Justyna Frasuńska Klinika Rehabilitacji Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

„Nieludzkie jest

uratowanie życia,

a potem pozostawienie go samemu sobie”

/prof. Wiktor Dega/

Rehabilitacja ortopedia

traumatologia

otorynolaryngologia

pediatria

chirurgia

interna

neurochirurgia

geriatria

pulmonologia

neurologia

kardiologia

onkologia

okulistyka

ginekologia

urologia

reumatologia

psychiatria

Rehabilitacja

OPERACJA

CHOROBA PRZEWLEKŁA

PO

WCZESNOŚĆ

CIĄGŁOŚĆ

POWSZECHNOŚĆ

KOMPLEKSOWOŚĆ: lekarz, fizjoterapeuta, pielęgniarka, psycholog, pracownik socjalny, pedagog, protetyk/ortetyk, logopeda, itp. szpital, dom, środowisko, rodzina, praca

PRZED

CHOROBA OSTRA

Ortopedia Traumatologia Chirurgia Neurochirurgia Onkologia Kardiochirurgia

Bóle kręgosłupa Uraz

Reumatologia Geriatria Neurologia Kardiologia Pulmonologia Onkologia

Zespół bólowy kręgosłupa

Zespół bólowy kręgosłupa

Drugi co do częstości występowania problem medyczny, zaraz po bólach głowy

Dotyczy ok. 80% populacji Choroba cywilizacyjna Najczęstsza przyczyna wizyt u lekarzy

różnych specjalności (ortopedzi, lekarze rehabilitacji medycznej, reumatolodzy, neurolodzy itd.) oraz w prywatnych gabinetach fizjoterapeutów

Nieświadomi swojego stanu pacjenci z bólem kręgosłupa często padają ofiarą sprytnych laików i wyłudzaczy

Postępowanie:

dokładny wywiad lekarski

badanie kliniczne (w tym ortopedyczne, neurologiczne)

analiza badań dodatkowych

analiza konsultacji specjalistycznych

weryfikacja rozpoznania

diagnoza

leczenie

Pacjent z bólem kręgosłupa

Bóle kręgosłupa - diagnostyka

Badania podstawowe: rtg kręgosłupa badania laboratoryjne krwi (morfologia, OB, CRP, glukoza,

elektrolity, kwas moczowy, fosfataza kwaśna i zasadowa, TSH, itd.)

badanie ogólne moczu.

Badania uzupełniające: badania laboratoryjne krwi: np. markery nowotworowe, np.

CA13-5 (rak sutka), CA125 (rak płuc),CEA, TPA, immunoglobuliny RF, ASO, WR, PSA, itd).

usg jamy brzusznej, ekg, echo serca, usg naczyń kończyn, rtg klatki piersiowej, stawów biodrowych, stawów kolanowych

Choroby zlokalizowane pozakręgosłupowo imitujące schorzenia i dysfunkcje

kręgosłupa szyjnego

Zespól bolesnego barku, zwyrodnienia,

przeciążenia

Urazy barku

Zespół cieśni nadgarstka

Choroby układu

nerwowego

Choroby tarczycy

Choroby laryngologiczne

Choroby układu

oddechowego

Przyczyny jatrogenne

Nowotwory Ch. zapalne

Nowotwory Zapalenie płuc i opłucnej

Zrosty pooperacyjne Uszkodzenia pooperacyjne Powikłania polekowe Powikłania popromienne

Półpasiec Neuropatie Ch. zapalne Ch. Naczyniowe Mielopatie Uszkodzenie OUN

Symulacja Agrawacja

koksatroza, ch. stawów biodrowych

Złamania szyjki k. udowej, zmiany

pourazowe części bliższych k. udowej

choroby naczyń

kończyn dolnych

choroby dróg moczowych i

nerek

choroby układu

moczowo-płciowego

Gontroza

zmiany zapalno-zwyrodnieniowe

stawów krzyżowo-

biodrowych

Choroby zlokalizowane pozakręgosłupowo imitujące schorzenia i dysfunkcje

kręgosłupa lędźwiowego

Ch. układu pokarmowego

Przyczyny jatrogenne

Zaburzenia naczyniowe

Z. Leriche`a – niedrożność rozwidlenia aorty brzusznej Tętniak rozwarstwiający aorty

ZZSK

Zapalenie wyrostka robaczkowego ch. wrzodowa ch. zapalne jelit, np. ch. Leśniewskiego-Crohna Nowotwory Kamica pęcherzyka żółciowego Ch. trzustki

Nowotwory Kamica nerek Ch. zapalne Odmiedniczkowe zapalenie nerek

Zrosty pooperacyjne Uszkodzenia pooperacyjne Powikłania polekowe Powikłania popromienne

Nowotwory (♀ rak endometrium, szyjki macicy ♂ rak prostaty) Przewlekłe zapalenie prostaty Ch. zapalne tyłozgięcie macicy Mięśniaki macicy Endometrioza Bóle menstruacyjne Ciąża pozamaciczna

Symulacja Agrawacja

Dysfunkcje mięśniowo-powięziowe

Zmiany zwyrodnieniowe kręgów i ich połączeń:

Dyskopatia (zmiany w obrębie krążków, głównie L4/L5)

Spondyloza (zmiany w obrębie trzonów i ich połączeń)

Stawów Luschki (zmiany w obrębie tych stawów zlokalizowanych na tylno-bocznej powierzchni kręgów C4-C7)

Spondyloartroza (zmiany w obrębie stawów międzykręgowych, np. wyrostki stawowe)

Ch. Baastrupa (zmiany w obrębie wyrostków kolczystych odcinka L lub C)

Ch. Forestiera-Rotes-deQuerol (zmiany w obrębie więzadeł z ich kostnieniem)

Bóle kręgosłupa - przyczyny, lokalizacja kręgosłupowa

Zmiany zapalne (ZZSK, RZS, ŁZS) Złamania i zmiany pourazowe (np. osteoporoza) Zaburzenia metaboliczne (osteoporoza, Ch. Pageta) Wady wrodzone (anomalie kręgów i ich połączeń) Wady postawy, skolioza Niestabilność (kręgozmyk) Stenoza lędźwiowa (głównie wtórna - zwyrodnieniowa,

rzadziej pierwotna - wrodzona, głównie na poziomie L4/L5)

Procesy rozrostowe (przerzuty, kostniak kostnawy, szpiczak mnogi)

Zakażenia (bakteryjne, gruźlica) Bóle o podłożu psychogennym (stres, depresja, lęk,

somatyzacja )

Bóle kręgosłupa - przyczyny, lokalizacja kręgosłupowa

Choroby nowotworowe mogące powodować bóle kręgosłupa: Przerzuty, najczęstsze ich źródła: Nowotwory piersi Nowotwory gruczołu krokowego Nowotwory nerki Nowotwory płuca Nowotwory tarczycy

Kostniak kostnawy – daje bóle nocne Szpiczak mnogi Ziarnica złośliwa Chłoniaki

Ból krzyża często wyprzedza zmiany radiologiczne, przerzut może być widoczny w rtg dopiero gdy zastępuje ok. 25-30% masy kręgu

Bóle kręgosłupa w chorobach nowotworowych

Czynniki ryzyka wystąpienia

bólu kręgosłupa:

mała aktywność fizyczna

nieprawidłowa postawa ciała

siedzący tryb życia, długotrwałe przebywanie w pozycji siedzącej (praca przy komputerze, oglądanie telewizji, jazda samochodem)

dźwiganie ciężkich przedmiotów

nadwaga/otyłość

stres i przemęczenie

ciężka praca fizyczna (zwłaszcza nie przestrzeganie zasad ergonomii i bhp)

starzenie się organizmu

schorzenia narządów miednicy i jamy brzusznej

urazy okolicy kręgosłupa

Ból korzeniowy Ból rzekomokorzeniowy

zmiany morfologiczne (np. dyskopatia)

zaburzenia czynnościowe (zablokowanie stawów międzywyrostkowych)

początek i przebieg nagły, krótkie narastanie i ustępowanie objawów

początek często „z trzaśnięciem”, przebieg długotrwały

wiek do 50 rż. całe życie

umiejscowienie głównie L, rzadziej C, bardzo rzadko Th

jednakowo we wszystkich odcinkach

promieniowanie bólu do dystalnych części kk do bliższych części kk: kolana łydka, bark, łokieć

ruch nasila ból przynosi ulgę

spoczynek przynosi ulgę często nasila ból

niedowłady porażenia, zab. czucia

mogą występować nie występują

o. Laseque`a dodatni poniżej 45 st. dodatni powyżej 45 – 50 st.

efekty leczenia manualnego

brak, czasem pogorszenie korzystne, czasem bardzo szybkie

Ból korzeniowy i rzekomokorzeniowy

częściej

Ból miejscowy lub promieniujący do określonego dermatonu

(nasilenie przy kaszlu, kichnięciu, skłonie w przód) Wzmożone napięcie mm Bolesność uciskowa Lateralizacja tułowia Spłycenie lordoz Ograniczenie ruchomości kręgosłupa Dodatnie objawy rozciągowe – O. Laseque`a, O. Mackiewicza, O.

Bikelesa Zaburzenia funkcjonalne Ubytki neurologiczne: Niedowłady/porażenia mm Zaburzenia czucia Osłabienie odruchów ścięgnisto-okostnowych

Zespół bólowy korzeniowy - objawy

Lateralizacja tułowia

Przyśrodkowe, podkorzeniowe przemieszczenie fragmentu jądra galaretowatego - lateralizacja tułowia w kierunku wypadniętego dysku

Boczne, nadkorzeniowe przemieszczenie fragmentu jądra galaretowatego- lateralizacja tułowia w kierunku przeciwnym do wypadniętego dysku

Korzeń Ból Zaburzenia czucia Niedowłady Odruchy

C5 okolica barkowa i przyłopatkowa

okolica barku i m. naramiennego

m. naramienny m. dwugłowy

osłabienie lub zniesienie odruchów z m. dwugłowego

C6 boczna powierzchnia ramienia i przedramienia do ręki, kciuk, wskaziciel

boczna powierzchnia ramienia i przedramienia do ręki (palce I, II)

m. dwugłowy i ramienno-promieniowy

osłabienie lub zniesienie odruchów z m. dwugłowego

C7 tylna powierzchnia ramienia i przedramienia, wskaziciel i palec środkowy

tylna powierzchnia ramienia i przedramienia

m. trójgłowy, niekiedy mm. zginacze palców

osłabienie lub zniesienie odruchów z m. trójgłowego

C8 przyśrodkowa powierzchnia ramienia i przedramienia parestezje – palec mały i obrączkowy

przyśrodkowa powierzchnia przedramienia, palce IV, V

krótkie mięśnie ręki osłabienie lub zniesienie odruchów z m. trójgłowego

Zespoły korzeniowe odcinka szyjnego kręgosłupa

Korzeń Ból Zaburzenia czucia Niedowłady Odruchy

L2 Połączenie TH/L Staw biodrowo-krzyżowy Grzebień miednicy Bliższa przyśrodkowa część uda

Pachwina Bliższa, brzuszna i przyśrodkowa część uda

m. biodrowo-lędźwiowy m. czworogłowy uda mm. przywodziciele uda (niewielki)

osłabiony odruch dźwigacza jądra

L3 Górny L Bliższa brzuszna część uda

Od brzusznej do wewnętrznej strony uda na wysokości kolana

m. biodrowo-lędźwiowy m. czworogłowy uda mm. przywodziciele uda (niewielki)

brak lub osłabiony OK

L4 Odcinek L Bliższa brzuszna strona bocznej części uda Staw biodrowy

Z zewnętrznej strony do wewnętrznej podudzia i brzegu stopy

m. czworogłowy uda m. piszczelowy przedni (utrudniony chód na piętach)

osłabiony OK

L5 Odcinek L Grzbiet uda Boczna strona podudzia Przyśrodkowa strona stopy Pachwina, Okolica biodra

Od bocznej strony podudzia do przyśrodkowej strony stopy (paluch )

m. prostownik krótki i długi palucha m. prostownik krótki palców (utrudniony chód na piętach)

brak odruchu m. piszczelowego tylnego

S1 Odcinek L Grzbiet uda Tylno-boczna strona podudzia Boczny brzeg stopy, Podeszwa Pachwina , Region biodra, Kość ogonowa

Tylna strona od uda do podudzia, boczny brzeg stopy i podeszwa (małe palce)

m. strzałkowe m. Trójgłowy łydki (utrudniony chód na palcach, odwrócenie na zewnątrz stopy)

Brak lub osłabiony OA

S1 L5 L4 L3

Zespoły korzeniowe odcinka lędźwiowego kręgosłupa (wg Buckup)

Farmakoterapia Kinezyterapia Pozycje ułożeniowe Ćwiczenia, np. izometryczne, wzmacniające mm, stabilizacji

kręgosłupa, PIR, stretching Metody kinezyterapetyczne: metody terapii manualnej według

koncepcji Maitlanda, terapia powięziowa, terapia punktów spustowych, metoda Mc Kenznie, matoda Brunkow, metoda Mulligana

Wyciągi Fizykoterapia Edukacja, ergonomia i profilaktyka Psychoterapia i ćw. relaksacyjne: trening autogenny Schulza,

trening Jacobsona, pilates, tai-chi, joga Operacyjne

Bóle krzyża - postępowanie

Stan ostry – leczenie ułożeniowe i farmakologiczne

Stan podostry – włączamy leczenie kinezyterapią i fizykoterapią,

W okresie bezbólowym – kontynuacja wykonywania ćwiczeń według programu wyuczonego, ergonomia miejsca pracy i czynności dnia codziennego

Operacja do rozważenia gdy obserwuje się objawy deficytów neurologicznych lub leczenie zachowawcze nie przynosi rezultatów

Bóle krzyża - leczenie

Diagnostyka i leczenie bólów kręgosłupa szyjnego,

piersiowego i lędźwiowego

Terapia ta opiera się na dokładnej analizie pochodzenia bólu, dobrze dobranej technice (ćwiczenia lub manipulacje ) oraz edukacji pacjenta, w jaki sposób pokonać ból i uniknąć nawrotu choroby

Podczas badania stwierdza się ,że dolegliwości bólowe występują u pacjentów jedynie w wyniku przyjmowania nieprawidłowej postawy

Leczenie polega na poprawie postawy i profilaktyce

Metoda Mc Kenzie

Elektroterapia (prądy interferencyjne, TENS, Prądy Träberta,

prądy DD, galwanizacja, jonoforeza) Laseroterapia (Laser klasyczny: punktowy, skaner, laser

wysokoenergetyczny: HILT-terapia, MLS-terapia) Magnetoterapia (pole magnetyczne niskiej częstotliwości i

wysokiej częstotliwości- TERAPULS), magnetoledoterapia, magnetoledostymulacja

Ultradźwięki i fonoforeza Ciepłolecznictwo (ciepłe okłady, fango, borowina) Światłolecznictwo (UV, IR) Hydroterapia (kąpiele wirowe, z dodatkiem substancji, peloidów) Masaż (klasyczny, segmentarny, poprzeczny) Balneoterapia

Bóle kręgosłupa - fizykoterapia

Przeciwskazane połączenia zabiegów:

Krioterapia i ciepłolecznictwo (parafina, borowina, fango, UV, itd)

Diatermia krótkofalowa i Terapuls lub inne pole magnetyczne

TENS i Prądy Nemecka o częstotliwośći 80-100Hz

Bóle kręgosłupa - fizykoterapia

Prawidłowa postawa ciała w pracy, podczas odpoczynku oraz na co dzień

Prawidłowe podnoszenie się z łóżka, krzesła, podłogi

Prawidłowe wykonywanie czynności dnia codziennego

Prawidłowe podnoszenie rzeczy z podłogi

Ergonomia i profilaktyka:

Prawidłowe dźwiganie przedmiotów

Nieprzekraczanie obciążeń możliwych dla organizmu

Ergonomia miejsca pracy – dobrany fotel, wysokość biurka, stanowisko komputerowe, itd.

Aktywność ruchowa od lat dziecięcych do późnej starość

Ergonomia i profilaktyka:

Ergonomia i profilaktyka:

STANIE

Plecy wyprostowane

Unikanie zbyt długiego

stania w jednej pozycji

Unikanie skłonów przy

wyprostowanych kkd

Częste zmiany pozycji

Obciążanie na zmianę

raz jedną raz drugą kd

Wygodne obuwie

LEŻENIE

Materac dopasowany do naturalnych krzywizn

kręgosłupa

Poduszka ergonomiczna

Unikać materaca lub poduszek nie dających

właściwej podpory dla kręgosłupa

SIEDZENIE

Stopy płasko na podłożu

Unikanie zbyt niskich oraz

zbyt wysokich mebli

Unikania zakładania nogi na

nogę

Kolana na poziomie bioder

Poduszka odciążająca dolny

odcinek kręgosłupa

Ergonomia i profilaktyka:

CZYNNOŚCI CODZIENNE

Proste plecy,

Unikanie pochylania się nad zlewem/deską do

prasowania/stołem

Oparcie jednej stopy nieco wyżej niż poziom podłoża

Unikanie pochylania się przy wyprostowanych kkd (np. podczas sprzątania czy odkurzania)

Unikanie podnoszenia ciężkich przedmiotów powyżej

ramion

PROWADZENIE AUTA

Unikanie zbyt bliskiego lub

zbyt dalekiego siedzenia przy

kierownicy

Utrzymanie prawidłowej

pozycji jak przy siadzie,

Kierownica trzymana oburącz

Kolana na poziomie bioder

Poduszka odciążająca dolny

odcinek kręgosłupa

PRACA PRZY

KOMPUTERZE

Utrzymanie prawidłowej

pozycji jak przy siadzie,

Unikanie niedbałego

siedzenia, pochylania

zbytniego po przodu

Ergonomiczne pomoce:

myszka, klawiatura,

podnóżek, poduszka pod

lędźwie

Prawidłowe oświetlenie

stanowiska pracy

Brak dowodów naukowych EBM na skuteczność

działania ortez tułowia (odcinka lędźwiowego). W praktyce klinicznej stosowana jest zasada minimalizacji wskazań do zastosowania zaopatrzenia rehabilitacyjnego w zespołach bólów krzyża. Występuje podejście negujące sznurówki lędźwiowe, które osłabiają gorset mięśniowy i zmniejszają skuteczność kinezyterapii. Jednakże odpowiednio dobrana orteza może poprawiać komfort pacjenta oraz jego stan ogólny.

Ortezy kręgosłupa szyjnego – powodują osłabienie mm szyi. W przypadku urazu typu wiplash nie jest zalecane noszenie kołnierzy powyżej 2 tygodni.

Bóle kręgosłupa – zaopatrzenie rehabilitacyjne

„Nasza nieporadność w leczeniu tego zespołu jest przerażająca. Zamieszanie, jakie bóle krzyża

wywołują w społeczeństwie i wśród lekarzy, jest większe niż powodowane wszystkimi innymi

chorobami razem wziętymi”

Raymond Million

Bóle kręgosłupa

Przykładowe ćwiczenia

Bóle kręgosłupa

Endoprotezoplastyka stawów

2-3 tygodnie przed planowaną operacją endoprotezoplastyki: wzmocnienie mm osłabionych ćwiczenia stabilizacji tułowia ćwiczenia wzmacniające obręcz barkową ćwiczenia oddechowe i przeciwzakrzepowe - nauka nauka prawidłowych napięć mięśni nauka korzystania z zaopatrzenia ortopedycznego, np. chodu z pomocą kul

łokciowych zmniejszenie przykurczu w stawie (PIR , trakcje osiową lub kątową, redresje)

- jeśli jest to możliwe Ćwiczenia ogólnokondycyjne

Po operacji: rehabilitacja od pierwszej doby po zabiegu prawidłowa i oszczędna eksploatacja endoprotezy przez całe życie

Endoprotezoplastyka stawów postępowanie ogólne

Endoprotezoplastyka stawów biodrowych

I doba II doba III doba IV doba V-XIV doba od XV doby

ćw. oddechowe, czynne stóp w pełnym zakresie ruchu, napięcia izometryczne mm. pośladkowych i czworogłowego i brzucha, ułożenie kd , schładzanie lodem miejsca operowanego

ćw. bierne stawu biodrowego w osi kończyny, w pozycji pośredniej i w odwiedzeniu, siadanie, pionizacja, ćw. czynne dużych grup mm, terapia zadaniowa – np. samodzielne wstawanie z łóżka

pionizacja , nauka chodu, zwiększanie dystansu przy łóżku w balkoniku (pełne lub częściowe odciążenie operowanej kończyny, zależnie od rodzaju endoprotezy)

ewentualne wyrównanie długości kończyn chodzenie z pomocą balkonika (pełne lub częściowe odciążenie operowanej kończyny)

(pozycja siedząca i leżąca) ćw. czynno-bierne, samowspomagane i czynne, chodzenie z pomocą 2 kul łokciowych

bloczki, ćw. z obciążeniem, doskonalenie

chodu PIONIZACJA miedzy 24 a 48 h CHÓD

BALKONIK CHÓD

KULE ŁOKCIOWE

SIAD

unikać ćwiczeń w odciążeniu w systemie bloczkowym

ruch ten powoduje zmniejszenie dociskania powierzchni stawowych, co może sprzyjać obluzowaniu protezy i powodować utrudnienie zrostu kostnego

Program rehabilitacji najlepiej odroczyć o około 6 tygodni po operacji

jest to czas potrzebny do uzyskania przebudowy kostnej i ujednolicenia się tkanki pod implantowaną panewką

Endoprotezoplastyka stawów biodrowych Reoperacja z użyciem przeszczepów

kostnych

Endoprotezoplastyka stawów kolanowych

I doba II doba III doba IV doba V-XIV doba od XV doby

ćw. oddechowe, czynne stóp, napięcia izometryczne mm. pośladkowych i czworogłowego, ułożenie kd

mm zginaczy grzbietowych stopy z oporem , ćw. bierne stawu kolanowego (do granicy bólu) , mobilizacja rzepki, siadanie

ćw. czynno-bierne, samowspomagane, zgięcia i wyprostu kolana

ćw. czynno-bierne, samowspomagane, czynne w pozycji siedzącej chorego

ćwiczenia przyłóżkowe (pozycja siedząca i leżąca), czynno-bierne, samowspomagane, czynne (do uzyskania: zgięcia 60-900 i pełnego wyprostu), pionizacja i nauka chodu z pomocą 2 kul

bloczki, ćw. z obciążeniem, doskonalenie chodu, schody

SIAD

PIONIZACJA CHÓD KULE

PIONIZACJA

EP BIODRA

EP KOLANA

ułożenie zgięcie biodra 200, odwiedzenie 200

zgięcie kolana 5 - 100, zgięcie biodra 20 - 250

Pozycje po operacji

Leżenie na plecach 15 st. odwiedzenie kończyny operowanej (w pozycji zerowej - bez rotacji), zabezpieczenie derotacyjne, pełny wyprost st. Kolanowych Leżenie na boku nieoperowanym (po usunięciu drenów) odwiedzenie kończyny operowanej (udo i goleń) Leżenie na boku operowanym po 2 miesiącach (za zgodą operatora)

Leżenie na plecach gdy pełny wyprost kolana (1 miesiąc) Leżenie na boku nieoperowanym (po usunięciu drenów) kończyna operowana uniesiona (dla zapewnienia równego ułożenia kolana)

Chód o kulach łokciowych

wyrównanie długości kkd poprzez zastosowanie korka pod piętę Początkowo chód trójtaktowy, potem czterotaktowy naprzemienny Kule łokciowe: 2 kule do 6-8 tygodni 1 kula (po stronie zdrowej) do 3 m-cy

chód o kulach, gdy pacjent kontroluje kolano w wyproście i podparciu Początkowo chód trójtaktowy, potem czterotaktowy naprzemienny Kule łokciowe: od 2 tygodnia po operacji gdy zgięcie 60-900 i pełny wyprost 2 kule do 6 tygodni 1 kula (po stronie zdrowej) do 12 tygodni

Chód bez kul nie występuje ból przy obciążeniu, dobra siła mięśni (nie ma objawu Duchenna), prawidłowy stereotyp ruchu

nie występuje ból przy obciążeniu dobra siła mięśni: prostowników, zginaczy, zew. mm. uda pełny czynny wyprost

Należy unikać

zbyt długiego stania gwałtownych ruchów ruchów rotacyjnych biodra wykonywania zajęć związanych z ryzykiem upadku lub utraty równowagi (np. jazda na rowerze, wchodzenie po drabinie, praca z wyciągniętymi rękami) zakładania nogi na nogę w pozycji siedzącej przywiedzenia biodra zgięcia biodra powyżej 90 st.

siadania na zbyt niskich meblach klękania głębokich przysiadów wykonywania gwałtownych skrętów (w staniu i wchodzeniu) pozycji prowokujących nieprawidłowe ustawienie kolana lub stopy

Endoprotezoplastyka stawów

Endoprotezoplastyka stawów

Chód po schodach Wchodzenie:

krok 1 – kd zdrową, dostawia kd chorą

asekuracja za pacjentem

Schodzenie:

krok 1 – kd chorą, dostawia zdrową

asekuracja przed pacjentem

W myśl zasady: „kd zdrowa - do nieba, kd chora – do piekła”

Rekonstrukcja ACL

do 2 tygodnia do 6 tygodnia 6-12 tygodni

Początkowo do (3 tyg) postępowanie jak w etapie I Mobilizacja stawu rzepkowo-udowego, blizny Ćwiczenia izometryczne mięśnia czworogłowego uda, mm tylnych uda Ćwiczenia czynne wolne zginaczy kolana, przywodzicieli uda Ćw. propiorecepcji ćwiczenia samowspomagane, ćwiczenia rozciągające , streching orteza Fizykoterapia: Krioterapia, Magnetoterapia, Elektroterapia, UD, Masaż blizny

ćwiczenia oporowe: m. czworogłowego uda odwodzicieli, mm tylnych uda ćwiczenia propriocepcji ćwiczenia równowagi Nauka chodu Stretching mięśni trójgłowych łydki i ścięgna Achillesa, mięśni zginaczy stawu biodrowego i mięśni przedniej strony uda Fizykoterapia - wedle potrzeb

początkowo postępowanie jak w etapie III Trening izokinetyczny ćwiczenia wypadów z przyklękiem na podłożu o różnym stopniu twardości, skoki jednonóż trucht, bieg Fizykoterapia - wedle potrzeb ćwiczenia ukierunkowane na

dyscyplinę sportu/aktywność ruchową, do której pacjent chciałby powrócić, zwiększanie obciążeń skoki obunóż

Rehabilitacja po rekonstrukcji ACL

12-18 tygodni powyżej 18 tygodni

Pobyt w szpitalu 1-2(4)doby

mobilizacje ćwiczenia izometryczne mięśnia czworogłowego uda, ćwiczenia bierne stawu kolanowego za pomocą szyny CPM lub wykonywane ręką terapeuty, ćw. stopy Ćw. czynne i oporowe kkg, tułowia i kd nieoperowanej pionizacja, chód o kulach, orteza lub łuska Elewacja kd Fizykoterapia: krioterapia, Magnetoterapia, Laser – niskie dawki

Ćwiczenia głównie w zamkniętych łańcuchach kinematycznych

Przygotowanie do aktywności rekreacyjnej/sportowej

Ćwiczenia w otwartych łańcuchach kinematycznych

Powrót do pełnej aktywności rekreacyjnej/sportowej

Zgięcie do 90 ° Zgięcie do 120 °

Złamania kości

W okresie unieruchomienia: ćwiczenia oddechowe- zapobieganie powikłaniom krążeniowo-

oddechowym;

ćwiczenia przeciwzakrzepowe - czynne wolne;

ćwiczenia synergistyczne: ipsilateralne i kontralateralne;

ćwiczenia ogólnousprawniające - utrzymanie sprawności wszystkich mięśni i stawów nie objętych unieruchomieniem;

nauka samoobsługi i czynności życia codziennego;

ćwiczenia czynne wolne i czynne z oporem gorsetu posturalnego - przygotowanie do chodzenia o kulach;

pionizacja i nauka chodu, ćwiczenia równowagi;

Rehabilitacja w złamaniach kości Kinezyterapia

Dotyczy kkd

W okresie po usunięciu unieruchomienia: ćwiczenia bierne/prowadzone utrzymanie zakresu ruchomości ćwiczenia czynne lub czynne w odciążeniu (również w

wodzie) przyrost masy mięśniowej ćwiczenia czynne w odciążeniu z oporem przyrost masy

mięśniowej ćwiczenia samowspomagane (w systemie bloczkowym); ćwiczenia redresyjne/ poizometryczna reaksacja walka z

przykurczami ćwiczenia czynne wolne utrzymanie zakresu ruchomości ćwiczenia czynne z oporem, trening oporowy przyrost masy

mięśniowej Reedukacja chodu i trening propriocepcji

Rehabilitacja w złamaniach kości Kinezyterapia

W okresie unieruchomienia: Ultradźwięki bezpośrednio na złamanie – przez okienko w gipsie,

na obwodową/bliższą część złamanej kości

natężenie 0,1 – 0,3 W/ cm2

czas zabiegu ok. 2 –3 minut

zabiegi co drugi dzień

Pole magnetyczne niskiej częstotliwości bezpośrednio na złamanie – przez okienko w gipsie – wspomaganie tworzenia kostniny

przechodzi przez gips

Natężenie 40 – 60 Hz , 6-8 mT, Czas zabiegu 20 – 60 min

Prądy interferencyjne bezpośrednio na złamanie – przez okienko w gipsie – wspomaganie tworzenia kostniny

Częstotliwość – stała 50 Hz,

Promieniowanie nadfiloletowe poprawa uwapnienia tkanki kostnej

naświetlanie ogólne

Jonoforeza wapniowa

Rehabilitacja w złamaniach kości Fizykoterapia

Gdy złamanie leczone zespoleniem metalowym – można stosować pole magnetyczne niskiej częstotliwości i krioterapię, przeciwskazane są: UD,

prądy, zabiegi z przegrzaniem tkanek

IR/UV

Prądy

UD

PM

Rehabilitacja w złamaniach kości Fizykoterapia

skóra

Tkanka tłuszczowa Tkanka mięśniowa

kość

skóra

przechodzi przez gips

Po usunięciu gipsu, gdy występują przykurcze i

zrosty z blizną: Parafina/borowina/fango Promieniowanie podczerwone Jonoforeza jodowa Ultradźwięki Prądy interferencyjne Diatermia krótkofalowa Prądy diadynamiczne Terapuls Kąpiel wirowa

Rehabilitacja w złamaniach kości Fizykoterapia

Wpływ na przepływ krwi i obniżenie napięcia mm

Zmiękczanie tkanki łącznej/blizn

Przy opóźnionym wzroście kostnym i stawach

rzekomych:

Promieniowanie nadfioletowe

Jonoforeza wapniowa

Diatermia krótkofalowa

Ultradźwięki

Pole magnetyczne

Rehabilitacja w złamaniach kości Fizykoterapia

Stabilizacja kręgosłupa w zależności od poziomu uszkodzenia: Odcinek C – kołnierz Philadelfia (zwany w Polsce Campa),

Florida,

Górny odcinek C – orteza czaszkowa „halo”

Odcinek C/Th – orteza półgorsetowa sztywna Philadelfia, orteza szyjna pólgorsetowa („kołnierz katowicki”)

Odcinke Th6-L3 - gorset Jevetta

Powyżej Th6 – gorset typu Blounta z Milwaukee

Poniżej L3 – sznurówka Hohmana lub Wiliamsa

Złamanie kręgosłupa bez objawów korzeniowych

Postępujący przebieg choroby prowadzący do trwałego

kalectwa

Stałym objawem choroby jest ból o różnym nasileniu

Zmianami objętych jest wiele różnych odcinków narządu

ruchu

Uszkodzenia w chorobie dotyczą różnych elementów

narządu ruchu: więzadeł, mięśni, kości i chrząstki

Problemy natury psychicznej (akceptacja choroby,

integracja społeczna)

RZS

Stopień deformacji stawu

Opis Rodzaje ćwiczeń

I badany wykonuje ruch z obciążeniem kończyny płynnie, w pełnym zakresie

Ćwiczenia oporowe (1/2 max oporu zdrowej kk) Spacery W razie potrzeby kule/laska

II badany wykonuje ruch w pełnym zakresie, niewielkie obciążenie powoduje ból

Ćwiczenia czynne wolne Ćwiczenia czynne w odciążeniu z oporem Odciążenie bolesnej kd kula/laską

III badany wykonuje ruch w odciążeniu płynnie, bez odciążenia ruch wykonywany jest powoli, „skokami”

Ćwiczenia czynne w odciążeniu (możliwy opór poniżej 1 kg) Odciążenie laską/kulą

IV badany nie jest w stanie wykonać ruchu czynnego, w warunkach odciążenia ruch wykonywany jest w zakresie mniejszym od biernego zakresu ruchu w danym stawie.

Ćwiczenia czynno-bierne Ćwiczenia wspomagane Ćwiczenia izometryczne Odciążenie laską/kulą

4 - stopniowa skala Seyfrieda

90% pacjentów ma deformacje ręki,

najczęstsze z nich: Ulnaryzacja palców

(odwiedzenie łokciowe)

Palce typu butonierka (stawy kciuka – palec typu kaczy dziób,

kciuk autostopowicza)

Palce typu łabędzia szyja

Podwichnięcie dłoniowe nadgarstka

Podwichnięcie w stawach śródręczno-paliczkowych

RZS najczęstsze deformacje stawów

Najczęstsze zniekształcenia innych stawów:

Staw biodrowy Przykurcz w zgięciu, przywiedzeniu, rotacji zewnętrznej Pierwszy objaw zmian destrukcyjnych – ból przy wchodzeniu po schodach

Staw kolanowy Przykurcz w zgięciu, koślawości i rotacji wewnętrznej – tzw. triada

reumatologiczna Pierwszy objaw zmian destrukcyjnych – ból przy schodzeniu po schodach

Staw skokowy Stopa płasko-koślawa

Staw ramienny Przykurcz w przywiedzeniu i rotacji wewnętrznej

Staw łokciowy Przykurcz zgięciowy

Kręgosłup Połączenie głowowo-szyjne – niestabilność lub podwichnięcie C1-C2

Staw skroniowo-żuchwowy

RZS najczęstsze deformacje stawów

Zmiany w odcinku C kegosłupa stwierdzane u

50% pacjentów z RZS

Podwichnięcie C1/C2 z pionowym przemieszczeniem zęba obrotnika (dogłowowe osadzenie, wklinowanie szczytowo-obrotowe)

Zmiany w obrębie więzadła poprzecznego kręgu szczytowego, jego rozluźnienie, erozja zęba kręgu obrotowego

Odległość C1-C2

dorośli 3 mm,

dzieci 6mm (5 mm)

/ale w MIZS brak niestabilności,

może występować w Z. Downa/

Rtg czynnościowe kręgosłupa C w projekcji bocznej

Leczenie operacyjne:

stabilizacja potyliczno-kręgowa

RZS niestabilność C1/C2

Rehabilitacja w RZS

pozycje ułożeniowe ćwiczenia bierne ćwiczenia izometryczne ćwiczenia samowspomagane ćwiczenia czynne stawów nie zajętych procesem ćwiczenia oddechowe fizykoterapia – masaż delikatny, krioterapia, zimne okłady

stopniowa pionizacja, nauka chodu techniki tkanek miękkich – pełna ruchomość w stawach ćwiczenia w odciążeniu ćwiczenia w odciążeniu z oporem dawkowanym - wzmocnienie osłabionych mięśni fizykoterapia - krioterapia, jonoforezy – działanie przeciwbólowe fizykoterapia - masaż, lampy sollux, bioptron - rozluźnienie

próba uzyskania stanu funkcjonalnego sprzed rzutu choroby, wyrobienie mechanizmów kompensacji i adaptacji

Okres ostry choroby Okres podostry choroby Okres remisji

Czynna korekcja

Bierna korekcja

Czynne utrzymanie

Bierne utrzymanie

Leczenie

1 + + + + Ćw. czynne (utrzymanie zakresu ruchu i siły mm) Instruktaż zagrożeń deformacjami

2 - + + + Ćw. czynne (utrzymanie zakresu ruchu i siły mm) Edukacja chorego (czynności dnia codziennego) Ortezy

3 - + - + (orteza) Ćw. czynne (utrzymanie maksymalnego zakresu ruchu, poprawa ruchomości i i siły mm) Edukacja chorego (środki pomocnicze, czynności dnia codziennego, szkolenie rodzin) Ortezy Operacja

4 - - - - Ćw. czynne (zwiększające możliwości otwarcia ręki oraz siłę chwytu) Kompensacja zewnętrzna (samoobsługa, dostosowanie uchwytów narzędzi) Operacja

Skala deformacji stawów rąk według Seyfrieda

Deformacje typu łabędzia szyjna – układanie ręki na

walcu, na brzegu stołu

Deformacja typu butonierka – układanie złożonych rąk między kolanami

Ortezy korygujące, np. szyna Stacka, aparat Capenera

Rehabilitacja w RZS

Czynna korekcja pod obciążeniem

Bierna korekcja w odciążeniu

Deformacja utrwalona

Leczenie

1 + + - Ćw. w pełnym obciążeniu w pozycji stojącej (stymulacja głowy I śródstopia, ćw. na poduszcze sensorycznej, ćw. z taśmą Thera-Band) Fizykoterapia: krioterapia, magnetoterapia, laser, jonoforeza Kinesjotaping

2 - + - Ćw. w pozycji siedzącej, np. „krótka stopa” (nauka prawidłowego obciążania 3 punktów podparcia, na piłeczkach, na podłożu niestabilnym) Mobilizacja stawów Wkładka korekcyjna Kinesjotaping (korekcja koślawego ustawienia pięty)

3 - - + Obuwie ortopedyczne ze sztywną, wysoką cholewką i miękką wkładką odciążającą miejsca bolesne

Skala deformacji stawów stóp według Seyfrieda

ZZSK

Program usprawniania zależy od aktywności i

stopnia zaawansowania choroby

Ogólne zasady ćwiczeń:

Zachowujące prawidłową ruchomość stawową i poprawiające ją

Rozluźnienie mm przykręgosłupowych, piersiowych, zginaczy bioder

Wzmocnienie mm grzbietu, brzucha i prostowników uda

Ćwiczenia oddechowe

Rehabilitacja w ZZSK

Rehabilitacja w ZZSK

Pozycje ułożeniowe Ułożenie w kresie ostrym: na plecach na twardym materacu, mała poduszka pod głowę, twardy wałek pod lędźwie, kkg i kkd wyprostowane Zimne okłady, krioterapia oraz jonoforeza z lekiem przeciwbólowym Ćw. oddechowe

Ćwiczenia czynne w odciążeniu w pełnym zakresie Ćwiczenia oddechowe czynne Ćwiczenia izometryczne Ćwiczenia czynne wolne (stopniowe zwiększanie liczby powtórzeń) Ćwiczenia czynne wolne z niewielkim obciążeniem lub czynne w odciążeniu z dawkowanym oporem (cel – zwiększenie siły mm)

Ćwiczenia w pełnym zakresie ruchu, w tym ćwiczenia w odciążeniu i podwieszeniu całkowitym Ćw. oddechowe, też z oporem, z zastosowaniem PNF, Thera-Band Ćw. wzmacniające siłę mm pośladkowych, brzucha i grzbietu (czynności dnia codziennego) ćw. wytrzymałościowe – poprawa wydolności krążeniowo-oddechowej sport rekreacyjny

Okres ostry choroby Okres podostry choroby Okres przewlekły choroby

Fizykoterapia krioterapia ogólnoustrojowa i miejscowa, ultradźwięki , jonoforeza z NLPZ, elektroterapia – prądy DD, TENS, masaż, hydroterapia

Całkowite odciążenie, w podwieszeniu w pozycjach leżenia na plecach i na boku Ćwiczenia w wodzie Ćw. oddechowe czynne i oporowe – utrzymanie żebrowego i żebrowo-przeponowego toru oddychania Okresowe leżenie na brzuchu – zapobieganie pogłębieniu się zgięcia sylwetki Sport rekreacyjny

Ćwiczenia redresyjne, wyciągi st. biodrowych i kolanowych Wzmocnienie mięśni osłabionych, w tym ćwiczenia z Thera-Band Ćw. rozluźniające mm przykurczone lub nadmiernie napięte – PIR Ćw. samowspomagane na zasadach autoredresji Ćw. równoważne Sport rekreacyjny

Przeciwwskazania do redresji: Ostry stan zapalny Ciężki stan ogólny Znaczne odwapnienie kości – osteoporoza Kostne usztywnienie stawu

Przeciwwskazane dyscypliny sportu: Jazda konna Wioślarstwo Sporty kontaktowe Zajęcia z długotrwałym przebywaniem w pozycji siedzącej – sprzyja tworzeniu deformacji

Rehabilitacja w ZZSK

Okres wczesnych zmian ZZSK

Okres zaawansowany choroby

Skolioza

trójpłaszczyznowe zniekształcenie kręgosłupa.

skrzywienie w płaszczyźnie czołowej

(boczne skrzywienie kręgosłupa);

skrzywienie w płaszczyźnie strzałkowej

(lordo- lub kifoskolioza);

skrzywienie w płaszczyźnie poprzecznej

(rotacja i torsja kręgów).

Skolioza

Bardzo duża liczba klasyfikacji skolioz

Najczęściej stosowany podział według Grucy

(uwzględnia kąt skrzywienia badany metodą Cobba)

I stopień – do 30°

II stopień – od 30 do 60°

III stopień – od 60 do 90°

IV stopień – powyżej 90°

Do celów operacyjnych podział według Kinga, Lenkego i Betza, Ashera

Klasyfikacja skolioz

garb żebrowy - po stronie wypukłej skrzywienia, konsekwencja torsji, trzon kręgu- skręcenie i obrót po stronie wypukłej skrzywienia, rozciągnięcie mięśni po stronie wypukłej, przykurcz mięśni po stronie wklęsłej

wał lędźwiowy – rotacja kręgów prowadząca do uwypuklenia się wału po stronie wypukłej skrzywienia wtórnego

Skolioza

wygięcie pierwotne –

regularny, równy łuk o regularnych połówkach, największy i najbardziej utrwalony, najmniej korekcyjny, zapoczątkowuje skoliozę, z największymi zmianami strukturalnymi (torsja i sklinowanie kręgów)

wygięcie wtórne – wyrównawcze – jako efekt kompensacji, skierowane wypukłością w stronę przeciwną do pierwotnego

kręg krańcowy górny = kręg przejściowy górny

kręg krańcowy dolny = kręg przejściowy dolny

kręg szczytowy – najbardziej oddalony od linii pośrodkowej

rotacja kręgu – skręcenie kręgu dookoła osi podłużnej kręgosłupa,

trzon kręgu skręca się w stronę wypukłości skrzywienia

torsja kręgu – jest konsekwencją rotacji, skręcenie kręgu powstałe w okresie wzrostu dziecka w wyniku oporu stawianego przez otaczające tkanki kręgi prowadzi do ich zniekształceń: powstanie asymetrycznego trzonu i kanału kręgowego, skrócenie nasady łuku kręgu po stronie wklęsłej, ustawienie wyrostka poprzecznego po stronie wypukłej w płaszczyźnie

zbliżonej do strzałkowej, przemieszczenie ku stronie wklęsłej i skrócenie wyrostka kolczystego

sklinowanie kręgu – trzon kręgu przybiera kształt klina

Skolioza

zmiany adaptacyjne dążące do zrównoważenia ciała w płaszczyźnie

czołowej przez wytwarzanie skrzywień wtórnych o przeciwnych kierunkach niż skrzywienie pierwotne lub poprzez zmiany ustawienia miednicy i kkd

znaczenie dla statyki i równowagi ciała, a także dla progresji skrzywienia pierwotnego

Skolioza skompensowana gdy pomimo obecności skrzywienia pion spuszczony z guzowatości potylicznej pada na środek czworoboku podparcia

suma wartości wygięć wtórnych jest równa bądź nieznacznie mniejsza od wartości kąta pierwotnego

głowa jest umieszczona symetrycznie nad barkami, barki i klatka piersiowa nad miednicą, a miednica nad czworobokiem podparcia.

Kompensacja liniowa –wyłącznie w obrębie kręgosłupa przez wytworzenie skrzywień wyrównawczych

Kompensacja pozaliniowa – odbywa się w obrębie miednicy i kkd.

Kompensacja

Kąt skrzywienia (pomiędzy niżej wymienionymi pomiarami

istnieje znaczna rozbieżność kątowa nawet do 13 st.):

metoda Cobba kąt wykreślany na zdjęciu RTG (A-P wykonanym w pozycji stojącej), jest to kąt zawarty pomiędzy liniami prostopadłymi do linii przechodzących przez górny brzeg kręgu krańcowego górnego i dolny brzeg kręgu krańcowego dolnego

Metoda Fergusona – uwzględnia położenie trzech kręgów: szczytowego i dwóch krańcowych, wyznaczenie ich środków, linie połączone środki tworzą kąt, wierzchołek kąta w środku kręgu tworzy kąt wygięcia

Metoda Grucy – podobna do poprzedniej, ale linie wykreślające skrzywienie prowadzi się z nasad łuków strony wklęsłej dwóch równoległych do siebie kręgów na krańcu górnym i dolnym wygięcia do nasad kręgów szczytowych, dodatkowo określa się często stopień rotacji i sklinowania

Skolioza - diagnostyka

ocenia ryzyko progresji skrzywienia oraz wiek szkieletowy

dojrzałość kostną kręgosłupa ocenia się na podstawie dojrzałości kostnej miednicy

(jądro kostnienia kręgosłupa i miednicy dojrzewają w tym samym czasie, zapowiedzią zakończenia wzrostu

miednicy jest pojawienie się pasma jądra kostnienia na grzebieniach biodrowych blisko kolca biodrowego przedniego górnego, następnie jądro to „przedłuża się” wzdłuż grzebienia w stronę kolca biodrowego tylnego górnego - jest to tzw. wędrówka biodrowej apofizy)

Określa się w 6 stopniowej skali: 1. Risser 0 – brak jądra kostnienia

2. Risser 1 lub + to kostnienie 1/3 długości talerza

3. Risser 2 lub ++ to kostnienie 2/3 długości talerza

4. Risser 3 lub +++ to kostnienie dochodzi do kolca biodrowego tylnego

5. Risser 4 lub ++++ rozpoczyna się zrastanie z talerzem

6. Risser 5 lub +++++ całkowity zrost jądra kostnienia z talerzem kości biodrowej

Test Rissera

Rotacja kręgu: metoda Nash i Moe - ocena rzutu nasad łuku na powierzchnię trzonu metoda Piedriolle`go – pomiar za pomocą torsjometru (przesunięcie wyrostka kolczystego na trzonie i ocena jego oddalenia od linii pośrodkowej – nie jest dokładna) metoda Raimondiego – pomiar za pomocą specjalnej linijki, bardziej

dokładna metoda Tylmana - pomiar kliniczny kąta torsji klatki piersiowej na

szczycie skrzywienia

Torsja kręgu Kąt żebrowo-kręgowy wg Mehty

Sklinowanie kręgu: ocenia się stosunek wysokości trzonów po stronie wklęsłości do

wysokości trzonów po stronie wypukłości, oceniana na +, ++ lub +++ nachylenie powierzchni trzonu wyrażone w stopniach

Skolioza - diagnostyka

Komputerowa analiza radiogramów Tomografia komputerowa (CT) Rezonans magnetyczny (MRI) Topografia powierzchni ciała (metoda fotogrametryczna)

Technika Moire`a Stereografia rastrowa Formetric Metoda ISIS (ang. Integrated Shape Investigation System) Metoda ORTEN

Metoda termograficzna (termogramy mm grzbietu) Metoda SFTR z użyciem plurimetru Pomiar skoliometrem Bunella elektrogoniometr Siatka Haglunda

Skolioza - diagnostyka

Sc Th dx. paral = II º Th4 Th8 L1 15 3 30 º KSc Th sin. cong. ≠ IIIº Th8 Th12 L3 9 6 50º 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1. Nazwa skrzywienia (boczne-scoliosis; boczno-tylne - kyphoscoliosis) 2. Umiejscowienie (C, Th, L) 3. Strona skrzywienia (dx, sin) 4. Etiologia skrzywienia (wrodzone –c, porażenne – p, krzywicze – r, dystoniczne – d) 4a. forma skrzywienia (strukturalne – S, czynnościowe – F) 5. Mechanizm kompensacji (compensata = decompensata ≠) 6. Możliwość korekcji, stopień skrzywienia (Iº czynna, IIº bierna, IIIº 90st., IVº ciężka ) 7. Krąg graniczny górny 8. Krąg szczytowy 9. Krąg graniczny dolny 10. Długość łuku 11. Wysokość łuku 12. Kąt skrzywienia

Formula Scoliotica

Skolioza leczenie

BSK do 10 °

BSK od °10 do 20-25 °

BSK powyżej 60°

BSK powyżej 40-45 °

BSK powyżej 20-25 °

Sklinowanie krążków międzykręgowych Sklinowanie trzonów kręgów Rehabilitacja: Postępowanie jak w wygięciu do 20- 25° Gorset korekcyjny (odciążenie krążków międzykręgowych i trzonów kręgów po wklęsłej stronie skrzywienia ma spowodować prawidłowy wzrost trzonu kręgu i krążka miedzykręgowego, i utrzymać korekcję skrzywienia)

Sklinowanie krążków międzykręgowych

Sklinowanie trzonów kręgów

Rehabilitacja:

Postępowanie jak w wygięciu powyżej 20 - 25°

gdy progresja skrzywienia do rozważenia zabieg operacyjny

Sklinowanie krążków międzykręgowych

Sklinowanie trzonów kręgów

Rehabilitacja - przygotowanie do operacji

operacja

Wskazanie do leczenia gorsetem korekcyjnym: Progresja skrzywienia Wielkość kątowa nie większa niż 40° Niezakończony wzrost kręgosłupa Gdy wskaźnik wysokości krążka międzykręgowego pod kręgiem

szczytowym osiągnie wartość 0,7

Zasady stosowania gorsetów: Prosty w obsłudze Umożliwia uzyskanie przynajmniej 50% korekcji skrzywienia Równoczesne prowadzenie kinezyterapii Stosowanie gorsetu przez 22 - 23 godziny w ciągu doby Dobór odpowiedniego zaopatrzenia do wielkości skrzywienia, wieku

dziecka oraz rodzaju skoliozy Systematyczne kontrolne badania lekarskie Zakończenie leczenia po osiągnięciu dojrzałości szkieletowej Nie może powodować wtórnych zniekształceń

Gorsety w BSK

Gorsety w BSK

Gorset Milwaukee

Gorset Cheneau

Gorset Spine-cor

Gorset lubelski

Elektrostymulacja (LESS)

w skoliozach niskostopniowych i I stopnia

Stymulacja mięśni rozciągniętych po wypukłej stronie skrzywienia przez 2 godziny w ciągu dnia

Elektrody umieszczone po wypukłej stronie skrzywienia od linii wyznaczonej przez szczyty wyrostków kolczystych do linii pachowej

Fizykoterapia

Metoda Klappa

Metoda Majocha

Metoda Dobosiewicz

Metoda Karskiego

Metoda PNF

Metoda Lehnert-Schroth

Metoda Hoppe

Metoda Pressio

Inne

Metody kinezyterapii stosowane w BSK

Wskazania: progresja skrzywienia mimo leczenia

zachowawczego

skrzywienie > 50° przed osiągnięciem

dojrzałości kostnej

progresywne skrzywienie > 40° w okresie przedpokwitaniowym, ze współistniejąca hipokifozą lub lordozą w części piersiowej

bóle i ubytki neurologiczne

zaburzenia krążeniowo-oddechowe

wskazania kosmetyczne (zniekształcenie sylwetki, znaczna kosmetyczna deformacja kręgosłupa i asymetria tułowia u dorastającego pacjenta)

Operacja

zniekształcenia klatki piersiowej

upośledzona wydolności krążeniowo-oddechowa w wyniku ucisku na narządy wewnętrzne (serce i płuca)

zmniejszona sprawność fizyczna

kompleks psychiczny

Możliwe następstwa nieleczonej skoliozy

Osteochondroza

Dotyczy części piersiowej lub piersiowo-

lędźwiowej

Częściej u chłopców

W wyniku pogłębienia kifozy piersiowej

dochodzi do zmian w ukształtowaniu trzonów

kręgów oraz zmian wstecznych w krążkach

międzykręgowych

Choroba Scheuermana

Pogłębiona kifoza Th oraz lordozy C i L (efekt

kompensacji)

wysunięcie głowy do przodu, przed klatkę piersiową

wysunięcie brzucha przed klatkę piersiową (efekt hiperlordozy L)

wysunięte barki do przodu

skośne ustawienie łopatek z odstawaniem ich dolnych kątów

płaska klatka piersiowa,

niejednokrotnie szewska lub lejkowata

Postawa w ch. Scheuermana

wg Bradforda

1.nieregularna górna i dolna blaszka

graniczna trzonu

2.zwężenie przestrzeni

międzykręgowej

3.sklinowanie trzonu większe niż 5°

4.kifoza większa niż 40°

1.minimum trzy kręgi objęte

zaburzeniami wzrostowymi

2.pogłębiona kifoza piersiowa

3.sklinowanie trzonów większe od 5°

wg Sorensona

Ch. Scheuermana kryteria rozpoznania

Ból nie jest objawem charakterystycznym

Cel leczenia:

zmniejszenie kifozy piersiowej

odtworzenia lordozy lędźwiowej

zmniejszenia sklinowania trzonów kręgów

Choroba Scheuermana

Choroba Scheuermana leczenie gorsety korekcyjne

wskazania:

kifoza powyżej 45°

duże sklinowanie trzonów kręgów

zaawansowane zaburzenia wzrostowe trzonów kręgów

sztywność zniekształcenia

młody wiek szkieletowy (test Rissera 0 do 1+)

Kinezyterapia ćwiczenia

ogólnorozwojowe

ćwiczenia wzmacniające

osłabione grupy mięśniowe (mm brzucha, pośladków, grzbietu,

rotatory zewnętrzne ramienia)

ćwiczenia korekcyjne (ćwiczenia ekstensyjne,

antylordotyczne, posturalne, nauka

prawidłowej postawy)

ćwiczenia oddechowe

ćwiczenia rozluźniające (zmniejszenie przykurczy mm)

Fizykoterapia Elektroterapia:

elektrostymulacje mięśni grzbietu

Ciepłolecznictwo, np. parafina

Hydroterapia: masaż podwodny,

ćwiczenia w basenie, pływanie

najczęstszy zespołem zaburzeń ruchowych u dzieci

U około 1/3 nie udaje się ustalić przyczyny mpdz, zwykle są one wieloczynnikowe

Częstość mpdz od 1,0 do 3,3 a nawet do 5,2 na 1000 żywo urodzonych noworodków

Mózgowe Porażenie Dziecięce

Prenatalne Perinatalne Postnatalne

Choroby matki w czasie ciąży: Nadciśnienie tętnicze EPH-gestoza Cukrzyca niewyrównana Choroby tarczycy Znaczna otyłość Niezgodność grup krwi Choroby zakaźne w czasie ciąży (grypa, TORCH: toksoplazmoza, ospa, różyczka, CMV) Choroby metaboliczne, wady wrodzone Patologia ciąży: Poronienia w wywiadzie Wady macicy, łożysko przodujące Ciąże wielopłodowe Niewydolność cieśniowo-szyjkowa Krwawienia z dróg rodnych Wiek matki

Nieprawidłowe ułożenie płodu Poród pośladkowy Poród kleszczowy, próżnociągiem lub z pomocą ręczną Zielone wody płodowe Przedwczesne odejście wód płodowych Przedłużający się poród powyżej 20 godzin Nagły poród „uliczny” Niedotlenienie okołoporodowe, Masa urodzeniowa powyżej 4500

Noworodki urodzone z cechami wcześniactwa lub zamartwicy Urazy Wady rozwojowe Zapalne ośrodkowego układu nerwowego Zakażenia Żółtaczka (hiperbilirubinemia) Drgawki, zaburzenia ruchowe Ciężkie odwodnienie, hiponatremia

Mózgowe Porażenie Dziecięce - przyczyny

Ocena neuropediatryczna Ocena motoryki spontanicznej, napięcia mięśniowego, odruchów

neurologicznych Testy rozwojowe Prechtl, Dubowitz, Amiel-Tison

Badanie obrazowe OUN USG, TK, MRI

Metody neurofizjologiczne NDT-Bobath Ocena motoryki spontanicznej w 8 pozycjach diagnostycznych. Ocena

odruchów postawy, Ocena odruchów neurologicznych ocena jakości wzorców posturalnych i motorycznych ocena jakości napięcia posturalnego

Vojty ocena 7 odruchów reakcji posturalnych, tj. umiejętności automatycznej kontroli ciała w przestrzeni podczas zmian ułożenia dziecka ocena wybranych odruchów pierwotnych znajomości prawidłowego rozwoju niemowlęcia i oceny jego motoryki spontanicznej w pozycji supinacyjnej i pronacyjnej.

Mózgowe Porażenie Dziecięce - diagnoza

Rehabilitacja - Terapia powinna być oparta na

analizie zaburzeń funkcji mięśni i możliwości funkcjonalnych dziecka

Leczenie spastyczności (toksyna botulinowa, pompa baklofenowa, selektywna tylna rhizotomia, leki doustne)

Zaopatrzenie ortopedyczne ( łuski dobrane w zależności od typu zaburzeń chodu, buty, laski, balkoniki, wózki, itd)

Operacje ortopedyczne

Mózgowe Porażenie Dziecięce - leczenie

1. Uzyskanie zdolności komunikowania się

2. Uzyskanie niezależności i samodzielności

3. Uzyskanie zdolności poruszania się (nie oznacza to chodzenia)

4. Uzyskanie zdolności chodzenia

Mózgowe Porażenie Dziecięce – cele terapii

Metody usprawniania dzieci z mpdz

Metoda NDT Bobath zgodność ćwiczeń z naturalnym rozwojem ruchowym człowieka Poprzez zmianę patologicznych wzorców postawy (hamowanie) można więc wpływać na przywrócenie prawidłowego napięcia mięśni i uzyskiwać zróżnicowane ruchy czynne (torowanie, ułatwianie). Hamowanie oparte jest na zmianie ułożenia punktów kluczowych głównych (głowa, szyja, obręcz barkowa, obręcz biodrowa) i punktów kluczowych pomocniczych (nadgarstek, stopa, palce)

Metoda Domana Delacato

Metoda wzorców Usprawnianie polega na bodźcowaniu mózgu takimi sygnałami, jakie powinien on otrzymać przy normalnym rozwoju Ruchy są prowadzone biernie wg określonego schematu przez zespół 3 – 5 osób Zakłada codzienne ćwiczenia dziecka około 10godzin

Metoda Vojty Metoda neurofizjologicznej diagnostyki i terapii dzieci z zaburzeniami ośrodkowej koordynacji nerwowej Wykorzystuje proprioceptywne strefy „wyzwolenia” na tułowiu i kończynach dla wywołania prawidłowych wzorców ruchowych na bazie odruchu obrotu i pełzania Stymulacja ta ma przestrzennie i czasowo sumować bodźce w celu pobudzenia pól koordynacjnych oun

Metoda Peto Metoda kierowanego nauczania Przeznaczona dla dzieci w wieku 3 – 8 lat Ćwiczenia prowadzone w grupach mają charakter funkcjonalny, odwołują się do tzw. rytmicznej motywacji do ruchu Zajęcia obejmują ćwiczenia ruchowe, naukę mowy, zajęcia szkolne i samoobsługę

Metoda Jean Ayres Metoda integracji sensorycznej (SI) Przeznaczona dla dzieci przedszkolnych i szkolnych z problemami w nauce Celem usprawniania jest uzyskanie adekwatnych odpowiedzi motorycznych poprzez dostarczenie prawidłowych informacji sensorycznych

1/1500 urodzeń

Częściej po prawej

Erba-Duchena 80%

Klumpkego-Dejenira 10%

Całkowite ok. 10%

Atypowe < 1%

Przyczyny: dzieci –poród, dorośli – urazy

Uszkodzenie w mechanizmie ucisku lub trakcji

Uszkodzenie splotu ramiennego:

Leczenie:

- I okres do 3miesięcy – szyna Oremus=U=Cherrio: ułożenie odwiedzenie 80st., rotacja zewnętrzna 70 st., antepulsja 30 st., łokieć zgięty do 90 st., przedramię w pozycji pośredniej

- II okres cofanie się porażeń: szyna Oremus i rehabilitacja, duży udział matki

- III okres > 2rż. operacja

Uszkodzenie splotu ramiennego:

Uraz rdzenia kręgowego

ćwiczenia oddechowe

zmiany pozycji ciała

ćwiczenia bierne kończyn porażonych

ćwiczenia czynne i czynne oporowe kończyn nie porażonych

pionizację bierną i czynną

trening lokomocji, chód w zaopatrzeniu ortopedycznym

ćwiczenia ogólnousprawniające

ćwiczenia samoobsługi

Kinezyterapia

Metoda proprioceptywnego torowania (ułatwiania) Początek - 1946 r w kalifornijskim Centrum Rehabilitacji Fundacji

Kaisera przez czeskiego neurofizjologa Hermana Kabata i fizjoterapeutkę Voss. Udoskonalona później przez Knott i Viela

Podstawą metody są złożone wzorce ruchowe: dla kkg, kkd, szyi i głowy.

Oparta na czasowym i przestrzennym sumowaniu bodźców (wieloosiowe i wielopłaszczyznowe, powtarzane ruchy diagonalne kończyn aktywizujące wszystkie stawy)

Powtarzanie ruchu i stymulacja propioceptywna odtwarzają prawidłowy proces uczenia się ruchu

PNF (Proprioceptive Neuromuscular Facilitation)

Elementy ćwiczeń zawierają: pozycja wyjściowa, kierunek ruchu,

rozciągnięcie mięśni, ciąg, nacisk, wzmocnienie aktywności mięśni z wykorzystaniem mechanizmów odruchowych, opór, chwyt oraz kolejność pracy mięśni.

Stosowane są: opór bezpośredni, powtarzane skurcze, zwroty (zmiana kierunku ruchu na przeciwny), rytmiczna stabilizacja.

Praca nad funkcją - sytuacje zadaniowe - torowanie ruchu poprzez aktywizację silniejszych funkcjonalnie jednostek i włączenie słabszych mięśni

Wykorzystuje także techniki rozluźniające. Normalizacja napięcia mięśniowego odpowiadającego za prawidłową

postawę i prawidłowy wzorzec ruchowy. Techniki hamujące patologiczne wzorce ruchowe i przywracające

reakcje fizjologiczne przy unormowaniu napięcia mięśniowego.

PNF (Proprioceptive Neuromuscular Facilitation)

Poziom uszkodzenia

Zakres porażeń Możliwości adaptacyjne Zaopatrzenie rehabilitacyjne

C1-C3 mm szyi, tułowia, kkg i kkd

Brak oddechu Brak możliwości ruchowych, pełna zależność

Łóżko Respirator (przepona unerwiana z C4)

C4 mm szyi, tułowia, kkg i kkd (obecny ruch unoszenia barków)

Brak możliwości ruchowych, pełna zależność, siedzenie tylko po ustabilizowaniu biernym

Łóżko Wózek z podparciem głowy Wózek elektryczny sterowany językiem

C7 mm tułowia i kkd (zachowana funkcja kkg z wyjątkiem ręki)

Adaptacja do wózka Chwyt trikowy (zgubny)

Wózek sterowany ręcznie, dopasowane ciągi Indywidualny sprzęt pionizujący

Th4 Dolna część tułowia, kkd Adaptacja do wózka

Wózek aktywny Parapodium Egzoszkielet/Lokomat

Th8 Dolna część tułowia, kkd

Adaptacja do wózka Chód „kangurowy”

jw. oraz Aparaty RGO (do poziomu L2) LETOR+Kule pachowe/Balkonik wysoki Samochód na napęd ręczny

Th12 mm miednicy i kkd Adaptacja do wózka Chód „kangurowy” Chód naprzemienny Chód dwu-, trzy- i czterotaktowy

jw.

L2 mm kd Dobra stabilność tułowia Pełna samodzielność ruchowa

Wózek aktywny LETOR+Kule pachowe/Balkonik wysoki Samochód na napęd ręczny Aparaty szynowo-opaskowe+kule łokciowe

Poziom uszkodzenia RK

a możliwości funkcjonalne:

Podstawowe badania chorego po URK:

Morfologia

Biochemia, w tym: ALP, CPK, Aspat, AlAt, mocznik, kreatynina, sód, potas

Badanie ogólne moczu

Posiew moczu

Usg dróg moczowych

Badanie urodynamiczne

URK wizyta ambulatoryjna:

Udar mózgu:

Pozycje ułożeniowe Ćwiczenia bierne Ćwiczenia wspomagane Ćwiczenia czynne Ćwiczenia oporowe Pionizacja bierna i czynna Ćwiczenia równoważne Reedukacja chodu (chód o balkoniku, barierkach, o kulach, chód w

różnym tempie, zmiana tempa i kierunku chodu, nagłe zatrzymywanie się i ruszanie, chód po schodach, chód z przeszkodami, chód w terenie)

Ćwiczenia czynności dnia codziennego (nauka wstawania i siadania, ) Rehabilitacja ręki (ćwiczenia poprawiające zdolność chwytną ręki) Ćwiczenia kondycyjne Sport, gry i zabawy

Kinezyterapia

Metody fizjoterapeutyczne stosowane w udarach mózgu:

metoda PNF /Kabat-Kaisera/ (1946)

Metoda CIT Tauba - terapia /ruchowa/ wymuszona koniecznością (lata 90 XX wieku)

Metoda NDT Bobath (lata 40 XX wieku)

Metoda Brunnström (lata 60 XX wieku)

Metoda Rood (lata 50 XX wieku)

Metoda Jacobsona (lata 30 XX wieku)

Metody kinezyterapeutyczne

80% amputacji to amputacje na tle naczyniowym: miażdżyca tt kkd, powikłania cukrzycy, ch.Burgera,

Głównie w wieku 50-75 lat

U osób młodszych: urazy, nowotwory,

oparzenia, przewlekłe stany zapalne kości

Amputacja uda/podudzia

AMPUTACJE NACZYNIOWE

INNE AMPUTACJE

Budowa protezy

Staw kolanowy

Elementy modularne

Stopa protezowa najczęściej SACH

Lej protezowy: -podciśnieniowy lub pełnokontaktowy

Proteza uda Proteza podudzia

Typy leja: PTS, PTB lub KMB

Typy leja: czworokątny lub podłużno-owalny

Przygotowanie do chodu w protezie: zapobieganie przykurczom Pozycje ułożeniowe – leżenie na brzuchu Ćw. czynne w pełnym zakresie ruchu Ćw. kontralateralne

Ćw. wzmacniające mięśnie kk oraz tułowia Ćwiczenia mięśni brzucha i grzbietu

odpowiadające za kontrolę tułowia

Przygotowanie obręczy barkowej do częściowego przyjęcia obciążeń

(w szczególności wzmocnienia wymagają: stabilizatory barku, przywodziciele, depresory łopatki, prostowniki łokcia, stabilizatory nadgarstka, krótkie mięśnie ręki odpowiadające za silny chwyt) Ćw. Czynne z oporem – dynamiczne – w

pozycjach izolowanych Ćwiczenia ogólnousprawniające Trening wytrzymałościowy

Przygotowanie do zaprotezowania

Bandażowanie kikuta

Masaż i mobilizacje blizny

Hartowanie kikuta: przygotowanie do ucisku Szczotkowanie kikuta (masaże wirowe, kąpiele naprzemienne)

Higiena kikuta

Ćw. izometryczne i kontralateralne

Rehabilitacja przed zaprotezowaniem

Ćw. izometryczne Ćw. wzmacniające mięśnie prostowniki biodra , m. czworogłowego i mm kulszowo-goleniowych, mm. antagonistyczne do przykurczonych (w amputacja ch podudzia – m. czworogłowy uda i mm pośladkowe wybiórczo, w amputacja uda – mięśnie prostowniki, przywodziciele stawu biodrowego i rotatory wewnętrzne) Ćwiczenia rozciągające ćwiczenia dla nieamputowanych mięśni kikuta Nauka napinania naprzemiennych grup mięśniowych

Rehabilitacja po zaprotezowaniu – proteza

tymczasowa

Wczesna pionizacja i reedukację chodu (poręcze, balkonik, kule) chód po płaskich powierzchniach, stopniowo zwiększając dystans do przejścia, w późniejszych etapach ćwiczymy chód odstawno-dostawny w bok, chód w tył, zmiany pozycji, np. siadanie, wstawanie, kładzenie się, podnoszenie się, nauka bezpiecznego padania i podnoszenia się, szybkie zwroty oraz chód po schodach. Ćwiczenia równoważne, na gąbkach, krążkach sensomotorycznych lub na torach przeszkód Trening wytrzymałościowy (np. ergometr, rower, oritrek)

Przygotowanie do chodu w protezie: Nauka zakładania i zdejmowania protezy Ćwiczenia w zakładaniu i zdejmowaniu protezy Nauka odciążania, przenoszenia i blokowania protezy Ćw. Równoważne Ćw. ogólnokondycyjne

Chód

Doskonalenie pełnosprawnego

chodu w protezie: Poprawa sprawności chodu,

doskonalenie chodu

Chód z pełnym obciążaniem kończyny (różne tempo chodu)

Chód w różnym tempie, zmiana tempa i kierunku, nagłe zatrzymywanie się i ruszanie

Chód po schodach, pokonywanie przeszkód, chód po terenie, korzystanie ze środków lokomocji

Gry i zabawy, sport

Pełne opanowanie sprawnego chodu w protezie:

Poprawa parametrów chodu

Poprawa technicznych parametrów protezy (w razie potrzeby)

Eliminowanie błędów i nieprawidłowości chodu w protezie

Poprawa sprawności ogólnej

Rehabilitacja po zaprotezowaniu – proteza definitywna

następstwa nowotworów tkanek głowy i szyi

następstwa nowotworów płuc i uszkodzenia tkanek klatki piersiowej

uszkodzenie układu nerwowego

następstwa nowotworów kości i tkanek miękkich

następstwa nowotworów w obrębie miednicy małej

następstwa radykalnego leczenia

pacjenci paliatywni i inne

Najczęściej spotykane problemy w rehabilitacji onkologicznej

Następstwa nowotworów:

następstwaraka piersi

następstwainnychnowotworów

90% pacjentów

Obrzęk chłonny

Ograniczenie zakresu ruchów w stawach

Osłabienie siły mięśni i zaniki mięśni

Niedowład lub porażenie mięśni

Nieprawidłowa postawa

Zmiany przeciążeniowo-zwyrodnieniowe kręgosłupa

Upośledzona wentylacja płuc

Ograniczenie sprawności fizycznej

Obniżenie wydolności/zmęczenie

Rodzaje następstw po chorobach nowotworowych i ich leczeniu:

najczęściej

Od 2010 program rehabilitacji leczniczej

w ramach prewencji leczniczej ZUS dla

pacjentów ze schorzeniami nowotworowymi

po operacji gruczołu piersiowego

(po mastectomii).

Mastectomia

Rehabilitacja sanatoryjna

bezpośrednio

1 rok

5 lat

W trakcie hormono-terapii

Czynna choroba nowotworowa

po zakończeniu leczenia: chirurgicznego, radioterapii, chemioterapii

możliwa Rak piersi Rak krtani

Większość nowotworów

Czerniak złośliwy Ziarnica złośliwa Nowotwory nerki Białaczka Chłoniak złośliwy

możliwa

Przeciwskazana Przeciw- skazana

Rehabilitacja sanatoryjna a choroby nowotworowe

Wskazane różne rodzaje ćwiczeń w różnych stadiach choroby

Kinezyterapia w onkologii

Sytuacje kliniczne Przeciwskazane formy treningu

↓ leukocytów ćw. grupowe, ćw. w wodzie – ryzyko infekcji

↓ erytrocytów forma ciągła treningu , unikać intensywnych ćwiczeń fizycznych

↓ trombocytów ćw. redresyjne, sporty urazowe, gry zespołowe, ćw. o zwiększonym ryzyku urazu

po leczeniu raka odbytu lub prostaty

ćw. w pozycji siedzącej, trening o intensywności powyżej 70%(zapobieganie nadmiernemu wyrzutowi testosteronu)

Systematyczne stosowanie ćwiczeń zmniejsza zachorowanie na

nowotwory złośliwe o 30-50% oraz nawrót choroby o 30-40%

Związek małej aktywności fizycznej a zachorowaniami na nowotwory

Kinezyterapia w onkologii

nowotwory Stopień ryzyka

Rak jelita grubego pewne

Rak piersi Rak prostaty Rak macicy

przypuszczalne

Rak jajnika Rak jądra Rak trzustki Rak nerki Rak tarczycy

niepewne

Rak skóry Nowotwory układu krwiotwórczego

zerowe

Trening wytrzymałościowy (na sali cykloergometr lub bieżnia, w terenie rower, marsz,

także basen) Ciągły Interwałowy

Trening oporowy (przyrost siły mm, duże obciążenia, mniejsza liczba powtórzeń,

większa komponenta wysiłku statycznego) Trening stacyjny

połączenie treningu wytrzymałościowego i elementów ćwiczeń kształtujących siłę

Formy treningów w kardiologii:

Wskazania do rehabilitacji w pulmonologii

Choroby obturacyjne

Choroby

restrykcyjne

Inne schorzenia

POChP astma oskrzelowa Niedobór alfa-antytrypsyny przewlekłe zapalenie oskrzeli mukowiscydoza rozedma płuc

śródmiąższowa choroba płuc

nowotwory płuca pierwotne nadciśnienie płucne przed i po przeszczepie płuc przed i po zabiegach operacyjnego zmniejszania objętości płuc uzależnienie od respiratoterapii obturacyjny bezdech senny

Formy treningu w pulmonologii

trening siłowy

trening wytrzymałościowy

Wpływa na wytrzymałość Poprawia budowę mm Gorzej tolerowany (większa duszność w czasie ćwiczeń)

Lepiej tolerowany (mniejsza duszność w czasie ćwiczeń)

Częstość treningu: przez pierwsze 3 miesiące: 3 x w tygodniu kolejne 3 miesiące: 2 x w tygodniu

Obciążenie treningowe najwyższe z tolerowanych Ważna jest kontynuacja treningu samodzielnie w domu

Cykloergometr ręczny

Cykloergometr nożny

Bieżnia

Stopnie do ćwiczeń

Atlas

Fotel Elgina (do ćwiczeń oporowych)

Kolumna terapeutyczna

Sprzęt wykorzystywany w treningu