Preisbildung allgemeiner Krankenhausleistungen Thema 4: Aufbau / Vorgehensweise von Fallklassifikationssystemen am Beispiel der DRG Wintersemester 2002

Wintersemester2002 / 2003

Andreas Flohr Yigit Yeneröz Markus Wamser

Preisbildung allgemeiner KrankenhausleistungenThema 4: Aufbau / Vorgehensweise von Fallklassifikationssystemen am Beispiel der

DRG Probleme der Preisbildung allgemeiner Probleme der Preisbildung allgemeiner

Krankenhausleistungen durch DRG 2004 – Krankenhausleistungen durch DRG 2004 – ausgewählte volks- und ausgewählte volks- und

betriebswirtschaftliche Implikationenbetriebswirtschaftliche Implikationen

Thema 4Aufbau und Vorgehensweise von

Fallklassifikationssystemen am Beispiel der DRGs – ein Überblick

von: Andreas Flohr Yigit Yeneröz Markus Wamser

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DRG Übersicht

1. - Einführung der DRG : Gründe und Ziele Markus Wamser

2. - Ablauf der DRG-Zuweisung- Kostengewichte - Case-Mix Andreas Flohr- Ausreißer Markus Wamser

3. - DRG-Familie- Anreiz- und Verteilungswirkungen- Anpassungsbedarf der DRG-Systeme- DRG-Einführung in Deutschland Yigit Yeneröz

4. - Abschließende BeurteilungYigit Yeneröz Andreas Flohr Markus Wamser 2




DRG Einleitung

Kostenprobleme im stationären Krankenhaussektor

Ausgaben für die stationäre Behandlung größter Einzelposten der GKVK O S T E N S T E I G E R U N G E N !!!

Gründe:

Pauschaler Pflegesatz je erbrachtem Behandlungstag Anreiz zur hohen Verweildauer der Patienten.

Hohe Kapazität an Krankenhausbetten und hoher Auslastungsgrad.

Prinzip der Selbstkostendeckung bei der Berechnung der Pflegesätze: Keine Anreize für das Krankenhaus zu wirtschaftlichen Verhaltensweisen !

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DRG Einleitung

Bisheriges Vergütungssystem und Fallpauschale

Bisher: Reine Kostenerstattung (Mehr Kosten mehr Geld !)Keine Anreize für wirtschaftliche Verhaltensweisen im Krankenhaussektor kaum Kostenkontrolle

Fallpauschale: Pro Behandlungsfall wird vorher vereinbartes Fixum gezahlt Orientierung an den erbrachten Leistungen

Problem: Messung einer geeigneten Leistungseinheit !

Behandlungsfall als geeignete Größe Wird extern beeinflusst (durch entsprechende Überweisung) Kommt dem idealen Outputmaß (Heilung des Patienten) näher als z.B. Pflegetag bzw. einzelne Verrichtung)

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DRG Einleitung

Bisheriges Vergütungssystem und FallpauschaleWichtig:

Genaue Abgrenzung des Behandlungsfalles (wegen Manipulationsmöglichkeiten)

Ausreichende Differenzierung der Fallpauschalen (sonst Kostenprobleme in bestimmten Krankenhäusern)

Festsetzung der richtigen Vergütungssätze (die den Ressourcenaufwand möglichst gut abbilden).

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DRG EinleitungDRG-System: Ziele

Wirtschaftliche GesichtspunkteVergütungsfragenBudgetbemessung!! Kostenersparnis !!

Qualitätssicherung

Krankenhausvergleiche

Benchmarking

Krankenhausinterne Steuerungszwecke

Anreiz für ökonomisch effizientes Verhalten stärkerer Wettbewerb effizientere Leistungsstrukturen

Teilweise Strategie der Spezialisierung – Qualitätserhöhung 6




DRG

Der Ablauf einer DRG-Zuweisung

1. Basis-DRGs

2. Einzel-DRGs

3. Beispiele für DRG-Definitionen

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DRG

1. Basis-DRGs

Basis-DRG

wichtigste Operation

operativ

Basis-DRG

Hauptdiagnose

konservativ

Operation vorhanden ?

Hauptkategorie

Hauptdiagnose

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DRG

1. Basis-DRGs

Hauptkategorien

- Major Disease Categories (MDCs)

- etwa 25 Hauptkategorien, z.B.

MDC Beschreibung1 Krankheiten und Störungen des Nervensystems

2 Krankheiten und Störungen des Auges

3 Krankheiten und Störungen von Ohr, Nase, Mund und Hals... ...

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DRG

2. Einzel-DRGs

D R Gch iru rg isch

we ite re D iag n osen

B as is -D R G

D R Gm ed iz in isch

w e ite re D iag n osen

B as is -D R G

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DRG

2. Einzel-DRGs

Bei der Subgruppierung der Basisfallgruppen werden Faktoren berücksichtigt, die einen Einfluss auf die Inanspruchnahme von Klinikressourcen haben und mithin kostenwirksam sein können.

Ein solcher Faktor ist insbesondere das Vorhandensein wesentlicher Begleiterkrankungen. Wesentliche Begleiterkrankungen gelten bei bestimmten Nebendiagnosen als gegeben. Jene Nebendiagnosen werden als Comorbidities or Complications (CCs) bezeichnet.

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DRG

3. Beispiele für DRG-Definitionen

Basis-DRG Einzel-DRG

AR -DRG 103

Einbau oder Korrektur einer Hüftgelenks-endoprothese

DRG 103ADRG103B

DRG 103C

Korrektur einer Hüftprothese mit schwersten oder schweren CCEinbau einer Hüftprothese mit schwersten oder schweren CC oder Korrektur einer Hüftprothese ohne schwerste oder schwere CC Korrektur einer Hüftprothese ohne schwerste oder schwere CC

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DRG

Kostengewichte

Case-Mix (-Index)

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DRG

1. Kostengewichte

Zuordnung eines Kostengewichts zu jeder DRG („Preisliste“ der DRG-

Fallgruppen)

Maß für die durchschnittlichen Behandlungskosten innerhalb dieser DRG

einfache Schätzungsgrundlage: durchschnittliche Aufenthaltsdauern

bessere Abbildung des Standardfalls DRG bei Berücksichtigung von

Modellkosten aus Stichprobenerhebungen bzw. tatsächlichen

Patientenkosten

Kostengewicht 1.0: i.d.R. nationale Durchschnittsfallkosten14




DRG

2. Case-Mix (-Index)

Ermittlung bezogen etwa auf einzelne Krankenhäuser

Case-Mix = Summe der Kostengewichte aller Behandlungsfälle

dient dem Vergleich des Fallaufkommens

Case-Mix-Index = Case-Mix / Anzahl der Behandlungsfälle

Indikator für die durchschnittliche Aufwändigkeit eines Falles

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DRG DRG-SystemAusreißer

Gründe für Abweichen von den PauschalkostenUnwirtschaftliches Verhalten Nicht berücksichtigte Patienten- und Behandlungsmerkmale

Definition von Grenzwerten Liegen Kosten außerhalb der Grenzwerte: AUSREIßER

Risiko von Verlusten bei der Behandlung von Hochkostenpatienten vermeiden

Finanzielle Anreize eines reinen Fallpauschalensystems (Unterversorgung von schwer Erkrankten) vermeiden

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DRG DRG-SystemAusreißer

Maß für Ressourcenverbrauch: Verweildauer Da Kostenerfassung und Kostrechnung oft fehlt

Kosten

Fallpauschale

Ausreißerschwellenwert Kosten werden nicht übernommen

Kosten werden (anteilig) übernommen

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DRG DRG-System

Ausreißer

Anreiz, Ausreißerfälle durch effiziente Behandlungsmethoden zu verhindern. Risiko von Hochkostenfällen wird vermieden.

Definition eines Budget für Ausreißerzuschläge:

Entweder Schwelle für Ausreißer recht hoch setzen, pro Ausreißer relativ hohe Zuschläge Oder: Niedrige Schwelle, dann pro Ausreißer weniger Erstattung !

Falls Budget für gesamte DRG: Höhere Zuschläge für Ausreißer bedeuten Abschläge bei der Standardvergütung.

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DRG

Es folgen 3.) und 4.)…

3.1 Die DRG – Familie Weltweite Anwendung

3.2 Anreiz – und Verteilungswirkungen aus der Theorie und Praxis

3.3 Der Anpassungsbedarf der DRG – Systeme3.4 DRG – Einführung in Deutschland

4. Abschließende Beurteilung

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DRG

3.1 Die DRG – Familie Entwicklung der DRGs in dem letzten 20 Jahren in großer Vielfalt

=> DRG – Familie

DRG –Familie

Gemeinsamkeit: gewöhnlich eine

gleichartige Kernstruktur von Hauptkategorien

Unterschied: durch die Art der

Verfeinerung nach Begleit-erkrankungen 20




DRG Weltweite Anwendung der DRGs (1)

IAP DRG 2000 (1.046)

Yale DRG 1977

HCFA DRG 1983 (499)

AP DRG 1988/90

(641)

RDRG 1989 (1.198)

APR DRG 1991 (1.530)

Nord DRG 1996 (492)

AN DRG 1992 (527)

AR DRG 1999 (661)

GHM 1986/1999

(600)

HRG

(572)

EuropaUSA

Australien

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DRG Weltweite Anwendung der DRGs (2)

1. Gründe für die ständige Ausweitung der Fallgruppen (499 => 1.530) in den USA:

Ziel: (noch) bedarfsgerecht(er) abrechnen

2. Motivation für die Einführung von DRGs in Europa: a) Kostenexplosionen

[ b) Ziel der Vereinheitlichung Europa]

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DRG 3.2 Anreiz – und Verteilungswirkungen aus der Theorie

und Praxis

Auch Gesundheitsgüter unterliegen den Bedingungen der Knappheit! DRG – System schafft lediglich Anreize zur effizienten Zuordnung von

Ressourcen!

Im folgenden betrachtet: Diagnoseorientiertes System: DRG –System Prozedurorientiertes System: derzeitige Vergütungssystem

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DRG

3.2 Anreiz – und Verteilungswirkungen aus der Theorie (1)1. Diagnoseorientiertes System:

DRG – System 2. Prozedurorientiertes System:derzeitiges Vergütungssystem

1.1 Festgestellte Diagnose mit geringem Ressourcenaufwand behandeln

2.1 Bei festgestellter Diagnose möglichst viele Prozeduren anwenden und abrechnen

1.2 Verstärkte Entwicklung von Behandlungsverfahren mit günstiger Kosten/Nutzen – Rel.

2.2 Beschleunigte Entwicklung technisch aufwendigerer Verfahren (volksw. Nutzen?)

1.3 Spezialisierung auf eine Bevölkerungsgruppe

2.3 Spezialisierung auf einen Eingriff

1.4 hohe Flexibilität bei der Auswahl der Behandlungsart

2.4 Bessere Steuerbarkeit auf Prozedurebene

Leistungsminimierung Leistungsmaximierung 24




DRG

3.2 Anreiz – und Verteilungswirkungen aus der Theorie (2)

Unterstellte (unrealistische) Annahme:Abwesenheit von Interessenskonflikten

und Eingriffen in die Anreizwirkungen(!!Isolierte Betrachtung!!)

In der Realität treten genannte Auswirkungen abgeschwächt, gar nicht oder „übertrieben“ auf

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DRG 3.2 Anreiz – und Verteilungswirkungen des DRG – Systems

aus der Praxis

KosteneinsparungenIntensiveres wirtschaftliches Denken

a) bei der Leistungserbringung b) Personalumschichtungen in profitablere Leistungsbereichec) Entwicklung von „Krankenhaus –Marketingsystemen“

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DRG

3.3 Der Anpassungsbedarf der DRG – Systeme

Erfordernis der Pflege und Weiterentwicklung nach der Einführung

Ziel der regelmäßigen Anpassung: Frühzeitige Vermeidung des Ausartens eines Problems in einem Prozess

Regelungstatbestände sowohl medizinischer als auch ökonomischer Art

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DRG

3.4 DRG – Einführung in Deutschland (1)

Besonderes Augenmerk auf die Regelung von: a) Ausreißervergütung, b) Qualitätssicherung, c) Einsatz von DRGs in allen Bereichenbei der Einführung eines DRG – Systems in Deutschland

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DRG 3.4 DRG – Einführung in Deutschland (2)

a) Ausreißervergütung:Verweildauer – oder kostenbasierend?Aufgrund fehlende Fallkostenrechnung in Deutschland: verweildauerbasierend praktikabler

b) Qualitätssicherung:Regelungsbedarf aufgrund dessen, dass (noch) keine flächendeckende Umsetzung von Rahmenbedingungen erfolgen könnte.Peer – Review oder stichprobenartige Qualitätskontrollen?stichprobenartige Qualitätskontrollen

c) Wo DRGs einsetzen?überall da, wo der Erfassungs – und Auswertungsaufwand nicht

zu groß ist (noch ein Nutzen zu sehen ist)

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DRG 3.4 DRG – Einführung in Deutschland (3)

„Beiträge aus der aktuellen Presse“

Keine einheitliche MeinungOft: entweder positiv oder negativ eingestellt

Pros kommen hauptsächlich aus dem (Krankenhaus-) Management (wirtschaftlicher Aspekt)

Cons kommen hauptsächlich von der Ärzteschaft (medizinischer Aspekt)

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DRG 4. Abschließende Beurteilung I

DRG – Einführung nur ein Erfolg, wenn Anwender motiviert werden!

Rückhalt aus politischer, ökonomischer UND medizinischer Sicht geben!

DRG = Leistungen der KH transparenter = KH besser vergleichbar

= unwirtschaftlich handelnde KH besser und schneller identifizierbar

Verweis auf Vergleichswerte! Strafmaßnahmen

DRG: NICHT die Neuregelung der Behandlungen (was man bei der Kritik

der Ärzte denken könnte), SONDERN eine Neuregelung der Vergütung

sinnvolle Ressourcenverteilung!

ABWARTEN!!! 31




DRG

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Abschließende Beurteilung II

Inhomogenität

insbesondere im Bereich medizinischer DRGs

ungerechtfertigt hohe Gewinne durch kostengünstige

Behandlungsmethoden

keine ausreichende Berücksichtigung der Versorgungsstufe eines

Krankenhauses im Hinblick auf das Budget

Anreiz zur Selektion solcher Fälle, die die Kriterien für eine hohe

Vergütung erfüllen




DRG

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Abschließende Beurteilung III

Verbesserung der Homogenität

stärkere Differenzierung der Fallgruppen durch Verwendung

weiterer kostenrelevanter Gruppierungsparameter ist möglich

Probleme

statistische Aussagekraft und mithin die Genauigkeit der

Kostengewichte leidet

Unübersichtlichkeit wegen zu vieler Fallgruppen




DRG Abschließende Beurteilung IV

Datenlage ungenügend

Kostenreduzierung und ökonomisch effizientes Verhalten bereits erreicht. Weitere Kostensenkungen kaum mehr möglich !

Ökonomische Sichtweise führt zu Nachteilen und Einschränkungen im Bezug auf ärztliches Handeln. Medizinische Gesichtspunkte treten in den Hintergrund Wirtschaftlichkeit hat Vorrang !

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DRG

Das war :

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Beispiel der DRGs – ein ÜberblickBeispiel der DRGs – ein Überblickvon


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