��������������

Note technique

����

����������

Prelevement cranien sous anesthesie locale

Cranial-bone grafting under local anesthesia

A.-R. Paranque

����������������

Disponible en ligne sur

Recu le :5 novembre 2007Accepte le :9 novembre 2007Disponible en ligne6 fevrier 2008

�

Cabinet medical Niel, 81, avenue Niel, 75017 Paris, Francewww.sciencedirect.com

SummaryAutogenous bone remains the gold standard for preimplant bone-

grafting procedure.

When important volumes must be grafted with cancellous bone, the

calvarial-harvesting site must still be considered, due to the quality

of this membranous bone and the safety of the procedure if the

surgeon is experimented.

To simplify the procedure, the author proposes calvarial-bone

harvesting under local anesthesia with a mini-bone plane. This

technique remains very comfortable for the patient and also safe

because of the almost complete preservation of the outer calvarial

table.

� 2008 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Keywords: Bone grafting, Calvaria, Local anesthesia, Sinus lift

ResumeL’os autologue reste le materiau de reference dans les chirurgies

d’amenagement osseux a but implantaire.

Lorsque d’importants volumes doivent etre combles par de l’os

spongieux, le site donneur cranien garde notre preference en raison

de la qualite de son os d’origine membraneuse, mais aussi de la

securite de son prelevement lorsque l’operateur est experimente.

Dans le but d’alleger nos procedures, nous proposons le preleve-

ment calvarial sous anesthesie locale a l’aide d’un minirabot a os.

Cette technique reste tres confortable pour le patient, mais aussi

tres rassurante car elle preserve la majeure partie de la table externe

parietale.

� 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.

Mots cles : Greffe osseuse, Calvaria, Anesthesie locale, Sinus lift

Que celui-ci soit localise ou etendu, la reconstructionde tout defaut osseux preimplantaire necessite pres-que systematiquement l’apport de materiau sous

forme particulaire ou spongieuse. C’est le cas de la greffedes planchers sinusiens, c’est aussi celui de toute reconstruc-tion de volume important.Sous sa forme corticale, seul l’os autogene permet d’obtenirdes reconstructions crestales reproductibles et stables dansle temps.Sous sa forme spongieuse et malgre les tres bons resultatsbiomecaniques offerts par certains biomateriaux, il reste lemateriau de reference en raison du caractere parfaitementreproductible de ses resultats et de l’absolue securite immu-nologique que lui confere son origine autologue. De nom-breux patients sont particulierement sensibles a cetargument.En pratique preimplantaire comme dans toute chirurgie,priorite doit etre donnee aux gestes les moins invasifs. Maisla simplification des plans de traitement ne doit en aucun cas

400035-1768/$ - see front matter � 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits reserves.10.1016/j.stomax.2007.11.005 Rev Stomatol Chir Maxillofac 2008;109:40-43

se faire au detriment de la qualite des resultats prothetiqueset de la fiabilite du pronostic implantaire. . .

Les sites endobuccaux (ramus, puis symphyse) sont doncexploites des que la topographie tridimensionnelle et levolume du defaut a reconstituer l’autorisent. Mais l’exploi-tation ‘‘coute que coute’’ de ces sites donneurs, par manqued’experience (mauvaise estimation des volumes necessaires)ou encore par crainte de ne pas emporter l’adhesion dupatient ou du correspondant, peut conduire a l’obtentionde reconstructions de moindre qualite (sites plus difficiles aimplanter), a une intervention parfois tres longue et a dessuites postoperatoires paradoxalement bien plus lourdes.Par consequent, lorsque le volume a greffer est important, leprelevement est avantageusement realise en extrabuccal,classiquement sous anesthesie generale.Le site donneur iliaque reste, malgre l’injection d’anesthe-sique sur site, douloureux et sa rancon cicatricielle peut etregenante surtout chez la femme. En outre, sa composantespongieuse offre un pouvoir « volumateur » souvent faible et

Prelevement cranien sous anesthesie locale

son origine enchondrale lui confere une tres faible resistancea la resorption en situation d’apposition.C’est pourquoi l’os calvarial, propose par Tessier [1], enchirurgie craniofaciale, puis par Tulasne [2] dans les indica-tions implantaires, garde encore et toujours notre preferencedans les reconstructions de volume important, surtout s’ilexiste une indication associee d’apposition horizontale et/ouverticale. La composante spongieuse, d’excellente qualite,est alors classiquement obtenue par prelevement de diploeet broyat de table externe au microtome de Tessier.Il est encore et toujours opportun de rappeler le caractereexceptionnel des complications consecutives a ce type deprelevement lorsque le praticien est experimente [3,4]. Dansce contexte, les suites postoperatoires simples et indoloressont la regle.En revanche, la disparition de la table externe peut etre al’origine de legeres asymetries, masquees par les cheveux(donc potentiellement genantes chez le sujet chauve), maisaussi et parfois d’inquietudes d’ordre biomecanique (resis-tance de la calvaria aux chocs eventuels). Il convient desouligner qu’aucun incident de cet ordre n’a encore etescientifiquement rapporte. Pour notre part, dans un doublebut esthetique et biomecanique, et depuis six ans, nousreconstruisons systematiquement la corticale externe pre-levee par de la resine (methylmethacrylate), largementemployee depuis des annees en chirurgie orthopedique eten chirurgie craniofaciale (fig. 1).Lorsque les besoins en plaquettes corticales sont nuls oumoderes (cas potentiellement traite par prelevement cortical

Figure 1. Reconstruction calvariale (table externe et diploe), aspect TDM asix mois.

endobuccal) et dans le souci de simplifier et de dedramatiserau maximum ce prelevement calvarial, nous realisons cetteprocedure au minirabot osseux (Bone-Scraper ref 4795900Laboratoires PRED, par exemple) comme l’a propose Al-Sebaei [5]. Mais si cet auteur la realisait uniquement sousanesthesie generale ou neuroleptanalgesie, nous l’exploi-tons sous anesthesie locale simple, a titre externe. La pro-cedure devient donc particulierement legere, ce qui pourraitjustifier l’appellation de lunch-time cranial-bone grafting, paranalogie aux recentes techniques de lipolyse laser realises enmode ambulatoire (lunch-time lipolysis).C’est ce que nous proposons a nos candidats a la greffedepuis deux ans, lorsqu’il n’existe pas d’indication associeed’appositions en volumes importants.Cette intervention est realisee sous anesthesie locale et atitre externe :� l’asepsie et la mise en place des champs sont menes sansrasage ;� le trace de l’incision longe la ligne temporale superieureen dedans, en arriere de la suture coronale. Elle mesureenviron 3 a 4 cm de long ;� l’infiltration de Xylocaıne adrenalinee 1 %W (dilutionserum physiologique et bicarbonate 14 %) deborde large-ment le trace d’incision ;� l’incision est menee a la lame 10, jusqu’a l’os ;� la zone de prelevement est largement ruginee en sousperioste ;� un minirabot a os est introduit. Il est actionne delicate-ment selon un trace radiaire (fig. 2).

Figure 2. Le prelevement au minirabot a os (sujet chauve).

41

A.-R. Paranque Rev Stomatol Chir Maxillofac 2008;109:40-43

Figure 5. Reconstruction coronale en secteur premolaire droit enpreoperatoire.

Figure 3. Le volume particulaire preleve pouvait atteindre 16 cm3 dansnotre serie.

La surface du prelevement est fonction du volume a combler.Dans le but de preserver au mieux l’epaisseur de la calvaria(absence de depression et de fragilisation sequellaires), elledoit etre repartie de maniere homogene sur la zone infiltree.Le reservoir du rabot est regulierement vide dans une cupulecontenant un melange de serum physiologique et de sangpreleve au cathlonW lors de l’incision :� le site donneur est rince au serum, un drain typeManovacW est place ;� la suture est effectuee en deux plans, galeal au monocrylW

3/0 et cutane aux agrafes ;� un pansement comprime raisonnablement la zoneprelevee pendant 24 heures.

Figure 4. Cas clinique de greffe bilaterale de plancher sinusien selon latechnique decrite, chez un patient ASA 3. Aspect du panoscanner enpreoperatoire.

42

Les suites postoperatoires sont tres simples et l’indicationd’antalgiques n’est liee qu’a la sensibilite du site reconstruit.Le drain est enleve le lendemain matin et le shampooing(doux) est autorise des lors. Les agrafes sont deposees audixieme jour. Les teintures de cheveux sont evitees durantles 45 jours suivants.Sur une serie de 41 patients ayant beneficie de ce type deprelevement, aucun n’a depasse une autocotation de 2/10sur une echelle d’inconfort peroperatoire graduee de un adix. Trente-sept sur les 41 patients ont cote leur inconfortperoperatoire a 1/10 seulement.Le volume spongieux ainsi preleve etait compris entre 3 et16 cm3, avec une moyenne de 7,3 cm3 (fig. 2 a 9).Enfin, les teleradiographies realisees en postoperatoire ontpermis chaque fois de confirmer la preservation de la majeurepartie de la table externe. La perte d’epaisseur moyennelocalisee a la zone de prelevement semble comprise entre 1et 2 mm et fera l’objet d’une etude prospective.En conclusion, malgre les bons resultats biomecaniquesobtenus avec certains biomateriaux sous forme spongieusedans les indications de comblement, l’os autogene reste legold standard de toute chirurgie d’amenagement osseuxpreimplantaire.Dans les indications d’apport spongieux en volume impor-tant (un a deux sinus, par exemple, soit 3 a 16 cm3) et enl’absence d’indication d’apposition importante, nous propo-sons l’usage du minirabot osseux sur le site calvarial sous

Prelevement cranien sous anesthesie locale

Figure 7. Aspect du panoscanner au sixieme mois postoperatoire.

Figure 8. Reconstruction coronale en secteur premolomolaire droit ausixieme mois postoperatoire.

Figure 6. Reconstruction coronale en secteur premolaire gauche enpreoperatoire.

anesthesie locale. Cette procedure legere preserve la quasi-totalite de l’epaisseur parietale et nous permet d’allier lesavantages d’une reconstruction autologue a la simplicite desprocedures par biomateriau.

Figure 9. Reconstruction coronale en secteur premolomolaire gauche ausixieme mois postoperatoire.

References

1. Tessier P. Autogenous bone grafts taken from the calvarium forfacial and cranial applications. Clin Plast Surg 1982;9:531–8.

2. Tulasne JF, Saade J, Riachi A. Greffe osseuse du sinus maxillaireet implants de Branemark. Implant 1993;101.

3. Kline RM Jr, Wolfe SA. Complications associated with theharvesting of cranial bone grafts. Plast Reconstr Surg1995;95(1):5–13.

4. Tessier P, Kawamoto H, Posnick J, Raulo Y, Tulasne JF, Wolfe SA.Complications of harvesting autogenous bone grafts: a groupexperience of 20,000 cases. Plast Reconstr Surg 2005;116(5 Suppl):72S-73S; discussion 92S-94S.

5. Al-Sebaei MO, Papageorge MB, Woo T. Technique for in-officecranial bone harvesting. J Oral Maxillofac Surg 2004;62:120–2.

43