Dagli steroidi agli anti-VEGF: sterilità, preparazione, somministrazione e indicazioni cliniche

Giuseppe Lo Giudice

Terapie intravitreali. Razionale, effetti terapeutici, indicazioni cliniche e gestione delle complicanze

U.O.C. di Oculistica – Ospedale S. Antonio – PadovaDirettore: A. Galan

TRIAMCINOLONE

AVASTIN

LUCENTIS

MACUGEN

IL TRIAMCINOLONE INTRAOCULARE (IVT) E’ REALMENTE EFFICACE ?

Numerosissimi lavori hanno dimostrato l’efficacia e la sicurezza del TA con effetto anti-edemigeno ed anti-angiogenico (Dati PUBMED)

NUMEROSI TRIALS in corso

TUTTI I DATI RIPORTATI HANNO LIMITATI LIVELLI DI EVIDENZA CLINICA

QUALI LE INDICAZIONI CLINICHE ATTUALI?

EDEMA MACULARE REFRATTARIO:Retinopatia diabetica con edema maculare diffuso o cistoide (CME)

Occlusioni venose retiniche con CMECME in corso di uveiti ed altre indicazioni meno frequenti.

NEOVASI COROID. IN CORSO DI DEG. MAC. LEGATA ALL’ETA’:(in associazione alla PDT) CNV attivi, CNV con RAP, CNV con distacco di

EPR

10 TRIALS NEI in corso

IVT (intravitreale) o ASTA (sottotenoniano)?

IVT è più rapidamente efficace ma anche ASTA è efficace nel medio termine nel DME.

IVT come prima soluzione nei CNVASTA come prima soluzione nel DME (ev. IVT successiva).

QUALI I RISULTATI?

DME: OCT dimostra riduzione dello spessore, più tardivo e meno evidente miglioramento del visus.

A breve termine da diversi studi migliori risultati (OCT e VA) con IVT vs ASTA. Miglioramento a breve termine dei dati PERG. Incerti risultati sul lungo

termine.

CNV: IVT pre-PDT riduce effetti collaterali della PDT, prolunga i suoi effetti vascolari, riduce le complicanze post-PDT.

Rischio: a lungo termine maggiore percentuale di atrofia maculare post trattamento (1).

(1) Piermarocchi S, Sartore M, Lo Giudice G. Archives of Ophthalmol October 2008

VISUALACUITY

RETINALTHICKNESS

ESISTONO COMPLICANZE?

Ipertono (soprattutto giovani): 48% con 25mg-IVT, 20% con 8mgIVT, 10% con 4mgIVT o 40mgASTA,

normalizzazione a 6 mesi. IVT: Cataratta, Distacco retinico, Endoftalmite (0.2-0.4%)

ASTA: Cataratta, Ascesso orbitario, Perforazione bulbare, Ptosi palpebrale, Atrofia grasso orbitario.

QUALI LE PROCEDURE TECNICHE?

a) 0.1 ml Kenacort senza manipolazionib) 0.1 ml TA-preservative free (tecnica di Jonas)c) 0.1 ml TA-preservative free (tecnica di Tano)

QUALI LE PROCEDURE INIETTIVE?

Linee guida convenzionali (chirurgia bulbare) per la profilassi delle infezioni

ESISTONO PROBLEMI MEDICO-LEGALI?

Sì ! Nonostante la notevole mole di dati clinici disponibili e di trials ufficiali (NEI) in corso

• l’uso del TA (sia IVT che ASTA) è off-label. • Ove possibile, ottenere consenso proprio comitato etico.

• Non procedere solo in caso di palese parere negativo (in corso provvedimenti di organi regionali).

BEVACIZUMAB

MACUGEN®

LUCENTIS®

AVASTIN®

MACUGEN®

LUCENTIS®

AVASTIN®

PROBLEMATICHEPROBLEMATICHE

CLINICHE

AMMINISTRATIVE

MEDICO-LEGALI

ASSICURATIVE

CLINICHE

AMMINISTRATIVE

MEDICO-LEGALI

ASSICURATIVE

AVASTIN TRIALSAVASTIN TRIALS

INTRAVITREAL BEVACIZUMAB (AVASTIN) TREATMENT OFNEOVASCULAR AGE-RELATED MACULAR DEGENERATIONM. V. EMERSON AND COLL.

INTRAVITREAL BEVACIZUMAB (AVASTIN) TREATMENT OFNEOVASCULAR AGE-RELATED MACULAR DEGENERATIONM. V. EMERSON AND COLL.

RETINA 27:439–444, 2007RETINA 27:439–444, 2007

PHASE I TRIALS: SOME

PHASE II TRIALS: FEW

PHASE III TRIALS: NONE

PHASE I TRIALS: SOME

PHASE II TRIALS: FEW

PHASE III TRIALS: NONE

Keywords: bevacizumab and eye

AVASTIN TRIALSAVASTIN TRIALS

SAFETY OF AVASTINSAFETY OF AVASTIN

- Absence of Histologic Retinal Toxicity of Intravitreal Bevacizumab in a Rabbit Model S.J. Bakri and Coll. Am J Ophtahlmol 206;142:162-164

- Absence of Histologic Retinal Toxicity of Intravitreal Bevacizumab in a Rabbit Model S.J. Bakri and Coll. Am J Ophtahlmol 206;142:162-164

- Testing Intravitreal Toxicity of Bevacizumab R.P.A. Manzano and Coll. Retina 2006;26:257-261

- Testing Intravitreal Toxicity of Bevacizumab R.P.A. Manzano and Coll. Retina 2006;26:257-261

- The International Intravitreal Bevacizumab Safety Survey: using the internet to assess drug safety worldwide A.E. Fung, P.J. Rosenfel, E. Reichel Br J Ophthalmol 2006;90:1344-1349

- The International Intravitreal Bevacizumab Safety Survey: using the internet to assess drug safety worldwide A.E. Fung, P.J. Rosenfel, E. Reichel Br J Ophthalmol 2006;90:1344-1349

A Study of the VEGF-binding Ability of Aged Bevacizumab

• The usual intraocular dose of bevacizumab for the treatment of AMD is 1.25 mg (0.05 mL of stock). Bevacizumab is supplied in 4-mL (100 mg) and 16-mL (400 mg) preservative-free vials at a concentration of 25 mg/mL.

Preparation of Bevacizumab

• bevacizumab (4 mL: 25 mg/mL). • aseptic technique under a laminar flow hood (ISO Class 5• Puncture of the seal with a Mini-Spike Dispensing Pin• The bevacizumab was then divided into aliquots of

approximately 0.12 mL in multiple 1-mL Luer-Lok syringes. A sterile cap was used to seal each respective syringe.

• Syringes were labeled, placed in light-protective brown plastic bags, and refrigerated at 4°C. One vial of bevacizumab yields approximately 25 x 0.12 mL aliquots

bevacizumab can effectively bind VEGF up to 8 weeks after preparation. Therefore, storage for 2 weeks at 4°C with protection from light seems reasonable. When assaying for sterility, storage for longer periods of time may be a viable option

PREPARAZIONE GALENICA ?PREPARAZIONE GALENICA ?

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RISCHI - BENEFICI