PREMOŠĆIVANJE JAZA:

OD DOKAZA PREMA AKCIJI

MEĐUNARODNI DAN SESTRINSTVA 2012

Sva prava uključujući, prijevod na strane jezike, pridržana.

Niti jedan dio ove publikacije ne smije biti reproduciran, tiskan pomoću fotostatičkih

sredstava ili na bilo koji drugi način, ili pohranjen ili prenošen u bilo kojoj formi ili

preprodavan bez pismenog odobrenja Međunarodnog vijeća medicinskih sestara. Kratki

sažetci (manje od 300 riječi) mogu biti reproducirani bez autorizacije, uz uvjet da se

adekvatno navede izvor.

Copyright © 2012 by International Council of Nurses

Sadržaj

Pismo predsjednice i glavnog izvršnog direktora Međunarodnog vijeća

medicinskih sestara

Uvod

Poglavlje 1: Razumijevanje prakse bazirane na dokazima

Poglavlje 2: Izvori dokaza

Poglavlje 3: Od dokaza prema akciji

Poglavlje 4: Pripremanje i zagovaranje slučaja

Poglavlje 5: Uloga nacionalnih sestrinskih udruženja

Prilozi

Prilog 1: Vještine kritičke procjene

Prilog 2: Okvir za refleksivnu praksu

Prilog 3: Poslovno planiranje/razvoj predloška usluge

Prilog 4: ICN Izjava o stajalištu: Sestrinsko istraživanje

Prilog 5: ICN Sestrinska pitanja: Indikatori učinkovitosti zdravstvene

njege

Prilog 6: ICN Sestrinska pitanja: Sestrinsko istraživanje: alat za

akciju

Reference

Dodatni izvori informacija

1

12. svibnja 2012.

Poštovani kolegice i kolege,

U našoj potrazi za kvalitetom i dostupnošću zdravstvenoj zaštiti, moramo neprestano

težiti korištenju pristupa sestrinskim uslugama koji se baziraju na dokazima. Danas se

zdravstveni sustavi diljem svijeta nalaze pred izazovom nejednakosti u kvaliteti i količini

pruženih zdravstvenih usluga, te su suočeni s problemom smanjenja financijskih resursa

za zdravstvo. Proces donošenja odluka na bazi slabe i nepotpune informiranosti

donositelja odluka predstavlja jedan od razloga zašto zdravstvene usluge nisu pružane

na najučinkovitiji način. Često rezultat može biti pružanje manje učinkovitih, nejednako

dostupnih i manje kvalitetnih zdravstvenih usluga. Korištenje dokaza kako bi naše

aktivnosti provodili na osnovu informiranih odluka je ključno, te predstavlja poželjan i

ostvariv način poboljšanja učinkovitosti zdravstvenog sustava.

Međutim, povećana dostupnost informacijama također može postati prepreka za

provođenje aktivnosti jer nam zbog svoje brojnosti i raznolikosti otežavaju odabir

odgovarajućeg dokaza za provođenje aktivnosti. Sada, više nego ikada, medicinske

sestre moraju naučiti ne samo kako prikupiti dokaze, nego i kako kvalitetno upotrijebiti

svoje znanje u svakodnevnoj praksi. Nisu svi dokazi valjani i pouzdani. Sestre moraju

naučiti identificirati najbolje dostupne dokaze, te uz primjenu vlastite stručnosti, vještina i

kliničke prosudbe, i uzimajući pri tom u obzir potrebe i sklonosti korisnika usluga

zdravstvene zaštite, donositi ispravne odluke i provoditi kvalitetne aktivnosti u lokalnoj

zajednici.

Ovaj materijal Međunarodnog vijeća medicinskih sestara za 2012. predstavlja alat za

osnaživanje sestara tijekom identificiranja i pronalaženja dokaza, za kvalitetnu

interpretaciju tih dokaza, te za stjecanje znanja procjene predviđanja rezultata aktivnosti

baziranih na tim dokazima, a koji bi unaprijedili dosadašnju praksu i spriječili korištenje

resursa koji su možda prijeko potrebni u nekim drugim sektorima.

Međunarodno vijeće medicinskih sestara vjeruje da se sestre nalaze na ključnoj poziciji u

zdravstvenom sustavu koja im omogućuje stjecanje važnih informacija o sadržaju, o

ostalim sektorima, o populacijskom grupama i potrebama stanovništva, te o ulogama

političara na lokalnom i državnoj razini. Upotreba pristupa zdravstvenoj zaštiti baziranog

na dokazima osnažuje nas u hvatanju u koštac sa izazovima na području naše prakse te

nas osnažuje u vlastitoj odgovornosti za ono što radimo. Takav pristup nam također

omogućava trajnu provjeru onoga što prakticiramo i provodimo te nas navodi u traženju

novih i učinkovitijih načina provođenja aktivnosti, povećavajući na taj način dostupnost

njezi svim članovima zajednice i društvu ali i povećavajući samo dobrobit stanovništva u

cjelini.

S poštovanjem,

Rosemary Bryant, Predsjednica David C. Benton, Glavni izvršni direktor

2

3

UVOD

Dostupnost informacija i razvoj znanosti doveli su do značajnih poboljšanja u

ishodima zdravstvene njege u cijelom svijetu. Međutim, razlike u ishodima pružanja

zdravstvenih usluga, zdravstvene nejednakosti i nekvalitetno pružanje zdravstvene

skrbi i dalje predstavljaju pravi izazov za sve sestre. Polovica smrtnih slučajeva u

svijetu može se spriječiti jednostavnim, financijski učinkovitim, intervencijama; no,

kako i sama Svjetska zdravstvena organizacija (WHO 2004.) priznaje, ne postoji

adekvatno znanje kako te intervencije učiniti više dostupnima ljudima koji ih trebaju za

očuvanje vlastitog zdravlja. Jači naglasak mora biti stavljen ne samo na otkrivanju

novih proizvoda, lijekova i dijagnostičkih postupaka, nego i na činjenicu i načine kako

primjenjujemo naše stečeno znanje, prvenstveno na temu kako premošćujemo jazove

između dokaza koji postoje u profesiji i praski i provedenih aktivnosti.

Kao zajednica sestara, svi mi trebamo shvatiti ulogu koju imamo u ovom kontinuumu

shvaćanja dokaza i realizacije aktivnosti, te iako će naše uloge biti različite, moramo

shvatiti važnost dostatnog i učinkovitog osobnog informiranja za postavljanje

kvalitetnih pitanja, daljnje razvijanje naših vještina i usku suradnju s kolegicama i

kolegama u cilju ulaganja u kvalitetna istraživanja o dokazima i praksi. Koristeći se

istraživanjima sestre stvaraju znanje. Sestre rade na takvim mjestima s kojih mogu

dati pravu informaciju o kontekstu, o sustavu, populacijskim grupama , ulozi političara

i socijalnim čimbenicima. Ova sposobnost razumijevanja je ključna za inovaciju

sustava zdravstvene zaštite na lokalnoj razini i za razvoj novih i kvalitetnijih načina

djelovanja i provođenja aktivnosti.

Mi samo trebamo biti predani razvijanju okruženja pogodnog za donošenje odluka i

provođenje prakse bazirane na dokazima; no, da bi to postigli, timovi i skupine ljudi

koji se bave istraživanjima moraju usko surađivati sa grupama ljudi koje koriste

rezultate tih istraživanja, uključujući i aktivnu suradnju sa širom zajednicom. Ovo nije

uvijek lagano postići zbog niza razloga, ali bez ovakvih partnerstva i suradnje, nastavit

ćemo gubiti resurse i važne spoznaje, tako da uspostavljanje rada baziranog na

najboljoj praksi kao sveopćeg modusa operandi može potrajati predugo.

Ovaj set materijala, ovaj alat, je posebno dizajniran kako bi dao pregled ključnih

aspekata ovog kompleksnog područja razvoja specifičnih sestrinskih potreba.

Materijali uključuju mnoge poveznice na detaljnije materijale koji su besplatno

dostupni za sve zainteresirane za dublje proučavanje ove tematike i razvoj posebnih

sestrinskih vještina.

4

5

POGLAVLJE 1

Razumijevanje prakse bazirane na dokazima

Postizanje Milenijskih razvojnih ciljeva postavljenih od strane Ujedinjenih naroda

predstavlja ambiciju svjetskih razmjera, ali i poziv svim sestrama na provedbu

aktivnosti. Ovi ciljevi, kao i mnogi drugi ciljevi važni za zdravlje, ostvarivi su samo ako

smo upućeni u zdravstvenu politiku, upravljanje i rukovođenje akcijskim planovima.

Stvarnost pokazuje kako su navike praktičnog djelovanja još uvijek prisutnije od

navika stečenih na osnovu informacija o primjerima najbolje prakse, a što je često

prepreka postizanju postavljenih ciljeva. Odlučivanje koje se bazira na slaboj

informiranosti je jedan od glavnih razloga zašto usluge nisu pružene na optimalan

način i pridonosi pojavi varijacija u praksi koja postaje manje učinkovita,

neujednačena i teško dostupna. Zbog različitih razloga svi smo mi dužni mudro koristi

sredstva budžeta, a dokazi u praksi imaju ključnu ulogu u tome.

Od početka 1990-ih u tijeku je pozitivan pomak prema medicini baziranoj na dokazima

koja je fokusirana na medicinsko odlučivanje. Ovaj proces izrastao je iz rada skupine

istraživača na Sveučilištu McMaster u Ontariju koja je za cilj postavila redefiniranje

medicinske prakse u cilju lakšeg prikupljanja i korištenja informacija. Oni su htjeli

maknuti medicinu od isključivo kliničkog iskustva i rezultata dokumentiranih lošim

zapisima pristranih pojedinaca ka medicini koja se temelji na informacijama i

dokazima koji se nepristrano evidentiraju i koji doprinose dobrobiti pacijenta.

Ovakav pristup ubrzo je počeo pokazivati stvarne koristi za bolesnika i smanjenje

troškova. Ostali liječnici uskoro slijede ovaj pristup, a načela ovog pristupa su sada

prilagođeni svim aspektima mnogih zdravstvenih sustava, uključujući korisnike usluga,

kreatore politika djelovanja, zdravstvenih menadžere i, naravno, sestre. Početna

kritika ovog pristupa prakse utemeljene na dokazima (PPTND) je da se njeguje

uvjerenje kako je većina praktičnog djelovanja određena, utemeljena samo na

dokazima iz istraživanja. Ovo je predstavljalo izazov za profesiju sestrinstva gdje je

baza istraživanja još uvijek u početnoj fazi razvoja. Zapravo, ova kritika je

neutemeljena, a ono što je pristup prakse utemeljene na dokazima (PPTND) osvijestio

je činjenica da se odluke rijetko donose isključivo i samo na osnovu dokaza; procjene,

vrijednosti, te da individualni čimbenici također imaju važnu ulogu (Hamer i Collinson

2005.).

Međutim, ono što je također jasno je da ako sestre koriste pristup temeljen na

dokazima u svojoj praksi, više su u mogućnosti postaviti dobra pitanja o tome kako i

kada trebaju mijenjati svoj praktični rad, pokazuju da koriste dobre informacije na

temelju kojih donose odluke, procjenjuju svoj rad i znaju da su rezultati njihovog rada

mjereni na prikladan i unaprijed dogovoren način. To je razlog zašto Međunarodno

vijeće medicinskih sestara (ICN) promiče i podržava praksu utemeljenu na dokazima

putem svojih publikacija i mreže istraživanja (ICN 2010.;

www.icn.ch/networks/research-network/).

6

Što je dokaz?

Lako je ostati zbunjen jezikom koji je povezan s PPTND-om jer taj jezični izričaj često

koristi akademski jezik koji je povijesno možda služio kao prepreka razumijevanju

sestrinske profesije. Možda bi pomoglo razvijanje postavki postupka uzajamnog

razumijevanja onoga što čini dokaz. Kako Lomas i sur. (2005.) navode: "Dokaz se

odnosi na činjenice (stvarne ili one za koje se tvrdi da postoje) koje su namijenjene

korištenju kao potpora/argument zaključku." Osim toga, činjenica je nešto što postaje

poznato kroz promatranje i iskustvo. Dakle, to znači da postoje mnogi mogući izvori

dokaza koji koriste različite medije da bi postali vidljivi, od tradicionalnih priča do

vizualnih slika na internetu.

Nisu svi dokazi jednako korisni. Koliko je koristan dokaz može biti predmet mnogih

rasprava (WHO 2004.), ali općenito govoreći, dokazi u istraživanju ─ jer koriste

sustavne metode prikupljanja i analize zapažanja ─ imaju veću težinu/značaj u

procesu donošenja odluka. Također, što je istraživanje kvalitetnije u smislu

projektiranje i izvođenja, korisnije je za primjenu u očima donositelja odluka.

Prilikom procjene o korištenju dokaza (a mogu se koristiti razne vrste i oblici

procjena), korisno je biti u stanju objasniti drugima kako ste došli do odluke. Dakle,

pomaže svoj proces donošenja odluka izvesti/realizirati na sustavan i vidljiv način koji

se može jasno priopćiti drugima. To može povećati kvalitetu odluke, smanjiti

mogućnost pogreške i neslaganja, te povećati vjerojatnost implementacije novih

praktičnih djelovanja jer su svi dokazi specifični obzirom na sadržaj (Ruland 2010.).

Ovaj proces također mogu pomoći u rasvjetljavanju potrebnih dokaza, te omogućiti

drugim praktičarima pronalazak i procjenu dokaza.

Različite vrste dokaza mogu biti relevantnije za različita pitanja, a sestre trebaju

aktivno sudjelovali u omogućavanju identificiranja relevantnih istraživanja, tamo gdje

je to moguće, i u vrednovanju i ispravnom korištenju rezultata tih istraživanja.

Dodavanje perspektive samog pacijenta i pružatelja njege u ovaj proces je od ključne

važnosti u cilju povećanja mogućnosti za uspješnim procesom promjena.

Slika1: Glavne definicija Praksa utemeljena na dokazima Pristup rješavanju problema u procesima kliničkog odlučivanja koji uključuje potragu za najboljim i najnovijim dokaza, kliničku stručnost i procjenu, te vrijednosti, želje i sklonosti bolesnika u kontekstu zdravstvene njege. Istraživanje u sestrinstvu Istraživanje u sestrinstvu podrazumijeva sustavni upit posebno dizajniran za razvoj, poboljšanje i širenje spoznaje. Namjera istraživanja u sestrinstvu je odgovoriti na pitanja i razviti znanje koristeći znanstvene metode, kao što su kvantitativne, kvalitativne ili mješovite metoda. Poboljšanje kvalitete (PK) Kvaliteta, kliničko ili operativno poboljšanje performansi se usredotočuje na sustave, procese i funkcionalnost, klinički učinak i zadovoljstvo, te na troškove rezultata. PK projekti mogu pridonijeti razumijevanju procesa najbolje prakse ili procesa njege u koje su uključene sestre. PK nije namijenjeno za razvoj standarda sestrinske prakse ili za razvoj sestrinske znanosti. Mazurek Melnyk i ostali (2005.)

7

Tri glavna elementa uspješne prakse utemeljene na dokazima su prikazani na

Slici 2.

Slika 2: Elementi prakse utemeljene na dokazima

Identificiranje dokaza

Postoje mnogi razlozi zbog kojih sestre mogu početi tražiti dokaze u cilju donošenja

informirane odluke: kao podrška uvođenju promjena u praksi, u cilju izbora najbolje

opcije iz raspona dostupnih izbora ili u cilju izrade usporedbe troškova različitih oblika

liječenja. Bez obzira na razlog, način na koji je uvijek dobro započeti je postavljanje

kvalitetnog pitanja.

Ponekad je jednostavno definirati pitanje, jer se ono temelji na očitoj razlici u količini

znanja koju sestra može lako identificirati, kao

što je recimo kod situacije kada pacijentu

prezentira iskustvo koje nikada nije doživio.

Manje lako za prepoznati i definirati mogu biti

aspekti prakse koji predstavljaju "rutinu", te su

neosporavani dugi niz godina, ali povratne

informacije od drugih praktičara i pacijenta

ukazuju na to da se stvari moraju promijeniti;

na primjer, situacija kada se pacijenti potiču

na samostalno upravljanje svojim kroničnim

stanjem.

Nakon što je problem identificiran, mnogo je

lakše nastaviti, uz pomoć postavljenih

prikladnih pitanja, identificirati dokaze koji su

vam potrebni za rješavanje problema.

Slika 3: Postavljanje pravih pitanja

PIUR:

Problem

Intervencija

Usporedba

Rezultat

Najdostupniji dokaz Potrebe i sklonosti korisnika

zdravstvenih usluga

Stručnost sestara i

njihova klinička procjena

8

Postoje bojene metode za ispravno postavljanje pitanja, no većina sadrži četiri

osnovna elementa (Slika 3).

Problem: pacijent ili klijent, populacija ili uvjeti s kojima ste suočeni.

1. Intervencija koju mislite primijeniti.

2. Usporedba (ovo ne mora uvijek biti neophodno) koju ćete napraviti prilikom

provjere/usporedbe intervencije koju mislite primijeniti i postojeće

intervencije.

3. Rezultat od višestrane dobrobiti.

Dokaze je moguće pronaći nakon postavljanja pitanja. Tu svakako ne nedostaje

informacija, što može predstavljati i izazov (Slika 4). Police u knjižnicama mogu biti

pune časopisa a internet neiscrpan izvor brojnih informacija udaljenih samo klikom na

tipku tastature. Postoji uistinu široka lepeza izvora dokaza tako da sestre i, štoviše,

pacijenti moraju naporno raditi da ostanu aktivni, pravovremeno informirani i kritični u

donošenju odluka, a da se pri tome ne osjećaju preplavljeni informacija što može

rezultirati nespremnošću na zadatke koje moraju obaviti. Sve sestre trebale bi biti u

mogućnosti dati mišljenje o prednostima, slabostima i ograničenjima načina na koji su

razni dokazi razvijeni, kako bi bile u mogućnosti vrednovati dokaze i kritički ih koristiti

tamo gdje je prikladno. Primjer alata za kritičko procjenjivanje može se vidjeti u

Prilogu 1 ovog materijala.

Svi dokazi imaju svoju vrijednost i doprinose za sestre u praski i za bolesnike.

Istraživanja se kao procesi razlikuju od ostalih oblika dokazivanja, te iako postoje

raznolike istraživačke studije uvijek se očekuje da su sistematične (vođene jasnim

protokolom), rigorozne i relevantne.

U mnogim područjima prakse, tip pitanja zahtijeva korištenje određene znanstvene

metode. Na primjer, randomizirana kontrolirana istraživanja mogu ispitivati

djelotvornost novog liječenja, ali kvalitativna metodologija će biti potrebna za

razumijevanje pacijentovih osjećaja i razmišljanja o učincima tog liječenja. Ova

kombinacija metoda se sve više smatra najvažnijom za uspješno uvođenje novih

praksi. To je razlog zašto ICN (2007.) u svojoj Izjavi o stajalištu o istraživanju u

sestrinstvu daje jednaku važnost kvalitativnim i kvantitativnim istraživačkim

metodama. Kao što smo vidjeli ranije, što više dokaza moramo razumjeti i na što više

promjena želimo utjecati, to je vjerojatnije je da ćemo biti uspješni.

Ovo se može promatrati kao kontinuum dokaza, prikazano na Slici 5:

Slika 4: Mogući izvori dokaza

Istraživanja zdravstvenih profesionalaca ili akademika Istraživanja kompanija, npr. farmaceutskih kompanija Pregledi istraživanja i kliničkih smjernica Mišljenja stručnjaka Mišljenja kolega Kliničko iskustvo Iskustva pacijenta, klijenata ili pružatelja njege Podatci bolničke revizije

9

Slika 5: Kontinuum dokaza

Bez obzira koja se metodologija koristi, svi dokazi

imaju svoje prednosti i nedostatke; središnje pitanje

ostaje: je li to prikladna metoda, te je li istraživanje

provedeno na sustavan i objektivan/rigorozan način?

Za više informacija o različitim metodama istraživanja,

pogledajte dodatne izvore navedene na kraju ovog

materijala.

Sumiranje dokaza

Kada sestre počinju tražiti dokaze, to može biti vrlo

dugotrajan i skup proces pregleda svakog pojedinog

istraživanja. “Primarni”1 izvori također mogu predstavljati kontradiktorne stavove.

Postoji specijalistički set vještina vezanih uz procjenu velikih količina dokaza kako bi

se došlo do određenih preporuka. Ovaj rad često obavljaju na zdravstvenim

sveučilištima. Prepoznajući ovaj izazov i troškove koji su vezani uz njega, mnoge

vlade su uspostavile specijalizirane odjele za razvoj kliničkih smjernica, sustavne

procjena i kritičkog ocjenjivanja.

1 Primarni izvori su originalni materijali koji nisu prošli nikakav proces filtriranja putem interpretacije ili

evaluacije, te na osnovu kojih se baziraju druga istraživanja. Oni obično predstavljaju prve formalne rezultate istraživanja u fizičkom, pismenom ili elektronskom obliku. Oni predstavljaju originalnu misao, izvještaj o otkriću ili dijele potpuno nove informacije. (Izvor: Knjižnica Maryland univerziteta: www.lib.umd.edu/guides/primary-sources.html)

Kvalitativno Kvantitativno

Mišljenje bazirano na iskustvu

Sustavno i kvantitativno dizajnirana istraživanja

Opisne studije

Istraživanja koja daju prikaz

Kohortne studije

Nasumični kontrolirani istraživanja/pokusi

Slika 6: Primjeri specijalističkih centara

Cochrane suradnička baza je međunarodna, neovisna i neprofitabilna organizacija koja okuplja više od 28.000 članova u više od 100 zemalja koji su predani sakupljanju aktualnih i točnih informacija o učincima zdravstvene njege, a koje su u bilo koje vrijeme dostupne diljem svijeta. Članovi rade zajedno da bi proizveli sustave procjene intervencija na području zdravstvene zaštite, poznate pod nazivom Cochrane Reviews, koje su objavljene u Cochrane on – line knjižnici: www.thecochranelibrary.com.

Joanna Briggs Institut (JBI) je međunarodna, neprofitna organizacija za istraživanje i razvoj koja je osnovana u sklopu Katedre za zdravstvene studije Sveučilišta u Južnoj Australiji. Institut surađuje sa preko 70 različitih ustanova diljem svijeta. Institut sa svojim suradnicima promovira i podržava sakupljanje i sažimanje, prijenos i upotrebu dokaza putem identificiranja jednostavnih, primjenjivih, prikladnih i značajnih primjera zdravstvene praske u cilju pomaganja poboljšanja rezultata zdravstvene skrbi na globalnoj razini. www.joannabriggs.edu.au.

Meta analiza Ova tehnika kombinira

originalne podatke iz sličnih istraživanja s korištenjem

statističkih tehnika za stvaranje jedinstvene

procjene rezultata.

10

Sustavni pregled za cilj ima identificirati svu literaturu na određenu/zadanu temu.

Cullum (1997.) navodi da se sustavni pregled mora sastojati od nekoliko važnih

elemenata:

Formuliranje jasnog problema ili pitanja,

Korištenje sveobuhvatnog pretraživanja kako biste pronašli i odabrali

studije/istraživanja koja su objavljena ili neobjavljena,

Jasni kriteriji za ono što će biti uključeno ili isključeno iz sustavnog pregleda,

Sustavno ocjenjivanje kvalitete istraživanja koje je prijavljeno,

Apstrakcija podataka iz izvorne studije i sinteze podataka gdje je to moguće,

Analiza i prikaz rezultata.

Kritičke recenzije sadrže veći broj studija zajedno, a često mogu pomoći u pružanju

sažetaka dokaza za područje za koje se provela studija.

Kliničke smjernice okupljaju najbolje dostupne dokaze, te u idealnim slučajevima

koriste transparentan i rigorozan pristup pregledu podataka, te na taj način

predstavljaju skup praktičnih smjernica namijenjenih stručnjacima. Kao izvor dokaza

za sestre, značaj ovakvih dokumenta uvelike je porastao te se kliničke smjernice

koriste za procjenu učinkovitosti rada. Ova vrsta dokumenta može biti izrađena i

napisana od strane vladinih organizacija, nacionalnih sestrinskih udruženja, kao dio

stručnih sestrinskih časopisa ili od strane interesnih grupacija kao što su udruge

pacijenata.

Smjernice se također može razviti na lokalnoj razini. Jasno je da su smjernice samo

stvarno korisne ukoliko su razvijene na odgovarajući način i, budući one imaju puno

više utjecaja na praksu s obzirom na njihov dizajn, medicinske sestre trebaju imati

jasno razvijeno stajalište i znanja kako su smjernice razvijene, te procijeniti dokaze

koje se nalaze u tim smjernicama u svjetlu metoda koje su korištene za izradu

smjernica.

Zdravstveni vodiči su dokumenti kojima se nastoji opisati usluga i intervencija, te

očekivani ishodi koje pacijent može očekivati tijekom liječenja za određeno

zdravstveno stanje/bolest. Dokazi se koriste za jasno opisivanje očekivanog stupnja

oporavka ili očekivanog tijeka liječenja. Očekivane intervencije i slijed događaja su

jasno dokumentirani; stoga liječnici moraju pažljivo razmotriti odluku ukoliko žele

promijeniti smjer ili tijek liječenja ovdje naveden. Postoje jasne mogućnosti

uključivanja bolesnika u sve faze njihovog liječenja. Ovaj pristup također povećava

mogućnost za upotrebu pristupa baziranog na ishodima liječenja pružanju skrbi.

Korištenjem dokumenta Zdravstveni vodič također se mogu istaknuti nedostatci na

području prakse utemeljene na dokazima, identificirajući na taj način prioritete

budućeg istraživanja. Za pregled ovog primjer pristupa skrbi bolesnika s prijelomom

vrata bedrene kosti pogledati na:

www.institute.nhs.uk/images/documents/Quality_and_value/Focus_On/DVQ_path_fra

cturefemurPROOF_Nov.pdf

11

POGLAVLJE 2

Izvori dokaza

Potraga za dokazima

Može se činiti kako povećana dostupnost informacijama umjesto lakšeg dovodi do

otežanog pronalaženja dokaza. Sestre također moraju razumjeti način na koji vole

učiti i stjecati znanja budući da stilovi stjecanja znanja u obrazovnom procesu utječu

na informiranu promjenu ponašanja.

Osnova kliničke prakse je proces identifikacije problema, formiranja hipoteze,

testiranje i rješavanje problema. To je isti proces koji sestre mogu prenijeti na proces

obrade i prijenosa informacija. Browne (1997.) opisuje faze stvaranje ideja,

formuliranje pitanja, analizu, interpretaciju, procjenu, organizaciju, sintezu, formiranje

informacije, širenje i pretraživanje. Te faze, kao i u kliničkoj praksi, se ne javljaju kao

zasebni događaji, te zato što sestre uključena u potragu za dokazima stalno uče, ovaj

proces stalno evolvira i stalno se mijenja.

Jedan od prvih koraka u pronalaženju dokaza je identificirati one izvore informacija

koji su dostupni sestrama. U prošlosti, sestre su se uvelike oslanjale na usmenu

predaju i veliki dio prakse je dijeljen (i dalje će biti) na ovaj način. Međutim, kako se

sestrinstvo razvijalo kao disciplina i sestra je postala vjerodostojan član

multidisciplinarnog tima, taj proces je praćen porastom korištenja znanstvene

literature, knjiga, časopisa i specijalizirane literature u knjižnicama. Rast kulture

korištenja utemeljenih informacija i sve veća tendencija razmjene informacija u cilju

povećanja kliničke učinkovitosti, doveli su do velikih poboljšanja u pristupu.

Razvoj sofisticiranih tražilica na internetu omogućio je pretraživanje više izvora u

jednom trenutku. Ovi alati također pomažu suziti količinu dokaza koje sestre zbog

potrebe posla moraju pretražiti.

Za većinu od najčešćih upita koje će sestre imati, postojat će:

• specijalizirane organizacije posvećene sumiranju rezultata istraživanja koje mogu

učiniti dostupnima u različitim medijima,

•specijalizirani časopisi s naglaskom na područje interesa,

• specijalizirane baze podataka,

• internet.

Međutim, iako ovi izvori poboljšavaju upotrebljivost informacija, sestre i dalje moraju

imati vještine kako ih učinkovito koristiti. Mnogi nastavni planovi i programi u

sestrinstvu i tečajevi/predmeti na temu istraživanja u sestrinstvu sada uključuju i

razvoj sposobnosti pretraživanja, jer ove sposobnosti pretraživanja mogu značajno

utjecati na stupanj uspjeha u potrazi. Dobra strategija pretraživanja počinje

izvlačenjem što je moguće većeg broja referenci nakon čega slijedi definiranje

zahtjeva za pretraživanjem na precizniji način. Izazov je zatim traženje visoko

kvalitetnih dokaza unutar užeg i jasnije određenog skupa referenci. Ako želite dodatne

informacije o ovoj temi, pogledajte dodatne izvore navedene na kraju ovog materijala

koji mogu biti od koristi vama i vašim kolegicama i kolegama.

12

Je li dokaz dovoljno dobar za korištenje?

Nakon što su identificirali dokaze, sestre trebaju ocijeniti postoji li dovoljno dobar

slučaj na osnovu kojeg bi mogle promišljati o izmjeni dosadašnje prakse/rada. Može

se desiti da odgovor na postavljeno pitanje nije dovoljno učinkovit ili dobar ili da

dokazi nisu dovoljno jaki za sestre da ih potaknu na djelovanje/aktivnost. Ovaj proces

se često naziva i proces kritične procjene i, u smislu prakse utemeljene na dokazima,

odnosi se na sposobnost ocjene akademskih dokaza i na kontekst u kojem se dokazi

primjenjuju. Sastoji se od tri glavna aspekta od kojih svi moraju biti ozbiljno razmatrani

u isto vrijeme, i može se dogoditi da odgovori na pitanja u jednoj domeni imaju

posljedice za ostala područja.

Slika 7: Sva tri aspekta kritičke procjene

Procjenu kvalitete studije se u ovom dokumentu navodi u brojnim primjerima, a

detaljan opis procesa nalazi se u Prilogu 1 ovog materijala. Također postoji i niz on-

line alata za učenje navedenih u ovom dokumentu.

Važno je napomenuti da istraživači sami preuzimaju veću odgovornost na sebe kada

je riječ o pomaganju onih koji žele koristiti nalaze istraživanja u cilju poboljšavanja

procesa istraživanja. Oni će često detaljizirati svoj rad (ne postoji savršena studija ili

istraživanje) i davati prijedloge za potencijalnu uporabu tih informacija. Sve je prisutniji

trend, kao što je preporučeno od strane istraživanja koja se provode u cilju prijenosa

znanja, u kojima istraživači svoj rad stavljaju u kontekst točno određenog područja što

može biti korisno u razumijevanju važnosti istraživanja.

Procjena da li rezultati mogu biti primijenjeni u lokalnom okruženju prakse i rada

zahtijeva od sestre da uzme u obzir nekoliko stvari. Malo je vjerojatno da će jedna

postavka opisana u istraživanju biti identična drugoj; kontekst je po samoj svojoj

definiciji uvijek jedinstven. Sestra treba uzeti u obzir sljedeće čimbenike:

Je li dokaz dovoljno kvalitetan da

bi se koristio?

Što dokaz znači za

pacijenta/klijenta?

Jesu li nalazi

primjenjivi u

okruženju u kojem

se djeluje?

13

• Da li sudionici istraživanja imaju slične karakteristike?

• Je li moguće uvesti

intervencije koje su

upisane u istraživanju?

• Koje su moguće

financijske implikacije?

• Postoji li suglasnost i

prihvatljivost obzirom na

pacijenta?

Procjena posljedica za osoblje i pacijente može

biti ključni aspekt u procesu donošenja odluka. Razumijevanje onoga što dokaz znači za pojedine pacijente može biti teško procijeniti budući da postoji tendencija da rezultati budu prikazani kao vjerojatnosti, ili kao izrazi vjerojatnost da je do intervencija došlo slučajno. Postoje načini izračunavanja imaju li rezultati klinički značaj!

"Klinički značaj" odgovara na pitanje koliko je učinkovito liječenje ili intervencija, ili

koliko promjena uvodi liječenje? Kada govorimo o ispitivanju kliničkih postupaka,

praktični značaj, u idealnim situacijama, detaljno daje kvantificirane informacije o

važnosti rezultata, korištenjem metrike kao što je veličina/širina učinka i broj osoba

kojima je potrebno liječenje. Praktični značaj može također dati polu-kvantitativnu,

komparativnu procjenu ili procjenu izvedivosti o samoj koristi studije.

U određenoj mjeri, gore opisan proces pripremnog je karaktera i usmjeren na izvore

dokaza/podataka. U tom trenutku, procjena će biti napravljene od strane vas i vaših

kolega o tome treba li nastaviti s djelovanjem ... jeste li sada spremni primijeniti

dokaze u praksi?

Slika 8: Pitanja za procjenu primjenjivosti studije

Na koju temu se studija provodi? Tko su sudionici studije (npr. dob spol, stanje, zanimanje)? Na koji način su naši pacijenti / konteksti različiti? Gdje se studija/istraživanje odvija (ustanova, zemlja)? Koje su prednosti opisane promjene? Koji su troškovi (financijske ili druge prirode) promjene? Da li predložene promjene utječu na vrijednosti i sklonosti osoblja ili pacijenata?

(Prilagođeno iz Pettigrew & Roberts 2005.)

14

POGLAVLJE 3

Od dokaza prema akciji

Od dokaza prema akciji

Po svojoj naravi, praksa utemeljena na dokazima često se temelji na promatranju

stvarnog svijeta i na metodologiji koja, kao što smo naveli, omogućava bržu primjenu

u kliničkom okruženju. Često je povezana s više od jednim problemom kako dobiti

informacije i promijeniti ponašanja ili smjernice, a nije usmjerena na uvođenje novog

načina liječenja ili primjenu nove opreme. Međutim, mijenjanje bilo kojeg dijela

zdravstvenog sustava zahtijeva pažljivo promišljanje i planiranje; individualna odluka

sestre da promjeni element prakse može snažno utjecati na kolege i pacijente (vidi

Sliku 9).

Čak i nešto tako jednostavno kao promjena dosadašnje prakse o higijeni i pranju ruku

može imati utjecaja na ostale zdravstvene profesionalce, pacijente i pomoćno osoblje;

može utjecati na dostupnost proizvoda za higijenu i pranje ruku, a da na spominjemo i

ne zaboravimo lokaciju/smještaj umivaonika.

Slika 9: Iznimna njega pacijenta ima korijene u praksi utemeljenoj na dokazima

Uzrokovanje infekcija kod pacijenata je posljednja stvar koju bilo koji zdravstveni djelatnik praktičar želi učiniti. Stoga, kada je Joyce Maygers MSN, RN počela tražiti predmet istraživanja, fokusirala se na infekcije mokraćnog sustava (IMS) kod bolesnika s moždanim udarom, gdje podaci pokazuju da bolesnici koji su imali moždani udar imaju visoku stopu infekcije mokraćnog sustava, no nije bilo puno informacija o tome kako ih spriječiti. Pokazalo se da su urinarni kateteri (koji su se rutinski davali bolesniku s moždanim udarom) bili velikim dijelom krivi za visoku stopu IMS -a. Zbog svog kliničkog iskustva i vještine analize ishoda liječenja, Maygers je došla do jednostavnog rješenja ovog problema: možda nije potrebno uvlačiti kateter svakom pacijentu s moždanim udarom ili nije potrebno toliko dugo ostaviti kateter? Kad je počela istraživati medicinske razloga automatskog naručivanja katetera za pacijente s moždanim udarom, otkrila je da nije bilo ikakvih kliničkih indikatora za rutiniziranje ovog postupka.

Maygers je provela godinu dana radeći s liječnicima, sestrama i drugim zdravstvenim radnicima u John Hopkins Bayview bolnici u cilju provjere je li kateterizacija uistinu potrebna. Ona je uvela promjene u načinu na koji se postupalo u liječenju bolesnika s moždanim udarom i u način na koji se sprječavalo IMS-e. Nadala se postići 10 postotno smanjenje u broju kateterizacija, no njezini napori su bili gotovo dvostruko uspješniji. Pacijentima u Bayview bolnici (odjel za moždani udar) smanjeni su dani upotrebe katetera za više od 20%, što je rezultiralo pozitivnim promjenama - smanjenje broja IMS-a i smanjenje slučajeve ponovne hospitalizacije bolesnika s moždanim udarom radi IMS-a, te kraći boravak u bolnici. Ovaj rad se smatrao tako uspješnim da se pristupilo pregledu situacije u cijelom bolničkom

centru Bayview.

Izvor: John Hopkins Nursing Magazine, proljeće 2010., Vol. VIII, broj 1

http://web.jhu.edu/jhnmagazine/spring2010/features/making_research_relevant

15

Na organizacijskoj razini ili na razini donošenja politika djelovanja, novi način pružanja

usluga treba pažljivo razmotriti kao i posljedice koje ovaj proces donosi. Ne samo da

smo imali brojne primjere uzaludnog trošenja resursa na neuspješne inicijative za

promjenama, nego smo i u velikom broj slučaja bili u nemogućnosti zadržati one

resurse s kojima smo raspolagali. To može dovesti do nedosljednosti i varijacija u

pružanju naših usluga.

Promjene se rijetko lagano uvode jer to podrazumijeva mijenjane načina na koji ljudi i

sustav funkcioniraju. Promjena često može biti neuredna, značiti traćenje vremena i

može imati nepredvidive posljedice. Međutim, promjena može biti uzbudljiva i

motivirajuća. Razumijevanje i planiranje kako uvesti dokaz u praksu, kako znanje

provesti u djelo, od iznimne je važnosti. Ovo područje, budući je ključno, bilo je

predmet sve većeg broja istraživanja. Razumijevanje kako se ideje (inovacije) stvaraju

i razdjeljuju je ponekad zvano terminom mobilizacija znanja ili terminom

transfer/prijenos znanja. Trenutno postoji stav da "inovacija usluga" može biti

jednostavno rješenje za teške probleme, ali kao što smo već spomenuli moramo

postupati sa oprezom i također koristiti iste vještine prakse utemeljene na dokazima i

za ovo područje.

Dobar primjer pristupa inovaciji uslugama utemeljenog na dokazima je pristup

Međunarodnog vijeća medicinskih sestara (ICN) prevenciji tuberkuloze (TB).

Metodologija edukacije ICN-a promiče edukaciju vršnjaka i koristi princip učenja na

rješavanju problema, dakle praktični pristup koji uzima u obzir radnu okolinu sestara.

Do sada je više od 1.100 sestara u zemljama s visokom stopom TB-a i MDR-TB-a

sudjelovalo u ICN-ovim tečajevima edukacije za edukatore. Ove sestre su, pak, bile

uključene u obuku dodatnih 28.000 sestara i srodnih zdravstvenih radnika. Povratne

informacije sudionika pokazuju da je metodologija prijenosa znanja razvijena tijekom

ovog ICN-ovog projekta o tuberkulozi rezultirala poboljšanjem stavova prema

pacijentima, smanjenju broja konfliktnih slučajeva, učinkovitijem prepoznavanju bolesti

i sigurnijom radnom okolinom. (Tečaju se može pristupiti na www.icn.ch/projects/tb-

online-learning-resources/.)

Drugi primjer dolazi iz Bocvane. Centar za suradnju Svjetske zdravstvene organizacije

Sveučilištu u Bocvani, Odjel za obrazovanje sestara, koristio je brojne aktivnosti

prakse utemeljene na dokazima, uključujući pristup razvoju zajednice i akcijsko

istraživanja u cilju oblikovanja i stvaranja lokalnih odbora za skrb i njegu u zajednici

koji su odgovorni za pružanje skrbi kroničnim bolesnicima u zajednici. Ovo je bio

odgovor na visoku učestalost HIV / AIDS-a u zemlji što je dovelo do pomaka od

institucionalizirane skrbi prema izvan-institucionalnoj skrbi (Tlou, 2006.). Rezultati su

uključivali bolju skrb za pacijenta i veći angažman zajednice.

Pristup koji podrazumijeva praksu utemeljenu na dokazima korišten je i od strane

sestara u dječjim bolnicama Srednjeg zapada Sjedinjenih Američkih Država, koji je

podrazumijevao provjeru postupka uvođenja nazogastrične sonde kod bolesnika na

pedijatriji i kod novorođenčadi. Auskultacija preko trbuha i dalje se koristi kao način

provjere učinkovitog smještanja sonde, unatoč istraživanjima koja datiraju iz 1980-ih i

propituju ovaj pristup. Rendgensko snimanje i dalje je jedini siguran način da

provjerite položaj, ali rendgensko snimanje prije svakog hranjenja pacijenta bilo bi

jako skupo i nepraktično. Stoga su bile potrebne dodatne metode koje se provode uz

krevet pacijenta. Sestre su uvele novi pristup radu s ovim pacijentima koristeći prasku

utemeljenu na dokazima kako bi monitorirale postojeću sestrinsku prasku u ovom

16

slučaju i kako bi smanjile rizik nepravilnog smještanja nazogastične sonde (Farrington

i ostali, 2009.).

Istraživački projekt (Slika 11) koji istražuje prijenos znanja u praksu, poslužio je kao

koristan okvir (ovo se može vidjeti detaljnije u Prilogu 2) koji ističe složenost prijenosa

znanja, ali i pokazuje da aktivno vodstvo i upravljanje u tom procesu povećava

vjerojatnost uspješnog uvođenja promjena.

Ovaj okvir može pomoći sestrama, menadžerima i znanstvenicima da zajednički rade na razvijanju boljeg razumijevanja promjena o kojima razmišljanju.

Slika 11: Predloženi okvir za prijenos znanja

Prijenos znanja (PZ) je rijetko linearni proces. Umjesto toga, on je složen društveni proces koji uključuje niz interakcija i veza između proizvođača i korisnika istraživanja (McWilliam i ostali 2009.;.. Kitson i ostali 2008.). Međutim, planiranje, isporuka i procjena PZ-a zahtijeva temeljni logički okvir. Istraživanjima na LIHS-u se došlo do okvira procesa prijenosa znanja, temeljenog na tematskoj analizi 28 KT modela (Ward i sur. 2009.) i na posljedičnom dokazu iz terenskog rada. Okvir se sastoji od pet ključnih elemenata koji su ključni za planiranje i isporuku prijenosa znanja i koji opisuju aktivnosti povezane s tim elementima. Model također pokazuje da je svaki od ključnih elemenata u interakciji s ostalima, da može djelovati neovisno ili paralelno s drugima i da se intenzitet svakog elementa mijenja tijekom procesa prijenosa znanja. Vidi Prilog 2.

Izbor: Ward i sur. (2010.)

Slika 10: Pristup poboljšanju njege utemeljen na dokazima pacijenata s akutnim moždanim udarom u australskoj hitnoj službi

Australske sestre u hitnoj službi bolnice u Melbourneu uvele su promjene u svojoj praksi kako bi se poboljšala skrb pacijenata s akutnim moždanim udarom, povećanjem korištenja dokaza o prevenciji ranih komplikacija. Oni su koristili pred-test/post-test dizajn prakse, koristeći smjernice za upravljanje skrbi hitnih slučajeva moždanog udara. Podaci su prikupljeni tijekom revizije medicinskih zapisa i dokumentacije. Razlog za istraživanje bilo je donošenje smjernica za pružanje sestrinske skrbi za hitne slučajeve moždanog udara, čija je provedba podržana izradom vodiča dobre prakse.

Glavne mjere ishoda pružanja skrbi bile su mjerene prije i nakon provedbe donesenih smjernica: trijaža, vrijeme čekanja, duljina boravka u hitnoj službi, vrijeme specijalističkog pregleda, procjene i praćenja vitalnih znakova, temperatura i glukoza u krvi i venska tromboembolija, te procjena rizika od ozljede i intervencije u tom slučaju.

Rezultati su pokazali značajan napredak u odlukama u vezi trijaže. Povećala se također učestalost procjena/provjere dišnog ritma, otkucaja srca, krvnog tlaka i zasićenosti kisikom. U smislu upravljanja rizicima, dokumentacija o intervencijama u vezi tlaka se povećala, provjera mogućnosti gutanja prije oralne primjene lijeka se povećala, povećanje procjene patoloških promjena u vezi govora u hitnoj službi nije znatno narasla, te je samo vrijeme procjene mogućnosti govora primljenih pacijenata smanjeno za 93.5 minuta.

Izvor: Considine & McGillivray (2010.)

17

Kontekst i kultura su ključni

Svi modeli koji razmatraju provedbu promjene potvrđuju važnost konteksta i kulture.

Prečesto, iako postoje brojni i uvjerljivi dokazi, okolne prilike za kretanje prema

naprijed previše se teško primijete (vidi Sliku 12). Mogući način procjene faktora koji

će proizvesti promjenu i vjerojatnost uspješnosti realizacije tih faktora je PESTPE,

preciziran u nastavku:

• Politički faktori: uloga politike, vlada, izbori

• Ekonomski faktori: financijska razmatranja, ponuda i potražnja

• Socijalni faktori: reakcije javnosti, prihvatljivost

• Tehnološki faktori: razvoj novih uređaja, informacijski sustavi, testiranja

• Pravni faktori: zakonodavna pitanja, ugovorno pravo

• Etički faktori: profesionalni standardi, dostupnost.

Nakon procijene kulture i konteksta, često je moguće razviti okolinu koja podržava i

predviđa promjenu. Čimbenici koji će vam pomoći u ovome obuhvaćaju pažljive

pripreme kako bi se osiguralo da oni koji predvode promjenu uistinu i razumiju lokalno

okruženje i učinkovito komuniciraju sa svima onima na koje će promjena utjecati

tijekom tog procesa (Dunning i ostali, 1998.).

Moguća tehnika koju biste mogli uzeti u obzir koristiti je Analiza pritisaka za i protiv

promjene (Force Field Analysis). Analiza pritisaka za i protiv promjene je tehnika

upravljanja razvijena od Kurta Lewina (1997.), pionira na području društvenih znanosti

i stručnjaka za dijagnosticiranje situacije. Ovaj pristup može vam pomoći da brzo

prepoznate ljude, pitanja ili stvari koje mogu biti prepreka implementaciji promjena

koje želite. Također vam može pomoći u pronalasku saveznika koji će vas u vašim

nakanama podržati. Da bi tehnika bila učinkovita, morate djelovati na neke sile koje

identificirate kao postojeće. Tehnika se može koristiti u projektima team building-a i

prilikom pokušaja prevladavanja otpora prema promjenama. Lewin pretpostavlja da u

svakoj situaciji postoje i sile koje potiču i sile koje ograničavaju, a koje utječu na bilo

kakvu promjenu koja se pokušava dogoditi.

Sile koje potiču su one sile koje utječu na situaciju koja se razvija u određenom

smjeru; one imaju tendenciju iniciranja promjena i održavanja promjenatijeka tog

procesa.

Sile koje ograničavaju su one sile koje ograničavaju ili smanjuju pokretačke snage.

Ravnoteža se postiže kada je zbroj pokretačkih snaga jednak zbroju ograničavajućih

snaga.

18

Slika 12: Model analize pritisaka za i protiv promjene (Lewin, 1997.)

Neke vrste sila koje treba uzeti su obzir su:

Dostupni resurse

Tradicije

Uzalud utrošeni interesi

Organizacijske strukture

Odnosi

Socijalni ili organizacijski trendovi

Stavovi ljudi

Pravilnici

Osobne ili grupne potrebe

Prošle ili sadašnje aktivnosti

Institucionalne politike ili norme

Agencije

Vrijednosti

Želje

Troškovi

Ljudi

Događaji

Model analize pritisaka za i

protiv promjene

Pokretačke i ograničavajuće slike

u ekvilibrijumu

više

manje

sadašnjost

produktivnost

Ogran

ičavajuće sile

(pro

cijenjen

a snaga)

Po

kretačke sile

(pro

cijenjen

a snaga)

Ekvilibrijum

19

Nakon što ste identificirali one stvari koje vam mogu pomoći ili ometati vaš projekt ili

planirane promjene, sljedeći korak je da provjerite da li koristite to znanje za

pokretanje projekta. Zapitajte se: "Što može i što ćemo učiniti u vezi stvari koje će

pomoći ili ometati naš projekt / planirane promjene?“.

Kako bi se podržao razvoj prakse, kliničko okruženje treba biti ono u kojem se cijeni

ideje, inovacije i dokaze. Stvarnost, kao što smo vidjeli ranije, je da kliničko okruženje

samo po sebi može biti jedan od glavnih prepreka za promjenu. Promjena prakse

zahtijeva samopouzdanje praktičara ali i podršku drugih, jer su praktičari oni koji su u

konačnici odgovorni za vlastitu praksu. Oni trebaju biti ovlašteni za unošenje

promjena i trebaju vještine kao što su pregovaranje, prodaja, postizanje konsenzusa i,

naravno, poduzimanje rizičnih aktivnosti. Osim toga, budući da sve promjene trebaju

vremena za realizaciju, oni će trebati podršku i vodstvo tijekom dugog vremenskog

razdoblja. Tim zdravstvene zaštite predan provođenju prakse utemeljene na dokazima

lako će dijeliti svoje znanje i podučavati druge što može biti dodatna motivacija.

Postoji mnogo praktičnih načina na koje možete poticati i provoditi praksu utemeljenu

na dokazima, a to može biti široko definirano koristeći neke od sljedećih navoda:

• Izgradnja partnerstva - zbližava pojedinaca, grupe i tima u cilju razvoja zajedničke

vizije i osjećaja svrhe.

• Korištenje prvaka / čimbenika promjene - identifikacija i zapošljavanje ključni ljudi

kako bi podržali promjenu; oni trebaju vjerodostojnost te da ih se poštuje od strane

pojedinaca na koje želite utjecati.

• Razmjena i širenje informacija - ovo može biti učinjeno kroz razne medije, a

dizajnirano imajući na umu posebnu publiku; može uključivati pisanja letaka,

korištenje igara i korištenje platformi za društvene medije.

• Edukativne intervencije i intervencije usavršavanja – kao što je trajno stručno

usavršavanje, sustavi za podršku u odlučivanju, jedan na jedan treniranje, on-line

učenje, korištenje simulacija.

• Standardiziranje prakse - koristiti smjernice za pružanje njege, revizije kliničke

prakse, varijacije u izvještavanju, liste za provjeru.

Malo je vjerojatno da ćete morati koristiti sve ove intervencije, iako je vjerojatno da će

morati postojati mješavina nekoliko od ovih pristupa kako bi se postigao uspjeh. Sve

ove intervencije imaju troškove što će se morati uzeti u obzir u fazi projektiranja. Za

primjer vidi Sliku 13.

Nakon što ste pojasnili ono što želite promijeniti i kako ćete se prema željenom

postaviti, korisno je postaviti neke ciljeve i mjere ishoda. SMORT je koristan akronim

koji se često upotrebljava u takvim situacijama.

Specifičnost – ciljevi se trebaju odnositi na specifične, detaljne ishode a ne na nejasne

i široke želje.

Mjerljivost - trebalo bi biti moguće pratiti da li se ili ne nešto promijenilo.

Ostvarivost – postavljeni ciljevi trebaju biti ostvarivi i realni.

Relevantnost- ciljevi bi trebali imati smisla u odnosu na cjelokupnu svrhu projekta.

Trajanje - ciljevi bi trebali imati jasno postavljene vremenske okvire.

Razvijanje vremena za učenje: razmišljanje o praksi

Iako smo razmatrali različite organizacijske pristupe promjeni prakse, svi se oni

oslanjaju na sposobnost pojedinca (sestre ili bolesnika) da razmišljaju o tome što žele

i da li žele promjene. Promjena se može promatrati kao kontinuirani proces učenja.

20

Koristeći sustavni pristup razmišljanju, praktičari mogu dati smisao svojoj praksi na

jasan i konstruktivan način. Refleksivna praksa sada se promatra kao ključni element

profesionalne prakse, a tehnike za razvijanje te vještine su ugrađene u mnoge

programe usavršavanja i učenja. Tu se, međutim, treba odvojiti dodatno vrijeme koje

će dopustiti razvijanje tih vještina imajući na umu užurbanu okolinu sestrinske prakse

(vidjeti Prilog 2).

"Hijerarhija dokaza koja je promovirala korištenje randomiziranih kontrolnih pokusa

kao najvrjednijih oblika dokaza može zapravo spriječiti korištenje najučinkovitijih

oblika liječenja i pružanja njege zbog praktičnih, političkih/ideoloških i epistemoloških

proturječnosti i ograničenja. Nadalje, čini se da praksa utemeljena na dokazima dijeli

vrlo slične definicije, ciljeve i postupke s refleksivnom praksom. Dakle, čini se da

pokret za praksu utemeljenu na dokazima može imati više koristi od

refleksije/promišljanja o praksi, nego od korištenja hijerarhijske strukture dokaza."

(Mantzoukas, 2007.)

Razmišljanja vršnjaka i ljudi istih godišta (također poznato kao grupe za učenje) može

biti osobito korisno u vrijeme promjene praske. Međutim, skupine/grupe ne moraju biti

vođene i imati podršku. Mora postojati oficijelno priznato i prepoznato vrijeme izvan

kliničkog okruženja gdje grupa nije uznemiravana; može se redovito sastajati; postoji

visoki stupanj povjerenja i tajnosti među članovima grupe i olakšano je stvaranje

kreativnog i izazovnog okruženja koje omogućuje grupi da napreduje u svom radu.

Izrada akcijskih planova također može biti korisna.

Umrežavanje je također važno za razmjenu i širenje prakse utemeljene na dokazima.

Lomas (2007.) u svojoj recenziji usvajanja dokaza u zdravstvenom sustavu Novog

Zelanda ukazuje na ključnu prirodu umrežavanja.

Mreže su važan način na koji sestrinstvo, kao jedna velika i kompleksna profesionalna

grupacija, dijeli znanje. U vrijeme pritiska, lako je gledati te mreže, i formalne i

neformalne, i obilježiti ih kao nevažne. Mreže ili okviri za dijeljenje i širenje informacija

su opisali kod Mc Sherryija i Warra (2008.) kao ključ za izvrsnost. Oni su smatrali

mreže važnima iz sljedećih razloga:

• Kako bi se osiguralo da postoji pomoć i podrška pojedincima, timovima i

organizacijama za uvođenje promjena i inovacija.

• Za formiranje i razmjenu ideja.

• Za izgradnju mreže za podršku razvoja pojedinca i profesionalnog razvoja.

• Da bi se stvorio robustan sustav za suradnju i komunikaciju promjene.

• Za poticanje i uključivanje osoblja tako da oni postanu upoznati s inovacijama i

promjenama.

• Za uspostavu mreže za dijeljenje i širenje naprednih znanja i evaluaciju inovacija i

promjena.

• Kako bi smanjili stres na poslu i izgradili povjerenje.

Za dobar primjer kako je tim učinkovito iskoristio mnoge od navedenih pristupa,

pogledajte članak Gallaghera Forda (2011.) u dodatnim izvorima ovog materijala.

Ponekad promjene mogu uštedjeti novac, ali raspored sredstava za financiranje može

biti neophodan jer se novi sustavi možda trebaju preklapati ili neko vrijeme

funkcionirati paralelno sa starim sustavom. Financiranje u tom tranzicijskom periodu

također može biti potrebno za rad s nekim od ograničavajućih faktora o kojima smo

govorili ranije u ovom dokumentu.

21

Nakon promišljanja kako razviti uspješnu okruženje za rast i primjenu prakse

utemeljene na dokazima, važno je također uzeti u obzir šire implikacije koje praksa

utemeljena na dokazima ima na resurse zdravstvenog sustava. Da bi uistinu

unaprijedili praksu, često ćemo se naći u poziciji borbe radi limitiranih resursa, tako da

ćemo morati imati i moći demonstrirati snažan razlog zašto se promjena mora

implementirati, a o čemu će biti više govora u idućem poglavlju.

Slika 13: Primjeri prakse utemeljene na dokazima u lokalnim intervencijama

Kontekst/pozadina: Poboljšanje njege stopala dijabetičara je jedna od najučinkovitijih strategija za smanjenje ulceracije dijabetičkog stopalo i danjih negativnih učinaka kod hospitaliziranih pacijenata s dijabetesom ili kod dijabetičara izvan bolnice.

Ciljevi: Opisati znanje i ponašanja u vezi njege stopala kod hospitaliziranih pacijenata s dijabetesom; primijeniti odabrane dokaze o poboljšanju znanja i ponašanja u vezi njege stopala; i evaluirati učinkovitost prethodno navedenog.

Dizajn/metodologija: Studija slučaja, intervjui prije i poslije testiranja Okruženje: kirurški odjel u sveučilišnoj bolnici, Tajland. Sudionici: Četiri oboljela od šećerne bolesti koji su bili na liječenju najmanje tri dana.

Intervencija/metoda: obrazovni program na temelju potreba pacijenata za učenjem, uz letke s informacijama o njezi stopala i pomoć pacijentu da postavi vlastiti cilj i akcijski plan. Trećeg dana liječenja, znanje pacijenata o njezi stopala i njihovi ciljevi i akcijski planovi za poboljšanje njege pacijenta bili su evaluirani.

Glavni ishod primjene mjere: znanje pacijenta o njezi stopala i njegovi akcijski planovi za poboljšanje njege

Glavni rezultati/nalaz: Svi pacijenti su trebali poboljšati ponašanja u vezi njege stopala, a edukacijski programi u kombinaciji sa postavljanje ciljeva i definiranjem akcijskih planova poboljšali su znanje pacijenata o njezi stopala.

Zaključak: Ova kombinacijska metoda je jednostavna, sigurna i primjenjiva na hospitalizirane pacijente s dijabetesom. Rezultati ove studije pružaju vrijedne informacije za poboljšanje ponašanja i znanja o njezi stopala hospitaliziranih pacijenata s dijabetesom. Autori preporučuju sestrama da koriste ovu praksu utemeljenu na dokazima da bi pridonijeli poboljšanju kvalitete njege dijabetičara.

Izvor: Kurniawan & Petpichetchian (2011.)

22

POGLAVLJE 4

Pripremanje i zagovaranje slučaja

Evaluacija promjena u praksi

Zdravstveni sustavi nalaze se pod pritiskom u vezi resursa i učinkovitijeg korištenja

onih resursa koji su im dostupni. Donedavno je područje koje se bavi praksom

utemeljenom na dokazima većinu naglaska stavljalo na utvrđivanje učinkovitosti

intervencija; da li nova intervencija funkcionira? Međutim, nije samo dovoljno imati

snažne kliničke dokaze za primjenu promjene jer iako to može biti vrlo uvjerljiv dokaz

da je promjena učinkovita, možda nije profitabilan ili zahtjeva alokaciju nekih drugih

resursa koji će osigurati uspješnu implementaciju promjene.

"Zemlje u razvoju imaju ograničene resurse, pa je osobito važno ulagati u učinkovit

sustav zdravstvene zaštite. Pripremanje i zagovaranje primjene prakse utemeljene na

dokazima traje već duže vrijeme na Zapadu. Međutim, slab pristup informacijama čini

ove napore gotovo nemogućima za realiziranje i to za zdravstvene djelatnike koji rade

s ugroženim i ranjivim populacijskim grupama i u zemljama s niskom osobnim

dohotkom. Ostala temeljna ekonomska, socijalna i politička pitanja u mnogim

zemljama u razvoju sprečavaju pristup zdravstvenim uslugama, a lijekovi i

zdravstvene usluge često su unazađene radi prisilne štednje. U nekim zemljama

dostupna financijska sredstva za zdravstvo ostaju nepotrošena zbog birokratskih

problema i lošeg poslovanja. S obzirom na ove probleme, jasno je kako je neophodno

ulagati u zdravstvene postupke, intervencije i aktivnosti koji su najprimjenjiviji,

najprikladniji, smisleni i učinkoviti u ovom jedinstvenom i neponovljivom kontekstu.“

(Pearson & Jordan 2010.)

Postoji već više dokazanih intervencija i postupaka, nego dostupnih načina

financiranja. Kao što smo vidjeli, prosudbe su uvijek potrebne, kao što je propitivanje

koji dokaz koristiti, kako protumačiti dokaze i provjera koliko smo uvjereni u ispravnost

ishoda i rezultata. Ono što je najvažnije, moramo donijeti odluku o tome da li su

predviđeni ishodi dovoljno važni i dovoljno značajni da mogu promijeniti praksu i stoga

je li razumno korištenje resursa koje zahtijevaju, a koji se mogu potrošiti negdje

drugdje. Vrlo je vjerojatno da ćete se natjecati za dobivanje resursa i sredstava te da

je česta potreba opravdanja zašto želite mijenjati prasku i koliko bi to u detalje moglo

koštati; možda će se od vas tražiti da pripremite poslovnu procjenu slučaja ili neki

oblik ekonomske procjene (vidi Prilog 3 za razvoj poslovnog predloška/predloška

usluga).

Sestre se trebaju osjećati sigurne oko kvantificiranja očekivanih rezultata nove

intervencije. U mnogim situacijama provedba usluge koja je inovacija uključivat će

zaustavljanje neke druge aktivnosti. Trošak "zaustavljanja" mora se uzeti u obzir u

prijedlogu projekta. Jasno je da tamo gdje su rizici i troškovi u odnosu na prednosti

prikazani kao previsoki, od strane bilo kojeg ključnog partnera (uključujući pacijente i

pružatelje njege), predložena promjena neće imati uspjeha.

23

Sljedeća pitanja mogu biti od pomoći u pripremi slučaja koji se u detalje bavi

opcijama:

1. Koje su različite opcije koje se uspoređuje?

2. Koji su najvažniji potencijalni ishodi opcija koje se uspoređuje?

3. Koji je vjerojatni utjecaj ovih opcija?

4. Hoće li formalna ekonomska analiza pomoći donošenju odluka?

5. Koji su rizici uvođenja promjena?

6. Postoji li kapacitet za provedbu promjena da bi sustav bio jači?

7. Koji je opseg podrške vodstva za uvođenje promjene?

Može biti korisno, kada razmišljamo o ovim pitanjima, na to gledati kao na procjenu

svih opcija koje će vam trebati kako bi se postigla neka vrsta ravnoteže, neophodne

za postizanje uspjeha. Kao što se vidi na Slici 14, ako ste imali na umu uvođenje nove

usluge na području javnog zdravstva, trebali ste uzeti u obzir u najmanju ruku pitanja

u vezi pristupa toj usluzi, u vezi korištenja resursa za tu uslugu, pitanja u vezi

pravičnosti i učinkovitosti pružanja te usluge.

Odgovori na ova pitanja omogućuju vam početak organiziranja vašeg razmišljanja,

strukturiranja dokaza i izradu dokumenta o balansiranju opcija koji jasno navodi

prednosti i nedostatke. Cilj ovog pristupa je pomoći timu fokusirati se na ključne

odluke i na najvažnije rezultate. Taj pristup također pomaže evaluaciji aktivnosti.

(Oxman i ostali, 2010.).

Da biste odredili uspjeh promjena u praksi, korisno je identificirati mjere ishoda.

Također je korisno ako te mjere mogu biti lako mjerljive i ako se o njima može brzo i

lako izvještavati. Na primjer, ako ste htjeli uvesti politiku kontrole infekcija, možda

može biti korisno u kratkom roku postaviti i doći do ishoda procjene učinkovitosti

pranja ruku cijelog osoblja, dok na duži rok ishod može biti u vezi sa smanjenjem

stope zaraženosti infekcijom. Održavanje promjena u praski je također važno obzirom

na percipiranu vrijednost inicijativa za primjenu prakse utemeljene na dokazima (Slika

15 prikaza slučaja).

Slika 14: Balansiranje opcija: pitanja koja treba uzeti u obzir?

Prednosti Nedostatci

Poboljšan pristup Smanjen pristup

Smanjenje nejednakosti Povećanje nejednakosti

Uštede Troškovi

Bolja iskorištenost usluga Manje prikladno korištenje usluga

24

Ponekad, kada su odluke složene i postoji vjerojatnost da će rezultirati velikim

razlikama u korištenju sredstava kao što je izgradnja novih objekata i zapošljavanje

novih djelatnika, je možda potrebno koristiti neku vrstu ekonomskog modeliranja. Na

primjer, možda će biti potrebno utvrditi hoće li biti velike koristi za mali broj pacijenata

ili male koristi za velik broj pacijenata. Ovo je sve značajnije područje koje se mora

uzeti u obzir, budući da se svi zdravstveni sustavi nalaze pod velikim pritiskom i

natjecanje za dobivanje više resursa je sve jače. Kao pomoć ovakvom obliku

donošenja odluka, menadžeri u zdravstvenim sustavima sve više primjenjuju modele

ekonomske evaluacije koji su prilagođeni zdravstvu iz drugih područja i sektora.

Vrsta ekonomske evaluacije varirat će i može biti provedena od strane sestara, uz

potporu stručnjaka iz ovog područja (Gray 1999., Slika 16). Usvajanjem okvira za

procjenu očekivanih troškova i koristi povezanih s vašim prijedlozima, možete biti

sigurni da je ono što se ponekad smatra teškim izborom provedeno na eksplicitan i

transparentan način. Postoje brojni okviri koji se mogu koristiti i primjer jednog može

se vidjeti u Prilogu 3.

Slika 16: Primjeri ekonomske evaluacije

Analiza troškova: nema informacija o rezultatima, možda ne uspoređuje alternative, samo jasno postavlja troškove

Studija smanjenja troškova: glavni interes je identificirati i izabrati opciju koja je najjeftinija

Troškovna učinkovitost: može biti korišteno ukoliko su rezultati poznati i usporedivi sa specifičnom alternativom kao omjer razlike u rezultatima

Izvor: Gray (1999.)

Slika 15: Provedba kliničkih smjernica za odrasle osobe s astmom i dijabetesom:

trogodišnje praćenje evaluacije/procjene zdravstvene njege

Udruga registriranih medicinskih sestara Ontarija u Kanadi je razvila i objavila više od 42 smjernice za kliničku sestrinsku prasku i zdravo radno okruženje. Do danas, procjena je uključila jednogodišnje studije o utjecaju implementiranih smjernica, no malo se zna da li su se promjene u praksi provedene tijekom početnog perioda implementacije i održale.

Ciljevi: izvještavati o trogodišnjem praćenju evaluacije indikatora zdravstvene njege nakon provedbe Smjernica za najbolju praksu na području njege odraslih sa astmom i Smjernica za najbolju praksu na području smanjenja pojave komplikacija kod stopala dijabetičara, te opisati kontekstualne promjene u kliničkim okruženjima

Intervencija/metode: promatranja na licu mjesta i intervjui s ključnim korisnicima u dvije bolnice. Pokazatelji promjena zdravstvene njege identificirani šest mjeseci nakon implementacije uspoređeni su sa indikatorima koji su utvrđeni tijekom revizije slučajeva na istim mjestima tri godine kasnije.

Glavni rezultati / nalaz: Tri od 12 pokazatelja vezanih uz njegu pacijenata sa astmom ostala su dosljedno visoka (≥ 84% revidiranih ljestvica), a četiri indikatora su se značajno smanjila (p <0,01). Bilo je značajnog (P ≤ 0,05) poboljšanja u devet od 12 pokazatelja vezanih uz njegu stopala dijabetičara.

Zaključak: Dugoročno praćenje i kliničkih pokazatelja i oba kontekstualna faktora važno je izvoditi u cilju promocije održive implementacije smjernica.

Izvor: Higuchi i ostali (2011.)

25

Konačno, u smislu osiguravanja promjena u rezultatima ishod vaše intervencije, može

biti prikladno izraditi neki oblik praćenja i evaluacije utjecaja. Praćenje je korisno ako

želite znati što se zapravo događa, na primjer, možete se odlučiti pratiti provedbu

smjernica za njegu. To vam omogućuje da u početnoj fazi dobijete informacije i

ukoliko je potrebno prilagodite provedbu programa. Praćenje može biti skup proces i

nije koristan ako se dobiveni podatci neiskorišteni. Aktivnosti nadzora i praćenja ne

moraju nužno naznačiti je li politika ili program imao utjecaja na pokazatelje za koje

ste vi zainteresirani.

Procjena utjecaja treba se uvesti u proces prilikom samog planiranja promjene, te

osmišljena i dizajnirana sa istom pažnjom kao i samo istraživanje. Njezin je cilj utvrditi

mogu li se uočene promjene u rezultatima pripisati vašoj intervenciji. Dobra evaluacija

rada pomaže drugima donositi bolje odluke o tome kako je vaša intervencija

prenosiva i primjenjiva na dugim područjima i u drugim kontekstima.

Kako sestre razvijaju svoje uloge i djeluju kao aktivni članovi multidisciplinarnog tima,

tako je sve važnije da smo u mogućnosti biti izazvani i prihvatiti izazov u vezi našeg

pristupa praksi i da se obzirom na taj pristup praksi smatramo odgovornima za svoje

djelovanje. Korištenje pristupa praksi utemeljenog na dokazima omogućuje nam

upravo to. Omogućuje nam stalan pregled naše prakse i traženje novih i učinkovitijih

načina obavljanja stvari. Jednako tako, u vrijeme financijskih izazova i krize, to nam

omogućuje da koristimo one resurse koji su nam dostupni na najučinkovitiji način. Svi

mi često imamo mnogo toga što se može prilagoditi i podijeliti, a što će pomoći

kolegicama i kolegama koji su suočeni sa sličnim problemima. Upravo ovo je mjesto

gdje profesionalne mreže mogu biti vrlo korisne u smanjenju vremena provedenog za

razvoj ideje u djela.

U posljednjem poglavlju pokazat ćemo važne načine na koje nacionalne sestrinske

mogu raditi kako bi pomogle razviti sve aspekte ciklusa primjene prakse utemeljene

na dokazima - od pomoći za razvoj specifičnih smjernica, do pružanja podrške

sestrama istraživačima u njihovom umrežavanju na globalnoj razini.

26

POGLAVLJE 5

Uloga nacionalnih sestrinskih udruženja

Nacionalne sestrinske udruge (NSU-e) imaju ključnu ulogu u predvođenju aktivnosti u

cilju osiguravanja sigurne i učinkovite njege pacijenta, njege koja se bazira na

najboljim dostupnim dokazima. Sposobnost sestara primijeniti kombinaciju tehničke

stručnosti, kliničkog zaključivanja i odgovarajućih dokaza na brojne postavke

zdravstvene zaštite se razvoja tijekom vremena, te je rezultat formalne nastave,

iskustvenog učenja, djelotvornog mentorstva i refleksivne prakse. NSU-e su dobro

pozicionirane da podržavaju ovakav razvoj. Neke studije pokazuju da većina sestara

pruža njegu na temelju onoga što su naučile u školi za medicinske sestre i rijetko

koriste članke iz stručnih časopisa, izvješća istraživanja ili literaturu iz bolničkih

knjižnica kao reference za njihov rad (Pravikoff i ostali, 2005.).

Provođenje prakse utemeljene na dokazima zahtijeva predviđanje i predanost

nacionalnih sestrinskih udruga. S obzirom na konkurentne i hitne prioritete, i trenutnu

gospodarsku klimu, primamljivo je staviti praksu utemeljenu na dokazima u pozadinu

svog djelovanja. Međutim, potreba za praksom utemeljenom na dokazima koja za cilj

ima poboljšanje sigurnosti pacijenata evidentna je sada više nego ikad. Ključno je da

nacionalne sestrinske udruge sada osiguraju vodeću ulogu na ovom području.

Nacionalne sestrinske udruge su u dobroj poziciji da informiraju, uključe i osnaže

sestre na svim razinama za rad sa velikim brojem interesnih skupina, uključujući

zajednice, poslodavce, partnere, kreatore politike, škole, obitelji pacijenata i pacijente

da se unaprijedi praksa utemeljena na dokazima, da se promoče dobrobit svih ljudi i

da se osigura postizanje najbolje mogućih ishoda liječenja.

Svaka nacionalna sestrinska udruga mora uzeti u obzir niz čimbenika u odlučivanju o

planu aktivnosti koji odgovara njihovim okolnostima, uključujući kapacitet za provedbu

prakse utemeljene na dokazima, dostupnost resursa i podršku. Odabir malog broja

aktivnosti kako bi dokazali prednosti pretvaranja dokaza u praksu, te učinkovito

provođenje tih aktivnosti, dovest će do prijelaza na praksu utemeljenu na dokazima.

Širenje informacija i zagovaranje

Nacionalne sestrinske udruge su dobro pozicionirane za širenje informacija i ključnih

poruka o praksi utemeljenoj na dokazima svojim članovima, sestrama menadžerima,

edukatorima i donositeljima političkih odluka. Rasprostranjenost sveobuhvatne i

utemeljene informacije o prednostima prakse utemeljene na dokazima je prijeko

potrebna u cilju podizanja svijesti i utjecaja na promjene u ponašanju. Razmjena

informacija o važnosti provođenja dokaza u praksu je također potrebna za stvaranje

okruženja koje potiču promjenu, provedbu, inovacije i evaluaciju, u cilju boljih ishoda

liječenja. Nacionalne sestrinske udruge mogu:

• Uspostaviti on-line zajednicu za razmjenu ideja i iskustava o primjerima najbolje

prakse sa vršnjacima i ljudima iste starosne dobi,

• Objavljivati ključne informacije, prednosti prakse utemeljene na dokazima u svojim

stručnim časopisima, na web stranicama, u prezentacijama, na konferencijama i u

priopćenjima za javnost,

27

• Širiti informacije o praksi utemeljenoj na dokazima svojim članovima, sestrama

menadžerima i donositeljima političkih odluka,

• Organizirati nacionalne kampanje i događanja za podizanje svijesti o praksi

utemeljenoj na dokazima,

• Omogućiti platformu za diskusije o praksi utemeljenoj na dokazima na relevantnim

sestrinskim i drugim forumima i sastancima,

• Uspostaviti nagradu za izvrsnost i inovativnost u provedbi prakse utemeljene na

dokazima i promovirati rad sestara dobitnica ovih nagrada u publikacijama, na web

stranicama, tijekom konferencije i slično,

• Olakšati suradnju s drugim zdravstvenim strukovnim udrugama, ministarstvima

zdravlja, istraživačkim organizacijama i ostalim relevantnim sektorima i dionicima,

• Raditi s ministarstvima zdravlja i ostalima u cilju utjecanja na donošenje politika o

zdravlju na nacionalnom nivou i na donošenje relevantnih javnih izvješća koji

podržavaju praksu utemeljenu na dokazima,

• Dijeliti dokaze o najboljoj praksi i rezultatima pružanja njege uključujući financijske

aspekte.

Izgradnja partnerstva

Uspješna provedba sestrinske prakse utemeljene na dokazima zahtijeva koordinirane

aktivnosti ministarstva zdravlja, ministarstva obrazovanja, zdravstvenih radnika i

privatnog zdravstvenog sektora. Učinkovito partnerstvo potiče suradnju, smanjuje

preklapanja u djelovanju i umanjuje natjecanje za resurse, dozvoljavajući

organizacijama da ojačaju implementaciju prakse utemeljene na dokazima te da jedne

od drugih uče.

• Uspostaviti partnerske odnose među zdravstvenim djelatnicima i kreatorima politika

u cilju razmjene informacija, razvijanja strategija i mobilizacije resurse za prijelaz na

praksu utemeljenu na dokazima.

• Raditi s donositeljima odluka na povećanju ulaganja u sestrinsku radnu snagu i

provoditi programe i politike koje promiču praksu utemeljenu na dokazima.

• Davati smjernice zdravstvenim organizacijama, istraživačima i kreatorima politika o

implikacijama provođenje znanja u dokaze dokaza i o koristima tog procesa,

uključujući bolje rezultate liječenja, smanjenje troškova i sl.

• Raditi s odgojno-obrazovnim ustanovama za jačanje uključivanja prakse bazirane ne

dokazima u sestrinske nastavne planove i programe.

• Surađivati s centrima za sestrinsko usavršavanje i obrazovanje i s centrima za

istraživanje kako bi se olakšalo širenje i primjena rezultata istraživanja.

Izgradnja kapaciteta

Nacionalne sestrinske udruge igraju važnu ulogu u izgradnji kapaciteta u sestrinskoj

profesiji i izgradnji kapaciteta za same sestre za proces provođenja dokaza u praksi,

tako da sestrinstvo ispuni jedno od svojih dužnosti pružanja najbolje moguće njege

koristeći dostupne dokaze.

• Osigurati radionice, druženja, rasprave i preuzeti alate i druga sredstva za

promicanje prakse temeljene na dokazima.

• Osigurati prostor / forum za razmjenu i raspravu o praksi, o lekcijama o kojima se uči

i o inovacijama na području provođenja znanja u praktično djelovanje.

28

• Širiti sestrinske inovacije temeljene na dokazima drugim sestrama i ostalima.

• Poticati interes za istraživanje u sestrinstvu putem lobiranja za stipendije i pomoć za

obrazovanje sestara i razvoj karijere u sestrinstvu.

• Poticati / olakšati usvajanje znanja o novim informacijskim tehnologijama putem

odgovarajuće edukacije i informiranja.

• Olakšati upravljanje promjenama u cilju podrške praske utemeljene na dokazima.

Pisanje sažetaka o politikama djelovanja

Sestrinstvo uvelike doprinosi stvaranju zdravstvenih politika. Sestre su izvrsne u

pružanju njege i rješavanju trenutnih problema, često s malo resursa. One su u

interakciji s korisnicima usluga zdravstvene zaštite u različitim okruženjima. To daje

sestrama mogućnost širokog razumijevanja zdravstvenih potreba, razumijevanje kako

čimbenici u okolišu mogu utjecati na zdravstveno stanje pacijenta i obitelji, te kako

ljudi mogu reagirati na različite zdravstvene strategije i usluge. No, sestrinstvo ima

poteškoća prenijeti ove poruke do kreatora politika. Nacionalne sestrinske udruge su

najbolje pozicionirane da utječu na donošenje politika u zdravstvu. Jedan od načina

kako to učiniti je da se razviju navike izvještavanja i pisanja sažetaka o postojećim

politikama i da se lobira za veći utjecaj sestara u odlučivanju u zdravstvu. Dugoročno

gledano, nacionalne sestrinske udruge trebaju raditi na smještanju sestara za stol na

kojem se donose političke odluke i na uklanjanju zapreka koje sestre čine nevidljivima.

Da bi to učinile, nacionalne sestrinske udruge moraju razviti vještine i znanja

izvještavanja o politikama na način da zagovaraju stajalište ili prezentiraju slučaj,

pošalju jasnu i važnu poruku i identificiraju podršku koja ima je potrebna.

Da bi bile uspješne u provedbi prakse utemeljene na dokazima, nacionalne sestrinske

udruge trebaju osporavati i uhvatiti se u koštac s vlastitim pretpostavkama i

predrasudama i biti spremne za rad s drugima na poboljšavanju njegu bolesnika i

rezultata liječenja. Praksa utemeljena na dokazima zahtjeva resurse, vrijeme i trud, ali

rezultati koje donosi ovaj proces čine isti vrijednim truda i prolaženja. Svaki pacijent

zaslužuje skrb koja se temelji na najboljim znanstvenim spoznajama i koja osigurava

visokokvalitetnu, troškovno učinkovitu njegu. Nacionalne sestrinske udruge, kao jedan

glas svih sestara, ključni su partneri u transformaciji i prijelazu na praksu utemeljenu

na dokazima.

Zaključno, nacionalne sestrinske udruge moraju biti aktivne u promicanju prakse

bazirane na dokazima koristeći različite pristupe i fokusirajući se na promjenu

nadležnosti i odnos prema provođenju dokaza u praksu za bolje ishode liječenja.

Nacionalne sestrinske udruge također trebaju istražiti i ostale vrste aktivnosti,

uključujući pristupe bazirane na ponašanjima, pristupe koji koriste strukturni, društveni

ili financijski utjecaj da bi uveli održivi razvoju u sestrinsku prasku utemeljenu na

dokazima.

29

PRILOZI

30

PRILOG 1

Vještine kritičke procjene

Čitajući bilo koje istraživanje - bilo da se radi o sustavnom pregledu, nasumičnim

kontroliranim pokusima, ekonomskoj evaluaciji u zdravstvu ili nekom drugom tipu

istraživanja - važno je imati na umu da postoje tri stvari koje treba razmotriti: valjanost,

rezultate i važnost istraživanja. Uvijek je potrebno uzeti u obzir sljedeća pitanja:

1. Je li istraživanje provedeno na način da se minimizira pristranost?

2. Ako je tako, na što istraživanje ukazuje?

3. Što rezultati znače za određenog pacijenta ili kontekst u kojem se donosi odluka?

Nakon što se odgovorilo na ova tri ključna pitanja, možete odrediti hoćete li, i na koji

način, nastaviti svoje aktivnosti. Postoji niz okvira dostupnih za korištenje koji će

pomoći u postavljanje detaljnijih pitanja, te neke organizacije pokušavaju koristiti isti

set pitanja i isti okvir kada razmatraju smjernice djelovanja u cilju dobivanja što

dosljednijeg pristupa.

Američka udruga medicinskih sestara je razvila sljedeći okvir:

Okvir za kako čitati i imati kritički osvrt na istraživanje

1. Kritički promišljati članak o istraživanju:

a. Naslov - Da li to točno opisuje članak?

b. Sažetak – Da li točno predstavlja informacije u članku?

c. Uvod – Da li jasno navodi svrhu članka?

d. Izjava o problemu/hipoteza – Da li je problem/predmet istraživanja jasno

naznačen?

e. Svrha studije - Je li razlog za provođenje istraživanja jasno objašnjen?

f. Istraživačko pitanje(a) – jesu li (je li je) istraživačko pitanje(a) jasno

definirano i ako ne, treba li biti?

g. Teorijski okvir - Je li teorijski okvir opisan? Ako ne postoji teorijski okvir,

treba li postojati?

h. Pregled literature - Je li pregled literature relevantan za istraživanje,

sveobuhvatan i uključuje li rezultate nedavno provedenih istraživanja na istu

temu? Da li pregled literature reflektira sve potrebe istraživanja?

i. Metode - Je li dizajn istraživanja prikladan? Da li se uzorak istraživanja

uklapa u dizajn i je li veličina uzorka dostatna za ono što se želi postići

istraživanjem? Je li instrument sakupljanja podataka potreban? Kako su

podaci prikupljeni? Je li u potpunosti obraćena pažnja na pouzdanost i

valjanost podataka?

j. Analiza - Je li analitički pristup u skladu sa istraživačkim pitanjima i dizajnom

istraživanja?

k. Rezultati - Jesu li rezultati prikazani jasno u tekstu, tablicama i grafovima?

Jesu li statistički podatci dobro pojašnjeni?

31

l. Rasprava - Jesu li rezultati pojašnjeni u odnosu na teorijski okvir,

istraživačka pitanja, i jesu li značajni za sestrinstvo?

m. Ograničenja - Jesu li ograničenja istraživanju jasno prikazana i implikacije

koje nastaju zbog tih ograničenja jasno navedene?

n. Zaključak – Postoje li preporuke za sestrinsku praksu, buduća istraživanja i

kreatore politika i donositelje odluka?

2. Odrediti razinu i kvalitetu dokaza, koristeći skalu/ljestvicu (nekoliko ljestvica može

se naći u ANA materijalu za istraživanje):

www.nursingworld.org/MainMenuCategories/ThePracticeofProfessionalNursing/Im

proving-Your-Practice/Research-Toolkit)

3. Odlučiti je li studija/istraživanje primjenjiva u svakidašnjoj praksi.

a. Možete li koristiti rezultate i preporuke istraživanja u svojoj praksi?

Pripremila: Louise Kaplan, PhD, ARNP, FNP-BC, FAANP Senior Policy Fellow,

Department of Nursing Practice and Policy.

32

PRILOG 2

Okvir za refleksivnu praksu

Postoje mnogi modeli koji vam mogu pomoći u strukturiranju vaših razmišljanja i

osvrta na prošlost; ovdje je jedan od tih primjera.

Johnsov model strukturirane refleksije (2000.)

Johnsov model usmjerene refleksije predstavlja okvir pitanja namijenjen praktičarima

dizajniran kako bi istaknuli načine na koje ćemo tražiti i vrednovati znanje koje

dobivamo iz iskustva. Okvir je usmjeren na pet ključnih pitanja za razmišljanje, od

kojih svaki nastoji poticati daljnje propitivanje putem detaljnog promišljanja, te na taj

način omogućiti iskustveno učenje.

Kao model koji je namijenjen praktičarima, Johns model smatrao dijelom zajedničkog

refleksivnog sustava koji bi u konačnici promovirao zajednicu znanja, naglašavajući

sistematično stjecanje znanja i učenje unutar konteksta. Metode korištenja Johnsovog

modela bi, dakle, pretpostavljale upotrebu strukturiranih formata kao što su dnevnici,

supervizori i povratne informacije.

1. Opis iskustva

• Fenomen - opisati doživljaj.

• Neformalnost – koji bitni čimbenici doprinose ovom iskustvu?

• Kontekst – koji su značajni faktori u pozadini ovog iskustva?

• Pojašnjenje - koji su ključni procesi za razmišljanje u tom iskustvu?

2. Refleksija

• Što sam želio postići?

• Zašto sam reagirao na način kako sam reagirao?

• Koje su posljedice mojih aktivnosti za mene, pacijenta ili obitelj pacijenta i za

ljude s kojima radim?

• Kako sam se osjećao u vezi ovog iskustva kada se isto dogodilo?

• Kako se pacijent osjećao u vezi toga?

• Kako mogu znati kako se pacijent osjećao u vezi toga?

3. Čimbenici utjecaja

• Koji su unutarnji faktori utjecali na moje donošenje odluke?

• Koji su vanjski čimbenici utjecali na moje donošenje odluke?

• Koji su izvori znanja trebali imati utjecaja moje donošenje odluke?

33

4. Procjena

• Jesam li se mogao bolje nositi sa situacijom?

• Koje druge izbore sam imao na raspolaganju?

• Koje bi bile posljedice tih drugih izbora?

5. Učenje

• Kako se sada osjećam u vezi ovog iskustva?

• Kako sam ovom iskustvu dao smisao u svjetlu prošlih iskustava i buduće

praske?

Dok su refleksivne praske uvijek bile implicitne u procesu učenja, modeli kao što je

ovaj zahtijevaju određeni i strukturirani pristup temi. Nakon što se odlučimo za model,

tada medij tog modela također mora biti određen, bilo da se radi o korištenju pisanja

dnevnika, izradi portfelja, opisa radnog iskustva ili suradnje i razgovora s kolegama.

Načini kako su takvi modeli i mediji ugrađeni u nastavak profesionalnog razvoja, od

temeljne su važnosti za cjelokupan uspjeh ovakve strategije razmišljanja.

34

PRILOG 3

Poslovno planiranje /Razvoj predloška usluge

Najvažniji aspekt većine poslovnih planova je aktivnost i/ili preporuke, a glavna svrha

je općenito postići (unutar etičkih razmatranja) maksimalni povrat ulaganja (ili, u

slučaju javnog sektora i neprofitnih organizacija) najučinkovitije korištenje ulaganja i

resursa.

Ovdje je naveden jednostavan predložak koji je učinkovit za većinu vrsta poslovnih

planova i izvješća o planiranju. Ova struktura izvješća o planiranju također može biti

prilagođena za potrebe operativnog i timskog planiranja budući da su isti principi i u

tim slučajevima primjenjivi.

Ova struktura poslovnog plana je po svojoj prirodi pragmatična, odnosno, osmišljena

je da „posluži svrsi“, te je jezgrovita. Poslovni plan ili izvješće nužno je usmjereno na

dobit, rezultate i financijsku učinkovitost (bez kojih, u pravilu, ništa više se i ne može

odvijati). Ipak, etika i šira područja korporativne odgovornosti (npr. sigurnost

pacijenata) važni su i trebaju biti identificirani.

Struktura poslovnog plana/plana usluga

• Naslovna stranica: naslov ili zaglavlje plana i kratak opis onoga što je

potrebno, navesti autora, datum, tvrtku /organizaciju, te pojedinosti o predmetu

i povjerljivosti.

• Stranica sa sadržajem: popis sadržaja (u osnovi ovdje navesti poglavlja,

počevši od uvodne stranice i popisa svih glavnih dijelova i odjeljaka u

predlošku objašnjenom ispod ovog teksta), uz prikaz brojeva stranica, plus

popis priloga ili dopuna (dodatne reference na kraju dokumenta). Stranica sa

sadržajem mora omogućiti čitatelju pronaći ono što mu je potrebno i omogućiti

lako pretraživanje dokumenta, a onome koji postavlja pitanja o poslovnom

planu lako snalaženje referirajući se na brojeve stranica ili pojedine odjeljke.

• Uvodna stranica: Uvod i svrha plana, opis poslova (obično za formalne i

velike poslovne planove ili projekte).

• Glavni tijelo plana, naslovi prema potrebi: Pogledajte predložak u nastavku.

• Prilozi: Dijagrami, statistike, primjeri, proračunske tablice i drugi referentni

materijal koji daju podršku i preporuku poslovnom planu.

Dokument poslovnog planiranja/poslovnih usluga

1. Sažetak - kratak sažetak svega što slijedi u nastavku - jasno prikazan poslovni

slučaj ili plan razvoja poslovnih usluga na duži od jedne stranice - obično je najbolje

napisati ovo posljednje. Snažan naglasak na očekivane prednosti, strateške

doprinose i okvire, vremenski okvir i povrat ulaganja.

2.Tržišne prilike (ili situacije / pozadina / potrebe) - (podnaslovi po potrebi,

istaknuti/podcrtati podnaslove ili tamo gdje je to potrebno u dijagramima i tablicama

koje ćete staviti u prilog) - objasniti i definirati tržište - sektor krajnjeg korisnika i opis

segmentiranja tržišta. Dati kratki prikaz strateških pokretača poslovanja unutar sektora

i segmenata tržišta, prodajnih mehanizama, procesa, ograničenja, rasta,

zakonodavstva, ovisnosti o sezoni - koji su čimbenici koji određuju prioritete i potrebe

35

kupaca i definirati te čimbenike. Objasniti povijesna/postojeća rješenja i njihove

slabosti/nedostatke. Pokazati i objasniti putove razvoja tržišta, strateške

ulaze/pristupe tržištu, utjecaje i odnose na tržištu. Kratko prikazati preporučene

proizvode/usluge i prijedlog(e) i prikazati jedinstvene prodajne propozicije (USPs –

unique selling proposition). Navesti tipične/prosječne vrijednosti prodajnih ugovora i

marži koje se na tržištu ostvaruju. Kvantificirati tržišni potencijal i ostvarivi tržišni udio -

prema segmentu prodaje, te ako je potrebno i obzirom na veličinu, brojeve, vrijednosti

(ugovori, prodajne lokacije, ljudi/korisnici i slično – sve što omogući dodatno

pojašnjenje poslovne ljestvice) - za u poslovnom planu navedene prijedloge. Referirati

se na postojeće primjere studija slučajeva (te ih dodati kao priloge). Referirati se na

potencijal konkurencije, prijetnje u vezi konkurencije i vaše prednosti u odnosu na

konkurenciju na tržištu (u smislu prijedloga, isporuke robe, strategije/ruta/partnerstva).

Logično je i primjereno referirati se na etičke primjere i primjere socijalne korporativne

odgovornosti u ovom dijelu poslovnog plana.

3. Strateški akcijski plan - pod-naslovi prema potrebi – aktivnosti bez izlaznih

outputa koje su potrebne za ostvarenje gore navedenih ciljeva. Snažan naglasak na

iskorištavanje i rad s prodajnim organizacijama ili drugim ključnim partnerima – ovdje

ih možete u detalje navesti i opisati. Vremenski rokovi, troškovi, resursi za koje znate i

koji su primjenjivi. Mnogo toga ovdje navedenog je već u vašoj glavi - sve to samo

treba sortiranje, definiranje prioriteta i zapisivanje na papir, tako da čini kohezivan i

logičan niz aktivnosti s mjerljivim rezultatima i vrijednostima. Uglavnom će ove

aktivnosti biti vaše vlastite za provesti, podržane od drugih, vjerojatno uz neke

marketinške aktivnosti promocije. Prikažite sve troškove i povrat uloženog i marže

tijekom vremena. Prikažite ukupan povrat uloženog za tekuću godinu ili za razdoblje u

kojem planirate aktivnosti, a također je korisno navesti ovo i za sljedeću godinu. To bi

moglo biti podržano prikazom kroz proračunske tablice.

4. Preporuke – preporuke za djelovanje/odobrenje/proračun/razvoj proizvoda ili

usluga, resursi, itd. su neophodni da bi se učinkovito realiziralo ono što je zamišljeno.

To će ovisiti o stupnju višeg autoriteta/potrebne podrške izvršnih organa – idealno bi

bilo da to bude što je manje moguće.

Izvor: www.businessballs.com (2004-2009). © Alan Chapman/Businessballs. Retrieved from

www.businessballs.com/freenewbusinessplanstemplates.htm. Not to be sold or published. Alan

Chapman/the author(s)/Businessballs accepts no liability for any issues arising.

36

PRILOG 4

Sestrinsko istraživanje ICN Stajalište:

Praksa temeljena na istraživanju je simbol profesije sestrinstva. Istraživanja u sestrinstvu, i kvalitativna i kvantitativna, ključna su za kvalitetu i troškovnu ekonomičnost zdravstvene zaštite. Kako bi se poboljšalo sestrinsko istraživanje i sestrinska praksa utemeljena na istraživanjima, Međunarodno vijeće medicinskih sestara (ICN):

• Olakšava i potiče ponašanje, širenje i korištenje rezultata istraživanja vezanih za skrb, njegu, zdravstvo i zdravstvenu zaštita,

• Surađuje s nacionalnim i međunarodnim organizacijama kako bi se poboljšao doprinos sestara profesiji sestrinstva i istraživanjima u sestrinstvu,

• Promiče mogućnosti za medicinske sestre za širenje istraživanja i objavljivanja u međunarodnim časopisima,

• Podržava mreže za sestre istraživače, • Potiče članice udruga u njihovom istraživanju, • Promiče istraživanja u područjima koja imaju implikacije za sestrinsku

praksu i za poboljšane te prakse, te bolje ishode za pacijente i za javnost, • Pruža globalno vodstvo u uspostavljanju etičkih smjernica za medicinske

sestre u provođenju, širenju i korištenju istraživanja, • Promiče korištenje istraživanja u cilju jačanja prakse utemeljene na

dokazima. ICN podržava svoje nacionalne udruge medicinskih sestara (NNAs) u njihovim nastojanjima da poboljšaju njegu i sestrinska istraživanja, posebice putem:

• Poboljšavanja pristupa obrazovanju koje priprema medicinske sestre za provođenje istraživanja, za kritičku procjenu rezultata istraživanja, te promicanjem odgovarajućih aplikacija za rezultate istraživanja u sestrinskoj praski.

• Lobiranjem za provođenje sestrinskih istraživanja i dobivanjem financijskih sredstava iz javnih i privatnih izvora.

ICN vjeruje da nacionalne sestrinske udruge imaju ključnu ulogu u promicanju i olakšavanju provedbe procesa istraživanja u sestrinstvu s poslodavcima, obrazovnim ustanovama i agencijama za financiranje. Radeći zajedno, udruge, obrazovne institucije, menadžeri i poslodavci mogu stvoriti pozitivnu klimu za pokretanje istraživanja, povećati pristup obrazovanju i istraživačkim metodama u cilju unaprjeđenja sestrinske znanost i razvoja znanja, te povećanja primjene rezultata sestrinskih istraživanja u sustavu zdravstvene zaštite.

Izja

va

o s

taja

lišt

u

International

Council of Nurses

________________________________

3, Place Jean-Marteau

CH-1201 Geneva Switzerland

Telephone 41 (22) 908 0100

Fax 41(22) 908 0101

E-Mail : icn@icn.ch Website : www.icn.ch

37

Sestrinsko istraživanje, stranica 2

Pozadina

Istraživanja u sestrinstvu su potrebna kako bi se generirala nova znanja i unaprijedila znanost sestrinstva, procijenila postojeća praksa i usluge njege, te pružili dokazi važni za sestrinsko obrazovanje, praksu, istraživanje i menadžment. Istraživanja su usmjerena na razumijevanje temeljnih mehanizama koji utječu na sposobnost pojedinaca, obitelji i zajednice za održavanje ili poboljšanje optimalne uvjeta života i za smanjenje negativnih učinaka bolesti. Sestrinska istraživanja također trebaju biti usmjerena prema rezultatima pružanja njege kako bi se osigurala kvaliteta i isplativost pružanja njege. Sestrinska istraživanja također potiču znanje o politikama i sustavima koji djelotvorno i učinkovito isporučuju njegu i skrbe za stanovništvo; o svijesti o ovoj struci i profesiji i njenom povijesnom razvoju i značaju; o razumijevanju etičkih smjernica za isporuku njege i pružanje sestrinskih usluga; te o poznavanju sustava koji učinkovito priprema sestre za ispunjavanje zadataka struke u sadašnjosti i budućnosti. ICN je identificiralo prioritete sestrinskih istraživanja na području zdravstvene skrbi, bolesti i isporuke njege1 koji naglašavaju kvalitetu i ekonomičnost njege u zajednici, bolničke njege, sestrinske radne snaga i reforme zdravstvenog sustava.

Usvojeno 1999. Pregledano i revidirano 2007.

Međunarodnog vijeća medicinskih sestara (ICN) je savez više od 130 nacionalnih udruga medicinskih sestara koji predstavlja milijune medicinske sestre širom svijeta. Vođeno od strane sestara i vodeći sestre na međunarodnoj razini, ICN radi kako bi se osiguralo kvalitetnu njegu i skrb za sve i donijele jasne zdravstvene politike na globalnom nivou.

1 International Council of Nurses (1997.), Sestrinsko istraživanje: Izgradnja međunarodne

istraživačke agende. Izvješće stručnog odbora o sestrinskim istraživanjima. Ženeva: ICN.

38

PRILOG 5

S E S T R I N S K A P I T A N J A

Dokument koji sadrži činjenice naslova Sestrinska pitanja daje kratak pregled

referentnih informacija i međunarodnih stajališta s područja sestrinske profesije u vezi trenutno aktualnih zdravstvenih i socijalnih pitanja.

Indikatori učinkovitosti zdravstvene njege (Indikatori kliničke učinkovitosti)

(Nursing sensitive outcome indicators – napomena: zbog različitosti u sustavima zdravstvene zaštite, potrebno jasno definirate naziv za ove indikatore u suradnji s nadležnim institucijama)

Uvod Usporedo s odvijanjem reforme zdravstva, u tijeku je i potraga za dokazima isplativosti i kvalitete zdravstvene skrbi, te načina rasta sofisticiranosti zdravstvenih sustava, što stavlja veliki naglasak i fokus na dokaze i ishode/rezultate. Upravo su ovi elementi, zajedno s rastućom zabrinutošću o promjenama u sastavu sestrinskih vještina, potaknule sestrinstvo da se usredotoči na identificiranje indikatora učinkovitosti ishoda pružanja sestrinskih usluga i zdravstvene njege.

Učinkovitost ishoda njege pacijenta Ishodi definiraju krajnje rezultate sestrinskih intervencija te su pokazatelji rješavanja problema ili pokazatelji procesa napredovanja prema rješenju problema ili prepoznavanju simptoma. ICNP ® definira ishode zdravstvene njege kao mjere ili status sestrinskih dijagnoza u točno određenom vremenu nakon sestrinske intervencije, dok je učinkovitost tih ishoda definirana kao promjena u zdravstvenom stanju na koje je pružanje njege imalo direktan utjecaj. 3 Varijable koje utječu na ishode njege pacijenata uključuju mogućnosti dijagnostike, socio-ekonomske čimbenike, podršku obitelji, dob i spol, i kvalitetu skrbi od strane drugih zdravstvenih stručnjaka i pomoćnog osoblja.

Uobičajeno korišteni indikatori učinkovitosti zdravstvene njege Sljedeći ishodi pružanja njege pacijentu, uobičajeno se koriste kao pokazatelji učinkovitosti zdravstvene njege: 4

1) komplikacije kao što su infekcije mokraćnog sustava, dekubitusa, pneumonija dobivena tijekom boravka u bolnici, duboka venska tromboza/plućna embolija, 2) skupina istraživačkih mjera/pregleda koje se odnose na gastrointestinalno krvarenje, komplikacije središnjeg živčanog sustava, sepse i šok / srčani udar. 3) komplikacije kod kirurških bolesnika, kao što su infekcije rana, zatajenje pluća i metaboličke promjene. 4) Duljina boravka pacijenta u bolnici, neuspjeh u spašavanju (neuspjeh da se promptno odgovori na hitna stanja pacijenta kao što su šok, srčani zastoj i duboka venska tromboza, što potencijalno dovodi do povećanja smrtnih slučajeva).

3 ANA Web site www.nursingworld.org/mods/archive/mod30/cec213.htm

4 ANA Web site www.nursingworld.org/mods/archive/mod30/cec213.htm

ICN • CIE • CII 3, place Jean-Marteau, 1201 Geneva - Switzerland - Tel.: +41 22 908 01 00

Fax: +41 22 908 01 01 - e-mail: icn@icn.ch - web: www.icn.ch

Osim toga, popis ishoda pružanja skrbi pacijentu identificiran je u odnosu na djelokrug prakse i sastav osoblja u zdravstvenim ustanovama. On uključuje: 5

• Kontrolu simptoma i promjene u težini simptoma. • Funkcionalni status. • Poznavanje stanja i liječenja. • Pacijentovo zadovoljstvo pruženom njegom i skrbi. • Neplanirani posjeti hitnoj službi.

• Neplanirani ponovni bolnički prijemi • Snaga zajedništva tima za liječenje.

Važnost i značaj indikatora učinkovitosti zdravstvene njege Korištenje indikatora učinkovitosti zdravstvene njege pomaže fokusirati pažnju na sigurnost i kvalitetu njege bolesnika i mjerenja ishoda skrbi. 6 Važno je da medicinske sestre i zdravstvene ustanove prikupljaju podatke za praćenje tijeka troškova i kvalitete skrbi za bolesnika. Korištenje indikatora učinkovitosti zdravstvene njege ključno je za učinkovitu demonstraciju i prikaz kako medicinske sestre čine razliku na važan i isplativ način u procesu pružanja sigurne, visoko kvalitetne zdravstvene skrbi. Važnost artikuliranja indikatora učinkovitosti zdravstvene njege ne može biti precijenjena. Takva artikulacija i korelacija sestrinskih aktivnosti sa ishodima liječenja daje snažnu potporu za odgovarajuću raspodjelu zdravstvenih resursa. Na primjer, istraživanja koja uspoređuju razinu zapošljavanja i ishode liječenja pokazuju da kada postoji više registriranih medicinskih sestara, pacijenti doživljavaju manje komplikacija, kraće borave u bolnici, smanjuju se stope smrtnosti, pa čak i ukupni troškovi liječenja.7 Slično tome, snažan i dosljedan odnos detektiran je između sestrinskog osoblja i pet ishoda: infekcija mokraćnog sustava, upala pluća, dužina boravka u bolnici i gastrointestinalno krvarenja i šok. 8 To znači da je visok nivo zapošljavanja medicinskih sestara direktno povezan sa smanjenjem negativnih nuspojava liječenja.

Zaključak Indikatori učinkovitost zdravstvene njege su namijenjeni za stvaranje korelacije između sestrinskih intervencija, njege koju su pacijenti primili i njihovog zdravstvenog stanja koji je rezultat te njege. Oni predstavljaju pokušaj mjerenja učinkovitost njege pacijenata mjerenjem ishoda. Ove poveznice je lakše uočiti kada se identificiraju dijagnoze, intervencije i ishodi. Budući je sestra sastavni dio pružanja zdravstvene skrbi, indikatori učinkovitosti zdravstvene njege ukazuju na ono što sestre rade, koje rezultate postižu i po kojoj cijeni/uz koje troškove. Ovo je važan korak u ispravnom alociranju resursa u zdravstvu i prilikom izrade vidljivih doprinosa sestara sustavu zdravstvene zaštite.

5 ANA Web site www.nursingworld.org/mods/archive/mod30/cec213.htm

6 ANA Web site www.nursingworld.org/mods/archive/mod30/cec213.htm

7 Calgary Health Region.

http://www.clpna.com/HPA.pdf#search=%22%22Nursing%20sensitive%20outcome%20indicators%20

%22%22 8 American Nurses Association. www.nursingworld.org/mods/archive/mod30/cec213.htm

40

PRILOG 6

S E S T R I N S K A P I T A N J A

Dokument koji sadrži činjenice naslova Sestrinska pitanja daje kratak pregled referentnih informacija i međunarodnih stajališta s područja sestrinske profesije u vezi

trenutno aktualnih zdravstvenih i socijalnih pitanja.

Sestrinsko istraživanje: alat za akciju

Što je to sestrinsko istraživanje?

Potraga za kvalitetnom i ekonomičnom zdravstvenom njegom u prvi plan je stavila praksu utemeljenu na dokazima i istraživanja u sestrinstvu. Sestrinsko istraživanje predstavlja sustavno propitivanje koje traži dodavanje novih sestrinskih znanja na korist bolesnika, obitelji i zajednice. Ono obuhvaća sve aspekte zdravlja koji su od interesa za sestrinstvo, uključujući promociju zdravlja, prevenciju bolesti, njegu ljudi svih dobnih skupina tijekom bolesti i oporavka ili njegu prema mirnoj i dostojanstvenoj smrt.9 Istraživanje u sestrinstvu se odnosi na znanstveni pristup u nastojanju da se stekne znanje, da se odgovori na pitanja, ili da se riješi problem. Znanja koje se dobiva putem sestrinskih istraživanja koristi se za razvoj prakse utemeljene na dokazima, za poboljšanje kvalitete skrbi i ishoda liječenja kako bi se povećala i ekonomičnost i učinkovitosti sestrinskih intervencija.

Zašto istraživanja u sestrinstvu? Praksa utemeljena na dokazima je simbol sestrinske profesije. Istraživanja u sestrinstvu, i kvalitativna i kvantitativna, ključna su za kvalitetu i ekonomičnost zdravstvene zaštite.10 Istraživanja u sestrinstvu su potrebna kako bi se generirala nova znanja, procijenila postojeća praksa i usluge njege, te pružili dokazi koji će koristiti sestrinskom obrazovanju, praksi, istraživanju i menadžmentu. Sestrinsko istraživanje je moćan način odgovaranja na pitanja o zdravstvenim intervencijama i pronalaženje boljih načina promicanja zdravlja, prevencije bolesti i pružanja skrbi i njege osobama svih starosnih dobi u različitim uvjetima. Glavni cilj sestrinskog istraživanja je poboljšanje ishoda skrbi unapređenjem

sestrinskog znanja i prakse i učinkovitog izvještavanja donositelja odluka u zdravstvu. U tu svrhu, ICN potiče i promovira aktivnosti, širenje i korištenje rezultata istraživanja na području sestrinstva i sustava zdravstvene zaštite.

9 International Council of Nurses (1998), Practical Guide for Nursing Research. Edited by W.L.

Holzemer. Geneva: ICN. 10

International Council of Nurses (1999), ICN Position Statement on Nursing Research.

41

Prioriteti istraživanja u sestrinstvu ICN je identificirao prioritete sestrinskog istraživanja u dva široka područja koji se bave fenomenom interesa za sestrinstvo. To su područje Bolesti i zdravlja i područje Pružanja usluga zdravstvene skrbi: 11 Bolesti i zdravlje. Sestrinsko istraživanje na području bolesti i zdravlja fokusira se na nekoliko tema, uključujući promociju zdravlja, prevenciju bolesti, kontrolu simptoma, život s kroničnim oboljenjima i poboljšanje kvalitete života; briga za pacijente koji proživljavaju promjene tijekom svoje bolesti; procjena i praćenje problema pacijenata; pružanje i ispitivanje sestrinskih intervencija i mjerenje ishoda njege. Preporučeni prioriteti istraživanja u sestrinstvu koji se odnose na područje Bolesti i zdravlja uključuju i područja HIV / AIDS-a i drugih spolno prenosivih bolesti, kronične bolesti, kontrolu infekcija, zdravlje žena i mentalno zdravlje. Pružanje usluga zdravstvene skrbi. Prioriteti sestrinskog istraživanja na području Pružanja usluga zdravstvene skrbi se usredotočuju na kvalitetu i isplativost skrbi, njegu u zajednici, radnu snagu u sestrinstvu i reformu zdravstvenog sustava. Područja za istraživanje obuhvaćaju utjecaj sestrinskih intervencija na ishode liječenja, sestrinsku praksu utemeljenu na dokazima, primarnu zdravstvenu skrb, njegu u kući, kvalitetu života medicinskih sestara, zadržavanje sestrinske radne snage, zadovoljstvo radom, utjecaj na reforme zdravstvenih politika, planiranja programa i vrednovanje, utjecaj na budžet i pristup uslugama zdravstvene njege, kao i financiranje zdravstvene zaštite.

Strategije istraživanja u sestrinstvu Strategije u sestrinskom istraživanju trebaju podržavati sestrinsko istraživanje na međunarodnoj razini i izgraditi i održavati bazu znanja za sestrinsku praksu. Strategije Međunarodnog vijeća medicinskih sestara su dizajnirane kako bi se poboljšale sposobnost i kapacitet provođenja sestrinskih istraživanja na međunarodnoj razini i za cilj imaju: • Podržati i potaknuti nacionalne sestrinske udruge u izgradnji kapaciteta za provođenje sestrinskih istraživanja, razvijajući istraživačke program i prioritete istraživanja, podršku i savjete prilikom provođenja istraživanja, baze podataka istraživanja, edukaciju i usavršavanje o provođenju istraživanja, širenje informacija i rezultata istraživanja, kao i promicanje suradnje u sestrinskom istraživanju. • Nastaviti suradnju sa Svjetskom zdravstvenom organizacijom, nevladinim organizacijama i ostalima, kako bi se osiguralo kontinuirano međunarodno sestrinsko istraživanja koje je uključene u prioritete zdravstvenih politika; lobirati za sestrinska istraživanja. • Uspostaviti i podržavati mrežu sestara istraživača koji će imati sposobnosti i znanja provoditi istraživanja u sestrinstvu na gore navedene teme. • Izraditi i promicati korištenje Interneta kao strategije za poboljšanje međunarodne komunikacije među sestrama istraživačima i povećati pristup dokumentima. • Promicati mogućnosti za medicinske sestre istraživače da objavljuju svoje radove u međunarodnim znanstvenim časopisima kao što npr. časopis Nursing Review; poticati uredništva tih časopisa da prošire međunarodnu djelatnost; pomoći autorima čiji materinji jezik nije engleski, i poticati časopise koji izlaze izvorna na engleskom jeziku na uključivanje sažetaka na stranim jezicima.

11 International Council of Nurses (1997), Report of ICN Research Expert Group

42

U vrijeme prakse utemeljene na dokazima i zdravstvene skrbi čiji napredak je vođen znanjem, medicinske sestre konstantno se nalaze pred izazovom otkrivanja novih i boljih načine pružanja njege koje se temelji na novim spoznajama i dokazima dobivenim putem istraživanja. Medicinske sestre imaju profesionalnu obvezu prema društvu u cjelini osigurati i pružiti njegu koja je u trajnom procesu preispitivanja, istraživanja i potvrđivanja.

43

44

REFERENCE

Browne M (1997). The field of information policy. Journal of Information Science. Vol.

23. pp. 261-275.

Considine J & McGillivray B (2010). An evidence-based practice approach to

improving nursing care of acute stroke in an Australian emergency department.

Journal of Clinical Nursing, 19(1-2), 138-144. doi: 10.1111/j.1365-2702.2009.02970.

Cullum N (1997). Identification and analysis of randomised controlled trials in nursing:

preliminary study Quality in Health Care 6.

Dunning M, Lugon M, MacDonald J (1998). Is clinical effectiveness a management

issue? BMJ 316: 243.

Farrington M, Lang S, Cullen L and Stewart S (2009). Nasogastric tube placement

verification in pediatric and neonatal patients [corrected] [published erratum appears

in PEDIATR NURS 2009 Mar-Apr;35(2):85]. Pediatric Nursing, 35(1), 17-24.

Gray AM (1999). Is this intervention cost effective? in Dawes et al. (2005) Evidence

based practice: a primer for health care professionals, 2nd edition, Churchill

Livingstone, Edinburgh.

Hamer S and Collinson G (2005). Achieving Evidence based practice A handbook for

practitioners 2nd ed Balliere tindall London.

Higuchi KS, Smith K, Davies BL, Edwards N, Ploeg J and Virani T (2011).

Implementation of clinical guidelines for adults with asthma and diabetes: a three-year

follow-up evaluation of nursing care. Journal of Clinical Nursing. 20(9-10):1329-1338,

May 2011.

International Council of Nurses (2007). ICN policy on Nursing research: www.icn.ch

Kurniawan T and Petpichetchian W (2011). Nurse Media Journal of Nursing, 1,1,

January 2011, 43 – 53.

Lavis JN (2007). Research, public policymaking and knowledge translation processes:

Canadian efforts to build bridges Journal of Continuing Education in the Health

Professions Vol. 26, Issue 1 37-45

Lewin K (1997). Resolving Social Conflicts and Field Theory in Social Science.

Lomas J, Culyer T, McCutcheon C, McAuley L and Law S (2005).

Conceptualizing and Combining evidence for health system guidance. Ottawa:

Canadian Health Services Research Foundation.

Lomas J (2007). Formalised Informality: An action plan to spread proven health

innovations. Wellington: Ministry of Health New Zealand.

Mantzoukas S (2008). ‘A review of evidence-based practice, nursing research and

reflection: levelling the hierarchy’, Journal Of Clinical Nursing, Vol. 17 No. 2: pp 214-

22.

45

Mc Sherry R and Warr J (2008). An introduction to excellence in Practice

Development in Health and Social Care Open University Press Maidenhead, UK.

Mazurek Melnyk B and Fineout-Overholt E (2005). Evidence-based practice in nursing

& healthcare: A guide to best practice. Philadelphia, PA: Lippincott Williams &

Wilkins,

Oxman A, JN Lavis, Lewin S, Fretheim A (Eds), SUPPORT Tools for evidenced

informed health policy making report from Norwegian Knowledge Centre for the

Health Services No4 2010, http://www.support-collaboration.org/supporttool.htm

Pearson A and Jordan Z (2010). ‘Evidence-based healthcare in developing countries’,

International Journal of Evidence-Based Healthcare, Vol. 8 Is. 2: pp 97-100.

Pettigrew M and Roberts H (2005). Systematic reviews in the social sciences: a

practical guide, Oxford, Blackwell.

Pravikoff DS, Tanner AB and Pierce ST (2005). Readiness of U.S. nurses for

evidence-based practice. American Journal of Nursing, 105(9): 40-52.

Ruland C (2010). Translating research into practice. In Holzemer, W.L (ed), Improving

Health through Nursing Research. Geneva: ICN.

Tlou S (2006). Evidence-based nursing practice in Botswana. Primary Health Care

and Development 2006;/:309-313.

Ward V, Smith S and Foy R (2010). A framework of knowledge transfer (KT) which

can be incorporated into grant proposals. Leeds Institute of Health Sciences.

World Health Organisation (2004). World Report on Knowledge for Better Health:

Strengthening Health Systems WHO Geneva

46

DODATNI IZVORI PODATAKA

American Nurses Association (n.d.). Research Toolkit. Available at:

http://nursingworld.org/MainMenuCategories/ThePracticeofProfessionalNursing/Impro

ving-Your-Practice/Research-Toolkit.

Birks M, Francis K, Chapman Y, Mills J and Porter J, (2009). ‘Supporting the evolution

of a research culture in Malaysia’, Australian Journal of Advanced Nursing, Vol. 27

No. 1: pp 89–93. Accessed July 2011: http://www.ajan.com.au/Vol27/Birks.pdf.

Birks M (2011). ‘Making it real: a hands-on approach to teaching research’,

International Nursing Review, Vol. 58 Iss. 2: pp 270-272. Accessed July 2011:

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1466-7657.2011.00894.x/full.

BrachC, Lenfesty N, Roussel A, Amoozegar J and Sorenson A (2008). Will it work

here? A decision makers guide for adopting innovation. AHRQ September available at

www.innovations.ahrq.gov/resources/resources.aspx.

Bradley H and Gillham D (2008). 'Collaborative strategies to promote evidence based

practice in a developing country', Journal of the World Universities Forum, vol. 1, no.

5, pp. 83-87.

Callister LC (2009).’Global Health And Nursing: How is Evidence-Based Decision

Making Promoted for Childbearing Women in Australia?’, MCN, The American Journal

of Maternal/Child Nursing, Vol. 34 No. 2 (March/April): pp131 – 131. Accessed 21st

July 2011: www.nursingcenter.com/pdf.asp?AID=848513.

Coopey M, Nix MP, Clancy CM (2006), ‘Translating Research Into Evidence-based

Nursing Practice and Evaluating Effectiveness’, Journal of Nursing Care Quality. Vol.

21 No. 3 (July/September): pp195-202, PDF Accessed 21st July 2011:

http://nursing201.pbworks.com/f/EBP+Coopey.pdf.

Gallagher-Ford L, Fineout-Overholt E Mazurek Melnyk B and Stillwell S (2011).

‘Evidence-based practice step-by-step: Implementing an Evidence-based Practice

Change, American Journal of Nursing, Vol. 111 No. 3 (March): pp 54-60.

Greenhalgh T, Robert G, Mac Farlene F, Bate P and Kyraikidou O (2004). Diffusion of

Innovation in service organisations: a systematic review and recommendations

Milbank Quarterly Vol 82 pp581-629.

Hannes K, Vandersmissen J, De Blaeser L, Peters G, Goedhuys J and Aertgeerts B

(2007). ‘Barriers to evidence-based nursing: a focus group study’, Journal of

Advanced Nursing, Vol. 60 No. 2 (October): pp 162-171.

Holleman G, Eliens A, Van Vliet M and Van Achterberg T (2006). ‘Promotion of

evidence-based practice by professional nursing associations: literature review’,

Journal of Advanced Nursing, Vol. 53 Iss. 6: pp 702–709.

47

International Council of Nurses (2011). ‘New training method developed by ICN

transforms TB care’, International Nursing Review, Vol. 58 No. 2, pp 151-153.

Accessed July 2011: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1466-

7657.2011.00911_2.x/pdf

Jordan Z (2009). ‘The “Agonies of Evidence” in the Developing World’, PACEsetterS,

Vol. 6 Iss. 2: (April/June) pp 6–8. Accessed July 2011:

www.joannabriggs.edu.au/Documents/PACE6(2)2009.pdf

Kaplan WA (2006). ‘Can the ubiquitous power of mobile phones be used to improve

health outcomes in developing countries?’ Globalization and Health, Vol. 2 No. 1.

Accessed: 21st July 2011: www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16719925.

Ministry of Health New Zealand (2011). ‘Better, Sooner, More Convenient Health Care

in the Community’, Wellington. Accessed July 2011:

www.moh.govt.nz/moh.nsf/indexmh/better-sooner-more-convenient-health-care?Open

Oshana D (2006). ‘Evidence-based practice: A primer and resource guide’, Chicago:

Prevent Child Abuse America. Accessed 11th July 2011:

http://member.preventchildabuse.org/site/DocServer/EBP_Primer_and_Resource_Gui

de.pdf?docID=161.

Somers A, Mawson S and Gerrish K, Schofield J, Debbage S and Brain J (2006).’The

Simple Rules Toolkit’ (An educational tool designed to help staff differentiate between

clinical audit, research and service review activities’), Sheffield: Sheffield Teaching

Hospitals NHS Foundation Trust. Accessed 11th July 2011: http://tinyurl.com/5u5sqcv.

Stetler CB, Ritchie JA, Rycroft-Malone J et al, 2009, ‘Institutionalizing evidence-based

practice: an organizational case study using a model of strategic change’,

Implementation Science, Vol. 4:78. Accessed 11th July 2011:

www.implementationscience.com/content/4/1/78

University of Pittesburgh (n.d.) Training Program: Global Health and Under-served

Populations Track. Internal Medicine Residency Program. Accessed July 2011:

www.residency.dom.pitt.edu/Program_Overview/tracks/globalhealth.html

University of Pittesburgh (n.d.) Evidence-based medicine for developing countries

project. Available at:

www.residency.dom.pitt.edu/Program_Overview/tracks/docs/EBMDC.doc