi di antara pejalan kaki [326] Negara-negara di Asia Tenggara menyumbang lebih dari sepertiga dari kematian akibat kecelakaan lalu lintas jalan dan Afrika memiliki angka kasus tertinggi 28 kematian per 100000 penduduk [325 327] Wisatawan harus menyadari kesulitan mengemudi di luar negeri di mana mungkin ada pola yang berbeda lalu lintas jalan kurang terpelihara dan kurangnya fitur keamanan kendaraan seperti sabuk pengaman dan anak pembatasan [328-330] Mereka harus menghindari perjalanan jalan di malam hari dan mencampur alkohol dengan mengemudi mereka harus mengenakan helm saat mengendarai sepeda atau moped dan sepeda motor Cedera yang disebabkan oleh api jatuh keracunan tenggelam dan gigitan binatang juga penyebab penting morbiditas yang berhubungan dengan perjalanan Cedera disengaja disebabkan oleh kekerasan konflik politik dan sipil dan kegiatan teroris harus didiskusikan dengan semua wisatawan [331] Menjadi waspada menghindari

situasi risiko dan mengakses informasi terkini keselamatan dari Departemen Luar Negeri AS situs Web (httptravelstategov) mengenai tujuan risiko adalah tindakan membantuKarena risiko tertular IMS (termasuk infeksi HIV) dari pengalaman seksual di luar negeri wisatawan harus perlindungan penghalang baik berpuasa atau penggunaan menyadari bahwa metode penghalang tidak 100 efektif (A-III) [332] Wisatawan yang mengantisipasi berhubungan seks harus membawa kondom sendiri karena kualitas kondom di beberapa tujuan mungkin sub standar [333] Alkohol tetap menjadi faktor risiko utama baik untuk terjadinya kecelakaan dan cedera dan untuk terlibat dalam praktek-praktek seksual yang tidak aman Selain itu penggunaan alkohol atau zat ilegal dapat meningkatkan risiko serangan atau penangkapan dan penahanan

Wisatawan harus sadar akan risiko infeksi ditanggung darah (misalnya HIV virus hepatitis B dan C virus hepatitis infeksi) dari kontak seksual tanpa pelindung dan dari penggunaan jarum terkontaminasi [124] jarum suntik dan peralatan medis atau gigi lainnya (misalnya sebagai hasil dari perawatan darurat gigi suntikan tato wajah dan kepala cukur dan transfusi)

Perjalanan dan Penyakit LingkunganWisatawan harus menerapkan tabir surya dengan faktor perlindungan matahari minimal 15 sebelum paparan sinar matahari dan dalam jumlah yang cukup untuk mencapai perlindungan [334] Jika paparan sinar matahari sedang berlangsung layar matahari harus diterapkan kembali di ~ 2 jam interval dan juga setelah berenang atau berkeringat banyakObat untuk mencegah mabuk perjalanan yang terbaik diambil sebelum memulai perjalanan Untuk kontrol jangka panjang seperti mungkin diperlukan pada ekspedisi berlayar atau ketika perjalanan bus sering diambil rilis berkelanjutan transdermal skopolamin (Transderm Scop [Novartis]) dapat diterapkan Persiapan skopolamin oral juga tersedia [335] Skopolamin dapat menyebabkan kantuk dan pengeringan selaput lendir itu merupakan kontraindikasi pada orang dengan glaukoma atau obstruksi kemih Obat untuk pencegahan shorterm yang dimenhydrinate dan meclizine Phenergen dapat diambil untuk mual tapi sangat menenangkanJet lag yang berhubungan dengan perjalanan di beberapa kali zona (biasanya 11130895 zona waktu) terjadi karena irama sirkadian normal terganggu Hal ini ditandai dengan gejala kelelahan gangguan tidur kehilangan konsentrasi dan kinerja gangguan [336] Umumnya perjalanan ke arah timur dikaitkan dengan gejala lebih dan membutuhkan waktu lebih lama untuk beradaptasi dengan daripada perjalanan ke arah barat Beberapa metode telah digunakan untuk mengurangi gejala dan untuk memungkinkan penyesuaian dengan zona waktu yang baru lebih cepat daripada waktu penyesuaian khas 1 hari per jam perubahan zona waktu Paparan cahaya terang hipnotik short-acting dan melatonin masing-masing telah menganjurkan Jika hipnotik seperti benzodiazepin atau agonis reseptor benzodiazepin (misalnya zolpidem [337]) digunakan mereka harus diadili sebelum perjalanan dan diambil dalam dosis efektif terendah Mereka dapat diambil untuk beberapa malam pertama di zona waktu yang baru dan dapat membantu untuk meringankan kelelahan dari kegagalan untuk tidur Secara umum obat penenang harus dihindari selama penerbangan kecuali wisatawan dapat yakin sisa terganggu sepanjang durasi aktivitas obatBeberapa acak terkontrol telah menunjukkan kemanjuran melatonin (Ulasan di [338]) Ini dapat diambil pada waktu tidur (2200 sampai tengah malam) dalam dosis

2-5 mg dimulai pada malam kedatangan dan selama beberapa malam setelahnya Namun karena terdaftar sebagai suplemen makanan dan bukan obat tidak tunduk pada proses persetujuan FDA dan selama persiapan kontra mungkin terkontaminasi dengan kotoran [339] Penggunaannya tidak dianjurkan oleh semua otoritas [336]Konsep kebugaran untuk terbang adalah salah satu yang muncul yang menyeimbangkan risiko medis perjalanan udara dengan penilaian apakah seseorang dapat dengan aman melakukan penerbangan [336 340 341] Risiko medis selama perjalanan DVT dengan risiko emboli paru fatal telah komplikasi semakin diakui penerbangan jarak jauh yang biasanya berlangsung selama 6-10 jam atau lebih DVT tampaknya terjadi paling umum di antara individu dengan faktor risiko tambahan [342] DVT dapat mempengaruhi sebanyak 3 dari wisatawan dengan faktor risiko kardiovaskular [343] penggunaan pil kontrasepsi oral [344] operasi baru-baru ini dan keganasan aktif juga dapat meningkatkan risiko [345] Emboli paru terjadi pada 1-2 kasus per juta penerbangan 15000 km [346]Langkah-langkah yang masuk akal untuk mengurangi risiko termasuk menghindari imobilitas berkepanjangan tidak mengenakan pakaian konstriktif sekitar pinggang atau ekstremitas bawah melatih otot betis mempertahankan hidrasi dan membatasi konsumsi alkohol (A-III) [345] Penggunaan di bawah stoking dukungan lutut dapat membantu untuk mengurangi risiko DVT pada mereka yang cenderung untuk kondisi (B-II) [343 347] Aspirin tidak dirasakan untuk memberikan pengurangan yang cukup dalam kejadian DVT dibandingkan dengan potensi untuk efek samping yang berbahaya dan karena itu tidak dianjurkan [336 345] Molekul rendah heparin berat dapat menurunkan kejadian DVT di antara para pelancong berisiko tinggi (B- I) [336 348] namun penggunaannya harus hati-hati dipertimbangkan secara individual akan

Tinggi ketinggian penyakit Perjalanan ke tujuan lebih dari 2500-3500 m (8200-11500 kaki) di ketinggian seperti Cusco Peru (3300 m) La Paz Bolivia (3450 m) Lhasa Tibet (3750 m) Everest base camp di Nepal (5500 m) atau Aspen Colorado (2400 m) membawa risiko penyakit ketinggian Penyakit ini dapat dibagi menjadi 3 sindrom penyakit gunung akut (AMS) tinggi ketinggian edema serebral (HACE) dan ketinggian tinggi edema paru (hape) Tampaknya ada kerentanan individu untuk mengembangkan penyakit ketinggian tetapi tidak mungkin untuk memprediksi siapa yang akan memiliki masalah dengan tidak adanya perjalanan sebelumnya ke ketinggian Wisatawan dengan jantung yang mendasarinya paru atau penyakit hematologi harus hati-hati dievaluasi untuk kemampuan mereka untuk melakukan perjalanan dengan aman ke tujuan ketinggian tinggi Ada beberapa faktor yang dapat berkontribusi untuk mengembangkan penyakit ketinggian tinggi tingkat pendakian ketinggian mencapai dan ketinggian di mana wisatawan yang tidur Dengan demikian pendakian cepat di atas 3000 m dengan kegagalan untuk menyesuaikan diri ketinggian sebagai lanjut memadai dicapai membawa kemungkinan besar penyakit Secara keseluruhan ~25 dari mereka yang naik ke ketinggian sedang (1900-3000 m) [349] ~ 50 dari trekker yang berjalan ke ketinggian 14000 m dalam 5 hari [350] dan sebanyak 80 dari mereka yang terbang langsung ke tujuan 13750 m di ketinggian [351] akan mengembangkan AMS

AMS biasanya terjadi dalam 12 jam pertama pada ketinggian tinggi dan ditandai dengan sakit kepala dengan anoreksia kelelahan pusing dan gangguan tidur Gejala-gejala ini dapat sembuh secara spontan selama beberapa hari jika pendakian lanjut tidak dicoba AMS dapat berkembang menjadi manifestasi yang lebih parah HACE dan hape yang bisa berakibat fatal jika tidak segera diobati HACE biasanya didahului

oleh AMS orang dengan HACE memiliki konsentrasi yang buruk dan kelesuan maju ke ataksia gangguan kesadaran dan koma kematian akibat herniasi otak Hape ini digembar-gemborkan oleh batuk kering dan sesak napas dengan pengerahan tenaga maju ke sesak napas saat istirahat dan produksi pink dahak berbusa seperti edema paru terjadiKunci untuk pencegahan AMS adalah aklimatisasi menghabiskan beberapa hari di ketinggian antara 3000 m dan kemudian secara bertahap naik 13000 m dengan peningkatan dalam tidur elevasi tidak melebihi 300-500 m (1000-1500 kaki) per malam [352- 354] Untuk setiap 1000 m naik ke sorga malam ekstra yang harus dikeluarkan pada ketinggian yang samaObat yang paling banyak dipelajari untuk pencegahan telah acetazolamide (Diamox [Lederle]) sebuah anhydrase inhibitor karbonat yang dapat memfasilitasi aklimatisasi dengan meningkatkan ventilasi (terutama pada malam hari) meningkatkan diuresis bikarbonat mengikuti alkalosis pernapasan di ketinggian dan meningkatkan kadar oksigen arteri Meskipun tidak ada kesepakatan tentang dosis optimal [355] banyak praktisi menerima dosis 125-250 mg dua kali sehari mulai 1 hari sebelum pendakian dan dilanjutkan selama minimal 2 hari di ketinggian tertinggi (BI) [353 354 356-358] Mereka mengambil acetazolamide mungkin mengalami paraesthesias circumoral dan jari dan diuresis ringan minuman berkarbonasi mungkin memiliki rasa miskin Obat tidak boleh digunakan pada orang yang alergi terhadap sulfonamidDeksametason biasanya harus disediakan untuk pengobatan kasus yang parah ketinggian penyakit [359] Nifedipine mungkin efektifdalam mencegah kambuhnya HAPE tetapi hanya boleh digunakan oleh praktisi berpengalaman [360 361] Ada data terbatas tentang khasiat Ginkgo biloba (Ulasan di [353]) dan uji coba baru-baru ini tidak menunjukkan manfaat penggunaan profilaksis di dataran tinggi (hampir 5000 m) trekker di Nepal [358] Dalam sebuah penelitian kecil sildenafil meningkat beban kerja maksimum dan curah jantung pada ketinggian tinggi tetapi saat ini ada pengalaman yang cukup dengan obat untuk saat ini merekomendasikan hal [362]Untuk ringan AMS salah satu harus menghindari pendakian lebih lanjut dan melihat apakah gejala menyelesaikan Analgesik oral mungkin membantu dan acetazolamide dalam dosis 250 mg dua kali sehari telah efektif [363] Dengan tidak adanya perbaikan atau dengan pengembangan menjadi HACE atau hape tanggapan pertama harus turun kadang-kadang keturunan sesedikit 500-1000 m mungkin menyelamatkan hidup Meskipun oksigen ruang hiperbarik acetazolamide deksametason dan nifedipine telah digunakan untuk berbagai kondisi penyakit ketinggian tinggi tak satu pun dari ini adalah pengganti keturunan dan mereka hanya harus diresepkan oleh praktisi berpengalaman dalam konsultasi dengan wisatawan pendaki gunung mereka

POST-TRAVEL PERAWATAN MEDISPraktisi pengobatan Travel mungkin sering mengevaluasi wisatawan sakit kembali Kedua pernyataan konsensus oleh Canadian ahli kedokteran wisata [33] dan tubuh pengetahuan yang dikembangkan oleh ISTM [42] menyatakan bahwa pengetahuan luas tentang penyakit tropis tidak diperlukan untuk praktek kedokteran wisata Panel Kanada merekomendasikan bahwa semua konsultasi wisata posting harus dikelola oleh dokter dan harus mencakup sebagai berikut pengakuan setiap penyakit terkait perjalanan dan penilaian medis tepat waktu dengan rujukan jika diperlukan [33 hal4] Oleh karena itu semua praktisi harus mampu mengenali sindrom kunci dalam wisatawan kembali Bagi mereka tanpa keahlian yang dibutuhkan untuk mengobati

sakit wisatawan kembali penting bahwa mereka telah pra didirikan link referral dengan spesialis yang berkualitas dan layanan diagnostik khusus yang akan mempercepat perawatan pasien yang membutuhkan evaluasi cepatSindrom yang paling umum di wisatawan kembali adalah diare penyakit saluran pernapasan kondisi kulit dan demam [56 86] Dalam sebuah studi dari hampir 800 kembali US wisatawan diare terjadi pada 13 infeksi saluran pernapasan atas di 10 ruam kulit di 3 dan demam dalam 2 [56] Enam puluh lima persen dari penyakit memiliki onset mereka setelah kembali dan secara keseluruhan 12 dari wisatawan mencari perawatan medis untuk mereka setelah tiba di rumahBerikut ini harus dipertimbangkan ketika merumuskan diagnosis diferensial lokasi geografis (s) dikunjungi kegiatan perjalanan frekuensi penyakit tertentu di wilayah (s) periode inkubasi patogen potensial dan vaksin dan tindakan profilaksis lain yang digunakan [41 364-366] Banyak infeksi bakteri dan virus umum memiliki masa inkubasi yang singkat dan harus onset mereka baik di luar negeri atau dalam minggu pertama atau 2 pengembalian Penyakit dengan masa inkubasi lebih lama seperti giardiasis dan amebiasis virus hepatitis malaria dan TBC dapat hadir minggu sampai bulan setelah kembali

Sebuah studi terbaru dari jaringan surveilans penyakit GeoSentinel diperiksa di wisatawan yang telah kembali dari tujuan global yang tersebar luas dan disajikan ke pusat tropis dan obat-obatan perjalanan di seluruh dunia [5] Selain mendefinisikan sindrom yang paling umum di wisatawan yang hadir untuk evaluasi medis (demam akut dan diare kronis gangguan kulit dan penyakit pernapasan) penelitian mereka juga membantu untuk menjelaskan diagnosis spesifik daerah wisatawan sering bertindak sebagai jendela ke dalam penyakit endemik di negara mereka dari perjalanan [367] Dengan demikian P falciparum malaria di pelancong cenderung berasal dari sub Sahara Afrika (khususnya Afrika Barat) penyakit riketsia (centang Afrika demam gigitan) dari selatan Afrika demam berdarah dari Asia Karibia dan tenggara leishmaniasis kulit dari Amerika Tengah dan Selatan dan demam tifoid dari Asia Selatan Mengetahui penyakit yang paling umum di antara wisatawan mengunjungi tujuan tertentu dapat membantu mempersempit diagnosis diferensialKedua pengujian spesifik umum dan penyakit perlu dilakukan untuk menegakkan diagnosis dalam banyak kasus Sebagian besar wisatawan dengan sindrom sistemik akan membutuhkan jumlah sel darah lengkap (dengan jumlah eosinofil yang dapat menunjukkan infeksi cacing sistemik) tes enzim hati dan tes fungsi ginjal Jika ada keluhan pernapasan rontgen dada dapat diindikasikan Wisatawan tertentu dengan gejala pernapasan mungkin juga pantas tes kulit tuberkulin terutama selama tinggal wisatawan kembali dari daerah di mana penyakit ini endemik dan kesehatan pekerja [122] Banyak kasus diare pada wisatawan kembali dapat diobati secara empiris Namun dalam kasus lain tinja diare harus diuji untuk darah dan berbudaya untuk enteropatogen terutama ketika pasien datang dengan demam tenesmus atau darah kotor dalam tinja Dalam kasus ini pengobatan empiris dengan fluorokuinolon atau azitromisin dapat dipertimbangkan sambil menunggu hasil kultur tinja dan disesuaikan seperlunya ketika hasil kultur diterima Jika diare telah berlangsung selama 10 hari sampai 2 minggu atau lebih deteksi antigen untuk Giardia dan Cryptosporidium spesies dan tergantung pada riwayat klinis pemeriksaan sampel feses untuk ova dan parasit sesuai Beberapa wisatawan dengan diare berkepanjangan tidak akan lagi memiliki etiologi infeksi tetapi akan telah mengembangkan postinfectious sindrom iritasi usus [153 154 368]

Waran penyakit demam perhatian segera karena mungkin karena malaria atau patogen yang berpotensi mengancam kehidupan lain Faktor umum yang berkontribusi terhadap kematian akibat malaria adalah kegagalan pasien untuk mematuhi kemoprofilaksis yang benar dan kegagalan dokter untuk mempertimbangkan diagnosis awal saja [9] Orang yang hadir dengan demam yang telah mengunjungi daerah di mana malaria merupakan endemik harus dievaluasi dengan smear darah tebal dan tipis jika tersedia antigentes deteksi dapat digunakan untuk melengkapi diagnosis Jika hasil tes awal yang negatif dan diagnosis tetap pertimbangan yang smear darah harus diulang Etiologi lainnya untuk sindrom demam dengue termasuk sindrom HIV akut leptospirosis schistosomiasis akut dan demam enterik yang disebabkan oleh S Typhi atau S Paratyphi Memperoleh sampel serum fase akut untuk pengujian di kemudian hari dapat membantu dalam karakteristik penyakitMasalah kulit dapat hadir sebagai lesi diskrit (misalnya leishmaniasis kulit cutaneous larva migrans tungiasis myiasis atau pioderma setelah infeksi dari gigitan serangga) [369 370] Sebuah lesi kulit juga dapat menunjukkan sindrom sistemik eschar dapat pemberita Afrika centang tifus (yang disebabkan oleh Rickettsia Africae) atau chancre yang dapat menunjukkan trypanosomiasis Afrika Timur yang disebabkan oleh Trypanosoma brucei rhodesiense Ruam sistemik dapat dilihat dengan dengue virus chikungunya infeksi HIV akut dan campak

Wisatawan dengan penyakit pernafasan biasanya akan mengeluhkan gejala pernapasan atas nonspesifik atau faringitis [371] Namun beberapa akan memiliki infeksi saluran pernafasan bagian bawah dengan pneumonia pneumokokus legionellosis influenza dan TBC Dalam situasi global saat ini flu burung wisatawan yang kembali dari daerah endemisitas dengan demam dan gejala pernapasan dan memiliki eksposur dalam waktu 10 hari untuk burung yang sakit atau orang dengan flu burung yang mungkin harus dievaluasi oleh protokol tertentu yang dapat ditemukan di CDC situs flu burung Web (httpwwwcdcgovflu burung )

Ucapan Terima KasihKami berterima kasih kepada Drs Martin Cetron Bradley Connor Claire Panosian Mary E Wilson Monica Parise dan Robert Tauxe untuk diperiksa dan kritik dari pedoman merekaPotensi konflik kepentingan CDE telah menerima honor untuk keterlibatan ing pembicara dan hibah untuk penelitian dari Pfizer menjabat sebagai sultant con untuk menerima hibah penelitian dari dan menerima honorarium untuk keterlibatan ing speak- dari Alfa Wasserman dan Salix (produsen rifaximin) dan telah menerima honor untuk keterlibatan dari Elan dan Merck berbicara JSK menjabat sebagai konsultan dibayar untuk GlaxoSmithKline Sanofi Pasteur- dan Roche Pharmaceuticals dan telah menerima honor untuk keterlibatan untuk GlaxoSmithKline dan Roche Pharmaceuticals berbicara DOF telah menerima honor untuk partisipasi pada dewan penasehat dari GlaxoSmithKline Sanofi Pasteur dan Salix Farmasi Perusahaan dan berfungsi sebagai konsultan dibayar untuk Shoreland (penerbit Travax dan Travax Encompass) PEK berfungsi sebagai konsultan dibayar untuk Berna Produk telah menerima honor untuk ceramah untuk GlaxoSmithKline dan telah menerima honor untuk partisipasi di dewan penasihat dari Sanofi Pasteur HLD telah menerima honor untuk pembicaraan yang disponsori dan telah menerima hibah penelitian dari Salix Pharmaceutical Company (produsen rifaximin) FJB menjabat sebagai konsultan dibayar untuk Pfizer Sanofi Pasteur dan

GlaxoSmithKline dan editor Kedokteran Advisor anak Thom- Amerika Konsultan Kesehatan Semua penulis lain tidak ada konflik

atas lingkungan nya dan berhasil dalam mencegah diare Selain itu wisatawan mendidik sekitar aman minuman dan makanan pilihan sering gagal untuk mempengaruhi baik perubahan perilaku atau perlindungan dari diare [163] dan sampling masakan lokal sering merupakan bagian integral dari kenikmatan perjalanan Namun demikian meskipun langkah-langkah menghindari mungkin tidak sepenuhnya efektif tetap penting untuk memberikan nasihat kepada wisatawan tentang bagaimana mencegah diare (A-III) Langkah-langkah yang masuk akal dapat membantu dan cenderung mengurangi kesempatan memperoleh lainnya infeksi yang lebih serius fecal oral yang dikirimkan enterik seperti demam tifoid infeksi cestoda larva (misalnya cysticercosis) dan cacing usus (B-III)Wisatawan harus mencari restoran dan lokasi lainnya konsumsi makanan yang memiliki reputasi yang sangat baik untuk keselamatan Pipa panas makanan dimasak dengan matang makanan kering dan buah-buahan dan tabel vege- dikupas oleh wisatawan yang umumnya aman Air keran es batu jus buah salad segar produk yang tidak dipasteurisasi susu saus dingin dan topping buffet terbuka dan matang atau tidak lengkap dipanaskan makanan harus dihindari

Pencegahan VaksinSaat ini tidak ada vaksin terhadap sindrom umum diare The tidak aktif lisan Vibrio cholerae seluruh sel B subunit vaksin (Dukoral [Vaksin SBL]) menganugerahkan perlindungan terbatas terhadap heatlabile enterotoksin memproduksi Escherichia coli pada orang yang tinggal di daerah endemik [164] Namun tingkat perlindungan di wisatawan telah variabel [165- 167] Perhitungan konservatif yang memperhitungkan kejadian panas enterotoksin labil memproduksi penyakit E coli di seluruh dunia dan vaksin perkiraan efektivitas yang 11130897 dari wisatawan mungkin mendapat manfaat dari penerimaan vaksin ini [83] Meskipun vaksin di Kanada berlisensi tidak tersedia di Amerika Serikat Sebuah keputusan untuk menggunakan itu tergantung pada keseimbangan biaya efek samping dan kemanjuran terbatas vaksin terhadap efektivitas dan biaya pengobatan diri dikenal

KemoprofilaksisKedua nonantibiotics seperti bismuth subsalicylate mengandung formulasi (misalnya Pepto Bismol [Proctor and Gamble]) [168- 170] dan antibiotik [13 171-175 196-200] telah terbukti efektif dalam mencegah diare (AI) (tabel 6) Probiotik seperti lactobacillus belum menunjukkan kemanjuran yang cukup untuk direkomendasikan [201-203] Bismuth subsalicylate di tablet dan bentuk cair telah diberikan 62 -65 khasiat perlindungan terhadap diare [168 169] Namun rejimen mengunyah 2 tablet atau minum 2 oz 4 kali per hari mungkin tidak nyaman bagi banyak wisatawan Hitam lidah dan tinja disebabkan oleh pembentukan garam bismuth larut dapat terjadi dan konsumsi simultan subsalisilat dengan doxycycline dapat menyebabkan penyerapan penurunan doxycycline [204]Sepanjang tahun 1970-an dan 1980-an antibiotik dipelajari secara ekstensif dalam pencegahan diare dan ditemukan untuk menjadi efektif dalam wisatawan jangka pendek (mereka yang bepergian selama 3 minggu atau kurang) [205] Doxycycline dan trimethoprim sulfa methoxazole (TMP-SMX) yang paling umum digunakan tetapi resistensi obat luas membuat mereka tidak lagi berguna Ketika fluoroquinolones diperkenalkan mereka diberikan perlindungan 84 dalam studi kemoprofilaksis [174] Keberhasilan mereka mungkin lebih rendah di wilayah dunia

seperti Asia Tenggara dan India di mana resistensi fluorokuinolon adalah pada kenaikan [206- 208]Antusiasme untuk kemoprofilaksis mulai berkurang sebagai studi menunjukkan bahwa pengobatan diri itu efektif dalam meningkatkan cepat penyakit Kemoprofilaksis dapat berkontribusi untuk perkembangan bakteri enterik tahan dan berpotensi mempengaruhi para wisatawan untuk infeksi patogen merugikan lainnya seperti Clostridium difficile Para ahli juga mempertanyakan alasan untuk mengambil antibiotik untuk mencegah apa yang biasanya penyakit ringan

Ketika isu-isu ini dipertimbangkan panel konsensus di pertengahan 1980-an direkomendasikan terhadap penggunaan rutin profilaksis antibiotik untuk diare [209] posisi yang didukung oleh panel iniKemoprofilaksis dapat dipertimbangkan dalam wisatawan sehat untuk siapa tinggal dengan baik adalah penting dan wisatawan kebutuhan khusus di antaranya risiko diare meningkat atau konsekuensi dari episode diare bisa berat (B-III) Host pada peningkatan risiko untuk tertular diare termasuk orang-orang dengan achlorhydria seperti pasien dengan tahap akhir AIDS dan orang-orang dengan imunodefisiensi sekunder untuk keganasan transplantasi kemoterapi atau hypogammaglobulinemia [210] Wisatawan beresiko untuk komplikasi diare adalah mereka dengan penyakit yang mendasari kronis pencernaan (misalnya penyakit Crohn ulcerative colitis atau diare kronis) orang-orang dengan insufisiensi ginjal atau diabetes mellitus atau mereka yang sudah mahir infeksi HIV untuk siapa sebuah episode dari Campylobacter spesies atau spesies Salmonella arrhea di- bisa lebih parah [211] Orang dengan ileostomi atau kolostomi juga mungkin mengalami kesulitan mengelola sebuah episode diare berair di daerah miskin sumber daya Meskipun sangat muda orang lanjut usia dan wanita hamil mungkin dianggap berisiko tinggi data tidak mendukung penggunaan kemoprofilaksis dan pilihan agen selama masa kehamilan atau sulitDi wisatawan sehat pentingnya untuk wisatawan tinggal juga dapat dipertimbangkan dalam memutuskan apakah akan menyarankan kemoprofilaksis Perjalanan penting mungkin termasuk usaha tertentu atau perjalanan politik peristiwa atletik pilih dan perjalanan yang ekstrim Dalam beberapa kasus ketika ada kelompok besar (misalnya tim Olimpiade) bepergian dengan makanan yang aman dan seorang juru masak khusus mungkin lebih baik untuk penggunaan kemoprofilaksis

Ketika mempertimbangkan kemoprofilaksis antibiotik fluorokuinolon tetap pilihan pertama (AI) Antibiotik yang buruk diserap atau tidak terserap yang menarik karena mereka umumnya ditoleransi dengan baik dan tidak memiliki efek samping sistemik Rifaximin adalah antibiotik buruk diserap yang dirilis di Amerika Serikat pada tahun 2004 untuk pengobatan diare yang disebabkan oleh E coli [212 213] Ada data terbatas dari Meksiko menunjukkan 72 keberhasilan pelindung di philaxis chemopro- [176] tetapi serta antibiotik lainnya belum disetujui oleh FDA untuk indikasi iniRejimen untuk kemoprofilaksis dari diare (bila diindikasikan) ditunjukkan pada tabel 6 Jika diresepkan kemoprofilaksis harus direkomendasikan untuk tidak lebih dari 2-3 minggu periode waktu yang diteliti dalam uji dan periode yang cukup singkat untuk meminimalkan risiko peristiwa yang merugikan yang disebabkan oleh antibiotik

Pengobatan

Penggantian cairan dan diet Mengingat kesulitan dalam mengubah perilaku untuk mengurangi frekuensi diare selama perjalanan [163] peran terbatas kemoprofilaksis dan tantanganmenemukan perawatan medis yang berkualitas di berbagai miskin sumber daya daerah di dunia pengobatan mandiri telah menjadi paradigma manajemen pilihan bagi wisatawan Penggantian kehilangan cairan telah klasik menjadi dasar pengobatan diare Namun diare pada orang dewasa biasanya tidak dehidrasi Ketika pasien dewasa yang dirawat dengan antisekresi loperamide obat Antimotility (Imodium [McNeil]) penambahan larutan rehidrasi oral untuk rejimen yang diberikan tidak ada manfaat tambahan dibandingkan dengan mengambil cairan ad libitum [214] Penelitian ini tidak membahas wisatawan sangat muda atau tua atau wisatawan di daerah terpencil yang jauh dari perawatan medis untuk siapa risiko dehidrasi mungkin menjadi pertimbangan yang lebih penting Bayi dehidrasi dan anak-anak dapat mengembalikan hidrasi dan menjaga keseimbangan elektrolit dengan minum cairan siap dengan garam rehidrasi oral Solusi ini dapat diperoleh secara komersial di seluruh dunia Pada orang dewasa diet dibatasi untuk cairan dan makanan lunak mungkin tidak menawarkan manfaat pengobatan tambahan saat diare juga sedang diobati dengan antibiotik [215]

Terapi simtomatikObat saat ini direkomendasikan untuk mengurangi gejala-gejala diare tercantum dalam tabel 6 Bismuth subsalicylate mengurangi jumlah tinja disahkan pada diare oleh ~ 50 [177 216 217] Ini mungkin disarankan dalam kasus-kasus ringan diare tetapi agen yang lebih baik ada untuk moderat untuk penyakit berat (BI) [178] Bila dibandingkan langsung dengan loperamide untuk diare ia memiliki onset lebih lama dari tindakan tetapi lebih efektif dalam mengobati mual [178]Opiat dan diphenoxylate efektif sebagai agen Antimotility [218-220] tetapi penggunaannya dapat berhubungan dengan SSP dan efek samping lainnya dan mereka mungkin kurang ditoleransi pada orang tua Oleh karena itu loperamide telah menjadi agen Antimotility pilihan (AI) [178 179 220 221] Loperamide lebih berkhasiat dalam mengendalikan diare dari bismuth sub salisilat [178] dan memiliki onset kerja dalam pertama 4 jam setelah konsumsi Bila digunakan dalam kombinasi dengan antibiotik mungkin ada perbaikan cepat dari diare [191 192 216 222] Ini tampaknya aman di sebagian besar jenis diare asalkan tidak digunakan di atas dosis yang dianjurkan meskipun kami tidak menyarankan menggunakan ketika ada darah kotor dalam tinja atau suhu 13851113089C (misalnya dalam kasus disentri ) atau pada anak-anak [179 223 224]Agen yang menawarkan bantuan sedikit atau tidak adalah adsorben kaolin pektin dan probiotik seperti spesies Lactobacillus [179 225]

AntibiotikAntibiotik efektif dalam pengobatan diare dan dapat mengurangi durasi rata-rata penyakit dari beberapa hari ke ~ 1 hari [160 226] Antibiotik yang direkomendasikan tercantum dalam tabel 6 (AI) Antibiotik yang tidak lagi dianjurkan karena dunia resistensi obat yang luas adalah sulfonamid neomisin ampisilin doxycycline tetrasiklin trimetoprim sendiri dan TMP-SMX Fluoroquinolones tetap diduga aktif untuk terapi empiris di sebagian besar belahan dunia dan tetap obat pilihan pertama Namun tingkat klinis penting dari resistensi terhadap fluoroquinolones antara spesies Campylobacter dan pada tingkat lebih rendah antara enteropatogen lain telah terjadi terutama di Asia timur dan anak benua India [206-208] tetapi juga di daerah lain

[227-229] Masalah ini perlu dipertimbangkan ketika meresepkan pengobatan diri Meskipun ada beberapa kekhawatiran bahwa fluoroquinolones seperti ciprofloxacin yang berhubungan dengan efek samping muskuloskeletal sementara pada anak-anak [230] semakin banyak bukti mendukung penggunaan pediatrik dari ciprofloxacin terutama untuk pengobatan jangka pendek [231 232] Selain itu ciprofloxacin telah disetujui oleh FDA untuk digunakan untuk mengobati infeksi saluran kemih yang rumit pada anak-anak

Sebuah alternatif untuk pengobatan diare di semua tujuan dan terutama untuk pengobatan di bidang ketahanan fluorokuinolon adalah azitromisin (BI) Obat ini efektif terhadap spesies Campylobacter serta melawan berbagai bakteri patogen yang menyebabkan diare [16 194 233 234] Azitromisin aman digunakan pada anak-anak dan wanita hamil meskipun dosis data untuk pengobatan diare pada anak-anak yang kurang dan obat belum diteliti secara khusus untuk indikasi ini pada kehamilanRifaximin adalah sebuah alternatif untuk fluoroquinolones dalam pengobatan orang dengan demam nondysenteric diare [17 184 195 212 213 235] Atribut yang membuatnya menarik untuk digunakan dalam diare termasuk penyerapan terbatas ( 05 dari dosis oral) catatan yang baik keselamatan [235 236] aktivitas terhadap berbagai enteropatogen (terutama ketika konsentrasi tinja dibandingkan dengan MIC) [ 237] dan tidak ada kegunaan lain selain untuk penyakit enterik Hal ini seefektif ciprofloxacin dalam pengobatan diare ketika enteropathogen dominan adalah ETEC [184] Namun rifaximin tidak disetujui untuk pengobatan orang dengan diare berhubungan dengan demam atau bagian dari tinja berdarah atau ketika Shigella Salmonella atau spesies Campylobacter diduga patogen [212]

Durasi TerapiMeskipun banyak uji klinis telah mempelajari 3 hari atau lebih terapi dengan antibiotik untuk pengobatan diare dosis tunggal telah terbukti efektif [16 238] dan di beberapa head to head perbandingan telah terbukti memiliki khasiat setara dengan kursus 3 hari antibiotik [15 191 192 222 239] Perhatian telah dibangkitkan bagaimanapun bahwa diare berat mungkin lebih baik diobati dengan 3 hari terapi dibandingkan dengan dosis tunggal Dengan tidak ada data perusahaan untuk membimbing masalah ini kami sarankan menyediakan wisatawan dengan 3 hari pengobatan dan setelah mereka mengevaluasi kembali diri mereka 24 jam setelah terapi (BI) mulai Jika pasien tidak benar-benar baik pada 24 jam mereka disarankan untuk menyelesaikan kursus 3 hari terapi atau berhenti lebih cepat jika mereka baik

Terapi KombinasiKombinasi antibiotik dengan loperamide telah dipelajari di sejumlah uji klinis untuk memahami apakah kombinasi tersebut akan mengurangi durasi diare dibandingkan dengan perawatan agen tunggal Sebuah studi dari loperamide dan TMP-SMX [15] menunjukkan durasi rata-rata 1-h diare pada kombinasi perlakuan kelompok dibandingkan dengan durasi rata-rata 34-jam dalam mereka yang dirawat dengan TMP-SMX saja Hasil yang sama tercatat dalam studi berikutnya loperamide ditambah TMP-SMX [222] dan pengamatan diperpanjang untuk kombinasi loperamide ditambah ofloksasin [191 192] Tidak ada manfaat yang signifikan dari loperamide kombinasi ditambah ciprofloxacin ketika plasebo diperlakukan perbandingan lengan mengalami penyakit yang relatif ringan [185] Namun tren yang kuat disukai manfaat terapi kombinasi di enterotoksigenik E coli diare pada awal perjalanan klinis Studi lain di mana spesies Campylobacter adalah patogen umum

gagal untuk mengungkapkan manfaat dari terapi kombinasi dengan loperamide dan ciprofloxacin [186]

Pendekatan praktis untuk Pengobatan pelancong DiarePendapat bervariasi bagaimana wisatawan harus menggunakan agen terapi yang tersedia Karena diare biasanya membatasi diri pendekatan hati-hati adalah fokus pada penggantian cairan dan mempertahankan hidrasi sebagai landasan terapi Wisatawan dapat diinstruksikan untuk menggunakan pengobatan simtomatik (misalnya terapi Antimotility) ketika kontrol yang cepat gejala yang de- bapak (misalnya selama panjang naik bus tanpa toilet) dan terapi antimikroba tertentu ketika penyakit moderat sampai parah atau gejala menyarankan patogen invasif Komite ini lebih suka menawarkan anak-anak dan orang dewasa pilihan mengobati penyakit dengan loperamide dan agen antimikroba ketika tidak ada demam atau darah dalam tinja (B-III) Rejimen ini dapat menyebabkan respon yang cepat dan pengurangan substansial dalam durasi diare tujuan penting bagi banyak wisatawan Selanjutnya data yang tersedia menunjukkan bahwa sebagian besar wisatawan akan menerima manfaat maksimal oleh dosis tunggal antibiotik yang dapat mengurangi kemungkinan efek samping terapi Jika kombinasi terapi dari APY tidak memperbaiki gejala dalam jangka waktu 48-jam atau jika gejala memburuk meskipun terapi empirik wisatawan harus mencari konsultasi medis

PENCEGAHAN MALARIA DI WISATAWANMalaria adalah penyakit infeksi yang paling umum dicegah kematian di antara para pelancong dan merupakan penyebab paling sering demam di wisatawan kembali [240-242] Sekitar 1350 kasus malaria lebih dari satu-setengah dari yang karena bentuk yang paling parah P falciparum dan beberapa kematian yang dilaporkan setiap tahun untuk CDC [9 48 243] Kebanyakan wisatawan yang mengembangkan malaria melakukannya karena mereka menggunakan tidak efektif atau tidak kemoprofilaksis atau tidak patuh kepada chemoprophylactic rejimen obat yang tepat [9 31 48 244 245] Lebih dari 75 dari warga sipil AS yang mengembangkan malaria dari tahun 1999 hingga 2003 telah mengambil ada atau kemoprofilaksis tidak pantas [44-48] Selain itu wisatawan sering gagal untuk menggunakan langkah-langkah perlindungan pribadi VFRs berkontribusi secara ekstensif untuk diimpor malaria [246 247] yang mengarah ke kejadian yang tidak proporsional malaria pada populasi wisata ini [48] Terakhir 2 dekade terakhir telah melihat penurunan dalam pengendalian malaria di banyak bidang endemisitas meningkatnya resistensi obat dan meningkatkan laporan efek samping yang nyata atau dirasakan dari antimalaria Setiap masalah ini berkontribusi pada kesulitan dalam memadai pro wisatawan tecting

Wisatawan ke daerah malaria perlu menyadari risiko malaria dan memahami bahwa itu adalah infeksi serius untuk mengetahui bagaimana mencegahnya dengan menghindari gigitan nyamuk dan mematuhi rejimen obat antimalaria dan untuk mencari perhatian medis segera harus mereka mengembangkan demam selama perjalanan atau dalam beberapa bulan ke 1 tahun atau lebih setelah kembali Pendekatan ini telah disebut A B C D pencegahan malaria A untuk kesadaran risiko B untuk menggigit menghindari C untuk memenuhi kemoprofilaksis dan D untuk diagnosis yang cepat [248] Ketika mempertimbangkan pencegahan sebagian besar upaya yang bertujuan untuk mencegah malaria P falciparum karena spesies ini

menyebabkan penyakit yang paling klinis yang parah dapat berlanjut ke kehidupan kondisi yang mengancam dalam beberapa jam dan berhubungan dengan resistensi obat luasPerkiraan risiko Penilaian risiko untuk malaria membutuhkan de- sebuahpengetahuan ekor dari pelancong jadwal Risiko tergantung pada wilayah geografis yang akan dikunjungi (tabel 7 dan angka 1 dan 2) jenis akomodasi (misalnya udara terbuka tenda udara con ditioned atau disaring) durasi tinggal musim (vs hujan kering) elevasi dan kemanjuran dan kepatuhan terhadap langkah-langkah pencegahan

Pencegahan gigitan nyamukSemua wisatawan ke daerah di mana malaria merupakan endemik harus diinstruksikan mengenai metode untuk mencegah gigitan nyamuk Anopheles dari yang memberi makan antara senja dan fajar [249] Langkah-langkah tersebut termasuk menggunakan penolak serangga yang mengandung DEET [250] tinggal di kamar ber-AC dengan baik disaring atau tidur dalam insektisida (misalnya permethrin) diresapi kelambu [251] dan mengenakan pakaian yang mengurangi jumlah kulit yang terkena DEET jika digunakan dengan tepat aman untuk bayi dan anak-anak di atas usia 2 bulan Persentase DEET dianggap oleh komite ini untuk memberikan durasi yang cukup perlindungan 20 -50 dan harus melindungi wisatawan untuk 11130894 h (B-II) persentase lebih rendah akan memberikan durasi yang lebih pendek perlindungan Picaridin penolak sintetis telah terbukti efektif dan sering dibandingkan dengan DEET dalam uji klinis [252-255] Formulasi 7 dari picaridin baru-baru ini dirilis di Amerika Serikat Namun ini adalah konsentrasi lebih rendah dari yang digunakan di sebagian besar percobaan (~ 20) [256] Pakaian dapat diobati dengan insektisida residual seperti permetrin [249] Obat nyamuk dapat dibakar atau menguap tikar yang digunakan dalam ruang tertutup Upaya yang dilakukan untuk mencegah gigitan nyamuk Anopheles juga akan efektif dalam mengurangi gigitan nyamuk dari spesies lain sandflies dan kutu

Penggunaan kemoprofilaksis antimalariaKetika mempertimbangkan obat antimalaria efek samping potensi mereka harus ditimbang terhadap risiko tertular malaria dan akses wisatawan untuk prompt perawatan medis yang handal Terapi dengan obat malaria anti harus dimulai sebelum perjalanan dan obat-obatan yang harus diminum rutin selama eksposur dan untuk jangka waktu setelah meninggalkan daerah di mana malaria merupakan endemik Pertanyaan-pertanyaan berikut harus diperhatikan sebelum meresepkan obat antimalariabull Apakah wisatawan berisiko malariabull Apakah perjalanan di daerah dengan obat malaria falciparum resisten Pbull Akan wisatawan yang memiliki akses ke perawatan medis yang handal dalamApabila gejala malaria terjadibull Apakah ada kontraindikasi untuk penggunaan tertentuobat antimalariaDengan diskusi-hati topik ini dengan wisatawan itu obat yang aman dan efektif biasanya dapat dipilihWisatawan ke daerah-daerah berikut umumnya harus mengambil obat antimalaria (tabel 7 dan angka 1 dan 2) daerah berisiko perkotaan dan pedesaan sub Sahara Afrika (kecuali sebagian Afrika Selatan) dan Oceania (termasuk Papua [Indonesia Nugini] Papua Guinea dan Vanuatu) India Bangladesh (kecuali Dhaka) Pakistan

Nepal (wilayah Terai) dan Haiti wisatawan dengan malam atau paparan semalam di pedesaan daerah nonresort Asia Tenggara Amerika Tengah dan Selatan dan bagian-bagian tertentu dari Meksiko Afrika Utara dan Republik Dominika juga harus mengambil obat antimalaria Karena variasi risiko laria ma- dalam daerah dan negara perjalanan tertentu harus diperiksa dengan menggunakan peta CDC publikasi [20] dan situs Web CDC (httpwwwcdcgovtravel)Chloroquine-resistant P falciparum (CRPF) malaria kini tersebar luas di seluruh wilayah dunia di mana malaria merupakan endemik kecuali untuk Meksiko Hispaniola (Haiti dan Republik Dominika) Amerika Tengah barat dan utara Terusan Panama dan bagian Afrika Utara Timur Tengah dan China (angka 1 dan 2) P falciparum strain resisten terhadap klorokuin Quine meflo- dan sulfonamid yang langka dan terbatas pada daerah Thailand yang berbatasan Burma dan Kamboja provinsi-provinsi timur Burma dan provinsi-provinsi barat Kamboja Wisatawan jarang mengunjungi daerah ini kecuali Siem Reap di Kamboja Chloroquine-resistant Plasmodium vivax adalah luas tersebar di Papua dan Papua New Guinea dan telah didokumentasikan di Vanuatu Burma Kolombia dan Guyana [257-262]Tabel 8 melukiskan obat antimalaria menurut wilayah geografis

Diagnosis dan pengobatan dini jika demam berkembang selama atau setelah perjalananKarena banyak penyedia layanan kesehatan di negara-negara industri tidak terbiasa dengan diagnosis dan pengelolaan malaria semua wisatawan harus mendapat informasi tentang penyakit dan menjadi pendukung untuk perawatan mereka sendiri Mereka harus memahami bahwa tidak ada jaminan obat antimalaria perlindungan lengkap dan bahwa demam selama atau setelah perjalanan (terutama dalam 2 bulan pertama setelah perjalanan tapi selama 6 bulan sampai 1 tahun setelah pulang) adalah keadaan darurat medis yang membutuhkan penilaian yang mendesak oleh perawatan kesehatan praktisi Wisatawan harus memahami bahwa dalam kasus demam mereka harus dievaluasi dan memberitahu dokter tentang perjalanan mereka (jika mereka sedang terlihat setelah pulang) Idealnya mereka harus memiliki film darah tebal dan tipis diulang dua kali (12-24 h terpisah) jika film awal memiliki hasil negatif Tinggal wisatawan yang panjang khususnya harus dibuat sadar bahwa laboratorium lokal di negara-negara berkembang terutama di Afrika memiliki tingkat terlalu tinggi diagnosis malaria falsepositive [263] Seorang pelancong yang mengembangkan malaria selama perjalanan harus disarankan untuk segera mencari saran medis ahli mengenai terapi Wisatawan akan perlu menipu profilaksis tinue jika mereka tetap tinggal di daerah malaria Karena agen chemoprophylactic (dengan pengecualian primakuin) tidak membasmi hypnozoites aktif dari kekambuhan malaria (P vivax dan Plasmodium ovale) tidak jarang untuk spesies ini untuk menyajikan beberapa bulan setelah keberangkatan dari daerah malaria terlepas dari kepatuhan untuk rejimen standar [264] Meskipun 1 dari kasus P falciparum malaria akan terjadi 16 bulan setelah kembali hampir 15 dari kasus malaria vivax P terjadi setelah interval ini [48]

Rejimen Chemoprophylactic Obat antimalaria StandarKlorokuinKlorokuin merupakan obat pilihan untuk perjalanan ke daerah-daerah di mana resistensi klorokuin belum dijelaskan atau minimal Kecuali untuk rasa pahit biasanya ditoleransi dengan baik dapat menyebabkan pruritus umum nonallergic pada individu dari Afrika keturunan [265] Hal ini aman untuk digunakan dalam

kehamilan Pemerintah AS tidak lagi merekomendasikan penambahan proguanil setiap hari untuk rejimen mingguan klorokuin karena khasiat kombinasi ini untuk mengobati malaria CRPF lebih rendah daripada yang dari rejimen alternatif [266-268] Sariawan bisa terjadi pada lebih dari sepertiga dari pengguna chloroquineproguanil [269]Atovakuon-proguanil Atovaquoneproguanil (Malarone [GlaxoSmithKline]) adalah salah satu dari 3 obat pilihan bagi wisatawan untuk daerah dengan malaria CRPF 2 lainnya adalah doxycycline dan meflokuin [20] Atovakuon [270] analog ubiquinone yang selektif menghambat parasit mitokondria transpor elektron bertindak sinergis dengan proguanil (a reduktase inhibitor dihydrofolate) terhadap klorokuin rentan tahan klorokuin dan multidrug resistant P falciparum isolat (seperti dapat ditemukan di daerah perbatasan hutan Thailand Kamboja barat dan timur Burma) serta spesies malaria lainnya Kedua proguanil dan atovaquone adalah kausal profilaksis (yang bekerja pada tahap pra hati erythrocytic) untuk semua jenis malaria tetapi mereka tidak mencegah pembentukan hypnozoite oleh P vivax atau P ovale [271-273]Atovakuon proguanil telah dirumuskan sebagai kombinasi obat tetap dengan kedua persiapan anak (tabel 8) dewasa dan Obat ini diambil awal setiap hari 1-2 hari sebelum ex posure saat terpapar dan selama 1 minggu setelah paparan

Atovakuon-proguanil telah dirumuskan sebagai kombinasi obat tetap dengan kedua persiapan anak (tabel 8) dewasa dan Obat ini diambil awal setiap hari 1-2 hari sebelum terkena saat terpapar dan selama 1 minggu setelah paparanPercobaan pencegahan dini menunjukkan hampir 100 khasiat perlindungan terhadap P falciparum pada anak-anak semi-imun dan orang dewasa di Kenya Zambia dan Gabon [274-277] Dalam 2 studi tolerabilitas di wisatawan nonimmune atovakuon-proguanil ditemukan untuk menjadi sangat efektif dengan menggunakan spidol pengganti [278 279] Kemanjuran di nonimmune host telah dikuatkan oleh penelitian lain [280-282]

Atovakuon-proguanil memiliki profil keamanan yang sangat baik dan ditoleransi dengan baik [283] Dalam penelitian yang melibatkan tolerabilitas wisatawan non kekebalan tubuh obat ini ditoleransi dengan baik itu dihentikan karena efek samping secara signifikan lebih sering daripada itu meflokuin (02 -12 untuk atovakuon-proguanil vs 5 untuk meflokuin) [278 279] Efek samping yang paling sering atovaquone-proguanil selama persidangan antara para pelancong marah pencernaan insomnia sakit kepala ruam dan bisul mulut [278 279 284] Atovakuon-proguanil merupakan kontraindikasi pada pasien dengan insufisiensi ginjal dan clearance kreatinin 30 mL per menit dan tidak dianjurkan untuk digunakan pada wanita hamil

Meflokuin Meflokuin efektif dalam mencegah malaria dari semua spesies termasuk CRPF Namun hal itu tidak akan mencegah obat multi resisten malaria P falciparum Dalam dosis chemosuppressive meflokuin biasanya ditoleransi dengan baik Namun reaksi neuropsikiatri merugikan baik diakui FDA bekerjasama dengan produsen meflokuin Roche Pharmaceuticals telah mengamanatkan bahwa dokumen informasi obat diberikan kepada semua wisatawan yang diresepkan meflokuin [285]Antara 25 dan 40 dari wisatawan mengalami efek samping dari mefloquine sebagian besar efek samping yang ringan self terbatas dan tidak memerlukan penghentian obat [266 267 284 286 287] Efek samping ringan yang paling sering adalah gangguan pencernaan mimpi aneh perubahan mood insomnia dan sakit kepala Merepotkan menonaktifkan efek samping neuropsikiatri (misalnya

kecemasan depresi mimpi buruk ideation paranoid dan pusing) membutuhkan penghentian pengobatan dengan obat dan perhatian medis dilaporkan dalam ~ 5 dari pengguna [284 288 289]

Satu studi baru-baru ini menunjukkan bahwa tingkat penghentian meflokuin profilaksis adalah serupa dengan antimalaria direkomendasikan lainnya [284] Reaksi neuropsikiatri parah (misalnya kejang dan psikosis) yang langka dan mereka telah dilaporkan pada 1 individu per 10000-13000 pasien yang menerima mefloquine [266 267 290] Efek samping tampaknya lebih sering terjadi pada wanita dan lebih sering di antara anak-anak [291 292] Penggunaan alkohol berlebihan telah terlibat sebagai kofaktor dalam 1 kasus laporan [293]Kebanyakan efek samping yang mungkin memerlukan penghentian profilaksis dengan obat terjadi dalam 3 dosis pertama Sekitar 40 dari efek samping akan terjadi setelah dosis pertama dan hampir 80 dari efek samping akan terjadi setelah dosis ketiga [294 295] Ketika ada pertanyaan apakah meflokuin akan ditoleransi profilaksis dengan obat dapat dimulai beberapa minggu sebelum paparan memungkinkan perubahan ke alternatif yang sesuai jika perlu

Kontraindikasi mefloquine termasuk hipersensitivitas terhadap obat riwayat kejang atau gangguan kejiwaan utama dan sejarah depresi atau kecemasan reaksi [296] Ini harus digunakan dengan hati-hati pada orang dengan gangguan konduksi jantung Mefloquine adalah obat kategori C untuk ibu hamil Namun jika perjalanan ke daerah-daerah di mana CRPF ditemukan tidak dapat dihindari selama kehamilan berdasarkan data yang terbatas [297-301] obat dapat diberikan dengan aman selama trimester kedua dan ketiga dan mungkin bisa juga ad- dilayani selama trimester pertama (B-III)

Untuk wisatawan yang berangkat dalam waktu singkat mefloquine telah diberikan dengan dosis muatan 250 mg per hari selama 3 hari diikuti dengan pemberian mingguan [286 302] Dosis muatan ini cepat mencapai kadar negara manfaat tetapi tidak dapat ditoleransi dengan baik tidak banyak digunakan dan penggunaan label off di Amerika Serikat [286 303]Doxycycline Doxycycline efektif dalam mencegah semua spesies malaria dan seperti atovakuon-proguanil mencegah obat tahan P falciparum infeksi multi-[304] Doxycycline memiliki khasiat setara dengan meflokuin dalam uji komparatif di Papua dan Afrika [268 305] Pengobatan dengan obat dimulai 1- 2 hari sebelum paparan dan diberikan setiap hari setelahnya sampai 4 minggu setelah keberangkatan dari daerah malaria Ketidakpatuhan dengan rejimen sehari-hari ini adalah alasan penting untuk kegagalan doxycycline profilaksis [306]

Doxycycline biasanya ditoleransi dengan baik tetapi mungkin terkait dengan gangguan pencernaan (dengan ulserasi esofagus dalam kasus yang jarang) reaksi fotosensitivitas istimewa karena radiasi ultra violet A dan vaginitis karena Candida spesies [284 307-309] Obat harus diambil saat tegak dengan cairan dan makanan dan sebaiknya tidak diambil sesaat sebelum berbaring pada waktu tidur tabir surya yang sinar UV blok harus digunakan bila ada paparan sinar matahari Perempuan beresiko untuk Candida vaginitis terkait harus melakukan perawatan diri antijamur seperti flukonazol (diberikan dalam dosis 150 mg tunggal) Doxycycline merupakan kontraindikasi pada wanita hamil dan anak-anak usia 8 tahun karena efek pada gigi

Chemoprophylactic Regimen Obat antimalaria AlternatifPrimakuinPrimakuin adalah 8 aminoquinoline yang telah digunakan selama puluhan tahun untuk mencegah kekambuhan dari bentuk hypnozoite P vivax dan P ovale baik selama perawatan kasus klinis (penyembuhan radikal) atau sebagai terapi antirelapse dugaan (profilaksis terminal) berikut paparan berat untuk parasit ini Penelitian terbaru telah menunjukkan primakuin menjadi sangat efektif dan aman (pada individu dengan glukosa 6 fosfat dehidrogenase yang normal [G6PD] tingkat) agen chemoprophylactic (Ulasan di [310] dan [311]) Ini adalah profilaksis kausal yang memiliki aktivitas terhadap tahap jaringan exoerythrocytic malaria menghilangkan infeksi Plasmodium selama fase perkembangan mereka dalam hati dan dengan demikian mencegah infeksi simtomatik Hal ini efektif terhadap CRPF Dalam acak double blind plasebo terkontrol yang melibatkan subyek sebagian kekebalan tubuh dan nonimmune hingga 50 minggu primakuin menunjukkan efikasi pelindung dari 85 -95 terhadap P falciparum dan P vivax infeksi di Kenya Indonesia dan Kolombia [268 312- 314]

Efektivitas terbatas dosis 15 mg (base) dari primakuin dalam mencapai penyembuhan radikal atau efektif terapi antirelapse dugaan infeksi P vivax karena kini diakui [310 315] dan telah menyebabkan peningkatan dosis dari primakuin 30 mg per hari untuk orang dewasa [20 311] Pengobatan dengan obat harus dimulai 1 hari sebelum paparan diberikan setiap hari selama eksposur dan dapat dihentikan 7 hari setelah keberangkatan dari daerah malaria Obat ini umumnya ditoleransi dengan baik tetapi dapat menyebabkan gangguan pencernaan yang dapat menurun dengan mengambil dengan makanan Karena primakuin dapat menyebabkan oksidan yang disebabkan anemia hemolitik pada mereka dengan defisiensi G6PD tingkat G6PD harus ditentukan bagi semua orang sebelum yang diresepkan obat ini Jika pasien memiliki defisiensi G6PD obat tidak boleh digunakan Obat ini kontraindikasi selama kehamilan seperti status G6PD janin tidak dapat ditentukan

Tafenoquine Tafenoquine adalah baru diteliti 8 aminoquinoline dengan paruh berkepanjangan yang dalam uji klinis baik sebagai mingguan dan sebagai dosis agen chemoprophylactic bulanan [316 317] Meskipun obat tampaknya ditoleransi dengan baik dan dibandingkan dengan primakuin memiliki keuntungan dari interval dosis lagi ketika diambil untuk profilaksis itu adalah ox- idizing agen ampuh dan tidak boleh diberikan kepada orang-orang dengan defisiensi G6PD Saat ini tidak tersedia untuk penggunaan klinis di negara manapun

Self-DiagnosisSelama dekade terakhir tes diagnostik cepat untuk malaria berdasarkan Plasmodium laktat dehidrogenase dan histidin protein kaya II antigen plasmodial telah terbukti sangat sensitif (90 -100) dan spesifik (95 -100) [318] Namun ketika tes ini telah digunakan oleh wisatawan untuk diagnosis diri di lapangan tingkat fals hasil negatif telah sangat tinggi [319] Hal ini mungkin karena kompleksitas dari prosedur pengujian petunjuk memadai dan kesulitan dalam melakukan tes di bidang sementara sakit Petunjuk lebih jelas menghasilkan peningkatan sensitivitas dan spesifisitas ketika tes dilakukan oleh wisatawan dalam kondisi yang terkendali [320] Tes diagnostik cepat untuk malaria tidak disetujui di Amerika Serikat tetapi tersedia di Kanada dan di beberapa negara Eropa Namun demikian mereka saat ini tidak direkomendasikan untuk digunakan oleh wisatawan untuk diagnosis diri

Stand-By Self-PengobatanDi sejumlah negara Eropa terutama Swiss dan Jerman kemoprofilaksis tidak direkomendasikan untuk daerah berisiko malaria rendah seperti India Thailand dan bagian dari Amerika Latin Ahli Eropa berpendapat bahwa dalam situasi ini risiko efek samping dari obat antimalaria lebih besar daripada risiko malaria [321 322] Sebaliknya profilaksis antimalaria tidak bekerja dan rejimen pengobatan sendiri atovaquone-proguanil atau artemeter lumefantrine dianjurkan ketika demam terjadi dan perawatan medis tidak tersedia dalam waktu 24 jam Karena penggunaan yang tidak konsisten dan tidak pantas dari rejimen pengobatan diri pendekatan Amerika Utara adalah untuk merekomendasikan profilaksis antimalaria bila ada risiko malaria dan pendekatan ini didukung oleh komite ini (A- III) [20 302] Ketika pertimbangan diberikan untuk pengobatan mandiri saja pendapat ahli harus dicari

PERTIMBANGAN LAINAkses ke Perawatan MedisHal ini tidak biasa untuk penyakit terjadi di luar negeri dan sebanyak 8 dari wisatawan akan mencari perawatan medis untuk peristiwa ini [56 86] Mengakses perawatan medis bisa sulit dan wisatawan harus diberikan pedoman tentang bagaimana untuk menemukan perawatan yang dapat diandalkan Kedutaan besar AS dan konsulat meskipun tidak memfasilitasi perawatan medis dapat memberikan daftar dokter dianjurkan Beberapa program database komersial akan daftar fasilitas pelayanan kesehatan dan ada layanan yang wisatawan dapat berlangganan yang akan daftar profesional kesehatan di luar negeri Perusahaan asuransi kesehatan perjalanan sering akan lebih suka penyedia di luar negeri dan mereka dapat mengatur pembayaran untuk pelayanan medis dan evakuasi udara jika perlu Wisatawan harus didorong untuk mengambil kesehatan perjalanan tambahan dan asuransi evakuasi Lampiran memberi disarankan sumber daya dan Departemen Luar Negeri AS daftar dokter dan rumah sakit di luar negeri (httpwwwtravel stategov wisata tips kesehatan health_1185html) Wisatawan yang memiliki riwayat anafilaksis terhadap obat makanan atau gigitan serangga harus membawa dengan mereka persiapan antihistamin dan produk epinephrine injeksiKeselamatan Perilaku dan Pencegahan CederaCedera adalah penyebab utama kematian yang dapat dicegah di antara Elers trav- dan adalah salah satu penyebab utama kematian dan kecacatan di seluruh dunia kecelakaan lalu lintas jalan account untuk sebagian besar kematian cedera yang berhubungan [240 323-325] Pria wisatawan berusia 15-44 tahun memiliki resiko sangat tinggi untuk cedera Kecelakaan lalu lintas jalan juga melibatkan pejalan kaki pada kenyataannya 65 dari kematian lalu lintas terkait dan cedera terjadi di antara pejalan kaki [326] Negara-negara di Asia Tenggara menyumbang lebih dari sepertiga dari kematian akibat kecelakaan lalu lintas jalan dan Afrika memiliki angka kasus tertinggi 28 kematian per 100000 penduduk [325 327] Wisatawan harus menyadari kesulitan mengemudi di luar negeri di mana mungkin ada pola yang berbeda lalu lintas jalan kurang terpelihara dan kurangnya fitur keamanan kendaraan seperti sabuk pengaman dan anak pembatasan [328-330] Mereka harus menghindari perjalanan jalan di malam hari dan mencampur alkohol dengan mengemudi mereka harus mengenakan helm saat mengendarai sepeda atau moped dan sepeda motor Cedera yang disebabkan oleh api jatuh keracunan tenggelam dan gigitan binatang juga penyebab penting morbiditas yang berhubungan dengan perjalanan Cedera disengaja disebabkan oleh kekerasan konflik politik dan sipil dan kegiatan teroris harus didiskusikan dengan semua wisatawan [331] Menjadi waspada menghindari

situasi risiko dan mengakses informasi terkini keselamatan dari Departemen Luar Negeri AS situs Web (httptravelstategov) mengenai tujuan risiko adalah tindakan membantuKarena risiko tertular IMS (termasuk infeksi HIV) dari pengalaman seksual di luar negeri wisatawan harus perlindungan penghalang baik berpuasa atau penggunaan menyadari bahwa metode penghalang tidak 100 efektif (A-III) [332] Wisatawan yang mengantisipasi berhubungan seks harus membawa kondom sendiri karena kualitas kondom di beberapa tujuan mungkin sub standar [333] Alkohol tetap menjadi faktor risiko utama baik untuk terjadinya kecelakaan dan cedera dan untuk terlibat dalam praktek-praktek seksual yang tidak aman Selain itu penggunaan alkohol atau zat ilegal dapat meningkatkan risiko serangan atau penangkapan dan penahanan

Wisatawan harus sadar akan risiko infeksi ditanggung darah (misalnya HIV virus hepatitis B dan C virus hepatitis infeksi) dari kontak seksual tanpa pelindung dan dari penggunaan jarum terkontaminasi [124] jarum suntik dan peralatan medis atau gigi lainnya (misalnya sebagai hasil dari perawatan darurat gigi suntikan tato wajah dan kepala cukur dan transfusi)

Perjalanan dan Penyakit LingkunganWisatawan harus menerapkan tabir surya dengan faktor perlindungan matahari minimal 15 sebelum paparan sinar matahari dan dalam jumlah yang cukup untuk mencapai perlindungan [334] Jika paparan sinar matahari sedang berlangsung layar matahari harus diterapkan kembali di ~ 2 jam interval dan juga setelah berenang atau berkeringat banyakObat untuk mencegah mabuk perjalanan yang terbaik diambil sebelum memulai perjalanan Untuk kontrol jangka panjang seperti mungkin diperlukan pada ekspedisi berlayar atau ketika perjalanan bus sering diambil rilis berkelanjutan transdermal skopolamin (Transderm Scop [Novartis]) dapat diterapkan Persiapan skopolamin oral juga tersedia [335] Skopolamin dapat menyebabkan kantuk dan pengeringan selaput lendir itu merupakan kontraindikasi pada orang dengan glaukoma atau obstruksi kemih Obat untuk pencegahan shorterm yang dimenhydrinate dan meclizine Phenergen dapat diambil untuk mual tapi sangat menenangkanJet lag yang berhubungan dengan perjalanan di beberapa kali zona (biasanya 11130895 zona waktu) terjadi karena irama sirkadian normal terganggu Hal ini ditandai dengan gejala kelelahan gangguan tidur kehilangan konsentrasi dan kinerja gangguan [336] Umumnya perjalanan ke arah timur dikaitkan dengan gejala lebih dan membutuhkan waktu lebih lama untuk beradaptasi dengan daripada perjalanan ke arah barat Beberapa metode telah digunakan untuk mengurangi gejala dan untuk memungkinkan penyesuaian dengan zona waktu yang baru lebih cepat daripada waktu penyesuaian khas 1 hari per jam perubahan zona waktu Paparan cahaya terang hipnotik short-acting dan melatonin masing-masing telah menganjurkan Jika hipnotik seperti benzodiazepin atau agonis reseptor benzodiazepin (misalnya zolpidem [337]) digunakan mereka harus diadili sebelum perjalanan dan diambil dalam dosis efektif terendah Mereka dapat diambil untuk beberapa malam pertama di zona waktu yang baru dan dapat membantu untuk meringankan kelelahan dari kegagalan untuk tidur Secara umum obat penenang harus dihindari selama penerbangan kecuali wisatawan dapat yakin sisa terganggu sepanjang durasi aktivitas obatBeberapa acak terkontrol telah menunjukkan kemanjuran melatonin (Ulasan di [338]) Ini dapat diambil pada waktu tidur (2200 sampai tengah malam) dalam dosis

2-5 mg dimulai pada malam kedatangan dan selama beberapa malam setelahnya Namun karena terdaftar sebagai suplemen makanan dan bukan obat tidak tunduk pada proses persetujuan FDA dan selama persiapan kontra mungkin terkontaminasi dengan kotoran [339] Penggunaannya tidak dianjurkan oleh semua otoritas [336]Konsep kebugaran untuk terbang adalah salah satu yang muncul yang menyeimbangkan risiko medis perjalanan udara dengan penilaian apakah seseorang dapat dengan aman melakukan penerbangan [336 340 341] Risiko medis selama perjalanan DVT dengan risiko emboli paru fatal telah komplikasi semakin diakui penerbangan jarak jauh yang biasanya berlangsung selama 6-10 jam atau lebih DVT tampaknya terjadi paling umum di antara individu dengan faktor risiko tambahan [342] DVT dapat mempengaruhi sebanyak 3 dari wisatawan dengan faktor risiko kardiovaskular [343] penggunaan pil kontrasepsi oral [344] operasi baru-baru ini dan keganasan aktif juga dapat meningkatkan risiko [345] Emboli paru terjadi pada 1-2 kasus per juta penerbangan 15000 km [346]Langkah-langkah yang masuk akal untuk mengurangi risiko termasuk menghindari imobilitas berkepanjangan tidak mengenakan pakaian konstriktif sekitar pinggang atau ekstremitas bawah melatih otot betis mempertahankan hidrasi dan membatasi konsumsi alkohol (A-III) [345] Penggunaan di bawah stoking dukungan lutut dapat membantu untuk mengurangi risiko DVT pada mereka yang cenderung untuk kondisi (B-II) [343 347] Aspirin tidak dirasakan untuk memberikan pengurangan yang cukup dalam kejadian DVT dibandingkan dengan potensi untuk efek samping yang berbahaya dan karena itu tidak dianjurkan [336 345] Molekul rendah heparin berat dapat menurunkan kejadian DVT di antara para pelancong berisiko tinggi (B- I) [336 348] namun penggunaannya harus hati-hati dipertimbangkan secara individual akan

Tinggi ketinggian penyakit Perjalanan ke tujuan lebih dari 2500-3500 m (8200-11500 kaki) di ketinggian seperti Cusco Peru (3300 m) La Paz Bolivia (3450 m) Lhasa Tibet (3750 m) Everest base camp di Nepal (5500 m) atau Aspen Colorado (2400 m) membawa risiko penyakit ketinggian Penyakit ini dapat dibagi menjadi 3 sindrom penyakit gunung akut (AMS) tinggi ketinggian edema serebral (HACE) dan ketinggian tinggi edema paru (hape) Tampaknya ada kerentanan individu untuk mengembangkan penyakit ketinggian tetapi tidak mungkin untuk memprediksi siapa yang akan memiliki masalah dengan tidak adanya perjalanan sebelumnya ke ketinggian Wisatawan dengan jantung yang mendasarinya paru atau penyakit hematologi harus hati-hati dievaluasi untuk kemampuan mereka untuk melakukan perjalanan dengan aman ke tujuan ketinggian tinggi Ada beberapa faktor yang dapat berkontribusi untuk mengembangkan penyakit ketinggian tinggi tingkat pendakian ketinggian mencapai dan ketinggian di mana wisatawan yang tidur Dengan demikian pendakian cepat di atas 3000 m dengan kegagalan untuk menyesuaikan diri ketinggian sebagai lanjut memadai dicapai membawa kemungkinan besar penyakit Secara keseluruhan ~25 dari mereka yang naik ke ketinggian sedang (1900-3000 m) [349] ~ 50 dari trekker yang berjalan ke ketinggian 14000 m dalam 5 hari [350] dan sebanyak 80 dari mereka yang terbang langsung ke tujuan 13750 m di ketinggian [351] akan mengembangkan AMS

AMS biasanya terjadi dalam 12 jam pertama pada ketinggian tinggi dan ditandai dengan sakit kepala dengan anoreksia kelelahan pusing dan gangguan tidur Gejala-gejala ini dapat sembuh secara spontan selama beberapa hari jika pendakian lanjut tidak dicoba AMS dapat berkembang menjadi manifestasi yang lebih parah HACE dan hape yang bisa berakibat fatal jika tidak segera diobati HACE biasanya didahului

oleh AMS orang dengan HACE memiliki konsentrasi yang buruk dan kelesuan maju ke ataksia gangguan kesadaran dan koma kematian akibat herniasi otak Hape ini digembar-gemborkan oleh batuk kering dan sesak napas dengan pengerahan tenaga maju ke sesak napas saat istirahat dan produksi pink dahak berbusa seperti edema paru terjadiKunci untuk pencegahan AMS adalah aklimatisasi menghabiskan beberapa hari di ketinggian antara 3000 m dan kemudian secara bertahap naik 13000 m dengan peningkatan dalam tidur elevasi tidak melebihi 300-500 m (1000-1500 kaki) per malam [352- 354] Untuk setiap 1000 m naik ke sorga malam ekstra yang harus dikeluarkan pada ketinggian yang samaObat yang paling banyak dipelajari untuk pencegahan telah acetazolamide (Diamox [Lederle]) sebuah anhydrase inhibitor karbonat yang dapat memfasilitasi aklimatisasi dengan meningkatkan ventilasi (terutama pada malam hari) meningkatkan diuresis bikarbonat mengikuti alkalosis pernapasan di ketinggian dan meningkatkan kadar oksigen arteri Meskipun tidak ada kesepakatan tentang dosis optimal [355] banyak praktisi menerima dosis 125-250 mg dua kali sehari mulai 1 hari sebelum pendakian dan dilanjutkan selama minimal 2 hari di ketinggian tertinggi (BI) [353 354 356-358] Mereka mengambil acetazolamide mungkin mengalami paraesthesias circumoral dan jari dan diuresis ringan minuman berkarbonasi mungkin memiliki rasa miskin Obat tidak boleh digunakan pada orang yang alergi terhadap sulfonamidDeksametason biasanya harus disediakan untuk pengobatan kasus yang parah ketinggian penyakit [359] Nifedipine mungkin efektifdalam mencegah kambuhnya HAPE tetapi hanya boleh digunakan oleh praktisi berpengalaman [360 361] Ada data terbatas tentang khasiat Ginkgo biloba (Ulasan di [353]) dan uji coba baru-baru ini tidak menunjukkan manfaat penggunaan profilaksis di dataran tinggi (hampir 5000 m) trekker di Nepal [358] Dalam sebuah penelitian kecil sildenafil meningkat beban kerja maksimum dan curah jantung pada ketinggian tinggi tetapi saat ini ada pengalaman yang cukup dengan obat untuk saat ini merekomendasikan hal [362]Untuk ringan AMS salah satu harus menghindari pendakian lebih lanjut dan melihat apakah gejala menyelesaikan Analgesik oral mungkin membantu dan acetazolamide dalam dosis 250 mg dua kali sehari telah efektif [363] Dengan tidak adanya perbaikan atau dengan pengembangan menjadi HACE atau hape tanggapan pertama harus turun kadang-kadang keturunan sesedikit 500-1000 m mungkin menyelamatkan hidup Meskipun oksigen ruang hiperbarik acetazolamide deksametason dan nifedipine telah digunakan untuk berbagai kondisi penyakit ketinggian tinggi tak satu pun dari ini adalah pengganti keturunan dan mereka hanya harus diresepkan oleh praktisi berpengalaman dalam konsultasi dengan wisatawan pendaki gunung mereka

POST-TRAVEL PERAWATAN MEDISPraktisi pengobatan Travel mungkin sering mengevaluasi wisatawan sakit kembali Kedua pernyataan konsensus oleh Canadian ahli kedokteran wisata [33] dan tubuh pengetahuan yang dikembangkan oleh ISTM [42] menyatakan bahwa pengetahuan luas tentang penyakit tropis tidak diperlukan untuk praktek kedokteran wisata Panel Kanada merekomendasikan bahwa semua konsultasi wisata posting harus dikelola oleh dokter dan harus mencakup sebagai berikut pengakuan setiap penyakit terkait perjalanan dan penilaian medis tepat waktu dengan rujukan jika diperlukan [33 hal4] Oleh karena itu semua praktisi harus mampu mengenali sindrom kunci dalam wisatawan kembali Bagi mereka tanpa keahlian yang dibutuhkan untuk mengobati

sakit wisatawan kembali penting bahwa mereka telah pra didirikan link referral dengan spesialis yang berkualitas dan layanan diagnostik khusus yang akan mempercepat perawatan pasien yang membutuhkan evaluasi cepatSindrom yang paling umum di wisatawan kembali adalah diare penyakit saluran pernapasan kondisi kulit dan demam [56 86] Dalam sebuah studi dari hampir 800 kembali US wisatawan diare terjadi pada 13 infeksi saluran pernapasan atas di 10 ruam kulit di 3 dan demam dalam 2 [56] Enam puluh lima persen dari penyakit memiliki onset mereka setelah kembali dan secara keseluruhan 12 dari wisatawan mencari perawatan medis untuk mereka setelah tiba di rumahBerikut ini harus dipertimbangkan ketika merumuskan diagnosis diferensial lokasi geografis (s) dikunjungi kegiatan perjalanan frekuensi penyakit tertentu di wilayah (s) periode inkubasi patogen potensial dan vaksin dan tindakan profilaksis lain yang digunakan [41 364-366] Banyak infeksi bakteri dan virus umum memiliki masa inkubasi yang singkat dan harus onset mereka baik di luar negeri atau dalam minggu pertama atau 2 pengembalian Penyakit dengan masa inkubasi lebih lama seperti giardiasis dan amebiasis virus hepatitis malaria dan TBC dapat hadir minggu sampai bulan setelah kembali

Sebuah studi terbaru dari jaringan surveilans penyakit GeoSentinel diperiksa di wisatawan yang telah kembali dari tujuan global yang tersebar luas dan disajikan ke pusat tropis dan obat-obatan perjalanan di seluruh dunia [5] Selain mendefinisikan sindrom yang paling umum di wisatawan yang hadir untuk evaluasi medis (demam akut dan diare kronis gangguan kulit dan penyakit pernapasan) penelitian mereka juga membantu untuk menjelaskan diagnosis spesifik daerah wisatawan sering bertindak sebagai jendela ke dalam penyakit endemik di negara mereka dari perjalanan [367] Dengan demikian P falciparum malaria di pelancong cenderung berasal dari sub Sahara Afrika (khususnya Afrika Barat) penyakit riketsia (centang Afrika demam gigitan) dari selatan Afrika demam berdarah dari Asia Karibia dan tenggara leishmaniasis kulit dari Amerika Tengah dan Selatan dan demam tifoid dari Asia Selatan Mengetahui penyakit yang paling umum di antara wisatawan mengunjungi tujuan tertentu dapat membantu mempersempit diagnosis diferensialKedua pengujian spesifik umum dan penyakit perlu dilakukan untuk menegakkan diagnosis dalam banyak kasus Sebagian besar wisatawan dengan sindrom sistemik akan membutuhkan jumlah sel darah lengkap (dengan jumlah eosinofil yang dapat menunjukkan infeksi cacing sistemik) tes enzim hati dan tes fungsi ginjal Jika ada keluhan pernapasan rontgen dada dapat diindikasikan Wisatawan tertentu dengan gejala pernapasan mungkin juga pantas tes kulit tuberkulin terutama selama tinggal wisatawan kembali dari daerah di mana penyakit ini endemik dan kesehatan pekerja [122] Banyak kasus diare pada wisatawan kembali dapat diobati secara empiris Namun dalam kasus lain tinja diare harus diuji untuk darah dan berbudaya untuk enteropatogen terutama ketika pasien datang dengan demam tenesmus atau darah kotor dalam tinja Dalam kasus ini pengobatan empiris dengan fluorokuinolon atau azitromisin dapat dipertimbangkan sambil menunggu hasil kultur tinja dan disesuaikan seperlunya ketika hasil kultur diterima Jika diare telah berlangsung selama 10 hari sampai 2 minggu atau lebih deteksi antigen untuk Giardia dan Cryptosporidium spesies dan tergantung pada riwayat klinis pemeriksaan sampel feses untuk ova dan parasit sesuai Beberapa wisatawan dengan diare berkepanjangan tidak akan lagi memiliki etiologi infeksi tetapi akan telah mengembangkan postinfectious sindrom iritasi usus [153 154 368]

Waran penyakit demam perhatian segera karena mungkin karena malaria atau patogen yang berpotensi mengancam kehidupan lain Faktor umum yang berkontribusi terhadap kematian akibat malaria adalah kegagalan pasien untuk mematuhi kemoprofilaksis yang benar dan kegagalan dokter untuk mempertimbangkan diagnosis awal saja [9] Orang yang hadir dengan demam yang telah mengunjungi daerah di mana malaria merupakan endemik harus dievaluasi dengan smear darah tebal dan tipis jika tersedia antigentes deteksi dapat digunakan untuk melengkapi diagnosis Jika hasil tes awal yang negatif dan diagnosis tetap pertimbangan yang smear darah harus diulang Etiologi lainnya untuk sindrom demam dengue termasuk sindrom HIV akut leptospirosis schistosomiasis akut dan demam enterik yang disebabkan oleh S Typhi atau S Paratyphi Memperoleh sampel serum fase akut untuk pengujian di kemudian hari dapat membantu dalam karakteristik penyakitMasalah kulit dapat hadir sebagai lesi diskrit (misalnya leishmaniasis kulit cutaneous larva migrans tungiasis myiasis atau pioderma setelah infeksi dari gigitan serangga) [369 370] Sebuah lesi kulit juga dapat menunjukkan sindrom sistemik eschar dapat pemberita Afrika centang tifus (yang disebabkan oleh Rickettsia Africae) atau chancre yang dapat menunjukkan trypanosomiasis Afrika Timur yang disebabkan oleh Trypanosoma brucei rhodesiense Ruam sistemik dapat dilihat dengan dengue virus chikungunya infeksi HIV akut dan campak

Wisatawan dengan penyakit pernafasan biasanya akan mengeluhkan gejala pernapasan atas nonspesifik atau faringitis [371] Namun beberapa akan memiliki infeksi saluran pernafasan bagian bawah dengan pneumonia pneumokokus legionellosis influenza dan TBC Dalam situasi global saat ini flu burung wisatawan yang kembali dari daerah endemisitas dengan demam dan gejala pernapasan dan memiliki eksposur dalam waktu 10 hari untuk burung yang sakit atau orang dengan flu burung yang mungkin harus dievaluasi oleh protokol tertentu yang dapat ditemukan di CDC situs flu burung Web (httpwwwcdcgovflu burung )

Ucapan Terima KasihKami berterima kasih kepada Drs Martin Cetron Bradley Connor Claire Panosian Mary E Wilson Monica Parise dan Robert Tauxe untuk diperiksa dan kritik dari pedoman merekaPotensi konflik kepentingan CDE telah menerima honor untuk keterlibatan ing pembicara dan hibah untuk penelitian dari Pfizer menjabat sebagai sultant con untuk menerima hibah penelitian dari dan menerima honorarium untuk keterlibatan ing speak- dari Alfa Wasserman dan Salix (produsen rifaximin) dan telah menerima honor untuk keterlibatan dari Elan dan Merck berbicara JSK menjabat sebagai konsultan dibayar untuk GlaxoSmithKline Sanofi Pasteur- dan Roche Pharmaceuticals dan telah menerima honor untuk keterlibatan untuk GlaxoSmithKline dan Roche Pharmaceuticals berbicara DOF telah menerima honor untuk partisipasi pada dewan penasehat dari GlaxoSmithKline Sanofi Pasteur dan Salix Farmasi Perusahaan dan berfungsi sebagai konsultan dibayar untuk Shoreland (penerbit Travax dan Travax Encompass) PEK berfungsi sebagai konsultan dibayar untuk Berna Produk telah menerima honor untuk ceramah untuk GlaxoSmithKline dan telah menerima honor untuk partisipasi di dewan penasihat dari Sanofi Pasteur HLD telah menerima honor untuk pembicaraan yang disponsori dan telah menerima hibah penelitian dari Salix Pharmaceutical Company (produsen rifaximin) FJB menjabat sebagai konsultan dibayar untuk Pfizer Sanofi Pasteur dan

GlaxoSmithKline dan editor Kedokteran Advisor anak Thom- Amerika Konsultan Kesehatan Semua penulis lain tidak ada konflik

seperti Asia Tenggara dan India di mana resistensi fluorokuinolon adalah pada kenaikan [206- 208]Antusiasme untuk kemoprofilaksis mulai berkurang sebagai studi menunjukkan bahwa pengobatan diri itu efektif dalam meningkatkan cepat penyakit Kemoprofilaksis dapat berkontribusi untuk perkembangan bakteri enterik tahan dan berpotensi mempengaruhi para wisatawan untuk infeksi patogen merugikan lainnya seperti Clostridium difficile Para ahli juga mempertanyakan alasan untuk mengambil antibiotik untuk mencegah apa yang biasanya penyakit ringan

Ketika isu-isu ini dipertimbangkan panel konsensus di pertengahan 1980-an direkomendasikan terhadap penggunaan rutin profilaksis antibiotik untuk diare [209] posisi yang didukung oleh panel iniKemoprofilaksis dapat dipertimbangkan dalam wisatawan sehat untuk siapa tinggal dengan baik adalah penting dan wisatawan kebutuhan khusus di antaranya risiko diare meningkat atau konsekuensi dari episode diare bisa berat (B-III) Host pada peningkatan risiko untuk tertular diare termasuk orang-orang dengan achlorhydria seperti pasien dengan tahap akhir AIDS dan orang-orang dengan imunodefisiensi sekunder untuk keganasan transplantasi kemoterapi atau hypogammaglobulinemia [210] Wisatawan beresiko untuk komplikasi diare adalah mereka dengan penyakit yang mendasari kronis pencernaan (misalnya penyakit Crohn ulcerative colitis atau diare kronis) orang-orang dengan insufisiensi ginjal atau diabetes mellitus atau mereka yang sudah mahir infeksi HIV untuk siapa sebuah episode dari Campylobacter spesies atau spesies Salmonella arrhea di- bisa lebih parah [211] Orang dengan ileostomi atau kolostomi juga mungkin mengalami kesulitan mengelola sebuah episode diare berair di daerah miskin sumber daya Meskipun sangat muda orang lanjut usia dan wanita hamil mungkin dianggap berisiko tinggi data tidak mendukung penggunaan kemoprofilaksis dan pilihan agen selama masa kehamilan atau sulitDi wisatawan sehat pentingnya untuk wisatawan tinggal juga dapat dipertimbangkan dalam memutuskan apakah akan menyarankan kemoprofilaksis Perjalanan penting mungkin termasuk usaha tertentu atau perjalanan politik peristiwa atletik pilih dan perjalanan yang ekstrim Dalam beberapa kasus ketika ada kelompok besar (misalnya tim Olimpiade) bepergian dengan makanan yang aman dan seorang juru masak khusus mungkin lebih baik untuk penggunaan kemoprofilaksis

Ketika mempertimbangkan kemoprofilaksis antibiotik fluorokuinolon tetap pilihan pertama (AI) Antibiotik yang buruk diserap atau tidak terserap yang menarik karena mereka umumnya ditoleransi dengan baik dan tidak memiliki efek samping sistemik Rifaximin adalah antibiotik buruk diserap yang dirilis di Amerika Serikat pada tahun 2004 untuk pengobatan diare yang disebabkan oleh E coli [212 213] Ada data terbatas dari Meksiko menunjukkan 72 keberhasilan pelindung di philaxis chemopro- [176] tetapi serta antibiotik lainnya belum disetujui oleh FDA untuk indikasi iniRejimen untuk kemoprofilaksis dari diare (bila diindikasikan) ditunjukkan pada tabel 6 Jika diresepkan kemoprofilaksis harus direkomendasikan untuk tidak lebih dari 2-3 minggu periode waktu yang diteliti dalam uji dan periode yang cukup singkat untuk meminimalkan risiko peristiwa yang merugikan yang disebabkan oleh antibiotik

Pengobatan

Penggantian cairan dan diet Mengingat kesulitan dalam mengubah perilaku untuk mengurangi frekuensi diare selama perjalanan [163] peran terbatas kemoprofilaksis dan tantanganmenemukan perawatan medis yang berkualitas di berbagai miskin sumber daya daerah di dunia pengobatan mandiri telah menjadi paradigma manajemen pilihan bagi wisatawan Penggantian kehilangan cairan telah klasik menjadi dasar pengobatan diare Namun diare pada orang dewasa biasanya tidak dehidrasi Ketika pasien dewasa yang dirawat dengan antisekresi loperamide obat Antimotility (Imodium [McNeil]) penambahan larutan rehidrasi oral untuk rejimen yang diberikan tidak ada manfaat tambahan dibandingkan dengan mengambil cairan ad libitum [214] Penelitian ini tidak membahas wisatawan sangat muda atau tua atau wisatawan di daerah terpencil yang jauh dari perawatan medis untuk siapa risiko dehidrasi mungkin menjadi pertimbangan yang lebih penting Bayi dehidrasi dan anak-anak dapat mengembalikan hidrasi dan menjaga keseimbangan elektrolit dengan minum cairan siap dengan garam rehidrasi oral Solusi ini dapat diperoleh secara komersial di seluruh dunia Pada orang dewasa diet dibatasi untuk cairan dan makanan lunak mungkin tidak menawarkan manfaat pengobatan tambahan saat diare juga sedang diobati dengan antibiotik [215]

Terapi simtomatikObat saat ini direkomendasikan untuk mengurangi gejala-gejala diare tercantum dalam tabel 6 Bismuth subsalicylate mengurangi jumlah tinja disahkan pada diare oleh ~ 50 [177 216 217] Ini mungkin disarankan dalam kasus-kasus ringan diare tetapi agen yang lebih baik ada untuk moderat untuk penyakit berat (BI) [178] Bila dibandingkan langsung dengan loperamide untuk diare ia memiliki onset lebih lama dari tindakan tetapi lebih efektif dalam mengobati mual [178]Opiat dan diphenoxylate efektif sebagai agen Antimotility [218-220] tetapi penggunaannya dapat berhubungan dengan SSP dan efek samping lainnya dan mereka mungkin kurang ditoleransi pada orang tua Oleh karena itu loperamide telah menjadi agen Antimotility pilihan (AI) [178 179 220 221] Loperamide lebih berkhasiat dalam mengendalikan diare dari bismuth sub salisilat [178] dan memiliki onset kerja dalam pertama 4 jam setelah konsumsi Bila digunakan dalam kombinasi dengan antibiotik mungkin ada perbaikan cepat dari diare [191 192 216 222] Ini tampaknya aman di sebagian besar jenis diare asalkan tidak digunakan di atas dosis yang dianjurkan meskipun kami tidak menyarankan menggunakan ketika ada darah kotor dalam tinja atau suhu 13851113089C (misalnya dalam kasus disentri ) atau pada anak-anak [179 223 224]Agen yang menawarkan bantuan sedikit atau tidak adalah adsorben kaolin pektin dan probiotik seperti spesies Lactobacillus [179 225]

AntibiotikAntibiotik efektif dalam pengobatan diare dan dapat mengurangi durasi rata-rata penyakit dari beberapa hari ke ~ 1 hari [160 226] Antibiotik yang direkomendasikan tercantum dalam tabel 6 (AI) Antibiotik yang tidak lagi dianjurkan karena dunia resistensi obat yang luas adalah sulfonamid neomisin ampisilin doxycycline tetrasiklin trimetoprim sendiri dan TMP-SMX Fluoroquinolones tetap diduga aktif untuk terapi empiris di sebagian besar belahan dunia dan tetap obat pilihan pertama Namun tingkat klinis penting dari resistensi terhadap fluoroquinolones antara spesies Campylobacter dan pada tingkat lebih rendah antara enteropatogen lain telah terjadi terutama di Asia timur dan anak benua India [206-208] tetapi juga di daerah lain

[227-229] Masalah ini perlu dipertimbangkan ketika meresepkan pengobatan diri Meskipun ada beberapa kekhawatiran bahwa fluoroquinolones seperti ciprofloxacin yang berhubungan dengan efek samping muskuloskeletal sementara pada anak-anak [230] semakin banyak bukti mendukung penggunaan pediatrik dari ciprofloxacin terutama untuk pengobatan jangka pendek [231 232] Selain itu ciprofloxacin telah disetujui oleh FDA untuk digunakan untuk mengobati infeksi saluran kemih yang rumit pada anak-anak

Sebuah alternatif untuk pengobatan diare di semua tujuan dan terutama untuk pengobatan di bidang ketahanan fluorokuinolon adalah azitromisin (BI) Obat ini efektif terhadap spesies Campylobacter serta melawan berbagai bakteri patogen yang menyebabkan diare [16 194 233 234] Azitromisin aman digunakan pada anak-anak dan wanita hamil meskipun dosis data untuk pengobatan diare pada anak-anak yang kurang dan obat belum diteliti secara khusus untuk indikasi ini pada kehamilanRifaximin adalah sebuah alternatif untuk fluoroquinolones dalam pengobatan orang dengan demam nondysenteric diare [17 184 195 212 213 235] Atribut yang membuatnya menarik untuk digunakan dalam diare termasuk penyerapan terbatas ( 05 dari dosis oral) catatan yang baik keselamatan [235 236] aktivitas terhadap berbagai enteropatogen (terutama ketika konsentrasi tinja dibandingkan dengan MIC) [ 237] dan tidak ada kegunaan lain selain untuk penyakit enterik Hal ini seefektif ciprofloxacin dalam pengobatan diare ketika enteropathogen dominan adalah ETEC [184] Namun rifaximin tidak disetujui untuk pengobatan orang dengan diare berhubungan dengan demam atau bagian dari tinja berdarah atau ketika Shigella Salmonella atau spesies Campylobacter diduga patogen [212]

Durasi TerapiMeskipun banyak uji klinis telah mempelajari 3 hari atau lebih terapi dengan antibiotik untuk pengobatan diare dosis tunggal telah terbukti efektif [16 238] dan di beberapa head to head perbandingan telah terbukti memiliki khasiat setara dengan kursus 3 hari antibiotik [15 191 192 222 239] Perhatian telah dibangkitkan bagaimanapun bahwa diare berat mungkin lebih baik diobati dengan 3 hari terapi dibandingkan dengan dosis tunggal Dengan tidak ada data perusahaan untuk membimbing masalah ini kami sarankan menyediakan wisatawan dengan 3 hari pengobatan dan setelah mereka mengevaluasi kembali diri mereka 24 jam setelah terapi (BI) mulai Jika pasien tidak benar-benar baik pada 24 jam mereka disarankan untuk menyelesaikan kursus 3 hari terapi atau berhenti lebih cepat jika mereka baik

Terapi KombinasiKombinasi antibiotik dengan loperamide telah dipelajari di sejumlah uji klinis untuk memahami apakah kombinasi tersebut akan mengurangi durasi diare dibandingkan dengan perawatan agen tunggal Sebuah studi dari loperamide dan TMP-SMX [15] menunjukkan durasi rata-rata 1-h diare pada kombinasi perlakuan kelompok dibandingkan dengan durasi rata-rata 34-jam dalam mereka yang dirawat dengan TMP-SMX saja Hasil yang sama tercatat dalam studi berikutnya loperamide ditambah TMP-SMX [222] dan pengamatan diperpanjang untuk kombinasi loperamide ditambah ofloksasin [191 192] Tidak ada manfaat yang signifikan dari loperamide kombinasi ditambah ciprofloxacin ketika plasebo diperlakukan perbandingan lengan mengalami penyakit yang relatif ringan [185] Namun tren yang kuat disukai manfaat terapi kombinasi di enterotoksigenik E coli diare pada awal perjalanan klinis Studi lain di mana spesies Campylobacter adalah patogen umum

gagal untuk mengungkapkan manfaat dari terapi kombinasi dengan loperamide dan ciprofloxacin [186]

Pendekatan praktis untuk Pengobatan pelancong DiarePendapat bervariasi bagaimana wisatawan harus menggunakan agen terapi yang tersedia Karena diare biasanya membatasi diri pendekatan hati-hati adalah fokus pada penggantian cairan dan mempertahankan hidrasi sebagai landasan terapi Wisatawan dapat diinstruksikan untuk menggunakan pengobatan simtomatik (misalnya terapi Antimotility) ketika kontrol yang cepat gejala yang de- bapak (misalnya selama panjang naik bus tanpa toilet) dan terapi antimikroba tertentu ketika penyakit moderat sampai parah atau gejala menyarankan patogen invasif Komite ini lebih suka menawarkan anak-anak dan orang dewasa pilihan mengobati penyakit dengan loperamide dan agen antimikroba ketika tidak ada demam atau darah dalam tinja (B-III) Rejimen ini dapat menyebabkan respon yang cepat dan pengurangan substansial dalam durasi diare tujuan penting bagi banyak wisatawan Selanjutnya data yang tersedia menunjukkan bahwa sebagian besar wisatawan akan menerima manfaat maksimal oleh dosis tunggal antibiotik yang dapat mengurangi kemungkinan efek samping terapi Jika kombinasi terapi dari APY tidak memperbaiki gejala dalam jangka waktu 48-jam atau jika gejala memburuk meskipun terapi empirik wisatawan harus mencari konsultasi medis

PENCEGAHAN MALARIA DI WISATAWANMalaria adalah penyakit infeksi yang paling umum dicegah kematian di antara para pelancong dan merupakan penyebab paling sering demam di wisatawan kembali [240-242] Sekitar 1350 kasus malaria lebih dari satu-setengah dari yang karena bentuk yang paling parah P falciparum dan beberapa kematian yang dilaporkan setiap tahun untuk CDC [9 48 243] Kebanyakan wisatawan yang mengembangkan malaria melakukannya karena mereka menggunakan tidak efektif atau tidak kemoprofilaksis atau tidak patuh kepada chemoprophylactic rejimen obat yang tepat [9 31 48 244 245] Lebih dari 75 dari warga sipil AS yang mengembangkan malaria dari tahun 1999 hingga 2003 telah mengambil ada atau kemoprofilaksis tidak pantas [44-48] Selain itu wisatawan sering gagal untuk menggunakan langkah-langkah perlindungan pribadi VFRs berkontribusi secara ekstensif untuk diimpor malaria [246 247] yang mengarah ke kejadian yang tidak proporsional malaria pada populasi wisata ini [48] Terakhir 2 dekade terakhir telah melihat penurunan dalam pengendalian malaria di banyak bidang endemisitas meningkatnya resistensi obat dan meningkatkan laporan efek samping yang nyata atau dirasakan dari antimalaria Setiap masalah ini berkontribusi pada kesulitan dalam memadai pro wisatawan tecting

Wisatawan ke daerah malaria perlu menyadari risiko malaria dan memahami bahwa itu adalah infeksi serius untuk mengetahui bagaimana mencegahnya dengan menghindari gigitan nyamuk dan mematuhi rejimen obat antimalaria dan untuk mencari perhatian medis segera harus mereka mengembangkan demam selama perjalanan atau dalam beberapa bulan ke 1 tahun atau lebih setelah kembali Pendekatan ini telah disebut A B C D pencegahan malaria A untuk kesadaran risiko B untuk menggigit menghindari C untuk memenuhi kemoprofilaksis dan D untuk diagnosis yang cepat [248] Ketika mempertimbangkan pencegahan sebagian besar upaya yang bertujuan untuk mencegah malaria P falciparum karena spesies ini

menyebabkan penyakit yang paling klinis yang parah dapat berlanjut ke kehidupan kondisi yang mengancam dalam beberapa jam dan berhubungan dengan resistensi obat luasPerkiraan risiko Penilaian risiko untuk malaria membutuhkan de- sebuahpengetahuan ekor dari pelancong jadwal Risiko tergantung pada wilayah geografis yang akan dikunjungi (tabel 7 dan angka 1 dan 2) jenis akomodasi (misalnya udara terbuka tenda udara con ditioned atau disaring) durasi tinggal musim (vs hujan kering) elevasi dan kemanjuran dan kepatuhan terhadap langkah-langkah pencegahan

Pencegahan gigitan nyamukSemua wisatawan ke daerah di mana malaria merupakan endemik harus diinstruksikan mengenai metode untuk mencegah gigitan nyamuk Anopheles dari yang memberi makan antara senja dan fajar [249] Langkah-langkah tersebut termasuk menggunakan penolak serangga yang mengandung DEET [250] tinggal di kamar ber-AC dengan baik disaring atau tidur dalam insektisida (misalnya permethrin) diresapi kelambu [251] dan mengenakan pakaian yang mengurangi jumlah kulit yang terkena DEET jika digunakan dengan tepat aman untuk bayi dan anak-anak di atas usia 2 bulan Persentase DEET dianggap oleh komite ini untuk memberikan durasi yang cukup perlindungan 20 -50 dan harus melindungi wisatawan untuk 11130894 h (B-II) persentase lebih rendah akan memberikan durasi yang lebih pendek perlindungan Picaridin penolak sintetis telah terbukti efektif dan sering dibandingkan dengan DEET dalam uji klinis [252-255] Formulasi 7 dari picaridin baru-baru ini dirilis di Amerika Serikat Namun ini adalah konsentrasi lebih rendah dari yang digunakan di sebagian besar percobaan (~ 20) [256] Pakaian dapat diobati dengan insektisida residual seperti permetrin [249] Obat nyamuk dapat dibakar atau menguap tikar yang digunakan dalam ruang tertutup Upaya yang dilakukan untuk mencegah gigitan nyamuk Anopheles juga akan efektif dalam mengurangi gigitan nyamuk dari spesies lain sandflies dan kutu

Penggunaan kemoprofilaksis antimalariaKetika mempertimbangkan obat antimalaria efek samping potensi mereka harus ditimbang terhadap risiko tertular malaria dan akses wisatawan untuk prompt perawatan medis yang handal Terapi dengan obat malaria anti harus dimulai sebelum perjalanan dan obat-obatan yang harus diminum rutin selama eksposur dan untuk jangka waktu setelah meninggalkan daerah di mana malaria merupakan endemik Pertanyaan-pertanyaan berikut harus diperhatikan sebelum meresepkan obat antimalariabull Apakah wisatawan berisiko malariabull Apakah perjalanan di daerah dengan obat malaria falciparum resisten Pbull Akan wisatawan yang memiliki akses ke perawatan medis yang handal dalamApabila gejala malaria terjadibull Apakah ada kontraindikasi untuk penggunaan tertentuobat antimalariaDengan diskusi-hati topik ini dengan wisatawan itu obat yang aman dan efektif biasanya dapat dipilihWisatawan ke daerah-daerah berikut umumnya harus mengambil obat antimalaria (tabel 7 dan angka 1 dan 2) daerah berisiko perkotaan dan pedesaan sub Sahara Afrika (kecuali sebagian Afrika Selatan) dan Oceania (termasuk Papua [Indonesia Nugini] Papua Guinea dan Vanuatu) India Bangladesh (kecuali Dhaka) Pakistan

Nepal (wilayah Terai) dan Haiti wisatawan dengan malam atau paparan semalam di pedesaan daerah nonresort Asia Tenggara Amerika Tengah dan Selatan dan bagian-bagian tertentu dari Meksiko Afrika Utara dan Republik Dominika juga harus mengambil obat antimalaria Karena variasi risiko laria ma- dalam daerah dan negara perjalanan tertentu harus diperiksa dengan menggunakan peta CDC publikasi [20] dan situs Web CDC (httpwwwcdcgovtravel)Chloroquine-resistant P falciparum (CRPF) malaria kini tersebar luas di seluruh wilayah dunia di mana malaria merupakan endemik kecuali untuk Meksiko Hispaniola (Haiti dan Republik Dominika) Amerika Tengah barat dan utara Terusan Panama dan bagian Afrika Utara Timur Tengah dan China (angka 1 dan 2) P falciparum strain resisten terhadap klorokuin Quine meflo- dan sulfonamid yang langka dan terbatas pada daerah Thailand yang berbatasan Burma dan Kamboja provinsi-provinsi timur Burma dan provinsi-provinsi barat Kamboja Wisatawan jarang mengunjungi daerah ini kecuali Siem Reap di Kamboja Chloroquine-resistant Plasmodium vivax adalah luas tersebar di Papua dan Papua New Guinea dan telah didokumentasikan di Vanuatu Burma Kolombia dan Guyana [257-262]Tabel 8 melukiskan obat antimalaria menurut wilayah geografis

Diagnosis dan pengobatan dini jika demam berkembang selama atau setelah perjalananKarena banyak penyedia layanan kesehatan di negara-negara industri tidak terbiasa dengan diagnosis dan pengelolaan malaria semua wisatawan harus mendapat informasi tentang penyakit dan menjadi pendukung untuk perawatan mereka sendiri Mereka harus memahami bahwa tidak ada jaminan obat antimalaria perlindungan lengkap dan bahwa demam selama atau setelah perjalanan (terutama dalam 2 bulan pertama setelah perjalanan tapi selama 6 bulan sampai 1 tahun setelah pulang) adalah keadaan darurat medis yang membutuhkan penilaian yang mendesak oleh perawatan kesehatan praktisi Wisatawan harus memahami bahwa dalam kasus demam mereka harus dievaluasi dan memberitahu dokter tentang perjalanan mereka (jika mereka sedang terlihat setelah pulang) Idealnya mereka harus memiliki film darah tebal dan tipis diulang dua kali (12-24 h terpisah) jika film awal memiliki hasil negatif Tinggal wisatawan yang panjang khususnya harus dibuat sadar bahwa laboratorium lokal di negara-negara berkembang terutama di Afrika memiliki tingkat terlalu tinggi diagnosis malaria falsepositive [263] Seorang pelancong yang mengembangkan malaria selama perjalanan harus disarankan untuk segera mencari saran medis ahli mengenai terapi Wisatawan akan perlu menipu profilaksis tinue jika mereka tetap tinggal di daerah malaria Karena agen chemoprophylactic (dengan pengecualian primakuin) tidak membasmi hypnozoites aktif dari kekambuhan malaria (P vivax dan Plasmodium ovale) tidak jarang untuk spesies ini untuk menyajikan beberapa bulan setelah keberangkatan dari daerah malaria terlepas dari kepatuhan untuk rejimen standar [264] Meskipun 1 dari kasus P falciparum malaria akan terjadi 16 bulan setelah kembali hampir 15 dari kasus malaria vivax P terjadi setelah interval ini [48]

Rejimen Chemoprophylactic Obat antimalaria StandarKlorokuinKlorokuin merupakan obat pilihan untuk perjalanan ke daerah-daerah di mana resistensi klorokuin belum dijelaskan atau minimal Kecuali untuk rasa pahit biasanya ditoleransi dengan baik dapat menyebabkan pruritus umum nonallergic pada individu dari Afrika keturunan [265] Hal ini aman untuk digunakan dalam

kehamilan Pemerintah AS tidak lagi merekomendasikan penambahan proguanil setiap hari untuk rejimen mingguan klorokuin karena khasiat kombinasi ini untuk mengobati malaria CRPF lebih rendah daripada yang dari rejimen alternatif [266-268] Sariawan bisa terjadi pada lebih dari sepertiga dari pengguna chloroquineproguanil [269]Atovakuon-proguanil Atovaquoneproguanil (Malarone [GlaxoSmithKline]) adalah salah satu dari 3 obat pilihan bagi wisatawan untuk daerah dengan malaria CRPF 2 lainnya adalah doxycycline dan meflokuin [20] Atovakuon [270] analog ubiquinone yang selektif menghambat parasit mitokondria transpor elektron bertindak sinergis dengan proguanil (a reduktase inhibitor dihydrofolate) terhadap klorokuin rentan tahan klorokuin dan multidrug resistant P falciparum isolat (seperti dapat ditemukan di daerah perbatasan hutan Thailand Kamboja barat dan timur Burma) serta spesies malaria lainnya Kedua proguanil dan atovaquone adalah kausal profilaksis (yang bekerja pada tahap pra hati erythrocytic) untuk semua jenis malaria tetapi mereka tidak mencegah pembentukan hypnozoite oleh P vivax atau P ovale [271-273]Atovakuon proguanil telah dirumuskan sebagai kombinasi obat tetap dengan kedua persiapan anak (tabel 8) dewasa dan Obat ini diambil awal setiap hari 1-2 hari sebelum ex posure saat terpapar dan selama 1 minggu setelah paparan

Atovakuon-proguanil telah dirumuskan sebagai kombinasi obat tetap dengan kedua persiapan anak (tabel 8) dewasa dan Obat ini diambil awal setiap hari 1-2 hari sebelum terkena saat terpapar dan selama 1 minggu setelah paparanPercobaan pencegahan dini menunjukkan hampir 100 khasiat perlindungan terhadap P falciparum pada anak-anak semi-imun dan orang dewasa di Kenya Zambia dan Gabon [274-277] Dalam 2 studi tolerabilitas di wisatawan nonimmune atovakuon-proguanil ditemukan untuk menjadi sangat efektif dengan menggunakan spidol pengganti [278 279] Kemanjuran di nonimmune host telah dikuatkan oleh penelitian lain [280-282]

Atovakuon-proguanil memiliki profil keamanan yang sangat baik dan ditoleransi dengan baik [283] Dalam penelitian yang melibatkan tolerabilitas wisatawan non kekebalan tubuh obat ini ditoleransi dengan baik itu dihentikan karena efek samping secara signifikan lebih sering daripada itu meflokuin (02 -12 untuk atovakuon-proguanil vs 5 untuk meflokuin) [278 279] Efek samping yang paling sering atovaquone-proguanil selama persidangan antara para pelancong marah pencernaan insomnia sakit kepala ruam dan bisul mulut [278 279 284] Atovakuon-proguanil merupakan kontraindikasi pada pasien dengan insufisiensi ginjal dan clearance kreatinin 30 mL per menit dan tidak dianjurkan untuk digunakan pada wanita hamil

Meflokuin Meflokuin efektif dalam mencegah malaria dari semua spesies termasuk CRPF Namun hal itu tidak akan mencegah obat multi resisten malaria P falciparum Dalam dosis chemosuppressive meflokuin biasanya ditoleransi dengan baik Namun reaksi neuropsikiatri merugikan baik diakui FDA bekerjasama dengan produsen meflokuin Roche Pharmaceuticals telah mengamanatkan bahwa dokumen informasi obat diberikan kepada semua wisatawan yang diresepkan meflokuin [285]Antara 25 dan 40 dari wisatawan mengalami efek samping dari mefloquine sebagian besar efek samping yang ringan self terbatas dan tidak memerlukan penghentian obat [266 267 284 286 287] Efek samping ringan yang paling sering adalah gangguan pencernaan mimpi aneh perubahan mood insomnia dan sakit kepala Merepotkan menonaktifkan efek samping neuropsikiatri (misalnya

kecemasan depresi mimpi buruk ideation paranoid dan pusing) membutuhkan penghentian pengobatan dengan obat dan perhatian medis dilaporkan dalam ~ 5 dari pengguna [284 288 289]

Satu studi baru-baru ini menunjukkan bahwa tingkat penghentian meflokuin profilaksis adalah serupa dengan antimalaria direkomendasikan lainnya [284] Reaksi neuropsikiatri parah (misalnya kejang dan psikosis) yang langka dan mereka telah dilaporkan pada 1 individu per 10000-13000 pasien yang menerima mefloquine [266 267 290] Efek samping tampaknya lebih sering terjadi pada wanita dan lebih sering di antara anak-anak [291 292] Penggunaan alkohol berlebihan telah terlibat sebagai kofaktor dalam 1 kasus laporan [293]Kebanyakan efek samping yang mungkin memerlukan penghentian profilaksis dengan obat terjadi dalam 3 dosis pertama Sekitar 40 dari efek samping akan terjadi setelah dosis pertama dan hampir 80 dari efek samping akan terjadi setelah dosis ketiga [294 295] Ketika ada pertanyaan apakah meflokuin akan ditoleransi profilaksis dengan obat dapat dimulai beberapa minggu sebelum paparan memungkinkan perubahan ke alternatif yang sesuai jika perlu

Kontraindikasi mefloquine termasuk hipersensitivitas terhadap obat riwayat kejang atau gangguan kejiwaan utama dan sejarah depresi atau kecemasan reaksi [296] Ini harus digunakan dengan hati-hati pada orang dengan gangguan konduksi jantung Mefloquine adalah obat kategori C untuk ibu hamil Namun jika perjalanan ke daerah-daerah di mana CRPF ditemukan tidak dapat dihindari selama kehamilan berdasarkan data yang terbatas [297-301] obat dapat diberikan dengan aman selama trimester kedua dan ketiga dan mungkin bisa juga ad- dilayani selama trimester pertama (B-III)

Untuk wisatawan yang berangkat dalam waktu singkat mefloquine telah diberikan dengan dosis muatan 250 mg per hari selama 3 hari diikuti dengan pemberian mingguan [286 302] Dosis muatan ini cepat mencapai kadar negara manfaat tetapi tidak dapat ditoleransi dengan baik tidak banyak digunakan dan penggunaan label off di Amerika Serikat [286 303]Doxycycline Doxycycline efektif dalam mencegah semua spesies malaria dan seperti atovakuon-proguanil mencegah obat tahan P falciparum infeksi multi-[304] Doxycycline memiliki khasiat setara dengan meflokuin dalam uji komparatif di Papua dan Afrika [268 305] Pengobatan dengan obat dimulai 1- 2 hari sebelum paparan dan diberikan setiap hari setelahnya sampai 4 minggu setelah keberangkatan dari daerah malaria Ketidakpatuhan dengan rejimen sehari-hari ini adalah alasan penting untuk kegagalan doxycycline profilaksis [306]

Doxycycline biasanya ditoleransi dengan baik tetapi mungkin terkait dengan gangguan pencernaan (dengan ulserasi esofagus dalam kasus yang jarang) reaksi fotosensitivitas istimewa karena radiasi ultra violet A dan vaginitis karena Candida spesies [284 307-309] Obat harus diambil saat tegak dengan cairan dan makanan dan sebaiknya tidak diambil sesaat sebelum berbaring pada waktu tidur tabir surya yang sinar UV blok harus digunakan bila ada paparan sinar matahari Perempuan beresiko untuk Candida vaginitis terkait harus melakukan perawatan diri antijamur seperti flukonazol (diberikan dalam dosis 150 mg tunggal) Doxycycline merupakan kontraindikasi pada wanita hamil dan anak-anak usia 8 tahun karena efek pada gigi

Chemoprophylactic Regimen Obat antimalaria AlternatifPrimakuinPrimakuin adalah 8 aminoquinoline yang telah digunakan selama puluhan tahun untuk mencegah kekambuhan dari bentuk hypnozoite P vivax dan P ovale baik selama perawatan kasus klinis (penyembuhan radikal) atau sebagai terapi antirelapse dugaan (profilaksis terminal) berikut paparan berat untuk parasit ini Penelitian terbaru telah menunjukkan primakuin menjadi sangat efektif dan aman (pada individu dengan glukosa 6 fosfat dehidrogenase yang normal [G6PD] tingkat) agen chemoprophylactic (Ulasan di [310] dan [311]) Ini adalah profilaksis kausal yang memiliki aktivitas terhadap tahap jaringan exoerythrocytic malaria menghilangkan infeksi Plasmodium selama fase perkembangan mereka dalam hati dan dengan demikian mencegah infeksi simtomatik Hal ini efektif terhadap CRPF Dalam acak double blind plasebo terkontrol yang melibatkan subyek sebagian kekebalan tubuh dan nonimmune hingga 50 minggu primakuin menunjukkan efikasi pelindung dari 85 -95 terhadap P falciparum dan P vivax infeksi di Kenya Indonesia dan Kolombia [268 312- 314]

Efektivitas terbatas dosis 15 mg (base) dari primakuin dalam mencapai penyembuhan radikal atau efektif terapi antirelapse dugaan infeksi P vivax karena kini diakui [310 315] dan telah menyebabkan peningkatan dosis dari primakuin 30 mg per hari untuk orang dewasa [20 311] Pengobatan dengan obat harus dimulai 1 hari sebelum paparan diberikan setiap hari selama eksposur dan dapat dihentikan 7 hari setelah keberangkatan dari daerah malaria Obat ini umumnya ditoleransi dengan baik tetapi dapat menyebabkan gangguan pencernaan yang dapat menurun dengan mengambil dengan makanan Karena primakuin dapat menyebabkan oksidan yang disebabkan anemia hemolitik pada mereka dengan defisiensi G6PD tingkat G6PD harus ditentukan bagi semua orang sebelum yang diresepkan obat ini Jika pasien memiliki defisiensi G6PD obat tidak boleh digunakan Obat ini kontraindikasi selama kehamilan seperti status G6PD janin tidak dapat ditentukan

Tafenoquine Tafenoquine adalah baru diteliti 8 aminoquinoline dengan paruh berkepanjangan yang dalam uji klinis baik sebagai mingguan dan sebagai dosis agen chemoprophylactic bulanan [316 317] Meskipun obat tampaknya ditoleransi dengan baik dan dibandingkan dengan primakuin memiliki keuntungan dari interval dosis lagi ketika diambil untuk profilaksis itu adalah ox- idizing agen ampuh dan tidak boleh diberikan kepada orang-orang dengan defisiensi G6PD Saat ini tidak tersedia untuk penggunaan klinis di negara manapun

Self-DiagnosisSelama dekade terakhir tes diagnostik cepat untuk malaria berdasarkan Plasmodium laktat dehidrogenase dan histidin protein kaya II antigen plasmodial telah terbukti sangat sensitif (90 -100) dan spesifik (95 -100) [318] Namun ketika tes ini telah digunakan oleh wisatawan untuk diagnosis diri di lapangan tingkat fals hasil negatif telah sangat tinggi [319] Hal ini mungkin karena kompleksitas dari prosedur pengujian petunjuk memadai dan kesulitan dalam melakukan tes di bidang sementara sakit Petunjuk lebih jelas menghasilkan peningkatan sensitivitas dan spesifisitas ketika tes dilakukan oleh wisatawan dalam kondisi yang terkendali [320] Tes diagnostik cepat untuk malaria tidak disetujui di Amerika Serikat tetapi tersedia di Kanada dan di beberapa negara Eropa Namun demikian mereka saat ini tidak direkomendasikan untuk digunakan oleh wisatawan untuk diagnosis diri

Stand-By Self-PengobatanDi sejumlah negara Eropa terutama Swiss dan Jerman kemoprofilaksis tidak direkomendasikan untuk daerah berisiko malaria rendah seperti India Thailand dan bagian dari Amerika Latin Ahli Eropa berpendapat bahwa dalam situasi ini risiko efek samping dari obat antimalaria lebih besar daripada risiko malaria [321 322] Sebaliknya profilaksis antimalaria tidak bekerja dan rejimen pengobatan sendiri atovaquone-proguanil atau artemeter lumefantrine dianjurkan ketika demam terjadi dan perawatan medis tidak tersedia dalam waktu 24 jam Karena penggunaan yang tidak konsisten dan tidak pantas dari rejimen pengobatan diri pendekatan Amerika Utara adalah untuk merekomendasikan profilaksis antimalaria bila ada risiko malaria dan pendekatan ini didukung oleh komite ini (A- III) [20 302] Ketika pertimbangan diberikan untuk pengobatan mandiri saja pendapat ahli harus dicari

PERTIMBANGAN LAINAkses ke Perawatan MedisHal ini tidak biasa untuk penyakit terjadi di luar negeri dan sebanyak 8 dari wisatawan akan mencari perawatan medis untuk peristiwa ini [56 86] Mengakses perawatan medis bisa sulit dan wisatawan harus diberikan pedoman tentang bagaimana untuk menemukan perawatan yang dapat diandalkan Kedutaan besar AS dan konsulat meskipun tidak memfasilitasi perawatan medis dapat memberikan daftar dokter dianjurkan Beberapa program database komersial akan daftar fasilitas pelayanan kesehatan dan ada layanan yang wisatawan dapat berlangganan yang akan daftar profesional kesehatan di luar negeri Perusahaan asuransi kesehatan perjalanan sering akan lebih suka penyedia di luar negeri dan mereka dapat mengatur pembayaran untuk pelayanan medis dan evakuasi udara jika perlu Wisatawan harus didorong untuk mengambil kesehatan perjalanan tambahan dan asuransi evakuasi Lampiran memberi disarankan sumber daya dan Departemen Luar Negeri AS daftar dokter dan rumah sakit di luar negeri (httpwwwtravel stategov wisata tips kesehatan health_1185html) Wisatawan yang memiliki riwayat anafilaksis terhadap obat makanan atau gigitan serangga harus membawa dengan mereka persiapan antihistamin dan produk epinephrine injeksiKeselamatan Perilaku dan Pencegahan CederaCedera adalah penyebab utama kematian yang dapat dicegah di antara Elers trav- dan adalah salah satu penyebab utama kematian dan kecacatan di seluruh dunia kecelakaan lalu lintas jalan account untuk sebagian besar kematian cedera yang berhubungan [240 323-325] Pria wisatawan berusia 15-44 tahun memiliki resiko sangat tinggi untuk cedera Kecelakaan lalu lintas jalan juga melibatkan pejalan kaki pada kenyataannya 65 dari kematian lalu lintas terkait dan cedera terjadi di antara pejalan kaki [326] Negara-negara di Asia Tenggara menyumbang lebih dari sepertiga dari kematian akibat kecelakaan lalu lintas jalan dan Afrika memiliki angka kasus tertinggi 28 kematian per 100000 penduduk [325 327] Wisatawan harus menyadari kesulitan mengemudi di luar negeri di mana mungkin ada pola yang berbeda lalu lintas jalan kurang terpelihara dan kurangnya fitur keamanan kendaraan seperti sabuk pengaman dan anak pembatasan [328-330] Mereka harus menghindari perjalanan jalan di malam hari dan mencampur alkohol dengan mengemudi mereka harus mengenakan helm saat mengendarai sepeda atau moped dan sepeda motor Cedera yang disebabkan oleh api jatuh keracunan tenggelam dan gigitan binatang juga penyebab penting morbiditas yang berhubungan dengan perjalanan Cedera disengaja disebabkan oleh kekerasan konflik politik dan sipil dan kegiatan teroris harus didiskusikan dengan semua wisatawan [331] Menjadi waspada menghindari

situasi risiko dan mengakses informasi terkini keselamatan dari Departemen Luar Negeri AS situs Web (httptravelstategov) mengenai tujuan risiko adalah tindakan membantuKarena risiko tertular IMS (termasuk infeksi HIV) dari pengalaman seksual di luar negeri wisatawan harus perlindungan penghalang baik berpuasa atau penggunaan menyadari bahwa metode penghalang tidak 100 efektif (A-III) [332] Wisatawan yang mengantisipasi berhubungan seks harus membawa kondom sendiri karena kualitas kondom di beberapa tujuan mungkin sub standar [333] Alkohol tetap menjadi faktor risiko utama baik untuk terjadinya kecelakaan dan cedera dan untuk terlibat dalam praktek-praktek seksual yang tidak aman Selain itu penggunaan alkohol atau zat ilegal dapat meningkatkan risiko serangan atau penangkapan dan penahanan

Wisatawan harus sadar akan risiko infeksi ditanggung darah (misalnya HIV virus hepatitis B dan C virus hepatitis infeksi) dari kontak seksual tanpa pelindung dan dari penggunaan jarum terkontaminasi [124] jarum suntik dan peralatan medis atau gigi lainnya (misalnya sebagai hasil dari perawatan darurat gigi suntikan tato wajah dan kepala cukur dan transfusi)

Perjalanan dan Penyakit LingkunganWisatawan harus menerapkan tabir surya dengan faktor perlindungan matahari minimal 15 sebelum paparan sinar matahari dan dalam jumlah yang cukup untuk mencapai perlindungan [334] Jika paparan sinar matahari sedang berlangsung layar matahari harus diterapkan kembali di ~ 2 jam interval dan juga setelah berenang atau berkeringat banyakObat untuk mencegah mabuk perjalanan yang terbaik diambil sebelum memulai perjalanan Untuk kontrol jangka panjang seperti mungkin diperlukan pada ekspedisi berlayar atau ketika perjalanan bus sering diambil rilis berkelanjutan transdermal skopolamin (Transderm Scop [Novartis]) dapat diterapkan Persiapan skopolamin oral juga tersedia [335] Skopolamin dapat menyebabkan kantuk dan pengeringan selaput lendir itu merupakan kontraindikasi pada orang dengan glaukoma atau obstruksi kemih Obat untuk pencegahan shorterm yang dimenhydrinate dan meclizine Phenergen dapat diambil untuk mual tapi sangat menenangkanJet lag yang berhubungan dengan perjalanan di beberapa kali zona (biasanya 11130895 zona waktu) terjadi karena irama sirkadian normal terganggu Hal ini ditandai dengan gejala kelelahan gangguan tidur kehilangan konsentrasi dan kinerja gangguan [336] Umumnya perjalanan ke arah timur dikaitkan dengan gejala lebih dan membutuhkan waktu lebih lama untuk beradaptasi dengan daripada perjalanan ke arah barat Beberapa metode telah digunakan untuk mengurangi gejala dan untuk memungkinkan penyesuaian dengan zona waktu yang baru lebih cepat daripada waktu penyesuaian khas 1 hari per jam perubahan zona waktu Paparan cahaya terang hipnotik short-acting dan melatonin masing-masing telah menganjurkan Jika hipnotik seperti benzodiazepin atau agonis reseptor benzodiazepin (misalnya zolpidem [337]) digunakan mereka harus diadili sebelum perjalanan dan diambil dalam dosis efektif terendah Mereka dapat diambil untuk beberapa malam pertama di zona waktu yang baru dan dapat membantu untuk meringankan kelelahan dari kegagalan untuk tidur Secara umum obat penenang harus dihindari selama penerbangan kecuali wisatawan dapat yakin sisa terganggu sepanjang durasi aktivitas obatBeberapa acak terkontrol telah menunjukkan kemanjuran melatonin (Ulasan di [338]) Ini dapat diambil pada waktu tidur (2200 sampai tengah malam) dalam dosis

2-5 mg dimulai pada malam kedatangan dan selama beberapa malam setelahnya Namun karena terdaftar sebagai suplemen makanan dan bukan obat tidak tunduk pada proses persetujuan FDA dan selama persiapan kontra mungkin terkontaminasi dengan kotoran [339] Penggunaannya tidak dianjurkan oleh semua otoritas [336]Konsep kebugaran untuk terbang adalah salah satu yang muncul yang menyeimbangkan risiko medis perjalanan udara dengan penilaian apakah seseorang dapat dengan aman melakukan penerbangan [336 340 341] Risiko medis selama perjalanan DVT dengan risiko emboli paru fatal telah komplikasi semakin diakui penerbangan jarak jauh yang biasanya berlangsung selama 6-10 jam atau lebih DVT tampaknya terjadi paling umum di antara individu dengan faktor risiko tambahan [342] DVT dapat mempengaruhi sebanyak 3 dari wisatawan dengan faktor risiko kardiovaskular [343] penggunaan pil kontrasepsi oral [344] operasi baru-baru ini dan keganasan aktif juga dapat meningkatkan risiko [345] Emboli paru terjadi pada 1-2 kasus per juta penerbangan 15000 km [346]Langkah-langkah yang masuk akal untuk mengurangi risiko termasuk menghindari imobilitas berkepanjangan tidak mengenakan pakaian konstriktif sekitar pinggang atau ekstremitas bawah melatih otot betis mempertahankan hidrasi dan membatasi konsumsi alkohol (A-III) [345] Penggunaan di bawah stoking dukungan lutut dapat membantu untuk mengurangi risiko DVT pada mereka yang cenderung untuk kondisi (B-II) [343 347] Aspirin tidak dirasakan untuk memberikan pengurangan yang cukup dalam kejadian DVT dibandingkan dengan potensi untuk efek samping yang berbahaya dan karena itu tidak dianjurkan [336 345] Molekul rendah heparin berat dapat menurunkan kejadian DVT di antara para pelancong berisiko tinggi (B- I) [336 348] namun penggunaannya harus hati-hati dipertimbangkan secara individual akan

Tinggi ketinggian penyakit Perjalanan ke tujuan lebih dari 2500-3500 m (8200-11500 kaki) di ketinggian seperti Cusco Peru (3300 m) La Paz Bolivia (3450 m) Lhasa Tibet (3750 m) Everest base camp di Nepal (5500 m) atau Aspen Colorado (2400 m) membawa risiko penyakit ketinggian Penyakit ini dapat dibagi menjadi 3 sindrom penyakit gunung akut (AMS) tinggi ketinggian edema serebral (HACE) dan ketinggian tinggi edema paru (hape) Tampaknya ada kerentanan individu untuk mengembangkan penyakit ketinggian tetapi tidak mungkin untuk memprediksi siapa yang akan memiliki masalah dengan tidak adanya perjalanan sebelumnya ke ketinggian Wisatawan dengan jantung yang mendasarinya paru atau penyakit hematologi harus hati-hati dievaluasi untuk kemampuan mereka untuk melakukan perjalanan dengan aman ke tujuan ketinggian tinggi Ada beberapa faktor yang dapat berkontribusi untuk mengembangkan penyakit ketinggian tinggi tingkat pendakian ketinggian mencapai dan ketinggian di mana wisatawan yang tidur Dengan demikian pendakian cepat di atas 3000 m dengan kegagalan untuk menyesuaikan diri ketinggian sebagai lanjut memadai dicapai membawa kemungkinan besar penyakit Secara keseluruhan ~25 dari mereka yang naik ke ketinggian sedang (1900-3000 m) [349] ~ 50 dari trekker yang berjalan ke ketinggian 14000 m dalam 5 hari [350] dan sebanyak 80 dari mereka yang terbang langsung ke tujuan 13750 m di ketinggian [351] akan mengembangkan AMS

AMS biasanya terjadi dalam 12 jam pertama pada ketinggian tinggi dan ditandai dengan sakit kepala dengan anoreksia kelelahan pusing dan gangguan tidur Gejala-gejala ini dapat sembuh secara spontan selama beberapa hari jika pendakian lanjut tidak dicoba AMS dapat berkembang menjadi manifestasi yang lebih parah HACE dan hape yang bisa berakibat fatal jika tidak segera diobati HACE biasanya didahului

oleh AMS orang dengan HACE memiliki konsentrasi yang buruk dan kelesuan maju ke ataksia gangguan kesadaran dan koma kematian akibat herniasi otak Hape ini digembar-gemborkan oleh batuk kering dan sesak napas dengan pengerahan tenaga maju ke sesak napas saat istirahat dan produksi pink dahak berbusa seperti edema paru terjadiKunci untuk pencegahan AMS adalah aklimatisasi menghabiskan beberapa hari di ketinggian antara 3000 m dan kemudian secara bertahap naik 13000 m dengan peningkatan dalam tidur elevasi tidak melebihi 300-500 m (1000-1500 kaki) per malam [352- 354] Untuk setiap 1000 m naik ke sorga malam ekstra yang harus dikeluarkan pada ketinggian yang samaObat yang paling banyak dipelajari untuk pencegahan telah acetazolamide (Diamox [Lederle]) sebuah anhydrase inhibitor karbonat yang dapat memfasilitasi aklimatisasi dengan meningkatkan ventilasi (terutama pada malam hari) meningkatkan diuresis bikarbonat mengikuti alkalosis pernapasan di ketinggian dan meningkatkan kadar oksigen arteri Meskipun tidak ada kesepakatan tentang dosis optimal [355] banyak praktisi menerima dosis 125-250 mg dua kali sehari mulai 1 hari sebelum pendakian dan dilanjutkan selama minimal 2 hari di ketinggian tertinggi (BI) [353 354 356-358] Mereka mengambil acetazolamide mungkin mengalami paraesthesias circumoral dan jari dan diuresis ringan minuman berkarbonasi mungkin memiliki rasa miskin Obat tidak boleh digunakan pada orang yang alergi terhadap sulfonamidDeksametason biasanya harus disediakan untuk pengobatan kasus yang parah ketinggian penyakit [359] Nifedipine mungkin efektifdalam mencegah kambuhnya HAPE tetapi hanya boleh digunakan oleh praktisi berpengalaman [360 361] Ada data terbatas tentang khasiat Ginkgo biloba (Ulasan di [353]) dan uji coba baru-baru ini tidak menunjukkan manfaat penggunaan profilaksis di dataran tinggi (hampir 5000 m) trekker di Nepal [358] Dalam sebuah penelitian kecil sildenafil meningkat beban kerja maksimum dan curah jantung pada ketinggian tinggi tetapi saat ini ada pengalaman yang cukup dengan obat untuk saat ini merekomendasikan hal [362]Untuk ringan AMS salah satu harus menghindari pendakian lebih lanjut dan melihat apakah gejala menyelesaikan Analgesik oral mungkin membantu dan acetazolamide dalam dosis 250 mg dua kali sehari telah efektif [363] Dengan tidak adanya perbaikan atau dengan pengembangan menjadi HACE atau hape tanggapan pertama harus turun kadang-kadang keturunan sesedikit 500-1000 m mungkin menyelamatkan hidup Meskipun oksigen ruang hiperbarik acetazolamide deksametason dan nifedipine telah digunakan untuk berbagai kondisi penyakit ketinggian tinggi tak satu pun dari ini adalah pengganti keturunan dan mereka hanya harus diresepkan oleh praktisi berpengalaman dalam konsultasi dengan wisatawan pendaki gunung mereka

POST-TRAVEL PERAWATAN MEDISPraktisi pengobatan Travel mungkin sering mengevaluasi wisatawan sakit kembali Kedua pernyataan konsensus oleh Canadian ahli kedokteran wisata [33] dan tubuh pengetahuan yang dikembangkan oleh ISTM [42] menyatakan bahwa pengetahuan luas tentang penyakit tropis tidak diperlukan untuk praktek kedokteran wisata Panel Kanada merekomendasikan bahwa semua konsultasi wisata posting harus dikelola oleh dokter dan harus mencakup sebagai berikut pengakuan setiap penyakit terkait perjalanan dan penilaian medis tepat waktu dengan rujukan jika diperlukan [33 hal4] Oleh karena itu semua praktisi harus mampu mengenali sindrom kunci dalam wisatawan kembali Bagi mereka tanpa keahlian yang dibutuhkan untuk mengobati

sakit wisatawan kembali penting bahwa mereka telah pra didirikan link referral dengan spesialis yang berkualitas dan layanan diagnostik khusus yang akan mempercepat perawatan pasien yang membutuhkan evaluasi cepatSindrom yang paling umum di wisatawan kembali adalah diare penyakit saluran pernapasan kondisi kulit dan demam [56 86] Dalam sebuah studi dari hampir 800 kembali US wisatawan diare terjadi pada 13 infeksi saluran pernapasan atas di 10 ruam kulit di 3 dan demam dalam 2 [56] Enam puluh lima persen dari penyakit memiliki onset mereka setelah kembali dan secara keseluruhan 12 dari wisatawan mencari perawatan medis untuk mereka setelah tiba di rumahBerikut ini harus dipertimbangkan ketika merumuskan diagnosis diferensial lokasi geografis (s) dikunjungi kegiatan perjalanan frekuensi penyakit tertentu di wilayah (s) periode inkubasi patogen potensial dan vaksin dan tindakan profilaksis lain yang digunakan [41 364-366] Banyak infeksi bakteri dan virus umum memiliki masa inkubasi yang singkat dan harus onset mereka baik di luar negeri atau dalam minggu pertama atau 2 pengembalian Penyakit dengan masa inkubasi lebih lama seperti giardiasis dan amebiasis virus hepatitis malaria dan TBC dapat hadir minggu sampai bulan setelah kembali

Sebuah studi terbaru dari jaringan surveilans penyakit GeoSentinel diperiksa di wisatawan yang telah kembali dari tujuan global yang tersebar luas dan disajikan ke pusat tropis dan obat-obatan perjalanan di seluruh dunia [5] Selain mendefinisikan sindrom yang paling umum di wisatawan yang hadir untuk evaluasi medis (demam akut dan diare kronis gangguan kulit dan penyakit pernapasan) penelitian mereka juga membantu untuk menjelaskan diagnosis spesifik daerah wisatawan sering bertindak sebagai jendela ke dalam penyakit endemik di negara mereka dari perjalanan [367] Dengan demikian P falciparum malaria di pelancong cenderung berasal dari sub Sahara Afrika (khususnya Afrika Barat) penyakit riketsia (centang Afrika demam gigitan) dari selatan Afrika demam berdarah dari Asia Karibia dan tenggara leishmaniasis kulit dari Amerika Tengah dan Selatan dan demam tifoid dari Asia Selatan Mengetahui penyakit yang paling umum di antara wisatawan mengunjungi tujuan tertentu dapat membantu mempersempit diagnosis diferensialKedua pengujian spesifik umum dan penyakit perlu dilakukan untuk menegakkan diagnosis dalam banyak kasus Sebagian besar wisatawan dengan sindrom sistemik akan membutuhkan jumlah sel darah lengkap (dengan jumlah eosinofil yang dapat menunjukkan infeksi cacing sistemik) tes enzim hati dan tes fungsi ginjal Jika ada keluhan pernapasan rontgen dada dapat diindikasikan Wisatawan tertentu dengan gejala pernapasan mungkin juga pantas tes kulit tuberkulin terutama selama tinggal wisatawan kembali dari daerah di mana penyakit ini endemik dan kesehatan pekerja [122] Banyak kasus diare pada wisatawan kembali dapat diobati secara empiris Namun dalam kasus lain tinja diare harus diuji untuk darah dan berbudaya untuk enteropatogen terutama ketika pasien datang dengan demam tenesmus atau darah kotor dalam tinja Dalam kasus ini pengobatan empiris dengan fluorokuinolon atau azitromisin dapat dipertimbangkan sambil menunggu hasil kultur tinja dan disesuaikan seperlunya ketika hasil kultur diterima Jika diare telah berlangsung selama 10 hari sampai 2 minggu atau lebih deteksi antigen untuk Giardia dan Cryptosporidium spesies dan tergantung pada riwayat klinis pemeriksaan sampel feses untuk ova dan parasit sesuai Beberapa wisatawan dengan diare berkepanjangan tidak akan lagi memiliki etiologi infeksi tetapi akan telah mengembangkan postinfectious sindrom iritasi usus [153 154 368]

Waran penyakit demam perhatian segera karena mungkin karena malaria atau patogen yang berpotensi mengancam kehidupan lain Faktor umum yang berkontribusi terhadap kematian akibat malaria adalah kegagalan pasien untuk mematuhi kemoprofilaksis yang benar dan kegagalan dokter untuk mempertimbangkan diagnosis awal saja [9] Orang yang hadir dengan demam yang telah mengunjungi daerah di mana malaria merupakan endemik harus dievaluasi dengan smear darah tebal dan tipis jika tersedia antigentes deteksi dapat digunakan untuk melengkapi diagnosis Jika hasil tes awal yang negatif dan diagnosis tetap pertimbangan yang smear darah harus diulang Etiologi lainnya untuk sindrom demam dengue termasuk sindrom HIV akut leptospirosis schistosomiasis akut dan demam enterik yang disebabkan oleh S Typhi atau S Paratyphi Memperoleh sampel serum fase akut untuk pengujian di kemudian hari dapat membantu dalam karakteristik penyakitMasalah kulit dapat hadir sebagai lesi diskrit (misalnya leishmaniasis kulit cutaneous larva migrans tungiasis myiasis atau pioderma setelah infeksi dari gigitan serangga) [369 370] Sebuah lesi kulit juga dapat menunjukkan sindrom sistemik eschar dapat pemberita Afrika centang tifus (yang disebabkan oleh Rickettsia Africae) atau chancre yang dapat menunjukkan trypanosomiasis Afrika Timur yang disebabkan oleh Trypanosoma brucei rhodesiense Ruam sistemik dapat dilihat dengan dengue virus chikungunya infeksi HIV akut dan campak

Wisatawan dengan penyakit pernafasan biasanya akan mengeluhkan gejala pernapasan atas nonspesifik atau faringitis [371] Namun beberapa akan memiliki infeksi saluran pernafasan bagian bawah dengan pneumonia pneumokokus legionellosis influenza dan TBC Dalam situasi global saat ini flu burung wisatawan yang kembali dari daerah endemisitas dengan demam dan gejala pernapasan dan memiliki eksposur dalam waktu 10 hari untuk burung yang sakit atau orang dengan flu burung yang mungkin harus dievaluasi oleh protokol tertentu yang dapat ditemukan di CDC situs flu burung Web (httpwwwcdcgovflu burung )

Ucapan Terima KasihKami berterima kasih kepada Drs Martin Cetron Bradley Connor Claire Panosian Mary E Wilson Monica Parise dan Robert Tauxe untuk diperiksa dan kritik dari pedoman merekaPotensi konflik kepentingan CDE telah menerima honor untuk keterlibatan ing pembicara dan hibah untuk penelitian dari Pfizer menjabat sebagai sultant con untuk menerima hibah penelitian dari dan menerima honorarium untuk keterlibatan ing speak- dari Alfa Wasserman dan Salix (produsen rifaximin) dan telah menerima honor untuk keterlibatan dari Elan dan Merck berbicara JSK menjabat sebagai konsultan dibayar untuk GlaxoSmithKline Sanofi Pasteur- dan Roche Pharmaceuticals dan telah menerima honor untuk keterlibatan untuk GlaxoSmithKline dan Roche Pharmaceuticals berbicara DOF telah menerima honor untuk partisipasi pada dewan penasehat dari GlaxoSmithKline Sanofi Pasteur dan Salix Farmasi Perusahaan dan berfungsi sebagai konsultan dibayar untuk Shoreland (penerbit Travax dan Travax Encompass) PEK berfungsi sebagai konsultan dibayar untuk Berna Produk telah menerima honor untuk ceramah untuk GlaxoSmithKline dan telah menerima honor untuk partisipasi di dewan penasihat dari Sanofi Pasteur HLD telah menerima honor untuk pembicaraan yang disponsori dan telah menerima hibah penelitian dari Salix Pharmaceutical Company (produsen rifaximin) FJB menjabat sebagai konsultan dibayar untuk Pfizer Sanofi Pasteur dan

GlaxoSmithKline dan editor Kedokteran Advisor anak Thom- Amerika Konsultan Kesehatan Semua penulis lain tidak ada konflik

Penggantian cairan dan diet Mengingat kesulitan dalam mengubah perilaku untuk mengurangi frekuensi diare selama perjalanan [163] peran terbatas kemoprofilaksis dan tantanganmenemukan perawatan medis yang berkualitas di berbagai miskin sumber daya daerah di dunia pengobatan mandiri telah menjadi paradigma manajemen pilihan bagi wisatawan Penggantian kehilangan cairan telah klasik menjadi dasar pengobatan diare Namun diare pada orang dewasa biasanya tidak dehidrasi Ketika pasien dewasa yang dirawat dengan antisekresi loperamide obat Antimotility (Imodium [McNeil]) penambahan larutan rehidrasi oral untuk rejimen yang diberikan tidak ada manfaat tambahan dibandingkan dengan mengambil cairan ad libitum [214] Penelitian ini tidak membahas wisatawan sangat muda atau tua atau wisatawan di daerah terpencil yang jauh dari perawatan medis untuk siapa risiko dehidrasi mungkin menjadi pertimbangan yang lebih penting Bayi dehidrasi dan anak-anak dapat mengembalikan hidrasi dan menjaga keseimbangan elektrolit dengan minum cairan siap dengan garam rehidrasi oral Solusi ini dapat diperoleh secara komersial di seluruh dunia Pada orang dewasa diet dibatasi untuk cairan dan makanan lunak mungkin tidak menawarkan manfaat pengobatan tambahan saat diare juga sedang diobati dengan antibiotik [215]

Terapi simtomatikObat saat ini direkomendasikan untuk mengurangi gejala-gejala diare tercantum dalam tabel 6 Bismuth subsalicylate mengurangi jumlah tinja disahkan pada diare oleh ~ 50 [177 216 217] Ini mungkin disarankan dalam kasus-kasus ringan diare tetapi agen yang lebih baik ada untuk moderat untuk penyakit berat (BI) [178] Bila dibandingkan langsung dengan loperamide untuk diare ia memiliki onset lebih lama dari tindakan tetapi lebih efektif dalam mengobati mual [178]Opiat dan diphenoxylate efektif sebagai agen Antimotility [218-220] tetapi penggunaannya dapat berhubungan dengan SSP dan efek samping lainnya dan mereka mungkin kurang ditoleransi pada orang tua Oleh karena itu loperamide telah menjadi agen Antimotility pilihan (AI) [178 179 220 221] Loperamide lebih berkhasiat dalam mengendalikan diare dari bismuth sub salisilat [178] dan memiliki onset kerja dalam pertama 4 jam setelah konsumsi Bila digunakan dalam kombinasi dengan antibiotik mungkin ada perbaikan cepat dari diare [191 192 216 222] Ini tampaknya aman di sebagian besar jenis diare asalkan tidak digunakan di atas dosis yang dianjurkan meskipun kami tidak menyarankan menggunakan ketika ada darah kotor dalam tinja atau suhu 13851113089C (misalnya dalam kasus disentri ) atau pada anak-anak [179 223 224]Agen yang menawarkan bantuan sedikit atau tidak adalah adsorben kaolin pektin dan probiotik seperti spesies Lactobacillus [179 225]

AntibiotikAntibiotik efektif dalam pengobatan diare dan dapat mengurangi durasi rata-rata penyakit dari beberapa hari ke ~ 1 hari [160 226] Antibiotik yang direkomendasikan tercantum dalam tabel 6 (AI) Antibiotik yang tidak lagi dianjurkan karena dunia resistensi obat yang luas adalah sulfonamid neomisin ampisilin doxycycline tetrasiklin trimetoprim sendiri dan TMP-SMX Fluoroquinolones tetap diduga aktif untuk terapi empiris di sebagian besar belahan dunia dan tetap obat pilihan pertama Namun tingkat klinis penting dari resistensi terhadap fluoroquinolones antara spesies Campylobacter dan pada tingkat lebih rendah antara enteropatogen lain telah terjadi terutama di Asia timur dan anak benua India [206-208] tetapi juga di daerah lain

[227-229] Masalah ini perlu dipertimbangkan ketika meresepkan pengobatan diri Meskipun ada beberapa kekhawatiran bahwa fluoroquinolones seperti ciprofloxacin yang berhubungan dengan efek samping muskuloskeletal sementara pada anak-anak [230] semakin banyak bukti mendukung penggunaan pediatrik dari ciprofloxacin terutama untuk pengobatan jangka pendek [231 232] Selain itu ciprofloxacin telah disetujui oleh FDA untuk digunakan untuk mengobati infeksi saluran kemih yang rumit pada anak-anak

Sebuah alternatif untuk pengobatan diare di semua tujuan dan terutama untuk pengobatan di bidang ketahanan fluorokuinolon adalah azitromisin (BI) Obat ini efektif terhadap spesies Campylobacter serta melawan berbagai bakteri patogen yang menyebabkan diare [16 194 233 234] Azitromisin aman digunakan pada anak-anak dan wanita hamil meskipun dosis data untuk pengobatan diare pada anak-anak yang kurang dan obat belum diteliti secara khusus untuk indikasi ini pada kehamilanRifaximin adalah sebuah alternatif untuk fluoroquinolones dalam pengobatan orang dengan demam nondysenteric diare [17 184 195 212 213 235] Atribut yang membuatnya menarik untuk digunakan dalam diare termasuk penyerapan terbatas ( 05 dari dosis oral) catatan yang baik keselamatan [235 236] aktivitas terhadap berbagai enteropatogen (terutama ketika konsentrasi tinja dibandingkan dengan MIC) [ 237] dan tidak ada kegunaan lain selain untuk penyakit enterik Hal ini seefektif ciprofloxacin dalam pengobatan diare ketika enteropathogen dominan adalah ETEC [184] Namun rifaximin tidak disetujui untuk pengobatan orang dengan diare berhubungan dengan demam atau bagian dari tinja berdarah atau ketika Shigella Salmonella atau spesies Campylobacter diduga patogen [212]

Durasi TerapiMeskipun banyak uji klinis telah mempelajari 3 hari atau lebih terapi dengan antibiotik untuk pengobatan diare dosis tunggal telah terbukti efektif [16 238] dan di beberapa head to head perbandingan telah terbukti memiliki khasiat setara dengan kursus 3 hari antibiotik [15 191 192 222 239] Perhatian telah dibangkitkan bagaimanapun bahwa diare berat mungkin lebih baik diobati dengan 3 hari terapi dibandingkan dengan dosis tunggal Dengan tidak ada data perusahaan untuk membimbing masalah ini kami sarankan menyediakan wisatawan dengan 3 hari pengobatan dan setelah mereka mengevaluasi kembali diri mereka 24 jam setelah terapi (BI) mulai Jika pasien tidak benar-benar baik pada 24 jam mereka disarankan untuk menyelesaikan kursus 3 hari terapi atau berhenti lebih cepat jika mereka baik

Terapi KombinasiKombinasi antibiotik dengan loperamide telah dipelajari di sejumlah uji klinis untuk memahami apakah kombinasi tersebut akan mengurangi durasi diare dibandingkan dengan perawatan agen tunggal Sebuah studi dari loperamide dan TMP-SMX [15] menunjukkan durasi rata-rata 1-h diare pada kombinasi perlakuan kelompok dibandingkan dengan durasi rata-rata 34-jam dalam mereka yang dirawat dengan TMP-SMX saja Hasil yang sama tercatat dalam studi berikutnya loperamide ditambah TMP-SMX [222] dan pengamatan diperpanjang untuk kombinasi loperamide ditambah ofloksasin [191 192] Tidak ada manfaat yang signifikan dari loperamide kombinasi ditambah ciprofloxacin ketika plasebo diperlakukan perbandingan lengan mengalami penyakit yang relatif ringan [185] Namun tren yang kuat disukai manfaat terapi kombinasi di enterotoksigenik E coli diare pada awal perjalanan klinis Studi lain di mana spesies Campylobacter adalah patogen umum

gagal untuk mengungkapkan manfaat dari terapi kombinasi dengan loperamide dan ciprofloxacin [186]

Pendekatan praktis untuk Pengobatan pelancong DiarePendapat bervariasi bagaimana wisatawan harus menggunakan agen terapi yang tersedia Karena diare biasanya membatasi diri pendekatan hati-hati adalah fokus pada penggantian cairan dan mempertahankan hidrasi sebagai landasan terapi Wisatawan dapat diinstruksikan untuk menggunakan pengobatan simtomatik (misalnya terapi Antimotility) ketika kontrol yang cepat gejala yang de- bapak (misalnya selama panjang naik bus tanpa toilet) dan terapi antimikroba tertentu ketika penyakit moderat sampai parah atau gejala menyarankan patogen invasif Komite ini lebih suka menawarkan anak-anak dan orang dewasa pilihan mengobati penyakit dengan loperamide dan agen antimikroba ketika tidak ada demam atau darah dalam tinja (B-III) Rejimen ini dapat menyebabkan respon yang cepat dan pengurangan substansial dalam durasi diare tujuan penting bagi banyak wisatawan Selanjutnya data yang tersedia menunjukkan bahwa sebagian besar wisatawan akan menerima manfaat maksimal oleh dosis tunggal antibiotik yang dapat mengurangi kemungkinan efek samping terapi Jika kombinasi terapi dari APY tidak memperbaiki gejala dalam jangka waktu 48-jam atau jika gejala memburuk meskipun terapi empirik wisatawan harus mencari konsultasi medis

PENCEGAHAN MALARIA DI WISATAWANMalaria adalah penyakit infeksi yang paling umum dicegah kematian di antara para pelancong dan merupakan penyebab paling sering demam di wisatawan kembali [240-242] Sekitar 1350 kasus malaria lebih dari satu-setengah dari yang karena bentuk yang paling parah P falciparum dan beberapa kematian yang dilaporkan setiap tahun untuk CDC [9 48 243] Kebanyakan wisatawan yang mengembangkan malaria melakukannya karena mereka menggunakan tidak efektif atau tidak kemoprofilaksis atau tidak patuh kepada chemoprophylactic rejimen obat yang tepat [9 31 48 244 245] Lebih dari 75 dari warga sipil AS yang mengembangkan malaria dari tahun 1999 hingga 2003 telah mengambil ada atau kemoprofilaksis tidak pantas [44-48] Selain itu wisatawan sering gagal untuk menggunakan langkah-langkah perlindungan pribadi VFRs berkontribusi secara ekstensif untuk diimpor malaria [246 247] yang mengarah ke kejadian yang tidak proporsional malaria pada populasi wisata ini [48] Terakhir 2 dekade terakhir telah melihat penurunan dalam pengendalian malaria di banyak bidang endemisitas meningkatnya resistensi obat dan meningkatkan laporan efek samping yang nyata atau dirasakan dari antimalaria Setiap masalah ini berkontribusi pada kesulitan dalam memadai pro wisatawan tecting

Wisatawan ke daerah malaria perlu menyadari risiko malaria dan memahami bahwa itu adalah infeksi serius untuk mengetahui bagaimana mencegahnya dengan menghindari gigitan nyamuk dan mematuhi rejimen obat antimalaria dan untuk mencari perhatian medis segera harus mereka mengembangkan demam selama perjalanan atau dalam beberapa bulan ke 1 tahun atau lebih setelah kembali Pendekatan ini telah disebut A B C D pencegahan malaria A untuk kesadaran risiko B untuk menggigit menghindari C untuk memenuhi kemoprofilaksis dan D untuk diagnosis yang cepat [248] Ketika mempertimbangkan pencegahan sebagian besar upaya yang bertujuan untuk mencegah malaria P falciparum karena spesies ini

menyebabkan penyakit yang paling klinis yang parah dapat berlanjut ke kehidupan kondisi yang mengancam dalam beberapa jam dan berhubungan dengan resistensi obat luasPerkiraan risiko Penilaian risiko untuk malaria membutuhkan de- sebuahpengetahuan ekor dari pelancong jadwal Risiko tergantung pada wilayah geografis yang akan dikunjungi (tabel 7 dan angka 1 dan 2) jenis akomodasi (misalnya udara terbuka tenda udara con ditioned atau disaring) durasi tinggal musim (vs hujan kering) elevasi dan kemanjuran dan kepatuhan terhadap langkah-langkah pencegahan

Pencegahan gigitan nyamukSemua wisatawan ke daerah di mana malaria merupakan endemik harus diinstruksikan mengenai metode untuk mencegah gigitan nyamuk Anopheles dari yang memberi makan antara senja dan fajar [249] Langkah-langkah tersebut termasuk menggunakan penolak serangga yang mengandung DEET [250] tinggal di kamar ber-AC dengan baik disaring atau tidur dalam insektisida (misalnya permethrin) diresapi kelambu [251] dan mengenakan pakaian yang mengurangi jumlah kulit yang terkena DEET jika digunakan dengan tepat aman untuk bayi dan anak-anak di atas usia 2 bulan Persentase DEET dianggap oleh komite ini untuk memberikan durasi yang cukup perlindungan 20 -50 dan harus melindungi wisatawan untuk 11130894 h (B-II) persentase lebih rendah akan memberikan durasi yang lebih pendek perlindungan Picaridin penolak sintetis telah terbukti efektif dan sering dibandingkan dengan DEET dalam uji klinis [252-255] Formulasi 7 dari picaridin baru-baru ini dirilis di Amerika Serikat Namun ini adalah konsentrasi lebih rendah dari yang digunakan di sebagian besar percobaan (~ 20) [256] Pakaian dapat diobati dengan insektisida residual seperti permetrin [249] Obat nyamuk dapat dibakar atau menguap tikar yang digunakan dalam ruang tertutup Upaya yang dilakukan untuk mencegah gigitan nyamuk Anopheles juga akan efektif dalam mengurangi gigitan nyamuk dari spesies lain sandflies dan kutu

Penggunaan kemoprofilaksis antimalariaKetika mempertimbangkan obat antimalaria efek samping potensi mereka harus ditimbang terhadap risiko tertular malaria dan akses wisatawan untuk prompt perawatan medis yang handal Terapi dengan obat malaria anti harus dimulai sebelum perjalanan dan obat-obatan yang harus diminum rutin selama eksposur dan untuk jangka waktu setelah meninggalkan daerah di mana malaria merupakan endemik Pertanyaan-pertanyaan berikut harus diperhatikan sebelum meresepkan obat antimalariabull Apakah wisatawan berisiko malariabull Apakah perjalanan di daerah dengan obat malaria falciparum resisten Pbull Akan wisatawan yang memiliki akses ke perawatan medis yang handal dalamApabila gejala malaria terjadibull Apakah ada kontraindikasi untuk penggunaan tertentuobat antimalariaDengan diskusi-hati topik ini dengan wisatawan itu obat yang aman dan efektif biasanya dapat dipilihWisatawan ke daerah-daerah berikut umumnya harus mengambil obat antimalaria (tabel 7 dan angka 1 dan 2) daerah berisiko perkotaan dan pedesaan sub Sahara Afrika (kecuali sebagian Afrika Selatan) dan Oceania (termasuk Papua [Indonesia Nugini] Papua Guinea dan Vanuatu) India Bangladesh (kecuali Dhaka) Pakistan

Nepal (wilayah Terai) dan Haiti wisatawan dengan malam atau paparan semalam di pedesaan daerah nonresort Asia Tenggara Amerika Tengah dan Selatan dan bagian-bagian tertentu dari Meksiko Afrika Utara dan Republik Dominika juga harus mengambil obat antimalaria Karena variasi risiko laria ma- dalam daerah dan negara perjalanan tertentu harus diperiksa dengan menggunakan peta CDC publikasi [20] dan situs Web CDC (httpwwwcdcgovtravel)Chloroquine-resistant P falciparum (CRPF) malaria kini tersebar luas di seluruh wilayah dunia di mana malaria merupakan endemik kecuali untuk Meksiko Hispaniola (Haiti dan Republik Dominika) Amerika Tengah barat dan utara Terusan Panama dan bagian Afrika Utara Timur Tengah dan China (angka 1 dan 2) P falciparum strain resisten terhadap klorokuin Quine meflo- dan sulfonamid yang langka dan terbatas pada daerah Thailand yang berbatasan Burma dan Kamboja provinsi-provinsi timur Burma dan provinsi-provinsi barat Kamboja Wisatawan jarang mengunjungi daerah ini kecuali Siem Reap di Kamboja Chloroquine-resistant Plasmodium vivax adalah luas tersebar di Papua dan Papua New Guinea dan telah didokumentasikan di Vanuatu Burma Kolombia dan Guyana [257-262]Tabel 8 melukiskan obat antimalaria menurut wilayah geografis

Diagnosis dan pengobatan dini jika demam berkembang selama atau setelah perjalananKarena banyak penyedia layanan kesehatan di negara-negara industri tidak terbiasa dengan diagnosis dan pengelolaan malaria semua wisatawan harus mendapat informasi tentang penyakit dan menjadi pendukung untuk perawatan mereka sendiri Mereka harus memahami bahwa tidak ada jaminan obat antimalaria perlindungan lengkap dan bahwa demam selama atau setelah perjalanan (terutama dalam 2 bulan pertama setelah perjalanan tapi selama 6 bulan sampai 1 tahun setelah pulang) adalah keadaan darurat medis yang membutuhkan penilaian yang mendesak oleh perawatan kesehatan praktisi Wisatawan harus memahami bahwa dalam kasus demam mereka harus dievaluasi dan memberitahu dokter tentang perjalanan mereka (jika mereka sedang terlihat setelah pulang) Idealnya mereka harus memiliki film darah tebal dan tipis diulang dua kali (12-24 h terpisah) jika film awal memiliki hasil negatif Tinggal wisatawan yang panjang khususnya harus dibuat sadar bahwa laboratorium lokal di negara-negara berkembang terutama di Afrika memiliki tingkat terlalu tinggi diagnosis malaria falsepositive [263] Seorang pelancong yang mengembangkan malaria selama perjalanan harus disarankan untuk segera mencari saran medis ahli mengenai terapi Wisatawan akan perlu menipu profilaksis tinue jika mereka tetap tinggal di daerah malaria Karena agen chemoprophylactic (dengan pengecualian primakuin) tidak membasmi hypnozoites aktif dari kekambuhan malaria (P vivax dan Plasmodium ovale) tidak jarang untuk spesies ini untuk menyajikan beberapa bulan setelah keberangkatan dari daerah malaria terlepas dari kepatuhan untuk rejimen standar [264] Meskipun 1 dari kasus P falciparum malaria akan terjadi 16 bulan setelah kembali hampir 15 dari kasus malaria vivax P terjadi setelah interval ini [48]

Rejimen Chemoprophylactic Obat antimalaria StandarKlorokuinKlorokuin merupakan obat pilihan untuk perjalanan ke daerah-daerah di mana resistensi klorokuin belum dijelaskan atau minimal Kecuali untuk rasa pahit biasanya ditoleransi dengan baik dapat menyebabkan pruritus umum nonallergic pada individu dari Afrika keturunan [265] Hal ini aman untuk digunakan dalam

kehamilan Pemerintah AS tidak lagi merekomendasikan penambahan proguanil setiap hari untuk rejimen mingguan klorokuin karena khasiat kombinasi ini untuk mengobati malaria CRPF lebih rendah daripada yang dari rejimen alternatif [266-268] Sariawan bisa terjadi pada lebih dari sepertiga dari pengguna chloroquineproguanil [269]Atovakuon-proguanil Atovaquoneproguanil (Malarone [GlaxoSmithKline]) adalah salah satu dari 3 obat pilihan bagi wisatawan untuk daerah dengan malaria CRPF 2 lainnya adalah doxycycline dan meflokuin [20] Atovakuon [270] analog ubiquinone yang selektif menghambat parasit mitokondria transpor elektron bertindak sinergis dengan proguanil (a reduktase inhibitor dihydrofolate) terhadap klorokuin rentan tahan klorokuin dan multidrug resistant P falciparum isolat (seperti dapat ditemukan di daerah perbatasan hutan Thailand Kamboja barat dan timur Burma) serta spesies malaria lainnya Kedua proguanil dan atovaquone adalah kausal profilaksis (yang bekerja pada tahap pra hati erythrocytic) untuk semua jenis malaria tetapi mereka tidak mencegah pembentukan hypnozoite oleh P vivax atau P ovale [271-273]Atovakuon proguanil telah dirumuskan sebagai kombinasi obat tetap dengan kedua persiapan anak (tabel 8) dewasa dan Obat ini diambil awal setiap hari 1-2 hari sebelum ex posure saat terpapar dan selama 1 minggu setelah paparan

Atovakuon-proguanil telah dirumuskan sebagai kombinasi obat tetap dengan kedua persiapan anak (tabel 8) dewasa dan Obat ini diambil awal setiap hari 1-2 hari sebelum terkena saat terpapar dan selama 1 minggu setelah paparanPercobaan pencegahan dini menunjukkan hampir 100 khasiat perlindungan terhadap P falciparum pada anak-anak semi-imun dan orang dewasa di Kenya Zambia dan Gabon [274-277] Dalam 2 studi tolerabilitas di wisatawan nonimmune atovakuon-proguanil ditemukan untuk menjadi sangat efektif dengan menggunakan spidol pengganti [278 279] Kemanjuran di nonimmune host telah dikuatkan oleh penelitian lain [280-282]

Atovakuon-proguanil memiliki profil keamanan yang sangat baik dan ditoleransi dengan baik [283] Dalam penelitian yang melibatkan tolerabilitas wisatawan non kekebalan tubuh obat ini ditoleransi dengan baik itu dihentikan karena efek samping secara signifikan lebih sering daripada itu meflokuin (02 -12 untuk atovakuon-proguanil vs 5 untuk meflokuin) [278 279] Efek samping yang paling sering atovaquone-proguanil selama persidangan antara para pelancong marah pencernaan insomnia sakit kepala ruam dan bisul mulut [278 279 284] Atovakuon-proguanil merupakan kontraindikasi pada pasien dengan insufisiensi ginjal dan clearance kreatinin 30 mL per menit dan tidak dianjurkan untuk digunakan pada wanita hamil

Meflokuin Meflokuin efektif dalam mencegah malaria dari semua spesies termasuk CRPF Namun hal itu tidak akan mencegah obat multi resisten malaria P falciparum Dalam dosis chemosuppressive meflokuin biasanya ditoleransi dengan baik Namun reaksi neuropsikiatri merugikan baik diakui FDA bekerjasama dengan produsen meflokuin Roche Pharmaceuticals telah mengamanatkan bahwa dokumen informasi obat diberikan kepada semua wisatawan yang diresepkan meflokuin [285]Antara 25 dan 40 dari wisatawan mengalami efek samping dari mefloquine sebagian besar efek samping yang ringan self terbatas dan tidak memerlukan penghentian obat [266 267 284 286 287] Efek samping ringan yang paling sering adalah gangguan pencernaan mimpi aneh perubahan mood insomnia dan sakit kepala Merepotkan menonaktifkan efek samping neuropsikiatri (misalnya

kecemasan depresi mimpi buruk ideation paranoid dan pusing) membutuhkan penghentian pengobatan dengan obat dan perhatian medis dilaporkan dalam ~ 5 dari pengguna [284 288 289]

Satu studi baru-baru ini menunjukkan bahwa tingkat penghentian meflokuin profilaksis adalah serupa dengan antimalaria direkomendasikan lainnya [284] Reaksi neuropsikiatri parah (misalnya kejang dan psikosis) yang langka dan mereka telah dilaporkan pada 1 individu per 10000-13000 pasien yang menerima mefloquine [266 267 290] Efek samping tampaknya lebih sering terjadi pada wanita dan lebih sering di antara anak-anak [291 292] Penggunaan alkohol berlebihan telah terlibat sebagai kofaktor dalam 1 kasus laporan [293]Kebanyakan efek samping yang mungkin memerlukan penghentian profilaksis dengan obat terjadi dalam 3 dosis pertama Sekitar 40 dari efek samping akan terjadi setelah dosis pertama dan hampir 80 dari efek samping akan terjadi setelah dosis ketiga [294 295] Ketika ada pertanyaan apakah meflokuin akan ditoleransi profilaksis dengan obat dapat dimulai beberapa minggu sebelum paparan memungkinkan perubahan ke alternatif yang sesuai jika perlu

Kontraindikasi mefloquine termasuk hipersensitivitas terhadap obat riwayat kejang atau gangguan kejiwaan utama dan sejarah depresi atau kecemasan reaksi [296] Ini harus digunakan dengan hati-hati pada orang dengan gangguan konduksi jantung Mefloquine adalah obat kategori C untuk ibu hamil Namun jika perjalanan ke daerah-daerah di mana CRPF ditemukan tidak dapat dihindari selama kehamilan berdasarkan data yang terbatas [297-301] obat dapat diberikan dengan aman selama trimester kedua dan ketiga dan mungkin bisa juga ad- dilayani selama trimester pertama (B-III)

Untuk wisatawan yang berangkat dalam waktu singkat mefloquine telah diberikan dengan dosis muatan 250 mg per hari selama 3 hari diikuti dengan pemberian mingguan [286 302] Dosis muatan ini cepat mencapai kadar negara manfaat tetapi tidak dapat ditoleransi dengan baik tidak banyak digunakan dan penggunaan label off di Amerika Serikat [286 303]Doxycycline Doxycycline efektif dalam mencegah semua spesies malaria dan seperti atovakuon-proguanil mencegah obat tahan P falciparum infeksi multi-[304] Doxycycline memiliki khasiat setara dengan meflokuin dalam uji komparatif di Papua dan Afrika [268 305] Pengobatan dengan obat dimulai 1- 2 hari sebelum paparan dan diberikan setiap hari setelahnya sampai 4 minggu setelah keberangkatan dari daerah malaria Ketidakpatuhan dengan rejimen sehari-hari ini adalah alasan penting untuk kegagalan doxycycline profilaksis [306]

Doxycycline biasanya ditoleransi dengan baik tetapi mungkin terkait dengan gangguan pencernaan (dengan ulserasi esofagus dalam kasus yang jarang) reaksi fotosensitivitas istimewa karena radiasi ultra violet A dan vaginitis karena Candida spesies [284 307-309] Obat harus diambil saat tegak dengan cairan dan makanan dan sebaiknya tidak diambil sesaat sebelum berbaring pada waktu tidur tabir surya yang sinar UV blok harus digunakan bila ada paparan sinar matahari Perempuan beresiko untuk Candida vaginitis terkait harus melakukan perawatan diri antijamur seperti flukonazol (diberikan dalam dosis 150 mg tunggal) Doxycycline merupakan kontraindikasi pada wanita hamil dan anak-anak usia 8 tahun karena efek pada gigi

Chemoprophylactic Regimen Obat antimalaria AlternatifPrimakuinPrimakuin adalah 8 aminoquinoline yang telah digunakan selama puluhan tahun untuk mencegah kekambuhan dari bentuk hypnozoite P vivax dan P ovale baik selama perawatan kasus klinis (penyembuhan radikal) atau sebagai terapi antirelapse dugaan (profilaksis terminal) berikut paparan berat untuk parasit ini Penelitian terbaru telah menunjukkan primakuin menjadi sangat efektif dan aman (pada individu dengan glukosa 6 fosfat dehidrogenase yang normal [G6PD] tingkat) agen chemoprophylactic (Ulasan di [310] dan [311]) Ini adalah profilaksis kausal yang memiliki aktivitas terhadap tahap jaringan exoerythrocytic malaria menghilangkan infeksi Plasmodium selama fase perkembangan mereka dalam hati dan dengan demikian mencegah infeksi simtomatik Hal ini efektif terhadap CRPF Dalam acak double blind plasebo terkontrol yang melibatkan subyek sebagian kekebalan tubuh dan nonimmune hingga 50 minggu primakuin menunjukkan efikasi pelindung dari 85 -95 terhadap P falciparum dan P vivax infeksi di Kenya Indonesia dan Kolombia [268 312- 314]

Efektivitas terbatas dosis 15 mg (base) dari primakuin dalam mencapai penyembuhan radikal atau efektif terapi antirelapse dugaan infeksi P vivax karena kini diakui [310 315] dan telah menyebabkan peningkatan dosis dari primakuin 30 mg per hari untuk orang dewasa [20 311] Pengobatan dengan obat harus dimulai 1 hari sebelum paparan diberikan setiap hari selama eksposur dan dapat dihentikan 7 hari setelah keberangkatan dari daerah malaria Obat ini umumnya ditoleransi dengan baik tetapi dapat menyebabkan gangguan pencernaan yang dapat menurun dengan mengambil dengan makanan Karena primakuin dapat menyebabkan oksidan yang disebabkan anemia hemolitik pada mereka dengan defisiensi G6PD tingkat G6PD harus ditentukan bagi semua orang sebelum yang diresepkan obat ini Jika pasien memiliki defisiensi G6PD obat tidak boleh digunakan Obat ini kontraindikasi selama kehamilan seperti status G6PD janin tidak dapat ditentukan

Tafenoquine Tafenoquine adalah baru diteliti 8 aminoquinoline dengan paruh berkepanjangan yang dalam uji klinis baik sebagai mingguan dan sebagai dosis agen chemoprophylactic bulanan [316 317] Meskipun obat tampaknya ditoleransi dengan baik dan dibandingkan dengan primakuin memiliki keuntungan dari interval dosis lagi ketika diambil untuk profilaksis itu adalah ox- idizing agen ampuh dan tidak boleh diberikan kepada orang-orang dengan defisiensi G6PD Saat ini tidak tersedia untuk penggunaan klinis di negara manapun

Self-DiagnosisSelama dekade terakhir tes diagnostik cepat untuk malaria berdasarkan Plasmodium laktat dehidrogenase dan histidin protein kaya II antigen plasmodial telah terbukti sangat sensitif (90 -100) dan spesifik (95 -100) [318] Namun ketika tes ini telah digunakan oleh wisatawan untuk diagnosis diri di lapangan tingkat fals hasil negatif telah sangat tinggi [319] Hal ini mungkin karena kompleksitas dari prosedur pengujian petunjuk memadai dan kesulitan dalam melakukan tes di bidang sementara sakit Petunjuk lebih jelas menghasilkan peningkatan sensitivitas dan spesifisitas ketika tes dilakukan oleh wisatawan dalam kondisi yang terkendali [320] Tes diagnostik cepat untuk malaria tidak disetujui di Amerika Serikat tetapi tersedia di Kanada dan di beberapa negara Eropa Namun demikian mereka saat ini tidak direkomendasikan untuk digunakan oleh wisatawan untuk diagnosis diri

Stand-By Self-PengobatanDi sejumlah negara Eropa terutama Swiss dan Jerman kemoprofilaksis tidak direkomendasikan untuk daerah berisiko malaria rendah seperti India Thailand dan bagian dari Amerika Latin Ahli Eropa berpendapat bahwa dalam situasi ini risiko efek samping dari obat antimalaria lebih besar daripada risiko malaria [321 322] Sebaliknya profilaksis antimalaria tidak bekerja dan rejimen pengobatan sendiri atovaquone-proguanil atau artemeter lumefantrine dianjurkan ketika demam terjadi dan perawatan medis tidak tersedia dalam waktu 24 jam Karena penggunaan yang tidak konsisten dan tidak pantas dari rejimen pengobatan diri pendekatan Amerika Utara adalah untuk merekomendasikan profilaksis antimalaria bila ada risiko malaria dan pendekatan ini didukung oleh komite ini (A- III) [20 302] Ketika pertimbangan diberikan untuk pengobatan mandiri saja pendapat ahli harus dicari

PERTIMBANGAN LAINAkses ke Perawatan MedisHal ini tidak biasa untuk penyakit terjadi di luar negeri dan sebanyak 8 dari wisatawan akan mencari perawatan medis untuk peristiwa ini [56 86] Mengakses perawatan medis bisa sulit dan wisatawan harus diberikan pedoman tentang bagaimana untuk menemukan perawatan yang dapat diandalkan Kedutaan besar AS dan konsulat meskipun tidak memfasilitasi perawatan medis dapat memberikan daftar dokter dianjurkan Beberapa program database komersial akan daftar fasilitas pelayanan kesehatan dan ada layanan yang wisatawan dapat berlangganan yang akan daftar profesional kesehatan di luar negeri Perusahaan asuransi kesehatan perjalanan sering akan lebih suka penyedia di luar negeri dan mereka dapat mengatur pembayaran untuk pelayanan medis dan evakuasi udara jika perlu Wisatawan harus didorong untuk mengambil kesehatan perjalanan tambahan dan asuransi evakuasi Lampiran memberi disarankan sumber daya dan Departemen Luar Negeri AS daftar dokter dan rumah sakit di luar negeri (httpwwwtravel stategov wisata tips kesehatan health_1185html) Wisatawan yang memiliki riwayat anafilaksis terhadap obat makanan atau gigitan serangga harus membawa dengan mereka persiapan antihistamin dan produk epinephrine injeksiKeselamatan Perilaku dan Pencegahan CederaCedera adalah penyebab utama kematian yang dapat dicegah di antara Elers trav- dan adalah salah satu penyebab utama kematian dan kecacatan di seluruh dunia kecelakaan lalu lintas jalan account untuk sebagian besar kematian cedera yang berhubungan [240 323-325] Pria wisatawan berusia 15-44 tahun memiliki resiko sangat tinggi untuk cedera Kecelakaan lalu lintas jalan juga melibatkan pejalan kaki pada kenyataannya 65 dari kematian lalu lintas terkait dan cedera terjadi di antara pejalan kaki [326] Negara-negara di Asia Tenggara menyumbang lebih dari sepertiga dari kematian akibat kecelakaan lalu lintas jalan dan Afrika memiliki angka kasus tertinggi 28 kematian per 100000 penduduk [325 327] Wisatawan harus menyadari kesulitan mengemudi di luar negeri di mana mungkin ada pola yang berbeda lalu lintas jalan kurang terpelihara dan kurangnya fitur keamanan kendaraan seperti sabuk pengaman dan anak pembatasan [328-330] Mereka harus menghindari perjalanan jalan di malam hari dan mencampur alkohol dengan mengemudi mereka harus mengenakan helm saat mengendarai sepeda atau moped dan sepeda motor Cedera yang disebabkan oleh api jatuh keracunan tenggelam dan gigitan binatang juga penyebab penting morbiditas yang berhubungan dengan perjalanan Cedera disengaja disebabkan oleh kekerasan konflik politik dan sipil dan kegiatan teroris harus didiskusikan dengan semua wisatawan [331] Menjadi waspada menghindari

situasi risiko dan mengakses informasi terkini keselamatan dari Departemen Luar Negeri AS situs Web (httptravelstategov) mengenai tujuan risiko adalah tindakan membantuKarena risiko tertular IMS (termasuk infeksi HIV) dari pengalaman seksual di luar negeri wisatawan harus perlindungan penghalang baik berpuasa atau penggunaan menyadari bahwa metode penghalang tidak 100 efektif (A-III) [332] Wisatawan yang mengantisipasi berhubungan seks harus membawa kondom sendiri karena kualitas kondom di beberapa tujuan mungkin sub standar [333] Alkohol tetap menjadi faktor risiko utama baik untuk terjadinya kecelakaan dan cedera dan untuk terlibat dalam praktek-praktek seksual yang tidak aman Selain itu penggunaan alkohol atau zat ilegal dapat meningkatkan risiko serangan atau penangkapan dan penahanan

Wisatawan harus sadar akan risiko infeksi ditanggung darah (misalnya HIV virus hepatitis B dan C virus hepatitis infeksi) dari kontak seksual tanpa pelindung dan dari penggunaan jarum terkontaminasi [124] jarum suntik dan peralatan medis atau gigi lainnya (misalnya sebagai hasil dari perawatan darurat gigi suntikan tato wajah dan kepala cukur dan transfusi)

Perjalanan dan Penyakit LingkunganWisatawan harus menerapkan tabir surya dengan faktor perlindungan matahari minimal 15 sebelum paparan sinar matahari dan dalam jumlah yang cukup untuk mencapai perlindungan [334] Jika paparan sinar matahari sedang berlangsung layar matahari harus diterapkan kembali di ~ 2 jam interval dan juga setelah berenang atau berkeringat banyakObat untuk mencegah mabuk perjalanan yang terbaik diambil sebelum memulai perjalanan Untuk kontrol jangka panjang seperti mungkin diperlukan pada ekspedisi berlayar atau ketika perjalanan bus sering diambil rilis berkelanjutan transdermal skopolamin (Transderm Scop [Novartis]) dapat diterapkan Persiapan skopolamin oral juga tersedia [335] Skopolamin dapat menyebabkan kantuk dan pengeringan selaput lendir itu merupakan kontraindikasi pada orang dengan glaukoma atau obstruksi kemih Obat untuk pencegahan shorterm yang dimenhydrinate dan meclizine Phenergen dapat diambil untuk mual tapi sangat menenangkanJet lag yang berhubungan dengan perjalanan di beberapa kali zona (biasanya 11130895 zona waktu) terjadi karena irama sirkadian normal terganggu Hal ini ditandai dengan gejala kelelahan gangguan tidur kehilangan konsentrasi dan kinerja gangguan [336] Umumnya perjalanan ke arah timur dikaitkan dengan gejala lebih dan membutuhkan waktu lebih lama untuk beradaptasi dengan daripada perjalanan ke arah barat Beberapa metode telah digunakan untuk mengurangi gejala dan untuk memungkinkan penyesuaian dengan zona waktu yang baru lebih cepat daripada waktu penyesuaian khas 1 hari per jam perubahan zona waktu Paparan cahaya terang hipnotik short-acting dan melatonin masing-masing telah menganjurkan Jika hipnotik seperti benzodiazepin atau agonis reseptor benzodiazepin (misalnya zolpidem [337]) digunakan mereka harus diadili sebelum perjalanan dan diambil dalam dosis efektif terendah Mereka dapat diambil untuk beberapa malam pertama di zona waktu yang baru dan dapat membantu untuk meringankan kelelahan dari kegagalan untuk tidur Secara umum obat penenang harus dihindari selama penerbangan kecuali wisatawan dapat yakin sisa terganggu sepanjang durasi aktivitas obatBeberapa acak terkontrol telah menunjukkan kemanjuran melatonin (Ulasan di [338]) Ini dapat diambil pada waktu tidur (2200 sampai tengah malam) dalam dosis

2-5 mg dimulai pada malam kedatangan dan selama beberapa malam setelahnya Namun karena terdaftar sebagai suplemen makanan dan bukan obat tidak tunduk pada proses persetujuan FDA dan selama persiapan kontra mungkin terkontaminasi dengan kotoran [339] Penggunaannya tidak dianjurkan oleh semua otoritas [336]Konsep kebugaran untuk terbang adalah salah satu yang muncul yang menyeimbangkan risiko medis perjalanan udara dengan penilaian apakah seseorang dapat dengan aman melakukan penerbangan [336 340 341] Risiko medis selama perjalanan DVT dengan risiko emboli paru fatal telah komplikasi semakin diakui penerbangan jarak jauh yang biasanya berlangsung selama 6-10 jam atau lebih DVT tampaknya terjadi paling umum di antara individu dengan faktor risiko tambahan [342] DVT dapat mempengaruhi sebanyak 3 dari wisatawan dengan faktor risiko kardiovaskular [343] penggunaan pil kontrasepsi oral [344] operasi baru-baru ini dan keganasan aktif juga dapat meningkatkan risiko [345] Emboli paru terjadi pada 1-2 kasus per juta penerbangan 15000 km [346]Langkah-langkah yang masuk akal untuk mengurangi risiko termasuk menghindari imobilitas berkepanjangan tidak mengenakan pakaian konstriktif sekitar pinggang atau ekstremitas bawah melatih otot betis mempertahankan hidrasi dan membatasi konsumsi alkohol (A-III) [345] Penggunaan di bawah stoking dukungan lutut dapat membantu untuk mengurangi risiko DVT pada mereka yang cenderung untuk kondisi (B-II) [343 347] Aspirin tidak dirasakan untuk memberikan pengurangan yang cukup dalam kejadian DVT dibandingkan dengan potensi untuk efek samping yang berbahaya dan karena itu tidak dianjurkan [336 345] Molekul rendah heparin berat dapat menurunkan kejadian DVT di antara para pelancong berisiko tinggi (B- I) [336 348] namun penggunaannya harus hati-hati dipertimbangkan secara individual akan

Tinggi ketinggian penyakit Perjalanan ke tujuan lebih dari 2500-3500 m (8200-11500 kaki) di ketinggian seperti Cusco Peru (3300 m) La Paz Bolivia (3450 m) Lhasa Tibet (3750 m) Everest base camp di Nepal (5500 m) atau Aspen Colorado (2400 m) membawa risiko penyakit ketinggian Penyakit ini dapat dibagi menjadi 3 sindrom penyakit gunung akut (AMS) tinggi ketinggian edema serebral (HACE) dan ketinggian tinggi edema paru (hape) Tampaknya ada kerentanan individu untuk mengembangkan penyakit ketinggian tetapi tidak mungkin untuk memprediksi siapa yang akan memiliki masalah dengan tidak adanya perjalanan sebelumnya ke ketinggian Wisatawan dengan jantung yang mendasarinya paru atau penyakit hematologi harus hati-hati dievaluasi untuk kemampuan mereka untuk melakukan perjalanan dengan aman ke tujuan ketinggian tinggi Ada beberapa faktor yang dapat berkontribusi untuk mengembangkan penyakit ketinggian tinggi tingkat pendakian ketinggian mencapai dan ketinggian di mana wisatawan yang tidur Dengan demikian pendakian cepat di atas 3000 m dengan kegagalan untuk menyesuaikan diri ketinggian sebagai lanjut memadai dicapai membawa kemungkinan besar penyakit Secara keseluruhan ~25 dari mereka yang naik ke ketinggian sedang (1900-3000 m) [349] ~ 50 dari trekker yang berjalan ke ketinggian 14000 m dalam 5 hari [350] dan sebanyak 80 dari mereka yang terbang langsung ke tujuan 13750 m di ketinggian [351] akan mengembangkan AMS

AMS biasanya terjadi dalam 12 jam pertama pada ketinggian tinggi dan ditandai dengan sakit kepala dengan anoreksia kelelahan pusing dan gangguan tidur Gejala-gejala ini dapat sembuh secara spontan selama beberapa hari jika pendakian lanjut tidak dicoba AMS dapat berkembang menjadi manifestasi yang lebih parah HACE dan hape yang bisa berakibat fatal jika tidak segera diobati HACE biasanya didahului

oleh AMS orang dengan HACE memiliki konsentrasi yang buruk dan kelesuan maju ke ataksia gangguan kesadaran dan koma kematian akibat herniasi otak Hape ini digembar-gemborkan oleh batuk kering dan sesak napas dengan pengerahan tenaga maju ke sesak napas saat istirahat dan produksi pink dahak berbusa seperti edema paru terjadiKunci untuk pencegahan AMS adalah aklimatisasi menghabiskan beberapa hari di ketinggian antara 3000 m dan kemudian secara bertahap naik 13000 m dengan peningkatan dalam tidur elevasi tidak melebihi 300-500 m (1000-1500 kaki) per malam [352- 354] Untuk setiap 1000 m naik ke sorga malam ekstra yang harus dikeluarkan pada ketinggian yang samaObat yang paling banyak dipelajari untuk pencegahan telah acetazolamide (Diamox [Lederle]) sebuah anhydrase inhibitor karbonat yang dapat memfasilitasi aklimatisasi dengan meningkatkan ventilasi (terutama pada malam hari) meningkatkan diuresis bikarbonat mengikuti alkalosis pernapasan di ketinggian dan meningkatkan kadar oksigen arteri Meskipun tidak ada kesepakatan tentang dosis optimal [355] banyak praktisi menerima dosis 125-250 mg dua kali sehari mulai 1 hari sebelum pendakian dan dilanjutkan selama minimal 2 hari di ketinggian tertinggi (BI) [353 354 356-358] Mereka mengambil acetazolamide mungkin mengalami paraesthesias circumoral dan jari dan diuresis ringan minuman berkarbonasi mungkin memiliki rasa miskin Obat tidak boleh digunakan pada orang yang alergi terhadap sulfonamidDeksametason biasanya harus disediakan untuk pengobatan kasus yang parah ketinggian penyakit [359] Nifedipine mungkin efektifdalam mencegah kambuhnya HAPE tetapi hanya boleh digunakan oleh praktisi berpengalaman [360 361] Ada data terbatas tentang khasiat Ginkgo biloba (Ulasan di [353]) dan uji coba baru-baru ini tidak menunjukkan manfaat penggunaan profilaksis di dataran tinggi (hampir 5000 m) trekker di Nepal [358] Dalam sebuah penelitian kecil sildenafil meningkat beban kerja maksimum dan curah jantung pada ketinggian tinggi tetapi saat ini ada pengalaman yang cukup dengan obat untuk saat ini merekomendasikan hal [362]Untuk ringan AMS salah satu harus menghindari pendakian lebih lanjut dan melihat apakah gejala menyelesaikan Analgesik oral mungkin membantu dan acetazolamide dalam dosis 250 mg dua kali sehari telah efektif [363] Dengan tidak adanya perbaikan atau dengan pengembangan menjadi HACE atau hape tanggapan pertama harus turun kadang-kadang keturunan sesedikit 500-1000 m mungkin menyelamatkan hidup Meskipun oksigen ruang hiperbarik acetazolamide deksametason dan nifedipine telah digunakan untuk berbagai kondisi penyakit ketinggian tinggi tak satu pun dari ini adalah pengganti keturunan dan mereka hanya harus diresepkan oleh praktisi berpengalaman dalam konsultasi dengan wisatawan pendaki gunung mereka

POST-TRAVEL PERAWATAN MEDISPraktisi pengobatan Travel mungkin sering mengevaluasi wisatawan sakit kembali Kedua pernyataan konsensus oleh Canadian ahli kedokteran wisata [33] dan tubuh pengetahuan yang dikembangkan oleh ISTM [42] menyatakan bahwa pengetahuan luas tentang penyakit tropis tidak diperlukan untuk praktek kedokteran wisata Panel Kanada merekomendasikan bahwa semua konsultasi wisata posting harus dikelola oleh dokter dan harus mencakup sebagai berikut pengakuan setiap penyakit terkait perjalanan dan penilaian medis tepat waktu dengan rujukan jika diperlukan [33 hal4] Oleh karena itu semua praktisi harus mampu mengenali sindrom kunci dalam wisatawan kembali Bagi mereka tanpa keahlian yang dibutuhkan untuk mengobati

sakit wisatawan kembali penting bahwa mereka telah pra didirikan link referral dengan spesialis yang berkualitas dan layanan diagnostik khusus yang akan mempercepat perawatan pasien yang membutuhkan evaluasi cepatSindrom yang paling umum di wisatawan kembali adalah diare penyakit saluran pernapasan kondisi kulit dan demam [56 86] Dalam sebuah studi dari hampir 800 kembali US wisatawan diare terjadi pada 13 infeksi saluran pernapasan atas di 10 ruam kulit di 3 dan demam dalam 2 [56] Enam puluh lima persen dari penyakit memiliki onset mereka setelah kembali dan secara keseluruhan 12 dari wisatawan mencari perawatan medis untuk mereka setelah tiba di rumahBerikut ini harus dipertimbangkan ketika merumuskan diagnosis diferensial lokasi geografis (s) dikunjungi kegiatan perjalanan frekuensi penyakit tertentu di wilayah (s) periode inkubasi patogen potensial dan vaksin dan tindakan profilaksis lain yang digunakan [41 364-366] Banyak infeksi bakteri dan virus umum memiliki masa inkubasi yang singkat dan harus onset mereka baik di luar negeri atau dalam minggu pertama atau 2 pengembalian Penyakit dengan masa inkubasi lebih lama seperti giardiasis dan amebiasis virus hepatitis malaria dan TBC dapat hadir minggu sampai bulan setelah kembali

Sebuah studi terbaru dari jaringan surveilans penyakit GeoSentinel diperiksa di wisatawan yang telah kembali dari tujuan global yang tersebar luas dan disajikan ke pusat tropis dan obat-obatan perjalanan di seluruh dunia [5] Selain mendefinisikan sindrom yang paling umum di wisatawan yang hadir untuk evaluasi medis (demam akut dan diare kronis gangguan kulit dan penyakit pernapasan) penelitian mereka juga membantu untuk menjelaskan diagnosis spesifik daerah wisatawan sering bertindak sebagai jendela ke dalam penyakit endemik di negara mereka dari perjalanan [367] Dengan demikian P falciparum malaria di pelancong cenderung berasal dari sub Sahara Afrika (khususnya Afrika Barat) penyakit riketsia (centang Afrika demam gigitan) dari selatan Afrika demam berdarah dari Asia Karibia dan tenggara leishmaniasis kulit dari Amerika Tengah dan Selatan dan demam tifoid dari Asia Selatan Mengetahui penyakit yang paling umum di antara wisatawan mengunjungi tujuan tertentu dapat membantu mempersempit diagnosis diferensialKedua pengujian spesifik umum dan penyakit perlu dilakukan untuk menegakkan diagnosis dalam banyak kasus Sebagian besar wisatawan dengan sindrom sistemik akan membutuhkan jumlah sel darah lengkap (dengan jumlah eosinofil yang dapat menunjukkan infeksi cacing sistemik) tes enzim hati dan tes fungsi ginjal Jika ada keluhan pernapasan rontgen dada dapat diindikasikan Wisatawan tertentu dengan gejala pernapasan mungkin juga pantas tes kulit tuberkulin terutama selama tinggal wisatawan kembali dari daerah di mana penyakit ini endemik dan kesehatan pekerja [122] Banyak kasus diare pada wisatawan kembali dapat diobati secara empiris Namun dalam kasus lain tinja diare harus diuji untuk darah dan berbudaya untuk enteropatogen terutama ketika pasien datang dengan demam tenesmus atau darah kotor dalam tinja Dalam kasus ini pengobatan empiris dengan fluorokuinolon atau azitromisin dapat dipertimbangkan sambil menunggu hasil kultur tinja dan disesuaikan seperlunya ketika hasil kultur diterima Jika diare telah berlangsung selama 10 hari sampai 2 minggu atau lebih deteksi antigen untuk Giardia dan Cryptosporidium spesies dan tergantung pada riwayat klinis pemeriksaan sampel feses untuk ova dan parasit sesuai Beberapa wisatawan dengan diare berkepanjangan tidak akan lagi memiliki etiologi infeksi tetapi akan telah mengembangkan postinfectious sindrom iritasi usus [153 154 368]

Waran penyakit demam perhatian segera karena mungkin karena malaria atau patogen yang berpotensi mengancam kehidupan lain Faktor umum yang berkontribusi terhadap kematian akibat malaria adalah kegagalan pasien untuk mematuhi kemoprofilaksis yang benar dan kegagalan dokter untuk mempertimbangkan diagnosis awal saja [9] Orang yang hadir dengan demam yang telah mengunjungi daerah di mana malaria merupakan endemik harus dievaluasi dengan smear darah tebal dan tipis jika tersedia antigentes deteksi dapat digunakan untuk melengkapi diagnosis Jika hasil tes awal yang negatif dan diagnosis tetap pertimbangan yang smear darah harus diulang Etiologi lainnya untuk sindrom demam dengue termasuk sindrom HIV akut leptospirosis schistosomiasis akut dan demam enterik yang disebabkan oleh S Typhi atau S Paratyphi Memperoleh sampel serum fase akut untuk pengujian di kemudian hari dapat membantu dalam karakteristik penyakitMasalah kulit dapat hadir sebagai lesi diskrit (misalnya leishmaniasis kulit cutaneous larva migrans tungiasis myiasis atau pioderma setelah infeksi dari gigitan serangga) [369 370] Sebuah lesi kulit juga dapat menunjukkan sindrom sistemik eschar dapat pemberita Afrika centang tifus (yang disebabkan oleh Rickettsia Africae) atau chancre yang dapat menunjukkan trypanosomiasis Afrika Timur yang disebabkan oleh Trypanosoma brucei rhodesiense Ruam sistemik dapat dilihat dengan dengue virus chikungunya infeksi HIV akut dan campak

Wisatawan dengan penyakit pernafasan biasanya akan mengeluhkan gejala pernapasan atas nonspesifik atau faringitis [371] Namun beberapa akan memiliki infeksi saluran pernafasan bagian bawah dengan pneumonia pneumokokus legionellosis influenza dan TBC Dalam situasi global saat ini flu burung wisatawan yang kembali dari daerah endemisitas dengan demam dan gejala pernapasan dan memiliki eksposur dalam waktu 10 hari untuk burung yang sakit atau orang dengan flu burung yang mungkin harus dievaluasi oleh protokol tertentu yang dapat ditemukan di CDC situs flu burung Web (httpwwwcdcgovflu burung )

Ucapan Terima KasihKami berterima kasih kepada Drs Martin Cetron Bradley Connor Claire Panosian Mary E Wilson Monica Parise dan Robert Tauxe untuk diperiksa dan kritik dari pedoman merekaPotensi konflik kepentingan CDE telah menerima honor untuk keterlibatan ing pembicara dan hibah untuk penelitian dari Pfizer menjabat sebagai sultant con untuk menerima hibah penelitian dari dan menerima honorarium untuk keterlibatan ing speak- dari Alfa Wasserman dan Salix (produsen rifaximin) dan telah menerima honor untuk keterlibatan dari Elan dan Merck berbicara JSK menjabat sebagai konsultan dibayar untuk GlaxoSmithKline Sanofi Pasteur- dan Roche Pharmaceuticals dan telah menerima honor untuk keterlibatan untuk GlaxoSmithKline dan Roche Pharmaceuticals berbicara DOF telah menerima honor untuk partisipasi pada dewan penasehat dari GlaxoSmithKline Sanofi Pasteur dan Salix Farmasi Perusahaan dan berfungsi sebagai konsultan dibayar untuk Shoreland (penerbit Travax dan Travax Encompass) PEK berfungsi sebagai konsultan dibayar untuk Berna Produk telah menerima honor untuk ceramah untuk GlaxoSmithKline dan telah menerima honor untuk partisipasi di dewan penasihat dari Sanofi Pasteur HLD telah menerima honor untuk pembicaraan yang disponsori dan telah menerima hibah penelitian dari Salix Pharmaceutical Company (produsen rifaximin) FJB menjabat sebagai konsultan dibayar untuk Pfizer Sanofi Pasteur dan

GlaxoSmithKline dan editor Kedokteran Advisor anak Thom- Amerika Konsultan Kesehatan Semua penulis lain tidak ada konflik

[227-229] Masalah ini perlu dipertimbangkan ketika meresepkan pengobatan diri Meskipun ada beberapa kekhawatiran bahwa fluoroquinolones seperti ciprofloxacin yang berhubungan dengan efek samping muskuloskeletal sementara pada anak-anak [230] semakin banyak bukti mendukung penggunaan pediatrik dari ciprofloxacin terutama untuk pengobatan jangka pendek [231 232] Selain itu ciprofloxacin telah disetujui oleh FDA untuk digunakan untuk mengobati infeksi saluran kemih yang rumit pada anak-anak

Sebuah alternatif untuk pengobatan diare di semua tujuan dan terutama untuk pengobatan di bidang ketahanan fluorokuinolon adalah azitromisin (BI) Obat ini efektif terhadap spesies Campylobacter serta melawan berbagai bakteri patogen yang menyebabkan diare [16 194 233 234] Azitromisin aman digunakan pada anak-anak dan wanita hamil meskipun dosis data untuk pengobatan diare pada anak-anak yang kurang dan obat belum diteliti secara khusus untuk indikasi ini pada kehamilanRifaximin adalah sebuah alternatif untuk fluoroquinolones dalam pengobatan orang dengan demam nondysenteric diare [17 184 195 212 213 235] Atribut yang membuatnya menarik untuk digunakan dalam diare termasuk penyerapan terbatas ( 05 dari dosis oral) catatan yang baik keselamatan [235 236] aktivitas terhadap berbagai enteropatogen (terutama ketika konsentrasi tinja dibandingkan dengan MIC) [ 237] dan tidak ada kegunaan lain selain untuk penyakit enterik Hal ini seefektif ciprofloxacin dalam pengobatan diare ketika enteropathogen dominan adalah ETEC [184] Namun rifaximin tidak disetujui untuk pengobatan orang dengan diare berhubungan dengan demam atau bagian dari tinja berdarah atau ketika Shigella Salmonella atau spesies Campylobacter diduga patogen [212]

Durasi TerapiMeskipun banyak uji klinis telah mempelajari 3 hari atau lebih terapi dengan antibiotik untuk pengobatan diare dosis tunggal telah terbukti efektif [16 238] dan di beberapa head to head perbandingan telah terbukti memiliki khasiat setara dengan kursus 3 hari antibiotik [15 191 192 222 239] Perhatian telah dibangkitkan bagaimanapun bahwa diare berat mungkin lebih baik diobati dengan 3 hari terapi dibandingkan dengan dosis tunggal Dengan tidak ada data perusahaan untuk membimbing masalah ini kami sarankan menyediakan wisatawan dengan 3 hari pengobatan dan setelah mereka mengevaluasi kembali diri mereka 24 jam setelah terapi (BI) mulai Jika pasien tidak benar-benar baik pada 24 jam mereka disarankan untuk menyelesaikan kursus 3 hari terapi atau berhenti lebih cepat jika mereka baik

Terapi KombinasiKombinasi antibiotik dengan loperamide telah dipelajari di sejumlah uji klinis untuk memahami apakah kombinasi tersebut akan mengurangi durasi diare dibandingkan dengan perawatan agen tunggal Sebuah studi dari loperamide dan TMP-SMX [15] menunjukkan durasi rata-rata 1-h diare pada kombinasi perlakuan kelompok dibandingkan dengan durasi rata-rata 34-jam dalam mereka yang dirawat dengan TMP-SMX saja Hasil yang sama tercatat dalam studi berikutnya loperamide ditambah TMP-SMX [222] dan pengamatan diperpanjang untuk kombinasi loperamide ditambah ofloksasin [191 192] Tidak ada manfaat yang signifikan dari loperamide kombinasi ditambah ciprofloxacin ketika plasebo diperlakukan perbandingan lengan mengalami penyakit yang relatif ringan [185] Namun tren yang kuat disukai manfaat terapi kombinasi di enterotoksigenik E coli diare pada awal perjalanan klinis Studi lain di mana spesies Campylobacter adalah patogen umum

gagal untuk mengungkapkan manfaat dari terapi kombinasi dengan loperamide dan ciprofloxacin [186]

Pendekatan praktis untuk Pengobatan pelancong DiarePendapat bervariasi bagaimana wisatawan harus menggunakan agen terapi yang tersedia Karena diare biasanya membatasi diri pendekatan hati-hati adalah fokus pada penggantian cairan dan mempertahankan hidrasi sebagai landasan terapi Wisatawan dapat diinstruksikan untuk menggunakan pengobatan simtomatik (misalnya terapi Antimotility) ketika kontrol yang cepat gejala yang de- bapak (misalnya selama panjang naik bus tanpa toilet) dan terapi antimikroba tertentu ketika penyakit moderat sampai parah atau gejala menyarankan patogen invasif Komite ini lebih suka menawarkan anak-anak dan orang dewasa pilihan mengobati penyakit dengan loperamide dan agen antimikroba ketika tidak ada demam atau darah dalam tinja (B-III) Rejimen ini dapat menyebabkan respon yang cepat dan pengurangan substansial dalam durasi diare tujuan penting bagi banyak wisatawan Selanjutnya data yang tersedia menunjukkan bahwa sebagian besar wisatawan akan menerima manfaat maksimal oleh dosis tunggal antibiotik yang dapat mengurangi kemungkinan efek samping terapi Jika kombinasi terapi dari APY tidak memperbaiki gejala dalam jangka waktu 48-jam atau jika gejala memburuk meskipun terapi empirik wisatawan harus mencari konsultasi medis

PENCEGAHAN MALARIA DI WISATAWANMalaria adalah penyakit infeksi yang paling umum dicegah kematian di antara para pelancong dan merupakan penyebab paling sering demam di wisatawan kembali [240-242] Sekitar 1350 kasus malaria lebih dari satu-setengah dari yang karena bentuk yang paling parah P falciparum dan beberapa kematian yang dilaporkan setiap tahun untuk CDC [9 48 243] Kebanyakan wisatawan yang mengembangkan malaria melakukannya karena mereka menggunakan tidak efektif atau tidak kemoprofilaksis atau tidak patuh kepada chemoprophylactic rejimen obat yang tepat [9 31 48 244 245] Lebih dari 75 dari warga sipil AS yang mengembangkan malaria dari tahun 1999 hingga 2003 telah mengambil ada atau kemoprofilaksis tidak pantas [44-48] Selain itu wisatawan sering gagal untuk menggunakan langkah-langkah perlindungan pribadi VFRs berkontribusi secara ekstensif untuk diimpor malaria [246 247] yang mengarah ke kejadian yang tidak proporsional malaria pada populasi wisata ini [48] Terakhir 2 dekade terakhir telah melihat penurunan dalam pengendalian malaria di banyak bidang endemisitas meningkatnya resistensi obat dan meningkatkan laporan efek samping yang nyata atau dirasakan dari antimalaria Setiap masalah ini berkontribusi pada kesulitan dalam memadai pro wisatawan tecting

Wisatawan ke daerah malaria perlu menyadari risiko malaria dan memahami bahwa itu adalah infeksi serius untuk mengetahui bagaimana mencegahnya dengan menghindari gigitan nyamuk dan mematuhi rejimen obat antimalaria dan untuk mencari perhatian medis segera harus mereka mengembangkan demam selama perjalanan atau dalam beberapa bulan ke 1 tahun atau lebih setelah kembali Pendekatan ini telah disebut A B C D pencegahan malaria A untuk kesadaran risiko B untuk menggigit menghindari C untuk memenuhi kemoprofilaksis dan D untuk diagnosis yang cepat [248] Ketika mempertimbangkan pencegahan sebagian besar upaya yang bertujuan untuk mencegah malaria P falciparum karena spesies ini

menyebabkan penyakit yang paling klinis yang parah dapat berlanjut ke kehidupan kondisi yang mengancam dalam beberapa jam dan berhubungan dengan resistensi obat luasPerkiraan risiko Penilaian risiko untuk malaria membutuhkan de- sebuahpengetahuan ekor dari pelancong jadwal Risiko tergantung pada wilayah geografis yang akan dikunjungi (tabel 7 dan angka 1 dan 2) jenis akomodasi (misalnya udara terbuka tenda udara con ditioned atau disaring) durasi tinggal musim (vs hujan kering) elevasi dan kemanjuran dan kepatuhan terhadap langkah-langkah pencegahan

Pencegahan gigitan nyamukSemua wisatawan ke daerah di mana malaria merupakan endemik harus diinstruksikan mengenai metode untuk mencegah gigitan nyamuk Anopheles dari yang memberi makan antara senja dan fajar [249] Langkah-langkah tersebut termasuk menggunakan penolak serangga yang mengandung DEET [250] tinggal di kamar ber-AC dengan baik disaring atau tidur dalam insektisida (misalnya permethrin) diresapi kelambu [251] dan mengenakan pakaian yang mengurangi jumlah kulit yang terkena DEET jika digunakan dengan tepat aman untuk bayi dan anak-anak di atas usia 2 bulan Persentase DEET dianggap oleh komite ini untuk memberikan durasi yang cukup perlindungan 20 -50 dan harus melindungi wisatawan untuk 11130894 h (B-II) persentase lebih rendah akan memberikan durasi yang lebih pendek perlindungan Picaridin penolak sintetis telah terbukti efektif dan sering dibandingkan dengan DEET dalam uji klinis [252-255] Formulasi 7 dari picaridin baru-baru ini dirilis di Amerika Serikat Namun ini adalah konsentrasi lebih rendah dari yang digunakan di sebagian besar percobaan (~ 20) [256] Pakaian dapat diobati dengan insektisida residual seperti permetrin [249] Obat nyamuk dapat dibakar atau menguap tikar yang digunakan dalam ruang tertutup Upaya yang dilakukan untuk mencegah gigitan nyamuk Anopheles juga akan efektif dalam mengurangi gigitan nyamuk dari spesies lain sandflies dan kutu

Penggunaan kemoprofilaksis antimalariaKetika mempertimbangkan obat antimalaria efek samping potensi mereka harus ditimbang terhadap risiko tertular malaria dan akses wisatawan untuk prompt perawatan medis yang handal Terapi dengan obat malaria anti harus dimulai sebelum perjalanan dan obat-obatan yang harus diminum rutin selama eksposur dan untuk jangka waktu setelah meninggalkan daerah di mana malaria merupakan endemik Pertanyaan-pertanyaan berikut harus diperhatikan sebelum meresepkan obat antimalariabull Apakah wisatawan berisiko malariabull Apakah perjalanan di daerah dengan obat malaria falciparum resisten Pbull Akan wisatawan yang memiliki akses ke perawatan medis yang handal dalamApabila gejala malaria terjadibull Apakah ada kontraindikasi untuk penggunaan tertentuobat antimalariaDengan diskusi-hati topik ini dengan wisatawan itu obat yang aman dan efektif biasanya dapat dipilihWisatawan ke daerah-daerah berikut umumnya harus mengambil obat antimalaria (tabel 7 dan angka 1 dan 2) daerah berisiko perkotaan dan pedesaan sub Sahara Afrika (kecuali sebagian Afrika Selatan) dan Oceania (termasuk Papua [Indonesia Nugini] Papua Guinea dan Vanuatu) India Bangladesh (kecuali Dhaka) Pakistan

Nepal (wilayah Terai) dan Haiti wisatawan dengan malam atau paparan semalam di pedesaan daerah nonresort Asia Tenggara Amerika Tengah dan Selatan dan bagian-bagian tertentu dari Meksiko Afrika Utara dan Republik Dominika juga harus mengambil obat antimalaria Karena variasi risiko laria ma- dalam daerah dan negara perjalanan tertentu harus diperiksa dengan menggunakan peta CDC publikasi [20] dan situs Web CDC (httpwwwcdcgovtravel)Chloroquine-resistant P falciparum (CRPF) malaria kini tersebar luas di seluruh wilayah dunia di mana malaria merupakan endemik kecuali untuk Meksiko Hispaniola (Haiti dan Republik Dominika) Amerika Tengah barat dan utara Terusan Panama dan bagian Afrika Utara Timur Tengah dan China (angka 1 dan 2) P falciparum strain resisten terhadap klorokuin Quine meflo- dan sulfonamid yang langka dan terbatas pada daerah Thailand yang berbatasan Burma dan Kamboja provinsi-provinsi timur Burma dan provinsi-provinsi barat Kamboja Wisatawan jarang mengunjungi daerah ini kecuali Siem Reap di Kamboja Chloroquine-resistant Plasmodium vivax adalah luas tersebar di Papua dan Papua New Guinea dan telah didokumentasikan di Vanuatu Burma Kolombia dan Guyana [257-262]Tabel 8 melukiskan obat antimalaria menurut wilayah geografis

Diagnosis dan pengobatan dini jika demam berkembang selama atau setelah perjalananKarena banyak penyedia layanan kesehatan di negara-negara industri tidak terbiasa dengan diagnosis dan pengelolaan malaria semua wisatawan harus mendapat informasi tentang penyakit dan menjadi pendukung untuk perawatan mereka sendiri Mereka harus memahami bahwa tidak ada jaminan obat antimalaria perlindungan lengkap dan bahwa demam selama atau setelah perjalanan (terutama dalam 2 bulan pertama setelah perjalanan tapi selama 6 bulan sampai 1 tahun setelah pulang) adalah keadaan darurat medis yang membutuhkan penilaian yang mendesak oleh perawatan kesehatan praktisi Wisatawan harus memahami bahwa dalam kasus demam mereka harus dievaluasi dan memberitahu dokter tentang perjalanan mereka (jika mereka sedang terlihat setelah pulang) Idealnya mereka harus memiliki film darah tebal dan tipis diulang dua kali (12-24 h terpisah) jika film awal memiliki hasil negatif Tinggal wisatawan yang panjang khususnya harus dibuat sadar bahwa laboratorium lokal di negara-negara berkembang terutama di Afrika memiliki tingkat terlalu tinggi diagnosis malaria falsepositive [263] Seorang pelancong yang mengembangkan malaria selama perjalanan harus disarankan untuk segera mencari saran medis ahli mengenai terapi Wisatawan akan perlu menipu profilaksis tinue jika mereka tetap tinggal di daerah malaria Karena agen chemoprophylactic (dengan pengecualian primakuin) tidak membasmi hypnozoites aktif dari kekambuhan malaria (P vivax dan Plasmodium ovale) tidak jarang untuk spesies ini untuk menyajikan beberapa bulan setelah keberangkatan dari daerah malaria terlepas dari kepatuhan untuk rejimen standar [264] Meskipun 1 dari kasus P falciparum malaria akan terjadi 16 bulan setelah kembali hampir 15 dari kasus malaria vivax P terjadi setelah interval ini [48]

Rejimen Chemoprophylactic Obat antimalaria StandarKlorokuinKlorokuin merupakan obat pilihan untuk perjalanan ke daerah-daerah di mana resistensi klorokuin belum dijelaskan atau minimal Kecuali untuk rasa pahit biasanya ditoleransi dengan baik dapat menyebabkan pruritus umum nonallergic pada individu dari Afrika keturunan [265] Hal ini aman untuk digunakan dalam

kehamilan Pemerintah AS tidak lagi merekomendasikan penambahan proguanil setiap hari untuk rejimen mingguan klorokuin karena khasiat kombinasi ini untuk mengobati malaria CRPF lebih rendah daripada yang dari rejimen alternatif [266-268] Sariawan bisa terjadi pada lebih dari sepertiga dari pengguna chloroquineproguanil [269]Atovakuon-proguanil Atovaquoneproguanil (Malarone [GlaxoSmithKline]) adalah salah satu dari 3 obat pilihan bagi wisatawan untuk daerah dengan malaria CRPF 2 lainnya adalah doxycycline dan meflokuin [20] Atovakuon [270] analog ubiquinone yang selektif menghambat parasit mitokondria transpor elektron bertindak sinergis dengan proguanil (a reduktase inhibitor dihydrofolate) terhadap klorokuin rentan tahan klorokuin dan multidrug resistant P falciparum isolat (seperti dapat ditemukan di daerah perbatasan hutan Thailand Kamboja barat dan timur Burma) serta spesies malaria lainnya Kedua proguanil dan atovaquone adalah kausal profilaksis (yang bekerja pada tahap pra hati erythrocytic) untuk semua jenis malaria tetapi mereka tidak mencegah pembentukan hypnozoite oleh P vivax atau P ovale [271-273]Atovakuon proguanil telah dirumuskan sebagai kombinasi obat tetap dengan kedua persiapan anak (tabel 8) dewasa dan Obat ini diambil awal setiap hari 1-2 hari sebelum ex posure saat terpapar dan selama 1 minggu setelah paparan

Atovakuon-proguanil telah dirumuskan sebagai kombinasi obat tetap dengan kedua persiapan anak (tabel 8) dewasa dan Obat ini diambil awal setiap hari 1-2 hari sebelum terkena saat terpapar dan selama 1 minggu setelah paparanPercobaan pencegahan dini menunjukkan hampir 100 khasiat perlindungan terhadap P falciparum pada anak-anak semi-imun dan orang dewasa di Kenya Zambia dan Gabon [274-277] Dalam 2 studi tolerabilitas di wisatawan nonimmune atovakuon-proguanil ditemukan untuk menjadi sangat efektif dengan menggunakan spidol pengganti [278 279] Kemanjuran di nonimmune host telah dikuatkan oleh penelitian lain [280-282]

Atovakuon-proguanil memiliki profil keamanan yang sangat baik dan ditoleransi dengan baik [283] Dalam penelitian yang melibatkan tolerabilitas wisatawan non kekebalan tubuh obat ini ditoleransi dengan baik itu dihentikan karena efek samping secara signifikan lebih sering daripada itu meflokuin (02 -12 untuk atovakuon-proguanil vs 5 untuk meflokuin) [278 279] Efek samping yang paling sering atovaquone-proguanil selama persidangan antara para pelancong marah pencernaan insomnia sakit kepala ruam dan bisul mulut [278 279 284] Atovakuon-proguanil merupakan kontraindikasi pada pasien dengan insufisiensi ginjal dan clearance kreatinin 30 mL per menit dan tidak dianjurkan untuk digunakan pada wanita hamil

Meflokuin Meflokuin efektif dalam mencegah malaria dari semua spesies termasuk CRPF Namun hal itu tidak akan mencegah obat multi resisten malaria P falciparum Dalam dosis chemosuppressive meflokuin biasanya ditoleransi dengan baik Namun reaksi neuropsikiatri merugikan baik diakui FDA bekerjasama dengan produsen meflokuin Roche Pharmaceuticals telah mengamanatkan bahwa dokumen informasi obat diberikan kepada semua wisatawan yang diresepkan meflokuin [285]Antara 25 dan 40 dari wisatawan mengalami efek samping dari mefloquine sebagian besar efek samping yang ringan self terbatas dan tidak memerlukan penghentian obat [266 267 284 286 287] Efek samping ringan yang paling sering adalah gangguan pencernaan mimpi aneh perubahan mood insomnia dan sakit kepala Merepotkan menonaktifkan efek samping neuropsikiatri (misalnya

kecemasan depresi mimpi buruk ideation paranoid dan pusing) membutuhkan penghentian pengobatan dengan obat dan perhatian medis dilaporkan dalam ~ 5 dari pengguna [284 288 289]

Satu studi baru-baru ini menunjukkan bahwa tingkat penghentian meflokuin profilaksis adalah serupa dengan antimalaria direkomendasikan lainnya [284] Reaksi neuropsikiatri parah (misalnya kejang dan psikosis) yang langka dan mereka telah dilaporkan pada 1 individu per 10000-13000 pasien yang menerima mefloquine [266 267 290] Efek samping tampaknya lebih sering terjadi pada wanita dan lebih sering di antara anak-anak [291 292] Penggunaan alkohol berlebihan telah terlibat sebagai kofaktor dalam 1 kasus laporan [293]Kebanyakan efek samping yang mungkin memerlukan penghentian profilaksis dengan obat terjadi dalam 3 dosis pertama Sekitar 40 dari efek samping akan terjadi setelah dosis pertama dan hampir 80 dari efek samping akan terjadi setelah dosis ketiga [294 295] Ketika ada pertanyaan apakah meflokuin akan ditoleransi profilaksis dengan obat dapat dimulai beberapa minggu sebelum paparan memungkinkan perubahan ke alternatif yang sesuai jika perlu

Kontraindikasi mefloquine termasuk hipersensitivitas terhadap obat riwayat kejang atau gangguan kejiwaan utama dan sejarah depresi atau kecemasan reaksi [296] Ini harus digunakan dengan hati-hati pada orang dengan gangguan konduksi jantung Mefloquine adalah obat kategori C untuk ibu hamil Namun jika perjalanan ke daerah-daerah di mana CRPF ditemukan tidak dapat dihindari selama kehamilan berdasarkan data yang terbatas [297-301] obat dapat diberikan dengan aman selama trimester kedua dan ketiga dan mungkin bisa juga ad- dilayani selama trimester pertama (B-III)

Untuk wisatawan yang berangkat dalam waktu singkat mefloquine telah diberikan dengan dosis muatan 250 mg per hari selama 3 hari diikuti dengan pemberian mingguan [286 302] Dosis muatan ini cepat mencapai kadar negara manfaat tetapi tidak dapat ditoleransi dengan baik tidak banyak digunakan dan penggunaan label off di Amerika Serikat [286 303]Doxycycline Doxycycline efektif dalam mencegah semua spesies malaria dan seperti atovakuon-proguanil mencegah obat tahan P falciparum infeksi multi-[304] Doxycycline memiliki khasiat setara dengan meflokuin dalam uji komparatif di Papua dan Afrika [268 305] Pengobatan dengan obat dimulai 1- 2 hari sebelum paparan dan diberikan setiap hari setelahnya sampai 4 minggu setelah keberangkatan dari daerah malaria Ketidakpatuhan dengan rejimen sehari-hari ini adalah alasan penting untuk kegagalan doxycycline profilaksis [306]

Doxycycline biasanya ditoleransi dengan baik tetapi mungkin terkait dengan gangguan pencernaan (dengan ulserasi esofagus dalam kasus yang jarang) reaksi fotosensitivitas istimewa karena radiasi ultra violet A dan vaginitis karena Candida spesies [284 307-309] Obat harus diambil saat tegak dengan cairan dan makanan dan sebaiknya tidak diambil sesaat sebelum berbaring pada waktu tidur tabir surya yang sinar UV blok harus digunakan bila ada paparan sinar matahari Perempuan beresiko untuk Candida vaginitis terkait harus melakukan perawatan diri antijamur seperti flukonazol (diberikan dalam dosis 150 mg tunggal) Doxycycline merupakan kontraindikasi pada wanita hamil dan anak-anak usia 8 tahun karena efek pada gigi

Chemoprophylactic Regimen Obat antimalaria AlternatifPrimakuinPrimakuin adalah 8 aminoquinoline yang telah digunakan selama puluhan tahun untuk mencegah kekambuhan dari bentuk hypnozoite P vivax dan P ovale baik selama perawatan kasus klinis (penyembuhan radikal) atau sebagai terapi antirelapse dugaan (profilaksis terminal) berikut paparan berat untuk parasit ini Penelitian terbaru telah menunjukkan primakuin menjadi sangat efektif dan aman (pada individu dengan glukosa 6 fosfat dehidrogenase yang normal [G6PD] tingkat) agen chemoprophylactic (Ulasan di [310] dan [311]) Ini adalah profilaksis kausal yang memiliki aktivitas terhadap tahap jaringan exoerythrocytic malaria menghilangkan infeksi Plasmodium selama fase perkembangan mereka dalam hati dan dengan demikian mencegah infeksi simtomatik Hal ini efektif terhadap CRPF Dalam acak double blind plasebo terkontrol yang melibatkan subyek sebagian kekebalan tubuh dan nonimmune hingga 50 minggu primakuin menunjukkan efikasi pelindung dari 85 -95 terhadap P falciparum dan P vivax infeksi di Kenya Indonesia dan Kolombia [268 312- 314]

Efektivitas terbatas dosis 15 mg (base) dari primakuin dalam mencapai penyembuhan radikal atau efektif terapi antirelapse dugaan infeksi P vivax karena kini diakui [310 315] dan telah menyebabkan peningkatan dosis dari primakuin 30 mg per hari untuk orang dewasa [20 311] Pengobatan dengan obat harus dimulai 1 hari sebelum paparan diberikan setiap hari selama eksposur dan dapat dihentikan 7 hari setelah keberangkatan dari daerah malaria Obat ini umumnya ditoleransi dengan baik tetapi dapat menyebabkan gangguan pencernaan yang dapat menurun dengan mengambil dengan makanan Karena primakuin dapat menyebabkan oksidan yang disebabkan anemia hemolitik pada mereka dengan defisiensi G6PD tingkat G6PD harus ditentukan bagi semua orang sebelum yang diresepkan obat ini Jika pasien memiliki defisiensi G6PD obat tidak boleh digunakan Obat ini kontraindikasi selama kehamilan seperti status G6PD janin tidak dapat ditentukan

Tafenoquine Tafenoquine adalah baru diteliti 8 aminoquinoline dengan paruh berkepanjangan yang dalam uji klinis baik sebagai mingguan dan sebagai dosis agen chemoprophylactic bulanan [316 317] Meskipun obat tampaknya ditoleransi dengan baik dan dibandingkan dengan primakuin memiliki keuntungan dari interval dosis lagi ketika diambil untuk profilaksis itu adalah ox- idizing agen ampuh dan tidak boleh diberikan kepada orang-orang dengan defisiensi G6PD Saat ini tidak tersedia untuk penggunaan klinis di negara manapun

Self-DiagnosisSelama dekade terakhir tes diagnostik cepat untuk malaria berdasarkan Plasmodium laktat dehidrogenase dan histidin protein kaya II antigen plasmodial telah terbukti sangat sensitif (90 -100) dan spesifik (95 -100) [318] Namun ketika tes ini telah digunakan oleh wisatawan untuk diagnosis diri di lapangan tingkat fals hasil negatif telah sangat tinggi [319] Hal ini mungkin karena kompleksitas dari prosedur pengujian petunjuk memadai dan kesulitan dalam melakukan tes di bidang sementara sakit Petunjuk lebih jelas menghasilkan peningkatan sensitivitas dan spesifisitas ketika tes dilakukan oleh wisatawan dalam kondisi yang terkendali [320] Tes diagnostik cepat untuk malaria tidak disetujui di Amerika Serikat tetapi tersedia di Kanada dan di beberapa negara Eropa Namun demikian mereka saat ini tidak direkomendasikan untuk digunakan oleh wisatawan untuk diagnosis diri

Stand-By Self-PengobatanDi sejumlah negara Eropa terutama Swiss dan Jerman kemoprofilaksis tidak direkomendasikan untuk daerah berisiko malaria rendah seperti India Thailand dan bagian dari Amerika Latin Ahli Eropa berpendapat bahwa dalam situasi ini risiko efek samping dari obat antimalaria lebih besar daripada risiko malaria [321 322] Sebaliknya profilaksis antimalaria tidak bekerja dan rejimen pengobatan sendiri atovaquone-proguanil atau artemeter lumefantrine dianjurkan ketika demam terjadi dan perawatan medis tidak tersedia dalam waktu 24 jam Karena penggunaan yang tidak konsisten dan tidak pantas dari rejimen pengobatan diri pendekatan Amerika Utara adalah untuk merekomendasikan profilaksis antimalaria bila ada risiko malaria dan pendekatan ini didukung oleh komite ini (A- III) [20 302] Ketika pertimbangan diberikan untuk pengobatan mandiri saja pendapat ahli harus dicari

PERTIMBANGAN LAINAkses ke Perawatan MedisHal ini tidak biasa untuk penyakit terjadi di luar negeri dan sebanyak 8 dari wisatawan akan mencari perawatan medis untuk peristiwa ini [56 86] Mengakses perawatan medis bisa sulit dan wisatawan harus diberikan pedoman tentang bagaimana untuk menemukan perawatan yang dapat diandalkan Kedutaan besar AS dan konsulat meskipun tidak memfasilitasi perawatan medis dapat memberikan daftar dokter dianjurkan Beberapa program database komersial akan daftar fasilitas pelayanan kesehatan dan ada layanan yang wisatawan dapat berlangganan yang akan daftar profesional kesehatan di luar negeri Perusahaan asuransi kesehatan perjalanan sering akan lebih suka penyedia di luar negeri dan mereka dapat mengatur pembayaran untuk pelayanan medis dan evakuasi udara jika perlu Wisatawan harus didorong untuk mengambil kesehatan perjalanan tambahan dan asuransi evakuasi Lampiran memberi disarankan sumber daya dan Departemen Luar Negeri AS daftar dokter dan rumah sakit di luar negeri (httpwwwtravel stategov wisata tips kesehatan health_1185html) Wisatawan yang memiliki riwayat anafilaksis terhadap obat makanan atau gigitan serangga harus membawa dengan mereka persiapan antihistamin dan produk epinephrine injeksiKeselamatan Perilaku dan Pencegahan CederaCedera adalah penyebab utama kematian yang dapat dicegah di antara Elers trav- dan adalah salah satu penyebab utama kematian dan kecacatan di seluruh dunia kecelakaan lalu lintas jalan account untuk sebagian besar kematian cedera yang berhubungan [240 323-325] Pria wisatawan berusia 15-44 tahun memiliki resiko sangat tinggi untuk cedera Kecelakaan lalu lintas jalan juga melibatkan pejalan kaki pada kenyataannya 65 dari kematian lalu lintas terkait dan cedera terjadi di antara pejalan kaki [326] Negara-negara di Asia Tenggara menyumbang lebih dari sepertiga dari kematian akibat kecelakaan lalu lintas jalan dan Afrika memiliki angka kasus tertinggi 28 kematian per 100000 penduduk [325 327] Wisatawan harus menyadari kesulitan mengemudi di luar negeri di mana mungkin ada pola yang berbeda lalu lintas jalan kurang terpelihara dan kurangnya fitur keamanan kendaraan seperti sabuk pengaman dan anak pembatasan [328-330] Mereka harus menghindari perjalanan jalan di malam hari dan mencampur alkohol dengan mengemudi mereka harus mengenakan helm saat mengendarai sepeda atau moped dan sepeda motor Cedera yang disebabkan oleh api jatuh keracunan tenggelam dan gigitan binatang juga penyebab penting morbiditas yang berhubungan dengan perjalanan Cedera disengaja disebabkan oleh kekerasan konflik politik dan sipil dan kegiatan teroris harus didiskusikan dengan semua wisatawan [331] Menjadi waspada menghindari

situasi risiko dan mengakses informasi terkini keselamatan dari Departemen Luar Negeri AS situs Web (httptravelstategov) mengenai tujuan risiko adalah tindakan membantuKarena risiko tertular IMS (termasuk infeksi HIV) dari pengalaman seksual di luar negeri wisatawan harus perlindungan penghalang baik berpuasa atau penggunaan menyadari bahwa metode penghalang tidak 100 efektif (A-III) [332] Wisatawan yang mengantisipasi berhubungan seks harus membawa kondom sendiri karena kualitas kondom di beberapa tujuan mungkin sub standar [333] Alkohol tetap menjadi faktor risiko utama baik untuk terjadinya kecelakaan dan cedera dan untuk terlibat dalam praktek-praktek seksual yang tidak aman Selain itu penggunaan alkohol atau zat ilegal dapat meningkatkan risiko serangan atau penangkapan dan penahanan

Wisatawan harus sadar akan risiko infeksi ditanggung darah (misalnya HIV virus hepatitis B dan C virus hepatitis infeksi) dari kontak seksual tanpa pelindung dan dari penggunaan jarum terkontaminasi [124] jarum suntik dan peralatan medis atau gigi lainnya (misalnya sebagai hasil dari perawatan darurat gigi suntikan tato wajah dan kepala cukur dan transfusi)

Perjalanan dan Penyakit LingkunganWisatawan harus menerapkan tabir surya dengan faktor perlindungan matahari minimal 15 sebelum paparan sinar matahari dan dalam jumlah yang cukup untuk mencapai perlindungan [334] Jika paparan sinar matahari sedang berlangsung layar matahari harus diterapkan kembali di ~ 2 jam interval dan juga setelah berenang atau berkeringat banyakObat untuk mencegah mabuk perjalanan yang terbaik diambil sebelum memulai perjalanan Untuk kontrol jangka panjang seperti mungkin diperlukan pada ekspedisi berlayar atau ketika perjalanan bus sering diambil rilis berkelanjutan transdermal skopolamin (Transderm Scop [Novartis]) dapat diterapkan Persiapan skopolamin oral juga tersedia [335] Skopolamin dapat menyebabkan kantuk dan pengeringan selaput lendir itu merupakan kontraindikasi pada orang dengan glaukoma atau obstruksi kemih Obat untuk pencegahan shorterm yang dimenhydrinate dan meclizine Phenergen dapat diambil untuk mual tapi sangat menenangkanJet lag yang berhubungan dengan perjalanan di beberapa kali zona (biasanya 11130895 zona waktu) terjadi karena irama sirkadian normal terganggu Hal ini ditandai dengan gejala kelelahan gangguan tidur kehilangan konsentrasi dan kinerja gangguan [336] Umumnya perjalanan ke arah timur dikaitkan dengan gejala lebih dan membutuhkan waktu lebih lama untuk beradaptasi dengan daripada perjalanan ke arah barat Beberapa metode telah digunakan untuk mengurangi gejala dan untuk memungkinkan penyesuaian dengan zona waktu yang baru lebih cepat daripada waktu penyesuaian khas 1 hari per jam perubahan zona waktu Paparan cahaya terang hipnotik short-acting dan melatonin masing-masing telah menganjurkan Jika hipnotik seperti benzodiazepin atau agonis reseptor benzodiazepin (misalnya zolpidem [337]) digunakan mereka harus diadili sebelum perjalanan dan diambil dalam dosis efektif terendah Mereka dapat diambil untuk beberapa malam pertama di zona waktu yang baru dan dapat membantu untuk meringankan kelelahan dari kegagalan untuk tidur Secara umum obat penenang harus dihindari selama penerbangan kecuali wisatawan dapat yakin sisa terganggu sepanjang durasi aktivitas obatBeberapa acak terkontrol telah menunjukkan kemanjuran melatonin (Ulasan di [338]) Ini dapat diambil pada waktu tidur (2200 sampai tengah malam) dalam dosis

2-5 mg dimulai pada malam kedatangan dan selama beberapa malam setelahnya Namun karena terdaftar sebagai suplemen makanan dan bukan obat tidak tunduk pada proses persetujuan FDA dan selama persiapan kontra mungkin terkontaminasi dengan kotoran [339] Penggunaannya tidak dianjurkan oleh semua otoritas [336]Konsep kebugaran untuk terbang adalah salah satu yang muncul yang menyeimbangkan risiko medis perjalanan udara dengan penilaian apakah seseorang dapat dengan aman melakukan penerbangan [336 340 341] Risiko medis selama perjalanan DVT dengan risiko emboli paru fatal telah komplikasi semakin diakui penerbangan jarak jauh yang biasanya berlangsung selama 6-10 jam atau lebih DVT tampaknya terjadi paling umum di antara individu dengan faktor risiko tambahan [342] DVT dapat mempengaruhi sebanyak 3 dari wisatawan dengan faktor risiko kardiovaskular [343] penggunaan pil kontrasepsi oral [344] operasi baru-baru ini dan keganasan aktif juga dapat meningkatkan risiko [345] Emboli paru terjadi pada 1-2 kasus per juta penerbangan 15000 km [346]Langkah-langkah yang masuk akal untuk mengurangi risiko termasuk menghindari imobilitas berkepanjangan tidak mengenakan pakaian konstriktif sekitar pinggang atau ekstremitas bawah melatih otot betis mempertahankan hidrasi dan membatasi konsumsi alkohol (A-III) [345] Penggunaan di bawah stoking dukungan lutut dapat membantu untuk mengurangi risiko DVT pada mereka yang cenderung untuk kondisi (B-II) [343 347] Aspirin tidak dirasakan untuk memberikan pengurangan yang cukup dalam kejadian DVT dibandingkan dengan potensi untuk efek samping yang berbahaya dan karena itu tidak dianjurkan [336 345] Molekul rendah heparin berat dapat menurunkan kejadian DVT di antara para pelancong berisiko tinggi (B- I) [336 348] namun penggunaannya harus hati-hati dipertimbangkan secara individual akan

Tinggi ketinggian penyakit Perjalanan ke tujuan lebih dari 2500-3500 m (8200-11500 kaki) di ketinggian seperti Cusco Peru (3300 m) La Paz Bolivia (3450 m) Lhasa Tibet (3750 m) Everest base camp di Nepal (5500 m) atau Aspen Colorado (2400 m) membawa risiko penyakit ketinggian Penyakit ini dapat dibagi menjadi 3 sindrom penyakit gunung akut (AMS) tinggi ketinggian edema serebral (HACE) dan ketinggian tinggi edema paru (hape) Tampaknya ada kerentanan individu untuk mengembangkan penyakit ketinggian tetapi tidak mungkin untuk memprediksi siapa yang akan memiliki masalah dengan tidak adanya perjalanan sebelumnya ke ketinggian Wisatawan dengan jantung yang mendasarinya paru atau penyakit hematologi harus hati-hati dievaluasi untuk kemampuan mereka untuk melakukan perjalanan dengan aman ke tujuan ketinggian tinggi Ada beberapa faktor yang dapat berkontribusi untuk mengembangkan penyakit ketinggian tinggi tingkat pendakian ketinggian mencapai dan ketinggian di mana wisatawan yang tidur Dengan demikian pendakian cepat di atas 3000 m dengan kegagalan untuk menyesuaikan diri ketinggian sebagai lanjut memadai dicapai membawa kemungkinan besar penyakit Secara keseluruhan ~25 dari mereka yang naik ke ketinggian sedang (1900-3000 m) [349] ~ 50 dari trekker yang berjalan ke ketinggian 14000 m dalam 5 hari [350] dan sebanyak 80 dari mereka yang terbang langsung ke tujuan 13750 m di ketinggian [351] akan mengembangkan AMS

AMS biasanya terjadi dalam 12 jam pertama pada ketinggian tinggi dan ditandai dengan sakit kepala dengan anoreksia kelelahan pusing dan gangguan tidur Gejala-gejala ini dapat sembuh secara spontan selama beberapa hari jika pendakian lanjut tidak dicoba AMS dapat berkembang menjadi manifestasi yang lebih parah HACE dan hape yang bisa berakibat fatal jika tidak segera diobati HACE biasanya didahului

oleh AMS orang dengan HACE memiliki konsentrasi yang buruk dan kelesuan maju ke ataksia gangguan kesadaran dan koma kematian akibat herniasi otak Hape ini digembar-gemborkan oleh batuk kering dan sesak napas dengan pengerahan tenaga maju ke sesak napas saat istirahat dan produksi pink dahak berbusa seperti edema paru terjadiKunci untuk pencegahan AMS adalah aklimatisasi menghabiskan beberapa hari di ketinggian antara 3000 m dan kemudian secara bertahap naik 13000 m dengan peningkatan dalam tidur elevasi tidak melebihi 300-500 m (1000-1500 kaki) per malam [352- 354] Untuk setiap 1000 m naik ke sorga malam ekstra yang harus dikeluarkan pada ketinggian yang samaObat yang paling banyak dipelajari untuk pencegahan telah acetazolamide (Diamox [Lederle]) sebuah anhydrase inhibitor karbonat yang dapat memfasilitasi aklimatisasi dengan meningkatkan ventilasi (terutama pada malam hari) meningkatkan diuresis bikarbonat mengikuti alkalosis pernapasan di ketinggian dan meningkatkan kadar oksigen arteri Meskipun tidak ada kesepakatan tentang dosis optimal [355] banyak praktisi menerima dosis 125-250 mg dua kali sehari mulai 1 hari sebelum pendakian dan dilanjutkan selama minimal 2 hari di ketinggian tertinggi (BI) [353 354 356-358] Mereka mengambil acetazolamide mungkin mengalami paraesthesias circumoral dan jari dan diuresis ringan minuman berkarbonasi mungkin memiliki rasa miskin Obat tidak boleh digunakan pada orang yang alergi terhadap sulfonamidDeksametason biasanya harus disediakan untuk pengobatan kasus yang parah ketinggian penyakit [359] Nifedipine mungkin efektifdalam mencegah kambuhnya HAPE tetapi hanya boleh digunakan oleh praktisi berpengalaman [360 361] Ada data terbatas tentang khasiat Ginkgo biloba (Ulasan di [353]) dan uji coba baru-baru ini tidak menunjukkan manfaat penggunaan profilaksis di dataran tinggi (hampir 5000 m) trekker di Nepal [358] Dalam sebuah penelitian kecil sildenafil meningkat beban kerja maksimum dan curah jantung pada ketinggian tinggi tetapi saat ini ada pengalaman yang cukup dengan obat untuk saat ini merekomendasikan hal [362]Untuk ringan AMS salah satu harus menghindari pendakian lebih lanjut dan melihat apakah gejala menyelesaikan Analgesik oral mungkin membantu dan acetazolamide dalam dosis 250 mg dua kali sehari telah efektif [363] Dengan tidak adanya perbaikan atau dengan pengembangan menjadi HACE atau hape tanggapan pertama harus turun kadang-kadang keturunan sesedikit 500-1000 m mungkin menyelamatkan hidup Meskipun oksigen ruang hiperbarik acetazolamide deksametason dan nifedipine telah digunakan untuk berbagai kondisi penyakit ketinggian tinggi tak satu pun dari ini adalah pengganti keturunan dan mereka hanya harus diresepkan oleh praktisi berpengalaman dalam konsultasi dengan wisatawan pendaki gunung mereka

POST-TRAVEL PERAWATAN MEDISPraktisi pengobatan Travel mungkin sering mengevaluasi wisatawan sakit kembali Kedua pernyataan konsensus oleh Canadian ahli kedokteran wisata [33] dan tubuh pengetahuan yang dikembangkan oleh ISTM [42] menyatakan bahwa pengetahuan luas tentang penyakit tropis tidak diperlukan untuk praktek kedokteran wisata Panel Kanada merekomendasikan bahwa semua konsultasi wisata posting harus dikelola oleh dokter dan harus mencakup sebagai berikut pengakuan setiap penyakit terkait perjalanan dan penilaian medis tepat waktu dengan rujukan jika diperlukan [33 hal4] Oleh karena itu semua praktisi harus mampu mengenali sindrom kunci dalam wisatawan kembali Bagi mereka tanpa keahlian yang dibutuhkan untuk mengobati

sakit wisatawan kembali penting bahwa mereka telah pra didirikan link referral dengan spesialis yang berkualitas dan layanan diagnostik khusus yang akan mempercepat perawatan pasien yang membutuhkan evaluasi cepatSindrom yang paling umum di wisatawan kembali adalah diare penyakit saluran pernapasan kondisi kulit dan demam [56 86] Dalam sebuah studi dari hampir 800 kembali US wisatawan diare terjadi pada 13 infeksi saluran pernapasan atas di 10 ruam kulit di 3 dan demam dalam 2 [56] Enam puluh lima persen dari penyakit memiliki onset mereka setelah kembali dan secara keseluruhan 12 dari wisatawan mencari perawatan medis untuk mereka setelah tiba di rumahBerikut ini harus dipertimbangkan ketika merumuskan diagnosis diferensial lokasi geografis (s) dikunjungi kegiatan perjalanan frekuensi penyakit tertentu di wilayah (s) periode inkubasi patogen potensial dan vaksin dan tindakan profilaksis lain yang digunakan [41 364-366] Banyak infeksi bakteri dan virus umum memiliki masa inkubasi yang singkat dan harus onset mereka baik di luar negeri atau dalam minggu pertama atau 2 pengembalian Penyakit dengan masa inkubasi lebih lama seperti giardiasis dan amebiasis virus hepatitis malaria dan TBC dapat hadir minggu sampai bulan setelah kembali

Sebuah studi terbaru dari jaringan surveilans penyakit GeoSentinel diperiksa di wisatawan yang telah kembali dari tujuan global yang tersebar luas dan disajikan ke pusat tropis dan obat-obatan perjalanan di seluruh dunia [5] Selain mendefinisikan sindrom yang paling umum di wisatawan yang hadir untuk evaluasi medis (demam akut dan diare kronis gangguan kulit dan penyakit pernapasan) penelitian mereka juga membantu untuk menjelaskan diagnosis spesifik daerah wisatawan sering bertindak sebagai jendela ke dalam penyakit endemik di negara mereka dari perjalanan [367] Dengan demikian P falciparum malaria di pelancong cenderung berasal dari sub Sahara Afrika (khususnya Afrika Barat) penyakit riketsia (centang Afrika demam gigitan) dari selatan Afrika demam berdarah dari Asia Karibia dan tenggara leishmaniasis kulit dari Amerika Tengah dan Selatan dan demam tifoid dari Asia Selatan Mengetahui penyakit yang paling umum di antara wisatawan mengunjungi tujuan tertentu dapat membantu mempersempit diagnosis diferensialKedua pengujian spesifik umum dan penyakit perlu dilakukan untuk menegakkan diagnosis dalam banyak kasus Sebagian besar wisatawan dengan sindrom sistemik akan membutuhkan jumlah sel darah lengkap (dengan jumlah eosinofil yang dapat menunjukkan infeksi cacing sistemik) tes enzim hati dan tes fungsi ginjal Jika ada keluhan pernapasan rontgen dada dapat diindikasikan Wisatawan tertentu dengan gejala pernapasan mungkin juga pantas tes kulit tuberkulin terutama selama tinggal wisatawan kembali dari daerah di mana penyakit ini endemik dan kesehatan pekerja [122] Banyak kasus diare pada wisatawan kembali dapat diobati secara empiris Namun dalam kasus lain tinja diare harus diuji untuk darah dan berbudaya untuk enteropatogen terutama ketika pasien datang dengan demam tenesmus atau darah kotor dalam tinja Dalam kasus ini pengobatan empiris dengan fluorokuinolon atau azitromisin dapat dipertimbangkan sambil menunggu hasil kultur tinja dan disesuaikan seperlunya ketika hasil kultur diterima Jika diare telah berlangsung selama 10 hari sampai 2 minggu atau lebih deteksi antigen untuk Giardia dan Cryptosporidium spesies dan tergantung pada riwayat klinis pemeriksaan sampel feses untuk ova dan parasit sesuai Beberapa wisatawan dengan diare berkepanjangan tidak akan lagi memiliki etiologi infeksi tetapi akan telah mengembangkan postinfectious sindrom iritasi usus [153 154 368]

Waran penyakit demam perhatian segera karena mungkin karena malaria atau patogen yang berpotensi mengancam kehidupan lain Faktor umum yang berkontribusi terhadap kematian akibat malaria adalah kegagalan pasien untuk mematuhi kemoprofilaksis yang benar dan kegagalan dokter untuk mempertimbangkan diagnosis awal saja [9] Orang yang hadir dengan demam yang telah mengunjungi daerah di mana malaria merupakan endemik harus dievaluasi dengan smear darah tebal dan tipis jika tersedia antigentes deteksi dapat digunakan untuk melengkapi diagnosis Jika hasil tes awal yang negatif dan diagnosis tetap pertimbangan yang smear darah harus diulang Etiologi lainnya untuk sindrom demam dengue termasuk sindrom HIV akut leptospirosis schistosomiasis akut dan demam enterik yang disebabkan oleh S Typhi atau S Paratyphi Memperoleh sampel serum fase akut untuk pengujian di kemudian hari dapat membantu dalam karakteristik penyakitMasalah kulit dapat hadir sebagai lesi diskrit (misalnya leishmaniasis kulit cutaneous larva migrans tungiasis myiasis atau pioderma setelah infeksi dari gigitan serangga) [369 370] Sebuah lesi kulit juga dapat menunjukkan sindrom sistemik eschar dapat pemberita Afrika centang tifus (yang disebabkan oleh Rickettsia Africae) atau chancre yang dapat menunjukkan trypanosomiasis Afrika Timur yang disebabkan oleh Trypanosoma brucei rhodesiense Ruam sistemik dapat dilihat dengan dengue virus chikungunya infeksi HIV akut dan campak

Wisatawan dengan penyakit pernafasan biasanya akan mengeluhkan gejala pernapasan atas nonspesifik atau faringitis [371] Namun beberapa akan memiliki infeksi saluran pernafasan bagian bawah dengan pneumonia pneumokokus legionellosis influenza dan TBC Dalam situasi global saat ini flu burung wisatawan yang kembali dari daerah endemisitas dengan demam dan gejala pernapasan dan memiliki eksposur dalam waktu 10 hari untuk burung yang sakit atau orang dengan flu burung yang mungkin harus dievaluasi oleh protokol tertentu yang dapat ditemukan di CDC situs flu burung Web (httpwwwcdcgovflu burung )

Ucapan Terima KasihKami berterima kasih kepada Drs Martin Cetron Bradley Connor Claire Panosian Mary E Wilson Monica Parise dan Robert Tauxe untuk diperiksa dan kritik dari pedoman merekaPotensi konflik kepentingan CDE telah menerima honor untuk keterlibatan ing pembicara dan hibah untuk penelitian dari Pfizer menjabat sebagai sultant con untuk menerima hibah penelitian dari dan menerima honorarium untuk keterlibatan ing speak- dari Alfa Wasserman dan Salix (produsen rifaximin) dan telah menerima honor untuk keterlibatan dari Elan dan Merck berbicara JSK menjabat sebagai konsultan dibayar untuk GlaxoSmithKline Sanofi Pasteur- dan Roche Pharmaceuticals dan telah menerima honor untuk keterlibatan untuk GlaxoSmithKline dan Roche Pharmaceuticals berbicara DOF telah menerima honor untuk partisipasi pada dewan penasehat dari GlaxoSmithKline Sanofi Pasteur dan Salix Farmasi Perusahaan dan berfungsi sebagai konsultan dibayar untuk Shoreland (penerbit Travax dan Travax Encompass) PEK berfungsi sebagai konsultan dibayar untuk Berna Produk telah menerima honor untuk ceramah untuk GlaxoSmithKline dan telah menerima honor untuk partisipasi di dewan penasihat dari Sanofi Pasteur HLD telah menerima honor untuk pembicaraan yang disponsori dan telah menerima hibah penelitian dari Salix Pharmaceutical Company (produsen rifaximin) FJB menjabat sebagai konsultan dibayar untuk Pfizer Sanofi Pasteur dan

GlaxoSmithKline dan editor Kedokteran Advisor anak Thom- Amerika Konsultan Kesehatan Semua penulis lain tidak ada konflik

gagal untuk mengungkapkan manfaat dari terapi kombinasi dengan loperamide dan ciprofloxacin [186]

Pendekatan praktis untuk Pengobatan pelancong DiarePendapat bervariasi bagaimana wisatawan harus menggunakan agen terapi yang tersedia Karena diare biasanya membatasi diri pendekatan hati-hati adalah fokus pada penggantian cairan dan mempertahankan hidrasi sebagai landasan terapi Wisatawan dapat diinstruksikan untuk menggunakan pengobatan simtomatik (misalnya terapi Antimotility) ketika kontrol yang cepat gejala yang de- bapak (misalnya selama panjang naik bus tanpa toilet) dan terapi antimikroba tertentu ketika penyakit moderat sampai parah atau gejala menyarankan patogen invasif Komite ini lebih suka menawarkan anak-anak dan orang dewasa pilihan mengobati penyakit dengan loperamide dan agen antimikroba ketika tidak ada demam atau darah dalam tinja (B-III) Rejimen ini dapat menyebabkan respon yang cepat dan pengurangan substansial dalam durasi diare tujuan penting bagi banyak wisatawan Selanjutnya data yang tersedia menunjukkan bahwa sebagian besar wisatawan akan menerima manfaat maksimal oleh dosis tunggal antibiotik yang dapat mengurangi kemungkinan efek samping terapi Jika kombinasi terapi dari APY tidak memperbaiki gejala dalam jangka waktu 48-jam atau jika gejala memburuk meskipun terapi empirik wisatawan harus mencari konsultasi medis

PENCEGAHAN MALARIA DI WISATAWANMalaria adalah penyakit infeksi yang paling umum dicegah kematian di antara para pelancong dan merupakan penyebab paling sering demam di wisatawan kembali [240-242] Sekitar 1350 kasus malaria lebih dari satu-setengah dari yang karena bentuk yang paling parah P falciparum dan beberapa kematian yang dilaporkan setiap tahun untuk CDC [9 48 243] Kebanyakan wisatawan yang mengembangkan malaria melakukannya karena mereka menggunakan tidak efektif atau tidak kemoprofilaksis atau tidak patuh kepada chemoprophylactic rejimen obat yang tepat [9 31 48 244 245] Lebih dari 75 dari warga sipil AS yang mengembangkan malaria dari tahun 1999 hingga 2003 telah mengambil ada atau kemoprofilaksis tidak pantas [44-48] Selain itu wisatawan sering gagal untuk menggunakan langkah-langkah perlindungan pribadi VFRs berkontribusi secara ekstensif untuk diimpor malaria [246 247] yang mengarah ke kejadian yang tidak proporsional malaria pada populasi wisata ini [48] Terakhir 2 dekade terakhir telah melihat penurunan dalam pengendalian malaria di banyak bidang endemisitas meningkatnya resistensi obat dan meningkatkan laporan efek samping yang nyata atau dirasakan dari antimalaria Setiap masalah ini berkontribusi pada kesulitan dalam memadai pro wisatawan tecting

Wisatawan ke daerah malaria perlu menyadari risiko malaria dan memahami bahwa itu adalah infeksi serius untuk mengetahui bagaimana mencegahnya dengan menghindari gigitan nyamuk dan mematuhi rejimen obat antimalaria dan untuk mencari perhatian medis segera harus mereka mengembangkan demam selama perjalanan atau dalam beberapa bulan ke 1 tahun atau lebih setelah kembali Pendekatan ini telah disebut A B C D pencegahan malaria A untuk kesadaran risiko B untuk menggigit menghindari C untuk memenuhi kemoprofilaksis dan D untuk diagnosis yang cepat [248] Ketika mempertimbangkan pencegahan sebagian besar upaya yang bertujuan untuk mencegah malaria P falciparum karena spesies ini

menyebabkan penyakit yang paling klinis yang parah dapat berlanjut ke kehidupan kondisi yang mengancam dalam beberapa jam dan berhubungan dengan resistensi obat luasPerkiraan risiko Penilaian risiko untuk malaria membutuhkan de- sebuahpengetahuan ekor dari pelancong jadwal Risiko tergantung pada wilayah geografis yang akan dikunjungi (tabel 7 dan angka 1 dan 2) jenis akomodasi (misalnya udara terbuka tenda udara con ditioned atau disaring) durasi tinggal musim (vs hujan kering) elevasi dan kemanjuran dan kepatuhan terhadap langkah-langkah pencegahan

Pencegahan gigitan nyamukSemua wisatawan ke daerah di mana malaria merupakan endemik harus diinstruksikan mengenai metode untuk mencegah gigitan nyamuk Anopheles dari yang memberi makan antara senja dan fajar [249] Langkah-langkah tersebut termasuk menggunakan penolak serangga yang mengandung DEET [250] tinggal di kamar ber-AC dengan baik disaring atau tidur dalam insektisida (misalnya permethrin) diresapi kelambu [251] dan mengenakan pakaian yang mengurangi jumlah kulit yang terkena DEET jika digunakan dengan tepat aman untuk bayi dan anak-anak di atas usia 2 bulan Persentase DEET dianggap oleh komite ini untuk memberikan durasi yang cukup perlindungan 20 -50 dan harus melindungi wisatawan untuk 11130894 h (B-II) persentase lebih rendah akan memberikan durasi yang lebih pendek perlindungan Picaridin penolak sintetis telah terbukti efektif dan sering dibandingkan dengan DEET dalam uji klinis [252-255] Formulasi 7 dari picaridin baru-baru ini dirilis di Amerika Serikat Namun ini adalah konsentrasi lebih rendah dari yang digunakan di sebagian besar percobaan (~ 20) [256] Pakaian dapat diobati dengan insektisida residual seperti permetrin [249] Obat nyamuk dapat dibakar atau menguap tikar yang digunakan dalam ruang tertutup Upaya yang dilakukan untuk mencegah gigitan nyamuk Anopheles juga akan efektif dalam mengurangi gigitan nyamuk dari spesies lain sandflies dan kutu

Penggunaan kemoprofilaksis antimalariaKetika mempertimbangkan obat antimalaria efek samping potensi mereka harus ditimbang terhadap risiko tertular malaria dan akses wisatawan untuk prompt perawatan medis yang handal Terapi dengan obat malaria anti harus dimulai sebelum perjalanan dan obat-obatan yang harus diminum rutin selama eksposur dan untuk jangka waktu setelah meninggalkan daerah di mana malaria merupakan endemik Pertanyaan-pertanyaan berikut harus diperhatikan sebelum meresepkan obat antimalariabull Apakah wisatawan berisiko malariabull Apakah perjalanan di daerah dengan obat malaria falciparum resisten Pbull Akan wisatawan yang memiliki akses ke perawatan medis yang handal dalamApabila gejala malaria terjadibull Apakah ada kontraindikasi untuk penggunaan tertentuobat antimalariaDengan diskusi-hati topik ini dengan wisatawan itu obat yang aman dan efektif biasanya dapat dipilihWisatawan ke daerah-daerah berikut umumnya harus mengambil obat antimalaria (tabel 7 dan angka 1 dan 2) daerah berisiko perkotaan dan pedesaan sub Sahara Afrika (kecuali sebagian Afrika Selatan) dan Oceania (termasuk Papua [Indonesia Nugini] Papua Guinea dan Vanuatu) India Bangladesh (kecuali Dhaka) Pakistan

Nepal (wilayah Terai) dan Haiti wisatawan dengan malam atau paparan semalam di pedesaan daerah nonresort Asia Tenggara Amerika Tengah dan Selatan dan bagian-bagian tertentu dari Meksiko Afrika Utara dan Republik Dominika juga harus mengambil obat antimalaria Karena variasi risiko laria ma- dalam daerah dan negara perjalanan tertentu harus diperiksa dengan menggunakan peta CDC publikasi [20] dan situs Web CDC (httpwwwcdcgovtravel)Chloroquine-resistant P falciparum (CRPF) malaria kini tersebar luas di seluruh wilayah dunia di mana malaria merupakan endemik kecuali untuk Meksiko Hispaniola (Haiti dan Republik Dominika) Amerika Tengah barat dan utara Terusan Panama dan bagian Afrika Utara Timur Tengah dan China (angka 1 dan 2) P falciparum strain resisten terhadap klorokuin Quine meflo- dan sulfonamid yang langka dan terbatas pada daerah Thailand yang berbatasan Burma dan Kamboja provinsi-provinsi timur Burma dan provinsi-provinsi barat Kamboja Wisatawan jarang mengunjungi daerah ini kecuali Siem Reap di Kamboja Chloroquine-resistant Plasmodium vivax adalah luas tersebar di Papua dan Papua New Guinea dan telah didokumentasikan di Vanuatu Burma Kolombia dan Guyana [257-262]Tabel 8 melukiskan obat antimalaria menurut wilayah geografis

Diagnosis dan pengobatan dini jika demam berkembang selama atau setelah perjalananKarena banyak penyedia layanan kesehatan di negara-negara industri tidak terbiasa dengan diagnosis dan pengelolaan malaria semua wisatawan harus mendapat informasi tentang penyakit dan menjadi pendukung untuk perawatan mereka sendiri Mereka harus memahami bahwa tidak ada jaminan obat antimalaria perlindungan lengkap dan bahwa demam selama atau setelah perjalanan (terutama dalam 2 bulan pertama setelah perjalanan tapi selama 6 bulan sampai 1 tahun setelah pulang) adalah keadaan darurat medis yang membutuhkan penilaian yang mendesak oleh perawatan kesehatan praktisi Wisatawan harus memahami bahwa dalam kasus demam mereka harus dievaluasi dan memberitahu dokter tentang perjalanan mereka (jika mereka sedang terlihat setelah pulang) Idealnya mereka harus memiliki film darah tebal dan tipis diulang dua kali (12-24 h terpisah) jika film awal memiliki hasil negatif Tinggal wisatawan yang panjang khususnya harus dibuat sadar bahwa laboratorium lokal di negara-negara berkembang terutama di Afrika memiliki tingkat terlalu tinggi diagnosis malaria falsepositive [263] Seorang pelancong yang mengembangkan malaria selama perjalanan harus disarankan untuk segera mencari saran medis ahli mengenai terapi Wisatawan akan perlu menipu profilaksis tinue jika mereka tetap tinggal di daerah malaria Karena agen chemoprophylactic (dengan pengecualian primakuin) tidak membasmi hypnozoites aktif dari kekambuhan malaria (P vivax dan Plasmodium ovale) tidak jarang untuk spesies ini untuk menyajikan beberapa bulan setelah keberangkatan dari daerah malaria terlepas dari kepatuhan untuk rejimen standar [264] Meskipun 1 dari kasus P falciparum malaria akan terjadi 16 bulan setelah kembali hampir 15 dari kasus malaria vivax P terjadi setelah interval ini [48]

Rejimen Chemoprophylactic Obat antimalaria StandarKlorokuinKlorokuin merupakan obat pilihan untuk perjalanan ke daerah-daerah di mana resistensi klorokuin belum dijelaskan atau minimal Kecuali untuk rasa pahit biasanya ditoleransi dengan baik dapat menyebabkan pruritus umum nonallergic pada individu dari Afrika keturunan [265] Hal ini aman untuk digunakan dalam

kehamilan Pemerintah AS tidak lagi merekomendasikan penambahan proguanil setiap hari untuk rejimen mingguan klorokuin karena khasiat kombinasi ini untuk mengobati malaria CRPF lebih rendah daripada yang dari rejimen alternatif [266-268] Sariawan bisa terjadi pada lebih dari sepertiga dari pengguna chloroquineproguanil [269]Atovakuon-proguanil Atovaquoneproguanil (Malarone [GlaxoSmithKline]) adalah salah satu dari 3 obat pilihan bagi wisatawan untuk daerah dengan malaria CRPF 2 lainnya adalah doxycycline dan meflokuin [20] Atovakuon [270] analog ubiquinone yang selektif menghambat parasit mitokondria transpor elektron bertindak sinergis dengan proguanil (a reduktase inhibitor dihydrofolate) terhadap klorokuin rentan tahan klorokuin dan multidrug resistant P falciparum isolat (seperti dapat ditemukan di daerah perbatasan hutan Thailand Kamboja barat dan timur Burma) serta spesies malaria lainnya Kedua proguanil dan atovaquone adalah kausal profilaksis (yang bekerja pada tahap pra hati erythrocytic) untuk semua jenis malaria tetapi mereka tidak mencegah pembentukan hypnozoite oleh P vivax atau P ovale [271-273]Atovakuon proguanil telah dirumuskan sebagai kombinasi obat tetap dengan kedua persiapan anak (tabel 8) dewasa dan Obat ini diambil awal setiap hari 1-2 hari sebelum ex posure saat terpapar dan selama 1 minggu setelah paparan

Atovakuon-proguanil telah dirumuskan sebagai kombinasi obat tetap dengan kedua persiapan anak (tabel 8) dewasa dan Obat ini diambil awal setiap hari 1-2 hari sebelum terkena saat terpapar dan selama 1 minggu setelah paparanPercobaan pencegahan dini menunjukkan hampir 100 khasiat perlindungan terhadap P falciparum pada anak-anak semi-imun dan orang dewasa di Kenya Zambia dan Gabon [274-277] Dalam 2 studi tolerabilitas di wisatawan nonimmune atovakuon-proguanil ditemukan untuk menjadi sangat efektif dengan menggunakan spidol pengganti [278 279] Kemanjuran di nonimmune host telah dikuatkan oleh penelitian lain [280-282]

Atovakuon-proguanil memiliki profil keamanan yang sangat baik dan ditoleransi dengan baik [283] Dalam penelitian yang melibatkan tolerabilitas wisatawan non kekebalan tubuh obat ini ditoleransi dengan baik itu dihentikan karena efek samping secara signifikan lebih sering daripada itu meflokuin (02 -12 untuk atovakuon-proguanil vs 5 untuk meflokuin) [278 279] Efek samping yang paling sering atovaquone-proguanil selama persidangan antara para pelancong marah pencernaan insomnia sakit kepala ruam dan bisul mulut [278 279 284] Atovakuon-proguanil merupakan kontraindikasi pada pasien dengan insufisiensi ginjal dan clearance kreatinin 30 mL per menit dan tidak dianjurkan untuk digunakan pada wanita hamil

Meflokuin Meflokuin efektif dalam mencegah malaria dari semua spesies termasuk CRPF Namun hal itu tidak akan mencegah obat multi resisten malaria P falciparum Dalam dosis chemosuppressive meflokuin biasanya ditoleransi dengan baik Namun reaksi neuropsikiatri merugikan baik diakui FDA bekerjasama dengan produsen meflokuin Roche Pharmaceuticals telah mengamanatkan bahwa dokumen informasi obat diberikan kepada semua wisatawan yang diresepkan meflokuin [285]Antara 25 dan 40 dari wisatawan mengalami efek samping dari mefloquine sebagian besar efek samping yang ringan self terbatas dan tidak memerlukan penghentian obat [266 267 284 286 287] Efek samping ringan yang paling sering adalah gangguan pencernaan mimpi aneh perubahan mood insomnia dan sakit kepala Merepotkan menonaktifkan efek samping neuropsikiatri (misalnya

kecemasan depresi mimpi buruk ideation paranoid dan pusing) membutuhkan penghentian pengobatan dengan obat dan perhatian medis dilaporkan dalam ~ 5 dari pengguna [284 288 289]

Satu studi baru-baru ini menunjukkan bahwa tingkat penghentian meflokuin profilaksis adalah serupa dengan antimalaria direkomendasikan lainnya [284] Reaksi neuropsikiatri parah (misalnya kejang dan psikosis) yang langka dan mereka telah dilaporkan pada 1 individu per 10000-13000 pasien yang menerima mefloquine [266 267 290] Efek samping tampaknya lebih sering terjadi pada wanita dan lebih sering di antara anak-anak [291 292] Penggunaan alkohol berlebihan telah terlibat sebagai kofaktor dalam 1 kasus laporan [293]Kebanyakan efek samping yang mungkin memerlukan penghentian profilaksis dengan obat terjadi dalam 3 dosis pertama Sekitar 40 dari efek samping akan terjadi setelah dosis pertama dan hampir 80 dari efek samping akan terjadi setelah dosis ketiga [294 295] Ketika ada pertanyaan apakah meflokuin akan ditoleransi profilaksis dengan obat dapat dimulai beberapa minggu sebelum paparan memungkinkan perubahan ke alternatif yang sesuai jika perlu

Kontraindikasi mefloquine termasuk hipersensitivitas terhadap obat riwayat kejang atau gangguan kejiwaan utama dan sejarah depresi atau kecemasan reaksi [296] Ini harus digunakan dengan hati-hati pada orang dengan gangguan konduksi jantung Mefloquine adalah obat kategori C untuk ibu hamil Namun jika perjalanan ke daerah-daerah di mana CRPF ditemukan tidak dapat dihindari selama kehamilan berdasarkan data yang terbatas [297-301] obat dapat diberikan dengan aman selama trimester kedua dan ketiga dan mungkin bisa juga ad- dilayani selama trimester pertama (B-III)

Untuk wisatawan yang berangkat dalam waktu singkat mefloquine telah diberikan dengan dosis muatan 250 mg per hari selama 3 hari diikuti dengan pemberian mingguan [286 302] Dosis muatan ini cepat mencapai kadar negara manfaat tetapi tidak dapat ditoleransi dengan baik tidak banyak digunakan dan penggunaan label off di Amerika Serikat [286 303]Doxycycline Doxycycline efektif dalam mencegah semua spesies malaria dan seperti atovakuon-proguanil mencegah obat tahan P falciparum infeksi multi-[304] Doxycycline memiliki khasiat setara dengan meflokuin dalam uji komparatif di Papua dan Afrika [268 305] Pengobatan dengan obat dimulai 1- 2 hari sebelum paparan dan diberikan setiap hari setelahnya sampai 4 minggu setelah keberangkatan dari daerah malaria Ketidakpatuhan dengan rejimen sehari-hari ini adalah alasan penting untuk kegagalan doxycycline profilaksis [306]

Doxycycline biasanya ditoleransi dengan baik tetapi mungkin terkait dengan gangguan pencernaan (dengan ulserasi esofagus dalam kasus yang jarang) reaksi fotosensitivitas istimewa karena radiasi ultra violet A dan vaginitis karena Candida spesies [284 307-309] Obat harus diambil saat tegak dengan cairan dan makanan dan sebaiknya tidak diambil sesaat sebelum berbaring pada waktu tidur tabir surya yang sinar UV blok harus digunakan bila ada paparan sinar matahari Perempuan beresiko untuk Candida vaginitis terkait harus melakukan perawatan diri antijamur seperti flukonazol (diberikan dalam dosis 150 mg tunggal) Doxycycline merupakan kontraindikasi pada wanita hamil dan anak-anak usia 8 tahun karena efek pada gigi

Chemoprophylactic Regimen Obat antimalaria AlternatifPrimakuinPrimakuin adalah 8 aminoquinoline yang telah digunakan selama puluhan tahun untuk mencegah kekambuhan dari bentuk hypnozoite P vivax dan P ovale baik selama perawatan kasus klinis (penyembuhan radikal) atau sebagai terapi antirelapse dugaan (profilaksis terminal) berikut paparan berat untuk parasit ini Penelitian terbaru telah menunjukkan primakuin menjadi sangat efektif dan aman (pada individu dengan glukosa 6 fosfat dehidrogenase yang normal [G6PD] tingkat) agen chemoprophylactic (Ulasan di [310] dan [311]) Ini adalah profilaksis kausal yang memiliki aktivitas terhadap tahap jaringan exoerythrocytic malaria menghilangkan infeksi Plasmodium selama fase perkembangan mereka dalam hati dan dengan demikian mencegah infeksi simtomatik Hal ini efektif terhadap CRPF Dalam acak double blind plasebo terkontrol yang melibatkan subyek sebagian kekebalan tubuh dan nonimmune hingga 50 minggu primakuin menunjukkan efikasi pelindung dari 85 -95 terhadap P falciparum dan P vivax infeksi di Kenya Indonesia dan Kolombia [268 312- 314]

Efektivitas terbatas dosis 15 mg (base) dari primakuin dalam mencapai penyembuhan radikal atau efektif terapi antirelapse dugaan infeksi P vivax karena kini diakui [310 315] dan telah menyebabkan peningkatan dosis dari primakuin 30 mg per hari untuk orang dewasa [20 311] Pengobatan dengan obat harus dimulai 1 hari sebelum paparan diberikan setiap hari selama eksposur dan dapat dihentikan 7 hari setelah keberangkatan dari daerah malaria Obat ini umumnya ditoleransi dengan baik tetapi dapat menyebabkan gangguan pencernaan yang dapat menurun dengan mengambil dengan makanan Karena primakuin dapat menyebabkan oksidan yang disebabkan anemia hemolitik pada mereka dengan defisiensi G6PD tingkat G6PD harus ditentukan bagi semua orang sebelum yang diresepkan obat ini Jika pasien memiliki defisiensi G6PD obat tidak boleh digunakan Obat ini kontraindikasi selama kehamilan seperti status G6PD janin tidak dapat ditentukan

Tafenoquine Tafenoquine adalah baru diteliti 8 aminoquinoline dengan paruh berkepanjangan yang dalam uji klinis baik sebagai mingguan dan sebagai dosis agen chemoprophylactic bulanan [316 317] Meskipun obat tampaknya ditoleransi dengan baik dan dibandingkan dengan primakuin memiliki keuntungan dari interval dosis lagi ketika diambil untuk profilaksis itu adalah ox- idizing agen ampuh dan tidak boleh diberikan kepada orang-orang dengan defisiensi G6PD Saat ini tidak tersedia untuk penggunaan klinis di negara manapun

Self-DiagnosisSelama dekade terakhir tes diagnostik cepat untuk malaria berdasarkan Plasmodium laktat dehidrogenase dan histidin protein kaya II antigen plasmodial telah terbukti sangat sensitif (90 -100) dan spesifik (95 -100) [318] Namun ketika tes ini telah digunakan oleh wisatawan untuk diagnosis diri di lapangan tingkat fals hasil negatif telah sangat tinggi [319] Hal ini mungkin karena kompleksitas dari prosedur pengujian petunjuk memadai dan kesulitan dalam melakukan tes di bidang sementara sakit Petunjuk lebih jelas menghasilkan peningkatan sensitivitas dan spesifisitas ketika tes dilakukan oleh wisatawan dalam kondisi yang terkendali [320] Tes diagnostik cepat untuk malaria tidak disetujui di Amerika Serikat tetapi tersedia di Kanada dan di beberapa negara Eropa Namun demikian mereka saat ini tidak direkomendasikan untuk digunakan oleh wisatawan untuk diagnosis diri

Stand-By Self-PengobatanDi sejumlah negara Eropa terutama Swiss dan Jerman kemoprofilaksis tidak direkomendasikan untuk daerah berisiko malaria rendah seperti India Thailand dan bagian dari Amerika Latin Ahli Eropa berpendapat bahwa dalam situasi ini risiko efek samping dari obat antimalaria lebih besar daripada risiko malaria [321 322] Sebaliknya profilaksis antimalaria tidak bekerja dan rejimen pengobatan sendiri atovaquone-proguanil atau artemeter lumefantrine dianjurkan ketika demam terjadi dan perawatan medis tidak tersedia dalam waktu 24 jam Karena penggunaan yang tidak konsisten dan tidak pantas dari rejimen pengobatan diri pendekatan Amerika Utara adalah untuk merekomendasikan profilaksis antimalaria bila ada risiko malaria dan pendekatan ini didukung oleh komite ini (A- III) [20 302] Ketika pertimbangan diberikan untuk pengobatan mandiri saja pendapat ahli harus dicari

PERTIMBANGAN LAINAkses ke Perawatan MedisHal ini tidak biasa untuk penyakit terjadi di luar negeri dan sebanyak 8 dari wisatawan akan mencari perawatan medis untuk peristiwa ini [56 86] Mengakses perawatan medis bisa sulit dan wisatawan harus diberikan pedoman tentang bagaimana untuk menemukan perawatan yang dapat diandalkan Kedutaan besar AS dan konsulat meskipun tidak memfasilitasi perawatan medis dapat memberikan daftar dokter dianjurkan Beberapa program database komersial akan daftar fasilitas pelayanan kesehatan dan ada layanan yang wisatawan dapat berlangganan yang akan daftar profesional kesehatan di luar negeri Perusahaan asuransi kesehatan perjalanan sering akan lebih suka penyedia di luar negeri dan mereka dapat mengatur pembayaran untuk pelayanan medis dan evakuasi udara jika perlu Wisatawan harus didorong untuk mengambil kesehatan perjalanan tambahan dan asuransi evakuasi Lampiran memberi disarankan sumber daya dan Departemen Luar Negeri AS daftar dokter dan rumah sakit di luar negeri (httpwwwtravel stategov wisata tips kesehatan health_1185html) Wisatawan yang memiliki riwayat anafilaksis terhadap obat makanan atau gigitan serangga harus membawa dengan mereka persiapan antihistamin dan produk epinephrine injeksiKeselamatan Perilaku dan Pencegahan CederaCedera adalah penyebab utama kematian yang dapat dicegah di antara Elers trav- dan adalah salah satu penyebab utama kematian dan kecacatan di seluruh dunia kecelakaan lalu lintas jalan account untuk sebagian besar kematian cedera yang berhubungan [240 323-325] Pria wisatawan berusia 15-44 tahun memiliki resiko sangat tinggi untuk cedera Kecelakaan lalu lintas jalan juga melibatkan pejalan kaki pada kenyataannya 65 dari kematian lalu lintas terkait dan cedera terjadi di antara pejalan kaki [326] Negara-negara di Asia Tenggara menyumbang lebih dari sepertiga dari kematian akibat kecelakaan lalu lintas jalan dan Afrika memiliki angka kasus tertinggi 28 kematian per 100000 penduduk [325 327] Wisatawan harus menyadari kesulitan mengemudi di luar negeri di mana mungkin ada pola yang berbeda lalu lintas jalan kurang terpelihara dan kurangnya fitur keamanan kendaraan seperti sabuk pengaman dan anak pembatasan [328-330] Mereka harus menghindari perjalanan jalan di malam hari dan mencampur alkohol dengan mengemudi mereka harus mengenakan helm saat mengendarai sepeda atau moped dan sepeda motor Cedera yang disebabkan oleh api jatuh keracunan tenggelam dan gigitan binatang juga penyebab penting morbiditas yang berhubungan dengan perjalanan Cedera disengaja disebabkan oleh kekerasan konflik politik dan sipil dan kegiatan teroris harus didiskusikan dengan semua wisatawan [331] Menjadi waspada menghindari

situasi risiko dan mengakses informasi terkini keselamatan dari Departemen Luar Negeri AS situs Web (httptravelstategov) mengenai tujuan risiko adalah tindakan membantuKarena risiko tertular IMS (termasuk infeksi HIV) dari pengalaman seksual di luar negeri wisatawan harus perlindungan penghalang baik berpuasa atau penggunaan menyadari bahwa metode penghalang tidak 100 efektif (A-III) [332] Wisatawan yang mengantisipasi berhubungan seks harus membawa kondom sendiri karena kualitas kondom di beberapa tujuan mungkin sub standar [333] Alkohol tetap menjadi faktor risiko utama baik untuk terjadinya kecelakaan dan cedera dan untuk terlibat dalam praktek-praktek seksual yang tidak aman Selain itu penggunaan alkohol atau zat ilegal dapat meningkatkan risiko serangan atau penangkapan dan penahanan

Wisatawan harus sadar akan risiko infeksi ditanggung darah (misalnya HIV virus hepatitis B dan C virus hepatitis infeksi) dari kontak seksual tanpa pelindung dan dari penggunaan jarum terkontaminasi [124] jarum suntik dan peralatan medis atau gigi lainnya (misalnya sebagai hasil dari perawatan darurat gigi suntikan tato wajah dan kepala cukur dan transfusi)

Perjalanan dan Penyakit LingkunganWisatawan harus menerapkan tabir surya dengan faktor perlindungan matahari minimal 15 sebelum paparan sinar matahari dan dalam jumlah yang cukup untuk mencapai perlindungan [334] Jika paparan sinar matahari sedang berlangsung layar matahari harus diterapkan kembali di ~ 2 jam interval dan juga setelah berenang atau berkeringat banyakObat untuk mencegah mabuk perjalanan yang terbaik diambil sebelum memulai perjalanan Untuk kontrol jangka panjang seperti mungkin diperlukan pada ekspedisi berlayar atau ketika perjalanan bus sering diambil rilis berkelanjutan transdermal skopolamin (Transderm Scop [Novartis]) dapat diterapkan Persiapan skopolamin oral juga tersedia [335] Skopolamin dapat menyebabkan kantuk dan pengeringan selaput lendir itu merupakan kontraindikasi pada orang dengan glaukoma atau obstruksi kemih Obat untuk pencegahan shorterm yang dimenhydrinate dan meclizine Phenergen dapat diambil untuk mual tapi sangat menenangkanJet lag yang berhubungan dengan perjalanan di beberapa kali zona (biasanya 11130895 zona waktu) terjadi karena irama sirkadian normal terganggu Hal ini ditandai dengan gejala kelelahan gangguan tidur kehilangan konsentrasi dan kinerja gangguan [336] Umumnya perjalanan ke arah timur dikaitkan dengan gejala lebih dan membutuhkan waktu lebih lama untuk beradaptasi dengan daripada perjalanan ke arah barat Beberapa metode telah digunakan untuk mengurangi gejala dan untuk memungkinkan penyesuaian dengan zona waktu yang baru lebih cepat daripada waktu penyesuaian khas 1 hari per jam perubahan zona waktu Paparan cahaya terang hipnotik short-acting dan melatonin masing-masing telah menganjurkan Jika hipnotik seperti benzodiazepin atau agonis reseptor benzodiazepin (misalnya zolpidem [337]) digunakan mereka harus diadili sebelum perjalanan dan diambil dalam dosis efektif terendah Mereka dapat diambil untuk beberapa malam pertama di zona waktu yang baru dan dapat membantu untuk meringankan kelelahan dari kegagalan untuk tidur Secara umum obat penenang harus dihindari selama penerbangan kecuali wisatawan dapat yakin sisa terganggu sepanjang durasi aktivitas obatBeberapa acak terkontrol telah menunjukkan kemanjuran melatonin (Ulasan di [338]) Ini dapat diambil pada waktu tidur (2200 sampai tengah malam) dalam dosis

2-5 mg dimulai pada malam kedatangan dan selama beberapa malam setelahnya Namun karena terdaftar sebagai suplemen makanan dan bukan obat tidak tunduk pada proses persetujuan FDA dan selama persiapan kontra mungkin terkontaminasi dengan kotoran [339] Penggunaannya tidak dianjurkan oleh semua otoritas [336]Konsep kebugaran untuk terbang adalah salah satu yang muncul yang menyeimbangkan risiko medis perjalanan udara dengan penilaian apakah seseorang dapat dengan aman melakukan penerbangan [336 340 341] Risiko medis selama perjalanan DVT dengan risiko emboli paru fatal telah komplikasi semakin diakui penerbangan jarak jauh yang biasanya berlangsung selama 6-10 jam atau lebih DVT tampaknya terjadi paling umum di antara individu dengan faktor risiko tambahan [342] DVT dapat mempengaruhi sebanyak 3 dari wisatawan dengan faktor risiko kardiovaskular [343] penggunaan pil kontrasepsi oral [344] operasi baru-baru ini dan keganasan aktif juga dapat meningkatkan risiko [345] Emboli paru terjadi pada 1-2 kasus per juta penerbangan 15000 km [346]Langkah-langkah yang masuk akal untuk mengurangi risiko termasuk menghindari imobilitas berkepanjangan tidak mengenakan pakaian konstriktif sekitar pinggang atau ekstremitas bawah melatih otot betis mempertahankan hidrasi dan membatasi konsumsi alkohol (A-III) [345] Penggunaan di bawah stoking dukungan lutut dapat membantu untuk mengurangi risiko DVT pada mereka yang cenderung untuk kondisi (B-II) [343 347] Aspirin tidak dirasakan untuk memberikan pengurangan yang cukup dalam kejadian DVT dibandingkan dengan potensi untuk efek samping yang berbahaya dan karena itu tidak dianjurkan [336 345] Molekul rendah heparin berat dapat menurunkan kejadian DVT di antara para pelancong berisiko tinggi (B- I) [336 348] namun penggunaannya harus hati-hati dipertimbangkan secara individual akan

Tinggi ketinggian penyakit Perjalanan ke tujuan lebih dari 2500-3500 m (8200-11500 kaki) di ketinggian seperti Cusco Peru (3300 m) La Paz Bolivia (3450 m) Lhasa Tibet (3750 m) Everest base camp di Nepal (5500 m) atau Aspen Colorado (2400 m) membawa risiko penyakit ketinggian Penyakit ini dapat dibagi menjadi 3 sindrom penyakit gunung akut (AMS) tinggi ketinggian edema serebral (HACE) dan ketinggian tinggi edema paru (hape) Tampaknya ada kerentanan individu untuk mengembangkan penyakit ketinggian tetapi tidak mungkin untuk memprediksi siapa yang akan memiliki masalah dengan tidak adanya perjalanan sebelumnya ke ketinggian Wisatawan dengan jantung yang mendasarinya paru atau penyakit hematologi harus hati-hati dievaluasi untuk kemampuan mereka untuk melakukan perjalanan dengan aman ke tujuan ketinggian tinggi Ada beberapa faktor yang dapat berkontribusi untuk mengembangkan penyakit ketinggian tinggi tingkat pendakian ketinggian mencapai dan ketinggian di mana wisatawan yang tidur Dengan demikian pendakian cepat di atas 3000 m dengan kegagalan untuk menyesuaikan diri ketinggian sebagai lanjut memadai dicapai membawa kemungkinan besar penyakit Secara keseluruhan ~25 dari mereka yang naik ke ketinggian sedang (1900-3000 m) [349] ~ 50 dari trekker yang berjalan ke ketinggian 14000 m dalam 5 hari [350] dan sebanyak 80 dari mereka yang terbang langsung ke tujuan 13750 m di ketinggian [351] akan mengembangkan AMS

AMS biasanya terjadi dalam 12 jam pertama pada ketinggian tinggi dan ditandai dengan sakit kepala dengan anoreksia kelelahan pusing dan gangguan tidur Gejala-gejala ini dapat sembuh secara spontan selama beberapa hari jika pendakian lanjut tidak dicoba AMS dapat berkembang menjadi manifestasi yang lebih parah HACE dan hape yang bisa berakibat fatal jika tidak segera diobati HACE biasanya didahului

oleh AMS orang dengan HACE memiliki konsentrasi yang buruk dan kelesuan maju ke ataksia gangguan kesadaran dan koma kematian akibat herniasi otak Hape ini digembar-gemborkan oleh batuk kering dan sesak napas dengan pengerahan tenaga maju ke sesak napas saat istirahat dan produksi pink dahak berbusa seperti edema paru terjadiKunci untuk pencegahan AMS adalah aklimatisasi menghabiskan beberapa hari di ketinggian antara 3000 m dan kemudian secara bertahap naik 13000 m dengan peningkatan dalam tidur elevasi tidak melebihi 300-500 m (1000-1500 kaki) per malam [352- 354] Untuk setiap 1000 m naik ke sorga malam ekstra yang harus dikeluarkan pada ketinggian yang samaObat yang paling banyak dipelajari untuk pencegahan telah acetazolamide (Diamox [Lederle]) sebuah anhydrase inhibitor karbonat yang dapat memfasilitasi aklimatisasi dengan meningkatkan ventilasi (terutama pada malam hari) meningkatkan diuresis bikarbonat mengikuti alkalosis pernapasan di ketinggian dan meningkatkan kadar oksigen arteri Meskipun tidak ada kesepakatan tentang dosis optimal [355] banyak praktisi menerima dosis 125-250 mg dua kali sehari mulai 1 hari sebelum pendakian dan dilanjutkan selama minimal 2 hari di ketinggian tertinggi (BI) [353 354 356-358] Mereka mengambil acetazolamide mungkin mengalami paraesthesias circumoral dan jari dan diuresis ringan minuman berkarbonasi mungkin memiliki rasa miskin Obat tidak boleh digunakan pada orang yang alergi terhadap sulfonamidDeksametason biasanya harus disediakan untuk pengobatan kasus yang parah ketinggian penyakit [359] Nifedipine mungkin efektifdalam mencegah kambuhnya HAPE tetapi hanya boleh digunakan oleh praktisi berpengalaman [360 361] Ada data terbatas tentang khasiat Ginkgo biloba (Ulasan di [353]) dan uji coba baru-baru ini tidak menunjukkan manfaat penggunaan profilaksis di dataran tinggi (hampir 5000 m) trekker di Nepal [358] Dalam sebuah penelitian kecil sildenafil meningkat beban kerja maksimum dan curah jantung pada ketinggian tinggi tetapi saat ini ada pengalaman yang cukup dengan obat untuk saat ini merekomendasikan hal [362]Untuk ringan AMS salah satu harus menghindari pendakian lebih lanjut dan melihat apakah gejala menyelesaikan Analgesik oral mungkin membantu dan acetazolamide dalam dosis 250 mg dua kali sehari telah efektif [363] Dengan tidak adanya perbaikan atau dengan pengembangan menjadi HACE atau hape tanggapan pertama harus turun kadang-kadang keturunan sesedikit 500-1000 m mungkin menyelamatkan hidup Meskipun oksigen ruang hiperbarik acetazolamide deksametason dan nifedipine telah digunakan untuk berbagai kondisi penyakit ketinggian tinggi tak satu pun dari ini adalah pengganti keturunan dan mereka hanya harus diresepkan oleh praktisi berpengalaman dalam konsultasi dengan wisatawan pendaki gunung mereka

POST-TRAVEL PERAWATAN MEDISPraktisi pengobatan Travel mungkin sering mengevaluasi wisatawan sakit kembali Kedua pernyataan konsensus oleh Canadian ahli kedokteran wisata [33] dan tubuh pengetahuan yang dikembangkan oleh ISTM [42] menyatakan bahwa pengetahuan luas tentang penyakit tropis tidak diperlukan untuk praktek kedokteran wisata Panel Kanada merekomendasikan bahwa semua konsultasi wisata posting harus dikelola oleh dokter dan harus mencakup sebagai berikut pengakuan setiap penyakit terkait perjalanan dan penilaian medis tepat waktu dengan rujukan jika diperlukan [33 hal4] Oleh karena itu semua praktisi harus mampu mengenali sindrom kunci dalam wisatawan kembali Bagi mereka tanpa keahlian yang dibutuhkan untuk mengobati

sakit wisatawan kembali penting bahwa mereka telah pra didirikan link referral dengan spesialis yang berkualitas dan layanan diagnostik khusus yang akan mempercepat perawatan pasien yang membutuhkan evaluasi cepatSindrom yang paling umum di wisatawan kembali adalah diare penyakit saluran pernapasan kondisi kulit dan demam [56 86] Dalam sebuah studi dari hampir 800 kembali US wisatawan diare terjadi pada 13 infeksi saluran pernapasan atas di 10 ruam kulit di 3 dan demam dalam 2 [56] Enam puluh lima persen dari penyakit memiliki onset mereka setelah kembali dan secara keseluruhan 12 dari wisatawan mencari perawatan medis untuk mereka setelah tiba di rumahBerikut ini harus dipertimbangkan ketika merumuskan diagnosis diferensial lokasi geografis (s) dikunjungi kegiatan perjalanan frekuensi penyakit tertentu di wilayah (s) periode inkubasi patogen potensial dan vaksin dan tindakan profilaksis lain yang digunakan [41 364-366] Banyak infeksi bakteri dan virus umum memiliki masa inkubasi yang singkat dan harus onset mereka baik di luar negeri atau dalam minggu pertama atau 2 pengembalian Penyakit dengan masa inkubasi lebih lama seperti giardiasis dan amebiasis virus hepatitis malaria dan TBC dapat hadir minggu sampai bulan setelah kembali

Sebuah studi terbaru dari jaringan surveilans penyakit GeoSentinel diperiksa di wisatawan yang telah kembali dari tujuan global yang tersebar luas dan disajikan ke pusat tropis dan obat-obatan perjalanan di seluruh dunia [5] Selain mendefinisikan sindrom yang paling umum di wisatawan yang hadir untuk evaluasi medis (demam akut dan diare kronis gangguan kulit dan penyakit pernapasan) penelitian mereka juga membantu untuk menjelaskan diagnosis spesifik daerah wisatawan sering bertindak sebagai jendela ke dalam penyakit endemik di negara mereka dari perjalanan [367] Dengan demikian P falciparum malaria di pelancong cenderung berasal dari sub Sahara Afrika (khususnya Afrika Barat) penyakit riketsia (centang Afrika demam gigitan) dari selatan Afrika demam berdarah dari Asia Karibia dan tenggara leishmaniasis kulit dari Amerika Tengah dan Selatan dan demam tifoid dari Asia Selatan Mengetahui penyakit yang paling umum di antara wisatawan mengunjungi tujuan tertentu dapat membantu mempersempit diagnosis diferensialKedua pengujian spesifik umum dan penyakit perlu dilakukan untuk menegakkan diagnosis dalam banyak kasus Sebagian besar wisatawan dengan sindrom sistemik akan membutuhkan jumlah sel darah lengkap (dengan jumlah eosinofil yang dapat menunjukkan infeksi cacing sistemik) tes enzim hati dan tes fungsi ginjal Jika ada keluhan pernapasan rontgen dada dapat diindikasikan Wisatawan tertentu dengan gejala pernapasan mungkin juga pantas tes kulit tuberkulin terutama selama tinggal wisatawan kembali dari daerah di mana penyakit ini endemik dan kesehatan pekerja [122] Banyak kasus diare pada wisatawan kembali dapat diobati secara empiris Namun dalam kasus lain tinja diare harus diuji untuk darah dan berbudaya untuk enteropatogen terutama ketika pasien datang dengan demam tenesmus atau darah kotor dalam tinja Dalam kasus ini pengobatan empiris dengan fluorokuinolon atau azitromisin dapat dipertimbangkan sambil menunggu hasil kultur tinja dan disesuaikan seperlunya ketika hasil kultur diterima Jika diare telah berlangsung selama 10 hari sampai 2 minggu atau lebih deteksi antigen untuk Giardia dan Cryptosporidium spesies dan tergantung pada riwayat klinis pemeriksaan sampel feses untuk ova dan parasit sesuai Beberapa wisatawan dengan diare berkepanjangan tidak akan lagi memiliki etiologi infeksi tetapi akan telah mengembangkan postinfectious sindrom iritasi usus [153 154 368]

Waran penyakit demam perhatian segera karena mungkin karena malaria atau patogen yang berpotensi mengancam kehidupan lain Faktor umum yang berkontribusi terhadap kematian akibat malaria adalah kegagalan pasien untuk mematuhi kemoprofilaksis yang benar dan kegagalan dokter untuk mempertimbangkan diagnosis awal saja [9] Orang yang hadir dengan demam yang telah mengunjungi daerah di mana malaria merupakan endemik harus dievaluasi dengan smear darah tebal dan tipis jika tersedia antigentes deteksi dapat digunakan untuk melengkapi diagnosis Jika hasil tes awal yang negatif dan diagnosis tetap pertimbangan yang smear darah harus diulang Etiologi lainnya untuk sindrom demam dengue termasuk sindrom HIV akut leptospirosis schistosomiasis akut dan demam enterik yang disebabkan oleh S Typhi atau S Paratyphi Memperoleh sampel serum fase akut untuk pengujian di kemudian hari dapat membantu dalam karakteristik penyakitMasalah kulit dapat hadir sebagai lesi diskrit (misalnya leishmaniasis kulit cutaneous larva migrans tungiasis myiasis atau pioderma setelah infeksi dari gigitan serangga) [369 370] Sebuah lesi kulit juga dapat menunjukkan sindrom sistemik eschar dapat pemberita Afrika centang tifus (yang disebabkan oleh Rickettsia Africae) atau chancre yang dapat menunjukkan trypanosomiasis Afrika Timur yang disebabkan oleh Trypanosoma brucei rhodesiense Ruam sistemik dapat dilihat dengan dengue virus chikungunya infeksi HIV akut dan campak

Wisatawan dengan penyakit pernafasan biasanya akan mengeluhkan gejala pernapasan atas nonspesifik atau faringitis [371] Namun beberapa akan memiliki infeksi saluran pernafasan bagian bawah dengan pneumonia pneumokokus legionellosis influenza dan TBC Dalam situasi global saat ini flu burung wisatawan yang kembali dari daerah endemisitas dengan demam dan gejala pernapasan dan memiliki eksposur dalam waktu 10 hari untuk burung yang sakit atau orang dengan flu burung yang mungkin harus dievaluasi oleh protokol tertentu yang dapat ditemukan di CDC situs flu burung Web (httpwwwcdcgovflu burung )

Ucapan Terima KasihKami berterima kasih kepada Drs Martin Cetron Bradley Connor Claire Panosian Mary E Wilson Monica Parise dan Robert Tauxe untuk diperiksa dan kritik dari pedoman merekaPotensi konflik kepentingan CDE telah menerima honor untuk keterlibatan ing pembicara dan hibah untuk penelitian dari Pfizer menjabat sebagai sultant con untuk menerima hibah penelitian dari dan menerima honorarium untuk keterlibatan ing speak- dari Alfa Wasserman dan Salix (produsen rifaximin) dan telah menerima honor untuk keterlibatan dari Elan dan Merck berbicara JSK menjabat sebagai konsultan dibayar untuk GlaxoSmithKline Sanofi Pasteur- dan Roche Pharmaceuticals dan telah menerima honor untuk keterlibatan untuk GlaxoSmithKline dan Roche Pharmaceuticals berbicara DOF telah menerima honor untuk partisipasi pada dewan penasehat dari GlaxoSmithKline Sanofi Pasteur dan Salix Farmasi Perusahaan dan berfungsi sebagai konsultan dibayar untuk Shoreland (penerbit Travax dan Travax Encompass) PEK berfungsi sebagai konsultan dibayar untuk Berna Produk telah menerima honor untuk ceramah untuk GlaxoSmithKline dan telah menerima honor untuk partisipasi di dewan penasihat dari Sanofi Pasteur HLD telah menerima honor untuk pembicaraan yang disponsori dan telah menerima hibah penelitian dari Salix Pharmaceutical Company (produsen rifaximin) FJB menjabat sebagai konsultan dibayar untuk Pfizer Sanofi Pasteur dan

GlaxoSmithKline dan editor Kedokteran Advisor anak Thom- Amerika Konsultan Kesehatan Semua penulis lain tidak ada konflik

menyebabkan penyakit yang paling klinis yang parah dapat berlanjut ke kehidupan kondisi yang mengancam dalam beberapa jam dan berhubungan dengan resistensi obat luasPerkiraan risiko Penilaian risiko untuk malaria membutuhkan de- sebuahpengetahuan ekor dari pelancong jadwal Risiko tergantung pada wilayah geografis yang akan dikunjungi (tabel 7 dan angka 1 dan 2) jenis akomodasi (misalnya udara terbuka tenda udara con ditioned atau disaring) durasi tinggal musim (vs hujan kering) elevasi dan kemanjuran dan kepatuhan terhadap langkah-langkah pencegahan

Pencegahan gigitan nyamukSemua wisatawan ke daerah di mana malaria merupakan endemik harus diinstruksikan mengenai metode untuk mencegah gigitan nyamuk Anopheles dari yang memberi makan antara senja dan fajar [249] Langkah-langkah tersebut termasuk menggunakan penolak serangga yang mengandung DEET [250] tinggal di kamar ber-AC dengan baik disaring atau tidur dalam insektisida (misalnya permethrin) diresapi kelambu [251] dan mengenakan pakaian yang mengurangi jumlah kulit yang terkena DEET jika digunakan dengan tepat aman untuk bayi dan anak-anak di atas usia 2 bulan Persentase DEET dianggap oleh komite ini untuk memberikan durasi yang cukup perlindungan 20 -50 dan harus melindungi wisatawan untuk 11130894 h (B-II) persentase lebih rendah akan memberikan durasi yang lebih pendek perlindungan Picaridin penolak sintetis telah terbukti efektif dan sering dibandingkan dengan DEET dalam uji klinis [252-255] Formulasi 7 dari picaridin baru-baru ini dirilis di Amerika Serikat Namun ini adalah konsentrasi lebih rendah dari yang digunakan di sebagian besar percobaan (~ 20) [256] Pakaian dapat diobati dengan insektisida residual seperti permetrin [249] Obat nyamuk dapat dibakar atau menguap tikar yang digunakan dalam ruang tertutup Upaya yang dilakukan untuk mencegah gigitan nyamuk Anopheles juga akan efektif dalam mengurangi gigitan nyamuk dari spesies lain sandflies dan kutu

Penggunaan kemoprofilaksis antimalariaKetika mempertimbangkan obat antimalaria efek samping potensi mereka harus ditimbang terhadap risiko tertular malaria dan akses wisatawan untuk prompt perawatan medis yang handal Terapi dengan obat malaria anti harus dimulai sebelum perjalanan dan obat-obatan yang harus diminum rutin selama eksposur dan untuk jangka waktu setelah meninggalkan daerah di mana malaria merupakan endemik Pertanyaan-pertanyaan berikut harus diperhatikan sebelum meresepkan obat antimalariabull Apakah wisatawan berisiko malariabull Apakah perjalanan di daerah dengan obat malaria falciparum resisten Pbull Akan wisatawan yang memiliki akses ke perawatan medis yang handal dalamApabila gejala malaria terjadibull Apakah ada kontraindikasi untuk penggunaan tertentuobat antimalariaDengan diskusi-hati topik ini dengan wisatawan itu obat yang aman dan efektif biasanya dapat dipilihWisatawan ke daerah-daerah berikut umumnya harus mengambil obat antimalaria (tabel 7 dan angka 1 dan 2) daerah berisiko perkotaan dan pedesaan sub Sahara Afrika (kecuali sebagian Afrika Selatan) dan Oceania (termasuk Papua [Indonesia Nugini] Papua Guinea dan Vanuatu) India Bangladesh (kecuali Dhaka) Pakistan

Nepal (wilayah Terai) dan Haiti wisatawan dengan malam atau paparan semalam di pedesaan daerah nonresort Asia Tenggara Amerika Tengah dan Selatan dan bagian-bagian tertentu dari Meksiko Afrika Utara dan Republik Dominika juga harus mengambil obat antimalaria Karena variasi risiko laria ma- dalam daerah dan negara perjalanan tertentu harus diperiksa dengan menggunakan peta CDC publikasi [20] dan situs Web CDC (httpwwwcdcgovtravel)Chloroquine-resistant P falciparum (CRPF) malaria kini tersebar luas di seluruh wilayah dunia di mana malaria merupakan endemik kecuali untuk Meksiko Hispaniola (Haiti dan Republik Dominika) Amerika Tengah barat dan utara Terusan Panama dan bagian Afrika Utara Timur Tengah dan China (angka 1 dan 2) P falciparum strain resisten terhadap klorokuin Quine meflo- dan sulfonamid yang langka dan terbatas pada daerah Thailand yang berbatasan Burma dan Kamboja provinsi-provinsi timur Burma dan provinsi-provinsi barat Kamboja Wisatawan jarang mengunjungi daerah ini kecuali Siem Reap di Kamboja Chloroquine-resistant Plasmodium vivax adalah luas tersebar di Papua dan Papua New Guinea dan telah didokumentasikan di Vanuatu Burma Kolombia dan Guyana [257-262]Tabel 8 melukiskan obat antimalaria menurut wilayah geografis

Diagnosis dan pengobatan dini jika demam berkembang selama atau setelah perjalananKarena banyak penyedia layanan kesehatan di negara-negara industri tidak terbiasa dengan diagnosis dan pengelolaan malaria semua wisatawan harus mendapat informasi tentang penyakit dan menjadi pendukung untuk perawatan mereka sendiri Mereka harus memahami bahwa tidak ada jaminan obat antimalaria perlindungan lengkap dan bahwa demam selama atau setelah perjalanan (terutama dalam 2 bulan pertama setelah perjalanan tapi selama 6 bulan sampai 1 tahun setelah pulang) adalah keadaan darurat medis yang membutuhkan penilaian yang mendesak oleh perawatan kesehatan praktisi Wisatawan harus memahami bahwa dalam kasus demam mereka harus dievaluasi dan memberitahu dokter tentang perjalanan mereka (jika mereka sedang terlihat setelah pulang) Idealnya mereka harus memiliki film darah tebal dan tipis diulang dua kali (12-24 h terpisah) jika film awal memiliki hasil negatif Tinggal wisatawan yang panjang khususnya harus dibuat sadar bahwa laboratorium lokal di negara-negara berkembang terutama di Afrika memiliki tingkat terlalu tinggi diagnosis malaria falsepositive [263] Seorang pelancong yang mengembangkan malaria selama perjalanan harus disarankan untuk segera mencari saran medis ahli mengenai terapi Wisatawan akan perlu menipu profilaksis tinue jika mereka tetap tinggal di daerah malaria Karena agen chemoprophylactic (dengan pengecualian primakuin) tidak membasmi hypnozoites aktif dari kekambuhan malaria (P vivax dan Plasmodium ovale) tidak jarang untuk spesies ini untuk menyajikan beberapa bulan setelah keberangkatan dari daerah malaria terlepas dari kepatuhan untuk rejimen standar [264] Meskipun 1 dari kasus P falciparum malaria akan terjadi 16 bulan setelah kembali hampir 15 dari kasus malaria vivax P terjadi setelah interval ini [48]

Rejimen Chemoprophylactic Obat antimalaria StandarKlorokuinKlorokuin merupakan obat pilihan untuk perjalanan ke daerah-daerah di mana resistensi klorokuin belum dijelaskan atau minimal Kecuali untuk rasa pahit biasanya ditoleransi dengan baik dapat menyebabkan pruritus umum nonallergic pada individu dari Afrika keturunan [265] Hal ini aman untuk digunakan dalam

kehamilan Pemerintah AS tidak lagi merekomendasikan penambahan proguanil setiap hari untuk rejimen mingguan klorokuin karena khasiat kombinasi ini untuk mengobati malaria CRPF lebih rendah daripada yang dari rejimen alternatif [266-268] Sariawan bisa terjadi pada lebih dari sepertiga dari pengguna chloroquineproguanil [269]Atovakuon-proguanil Atovaquoneproguanil (Malarone [GlaxoSmithKline]) adalah salah satu dari 3 obat pilihan bagi wisatawan untuk daerah dengan malaria CRPF 2 lainnya adalah doxycycline dan meflokuin [20] Atovakuon [270] analog ubiquinone yang selektif menghambat parasit mitokondria transpor elektron bertindak sinergis dengan proguanil (a reduktase inhibitor dihydrofolate) terhadap klorokuin rentan tahan klorokuin dan multidrug resistant P falciparum isolat (seperti dapat ditemukan di daerah perbatasan hutan Thailand Kamboja barat dan timur Burma) serta spesies malaria lainnya Kedua proguanil dan atovaquone adalah kausal profilaksis (yang bekerja pada tahap pra hati erythrocytic) untuk semua jenis malaria tetapi mereka tidak mencegah pembentukan hypnozoite oleh P vivax atau P ovale [271-273]Atovakuon proguanil telah dirumuskan sebagai kombinasi obat tetap dengan kedua persiapan anak (tabel 8) dewasa dan Obat ini diambil awal setiap hari 1-2 hari sebelum ex posure saat terpapar dan selama 1 minggu setelah paparan

Atovakuon-proguanil telah dirumuskan sebagai kombinasi obat tetap dengan kedua persiapan anak (tabel 8) dewasa dan Obat ini diambil awal setiap hari 1-2 hari sebelum terkena saat terpapar dan selama 1 minggu setelah paparanPercobaan pencegahan dini menunjukkan hampir 100 khasiat perlindungan terhadap P falciparum pada anak-anak semi-imun dan orang dewasa di Kenya Zambia dan Gabon [274-277] Dalam 2 studi tolerabilitas di wisatawan nonimmune atovakuon-proguanil ditemukan untuk menjadi sangat efektif dengan menggunakan spidol pengganti [278 279] Kemanjuran di nonimmune host telah dikuatkan oleh penelitian lain [280-282]

Atovakuon-proguanil memiliki profil keamanan yang sangat baik dan ditoleransi dengan baik [283] Dalam penelitian yang melibatkan tolerabilitas wisatawan non kekebalan tubuh obat ini ditoleransi dengan baik itu dihentikan karena efek samping secara signifikan lebih sering daripada itu meflokuin (02 -12 untuk atovakuon-proguanil vs 5 untuk meflokuin) [278 279] Efek samping yang paling sering atovaquone-proguanil selama persidangan antara para pelancong marah pencernaan insomnia sakit kepala ruam dan bisul mulut [278 279 284] Atovakuon-proguanil merupakan kontraindikasi pada pasien dengan insufisiensi ginjal dan clearance kreatinin 30 mL per menit dan tidak dianjurkan untuk digunakan pada wanita hamil

Meflokuin Meflokuin efektif dalam mencegah malaria dari semua spesies termasuk CRPF Namun hal itu tidak akan mencegah obat multi resisten malaria P falciparum Dalam dosis chemosuppressive meflokuin biasanya ditoleransi dengan baik Namun reaksi neuropsikiatri merugikan baik diakui FDA bekerjasama dengan produsen meflokuin Roche Pharmaceuticals telah mengamanatkan bahwa dokumen informasi obat diberikan kepada semua wisatawan yang diresepkan meflokuin [285]Antara 25 dan 40 dari wisatawan mengalami efek samping dari mefloquine sebagian besar efek samping yang ringan self terbatas dan tidak memerlukan penghentian obat [266 267 284 286 287] Efek samping ringan yang paling sering adalah gangguan pencernaan mimpi aneh perubahan mood insomnia dan sakit kepala Merepotkan menonaktifkan efek samping neuropsikiatri (misalnya

kecemasan depresi mimpi buruk ideation paranoid dan pusing) membutuhkan penghentian pengobatan dengan obat dan perhatian medis dilaporkan dalam ~ 5 dari pengguna [284 288 289]

Satu studi baru-baru ini menunjukkan bahwa tingkat penghentian meflokuin profilaksis adalah serupa dengan antimalaria direkomendasikan lainnya [284] Reaksi neuropsikiatri parah (misalnya kejang dan psikosis) yang langka dan mereka telah dilaporkan pada 1 individu per 10000-13000 pasien yang menerima mefloquine [266 267 290] Efek samping tampaknya lebih sering terjadi pada wanita dan lebih sering di antara anak-anak [291 292] Penggunaan alkohol berlebihan telah terlibat sebagai kofaktor dalam 1 kasus laporan [293]Kebanyakan efek samping yang mungkin memerlukan penghentian profilaksis dengan obat terjadi dalam 3 dosis pertama Sekitar 40 dari efek samping akan terjadi setelah dosis pertama dan hampir 80 dari efek samping akan terjadi setelah dosis ketiga [294 295] Ketika ada pertanyaan apakah meflokuin akan ditoleransi profilaksis dengan obat dapat dimulai beberapa minggu sebelum paparan memungkinkan perubahan ke alternatif yang sesuai jika perlu

Kontraindikasi mefloquine termasuk hipersensitivitas terhadap obat riwayat kejang atau gangguan kejiwaan utama dan sejarah depresi atau kecemasan reaksi [296] Ini harus digunakan dengan hati-hati pada orang dengan gangguan konduksi jantung Mefloquine adalah obat kategori C untuk ibu hamil Namun jika perjalanan ke daerah-daerah di mana CRPF ditemukan tidak dapat dihindari selama kehamilan berdasarkan data yang terbatas [297-301] obat dapat diberikan dengan aman selama trimester kedua dan ketiga dan mungkin bisa juga ad- dilayani selama trimester pertama (B-III)

Untuk wisatawan yang berangkat dalam waktu singkat mefloquine telah diberikan dengan dosis muatan 250 mg per hari selama 3 hari diikuti dengan pemberian mingguan [286 302] Dosis muatan ini cepat mencapai kadar negara manfaat tetapi tidak dapat ditoleransi dengan baik tidak banyak digunakan dan penggunaan label off di Amerika Serikat [286 303]Doxycycline Doxycycline efektif dalam mencegah semua spesies malaria dan seperti atovakuon-proguanil mencegah obat tahan P falciparum infeksi multi-[304] Doxycycline memiliki khasiat setara dengan meflokuin dalam uji komparatif di Papua dan Afrika [268 305] Pengobatan dengan obat dimulai 1- 2 hari sebelum paparan dan diberikan setiap hari setelahnya sampai 4 minggu setelah keberangkatan dari daerah malaria Ketidakpatuhan dengan rejimen sehari-hari ini adalah alasan penting untuk kegagalan doxycycline profilaksis [306]

Doxycycline biasanya ditoleransi dengan baik tetapi mungkin terkait dengan gangguan pencernaan (dengan ulserasi esofagus dalam kasus yang jarang) reaksi fotosensitivitas istimewa karena radiasi ultra violet A dan vaginitis karena Candida spesies [284 307-309] Obat harus diambil saat tegak dengan cairan dan makanan dan sebaiknya tidak diambil sesaat sebelum berbaring pada waktu tidur tabir surya yang sinar UV blok harus digunakan bila ada paparan sinar matahari Perempuan beresiko untuk Candida vaginitis terkait harus melakukan perawatan diri antijamur seperti flukonazol (diberikan dalam dosis 150 mg tunggal) Doxycycline merupakan kontraindikasi pada wanita hamil dan anak-anak usia 8 tahun karena efek pada gigi

Chemoprophylactic Regimen Obat antimalaria AlternatifPrimakuinPrimakuin adalah 8 aminoquinoline yang telah digunakan selama puluhan tahun untuk mencegah kekambuhan dari bentuk hypnozoite P vivax dan P ovale baik selama perawatan kasus klinis (penyembuhan radikal) atau sebagai terapi antirelapse dugaan (profilaksis terminal) berikut paparan berat untuk parasit ini Penelitian terbaru telah menunjukkan primakuin menjadi sangat efektif dan aman (pada individu dengan glukosa 6 fosfat dehidrogenase yang normal [G6PD] tingkat) agen chemoprophylactic (Ulasan di [310] dan [311]) Ini adalah profilaksis kausal yang memiliki aktivitas terhadap tahap jaringan exoerythrocytic malaria menghilangkan infeksi Plasmodium selama fase perkembangan mereka dalam hati dan dengan demikian mencegah infeksi simtomatik Hal ini efektif terhadap CRPF Dalam acak double blind plasebo terkontrol yang melibatkan subyek sebagian kekebalan tubuh dan nonimmune hingga 50 minggu primakuin menunjukkan efikasi pelindung dari 85 -95 terhadap P falciparum dan P vivax infeksi di Kenya Indonesia dan Kolombia [268 312- 314]

Efektivitas terbatas dosis 15 mg (base) dari primakuin dalam mencapai penyembuhan radikal atau efektif terapi antirelapse dugaan infeksi P vivax karena kini diakui [310 315] dan telah menyebabkan peningkatan dosis dari primakuin 30 mg per hari untuk orang dewasa [20 311] Pengobatan dengan obat harus dimulai 1 hari sebelum paparan diberikan setiap hari selama eksposur dan dapat dihentikan 7 hari setelah keberangkatan dari daerah malaria Obat ini umumnya ditoleransi dengan baik tetapi dapat menyebabkan gangguan pencernaan yang dapat menurun dengan mengambil dengan makanan Karena primakuin dapat menyebabkan oksidan yang disebabkan anemia hemolitik pada mereka dengan defisiensi G6PD tingkat G6PD harus ditentukan bagi semua orang sebelum yang diresepkan obat ini Jika pasien memiliki defisiensi G6PD obat tidak boleh digunakan Obat ini kontraindikasi selama kehamilan seperti status G6PD janin tidak dapat ditentukan

Tafenoquine Tafenoquine adalah baru diteliti 8 aminoquinoline dengan paruh berkepanjangan yang dalam uji klinis baik sebagai mingguan dan sebagai dosis agen chemoprophylactic bulanan [316 317] Meskipun obat tampaknya ditoleransi dengan baik dan dibandingkan dengan primakuin memiliki keuntungan dari interval dosis lagi ketika diambil untuk profilaksis itu adalah ox- idizing agen ampuh dan tidak boleh diberikan kepada orang-orang dengan defisiensi G6PD Saat ini tidak tersedia untuk penggunaan klinis di negara manapun

Self-DiagnosisSelama dekade terakhir tes diagnostik cepat untuk malaria berdasarkan Plasmodium laktat dehidrogenase dan histidin protein kaya II antigen plasmodial telah terbukti sangat sensitif (90 -100) dan spesifik (95 -100) [318] Namun ketika tes ini telah digunakan oleh wisatawan untuk diagnosis diri di lapangan tingkat fals hasil negatif telah sangat tinggi [319] Hal ini mungkin karena kompleksitas dari prosedur pengujian petunjuk memadai dan kesulitan dalam melakukan tes di bidang sementara sakit Petunjuk lebih jelas menghasilkan peningkatan sensitivitas dan spesifisitas ketika tes dilakukan oleh wisatawan dalam kondisi yang terkendali [320] Tes diagnostik cepat untuk malaria tidak disetujui di Amerika Serikat tetapi tersedia di Kanada dan di beberapa negara Eropa Namun demikian mereka saat ini tidak direkomendasikan untuk digunakan oleh wisatawan untuk diagnosis diri

Stand-By Self-PengobatanDi sejumlah negara Eropa terutama Swiss dan Jerman kemoprofilaksis tidak direkomendasikan untuk daerah berisiko malaria rendah seperti India Thailand dan bagian dari Amerika Latin Ahli Eropa berpendapat bahwa dalam situasi ini risiko efek samping dari obat antimalaria lebih besar daripada risiko malaria [321 322] Sebaliknya profilaksis antimalaria tidak bekerja dan rejimen pengobatan sendiri atovaquone-proguanil atau artemeter lumefantrine dianjurkan ketika demam terjadi dan perawatan medis tidak tersedia dalam waktu 24 jam Karena penggunaan yang tidak konsisten dan tidak pantas dari rejimen pengobatan diri pendekatan Amerika Utara adalah untuk merekomendasikan profilaksis antimalaria bila ada risiko malaria dan pendekatan ini didukung oleh komite ini (A- III) [20 302] Ketika pertimbangan diberikan untuk pengobatan mandiri saja pendapat ahli harus dicari

PERTIMBANGAN LAINAkses ke Perawatan MedisHal ini tidak biasa untuk penyakit terjadi di luar negeri dan sebanyak 8 dari wisatawan akan mencari perawatan medis untuk peristiwa ini [56 86] Mengakses perawatan medis bisa sulit dan wisatawan harus diberikan pedoman tentang bagaimana untuk menemukan perawatan yang dapat diandalkan Kedutaan besar AS dan konsulat meskipun tidak memfasilitasi perawatan medis dapat memberikan daftar dokter dianjurkan Beberapa program database komersial akan daftar fasilitas pelayanan kesehatan dan ada layanan yang wisatawan dapat berlangganan yang akan daftar profesional kesehatan di luar negeri Perusahaan asuransi kesehatan perjalanan sering akan lebih suka penyedia di luar negeri dan mereka dapat mengatur pembayaran untuk pelayanan medis dan evakuasi udara jika perlu Wisatawan harus didorong untuk mengambil kesehatan perjalanan tambahan dan asuransi evakuasi Lampiran memberi disarankan sumber daya dan Departemen Luar Negeri AS daftar dokter dan rumah sakit di luar negeri (httpwwwtravel stategov wisata tips kesehatan health_1185html) Wisatawan yang memiliki riwayat anafilaksis terhadap obat makanan atau gigitan serangga harus membawa dengan mereka persiapan antihistamin dan produk epinephrine injeksiKeselamatan Perilaku dan Pencegahan CederaCedera adalah penyebab utama kematian yang dapat dicegah di antara Elers trav- dan adalah salah satu penyebab utama kematian dan kecacatan di seluruh dunia kecelakaan lalu lintas jalan account untuk sebagian besar kematian cedera yang berhubungan [240 323-325] Pria wisatawan berusia 15-44 tahun memiliki resiko sangat tinggi untuk cedera Kecelakaan lalu lintas jalan juga melibatkan pejalan kaki pada kenyataannya 65 dari kematian lalu lintas terkait dan cedera terjadi di antara pejalan kaki [326] Negara-negara di Asia Tenggara menyumbang lebih dari sepertiga dari kematian akibat kecelakaan lalu lintas jalan dan Afrika memiliki angka kasus tertinggi 28 kematian per 100000 penduduk [325 327] Wisatawan harus menyadari kesulitan mengemudi di luar negeri di mana mungkin ada pola yang berbeda lalu lintas jalan kurang terpelihara dan kurangnya fitur keamanan kendaraan seperti sabuk pengaman dan anak pembatasan [328-330] Mereka harus menghindari perjalanan jalan di malam hari dan mencampur alkohol dengan mengemudi mereka harus mengenakan helm saat mengendarai sepeda atau moped dan sepeda motor Cedera yang disebabkan oleh api jatuh keracunan tenggelam dan gigitan binatang juga penyebab penting morbiditas yang berhubungan dengan perjalanan Cedera disengaja disebabkan oleh kekerasan konflik politik dan sipil dan kegiatan teroris harus didiskusikan dengan semua wisatawan [331] Menjadi waspada menghindari

situasi risiko dan mengakses informasi terkini keselamatan dari Departemen Luar Negeri AS situs Web (httptravelstategov) mengenai tujuan risiko adalah tindakan membantuKarena risiko tertular IMS (termasuk infeksi HIV) dari pengalaman seksual di luar negeri wisatawan harus perlindungan penghalang baik berpuasa atau penggunaan menyadari bahwa metode penghalang tidak 100 efektif (A-III) [332] Wisatawan yang mengantisipasi berhubungan seks harus membawa kondom sendiri karena kualitas kondom di beberapa tujuan mungkin sub standar [333] Alkohol tetap menjadi faktor risiko utama baik untuk terjadinya kecelakaan dan cedera dan untuk terlibat dalam praktek-praktek seksual yang tidak aman Selain itu penggunaan alkohol atau zat ilegal dapat meningkatkan risiko serangan atau penangkapan dan penahanan

Wisatawan harus sadar akan risiko infeksi ditanggung darah (misalnya HIV virus hepatitis B dan C virus hepatitis infeksi) dari kontak seksual tanpa pelindung dan dari penggunaan jarum terkontaminasi [124] jarum suntik dan peralatan medis atau gigi lainnya (misalnya sebagai hasil dari perawatan darurat gigi suntikan tato wajah dan kepala cukur dan transfusi)

Perjalanan dan Penyakit LingkunganWisatawan harus menerapkan tabir surya dengan faktor perlindungan matahari minimal 15 sebelum paparan sinar matahari dan dalam jumlah yang cukup untuk mencapai perlindungan [334] Jika paparan sinar matahari sedang berlangsung layar matahari harus diterapkan kembali di ~ 2 jam interval dan juga setelah berenang atau berkeringat banyakObat untuk mencegah mabuk perjalanan yang terbaik diambil sebelum memulai perjalanan Untuk kontrol jangka panjang seperti mungkin diperlukan pada ekspedisi berlayar atau ketika perjalanan bus sering diambil rilis berkelanjutan transdermal skopolamin (Transderm Scop [Novartis]) dapat diterapkan Persiapan skopolamin oral juga tersedia [335] Skopolamin dapat menyebabkan kantuk dan pengeringan selaput lendir itu merupakan kontraindikasi pada orang dengan glaukoma atau obstruksi kemih Obat untuk pencegahan shorterm yang dimenhydrinate dan meclizine Phenergen dapat diambil untuk mual tapi sangat menenangkanJet lag yang berhubungan dengan perjalanan di beberapa kali zona (biasanya 11130895 zona waktu) terjadi karena irama sirkadian normal terganggu Hal ini ditandai dengan gejala kelelahan gangguan tidur kehilangan konsentrasi dan kinerja gangguan [336] Umumnya perjalanan ke arah timur dikaitkan dengan gejala lebih dan membutuhkan waktu lebih lama untuk beradaptasi dengan daripada perjalanan ke arah barat Beberapa metode telah digunakan untuk mengurangi gejala dan untuk memungkinkan penyesuaian dengan zona waktu yang baru lebih cepat daripada waktu penyesuaian khas 1 hari per jam perubahan zona waktu Paparan cahaya terang hipnotik short-acting dan melatonin masing-masing telah menganjurkan Jika hipnotik seperti benzodiazepin atau agonis reseptor benzodiazepin (misalnya zolpidem [337]) digunakan mereka harus diadili sebelum perjalanan dan diambil dalam dosis efektif terendah Mereka dapat diambil untuk beberapa malam pertama di zona waktu yang baru dan dapat membantu untuk meringankan kelelahan dari kegagalan untuk tidur Secara umum obat penenang harus dihindari selama penerbangan kecuali wisatawan dapat yakin sisa terganggu sepanjang durasi aktivitas obatBeberapa acak terkontrol telah menunjukkan kemanjuran melatonin (Ulasan di [338]) Ini dapat diambil pada waktu tidur (2200 sampai tengah malam) dalam dosis

2-5 mg dimulai pada malam kedatangan dan selama beberapa malam setelahnya Namun karena terdaftar sebagai suplemen makanan dan bukan obat tidak tunduk pada proses persetujuan FDA dan selama persiapan kontra mungkin terkontaminasi dengan kotoran [339] Penggunaannya tidak dianjurkan oleh semua otoritas [336]Konsep kebugaran untuk terbang adalah salah satu yang muncul yang menyeimbangkan risiko medis perjalanan udara dengan penilaian apakah seseorang dapat dengan aman melakukan penerbangan [336 340 341] Risiko medis selama perjalanan DVT dengan risiko emboli paru fatal telah komplikasi semakin diakui penerbangan jarak jauh yang biasanya berlangsung selama 6-10 jam atau lebih DVT tampaknya terjadi paling umum di antara individu dengan faktor risiko tambahan [342] DVT dapat mempengaruhi sebanyak 3 dari wisatawan dengan faktor risiko kardiovaskular [343] penggunaan pil kontrasepsi oral [344] operasi baru-baru ini dan keganasan aktif juga dapat meningkatkan risiko [345] Emboli paru terjadi pada 1-2 kasus per juta penerbangan 15000 km [346]Langkah-langkah yang masuk akal untuk mengurangi risiko termasuk menghindari imobilitas berkepanjangan tidak mengenakan pakaian konstriktif sekitar pinggang atau ekstremitas bawah melatih otot betis mempertahankan hidrasi dan membatasi konsumsi alkohol (A-III) [345] Penggunaan di bawah stoking dukungan lutut dapat membantu untuk mengurangi risiko DVT pada mereka yang cenderung untuk kondisi (B-II) [343 347] Aspirin tidak dirasakan untuk memberikan pengurangan yang cukup dalam kejadian DVT dibandingkan dengan potensi untuk efek samping yang berbahaya dan karena itu tidak dianjurkan [336 345] Molekul rendah heparin berat dapat menurunkan kejadian DVT di antara para pelancong berisiko tinggi (B- I) [336 348] namun penggunaannya harus hati-hati dipertimbangkan secara individual akan

Tinggi ketinggian penyakit Perjalanan ke tujuan lebih dari 2500-3500 m (8200-11500 kaki) di ketinggian seperti Cusco Peru (3300 m) La Paz Bolivia (3450 m) Lhasa Tibet (3750 m) Everest base camp di Nepal (5500 m) atau Aspen Colorado (2400 m) membawa risiko penyakit ketinggian Penyakit ini dapat dibagi menjadi 3 sindrom penyakit gunung akut (AMS) tinggi ketinggian edema serebral (HACE) dan ketinggian tinggi edema paru (hape) Tampaknya ada kerentanan individu untuk mengembangkan penyakit ketinggian tetapi tidak mungkin untuk memprediksi siapa yang akan memiliki masalah dengan tidak adanya perjalanan sebelumnya ke ketinggian Wisatawan dengan jantung yang mendasarinya paru atau penyakit hematologi harus hati-hati dievaluasi untuk kemampuan mereka untuk melakukan perjalanan dengan aman ke tujuan ketinggian tinggi Ada beberapa faktor yang dapat berkontribusi untuk mengembangkan penyakit ketinggian tinggi tingkat pendakian ketinggian mencapai dan ketinggian di mana wisatawan yang tidur Dengan demikian pendakian cepat di atas 3000 m dengan kegagalan untuk menyesuaikan diri ketinggian sebagai lanjut memadai dicapai membawa kemungkinan besar penyakit Secara keseluruhan ~25 dari mereka yang naik ke ketinggian sedang (1900-3000 m) [349] ~ 50 dari trekker yang berjalan ke ketinggian 14000 m dalam 5 hari [350] dan sebanyak 80 dari mereka yang terbang langsung ke tujuan 13750 m di ketinggian [351] akan mengembangkan AMS

AMS biasanya terjadi dalam 12 jam pertama pada ketinggian tinggi dan ditandai dengan sakit kepala dengan anoreksia kelelahan pusing dan gangguan tidur Gejala-gejala ini dapat sembuh secara spontan selama beberapa hari jika pendakian lanjut tidak dicoba AMS dapat berkembang menjadi manifestasi yang lebih parah HACE dan hape yang bisa berakibat fatal jika tidak segera diobati HACE biasanya didahului

oleh AMS orang dengan HACE memiliki konsentrasi yang buruk dan kelesuan maju ke ataksia gangguan kesadaran dan koma kematian akibat herniasi otak Hape ini digembar-gemborkan oleh batuk kering dan sesak napas dengan pengerahan tenaga maju ke sesak napas saat istirahat dan produksi pink dahak berbusa seperti edema paru terjadiKunci untuk pencegahan AMS adalah aklimatisasi menghabiskan beberapa hari di ketinggian antara 3000 m dan kemudian secara bertahap naik 13000 m dengan peningkatan dalam tidur elevasi tidak melebihi 300-500 m (1000-1500 kaki) per malam [352- 354] Untuk setiap 1000 m naik ke sorga malam ekstra yang harus dikeluarkan pada ketinggian yang samaObat yang paling banyak dipelajari untuk pencegahan telah acetazolamide (Diamox [Lederle]) sebuah anhydrase inhibitor karbonat yang dapat memfasilitasi aklimatisasi dengan meningkatkan ventilasi (terutama pada malam hari) meningkatkan diuresis bikarbonat mengikuti alkalosis pernapasan di ketinggian dan meningkatkan kadar oksigen arteri Meskipun tidak ada kesepakatan tentang dosis optimal [355] banyak praktisi menerima dosis 125-250 mg dua kali sehari mulai 1 hari sebelum pendakian dan dilanjutkan selama minimal 2 hari di ketinggian tertinggi (BI) [353 354 356-358] Mereka mengambil acetazolamide mungkin mengalami paraesthesias circumoral dan jari dan diuresis ringan minuman berkarbonasi mungkin memiliki rasa miskin Obat tidak boleh digunakan pada orang yang alergi terhadap sulfonamidDeksametason biasanya harus disediakan untuk pengobatan kasus yang parah ketinggian penyakit [359] Nifedipine mungkin efektifdalam mencegah kambuhnya HAPE tetapi hanya boleh digunakan oleh praktisi berpengalaman [360 361] Ada data terbatas tentang khasiat Ginkgo biloba (Ulasan di [353]) dan uji coba baru-baru ini tidak menunjukkan manfaat penggunaan profilaksis di dataran tinggi (hampir 5000 m) trekker di Nepal [358] Dalam sebuah penelitian kecil sildenafil meningkat beban kerja maksimum dan curah jantung pada ketinggian tinggi tetapi saat ini ada pengalaman yang cukup dengan obat untuk saat ini merekomendasikan hal [362]Untuk ringan AMS salah satu harus menghindari pendakian lebih lanjut dan melihat apakah gejala menyelesaikan Analgesik oral mungkin membantu dan acetazolamide dalam dosis 250 mg dua kali sehari telah efektif [363] Dengan tidak adanya perbaikan atau dengan pengembangan menjadi HACE atau hape tanggapan pertama harus turun kadang-kadang keturunan sesedikit 500-1000 m mungkin menyelamatkan hidup Meskipun oksigen ruang hiperbarik acetazolamide deksametason dan nifedipine telah digunakan untuk berbagai kondisi penyakit ketinggian tinggi tak satu pun dari ini adalah pengganti keturunan dan mereka hanya harus diresepkan oleh praktisi berpengalaman dalam konsultasi dengan wisatawan pendaki gunung mereka

POST-TRAVEL PERAWATAN MEDISPraktisi pengobatan Travel mungkin sering mengevaluasi wisatawan sakit kembali Kedua pernyataan konsensus oleh Canadian ahli kedokteran wisata [33] dan tubuh pengetahuan yang dikembangkan oleh ISTM [42] menyatakan bahwa pengetahuan luas tentang penyakit tropis tidak diperlukan untuk praktek kedokteran wisata Panel Kanada merekomendasikan bahwa semua konsultasi wisata posting harus dikelola oleh dokter dan harus mencakup sebagai berikut pengakuan setiap penyakit terkait perjalanan dan penilaian medis tepat waktu dengan rujukan jika diperlukan [33 hal4] Oleh karena itu semua praktisi harus mampu mengenali sindrom kunci dalam wisatawan kembali Bagi mereka tanpa keahlian yang dibutuhkan untuk mengobati

sakit wisatawan kembali penting bahwa mereka telah pra didirikan link referral dengan spesialis yang berkualitas dan layanan diagnostik khusus yang akan mempercepat perawatan pasien yang membutuhkan evaluasi cepatSindrom yang paling umum di wisatawan kembali adalah diare penyakit saluran pernapasan kondisi kulit dan demam [56 86] Dalam sebuah studi dari hampir 800 kembali US wisatawan diare terjadi pada 13 infeksi saluran pernapasan atas di 10 ruam kulit di 3 dan demam dalam 2 [56] Enam puluh lima persen dari penyakit memiliki onset mereka setelah kembali dan secara keseluruhan 12 dari wisatawan mencari perawatan medis untuk mereka setelah tiba di rumahBerikut ini harus dipertimbangkan ketika merumuskan diagnosis diferensial lokasi geografis (s) dikunjungi kegiatan perjalanan frekuensi penyakit tertentu di wilayah (s) periode inkubasi patogen potensial dan vaksin dan tindakan profilaksis lain yang digunakan [41 364-366] Banyak infeksi bakteri dan virus umum memiliki masa inkubasi yang singkat dan harus onset mereka baik di luar negeri atau dalam minggu pertama atau 2 pengembalian Penyakit dengan masa inkubasi lebih lama seperti giardiasis dan amebiasis virus hepatitis malaria dan TBC dapat hadir minggu sampai bulan setelah kembali

Sebuah studi terbaru dari jaringan surveilans penyakit GeoSentinel diperiksa di wisatawan yang telah kembali dari tujuan global yang tersebar luas dan disajikan ke pusat tropis dan obat-obatan perjalanan di seluruh dunia [5] Selain mendefinisikan sindrom yang paling umum di wisatawan yang hadir untuk evaluasi medis (demam akut dan diare kronis gangguan kulit dan penyakit pernapasan) penelitian mereka juga membantu untuk menjelaskan diagnosis spesifik daerah wisatawan sering bertindak sebagai jendela ke dalam penyakit endemik di negara mereka dari perjalanan [367] Dengan demikian P falciparum malaria di pelancong cenderung berasal dari sub Sahara Afrika (khususnya Afrika Barat) penyakit riketsia (centang Afrika demam gigitan) dari selatan Afrika demam berdarah dari Asia Karibia dan tenggara leishmaniasis kulit dari Amerika Tengah dan Selatan dan demam tifoid dari Asia Selatan Mengetahui penyakit yang paling umum di antara wisatawan mengunjungi tujuan tertentu dapat membantu mempersempit diagnosis diferensialKedua pengujian spesifik umum dan penyakit perlu dilakukan untuk menegakkan diagnosis dalam banyak kasus Sebagian besar wisatawan dengan sindrom sistemik akan membutuhkan jumlah sel darah lengkap (dengan jumlah eosinofil yang dapat menunjukkan infeksi cacing sistemik) tes enzim hati dan tes fungsi ginjal Jika ada keluhan pernapasan rontgen dada dapat diindikasikan Wisatawan tertentu dengan gejala pernapasan mungkin juga pantas tes kulit tuberkulin terutama selama tinggal wisatawan kembali dari daerah di mana penyakit ini endemik dan kesehatan pekerja [122] Banyak kasus diare pada wisatawan kembali dapat diobati secara empiris Namun dalam kasus lain tinja diare harus diuji untuk darah dan berbudaya untuk enteropatogen terutama ketika pasien datang dengan demam tenesmus atau darah kotor dalam tinja Dalam kasus ini pengobatan empiris dengan fluorokuinolon atau azitromisin dapat dipertimbangkan sambil menunggu hasil kultur tinja dan disesuaikan seperlunya ketika hasil kultur diterima Jika diare telah berlangsung selama 10 hari sampai 2 minggu atau lebih deteksi antigen untuk Giardia dan Cryptosporidium spesies dan tergantung pada riwayat klinis pemeriksaan sampel feses untuk ova dan parasit sesuai Beberapa wisatawan dengan diare berkepanjangan tidak akan lagi memiliki etiologi infeksi tetapi akan telah mengembangkan postinfectious sindrom iritasi usus [153 154 368]

Waran penyakit demam perhatian segera karena mungkin karena malaria atau patogen yang berpotensi mengancam kehidupan lain Faktor umum yang berkontribusi terhadap kematian akibat malaria adalah kegagalan pasien untuk mematuhi kemoprofilaksis yang benar dan kegagalan dokter untuk mempertimbangkan diagnosis awal saja [9] Orang yang hadir dengan demam yang telah mengunjungi daerah di mana malaria merupakan endemik harus dievaluasi dengan smear darah tebal dan tipis jika tersedia antigentes deteksi dapat digunakan untuk melengkapi diagnosis Jika hasil tes awal yang negatif dan diagnosis tetap pertimbangan yang smear darah harus diulang Etiologi lainnya untuk sindrom demam dengue termasuk sindrom HIV akut leptospirosis schistosomiasis akut dan demam enterik yang disebabkan oleh S Typhi atau S Paratyphi Memperoleh sampel serum fase akut untuk pengujian di kemudian hari dapat membantu dalam karakteristik penyakitMasalah kulit dapat hadir sebagai lesi diskrit (misalnya leishmaniasis kulit cutaneous larva migrans tungiasis myiasis atau pioderma setelah infeksi dari gigitan serangga) [369 370] Sebuah lesi kulit juga dapat menunjukkan sindrom sistemik eschar dapat pemberita Afrika centang tifus (yang disebabkan oleh Rickettsia Africae) atau chancre yang dapat menunjukkan trypanosomiasis Afrika Timur yang disebabkan oleh Trypanosoma brucei rhodesiense Ruam sistemik dapat dilihat dengan dengue virus chikungunya infeksi HIV akut dan campak

Wisatawan dengan penyakit pernafasan biasanya akan mengeluhkan gejala pernapasan atas nonspesifik atau faringitis [371] Namun beberapa akan memiliki infeksi saluran pernafasan bagian bawah dengan pneumonia pneumokokus legionellosis influenza dan TBC Dalam situasi global saat ini flu burung wisatawan yang kembali dari daerah endemisitas dengan demam dan gejala pernapasan dan memiliki eksposur dalam waktu 10 hari untuk burung yang sakit atau orang dengan flu burung yang mungkin harus dievaluasi oleh protokol tertentu yang dapat ditemukan di CDC situs flu burung Web (httpwwwcdcgovflu burung )

Ucapan Terima KasihKami berterima kasih kepada Drs Martin Cetron Bradley Connor Claire Panosian Mary E Wilson Monica Parise dan Robert Tauxe untuk diperiksa dan kritik dari pedoman merekaPotensi konflik kepentingan CDE telah menerima honor untuk keterlibatan ing pembicara dan hibah untuk penelitian dari Pfizer menjabat sebagai sultant con untuk menerima hibah penelitian dari dan menerima honorarium untuk keterlibatan ing speak- dari Alfa Wasserman dan Salix (produsen rifaximin) dan telah menerima honor untuk keterlibatan dari Elan dan Merck berbicara JSK menjabat sebagai konsultan dibayar untuk GlaxoSmithKline Sanofi Pasteur- dan Roche Pharmaceuticals dan telah menerima honor untuk keterlibatan untuk GlaxoSmithKline dan Roche Pharmaceuticals berbicara DOF telah menerima honor untuk partisipasi pada dewan penasehat dari GlaxoSmithKline Sanofi Pasteur dan Salix Farmasi Perusahaan dan berfungsi sebagai konsultan dibayar untuk Shoreland (penerbit Travax dan Travax Encompass) PEK berfungsi sebagai konsultan dibayar untuk Berna Produk telah menerima honor untuk ceramah untuk GlaxoSmithKline dan telah menerima honor untuk partisipasi di dewan penasihat dari Sanofi Pasteur HLD telah menerima honor untuk pembicaraan yang disponsori dan telah menerima hibah penelitian dari Salix Pharmaceutical Company (produsen rifaximin) FJB menjabat sebagai konsultan dibayar untuk Pfizer Sanofi Pasteur dan

GlaxoSmithKline dan editor Kedokteran Advisor anak Thom- Amerika Konsultan Kesehatan Semua penulis lain tidak ada konflik

Nepal (wilayah Terai) dan Haiti wisatawan dengan malam atau paparan semalam di pedesaan daerah nonresort Asia Tenggara Amerika Tengah dan Selatan dan bagian-bagian tertentu dari Meksiko Afrika Utara dan Republik Dominika juga harus mengambil obat antimalaria Karena variasi risiko laria ma- dalam daerah dan negara perjalanan tertentu harus diperiksa dengan menggunakan peta CDC publikasi [20] dan situs Web CDC (httpwwwcdcgovtravel)Chloroquine-resistant P falciparum (CRPF) malaria kini tersebar luas di seluruh wilayah dunia di mana malaria merupakan endemik kecuali untuk Meksiko Hispaniola (Haiti dan Republik Dominika) Amerika Tengah barat dan utara Terusan Panama dan bagian Afrika Utara Timur Tengah dan China (angka 1 dan 2) P falciparum strain resisten terhadap klorokuin Quine meflo- dan sulfonamid yang langka dan terbatas pada daerah Thailand yang berbatasan Burma dan Kamboja provinsi-provinsi timur Burma dan provinsi-provinsi barat Kamboja Wisatawan jarang mengunjungi daerah ini kecuali Siem Reap di Kamboja Chloroquine-resistant Plasmodium vivax adalah luas tersebar di Papua dan Papua New Guinea dan telah didokumentasikan di Vanuatu Burma Kolombia dan Guyana [257-262]Tabel 8 melukiskan obat antimalaria menurut wilayah geografis

Diagnosis dan pengobatan dini jika demam berkembang selama atau setelah perjalananKarena banyak penyedia layanan kesehatan di negara-negara industri tidak terbiasa dengan diagnosis dan pengelolaan malaria semua wisatawan harus mendapat informasi tentang penyakit dan menjadi pendukung untuk perawatan mereka sendiri Mereka harus memahami bahwa tidak ada jaminan obat antimalaria perlindungan lengkap dan bahwa demam selama atau setelah perjalanan (terutama dalam 2 bulan pertama setelah perjalanan tapi selama 6 bulan sampai 1 tahun setelah pulang) adalah keadaan darurat medis yang membutuhkan penilaian yang mendesak oleh perawatan kesehatan praktisi Wisatawan harus memahami bahwa dalam kasus demam mereka harus dievaluasi dan memberitahu dokter tentang perjalanan mereka (jika mereka sedang terlihat setelah pulang) Idealnya mereka harus memiliki film darah tebal dan tipis diulang dua kali (12-24 h terpisah) jika film awal memiliki hasil negatif Tinggal wisatawan yang panjang khususnya harus dibuat sadar bahwa laboratorium lokal di negara-negara berkembang terutama di Afrika memiliki tingkat terlalu tinggi diagnosis malaria falsepositive [263] Seorang pelancong yang mengembangkan malaria selama perjalanan harus disarankan untuk segera mencari saran medis ahli mengenai terapi Wisatawan akan perlu menipu profilaksis tinue jika mereka tetap tinggal di daerah malaria Karena agen chemoprophylactic (dengan pengecualian primakuin) tidak membasmi hypnozoites aktif dari kekambuhan malaria (P vivax dan Plasmodium ovale) tidak jarang untuk spesies ini untuk menyajikan beberapa bulan setelah keberangkatan dari daerah malaria terlepas dari kepatuhan untuk rejimen standar [264] Meskipun 1 dari kasus P falciparum malaria akan terjadi 16 bulan setelah kembali hampir 15 dari kasus malaria vivax P terjadi setelah interval ini [48]

Rejimen Chemoprophylactic Obat antimalaria StandarKlorokuinKlorokuin merupakan obat pilihan untuk perjalanan ke daerah-daerah di mana resistensi klorokuin belum dijelaskan atau minimal Kecuali untuk rasa pahit biasanya ditoleransi dengan baik dapat menyebabkan pruritus umum nonallergic pada individu dari Afrika keturunan [265] Hal ini aman untuk digunakan dalam

kehamilan Pemerintah AS tidak lagi merekomendasikan penambahan proguanil setiap hari untuk rejimen mingguan klorokuin karena khasiat kombinasi ini untuk mengobati malaria CRPF lebih rendah daripada yang dari rejimen alternatif [266-268] Sariawan bisa terjadi pada lebih dari sepertiga dari pengguna chloroquineproguanil [269]Atovakuon-proguanil Atovaquoneproguanil (Malarone [GlaxoSmithKline]) adalah salah satu dari 3 obat pilihan bagi wisatawan untuk daerah dengan malaria CRPF 2 lainnya adalah doxycycline dan meflokuin [20] Atovakuon [270] analog ubiquinone yang selektif menghambat parasit mitokondria transpor elektron bertindak sinergis dengan proguanil (a reduktase inhibitor dihydrofolate) terhadap klorokuin rentan tahan klorokuin dan multidrug resistant P falciparum isolat (seperti dapat ditemukan di daerah perbatasan hutan Thailand Kamboja barat dan timur Burma) serta spesies malaria lainnya Kedua proguanil dan atovaquone adalah kausal profilaksis (yang bekerja pada tahap pra hati erythrocytic) untuk semua jenis malaria tetapi mereka tidak mencegah pembentukan hypnozoite oleh P vivax atau P ovale [271-273]Atovakuon proguanil telah dirumuskan sebagai kombinasi obat tetap dengan kedua persiapan anak (tabel 8) dewasa dan Obat ini diambil awal setiap hari 1-2 hari sebelum ex posure saat terpapar dan selama 1 minggu setelah paparan

Atovakuon-proguanil telah dirumuskan sebagai kombinasi obat tetap dengan kedua persiapan anak (tabel 8) dewasa dan Obat ini diambil awal setiap hari 1-2 hari sebelum terkena saat terpapar dan selama 1 minggu setelah paparanPercobaan pencegahan dini menunjukkan hampir 100 khasiat perlindungan terhadap P falciparum pada anak-anak semi-imun dan orang dewasa di Kenya Zambia dan Gabon [274-277] Dalam 2 studi tolerabilitas di wisatawan nonimmune atovakuon-proguanil ditemukan untuk menjadi sangat efektif dengan menggunakan spidol pengganti [278 279] Kemanjuran di nonimmune host telah dikuatkan oleh penelitian lain [280-282]

Atovakuon-proguanil memiliki profil keamanan yang sangat baik dan ditoleransi dengan baik [283] Dalam penelitian yang melibatkan tolerabilitas wisatawan non kekebalan tubuh obat ini ditoleransi dengan baik itu dihentikan karena efek samping secara signifikan lebih sering daripada itu meflokuin (02 -12 untuk atovakuon-proguanil vs 5 untuk meflokuin) [278 279] Efek samping yang paling sering atovaquone-proguanil selama persidangan antara para pelancong marah pencernaan insomnia sakit kepala ruam dan bisul mulut [278 279 284] Atovakuon-proguanil merupakan kontraindikasi pada pasien dengan insufisiensi ginjal dan clearance kreatinin 30 mL per menit dan tidak dianjurkan untuk digunakan pada wanita hamil

Meflokuin Meflokuin efektif dalam mencegah malaria dari semua spesies termasuk CRPF Namun hal itu tidak akan mencegah obat multi resisten malaria P falciparum Dalam dosis chemosuppressive meflokuin biasanya ditoleransi dengan baik Namun reaksi neuropsikiatri merugikan baik diakui FDA bekerjasama dengan produsen meflokuin Roche Pharmaceuticals telah mengamanatkan bahwa dokumen informasi obat diberikan kepada semua wisatawan yang diresepkan meflokuin [285]Antara 25 dan 40 dari wisatawan mengalami efek samping dari mefloquine sebagian besar efek samping yang ringan self terbatas dan tidak memerlukan penghentian obat [266 267 284 286 287] Efek samping ringan yang paling sering adalah gangguan pencernaan mimpi aneh perubahan mood insomnia dan sakit kepala Merepotkan menonaktifkan efek samping neuropsikiatri (misalnya

kecemasan depresi mimpi buruk ideation paranoid dan pusing) membutuhkan penghentian pengobatan dengan obat dan perhatian medis dilaporkan dalam ~ 5 dari pengguna [284 288 289]

Satu studi baru-baru ini menunjukkan bahwa tingkat penghentian meflokuin profilaksis adalah serupa dengan antimalaria direkomendasikan lainnya [284] Reaksi neuropsikiatri parah (misalnya kejang dan psikosis) yang langka dan mereka telah dilaporkan pada 1 individu per 10000-13000 pasien yang menerima mefloquine [266 267 290] Efek samping tampaknya lebih sering terjadi pada wanita dan lebih sering di antara anak-anak [291 292] Penggunaan alkohol berlebihan telah terlibat sebagai kofaktor dalam 1 kasus laporan [293]Kebanyakan efek samping yang mungkin memerlukan penghentian profilaksis dengan obat terjadi dalam 3 dosis pertama Sekitar 40 dari efek samping akan terjadi setelah dosis pertama dan hampir 80 dari efek samping akan terjadi setelah dosis ketiga [294 295] Ketika ada pertanyaan apakah meflokuin akan ditoleransi profilaksis dengan obat dapat dimulai beberapa minggu sebelum paparan memungkinkan perubahan ke alternatif yang sesuai jika perlu

Kontraindikasi mefloquine termasuk hipersensitivitas terhadap obat riwayat kejang atau gangguan kejiwaan utama dan sejarah depresi atau kecemasan reaksi [296] Ini harus digunakan dengan hati-hati pada orang dengan gangguan konduksi jantung Mefloquine adalah obat kategori C untuk ibu hamil Namun jika perjalanan ke daerah-daerah di mana CRPF ditemukan tidak dapat dihindari selama kehamilan berdasarkan data yang terbatas [297-301] obat dapat diberikan dengan aman selama trimester kedua dan ketiga dan mungkin bisa juga ad- dilayani selama trimester pertama (B-III)

Untuk wisatawan yang berangkat dalam waktu singkat mefloquine telah diberikan dengan dosis muatan 250 mg per hari selama 3 hari diikuti dengan pemberian mingguan [286 302] Dosis muatan ini cepat mencapai kadar negara manfaat tetapi tidak dapat ditoleransi dengan baik tidak banyak digunakan dan penggunaan label off di Amerika Serikat [286 303]Doxycycline Doxycycline efektif dalam mencegah semua spesies malaria dan seperti atovakuon-proguanil mencegah obat tahan P falciparum infeksi multi-[304] Doxycycline memiliki khasiat setara dengan meflokuin dalam uji komparatif di Papua dan Afrika [268 305] Pengobatan dengan obat dimulai 1- 2 hari sebelum paparan dan diberikan setiap hari setelahnya sampai 4 minggu setelah keberangkatan dari daerah malaria Ketidakpatuhan dengan rejimen sehari-hari ini adalah alasan penting untuk kegagalan doxycycline profilaksis [306]

Doxycycline biasanya ditoleransi dengan baik tetapi mungkin terkait dengan gangguan pencernaan (dengan ulserasi esofagus dalam kasus yang jarang) reaksi fotosensitivitas istimewa karena radiasi ultra violet A dan vaginitis karena Candida spesies [284 307-309] Obat harus diambil saat tegak dengan cairan dan makanan dan sebaiknya tidak diambil sesaat sebelum berbaring pada waktu tidur tabir surya yang sinar UV blok harus digunakan bila ada paparan sinar matahari Perempuan beresiko untuk Candida vaginitis terkait harus melakukan perawatan diri antijamur seperti flukonazol (diberikan dalam dosis 150 mg tunggal) Doxycycline merupakan kontraindikasi pada wanita hamil dan anak-anak usia 8 tahun karena efek pada gigi

Chemoprophylactic Regimen Obat antimalaria AlternatifPrimakuinPrimakuin adalah 8 aminoquinoline yang telah digunakan selama puluhan tahun untuk mencegah kekambuhan dari bentuk hypnozoite P vivax dan P ovale baik selama perawatan kasus klinis (penyembuhan radikal) atau sebagai terapi antirelapse dugaan (profilaksis terminal) berikut paparan berat untuk parasit ini Penelitian terbaru telah menunjukkan primakuin menjadi sangat efektif dan aman (pada individu dengan glukosa 6 fosfat dehidrogenase yang normal [G6PD] tingkat) agen chemoprophylactic (Ulasan di [310] dan [311]) Ini adalah profilaksis kausal yang memiliki aktivitas terhadap tahap jaringan exoerythrocytic malaria menghilangkan infeksi Plasmodium selama fase perkembangan mereka dalam hati dan dengan demikian mencegah infeksi simtomatik Hal ini efektif terhadap CRPF Dalam acak double blind plasebo terkontrol yang melibatkan subyek sebagian kekebalan tubuh dan nonimmune hingga 50 minggu primakuin menunjukkan efikasi pelindung dari 85 -95 terhadap P falciparum dan P vivax infeksi di Kenya Indonesia dan Kolombia [268 312- 314]

Efektivitas terbatas dosis 15 mg (base) dari primakuin dalam mencapai penyembuhan radikal atau efektif terapi antirelapse dugaan infeksi P vivax karena kini diakui [310 315] dan telah menyebabkan peningkatan dosis dari primakuin 30 mg per hari untuk orang dewasa [20 311] Pengobatan dengan obat harus dimulai 1 hari sebelum paparan diberikan setiap hari selama eksposur dan dapat dihentikan 7 hari setelah keberangkatan dari daerah malaria Obat ini umumnya ditoleransi dengan baik tetapi dapat menyebabkan gangguan pencernaan yang dapat menurun dengan mengambil dengan makanan Karena primakuin dapat menyebabkan oksidan yang disebabkan anemia hemolitik pada mereka dengan defisiensi G6PD tingkat G6PD harus ditentukan bagi semua orang sebelum yang diresepkan obat ini Jika pasien memiliki defisiensi G6PD obat tidak boleh digunakan Obat ini kontraindikasi selama kehamilan seperti status G6PD janin tidak dapat ditentukan

Tafenoquine Tafenoquine adalah baru diteliti 8 aminoquinoline dengan paruh berkepanjangan yang dalam uji klinis baik sebagai mingguan dan sebagai dosis agen chemoprophylactic bulanan [316 317] Meskipun obat tampaknya ditoleransi dengan baik dan dibandingkan dengan primakuin memiliki keuntungan dari interval dosis lagi ketika diambil untuk profilaksis itu adalah ox- idizing agen ampuh dan tidak boleh diberikan kepada orang-orang dengan defisiensi G6PD Saat ini tidak tersedia untuk penggunaan klinis di negara manapun

Self-DiagnosisSelama dekade terakhir tes diagnostik cepat untuk malaria berdasarkan Plasmodium laktat dehidrogenase dan histidin protein kaya II antigen plasmodial telah terbukti sangat sensitif (90 -100) dan spesifik (95 -100) [318] Namun ketika tes ini telah digunakan oleh wisatawan untuk diagnosis diri di lapangan tingkat fals hasil negatif telah sangat tinggi [319] Hal ini mungkin karena kompleksitas dari prosedur pengujian petunjuk memadai dan kesulitan dalam melakukan tes di bidang sementara sakit Petunjuk lebih jelas menghasilkan peningkatan sensitivitas dan spesifisitas ketika tes dilakukan oleh wisatawan dalam kondisi yang terkendali [320] Tes diagnostik cepat untuk malaria tidak disetujui di Amerika Serikat tetapi tersedia di Kanada dan di beberapa negara Eropa Namun demikian mereka saat ini tidak direkomendasikan untuk digunakan oleh wisatawan untuk diagnosis diri

Stand-By Self-PengobatanDi sejumlah negara Eropa terutama Swiss dan Jerman kemoprofilaksis tidak direkomendasikan untuk daerah berisiko malaria rendah seperti India Thailand dan bagian dari Amerika Latin Ahli Eropa berpendapat bahwa dalam situasi ini risiko efek samping dari obat antimalaria lebih besar daripada risiko malaria [321 322] Sebaliknya profilaksis antimalaria tidak bekerja dan rejimen pengobatan sendiri atovaquone-proguanil atau artemeter lumefantrine dianjurkan ketika demam terjadi dan perawatan medis tidak tersedia dalam waktu 24 jam Karena penggunaan yang tidak konsisten dan tidak pantas dari rejimen pengobatan diri pendekatan Amerika Utara adalah untuk merekomendasikan profilaksis antimalaria bila ada risiko malaria dan pendekatan ini didukung oleh komite ini (A- III) [20 302] Ketika pertimbangan diberikan untuk pengobatan mandiri saja pendapat ahli harus dicari

PERTIMBANGAN LAINAkses ke Perawatan MedisHal ini tidak biasa untuk penyakit terjadi di luar negeri dan sebanyak 8 dari wisatawan akan mencari perawatan medis untuk peristiwa ini [56 86] Mengakses perawatan medis bisa sulit dan wisatawan harus diberikan pedoman tentang bagaimana untuk menemukan perawatan yang dapat diandalkan Kedutaan besar AS dan konsulat meskipun tidak memfasilitasi perawatan medis dapat memberikan daftar dokter dianjurkan Beberapa program database komersial akan daftar fasilitas pelayanan kesehatan dan ada layanan yang wisatawan dapat berlangganan yang akan daftar profesional kesehatan di luar negeri Perusahaan asuransi kesehatan perjalanan sering akan lebih suka penyedia di luar negeri dan mereka dapat mengatur pembayaran untuk pelayanan medis dan evakuasi udara jika perlu Wisatawan harus didorong untuk mengambil kesehatan perjalanan tambahan dan asuransi evakuasi Lampiran memberi disarankan sumber daya dan Departemen Luar Negeri AS daftar dokter dan rumah sakit di luar negeri (httpwwwtravel stategov wisata tips kesehatan health_1185html) Wisatawan yang memiliki riwayat anafilaksis terhadap obat makanan atau gigitan serangga harus membawa dengan mereka persiapan antihistamin dan produk epinephrine injeksiKeselamatan Perilaku dan Pencegahan CederaCedera adalah penyebab utama kematian yang dapat dicegah di antara Elers trav- dan adalah salah satu penyebab utama kematian dan kecacatan di seluruh dunia kecelakaan lalu lintas jalan account untuk sebagian besar kematian cedera yang berhubungan [240 323-325] Pria wisatawan berusia 15-44 tahun memiliki resiko sangat tinggi untuk cedera Kecelakaan lalu lintas jalan juga melibatkan pejalan kaki pada kenyataannya 65 dari kematian lalu lintas terkait dan cedera terjadi di antara pejalan kaki [326] Negara-negara di Asia Tenggara menyumbang lebih dari sepertiga dari kematian akibat kecelakaan lalu lintas jalan dan Afrika memiliki angka kasus tertinggi 28 kematian per 100000 penduduk [325 327] Wisatawan harus menyadari kesulitan mengemudi di luar negeri di mana mungkin ada pola yang berbeda lalu lintas jalan kurang terpelihara dan kurangnya fitur keamanan kendaraan seperti sabuk pengaman dan anak pembatasan [328-330] Mereka harus menghindari perjalanan jalan di malam hari dan mencampur alkohol dengan mengemudi mereka harus mengenakan helm saat mengendarai sepeda atau moped dan sepeda motor Cedera yang disebabkan oleh api jatuh keracunan tenggelam dan gigitan binatang juga penyebab penting morbiditas yang berhubungan dengan perjalanan Cedera disengaja disebabkan oleh kekerasan konflik politik dan sipil dan kegiatan teroris harus didiskusikan dengan semua wisatawan [331] Menjadi waspada menghindari

situasi risiko dan mengakses informasi terkini keselamatan dari Departemen Luar Negeri AS situs Web (httptravelstategov) mengenai tujuan risiko adalah tindakan membantuKarena risiko tertular IMS (termasuk infeksi HIV) dari pengalaman seksual di luar negeri wisatawan harus perlindungan penghalang baik berpuasa atau penggunaan menyadari bahwa metode penghalang tidak 100 efektif (A-III) [332] Wisatawan yang mengantisipasi berhubungan seks harus membawa kondom sendiri karena kualitas kondom di beberapa tujuan mungkin sub standar [333] Alkohol tetap menjadi faktor risiko utama baik untuk terjadinya kecelakaan dan cedera dan untuk terlibat dalam praktek-praktek seksual yang tidak aman Selain itu penggunaan alkohol atau zat ilegal dapat meningkatkan risiko serangan atau penangkapan dan penahanan

Wisatawan harus sadar akan risiko infeksi ditanggung darah (misalnya HIV virus hepatitis B dan C virus hepatitis infeksi) dari kontak seksual tanpa pelindung dan dari penggunaan jarum terkontaminasi [124] jarum suntik dan peralatan medis atau gigi lainnya (misalnya sebagai hasil dari perawatan darurat gigi suntikan tato wajah dan kepala cukur dan transfusi)

Perjalanan dan Penyakit LingkunganWisatawan harus menerapkan tabir surya dengan faktor perlindungan matahari minimal 15 sebelum paparan sinar matahari dan dalam jumlah yang cukup untuk mencapai perlindungan [334] Jika paparan sinar matahari sedang berlangsung layar matahari harus diterapkan kembali di ~ 2 jam interval dan juga setelah berenang atau berkeringat banyakObat untuk mencegah mabuk perjalanan yang terbaik diambil sebelum memulai perjalanan Untuk kontrol jangka panjang seperti mungkin diperlukan pada ekspedisi berlayar atau ketika perjalanan bus sering diambil rilis berkelanjutan transdermal skopolamin (Transderm Scop [Novartis]) dapat diterapkan Persiapan skopolamin oral juga tersedia [335] Skopolamin dapat menyebabkan kantuk dan pengeringan selaput lendir itu merupakan kontraindikasi pada orang dengan glaukoma atau obstruksi kemih Obat untuk pencegahan shorterm yang dimenhydrinate dan meclizine Phenergen dapat diambil untuk mual tapi sangat menenangkanJet lag yang berhubungan dengan perjalanan di beberapa kali zona (biasanya 11130895 zona waktu) terjadi karena irama sirkadian normal terganggu Hal ini ditandai dengan gejala kelelahan gangguan tidur kehilangan konsentrasi dan kinerja gangguan [336] Umumnya perjalanan ke arah timur dikaitkan dengan gejala lebih dan membutuhkan waktu lebih lama untuk beradaptasi dengan daripada perjalanan ke arah barat Beberapa metode telah digunakan untuk mengurangi gejala dan untuk memungkinkan penyesuaian dengan zona waktu yang baru lebih cepat daripada waktu penyesuaian khas 1 hari per jam perubahan zona waktu Paparan cahaya terang hipnotik short-acting dan melatonin masing-masing telah menganjurkan Jika hipnotik seperti benzodiazepin atau agonis reseptor benzodiazepin (misalnya zolpidem [337]) digunakan mereka harus diadili sebelum perjalanan dan diambil dalam dosis efektif terendah Mereka dapat diambil untuk beberapa malam pertama di zona waktu yang baru dan dapat membantu untuk meringankan kelelahan dari kegagalan untuk tidur Secara umum obat penenang harus dihindari selama penerbangan kecuali wisatawan dapat yakin sisa terganggu sepanjang durasi aktivitas obatBeberapa acak terkontrol telah menunjukkan kemanjuran melatonin (Ulasan di [338]) Ini dapat diambil pada waktu tidur (2200 sampai tengah malam) dalam dosis

2-5 mg dimulai pada malam kedatangan dan selama beberapa malam setelahnya Namun karena terdaftar sebagai suplemen makanan dan bukan obat tidak tunduk pada proses persetujuan FDA dan selama persiapan kontra mungkin terkontaminasi dengan kotoran [339] Penggunaannya tidak dianjurkan oleh semua otoritas [336]Konsep kebugaran untuk terbang adalah salah satu yang muncul yang menyeimbangkan risiko medis perjalanan udara dengan penilaian apakah seseorang dapat dengan aman melakukan penerbangan [336 340 341] Risiko medis selama perjalanan DVT dengan risiko emboli paru fatal telah komplikasi semakin diakui penerbangan jarak jauh yang biasanya berlangsung selama 6-10 jam atau lebih DVT tampaknya terjadi paling umum di antara individu dengan faktor risiko tambahan [342] DVT dapat mempengaruhi sebanyak 3 dari wisatawan dengan faktor risiko kardiovaskular [343] penggunaan pil kontrasepsi oral [344] operasi baru-baru ini dan keganasan aktif juga dapat meningkatkan risiko [345] Emboli paru terjadi pada 1-2 kasus per juta penerbangan 15000 km [346]Langkah-langkah yang masuk akal untuk mengurangi risiko termasuk menghindari imobilitas berkepanjangan tidak mengenakan pakaian konstriktif sekitar pinggang atau ekstremitas bawah melatih otot betis mempertahankan hidrasi dan membatasi konsumsi alkohol (A-III) [345] Penggunaan di bawah stoking dukungan lutut dapat membantu untuk mengurangi risiko DVT pada mereka yang cenderung untuk kondisi (B-II) [343 347] Aspirin tidak dirasakan untuk memberikan pengurangan yang cukup dalam kejadian DVT dibandingkan dengan potensi untuk efek samping yang berbahaya dan karena itu tidak dianjurkan [336 345] Molekul rendah heparin berat dapat menurunkan kejadian DVT di antara para pelancong berisiko tinggi (B- I) [336 348] namun penggunaannya harus hati-hati dipertimbangkan secara individual akan

Tinggi ketinggian penyakit Perjalanan ke tujuan lebih dari 2500-3500 m (8200-11500 kaki) di ketinggian seperti Cusco Peru (3300 m) La Paz Bolivia (3450 m) Lhasa Tibet (3750 m) Everest base camp di Nepal (5500 m) atau Aspen Colorado (2400 m) membawa risiko penyakit ketinggian Penyakit ini dapat dibagi menjadi 3 sindrom penyakit gunung akut (AMS) tinggi ketinggian edema serebral (HACE) dan ketinggian tinggi edema paru (hape) Tampaknya ada kerentanan individu untuk mengembangkan penyakit ketinggian tetapi tidak mungkin untuk memprediksi siapa yang akan memiliki masalah dengan tidak adanya perjalanan sebelumnya ke ketinggian Wisatawan dengan jantung yang mendasarinya paru atau penyakit hematologi harus hati-hati dievaluasi untuk kemampuan mereka untuk melakukan perjalanan dengan aman ke tujuan ketinggian tinggi Ada beberapa faktor yang dapat berkontribusi untuk mengembangkan penyakit ketinggian tinggi tingkat pendakian ketinggian mencapai dan ketinggian di mana wisatawan yang tidur Dengan demikian pendakian cepat di atas 3000 m dengan kegagalan untuk menyesuaikan diri ketinggian sebagai lanjut memadai dicapai membawa kemungkinan besar penyakit Secara keseluruhan ~25 dari mereka yang naik ke ketinggian sedang (1900-3000 m) [349] ~ 50 dari trekker yang berjalan ke ketinggian 14000 m dalam 5 hari [350] dan sebanyak 80 dari mereka yang terbang langsung ke tujuan 13750 m di ketinggian [351] akan mengembangkan AMS

AMS biasanya terjadi dalam 12 jam pertama pada ketinggian tinggi dan ditandai dengan sakit kepala dengan anoreksia kelelahan pusing dan gangguan tidur Gejala-gejala ini dapat sembuh secara spontan selama beberapa hari jika pendakian lanjut tidak dicoba AMS dapat berkembang menjadi manifestasi yang lebih parah HACE dan hape yang bisa berakibat fatal jika tidak segera diobati HACE biasanya didahului

oleh AMS orang dengan HACE memiliki konsentrasi yang buruk dan kelesuan maju ke ataksia gangguan kesadaran dan koma kematian akibat herniasi otak Hape ini digembar-gemborkan oleh batuk kering dan sesak napas dengan pengerahan tenaga maju ke sesak napas saat istirahat dan produksi pink dahak berbusa seperti edema paru terjadiKunci untuk pencegahan AMS adalah aklimatisasi menghabiskan beberapa hari di ketinggian antara 3000 m dan kemudian secara bertahap naik 13000 m dengan peningkatan dalam tidur elevasi tidak melebihi 300-500 m (1000-1500 kaki) per malam [352- 354] Untuk setiap 1000 m naik ke sorga malam ekstra yang harus dikeluarkan pada ketinggian yang samaObat yang paling banyak dipelajari untuk pencegahan telah acetazolamide (Diamox [Lederle]) sebuah anhydrase inhibitor karbonat yang dapat memfasilitasi aklimatisasi dengan meningkatkan ventilasi (terutama pada malam hari) meningkatkan diuresis bikarbonat mengikuti alkalosis pernapasan di ketinggian dan meningkatkan kadar oksigen arteri Meskipun tidak ada kesepakatan tentang dosis optimal [355] banyak praktisi menerima dosis 125-250 mg dua kali sehari mulai 1 hari sebelum pendakian dan dilanjutkan selama minimal 2 hari di ketinggian tertinggi (BI) [353 354 356-358] Mereka mengambil acetazolamide mungkin mengalami paraesthesias circumoral dan jari dan diuresis ringan minuman berkarbonasi mungkin memiliki rasa miskin Obat tidak boleh digunakan pada orang yang alergi terhadap sulfonamidDeksametason biasanya harus disediakan untuk pengobatan kasus yang parah ketinggian penyakit [359] Nifedipine mungkin efektifdalam mencegah kambuhnya HAPE tetapi hanya boleh digunakan oleh praktisi berpengalaman [360 361] Ada data terbatas tentang khasiat Ginkgo biloba (Ulasan di [353]) dan uji coba baru-baru ini tidak menunjukkan manfaat penggunaan profilaksis di dataran tinggi (hampir 5000 m) trekker di Nepal [358] Dalam sebuah penelitian kecil sildenafil meningkat beban kerja maksimum dan curah jantung pada ketinggian tinggi tetapi saat ini ada pengalaman yang cukup dengan obat untuk saat ini merekomendasikan hal [362]Untuk ringan AMS salah satu harus menghindari pendakian lebih lanjut dan melihat apakah gejala menyelesaikan Analgesik oral mungkin membantu dan acetazolamide dalam dosis 250 mg dua kali sehari telah efektif [363] Dengan tidak adanya perbaikan atau dengan pengembangan menjadi HACE atau hape tanggapan pertama harus turun kadang-kadang keturunan sesedikit 500-1000 m mungkin menyelamatkan hidup Meskipun oksigen ruang hiperbarik acetazolamide deksametason dan nifedipine telah digunakan untuk berbagai kondisi penyakit ketinggian tinggi tak satu pun dari ini adalah pengganti keturunan dan mereka hanya harus diresepkan oleh praktisi berpengalaman dalam konsultasi dengan wisatawan pendaki gunung mereka

POST-TRAVEL PERAWATAN MEDISPraktisi pengobatan Travel mungkin sering mengevaluasi wisatawan sakit kembali Kedua pernyataan konsensus oleh Canadian ahli kedokteran wisata [33] dan tubuh pengetahuan yang dikembangkan oleh ISTM [42] menyatakan bahwa pengetahuan luas tentang penyakit tropis tidak diperlukan untuk praktek kedokteran wisata Panel Kanada merekomendasikan bahwa semua konsultasi wisata posting harus dikelola oleh dokter dan harus mencakup sebagai berikut pengakuan setiap penyakit terkait perjalanan dan penilaian medis tepat waktu dengan rujukan jika diperlukan [33 hal4] Oleh karena itu semua praktisi harus mampu mengenali sindrom kunci dalam wisatawan kembali Bagi mereka tanpa keahlian yang dibutuhkan untuk mengobati

sakit wisatawan kembali penting bahwa mereka telah pra didirikan link referral dengan spesialis yang berkualitas dan layanan diagnostik khusus yang akan mempercepat perawatan pasien yang membutuhkan evaluasi cepatSindrom yang paling umum di wisatawan kembali adalah diare penyakit saluran pernapasan kondisi kulit dan demam [56 86] Dalam sebuah studi dari hampir 800 kembali US wisatawan diare terjadi pada 13 infeksi saluran pernapasan atas di 10 ruam kulit di 3 dan demam dalam 2 [56] Enam puluh lima persen dari penyakit memiliki onset mereka setelah kembali dan secara keseluruhan 12 dari wisatawan mencari perawatan medis untuk mereka setelah tiba di rumahBerikut ini harus dipertimbangkan ketika merumuskan diagnosis diferensial lokasi geografis (s) dikunjungi kegiatan perjalanan frekuensi penyakit tertentu di wilayah (s) periode inkubasi patogen potensial dan vaksin dan tindakan profilaksis lain yang digunakan [41 364-366] Banyak infeksi bakteri dan virus umum memiliki masa inkubasi yang singkat dan harus onset mereka baik di luar negeri atau dalam minggu pertama atau 2 pengembalian Penyakit dengan masa inkubasi lebih lama seperti giardiasis dan amebiasis virus hepatitis malaria dan TBC dapat hadir minggu sampai bulan setelah kembali

Sebuah studi terbaru dari jaringan surveilans penyakit GeoSentinel diperiksa di wisatawan yang telah kembali dari tujuan global yang tersebar luas dan disajikan ke pusat tropis dan obat-obatan perjalanan di seluruh dunia [5] Selain mendefinisikan sindrom yang paling umum di wisatawan yang hadir untuk evaluasi medis (demam akut dan diare kronis gangguan kulit dan penyakit pernapasan) penelitian mereka juga membantu untuk menjelaskan diagnosis spesifik daerah wisatawan sering bertindak sebagai jendela ke dalam penyakit endemik di negara mereka dari perjalanan [367] Dengan demikian P falciparum malaria di pelancong cenderung berasal dari sub Sahara Afrika (khususnya Afrika Barat) penyakit riketsia (centang Afrika demam gigitan) dari selatan Afrika demam berdarah dari Asia Karibia dan tenggara leishmaniasis kulit dari Amerika Tengah dan Selatan dan demam tifoid dari Asia Selatan Mengetahui penyakit yang paling umum di antara wisatawan mengunjungi tujuan tertentu dapat membantu mempersempit diagnosis diferensialKedua pengujian spesifik umum dan penyakit perlu dilakukan untuk menegakkan diagnosis dalam banyak kasus Sebagian besar wisatawan dengan sindrom sistemik akan membutuhkan jumlah sel darah lengkap (dengan jumlah eosinofil yang dapat menunjukkan infeksi cacing sistemik) tes enzim hati dan tes fungsi ginjal Jika ada keluhan pernapasan rontgen dada dapat diindikasikan Wisatawan tertentu dengan gejala pernapasan mungkin juga pantas tes kulit tuberkulin terutama selama tinggal wisatawan kembali dari daerah di mana penyakit ini endemik dan kesehatan pekerja [122] Banyak kasus diare pada wisatawan kembali dapat diobati secara empiris Namun dalam kasus lain tinja diare harus diuji untuk darah dan berbudaya untuk enteropatogen terutama ketika pasien datang dengan demam tenesmus atau darah kotor dalam tinja Dalam kasus ini pengobatan empiris dengan fluorokuinolon atau azitromisin dapat dipertimbangkan sambil menunggu hasil kultur tinja dan disesuaikan seperlunya ketika hasil kultur diterima Jika diare telah berlangsung selama 10 hari sampai 2 minggu atau lebih deteksi antigen untuk Giardia dan Cryptosporidium spesies dan tergantung pada riwayat klinis pemeriksaan sampel feses untuk ova dan parasit sesuai Beberapa wisatawan dengan diare berkepanjangan tidak akan lagi memiliki etiologi infeksi tetapi akan telah mengembangkan postinfectious sindrom iritasi usus [153 154 368]

Waran penyakit demam perhatian segera karena mungkin karena malaria atau patogen yang berpotensi mengancam kehidupan lain Faktor umum yang berkontribusi terhadap kematian akibat malaria adalah kegagalan pasien untuk mematuhi kemoprofilaksis yang benar dan kegagalan dokter untuk mempertimbangkan diagnosis awal saja [9] Orang yang hadir dengan demam yang telah mengunjungi daerah di mana malaria merupakan endemik harus dievaluasi dengan smear darah tebal dan tipis jika tersedia antigentes deteksi dapat digunakan untuk melengkapi diagnosis Jika hasil tes awal yang negatif dan diagnosis tetap pertimbangan yang smear darah harus diulang Etiologi lainnya untuk sindrom demam dengue termasuk sindrom HIV akut leptospirosis schistosomiasis akut dan demam enterik yang disebabkan oleh S Typhi atau S Paratyphi Memperoleh sampel serum fase akut untuk pengujian di kemudian hari dapat membantu dalam karakteristik penyakitMasalah kulit dapat hadir sebagai lesi diskrit (misalnya leishmaniasis kulit cutaneous larva migrans tungiasis myiasis atau pioderma setelah infeksi dari gigitan serangga) [369 370] Sebuah lesi kulit juga dapat menunjukkan sindrom sistemik eschar dapat pemberita Afrika centang tifus (yang disebabkan oleh Rickettsia Africae) atau chancre yang dapat menunjukkan trypanosomiasis Afrika Timur yang disebabkan oleh Trypanosoma brucei rhodesiense Ruam sistemik dapat dilihat dengan dengue virus chikungunya infeksi HIV akut dan campak

Wisatawan dengan penyakit pernafasan biasanya akan mengeluhkan gejala pernapasan atas nonspesifik atau faringitis [371] Namun beberapa akan memiliki infeksi saluran pernafasan bagian bawah dengan pneumonia pneumokokus legionellosis influenza dan TBC Dalam situasi global saat ini flu burung wisatawan yang kembali dari daerah endemisitas dengan demam dan gejala pernapasan dan memiliki eksposur dalam waktu 10 hari untuk burung yang sakit atau orang dengan flu burung yang mungkin harus dievaluasi oleh protokol tertentu yang dapat ditemukan di CDC situs flu burung Web (httpwwwcdcgovflu burung )

Ucapan Terima KasihKami berterima kasih kepada Drs Martin Cetron Bradley Connor Claire Panosian Mary E Wilson Monica Parise dan Robert Tauxe untuk diperiksa dan kritik dari pedoman merekaPotensi konflik kepentingan CDE telah menerima honor untuk keterlibatan ing pembicara dan hibah untuk penelitian dari Pfizer menjabat sebagai sultant con untuk menerima hibah penelitian dari dan menerima honorarium untuk keterlibatan ing speak- dari Alfa Wasserman dan Salix (produsen rifaximin) dan telah menerima honor untuk keterlibatan dari Elan dan Merck berbicara JSK menjabat sebagai konsultan dibayar untuk GlaxoSmithKline Sanofi Pasteur- dan Roche Pharmaceuticals dan telah menerima honor untuk keterlibatan untuk GlaxoSmithKline dan Roche Pharmaceuticals berbicara DOF telah menerima honor untuk partisipasi pada dewan penasehat dari GlaxoSmithKline Sanofi Pasteur dan Salix Farmasi Perusahaan dan berfungsi sebagai konsultan dibayar untuk Shoreland (penerbit Travax dan Travax Encompass) PEK berfungsi sebagai konsultan dibayar untuk Berna Produk telah menerima honor untuk ceramah untuk GlaxoSmithKline dan telah menerima honor untuk partisipasi di dewan penasihat dari Sanofi Pasteur HLD telah menerima honor untuk pembicaraan yang disponsori dan telah menerima hibah penelitian dari Salix Pharmaceutical Company (produsen rifaximin) FJB menjabat sebagai konsultan dibayar untuk Pfizer Sanofi Pasteur dan

GlaxoSmithKline dan editor Kedokteran Advisor anak Thom- Amerika Konsultan Kesehatan Semua penulis lain tidak ada konflik

kehamilan Pemerintah AS tidak lagi merekomendasikan penambahan proguanil setiap hari untuk rejimen mingguan klorokuin karena khasiat kombinasi ini untuk mengobati malaria CRPF lebih rendah daripada yang dari rejimen alternatif [266-268] Sariawan bisa terjadi pada lebih dari sepertiga dari pengguna chloroquineproguanil [269]Atovakuon-proguanil Atovaquoneproguanil (Malarone [GlaxoSmithKline]) adalah salah satu dari 3 obat pilihan bagi wisatawan untuk daerah dengan malaria CRPF 2 lainnya adalah doxycycline dan meflokuin [20] Atovakuon [270] analog ubiquinone yang selektif menghambat parasit mitokondria transpor elektron bertindak sinergis dengan proguanil (a reduktase inhibitor dihydrofolate) terhadap klorokuin rentan tahan klorokuin dan multidrug resistant P falciparum isolat (seperti dapat ditemukan di daerah perbatasan hutan Thailand Kamboja barat dan timur Burma) serta spesies malaria lainnya Kedua proguanil dan atovaquone adalah kausal profilaksis (yang bekerja pada tahap pra hati erythrocytic) untuk semua jenis malaria tetapi mereka tidak mencegah pembentukan hypnozoite oleh P vivax atau P ovale [271-273]Atovakuon proguanil telah dirumuskan sebagai kombinasi obat tetap dengan kedua persiapan anak (tabel 8) dewasa dan Obat ini diambil awal setiap hari 1-2 hari sebelum ex posure saat terpapar dan selama 1 minggu setelah paparan

Atovakuon-proguanil telah dirumuskan sebagai kombinasi obat tetap dengan kedua persiapan anak (tabel 8) dewasa dan Obat ini diambil awal setiap hari 1-2 hari sebelum terkena saat terpapar dan selama 1 minggu setelah paparanPercobaan pencegahan dini menunjukkan hampir 100 khasiat perlindungan terhadap P falciparum pada anak-anak semi-imun dan orang dewasa di Kenya Zambia dan Gabon [274-277] Dalam 2 studi tolerabilitas di wisatawan nonimmune atovakuon-proguanil ditemukan untuk menjadi sangat efektif dengan menggunakan spidol pengganti [278 279] Kemanjuran di nonimmune host telah dikuatkan oleh penelitian lain [280-282]

Atovakuon-proguanil memiliki profil keamanan yang sangat baik dan ditoleransi dengan baik [283] Dalam penelitian yang melibatkan tolerabilitas wisatawan non kekebalan tubuh obat ini ditoleransi dengan baik itu dihentikan karena efek samping secara signifikan lebih sering daripada itu meflokuin (02 -12 untuk atovakuon-proguanil vs 5 untuk meflokuin) [278 279] Efek samping yang paling sering atovaquone-proguanil selama persidangan antara para pelancong marah pencernaan insomnia sakit kepala ruam dan bisul mulut [278 279 284] Atovakuon-proguanil merupakan kontraindikasi pada pasien dengan insufisiensi ginjal dan clearance kreatinin 30 mL per menit dan tidak dianjurkan untuk digunakan pada wanita hamil

Meflokuin Meflokuin efektif dalam mencegah malaria dari semua spesies termasuk CRPF Namun hal itu tidak akan mencegah obat multi resisten malaria P falciparum Dalam dosis chemosuppressive meflokuin biasanya ditoleransi dengan baik Namun reaksi neuropsikiatri merugikan baik diakui FDA bekerjasama dengan produsen meflokuin Roche Pharmaceuticals telah mengamanatkan bahwa dokumen informasi obat diberikan kepada semua wisatawan yang diresepkan meflokuin [285]Antara 25 dan 40 dari wisatawan mengalami efek samping dari mefloquine sebagian besar efek samping yang ringan self terbatas dan tidak memerlukan penghentian obat [266 267 284 286 287] Efek samping ringan yang paling sering adalah gangguan pencernaan mimpi aneh perubahan mood insomnia dan sakit kepala Merepotkan menonaktifkan efek samping neuropsikiatri (misalnya

kecemasan depresi mimpi buruk ideation paranoid dan pusing) membutuhkan penghentian pengobatan dengan obat dan perhatian medis dilaporkan dalam ~ 5 dari pengguna [284 288 289]

Satu studi baru-baru ini menunjukkan bahwa tingkat penghentian meflokuin profilaksis adalah serupa dengan antimalaria direkomendasikan lainnya [284] Reaksi neuropsikiatri parah (misalnya kejang dan psikosis) yang langka dan mereka telah dilaporkan pada 1 individu per 10000-13000 pasien yang menerima mefloquine [266 267 290] Efek samping tampaknya lebih sering terjadi pada wanita dan lebih sering di antara anak-anak [291 292] Penggunaan alkohol berlebihan telah terlibat sebagai kofaktor dalam 1 kasus laporan [293]Kebanyakan efek samping yang mungkin memerlukan penghentian profilaksis dengan obat terjadi dalam 3 dosis pertama Sekitar 40 dari efek samping akan terjadi setelah dosis pertama dan hampir 80 dari efek samping akan terjadi setelah dosis ketiga [294 295] Ketika ada pertanyaan apakah meflokuin akan ditoleransi profilaksis dengan obat dapat dimulai beberapa minggu sebelum paparan memungkinkan perubahan ke alternatif yang sesuai jika perlu

Kontraindikasi mefloquine termasuk hipersensitivitas terhadap obat riwayat kejang atau gangguan kejiwaan utama dan sejarah depresi atau kecemasan reaksi [296] Ini harus digunakan dengan hati-hati pada orang dengan gangguan konduksi jantung Mefloquine adalah obat kategori C untuk ibu hamil Namun jika perjalanan ke daerah-daerah di mana CRPF ditemukan tidak dapat dihindari selama kehamilan berdasarkan data yang terbatas [297-301] obat dapat diberikan dengan aman selama trimester kedua dan ketiga dan mungkin bisa juga ad- dilayani selama trimester pertama (B-III)

Untuk wisatawan yang berangkat dalam waktu singkat mefloquine telah diberikan dengan dosis muatan 250 mg per hari selama 3 hari diikuti dengan pemberian mingguan [286 302] Dosis muatan ini cepat mencapai kadar negara manfaat tetapi tidak dapat ditoleransi dengan baik tidak banyak digunakan dan penggunaan label off di Amerika Serikat [286 303]Doxycycline Doxycycline efektif dalam mencegah semua spesies malaria dan seperti atovakuon-proguanil mencegah obat tahan P falciparum infeksi multi-[304] Doxycycline memiliki khasiat setara dengan meflokuin dalam uji komparatif di Papua dan Afrika [268 305] Pengobatan dengan obat dimulai 1- 2 hari sebelum paparan dan diberikan setiap hari setelahnya sampai 4 minggu setelah keberangkatan dari daerah malaria Ketidakpatuhan dengan rejimen sehari-hari ini adalah alasan penting untuk kegagalan doxycycline profilaksis [306]

Doxycycline biasanya ditoleransi dengan baik tetapi mungkin terkait dengan gangguan pencernaan (dengan ulserasi esofagus dalam kasus yang jarang) reaksi fotosensitivitas istimewa karena radiasi ultra violet A dan vaginitis karena Candida spesies [284 307-309] Obat harus diambil saat tegak dengan cairan dan makanan dan sebaiknya tidak diambil sesaat sebelum berbaring pada waktu tidur tabir surya yang sinar UV blok harus digunakan bila ada paparan sinar matahari Perempuan beresiko untuk Candida vaginitis terkait harus melakukan perawatan diri antijamur seperti flukonazol (diberikan dalam dosis 150 mg tunggal) Doxycycline merupakan kontraindikasi pada wanita hamil dan anak-anak usia 8 tahun karena efek pada gigi

Chemoprophylactic Regimen Obat antimalaria AlternatifPrimakuinPrimakuin adalah 8 aminoquinoline yang telah digunakan selama puluhan tahun untuk mencegah kekambuhan dari bentuk hypnozoite P vivax dan P ovale baik selama perawatan kasus klinis (penyembuhan radikal) atau sebagai terapi antirelapse dugaan (profilaksis terminal) berikut paparan berat untuk parasit ini Penelitian terbaru telah menunjukkan primakuin menjadi sangat efektif dan aman (pada individu dengan glukosa 6 fosfat dehidrogenase yang normal [G6PD] tingkat) agen chemoprophylactic (Ulasan di [310] dan [311]) Ini adalah profilaksis kausal yang memiliki aktivitas terhadap tahap jaringan exoerythrocytic malaria menghilangkan infeksi Plasmodium selama fase perkembangan mereka dalam hati dan dengan demikian mencegah infeksi simtomatik Hal ini efektif terhadap CRPF Dalam acak double blind plasebo terkontrol yang melibatkan subyek sebagian kekebalan tubuh dan nonimmune hingga 50 minggu primakuin menunjukkan efikasi pelindung dari 85 -95 terhadap P falciparum dan P vivax infeksi di Kenya Indonesia dan Kolombia [268 312- 314]

Efektivitas terbatas dosis 15 mg (base) dari primakuin dalam mencapai penyembuhan radikal atau efektif terapi antirelapse dugaan infeksi P vivax karena kini diakui [310 315] dan telah menyebabkan peningkatan dosis dari primakuin 30 mg per hari untuk orang dewasa [20 311] Pengobatan dengan obat harus dimulai 1 hari sebelum paparan diberikan setiap hari selama eksposur dan dapat dihentikan 7 hari setelah keberangkatan dari daerah malaria Obat ini umumnya ditoleransi dengan baik tetapi dapat menyebabkan gangguan pencernaan yang dapat menurun dengan mengambil dengan makanan Karena primakuin dapat menyebabkan oksidan yang disebabkan anemia hemolitik pada mereka dengan defisiensi G6PD tingkat G6PD harus ditentukan bagi semua orang sebelum yang diresepkan obat ini Jika pasien memiliki defisiensi G6PD obat tidak boleh digunakan Obat ini kontraindikasi selama kehamilan seperti status G6PD janin tidak dapat ditentukan

Tafenoquine Tafenoquine adalah baru diteliti 8 aminoquinoline dengan paruh berkepanjangan yang dalam uji klinis baik sebagai mingguan dan sebagai dosis agen chemoprophylactic bulanan [316 317] Meskipun obat tampaknya ditoleransi dengan baik dan dibandingkan dengan primakuin memiliki keuntungan dari interval dosis lagi ketika diambil untuk profilaksis itu adalah ox- idizing agen ampuh dan tidak boleh diberikan kepada orang-orang dengan defisiensi G6PD Saat ini tidak tersedia untuk penggunaan klinis di negara manapun

Self-DiagnosisSelama dekade terakhir tes diagnostik cepat untuk malaria berdasarkan Plasmodium laktat dehidrogenase dan histidin protein kaya II antigen plasmodial telah terbukti sangat sensitif (90 -100) dan spesifik (95 -100) [318] Namun ketika tes ini telah digunakan oleh wisatawan untuk diagnosis diri di lapangan tingkat fals hasil negatif telah sangat tinggi [319] Hal ini mungkin karena kompleksitas dari prosedur pengujian petunjuk memadai dan kesulitan dalam melakukan tes di bidang sementara sakit Petunjuk lebih jelas menghasilkan peningkatan sensitivitas dan spesifisitas ketika tes dilakukan oleh wisatawan dalam kondisi yang terkendali [320] Tes diagnostik cepat untuk malaria tidak disetujui di Amerika Serikat tetapi tersedia di Kanada dan di beberapa negara Eropa Namun demikian mereka saat ini tidak direkomendasikan untuk digunakan oleh wisatawan untuk diagnosis diri

Stand-By Self-PengobatanDi sejumlah negara Eropa terutama Swiss dan Jerman kemoprofilaksis tidak direkomendasikan untuk daerah berisiko malaria rendah seperti India Thailand dan bagian dari Amerika Latin Ahli Eropa berpendapat bahwa dalam situasi ini risiko efek samping dari obat antimalaria lebih besar daripada risiko malaria [321 322] Sebaliknya profilaksis antimalaria tidak bekerja dan rejimen pengobatan sendiri atovaquone-proguanil atau artemeter lumefantrine dianjurkan ketika demam terjadi dan perawatan medis tidak tersedia dalam waktu 24 jam Karena penggunaan yang tidak konsisten dan tidak pantas dari rejimen pengobatan diri pendekatan Amerika Utara adalah untuk merekomendasikan profilaksis antimalaria bila ada risiko malaria dan pendekatan ini didukung oleh komite ini (A- III) [20 302] Ketika pertimbangan diberikan untuk pengobatan mandiri saja pendapat ahli harus dicari

PERTIMBANGAN LAINAkses ke Perawatan MedisHal ini tidak biasa untuk penyakit terjadi di luar negeri dan sebanyak 8 dari wisatawan akan mencari perawatan medis untuk peristiwa ini [56 86] Mengakses perawatan medis bisa sulit dan wisatawan harus diberikan pedoman tentang bagaimana untuk menemukan perawatan yang dapat diandalkan Kedutaan besar AS dan konsulat meskipun tidak memfasilitasi perawatan medis dapat memberikan daftar dokter dianjurkan Beberapa program database komersial akan daftar fasilitas pelayanan kesehatan dan ada layanan yang wisatawan dapat berlangganan yang akan daftar profesional kesehatan di luar negeri Perusahaan asuransi kesehatan perjalanan sering akan lebih suka penyedia di luar negeri dan mereka dapat mengatur pembayaran untuk pelayanan medis dan evakuasi udara jika perlu Wisatawan harus didorong untuk mengambil kesehatan perjalanan tambahan dan asuransi evakuasi Lampiran memberi disarankan sumber daya dan Departemen Luar Negeri AS daftar dokter dan rumah sakit di luar negeri (httpwwwtravel stategov wisata tips kesehatan health_1185html) Wisatawan yang memiliki riwayat anafilaksis terhadap obat makanan atau gigitan serangga harus membawa dengan mereka persiapan antihistamin dan produk epinephrine injeksiKeselamatan Perilaku dan Pencegahan CederaCedera adalah penyebab utama kematian yang dapat dicegah di antara Elers trav- dan adalah salah satu penyebab utama kematian dan kecacatan di seluruh dunia kecelakaan lalu lintas jalan account untuk sebagian besar kematian cedera yang berhubungan [240 323-325] Pria wisatawan berusia 15-44 tahun memiliki resiko sangat tinggi untuk cedera Kecelakaan lalu lintas jalan juga melibatkan pejalan kaki pada kenyataannya 65 dari kematian lalu lintas terkait dan cedera terjadi di antara pejalan kaki [326] Negara-negara di Asia Tenggara menyumbang lebih dari sepertiga dari kematian akibat kecelakaan lalu lintas jalan dan Afrika memiliki angka kasus tertinggi 28 kematian per 100000 penduduk [325 327] Wisatawan harus menyadari kesulitan mengemudi di luar negeri di mana mungkin ada pola yang berbeda lalu lintas jalan kurang terpelihara dan kurangnya fitur keamanan kendaraan seperti sabuk pengaman dan anak pembatasan [328-330] Mereka harus menghindari perjalanan jalan di malam hari dan mencampur alkohol dengan mengemudi mereka harus mengenakan helm saat mengendarai sepeda atau moped dan sepeda motor Cedera yang disebabkan oleh api jatuh keracunan tenggelam dan gigitan binatang juga penyebab penting morbiditas yang berhubungan dengan perjalanan Cedera disengaja disebabkan oleh kekerasan konflik politik dan sipil dan kegiatan teroris harus didiskusikan dengan semua wisatawan [331] Menjadi waspada menghindari

situasi risiko dan mengakses informasi terkini keselamatan dari Departemen Luar Negeri AS situs Web (httptravelstategov) mengenai tujuan risiko adalah tindakan membantuKarena risiko tertular IMS (termasuk infeksi HIV) dari pengalaman seksual di luar negeri wisatawan harus perlindungan penghalang baik berpuasa atau penggunaan menyadari bahwa metode penghalang tidak 100 efektif (A-III) [332] Wisatawan yang mengantisipasi berhubungan seks harus membawa kondom sendiri karena kualitas kondom di beberapa tujuan mungkin sub standar [333] Alkohol tetap menjadi faktor risiko utama baik untuk terjadinya kecelakaan dan cedera dan untuk terlibat dalam praktek-praktek seksual yang tidak aman Selain itu penggunaan alkohol atau zat ilegal dapat meningkatkan risiko serangan atau penangkapan dan penahanan

Wisatawan harus sadar akan risiko infeksi ditanggung darah (misalnya HIV virus hepatitis B dan C virus hepatitis infeksi) dari kontak seksual tanpa pelindung dan dari penggunaan jarum terkontaminasi [124] jarum suntik dan peralatan medis atau gigi lainnya (misalnya sebagai hasil dari perawatan darurat gigi suntikan tato wajah dan kepala cukur dan transfusi)

Perjalanan dan Penyakit LingkunganWisatawan harus menerapkan tabir surya dengan faktor perlindungan matahari minimal 15 sebelum paparan sinar matahari dan dalam jumlah yang cukup untuk mencapai perlindungan [334] Jika paparan sinar matahari sedang berlangsung layar matahari harus diterapkan kembali di ~ 2 jam interval dan juga setelah berenang atau berkeringat banyakObat untuk mencegah mabuk perjalanan yang terbaik diambil sebelum memulai perjalanan Untuk kontrol jangka panjang seperti mungkin diperlukan pada ekspedisi berlayar atau ketika perjalanan bus sering diambil rilis berkelanjutan transdermal skopolamin (Transderm Scop [Novartis]) dapat diterapkan Persiapan skopolamin oral juga tersedia [335] Skopolamin dapat menyebabkan kantuk dan pengeringan selaput lendir itu merupakan kontraindikasi pada orang dengan glaukoma atau obstruksi kemih Obat untuk pencegahan shorterm yang dimenhydrinate dan meclizine Phenergen dapat diambil untuk mual tapi sangat menenangkanJet lag yang berhubungan dengan perjalanan di beberapa kali zona (biasanya 11130895 zona waktu) terjadi karena irama sirkadian normal terganggu Hal ini ditandai dengan gejala kelelahan gangguan tidur kehilangan konsentrasi dan kinerja gangguan [336] Umumnya perjalanan ke arah timur dikaitkan dengan gejala lebih dan membutuhkan waktu lebih lama untuk beradaptasi dengan daripada perjalanan ke arah barat Beberapa metode telah digunakan untuk mengurangi gejala dan untuk memungkinkan penyesuaian dengan zona waktu yang baru lebih cepat daripada waktu penyesuaian khas 1 hari per jam perubahan zona waktu Paparan cahaya terang hipnotik short-acting dan melatonin masing-masing telah menganjurkan Jika hipnotik seperti benzodiazepin atau agonis reseptor benzodiazepin (misalnya zolpidem [337]) digunakan mereka harus diadili sebelum perjalanan dan diambil dalam dosis efektif terendah Mereka dapat diambil untuk beberapa malam pertama di zona waktu yang baru dan dapat membantu untuk meringankan kelelahan dari kegagalan untuk tidur Secara umum obat penenang harus dihindari selama penerbangan kecuali wisatawan dapat yakin sisa terganggu sepanjang durasi aktivitas obatBeberapa acak terkontrol telah menunjukkan kemanjuran melatonin (Ulasan di [338]) Ini dapat diambil pada waktu tidur (2200 sampai tengah malam) dalam dosis

2-5 mg dimulai pada malam kedatangan dan selama beberapa malam setelahnya Namun karena terdaftar sebagai suplemen makanan dan bukan obat tidak tunduk pada proses persetujuan FDA dan selama persiapan kontra mungkin terkontaminasi dengan kotoran [339] Penggunaannya tidak dianjurkan oleh semua otoritas [336]Konsep kebugaran untuk terbang adalah salah satu yang muncul yang menyeimbangkan risiko medis perjalanan udara dengan penilaian apakah seseorang dapat dengan aman melakukan penerbangan [336 340 341] Risiko medis selama perjalanan DVT dengan risiko emboli paru fatal telah komplikasi semakin diakui penerbangan jarak jauh yang biasanya berlangsung selama 6-10 jam atau lebih DVT tampaknya terjadi paling umum di antara individu dengan faktor risiko tambahan [342] DVT dapat mempengaruhi sebanyak 3 dari wisatawan dengan faktor risiko kardiovaskular [343] penggunaan pil kontrasepsi oral [344] operasi baru-baru ini dan keganasan aktif juga dapat meningkatkan risiko [345] Emboli paru terjadi pada 1-2 kasus per juta penerbangan 15000 km [346]Langkah-langkah yang masuk akal untuk mengurangi risiko termasuk menghindari imobilitas berkepanjangan tidak mengenakan pakaian konstriktif sekitar pinggang atau ekstremitas bawah melatih otot betis mempertahankan hidrasi dan membatasi konsumsi alkohol (A-III) [345] Penggunaan di bawah stoking dukungan lutut dapat membantu untuk mengurangi risiko DVT pada mereka yang cenderung untuk kondisi (B-II) [343 347] Aspirin tidak dirasakan untuk memberikan pengurangan yang cukup dalam kejadian DVT dibandingkan dengan potensi untuk efek samping yang berbahaya dan karena itu tidak dianjurkan [336 345] Molekul rendah heparin berat dapat menurunkan kejadian DVT di antara para pelancong berisiko tinggi (B- I) [336 348] namun penggunaannya harus hati-hati dipertimbangkan secara individual akan

Tinggi ketinggian penyakit Perjalanan ke tujuan lebih dari 2500-3500 m (8200-11500 kaki) di ketinggian seperti Cusco Peru (3300 m) La Paz Bolivia (3450 m) Lhasa Tibet (3750 m) Everest base camp di Nepal (5500 m) atau Aspen Colorado (2400 m) membawa risiko penyakit ketinggian Penyakit ini dapat dibagi menjadi 3 sindrom penyakit gunung akut (AMS) tinggi ketinggian edema serebral (HACE) dan ketinggian tinggi edema paru (hape) Tampaknya ada kerentanan individu untuk mengembangkan penyakit ketinggian tetapi tidak mungkin untuk memprediksi siapa yang akan memiliki masalah dengan tidak adanya perjalanan sebelumnya ke ketinggian Wisatawan dengan jantung yang mendasarinya paru atau penyakit hematologi harus hati-hati dievaluasi untuk kemampuan mereka untuk melakukan perjalanan dengan aman ke tujuan ketinggian tinggi Ada beberapa faktor yang dapat berkontribusi untuk mengembangkan penyakit ketinggian tinggi tingkat pendakian ketinggian mencapai dan ketinggian di mana wisatawan yang tidur Dengan demikian pendakian cepat di atas 3000 m dengan kegagalan untuk menyesuaikan diri ketinggian sebagai lanjut memadai dicapai membawa kemungkinan besar penyakit Secara keseluruhan ~25 dari mereka yang naik ke ketinggian sedang (1900-3000 m) [349] ~ 50 dari trekker yang berjalan ke ketinggian 14000 m dalam 5 hari [350] dan sebanyak 80 dari mereka yang terbang langsung ke tujuan 13750 m di ketinggian [351] akan mengembangkan AMS

AMS biasanya terjadi dalam 12 jam pertama pada ketinggian tinggi dan ditandai dengan sakit kepala dengan anoreksia kelelahan pusing dan gangguan tidur Gejala-gejala ini dapat sembuh secara spontan selama beberapa hari jika pendakian lanjut tidak dicoba AMS dapat berkembang menjadi manifestasi yang lebih parah HACE dan hape yang bisa berakibat fatal jika tidak segera diobati HACE biasanya didahului

oleh AMS orang dengan HACE memiliki konsentrasi yang buruk dan kelesuan maju ke ataksia gangguan kesadaran dan koma kematian akibat herniasi otak Hape ini digembar-gemborkan oleh batuk kering dan sesak napas dengan pengerahan tenaga maju ke sesak napas saat istirahat dan produksi pink dahak berbusa seperti edema paru terjadiKunci untuk pencegahan AMS adalah aklimatisasi menghabiskan beberapa hari di ketinggian antara 3000 m dan kemudian secara bertahap naik 13000 m dengan peningkatan dalam tidur elevasi tidak melebihi 300-500 m (1000-1500 kaki) per malam [352- 354] Untuk setiap 1000 m naik ke sorga malam ekstra yang harus dikeluarkan pada ketinggian yang samaObat yang paling banyak dipelajari untuk pencegahan telah acetazolamide (Diamox [Lederle]) sebuah anhydrase inhibitor karbonat yang dapat memfasilitasi aklimatisasi dengan meningkatkan ventilasi (terutama pada malam hari) meningkatkan diuresis bikarbonat mengikuti alkalosis pernapasan di ketinggian dan meningkatkan kadar oksigen arteri Meskipun tidak ada kesepakatan tentang dosis optimal [355] banyak praktisi menerima dosis 125-250 mg dua kali sehari mulai 1 hari sebelum pendakian dan dilanjutkan selama minimal 2 hari di ketinggian tertinggi (BI) [353 354 356-358] Mereka mengambil acetazolamide mungkin mengalami paraesthesias circumoral dan jari dan diuresis ringan minuman berkarbonasi mungkin memiliki rasa miskin Obat tidak boleh digunakan pada orang yang alergi terhadap sulfonamidDeksametason biasanya harus disediakan untuk pengobatan kasus yang parah ketinggian penyakit [359] Nifedipine mungkin efektifdalam mencegah kambuhnya HAPE tetapi hanya boleh digunakan oleh praktisi berpengalaman [360 361] Ada data terbatas tentang khasiat Ginkgo biloba (Ulasan di [353]) dan uji coba baru-baru ini tidak menunjukkan manfaat penggunaan profilaksis di dataran tinggi (hampir 5000 m) trekker di Nepal [358] Dalam sebuah penelitian kecil sildenafil meningkat beban kerja maksimum dan curah jantung pada ketinggian tinggi tetapi saat ini ada pengalaman yang cukup dengan obat untuk saat ini merekomendasikan hal [362]Untuk ringan AMS salah satu harus menghindari pendakian lebih lanjut dan melihat apakah gejala menyelesaikan Analgesik oral mungkin membantu dan acetazolamide dalam dosis 250 mg dua kali sehari telah efektif [363] Dengan tidak adanya perbaikan atau dengan pengembangan menjadi HACE atau hape tanggapan pertama harus turun kadang-kadang keturunan sesedikit 500-1000 m mungkin menyelamatkan hidup Meskipun oksigen ruang hiperbarik acetazolamide deksametason dan nifedipine telah digunakan untuk berbagai kondisi penyakit ketinggian tinggi tak satu pun dari ini adalah pengganti keturunan dan mereka hanya harus diresepkan oleh praktisi berpengalaman dalam konsultasi dengan wisatawan pendaki gunung mereka

POST-TRAVEL PERAWATAN MEDISPraktisi pengobatan Travel mungkin sering mengevaluasi wisatawan sakit kembali Kedua pernyataan konsensus oleh Canadian ahli kedokteran wisata [33] dan tubuh pengetahuan yang dikembangkan oleh ISTM [42] menyatakan bahwa pengetahuan luas tentang penyakit tropis tidak diperlukan untuk praktek kedokteran wisata Panel Kanada merekomendasikan bahwa semua konsultasi wisata posting harus dikelola oleh dokter dan harus mencakup sebagai berikut pengakuan setiap penyakit terkait perjalanan dan penilaian medis tepat waktu dengan rujukan jika diperlukan [33 hal4] Oleh karena itu semua praktisi harus mampu mengenali sindrom kunci dalam wisatawan kembali Bagi mereka tanpa keahlian yang dibutuhkan untuk mengobati

sakit wisatawan kembali penting bahwa mereka telah pra didirikan link referral dengan spesialis yang berkualitas dan layanan diagnostik khusus yang akan mempercepat perawatan pasien yang membutuhkan evaluasi cepatSindrom yang paling umum di wisatawan kembali adalah diare penyakit saluran pernapasan kondisi kulit dan demam [56 86] Dalam sebuah studi dari hampir 800 kembali US wisatawan diare terjadi pada 13 infeksi saluran pernapasan atas di 10 ruam kulit di 3 dan demam dalam 2 [56] Enam puluh lima persen dari penyakit memiliki onset mereka setelah kembali dan secara keseluruhan 12 dari wisatawan mencari perawatan medis untuk mereka setelah tiba di rumahBerikut ini harus dipertimbangkan ketika merumuskan diagnosis diferensial lokasi geografis (s) dikunjungi kegiatan perjalanan frekuensi penyakit tertentu di wilayah (s) periode inkubasi patogen potensial dan vaksin dan tindakan profilaksis lain yang digunakan [41 364-366] Banyak infeksi bakteri dan virus umum memiliki masa inkubasi yang singkat dan harus onset mereka baik di luar negeri atau dalam minggu pertama atau 2 pengembalian Penyakit dengan masa inkubasi lebih lama seperti giardiasis dan amebiasis virus hepatitis malaria dan TBC dapat hadir minggu sampai bulan setelah kembali

Sebuah studi terbaru dari jaringan surveilans penyakit GeoSentinel diperiksa di wisatawan yang telah kembali dari tujuan global yang tersebar luas dan disajikan ke pusat tropis dan obat-obatan perjalanan di seluruh dunia [5] Selain mendefinisikan sindrom yang paling umum di wisatawan yang hadir untuk evaluasi medis (demam akut dan diare kronis gangguan kulit dan penyakit pernapasan) penelitian mereka juga membantu untuk menjelaskan diagnosis spesifik daerah wisatawan sering bertindak sebagai jendela ke dalam penyakit endemik di negara mereka dari perjalanan [367] Dengan demikian P falciparum malaria di pelancong cenderung berasal dari sub Sahara Afrika (khususnya Afrika Barat) penyakit riketsia (centang Afrika demam gigitan) dari selatan Afrika demam berdarah dari Asia Karibia dan tenggara leishmaniasis kulit dari Amerika Tengah dan Selatan dan demam tifoid dari Asia Selatan Mengetahui penyakit yang paling umum di antara wisatawan mengunjungi tujuan tertentu dapat membantu mempersempit diagnosis diferensialKedua pengujian spesifik umum dan penyakit perlu dilakukan untuk menegakkan diagnosis dalam banyak kasus Sebagian besar wisatawan dengan sindrom sistemik akan membutuhkan jumlah sel darah lengkap (dengan jumlah eosinofil yang dapat menunjukkan infeksi cacing sistemik) tes enzim hati dan tes fungsi ginjal Jika ada keluhan pernapasan rontgen dada dapat diindikasikan Wisatawan tertentu dengan gejala pernapasan mungkin juga pantas tes kulit tuberkulin terutama selama tinggal wisatawan kembali dari daerah di mana penyakit ini endemik dan kesehatan pekerja [122] Banyak kasus diare pada wisatawan kembali dapat diobati secara empiris Namun dalam kasus lain tinja diare harus diuji untuk darah dan berbudaya untuk enteropatogen terutama ketika pasien datang dengan demam tenesmus atau darah kotor dalam tinja Dalam kasus ini pengobatan empiris dengan fluorokuinolon atau azitromisin dapat dipertimbangkan sambil menunggu hasil kultur tinja dan disesuaikan seperlunya ketika hasil kultur diterima Jika diare telah berlangsung selama 10 hari sampai 2 minggu atau lebih deteksi antigen untuk Giardia dan Cryptosporidium spesies dan tergantung pada riwayat klinis pemeriksaan sampel feses untuk ova dan parasit sesuai Beberapa wisatawan dengan diare berkepanjangan tidak akan lagi memiliki etiologi infeksi tetapi akan telah mengembangkan postinfectious sindrom iritasi usus [153 154 368]

Waran penyakit demam perhatian segera karena mungkin karena malaria atau patogen yang berpotensi mengancam kehidupan lain Faktor umum yang berkontribusi terhadap kematian akibat malaria adalah kegagalan pasien untuk mematuhi kemoprofilaksis yang benar dan kegagalan dokter untuk mempertimbangkan diagnosis awal saja [9] Orang yang hadir dengan demam yang telah mengunjungi daerah di mana malaria merupakan endemik harus dievaluasi dengan smear darah tebal dan tipis jika tersedia antigentes deteksi dapat digunakan untuk melengkapi diagnosis Jika hasil tes awal yang negatif dan diagnosis tetap pertimbangan yang smear darah harus diulang Etiologi lainnya untuk sindrom demam dengue termasuk sindrom HIV akut leptospirosis schistosomiasis akut dan demam enterik yang disebabkan oleh S Typhi atau S Paratyphi Memperoleh sampel serum fase akut untuk pengujian di kemudian hari dapat membantu dalam karakteristik penyakitMasalah kulit dapat hadir sebagai lesi diskrit (misalnya leishmaniasis kulit cutaneous larva migrans tungiasis myiasis atau pioderma setelah infeksi dari gigitan serangga) [369 370] Sebuah lesi kulit juga dapat menunjukkan sindrom sistemik eschar dapat pemberita Afrika centang tifus (yang disebabkan oleh Rickettsia Africae) atau chancre yang dapat menunjukkan trypanosomiasis Afrika Timur yang disebabkan oleh Trypanosoma brucei rhodesiense Ruam sistemik dapat dilihat dengan dengue virus chikungunya infeksi HIV akut dan campak

Wisatawan dengan penyakit pernafasan biasanya akan mengeluhkan gejala pernapasan atas nonspesifik atau faringitis [371] Namun beberapa akan memiliki infeksi saluran pernafasan bagian bawah dengan pneumonia pneumokokus legionellosis influenza dan TBC Dalam situasi global saat ini flu burung wisatawan yang kembali dari daerah endemisitas dengan demam dan gejala pernapasan dan memiliki eksposur dalam waktu 10 hari untuk burung yang sakit atau orang dengan flu burung yang mungkin harus dievaluasi oleh protokol tertentu yang dapat ditemukan di CDC situs flu burung Web (httpwwwcdcgovflu burung )

Ucapan Terima KasihKami berterima kasih kepada Drs Martin Cetron Bradley Connor Claire Panosian Mary E Wilson Monica Parise dan Robert Tauxe untuk diperiksa dan kritik dari pedoman merekaPotensi konflik kepentingan CDE telah menerima honor untuk keterlibatan ing pembicara dan hibah untuk penelitian dari Pfizer menjabat sebagai sultant con untuk menerima hibah penelitian dari dan menerima honorarium untuk keterlibatan ing speak- dari Alfa Wasserman dan Salix (produsen rifaximin) dan telah menerima honor untuk keterlibatan dari Elan dan Merck berbicara JSK menjabat sebagai konsultan dibayar untuk GlaxoSmithKline Sanofi Pasteur- dan Roche Pharmaceuticals dan telah menerima honor untuk keterlibatan untuk GlaxoSmithKline dan Roche Pharmaceuticals berbicara DOF telah menerima honor untuk partisipasi pada dewan penasehat dari GlaxoSmithKline Sanofi Pasteur dan Salix Farmasi Perusahaan dan berfungsi sebagai konsultan dibayar untuk Shoreland (penerbit Travax dan Travax Encompass) PEK berfungsi sebagai konsultan dibayar untuk Berna Produk telah menerima honor untuk ceramah untuk GlaxoSmithKline dan telah menerima honor untuk partisipasi di dewan penasihat dari Sanofi Pasteur HLD telah menerima honor untuk pembicaraan yang disponsori dan telah menerima hibah penelitian dari Salix Pharmaceutical Company (produsen rifaximin) FJB menjabat sebagai konsultan dibayar untuk Pfizer Sanofi Pasteur dan

GlaxoSmithKline dan editor Kedokteran Advisor anak Thom- Amerika Konsultan Kesehatan Semua penulis lain tidak ada konflik

kecemasan depresi mimpi buruk ideation paranoid dan pusing) membutuhkan penghentian pengobatan dengan obat dan perhatian medis dilaporkan dalam ~ 5 dari pengguna [284 288 289]

Satu studi baru-baru ini menunjukkan bahwa tingkat penghentian meflokuin profilaksis adalah serupa dengan antimalaria direkomendasikan lainnya [284] Reaksi neuropsikiatri parah (misalnya kejang dan psikosis) yang langka dan mereka telah dilaporkan pada 1 individu per 10000-13000 pasien yang menerima mefloquine [266 267 290] Efek samping tampaknya lebih sering terjadi pada wanita dan lebih sering di antara anak-anak [291 292] Penggunaan alkohol berlebihan telah terlibat sebagai kofaktor dalam 1 kasus laporan [293]Kebanyakan efek samping yang mungkin memerlukan penghentian profilaksis dengan obat terjadi dalam 3 dosis pertama Sekitar 40 dari efek samping akan terjadi setelah dosis pertama dan hampir 80 dari efek samping akan terjadi setelah dosis ketiga [294 295] Ketika ada pertanyaan apakah meflokuin akan ditoleransi profilaksis dengan obat dapat dimulai beberapa minggu sebelum paparan memungkinkan perubahan ke alternatif yang sesuai jika perlu

Kontraindikasi mefloquine termasuk hipersensitivitas terhadap obat riwayat kejang atau gangguan kejiwaan utama dan sejarah depresi atau kecemasan reaksi [296] Ini harus digunakan dengan hati-hati pada orang dengan gangguan konduksi jantung Mefloquine adalah obat kategori C untuk ibu hamil Namun jika perjalanan ke daerah-daerah di mana CRPF ditemukan tidak dapat dihindari selama kehamilan berdasarkan data yang terbatas [297-301] obat dapat diberikan dengan aman selama trimester kedua dan ketiga dan mungkin bisa juga ad- dilayani selama trimester pertama (B-III)

Untuk wisatawan yang berangkat dalam waktu singkat mefloquine telah diberikan dengan dosis muatan 250 mg per hari selama 3 hari diikuti dengan pemberian mingguan [286 302] Dosis muatan ini cepat mencapai kadar negara manfaat tetapi tidak dapat ditoleransi dengan baik tidak banyak digunakan dan penggunaan label off di Amerika Serikat [286 303]Doxycycline Doxycycline efektif dalam mencegah semua spesies malaria dan seperti atovakuon-proguanil mencegah obat tahan P falciparum infeksi multi-[304] Doxycycline memiliki khasiat setara dengan meflokuin dalam uji komparatif di Papua dan Afrika [268 305] Pengobatan dengan obat dimulai 1- 2 hari sebelum paparan dan diberikan setiap hari setelahnya sampai 4 minggu setelah keberangkatan dari daerah malaria Ketidakpatuhan dengan rejimen sehari-hari ini adalah alasan penting untuk kegagalan doxycycline profilaksis [306]

Doxycycline biasanya ditoleransi dengan baik tetapi mungkin terkait dengan gangguan pencernaan (dengan ulserasi esofagus dalam kasus yang jarang) reaksi fotosensitivitas istimewa karena radiasi ultra violet A dan vaginitis karena Candida spesies [284 307-309] Obat harus diambil saat tegak dengan cairan dan makanan dan sebaiknya tidak diambil sesaat sebelum berbaring pada waktu tidur tabir surya yang sinar UV blok harus digunakan bila ada paparan sinar matahari Perempuan beresiko untuk Candida vaginitis terkait harus melakukan perawatan diri antijamur seperti flukonazol (diberikan dalam dosis 150 mg tunggal) Doxycycline merupakan kontraindikasi pada wanita hamil dan anak-anak usia 8 tahun karena efek pada gigi

Chemoprophylactic Regimen Obat antimalaria AlternatifPrimakuinPrimakuin adalah 8 aminoquinoline yang telah digunakan selama puluhan tahun untuk mencegah kekambuhan dari bentuk hypnozoite P vivax dan P ovale baik selama perawatan kasus klinis (penyembuhan radikal) atau sebagai terapi antirelapse dugaan (profilaksis terminal) berikut paparan berat untuk parasit ini Penelitian terbaru telah menunjukkan primakuin menjadi sangat efektif dan aman (pada individu dengan glukosa 6 fosfat dehidrogenase yang normal [G6PD] tingkat) agen chemoprophylactic (Ulasan di [310] dan [311]) Ini adalah profilaksis kausal yang memiliki aktivitas terhadap tahap jaringan exoerythrocytic malaria menghilangkan infeksi Plasmodium selama fase perkembangan mereka dalam hati dan dengan demikian mencegah infeksi simtomatik Hal ini efektif terhadap CRPF Dalam acak double blind plasebo terkontrol yang melibatkan subyek sebagian kekebalan tubuh dan nonimmune hingga 50 minggu primakuin menunjukkan efikasi pelindung dari 85 -95 terhadap P falciparum dan P vivax infeksi di Kenya Indonesia dan Kolombia [268 312- 314]

Efektivitas terbatas dosis 15 mg (base) dari primakuin dalam mencapai penyembuhan radikal atau efektif terapi antirelapse dugaan infeksi P vivax karena kini diakui [310 315] dan telah menyebabkan peningkatan dosis dari primakuin 30 mg per hari untuk orang dewasa [20 311] Pengobatan dengan obat harus dimulai 1 hari sebelum paparan diberikan setiap hari selama eksposur dan dapat dihentikan 7 hari setelah keberangkatan dari daerah malaria Obat ini umumnya ditoleransi dengan baik tetapi dapat menyebabkan gangguan pencernaan yang dapat menurun dengan mengambil dengan makanan Karena primakuin dapat menyebabkan oksidan yang disebabkan anemia hemolitik pada mereka dengan defisiensi G6PD tingkat G6PD harus ditentukan bagi semua orang sebelum yang diresepkan obat ini Jika pasien memiliki defisiensi G6PD obat tidak boleh digunakan Obat ini kontraindikasi selama kehamilan seperti status G6PD janin tidak dapat ditentukan

Tafenoquine Tafenoquine adalah baru diteliti 8 aminoquinoline dengan paruh berkepanjangan yang dalam uji klinis baik sebagai mingguan dan sebagai dosis agen chemoprophylactic bulanan [316 317] Meskipun obat tampaknya ditoleransi dengan baik dan dibandingkan dengan primakuin memiliki keuntungan dari interval dosis lagi ketika diambil untuk profilaksis itu adalah ox- idizing agen ampuh dan tidak boleh diberikan kepada orang-orang dengan defisiensi G6PD Saat ini tidak tersedia untuk penggunaan klinis di negara manapun

Self-DiagnosisSelama dekade terakhir tes diagnostik cepat untuk malaria berdasarkan Plasmodium laktat dehidrogenase dan histidin protein kaya II antigen plasmodial telah terbukti sangat sensitif (90 -100) dan spesifik (95 -100) [318] Namun ketika tes ini telah digunakan oleh wisatawan untuk diagnosis diri di lapangan tingkat fals hasil negatif telah sangat tinggi [319] Hal ini mungkin karena kompleksitas dari prosedur pengujian petunjuk memadai dan kesulitan dalam melakukan tes di bidang sementara sakit Petunjuk lebih jelas menghasilkan peningkatan sensitivitas dan spesifisitas ketika tes dilakukan oleh wisatawan dalam kondisi yang terkendali [320] Tes diagnostik cepat untuk malaria tidak disetujui di Amerika Serikat tetapi tersedia di Kanada dan di beberapa negara Eropa Namun demikian mereka saat ini tidak direkomendasikan untuk digunakan oleh wisatawan untuk diagnosis diri

Stand-By Self-PengobatanDi sejumlah negara Eropa terutama Swiss dan Jerman kemoprofilaksis tidak direkomendasikan untuk daerah berisiko malaria rendah seperti India Thailand dan bagian dari Amerika Latin Ahli Eropa berpendapat bahwa dalam situasi ini risiko efek samping dari obat antimalaria lebih besar daripada risiko malaria [321 322] Sebaliknya profilaksis antimalaria tidak bekerja dan rejimen pengobatan sendiri atovaquone-proguanil atau artemeter lumefantrine dianjurkan ketika demam terjadi dan perawatan medis tidak tersedia dalam waktu 24 jam Karena penggunaan yang tidak konsisten dan tidak pantas dari rejimen pengobatan diri pendekatan Amerika Utara adalah untuk merekomendasikan profilaksis antimalaria bila ada risiko malaria dan pendekatan ini didukung oleh komite ini (A- III) [20 302] Ketika pertimbangan diberikan untuk pengobatan mandiri saja pendapat ahli harus dicari

PERTIMBANGAN LAINAkses ke Perawatan MedisHal ini tidak biasa untuk penyakit terjadi di luar negeri dan sebanyak 8 dari wisatawan akan mencari perawatan medis untuk peristiwa ini [56 86] Mengakses perawatan medis bisa sulit dan wisatawan harus diberikan pedoman tentang bagaimana untuk menemukan perawatan yang dapat diandalkan Kedutaan besar AS dan konsulat meskipun tidak memfasilitasi perawatan medis dapat memberikan daftar dokter dianjurkan Beberapa program database komersial akan daftar fasilitas pelayanan kesehatan dan ada layanan yang wisatawan dapat berlangganan yang akan daftar profesional kesehatan di luar negeri Perusahaan asuransi kesehatan perjalanan sering akan lebih suka penyedia di luar negeri dan mereka dapat mengatur pembayaran untuk pelayanan medis dan evakuasi udara jika perlu Wisatawan harus didorong untuk mengambil kesehatan perjalanan tambahan dan asuransi evakuasi Lampiran memberi disarankan sumber daya dan Departemen Luar Negeri AS daftar dokter dan rumah sakit di luar negeri (httpwwwtravel stategov wisata tips kesehatan health_1185html) Wisatawan yang memiliki riwayat anafilaksis terhadap obat makanan atau gigitan serangga harus membawa dengan mereka persiapan antihistamin dan produk epinephrine injeksiKeselamatan Perilaku dan Pencegahan CederaCedera adalah penyebab utama kematian yang dapat dicegah di antara Elers trav- dan adalah salah satu penyebab utama kematian dan kecacatan di seluruh dunia kecelakaan lalu lintas jalan account untuk sebagian besar kematian cedera yang berhubungan [240 323-325] Pria wisatawan berusia 15-44 tahun memiliki resiko sangat tinggi untuk cedera Kecelakaan lalu lintas jalan juga melibatkan pejalan kaki pada kenyataannya 65 dari kematian lalu lintas terkait dan cedera terjadi di antara pejalan kaki [326] Negara-negara di Asia Tenggara menyumbang lebih dari sepertiga dari kematian akibat kecelakaan lalu lintas jalan dan Afrika memiliki angka kasus tertinggi 28 kematian per 100000 penduduk [325 327] Wisatawan harus menyadari kesulitan mengemudi di luar negeri di mana mungkin ada pola yang berbeda lalu lintas jalan kurang terpelihara dan kurangnya fitur keamanan kendaraan seperti sabuk pengaman dan anak pembatasan [328-330] Mereka harus menghindari perjalanan jalan di malam hari dan mencampur alkohol dengan mengemudi mereka harus mengenakan helm saat mengendarai sepeda atau moped dan sepeda motor Cedera yang disebabkan oleh api jatuh keracunan tenggelam dan gigitan binatang juga penyebab penting morbiditas yang berhubungan dengan perjalanan Cedera disengaja disebabkan oleh kekerasan konflik politik dan sipil dan kegiatan teroris harus didiskusikan dengan semua wisatawan [331] Menjadi waspada menghindari

situasi risiko dan mengakses informasi terkini keselamatan dari Departemen Luar Negeri AS situs Web (httptravelstategov) mengenai tujuan risiko adalah tindakan membantuKarena risiko tertular IMS (termasuk infeksi HIV) dari pengalaman seksual di luar negeri wisatawan harus perlindungan penghalang baik berpuasa atau penggunaan menyadari bahwa metode penghalang tidak 100 efektif (A-III) [332] Wisatawan yang mengantisipasi berhubungan seks harus membawa kondom sendiri karena kualitas kondom di beberapa tujuan mungkin sub standar [333] Alkohol tetap menjadi faktor risiko utama baik untuk terjadinya kecelakaan dan cedera dan untuk terlibat dalam praktek-praktek seksual yang tidak aman Selain itu penggunaan alkohol atau zat ilegal dapat meningkatkan risiko serangan atau penangkapan dan penahanan

Wisatawan harus sadar akan risiko infeksi ditanggung darah (misalnya HIV virus hepatitis B dan C virus hepatitis infeksi) dari kontak seksual tanpa pelindung dan dari penggunaan jarum terkontaminasi [124] jarum suntik dan peralatan medis atau gigi lainnya (misalnya sebagai hasil dari perawatan darurat gigi suntikan tato wajah dan kepala cukur dan transfusi)

Perjalanan dan Penyakit LingkunganWisatawan harus menerapkan tabir surya dengan faktor perlindungan matahari minimal 15 sebelum paparan sinar matahari dan dalam jumlah yang cukup untuk mencapai perlindungan [334] Jika paparan sinar matahari sedang berlangsung layar matahari harus diterapkan kembali di ~ 2 jam interval dan juga setelah berenang atau berkeringat banyakObat untuk mencegah mabuk perjalanan yang terbaik diambil sebelum memulai perjalanan Untuk kontrol jangka panjang seperti mungkin diperlukan pada ekspedisi berlayar atau ketika perjalanan bus sering diambil rilis berkelanjutan transdermal skopolamin (Transderm Scop [Novartis]) dapat diterapkan Persiapan skopolamin oral juga tersedia [335] Skopolamin dapat menyebabkan kantuk dan pengeringan selaput lendir itu merupakan kontraindikasi pada orang dengan glaukoma atau obstruksi kemih Obat untuk pencegahan shorterm yang dimenhydrinate dan meclizine Phenergen dapat diambil untuk mual tapi sangat menenangkanJet lag yang berhubungan dengan perjalanan di beberapa kali zona (biasanya 11130895 zona waktu) terjadi karena irama sirkadian normal terganggu Hal ini ditandai dengan gejala kelelahan gangguan tidur kehilangan konsentrasi dan kinerja gangguan [336] Umumnya perjalanan ke arah timur dikaitkan dengan gejala lebih dan membutuhkan waktu lebih lama untuk beradaptasi dengan daripada perjalanan ke arah barat Beberapa metode telah digunakan untuk mengurangi gejala dan untuk memungkinkan penyesuaian dengan zona waktu yang baru lebih cepat daripada waktu penyesuaian khas 1 hari per jam perubahan zona waktu Paparan cahaya terang hipnotik short-acting dan melatonin masing-masing telah menganjurkan Jika hipnotik seperti benzodiazepin atau agonis reseptor benzodiazepin (misalnya zolpidem [337]) digunakan mereka harus diadili sebelum perjalanan dan diambil dalam dosis efektif terendah Mereka dapat diambil untuk beberapa malam pertama di zona waktu yang baru dan dapat membantu untuk meringankan kelelahan dari kegagalan untuk tidur Secara umum obat penenang harus dihindari selama penerbangan kecuali wisatawan dapat yakin sisa terganggu sepanjang durasi aktivitas obatBeberapa acak terkontrol telah menunjukkan kemanjuran melatonin (Ulasan di [338]) Ini dapat diambil pada waktu tidur (2200 sampai tengah malam) dalam dosis

2-5 mg dimulai pada malam kedatangan dan selama beberapa malam setelahnya Namun karena terdaftar sebagai suplemen makanan dan bukan obat tidak tunduk pada proses persetujuan FDA dan selama persiapan kontra mungkin terkontaminasi dengan kotoran [339] Penggunaannya tidak dianjurkan oleh semua otoritas [336]Konsep kebugaran untuk terbang adalah salah satu yang muncul yang menyeimbangkan risiko medis perjalanan udara dengan penilaian apakah seseorang dapat dengan aman melakukan penerbangan [336 340 341] Risiko medis selama perjalanan DVT dengan risiko emboli paru fatal telah komplikasi semakin diakui penerbangan jarak jauh yang biasanya berlangsung selama 6-10 jam atau lebih DVT tampaknya terjadi paling umum di antara individu dengan faktor risiko tambahan [342] DVT dapat mempengaruhi sebanyak 3 dari wisatawan dengan faktor risiko kardiovaskular [343] penggunaan pil kontrasepsi oral [344] operasi baru-baru ini dan keganasan aktif juga dapat meningkatkan risiko [345] Emboli paru terjadi pada 1-2 kasus per juta penerbangan 15000 km [346]Langkah-langkah yang masuk akal untuk mengurangi risiko termasuk menghindari imobilitas berkepanjangan tidak mengenakan pakaian konstriktif sekitar pinggang atau ekstremitas bawah melatih otot betis mempertahankan hidrasi dan membatasi konsumsi alkohol (A-III) [345] Penggunaan di bawah stoking dukungan lutut dapat membantu untuk mengurangi risiko DVT pada mereka yang cenderung untuk kondisi (B-II) [343 347] Aspirin tidak dirasakan untuk memberikan pengurangan yang cukup dalam kejadian DVT dibandingkan dengan potensi untuk efek samping yang berbahaya dan karena itu tidak dianjurkan [336 345] Molekul rendah heparin berat dapat menurunkan kejadian DVT di antara para pelancong berisiko tinggi (B- I) [336 348] namun penggunaannya harus hati-hati dipertimbangkan secara individual akan

Tinggi ketinggian penyakit Perjalanan ke tujuan lebih dari 2500-3500 m (8200-11500 kaki) di ketinggian seperti Cusco Peru (3300 m) La Paz Bolivia (3450 m) Lhasa Tibet (3750 m) Everest base camp di Nepal (5500 m) atau Aspen Colorado (2400 m) membawa risiko penyakit ketinggian Penyakit ini dapat dibagi menjadi 3 sindrom penyakit gunung akut (AMS) tinggi ketinggian edema serebral (HACE) dan ketinggian tinggi edema paru (hape) Tampaknya ada kerentanan individu untuk mengembangkan penyakit ketinggian tetapi tidak mungkin untuk memprediksi siapa yang akan memiliki masalah dengan tidak adanya perjalanan sebelumnya ke ketinggian Wisatawan dengan jantung yang mendasarinya paru atau penyakit hematologi harus hati-hati dievaluasi untuk kemampuan mereka untuk melakukan perjalanan dengan aman ke tujuan ketinggian tinggi Ada beberapa faktor yang dapat berkontribusi untuk mengembangkan penyakit ketinggian tinggi tingkat pendakian ketinggian mencapai dan ketinggian di mana wisatawan yang tidur Dengan demikian pendakian cepat di atas 3000 m dengan kegagalan untuk menyesuaikan diri ketinggian sebagai lanjut memadai dicapai membawa kemungkinan besar penyakit Secara keseluruhan ~25 dari mereka yang naik ke ketinggian sedang (1900-3000 m) [349] ~ 50 dari trekker yang berjalan ke ketinggian 14000 m dalam 5 hari [350] dan sebanyak 80 dari mereka yang terbang langsung ke tujuan 13750 m di ketinggian [351] akan mengembangkan AMS

AMS biasanya terjadi dalam 12 jam pertama pada ketinggian tinggi dan ditandai dengan sakit kepala dengan anoreksia kelelahan pusing dan gangguan tidur Gejala-gejala ini dapat sembuh secara spontan selama beberapa hari jika pendakian lanjut tidak dicoba AMS dapat berkembang menjadi manifestasi yang lebih parah HACE dan hape yang bisa berakibat fatal jika tidak segera diobati HACE biasanya didahului

oleh AMS orang dengan HACE memiliki konsentrasi yang buruk dan kelesuan maju ke ataksia gangguan kesadaran dan koma kematian akibat herniasi otak Hape ini digembar-gemborkan oleh batuk kering dan sesak napas dengan pengerahan tenaga maju ke sesak napas saat istirahat dan produksi pink dahak berbusa seperti edema paru terjadiKunci untuk pencegahan AMS adalah aklimatisasi menghabiskan beberapa hari di ketinggian antara 3000 m dan kemudian secara bertahap naik 13000 m dengan peningkatan dalam tidur elevasi tidak melebihi 300-500 m (1000-1500 kaki) per malam [352- 354] Untuk setiap 1000 m naik ke sorga malam ekstra yang harus dikeluarkan pada ketinggian yang samaObat yang paling banyak dipelajari untuk pencegahan telah acetazolamide (Diamox [Lederle]) sebuah anhydrase inhibitor karbonat yang dapat memfasilitasi aklimatisasi dengan meningkatkan ventilasi (terutama pada malam hari) meningkatkan diuresis bikarbonat mengikuti alkalosis pernapasan di ketinggian dan meningkatkan kadar oksigen arteri Meskipun tidak ada kesepakatan tentang dosis optimal [355] banyak praktisi menerima dosis 125-250 mg dua kali sehari mulai 1 hari sebelum pendakian dan dilanjutkan selama minimal 2 hari di ketinggian tertinggi (BI) [353 354 356-358] Mereka mengambil acetazolamide mungkin mengalami paraesthesias circumoral dan jari dan diuresis ringan minuman berkarbonasi mungkin memiliki rasa miskin Obat tidak boleh digunakan pada orang yang alergi terhadap sulfonamidDeksametason biasanya harus disediakan untuk pengobatan kasus yang parah ketinggian penyakit [359] Nifedipine mungkin efektifdalam mencegah kambuhnya HAPE tetapi hanya boleh digunakan oleh praktisi berpengalaman [360 361] Ada data terbatas tentang khasiat Ginkgo biloba (Ulasan di [353]) dan uji coba baru-baru ini tidak menunjukkan manfaat penggunaan profilaksis di dataran tinggi (hampir 5000 m) trekker di Nepal [358] Dalam sebuah penelitian kecil sildenafil meningkat beban kerja maksimum dan curah jantung pada ketinggian tinggi tetapi saat ini ada pengalaman yang cukup dengan obat untuk saat ini merekomendasikan hal [362]Untuk ringan AMS salah satu harus menghindari pendakian lebih lanjut dan melihat apakah gejala menyelesaikan Analgesik oral mungkin membantu dan acetazolamide dalam dosis 250 mg dua kali sehari telah efektif [363] Dengan tidak adanya perbaikan atau dengan pengembangan menjadi HACE atau hape tanggapan pertama harus turun kadang-kadang keturunan sesedikit 500-1000 m mungkin menyelamatkan hidup Meskipun oksigen ruang hiperbarik acetazolamide deksametason dan nifedipine telah digunakan untuk berbagai kondisi penyakit ketinggian tinggi tak satu pun dari ini adalah pengganti keturunan dan mereka hanya harus diresepkan oleh praktisi berpengalaman dalam konsultasi dengan wisatawan pendaki gunung mereka

POST-TRAVEL PERAWATAN MEDISPraktisi pengobatan Travel mungkin sering mengevaluasi wisatawan sakit kembali Kedua pernyataan konsensus oleh Canadian ahli kedokteran wisata [33] dan tubuh pengetahuan yang dikembangkan oleh ISTM [42] menyatakan bahwa pengetahuan luas tentang penyakit tropis tidak diperlukan untuk praktek kedokteran wisata Panel Kanada merekomendasikan bahwa semua konsultasi wisata posting harus dikelola oleh dokter dan harus mencakup sebagai berikut pengakuan setiap penyakit terkait perjalanan dan penilaian medis tepat waktu dengan rujukan jika diperlukan [33 hal4] Oleh karena itu semua praktisi harus mampu mengenali sindrom kunci dalam wisatawan kembali Bagi mereka tanpa keahlian yang dibutuhkan untuk mengobati

sakit wisatawan kembali penting bahwa mereka telah pra didirikan link referral dengan spesialis yang berkualitas dan layanan diagnostik khusus yang akan mempercepat perawatan pasien yang membutuhkan evaluasi cepatSindrom yang paling umum di wisatawan kembali adalah diare penyakit saluran pernapasan kondisi kulit dan demam [56 86] Dalam sebuah studi dari hampir 800 kembali US wisatawan diare terjadi pada 13 infeksi saluran pernapasan atas di 10 ruam kulit di 3 dan demam dalam 2 [56] Enam puluh lima persen dari penyakit memiliki onset mereka setelah kembali dan secara keseluruhan 12 dari wisatawan mencari perawatan medis untuk mereka setelah tiba di rumahBerikut ini harus dipertimbangkan ketika merumuskan diagnosis diferensial lokasi geografis (s) dikunjungi kegiatan perjalanan frekuensi penyakit tertentu di wilayah (s) periode inkubasi patogen potensial dan vaksin dan tindakan profilaksis lain yang digunakan [41 364-366] Banyak infeksi bakteri dan virus umum memiliki masa inkubasi yang singkat dan harus onset mereka baik di luar negeri atau dalam minggu pertama atau 2 pengembalian Penyakit dengan masa inkubasi lebih lama seperti giardiasis dan amebiasis virus hepatitis malaria dan TBC dapat hadir minggu sampai bulan setelah kembali

Sebuah studi terbaru dari jaringan surveilans penyakit GeoSentinel diperiksa di wisatawan yang telah kembali dari tujuan global yang tersebar luas dan disajikan ke pusat tropis dan obat-obatan perjalanan di seluruh dunia [5] Selain mendefinisikan sindrom yang paling umum di wisatawan yang hadir untuk evaluasi medis (demam akut dan diare kronis gangguan kulit dan penyakit pernapasan) penelitian mereka juga membantu untuk menjelaskan diagnosis spesifik daerah wisatawan sering bertindak sebagai jendela ke dalam penyakit endemik di negara mereka dari perjalanan [367] Dengan demikian P falciparum malaria di pelancong cenderung berasal dari sub Sahara Afrika (khususnya Afrika Barat) penyakit riketsia (centang Afrika demam gigitan) dari selatan Afrika demam berdarah dari Asia Karibia dan tenggara leishmaniasis kulit dari Amerika Tengah dan Selatan dan demam tifoid dari Asia Selatan Mengetahui penyakit yang paling umum di antara wisatawan mengunjungi tujuan tertentu dapat membantu mempersempit diagnosis diferensialKedua pengujian spesifik umum dan penyakit perlu dilakukan untuk menegakkan diagnosis dalam banyak kasus Sebagian besar wisatawan dengan sindrom sistemik akan membutuhkan jumlah sel darah lengkap (dengan jumlah eosinofil yang dapat menunjukkan infeksi cacing sistemik) tes enzim hati dan tes fungsi ginjal Jika ada keluhan pernapasan rontgen dada dapat diindikasikan Wisatawan tertentu dengan gejala pernapasan mungkin juga pantas tes kulit tuberkulin terutama selama tinggal wisatawan kembali dari daerah di mana penyakit ini endemik dan kesehatan pekerja [122] Banyak kasus diare pada wisatawan kembali dapat diobati secara empiris Namun dalam kasus lain tinja diare harus diuji untuk darah dan berbudaya untuk enteropatogen terutama ketika pasien datang dengan demam tenesmus atau darah kotor dalam tinja Dalam kasus ini pengobatan empiris dengan fluorokuinolon atau azitromisin dapat dipertimbangkan sambil menunggu hasil kultur tinja dan disesuaikan seperlunya ketika hasil kultur diterima Jika diare telah berlangsung selama 10 hari sampai 2 minggu atau lebih deteksi antigen untuk Giardia dan Cryptosporidium spesies dan tergantung pada riwayat klinis pemeriksaan sampel feses untuk ova dan parasit sesuai Beberapa wisatawan dengan diare berkepanjangan tidak akan lagi memiliki etiologi infeksi tetapi akan telah mengembangkan postinfectious sindrom iritasi usus [153 154 368]

Waran penyakit demam perhatian segera karena mungkin karena malaria atau patogen yang berpotensi mengancam kehidupan lain Faktor umum yang berkontribusi terhadap kematian akibat malaria adalah kegagalan pasien untuk mematuhi kemoprofilaksis yang benar dan kegagalan dokter untuk mempertimbangkan diagnosis awal saja [9] Orang yang hadir dengan demam yang telah mengunjungi daerah di mana malaria merupakan endemik harus dievaluasi dengan smear darah tebal dan tipis jika tersedia antigentes deteksi dapat digunakan untuk melengkapi diagnosis Jika hasil tes awal yang negatif dan diagnosis tetap pertimbangan yang smear darah harus diulang Etiologi lainnya untuk sindrom demam dengue termasuk sindrom HIV akut leptospirosis schistosomiasis akut dan demam enterik yang disebabkan oleh S Typhi atau S Paratyphi Memperoleh sampel serum fase akut untuk pengujian di kemudian hari dapat membantu dalam karakteristik penyakitMasalah kulit dapat hadir sebagai lesi diskrit (misalnya leishmaniasis kulit cutaneous larva migrans tungiasis myiasis atau pioderma setelah infeksi dari gigitan serangga) [369 370] Sebuah lesi kulit juga dapat menunjukkan sindrom sistemik eschar dapat pemberita Afrika centang tifus (yang disebabkan oleh Rickettsia Africae) atau chancre yang dapat menunjukkan trypanosomiasis Afrika Timur yang disebabkan oleh Trypanosoma brucei rhodesiense Ruam sistemik dapat dilihat dengan dengue virus chikungunya infeksi HIV akut dan campak

Wisatawan dengan penyakit pernafasan biasanya akan mengeluhkan gejala pernapasan atas nonspesifik atau faringitis [371] Namun beberapa akan memiliki infeksi saluran pernafasan bagian bawah dengan pneumonia pneumokokus legionellosis influenza dan TBC Dalam situasi global saat ini flu burung wisatawan yang kembali dari daerah endemisitas dengan demam dan gejala pernapasan dan memiliki eksposur dalam waktu 10 hari untuk burung yang sakit atau orang dengan flu burung yang mungkin harus dievaluasi oleh protokol tertentu yang dapat ditemukan di CDC situs flu burung Web (httpwwwcdcgovflu burung )

Ucapan Terima KasihKami berterima kasih kepada Drs Martin Cetron Bradley Connor Claire Panosian Mary E Wilson Monica Parise dan Robert Tauxe untuk diperiksa dan kritik dari pedoman merekaPotensi konflik kepentingan CDE telah menerima honor untuk keterlibatan ing pembicara dan hibah untuk penelitian dari Pfizer menjabat sebagai sultant con untuk menerima hibah penelitian dari dan menerima honorarium untuk keterlibatan ing speak- dari Alfa Wasserman dan Salix (produsen rifaximin) dan telah menerima honor untuk keterlibatan dari Elan dan Merck berbicara JSK menjabat sebagai konsultan dibayar untuk GlaxoSmithKline Sanofi Pasteur- dan Roche Pharmaceuticals dan telah menerima honor untuk keterlibatan untuk GlaxoSmithKline dan Roche Pharmaceuticals berbicara DOF telah menerima honor untuk partisipasi pada dewan penasehat dari GlaxoSmithKline Sanofi Pasteur dan Salix Farmasi Perusahaan dan berfungsi sebagai konsultan dibayar untuk Shoreland (penerbit Travax dan Travax Encompass) PEK berfungsi sebagai konsultan dibayar untuk Berna Produk telah menerima honor untuk ceramah untuk GlaxoSmithKline dan telah menerima honor untuk partisipasi di dewan penasihat dari Sanofi Pasteur HLD telah menerima honor untuk pembicaraan yang disponsori dan telah menerima hibah penelitian dari Salix Pharmaceutical Company (produsen rifaximin) FJB menjabat sebagai konsultan dibayar untuk Pfizer Sanofi Pasteur dan

GlaxoSmithKline dan editor Kedokteran Advisor anak Thom- Amerika Konsultan Kesehatan Semua penulis lain tidak ada konflik

Chemoprophylactic Regimen Obat antimalaria AlternatifPrimakuinPrimakuin adalah 8 aminoquinoline yang telah digunakan selama puluhan tahun untuk mencegah kekambuhan dari bentuk hypnozoite P vivax dan P ovale baik selama perawatan kasus klinis (penyembuhan radikal) atau sebagai terapi antirelapse dugaan (profilaksis terminal) berikut paparan berat untuk parasit ini Penelitian terbaru telah menunjukkan primakuin menjadi sangat efektif dan aman (pada individu dengan glukosa 6 fosfat dehidrogenase yang normal [G6PD] tingkat) agen chemoprophylactic (Ulasan di [310] dan [311]) Ini adalah profilaksis kausal yang memiliki aktivitas terhadap tahap jaringan exoerythrocytic malaria menghilangkan infeksi Plasmodium selama fase perkembangan mereka dalam hati dan dengan demikian mencegah infeksi simtomatik Hal ini efektif terhadap CRPF Dalam acak double blind plasebo terkontrol yang melibatkan subyek sebagian kekebalan tubuh dan nonimmune hingga 50 minggu primakuin menunjukkan efikasi pelindung dari 85 -95 terhadap P falciparum dan P vivax infeksi di Kenya Indonesia dan Kolombia [268 312- 314]

Efektivitas terbatas dosis 15 mg (base) dari primakuin dalam mencapai penyembuhan radikal atau efektif terapi antirelapse dugaan infeksi P vivax karena kini diakui [310 315] dan telah menyebabkan peningkatan dosis dari primakuin 30 mg per hari untuk orang dewasa [20 311] Pengobatan dengan obat harus dimulai 1 hari sebelum paparan diberikan setiap hari selama eksposur dan dapat dihentikan 7 hari setelah keberangkatan dari daerah malaria Obat ini umumnya ditoleransi dengan baik tetapi dapat menyebabkan gangguan pencernaan yang dapat menurun dengan mengambil dengan makanan Karena primakuin dapat menyebabkan oksidan yang disebabkan anemia hemolitik pada mereka dengan defisiensi G6PD tingkat G6PD harus ditentukan bagi semua orang sebelum yang diresepkan obat ini Jika pasien memiliki defisiensi G6PD obat tidak boleh digunakan Obat ini kontraindikasi selama kehamilan seperti status G6PD janin tidak dapat ditentukan

Tafenoquine Tafenoquine adalah baru diteliti 8 aminoquinoline dengan paruh berkepanjangan yang dalam uji klinis baik sebagai mingguan dan sebagai dosis agen chemoprophylactic bulanan [316 317] Meskipun obat tampaknya ditoleransi dengan baik dan dibandingkan dengan primakuin memiliki keuntungan dari interval dosis lagi ketika diambil untuk profilaksis itu adalah ox- idizing agen ampuh dan tidak boleh diberikan kepada orang-orang dengan defisiensi G6PD Saat ini tidak tersedia untuk penggunaan klinis di negara manapun

Self-DiagnosisSelama dekade terakhir tes diagnostik cepat untuk malaria berdasarkan Plasmodium laktat dehidrogenase dan histidin protein kaya II antigen plasmodial telah terbukti sangat sensitif (90 -100) dan spesifik (95 -100) [318] Namun ketika tes ini telah digunakan oleh wisatawan untuk diagnosis diri di lapangan tingkat fals hasil negatif telah sangat tinggi [319] Hal ini mungkin karena kompleksitas dari prosedur pengujian petunjuk memadai dan kesulitan dalam melakukan tes di bidang sementara sakit Petunjuk lebih jelas menghasilkan peningkatan sensitivitas dan spesifisitas ketika tes dilakukan oleh wisatawan dalam kondisi yang terkendali [320] Tes diagnostik cepat untuk malaria tidak disetujui di Amerika Serikat tetapi tersedia di Kanada dan di beberapa negara Eropa Namun demikian mereka saat ini tidak direkomendasikan untuk digunakan oleh wisatawan untuk diagnosis diri

Stand-By Self-PengobatanDi sejumlah negara Eropa terutama Swiss dan Jerman kemoprofilaksis tidak direkomendasikan untuk daerah berisiko malaria rendah seperti India Thailand dan bagian dari Amerika Latin Ahli Eropa berpendapat bahwa dalam situasi ini risiko efek samping dari obat antimalaria lebih besar daripada risiko malaria [321 322] Sebaliknya profilaksis antimalaria tidak bekerja dan rejimen pengobatan sendiri atovaquone-proguanil atau artemeter lumefantrine dianjurkan ketika demam terjadi dan perawatan medis tidak tersedia dalam waktu 24 jam Karena penggunaan yang tidak konsisten dan tidak pantas dari rejimen pengobatan diri pendekatan Amerika Utara adalah untuk merekomendasikan profilaksis antimalaria bila ada risiko malaria dan pendekatan ini didukung oleh komite ini (A- III) [20 302] Ketika pertimbangan diberikan untuk pengobatan mandiri saja pendapat ahli harus dicari

PERTIMBANGAN LAINAkses ke Perawatan MedisHal ini tidak biasa untuk penyakit terjadi di luar negeri dan sebanyak 8 dari wisatawan akan mencari perawatan medis untuk peristiwa ini [56 86] Mengakses perawatan medis bisa sulit dan wisatawan harus diberikan pedoman tentang bagaimana untuk menemukan perawatan yang dapat diandalkan Kedutaan besar AS dan konsulat meskipun tidak memfasilitasi perawatan medis dapat memberikan daftar dokter dianjurkan Beberapa program database komersial akan daftar fasilitas pelayanan kesehatan dan ada layanan yang wisatawan dapat berlangganan yang akan daftar profesional kesehatan di luar negeri Perusahaan asuransi kesehatan perjalanan sering akan lebih suka penyedia di luar negeri dan mereka dapat mengatur pembayaran untuk pelayanan medis dan evakuasi udara jika perlu Wisatawan harus didorong untuk mengambil kesehatan perjalanan tambahan dan asuransi evakuasi Lampiran memberi disarankan sumber daya dan Departemen Luar Negeri AS daftar dokter dan rumah sakit di luar negeri (httpwwwtravel stategov wisata tips kesehatan health_1185html) Wisatawan yang memiliki riwayat anafilaksis terhadap obat makanan atau gigitan serangga harus membawa dengan mereka persiapan antihistamin dan produk epinephrine injeksiKeselamatan Perilaku dan Pencegahan CederaCedera adalah penyebab utama kematian yang dapat dicegah di antara Elers trav- dan adalah salah satu penyebab utama kematian dan kecacatan di seluruh dunia kecelakaan lalu lintas jalan account untuk sebagian besar kematian cedera yang berhubungan [240 323-325] Pria wisatawan berusia 15-44 tahun memiliki resiko sangat tinggi untuk cedera Kecelakaan lalu lintas jalan juga melibatkan pejalan kaki pada kenyataannya 65 dari kematian lalu lintas terkait dan cedera terjadi di antara pejalan kaki [326] Negara-negara di Asia Tenggara menyumbang lebih dari sepertiga dari kematian akibat kecelakaan lalu lintas jalan dan Afrika memiliki angka kasus tertinggi 28 kematian per 100000 penduduk [325 327] Wisatawan harus menyadari kesulitan mengemudi di luar negeri di mana mungkin ada pola yang berbeda lalu lintas jalan kurang terpelihara dan kurangnya fitur keamanan kendaraan seperti sabuk pengaman dan anak pembatasan [328-330] Mereka harus menghindari perjalanan jalan di malam hari dan mencampur alkohol dengan mengemudi mereka harus mengenakan helm saat mengendarai sepeda atau moped dan sepeda motor Cedera yang disebabkan oleh api jatuh keracunan tenggelam dan gigitan binatang juga penyebab penting morbiditas yang berhubungan dengan perjalanan Cedera disengaja disebabkan oleh kekerasan konflik politik dan sipil dan kegiatan teroris harus didiskusikan dengan semua wisatawan [331] Menjadi waspada menghindari

situasi risiko dan mengakses informasi terkini keselamatan dari Departemen Luar Negeri AS situs Web (httptravelstategov) mengenai tujuan risiko adalah tindakan membantuKarena risiko tertular IMS (termasuk infeksi HIV) dari pengalaman seksual di luar negeri wisatawan harus perlindungan penghalang baik berpuasa atau penggunaan menyadari bahwa metode penghalang tidak 100 efektif (A-III) [332] Wisatawan yang mengantisipasi berhubungan seks harus membawa kondom sendiri karena kualitas kondom di beberapa tujuan mungkin sub standar [333] Alkohol tetap menjadi faktor risiko utama baik untuk terjadinya kecelakaan dan cedera dan untuk terlibat dalam praktek-praktek seksual yang tidak aman Selain itu penggunaan alkohol atau zat ilegal dapat meningkatkan risiko serangan atau penangkapan dan penahanan

Wisatawan harus sadar akan risiko infeksi ditanggung darah (misalnya HIV virus hepatitis B dan C virus hepatitis infeksi) dari kontak seksual tanpa pelindung dan dari penggunaan jarum terkontaminasi [124] jarum suntik dan peralatan medis atau gigi lainnya (misalnya sebagai hasil dari perawatan darurat gigi suntikan tato wajah dan kepala cukur dan transfusi)

Perjalanan dan Penyakit LingkunganWisatawan harus menerapkan tabir surya dengan faktor perlindungan matahari minimal 15 sebelum paparan sinar matahari dan dalam jumlah yang cukup untuk mencapai perlindungan [334] Jika paparan sinar matahari sedang berlangsung layar matahari harus diterapkan kembali di ~ 2 jam interval dan juga setelah berenang atau berkeringat banyakObat untuk mencegah mabuk perjalanan yang terbaik diambil sebelum memulai perjalanan Untuk kontrol jangka panjang seperti mungkin diperlukan pada ekspedisi berlayar atau ketika perjalanan bus sering diambil rilis berkelanjutan transdermal skopolamin (Transderm Scop [Novartis]) dapat diterapkan Persiapan skopolamin oral juga tersedia [335] Skopolamin dapat menyebabkan kantuk dan pengeringan selaput lendir itu merupakan kontraindikasi pada orang dengan glaukoma atau obstruksi kemih Obat untuk pencegahan shorterm yang dimenhydrinate dan meclizine Phenergen dapat diambil untuk mual tapi sangat menenangkanJet lag yang berhubungan dengan perjalanan di beberapa kali zona (biasanya 11130895 zona waktu) terjadi karena irama sirkadian normal terganggu Hal ini ditandai dengan gejala kelelahan gangguan tidur kehilangan konsentrasi dan kinerja gangguan [336] Umumnya perjalanan ke arah timur dikaitkan dengan gejala lebih dan membutuhkan waktu lebih lama untuk beradaptasi dengan daripada perjalanan ke arah barat Beberapa metode telah digunakan untuk mengurangi gejala dan untuk memungkinkan penyesuaian dengan zona waktu yang baru lebih cepat daripada waktu penyesuaian khas 1 hari per jam perubahan zona waktu Paparan cahaya terang hipnotik short-acting dan melatonin masing-masing telah menganjurkan Jika hipnotik seperti benzodiazepin atau agonis reseptor benzodiazepin (misalnya zolpidem [337]) digunakan mereka harus diadili sebelum perjalanan dan diambil dalam dosis efektif terendah Mereka dapat diambil untuk beberapa malam pertama di zona waktu yang baru dan dapat membantu untuk meringankan kelelahan dari kegagalan untuk tidur Secara umum obat penenang harus dihindari selama penerbangan kecuali wisatawan dapat yakin sisa terganggu sepanjang durasi aktivitas obatBeberapa acak terkontrol telah menunjukkan kemanjuran melatonin (Ulasan di [338]) Ini dapat diambil pada waktu tidur (2200 sampai tengah malam) dalam dosis

2-5 mg dimulai pada malam kedatangan dan selama beberapa malam setelahnya Namun karena terdaftar sebagai suplemen makanan dan bukan obat tidak tunduk pada proses persetujuan FDA dan selama persiapan kontra mungkin terkontaminasi dengan kotoran [339] Penggunaannya tidak dianjurkan oleh semua otoritas [336]Konsep kebugaran untuk terbang adalah salah satu yang muncul yang menyeimbangkan risiko medis perjalanan udara dengan penilaian apakah seseorang dapat dengan aman melakukan penerbangan [336 340 341] Risiko medis selama perjalanan DVT dengan risiko emboli paru fatal telah komplikasi semakin diakui penerbangan jarak jauh yang biasanya berlangsung selama 6-10 jam atau lebih DVT tampaknya terjadi paling umum di antara individu dengan faktor risiko tambahan [342] DVT dapat mempengaruhi sebanyak 3 dari wisatawan dengan faktor risiko kardiovaskular [343] penggunaan pil kontrasepsi oral [344] operasi baru-baru ini dan keganasan aktif juga dapat meningkatkan risiko [345] Emboli paru terjadi pada 1-2 kasus per juta penerbangan 15000 km [346]Langkah-langkah yang masuk akal untuk mengurangi risiko termasuk menghindari imobilitas berkepanjangan tidak mengenakan pakaian konstriktif sekitar pinggang atau ekstremitas bawah melatih otot betis mempertahankan hidrasi dan membatasi konsumsi alkohol (A-III) [345] Penggunaan di bawah stoking dukungan lutut dapat membantu untuk mengurangi risiko DVT pada mereka yang cenderung untuk kondisi (B-II) [343 347] Aspirin tidak dirasakan untuk memberikan pengurangan yang cukup dalam kejadian DVT dibandingkan dengan potensi untuk efek samping yang berbahaya dan karena itu tidak dianjurkan [336 345] Molekul rendah heparin berat dapat menurunkan kejadian DVT di antara para pelancong berisiko tinggi (B- I) [336 348] namun penggunaannya harus hati-hati dipertimbangkan secara individual akan

Tinggi ketinggian penyakit Perjalanan ke tujuan lebih dari 2500-3500 m (8200-11500 kaki) di ketinggian seperti Cusco Peru (3300 m) La Paz Bolivia (3450 m) Lhasa Tibet (3750 m) Everest base camp di Nepal (5500 m) atau Aspen Colorado (2400 m) membawa risiko penyakit ketinggian Penyakit ini dapat dibagi menjadi 3 sindrom penyakit gunung akut (AMS) tinggi ketinggian edema serebral (HACE) dan ketinggian tinggi edema paru (hape) Tampaknya ada kerentanan individu untuk mengembangkan penyakit ketinggian tetapi tidak mungkin untuk memprediksi siapa yang akan memiliki masalah dengan tidak adanya perjalanan sebelumnya ke ketinggian Wisatawan dengan jantung yang mendasarinya paru atau penyakit hematologi harus hati-hati dievaluasi untuk kemampuan mereka untuk melakukan perjalanan dengan aman ke tujuan ketinggian tinggi Ada beberapa faktor yang dapat berkontribusi untuk mengembangkan penyakit ketinggian tinggi tingkat pendakian ketinggian mencapai dan ketinggian di mana wisatawan yang tidur Dengan demikian pendakian cepat di atas 3000 m dengan kegagalan untuk menyesuaikan diri ketinggian sebagai lanjut memadai dicapai membawa kemungkinan besar penyakit Secara keseluruhan ~25 dari mereka yang naik ke ketinggian sedang (1900-3000 m) [349] ~ 50 dari trekker yang berjalan ke ketinggian 14000 m dalam 5 hari [350] dan sebanyak 80 dari mereka yang terbang langsung ke tujuan 13750 m di ketinggian [351] akan mengembangkan AMS

AMS biasanya terjadi dalam 12 jam pertama pada ketinggian tinggi dan ditandai dengan sakit kepala dengan anoreksia kelelahan pusing dan gangguan tidur Gejala-gejala ini dapat sembuh secara spontan selama beberapa hari jika pendakian lanjut tidak dicoba AMS dapat berkembang menjadi manifestasi yang lebih parah HACE dan hape yang bisa berakibat fatal jika tidak segera diobati HACE biasanya didahului

oleh AMS orang dengan HACE memiliki konsentrasi yang buruk dan kelesuan maju ke ataksia gangguan kesadaran dan koma kematian akibat herniasi otak Hape ini digembar-gemborkan oleh batuk kering dan sesak napas dengan pengerahan tenaga maju ke sesak napas saat istirahat dan produksi pink dahak berbusa seperti edema paru terjadiKunci untuk pencegahan AMS adalah aklimatisasi menghabiskan beberapa hari di ketinggian antara 3000 m dan kemudian secara bertahap naik 13000 m dengan peningkatan dalam tidur elevasi tidak melebihi 300-500 m (1000-1500 kaki) per malam [352- 354] Untuk setiap 1000 m naik ke sorga malam ekstra yang harus dikeluarkan pada ketinggian yang samaObat yang paling banyak dipelajari untuk pencegahan telah acetazolamide (Diamox [Lederle]) sebuah anhydrase inhibitor karbonat yang dapat memfasilitasi aklimatisasi dengan meningkatkan ventilasi (terutama pada malam hari) meningkatkan diuresis bikarbonat mengikuti alkalosis pernapasan di ketinggian dan meningkatkan kadar oksigen arteri Meskipun tidak ada kesepakatan tentang dosis optimal [355] banyak praktisi menerima dosis 125-250 mg dua kali sehari mulai 1 hari sebelum pendakian dan dilanjutkan selama minimal 2 hari di ketinggian tertinggi (BI) [353 354 356-358] Mereka mengambil acetazolamide mungkin mengalami paraesthesias circumoral dan jari dan diuresis ringan minuman berkarbonasi mungkin memiliki rasa miskin Obat tidak boleh digunakan pada orang yang alergi terhadap sulfonamidDeksametason biasanya harus disediakan untuk pengobatan kasus yang parah ketinggian penyakit [359] Nifedipine mungkin efektifdalam mencegah kambuhnya HAPE tetapi hanya boleh digunakan oleh praktisi berpengalaman [360 361] Ada data terbatas tentang khasiat Ginkgo biloba (Ulasan di [353]) dan uji coba baru-baru ini tidak menunjukkan manfaat penggunaan profilaksis di dataran tinggi (hampir 5000 m) trekker di Nepal [358] Dalam sebuah penelitian kecil sildenafil meningkat beban kerja maksimum dan curah jantung pada ketinggian tinggi tetapi saat ini ada pengalaman yang cukup dengan obat untuk saat ini merekomendasikan hal [362]Untuk ringan AMS salah satu harus menghindari pendakian lebih lanjut dan melihat apakah gejala menyelesaikan Analgesik oral mungkin membantu dan acetazolamide dalam dosis 250 mg dua kali sehari telah efektif [363] Dengan tidak adanya perbaikan atau dengan pengembangan menjadi HACE atau hape tanggapan pertama harus turun kadang-kadang keturunan sesedikit 500-1000 m mungkin menyelamatkan hidup Meskipun oksigen ruang hiperbarik acetazolamide deksametason dan nifedipine telah digunakan untuk berbagai kondisi penyakit ketinggian tinggi tak satu pun dari ini adalah pengganti keturunan dan mereka hanya harus diresepkan oleh praktisi berpengalaman dalam konsultasi dengan wisatawan pendaki gunung mereka

POST-TRAVEL PERAWATAN MEDISPraktisi pengobatan Travel mungkin sering mengevaluasi wisatawan sakit kembali Kedua pernyataan konsensus oleh Canadian ahli kedokteran wisata [33] dan tubuh pengetahuan yang dikembangkan oleh ISTM [42] menyatakan bahwa pengetahuan luas tentang penyakit tropis tidak diperlukan untuk praktek kedokteran wisata Panel Kanada merekomendasikan bahwa semua konsultasi wisata posting harus dikelola oleh dokter dan harus mencakup sebagai berikut pengakuan setiap penyakit terkait perjalanan dan penilaian medis tepat waktu dengan rujukan jika diperlukan [33 hal4] Oleh karena itu semua praktisi harus mampu mengenali sindrom kunci dalam wisatawan kembali Bagi mereka tanpa keahlian yang dibutuhkan untuk mengobati

sakit wisatawan kembali penting bahwa mereka telah pra didirikan link referral dengan spesialis yang berkualitas dan layanan diagnostik khusus yang akan mempercepat perawatan pasien yang membutuhkan evaluasi cepatSindrom yang paling umum di wisatawan kembali adalah diare penyakit saluran pernapasan kondisi kulit dan demam [56 86] Dalam sebuah studi dari hampir 800 kembali US wisatawan diare terjadi pada 13 infeksi saluran pernapasan atas di 10 ruam kulit di 3 dan demam dalam 2 [56] Enam puluh lima persen dari penyakit memiliki onset mereka setelah kembali dan secara keseluruhan 12 dari wisatawan mencari perawatan medis untuk mereka setelah tiba di rumahBerikut ini harus dipertimbangkan ketika merumuskan diagnosis diferensial lokasi geografis (s) dikunjungi kegiatan perjalanan frekuensi penyakit tertentu di wilayah (s) periode inkubasi patogen potensial dan vaksin dan tindakan profilaksis lain yang digunakan [41 364-366] Banyak infeksi bakteri dan virus umum memiliki masa inkubasi yang singkat dan harus onset mereka baik di luar negeri atau dalam minggu pertama atau 2 pengembalian Penyakit dengan masa inkubasi lebih lama seperti giardiasis dan amebiasis virus hepatitis malaria dan TBC dapat hadir minggu sampai bulan setelah kembali

Sebuah studi terbaru dari jaringan surveilans penyakit GeoSentinel diperiksa di wisatawan yang telah kembali dari tujuan global yang tersebar luas dan disajikan ke pusat tropis dan obat-obatan perjalanan di seluruh dunia [5] Selain mendefinisikan sindrom yang paling umum di wisatawan yang hadir untuk evaluasi medis (demam akut dan diare kronis gangguan kulit dan penyakit pernapasan) penelitian mereka juga membantu untuk menjelaskan diagnosis spesifik daerah wisatawan sering bertindak sebagai jendela ke dalam penyakit endemik di negara mereka dari perjalanan [367] Dengan demikian P falciparum malaria di pelancong cenderung berasal dari sub Sahara Afrika (khususnya Afrika Barat) penyakit riketsia (centang Afrika demam gigitan) dari selatan Afrika demam berdarah dari Asia Karibia dan tenggara leishmaniasis kulit dari Amerika Tengah dan Selatan dan demam tifoid dari Asia Selatan Mengetahui penyakit yang paling umum di antara wisatawan mengunjungi tujuan tertentu dapat membantu mempersempit diagnosis diferensialKedua pengujian spesifik umum dan penyakit perlu dilakukan untuk menegakkan diagnosis dalam banyak kasus Sebagian besar wisatawan dengan sindrom sistemik akan membutuhkan jumlah sel darah lengkap (dengan jumlah eosinofil yang dapat menunjukkan infeksi cacing sistemik) tes enzim hati dan tes fungsi ginjal Jika ada keluhan pernapasan rontgen dada dapat diindikasikan Wisatawan tertentu dengan gejala pernapasan mungkin juga pantas tes kulit tuberkulin terutama selama tinggal wisatawan kembali dari daerah di mana penyakit ini endemik dan kesehatan pekerja [122] Banyak kasus diare pada wisatawan kembali dapat diobati secara empiris Namun dalam kasus lain tinja diare harus diuji untuk darah dan berbudaya untuk enteropatogen terutama ketika pasien datang dengan demam tenesmus atau darah kotor dalam tinja Dalam kasus ini pengobatan empiris dengan fluorokuinolon atau azitromisin dapat dipertimbangkan sambil menunggu hasil kultur tinja dan disesuaikan seperlunya ketika hasil kultur diterima Jika diare telah berlangsung selama 10 hari sampai 2 minggu atau lebih deteksi antigen untuk Giardia dan Cryptosporidium spesies dan tergantung pada riwayat klinis pemeriksaan sampel feses untuk ova dan parasit sesuai Beberapa wisatawan dengan diare berkepanjangan tidak akan lagi memiliki etiologi infeksi tetapi akan telah mengembangkan postinfectious sindrom iritasi usus [153 154 368]

Waran penyakit demam perhatian segera karena mungkin karena malaria atau patogen yang berpotensi mengancam kehidupan lain Faktor umum yang berkontribusi terhadap kematian akibat malaria adalah kegagalan pasien untuk mematuhi kemoprofilaksis yang benar dan kegagalan dokter untuk mempertimbangkan diagnosis awal saja [9] Orang yang hadir dengan demam yang telah mengunjungi daerah di mana malaria merupakan endemik harus dievaluasi dengan smear darah tebal dan tipis jika tersedia antigentes deteksi dapat digunakan untuk melengkapi diagnosis Jika hasil tes awal yang negatif dan diagnosis tetap pertimbangan yang smear darah harus diulang Etiologi lainnya untuk sindrom demam dengue termasuk sindrom HIV akut leptospirosis schistosomiasis akut dan demam enterik yang disebabkan oleh S Typhi atau S Paratyphi Memperoleh sampel serum fase akut untuk pengujian di kemudian hari dapat membantu dalam karakteristik penyakitMasalah kulit dapat hadir sebagai lesi diskrit (misalnya leishmaniasis kulit cutaneous larva migrans tungiasis myiasis atau pioderma setelah infeksi dari gigitan serangga) [369 370] Sebuah lesi kulit juga dapat menunjukkan sindrom sistemik eschar dapat pemberita Afrika centang tifus (yang disebabkan oleh Rickettsia Africae) atau chancre yang dapat menunjukkan trypanosomiasis Afrika Timur yang disebabkan oleh Trypanosoma brucei rhodesiense Ruam sistemik dapat dilihat dengan dengue virus chikungunya infeksi HIV akut dan campak

Wisatawan dengan penyakit pernafasan biasanya akan mengeluhkan gejala pernapasan atas nonspesifik atau faringitis [371] Namun beberapa akan memiliki infeksi saluran pernafasan bagian bawah dengan pneumonia pneumokokus legionellosis influenza dan TBC Dalam situasi global saat ini flu burung wisatawan yang kembali dari daerah endemisitas dengan demam dan gejala pernapasan dan memiliki eksposur dalam waktu 10 hari untuk burung yang sakit atau orang dengan flu burung yang mungkin harus dievaluasi oleh protokol tertentu yang dapat ditemukan di CDC situs flu burung Web (httpwwwcdcgovflu burung )

Ucapan Terima KasihKami berterima kasih kepada Drs Martin Cetron Bradley Connor Claire Panosian Mary E Wilson Monica Parise dan Robert Tauxe untuk diperiksa dan kritik dari pedoman merekaPotensi konflik kepentingan CDE telah menerima honor untuk keterlibatan ing pembicara dan hibah untuk penelitian dari Pfizer menjabat sebagai sultant con untuk menerima hibah penelitian dari dan menerima honorarium untuk keterlibatan ing speak- dari Alfa Wasserman dan Salix (produsen rifaximin) dan telah menerima honor untuk keterlibatan dari Elan dan Merck berbicara JSK menjabat sebagai konsultan dibayar untuk GlaxoSmithKline Sanofi Pasteur- dan Roche Pharmaceuticals dan telah menerima honor untuk keterlibatan untuk GlaxoSmithKline dan Roche Pharmaceuticals berbicara DOF telah menerima honor untuk partisipasi pada dewan penasehat dari GlaxoSmithKline Sanofi Pasteur dan Salix Farmasi Perusahaan dan berfungsi sebagai konsultan dibayar untuk Shoreland (penerbit Travax dan Travax Encompass) PEK berfungsi sebagai konsultan dibayar untuk Berna Produk telah menerima honor untuk ceramah untuk GlaxoSmithKline dan telah menerima honor untuk partisipasi di dewan penasihat dari Sanofi Pasteur HLD telah menerima honor untuk pembicaraan yang disponsori dan telah menerima hibah penelitian dari Salix Pharmaceutical Company (produsen rifaximin) FJB menjabat sebagai konsultan dibayar untuk Pfizer Sanofi Pasteur dan

GlaxoSmithKline dan editor Kedokteran Advisor anak Thom- Amerika Konsultan Kesehatan Semua penulis lain tidak ada konflik

Stand-By Self-PengobatanDi sejumlah negara Eropa terutama Swiss dan Jerman kemoprofilaksis tidak direkomendasikan untuk daerah berisiko malaria rendah seperti India Thailand dan bagian dari Amerika Latin Ahli Eropa berpendapat bahwa dalam situasi ini risiko efek samping dari obat antimalaria lebih besar daripada risiko malaria [321 322] Sebaliknya profilaksis antimalaria tidak bekerja dan rejimen pengobatan sendiri atovaquone-proguanil atau artemeter lumefantrine dianjurkan ketika demam terjadi dan perawatan medis tidak tersedia dalam waktu 24 jam Karena penggunaan yang tidak konsisten dan tidak pantas dari rejimen pengobatan diri pendekatan Amerika Utara adalah untuk merekomendasikan profilaksis antimalaria bila ada risiko malaria dan pendekatan ini didukung oleh komite ini (A- III) [20 302] Ketika pertimbangan diberikan untuk pengobatan mandiri saja pendapat ahli harus dicari

PERTIMBANGAN LAINAkses ke Perawatan MedisHal ini tidak biasa untuk penyakit terjadi di luar negeri dan sebanyak 8 dari wisatawan akan mencari perawatan medis untuk peristiwa ini [56 86] Mengakses perawatan medis bisa sulit dan wisatawan harus diberikan pedoman tentang bagaimana untuk menemukan perawatan yang dapat diandalkan Kedutaan besar AS dan konsulat meskipun tidak memfasilitasi perawatan medis dapat memberikan daftar dokter dianjurkan Beberapa program database komersial akan daftar fasilitas pelayanan kesehatan dan ada layanan yang wisatawan dapat berlangganan yang akan daftar profesional kesehatan di luar negeri Perusahaan asuransi kesehatan perjalanan sering akan lebih suka penyedia di luar negeri dan mereka dapat mengatur pembayaran untuk pelayanan medis dan evakuasi udara jika perlu Wisatawan harus didorong untuk mengambil kesehatan perjalanan tambahan dan asuransi evakuasi Lampiran memberi disarankan sumber daya dan Departemen Luar Negeri AS daftar dokter dan rumah sakit di luar negeri (httpwwwtravel stategov wisata tips kesehatan health_1185html) Wisatawan yang memiliki riwayat anafilaksis terhadap obat makanan atau gigitan serangga harus membawa dengan mereka persiapan antihistamin dan produk epinephrine injeksiKeselamatan Perilaku dan Pencegahan CederaCedera adalah penyebab utama kematian yang dapat dicegah di antara Elers trav- dan adalah salah satu penyebab utama kematian dan kecacatan di seluruh dunia kecelakaan lalu lintas jalan account untuk sebagian besar kematian cedera yang berhubungan [240 323-325] Pria wisatawan berusia 15-44 tahun memiliki resiko sangat tinggi untuk cedera Kecelakaan lalu lintas jalan juga melibatkan pejalan kaki pada kenyataannya 65 dari kematian lalu lintas terkait dan cedera terjadi di antara pejalan kaki [326] Negara-negara di Asia Tenggara menyumbang lebih dari sepertiga dari kematian akibat kecelakaan lalu lintas jalan dan Afrika memiliki angka kasus tertinggi 28 kematian per 100000 penduduk [325 327] Wisatawan harus menyadari kesulitan mengemudi di luar negeri di mana mungkin ada pola yang berbeda lalu lintas jalan kurang terpelihara dan kurangnya fitur keamanan kendaraan seperti sabuk pengaman dan anak pembatasan [328-330] Mereka harus menghindari perjalanan jalan di malam hari dan mencampur alkohol dengan mengemudi mereka harus mengenakan helm saat mengendarai sepeda atau moped dan sepeda motor Cedera yang disebabkan oleh api jatuh keracunan tenggelam dan gigitan binatang juga penyebab penting morbiditas yang berhubungan dengan perjalanan Cedera disengaja disebabkan oleh kekerasan konflik politik dan sipil dan kegiatan teroris harus didiskusikan dengan semua wisatawan [331] Menjadi waspada menghindari

situasi risiko dan mengakses informasi terkini keselamatan dari Departemen Luar Negeri AS situs Web (httptravelstategov) mengenai tujuan risiko adalah tindakan membantuKarena risiko tertular IMS (termasuk infeksi HIV) dari pengalaman seksual di luar negeri wisatawan harus perlindungan penghalang baik berpuasa atau penggunaan menyadari bahwa metode penghalang tidak 100 efektif (A-III) [332] Wisatawan yang mengantisipasi berhubungan seks harus membawa kondom sendiri karena kualitas kondom di beberapa tujuan mungkin sub standar [333] Alkohol tetap menjadi faktor risiko utama baik untuk terjadinya kecelakaan dan cedera dan untuk terlibat dalam praktek-praktek seksual yang tidak aman Selain itu penggunaan alkohol atau zat ilegal dapat meningkatkan risiko serangan atau penangkapan dan penahanan

Wisatawan harus sadar akan risiko infeksi ditanggung darah (misalnya HIV virus hepatitis B dan C virus hepatitis infeksi) dari kontak seksual tanpa pelindung dan dari penggunaan jarum terkontaminasi [124] jarum suntik dan peralatan medis atau gigi lainnya (misalnya sebagai hasil dari perawatan darurat gigi suntikan tato wajah dan kepala cukur dan transfusi)

Perjalanan dan Penyakit LingkunganWisatawan harus menerapkan tabir surya dengan faktor perlindungan matahari minimal 15 sebelum paparan sinar matahari dan dalam jumlah yang cukup untuk mencapai perlindungan [334] Jika paparan sinar matahari sedang berlangsung layar matahari harus diterapkan kembali di ~ 2 jam interval dan juga setelah berenang atau berkeringat banyakObat untuk mencegah mabuk perjalanan yang terbaik diambil sebelum memulai perjalanan Untuk kontrol jangka panjang seperti mungkin diperlukan pada ekspedisi berlayar atau ketika perjalanan bus sering diambil rilis berkelanjutan transdermal skopolamin (Transderm Scop [Novartis]) dapat diterapkan Persiapan skopolamin oral juga tersedia [335] Skopolamin dapat menyebabkan kantuk dan pengeringan selaput lendir itu merupakan kontraindikasi pada orang dengan glaukoma atau obstruksi kemih Obat untuk pencegahan shorterm yang dimenhydrinate dan meclizine Phenergen dapat diambil untuk mual tapi sangat menenangkanJet lag yang berhubungan dengan perjalanan di beberapa kali zona (biasanya 11130895 zona waktu) terjadi karena irama sirkadian normal terganggu Hal ini ditandai dengan gejala kelelahan gangguan tidur kehilangan konsentrasi dan kinerja gangguan [336] Umumnya perjalanan ke arah timur dikaitkan dengan gejala lebih dan membutuhkan waktu lebih lama untuk beradaptasi dengan daripada perjalanan ke arah barat Beberapa metode telah digunakan untuk mengurangi gejala dan untuk memungkinkan penyesuaian dengan zona waktu yang baru lebih cepat daripada waktu penyesuaian khas 1 hari per jam perubahan zona waktu Paparan cahaya terang hipnotik short-acting dan melatonin masing-masing telah menganjurkan Jika hipnotik seperti benzodiazepin atau agonis reseptor benzodiazepin (misalnya zolpidem [337]) digunakan mereka harus diadili sebelum perjalanan dan diambil dalam dosis efektif terendah Mereka dapat diambil untuk beberapa malam pertama di zona waktu yang baru dan dapat membantu untuk meringankan kelelahan dari kegagalan untuk tidur Secara umum obat penenang harus dihindari selama penerbangan kecuali wisatawan dapat yakin sisa terganggu sepanjang durasi aktivitas obatBeberapa acak terkontrol telah menunjukkan kemanjuran melatonin (Ulasan di [338]) Ini dapat diambil pada waktu tidur (2200 sampai tengah malam) dalam dosis

2-5 mg dimulai pada malam kedatangan dan selama beberapa malam setelahnya Namun karena terdaftar sebagai suplemen makanan dan bukan obat tidak tunduk pada proses persetujuan FDA dan selama persiapan kontra mungkin terkontaminasi dengan kotoran [339] Penggunaannya tidak dianjurkan oleh semua otoritas [336]Konsep kebugaran untuk terbang adalah salah satu yang muncul yang menyeimbangkan risiko medis perjalanan udara dengan penilaian apakah seseorang dapat dengan aman melakukan penerbangan [336 340 341] Risiko medis selama perjalanan DVT dengan risiko emboli paru fatal telah komplikasi semakin diakui penerbangan jarak jauh yang biasanya berlangsung selama 6-10 jam atau lebih DVT tampaknya terjadi paling umum di antara individu dengan faktor risiko tambahan [342] DVT dapat mempengaruhi sebanyak 3 dari wisatawan dengan faktor risiko kardiovaskular [343] penggunaan pil kontrasepsi oral [344] operasi baru-baru ini dan keganasan aktif juga dapat meningkatkan risiko [345] Emboli paru terjadi pada 1-2 kasus per juta penerbangan 15000 km [346]Langkah-langkah yang masuk akal untuk mengurangi risiko termasuk menghindari imobilitas berkepanjangan tidak mengenakan pakaian konstriktif sekitar pinggang atau ekstremitas bawah melatih otot betis mempertahankan hidrasi dan membatasi konsumsi alkohol (A-III) [345] Penggunaan di bawah stoking dukungan lutut dapat membantu untuk mengurangi risiko DVT pada mereka yang cenderung untuk kondisi (B-II) [343 347] Aspirin tidak dirasakan untuk memberikan pengurangan yang cukup dalam kejadian DVT dibandingkan dengan potensi untuk efek samping yang berbahaya dan karena itu tidak dianjurkan [336 345] Molekul rendah heparin berat dapat menurunkan kejadian DVT di antara para pelancong berisiko tinggi (B- I) [336 348] namun penggunaannya harus hati-hati dipertimbangkan secara individual akan

Tinggi ketinggian penyakit Perjalanan ke tujuan lebih dari 2500-3500 m (8200-11500 kaki) di ketinggian seperti Cusco Peru (3300 m) La Paz Bolivia (3450 m) Lhasa Tibet (3750 m) Everest base camp di Nepal (5500 m) atau Aspen Colorado (2400 m) membawa risiko penyakit ketinggian Penyakit ini dapat dibagi menjadi 3 sindrom penyakit gunung akut (AMS) tinggi ketinggian edema serebral (HACE) dan ketinggian tinggi edema paru (hape) Tampaknya ada kerentanan individu untuk mengembangkan penyakit ketinggian tetapi tidak mungkin untuk memprediksi siapa yang akan memiliki masalah dengan tidak adanya perjalanan sebelumnya ke ketinggian Wisatawan dengan jantung yang mendasarinya paru atau penyakit hematologi harus hati-hati dievaluasi untuk kemampuan mereka untuk melakukan perjalanan dengan aman ke tujuan ketinggian tinggi Ada beberapa faktor yang dapat berkontribusi untuk mengembangkan penyakit ketinggian tinggi tingkat pendakian ketinggian mencapai dan ketinggian di mana wisatawan yang tidur Dengan demikian pendakian cepat di atas 3000 m dengan kegagalan untuk menyesuaikan diri ketinggian sebagai lanjut memadai dicapai membawa kemungkinan besar penyakit Secara keseluruhan ~25 dari mereka yang naik ke ketinggian sedang (1900-3000 m) [349] ~ 50 dari trekker yang berjalan ke ketinggian 14000 m dalam 5 hari [350] dan sebanyak 80 dari mereka yang terbang langsung ke tujuan 13750 m di ketinggian [351] akan mengembangkan AMS

AMS biasanya terjadi dalam 12 jam pertama pada ketinggian tinggi dan ditandai dengan sakit kepala dengan anoreksia kelelahan pusing dan gangguan tidur Gejala-gejala ini dapat sembuh secara spontan selama beberapa hari jika pendakian lanjut tidak dicoba AMS dapat berkembang menjadi manifestasi yang lebih parah HACE dan hape yang bisa berakibat fatal jika tidak segera diobati HACE biasanya didahului

oleh AMS orang dengan HACE memiliki konsentrasi yang buruk dan kelesuan maju ke ataksia gangguan kesadaran dan koma kematian akibat herniasi otak Hape ini digembar-gemborkan oleh batuk kering dan sesak napas dengan pengerahan tenaga maju ke sesak napas saat istirahat dan produksi pink dahak berbusa seperti edema paru terjadiKunci untuk pencegahan AMS adalah aklimatisasi menghabiskan beberapa hari di ketinggian antara 3000 m dan kemudian secara bertahap naik 13000 m dengan peningkatan dalam tidur elevasi tidak melebihi 300-500 m (1000-1500 kaki) per malam [352- 354] Untuk setiap 1000 m naik ke sorga malam ekstra yang harus dikeluarkan pada ketinggian yang samaObat yang paling banyak dipelajari untuk pencegahan telah acetazolamide (Diamox [Lederle]) sebuah anhydrase inhibitor karbonat yang dapat memfasilitasi aklimatisasi dengan meningkatkan ventilasi (terutama pada malam hari) meningkatkan diuresis bikarbonat mengikuti alkalosis pernapasan di ketinggian dan meningkatkan kadar oksigen arteri Meskipun tidak ada kesepakatan tentang dosis optimal [355] banyak praktisi menerima dosis 125-250 mg dua kali sehari mulai 1 hari sebelum pendakian dan dilanjutkan selama minimal 2 hari di ketinggian tertinggi (BI) [353 354 356-358] Mereka mengambil acetazolamide mungkin mengalami paraesthesias circumoral dan jari dan diuresis ringan minuman berkarbonasi mungkin memiliki rasa miskin Obat tidak boleh digunakan pada orang yang alergi terhadap sulfonamidDeksametason biasanya harus disediakan untuk pengobatan kasus yang parah ketinggian penyakit [359] Nifedipine mungkin efektifdalam mencegah kambuhnya HAPE tetapi hanya boleh digunakan oleh praktisi berpengalaman [360 361] Ada data terbatas tentang khasiat Ginkgo biloba (Ulasan di [353]) dan uji coba baru-baru ini tidak menunjukkan manfaat penggunaan profilaksis di dataran tinggi (hampir 5000 m) trekker di Nepal [358] Dalam sebuah penelitian kecil sildenafil meningkat beban kerja maksimum dan curah jantung pada ketinggian tinggi tetapi saat ini ada pengalaman yang cukup dengan obat untuk saat ini merekomendasikan hal [362]Untuk ringan AMS salah satu harus menghindari pendakian lebih lanjut dan melihat apakah gejala menyelesaikan Analgesik oral mungkin membantu dan acetazolamide dalam dosis 250 mg dua kali sehari telah efektif [363] Dengan tidak adanya perbaikan atau dengan pengembangan menjadi HACE atau hape tanggapan pertama harus turun kadang-kadang keturunan sesedikit 500-1000 m mungkin menyelamatkan hidup Meskipun oksigen ruang hiperbarik acetazolamide deksametason dan nifedipine telah digunakan untuk berbagai kondisi penyakit ketinggian tinggi tak satu pun dari ini adalah pengganti keturunan dan mereka hanya harus diresepkan oleh praktisi berpengalaman dalam konsultasi dengan wisatawan pendaki gunung mereka

POST-TRAVEL PERAWATAN MEDISPraktisi pengobatan Travel mungkin sering mengevaluasi wisatawan sakit kembali Kedua pernyataan konsensus oleh Canadian ahli kedokteran wisata [33] dan tubuh pengetahuan yang dikembangkan oleh ISTM [42] menyatakan bahwa pengetahuan luas tentang penyakit tropis tidak diperlukan untuk praktek kedokteran wisata Panel Kanada merekomendasikan bahwa semua konsultasi wisata posting harus dikelola oleh dokter dan harus mencakup sebagai berikut pengakuan setiap penyakit terkait perjalanan dan penilaian medis tepat waktu dengan rujukan jika diperlukan [33 hal4] Oleh karena itu semua praktisi harus mampu mengenali sindrom kunci dalam wisatawan kembali Bagi mereka tanpa keahlian yang dibutuhkan untuk mengobati

sakit wisatawan kembali penting bahwa mereka telah pra didirikan link referral dengan spesialis yang berkualitas dan layanan diagnostik khusus yang akan mempercepat perawatan pasien yang membutuhkan evaluasi cepatSindrom yang paling umum di wisatawan kembali adalah diare penyakit saluran pernapasan kondisi kulit dan demam [56 86] Dalam sebuah studi dari hampir 800 kembali US wisatawan diare terjadi pada 13 infeksi saluran pernapasan atas di 10 ruam kulit di 3 dan demam dalam 2 [56] Enam puluh lima persen dari penyakit memiliki onset mereka setelah kembali dan secara keseluruhan 12 dari wisatawan mencari perawatan medis untuk mereka setelah tiba di rumahBerikut ini harus dipertimbangkan ketika merumuskan diagnosis diferensial lokasi geografis (s) dikunjungi kegiatan perjalanan frekuensi penyakit tertentu di wilayah (s) periode inkubasi patogen potensial dan vaksin dan tindakan profilaksis lain yang digunakan [41 364-366] Banyak infeksi bakteri dan virus umum memiliki masa inkubasi yang singkat dan harus onset mereka baik di luar negeri atau dalam minggu pertama atau 2 pengembalian Penyakit dengan masa inkubasi lebih lama seperti giardiasis dan amebiasis virus hepatitis malaria dan TBC dapat hadir minggu sampai bulan setelah kembali

Sebuah studi terbaru dari jaringan surveilans penyakit GeoSentinel diperiksa di wisatawan yang telah kembali dari tujuan global yang tersebar luas dan disajikan ke pusat tropis dan obat-obatan perjalanan di seluruh dunia [5] Selain mendefinisikan sindrom yang paling umum di wisatawan yang hadir untuk evaluasi medis (demam akut dan diare kronis gangguan kulit dan penyakit pernapasan) penelitian mereka juga membantu untuk menjelaskan diagnosis spesifik daerah wisatawan sering bertindak sebagai jendela ke dalam penyakit endemik di negara mereka dari perjalanan [367] Dengan demikian P falciparum malaria di pelancong cenderung berasal dari sub Sahara Afrika (khususnya Afrika Barat) penyakit riketsia (centang Afrika demam gigitan) dari selatan Afrika demam berdarah dari Asia Karibia dan tenggara leishmaniasis kulit dari Amerika Tengah dan Selatan dan demam tifoid dari Asia Selatan Mengetahui penyakit yang paling umum di antara wisatawan mengunjungi tujuan tertentu dapat membantu mempersempit diagnosis diferensialKedua pengujian spesifik umum dan penyakit perlu dilakukan untuk menegakkan diagnosis dalam banyak kasus Sebagian besar wisatawan dengan sindrom sistemik akan membutuhkan jumlah sel darah lengkap (dengan jumlah eosinofil yang dapat menunjukkan infeksi cacing sistemik) tes enzim hati dan tes fungsi ginjal Jika ada keluhan pernapasan rontgen dada dapat diindikasikan Wisatawan tertentu dengan gejala pernapasan mungkin juga pantas tes kulit tuberkulin terutama selama tinggal wisatawan kembali dari daerah di mana penyakit ini endemik dan kesehatan pekerja [122] Banyak kasus diare pada wisatawan kembali dapat diobati secara empiris Namun dalam kasus lain tinja diare harus diuji untuk darah dan berbudaya untuk enteropatogen terutama ketika pasien datang dengan demam tenesmus atau darah kotor dalam tinja Dalam kasus ini pengobatan empiris dengan fluorokuinolon atau azitromisin dapat dipertimbangkan sambil menunggu hasil kultur tinja dan disesuaikan seperlunya ketika hasil kultur diterima Jika diare telah berlangsung selama 10 hari sampai 2 minggu atau lebih deteksi antigen untuk Giardia dan Cryptosporidium spesies dan tergantung pada riwayat klinis pemeriksaan sampel feses untuk ova dan parasit sesuai Beberapa wisatawan dengan diare berkepanjangan tidak akan lagi memiliki etiologi infeksi tetapi akan telah mengembangkan postinfectious sindrom iritasi usus [153 154 368]

Waran penyakit demam perhatian segera karena mungkin karena malaria atau patogen yang berpotensi mengancam kehidupan lain Faktor umum yang berkontribusi terhadap kematian akibat malaria adalah kegagalan pasien untuk mematuhi kemoprofilaksis yang benar dan kegagalan dokter untuk mempertimbangkan diagnosis awal saja [9] Orang yang hadir dengan demam yang telah mengunjungi daerah di mana malaria merupakan endemik harus dievaluasi dengan smear darah tebal dan tipis jika tersedia antigentes deteksi dapat digunakan untuk melengkapi diagnosis Jika hasil tes awal yang negatif dan diagnosis tetap pertimbangan yang smear darah harus diulang Etiologi lainnya untuk sindrom demam dengue termasuk sindrom HIV akut leptospirosis schistosomiasis akut dan demam enterik yang disebabkan oleh S Typhi atau S Paratyphi Memperoleh sampel serum fase akut untuk pengujian di kemudian hari dapat membantu dalam karakteristik penyakitMasalah kulit dapat hadir sebagai lesi diskrit (misalnya leishmaniasis kulit cutaneous larva migrans tungiasis myiasis atau pioderma setelah infeksi dari gigitan serangga) [369 370] Sebuah lesi kulit juga dapat menunjukkan sindrom sistemik eschar dapat pemberita Afrika centang tifus (yang disebabkan oleh Rickettsia Africae) atau chancre yang dapat menunjukkan trypanosomiasis Afrika Timur yang disebabkan oleh Trypanosoma brucei rhodesiense Ruam sistemik dapat dilihat dengan dengue virus chikungunya infeksi HIV akut dan campak

Wisatawan dengan penyakit pernafasan biasanya akan mengeluhkan gejala pernapasan atas nonspesifik atau faringitis [371] Namun beberapa akan memiliki infeksi saluran pernafasan bagian bawah dengan pneumonia pneumokokus legionellosis influenza dan TBC Dalam situasi global saat ini flu burung wisatawan yang kembali dari daerah endemisitas dengan demam dan gejala pernapasan dan memiliki eksposur dalam waktu 10 hari untuk burung yang sakit atau orang dengan flu burung yang mungkin harus dievaluasi oleh protokol tertentu yang dapat ditemukan di CDC situs flu burung Web (httpwwwcdcgovflu burung )

Ucapan Terima KasihKami berterima kasih kepada Drs Martin Cetron Bradley Connor Claire Panosian Mary E Wilson Monica Parise dan Robert Tauxe untuk diperiksa dan kritik dari pedoman merekaPotensi konflik kepentingan CDE telah menerima honor untuk keterlibatan ing pembicara dan hibah untuk penelitian dari Pfizer menjabat sebagai sultant con untuk menerima hibah penelitian dari dan menerima honorarium untuk keterlibatan ing speak- dari Alfa Wasserman dan Salix (produsen rifaximin) dan telah menerima honor untuk keterlibatan dari Elan dan Merck berbicara JSK menjabat sebagai konsultan dibayar untuk GlaxoSmithKline Sanofi Pasteur- dan Roche Pharmaceuticals dan telah menerima honor untuk keterlibatan untuk GlaxoSmithKline dan Roche Pharmaceuticals berbicara DOF telah menerima honor untuk partisipasi pada dewan penasehat dari GlaxoSmithKline Sanofi Pasteur dan Salix Farmasi Perusahaan dan berfungsi sebagai konsultan dibayar untuk Shoreland (penerbit Travax dan Travax Encompass) PEK berfungsi sebagai konsultan dibayar untuk Berna Produk telah menerima honor untuk ceramah untuk GlaxoSmithKline dan telah menerima honor untuk partisipasi di dewan penasihat dari Sanofi Pasteur HLD telah menerima honor untuk pembicaraan yang disponsori dan telah menerima hibah penelitian dari Salix Pharmaceutical Company (produsen rifaximin) FJB menjabat sebagai konsultan dibayar untuk Pfizer Sanofi Pasteur dan

GlaxoSmithKline dan editor Kedokteran Advisor anak Thom- Amerika Konsultan Kesehatan Semua penulis lain tidak ada konflik

situasi risiko dan mengakses informasi terkini keselamatan dari Departemen Luar Negeri AS situs Web (httptravelstategov) mengenai tujuan risiko adalah tindakan membantuKarena risiko tertular IMS (termasuk infeksi HIV) dari pengalaman seksual di luar negeri wisatawan harus perlindungan penghalang baik berpuasa atau penggunaan menyadari bahwa metode penghalang tidak 100 efektif (A-III) [332] Wisatawan yang mengantisipasi berhubungan seks harus membawa kondom sendiri karena kualitas kondom di beberapa tujuan mungkin sub standar [333] Alkohol tetap menjadi faktor risiko utama baik untuk terjadinya kecelakaan dan cedera dan untuk terlibat dalam praktek-praktek seksual yang tidak aman Selain itu penggunaan alkohol atau zat ilegal dapat meningkatkan risiko serangan atau penangkapan dan penahanan

Wisatawan harus sadar akan risiko infeksi ditanggung darah (misalnya HIV virus hepatitis B dan C virus hepatitis infeksi) dari kontak seksual tanpa pelindung dan dari penggunaan jarum terkontaminasi [124] jarum suntik dan peralatan medis atau gigi lainnya (misalnya sebagai hasil dari perawatan darurat gigi suntikan tato wajah dan kepala cukur dan transfusi)

Perjalanan dan Penyakit LingkunganWisatawan harus menerapkan tabir surya dengan faktor perlindungan matahari minimal 15 sebelum paparan sinar matahari dan dalam jumlah yang cukup untuk mencapai perlindungan [334] Jika paparan sinar matahari sedang berlangsung layar matahari harus diterapkan kembali di ~ 2 jam interval dan juga setelah berenang atau berkeringat banyakObat untuk mencegah mabuk perjalanan yang terbaik diambil sebelum memulai perjalanan Untuk kontrol jangka panjang seperti mungkin diperlukan pada ekspedisi berlayar atau ketika perjalanan bus sering diambil rilis berkelanjutan transdermal skopolamin (Transderm Scop [Novartis]) dapat diterapkan Persiapan skopolamin oral juga tersedia [335] Skopolamin dapat menyebabkan kantuk dan pengeringan selaput lendir itu merupakan kontraindikasi pada orang dengan glaukoma atau obstruksi kemih Obat untuk pencegahan shorterm yang dimenhydrinate dan meclizine Phenergen dapat diambil untuk mual tapi sangat menenangkanJet lag yang berhubungan dengan perjalanan di beberapa kali zona (biasanya 11130895 zona waktu) terjadi karena irama sirkadian normal terganggu Hal ini ditandai dengan gejala kelelahan gangguan tidur kehilangan konsentrasi dan kinerja gangguan [336] Umumnya perjalanan ke arah timur dikaitkan dengan gejala lebih dan membutuhkan waktu lebih lama untuk beradaptasi dengan daripada perjalanan ke arah barat Beberapa metode telah digunakan untuk mengurangi gejala dan untuk memungkinkan penyesuaian dengan zona waktu yang baru lebih cepat daripada waktu penyesuaian khas 1 hari per jam perubahan zona waktu Paparan cahaya terang hipnotik short-acting dan melatonin masing-masing telah menganjurkan Jika hipnotik seperti benzodiazepin atau agonis reseptor benzodiazepin (misalnya zolpidem [337]) digunakan mereka harus diadili sebelum perjalanan dan diambil dalam dosis efektif terendah Mereka dapat diambil untuk beberapa malam pertama di zona waktu yang baru dan dapat membantu untuk meringankan kelelahan dari kegagalan untuk tidur Secara umum obat penenang harus dihindari selama penerbangan kecuali wisatawan dapat yakin sisa terganggu sepanjang durasi aktivitas obatBeberapa acak terkontrol telah menunjukkan kemanjuran melatonin (Ulasan di [338]) Ini dapat diambil pada waktu tidur (2200 sampai tengah malam) dalam dosis

2-5 mg dimulai pada malam kedatangan dan selama beberapa malam setelahnya Namun karena terdaftar sebagai suplemen makanan dan bukan obat tidak tunduk pada proses persetujuan FDA dan selama persiapan kontra mungkin terkontaminasi dengan kotoran [339] Penggunaannya tidak dianjurkan oleh semua otoritas [336]Konsep kebugaran untuk terbang adalah salah satu yang muncul yang menyeimbangkan risiko medis perjalanan udara dengan penilaian apakah seseorang dapat dengan aman melakukan penerbangan [336 340 341] Risiko medis selama perjalanan DVT dengan risiko emboli paru fatal telah komplikasi semakin diakui penerbangan jarak jauh yang biasanya berlangsung selama 6-10 jam atau lebih DVT tampaknya terjadi paling umum di antara individu dengan faktor risiko tambahan [342] DVT dapat mempengaruhi sebanyak 3 dari wisatawan dengan faktor risiko kardiovaskular [343] penggunaan pil kontrasepsi oral [344] operasi baru-baru ini dan keganasan aktif juga dapat meningkatkan risiko [345] Emboli paru terjadi pada 1-2 kasus per juta penerbangan 15000 km [346]Langkah-langkah yang masuk akal untuk mengurangi risiko termasuk menghindari imobilitas berkepanjangan tidak mengenakan pakaian konstriktif sekitar pinggang atau ekstremitas bawah melatih otot betis mempertahankan hidrasi dan membatasi konsumsi alkohol (A-III) [345] Penggunaan di bawah stoking dukungan lutut dapat membantu untuk mengurangi risiko DVT pada mereka yang cenderung untuk kondisi (B-II) [343 347] Aspirin tidak dirasakan untuk memberikan pengurangan yang cukup dalam kejadian DVT dibandingkan dengan potensi untuk efek samping yang berbahaya dan karena itu tidak dianjurkan [336 345] Molekul rendah heparin berat dapat menurunkan kejadian DVT di antara para pelancong berisiko tinggi (B- I) [336 348] namun penggunaannya harus hati-hati dipertimbangkan secara individual akan

Tinggi ketinggian penyakit Perjalanan ke tujuan lebih dari 2500-3500 m (8200-11500 kaki) di ketinggian seperti Cusco Peru (3300 m) La Paz Bolivia (3450 m) Lhasa Tibet (3750 m) Everest base camp di Nepal (5500 m) atau Aspen Colorado (2400 m) membawa risiko penyakit ketinggian Penyakit ini dapat dibagi menjadi 3 sindrom penyakit gunung akut (AMS) tinggi ketinggian edema serebral (HACE) dan ketinggian tinggi edema paru (hape) Tampaknya ada kerentanan individu untuk mengembangkan penyakit ketinggian tetapi tidak mungkin untuk memprediksi siapa yang akan memiliki masalah dengan tidak adanya perjalanan sebelumnya ke ketinggian Wisatawan dengan jantung yang mendasarinya paru atau penyakit hematologi harus hati-hati dievaluasi untuk kemampuan mereka untuk melakukan perjalanan dengan aman ke tujuan ketinggian tinggi Ada beberapa faktor yang dapat berkontribusi untuk mengembangkan penyakit ketinggian tinggi tingkat pendakian ketinggian mencapai dan ketinggian di mana wisatawan yang tidur Dengan demikian pendakian cepat di atas 3000 m dengan kegagalan untuk menyesuaikan diri ketinggian sebagai lanjut memadai dicapai membawa kemungkinan besar penyakit Secara keseluruhan ~25 dari mereka yang naik ke ketinggian sedang (1900-3000 m) [349] ~ 50 dari trekker yang berjalan ke ketinggian 14000 m dalam 5 hari [350] dan sebanyak 80 dari mereka yang terbang langsung ke tujuan 13750 m di ketinggian [351] akan mengembangkan AMS

AMS biasanya terjadi dalam 12 jam pertama pada ketinggian tinggi dan ditandai dengan sakit kepala dengan anoreksia kelelahan pusing dan gangguan tidur Gejala-gejala ini dapat sembuh secara spontan selama beberapa hari jika pendakian lanjut tidak dicoba AMS dapat berkembang menjadi manifestasi yang lebih parah HACE dan hape yang bisa berakibat fatal jika tidak segera diobati HACE biasanya didahului

oleh AMS orang dengan HACE memiliki konsentrasi yang buruk dan kelesuan maju ke ataksia gangguan kesadaran dan koma kematian akibat herniasi otak Hape ini digembar-gemborkan oleh batuk kering dan sesak napas dengan pengerahan tenaga maju ke sesak napas saat istirahat dan produksi pink dahak berbusa seperti edema paru terjadiKunci untuk pencegahan AMS adalah aklimatisasi menghabiskan beberapa hari di ketinggian antara 3000 m dan kemudian secara bertahap naik 13000 m dengan peningkatan dalam tidur elevasi tidak melebihi 300-500 m (1000-1500 kaki) per malam [352- 354] Untuk setiap 1000 m naik ke sorga malam ekstra yang harus dikeluarkan pada ketinggian yang samaObat yang paling banyak dipelajari untuk pencegahan telah acetazolamide (Diamox [Lederle]) sebuah anhydrase inhibitor karbonat yang dapat memfasilitasi aklimatisasi dengan meningkatkan ventilasi (terutama pada malam hari) meningkatkan diuresis bikarbonat mengikuti alkalosis pernapasan di ketinggian dan meningkatkan kadar oksigen arteri Meskipun tidak ada kesepakatan tentang dosis optimal [355] banyak praktisi menerima dosis 125-250 mg dua kali sehari mulai 1 hari sebelum pendakian dan dilanjutkan selama minimal 2 hari di ketinggian tertinggi (BI) [353 354 356-358] Mereka mengambil acetazolamide mungkin mengalami paraesthesias circumoral dan jari dan diuresis ringan minuman berkarbonasi mungkin memiliki rasa miskin Obat tidak boleh digunakan pada orang yang alergi terhadap sulfonamidDeksametason biasanya harus disediakan untuk pengobatan kasus yang parah ketinggian penyakit [359] Nifedipine mungkin efektifdalam mencegah kambuhnya HAPE tetapi hanya boleh digunakan oleh praktisi berpengalaman [360 361] Ada data terbatas tentang khasiat Ginkgo biloba (Ulasan di [353]) dan uji coba baru-baru ini tidak menunjukkan manfaat penggunaan profilaksis di dataran tinggi (hampir 5000 m) trekker di Nepal [358] Dalam sebuah penelitian kecil sildenafil meningkat beban kerja maksimum dan curah jantung pada ketinggian tinggi tetapi saat ini ada pengalaman yang cukup dengan obat untuk saat ini merekomendasikan hal [362]Untuk ringan AMS salah satu harus menghindari pendakian lebih lanjut dan melihat apakah gejala menyelesaikan Analgesik oral mungkin membantu dan acetazolamide dalam dosis 250 mg dua kali sehari telah efektif [363] Dengan tidak adanya perbaikan atau dengan pengembangan menjadi HACE atau hape tanggapan pertama harus turun kadang-kadang keturunan sesedikit 500-1000 m mungkin menyelamatkan hidup Meskipun oksigen ruang hiperbarik acetazolamide deksametason dan nifedipine telah digunakan untuk berbagai kondisi penyakit ketinggian tinggi tak satu pun dari ini adalah pengganti keturunan dan mereka hanya harus diresepkan oleh praktisi berpengalaman dalam konsultasi dengan wisatawan pendaki gunung mereka

POST-TRAVEL PERAWATAN MEDISPraktisi pengobatan Travel mungkin sering mengevaluasi wisatawan sakit kembali Kedua pernyataan konsensus oleh Canadian ahli kedokteran wisata [33] dan tubuh pengetahuan yang dikembangkan oleh ISTM [42] menyatakan bahwa pengetahuan luas tentang penyakit tropis tidak diperlukan untuk praktek kedokteran wisata Panel Kanada merekomendasikan bahwa semua konsultasi wisata posting harus dikelola oleh dokter dan harus mencakup sebagai berikut pengakuan setiap penyakit terkait perjalanan dan penilaian medis tepat waktu dengan rujukan jika diperlukan [33 hal4] Oleh karena itu semua praktisi harus mampu mengenali sindrom kunci dalam wisatawan kembali Bagi mereka tanpa keahlian yang dibutuhkan untuk mengobati

sakit wisatawan kembali penting bahwa mereka telah pra didirikan link referral dengan spesialis yang berkualitas dan layanan diagnostik khusus yang akan mempercepat perawatan pasien yang membutuhkan evaluasi cepatSindrom yang paling umum di wisatawan kembali adalah diare penyakit saluran pernapasan kondisi kulit dan demam [56 86] Dalam sebuah studi dari hampir 800 kembali US wisatawan diare terjadi pada 13 infeksi saluran pernapasan atas di 10 ruam kulit di 3 dan demam dalam 2 [56] Enam puluh lima persen dari penyakit memiliki onset mereka setelah kembali dan secara keseluruhan 12 dari wisatawan mencari perawatan medis untuk mereka setelah tiba di rumahBerikut ini harus dipertimbangkan ketika merumuskan diagnosis diferensial lokasi geografis (s) dikunjungi kegiatan perjalanan frekuensi penyakit tertentu di wilayah (s) periode inkubasi patogen potensial dan vaksin dan tindakan profilaksis lain yang digunakan [41 364-366] Banyak infeksi bakteri dan virus umum memiliki masa inkubasi yang singkat dan harus onset mereka baik di luar negeri atau dalam minggu pertama atau 2 pengembalian Penyakit dengan masa inkubasi lebih lama seperti giardiasis dan amebiasis virus hepatitis malaria dan TBC dapat hadir minggu sampai bulan setelah kembali

Sebuah studi terbaru dari jaringan surveilans penyakit GeoSentinel diperiksa di wisatawan yang telah kembali dari tujuan global yang tersebar luas dan disajikan ke pusat tropis dan obat-obatan perjalanan di seluruh dunia [5] Selain mendefinisikan sindrom yang paling umum di wisatawan yang hadir untuk evaluasi medis (demam akut dan diare kronis gangguan kulit dan penyakit pernapasan) penelitian mereka juga membantu untuk menjelaskan diagnosis spesifik daerah wisatawan sering bertindak sebagai jendela ke dalam penyakit endemik di negara mereka dari perjalanan [367] Dengan demikian P falciparum malaria di pelancong cenderung berasal dari sub Sahara Afrika (khususnya Afrika Barat) penyakit riketsia (centang Afrika demam gigitan) dari selatan Afrika demam berdarah dari Asia Karibia dan tenggara leishmaniasis kulit dari Amerika Tengah dan Selatan dan demam tifoid dari Asia Selatan Mengetahui penyakit yang paling umum di antara wisatawan mengunjungi tujuan tertentu dapat membantu mempersempit diagnosis diferensialKedua pengujian spesifik umum dan penyakit perlu dilakukan untuk menegakkan diagnosis dalam banyak kasus Sebagian besar wisatawan dengan sindrom sistemik akan membutuhkan jumlah sel darah lengkap (dengan jumlah eosinofil yang dapat menunjukkan infeksi cacing sistemik) tes enzim hati dan tes fungsi ginjal Jika ada keluhan pernapasan rontgen dada dapat diindikasikan Wisatawan tertentu dengan gejala pernapasan mungkin juga pantas tes kulit tuberkulin terutama selama tinggal wisatawan kembali dari daerah di mana penyakit ini endemik dan kesehatan pekerja [122] Banyak kasus diare pada wisatawan kembali dapat diobati secara empiris Namun dalam kasus lain tinja diare harus diuji untuk darah dan berbudaya untuk enteropatogen terutama ketika pasien datang dengan demam tenesmus atau darah kotor dalam tinja Dalam kasus ini pengobatan empiris dengan fluorokuinolon atau azitromisin dapat dipertimbangkan sambil menunggu hasil kultur tinja dan disesuaikan seperlunya ketika hasil kultur diterima Jika diare telah berlangsung selama 10 hari sampai 2 minggu atau lebih deteksi antigen untuk Giardia dan Cryptosporidium spesies dan tergantung pada riwayat klinis pemeriksaan sampel feses untuk ova dan parasit sesuai Beberapa wisatawan dengan diare berkepanjangan tidak akan lagi memiliki etiologi infeksi tetapi akan telah mengembangkan postinfectious sindrom iritasi usus [153 154 368]

Waran penyakit demam perhatian segera karena mungkin karena malaria atau patogen yang berpotensi mengancam kehidupan lain Faktor umum yang berkontribusi terhadap kematian akibat malaria adalah kegagalan pasien untuk mematuhi kemoprofilaksis yang benar dan kegagalan dokter untuk mempertimbangkan diagnosis awal saja [9] Orang yang hadir dengan demam yang telah mengunjungi daerah di mana malaria merupakan endemik harus dievaluasi dengan smear darah tebal dan tipis jika tersedia antigentes deteksi dapat digunakan untuk melengkapi diagnosis Jika hasil tes awal yang negatif dan diagnosis tetap pertimbangan yang smear darah harus diulang Etiologi lainnya untuk sindrom demam dengue termasuk sindrom HIV akut leptospirosis schistosomiasis akut dan demam enterik yang disebabkan oleh S Typhi atau S Paratyphi Memperoleh sampel serum fase akut untuk pengujian di kemudian hari dapat membantu dalam karakteristik penyakitMasalah kulit dapat hadir sebagai lesi diskrit (misalnya leishmaniasis kulit cutaneous larva migrans tungiasis myiasis atau pioderma setelah infeksi dari gigitan serangga) [369 370] Sebuah lesi kulit juga dapat menunjukkan sindrom sistemik eschar dapat pemberita Afrika centang tifus (yang disebabkan oleh Rickettsia Africae) atau chancre yang dapat menunjukkan trypanosomiasis Afrika Timur yang disebabkan oleh Trypanosoma brucei rhodesiense Ruam sistemik dapat dilihat dengan dengue virus chikungunya infeksi HIV akut dan campak

Wisatawan dengan penyakit pernafasan biasanya akan mengeluhkan gejala pernapasan atas nonspesifik atau faringitis [371] Namun beberapa akan memiliki infeksi saluran pernafasan bagian bawah dengan pneumonia pneumokokus legionellosis influenza dan TBC Dalam situasi global saat ini flu burung wisatawan yang kembali dari daerah endemisitas dengan demam dan gejala pernapasan dan memiliki eksposur dalam waktu 10 hari untuk burung yang sakit atau orang dengan flu burung yang mungkin harus dievaluasi oleh protokol tertentu yang dapat ditemukan di CDC situs flu burung Web (httpwwwcdcgovflu burung )

Ucapan Terima KasihKami berterima kasih kepada Drs Martin Cetron Bradley Connor Claire Panosian Mary E Wilson Monica Parise dan Robert Tauxe untuk diperiksa dan kritik dari pedoman merekaPotensi konflik kepentingan CDE telah menerima honor untuk keterlibatan ing pembicara dan hibah untuk penelitian dari Pfizer menjabat sebagai sultant con untuk menerima hibah penelitian dari dan menerima honorarium untuk keterlibatan ing speak- dari Alfa Wasserman dan Salix (produsen rifaximin) dan telah menerima honor untuk keterlibatan dari Elan dan Merck berbicara JSK menjabat sebagai konsultan dibayar untuk GlaxoSmithKline Sanofi Pasteur- dan Roche Pharmaceuticals dan telah menerima honor untuk keterlibatan untuk GlaxoSmithKline dan Roche Pharmaceuticals berbicara DOF telah menerima honor untuk partisipasi pada dewan penasehat dari GlaxoSmithKline Sanofi Pasteur dan Salix Farmasi Perusahaan dan berfungsi sebagai konsultan dibayar untuk Shoreland (penerbit Travax dan Travax Encompass) PEK berfungsi sebagai konsultan dibayar untuk Berna Produk telah menerima honor untuk ceramah untuk GlaxoSmithKline dan telah menerima honor untuk partisipasi di dewan penasihat dari Sanofi Pasteur HLD telah menerima honor untuk pembicaraan yang disponsori dan telah menerima hibah penelitian dari Salix Pharmaceutical Company (produsen rifaximin) FJB menjabat sebagai konsultan dibayar untuk Pfizer Sanofi Pasteur dan

GlaxoSmithKline dan editor Kedokteran Advisor anak Thom- Amerika Konsultan Kesehatan Semua penulis lain tidak ada konflik

2-5 mg dimulai pada malam kedatangan dan selama beberapa malam setelahnya Namun karena terdaftar sebagai suplemen makanan dan bukan obat tidak tunduk pada proses persetujuan FDA dan selama persiapan kontra mungkin terkontaminasi dengan kotoran [339] Penggunaannya tidak dianjurkan oleh semua otoritas [336]Konsep kebugaran untuk terbang adalah salah satu yang muncul yang menyeimbangkan risiko medis perjalanan udara dengan penilaian apakah seseorang dapat dengan aman melakukan penerbangan [336 340 341] Risiko medis selama perjalanan DVT dengan risiko emboli paru fatal telah komplikasi semakin diakui penerbangan jarak jauh yang biasanya berlangsung selama 6-10 jam atau lebih DVT tampaknya terjadi paling umum di antara individu dengan faktor risiko tambahan [342] DVT dapat mempengaruhi sebanyak 3 dari wisatawan dengan faktor risiko kardiovaskular [343] penggunaan pil kontrasepsi oral [344] operasi baru-baru ini dan keganasan aktif juga dapat meningkatkan risiko [345] Emboli paru terjadi pada 1-2 kasus per juta penerbangan 15000 km [346]Langkah-langkah yang masuk akal untuk mengurangi risiko termasuk menghindari imobilitas berkepanjangan tidak mengenakan pakaian konstriktif sekitar pinggang atau ekstremitas bawah melatih otot betis mempertahankan hidrasi dan membatasi konsumsi alkohol (A-III) [345] Penggunaan di bawah stoking dukungan lutut dapat membantu untuk mengurangi risiko DVT pada mereka yang cenderung untuk kondisi (B-II) [343 347] Aspirin tidak dirasakan untuk memberikan pengurangan yang cukup dalam kejadian DVT dibandingkan dengan potensi untuk efek samping yang berbahaya dan karena itu tidak dianjurkan [336 345] Molekul rendah heparin berat dapat menurunkan kejadian DVT di antara para pelancong berisiko tinggi (B- I) [336 348] namun penggunaannya harus hati-hati dipertimbangkan secara individual akan

Tinggi ketinggian penyakit Perjalanan ke tujuan lebih dari 2500-3500 m (8200-11500 kaki) di ketinggian seperti Cusco Peru (3300 m) La Paz Bolivia (3450 m) Lhasa Tibet (3750 m) Everest base camp di Nepal (5500 m) atau Aspen Colorado (2400 m) membawa risiko penyakit ketinggian Penyakit ini dapat dibagi menjadi 3 sindrom penyakit gunung akut (AMS) tinggi ketinggian edema serebral (HACE) dan ketinggian tinggi edema paru (hape) Tampaknya ada kerentanan individu untuk mengembangkan penyakit ketinggian tetapi tidak mungkin untuk memprediksi siapa yang akan memiliki masalah dengan tidak adanya perjalanan sebelumnya ke ketinggian Wisatawan dengan jantung yang mendasarinya paru atau penyakit hematologi harus hati-hati dievaluasi untuk kemampuan mereka untuk melakukan perjalanan dengan aman ke tujuan ketinggian tinggi Ada beberapa faktor yang dapat berkontribusi untuk mengembangkan penyakit ketinggian tinggi tingkat pendakian ketinggian mencapai dan ketinggian di mana wisatawan yang tidur Dengan demikian pendakian cepat di atas 3000 m dengan kegagalan untuk menyesuaikan diri ketinggian sebagai lanjut memadai dicapai membawa kemungkinan besar penyakit Secara keseluruhan ~25 dari mereka yang naik ke ketinggian sedang (1900-3000 m) [349] ~ 50 dari trekker yang berjalan ke ketinggian 14000 m dalam 5 hari [350] dan sebanyak 80 dari mereka yang terbang langsung ke tujuan 13750 m di ketinggian [351] akan mengembangkan AMS

AMS biasanya terjadi dalam 12 jam pertama pada ketinggian tinggi dan ditandai dengan sakit kepala dengan anoreksia kelelahan pusing dan gangguan tidur Gejala-gejala ini dapat sembuh secara spontan selama beberapa hari jika pendakian lanjut tidak dicoba AMS dapat berkembang menjadi manifestasi yang lebih parah HACE dan hape yang bisa berakibat fatal jika tidak segera diobati HACE biasanya didahului

oleh AMS orang dengan HACE memiliki konsentrasi yang buruk dan kelesuan maju ke ataksia gangguan kesadaran dan koma kematian akibat herniasi otak Hape ini digembar-gemborkan oleh batuk kering dan sesak napas dengan pengerahan tenaga maju ke sesak napas saat istirahat dan produksi pink dahak berbusa seperti edema paru terjadiKunci untuk pencegahan AMS adalah aklimatisasi menghabiskan beberapa hari di ketinggian antara 3000 m dan kemudian secara bertahap naik 13000 m dengan peningkatan dalam tidur elevasi tidak melebihi 300-500 m (1000-1500 kaki) per malam [352- 354] Untuk setiap 1000 m naik ke sorga malam ekstra yang harus dikeluarkan pada ketinggian yang samaObat yang paling banyak dipelajari untuk pencegahan telah acetazolamide (Diamox [Lederle]) sebuah anhydrase inhibitor karbonat yang dapat memfasilitasi aklimatisasi dengan meningkatkan ventilasi (terutama pada malam hari) meningkatkan diuresis bikarbonat mengikuti alkalosis pernapasan di ketinggian dan meningkatkan kadar oksigen arteri Meskipun tidak ada kesepakatan tentang dosis optimal [355] banyak praktisi menerima dosis 125-250 mg dua kali sehari mulai 1 hari sebelum pendakian dan dilanjutkan selama minimal 2 hari di ketinggian tertinggi (BI) [353 354 356-358] Mereka mengambil acetazolamide mungkin mengalami paraesthesias circumoral dan jari dan diuresis ringan minuman berkarbonasi mungkin memiliki rasa miskin Obat tidak boleh digunakan pada orang yang alergi terhadap sulfonamidDeksametason biasanya harus disediakan untuk pengobatan kasus yang parah ketinggian penyakit [359] Nifedipine mungkin efektifdalam mencegah kambuhnya HAPE tetapi hanya boleh digunakan oleh praktisi berpengalaman [360 361] Ada data terbatas tentang khasiat Ginkgo biloba (Ulasan di [353]) dan uji coba baru-baru ini tidak menunjukkan manfaat penggunaan profilaksis di dataran tinggi (hampir 5000 m) trekker di Nepal [358] Dalam sebuah penelitian kecil sildenafil meningkat beban kerja maksimum dan curah jantung pada ketinggian tinggi tetapi saat ini ada pengalaman yang cukup dengan obat untuk saat ini merekomendasikan hal [362]Untuk ringan AMS salah satu harus menghindari pendakian lebih lanjut dan melihat apakah gejala menyelesaikan Analgesik oral mungkin membantu dan acetazolamide dalam dosis 250 mg dua kali sehari telah efektif [363] Dengan tidak adanya perbaikan atau dengan pengembangan menjadi HACE atau hape tanggapan pertama harus turun kadang-kadang keturunan sesedikit 500-1000 m mungkin menyelamatkan hidup Meskipun oksigen ruang hiperbarik acetazolamide deksametason dan nifedipine telah digunakan untuk berbagai kondisi penyakit ketinggian tinggi tak satu pun dari ini adalah pengganti keturunan dan mereka hanya harus diresepkan oleh praktisi berpengalaman dalam konsultasi dengan wisatawan pendaki gunung mereka

POST-TRAVEL PERAWATAN MEDISPraktisi pengobatan Travel mungkin sering mengevaluasi wisatawan sakit kembali Kedua pernyataan konsensus oleh Canadian ahli kedokteran wisata [33] dan tubuh pengetahuan yang dikembangkan oleh ISTM [42] menyatakan bahwa pengetahuan luas tentang penyakit tropis tidak diperlukan untuk praktek kedokteran wisata Panel Kanada merekomendasikan bahwa semua konsultasi wisata posting harus dikelola oleh dokter dan harus mencakup sebagai berikut pengakuan setiap penyakit terkait perjalanan dan penilaian medis tepat waktu dengan rujukan jika diperlukan [33 hal4] Oleh karena itu semua praktisi harus mampu mengenali sindrom kunci dalam wisatawan kembali Bagi mereka tanpa keahlian yang dibutuhkan untuk mengobati

sakit wisatawan kembali penting bahwa mereka telah pra didirikan link referral dengan spesialis yang berkualitas dan layanan diagnostik khusus yang akan mempercepat perawatan pasien yang membutuhkan evaluasi cepatSindrom yang paling umum di wisatawan kembali adalah diare penyakit saluran pernapasan kondisi kulit dan demam [56 86] Dalam sebuah studi dari hampir 800 kembali US wisatawan diare terjadi pada 13 infeksi saluran pernapasan atas di 10 ruam kulit di 3 dan demam dalam 2 [56] Enam puluh lima persen dari penyakit memiliki onset mereka setelah kembali dan secara keseluruhan 12 dari wisatawan mencari perawatan medis untuk mereka setelah tiba di rumahBerikut ini harus dipertimbangkan ketika merumuskan diagnosis diferensial lokasi geografis (s) dikunjungi kegiatan perjalanan frekuensi penyakit tertentu di wilayah (s) periode inkubasi patogen potensial dan vaksin dan tindakan profilaksis lain yang digunakan [41 364-366] Banyak infeksi bakteri dan virus umum memiliki masa inkubasi yang singkat dan harus onset mereka baik di luar negeri atau dalam minggu pertama atau 2 pengembalian Penyakit dengan masa inkubasi lebih lama seperti giardiasis dan amebiasis virus hepatitis malaria dan TBC dapat hadir minggu sampai bulan setelah kembali

Sebuah studi terbaru dari jaringan surveilans penyakit GeoSentinel diperiksa di wisatawan yang telah kembali dari tujuan global yang tersebar luas dan disajikan ke pusat tropis dan obat-obatan perjalanan di seluruh dunia [5] Selain mendefinisikan sindrom yang paling umum di wisatawan yang hadir untuk evaluasi medis (demam akut dan diare kronis gangguan kulit dan penyakit pernapasan) penelitian mereka juga membantu untuk menjelaskan diagnosis spesifik daerah wisatawan sering bertindak sebagai jendela ke dalam penyakit endemik di negara mereka dari perjalanan [367] Dengan demikian P falciparum malaria di pelancong cenderung berasal dari sub Sahara Afrika (khususnya Afrika Barat) penyakit riketsia (centang Afrika demam gigitan) dari selatan Afrika demam berdarah dari Asia Karibia dan tenggara leishmaniasis kulit dari Amerika Tengah dan Selatan dan demam tifoid dari Asia Selatan Mengetahui penyakit yang paling umum di antara wisatawan mengunjungi tujuan tertentu dapat membantu mempersempit diagnosis diferensialKedua pengujian spesifik umum dan penyakit perlu dilakukan untuk menegakkan diagnosis dalam banyak kasus Sebagian besar wisatawan dengan sindrom sistemik akan membutuhkan jumlah sel darah lengkap (dengan jumlah eosinofil yang dapat menunjukkan infeksi cacing sistemik) tes enzim hati dan tes fungsi ginjal Jika ada keluhan pernapasan rontgen dada dapat diindikasikan Wisatawan tertentu dengan gejala pernapasan mungkin juga pantas tes kulit tuberkulin terutama selama tinggal wisatawan kembali dari daerah di mana penyakit ini endemik dan kesehatan pekerja [122] Banyak kasus diare pada wisatawan kembali dapat diobati secara empiris Namun dalam kasus lain tinja diare harus diuji untuk darah dan berbudaya untuk enteropatogen terutama ketika pasien datang dengan demam tenesmus atau darah kotor dalam tinja Dalam kasus ini pengobatan empiris dengan fluorokuinolon atau azitromisin dapat dipertimbangkan sambil menunggu hasil kultur tinja dan disesuaikan seperlunya ketika hasil kultur diterima Jika diare telah berlangsung selama 10 hari sampai 2 minggu atau lebih deteksi antigen untuk Giardia dan Cryptosporidium spesies dan tergantung pada riwayat klinis pemeriksaan sampel feses untuk ova dan parasit sesuai Beberapa wisatawan dengan diare berkepanjangan tidak akan lagi memiliki etiologi infeksi tetapi akan telah mengembangkan postinfectious sindrom iritasi usus [153 154 368]

Waran penyakit demam perhatian segera karena mungkin karena malaria atau patogen yang berpotensi mengancam kehidupan lain Faktor umum yang berkontribusi terhadap kematian akibat malaria adalah kegagalan pasien untuk mematuhi kemoprofilaksis yang benar dan kegagalan dokter untuk mempertimbangkan diagnosis awal saja [9] Orang yang hadir dengan demam yang telah mengunjungi daerah di mana malaria merupakan endemik harus dievaluasi dengan smear darah tebal dan tipis jika tersedia antigentes deteksi dapat digunakan untuk melengkapi diagnosis Jika hasil tes awal yang negatif dan diagnosis tetap pertimbangan yang smear darah harus diulang Etiologi lainnya untuk sindrom demam dengue termasuk sindrom HIV akut leptospirosis schistosomiasis akut dan demam enterik yang disebabkan oleh S Typhi atau S Paratyphi Memperoleh sampel serum fase akut untuk pengujian di kemudian hari dapat membantu dalam karakteristik penyakitMasalah kulit dapat hadir sebagai lesi diskrit (misalnya leishmaniasis kulit cutaneous larva migrans tungiasis myiasis atau pioderma setelah infeksi dari gigitan serangga) [369 370] Sebuah lesi kulit juga dapat menunjukkan sindrom sistemik eschar dapat pemberita Afrika centang tifus (yang disebabkan oleh Rickettsia Africae) atau chancre yang dapat menunjukkan trypanosomiasis Afrika Timur yang disebabkan oleh Trypanosoma brucei rhodesiense Ruam sistemik dapat dilihat dengan dengue virus chikungunya infeksi HIV akut dan campak

Wisatawan dengan penyakit pernafasan biasanya akan mengeluhkan gejala pernapasan atas nonspesifik atau faringitis [371] Namun beberapa akan memiliki infeksi saluran pernafasan bagian bawah dengan pneumonia pneumokokus legionellosis influenza dan TBC Dalam situasi global saat ini flu burung wisatawan yang kembali dari daerah endemisitas dengan demam dan gejala pernapasan dan memiliki eksposur dalam waktu 10 hari untuk burung yang sakit atau orang dengan flu burung yang mungkin harus dievaluasi oleh protokol tertentu yang dapat ditemukan di CDC situs flu burung Web (httpwwwcdcgovflu burung )

Ucapan Terima KasihKami berterima kasih kepada Drs Martin Cetron Bradley Connor Claire Panosian Mary E Wilson Monica Parise dan Robert Tauxe untuk diperiksa dan kritik dari pedoman merekaPotensi konflik kepentingan CDE telah menerima honor untuk keterlibatan ing pembicara dan hibah untuk penelitian dari Pfizer menjabat sebagai sultant con untuk menerima hibah penelitian dari dan menerima honorarium untuk keterlibatan ing speak- dari Alfa Wasserman dan Salix (produsen rifaximin) dan telah menerima honor untuk keterlibatan dari Elan dan Merck berbicara JSK menjabat sebagai konsultan dibayar untuk GlaxoSmithKline Sanofi Pasteur- dan Roche Pharmaceuticals dan telah menerima honor untuk keterlibatan untuk GlaxoSmithKline dan Roche Pharmaceuticals berbicara DOF telah menerima honor untuk partisipasi pada dewan penasehat dari GlaxoSmithKline Sanofi Pasteur dan Salix Farmasi Perusahaan dan berfungsi sebagai konsultan dibayar untuk Shoreland (penerbit Travax dan Travax Encompass) PEK berfungsi sebagai konsultan dibayar untuk Berna Produk telah menerima honor untuk ceramah untuk GlaxoSmithKline dan telah menerima honor untuk partisipasi di dewan penasihat dari Sanofi Pasteur HLD telah menerima honor untuk pembicaraan yang disponsori dan telah menerima hibah penelitian dari Salix Pharmaceutical Company (produsen rifaximin) FJB menjabat sebagai konsultan dibayar untuk Pfizer Sanofi Pasteur dan

GlaxoSmithKline dan editor Kedokteran Advisor anak Thom- Amerika Konsultan Kesehatan Semua penulis lain tidak ada konflik

oleh AMS orang dengan HACE memiliki konsentrasi yang buruk dan kelesuan maju ke ataksia gangguan kesadaran dan koma kematian akibat herniasi otak Hape ini digembar-gemborkan oleh batuk kering dan sesak napas dengan pengerahan tenaga maju ke sesak napas saat istirahat dan produksi pink dahak berbusa seperti edema paru terjadiKunci untuk pencegahan AMS adalah aklimatisasi menghabiskan beberapa hari di ketinggian antara 3000 m dan kemudian secara bertahap naik 13000 m dengan peningkatan dalam tidur elevasi tidak melebihi 300-500 m (1000-1500 kaki) per malam [352- 354] Untuk setiap 1000 m naik ke sorga malam ekstra yang harus dikeluarkan pada ketinggian yang samaObat yang paling banyak dipelajari untuk pencegahan telah acetazolamide (Diamox [Lederle]) sebuah anhydrase inhibitor karbonat yang dapat memfasilitasi aklimatisasi dengan meningkatkan ventilasi (terutama pada malam hari) meningkatkan diuresis bikarbonat mengikuti alkalosis pernapasan di ketinggian dan meningkatkan kadar oksigen arteri Meskipun tidak ada kesepakatan tentang dosis optimal [355] banyak praktisi menerima dosis 125-250 mg dua kali sehari mulai 1 hari sebelum pendakian dan dilanjutkan selama minimal 2 hari di ketinggian tertinggi (BI) [353 354 356-358] Mereka mengambil acetazolamide mungkin mengalami paraesthesias circumoral dan jari dan diuresis ringan minuman berkarbonasi mungkin memiliki rasa miskin Obat tidak boleh digunakan pada orang yang alergi terhadap sulfonamidDeksametason biasanya harus disediakan untuk pengobatan kasus yang parah ketinggian penyakit [359] Nifedipine mungkin efektifdalam mencegah kambuhnya HAPE tetapi hanya boleh digunakan oleh praktisi berpengalaman [360 361] Ada data terbatas tentang khasiat Ginkgo biloba (Ulasan di [353]) dan uji coba baru-baru ini tidak menunjukkan manfaat penggunaan profilaksis di dataran tinggi (hampir 5000 m) trekker di Nepal [358] Dalam sebuah penelitian kecil sildenafil meningkat beban kerja maksimum dan curah jantung pada ketinggian tinggi tetapi saat ini ada pengalaman yang cukup dengan obat untuk saat ini merekomendasikan hal [362]Untuk ringan AMS salah satu harus menghindari pendakian lebih lanjut dan melihat apakah gejala menyelesaikan Analgesik oral mungkin membantu dan acetazolamide dalam dosis 250 mg dua kali sehari telah efektif [363] Dengan tidak adanya perbaikan atau dengan pengembangan menjadi HACE atau hape tanggapan pertama harus turun kadang-kadang keturunan sesedikit 500-1000 m mungkin menyelamatkan hidup Meskipun oksigen ruang hiperbarik acetazolamide deksametason dan nifedipine telah digunakan untuk berbagai kondisi penyakit ketinggian tinggi tak satu pun dari ini adalah pengganti keturunan dan mereka hanya harus diresepkan oleh praktisi berpengalaman dalam konsultasi dengan wisatawan pendaki gunung mereka

POST-TRAVEL PERAWATAN MEDISPraktisi pengobatan Travel mungkin sering mengevaluasi wisatawan sakit kembali Kedua pernyataan konsensus oleh Canadian ahli kedokteran wisata [33] dan tubuh pengetahuan yang dikembangkan oleh ISTM [42] menyatakan bahwa pengetahuan luas tentang penyakit tropis tidak diperlukan untuk praktek kedokteran wisata Panel Kanada merekomendasikan bahwa semua konsultasi wisata posting harus dikelola oleh dokter dan harus mencakup sebagai berikut pengakuan setiap penyakit terkait perjalanan dan penilaian medis tepat waktu dengan rujukan jika diperlukan [33 hal4] Oleh karena itu semua praktisi harus mampu mengenali sindrom kunci dalam wisatawan kembali Bagi mereka tanpa keahlian yang dibutuhkan untuk mengobati

sakit wisatawan kembali penting bahwa mereka telah pra didirikan link referral dengan spesialis yang berkualitas dan layanan diagnostik khusus yang akan mempercepat perawatan pasien yang membutuhkan evaluasi cepatSindrom yang paling umum di wisatawan kembali adalah diare penyakit saluran pernapasan kondisi kulit dan demam [56 86] Dalam sebuah studi dari hampir 800 kembali US wisatawan diare terjadi pada 13 infeksi saluran pernapasan atas di 10 ruam kulit di 3 dan demam dalam 2 [56] Enam puluh lima persen dari penyakit memiliki onset mereka setelah kembali dan secara keseluruhan 12 dari wisatawan mencari perawatan medis untuk mereka setelah tiba di rumahBerikut ini harus dipertimbangkan ketika merumuskan diagnosis diferensial lokasi geografis (s) dikunjungi kegiatan perjalanan frekuensi penyakit tertentu di wilayah (s) periode inkubasi patogen potensial dan vaksin dan tindakan profilaksis lain yang digunakan [41 364-366] Banyak infeksi bakteri dan virus umum memiliki masa inkubasi yang singkat dan harus onset mereka baik di luar negeri atau dalam minggu pertama atau 2 pengembalian Penyakit dengan masa inkubasi lebih lama seperti giardiasis dan amebiasis virus hepatitis malaria dan TBC dapat hadir minggu sampai bulan setelah kembali

Sebuah studi terbaru dari jaringan surveilans penyakit GeoSentinel diperiksa di wisatawan yang telah kembali dari tujuan global yang tersebar luas dan disajikan ke pusat tropis dan obat-obatan perjalanan di seluruh dunia [5] Selain mendefinisikan sindrom yang paling umum di wisatawan yang hadir untuk evaluasi medis (demam akut dan diare kronis gangguan kulit dan penyakit pernapasan) penelitian mereka juga membantu untuk menjelaskan diagnosis spesifik daerah wisatawan sering bertindak sebagai jendela ke dalam penyakit endemik di negara mereka dari perjalanan [367] Dengan demikian P falciparum malaria di pelancong cenderung berasal dari sub Sahara Afrika (khususnya Afrika Barat) penyakit riketsia (centang Afrika demam gigitan) dari selatan Afrika demam berdarah dari Asia Karibia dan tenggara leishmaniasis kulit dari Amerika Tengah dan Selatan dan demam tifoid dari Asia Selatan Mengetahui penyakit yang paling umum di antara wisatawan mengunjungi tujuan tertentu dapat membantu mempersempit diagnosis diferensialKedua pengujian spesifik umum dan penyakit perlu dilakukan untuk menegakkan diagnosis dalam banyak kasus Sebagian besar wisatawan dengan sindrom sistemik akan membutuhkan jumlah sel darah lengkap (dengan jumlah eosinofil yang dapat menunjukkan infeksi cacing sistemik) tes enzim hati dan tes fungsi ginjal Jika ada keluhan pernapasan rontgen dada dapat diindikasikan Wisatawan tertentu dengan gejala pernapasan mungkin juga pantas tes kulit tuberkulin terutama selama tinggal wisatawan kembali dari daerah di mana penyakit ini endemik dan kesehatan pekerja [122] Banyak kasus diare pada wisatawan kembali dapat diobati secara empiris Namun dalam kasus lain tinja diare harus diuji untuk darah dan berbudaya untuk enteropatogen terutama ketika pasien datang dengan demam tenesmus atau darah kotor dalam tinja Dalam kasus ini pengobatan empiris dengan fluorokuinolon atau azitromisin dapat dipertimbangkan sambil menunggu hasil kultur tinja dan disesuaikan seperlunya ketika hasil kultur diterima Jika diare telah berlangsung selama 10 hari sampai 2 minggu atau lebih deteksi antigen untuk Giardia dan Cryptosporidium spesies dan tergantung pada riwayat klinis pemeriksaan sampel feses untuk ova dan parasit sesuai Beberapa wisatawan dengan diare berkepanjangan tidak akan lagi memiliki etiologi infeksi tetapi akan telah mengembangkan postinfectious sindrom iritasi usus [153 154 368]

Waran penyakit demam perhatian segera karena mungkin karena malaria atau patogen yang berpotensi mengancam kehidupan lain Faktor umum yang berkontribusi terhadap kematian akibat malaria adalah kegagalan pasien untuk mematuhi kemoprofilaksis yang benar dan kegagalan dokter untuk mempertimbangkan diagnosis awal saja [9] Orang yang hadir dengan demam yang telah mengunjungi daerah di mana malaria merupakan endemik harus dievaluasi dengan smear darah tebal dan tipis jika tersedia antigentes deteksi dapat digunakan untuk melengkapi diagnosis Jika hasil tes awal yang negatif dan diagnosis tetap pertimbangan yang smear darah harus diulang Etiologi lainnya untuk sindrom demam dengue termasuk sindrom HIV akut leptospirosis schistosomiasis akut dan demam enterik yang disebabkan oleh S Typhi atau S Paratyphi Memperoleh sampel serum fase akut untuk pengujian di kemudian hari dapat membantu dalam karakteristik penyakitMasalah kulit dapat hadir sebagai lesi diskrit (misalnya leishmaniasis kulit cutaneous larva migrans tungiasis myiasis atau pioderma setelah infeksi dari gigitan serangga) [369 370] Sebuah lesi kulit juga dapat menunjukkan sindrom sistemik eschar dapat pemberita Afrika centang tifus (yang disebabkan oleh Rickettsia Africae) atau chancre yang dapat menunjukkan trypanosomiasis Afrika Timur yang disebabkan oleh Trypanosoma brucei rhodesiense Ruam sistemik dapat dilihat dengan dengue virus chikungunya infeksi HIV akut dan campak

Wisatawan dengan penyakit pernafasan biasanya akan mengeluhkan gejala pernapasan atas nonspesifik atau faringitis [371] Namun beberapa akan memiliki infeksi saluran pernafasan bagian bawah dengan pneumonia pneumokokus legionellosis influenza dan TBC Dalam situasi global saat ini flu burung wisatawan yang kembali dari daerah endemisitas dengan demam dan gejala pernapasan dan memiliki eksposur dalam waktu 10 hari untuk burung yang sakit atau orang dengan flu burung yang mungkin harus dievaluasi oleh protokol tertentu yang dapat ditemukan di CDC situs flu burung Web (httpwwwcdcgovflu burung )

Ucapan Terima KasihKami berterima kasih kepada Drs Martin Cetron Bradley Connor Claire Panosian Mary E Wilson Monica Parise dan Robert Tauxe untuk diperiksa dan kritik dari pedoman merekaPotensi konflik kepentingan CDE telah menerima honor untuk keterlibatan ing pembicara dan hibah untuk penelitian dari Pfizer menjabat sebagai sultant con untuk menerima hibah penelitian dari dan menerima honorarium untuk keterlibatan ing speak- dari Alfa Wasserman dan Salix (produsen rifaximin) dan telah menerima honor untuk keterlibatan dari Elan dan Merck berbicara JSK menjabat sebagai konsultan dibayar untuk GlaxoSmithKline Sanofi Pasteur- dan Roche Pharmaceuticals dan telah menerima honor untuk keterlibatan untuk GlaxoSmithKline dan Roche Pharmaceuticals berbicara DOF telah menerima honor untuk partisipasi pada dewan penasehat dari GlaxoSmithKline Sanofi Pasteur dan Salix Farmasi Perusahaan dan berfungsi sebagai konsultan dibayar untuk Shoreland (penerbit Travax dan Travax Encompass) PEK berfungsi sebagai konsultan dibayar untuk Berna Produk telah menerima honor untuk ceramah untuk GlaxoSmithKline dan telah menerima honor untuk partisipasi di dewan penasihat dari Sanofi Pasteur HLD telah menerima honor untuk pembicaraan yang disponsori dan telah menerima hibah penelitian dari Salix Pharmaceutical Company (produsen rifaximin) FJB menjabat sebagai konsultan dibayar untuk Pfizer Sanofi Pasteur dan

GlaxoSmithKline dan editor Kedokteran Advisor anak Thom- Amerika Konsultan Kesehatan Semua penulis lain tidak ada konflik

sakit wisatawan kembali penting bahwa mereka telah pra didirikan link referral dengan spesialis yang berkualitas dan layanan diagnostik khusus yang akan mempercepat perawatan pasien yang membutuhkan evaluasi cepatSindrom yang paling umum di wisatawan kembali adalah diare penyakit saluran pernapasan kondisi kulit dan demam [56 86] Dalam sebuah studi dari hampir 800 kembali US wisatawan diare terjadi pada 13 infeksi saluran pernapasan atas di 10 ruam kulit di 3 dan demam dalam 2 [56] Enam puluh lima persen dari penyakit memiliki onset mereka setelah kembali dan secara keseluruhan 12 dari wisatawan mencari perawatan medis untuk mereka setelah tiba di rumahBerikut ini harus dipertimbangkan ketika merumuskan diagnosis diferensial lokasi geografis (s) dikunjungi kegiatan perjalanan frekuensi penyakit tertentu di wilayah (s) periode inkubasi patogen potensial dan vaksin dan tindakan profilaksis lain yang digunakan [41 364-366] Banyak infeksi bakteri dan virus umum memiliki masa inkubasi yang singkat dan harus onset mereka baik di luar negeri atau dalam minggu pertama atau 2 pengembalian Penyakit dengan masa inkubasi lebih lama seperti giardiasis dan amebiasis virus hepatitis malaria dan TBC dapat hadir minggu sampai bulan setelah kembali

Sebuah studi terbaru dari jaringan surveilans penyakit GeoSentinel diperiksa di wisatawan yang telah kembali dari tujuan global yang tersebar luas dan disajikan ke pusat tropis dan obat-obatan perjalanan di seluruh dunia [5] Selain mendefinisikan sindrom yang paling umum di wisatawan yang hadir untuk evaluasi medis (demam akut dan diare kronis gangguan kulit dan penyakit pernapasan) penelitian mereka juga membantu untuk menjelaskan diagnosis spesifik daerah wisatawan sering bertindak sebagai jendela ke dalam penyakit endemik di negara mereka dari perjalanan [367] Dengan demikian P falciparum malaria di pelancong cenderung berasal dari sub Sahara Afrika (khususnya Afrika Barat) penyakit riketsia (centang Afrika demam gigitan) dari selatan Afrika demam berdarah dari Asia Karibia dan tenggara leishmaniasis kulit dari Amerika Tengah dan Selatan dan demam tifoid dari Asia Selatan Mengetahui penyakit yang paling umum di antara wisatawan mengunjungi tujuan tertentu dapat membantu mempersempit diagnosis diferensialKedua pengujian spesifik umum dan penyakit perlu dilakukan untuk menegakkan diagnosis dalam banyak kasus Sebagian besar wisatawan dengan sindrom sistemik akan membutuhkan jumlah sel darah lengkap (dengan jumlah eosinofil yang dapat menunjukkan infeksi cacing sistemik) tes enzim hati dan tes fungsi ginjal Jika ada keluhan pernapasan rontgen dada dapat diindikasikan Wisatawan tertentu dengan gejala pernapasan mungkin juga pantas tes kulit tuberkulin terutama selama tinggal wisatawan kembali dari daerah di mana penyakit ini endemik dan kesehatan pekerja [122] Banyak kasus diare pada wisatawan kembali dapat diobati secara empiris Namun dalam kasus lain tinja diare harus diuji untuk darah dan berbudaya untuk enteropatogen terutama ketika pasien datang dengan demam tenesmus atau darah kotor dalam tinja Dalam kasus ini pengobatan empiris dengan fluorokuinolon atau azitromisin dapat dipertimbangkan sambil menunggu hasil kultur tinja dan disesuaikan seperlunya ketika hasil kultur diterima Jika diare telah berlangsung selama 10 hari sampai 2 minggu atau lebih deteksi antigen untuk Giardia dan Cryptosporidium spesies dan tergantung pada riwayat klinis pemeriksaan sampel feses untuk ova dan parasit sesuai Beberapa wisatawan dengan diare berkepanjangan tidak akan lagi memiliki etiologi infeksi tetapi akan telah mengembangkan postinfectious sindrom iritasi usus [153 154 368]

Waran penyakit demam perhatian segera karena mungkin karena malaria atau patogen yang berpotensi mengancam kehidupan lain Faktor umum yang berkontribusi terhadap kematian akibat malaria adalah kegagalan pasien untuk mematuhi kemoprofilaksis yang benar dan kegagalan dokter untuk mempertimbangkan diagnosis awal saja [9] Orang yang hadir dengan demam yang telah mengunjungi daerah di mana malaria merupakan endemik harus dievaluasi dengan smear darah tebal dan tipis jika tersedia antigentes deteksi dapat digunakan untuk melengkapi diagnosis Jika hasil tes awal yang negatif dan diagnosis tetap pertimbangan yang smear darah harus diulang Etiologi lainnya untuk sindrom demam dengue termasuk sindrom HIV akut leptospirosis schistosomiasis akut dan demam enterik yang disebabkan oleh S Typhi atau S Paratyphi Memperoleh sampel serum fase akut untuk pengujian di kemudian hari dapat membantu dalam karakteristik penyakitMasalah kulit dapat hadir sebagai lesi diskrit (misalnya leishmaniasis kulit cutaneous larva migrans tungiasis myiasis atau pioderma setelah infeksi dari gigitan serangga) [369 370] Sebuah lesi kulit juga dapat menunjukkan sindrom sistemik eschar dapat pemberita Afrika centang tifus (yang disebabkan oleh Rickettsia Africae) atau chancre yang dapat menunjukkan trypanosomiasis Afrika Timur yang disebabkan oleh Trypanosoma brucei rhodesiense Ruam sistemik dapat dilihat dengan dengue virus chikungunya infeksi HIV akut dan campak

Wisatawan dengan penyakit pernafasan biasanya akan mengeluhkan gejala pernapasan atas nonspesifik atau faringitis [371] Namun beberapa akan memiliki infeksi saluran pernafasan bagian bawah dengan pneumonia pneumokokus legionellosis influenza dan TBC Dalam situasi global saat ini flu burung wisatawan yang kembali dari daerah endemisitas dengan demam dan gejala pernapasan dan memiliki eksposur dalam waktu 10 hari untuk burung yang sakit atau orang dengan flu burung yang mungkin harus dievaluasi oleh protokol tertentu yang dapat ditemukan di CDC situs flu burung Web (httpwwwcdcgovflu burung )

Ucapan Terima KasihKami berterima kasih kepada Drs Martin Cetron Bradley Connor Claire Panosian Mary E Wilson Monica Parise dan Robert Tauxe untuk diperiksa dan kritik dari pedoman merekaPotensi konflik kepentingan CDE telah menerima honor untuk keterlibatan ing pembicara dan hibah untuk penelitian dari Pfizer menjabat sebagai sultant con untuk menerima hibah penelitian dari dan menerima honorarium untuk keterlibatan ing speak- dari Alfa Wasserman dan Salix (produsen rifaximin) dan telah menerima honor untuk keterlibatan dari Elan dan Merck berbicara JSK menjabat sebagai konsultan dibayar untuk GlaxoSmithKline Sanofi Pasteur- dan Roche Pharmaceuticals dan telah menerima honor untuk keterlibatan untuk GlaxoSmithKline dan Roche Pharmaceuticals berbicara DOF telah menerima honor untuk partisipasi pada dewan penasehat dari GlaxoSmithKline Sanofi Pasteur dan Salix Farmasi Perusahaan dan berfungsi sebagai konsultan dibayar untuk Shoreland (penerbit Travax dan Travax Encompass) PEK berfungsi sebagai konsultan dibayar untuk Berna Produk telah menerima honor untuk ceramah untuk GlaxoSmithKline dan telah menerima honor untuk partisipasi di dewan penasihat dari Sanofi Pasteur HLD telah menerima honor untuk pembicaraan yang disponsori dan telah menerima hibah penelitian dari Salix Pharmaceutical Company (produsen rifaximin) FJB menjabat sebagai konsultan dibayar untuk Pfizer Sanofi Pasteur dan

GlaxoSmithKline dan editor Kedokteran Advisor anak Thom- Amerika Konsultan Kesehatan Semua penulis lain tidak ada konflik

Waran penyakit demam perhatian segera karena mungkin karena malaria atau patogen yang berpotensi mengancam kehidupan lain Faktor umum yang berkontribusi terhadap kematian akibat malaria adalah kegagalan pasien untuk mematuhi kemoprofilaksis yang benar dan kegagalan dokter untuk mempertimbangkan diagnosis awal saja [9] Orang yang hadir dengan demam yang telah mengunjungi daerah di mana malaria merupakan endemik harus dievaluasi dengan smear darah tebal dan tipis jika tersedia antigentes deteksi dapat digunakan untuk melengkapi diagnosis Jika hasil tes awal yang negatif dan diagnosis tetap pertimbangan yang smear darah harus diulang Etiologi lainnya untuk sindrom demam dengue termasuk sindrom HIV akut leptospirosis schistosomiasis akut dan demam enterik yang disebabkan oleh S Typhi atau S Paratyphi Memperoleh sampel serum fase akut untuk pengujian di kemudian hari dapat membantu dalam karakteristik penyakitMasalah kulit dapat hadir sebagai lesi diskrit (misalnya leishmaniasis kulit cutaneous larva migrans tungiasis myiasis atau pioderma setelah infeksi dari gigitan serangga) [369 370] Sebuah lesi kulit juga dapat menunjukkan sindrom sistemik eschar dapat pemberita Afrika centang tifus (yang disebabkan oleh Rickettsia Africae) atau chancre yang dapat menunjukkan trypanosomiasis Afrika Timur yang disebabkan oleh Trypanosoma brucei rhodesiense Ruam sistemik dapat dilihat dengan dengue virus chikungunya infeksi HIV akut dan campak

Wisatawan dengan penyakit pernafasan biasanya akan mengeluhkan gejala pernapasan atas nonspesifik atau faringitis [371] Namun beberapa akan memiliki infeksi saluran pernafasan bagian bawah dengan pneumonia pneumokokus legionellosis influenza dan TBC Dalam situasi global saat ini flu burung wisatawan yang kembali dari daerah endemisitas dengan demam dan gejala pernapasan dan memiliki eksposur dalam waktu 10 hari untuk burung yang sakit atau orang dengan flu burung yang mungkin harus dievaluasi oleh protokol tertentu yang dapat ditemukan di CDC situs flu burung Web (httpwwwcdcgovflu burung )

Ucapan Terima KasihKami berterima kasih kepada Drs Martin Cetron Bradley Connor Claire Panosian Mary E Wilson Monica Parise dan Robert Tauxe untuk diperiksa dan kritik dari pedoman merekaPotensi konflik kepentingan CDE telah menerima honor untuk keterlibatan ing pembicara dan hibah untuk penelitian dari Pfizer menjabat sebagai sultant con untuk menerima hibah penelitian dari dan menerima honorarium untuk keterlibatan ing speak- dari Alfa Wasserman dan Salix (produsen rifaximin) dan telah menerima honor untuk keterlibatan dari Elan dan Merck berbicara JSK menjabat sebagai konsultan dibayar untuk GlaxoSmithKline Sanofi Pasteur- dan Roche Pharmaceuticals dan telah menerima honor untuk keterlibatan untuk GlaxoSmithKline dan Roche Pharmaceuticals berbicara DOF telah menerima honor untuk partisipasi pada dewan penasehat dari GlaxoSmithKline Sanofi Pasteur dan Salix Farmasi Perusahaan dan berfungsi sebagai konsultan dibayar untuk Shoreland (penerbit Travax dan Travax Encompass) PEK berfungsi sebagai konsultan dibayar untuk Berna Produk telah menerima honor untuk ceramah untuk GlaxoSmithKline dan telah menerima honor untuk partisipasi di dewan penasihat dari Sanofi Pasteur HLD telah menerima honor untuk pembicaraan yang disponsori dan telah menerima hibah penelitian dari Salix Pharmaceutical Company (produsen rifaximin) FJB menjabat sebagai konsultan dibayar untuk Pfizer Sanofi Pasteur dan

GlaxoSmithKline dan editor Kedokteran Advisor anak Thom- Amerika Konsultan Kesehatan Semua penulis lain tidak ada konflik

GlaxoSmithKline dan editor Kedokteran Advisor anak Thom- Amerika Konsultan Kesehatan Semua penulis lain tidak ada konflik