Skala te`ine trovanja (Poisoning SeverityScore − PSS) je standardizovana, generalnoprimenjiva {ema za gradiranje te`ine trovanja.Nastala je u cilju bolje i sistemati~nije dijag-nostike, le~enja, prognoze ishoda i boljeg epi-demiolo{kog pra}enja akutnih trovanja. PSSje proistekla iz saradnje Internacionalnog pro-grama za hemijsku sigurnost, Komisije Evrop-ske unije i Evropske asocijacije Centara zakontrolu trovanja i klini~kih toksikologa(EAPCCT). Skala je u po~etku nosila nazivTOXskor, a pojednostavljena verzija - Phone.TOXskor je kasnije dobila naziv PSS da bi seizbegla pogre{na asocijacija na isklju~ivo tele-fonsku konsultaciju. PSS je razra|en, testirani postepeno revidiran u toku projekta koji jetrajao ~etiri godine, od 1991. do 1994. Skalate`ine trovanja je klasifikaciona {ema zaakutna trovanja odraslih i dece, pri ~emu sene uzima u obzir tip i broj agenasa koji su ihizazvali. Bazira se samo na postoje}im simpto-mima i znacima trovanja. PSS zahteva pra}e-nje celokupnog klini~kog toka i predstavljaretrospektivnu ocenu trovanja. Me|utim, onmo`e da se primeni i u svakoj drugoj faziakutnog trovanja kao dinami~an skor, ali totreba naglasiti. Koegzistiraju}e bolesti kojemogu uticati na tok i te`inu trovanja trebanavesti pri prezentaciji rezultata.

PSS procenjuje te`inu trovanja u tri stepe-na: 1, 2, i 3. Ekstremi su 0 − trovanja u kojih nema simptoma i znakova trovanja i 4 − trovanja koja su fatalnog ishoda.PSS skala:0 − Nema simptoma i znakova trovanja;1 − Laka trovanja − blagi i prolazni simptomi

koji se spontano povla~e;2 − Srednje te{ka trovanja − nagla{eni simp-

tomi du`eg trajanja;3 − Te{ka trovanja − izra`eni ili `ivotno ugro-

`avaju}i simptomi;4 − Fatalna trovanja − smrtni ishod.

Cilj na{eg rada je analiza akutnih trovanjaprema PSS pri prvom pregledu i procenaprakti~ne koristi primene skale te`ine trova-nja u prehospitalnim uslovima zbrinjavanja.Kori{}ena metodologija je retrospektivna ana-liza naloga za hitnu lekarsku intervencijuGradskog zavoda za hitnu medicinsku pomo}(GZZHMP).

U periodu od 1.01. do 30.06.2001. godinezbog sumnje na akutno trovanje lekari GZZHMP su pregledali 698 pacijenata, na te-renu. Medicinska dokumentacija o tim pre-gledima daje nam mogu}nost da odredimoPSS otrovanih. Objektivan nalaz obuhvataoje registrovanje stanja svesti (o~uvana, pore-

PREHOSPITALNA PRIMENA SKALE TE@INE TROVANJA

M. Isailovi} − Gradski zavod za hitnu medicinsku pomo}, Beograd

ABC − broj 1/2002. 7

me}ena, bez svesti); kvalitet respiracije (eup-noa, tahipnoa, bradipnoa, apnoa); vrednostiarterijske tenzije i frekvencije srca.

Na osnovu evidentiranih parametara odre-|en je PSS u 684 pregledana pacijenta. Bezsimptoma i znakova trovanja (PSS 0) bilo je384 (55%), lako trovanje (PSS 1) imalo je223 (31,9%), srednje te{ko (PSS 2) 58(8,3%) i te{ko trovanje (PSS 3) 19 (2,7%)bolesnika. Nije skorovano 14 (2%) bolesnika,zbog nedostatka podataka. Smrtni ishod (PSS4) nije registrovan pri prvom pregledu akutnootrovanih u ovoj grupi.

Analiziraju}i uzro~nike trovanja u okvirupojedinih PSS skorova uo~ene su neke karak-teristike prikazane u tabeli 1.

Naj~e{}i uzrok trovanja u grupama kojeimaju PSS 0, PSS 1 i PSS 2 jeste etil-alko-hol, a opijati u grupi sa PSS 3. Benzodiazepi-ni su drugi po u~estalosti u grupama koje

imaju PSS 0 i 1, a ostali lekovi u grupi akut-nih trovanja koja imaju PSS 2. Etil-alkohol ilekovi koji ne pripadaju benzodiazepinskojgrupi podjednako su ~esti uzro~nici trovanjau grupi koja ima PSS 3.

Prehospitalni postupak u akutnim trovanji-ma podrazumeva primenu terapijskih mera(infuzioni rastvori, obezbe|enje disajnih pute-va, antidoti, terapija kiseonikom) i hospitali-zaciju (naj~e{}e Klinika za toksikologijuVMA). Njihova zastupljenost, u zavisnosti odPSS, prikazana je u tabeli 2.

Procenat hospitalizovanih bolesnika rastesa porastom PSS, te kod PSS 3 iznosi 100.Primena terapijskih mera u prehospitalnomzbrinjavanju akutnih trovanja tako|e je znat-no ~e{}a u grupi trovanja sa ve}im PSS, anajve}a u grupi koja ima PSS 3 (73,6 %).

Na osnovu analize akutnih trovanja u od-nosu na skalu te`ine trovanja uo~ljiva je jed-nostavnost i laka primenjivost PSS. Ujedna-~enim stepenovanjem akutnih trovanja obez-be|uje se laka komunikacija izme|u ustanovakoje se bave njihovim zbrinjavanjem. Trija`apacijenata na one koji se mogu uspe{no zbri-nuti prehospitalno i na one koji se morajuhospitalizovati mogu}a je primenom skale te-`ine trovanja. Uvo|enjem PSS skorovanja uprehospitalnu toksikolo{ku praksu dobija serelevantan i pouzdan sistem za procenu te`i-ne trovanja, a tako|e se obezbe|uje dobraepidemiolo{ka analiza podataka.

Literatura:1. Babi} G.: Analiza akutnih trovanja prema skali te`ine tro-

vanja. Subspecijalisti~ki rad. Beograd, 2000.2. Swis Toxicological Information Centre, Annual Report

1999.

55%32%

8% 3% 2%

PSSO PSS1 PSS2 PSS3 Nije skor.

[ema 1. Stepeni te`ine trovanja prema PSS skoru,n=684.

Tabela 1. Naj~e{}i uzro~nici trovanja u okviru pojedi-nog PSS

Tabela 2. Prehospitalni postupci u akutnim trovanjimazavisno od PSS

Uzrok trovanja PSS 0

% PSS 1

% PSS 2

% PSS 3

%

Benzodiazepini 16,1 20,1 10,3 5,2

Ostali lekovi 7,8 17,0 27,5 10,5

Etil-alkohol 56,7 39,0 32,7 10,5

Alkohol i benzodiazepini 4,6 10,3 13,7 5,2

Opijati 13,5 7,6 12,0 68,4

Ostalo 1,0 6,2 3,4 0,0

Ukupno 100 100 100 100

Prehospitalni postupak

PSS 0 %

PSS 1 %

PSS 2 %

PSS 3 %

Terapijske mere 5,7 10,7 31,0 73,6

Hospitalizacija 41,0 85,2 94,8 100

8 ABC − broj 1/2002.

Akutna disekcija aorte jedno je od najdra-mati~nijih oboljenja u klini~koj medicini savrlo visokim ranim mortalitetom koje kod ne-le~enih bolesnika u prvih 24 do 48 sati iznosi1−2% na sat. Ta~na incidencija disekcije aor-te je nepoznata, ali se na osnovu broja dijag-nostifikovanih disekcija, njihovog procenta uuzrocima smrti, kao i poznatog odnosa disek-cija aorte prema rupturiranoj abdominalnojaneurizmi aorte (koju prema{uje u odnosu2:1), procenjuje da je godi{nja incidencija 10slu~ajeva na 100 000 stanovnika1. Inicijalnidoga|aj u nastanku disekcije, vrlo verovatno,je rascep intime sa sekundarnim prodorom kr-vi u mediju. Drugi mogu}i mehanizam je dase prvo javlja lokalna hemoragija iz vasa vaso-rum, sa razvojem intramuralnog hematoma umediji i sekundarnim rascepom intime. Uoba slu~aja kod netraumatske disekcije posto-je degenerativne promene medije razli~itogstepena. Takve disekcije aorte bez intimalnograscepa, u kojih ne postoji komunikacija izme-|u pravog i la`nog lumena, nazivaju se intra-muralnim hematomom. Ateroskleroti~ni pene-triraju}i ulkus aorte, diskretna (ograni~ena)disekcija bez hematoma, sa ekscentri~nim is-pup~enjem zida aorte na mestu intimalnograscepa, jatrogena ili traumatska disekcija i in-

tramuralni hematom su ~etiri nove vrste di-sekcije aorte koje se danas izdvajaju od klasi~-ne disekcije aorte. Sve ove vrste disekcija aor-te mogu da pre|u u klasi~nu disekciju, darupturiraju ili da budu „izle~ene”. Poslednjedve decenije je do{lo do izvanrednog napretkau invazivnim i neinvazivnim dijagnosti~kimmetodama, pobolj{ana je hirur{ka tehnika ianestezija, {to je, uz savremenu medikament-nu terapiju, dovelo do zna~ajnog pobolj{anjaranog pre`ivljavanja koje iznosi 70−90%. Vo-de}i doprinos u smanjenju visoke spontanesmrtnosti od ovog oboljenja i danas je brzoklini~ko prepoznavanja ovog oboljenja, da bise mogla preduzeti hitna dijagnostika i ade-kvatna medikamentna i/ili hirur{ka terapija.

Klasifikacija

Danas su u klini~koj upotrebi tri glavneklasifikacione {eme disekcije aorte ~iji je ciljda defini{u mesto nastanka disekcije i du`inusegmenta aorte zahva}ene ovim procesom.Sve tri {eme su prikazane na slici 1.

Sve tri ove klasifikacione {eme su zasnova-ne na klini~kim, prognosti~kim i terapijskimrazlikama izme|u disekcija aorte koje na bilokoji na~in zahvataju ushodnu aortu u odnosu

DISEKCIJA AORTE diferencijalno-dijagnosti~ki problem

u prehospitalnim uslovima J. Peruni~i}, P. Mitrovi}, M. A{anin, R. Lasica, S. ^apri} − Institut za kardiovaskularne

bolesti, Klini~ki centar Srbije, Beograd

S. Simeunovi} − Gradski zavod za hitnu medicinsku pomo}, Beograd

ABC − broj 1/2002. 9

na one disekcije koje po{te|uju ovu anatom-sku lokalizaciju. Uop{teno govore}i, hirur{keintervencije su indikovane za disekcije kojena bilo koji na~in zahvataju ushodnu aortu,bez obzira na mesto primarnog rascepa intime,dok je medikamentna terapija, kao definitivnametoda le~enja, rezervisana za nekomplikova-nu distalnu (ili tip B) disekciju aorte.

Primarni rascep intime koji ozna~ava me-sto po~etka disekcije aorte naj~e{}e je lokali-zovan u ushodnoj aorti, a na drugom mestupo u~estalosti sledi nishodna aorta, naj~e{}eneposredno iza leve potklju~ne arterije. Natabeli 1. prikazana je relativna u~estalost me-sta primarnog rascepa intime.

Retko primarna mesta disekcije aorte mo-gu biti karotidne, koronarne, renalne ili ver-tebralne arterije.

Druga zna~ajna klasifikacija disekcije seodnosi na njeno trajanje, definisano kao vre-me od po~etka simptoma do medicinske eva-luacije. Disekcije se nazivaju akutnim ukolikoje pro{lo manje od dve nedelje od njihovognastanka, a hroni~nim ako traju preko dvenedelje. Zna~aj ove vremenske razlike poti~e

iz saznanja da pribli`no 75−80% bolesnika sanele~enom diskecijom umire unutar dve ne-delje od po~etka simptoma.

Etiologija

Patolo{ki supstrat za nastanak disekcijeaorte je degenerativna promena njene medije.Ne postoji jedinstveni etiolo{ki faktor kojidovodi do o{te}enja medije i posledi~nog raz-voja disekcije aorte. Naj~e{}i etiolo{ki faktoriza nastanak disekcije prikazani su na tabeli 2.

Klini~ka slikaSimptomi

Bol je vode}i simptom disekcije aorte iskoro uvek je prisutan, osim ako bolesnik nijeizgubio svest. Najve}i broj slu~ajeva diskecijebez bola na|en je kod hroni~nih disekcija2.Karakteristike bola slu`e kao pomo} u razliko-vanju disekcije aorte od drugih uzroka bola ugrudima. Pre svega bol kod disekcije aortenaj~e{}e po~inje iznenada i sa vrlo jakim in-tenzitetom odmah na po~etku, {to je u su-protnosti u odnosu na bol kod infarkta srcakoji ima obi~no kre{~endo karakter. Bol mo`ebiti toliko nepodno{ljivo jak da bolesnik kola-bira, da se gr~i kao u agoniji, ili da se kre}e

10 ABC − broj 1/2002.

Slika 1. Klasifikacione {eme.

PROKSIMALNA

Primarnirascepintime

DISTALNA

Mesto rascepa intime %

Ushodna aorta 65

Luk aorte 10

Nishodna aorta 20

Abdominalna aorta 5

Predisponiraju}i faktori

Godine starosti (najve}a u~estalost u 6. i 7. deceniji `ivota) Mu{karci (2 puta ~e{}e obolevaju od `ena) Hipertenzija Nasledne bolesti vezivnog tkiva Uro|ene kardiovaskularne anomalije

Bikuspidna aortna valvula Koarktacija aorte

Trudno}a Arteritis (retko) Upotreba kokaina Traumatska disekcija aorte

Zatvorena povreda grudnog ko{a Jatrogena trauma

Intraarterijska kateterizacija Insercija intraaortne balon pumpe Kardijalna hirurgija (mesto incizije aortnog zida ili

mesto klemovanja aorte) Implantacija ve{ta~ke aortne valvule

Tabela 1. Mesto primarnog rascepa intime

Tabela 2. Etiologija disekcije aorte

da bi se oslobodio bola. Kvalitet bola, kako gapacijent opisuje, ~esto je potpuno odgovaraju-}i aktuelnom doga|aju, tako da bolesnici ~e-sto ka`u da imaju cepaju}i, razdiru}i ili u vi-du se~enja bol u grudima. Druga karakteristi-ka bola je njegov migratorni karakter, {to jezabele`eno u oko 70% slu~ajeva.3 Propagacijabola je posledica {irenja disekuju}eg hemato-ma du` odre|enih segmenata. Zna~i, bol mo-`e da se {iri u vrat, zube, vilicu, ruke, lumbal-nu regiju, trbuh ili noge, u zavisnosti kako se{iri disekcija od svog mesta nastanka. Lokali-zacija bola mo`e da uka`e na mesto po~etkadisekcije i prostranstvo disekcije. Lokalizacijabola isklju~ivo na prednjoj strani grudnog ko-{a obi~no ozna~ava zahva}enost ushodne aor-te, dok se bol lokalizovan samo u interskapu-larnoj regiji znatno ~e{}e javlja kod distalnedisekcije aorte. Odsustvo bilo koje komponen-te posteriornog bola dosta ubedljivo govoriprotiv zahva}enosti nishodne aorte. Bol loka-lizovan u grlu, vilici i/ili vratu, ~esto ukazujena zahva}enost luka aorte. Bol lokalizovan bi-lo gde u le|ima, abdomenu ili donjim ekstre-mitetima u preko 90% slu~ajeva je prediktorzahva}enosti disekcijom nishodne aorte.

Manje ~esti simptomi pri nastanku disekci-je, udru`eni ili bez prisustva bola u grudimauklju~uju: sinkopu, simptome kongestivne sr-~ane insuficijencije, cerebrovaskularni insult,ishemijsku perifernu neuropatiju, paraplegiju,sr~ani zastoj ili naprasnu smrt.

Sinkopa je naj~e{}e udru`ena sa proksi-malnom disekcijom i naj~e{}e sugeri{e da seradi o rupturi disekcije u perikardni prostorsa razvojem tamponade srca, znatno re|e su-geri{e rupturu nishodne aorte u interpleuralniprostor.2 U~estalost sinkope bez fokalnih neu-rolo{kih znakova je u 4−5% disekcija aorte.Ako je sinkopa udru`ena sa fokalnim neuro-lo{kim znakovima, to ukazuje na zahva}enostdisekcijom krvnih sudova luka aorte. Ovde semo`e ista}i da malperfuzija organa u disekci-ji aorte mo`e biti izazvana sa 3 mehanizma:1. ekspanzijom la`nog lumena; 2. ekstenzijom({irenjem) disekcije u aortne grane; 3. op-strukcijom ili okluzijom u{}a grana aorte mo-bilnom intimalnom membranom (flapom).

Simptomi sr~ane insuficijencije skoro uveknastaju kao posledica akutno nastale aortne re-gurgitacije, retko kao posledica nastalog infark-ta srca. Simptomi {oka po pravilu nastaju kaoposledica rupture aorte na bilo kom mestu.

Fizikalni nalaz

Mora se ista}i da fizikalni znaci mogu bitiizuzetno varijabilni tako da u pojedinim slu-~ajevima mogu vrlo jasno da sugeri{u dijag-nozu, dok u drugim slu~ajevima, i pored vrloekstenzivne disekcije, takvi karakteristi~ni fi-zikalni znaci mogu biti minimalni ili odsutni.Ipak, detaljan fizikalan pregled mo`e znatnoda doprinese postavljanju dijagnoze. Bolesnici~esto izgledaju kao da su {okirani, sa hlad-nom i vla`nom ko`om. Me|utim, krvni priti-sak pri pregledu je ~esto povi{en, naro~itokod bolesnika sa distalnom disekcijom gde jeprisutan u preko 80−90%, dok znatan proce-nat bolesnika sa proksimalnom disekcijom umomentu hospitalizacije ima sni`en krvni pri-tisak ili se nalazi u stanju tranzitornog ili per-zistentnog {oka. Postojanje hipertenzije se ob-ja{njava ranije prisutnom hipertenzijom kojaje pogor{ana naglim osloba|anjem ve}e koli-~ine kateholamina zbog akutnog osnovnogprocesa. Hipertenzija mo`e biti rezistentna naterapiju ako je disekuju}i hematom kompro-mitovao renalnu cirkulaciju. Hipotenzija, kojase kod proksimalne disekcije sre}e i do 38%slu~ajeva, naj~e{}e je izazvana akutnom sr~a-nom insuficijencijom (zbog akutne aortne in-suficijencije) ili je posledica hipovolemije iza-zvane rupturom u perikard intrapleuralni iliintraperitonealni prostor. Pseudohipotenzijamo`e da se javi ukoliko disekuju}i hematomkomprimuje ili okludira obe brahijalne arteri-je i na taj na~in smanji vrednost krvnog pri-tiska izmerenog na ruci, iako je centralni ar-terijski pritisak visok.

Najtipi~niji fizikalni znaci koji su prisutnikod bolesnika sa disekcijom aorte su: 1. puls-ni deficit, 2. novonastali {um aortne insufici-jencije i 3. neurolo{ke manifestacije. Sva triova znaka su znatno ~e{}e prisutna kod bole-snika sa proksimalnom disekcijom aorte.

ABC − broj 1/2002. 11

Oslabljeni ili odsutni arterijski pulsevi suna|eni u oko 50% bolesnika sa proksimalnomdisekcijom, a samo u oko 15% bolesnika sadistalnom disekcijom. Kod proksimalne disek-cije pulsni deficit se naj~e{}e sre}e kod desnekarotidne arterije i/ili obe potklju~ne arterije,ali mogu da nastanu bilo gde du` aorte,uklju~uju}i i femoralne krvne sudove, ukolikose proksimalna disekcija {iri distalno du` aor-te. Kod distalne disekcije ~e{}e su zahva}enefemoralne arterije, ne{to ~e{}e leva od desnefemoralne arterije, i leva potklju~na arterija.Bitno je ista}i da deficiti pulsa mogu biti pro-lazni, {to zavisi od visine krvnog pritiska upravom i la`nom lumenu, od pokreta odlu-bljene intime u odnosu na arterijsko u{}e iod prisustva ili odsustva izlaznog cepanja inti-me, tj. nastanka distalnog reentrya koji dovo-di do dekompersije la`nog lumena.

Drugi veoma zna~ajan fizikalni nalaz jesteprisustvo {uma aortne regurgitacije. U najve-}em broju prikazanih serija aortna regurgita-cija se sre}e u preko 50% bolesnika sa prok-simalnim tipom disekcije. [um aortne regur-gitacije obi~no je „muzikalnog“ karaktera ibolje se ~uje du` desne nego du` leve ivicesternuma, a njegov intenzitet se poja~ava ilislabi u zavisnosti od visine krvnog pritiska. Ipored izra`ene aortne regurgitacije, njeni pe-riferni znaci za razliku od hroni~ne aortne re-gurgitacije istog stepena manje su izra`eni ilimogu biti ~ak odsutni. Tako|e, intenzitet pr-vog sr~anog tona mo`e biti smanjen, a pone-kad ~ak i ne~ujan zbog brzog porasta dijastol-nog pritiska u levoj komori. ^etiri su mogu}amehanizma koji mogu dovesti do aortne re-gurgitacije kod disekcije aorte: 1. disekuju}ihematom mo`e zahvatiti celu cirkumferencijuaorte i jako pro{iriti koren aorte tako daaortni listi}i nepotpuno zatvaraju aortno u{}eu dijastoli; 2. disekcija mo`e zahvatiti korenaorte asimetri~no tako da disekuju}i hema-tom mo`e potisnuti jedan listi} ispod linijezatvaranja drugog listi}a aortnog zaliska; 3. anularna potpora ili sami aortni listi}i mo-gu biti o{te}eni disekcijom {to dovodi do le-pr{anja listi}a; 4. u ekstenzivnoj disekciji ilicirkumferencijalnoj disekciji, odlubljena inti-

ma mo`e da prolabira u levu komoru dovode-}i do te{ke aortne regurgitacije.

Neurolo{ke komplikacije kao {to su: cere-brovaskularni insult, koma, ishemijsko perifer-na neuropatija, ishemijsko o{te}enje ki~menemo`dine − parapareza ili paraplegija, opisanesu kao komplikacije disekcije aorte i sre}u seu 6−19% svih disekcija i ~e{}e su kod proksi-malne disekcije. Cerebrovaskularni insult sesre}e u 3−6% slu~ajeva kao posledica zahvata-nja disekcijom truncusa brachiocephalicusa ilileve zajedni~ke karotidne arterije. Ishemijskoo{te}enje ki~mene mo`dine je posledica kom-promitovane ili prekinute cirkulacije u spinal-nim arterijama koje su nutritivne arterije ki~-mene mo`dine. Od vitalnog je zna~aja bri`lji-vo ispitivanje mogu}e zahva}enosti perikardakod bolesnika sa disekcijom aorte. Na tukomplikaciju kao posledicu hemoragije u peri-kard ukazuju: nalaz perikardnog trenja, pro{i-renje jugularnih vena, paradoksalni puls ili na-laz perikardnog izliva na rendgenogramu grud-nog ko{a ili na ehokardiografiji ili nalaz niskevolta`e na elektrokardiogramu. Druge klini~kemanifestacije kod bolesnika sa disekcijom aor-te se javljaju re|e. Tako su zapa`eni: Horne-rov sindrom, promuklost i paraliza glasnih `icazbog kompresije na levi laringealni rekurentninerv, sindrom gornje {uplje vene, kompresijatraheje ili bronha, pulsiranje jednog od sterno-klavikularnih zglobova, hemoragija u traheo-bronhijalno stablo sa hemoptojama, hemate-meza zbog rupture aorte u gastrointestinalnitrakt, sr~ani blok zbog retrogradnog {irenja di-sekcije u interatrijalni septum sa kompresijomatrioventrikularnog ~vora, kao i kontinuirani{um zbog rupture aorte u desnu komoru ilipretkomoru ili levu pretkomoru sa sekundar-nom sr~anom insuficijencijom.

U malom broju slu~ajeva, oko 1-2% saproksimalnom disekcijom, mo`e se razvitiakutni infarkt srca kao posledica {irenja disek-cije na koronarne arterije ili zatvaranja u{}akoronarnih arterija intimalnim flapom. Kako jeovim procesom naj~e{}e zahva}ena desna ko-ronarna arterija, to je infarkt donjeg zida znat-no ~e{}i. Danas u eri le~enja akutnog infarktasrca tromboliti~kom i antikoagulantnom tera-

12 ABC − broj 1/2002.

pijom, neprepoznavanje udru`enog infarkta sr-ca i akutne disekcije aorte je naj~e{}e fatalno.Tako su Kamp i saradnici prikazali rani morta-litet od 71% kod 21-nog slu~aja skupljenog uliteraturi sa akutnom disekcijom aorte i posle-di~nim infarktom srca kod kojih je gre{komprimenjena tromboliti~ka terapija. Zato je neo-phodno pre primene tromboliti~ke terapije kodbolesnika sa akutnim infarktom srca uraditidetaljnu anamnezu i klini~ki pregled, a kodsumnje na disekciju i dodatne dijagnosti~kemetode pre primene tromboliti~ke terapije.

Pleuralni izliv mo`e biti posledica ruptureili curenja disekcije u pleuralni prostor ~e{}elevi, ili kao posledica inflamatorne reakcijeoko aorte zahva}ene disekcijom. [irenje di-sekcije na abdominalnu aortu mo`e dovestido drugih vaskularnih komplikacija. Tako mo-`e biti kompromitovana jedna ili obe renalnearterije, {to mo`e dovesti do ishemije ili in-farkta bubrega, {to se susre}e u oko 5−8%slu~ajeva. Mezenterijalna ishemija ili infarkttako|e se mogu desiti kod zahva}enosti disek-cijom abdominalne aorte, {to se sre}e u 3−8%slu~ajeva. Disekcija aorte se mo`e pro{iriti ina ilija~ne arterije i izazvati deficit pulsa nadfemoralnim arterijama sa postoje}om ishemi-jom donjih ekstremiteta (u 12% slu~ajeva). U tim slu~ajevima mo`e se pogre{no postavitidijagnoza periferne arterijske embolije. Ova-kva {arolika klini~ka slika disekcije aorte mo-`e da imitira razli~ita oboljenja (tabela 3).

Klini~ka dijagnoza mo`e biti naro~ito ote-`ana kod bola u grudima bez prisustva pro-mena u rendgenogramu grudnog ko{a.

Elektrokardiogram

Elektrokardiografske promene u disekcijiaorte su nespecifi~ne, ali elektrokardiogram udisekciji aorte je zna~ajan iz dva razloga: 1.odsustvo elektrokardiografskih ishemijskih pro-mena ili znakova infarkta kod bolesnika sa bo-lom u grudima treba da pobudi sumnju i nadisekciju aorte i 2. u bolesnika sa proksimal-nom disekcijom aorte elektrokardiogram mo`eda poka`e i postojanje akutnog infarkta srca,kao i znake ishemije zbog kompromitovanostikoronarne cirkulacije disekuju}im hematomom.

Rendgenogram grudnog ko{a

Rutinski rendgenski snimak grudnog ko{a~esto daje va`ne podatke koji upu}uju na di-sekciju aorte ali i normalan rendgenogram neisklju~uje postojanje ovog oboljenja. Madapostoji vi{e rendgenografskih znakova kojiupu}uju na disekciju aorte, oni su nespecifi~-ni i retko dijagnosti~ki.

Inicijalno le~enje suspektne akutne disekcije aorte

Terapija disekcije aorte je usmerena na za-ustavljanje progresije disekuju}eg hematoma ispre~avanje fatalnih komplikacija. Bez le~enjasmrtnost od disekcije aorte je jako visoka uprvim satima i zbog toga, kada postoji oprav-dana sumnja na postojanje ovog oboljenja, samedikamentnom terapijom se mora odmahzapo~eti.3 Takvi bolesnici treba da se primena odeljenje intenzivne nege gde se morajuprimeniti slede}i postupci le~enja (tabela 4).

Kombinacija lekova koji se naj~e{}e koristeu svrhu sni`avanja krvnog pritiska i smanje-nja arterijskog dP/dt jeste i.v. primena Na-ni-troprusida i i.v. primena beta adrenergi~nihblokatora. Po~etna doza Na-nitroprusida obi~-no iznosi 0,5−1,5 mcg/kg/min, i dalje se stal-nim monitorisanjem krvnog pritiska doza pri-lago|ava, ali dozu od 20 mcg/kg/min. ne tre-ba prekora~ivati jer mo`e do}i do toksi~nihkoncentracija tijocijanata u krvi. Da bi seakutno smanjio aortni dP/dt, i.v. adrenergi~ni

ABC − broj 1/2002. 13

Tabela 3. Disekcija aorte– − diferencijalna dijagnoza

Akutni koronarni sindrom sa ST elevacijom ili bez ST elevacije

Aortna regurgitacija bez disekcije

Aneurizma aorte bez disekcije

Mi{i}no-skeletni bol

Perikarditis

Medijastinalni tumori

Pleuritis

Embolija plu}a

Holecistitis

Cerebrovaskularni insult

Embolije perifernih arterija

beta blokatori se daju u postepeno uve}ava-ju}im dozama do adekvatne kontrole sr~anefrekvencije koja treba da se kre}e aproksima-tivno oko 60/min. Medikamentna terapijaakutne disekcije aorte prikazana je u tabeli 5.

Kada pacijenti sa suspektnom disekcijomaorte imaju zna~ajnu hipotenziju, treba raz-motriti davanje brze infuzije te~nosti i razmi-{ljati o mogu}nosti postojanja sr~ane tampo-nade ili rupture aorte. Pre inicijalnog agresiv-nog le~enja takve hipotenzije, treba bri`ljivorazmotriti mogu}nost da je re~ o pseduhipo-tenziji, koja je posledica kompromitovanja di-sekcijom arterijskih sudova ekstremiteta. Ako

je zbog refraktarne hipotenzije, apsolutno in-dikovana primena vazopresora, preporu~uje seNorepinefrin ili Fenilefrin (Phenylephrine).Dopamin se mo`e davati u vrlo malim doza-ma radi pobolj{anja renalne perfuzije, jer imanepo`eljno dejstvo zbog pove}anja dP/dt3 .

Posle inicijalne medikamentozne terapije ihitne dijagnostike, neodlo`na, hitna hirur{katerapija je metoda izbora u le~enju akutneproksimalne disekcije.

Hirur{ka terapija je indikovana u akutnomtipu A disekcije aorte (tip I i II). Cilj hirur{keterapije jeste da prevenira rupturu aorte, peri-kardnu tamponadu i koriguje insuficijencijuaortnog zaliska. Bolesnici sa nekomplikova-nom distalnom disekcijom aorte tip B (tip III)ostaju na medikamentnoj terapiji, a hirur{kaintervencija je indikovana kod komplikacija:perzistentni ponavljaju}i bol, {irenje aorte, pe-riaortni hematom i medijastinalni hematom.

PRIKAZI SLU^AJEVA1. Mu{karac star 58 godina zatra`io je le-

karsku pomo} u stanu zbog iznenadnog, jakogbola u trbuhu i lumbalnom predelu levo, he-maturije i utrnulosti leve noge. Dugogodi{njije hipertoni~ar. Ostale bolesti i tegobe negira.Pri pregledu: abdomen mek, desna lumbalnalo`a osetljiva na perkusiju. TA 210/100mmHg. Pacijentu je obezbe|en venski put idat je spazmolitik parenteralno. Sa sumnjomna renalnu koliku, pacijent je kolima hitnepomo}i odvezen na Urgentni centar radikonsultativnog pregleda kod urologa. Pri pre-

14 ABC − broj 1/2002.

1) Detaljna anamneza i kompletan fizikalni pregled

2) Intravenska linija, laboratorijske analize (CK, troponin T ili I, mioglobin, krvna slika, D-dimer, hematokrit, LDH)

3) EKG

4) Monitoring krvnog pritiska i pulsa

5) Suzbijanje bola (morfin-sulfat)

6) Smanjenje sistolnog pritiska (intravenski propranolol, metoprolol, esmolol ili labetalol)

7) Transfer u intenzivnu jedinicu

8) Primena vazodilatatora kod izra`ene hipertenzije (intravenski Na-nitroprusid do smanjenja TA do 100−120 mmHg)

9) Kod bolesnika sa opstruktivnom bole{}u plu}a sni-ziti krvni pritisak Ca-antagonistima

10) Kod bolesnika sa EKG znacima ishemije, pre tromboliti~ke terapije, primeniti adekvatne dijagnosti~ke tehnike u cilju isklju~ivanja mogu}e disekcije aorte

Lek Po~etna doza Doza odr`avanja LEKOVI PRVE LINIJE

Propranolol 1 mg i.v. svakih 3−5 min

(max 0,15 mg/kg, aproksimativno oko 10 mg) 2−6 mg i.v. svakih 4−6 sati

Labetolol 10 mg i.v. za 2 min, onda 20−80 mg svakih 10−15 min (max 300 mg) 2 mg/min i.v. do 5−20 mg/min

Esmolol 30 mg i.v. bolus 3−12 mg/min Metoprolol 5 mg i.v. na 5 min 5−10 mg i.v. svakih 4−6 sati LEKOVI DRUGE LINIJE (KADA SU KONTRAINDIKOVANI BETA BLOKATORI) Enalaprilat 0,625 mg i.v. 0,625 i.v. na 4−6 sati

Diltiazem 0,25 mg/kg i.v. za 2 min.

0,35 mg/kg i.v. posle 15 min. ako nema efekta 5 mg/h (od 2,5 do 5 mg/h,

max 15 mg/h)

Verapamil 0,075−0,1 mg/kg u toku 2 min. 5−15 mg/h i.v.

Tabela 4. Inicijalno le~enje bolesnika sa suspektnomdisekcijom aorte

Tabela 5. Medikamentna terapija akutne disekcije aorte

gledu od strane urologa puls arterije femoralislevo se ne palpira, desno o~uvan frekvencije80/min. Kod pacijenta je ura|en EHO abdo-mena. Dg: disectio aortae abdominalis.

2. Mu{karac star 65 godina je zatra`io po-mo} lekara zbog iznenadnog, jakog bola u tr-buhu pod levim rebarnim lukom koji zra~iispod leve ple}ke. Dugogodi{nji je hipertoni-~ar. Druge tegobe, izuzev vrtoglavice, negira.Povremeno uzima alkoholna pi}a. Pri pregle-du: trbuh mek, osetljiv pod levim rebarnimlukom, jetra i slezina se ne palpiraju. TA:100/70 mmHg, EKG: sinusna tahikardija fre-kvencija 130/min., depresija ST u D2, D3,V5, V6. Pacijentu je obezbe|en venski put,uklju~ena infuzija rastvora RL i oksigenacija100% kiseonikom. Sa sumnjom na akutnipankreatit, sanitetom hitne pomo}i odvezenkod hirurga na konsultativni pregled. Na pri-jemu je ura|en EHO abdomena i biohemijskehemotolo{ke analize. Sem blage anemije i le-ukocitoze, ostale analize su u granicama nor-male. EHO abdomena − disektio aortae ab-dominalis.

3. Mu{karac star 62 godine zatra`io je po-mo} lekara u ku}i zbog bolova u grudima ko-ji zra~e u le|a i epigastrijum. Dugogodi{nji jehipertoni~ar i u toku je ispitivanja zbog sum-nje na anginu pektoris. Pri pregledu: sr~anaradnja ritmi~na, tonovi jasni, {um se ne ~uje.TA merena na levoj ruci je nemerljiva. EKG:

sinusni ritam, frekvencija 96/min bez prome-na u ST-T segmentu. Nalaz na plu}ima: vezi-kularno disanje bez propratnih {u{njeva. Paci-jentu je obezbe|en venski put, dato 300 mgacetylsalicilne kiseline per os, oksigeniran je100% kiseonikom. Sa sumnjom na ACSy sanormalnim EKG zapisom sanitetom hitnepomo}i je odvezen na UC kod kardiologazbog konsultativnog pregleda i potrebe da seeventualni ACSy potvrdi ili odbaci kroz bio-humoralni status. U internisti~koj ambulantiTA merena na desnoj ruci: 230/120 mmHg.Sa sumnjom na disekciju grudne aorte, poslatna EHO kardiografiju. Nalaz kardiospecifi~nihenzima u granicama normale. Nalaz EHO −disektio aortae thoracalis.

Literatura1. Svensson L. G., Crawford E. S.: Cardiovascular

and Vascu1ar Disease of the Aorta. WB Saun ders;1997, p 44.

2. Spittel P. C., Spittel J. A. Jr., Joyce J. W.: Clini-cal features and differential diagnosis of aortic dissec-tion: Experience with 236 cases (1980 through 1990)Mayo Clin Proc 1993; 68−642.

3. Isselbacher E. M., Eag1e K. A., DeSanctisR.W.: Diseases of the aorta. In Heart Diseases: A Textbook of cardiovascular Medicine, 5th ed. Edi-ted by Braunwald E. Philadelphia: Saunders; 1997:1546−l581.

ABC − broj 1/2002. 15

HIPOGLIKEMIJSKI SINDROMI Dijagnosti~ki i terapijski pristup i prikaz

dva slu~ajaM. [umarac-Dumanovi}, D. Mici}, \. Macut, A. Kendere{ki, S. Zori}, G. Cvijovi},

D. Pejkovi} − Institut za endokrinologiju, dijabetes i bolesti metabolizma, Klini~ki centar Srbije

ABSTRACT. Prevention of hypoglycemia is essential forpreservation of brain metabolism and survival of the wholebody. Normally, glucose is only substrate used by the brain tomeet its metabolic requirements. When plasma glucose concen-tration decreases (e.g., during prolonged fasting or after admi-nistration of glucose-lowering drugs) several physiological re-sponses are activated to prevent further decreases in blood glu-cose. The first response is known as counterregulation, asystem that prevents and corrects hypoglycemia through the re-lease of counterregulatory hormones.

Ultimately traceable to neural glucose deprivation, symp-toms of hypoglycemia include neurogenic (autonomic) and ne-uroglycopenic symptoms. Neurogenic symptoms (tremulousness,palpitations, anxiety, sweating, hunger, and paresthesias) areresults of the perception of physiologic changes caused by theautonomic nervous system’s response to hypoglycemia. Neu-roglycopenic symptoms (confusion, sensation of warmth, weak-ness or fatigue, severe cognitive failure, seizure, coma) are theresults of brain glucose deprivation itself. Glycemic thresholdsfor symptoms of hypoglycemia shift to lower plasma glucoseconcentrations following recent episodes of hypoglycemia, lea-ding to the syndrome of hypoglycemia unawareness-loss ofwarming symptoms of developing hypoglycemia. Thus, patientswith recurrent hypoglycemia (e.g. those with tightly controlleddiabetes or with an insulinoma) often tolerate abnormal lowplasma glucose concentration without symptoms.

Classification of symptoms of hypoglycemia, namely reacti-ve versus fasting based on segregation by timing in relation tomeals is no longer useful from a clinical point of view. Everypatient with neuroglycopenic symptoms, regardless of relation tofood ingestion, requires comprehensive evaluation. Identificationof the possible cause of hypoglycemia and selection of diagno-stic modalities are facilitated by considering whether the pati-ents appears to be healthy (with or without compensated coe-xistent disease) or ill (with a disease known to have a procli-vity to develop hypoglycemia, or is hospitalized). Medicationsmay mediate hypoglycemia in anybody, whether they appearhealthy or ill.

Optimal condition for confirming the presence and accura-tely diagnosing the type of hypoglycemic disorder occurs at thetime of spontaneous spell. Otherwise, dynamic testing to genera-te conductive conditions should be conducted in any patientswith a history of neuroglycopenic symptoms, regardless of rela-tion to meal ingestion. Specific criteria regarding beta-cellpolypeptide concentrations are required to establish hyperinsuline-mia. Sulfonylureas in plasma should be measured with sensitiveassays. Surgical management of insulinoma begins with simplyconsidering the diagnosis then proceeding to establish absolutelythe biochemical diagnosis.

SA@ETAK. Spre~avanje hipoglikemije je neophodno zao~uvanje metabolizma mozga, ali i za pre`ivljavanje celogtela. Glikoza je glavni energetski supstrat za centralni ner-vni sistem, koji ne mo`e da je sinteti{e. Sadr`i samo ogra-ni~ene depoe glikogena koji traju samo nekoliko minuta.Kako pada koncentracija glikoze (npr. tokom du`eg glado-vanja ili zbog davanja hipoglikemika) nekoliko fiziolo{kihodgovora se aktivira da spre~i dalji pad glikoze u krvi.Proces je kontraregulacija, a sistem koji spre~ava i korigujehipoglikemiju odvija se preko osloba|anja kontraregulatornihhormona.

Kako i nastaju zbog li{avanja nervnog sistema dovoljnekoli~ine glikoze i simptomi hipoglikemije su neurogeni (auto-nomni) i neuroglikopenijski. Neurogeni simptomi (tremor,palpitacije, anskioznost, znojenje, glad i parestezije) rezultatsu percepcije fiziolo{kih promena koje nastaju kao odgovorautonomnog sistema na hipoglikemiju. Neuroglikopenijskisimptomi (konfuzija, ose}aj vru}ine, malaksalost, zamor, po-reme}aj u mi{ljenju, konvulzije i koma) rezultat su nedosta-taka glikoze u CNS-u. Prag glikemije za pojavu simptomahipoglikemije se pomera ka ni`im vrednostima nakon pona-vljanih hipoglikemijskih epizoda, {to mo`e da dovede do sin-droma neprepoznavanja hipoglikemije, tj. gubitka simptomaupozorenja. Tako, bolesnici sa ponavljanim hipoglikemijama(npr. oni sa jako dobro regulisanim dijabetesom ili sa insuli-nom) ~esto toleri{u abnormalno niske koncentracije glikoze ukrvi bez simptoma.

Klasifikacija simptoma hipoglikemije, reaktivna premahipoglikemiji gladovanja, bazira se u odnosu na vreme prote-klo od uzimanja hrane. Ali takva klasifikacija, sa klini~keta~ke gledi{ta, i nema vi{e veliki zna~aj. Svaki bolesnik saneuroglikopenijskim simptomima, bez obzira na vreme prote-klo od unosa hrane, zahteva opse`no ispitivanje. Identifikaci-ja mogu}ih uzroka hipoglikemije i selekcija dijagnosti~kih po-stupaka zavisi od aspekta samog bolesnika, da li je bolesnikina~e zdrav ili bolestan (ima bolest za koju se zna da mo`eda dovede do hipoglikemije ili je hospitalizovan). Neki lekovimogu da izazovu hipoglikemiju bez obzira na to da li je re~o bolesnicima koji izgledaju zdravo ili bolesno.

Optimalno stanje za potvr|ivanje prisustva i preciznedijagnoze hipoglikemijskog sindroma jeste stanje spontanihhipoglikemija. S druge strane, dinamsko testiranje u kontro-lisanim uslovima treba da se sprovede svim bolesnicima saanamnezom neuroglikopenijskih simptoma, bez obzira navreme proteklo od uzimanja hrane. Specifi~ni kriterijumikoji se odnose na koncentraciju beta-}elijskih polipeptida supotrebni da bi se dokazala hiperinsulinemija. Sulfonilureja uplazmi treba da se meri senzitivnim esejima. Hirur{ko le~e-nje insulinoma sprovodi se na osnovu biohemijske dijagnoze.

ABC − broj 1/2002. 17

UVOD

^ak i kratkotrajna hipoglikemija dovodi doozbiljnog poreme}aja u funkcionisanju mozga,a prolongirana i te{ka hipoglikemija i do mo-`dane smrti. Normalno se vrednosti glikemijeodr`avaju u relativno uskom intervalu, pribli-`no od 3,3 do 8,3 mmol/l (60−150 mg/dl),uprkos {irokom variranju u unosu i potro{njiglikoze (posle obroka i tokom fizi~kog optere-}enja).1 Hipoglikemija podrazumeva sni`enjekoncentracije glikoze u cirkulaciji ispod 2,5−2,8 mmol/l (45−50 mg/dl).1,2 Me|utim,klini~ki znaci i simptomi hipoglikemije moguda se pojave i na vi{im nivoima glikemije, uzavisnosti od klini~kog stanja bolesnika. Zatoje va`no svaku hipoglikemijsku epizodu evalu-irati u smislu ispunjavanja kriterijuma Whip-ple-ove trijade:2 a. Klini~ki simptomi koji od-govaraju hipoglikemiji; b. Sni`ena koncentra-cija glikemije; c. Reverzija i gubitak simptomanakon povi{enja nivoa glikemije.

Hipoglikemije se dele na postapsorptivnei postprandijalne. Svaka hipoglikemija kojase ponavlja ukazuje na postojanje bolesti i zahteva dijagnosti~ke procedure i le~enje.Ova stanja se nazivaju postapsorptivne hipo-glikemije ili hipoglikemije gladovanja. Nasu-prot tome, postprandijalne (reaktivne, sti-mulativne) hipoglikemije obi~no ne ukazu-ju na prisustvo nekog ozbiljnog, osnovnogoboljenja.1,2 Uzroci koji mogu da dovedu doispoljavanja hipoglikemije prikazani su na tabeli 1.2

Kako je te{ka hipoglikemija inkompatibilnasa `ivotom, to je tokom humane evolucijerazvijen za{titni glikoregulatorni sistem. Sni`e-nje lu~enja insulina je prvi odbrambeni me-hanizam u uslovima pada glikemije.3 Postojihijerarhija u kontraregulatornom hormon-skom odgovoru. Primarni kontraregulatornihormon je glukagon. Adrenalin u normalnimuslovima nema kriti~nu va`nost, ali postajeesencijalni hormon u kontraregulatornomhormonskom odgovoru u uslovima nedostatkaglukagona (recimo u dugogodi{njem tipu 1dijabetesa).4 Hormon rasta i kortizol reagujukasnije i nemaju primarnu va`nost za korek-

ciju prolongirane hipoglikemije, niti pak zaprevenciju hipoglikemije na{te.4

KLINI^KI SIMPTOMIKlini~ki simptomi hipoglikemije se kon-

vencionalno dele u dve kategorije:1,2 neuroge-ni (ili autonomni) i neuroglikopenijski. Obekategorije nastaju usled nedostataka glikoze ucentralnom nervnom sistemu, ali se njihovi

18 ABC − broj 1/2002.

Postapsorptivne hipoglikemije (hipoglikemije gladovanja)

Lekovi: Insulin, sulfonilureja, etanol, pentamidin, kinin, re|e salicilati i sulfonamidi.

Endogeni hiperinsulinizam Insulinom, Drugi poreme}aji beta }elija, Sekretagogi (sulfonilureja), Autoimuni (autoantitela na insulin, insulinski

receptor, beta }elije), Ektopi?na sekrecija insulina.

Te{ka oboljenja Insuficijencija bubrega ili srca, Sepsa, Gladovanje i pothranjenost,

Endokrini deficiti Kortizol, hormon rastenja, Glukagon i adrenalin (tip 1 diabetesa).

Ne-beta }elijski tumori Fibrosarkom, mesoteliom, rabdomiosarkom,

liposarkom, drugi sarkomi, Hepatom, adrenokortikalni tumori, karcinoid, Leukemija, limfom, melanom, teratom.

Poreme}aji u odoj~adi i dece: Prolazna intolerancija gladovanja, Deca dijabeti~nih majki (hiperinsulinizam), Perzistentna hiperinsulinemijska,

hipoglikemija odoj~adi, Nasle|eni enzimski defekti.

Postprandijalne hipoglikemije

Reaktivna (posle hirur{kih intervencija na `elucu), Alkoholom-izazvana, Autonomni simptomi bez prave hipoglikemije.

La`na

Insulin, sulfonilureja.

Tabela 1. Hipoglikemijski sindromi - uzroci

mehanizmi razlikuju. Neurogene manifestacijenastaju zbog odbrambenog odgovora auto-nomnog nervnog sistema. On uklju~uje akti-vaciju medule nadbubrega, simpati~kog i pa-rasimpati~kog nervnog sistema.5 Neurogenisimptomi i znaci hipoglikemije su znojenje,glad i parestezije (acetilholin), tremor, palpi-tacije, anksioznost, tahikardija i povi{enje si-stolnog krvnog pritiska (kateholamini). Neu-roglikopenijske manifestacije nastaju kao po-sledica nedostatka glikoze u centralnomnervnom sistemu i manifestuju se kao malak-salost, zamu}enje vida, ose}aj vru}ine, umor,ote`an govor, diplopije, hemipareze, epi napa-di i koma, {to mo`e dovesti i do smrti.

Ja~ina kontraregulatornog odgovora u hi-poglikemiji inverzno korelira sa nivoom glike-mije u momentu hipoglikemije. Glikozni kon-traregulatorni sistem se aktivira na nivo-ima glikoze od oko 3,6 do 3,9 mmol/l (65−70mg/dl), simptomi se razvijaju pri koncentraci-ji od oko 2,8 do 3 mmol/l (50−55 mg/dl), akongitivni poreme}aji zapo~inju na vrednosti-ma glikemije od oko 2,5 do 2,8 mmol/l (45−50 mg/dl).3

Hipoglikemije u dijabetesu su poseban i~est dijagnosti~ki i terapijski problem.4,6 Bole-snici sa tipom 1 dijabetesa uvek su pod rizi-kom za razvoj hipoglikemije. Insulin u vi{kuje primarni faktor za razvoj jatrogene hipogli-kemije, bilo da je re~ o tipu 1, bilo da je re~o tipu 2 dijabetesa, iz razli~itih razloga. Jedanod mogu}ih razloga je primena insulina ilioralnog sekretagoga u preteranim dozama uneadekvatno vreme ili uzimanje pogre{nog ti-pa insulina. Hipoglikemije su mogu}e u peri-odima smanjenog unosa egzogene glikoze, to-kom no}nog gladovanja ili preskakanja obro-ka ili u`ina, kao u slu~ajevima fizi~kogoptere}enja (zbog insulin-nezavisne potro{njeglikoze i pove}ane insulinske senzitivnosti).Hipoglikemija mo`e nastati i zbog smanjenogunosa glikoze nakon unosa alkohola. Bubre-`na insuficijencija zbog smanjenog klirensainsulina pove}ava rizik za hipoglikemiju.

Neprepoznavanje hipoglikemije, koje se ja-vlja nakon du`eg trajanja tipa 1 dijabetesa,ograni~ava optimalnu glikoregulaciju u ovih

bolesnika (25% bolesnika sa dijabetesom imaovaj problem). Vremenom izostaju autonomnisimptomi hipoglikemije kao {to su znojenje,tremor i palpitacije (zbog sni`enog odgovorakontraregulatonih hormona glukagona i adre-nalina). Gubitak glukagona prati smanjenjesekretornog kapaciteta beta }elija za insulin.Zbog gubitka odgovora glukagona, odgovoradrenalina ostaje jedini odbrambeni mehani-zam u hipoglikemiji.4 Prag glikemije za pojavusimptoma hipoglikemije je sni`en, tako da je bolesnik li{en adekvatne reakcije sve dopojave neuroglikopenijskih simptoma kada re-akcija i nije uvek mogu}a. Gubitak ranih,upozoravaju}ih simptoma hipoglikemije, uslu~ajevima kada postoji neprepoznavanje hi-poglikemije, povezan je sa pove}anim rizikomza razvoj te{kih hipoglikemijskih epizoda utoku kojih mo`e do}i do pojave epi napadapa i kome. Korekcijom terapijskog re`ima, uzizbegavanje hipoglikemija, mogu}e je pobolj-{ati kontraregulatorni hormonski odgovor uhipoglikemiji i obnoviti odgovor organizma naskok adrenalina. Hipoglikemija se re|e ispo-ljava u dijabetesu tipa 2, ali se de{ava kako uonih le~enih oralnim preparatima sulfonilure-je tako i u onih na terapiji insulinom. Prola-zne, blage hipoglikemije mogu se uo~iti u bo-lesnika na terapiji sa kratkodeluju}im prepa-ratima sulfonilureje i repanglinida, dokbolesnici na dugodeluju}im preparatima sulfo-nilureje, kao {to su hlorpropamid i gliburid,mogu razviti epizode te{ke i dugotrajne hipo-glikemije (24 do 36 sati).7 Neselektivni betablokatori bolesnika sa dijabetesom mogu dasmanje reakciju na hipoglikemiju i o{tete gli-kogenolizu, pa se stoga preporu~uje upotrebaselektivnih beta-1 antagonista (metoprolola iliatenolola) u slu~ajevima kada je indikovanaupotreba beta blokatora.7,8

Reaktivne ili postprandijalne hipoglikemijese de{avaju nakon uzimanja hrane. U de~jemuzrastu pojava ovih hipoglikemija vezana jeza nasledne defekte u metabolizmu ugljenihhidrata (nasledna intolerancija fruktoze ili ga-laktozemija). Ovakve reaktivne hipoglikemijeuo~avaju se i kod bolesnika koji su operisali`eludac, zbog ubrzane pasa`e hrane u tanko

ABC − broj 1/2002. 19

crevo. To uzrokuje zna~ajan postprandijalniskok glikoze u cirkulaciji i osloba|anje inkre-tina iz creva, {to dovodi do naglog osloba|a-nja insulina i posledi~nog pada glikemije.9

Ovim bolesnicima mo`e biti korisna primenainhibitora alfa-glikozidaze koji usporavaju raz-laganje ugljenih hidrata i tako usporavaju iapsorpciju glikoze iz creva.

Postoje i idiopatske hipoglikemije, tj. odnjih je potrebno razlikovati normalne osobekoji posle OGTT-a (100 g glikoze) mogu da imaju asimptomatski pad glikoze ispod 2,4 mmol/l (43 mg/dl). Takvih slu~ajeva jeoko 5%. Dijagnoza postprandijalne hipoglike-mije zahteva da budu ispunjena sva tri krite-rijuma Whipple-ove trijade posle unosa me{anog obroka. Neke osobe mogu imati po-navljane postprandijalne tegobe sli~ne hipo-glikemijskim, a uz merene normalne glikemi-je. Ove osobe su preosetljive na normalanautonomni odgovor koji se javlja nakon uno-sa obroka. Takvim osobama terapija sedativi-ma mo`e da ubla`i tegobe.1,2

Hipoglikemije gladovanja navedene su natabeli broj 1.1,2 Hipoglikemija gladovanja iza-zvana alkoholom karakteristi~na je za osobekoje unose velike koli~ine alkohola a malohrane, {to dovodi do iscrpljenja rezervi glikoge-na. Unos alkohola pri tome blokira glikoneoge-nezu. Mortalitet u hipoglikemiji izazvanoj uno-som alkohola relativno je visok i iznosi 10%.

Neki lekovi, kao {to su pentamidin i ki-nin, izazivaju pove}ano osloba|anje insulina{to dovodi do hipoglikemija. Sli~an mehani-zam delovanja imaju i salicilati i sulfonamidi,premda retko dovode do hipoglikemije.7,8

U nekim oboljenjima, kao {to je te`ak tok-si~ki hepatitis ili sr~ana insuficijencija, sakongestijom jetre mo`e se javiti hipoglikemijazbog o{te}ene glikoneogeneze u jetri. U bu-bre`noj insuficijenciji sni`en je klirens insuli-na, a u sepsi hipoglikemija gladovanja nastajeiz vi{e razloga: smanjenog unosa hrane, o{te-}enog stvaranja glikoze i pove}ane periferneutilizacije glikoze.1,2

U stanju deficita nekih hormona, kao {tosu kortizol i hormon rasta, mo`e se javiti ihipoglikemija gladovanja i ponekada ukazati

na postojanje hipofiznog ili nadbubre`nogoboljenja. U bolesnika sa Adisonovom bole-{}u postoje anoreksija, gubitak telesne te`inei ispra`njeni depoi glikogena, a nedostatakkortizola dovodi do smanjenog dotoka sup-strata za glikoneogenezu.1,2

Hipoglikemija gladovanja se javlja i u slu-~ajevima kada postoje veliki mezenhimalni ilidrugi tumori (hepatom, adrenokortikalni tu-mori, karcinoid). U ovakvoj hipoglikemiji do-lazi do supresije insulina. Pove}ane koli~ineIGF-II iz tumora ostvaruju svoje hipoglikemij-sko delovanje vezuju}i se za receptore za in-sulin ili za receptore za IGF-I.1,2

Hipoglikemije gladovanja usled endogenoghiperinsulinizma teorijski mogu nastati zbogslede}ih uzroka: 1) primarnog poreme}aja beta}elija sa prekomernim lu~enjem insulina (insu-linom; nesidioblastoza); 2) primene sekretago-ga za beta }elije, kao {to je sulfonilureja, ilipak postojanja stimuli{u}eg auto antitela zabeta }elije; 3) autoantitela za insulin i 4) ek-topi~ne sekrecije insulina. Za hipoglikemijuizazvanu endogenim hiperinsulinizmom je ti-pi~no da u uslovima pada glikemije ne dolazido o~ekivane normalne supresije insulina.1,2

Kriti~ki dijagnosti~ki parametri u tom slu-~aju iznose: vrednost insulina u plazmi ve-}a ili jednaka 36 pmol/l (0,6 microU/ml),vrednost C-peptida u plazmi ve}a ili jednaka0,2 mmol/l (0,6 ng/ml) u slu~ajevima kada jevrednost glikemije u plazmi manja ili jednaka2,5 mmol/l (45 mg/dl) u stanju gladovanja sasimptomima hipoglikemije. Vrednost proinsu-lina je tako|e povi{ena u insulinomima. Ka-da se sumnja na povi{enu sekreciju insulina izazvanu primenom sekretagoga, korisno jeodre|ivanje prisustva preparata sulfonilurejeu plazmi ili u urinu. U slu~aju da postoje insulinska antitela, do hipoglikemije dolazipri-likom razvezivanja kompleksa insulin-in-sulinsko antitelo (dokaz na osnovu pove-}anih koli~ina insulinskih antitela i pove}a-ne koncentracije ukupnog i slobodnog in-sulina).10,11,12

Insulinomi su tumori endokrinih ostrvacapankreasa koji sekretuju insulin i dovodeobi~no do ponavljanih hipoglikemija na{te.

20 ABC − broj 1/2002.

Insulinom je redak tumor, javlja se u 1 do 2slu~aja na milion stanovnika godi{nje. Uprkostome, on je jedan od naj~e{}ih uzroka hipo-glikemija na{te u nedijabeti~noj populaciji.11,13

Mo`e se javiti u svim uzrastima, ali je naj~e-{}i izme|u pete i sedme decenije `ivota.Tumori su naj~e{}e solitarni i benigne prirode,male veli~ine (od 0,5 do 5 mm u pre~niku) imogu se na}i u bilo kom delu pankreasa. Kododoj~adi i dece insulinom se mora razlikovatiod difuzne adenomatoze beta }elija i nesidio-blastoze.14 Svega oko 10 % insulinoma imamaligne karakteristike. Insulinom je ~estoudru`en sa MEA-I i tada je obi~no multifoka-lan. Simptomi se obi~no javljaju u bolesnikavi{e godina pre postavljanja dijagnoze. Naj~e-{}e je to pospanost prilikom jutarnjeg bu|enjaili pak niz drugih simptoma zbog kojih se bo-lesnik javlja neurologu ili psihijatru (diplopije,znojenje, palpitacije, slabost, konfuzija, abnor-malno pona{anje, glavobolje, gubitak svesti,koma). Tegobe se karakteristi~no javljaju preobroka i bivaju ubla`ene uno{enjem hrane ilislatkih napitaka.

Klju~ni dokaz za postojanje insulinoma jeste pojava hipoglikemije na{te (ni`e od 2,5 mmol/l) u prisustvu normalnih ili povi{e-nih koncentracija insulina u najmanje tri po-jedina~na uzorka, kao i izostanak supresije lu-~enja endogenog insulina, procenjeno krozvrednosti C-peptida, prilikom hipoglikemijeizazvane insulinom.15 Hipoglikemija se dokazu-je: a) Merenjem glikemije i insulina na{te(posle 12 do 16 sati gladovanja) pri ~emu oko90% bolesnika sa insulinomima ima niskevrednosti glikemije i nesuprimovan (normalanili visok insulin); b) Izvo|enjem testa gladova-nja u trajanju od 72 sata, koji se izvodi podstriktnim medicinskim nadzorom, tokom koga se unutar prvih 48 sati dokazuje prisustvoWhipple-ove trijade sa pojavom hipoglikemije(ispod 2,8 mmol/l u mu{karaca i ispod 2,5 mmol/l u `ena ) u oko 95 % bolesnika.12

Lokalizovanje tumora se vr{i ehotomografi-jom pankreasa (transabdominalnom ili transe-zofagealnom); CT ili MR pankreasa ili selek-tivnom arteriografijom pankreasnih arteri-ja.1,2,11,13 Insulinom se mo`e lokalizovati

u oko 50 % bolesnika uz pomo} oktreotidaobele`enog radioizotopom (scintigrafija pan-kreasa sa octreoscanom). U slu~aju negativ-nih nalaza navedenih lokalizacionih procedu-ra, mo`e se primeniti transhepati~na kateteri-zacija ili arteriografska stimulacija sekrecijeinsulina kalcijumom uz vensku kateterizaciju.Nala`enje tzv. vru}eg mesta (sa najvi{omkoncentracijom insulina u odnosu na ostaleuzorke) mo`e da uka`e na polo`aj tumora.Najefikasnija terapija tumora je hirur{ka, i uslu~aju benignih tumora operacija naj~e{}erezultuje kompletnim izle~enjem.13,16 U slu~ajunegativnog preoperativnog nalaza, ve}inu in-sulinoma mo`e palpirati tokom operacije isku-sni hirurg ili se mo`e lokalizovati intraopera-tivnim ultrazvukom. Izostanak kompletnog izle~enja mo`e se javiti u slu~ajevima nesidio-blastoze pankreasnih ostrvaca i kod malignihinsulinoma, kada je indikovana primena me-dikamentozne terapije koja ima za cilj supre-siju lu~enja insulina.17

Pored navedenih indikacija, terapija dia-zoksidom je korisna i za bolesnika kod kojihse tumor ne mo`e lokalizovati kao i za starijebolesnike sa blagim simptomima. Dobri rezul-tati su postignuti i sa primenom analoga so-matostatina (SMS 201−995). U slu~ajevimametastatskih promena koristi se kombinovanacistostatska terapija sa~injena od streptozotoci-na i doxorubicina.1,2

La`na hipoglikemija se prouzrokuje namer-nim samodavanjem insulina ili uzimanjempreparata sulfonilureje i pokazuje mnoge sli~-nosti u klini~kom nalazu i laboratorijskimanalizama sa onima koje se vi|aju u bolesni-ka sa insulinomom. Naj~e{}e se sre}e me|uzdravstvenim personalom, ro|acima zdrav-stvenih radnika i me|u bolesnicima sa dijabe-tesom. Hipoglikemija izazvana egzogenim da-vanjem insulina razlikuje se od hipoglikemijeizazvane endogenim lu~enjem insulina po tome {to u ovoj poslednjoj postoji i skok C-peptida, dok je endogeni C-peptid kod eg-zogenog ubrizgavanja insulina suprimovan.1

La`ne hipoglikemije izazvane primenom sulfo-nilureje dokazuju se prisustvom sulfoniliurejeu plazmi ili urinu bolesnika.18,19,20,21

ABC − broj 1/2002. 21

TERAPIJA HIPOGLIKEMIJSKIH STANJA

Terapija hipoglikemijskih stanja mo`e bitioralna i parenteralna.1,2 Ako je bolesnik sve-stan, ako mo`e i `eli da unese hranu krozusta, dovoljno je dati tablete glikoze, vo}e ilihranu da bi se vrednosti glikemije popravile(dovoljno dati oko 20 grama glikoze). Ako jebolesnik bez svesti ili neuroglikopenija ometaoralni unos, neophodna je primena parente-ralne terapije. Daje se 25 g 50% rastvora gli-koze u vidu bolusa i zatim nastavlja infuzija5−10% rastvora glikoze sve do stabilizacije kli-ni~kog stanja bolesnika. Ako nije mogu}e pri-meniti intravensku infuziju glikoze, tada jeneophodno dati 1 mg glukagona s.c. ili i.m.,posebno bolesniku sa tipom 1 dijabetesa. Pri-marni mehanizam delovanja glukagona jesteizazivanje glikogenolize, te je stoga glukagonneefikasan u slu~ajevima kada postoji nedo-statak glikogena, kao {to su npr. hipoglikemijeizazvane unosom alkohola. Primena glukagonaizaziva samo kratkotrajni porast glikoze i ume|uvremenu treba ohrabriti bolesnika danastavi sa oralnim unosom hrane. Primenaglukagona je kontraindikovana kod hipoglike-mije izazvane preparatima sulfonilureje. U ci-

lju prevencije novih hipoglikemijskih kriza,nekim bolesnicima se savetuju ~e{}i, manjiobroci u toku dana. Nekim bolesnicima jeneophodno primeniti u toku no}i intragastri~-ne infuzije glikoze kako bi se spre~io razvojhipoglikemije u toku sna, koji se mo`e fatalnozavr{iti. Opisana je i upotreba ve{ta~kog en-dokrinog pankreasa u slu~ajevima poku{ajasuicida uzimanjem velikih doza sulfonilureje, ucilju stabilizacije nivoa glikemije do potpunogmetabolisanja i izlu~ivanja unetog hipoglike-mijskog sredstva. Diazoksid je specifi~ni anti-dot za hipoglikemije izazvane sulfoniliurejom aoktreotid (somatostatin) inhibi{e insulinskoosloba|anje izazvano sulofoniurejom. Potrebnoih je primeniti u slu~ajevima poku{aja suicidasa preparatima sulfonilureje ako je glikemijunemogu}e kontrolisati samo primenom intra-venske infuzije glikoze. Intravenski hidrokorti-zon, deksametason i manitol se primenjuju zaprekidanje hipoglikemijske kome ako usposta-vljanje normoglikemije prethodno pomenutimsredstvima ne povrati svest bolesniku unutar15 do 20 minuta. Bolesnicima koji imaju defi-cit kortizola i hormona rastenja, taj deficit semora nadoknaditi.

22 ABC − broj 1/2002.

PRIKAZ DVA SLU^AJABolesnica A, stara 41 godinu, najmanje

~etiri godine imala je anamnezu o povreme-nim postprandijalnim hipoglikemijskim epizo-dama. Nekoliko meseci pred prijem u na{ Institut razvila je spontane hipoglikemije, posebno tokom no}i. Tri godine pre prijemabio je ra|en 72-~asovni test gladovanja koji je bio negativan. Zbog ~estih hipoglike-mijskih epizoda primljena je u na{ Institut iponovljen je 72-~asovni test gladovanja koji jeovog puta bio pozitivan i prekinut je tokomprvih 24 sata gladovanja zbog neuro-glikopenijskih simptoma pri glikemiji od 1,8 mmol/l i odnosu insulin/glikoza od 0,52(insulin 16,9 mU/l). Ultrasonografski pregledabdomena, magnetna rezonanca (MR) i celi-ja~na angiografija su bile negativne za pankre-asni insulinom. Ura|ena je subtotalna pan-

PRESENTATION OF TWO CASESPatient 1: A 41-year old female presented

with a four-year history of postprandialhypoglycemic episodes. A several months be-fore admission at our Insitute she developedspontaneous hypoglycemic episodes particu-larly during the nighttime. Three years befo-re admission she had a 72-h fast test, whichwas negative. Due to frequent hypoglycemicepisodes she entered our Institute for a repe-at 72-h fast test which was positive. Withinfirst 24h of fasting the test was disrupteddue to neuroglycopenic symptoms, glucose(mmol/L) of 1.8 and insulin/glucose ratio of0.52 (insulin of 16.9 mU/L). Ultrasound ofthe abdomen, magnetic resonance imagingand celiac angiography were negative for a

ABC − broj 1/2002. 23

kreatektomija (70−75%). Patolo{ki nalaz jeukazivao na hiperplaziju beta }elija i nesido-balstozu. Insulinom nije na|en. Imunohistohe-mijska analiza je potvrdila postojanje }elijapozitivnih za insulin i hromogranin A. Bole-snica je bila bez hipoglikemijskih epizoda okosedam meseci postoperativno. Hipoglikemijskeepizode su se ponovo po~ele pojavljivati ipostprandijalno i spontano tokom no}i. Pono-vljen je 72-~asovni test gladovanja i prekinutje nakon 10 sati gladovanja pri glikemiji od2,0 mmol/l i insulinu od 9,7 IU/l. Diazoksid800 mg/dan u podeljenim dozama nije bio efi-kasan. Inhibitor alfa-glikozidaze je bio uvedenu terapiju pred obroke, ali je povoljan efekatbio mali i prolazan. Ponovljeno je morfolo{koispitivanje: MR i transezofagealni ultrazvukpankreasa su bili normalni. Bolesnici je ura|e-na i totalna pankreatektomija i insulinom nijena|en. Bolesnica sada ima diabetes mellitusnestabilnog toka, {to je i o~ekivano stanje.

Prikaz ove bolesnice potvr|uje mogu}nostpostojanja pankreatogenog neinsulinomskoghiperinsulinemijskog hipoglikemijskog sindro-ma, o ~ijem postojanju je govorio Service isar.17 Etiologija ovog sindroma je nepoznata,ali se smatra da postoje mutacije u receptori-ma na beta }elijama (Kir6 i SUR1) koje mo-gu biti odgovorne za funkcionisanje senzoraza prepoznavanje nivoa glikemije.

Bolesnik B, star 46 godina, po profesiji zi-dar, od pre {est godina ima povremene krizesvesti, naj~e{}e ujutru ili nakon napornog fi-zi~kog rada. Iz ovih kriza uvek se povrati na-kon uzimanja hrane. Dve godine unazad uzi-mao je redovno Phenobarbiton (EEG bionormalan), ali se u~estalost tegoba nije me-njala. U li~noj anamnezi zabele`eno je da jeimao povredu glave pre devet godina, MRendokranijuma bio je normalan. U porodi~-noj anamnezi − nema obolelih od {e}ernebolesti. Nije pu{a~, ranije je konzumirao ve}ekoli~ine alkohola.

Tokom prve hospitalizacije ura|en OGTTuz po~etnu nisku glikemiju (1,8 mmol/l)nor-malnu toleranciju glikoze i niske glikemije u4 i 5 sati testa. Tokom prve hospitalizacijeura|ena su dva testa gladovanja (I test jeprekinut posle 9 sati, a II test nakon 36 satigladovanja), uz znake neuroglikopenije i bi-zarno pona{anje, prema vi|enju de`urnog le-

pancreatic insulinoma. Patient underwentpartial pancreatectomy (70−75%). Pathologi-cal finding: islet cell hyperplasia and nesidio-blastosis. No insulinoma found. Immunohi-stochemistry showed that chromogranin Awas positive and insulin positive cells werefound. She was free of hypoglycemic episodesfor 7 months post operatively and hypoglyce-mic episodes, postprandial and duringnighttime, reoccurred. A repeat 72h fast wasinterrupted after 10h of fasting with glucose(mmol/L) of 2.0 and insulin of 9.7 IU/L.Diazoxide of 800 mg/day in divided doseswas ineffective. An alpha-glucosidase inhibi-tor prior meals were introduced but this tre-atment after a while was ineffective as well.MR and transoesophageal ultrasound werenegative. Thus, this patient underwent totalpancreatectomy and no insulinoma was de-tected. She is nowadays diabetic with unsta-bile course of the disease.as it is expectable.Presentation of this case confirm the possibi-lity of the existence of unique non-neoplastichyperinsulinemic hypoglycemic syndrome(noninsulinoma pancretogenous hypoglyce-mia) which was proposed by Service et al.Etiology of this syndrome is not clear. It ispossible that mutations in SUR1 and Kir6receptors exist that are responsible for gluco-se sensor on beta cell functioning.

Patient B. A 46 years old male, con-struction worker, presented with 6 years hi-story of temporary loss of conciseness, most-ly early in the morning or after physical ac-tivities. These episodes disappeared aftertaking a meal. Two years before admissionto our Institute, he started to use Pheno-barbitone (EEG was negative), but frequ-ency of his compliance didn’t change. In hispersonal history we found a head injurythat occurred 9 years ago, MR of endoscra-nium was normal. There were no diabetesmellitus cases in his family. He was non-smoker, but consumed substantial quantitiesof alcohol drinks earlier.

OGTT showed low basal plasma glucose(1.8 mmol/l), normal glucose tolerance and

Literatura1. Cryer P. E., Polonsky K. S.: Glucose Homeostasis

and Hypoglycemia. U: Wilson J.D., Foster D.W.,Kronenberg H. M., Reed Larsen P.: Williams Tex-tbook of Endocrinology. W.B. Saunders Company,Philadelphia 1998:939−971.

2. Cryer P. E., Hypoglycemia. U: Braunwald E., Hau-ser S. L. Fauci A. S., Longo D. L., Kasper D. L.,Larry Jameson J. L. (Ured.): Harrison’s Principlesof Internal Medicine. McGraw-Hill, New York2001:2138−2143.

3. Cryer P. E.: Glucose counterregulation: the preven-tion and correction of hypoglycemia in humans.Am J Physiol 1993;264:E149−E155.

4. Frier B. M.: Hypoglycaemia in diabetes mellitus. U:Pickup J., Williams G. (Ured.): Textbook of Diabe-tes. Blackwell Science, Oxfor 1997: 40.1−40.23.

5. Malouf R., Brust J. C. M.: Hypoglyceamia: cause,neurological manifestations, and outcome. AnnNeurol 1985;17:421−430.

6. Widom B., Simonson D. C.: Glycemic control andneuropsychologic function during hypoglycemia inpatients with insulin-dependent diabetes mellitus.Ann Intern Med 1990;112:904−912.

7. Seltzer H. S.: Drug-induced hypoglycaemia: a re-view based on 473 cases. Diabetes 1972;21: 955−966.

24 ABC − broj 1/2002.

kara, koje je prekinuto davanjem 50% gliko-ze. U vezi sa tim de{avanjima, kod pacijentaje postojala amnezija. Indeksi I/G su bilipozitivni (I test 0,58; II test 0,72), odnosnopostojale su neadekvatno visoke insulinemijeu hipoglikemiji. Aceton u urinu u momentuprekida oba testa bio je negativan. C-peptid(insulin) supresioni test je pokazao nedovolj-nu supresiju c-peptida (47%). Transesofageal-ni ultrazvuk pankreasa, kao i MR pregledpankreasa, bili su negativni. Tokom hospitali-zacije nije bilo spontanih hipoglikemija. Bole-snik je otpu{ten ku}i s predlogom da uzimaDiazoxid (Proglicem) u dozi od 3x25mg. To-kom tri meseca na ovoj terapiji imao je na-vodno nekoliko hipoglikemijskih epizodaobi~no posle te`eg fizi~kog rada.

Tokom II hospitalizacije ponovljen je test gladovanja sa po~etnom hipoglikemijom (2,0 mmol/l) i neadekvatnim insulinemijamatokom testa. Indeksi I/G su bili pozitivni(0,47). Test je prekinut drugog dana glado-va-nja (posle 26 sati) pri glikemiji od 1,8 mmol/lu „napadu“ neuroglikopenije koji je prekinutdavanjem 80 ml 50% glikoze. Aceton u urinuje bio negativan. C-peptid (insulin) supresionitest tokom druge hospitalizacije pokazao je za-dovoljavaju}u supresiju c-peptida od 62,8%(grani~no za BMI i starost je 61%).15

Tokom III testa gladovanja simultano suuzimani uzorci za odre|ivanje etanola u krvikoji su bili negativni i preparata sulfonilureje.Toksikolo{ka analiza ovih uzorka je pokazalaprisustvo tolbutamida (sulfonilureja) u krvi.

low plasma glucose in 4th and 5th hour ofglucose test. The 72-h fast tests were per-formed but disrupted (1st after 9 h, and 2nd

af-ter 36 h) due to neuroglycopenic syndro-me and bizarre behavior. Insulin/glucose ra-tios were positive (1st=0.58, 2nd=0.72), thatmeans plasma insulin levels were not sup-pressed during hypoglycemia. Ketones werenegative at the moment of disruption. C-peptide (insulin suppression test) showedinsufficient suppression of C-peptide (47%).Transoesophageal ultrasound of pancreasand MR were negative. He had no sponta-neous hypoglycemic episodes during hospita-lization. When he was sent home he wasadvised to use Diazoxide (Proglycem, 25mg, 3 times pre day). During 3 months hereported several hypoglycemic episodes, usu-ally after hard physical activities. 72-h fasttest was performed again, started with lowplasma glucose level (2.0 mmol/l), but itwas disrupted after 26 h at plasma glucoselevel of 1.8, in neuroglycopenic “episode”,which was stopped with 80 ml of 50% glu-cose. C-peptide suppression test showedadequate peptide suppression (62.8%). Du-ring this test simultaneous samples were ta-ken for determine ethanol (which was nega-tive) and sulfonylureas. Toxicological analy-sis of these samples confirmed tolbutamide(sulfonylureas) in blood.

8. Marks V., Teale J. D.: Drug-induced hypoglycemia.Endocrinol Metab Clin North Am 1999;28:555−577.

9. Leichter S. B., Permutt M.A.: Effect of adrenergicagents on postgastrectomy hypoglycemia.Diabetes1975;24:1005−1010.

10. Mici} D.: Insulinom. U: Manojlovi} D. (Ured.):Ud`benik: Interna medicina, Savremena admini-stracija, Beograd, 1997:1292−1294.

11. Service F. J.: Diagnostic Approach to Adults withHypoglycemic Disorders. Endocrinol Metab ClinNorth Am 1999;28:519−532.

12. Hirsberg B., Livi A., Barlett D. L.: Forty-eight-ho-ur fast. The dignostic test for insulinoma. J ClinEndocrinol Metab 2000;9:3222−3226.

13. Service F. J., Molly McMahon M., O’Brien P.C., Bal-lard D. J.: Functioning Insulinoma − Incidence, Re-currence, and Long-Term Survival of Patients: A 60Year Study. Mayo Clin Proc 1991;66:711−719.

14. Bell D. S. H., Grizzle W. E. Dunlop N. E., Nesi-dioblastosis causing reversal of insulin-depen-dent diabetes and development of hyperinsuli-nemic hypoglycemia. Diabetes Care 1995;18:1379−1380.

15. Service F. J., O’Brien P.C., Kao P. C. Young W. F.:C-Peptide Suppression Test: Effects of Gender,Age, and Body Mass Index; Implications for theDiagnosis of Insulinoma. J Clin Endocrinol Metab1992;74:204−210.

16. Whipple A.O.: The surgical therapy of hyperinsu-linism. J Int Chir 1938;3:237−276.

17. Service F. J., Natt N., Thompson G. B.: Noninsu-linoma pancreatogenous hypoglycemia: a novelsyn-drome of hyperinsulinemic hypoglycemia inadults independent of mutations in Kir6.2 andSUR1 genes. J Clin Endocrinol Metab 1999;84:1582−1589.

18. Melander A.: Clinical pharmacology of sulfonylu-reas. Metabolism 1987;36:12−16.

19. Klonoff D. C.: Association of hyperinsulinemia withchlorpropamide toxicity. Am J Med 1988; 84: 33−38.

20. Seltzer H. S.: Drug-induced hypoglycaemia. A re-view of 1418 cases. Endocrinol Metab Clin NorthAm 1989;18:163−183.

21. Shenfield G. M., Boutagy J. S., Webb C.: A scree-ning test for detecting sulfonilyreas in plasma.Ther Drug Monit 1990;12:393−397.

ABC − broj 1/2002. 25

REZIME

Prikazujemo slu~aj bolesnika operisanog odintraduralnog, ekstramedularnog tumora ki~-mene mo`dine, u visini {estog i sedmog grud-nog pr{ljena (Th 6/7) koji je tokom prva ~e-tiri postoperativna sata boravka u jedinici in-tenzivne terapije (JIT) do`iveo tri uzastopnasr~ana zastoja. Sr~ani zastoji su, sva tri puta,uspe{no reanimirani primenom metoda kardi-

opulmonalne cerebralne reanimacije (KPCR)i bolesnik je svestan, sede}i u kolicima, na-pustio Institut za neurohirurgiju, sedam danakasnije.

UVOD Pod terminom sr~ani zastoj (cardiac arrest)

podrazumevamo gubljenje hemodinamski svr-sishodne, mehani~ke aktivnosti sr~anog mi{i}a

TROSTRUKA, USPE[NA KARDIOPULMONALNA CEREBRALNA

REANIMACIJA NEUROHIRUR[KOGBOLESNIKA, U NEPOSREDNOM

POSTOPERATIVNOM TOKU N. Vranjkovi}, M. Stameni}, M. Dostani}, B. Milakovi} − Klini~ki centar Srbije. Institut za anesteziologiju i reanimatologiju. Institut za neurohirurgiju − Odeljenje anestezije i reanimacije.

SA@ETAK. Kardiopulmonalne reanimacije neuro-hirur{kih pacijenata su veliki problem, jer je sr~anizastoj uglavnom centralnog porekla, a ne kardiogenog,pa je ishod ~esto nepovoljan.

Prikaz slu~aja. Pacijent star 61 godinu primljen jena Neurohirur{ku kliniku radi operacije Tu intradura-lis extramedullaris reg. Th 6−7. Pored navedene bole-sti, pacijent je bolovao i od HBI uzrokovane hipopla-zijom levog bubrega; Hypertensiae art. nephrogenes;Myocardipathiae chr. hypert. comp. i Arrhythmiaeabss. Nakon tronedeljne pripreme operativni zahvat jeizvr{en u OET-anesteziji. Na uvodu, kao i tokom celeoperacije, sr~ana radnja je bila aritmi~na po tipu ap-solutne aritmije. Neposredno nakon operacije pacijentse probudio i prodisao. Preveden je na odeljenje zaintenzivnu negu intubiran i svestan. Jedan sat kasnijedolazi do prvog sr~anog zastoja. Sprovedena je CPR iuspostavljen je rad srca, a pacijent je stavljen na re -spirator. Me|utim, u naredna ~etiri sata dolazi do jo{dva sr~ana zastoja posle kojih se, tako|e, pacijentuspe{no reanimira. Posle 6 sati pacijent je ekstubiran,a 12 sati kasnije prevodi se na odeljenje. Nakon se-dam dana pacijent se pu{ta ku}i u dobrom op{temstanju

Zaklju~ak. Uspeh kardiopulmonalne reanimacijeovog bolesnika tuma~imo kao indirektan dokaz da seradilo o kardiogenom sr~anom zastoju koji je kod neu-

APSTRACT. ¼¼ ¨ ¨ ¨ ¨ ÙCardiopulmonal reanimation ofneuro-surgal patients are a great problem as cardial ar-rest is mainly of central origin, not of cardial, usuallywith fatal end.

Review of case. The patient of 61 accepted inNeurosurgal clinik for operation in intraduralis ex-tramedullaris reg.th 6−7,together with that diagnosis,HB1-caused by hypoplasia of left kidney, Hipertensiaeart.nephrogeneses, Myokardiopathiae chr.hypert.compand arrhythmiae, abss. was also diagnosed. After thepreparation of three weeks the operation in OETanastesia was done. At the begining and during theoperation the heart was in arrhytmie by the type ofapsolute arrhytmie. After the operation the patientwoked up and started to breath. He was moved atthe department for intesive care and was conscions.One hour later cardial arrest occurred. Reanimationwas done and heart started to work and patient wasconected on respirator. But for four hours two cardialarrests occurred again. The reanimation in both caseswas successful. Twelve hours later the patient wassent to the department. After seven days patient wasdismissed home in good general status.

Conclusion. The success of cardiopulmonal reani-mation of this patient is explained as indirect proofthat cardiogenic cardial arrest occurred which is rare

ABC − broj 1/2002. 27

koje dovodi do prekida cirkulacije (cirkulator-ni arest). ]elije kore velikog mozga su veomaosetljive na hipoksiju. Svaki prekid cirkulacijedu`i od 4 do 5 minuta dovodi do deficita usnabdevanju }elija centralnog nervnog sistema(CNS) kiseonikom i glukozom. Kao posledicaovoga nastaje njihovo ireverzibilno o{te}enje ikona~no − }elijska smrt. Sr~ani zastoj je ekstremni oblik hitnog medicinskog stanja ko-je zahteva brzu i efikasnu intervenciju odstrane o~evidaca. Lekari, specijalisti (odn., naspecijalizaciji) anesteziologije i reanimatologije,medicinski su najpotpunije obrazovani i naj-bolje istrenirani za pru`anje brze i efikasne re-animacije sr~anog zastoja. Etiologija akutnogzastoja srca je kompleksna. Kod neurohirur-{kih bolesnika sr~ani zastoj uglavnom je cen-tralnog, a ne kardiogenog porekla. Obi~no na-staje kao posledica ishemije }elija mo`danogstabla. Budu}i da te }elije grade i strukturevitalnih centara (respiratornog, vazomotornogi dr.), ishod reanimacije neurohirur{kih bole-snika naj~e{}e je nepovoljan.

PRIKAZ SLU^AJABolesnik star 61 godinu primljen je na In-

stitut za neurohirurgiju radi operacije intradu-ralnog, ekstramedularnog tumora ki~mene mo-`dine, na nivou {estog i sedmog grudnog pr{ljena (Th 6/7). Postojanje, dimenzije i pre-cizna lokalizacija tumora dokazani su snima-njem, metodom nuklearne magnetne rezonan-ce (NMR). Prilikom prijema u Institut, kodbolesnika je uo~ena spasti~na, obostrana sla-bost donjih ekstremiteta, te{kog stepena. Bole-snik nije mogao samostalno da hoda. Sfinkte-re je kontrolisao nepotpuno i uz veliki napor.

Budu}i da bolesnik `ivi u Republici Srp-skoj, operativni zahvat je prethodno poku{anu Banjaluci, kao regionalnom neurohirur{komcentru, ali je zbog maligne hipertenzije nauvodu u anesteziju odlo`en sa preporukom dase obavi u ve}em, referentnom centru kojipru`a mogu}nost u~e{}a neuroanesteziologa upripremi bolesnika za operativni zahvat, spro-vo|enju anestezije i neposrednoj, postopera-tivnoj intenzivnoj terapiji.

U anamnezi bolesnika isti~e se dugogodi-{nja, lo{e regulisana arterijska hipertenzija.Pre 28 godina otkrivena mu je hipoplazija le-vog bubrega kao verovatni uzrok povi{enihvrednosti krvnog pritiska. Iz medicinske do-kumentacije vidi se da bolesnik du`e vremeima povi{ene vrednosti ureje i kreatinina ukrvi, ali ta azotemija nije bila pra}ena sma-njenom brzinom stvaranja i lu~enja mokra}e,niti pove}anim vrednostima jona kalijuma uplazmi, tako da nije ni tretirana kao znak po-~etne bubre`ne insuficijencije.

Po prijemu u Institut stanje funkcije bole-snikovih bubrega se pogor{ava. Dolazi do po-rasta ureje iznad 50 mmol/L i kreatinina iz-nad 750 mmol/L, smanjenja obima diureze,pojave visoke febrilnosti i skoka belih krvnihzrnaca (leukocitoze) u uzetim uzorcima krvi.Sve je ukazivalo na razvoj infekcije mokra}-nih puteva sa akutizacijom prethodne, hro-ni~ne bubre`ne insuficijencije. Konsultovan jenefrolog koji potvr|uje takvu pretpostavku iodre|uje odgovaraju}u, antibiotsku, rehidrata-cionu i diuretsku terapiju.

Osim navedenog, kod bolesnika je konsta-tovan poreme}aj sr~anog ritma po tipu apso-lutne tahiaritmije pa je, u sklopu preoperativ-ne pripreme, konsultovan i kardiolog koji dijagnozu dopunjuje nalazom: arterijske hiper-tenzije nefrogenog porekla, hroni~ne, kompen-zovane hipertenzivne miokardiopatije, kao ihroni~ne insuficijencije koronarnih arterija.Bolesnika, u daljem toku preoperativne pripre-me, tretiramo: blokatorom kalcijumskih kanala(nifedipin 3 × 20 mg), digitalisnim kardiotoni-kom (digoksin 0,25 mg na II dan), metildo-pom (2 × 250 mg) i jakim diuretikom Henle-ove petlje (furosemid 20 mg i.v. na II dan), uzkorekciju vrednosti jona kalijuma u krvi.

Priprema bolesnika za operativni zahvattrajala je tri nedelje. Nakon tog perioda dola-zi do pobolj{anja bubre`ne funkcije, arterijskipritisak je bolje regulisan, tako da nefrolog ikardiolog, posle kontrolnih pregleda, konsta-tuju da ne postoje razlozi za dalje odlaganjeoperativnog zahvata.

Posle uobi~ajene premedikacije antisijalo-gognim parasimpatikolitikom (atropin sulfat,

28 ABC − broj 1/2002.

0,5 mg i.m.) i benzodiazepinskim trankilize-rom (midazolam, 5 mg i.m .) − 30 minuta pre dovo`enja u operacioni blok, bolesnik jeuveden u op{tu, endotrahealnu anesteziju(OETA) uz pomo} brzodeluju}eg hipnotika(etomidat), potentnog, sintetskog opijoida(fentanil) i nedepolarizuju}eg mi{i}nog relak-santa (pankuronijum bromid). Laringoskopijaje izvedena bez te{ko}a i gornji vazdu{ni putje osiguran orotrahealnim tubusom sa balon-~i}em, unutra{njeg pre~nika 8,5 mm. Intrao-perativno, anestezija je odr`avana sme{om kiseonika (O2) i azot-oksidula (N2O), uz do-davanje inkrementnih doza fentanila i panku-ronijuma. Na uvodu, kao i u toku tro~asov-nog trajanja OETA, sr~ana radnja je o~ekiva-no bila aritmi~na, po tipu apsolutne aritmije,sa povremenim pojavljivanjem pojedina~nihkomorskih ekstrasistola (VES), a arterijskipritisak se kretao izme|u 20 i 24 kPa (150do 180 mm Hg). Intraoperativno bolesnikusu dati: antiaritmik (verapamil, 2 × 5 mg i.v.),kardiotonik (digoksin, 0,25 mg i.v.) i diuretik(furosemid, 20 mg i.v.).

Intraoperativni tok je bio uobi~ajen, bezincidenata i bez obimnijeg krvarenja u opera-tivnom polju. Po zavr{etku hirur{kog rada,bolesnik je preveden na ventilaciju ~istim ki-seonikom i dekurarizovan antiholinesteraznimsredstvom (neostigmin sulfat, 2 mg i.v.) uzdodatak atropina (1 mg i.v.) radi neutralisa-nja ne`eljenih muskarinskih efekata.

Bolesnik je prodisao odmah po bu|enju izanestezije. Preveden je u jedinicu intenzivneterapije sa endotrahealnim tubusom “in situ”,ali postoperativna ventilatorna podr{ka meha-ni~kim respiratorom nije bila potrebna, ve}samo rutinska oksigenacija putem kiseoni~kogkatetera. U tom momentu bolesnik je jo{uvek duboko pospan, poku{ava da otvori o~ina poziv, ali krajnje tromo i neefikasno. Nijebilo motornog odgovora gornjih i donjih udo-va. Takvo stanje nije izazvalo zna~ajniju za-brinutost anesteziologa u pratnji. Protuma~ioga je sporijom eliminacijom intraoperativnoprimenjenih anestetika, godinama bolesnika injegovim hroni~nim, lo{im internisti~kim sta-tusom. Trideset minuta kasnije bolesnik je

potpuno nekomunikativan. Po~inje da hipo-ventilira i plavi. Ordiniraju}i anesteziolog JIT-atuma~i to reverzijom neuromi{i}nog blokausled nedovoljne dekurarizacije i stavlja bole-snika na mehani~ki ventilator u re`imu inter-mitentne ventilacije pozitivnim pritiskom(IPPV) sa inspiratornom frakcijom kiseonika(FiO2) 0,4. Bolesnik je priklju~en na stalnimonitoring sr~ane radnje (EKG), arterijskogkrvnog pritiska (NIBP) i saturacije hemoglo-bina periferne krvi kiseonikom (SpO2). U tom trenutku frekvencija sr~ane radnje bo-lesnika je tek 60/minuta, pa se ne odlu~uje-mo za dodatnu dekurarizaciju neostigminom.Arterijski pritisak je 22/15 kPa, a SpO2 96%.

Jedan sat po zavr{etku operacije dolazi do prvog sr~anog zastoja. KPCR je zapo~etaodmah, spolja{njom masa`om srca uz oksige-naciju ~istim kiseonikom (FiO2 = 1,0) i dava-njem atropin sulfata (1,0 mg i.v.), ali ne dolazi do uspostavljanja sr~ane radnje. Odlu-~ujemo se za adrenalin (1:10000), intratra-healno i intravenski, u jednakim dozama (5 + 5 ml). Na EKG monitoru se, posle po-~etne asistolije, uo~ava nepravilna, bizarna, upo~etku retka, potom sve u~estalija elektri~naaktivnost komorske muskulature. Posle pono-vljenog davanja adrenalina (1:10000), uzkontinuiranu spoljnu sr~anu masa`u, ova ak-tivnost prerasta u tipi~nu, grubu komorsku fi-brilaciju koju tretiramo defibrilacionim elek-tro{okom od 200 J. Sr~ana radnja se i daljene uspostavlja, fibrilacije postaju re|e i slabi-je, pa se pristupa tre}em davanju adrenalina(1:10000) i novom elektro{oku, ali sada sa300 J. Posle kratkotrajne “elektri~ne ti{ine”, us-postavlja se sr~ana akcija koja je tahiaritmi~-na kao i u preoperativnom periodu, ali po ja-snom tipu sinusnog ritma. Nad vratnim arte-rijama po~inju da se palpiraju ubedljivepulsacije kao znak uspostavljanja cirkulacije,a na monitoru je izmeren arterijski pritisakod 32/18 kPa. U tom trenutku frekvenca sr-~ane radnje prelazi 180/min, pa apliciramo li-dokain (100 mg i.v.) u bolusu. Tahiaritmijase, me|utim, ne smiruje. Lice bolesnika po-staje purpurno-lividno usled sna`ne simpati~-ke aktivacije cirkulacije, pa dajemo i bretili-

ABC − broj 1/2002. 29

jum tosilat (500 mg) u vidu spore intraven-ske injekcije koju ponavljamo jo{ jednom, posle 10 minuta. Trideset minuta po otpo~i-njanju KPCR bolesnik je u nepravilnom sinu-snom ritmu, sa frekvencom 130/min, arterij-skim krvnim pritiskom 26/16 kP i SpO2 98%.Bez svesti je, atoni~ne muskulature, u are-fleksiji. Zenice su medioponirane, srednje {iri-ne, bez uo~ljive reakcije na svetlost i akomo-daciju. Rutinski dajemo brzu infuziju 1molNaHCO3 (100 ml i.v.), radi korekcije o~ekiva-ne postreanimacione acidoze. U momentu rea-nimacije aparat za gasne analize krvi je neis-pravan, pa ne mo`emo da procenimo postoji lipotreba za ponavljanjem rastvora bikarbonata.

Tokom narednih dva i po sata bolesnik jo{dva puta do`ivljava sr~ani zastoj, ali sada,svaki put, po tipu grube fibrilacije koju brzoprevodimo u sinusni ritam elektro{okovima od300 J. Izme|u ovih reanimacija bolesnikovoneurolo{ko stanje je nepromenjeno. Sve vreme je u dubokoj komi, atoniji, arefleksiji,sa medioponiranim, srednje {irokim, nereak-tivnim zenicama. Ipak, posle ~etvrtog elektro-{oka prime}uje se pojava spontanih respirator-nih pokreta, tako da, {est sati posle operacije,bolesnika prevodimo na re`im sinhronizovanogmandatornog disanja (SIMV) uz oksigenacijusme{om vazduha i kiseonika (FiO2 = 0,5). Neurolo{ko stanje bolesnika je pobolj{ano.Registruje se necelishodna odbrambena reak-cija na grube dra`i, zenice po~inju tromo dareaguju na svetlost, ali je bolesnik i dalje pot-puno nekomunikativan. Op{ti utisak je daimamo uobi~ajenu sliku “uspe{no reanimiranog,ali na`alost apali~nog bolesnika”. Me|utim, na-kon 12 sati od prvog sr~anog zastoja, bolesnikse osvestio i ekstubiran je. Po{to je stanje sta-bilno tokom narednih dvanaest ~asova, upr-kos protivljenju anesteziologa, drugi ~lan de-`urne ekipe, neurohirurg, prevodi ga na ode-ljenje – uz naknadno zgra`avanje i bes lekarakoji je operisao bolesnika. Sutradan po dola-sku na odeljenje, u neurolo{kom nalazu posto-ji umeren psihoorganski sindrom. Iz dana udan se povla~i dezorijentisanost bolesnika, ko-ju tuma~imo kao posledicu pretrpljene ishemi-

je kore velikog mozga. Nakon sedam dana pa-cijent se pu{ta ku}i u dobrom op{tem stanju,budan, komunikativan, u sede}im kolicima.

ZAKLJU^AK Uobi~ajeni “rezultat” kardiopulmonalne cere-

bralne reanimacije neurohirur{kog bolesnikaje slika dekortikacije/ decerebracije, odn. “apa-lija”. Takav bolesnik ostaje u perzistiraju}emvegetativnom stanju od nekoliko sati do ne-koliko dana, u retkim, nesre}nim slu~ajevimai vi{e meseci – i potom umire. Razlog ovomeje ireverzibilna ishemija visoko osetljivih mo-`danih }elija.

Uspeh kardiopulmonalne reanimacije ovogbolesnika tuma~imo kao indirektan dokaz dase radilo o kardiogenom sr~anom zastoju ko-ji je kod neurohiru{kih bolesnika redak, alise evidentno uspe{nije reanimira i ima boljuprognozu. Preoperativno lo{e hroni~no stanjekardiovaskularne i bubre`ne funkcije na{egbolesnika u~inili su ga izuzetno osetljivim nastres operativnog zahvata i efekte intraopera-tivno primenjenih anestetika. Relativna arte-rijska hipotenzija, posle prestanka hirur{kihnoksi, dovela je ovog ~oveka, naviknutog nahroni~no visoke vrednosti krvnog pritiska, ustanje koronarne insuficijencije koje je, naj-verovatnije, provociralo prvi sr~ani zastoj.Mogu}e, dodatno obja{njenje za nastanak sr-~anog zastoja jeste i nedovoljna reverzija ne-uromi{i}nog bloka koja je izazvala hipoksijusvih tkiva i pokrenula lanac biohemij-skih/elektri~nih de{avanja u miokardu koji jekulminirao cirkulatornim arestom. U svakomslu~aju, isti~emo da je za uspeh ove trostru-ke reanimacije najva`nija ~injenica da je bolesnik blagovremeno stavljen na re`im me-hani~ke ventilacije i da je time popravljenaoksigenacija mozga. Drugi va`an ~inilacuspeha reanimacije je prisustvo ~ak tri ane-steziologa u blizini bolesnika, u momentuprestanka cirkulacije. Sinhronizovanom akci-jom ovako “jakog” tima i iskusnih sestara in-tenzivne nege, KPCR je izvedena precizno,brzo i efikasno.

30 ABC − broj 1/2002.

Hemoptizija (haemoptysis) je iska{ljavanjekrvi, tj. izbacivanje krvi iz disajnih organa is-pod nivoa glasnih `ica. Prema koli~ini iska-{ljane krvi, hemoptizija mo`e biti blaga − ka-da je u ispljuvku prisutan samo trag krvi ilikada se retko iska{lje mala koli~ina krvi, imasivna − kada se putem ispljuvka izbaci ve}a koli~ina krvi, tj. vi{e od 100 ml. krvi za24 ~asa.1 Masivna hemoptizija je ranije nazi-vana hemoptoja. Bez obzira na koli~inu iska-{ljane krvi, hemoptizija je obi~no simptom iznak ozbiljnog oboljenja respiratornog ili ne-kog drugog sistema u organizmu obolelog. Daje iska{ljavanje krvi obi~no znak ozbiljnog

oboljenja znaju i laici, pa je stoga svaki bole-snik sa hemoptizijom vidno uznemiren i upla-{en. Bolesnik sa masivnom hemoptizijom,zbog ve}eg gubitka krvi i straha od sufokaci-je, bukvalno je u pani~nom stanju i zahtevahitnu stru~nu intervenciju.

Danas postoji vi{e klasifikacija hemoptizija,me|utim, svaka od njih ima neke nedostatke.Navodimo klasifikaciju hemoptizija premamestu odakle poti~e krv, datu u referenci 1,koja nam se ~ini najprihvatljivijom.Hemoptizije iz traheobronhijalnog stabla:− Neoplazme (karcinom bronha, endobronhi-

jalni metastatski tumori, karcinoid bronha),

HEMOPTIZIJEV. Drecun, D. Radovanovi}, B. Drecun − KBC „Be`anijska kosa“

APSTRACT. Haemoptysis is a term for cughingup blood which comes from lower airways-lower thanvocal chords are located. Haemoptysis (HMPTs) areclassified in mild and massive. Massive HMPTs repre-sent coughing up more than 100 ml of blood during24 hours. Classified by the bleeding site, HMPTs maybe: − tracheo-bronchial-lung parenchimal, − HMPTsas consequences of primary vascular diseases, − as consequences of bloodcoagulation disorders, − as results of inadequate anti-coagulant drugs treatment and finaly HMPTs whichare not consequence of lower airways bleeding.

In patients having haemoptysis detailed naturalhistory is necessery, together with blood analyses (ha-ematologic and biochemical), urine examinations, spu-tum analyses towards malignant cells, bacterial cultu-res as towards Mycobacterium tuberculosis. Chest ra-diography is of great importance, followed bybronchography/bronchoscopy. Chest CT scaning is so-metimesnecessery, but ventilatory − perfusion scinti-graphy of lung or pulmonary arteria arteriography arenot frequently used methodes among HMPTs diagno-stic procedures.

Treatment of patients having haemoptysis is fo -cussed on protecting of lung ventilatory function,tostop bleeding and sufocation. Drugs used in order tostop haemoptysis (Konakion, Dicynone, Capramol orExacyl) unfortunately are of less importance. Seda-tion of patient is necessery, as adequate oxygenation,blood replacement and also urgent transport to ho-spital where valide and quick diagnostic procedures,including surgical, are possible to be done.

SA@ETAK. Hemoplizije je termin za iska{ljava-nje krvi koja dolazi iz ni`ih slojeva disajnih putevagde se nalaze glasne `ice. Hemoplizija se klasifikujekao blaga i masivna. Masivna hemoplizija podrazu-meva iska{ljavanje vi{e od 100 ml krvi u toku 24sata. Prema mestu krvarenja hemoplizija mo`e bititraho-bronhijalno plu}no tkivo.

Hemoplizija nastaje kao posledica primarne va-skularne bolesti, poreme}aja koagulacije krvi ili kaorezultat neadekvatnog antikoagulacionog le~enja inapokon, postoji hemoplizija koja nije posledica kr-varenja ni`ih disajnih puteva.

Kod pacijenata koji imaju hemopliziju je potreb-na detaljna prirodna istorija kao i analiza krvi (he-matolo{ka i biohemijska), analiza urina, analiza is-pljuvka na maligne }elije, analize na bakterije Mycobacterium tuberculosis. Plu}na radiografija je vrlova`na kao i bronhoskopija. Skeniranje plu}ne CT jeponekad va`no, ali ventilaciona-scintigrafija plu}a ilipulmonalna arteriografija koja nije ~esto kori{}enametoda kod hemoplizije.

Le~enje pacijenata koji imaju hemopliziju je fo-kusirano na za{titu funkcionisanja plu}ne ventilaci-je, na zaustavljanje krvarenja; zagu{avanje. Lekovikoji se koriste da spre~e hemopliziju (Konakion,Dicynone, Capnemol ili Exacyl) su na `alost manjeva`ni. Sedatacija pacijenta je potrebna kao i ade-kvatna oksigenacija, zamena krvi, kao i brzi tran-sport u bolnicu, gde }e se validne i brze proceduredijagnoze obaviti uklju~uju}i i operaciju.

Klju~ne re~i: hemoplizija, masivna hemoplizija,

ABC − broj 1/2002. 31

− Bronhitis (akutni ili hroni~ni),− Bronhiektazije,− Bronholitijaza,− Povrede disajnih puteva i − Strano telo u disajnim putevima.

Hemoptizije iz plu}nog parenhima:− Apsces plu}a,− Pneumonija,− Tuberkuloza plu}a,− Aspergiloza plu}a (re|e i druge mikoze),− Goodpasture'ov sindrom,− Wegener'ova granulomatoza,− Idiopatska plu}na hemosideroza,− Pneumonitis u sistemskom eritemskom lu-

pusu, i − Kontuzija plu}a.

Hemoptizije zbog primarnih vaskularnih obol-jenja:− Arterio-venske malformacije,− Embolije (sa infarktom plu}a ili bez infark-

ta plu}a),− Bolesti sa povi{enim plu}nim venskim i ka-

pilarnim pritiskom, i − Posle jatrogenih manipulacija na plu}noj ar-

teriji.

Re|i uzroci hemoptizija:− Endometrioza plu}a,− Sistemska koagulopatija, i − Primena antikoagulantne terapije.

Hemoptizije koje nisu poreklom iz donjih dis-ajnih puteva:− Gornji disajni putevi (naj~e{}e nazofariks),− Krvarenje iz gastrointestinalnog trakta.

Prema rezultatima ispitivanja u~estalostiuzroka hemoptizija, danas se smatra da subronhitis i karcinom plu}a na prvom mestu,a samo neznatno iza njih su tuberkuloza plu-}a i bronhiektazije.1

Oboleli od bronhitisa u fazi egzacerbacijebolesti, koja je naj~e{}e precipitirana infekci-jom (bakterije ili virusi), mogu imati hemop-tizije koje po pravilu nisu obilne i ne ugro`a-vaju `ivot bolesnika. Sa smirivanjem egzacer-bacije bolesti hemoptizije iz~ezavaju.2 Podacio dugogodi{njem ka{lju sa iska{ljavanjem i

pogor{anju bolesti neposredno pre pojave he-moptizija, uz pove}anje koli~ine iska{ljanogsadr`aja i promene boje sputuma (`ut ili `u-to-zelen) i eventualnom skoku telesne tempe-rature bolesnika, skoro da su dovoljni da seposumnja na bronhitis kao uzrok hemoptizija.Ovo, naravno, treba potvrditi dopunskim is-pitivanjem bolesnika.

Iska{ljavanje krvi kod bolesnika od neopla-zmi bronha mo`e biti veoma razli~ito, tj. mo-`e biti samo diskretno i retko, tako da musam bolesnik ne pridaje ve}i zna~aj, naro~i-to ako brzo prestane i vi{e se ne ponovi. Ali,mo`e biti veoma obilno, sve do krvarenja ko-je ugro`ava `ivot bolesnika. Neophodno jenaglasiti da su retke neoplazme bronha kojenikada ne daju hemoptizije. Bolesnici odplu}nih neoplazmi obi~no pripadaju osobamakoje su starije od 40 godina, imaju duga~akpu{a~ki sta` ili su profesionalno bili izlo`enidejstvu raznih hemijskih ili fizi~kih karcinoge-na. Obi~no, ovi bolesnici daju podatak o du-gotrajnom ka{lju, malaksalosti, br`em zamara-nju i gubitku telesne te`ine koji su kra}e ilidu`e vreme prethodili pojavi hemoptizije.3

Retko je hemoptizija prvi znak malignog pro-cesa u plu}ima. Veli~ina tumorske promene uplu}ima ne uti~e obavezno na stepen izra`e-nosti hemoptizije. Ponekad ~ak i veoma malitumor mo`e dati veoma obilnu i za `ivot opa-snu hemoptiziju.2

Bronhiektazije, patolo{ko trajno pro{irenjebronhija u nekom delu bronhijalnog stabla,pra}eno infekcijom i dugotrajnom obilnomekspektoracijom, ~est je uzrok hemoptizija.Kod bolesnika sa bronhiektazijama hemoptizi-je se javljaju ~e{}e u fazi pogor{anja infekcijesa obilnim iska{ljavanjem sadr`aja koji zauda-ra i uz primese krvi. Ponekad hemoptizija kodovih bolesnika mo`e biti masivna i mo`e imugroziti im `ivot. Opisani su slu~ajevi masiv-nih, za `ivot bolesnika opasnih, hemoptizija iztakozvanih suvih bronhiektazija.3

Tuberkuloza plu}a je bolest koja ~esto to-kom svoje evolucije mo`e izazivati hemoptizi-je, koje mogu biti sporadi~ne i minimalne, ilipak veoma izra`ene i opasne za `ivot bolesni-ka.4 Najve}i rizik od hemoptizija predstavljaju

32 ABC − broj 1/2002.

hematogeni oblici tuberkuloze plu}a i oblicibolesti sa kavernama. Krvarenje iz respirator-nog sistema kod ovih bolesnika mo`e nastatiiznenada i mo`e biti profuzno, {to ove obliketuberkuloze ~ini veoma ozbiljnim oboljenjima.Sre}om, danas su ovakvi oblici tuberkulozere|i zbog toga {to je le~enje bolesti olak{anopostojanjem mo}nih antituberkulotskih leko-va.3 Treba naglasiti da stepen ra{irenosti tu-berkuloznih promena u plu}ima ne korelirasa opasno{}u od pojave hemoptizija, niti sanjihovim intenzitetom. Naime, de{ava se davrlo male tuberkulozne promene u plu}imadaju veoma izra`ene hemoptizije i obrnuto.

Pneumonije izazvane stafilokokama, klebsi-jelom, pseudomonasom i mikoplazmom pneu-monije, a ponekad i virusima, mogu dati he-moptizije koje obi~no nisu masivne i ne ugro-`avaju `ivot bolesnika.4 Ve} na osnovuanamnesti{kih podataka o naglo nastalom fe-brilnom stanju, sa slabo{}u, ka{ljem i iska{lja-vanjem (sa ili bez bolova u grudima), u pret-hodno zdrave osobe, nave{}e nas da posum-njamo na zapaljenjski proces u plu}ima. Ulobarnoj pneumoniji iska{ljana krv nije sve-tlocrvena, ve} je ispljuvak prebojen tamnombojom, {to mu daje karakteristi~an r|ast (ru-biginozan) izgled.

Potrebno je posebno ista}i zna~aj hemopti-zija koje se javljaju u emboliji grana plu}nearterije. Naime, kod bolesnika se iznenadapojavljuju ka{alj, nedostatak vazduha, bol ugrudima i iska{ljavanje manjih ili ve}ih koli-~ina sve`e crvene krvi. Ovi bolesnici obi~noboluju od tromboze dubokih vena, neke ma-ligne bolesti, ili su prethodno bili podvrgnutinekoj ve}oj hirur{koj intervenciji sa produ`e-nom imobilizacijom, na {to se nadovezujeopisana klini~ka slika.3,4 Sve navedeno }euputiti lekara da posumnja na emboliju plu}ai da preduzme odgovaraju}e terapijske mere.

Kod bolesnika sa tesnom mitralnom ste-nozom i akutnim popu{tanjem miokarda levekomore dolazi do pojave krvi u ispljuvku. Di-japedezom eritrocita kroz pro{irene kapilare uplu}ima dolazi do njihovog nakupljanja u al-veolama i ru`i~astog prebojavanja sadr`aja unjima, tako da bolesnik iska{ljava ve}e koli~i-

ne penu{avog, ru`i~astog sadr`aja. Obi~no, nepredstavlja ve}i problem da se na osnovuanamneze, fizikalnog pregleda i, eventualno,elektrokardiografskog pregleda postavi ta~nadijagnoza.

U slu~ajevima zna~ajnog porasta pritiska usistemskoj cirkulaciji, kod bolesnika koji ima-ju o`iljne promene u plu}ima vaskularizova-ne krvnim sudovima koji pripadaju cirkulaci-ji sa visokim pritiskom, mogu ponekad da sejave hemoptizije, koje obi~no nisu masivne ismiruju se po sni`avanju vrednosti krvnogpritiska.

Sre}om, nisu ~este hemoptizije koje nasta-ju u slu~ajevima vaskulitisa, autoimunih obo-ljenja, malignih hemopatija, trombocitopenija,poreme}aja koagulacije, antikoagulantne tera-pije i dr., ali i na njih treba misliti, naro~itoonda kada ne na|emo neki od ~e{}ih uzrokaza hemoptiziju.

Na kraju ovog pregleda uzroka hemoptizijatreba re}i da, prema nekim rezultatima izsvetske literature, uzrok hemoptizija nije bilomogu}e na}i ~ak u 30% ispitivanih, iako suprimenjene sve dostupne metode ispitivanja .Ovakve hemoptizije nepoznate etiologijeozna~avaju se kao idiopatske hemoptizije.1

POSTUPAK SA BOLESNIKOM KOJI IMA HEMOPTIZIJE

Prvi zadatak lekara kada se sretne sa bole-snikom sa hemoptizijama jeste da se brzo ori-jenti{e o ja~ini hemoptizije, tj. o tome da lije re~ o hemoptiziji koja mo`e ugroziti `ivotbolesnika ili je re~ o blagoj hemoptiziji. Kadastekne uvid u te`inu hemoptizija, tada }e la-ko odrediti vrstu i hitnost daljih postupaka sabolesnikom. Za ovu prvu i brzu orijentacijunajva`nije je uzeti detaljnu i ciljanu anamne-zu o tome kada se prvi put pojavila krv u is-pljuvku, da li je ispljuvak bio samo sa `ilica-ma krvi, da li je ispljuvak pome{an sa tam-nocrvenom krvlju ili se iska{ljava ~ista, jasnocrvena krv, ili se iz respiratornog sistema iz-baciju ve}e koli~ine sve`e krvi. Slede}e bitnopitanje jeste da li je po~etku hemoptizijaprethodio porast telesne temperature sa ka-

ABC − broj 1/2002. 33

{ljem i poja~anim iska{ljavanjem `utog is-pljuvka. Zna~ajno je dobiti podatak od bole-snika da li su pojavi hemoptizija prethodilibolovi u grudima. Pitanje o eventualnoj po-vredi grudnog ko{a nikako ne treba izostaviti,kao ni pitanje o uzimanju lekova (antikoa-gulansi, aspirin, nesteroidni antiinflamatornilekovi), zadesnom udisanju toksi~nih para ilieventualnoj inhalaciji kokaina. Pitanja o hro-ni~nim bolestima srca, uro|enim i ste~enimsr~anim manama i povi{enom krvnom priti-sku veoma su zna~ajna za diferencijalnu di-jagnozu hemoptizija. Pitanja o navici pu{enjaduvana i du`ini pu{a~kog sta`a, kao i o even-tualnoj profesionalnoj i drugoj izlo`enosti he-mijskim i fizi~kim karcinogenima, mogu upu-titi lekara na sumnju da je re~ o neoplazmiplu}a.

Posle detaljno uzete anamneze treba pa`lji-vo obaviti fizikalni pregled bolesnika. Kodbolesnika sa minimalnim plu}nim lezijama,koje su dale hemoptiziju, fizikalni nalaz naplu}ima je obi~no uredan, a kod bolesnika sahroni~nim opstruktivnim bronhitisom, bron-hiektazijama, apscesom plu}a ili pneumoni-jom, fizikalni nalaz je jasan i ~esto karakteri-sti~an tako da mo`e brzo usmeriti dijagnosti-ku i do}i do pravog uzroka hemoptizije.

Minimum dopunskog ispitivanja bolesnikasa hemoptizijom je pregled krvne slike i bro-ja trombocita, bojenje sputuma po Gramu ina prisustvo alkoholo-acido-rezistentnih baci-la, zasejavanje sputuma na odgovaraju}e kul-ture, pregled urina, ureje i kreatinina u seru-mu (da bi se isklju~ilo o{te}enje bubrega koje se vi|a u lupusnom nefritisu i Goodpa-sture-ovom sindromu), zatim protrombinskovreme i eventualno faktori koagulacije. Rend-genski snimak plu}a treba svakako uraditi, jer}e nam ~esto ukazati na mesto i prirodu pro-cesa koji je doveo do pojave hemoptizije.Ukoliko pomenuta ispitivanja ne daju ade-kvatan odgovor i ne pomognu da se postavidijagnoza uzroka hemoptizije, preporu~uje sepregled grudnog ko{a pomo}u kompjuterizo-vanog tomografa i to bolje na aparatu sa vi-sokom rezolucijom koji je u stanju da otkrijei lezije ~ija je veli~ina ispod 3 milimetra. ^e-

sto je za definitivnu dijagnozu mesta i uzrokahemoptizije neophodno uraditi bronhoskopiju.Kod masivne plu}ne hemoragije prednost imarigidna bronhoskopija jer aparat ima zna~ajno{iri radni kanal i velike mogu}nosti za elimi-naciju ve}ih koli~ina krvi iz disajnih puteva,ina~e u svim drugim slu~ajevima prednostima fiberopti~ka bronhoskopija. U izvesnimslu~ajevima neophodno je uraditi ventilacio-no-perfuzionu scintigrafiju plu}a ili angiografi-ju pulmonalne arterije da bi se otkrio uzrokhemoptizije.

LE^ENJE BOLESNIKA SA HEMOPTIZIJAMA

Vrlo atraktivna je ideja da se bolesniku sahemoptizijom da neki lek koji }e brzo zausta-viti krvarenje i ostaviti dovoljno vremena zaispitivanje uzroka i sprovo|enje odgovaraju}ekauzalne terapije. U tom cilju davani su (i daju se i dalje) razli~iti lekovi. Me|utim,na`alost, efikasnost ovih lekova nije zadovo-ljavaju}a, pa se s pravom postavlja pitanjeopravdanosti njihove primene. U cilju zausta-vljanja hemoptizija naj~e{}e se primenjujupreparati vitamina K, dicynone, capramol iugurol, odnosno exacyl.

Fitomenadion (Konakion, tj. vitamin K1)u~estvuje u sintezi II, VII, IX i X faktora ko-agulacije i veoma je efikasan u le~enju krva-renja koje je posledica predoziranja antikoa-gulantnih lekova iz grupe kumarina. U le~e-nju hemoptizija drugog porekla nije dokazananjegova efikasnost.5

Aethamsylatum (Dicynone, Cyclonamine)dejstvom na ubrzano stvaranje trombocitnogtromboplastina i pove}avanjem njihove adhe-zivnosti, a usporavanjem metabolizma askor-binske kiseline, smanjuje fragilnost i permea-bilnost kapilara, arteriola i venula. Na taj na-~in smanjuje vreme krvarenja. Na`alost, umnogobrojnim studijama nisu dokazana nje-gova povoljna dejstva na hemoptizije, tako daovaj lek nije ni registrovan u na{oj zemlji.5

Epsilon-aminocaproic acid (Capramol), in-hibira aktivator plazminogena i tako delujeantifibrinoliti~ki, pa ga ima smisla davati u

34 ABC − broj 1/2002.

slu~ajevima krvarenja uzrokovanog fibrinoli-zom. U le~enju hemoptizija godinama je pri-menjivan ovaj lek, me|utim, njegova efika-snost za ovu indikaciju nije dokazana, takoda nije opravdana njegova primena kod bole-snika sa hemoptizijama.5

Acidum tranexamicum (Ugurol, Exacyl),ima na~in delovanja i indikaciono podru~jeidenti~no sa aminokapronskom kiselinom. Je-dina razlika me|u njima je u ja~ini delovanja(traneksami~na kiselina ima deset puta ja~edejstvo). Dakle, nema velikog opravdanja zadavanje ovog leka bolesnicima sa hemoptizi-jama.5

Bolesnik sa hemoptizijom je uvek jako za-brinut i upla{en, a ponekada je u pravoj pa-nici. Jedna od prvih mera koju treba preduze-ti je sedacija bolesnika (bezodiazepinski pre-parati). Kod bolesnika sa povi{enim krvnimpritiskom, a ve}ina ovih bolesnika ima povi-{en krvni pritisak, bilo stoga {to boluju odhipertenzivne bolesti, ili zbog toga {to im jekrvni pritisak porastao zbog straha i nadra`a-ja simpatikusa, primena antihipertenzivnog le-ka i diuretika je veoma korisna. Naime, nor-malizacija krvnog pritiska dovodi do pada pri-tiska i u krvnom sudu iz koga bolesnikkrvari, i na taj na~in se olak{ava hemostaza.

Ka{alj kod bolesnika sa hemoptizijom je, sjedne strane, posledica osnovne bolesti i, sdruge strane, nadra`aja tusigenih receptora izli-venom krvlju u disajne puteve. Ka{alj je ovdeu funkciji izbacivanja krvi iz disajnih puteva ito je njegov koristan efekat. Me|utim, ka{aljzna~ajno usporava hemostazu, ili je onemogu-}ava, {to je veoma nepovoljan efekat na tok iishod hemoptizije. Dakle, ka{alj bi trebalo umi-riti bar delimi~no, ali ne i sasvim zaustaviti. U tu svrhu primenjuju se razni tusisedativi.

Kod bolesnika sa hemoptizijom koji su fe-brilni, obavezna je primena antibiotika. No, ikod bolesnika koji nemaju znake respirator-ne infekcije a imaju hemoptizije, obavezna jeprimena antibiotika, zbog toga {to je krv izli-vena u disajne puteve dobra podloga za raz-voj bakterija i postoji realna mogu}nost in-fektivnih komplikacija u plu}ima, {to svakakotreba spre~iti.1

Bolesnici sa blagim hemoptizijama ne zah-tevaju neposredno hitan tretman. Me|utum,po{to nekada blage hemoptizije brzo postanumasivne ({to se ne mo`e predvideti), svakibolesnik sa hemoptizijom je potencijalno ur-gentan. Dakle, bolesnika sa blagom hemoptizi-jom treba {to je mogu}e pre uputiti u zdrav-stvenu ustanovu u kojoj se mo`e sprovestiadekvatno ispitivanje i le~enje hemoptizija.

Bolesnik sa masivnom hemoptizijom je bo-lesnik koji uvek zahteva urgentan tretman,jer masivna hemoptizija mo`e vrlo brzo dove-sti do letalnog ishoda.4

Dva osnovna zadatka hitnih medicinskihmera kod bolesnika sa masivnom hemoptizi-jom su odr`avanje prohodnosti disajnih pute-va (ventilacija plu}a) i spre~avanje daljeg kr-varenja, da kod bolesnika ne do|e do sufoka-cije izlivenom krvlju.

Kada postoje smetnje ventilacije plu}a i po-reme}aj respiratornih gasova u krvi bolesnikaneophodno je omogu}iti adekvatnu oksigena-ciju. Obi~no je dovoljno dati do 10 litara kise-onika u minuti preko binazalnog katetera, a uslu~ajevima masivne hemoptizije neophodna jeintubacija i mehani~ka ventilacije plu}a.

Nadoknada volumena cirkuli{u}e krvi, biloputem infuzionih rastvora, bilo davanjem krvii derivata krvi, neophodna je u svim slu~aje-vima gde postoji ve}i gubitak krvi.4

Da bi se o~uvala ventilacija plu}a i spre~i-la sufokacija bolesnika, ~esto je kod masivnihhemoptizija neophodno izvr{iti aspiraciju krviili aspiraciju krvi iz disajnih puteva pomo}ufiberbronhoskopa uz lokalnu aplikaciju rastvo-ra adrenalina.6 Ovo su prvi postupci u elemi-naciji krvi, uspostavljanju ventilacije plu}a izaustavljanju krvarenja iz disajnih puteva. Za sve dalje postupke sa bolesnikom sa ma-sivnom hemoptizijom neophodno je pomo}ufiberopti~kog bronhoskopa odrediti mesto kr-varenja (desno ili levo plu}no krilo), a kadgod je mogu}e i re`anj odakle bolesnik krva-ri. Obi~no posle ovih procedura krvarenje sezaustavlja. Ukoliko krvarenje ne prestane, da-lji postupci su usmereni na to da se spre~iprelivanje krvi iz obolelog plu}nog krila uzdravo, da bi se o~uvala ventilacija bar jed-

ABC − broj 1/2002. 35

nog (zdravog) plu}nog krila. Intubacijom bo-lesnika u`im tubusom koji se plasira u bron-hijalno stablo zdravog plu}nog krila obezbe-|uje se adekvatna ventilacija i oksigenacija.Na suprotnoj strani, u plu}nom krilu u komeje do{lo do krvarenja, koagulum u bronhijal-nom stablu svojim prisustvom dovodi dokompresije na mesto krvarenja i olak{ava na-stanak hemostaze.7 U cilju omogu}avanjaventilacije zdravog plu}nog krila mogu se koristiti Carlen-ov dvolumenski tubus ili Fogarty-ev kateter.8

Fogarty-ev kateter se plasira u bronhplu}nog krila odakle poti~e krvarenje i popotrebi se izvr{i naduvavanje njegovog balonai tako se posti`e tamponada mesta iz kogabolesnik krvari. Carlen-ov tubus se uvodi saciljem da omogu}i ventilaciju zdravog plu}-nog krila i da spre~i prelivanje krvi iz plu}-nog krila koje krvari u zdravo plu}no krilo.9

Kod nekih bolesnika sa hemoptizijom em-bolizacija odgovaraju}e grane pulmonalne ar-terije (proksimalno od mesta krvarenja) do-vodi do prestanka krvarenja.

Za privremeno zaustavljanje masivnog in-trabronhijalnog krvarenja koristi se laserska fo-toterapija, naro~ito kod endobronhijalnih neo-plazmi.1

Kada se privremeno zaustavi masivna he-moptizija i dovede do kardiorespiratorne sta-bilizacije bolesnika, vr{i se procena potrebe zahirur{kom intervencijom. Indikovane su onehirur{ke intervencije koje u potpunosti ukla-njaju bolest koja je dovela do krvarenja (neo-plazma bronha, TBC i sli~no). Ako pak ope-rativno nije mogu}e trajno re{iti uzrok krva-renja (inoperabilni karcinomi i sl.), tada sukonzervativne metode le~enja metode izbora.

Hirur{ki mortalitet bolesnika sa hemoptizi-jama kre}e se od 0 do 33%, dok se mortali-tet kod bolesnika sa masivnim hemoptizijamakoji nisu le~eni hirur{ki kre}e od 18 do85%.4 Ako se uzmu u obzir ovi podaci i ~i-njenica da nema pouzdanih prediktora pre`i-

vljavanja kod bolesnika sa masivnom hemop-tizijom, onda je neophodno kod svakog ta-kvog bolesnika izvr{iti ozbiljnu procenu o svr-sishodnosti hirur{ke intervencije.

Na kraju treba re}i da dobro sediranog bo-lesnika treba postaviti u polusede}i polo`aj.Ukoliko znamo iz kog plu}nog krila krvari, ta-da bolesnika treba namestiti da le`i na tojstrani, jer se tako smanjuje opasnost od preli-vanja krvi u zdravu stranu plu}a. Bolesnik tre-ba da izbegava da govori i da se napre`e nabilo koji drugi na~in. Zabranjuje mu se toplahrana i napici, a mogu se dati hladni napici.

Literatura

1. Weinberger E. S. , Braunwald E.: Cough and he-moptysis in Harrison’s Principles of Internal Medici-ne, Mcgraw-Hill, New York, 1998, 194−198.

2. Ogilvie M. C.: Symptoms and signs in respiratoy di-sease in Respiratory Medicine, ed.by Brewis RAL,Gibson G. J., Geddes D. M.: Bailliere Tindall, Lon-don,1990, 207−221.

3. Szidon P. J., Fishman P. A.: Approach to the Pul-monary Patient with Respiratory Signs and Symp-toms in Pulmonary Diseases and Disorders ad. ByFishman AP., McGraw-Hill Book Company, NewYork, 1988, 313−365.

4. Harchelroad F. Jehle D.: Miscellaneous RespiratoryEmergencies in Emergency Medicine ed. by KravisT. C., Warner C.G., Jakobs L. M. Jr.: Raven Press,New York, 1993, 1159−1174.

5. Reynolds E. F. J.: Haemostatics in Martindale, TheExtra Pharmacopoeia, The Pharmaceuticals Press,London, 1982, 733−739.

6. Santiago S. A repraisal of the causes of hemoptysis,Arch Intern. Med. 151:2449,1991.

7. Schraufnagel D., Margolis B.: Bronchoscopy for he-moptysis, Chest, 97:1502, 1990.

8. Hirshberg B.: Haemoptysis. Etiology evaluation andautcome in a tertiary referral hospital, Chest,112.440, 1997.

9. Darling G., Dresler C. M.: Clinical presentation ofLung Cancer in General Thoracic Surgery, ed. byShilds TW. Lippincott Williams and Wilkins, Phila-delphia, 2000.

36 ABC − broj 1/2002.

Cerebrovaskularna bolest (CVB) je naj-u~estalija od svih neurolo{kih bolesti, vo-de}i je uzrok invaliditeta me|u odraslima itre}i uzrok smrti posle kardiovaskularnih imalignih bolesti. Mo`dani udar ili akutni ce-rebrovaskularni insult (CVI) defini{e se kaonagli razvoj fokalnog neurolo{kog deficitaprouzrokovan tromboti~nom ili embolijskomarterijskom okluzijom (ishemijski CVI), ili rupturom arterije sa izlivom krvi u mo-`dani parenhim ili subarahnoidalni prostor(hemoragijski CVI). Ishemijski mo`dani udar je znatno u~estaliji i javlja se u oko85% bolesnika, a hemoragijski u oko 15%obolelih.

Kada je re~ o u~estalosti ove bolesti, on-da se zna da u visoko razvijenim zapadnoe-vropskim zemljama i Sjedinjenim Ameri~kimDr`avama oko 0,2% populacije (dakle, 2000obolelih na milion stanovnika) dobije akutni

mo`dani udar svake godine, od ~ega jednatre}ina umire iste ili slede}e godine, jednatre}ina ostaje trajno nesposobna, a jednatre}ina se zna~ajno oporavi.1 Incidenca obolevanja je zna~ajno ve}a u zemljama Isto~ne Evrope, uklju~uju}i i na{u, zatim Finskoj, Japanu, zemljama Azije i Afrike, u crnoj rasi SAD-a i kre}e se do 4700 obo-lelih na milion stanovnika, {to se delimi~-no mo`e protuma~iti slabijom primar-nom prevencijom, tj. nedovoljnim delo-vanjem na faktore rizika za cerebrovaskular-nu bolest. Zanimljivo je da je u na{oj ze-mlji registrovan pad incidence u periodu od 1983. do 1990. godine sa 514 na 410 na 100 000 stanovnika, da bi u periodu od 1991. do 1998. incidenca porasla na 685 obolelih, {to je svakako prouzrokovanookolnostima u kojima se u na{oj zemlji u ovom periodu `ivelo (zna~ajan pad stan-

ISHEMIJSKI MO@DANI UDAR – URGENTNO STANJE U NEUROLOGIJI

Lj. Besla}-Bumba{irevi}, D. Jovanovi} − Urgentno odeljenje Instituta za neurologiju, Klini~ki centar Srbije, Beograd

S. Bogunovi} − Gradski zavod za hitnu medicinsku pomo}, Beograd

SA@ETAK. Cerebrovaskularna bolest je naj~e{}a neu-rolo{ka bolest, tre}i je uzrok smrtnosti u svetu i bolest ko-ja ostavlja najve}i stepen invaliditeta. Mo`e biti ishemijska(embolija i tromboza) ili hemoragijska (intracerebralna isubarhnoidalna hemoragija). S obzirom na etiolo{ku ra-znorodnost, terapijski koncept se svodi na mere primarneprevencije – tj. delovanje na faktore rizika, le~enje samogakutnog mo`danog udara, i na mere sekundarne prevenci-je. Uvo|enje fibrinoliti~ke terapije u le~enje akutnog mo-`danog udara, koja dovodi do rekanalizacije zapu{enogkrvnog suda, ali koja se mora primeniti u tri prva sata odpo~etka simptoma, ukazuje na neophodnost tretiranjaakutnog mo`danog udara kao urgentnog oboljenja. Stogaje potrebno obezbediti rano prepoznavanje simptoma bole-sti i brzo tra`enje hitne medicinske pomo}i, brz transport irano prehospitalno ispitivanje bolesnika uz pru`anje op{tihi potpornih terapijskih mera, koje prethode daljem le~enjubolesnika u specijalizovanim jedinicama za mo`dani udar.

APSTRACT. Cerebrovascular disease is the most fre-quent neurogical disease, is the third cause of death in theworld and is the disease causing the highest degree of in-validity. It can be ischemic (embolie and thrombosis), orhemoragic (intracerebral and subarhnoic hemoragie). Dueto etiologic differences therapeutic concept is based on themeasures of primary prevention i.e. treating risk factors,treating acute cerebral stroke and the measures of se-cundary prevention. Application of phybrinolitic therapy intreatment of acute cerebral stroke which leads toredrainage of blood vessel, but must be applicated duringfirst three hours of appearness of symptoms, shows thatcerebral stroke must be treated as urgent disease. So it isneccessary at the earliest stage to recognise symptoms andask for medical help, prompt transport, early prehospitalinquire of patient about general therapeutic measureswhich will help the better treatment of patient in special-ized union for cerebral stroke.

ABC − broj 1/2002. 37

darda sa globalnim osiroma{enjem stanovni-{tva, pad zdravstvene za{tite, kontinuiranistres i sl.).2

Etiologija ishemijskog CVI je vrlo raznovr-sna i mo`e biti posledica arterioskleroze veli-kih krvnih sudova, kardioembolizacije, bolestimalih arterija (lakune), migrene, drugihuzro~nika (infektivni ili autoimuni vaskulitisi,disekcije, fibromuskularne displazije, trombofi-lije i dr.), a mo`e ostati nepoznata, tj. neraz-ja{njena.

Ovakva etiolo{ka raznorodnost u nastaja-nju bolesti onemogu}ava pronala`enje je-dinstvenog, etiolo{ki usmerenog terapijskogsredstva, ali rezultira pronala`enjem ve}eg ni-za terapijskih mera i postupaka ~iji je zadatakjeste smanjenje mortaliteta i invaliditeta obo-lelih od CVI.

Sve ove terapijske mere i postupci moguse svrstati u tri kategorije: 1. poku{aj spre~avanja bolesti krvnih sudova

i njihovo rano otkrivanje, tj. delovanje nafaktore rizika koji se mogu korigovati (ar-terijska hipertenzija, bolesti srca, {e}ernabolest itd.), {to sve, u stvari, ~ini mereprimarne prevencije;

2. le~enje akutnog CVI, koje se za sada svo-di na ograni~ene mogu}nosti rekanalizacijeopstruiranog krvnog suda uz primenu neu-roprotektivnih lekova, ali i spre~avanje ile~enje brojnih komplikacija od strane ner-vnog sistema (mo`dani edem, hernijacija,konvulzije itd.) i ostalih sistema u organi-zmu (pneumonije, tromboflebitisi, urinarneinfekcije i dr.);

3. s obzirom da je, u stvari, re~ o hroni~nojbolesti sa u~estalim recidiviranjem, poseb-ne mere terapijskog delovanja su mere se-kundarne prevencije, dakle spre~avanjenovog CVI kod pacijenata sa ve} prele`a-nim CVI ili sa tranzitornim ishemijskimatakom. Na osnovu svega iznetog, jasno je da je

terapija CVI prili~no slo`ena i da ~esto zah-teva multidisciplinarni pristup.

Uvo|enje tromboliti~ne terapije u le~enjeCVI, ~ije je zapo~injanje vremenski striktnoograni~eno (u prva tri sata od po~etka bole-

sti), uz jasne dokaze da i neuroprotektivnaterapija deluje na zonu penumbre (zona okonekroti~nog dela infarkta mozga) u ograni~e-nom vremenskom periodu od po~etka bolesti,dodaje navedenom konceptu le~enja i faktorvreme, tj. terapijski prozor, koji naj~e{}e izno-si od 3 do 6 sati.3,4 Terapijski prozor, dakle,jeste vremenski period u kom su neuroni uzoni penumbre jo{ uvek vijabilni i mogu}e jespre~iti njihovo umiranje, ~ime se spre~ava{irenje nekroze mo`danog parenhima, pa sa-mim tim i stepen neurolo{kog o{te}enja. Ne-ke studije sugeri{u da je ishemijska penumbraprisutna samo jedan sat do ~etiri sata od po-~etka bolesti, mada je nekada mogu}e na njudelovati i u prvih 12 do 17 ~asova.5 Ovovremensko ograni~enje za primenu odgovara-ju}e terapije je doprinelo da se akutni ishe-mijski mo`dani udar defini{e kao urgentnomedicinsko stanje koje podrazumeva primenusvih prehospitalnih i hospitalnih mera za ova-kva stanja.

AKUTNI ISHEMIJSKI MO@DANI UDAR − URGENTNO STANJE U NEUROLOGIJI

Novija saznanja o mogu}oj reverzibilnostiishemijskog o{te}enja dela neurona dovela sudo zaklju~ka da brzo prepoznavanje bolesti, brztransport uz primenu svih prehospitalnih meraza medicinske urgencije, brz dijagnosti~ki po-stupak i zapo~injanje terapije uz mere rane re-habilitacije izjedna~avaju u pristupu mo`daniudar sa sr~anim udarom, smanjuju mortalitet istepen invaliditeta bolesnika sa CVI.3,6

Da bi ovakav koncept le~enja CVI zado-voljio postavljene zahteve, neophodno jeobezbediti:− prepoznavanje simptoma bolesti i brzo tra-

`enje hitne medicinske pomo}i,− brz transport i rano prehospitalno ispitiva-

nje bolesnika,− prehospitalne op{te i potporne terapijske

mere,− sme{tanje bolesnika u specijalizovane jedi-

nice za mo`dani udar ili u jedinice za in-

38 ABC − broj 1/2002.

tenzivnu neurolo{ku negu u zavisnosti odte`ine klini~ke slike.

1. Prepoznavanje simptoma bolesti i brzo tra`enje hitne medicinske pomo}i

Grupa eksperata iz 26 evropskih zemaljana~inila je konsenzus od 4 ta~ke koji se od-nosi na edukativni program {iroke populacijekada je re~ o prepoznavanju CVI i njegovomtretiranju kao medicinske urgencije:6

− Neophodno je pojednostaviti, tj. uniformi-sati, terminologiju i koristiti isklju~ivo ter-min mo`dani infarkt ili mo`dani udar (pa-ralela sr~anom infarktu ili sr~anom udaru{to se vrlo {iroko prepoznaje kao medicin-ski ozbiljno stanje), i pojasniti {ta to ta~nopodrazumeva.

− Naj{ira populacija je glavna ciljna grupaedukativnog programa, u okviru koje je po-trebno obratiti posebnu pa`nju na rizi~negrupe za CVB (oboleli od {e}erne bolesti,hipertenzije, urodjenih sr~anih mana i sl.).Istovremeno je potrebno obaviti edukacijui profesionalnog osoblja (tehni~ari, lekari,transportni radnici hitne pomo}i, medicin-ske sestre koje dolaze u kontakt sa oboleli-ma na bilo kom nivou).

− Potrebno je sprovesti {iroku medijsku kam-panju.

− Promocija ove medicinske urgencije ne smebiti suvi{e agresivna ili preuranjena ukolikone postoji odgovaraju}a infrastruktura kojaje u stanju da ispuni postavljene terapijskezahteve.

Nacionalno udru`enje za mo`dani udar uSAD konstatuje da oko 40% ljudi ne prepo-znaje znake mo`danog udara, a samo oko 1%zna da se radi o bolesti koja je jedan od vo-de}ih uzroka smrti.6 Ovakvo neznanje obja-{njava ~injenicu da se oko 42% bolesnika ja-vlja lekaru u prvih 24 ~asa, a 67% u prvih48 ~asova od po~etka mo`danog udara.6 Da-kle, jasno je da {irokoj populaciji nije pozna-ta ~injenica da smetnje govora, gubitak vida,slabost ili utrnulost ekstremiteta mo`e zna~i-ti po~etak mo`danog udara, te je zna~i neo-

phodno sprovesti veoma {irok edukativniprogram kako bi se ovakva saznanja pro{irilai prihvatila. Edukativne programe bi trebalozapo~eti jo{ u {kolama, sa posebnom pa-`njom usmerenom na mere primarne preven-cije (tj. upoznavanje sa faktorima rizika i na-~inom delovanja na njih), pa preko medija(radija, televizije, {tampe) obuhvataju}i naj{i-ru populaciju.6 Cilj ovako {iroke edukacijejeste da se odmah prepoznaju simptomi akut-nog mo`danog udara, da se pojasni da je tobolest koja zahteva hitno stru~no zbrinjava-nje i da je neophodan hitan transport dobolnice koja mo`e da pru`i odgovaraju}i di-jagnosti~ki i terapijski postupak. Uvo|enjeedukativnih programa zna~ajno je ubrzalopostupak prijema u bolnicu. Tako je 39%obolelih od CVI koji su ranije stizali u prvih24 ~asa, za vreme jednog istra`iva~kog edu-kativnog programa po~elo da dolazi u bolni-cu za 90 minuta, a trajanjem edukativnekampanje tokom ove istra`iva~ke studijesrednje vreme dolaska do bolnice smanjilo sesa 3,2 sata na 1,5 sat.6,7

2. Brz transport i rana prehospitalna medicinska evaluacija bolesnika

Brz transport do odgovaraju}e medicinskeustanove treba sprovoditi specijalizovanim ko-lima slu`bi hitne pomo}i (SHP), ~ime se zna~ajno skra}uje vreme do hospitalizacije.Prethodni poziv dispe~eru i prezentovanjesimptoma omogu}ava da se napravi prva ori-jentaciona procena te`ine stanja, te sa dola-skom ekipe SHP mo`e odmah da se postavirana klini~ka dijagnoza, konstatuje eventual-na vitalna ugro`enost i izvr{i procena te`inemo`danog udara, uz istovremenu primenu od-govaraju}ih terapijskih postupaka. Kola SHPimaju prioritet u saobra}aju, ~ime je omogu-}eno maksimalno brzo stizanje do bolnice, atako|e imaju i podatke o tome koja bolnica{ta pru`a kom bolesniku te u tom smislu pra-ve najadekvatniji izbor. U nekim razvijenimzemljama SHP je radio vezom povezana saodgovaraju}im bolni~kim ustanovama, takoda jo{ pre dolaska mobili{u bolni~ke ekipe za

ABC − broj 1/2002. 39

prijem ovakvih bolesnika. Na taj na~in seskra}uje i vreme koje bi se potro{ilo na ad-ministrativni prijem, obezbe|ivanje osoblja zaprijem, pregled i dijagnostiku bolesnika.

Rosamond sa saradnicima8 je analizirao104 telefonska poziva upu}ena slu`bi hitnepomo}i, od kojih su ve}inu uputili ~lanoviporodice obolelog, i zabele`eno je da je 45%koristilo termin mo`dani udar, opisuju}i speci-fi~nu neurolo{ku simptomatologiju. Na krajutelefonskih razgovora dispe~er je doneo provi-zoran zaklju~ak da je re~ o CVI kod svega31%, ali je bez obzira na nesigurnost u dijag-nozi poslao kola za transport po principu naj-ve}eg prioriteta kod 80% slu~ajeva. Kola sustizala u proseku za 8 minuta, 19 minuta jetrajao pregled i sme{tanje u kola, a transportdo bolnice u proseku 11 minuta, {to je izuze-tan uspeh i dokaz da se u razvijenim zemlja-ma sveta mo`dani udar tretira kao medicin-ska urgencija, te da je edukativni program idru{tvena kampanja u tom smislu dala izuzet-ne rezultate.

Od ekipa SHP se o~ekuje da, pored regi-strovanja vitalnih funkcija, uo~i postojanjetraume glave ili vrata, kardiovaskularnih ab-normalnosti u vidu sr~anih ili arterijskih {u-mova, prisustvo meningealnih znakova i daobave orijentacioni neurolo{ki pregled. Pred-la`e se, tako|e, formiranje specijalizovanihekipa SHP za mo`dani udar (opet po analogi-ji sa kardiolo{kim ekipama) koje bi napravilekompletan rani dijagnosti~ki postupak, proce-nu te`ine stanja, vremena nastanka CVI i jo{za vreme transporta donele preliminarnu oce-nu o eventualnom uvo|enju tromboliti~ke te-rapije.7

3. Prehospitalne op{te i potporne terapijske mere

Prvu medicinsku pomo} obolelima od mo-`danog udara, kao {to je ve} re~eno, pru`ajuekipe SHP. Njihov prehospitalni terapijski pri-stup zasniva se na merama op{te medicinskereanimacije-obezbe|ivanje prolaznosti respira-tornih puteva, ventilacije i cirkulacije.7

4. Jedinica za mo`dani udar

Koncept definisanja specijalizovanih jedini-ca u kojima se sprovodi akutno le~enje bole-snika sa CVI, tzv. jedinica za mo`dani udar(stroke unit), danas je {iroko prihva}en u sve-tu. Ove jedinice podrazumevaju obezbe|ivanjebrzog dijagnosti~kog postupka, brzo uvo|enjetromboliti~ke i neuroprotektivne terapije, isto-vremeno uvo|enje lekova za prevenciju (anti-agregaciona i antikoagulantna terapija), spre-~avanje i le~enje mnogobrojnih komplikacijaakutnog mo`danog udara, primena mera ranerehabilitacije uz kontinuirane mogu}nostimultidisciplinarnog le~enja. Jedinice su organi-zovane na teritorijalnom principu, imaju naj-~e{}e do 6 postelja, i imaju specijalizovani timkoji neprekidno radi tokom 24 sata.

Neophodni ~inioci za funkcionisanje ova-kvih jedinica (dakle, za akutno zbrinjavanjeobolelog) jesu kontinuirano prisustvo neuro-loga, mogu}nost 24-~asovnog monitoringa ar-terijskog pritiska, EKG-a, telesne temperatu-re, respiracija i saturacije kiseonika, stalnadostupnost CT pregleda, dopler ultrasonogra-fije i angiografije, kao i mogu}nost kontrolelaboratorijskih analiza 24 ~asa. Multidiscipli-narni pristup podrazumeva mogu}nost neuro-radiolo{ke, neurohirur{ke kontrole i interni-sti~ke konsultacije kada god je to potrebno.6

Optimalna medicinska nega je mogu}a sajednom medicinskom sestrom na 2−4 bolesni-ka.5,6 Pra}enje funkcije srca i disanja je neop-hodno tokom prva 24 ~asa kod svih obolelih,a ukoliko je re~ o bolesnicima sa rizikom odkardiolo{kog pogor{anja, pra}enje se produ`a-va na vi{e dana. Planiran boravak bolesnikau ovakvim akutnim jedinicama za mo`daniudar bi bio prva tri dana bolesti,6,7 a zatim bise pacijenti, u zavisnosti od te`ine bolesti,upu}ivali u druge ustanove (neurolo{ke bolni-ce, neurolo{ka odeljenja op{tih bolnica, reha-bilitacione centre i dr.). Ovakve jedinice bisvu aktivnost trebalo da obavljaju po odgova-raju}im (me|usobno ujedna~enim) protokoli-ma.3,6 Ovakav na~in funkcionisanja je neop-hodan da bi se obezbedila sigurnost sprovo-|enja svih tra`enih postupaka koji su

40 ABC − broj 1/2002.

doktrinarno definisani, da bi se izbegli propu-sti, ujedna~ili kriterijumi i stekla zna~ajna is-kustva sa vi{e strana. Primenjivanjem ovihprotokola jedinice za mo`dani udar postaju, ustvari, ne samo terapijske ve} i istra`iva~kejedinice, {to je veoma zna~ajan aspekt njiho-vog postojanja.

Tako bazi~an protokol za funkcionisanjejedinica za mo`dani udar podrazumeva:− odr`avanje vitalnih funkcija,− klasifikovanje vrste CVI i postavljanje etio-

lo{ke dijagnoze,− prevenciju pogor{anja,− prevenciju komplikacija,− uputstva za tromboliti~ku terapiju,− ranu rehabilitaciju,− terapiju faktora rizika,− sekundarnu prevenciju sa promenama u `i-

votnim navikama, lekovima i hirur{kim le-~enjem (endarterektomija).

Iz ovog protokola je jasno da jedinica zamo`dani udar podrazumeva istovremeni di-jagnosti~ki i terapijski postupak, s tim {to suu terapijskom postupku sadr`ani postupci iz oblasti primarne prevencije, le~enja akut-nog CVI i zapo~injanja rane sekundarne pre-vencije.

Le~enje akutnog mo`danog udara obuhva-ta primenu tromboliti~ne terapije, neuropro-tektivne terapije, uklju~uju}i tu i mogu}nostle~enja hipotermijom, ali i le~enje mo`danogedema uz eventualnu primenu mera dekom-presivne hirurgije i spre~avanje i le~enjekomplikacija.

Kada je re~ o protokolima, smatra se daje do sada najbolje kreiran protokol o pri-meni tromboliti~ne terapije jer je potpunovremenski definisan, sa striktnim kriterijumi-ma za uklju~ivanje ove terapije (svega 5−6%uglavnom lak{ih bolesnika), sa jasnim kon-traindikacijama za ovu vrstu le~enja, proto-klolisanim komplikacijama i doktrinarnimpristupom ~ak i u regulisanju arterijske hi-pertenzije koja predstavlja jednu od kontra-indikacija.3,6

Slede}i dobro definisan protokol odnosi sena primenu antikoagulantne terapije.9−11 Cilj-

ne grupe koje su ovim protokolom obuhva-}ene su pacijenti sa mogu}im uzrokom kardi-oembiolizacije, u~estalim tranzitornim ishe-mijskim atacima kre{~endo tipa, arterijskimdisekcijama, venskim trombozama, deficitomproteina S, proteina C i antitrombina III kaoi mo`danim udarom u progresiji, sa jasno na-zna~enim karakteristikama CT nalaza kojipredstavlja kontraindikaciju za uvo|enje oveterapije. Interesantno je da, iako je ova tera-pija u stvari preventivna (sekundarna) tera-pijska mera koja, dakle, treba da spre~i noviinsult, postoje izvesni dokazi da heparin do-prinosi i boljem oporavku bolesnika sa akut-nim CVI, {to se tuma~i njegovim mogu}imneuroprotektivnim dejstvom.10,11 Sli~na sazna-nja uo~avaju se i u slu~aju ranog uvo|enjaaspirina u le~enje akutnog mo`danog udara,uz istovremeno obezbe|ivanje i sekundarneprevencije.12

Osim le~enja akutnog mo`danog udara uspecijalizovanim jedinicama, postoji i mogu}-nost organizovanja specijalizovanih timova sa-stavljenih od specijaliste neurologa, ili lekaraurgentne medicine, ili porodi~nog lekara, obu-~enog srednjeg medicinskog osoblja i fizikalnihterapeuta koji bi funkcionisali unutar op{tihbolnica i pru`ali poseban vid le~enja.13 Stvara-nje ovakvih timova zna~i izvestan napredak ule~enju, ali je nedvosmileno pokazano da sujedinice za mo`dani udar mnogo efikasnije.14

Uspeh jedinica za mo`dani udar ogleda sepre svega u skra}ivanju du`ine hospitalizacije,smanjivanju smrtnosti i stepena invalidite-ta.15−17 Interesantna su istra`ivanja skandinav-skih autora koji su npr. dokazali da njihovibolesnici le~eni u jedinicama za mo`daniudar posti`u sve navedene prednosti, ali kadasu izvr{ili komparaciju le~enja u ovim jedini-cima i odeljenjima neurologije op{tih bolnicazaklju~ili su da je jedina razlika u zapo~inja-nju rane rehabilitacije i podizanja bolesnikajo{ u prva 24 ~asa, uklju~ivanja hidratacijeodmah po prijemu i davanje antipiretika od-mah po pojavi febrilnog stanja. Dokazali su,dakle, kako relativno male, naizgled bezna~aj-ne, terapijske mere uti~u na povoljniji tokbolesti.18

ABC − broj 1/2002. 41

Me|utim, najte`i bolesnici sa akutnim mo-`danim udarom, dakle oni sa izmenjenim sta-njem svesti, sa masivnim infarktima u pod-ru~ju irigacije a. cer. medije i a. bazilaris sao{te}enjem donjih kranijalnih nerava ili saozbiljnim sistemskim komplikacijama (npr. in-farkt srca, aspiraciona pneumonija) le~e se ujedinicama intenzivne neurolo{ke nege gde jemogu}e pru`iti sve mere le~enja koje obezbe-|uju ovakve jedinice, sa pre svega mogu}omarteficijalnom ventilacijom.3,5,7

Literatura1. Hankey G. J.: Stroke – How large a public health

problem, and how can the neurologist help? ArchNeurol 1999; 56:748−54.

2. @iki} M.: Ateroskleroza i cerebrovaskularna bolest:populacione studije. Zbornik radova – Aterosklerozai cerebrovaskularna bolest: posle dekade mozga,Beograd, 2001;6−9.

3. The European Ad Hoc Consensus Group. Cerebro-vasc Dis 1997;7:113−28.

4. @ivkovi} M., [terni} N., Kosti} V. S.: Ishemi~ka bo-lest mozga, Zavod za ud`benike i nastavna sred-stva, Beograd, 2000.

5. Alberts M. J.: Am J Med 1999; 106:211−21.6. The European Ad Hoc Consensus Group. Cerebro-

vasc Dis 1996; 6:315−24.7. Jovanovi} D. i sar.: Urgentna Medicina, CIBIF, Be-

ograd, 1999;17−45.8. Rosamond W. D. i sar.: Stoke 2001; 32:324.9. Grau A. J., Hacke W.: Arch Neurol 1999; 56:

1159−60.10. Roden-Jullig A., Britton M.: J Intern Med 2000;

248:287−91.11. Chamorro A. i sar.: Arch Neurol 1999; 56:1098−102.

12. Wolin M. S.: Circ Res 1998; 82:1021−2.13. Alberts M. J. i sar.: Stroke 1998; 29:2318−20.14. Diez-Tejedor E., Fuentes B.: Cerebrovasc Dis 2001;

11(Suppl. 1):31−9.15. Treib J. i sar.: Intensive Care Med 2000;26:1598−611.16. Indredavik B. i sar.: Stroke 2000; 31:2989−94.17. Collins D. i sar.: Ir Med J 2000; 93:84−6.18. Inderdavik B. i sar.: Stroke 1999; 30:1524−7.

42 ABC − broj 1/2002.

Anafilakti~ka ili anafilaktoidna reakcijanemaju potpuno precizno prihva}enu defini-ciju. Termin anafilaksa se primenjuje kod hi-persenzitivne reakcije posredovane IgE i IgG4antitelima ili komplementom (alergijska reak-cija na produkte krvi), dok anafilaktoidna re-akcija nije posredovana antitelima ili komple-mentom, ali su klini~ke manifestacije i jednogi drugog stanja sli~ne pa u pogledu tretmananema zna~ajne razlike.

Reakcija preosetljivosti po tipu anafilaksenaj~e{}e se javlja posle primene nekih lekova,kontrastnih sredstava, vakcine, seruma, posleuzimanja neke vrste hrane (mleko, jaja, nekevrste riba, rakovi, {koljke). Hipersenzibilitetna ubod insekata je izvestan, a 35 do 60%senzibilisanih do`ive}e anafilaksu sa slede}imubodom.1 β-blokeri mogu pove}ati incidencui ozbiljnost anafilakse i prouzrokovati para-doksalni odgovor na epinefrin.

SIMPTOMI I ZNACIManifestacija anafilakse je posledica oslo-

ba|anja hemijskih medijatora iz mast }elija.Najzna~ajniji medijatori u anafilaksi su hista-min, leukotrieni, prostaglandini, tromboxan,bradikinin. Ti medijatori dovode do vazdodi-

latacije, pove}avaju kapilarnu permeabilnost idovode do konstrukcije disajnih puteva. Zatosu naj~e{}e klini~ke manifestacije: − hipotenzija− bronhospazam− angioedem.

Koncentracija i lokacija mast }elija uslo-vljava atake pojedinih organa, zato u anafi-lakti~ku reakciju mogu biti uklju~eni: ko`a,respiratorni sistem, kardiovaskularni sistem,gastrointestinalni sistem, a u pravoj anafilak-ti~noj reakciji su uklju~ena najmanje dva si-stema istovremeno.

Ako reakcija nastane ubrzo posle ekspozi-cije, pacijent je ugro`eniji. Edem gornjih idonjih disajnih puteva se mo`e razviti brzo idovesti do ugro`avanja `ivota. Kardiovasku-larni kolaps je posledica apsolutne i relativ-ne hipovolemije. Vazodilatacija uzrokuje re-lativnu hipovolemiju i opadanje intravasku-larnog volumena, a pove}anje kapilarnepermeabilnosti dovodi do opadanja apsolut-nog volumena. Mogu se javiti i drugi simp-tomi i znaci kao {to je urtikarija, rinitis,konjunktivitis, bol u trbuhu, povra}anje,proliv ili znaci bliske smrti. Zato pacijentmo`e biti “crven” ako je prisutna urtikarija, ili

ABC − broj 1/2002. 43

PROTOKOL U PREHOSPITALNOMZBRINJAVANJU ANAFILAKSE

S. Simeunovi} − Gradski zavod za hitnu medicinsku pomo} Beograd

“bled” ako je pacijent u kardiovaskularnomkolapsu.

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA

Dijagnoza anafilakse je izazov za lekare ivrlo je komplikovana jer ima {irok varijetet,ali nema patognomoni~nog znaka. Mnogastanja, uklju~uju}i i vazovagalnu reakcijuzbog parenteralno aplikovanog leka, disfunk-ciju glasnih `ica ili napad panike, mogu dife-rencijalno-dijagnosti~ki do}i u obzir, ali kodpanike nema ni angioedema, ni bronhospa-zma, ni hipotenzije. Tako|e, angioedemi razli-~ite etiologije mogu imponovati kao anafilak-sa. Posebno je interesantno urgentno stanje,scombroind poisoning, koje se javlja 30 minu-ta nakon jela, npr. ustajale sku{e, delfina ilitune. Ovo stanje je posledica trovanja hista-minom i manifestuje se urtikarijom, edemomgastrointestinalne mukoze koji daje ozbiljanbol u trbuhu, povra}anje, proliv, a edem mu-koze disajnih puteva daje spazam. Za razlikuod anafilakse, ovo stanje se tretira sve`e smr-znutom plazmom.

KLJU^ INTERVENCIJE ZA PREVENCIJU ARESTA

Terapijski pristup je te{ko standardizovatizato {to su i etiologija i klini~ke manifestaci-je {arolike, uklju~uju}i ozbiljnost i tok, takoda su slede}e preporuke {iroko prihva}ene,ali se baziraju vi{e na konsenzusu nego nadokazu.

Polo`ajPostaviti `rtvu u pogodan polo`aj. Ako hi-

potenzija perzistira, elevirati noge dok se nenadoknadi volumen.

Disajni putObezbediti disajni put {to pre zbog prete-

}eg edema.

Oksigenacija

Dati kiseonik u visokim koncentracijamasa protokom od 5 litara u minuti.

EpinefrinDati epinefrin svim pacijentima sa klini~-

kim znacima {oka, edema disajnih puteva ilisa ote`anim disanjem. Epinefrin dati intra-venski ako je anafilaksa duboka i ako je `ivotugro`en a venski put otvoren. Ako venskiput nije otvoren, anafilaksa nije duboka i `i-vot nije ugro`en i epinefrin se daje intramu-skularno. Subkutana administracija mo`e bitiupotrebljena, ali apsorpcija i sledstveno posti-zanje maksimalne koncentracije u plazmi mo-`e biti produ`eno u {oku.2

Doze1. 0,3−0,5 mg, i.m. (1:1000), mo`e se ponovi-

ti posle 5−10 minuta ako nema klini~kogpobolj{anja.

2. 0,1−0,5 mg (1−5 ml rastvora 1:10 000) i.v.preko 5 minuta. Primenjuje se kod dubo-kog {oka, ili kada je `ivot neposrednougro`en. Mo`e se dati i u infuziji (1 mg u250 ml 5% glukoze = 4 µg po ml brzinomod 1 ml u minuti, ~ime se mo`e izbe}i po-navljanje intravenskih injekcija.3

AntihistaminiciAntihistaminici se primenjuju u svim slu-

~ajevima anafilakse intravenski ili intramu-skularno u zavisnosti od klini~ke slike. Mo`ese primeniti bilo koji antihistaminik, na pri-mer 25 mg Diphenchydramina.

H2 − blokeriCimetidin 300 mg per os, intramuskularno

ili intravenski.4

Izotoni rastvoriU anafilaksi je neophodno davati infuzione

rastvore (kristaloidi) ako hipotenzija perzistira

44 ABC − broj 1/2002.

i ako nema dobrog odgovora na epinefrin.Rapidna infuzija 1 do 2 litra, ~ak 4 litra, ini-cijalno mo`e biti neophodna.

β − adrenergi~ni agonisti

Kod jakog bronhospazma neophodna je in-halacija albuterola, na primer. Ako hiperten-zija perzistira uz dominantno prisutan bron-hospazam, treba pre inhalacije albuterola datiepinefrin.

KortikosteroidiTreba ih uvek dati u brzoj infuziji, intra-

venski ili intramuskularno posebno kod ast-mati~ara u dozi od 80 do 200 mg.

GlukagonAko nema odgovora na epinefrin (pacijen-

ti na β-blokatorima), glukagon se daje u dozi1-2 mg svakih 5 minuta intravenski ili intra-muskularno u zavisnosti od klini~kih manife-stacija anafilakse.

Lokalni tretmanKod uboda insekta treba odstraniti sve de-

love insekta i staviti led i lokalni anastetik.

OpservacijaObavezno do 24 sata.5

Modifikacija ALS u arestu zbog anafilakse− Airway, ventilacija, oksgenacija,− Potpora cirkulaciji:

− rapidna nadoknada volumena,− visoke doze adrenalina (1−3 mg i.v. na

3 minuta, kasnije 3−5 mg na 3 minuta),− nonVF/VT bez pulsa algoritam (trans-

kutani pejsing),− Prolongirana CPR.

Literatura1. Hauk P., Friedl K., Kaufmehl K, et al.: Subsequemt

insect stings in children with hypersensitivity toHymenopter... J. Pediatr. 1995; 126: 185−190.

2. Simons F. E., Robert J. R., Gu X., Simons K. J.,Epinephrine absorption in children with a historyof anaphylaxis. J. Allergy. Clin. Immunol 1998;101:33−37.

3. Barach E. M., Nowak R. M., Lee T. G., Tomlano-vich M. C.: Epinephrine for treatment of ana-phylactic shock. JAMA. 1984; 251:2118−2122.

4. Runge J. W., Martinez J. C., Caravati E. M., et al.:Histamine antagonists in the treatment of allergicreactions. Ann Emerg. Med. 1992; 21:237−242.

5. Brazil E., Mac Namara A. F.: “Not so Immediate”hypersensitiviti: the danger of biphasic anaphylacticreactions. J. Accad Emerg. Med. 1998; 15:252−253..

ABC − broj 1/2002. 45

ABC − broj 1/2002. 47

U ~asopisu „ABC“ objavljuju se radovi ~lanova Srpskoglekarskog dru{tva i ~lanova drugih dru{tava medicinske struke kojiobuhvataju celokupnu urgentnu medicinu. Objavljuju se originalniradovi, saop{tenja, prikazi bolesnika, literaturni pregledi, dopisi zapraksu, ~lanci iz istorije medicine, izve{taji sa kongresa i stru~nihsastanaka, stru~ne i stale{ke vesti, prikazi knjiga, pisma uredni{tvu idopisi za rubriku „In memoriam“.

Uz rukopis ~lanka treba prilo`iti potvrdu (sa potpisima) svihautora da ~lanak nije objavljivan, kao i da nije u toku razmatranjeza objavljivanje. Prispeli ~lanak Ure|iva~ki odbor upu}uje recenzen-tima (najmanje dva) radi stru~ne rezenzije. Ako recenzenti predlo`eizmene ili dopune, kopija recenzije, bez imena recenzenta, dostavljase autoru radi njegove kona~ne odluke. Prvi otisak ~lanka upu}ujese autoru radi ispravke {tamparskih gre{aka i zatim autor vra}arukopis Uredni{tvu u roku.

Radovi se ne honorari{u. Rukopisi se ne vra}aju.Rukopis u tri primerka (original i dve kopije) slati po{tom pre-

poru~eno na adresu: mr sci. med. Slavica Simeunovi} − SRPSKOLEKARSKO DRU[TVO − Sekcija urgentne medicine, ul. D`ord`aVa{ingtona 19, 11000 Beograd.

Op{ta pravila. Rukopis ~lanka i svi prilozi kucaju se pisa}omma{inom, ~istih slova, na jednoj strani bele hartije (stranica formataA4) i isklju~ivo sa dva proreda; na stranici se kuca do 30 redaka, ared sadr`i do 70 znakova ({to zna~i oko 2000 znakova na stranici).U rukopisu ~lanka grafitnom olovkom na margini ozna~iti mesta zaslike, sheme, tabele, grafikone, i ne ostavljati prazan prostor u tek-stu. Literaturni podaci u tekstu se ozna~avaju arapskim brojevima u„~etvrtastim“ zagradama, na primer [3, 4], redosledom kako se po-javljuju u tekstu (mo`e se kucati i kosa crtica „/“ umesto ~etvrtastezagrade).

Na posebnoj stranici (u jednom primerku) navesti naziv(naslov) ~lanka, bez skra}enica, zatim imena i prezimena autora, in-deksirana brojkama koje odgovaraju onima pod kojima se, zatim,navode nazivi ustanove i mesto u kojima autori rade. Ako je naziv~lanka du`i od jednog retka, navesti i skra}eni naziv koji ne mo`ebiti du`i od 50 slova. Da bi se olak{ala korespodencija, na dnustranice otkucati ime i prezime autora, po{tansku adresu i broj tele-fona ({to }e biti {tampano na kraju ~lanka).

Tekst ~lanka pisati kratko, jasno, ~istim srpskim jezikom. Utom cilju, valja, konsultovati stru~njaka za jezik. Skra}enice koristitiizuzetno i to samo za veoma duga~ke nazive hemijskih supstancija iliza nazive koji su vi{e poznati kao skra}enice nego u punom nazivu,na primer, AIDS, RIA itd. Ne mogu se skra}ivati nazivi simptoma iznakova, kao i imena bolesti, anatomske ili histolo{ke osobenosti.Koristiti mere metri~kog sistema, koncentracije u molima, a zalekove generi~ka imena: ure|aji se ozna~avaju trgova~kim nazivima,a ime i mesto proizvo|a~a je u zagradama.

OBIM RUKOPISA (odnosi se na kratak sadr`aj, teksta ~lanka,tabele, ilustracije, grafikone, sheme, prevod na engleski jezik, spisakliterature − sve zajedno) mo`e iznositi najvi{e: za originalni rad,saop{tenje i pregled iz literature − do deset kucanih stranica; zaprikaz bolesnika i dopis iz istorije medicine − do osam stranica; zadopis za praksu − do ~etiri stranice; za izve{taj, prikaz, knjige, pismo− do dve stranice.

Sadr`aj ~lanka: originalni rad ili saop{tenje sastoji se od uvoda,cilja rada, metoda rada, rezultata, diskusije, zaklju~ka i spisa litera-ture: prikaz bolesnika sadr`i uvod, prikaz bolesnika, diskusija, spisakliterature.

Kratak sadr`aj. Uz originalni rad, saop{tenje, prikaz bolesnika,pregled iz literature, dopis iz istorije medicine i uz ~lanak za praksutreba prilo`iti, na posebnoj stranici, kratak sadr`aj u do 15 redaka.U njemu su navedene, bez opisivanja, bitne ~injenice, kratak prikaz

problema odnosno svrha rada, metoda rada, glavni rezultati (ako jemogu}e, navesti brojke), osnovni zaklju~ak. Na kraju, pobrojatiklju~ne re~i (dve do pet) koje su bitne za brzu identifikaciju i klasi-fikaciju sadr`aja ~lanka.

Prevod na engleski jezik. Na posebnim stranicama otkucati naengleskom jeziku naslov rada, prezimena i inicijale imena autora,nazive ustanova i mesta (gradove). Pri tome, na{a li~na imena inazivi mesta se transkribuju, a nazivi ustanova prevode na engleskijezik. Zatim: 1) za ~lanke u rubrikama Radovi i Saop{tenja prilo`itiprevod skra}enog ~lanka (sinopsis) na dve i po do tri stranice, sdvostrukim proredom i oko dve hiljade slovnih mesta po stranici(ukupno pet do {est hiljada), kao i prevod teksta iz svih tabela,grafikona i slika i njihovih legendi; 2) za ~lanke u rubrikama prikazibolesnika, pregledi iz literature, dopisi iz istorije medicine i za prak-su prilo`iti prevod u vidu sadr`aja (apstrakt) u 20 do 40 redaka. Nakraju sinopsisa ili apstrakta navesti dve do pet klju~nih re~i.

Tabele. Svaka tabela se kuca na posebnoj stranici dvostrukimproredom, uklju~uju}i naslov, podnaslov, zaglavlje kolone i retka.Tabele se ozna~avaju arapskim brojkama po redosledu navo|enja utekstu. Naslov tabele kratko prikazuje sadr`aj tabele. Kori{}eneskra}enice u tabeli obavezno objasniti u legendi tabele. Ceo teksttabele otkucati na engleskom jeziku.

Slike. Primaju se fotografije samo u crno-beloj boji, o{trih kon-tura, na kvalitetnoj hartiji. Svaku fotografiju prilo`iti u tri istovetnaprimerka (kopije fotografija se ne primaju). Na pole|ini svake slikeispisati prezime prvog autora i skra}eni naziv ~lanka, redni brojslike, a vrh ozna~iti vertikalno usmerenom strelicom. Tekst (opis)slike (slika) kuca se na posebnom listu hartije na srpskom i en-gleskom jeziku, u kome se za mikrofotografije navodi stepenuve}anja.

Crte`i (sheme, grafikoni). Primaju se crte`i tu{em na beloj har-tiji ili paus-papiru, u jednom originalu i u dve kopije za svakiprimerak. Tekst u crte`u je na srpskom jeziku (u }irili~nom pismu) ina engleskom jeziku.

Spisak literature. Kuca se na posebnim stranicama dvostrukimproredom, a trostruki izme|u pojedinih referenci, s rednim arapskimbrojevima prema rdosledu navo|enja u tekstu. Broj referenci uspisku ne prelazi 20, osim za pregled i iz literature. Reference senavode po ugledu na „Index Medicus“.

*Za ~lanak u ~asopisu, na primer:1. Jasselon J, Kyser BY, Weir Mr. Hepatitis B surface antigene-

mia in a chronic hemodialysis program. Am J Kidney Dis 1987; 9:456−61.

Navode se imena najvi{e {est autora: ako ih je vi{e, iza {esto-ga se dodaje: i sar. ili et al.

*Za poglavlje ili ~lanak u knjizi, na primer:2. Weinstein L, Swartz NM. Pathogenic properties of invading

microorganism. In: Sodeman WA Jr, Sodeman WA (eds). Patholo-gic Philadelphia 1974;457−72.

*Za ~lanak s kongresa ili sastanka, na primer:3. Markovi} P, @ivkovi} L. Uticaj zra~enja na pojavu recidiva.

Zbornik radova „II Kongres lekara“, Vrnja~ka Banja 1975;315−6.

Primaju se rukopisi isklju~ivo kucani pisa}om ma{inom ilisnimljeni na ra~unarskoj disketi s oznakom kori{}enog tekst-proceso-ra (diskete se ne vra}aju).

Ovo uputstvo je sa~injeno prema „Uniform requirement for ma-nuscript submitted to biomedical journals“ koje je objavio „Internationalcommitte of medical journal editors“ y Ann Intern Med 1988: 258−65.

UPUTSTVO AUTORIMA

A. GENERAL INFORMATION. Physiologia Bohemoslovacawas founded in 1952 and from 1991 has retained its originalname in the subtitle, and is now being published as „PhysiologicalResearch“. This decision was taken by the Editorial Board inorder to stimulate interest of contributors from abroad to publishin our journal.

B. Four TYPES OF PAPERS will be considered for publica-tion in the field of normal and pathological physiology, biochem-istry, biophysics, pharmacology, immunology and other related dis-ciplines.

a) Editorials and Minireviews giving personal views and state-of-the-art presented by prominent scientists on contemporary de-velopments in their field of interest. These contributions shouldnot exceed 10 type-written pages with 3 figures or 3 tables.

b) Full Length Papers presenting original experimental resultsin the field of normal and pathological physiology, biochemistry,biophysics, pharmacology and immunology which had not previous-ly been published elsewhere. Papers on these topics will be accept-ed by the editors upon the recommendation of two referees. Allpapers will be published in English and should not be longer than15 type-written pages (including references) and 5 figures or tables.

c) Rapid Communications, not exceeding 5 type-written pages(including a maximum of 2 figures or tables).

d) Symposial Proceedings. Publication of original, hitherto un-published contributions, given at international symposia must beconsulted beforehand with the Managing Editor. Individual papersshould not be longer than 10 type-written pages and 3 figures ortables.

It is expected that requested Editorials and Review articleswill be published within 4−6 months after being accepted. Rapidcommunications will be processed preferentially and should appearwithin 8 weeks.

C. MANUSCRIPTS in English should be sent typed in tripli-cate with three sets of figures and tables, and on a floppy disc tothe Managing Editor of „Physiological Research“ (Physiologia Bo-hemoslovaca), Albertov 5, CZ-128 00 Prague 2, Czechoslovakia.

a) The manuscripts should be typed in double-line spacingwith wide margins on the left side of each page. The form andcontents should be carefully checked to exclude the need for cor-rections in the proofs. The text of the manuscript sent to the Ed-itors should be considered as final. Major changes in the proofsare not permitted.

b) Papers should also be submitted on floppy discs (3 1/2 or5 1/4“) if they are written by means of the following IBM textprocessors (Word, Word Star, Word Perfect, T 602) or when theyare converted to ASCII code. Apple Macintosh text editorsshould be avoided because they cannot be accepted unless theyare converted to ASCII code by the authors.

All authors will receive 50 reprints free of charge. There will,however, be a charge per printed page of Czech crowns 100 forauthors from the Czech or Slovak Republics and US $ 10 for for-eign authors.

D. MANUSCRIPT STYLE. Full papers must be sub-dividedinto the following sections: 1. Title page, 2. Summary, 3. Intro-duction, 4. Methods, 5. Results, 6. Discussion, 7. Acknowledge-ments, 8. References.

Title page should comprise: title of paper, first name(s) andsurname of author(s), Institute (affiliation to be indicated bynumbers), page heading (running title not more than 67 type-written strokes including spaces), full address of the author towhom the proofs should be sent.

Summary. Each paper should be preceded by a summary ofthe main points (not more than 200 words).

Key words. Immediately following the summary, up to 5 keywords should be supplied for subject indexing. Key words shouldbe taken from the Index Medicus (Medical Subject Headings) orbe composed on the same principle.

Footnotes, other than those referring to the title heading,should be numbered consecutively and should be kept to a mini-mum.

References are to be listed in alphabetical order, are not num-bered, and must correspond to citations in the text. They mustinclude: name and initials of the authors, full title of paper, jour-nal as abbreviated in Index Medicus, volume number, first andlast page and year of publication, e.g. Baker S.B., SummersonW.H.: The calorimetric determination of lactic acid in biologicalmaterial. J. Biol. Chem. 168: 535−542, 1972. References tomonographs should be supplemented by the name of publishers,place of publication and in the case of a conference or symposialproceedings also by the name of editors, e.g. OLNEY J.W.: Neu-rocytology of excitatory amino acids. In: Kainic Acid as a Tool inNeurobiology. E.G. MCGeer, J.W. Olney P.L., MCGeer (eds),Raven Press, New York, 1978, pp. 95−121.

References should be referred to in the text by the name ofauthor and year of publication, e.g. (Carlsson 1987) or (Schner-mann and Briggs 1985). If there are more than two authors, thenonly the first should be given (e.g. Novak et al. 1989). A refer-ence cited „in press“ should include „accepted by“ with the nameof the journal in which it was accepted.

Units. It is necessary to use the Systeme International d’U-nites (SI) for the numerical expression of the results of measure-ments. In cases in which the SI unit is different from the con-ventional one, the conventional unit should be added in paren-theses.

Figures. The number of illustrations should be kept to a min-imum required for clarification of the text. All figures (whetherphotographs, graphs or diagrams) must be sent in triplicate, andare to be denoted on the back in pencil with the author’s name,title of the paper and number of the figure. Text in the figuresand tables are to be in English, decimal place must be denotedby a point (not comma). Figures should be sharp unmountedglossy photographs or computer-generated laser prints (on a goodpaper) not lager than 20 × 25 cm. Each figure should be pre-pared for either single-column width (8 cm), whenever possible,or for double-column width (17 cm). All drawings for reductionto a given size should be drawn and lettered to the same scale.Lettering should be done in indic ink or with graphic arts letter-ing system. Freehand, typewritten or dot-matrix lettering is notacceptable. Lettering must be proportionate to the size of the fig-ure (not to be less than 2 mm high after the reduction). Eachfigure must have a legend consisting of a caption and an ex-planatory text.

48 ABC − broj 1/2002.

INSTRUCTIONS TO AUTHORS