Sistem & subsistem rekam medis

PENGENALAN RM III

Sistem & subsistem rekam medisOleh : Nopita Cahyaningrum, S.KMPERKENALANNama : Nopita Cahyaningrum, S.KMNIK : 32. 02. 12. 016Alamat : Banaran Rt. 21, Jenggrik, Kedawung, SragenNo. HP : 085-729-341-814E-Mail : nopitacahyaningrum @yahoo.co.id

PengumumanSelasa, 19 Agustus 2014Tidak ada prakuliahKamis, 21 Agustus 2014Diganti Senin, 18 Agustus 2014Sabtu, 23 Agustus 2014Prakuliah terakhir (Apabila ada yang di informasikan masuk tgl 22 Agustus maka di ganti ygl 23 Agustus 2014)Khusus kelompok B besok pagi tgl 17 Agustus 2014 jam 07.00 WIB WAJIB mengikuti Upacara 17 Agustus 2014 Pakaian Hitam Putih. Pokok Bahasan :Sistem dan Subsistem Rekam medisSistem penamaanSistem Sistem penomoranSistem penyimpananSistem penjajaranSistem penyusutan dan pemusnahan

Sistem PenamaanSistem penamaan dalam pelayanan Rekam Medis adalah tata-cara penulisan nama seseorang yang bertujuan untuk membedakan satu pasien dengan pasien lain dan untuk memudahkan dalam pengindekan. Penulisan nama dilakukan pada setiap lembar formulir rekam medis

Artinya agar tidak terjadi kesalahan dalam pelayanan misalnya tertukarnya berkas rekam medis satu dengan pasien lainnya.SANGAT PENTINGSistem penamaan Nama orang dibedakan menjadi :a. nama orang indonesiab. nama orang cina, korea, vietnam dan sejenisnyac. nama orang india, jepang, muangthai dan sejenisnyad. nama orang arab, persia, turki dan sejenisnyae. nama orang eropa, amerika dan sejenisnyaSistem penamaan orang IndonesiaNama tunggal (Diindeks sesuai nama tersebut)Contoh : Suryadi SuryadiNama majemuk (Diindeks sesuai nama tersebut)Contoh : Guna Jaya Guna JayaNama keluarga (Diutamakan nama keluarganya)Contoh : Basuki Mangunwijoyo Mangunwijoyo, BasukiNama bukan keluarga (Nama terakhir di depan)Contoh : Agus MulyonoMulyono, AgusNama Marga, suku (Diutamakan nama Marga, suku)Contoh : Anwar SiregarSiregar, Anwar

Lanjutan.Nama wanita yang menggunakan nama laki-laki (Diindeks nama laki-lakinya didepan) Contoh : Erni Johan Johan, ErniNama baptis (Diindeks terakhir)Contoh : Florensius Suhadi Suhadi, FlorensiusNama gelar kepangkatanGelar kepangkatan (Mayor, Letnal Kolonel, kolonel, dll)Gelar kesarjanaan (Prof, Ir, S.KM, S.Kom, dll)Gelar keagamaan (Haji, Kyai Haji, Pendeta, dll)Gelar bangsawan (Raden Mas, Raden ajeng, dll)Gelar kekeluargaan (Tn (tuan), Nn (Nona), dll)

Lanjutan.Gelar diindeks dibelakang dan dalam kurungContoh : Prof. Dr. Emil Kurdiatmoko Nn. Sumantini, S.HDindeks : Kurdiatmoko, Emil (Prof, Dr) Sumantini (Nn, S.H)Nama singkatanTidak diketahuicontoh : A. Mintorogo Mintorogo, ADiketahui contoh : A. Mintorogo Mintorogo, Ahmad

Sistem PenamaanSistem penamaan orang cina, korea, vietnam dan sejenisnya (Dindeks sesuai nama aslinya)Contoh : Lee Thek Cheng Lee Thek ChengSistem penamaan orang cina digabung dengan org eropa (nama cina lebih utama)Contoh : Johny Ong Ong, JohnySistem penamaan orang india, jepang, muang thai dan sejenisnya (kata akhir dijadikan kata awal)Contoh : Mahatma Gandhi Gandhi, MahatmaSistem penamaan orang arab, persia, turki dan sejenisnya (nama keluarga diawal)Contoh : Awab Sungkar Sungkar, Awab Ali Bin Umar Umar, Ali Bin

Lanjutan.Menulis nama orang eropa, amerika dan sejenisnya (diindeks berdasarkan nama keluarga)Contoh : Henry Mill Mill, HenrySistem penamaan orang IndonesiaMenurut Savitri Citra Budi, M.PH

Aturan penamaan tersebut kurang cocok diterapkan di Indonesia karena di negara ini tidak ada pengaturan khusus tentang penulisan nama, penggunaan nama keluarga (kebebasan dalam pemberian nama)Menyulitkan dalam pengindekan.Cara penulisan dan pengindekan nama pada formulir RM :Penulisan nama pasien diikuti singkatan yang menunjukkan status pasien. Singkatan ini bisa dituliskan di depan nama atau dibelakang nama pasien, pada dasarnya di fasilitas kesehatan harus konsisten penulisannya.

Tambahan singkatan pada nama pasien :NOSTATUS PASIENTAMBAHAN SINGKATAN1BayiBy.2Bayi yang belum mempunyai nama(Nama ibunya) By. Ny3Anak-anakAn.4Laki-laki belum menikahSdr. 5Perempuan belum menikahSdri. Atau Nn. 6Laki-laki yang sudah menikahBp.7Perempuan yang sudah menikahNy.8Pasien yang sudah meninggalAlm.Lanjutan..Penulisan gelar/ pangkat dituliskan dibelakang nama pasien, untuk nama pasien yang seharusnya mpy gelar di depan namanya tetep dituliskan dibelakang nama pasien. Cth : pasien sdh menikah dengan nama Prof. Febriant maka diindeks di formulir RM : Febriant, Prof. Bp

Lanjutan.Nama pasien dituliskan lengkap sesuai dengan kartu tanda penduduk (bukan nama panggilan saja)Nama pada sampul berkas rekam medis dengan menggunakan huruf kapital, hal ini untuk mempermudah membaca nama pasienPada lembar identitas pasien disertakan nama penanggungjawab yang sah.Sistem penamaan menurut Depkes (2006)TATA CARA PENULISAN NAMA PASIENNama pasien sendiri yang terdiri dari satu kata atau lebihPenulisan nama sesuai dengan KTP/ SIM/ PASPOR yang masih berlakuUntuk keseragaman penulisan nama pasien digunakan ejaan baru yang disempurnakan dengan menggunakan huruf cetakTidak diperkenankan adanya pencantuman title/ jabatan/ gelarPerkataan tuan, saudara, bapak, tidak dicantumkan dalam penulisan nama pasienLanjutan.Apabila pasien berkewargaan asing maka penulisan nama nya harus sesuai dengan paspor yang berlaku di IndonesiaBila seorang bayi yang baru lahir hingga saat pulang belum mempunyai nama, maka penulisan namanya adalah Bayi Ny xxxxContoh 1:Nama pada KTP : MUHAMMAD RIZKYNama pada formulir RM : MUHAMMAD RIZKYContoh 2 :Nama ibu : ROSITA DEWINama bayi : By. Ny. ROSITA DEWI Sistem PenomoranSistem penomoran dalam RM yaitu tata cara penulisan nomor yang diberikan kepada pasien yang datang berobat sebagai bagian dari identitas pribadi pasien yang bersangkutan. Kegunaan :Sebagai petunjuk pemilik berkas rekam medis pasien yang bersangkutanUntuk pedoman dalam tata cara penyimpanan dan penjajaran berkas rekam medisSebagai petunjuk berkas rekam medis yang telah tersimpan di filing

Sistem penomoran Nomor rekam medis terdiri dari 6 digit.Mulai dari 00-00-00 s/d 99-99-99 (terbagi jadi 3 kelompok)000001 (angka awal)(angka tengah) (angka akhir)

Penomoran dicatat ke dalam beberapa formulir :KIB, KIUP, Formulir data dasar pasien, formulir masuk-keluar pasien, buku register pendaftaran pasien yang selanjutkan oleh petugas pada pelayanan pasien berikutnya, nomor RM tersebut tercatat pada setiap lembar formulir.Sistem penomoran :Pemberian nomor pasien masuk (admission Numbering System) ada 3 :Pemberian nomor cara seri (serial numbering system/ SNS)Pemberian nomor cara unit (unit numbering system/UNS)Pemberian nomor cara seri unit (serial unit numbering system/SUNS)

Mempunyai kekelebihan dan kekurangan Sering digunakan di RS Unit Numbering Systemserial numbering system (SNS)Kelebihan :Pelayanan lebih cepat karena setiap pasien datang diberikan nomor dan DRM baru sehingga tidak perlu menunggu.Petugas lebih mudah dalam mengerjakan pelayanannyaKekurangan :Informasi pelayanan klinis pasien tidak berkesinambungan sehingga dapat merugikan pasienPemborosan formulir rekam medisMempercepat penuhnya rak filing untuk penyimpanan DRM

unit numbering system (UNS) :Kelebihan :Informasi klinis dapat berkesinambungan karena semua data dan informasi mengenai pasien dan pelayanan yang diberikan berada dalam satu berkas rekam medis.Tidak terjadi pemborosan Kekurangan :Pelayanan lebih lama karena pasien harus dicarikan terlebih dahulu berkas rekam medis yang lama Solusi :pemisahan loket pendaftaran antara pasien baru dan pasien lama

serial unit numbering system (SUNS)Kelebihan :Pelayanan lebih cepat karena semua pasien dianggap pasien baruKekurangan :Petugas akan lebih repot setelah selesai pelayanan karena mencari berkas rekam medis lama untuk digabung dgn rekam medis yang baruInformasi klinis pd saat pelayanan tdk disertakan shg petugas tdk dpt melihat pelayanan yg diberikan kpd pasien pd kunjungan sebelumnya

Sistem penyimpananSistem penyimpanan bertujuan untuk :Mempermudah dan mempercepat ditemukan kembali DRM yang disimpan dalam rak filingMudah mengambil dari tempat penyimpananMudah pengembaliannyaMelindungi DRM dari bahaya pencurian, bahaya kerusakan fisik, kimiawi, dan biologiSistem penyimpanan ada 2 :Sentralisasi suatu sistem penyimpanan dengan cara menyatukan formulir-formulir rekam medis milik seorang pasien ke dalam satu kesatuan (folder) baik DRM rawat jalan, rawat inap, maupun gawat darurat.Kelebihan sentralisasiData dan informasi hasil-hasil pelayanan dpt berkesinambungan karena menyatu dlm 1 folder shg riwayat dpt dibaca seluruhnyaMengurangi terjadinya duplikasi dlm penyimpanan berkas rekam medisMengurangi jumlah biaya yang digunakan baik dr segi peralatan dan ruanganTata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis mudah distandarisasikanMemungkinkan efisien kerja petugas penyimpananMudah dalam menerapkan sistem penomoran dengan unitKekurangan :Petugas lebih sibuk karena hrs menangani unit rawat jalan , gawat darurat dan rawat inapFiling DRM hrs buka 24 jam Tempat penerimaan pasien harus buka 24 jam karena KIUP sewaktu-waktu diperlukan untuk pasien yang lupa bawa KIBDesentralisasi Suatu sistem penyimpanan dengan cara memisahkan DRM milik seorang pasien antara DRM rawat jalan, DRM gawat darurat, dan DRM rawat inap pada folder tersendiri dan atau ruang atau tempat sendiri. Kelebihan & Kekurangan Desentralisasi :Kelebihan :Efisiensi waktu sehingga pasien mendapat pelayanan lebih cepatBeban kerja yang dilaksanakan petugas lebih ringan Kekurangan :Terjadi duplikasi dalam pembuatan rekam medis yaitu data dan informasi pelyanan pada satu pasien dapat tersimpan lebih dr 1 folderBiaya yang diperlukan untuk peralatan dan ruangan lebih banyak

Cara penyimpanan sentralisasi lebih baik daripada desentralisasi, tetapi pelaksanaanya tergantung pd situasi dan kondisi masing-masing RS :Terbatasnya tenaga yang terampil dalam pengelolaan rekam medis Kemampuan dana RSSistem penjajaran Sistem penjajaran ada 3 :Straight numerical filing (SNF)Middle digit filing (MDF)Terminal digit filing (TDF)Straight numerical filing (SNF)Penomoran rekam medis terdiri dari 6 digit yang terbagi menjadi 3 kelompok, dgn urutan sbb : 0000 01(angka primer) (angka sekunder) (angka tertier)

00-00-0200-00-0300-00-04 dst00-00-9900-01-00Middle digit filing (MDF)Penomoran rekam medis terdiri dari 6 digit yang terbagi menjadi 3 kelompok, dgn urutan sbb : 00 0001 (angka sekunder) (angka primer) (angka tertier)

00-00-0200-00-0300-00-04 dst00-00-9901-00-00Terminal digit filing (TDF)Penomoran rekam medis terdiri dari 6 digit yang terbagi menjadi 3 kelompok, dgn urutan sbb : 00 0001 (angka tertier) (angka sekunder) (angka primer)

01-00-0112-35-8902-00-0113-12-7603-00-01 dst12-89-7699-00-0100-01-01Kelebihan & kekurangan SNF :Kelebihan : Mudah dlm mengambil berkas rekam medis dengan nomor rekam medis yang berurutan Mudah dlm melatih petugas-petugas yg hrs melaksanakan tugas tersebt.Kekurangan :Sangat memungkinkan petugas akan berdesakan dalam 1 rak jika berkas yg diambil merupakan berkas yg blm lama disimpan/ terbaru.Petugas hrs memperhatikan seluruh angka pada nomor rekam medis shg mudah tjd kekeliruan menyimpan. Pengawasan kerapian sangat sukar dilakukanKelebihan & kekurangan TDF :Kelebihan :Penambahan jumlah dok rm tersebar merata ke 100 section dlm rak penyimpananPetugas tdk akan berdesak2an di 1 rak dlm pengambilan DRMPetugas dapat diserahi tanggungjwb untuk sejumlah section tertentuPekerjaan akan terbagi rata mengingat setiap petugas mengerjakan jml RM yg hampir samaRM yg tdk aktif dpt diambil dr rak penyimpanan dr setiap sectionJlh RM untuk setiap section terkontrol dan bisa dihindarkan timbulnya rak2 kosongKekeliruan menyimpan dpt dicegah krn prtugas menyimpan hny memperhatiakn 2 angka sajaDengan terkontrolnya jumlah RM membantu memudahkan perencanaan peralatan penyimpananKekurangan :Latihan dan bimbingan bagi petugas penyimpanan dlm hal sistem angka akhir mungkin akan lama dibandingkan dgn SNFMembutuhkan biaya awal yg lebih besar krn hrs menyiapkan rak penyimpanan terlebih dahulu.

KELEBIHAN DAN KEKURANGAN MDF SAMA DENGAN TDFSistem penyusutan dan pemusnahanPENYISIRAN : Suatu kegiatan pengawasan rutin terhadap kemungkinankesalahan letak DRM dan mengembalikannya pada letaknyasesuai dengan sistem penjajaran yang digunakan

PENYUSUTAN :Adalah suatu kegiatan memisahkan antara DRM yg masih aktif dengan DRM yg dinyatakan in aktif.

PEMUSNAHAN :Adalah proses penghancuran formulir-formulir yang terdapat didalam berkas RM yang sudah tidak mengandung nilai guna .

LATAR BELAKANGTerbatasnya ruang penyimpanan berkas RMTerbatasnya rak penyimpanan berkas RMPertambahan berkas RM pasien baru tidak seimbang dengan penyusutan berkas in-aktif

NILAI GUNA RM ( A-L-F-R-E-D )A dministration =Administrasi L egal =HukumF inancial =KeuanganR esearch =PenelitianE ducation =PendidikanD ocumentation=Dokumentasi TUJUAN RETENSI :Menjaga kerapihan penyusunan berkas RM aktifMemudahkan dalam retrieval berkas RM aktif Menjaga informasi medis yang masih aktif ( yg masih mengandung nilai guna ) Mengurangi beban kerja petugas dalam penanganan berkas Aktif & In-aktifJadwal Retensi Rekam Medis

NOKELOMPOKRM AKTIFRM INAKTIFR J R IR JR I123456

78UMUMMATAJIWAORTHOPEDIKUSTAKETERGANTUNGAN OBATJANTUNGPARU 5 TH 5 TH10 TH10 TH15 TH

15 TH10 TH 5 TH 5 TH10 TH 5 TH10 TH15 TH

15 TH10 TH10 TH2 TH2 TH5 TH2 TH2 TH

2 TH2 TH 2 TH2 TH2 TH5 TH2 TH2 TH

2 TH2 TH 2 TH

Surat Edaran Dirjen Pelayanan Medik Th.1995 UmumSedangkan menurut AHIMA (American Health Information Management Association (Hufman,1994) jadwal retensi minimal :

Alur Proses Peyusutan dan Pemusnahan RMPENYUSUTAN RMPEMINDAHANRM AKTIFRM INAKTIFRM ADA NILAI GUNADIMUSNAHKANDINILAIRM TIDAK ADA NILAI GUNARM RUSAK RM TERTENTUDILESTARIKANPENILAIAN REKAM MEDIS lanjutanProsedur penilaian rekam medisREKAM MEDISKETENTUAN UMUMKETENTUAN KHUSUSANAK,JIWA,MATA,JANTUNG DLLKETENTUAN TERTENTU RS Ringkasan masuk keluar Resume Lembar operasi Lembar persetujuan Identifikasi bayi lahir hidup- Lembar kematian

LEMBAR RM TERTENTULEMBAR RM SISALEMBAR RM RUSAKDIMUSNAHKANDILESTARIKANTERIMAKASIH