PREEKLAMPSIA

Definisi

Hipertensi yang timbul setelah 20 minggu kehamilan disertai

dengan proteinuria.

Sindrom spesifik kehamilan berupa berkurangnya perfusi

organ akibat vasospasme dan aktivasi endotel.

Faktor Risiko

Usia remaja < 20 tahun atau > 35 tahun

Mempunyai riwayat hipertensi kronis sebelumnya

Mempunyai riwayat preeklamsia sebelumnya

Terdapat riwayat preeklamsia pada ibu atau saudara perempuan

Primigravida, terutama primigravida muda

DM, kelainan ginjal, lupus, rheumatoid arthritis

Mola hidatidosa

Penyakit tiroid

Penyakit ginjal

Penyakit vascular kolagen

Sindrom antifosfolipid

Kehamilan ganda

Hidrops fetalis

Obesitas

Etiologi & Patofisiologi

Penyebab Hipertensi dalam kehamilan hingga kini belum banak

diketahui dengan jelas. Banyak teori yang telah dikemukakan tentang

terjadinya hipertensi dalam kehamilan. Teori-teori yang sekarang banyak

dianut adalah:

1. Teori Kelainan Vaskularisasi plasenta

2. Teori iskemia plasenta, radikal bebas,dan disfungsi endotel

3. Teori intoleransi imunologik antara ibu dan janin

4. Teori adaptasi kardiovaskularori genetic

5. Teori Genetik

6. Teori defisiensi gizi

7. Teori Stimulus Inflamasi

Teori kelainan vaskularisasi plasenta

Pada kehamilan normal, dengan sebab yang belum jelas, terjadi invasi

trofoblas ke dalam lapisan otot arteri spiralis, yang menimbulkan

degenerasi lapisan otot tersebut sehingga terjadi dilatasi arteri spiralis.

Invasi trofoblas juga memasuki jaringan sekitar arteri spiralis, sehingga

jaringan matriks menjadi gembur dan memudahkan lumen arterispiralis

mengalami distensi dan dilatasi. Distensi dan vasodilatasi lumen arteri

spiralis ini memberi dampak penurunantekanan darah, penurunan

resistensi vascular, dan peningkatan aliran darah pada daerah utero

plasenta. Akibatnya aliran darah ke janin cukup banyak dan perfusi

jaringan juga meningkat, sehingga dapat menjamin pertumbuhan janin

dengan baik.

Pada hipertensi dalam kehamilan tidak trjadi invasi sel-sel trofoblas

pada lapisan otot arteri spiralis dan jaringan matriks sekitarnya. Lapisan

otot arteri spiralis menjadi tetap kaku dank eras sehingga lumen arteri

spiralis tidak memungkinkan mengalami distensi dan vasodilatasi.

Akibatnya, arteri spiralis relative mengalami vasokonstriksi, dan terjadi

kegagalan “remodeling arteri spiralis”, sehingga aliran darah utero

plasenta menurun, dan terjadilah hipoksia dan iskemia plasenta.

Diameter rata-rata arteri spiralis pada hamil normal adalah 500 mikron,

sedangkan pada preeklampsia rata-rata 200 mikron. Pada hamil normal

vasodilatasi lumen arteri spiralis dapat meningkatkab 10 kali aliran darah

ke utero plasenta.

Teori iskemia plasenta, radikal bebas,dan disfungsi

endotel

a. Iskemia plasenta dan pembentukan radikal bebas/radikal bebas

Sebagaimana dijelaskan pada teori invasi trofobls, pada hipertensi

dalam kehamilan terjadi kegagalan “remodeling arteri spiralis”, dengan

akibat plasenta mengalami iskemia. Plasenta yang iskemia ini akan

menghasilkan oksidan (disebut juga radikal bebas). Oksidan

merupakan senyawa penerima electron atau atom/molekul yeng

mempunyai electron yang tidak berpasangan yang dalam keadaan

normal dibutuhkan untuk perlindungan tubuh. Salah satu oksidan yang

dihasilkan plasenta iskemia aalah radikal hidroksil yang sangat toksik,

khususnya terhadap membran sel endotel pembuluh darah.

Radikal hidroksil akan merusak membrane sel, yang banyak

mengandung asam lemak tidak jenuh menjadi peroksida lemak.

Peroksida lemak selain akan merusak membrane sel, juga akan

merusak nucleus, dan protein sel endotel.

b. Perooksida lemak sebagai oksidan pada hpertensi dalam kehamilan

Pada hipertensi dalam kehamilan telah terbukti bahwa kadar

oksidan, khususnya peroksida lemak meningkat, sedangkan

antioksidan seperti vitamin E pada hypertensi dalam kehamilan

menurun, sehingga terjadi dominasi kadar oksidan peroksida lemak

yang relative tinggi. Membrane sel endotel lebih mudah mengalami

kerusakan oleh peroksida lemak, karena letaknya lansung

berhubungan dengan aliran darah dan mengandung banyak asam

lemak tidak jenuh.

c. Disfungsi sel endotel

Akibat selendotel terpapar terhadap peroksida lemak, maka terjadi

kerusakan sel endotel, yang kerusakannya dimulai dari membrane sel

endotel. Kerusakan membrane sel endotel mengakibatkan

terganggunya fungsi endotel, bahkan rusaknya seluruh struktur sel

endotel. Pada waktu terjadi kerusakan sel endotel yang mengakibatkan

disfungsi sel endotel, maka akan terjadi:

Gangguan metabolisme prostaglandin

Agregasi sel-sel trombosit pada daerah endotel yang

mengalami kerusakan untuk menutup tempat-tempat

dilapisan endotel yang mengalami kerusakan. Agregasi

trombosit memproduksi tromboksan (TXA2) suatu

fasokonstriktor kuat. Pada keadaan preeklampsia kadar

tromboksan lebih tinggi dari kadar prostasiklin sehingga tejadi

fasokonstriksi dengan terjadi kenaikan tekanan darah.

Perubahan khas pada sel endotel kapilar glomerulus

Peningkatan permeabilitas kapiler

Peningkatan produksi bahan-bahan vasopreson. Kadar NO

(vasodilator) menurun, sedangkan endotelin (vasokonstiktor)

meningkat.

Peningkatan factor koabulasi

Teori intoleransi imunologik antara ibu dan janin

Pada perempuan hamil normal, respon imun tidak menolak adanya hasil

konsepsi yang bersifat asing. Hal ini disebabkan adanya human leukocyte

antigen protein G (HLA-G), yang berperan penting dalam modulasi respon

imun, sehinga Ibu tidak menolak hasil konsepsi (plasenta). Adanya HLA-G

pada plasenta dapat melindungi trofoblast janin dari lisis oleh sel natural

killer (NK) Ibu. HLA-G juga akan mempermudah invasi sel trofoblast

kedalam jarinagn desidua Ibu. Pada plasenta hypertensi dalam kehamilan

terjadi penurunan ekspresi HLA-G sehingga HLA-G pada desidua Ibu

mengahambat invasi trofoblast kedalam desidua. Invasi trofoblast sangat

penting agar jaringan desidua menjadi lunak, dan gembur sehingga

memudahkan terjadinya dilatasi spiralis.

Teori adaptasi kardiovaskularori genetic

Pada hamil normal pembuluh darah refrakter terhadap bahan-bahan

vasopresor. Refrakter berarti pembuluh darah tidak peka terhadap

ransanga vasopresor, atau dibutuhkan kadar vasopresor yang lebih tinggi

untuk menimbulkan respon vasokonstriksi. Pada hypertensi dalam

kehamilan akan terjadi kehilangan daya refrakter terhadap bahan

vasokonstriktor, dan ternyata terjadi peningkatan kepekaan terhadap

bahan-bahan vasopresor.

Teori Genetik

Ada factor keturunan dan familiar dengan model gen tunggal. Genotype

Ibu lebih menentukan terjadinya hypertensi dalam kehamilan secara

familiar jika dibandingkandengan genotype janin.

Teori defisiensi gizi

Beberapa hasil penelitian menunjukkan bahwa kekurangan

defisiensi gizi berperan dalam terjadinya hypertensi dalam kehamilan.

Penelitian terakhir membuktikan bahwa minyak ikan mengandung banyak

asam lemak tidak jenuh yang dapat menghambat produksi tromboksan,

menghambat aktivasi trombosit, dan menegah vasokonstriksi pembuluh

darah, sehingga akan mengurangi risiko preeklampsia. Beberapa peneliti

menganggap bahwa defisiensi kalsium pada diet perempuan hamil

mengakibatkan risiko terjadinya preeklampsia atau eklampsia.

Teori Stimulus Inflamasi

Teori ini berdasarkan fakta bahwa lepasnya debris trofoblast

didalam sirkulasi darah merupakan ransangan utama terjadinya proses

inflamasi. Pada kehamilan normal plasenta juga melepaskan debris

trofoblast sebagai sisa-sisa proses apoptosis dan nekrosis trofoblast akibat

reaksi stress oksidatif. Bahan-bahan ini sebagai bahan asing yang

kemudian meransang timbulnya proses inflamasi. Pada kehamlian normal,

jumlah debris trofoblast masih dalam batas wajar, sehingga reaksi

inflamasi juga masih dalam batas normal. Berbeda dengan proses

apoptosis dalam preeklampsia, dimana pada preeklampsia terjadi

peningkatan stress oksidatif, sehingga produksi debris apoptosis dan

nekrotif trofoblast juga meningkat. Makin banyak sel trofoblast plasenta,

misalnya pada plasenta besar, pada hamil ganda, maka reaksi stress

oksidatif akan sangat meningkat, keadaan ini menimbulkan beban reaksi

inlamasi dalam darah Ibu menjadi jauh lebih besar, dibandingkan dengan

reaksi inflamasi pada kehamilan normal. Respon inflamasi ini akan

mengaktivasi sel endotel, dan sel-selmakroak, granulosit, yang lebih besar

pula, sehingga terjadi reaksi sistemik inflamasi yang menimbulkan gejala-

gejala preeklampsia pada Ibu.

Tanda dan Gejala

Perubahan Sistem Organ pada pasien Pre-eclampsia :

Hipovolemi, penurunan volume plasma antara 30%-40% dibanding

orang hamil normal.

Hipertensi, akibat vasospasme yang terjadi pada pembuluh

darah.

Perubahan Fungsi Ginjal :

- Menurunnya aliran darah ke ginjal akibat hipovolemi

sehingga terjadi oliguria bahkan anuria.

- Kerusakan sel glomerulus mengakibatkan meningkatnya

permeabilitas membran basalis sehingga terjadi kebocoran

dan mengakibatkan proteinuria.

- Terjadi Glomerulus Capillary Endotheliasis akibat sel

endotel glomerular yang bengkak disertai deposit fibril.

- Gagal Ginjal Akut akibat nekrosis tubulus ginjal.

- Kadar asam urat serum dan kreatinin meningkat,

akibat penurunan filtrasi glomerulus.

Gangguan keseimbangan asam basa, pada preeklampsia

berat yang mengalami hipoksia.

Gangguan Koagulasi, akibat tombositopenia, peningkatan

FDP, penurunan antitrombin III, dan peningkatan fibronektin.

Edema, ditandai dengan peningkatan berat badan secara cepat

(merupakan hasil dari edema akibat kebocoran kapiler -->

retensi cairan dan sodium).

Gangguan penglihatan , berkaitan dengan vasospasme

serebral.

Nyeri Kepala, akibat hiperperfusi jaringan otak.

Nyeri epigastrik, berkaitan dengan pembengkakan hepar dan

inflamasi.

Nyeri abdomen kuadran kanan atas, akibat pembengkakan

hepar tersebut.

Edema retinal, mencerminkan preeklampsia yang sudah berat.

Edema Paru, akibat payah jantung kiri, kerusakan sel endotel

pada pembuluh darah kapiler, dan menurunnya diuresis.

Perbedaan tanda dan gejala Pre-eclampsia ringan

dan berat

KELAINAN RINGAN BERAT

Tekanan darah diastolik

< 100 mmHg ≥ 110 mmHg

Proteinuria Samar sampai +1 ≥ +2

Nyeri kepala - +

Gangguan penglihatan

- +

Nyeri abdomen atas

- +

Oliguria - +

Kejang - + (eklampsi)

Kreatinin serum Normal Meningkat

Trombositopenia - +

Peningkatan Enzim hati

Minimal Nyata

PJT - +

Edema paru - +

Diagnosis

Diagnosis diawali dengan anamnesis, pemeriksaan fisik, kemudian

ditambah dengan temuan dari pemeriksaan penunjang.

a. Anamnesis

Tanyakan gejala preeklamsia seperti yang telah terbahas sebelumnya,

diantaranya :

Berat badan meningkat drastic, biasanya akibat penumpukan cairan

Nyeri epigastrium atau kuadran kanan atas

Sakit kepala berat

Perubahan pada reflex hiperrefleksia

Menurunnya produksi urin, bahkan anuria

Mual muntah berlebihan

b. Pemeriksaan Fisik

Diawali dengan mengamati keadaan umum

Pemeriksaan tanda vital, pada pemeriksaan tekanan darah, yang

lebih menjadi patokan adalah diastolik. Karena merupakan hasil

pengukuran tekanan perifer dan tidak berhubungan dengan emosi.

Kemudian mulai menilai status generalis dan lokalis dan dikaitkan

dengan gejala dan tanda pada preeklamsia

Uji Diagnostik dasar, meliputi :

- Pengukuran tekanan darah

- Analisi protein dalam urine

- Pemeriksaan edema

- Pengukuran tinggi fundus uteri

- Pemeriksaan funduskopi

c. Pemeriksaan Penunjang

Uji Laboratorium dasar, meliputi :

- Evaluasi hematologik ( hemtokrit, jumlah trombosit, morfologi

eritrosit pada sediaan hapus darah tepi)

- Pemeriksaan fungsi hati (bilirubin, protein serum, aspartat

aminotransferase)

Kriteria Diagnosis

Diagnosa preeklampsia ringan dapat ditegakkan atas timbulnya

hipertensi disertai proteinuria dan/atau edema setelah 20 minggu

kehamilan

- Tekanan darah ≥ 140/90 mmHg setelah usia kehamilan 20

minggu

- Proteinuria ≥ 300 mg/24 jam atau ≥ +1 pada dipstick

- Edema, yaitu edema lengan, muka dan perut, edema

generalisata.

Digolongkan dalam Preeklampsia berat bila ditemukan satu atau lebih

gejala sebagai berikut :

o Tekanan darah ≥ 160/110 mmHg

o Proteinuria 5 gr/24 jam atau ≥ 4+ dipstick

o Oliguria, yaitu produksi urine kurang dari 500cc/24jam

o Serum kreatinin > 1,2 mg/dL kecuali jika telah diketahui

sebelumnya telah meningkat

o Gangguan visus dan serebral; penurunan kesadarn, nyeri kepala,

skotoma, pandangan kabur

o Nyeri epigastrium atau nyeri kuadran kanan atas (akibat

teregangnya kapsula Glisson)

o Edema Paru dan sianosis

o Hemolisis mikroangiopati

o Trombositopeni berat : <100.000 sel/mm3 atau penurunan trombosit

dengan cepat

o Gangguan fungsi hepar (kerusakan hepatoselular) : peningkatan

kadar alanin dan asparte aminotransferase

o Pertumbuhan janin intrauterine terhambat

o Sindrome HELLP