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Édition SpécialeDécouvrez 12 pages de textes

sélectionnés pour vous

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Sommaire

En AmbulatoireCiclésonide (Alvesco°)En traitement continu de l’asthme persistant : pas de progrès démontré ................................ p. 1-4

Vaccin méningoccique conjugué A, C, W135, Y (Menveo°)à partir de l’âge de 2 ans Plus immunogène que le vaccin non conjugué ..................................................................................... p. 5

Actualités à la loupeLe segment-clé du mois : -anib ................................................................................................................... p. 6

Mini-changement : Nicobion comprimés (nicotinamide (alias vitamine PP)) .................... p. 6

Complément de gamme : Dropéridol injectable à 1.25 mgDosage faible pour un neuroleptique à écarter ...................................................................................... p. 6

Saignement sous dabigatran, rivaroxaban ou apixabanPas d’antidote et peu d’expérience clinique .......................................................................................... p. 7

Pour mieux soigner : des médicaments à écarter ............................................... p. 8-12

Rayon des nouveautés

Ouvertures

Stratégies

Président de l’Association Mieux Prescrire,Directeur de la publication : Pierre Chirac

ASSOCIATION MIEUXPRESCRIRE

« Œuvrer, en toute indépendance,pour des soins de qualité, dansl’intérêt premier des patients (...) »(article 1 des statuts de l’Association MieuxPrescrire).

La revue Prescrire est un mensuel publié parl’Association Mieux Prescrire, organisme de formation (n° 11 751 711 075),association indépendante à but non lucratif (loi 1901)

RÉDACTIONLes membres de la Rédaction signent chaque année une déclaration personnelled’absence de conflit d’intérêts, en cohérenceavec la Charte “Non merci...” ; ils sont libres de tout intérêt contraire aux objectifs de l’Association Mieux Prescrire (déclaration et charte sont en libre accès sur le site internet www.prescrire.org).Publier des synthèses fiables, adaptées aux besoins, faciles à utiliser, nécessite des procédures d’élaboration complexes dont les membres de la Rédaction sont les initiateurs et les maî tres d’œuvre. Ils définissent les objectifs, coordonnent les travaux de documentation, d’écriture et d’expertise, organisent les contrôles de qualité internes et externes, et mettent au point la mise en forme finale des textes.Chaque projet est soumis, avant publication,à la critique d’un nombre élevé de relecteurs.

Environ 250 personnescontribuentrégulièrement auxnuméros de Prescrireainsi qu’à leur diffusion :

– environ 150 membres de l’équipe Prescrire ;– environ 100 relecteurs, experts des sujetstraités et praticiens de soins.À chaque numéro, la liste intégrale despersonnes ayant participé à ce numéro estfournie au lecteur.

Copyright la revue Prescrire (ISSN 0247-7750) Dépôt légal à parution Commission paritaire CPPAP n° 0317 G 81662

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Prescrire participe activement à l’ISDB, réseau international de revuesindépendantes de formation en thérapeutique.

Site internet : isdbweb.org

Fac-similé fabriqué en mai 2013 par ImprimerieVincent, 37000 Tours – France.

Le papier utilisé pour cette Édition Spéciale estun papier certifié PEFC (programme dereconnaissance des certifications forestières).

Un des objectifs de la revue Prescrire est de permettre aux soignantsla mise à jour de leur panoplie de soins. Dans ce fac-similé, vous trouverez le dossier “Pour mieux soigner : desmédicaments à écarter”. Il rappelle les principaux médicaments plusdangereux qu’utiles signalés par Prescrire en 2010, 2011 ou 2012, etqui sont encore sur le marché français en 2013. Ce dossier vous com-munique les données qui justifieraient le retrait de ces médicaments ;et signale des pistes de traitements préférables.

La revue Prescrire est publiée par l’Association Mieux Prescrire, orga-nisme indépendant à but non lucratif dédié à la formation permanentedes professionnels de santé. L’Association Mieux Prescrire œuvre “entoute indépendance, pour des soins de qualité, dans l’intérêt premierdes patients” (article 1 de ses statuts). Elle est strictement indépen-dante : zéro publicité, zéro subvention. Les membres de la Rédaction,professionnels de santé (médecins, pharmaciens, infirmiers, etc.), lon-guement formés à la synthèse méthodique des données de l’évaluationclinique, bénéficient de l’accès au centre de documentation Prescrire.Et ils recourent, avant publication des textes, à l’avis de nombreux ex-perts du sujet et praticiens de soins.L’Édition Spéciale que vous tenez entre les mains est juste un aperçudes services rendus par l’abonnement à Prescrire. Grâce à elle, vousévaluez tout l’intérêt des textes de Prescrire : pour le perfectionnementdes connaissances, et – souvent – pour l’adoption d’alternatives de traitements préférables.

Prescrire

É D I T O R I A L

Préférables

Chaque mois, pratiquez une veille activedu marché du médicament avec Rayon desNouveautés ; au fil de Stratégies bénéficiezde repères simples et efficaces avecnotamment les Idées-Forces Prescrire ; dansVigilance découvrez les effets indésirablesdes moyens thérapeutiques ; et enrichissezvos connaissances bien au-delà du biomédicalgrâce à Ouvertures.

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C O T A T I O N P R E S C R I R E

Nouvelles substances - Nouvelles indicationsNotre appréciation globale (symbolisée par une expressiondu bonhomme Prescrire, alias Gaspard Bonhomme) portesur le progrès thérapeutique, tangible pour le malade,apporté par chaque nouvelle spécialité dans une indicationprécise : valeur absolue du médicament jugée sur sabalance bénéfices-risques, mais aussi valeur relative parrapport aux autres thérapeutiques disponibles.

BRAVO : appréciation d’exception attribuée àun progrès thérapeutique majeur, d’efficacitéet d’intérêt évidents dans un domaine où nousétions totalement démunis.

INTÉRESSANT : apporte un progrès théra-peutique important mais avec certaines limites.

APPORTE QUELQUE CHOSE : l’apport estprésent mais limité ; il est à prendre en comptesans toutefois devoir bouleverser le domainede la thérapeutique considéré.

ÉVENTUELLEMENT UTILE : intérêt théra-peutique supplémentaire minime. Il y a peu d’ar-guments devant conduire à changer d’habitudede prescription en dehors de cas particuliers.

N’APPORTE RIEN DE NOUVEAU : il peuts’agir d’une nouvelle substance mais dans uneclasse déjà abondamment fournie et qui n’apas d’intérêt clinique supplémentaire démontré ;ou bien, plus souvent, c’est une simple copie.

LA RÉDACTION NE PEUT SE PRONON-CER : nous réservons notre jugement dansl’attente d’une évaluation plus approfondie dumédicament.

PAS D’ACCORD : médicament qui ne pré-sente aucun avantage évident mais qui a desinconvénients possibles ou certains.

SubstancescopiéesNous cotons sur4 niveaux l’intérêtd’une substance,dans l’indicationoù cet intérêt estle plus grand.

Information fournie par les firmesNous cotons sur 4 niveaux l’information reçuedes firmes que nous avons interrogées.

Information approfondie, détaillée et adaptée,des données non publiées au conditionnement.

Information restreinte aux éléments administratifset à des données publiées.

Information minimale, limitée ou presqueà des éléments administratifs.

Rétention d’information.

PRESCRIRE (ÉDITION SPÉCIALE) JUIN 2013/TOME 33 N° 356 BIS • PAGE 1

RAYON DES NOUVEAUTÉS

Dans la rubrique

“Rayon des nouveautés”,

repérez vite l’essentiel,

grâce à la cotation

comparative.

Soyez informé(e)

des nouveautés

médicamenteuses

et des progrès

thérapeutiques.

l Pour le traitement prolongé despatients atteints d’asthme persistant,un corticoïde inhalé, tel que la béclo-métasone, est le traitement de pre-mier choix. Il n’existe pas de diffé-rence tangible d’efficacité entre cescorticoïdes inhalés, mais le reculd’utilisation est plus grand avec labéclométasone.

l Le ciclésonide, un autre corticoïdeinhalé, a été comparé en doubleaveugle au budésonide dans3 essais, et à la fluticasone dans6 essais, mais pas à la béclométa-sone.

l Ces essais ont montré une “non-infériorité” du ciclésonide surtoutsur un critère intermédiaire : la varia-tion du volume expiratoire maximalpar seconde (VEMS) après 12 ou24 semaines de traitement (critèreprincipal d’évaluation). Mais dansces essais, le ciclésonide a été sur-dosé, alors que les corticoïdes com-parés étaient sous-dosés, ce quifavorise le ciclésonide.

l Les corticoïdes inhalés exposentà des effets indésirables locaux,notamment candidoses orales, mauxde gorge, raucité de la voix. Selonles résultats d’une synthèse métho-dique d’un groupe du Réseau Coch-rane, il n’est pas démontré que le

ciclésonide ait un profil d’effets indé-sirables meilleur que les autres cor-ticoïdes inhalés à doses équiva-lentes. Les corticoïdes inhalésexposent aussi à un passage systé-mique.

l L’intérêt pratique d’une priseunique journalière de ciclésonidesemble mineur.

l En pratique, le ciclésonide n’estpas plus efficace que les corticoïdesinhalés auxquels il a été comparé,et il n’a pas moins d’effets indésira-bles. Autant en rester à la béclomé-tasone pour laquelle le recul d’utili-sation est plus grand.

Résumé

ciclésonide (ALVESCO°)

En traitement continude l’asthme persistant : pas de progrès démontré

Rev Prescrire • Mai 2013

Chez les patientsgênés par un asthmepersistant justifiantun traitement pro-longé, le ciclésonide

par inhalation n’est pas plus effi-cace que les corticoïdes inhalésauxquels il a été comparé. Seseffets indésirables semblent voi-sins. Autant en rester à la béclo-métasone pour laquelle le reculd’utilisation est plus grand.

Rev Prescrire 2013 ; 33 (355) : 330-333.

N’APPORTE RIEN DE NOUVEAU

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PAGE 2 • PRESCRIRE (ÉDITION SPÉCIALE) JUIN 2013/TOME 33 N° 356 BIS

Chez les patients gênés par unasthme persistant, un corticoïdeinhalé est le médicament ayant

la balance bénéfices-risques la plusfavorable. Il n’existe pas de différencetangible d’efficacité ni d’effets indésira-bles entre les corticoïdes inhalés lesplus éprouvés tels que la béclométasoneou le budésonide. La béclométasoneest le corticoïde inhalé pour lequel ondispose du plus long recul d’utilisation(lire l’encadré “Comparer pour décider”page 331) (1).

Le ciclésonide, un autre corticoïdedestiné à l’inhalation, a fait l’objet d’uneautorisation de mise sur le marché(AMM), en cas d’asthme persistant chezles adultes et les enfants âgés d’aumoins 12 ans (a)(2). Il est annoncé surle marché français. Ce corticoïde inhaléest-il plus efficace, plus commode d’em-ploi que la béclométasone ? Expose-t-il à moins d’effets indésirables ?

Pas plus efficace que d’autrescorticoïdes inhalés

Le dossier d’évaluation clinique duciclésonide est centré sur plusieursessais comparatifs randomisés, en double aveugle : 3 essais versus budé-sonide, 6  essais versus fluticasone,mais aucun essai versus béclométa-sone (b)(2à4). Ces essais visaient uni-quement à démontrer que le ciclésonide

n’est pas moins efficace que les autrescorticoïdes inhalés (essais dits de non-infériorité). Aucun n’a été conçu pourmontrer un éventuel progrès thérapeu-tique du ciclésonide en termes d’effica-cité.

Trois essais versus budésonide  :“non-infériorité”. Dans les essais ver-sus budésonide, la dose utilisée deciclésonide a été de 320 microg unefois par jour, ce qui représente deuxfois la dose retenue dans son résumédes caractéristiques (RCP) (2,3). Elle aété comparée dans deux essais à400 microg de budésonide une fois parjour pendant 12 semaines à 24 se -maines, chez un total de 1 181 patientsâgés de 12 ans à 75 ans (2).

Dans ces deux essais, la dose debudésonide a été la dose minimalerecommandée dans son RCP dansl’asthme léger à modéré (2).

Dans l’autre essai, la comparaison aété effectuée versus 800 microg debudésonide une fois par jour pendant12 semaines, chez 403 patients âgésde 12 ans à 17 ans gênés par un asthmesévère (2). Cette dose retenue de budé-sonide est la dose minimale recomman-dée dans son RCP dans l’asthmesévère (2).

La “non-infériorité” de 320 microg deciclésonide par rapport aux doses debudésonide utilisées (400  microg à800 microg par jour) a été mise en évi-dence selon les exigences prévues parles protocoles, sur plusieurs critères,tels que le pourcentage de jours sanssigne clinique et sans utilisation de trai-tement de secours (co-critère principald’évaluation dans un essai), ainsi quesur la variation du volume expiratoiremaximal par seconde (VEMS) (critèreprincipal d’évaluation dans les troisessais).

Six essais versus fluticasone  :“non-infériorité”. Les six essais versusfluticasone ont concerné au total3  718 patients âgés de 12 ans à75 ans (2). Les patients ont été traitéspendant 12 semaines à 24 semainespar différentes doses selon les essaiset la sévérité de l’asthme des patientsinclus : de 80 microg une fois par jourà 320 microg deux fois par jour de ciclé-sonide versus 100 microg à 500 microgdeux fois par jour de fluticasone. La“non-infériorité” du ciclésonide a étémontrée seulement sur des critèresintermédiaires, tels que la variation duVEMS (b)(2).

Effets indésirables : ceux des corticoïdes inhalés

Les corticoïdes inhalés exposent àdes effets indésirables locaux : notam-ment candidoses orales, maux de gorge,raucité de la voix (1).

Ils exposent aussi à un passage sys-témique, moindre que par voie orale,mais qui suffit à exposer aux effets indé-sirables classiques des corticoïdes,notamment  : insuffisances surréna-liennes, ostéoporoses, cataractes, glau-comes, retards de croissance chez lesenfants, atrophies cutanées (1,3).

Dans des essais randomisés versusfluticasone, chez 503 patients âgés de18 ans à 75 ans, les candidoses oralesont été moins fréquentes avec le ciclé-sonide (3,1  %) qu’avec la fluticasone(7,8 %) sur 24 semaines. Il n’y a pas eude différence en termes de raucité dela voix (environ 6 %) (2,5).

Selon les résultats d’une synthèseméthodique d’un groupe du RéseauCochrane à partir d’essais testant l’effi-cacité des traitements, il n’est pasdémontré que le ciclésonide ait un profild’effets indésirables meilleur que celuides autres corticoïdes inhalés à doseséquivalentes (6).

Pas moins de cataractes.Un essai a comparé, en dou-ble aveugle, le risque decataracte chez 1 568 patients

prenant 320 microg de ciclésonide deuxfois par jour, versus 320 microg de béclo-métasone deux fois par jour pendant unan (7). Différentes mesures d’opacificationdu cristallin ont été effectuées. Aprèsune année de traitement, les change-ments d’opacité du cristallin ont paru trèsmodérés, sans différence entre lesgroupes (7). Mais la courte durée de cetessai rendait peu probable la survenued’opacifications marquées et la mise enévidence d’une différence entre lesgroupes.

Grossesse : pas de don-nées. Chez la femmeenceinte, aucun médica-ment essentiel contre

l’asthme, dont la béclométasone, n’ade toxicité fœtale vraiment prouvée,alors qu’un asthme mal maîtriséexpose à des complications pour lamère et l’enfant à naître (8). Selon lerésumé des caractéristiques du ciclésonide, il n’existe pas de donnéesd’évaluation fiables chez les femmesenceintes (3).

RAYON DES NOUVEAUTÉS EN AMBULATOIRE ciclésonide

ciclésonideSolution pour inhalation

ALVESCO°• 80 microg ou 160 microg

de ciclésonide par dose délivrée(1 flacon pressurisé de 60 doses)

Nycomed

corticoïde

Indication : « Traitement continu de l’asthmepersistant chez l’adulte et l’adolescent (12 anset plus) ». [AMM française par procédure dereconnaissance mutuelle]

Posologie : « Voie inhalée uniquement. Ladose recommandée (…) est de 160 micro-grammes une fois par jour (…).La prise se fera préférentiellement le soir (...) ».

Vil

le -

Hô

pit

al Liste I

Séc. soc. 65 % et collect.

60 doses à 80 μg ou 160 μg............................ 17,62 € ou 29,82 €

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COMPARERPOUR DÉCIDER

L’asthme persistant

L’asthme est caractérisé par une hyperréactivitébronchique à divers stimuli qui se manifeste pardes crises associant dyspnée, respiration sifflanteet toux. La fréquence et la gravité de ces crisessont variables ; elles sont parfois mortelles (1). L’asthmediffère d’un patient à l’autre et selon les périodes de la vie pour un même patient. Il enrésulte des situations cliniques très différentes, allant d’une gêne respiratoire passagèreà une dyspnée invalidante par la fréquence et la gravité des crises (2).

L’asthme est dit persistant quand : les symptômes apparaissent plus de 2 fois parsemaine, retentissent sur les activités courantes, ou en cas de symptômes nocturnesplus de 2 fois par mois ; quand des critères ventilatoires sont dégradés par rapport à unasthme intermittent (2).

Le médicament de référence et ses limites. La mise en place d’un traitement delongue durée chez des patients asthmatiques pour prévenir les crises dépend de lasévérité de l’asthme.

Quand un traitement préventif prolongé chez un patient souffrant d’un asthmepersistant paraît utile, un corticoïde inhalé est le médicament ayant la balance béné-fices-risques la plus favorable (1). Sa posologie est à adapter pour obtenir la plus petitedose efficace afin de limiter les effets indésirables (2,3). L’utilisation régulière des corti-coïdes inhalés a pour but de réduire la fréquence des crises et le recours à un bêta-2stimulant de courte durée d’action (1,3).

Il n’existe pas de différence tangible d’efficacité entre les corticoïdes inhalés, telsque la béclométasone, le budésonide et la fluticasone (1). On dispose de plus de reculpour la béclométasone, plus efficace à raison de 2 prises par jour que d’une seuleprise (2). La fluticasone inhalée semble plus souvent en cause que d’autres corticoïdesinhalés dans des effets indésirables locaux, tels que des maux de gorge, mais aussidans des effets généraux, tels que des insuffisances surrénaliennes (4).

En France, l’avis de Commission de la transparence. La Commission de la trans-parence (intégrée au sein de la Haute autorité de santé) a conclu qu’Alvesco° « (…)n’apporte pas d’amélioration du service médical rendu (ASMR V) par rapport auxautres corticoïdes inhalés dans le traitement de l’asthme persistant (…) ». Cet avis estconforme avec le contenu du dossier d’évaluation clinique (5).

Dépense médicamenteuse. La dépense médicamenteuse mensuelle d’untraitement par Alvesco° à 160 microg par jour est de 14,91 €. La dépensemensuelle avec la béclométasone 500 microg par jour varie de 6,26 € à 8,75 €.

©Prescrire

1- Prescrire Rédaction “Traitement de l’asthme au long cours. Première partie : Souvent un corticoïdeinhalé” Rev Prescrire 2007 ; 27 (284) : 436-441.2- Prescrire Rédaction “Traitement de l’asthme au long cours. Deuxième partie : Adapter la corticothérapieà la sévérité” Rev Prescrire 2007 ; 27 (285) : 522-526.3- Fanta CH et Fletcher SW “An overview of asthma management” (mise à jour septembre 2012) UpTo-Date, Waltham 2012 ; version 20.0 : 12 pages.4- Prescrire Rédaction “18-1-3. Patients sous corticoïde” Rev Prescrire 2012 ; 32 (350 suppl. interactionsmédicamenteuses).5- HAS - Commission de la transparence “Avis de la Commission Alvesco” 18 juillet 2012 : 21 pages.

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Une prise par jour, commed’autres corticoïdes inhalés

La dose recommandée est de160 microg de ciclésonide une fois parjour (3). L’intérêt pratique de la priseunique journalière semble mineur et n’apas été démontré en termes d’amélio-ration de l’observance ni de la qualitéde vie des patients. Ce n’est pas le pre-mier corticoïde conçu pour être utiliséen une prise par jour  : c’est le casnotamment avec le budésonide ou lafluticasone.

Par ailleurs, le ciclésonide est en solu-tion, ce qui ne nécessite pas d’agiter leflacon avant emploi (3). L’inhalateur neprésente pas de particularité.

En pratique : un niveaud’exigences insuffisant

Le ciclésonide n’a été évalué quedans des essais comparatifs, dits denon-infériorité, de surcroît biaisés ensurdosant le ciclésonide et en sous-dosant les corticoïdes auxquels il a étécomparé. Il n’a pas été comparé à labéclométasone. Dans un domaine oùon dispose déjà d’un choix importantde corticoïdes inhalés, on attend unniveau d’exigences plus élevé avec unedémonstration d’une efficacité supé-rieure aux médicaments de référencesur des critères cliniques.

Par ailleurs, le profil d’effets indésira-bles du ciclésonide ne semble pas dif-férent de celui de la béclométasone. Leciclésonide est en principe à utiliser uneseule fois par jour, mais c’est aussi lecas pour d’autres corticoïdes.

Mieux vaut en rester à la béclométa-sone dont le recul d’utilisation est pluslong.

Synthèse élaborée collectivementpar la Rédaction,

sans aucun conflit d’intérêts©Prescrire

a- Le ciclésonide est transformé au niveau des poumons etde la muqueuse nasale en desciclésonide, son métaboliteactif (réf. 9).

b- Dans un essai randomisé, deux doses de ciclésonide ontété comparées  : 160 microg une fois par jour, versus640 microg en deux prises pendant 12 semaines, chez680 patients gênés par un asthme persistant sévère et âgésde 12 ans à 75 ans (réf. 2,4). Dans le groupe 640 microg,la survenue d’une première exacerbation a été moins fré-quente, de manière statistiquement significative : 6,7 %des patients versus 12,7 % des patients dans le groupe160 microg (réf. 2,3). Il n’y a pas eu de différence statisti-quement significative de variation du VEMS.

Rappel du(des)

traitement(s)

de référence (avec

ses(leurs) limites)

pour mieux comparer

la nouveauté.

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VU D’AILLEURS

Le ciclésonide (Alvesco°) est commer-cialisé ou annoncé dans divers pays.

Voici des extraits des conclusions dedifférentes équipes qui ont fait la synthèsedes données de son évaluation clinique(bulletins indépendants de l’industrie phar-maceutique, bulletins d’agences du médi-cament ou de divers autres organismespublics) (traduction par nos soins).

Cadime (Espagne) : « Quelques essais[du ciclésonide] versus budésonide ou flu-ticasone réalisés chez des patients avecun asthme léger à modéré ont montré uneefficacité similaire. Son efficacité et seseffets indésirables dans l’asthme sévèreet à fortes doses ne sont pas étayés.

Les essais ont montré un profil d’effetsindésirables similaire à celui du budéso-nide ou de la fluticasone. Ses effets indé-sirables à long terme n’ont pas été étu-diés.

Il n’existe pas de preuve que l’adminis-

tration une fois par jour s’accompagned’une amélioration de l’observance.

Compte tenu des données disponibles,le ciclésonide ne semble pas constituer unprogrès thérapeutique par rapport aux alter-natives thérapeutiques disponibles » (1).

Servicio Navarro de Salud (Espagne) :« L’efficacité à court terme [du ciclésonide]est semblable à celle des autres corticoïdesinhalés dans l’asthme léger à modéré. Il n’ya pas de données à long terme, ou dansl’asthme sévère ni à fortes doses » (2).

Centro vasco de información de medi-camentos (Espagne) : « Étant donné queles essais disponibles ne montrent pas unesupériorité du ciclésonide en termes cli -niques pertinents, tels que les exacerbations,les hospitalisations, la qualité de vie etles effets indésirables à long terme(> 12 semaines) par rapport aux autres cor-ticoïdes inhalés et, bien qu’il s’administreune fois par jour, le ciclésonide ne peut pasêtre considéré comme un médicament dechoix dans le traitement de l’asthme » (3).

Institut for rationel farmakoterapi(Danemark) : « Cette spécialité a été conçuepour administrer une dose journalièreunique, mais il n’a pas été confirmé quecette posologie augmente l’observance oule contrôle des symptômes. (…) L’évaluationde l’IRF [Institut for Rationel Farmakoterapi]conclut que Alvesco est une option équiva-lente aux autres spécialités de corticoïdesexistantes pour le traitement de l’asthmeléger à modéré » (5).

©Prescrire

1- Cadime “ciclesonida (dci)” Ficha de novedad tera-péutica 2011 : 27 pages. 2- “ciclesonida (Alvesco°) en el tratamiento de la delasma persistente” Ficha de evaluación terapéutica10/2011, Servicio Navarro de Salud. Sitewww.navarra.es : 2 pages.3- “Ciclesonida. No convence : puede que mejore lapauta pero se desconoce el perfil de seguridad a largoplaza” Nuevo medicamento a examen 2011 ; fiche n°183,Comité de evaluación de nuevos medicamentos. Sitewww.osakidetza.euskadi.net : 4 pages. 4- “Ciclesonide” avril 2010, Informazioni sui farmaci.Site www.informazionisuifarmaci.it consulté le21 janvier 2013 : 3 pages.5- “Alvesco inhalation spray (ciclesonide)” 30 août2012, Institut for rationel farmakoterapi. Site www.irf.dkconsulté le 21 janvier 2013 : 2 pages.

Notre recherche documentaire a reposé :sur le suivi prospectif et continu des som-maires des principales revues internationales,des Current Contents-Clinical Medicine etdes bulletins de l’International Society ofDrug Bulletins (ISDB) mis en œuvre au seindu Centre de documentation Prescrire ; surla consultation systématique d’un ouvragede base en pharmacologie clinique (Martin-dale The complete drug reference)  ; sur laconsultation systématique des sites internetde l’Agence européenne du médicament(EMA) et de la Food and Drug Administration(FDA) étatsunienne, pour la dernière fois le26 février 2013.

Nous avons, par ailleurs, interrogé les basesde données Embase (1980, semaine 6 de2013), Medline (1950, 5e semaine de janvier2013), Reactions (1983-février 2013) et TheCochrane Library (CDSR  : 2013, issue 1  ;DARE, HTA, Nhseed : 2013 issue 1), ainsi queles sites internet des organismes suivants :Cadth, CVZ, DERP, Inami, Iqwig, KCE, NICE,Scottish Consortium, SIGN, pour la dernièrefois le 11 février 2013.

Nycomed, que nous avons interrogé,n’a pas été en mesure de nous fournirde documentation.

Les procédures d’élaboration de cette syn-thèse ont suivi les méthodes habituelles dePrescrire : notamment, vérification de la sélec-tion des documents et de leur analyse, relec-ture externe, contrôle de qualité multiples.

Recherche documentaire et méthode d’élaboration

RAYON DES NOUVEAUTÉS EN AMBULATOIRE ciclésonide

(Cochrane Review) (dernière révision : 2009). In :“The Cochrane Library” John Wiley and Sons,Chichester 2009 ; issue 3 : 121 pages.7- Chylack LT et coll. “A randomized, controlledtrial to investigate the effect of ciclesonide andbeclomethasone dipropionate on eye lens opacity”J Asthma 2008 ; 45 (10) : 893-902. 8- Prescrire Rédaction “Traitement de l’asthme aulong cours. Deuxième partie : Adapter la cortico-thérapie à la sévérité” Rev Prescrire 2007 ; 27 (285) :522-526.9- “Ciclesonide”. In  : “Martindale The completedrug reference” The Pharmaceutical press, London.Site www.medicinescomplete.com consulté le31 octobre 2012 : 4 pages.

1- Prescrire Rédaction “Traitement de l’asthme aulong cours. Première partie : Souvent un corticoïdeinhalé” Rev Prescrire 2007 ; 27 (284) : 436-441.2- HAS - Commission de la transparence “AvisAlvesco” 18 juillet 2012 : 21 pages.3- Afssaps “RCP-Alvesco” 25 octobre 2011 : 7 pages.4- Bateman ED et coll. “Randomized comparisonof ciclesonide 160 and 640 microgramme/day insevere asthma” Pulmon Pharmacol Ther 2008  ; 21(3) : 489-498.5- Van der Molen et coll. “Difference betweenpatient-reported side effects of ciclesonide versusfluticasone propionate” Respir Med 2010 ; 104 (12) :1825-1833.6- Manning P et coll. “Ciclesonide versus othersteroids for chronic asthma in children and adults”

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Rev Prescrire • Mai 2013

DCI France Belgique Suisse

ciclésonide ALVESCO° ALVESCO° ALVESCO°

béclométasone BECOTIDE° ou autre BECLOPHAR° ou autre BECECO° ou autre

budésonide PULMICORT° ou autre PULMICORT° ou autre PULMICORT° ou autre

fluticasone FLIXOTIDE° FLIXOTIDE° AXOTIDE°

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PRESCRIRE (ÉDITION SPÉCIALE) JUIN 2013/TOME 33 N° 356 BIS • PAGE 5

1- Prescrire Rédaction “vaccin méningococciqueconjugué A, C, W135, Y-Menveo°. Adultes et ado-lescents : progrès modeste” Rev Prescrire 2011 ; 31(327) : 6-10.2- Haut conseil de la santé publique “Avis relatif àl’utilisation du vaccin méningococcique tétravalentconjugué A, C, Y, W135 NIMENRIX® et à la placerespective des vaccins méningococciques tétravalentsconjugués et non conjugués” 12 juillet 2012 : 9 pages.3- EMA - CHMP “Assessment Report-Menveo.EMEA/H/C/1095/II/17” 24 avril 2012 : 57 pages.4- US FDA - CBER “BLA STN# 125300/95-Clinicalreview of biological license application for meningo-coccal (groups A, C, Y and W135) oligosaccharide diph-theria CRM197 conjugate” 31 janvier 2011 : 80 pages.

l Des taux d’anticorps considérésprotecteurs obtenus plus souvent etplus longtemps avec le vaccin conju-gué qu’avec un vaccin non conjugué,au prix d’un surcroît d’effets indési-rables.

Les méningocoquesdes sérogroupes A, C,W135 et Y sont à l’ori-gine d’infections gra-ves, parfois mortel-

les (1). En prévention, pour les per-sonnes à risque élevé d’infections inva-sives et celles voyageant en zones d’en-démies et d’épidémies (Afriquesubsaharienne, pèlerinage de laMecque), on dispose, notamment enFrance, d’un vaccin non conjugué (Men-cevax° qui a remplacé Menomune°),immunogène à court terme ; et d’unvaccin conjugué à la protéine CRM-197(Menveo°), immunogène à plus longterme et autorisé à partir de l’âge de11 ans (a)(1).

Ce vaccin conjugué est devenu aussiautorisé pour les enfants âgés de 2 ansà 10 ans.

Plus immunogène qu’un vaccinnon conjugué. Chez ces enfants, ledossier d’évaluation clinique du vaccinconjugué Menveo° ne comporte pasd’essai ayant comme critère la fréquencedes infections graves (3,4). Il se basesur trois études d’immunogénicité ran-domisées, en simple aveugle (observa-teur), versus un vaccin non conjugué(Menomune° ou Mencevax°) (b)(3,4).

Dans une étude étatsunienne chez618 enfants âgés de 2 ans à 10 ansversus Menomune°, la proportion d’en-fants dont le taux d’anticorps a été consi-déré protecteur un mois après la vacci-nation a été statistiquement plus élevéeavec le vaccin conjugué vis-à-vis dessérogroupes A (81 % versus 44 % dansle groupe vaccin non conjugué), C (83 %versus 64 %), W135 (94 % versus 72 %)et Y (91 % versus 59 %) (3,4). Uneétude argentine versus Menomune° etune étude finlando-polonaise versusMencevax° ont eu des résultats voisins.

Deux de ces études ont évalué la per-sistance des anticorps après une doseunique. Dans l’étude étatsunienne, un

an après vaccination par le vaccin conju-gué, la proportion d’enfants dont le tauxd’anticorps a été considéré protecteura diminué fortement pour le séro-groupe A (protecteur chez seulement28 %), modestement pour le séro-groupe C (68 %), et s’est maintenuepour les sérogroupes W135 (94 %) et Y(86 %) (3). Avec le vaccin non conjugué,ces proportions ont toutes été statisti-quement plus faibles  : respectivement18 %, 53 %, 50 % et 38 % (3). Desrésultats similaires ont été observésdans l’étude argentine 6 mois après lavaccination (3).

Surcroît de réactions locales etgénérales. Dans les études chez lesenfants, les réactions locales et géné-rales ont été plus fréquentes avec levaccin conjugué qu’avec Menomune°,notamment  : érythèmes (23 % versus11 %) ; indurations (16 % versus 8 %) ;irritabilités (18 % versus 11 %) ; som-nolences (14 % versus 9 %) ; malaises(12 % versus 8 %) et éruptions cutanées(5 % versus aucun cas) (3). Les évène-ments indésirables dans l’étude versusMencevax° n’ont pas été rapportés (3,4).

Un enfant a souffert de convulsionsfébriles, sans séquelle, avec le vaccinconjugué, versus aucun avec les autresvaccins (3,4).

En pratique. Pour la vaccination desenfants âgés de 2 ans à 10 ans contreles méningocoques des sérogroupes A,C, W135 et Y, le vaccin conjugué estplus immunogène que le vaccin nonconjugué, au prix d’un surcroît d’effetsindésirables. Début 2013, l’effet de cesvaccins sur la fréquence des infectionspar méningocoques n’est pas connu.

©Prescrire

a- Nous reviendrons dans un futur numéro sur un vaccinconjugué à l’anatoxine tétanique (Nimenrix°), autorisédès l’âge de 1 an (réf. 2).b- Une autre étude a été menée chez 2 907 enfants versusun vaccin conjugué à l’anatoxine diphtérique, non com-mercialisé en Europe (réf. 3,4).

Extraits de la recherche documentaire Prescrire.Novartis Vaccines and Diagnostics, que nousavons interrogé, ne nous a fourni qu’unedocumentation publiée.

APPORTE QUELQUECHOSE

vaccin méningococciqueconjugué A, C, W135, Ypréparation injectable IM

MENVEO°• 10 microg d’oligoside de Neisseria

meningitidis groupe A conjugué àla protéine CRM-197 de Corynebacteriumdiphteriae+ 5 microg d’oligoside deN. meningitidis groupe C conjugué àla protéine CRM-197 de C.diphteriae+ 5 microg d’oligoside deN. meningitidis groupe W135 conjugué àla protéine CRM-197 de C.diphteriae+ 5 microg d’oligoside deN. meningitidis groupe Y conjugué àla protéine CRM-197 de C.diphteriae

Novartis Vaccines and Diagnostics

vaccin méningococciqueconjugué

Nouvelle indication : « (…) immunisationactive des enfants (à partir de 2 ans), (…) àrisque d’exposition à Neisseria meningitidisdes sérogroupes A, C, W135 et Y, pour pré-venir la maladie invasive (…) ». [AMM euro-péenne par procédure centralisée]

Posologie : « (…) une dose unique de 0,5 ml(…) ».

Vil

le -

Hô

pit

al Liste I

Non remb. Séc. soc au 31 janvier 2013

Agréé collect. par ailleurs

1 flacon de poudre + 1 flacon de solution ....................... 50,05 € (a)

a- Prix indicatif hors taxe ; marge libre.

C’est en s’appuyant

sur de nombreuses

sources internationales

que Prescrire exerce son

analyse des bénéfices

et des risques.

vaccin méningococcique conjugué A, C, W135, Y (MENVEO°)

à partir de l’âge de 2 ansPlus immunogène que le vaccin non conjugué

Rev Prescrire • Mars 2013

P_2115_FS356bis_p1a6_- 15/05/13 10:16 Page5

PAGE 6 • PRESCRIRE (ÉDITION SPÉCIALE) JUIN 2013/TOME 33 N° 356 BIS

RAYONDES NOUVEAUTÉS ACTUALITÉS À LA LOUPE

COMPLÉMENT DE GAMME

Dropéridol injectable à 1,25 mg : dosage faible pour un neuroleptique à écarter

Ce qui fait la nouveauté Ce qui existe aussi

Hô

pit

al DROLEPTAN°

1,25 mg / 2,5 mlsolution injectable IV

dropéridol10 ampoules de 1,25 mg/2,5 ml............................... 25,00 € (a)

Agréé collect.

Liste I

Prostrakan

Prescription restreinte (b)

Sous les noms de Droleptan° ou autre nom commercial com-portant la dénomination commune internationale (DCI) : lessolutions injectables IV à 2,5 mg/1 ml ; les solutions injectables IM à5 mg/2 ml.

Ces spécialités sont agréées aux collectivités, inscrites sur la liste I des subs-tances vénéneuses et soumises à prescription restreinte (a).

Le dropéridol (Drolep-tan° ou autre), un neu-roleptique injectablede la famille des buty-rophénones, est com-

mercialisé par voie intraveineuse (IV)dans les nausées et vomissements post-opératoires chez les adultes et les enfantsà partir de l’âge de 2 ans (a)(1).

L’efficacité des médicaments utilisésdans les nausées et vomissements post-opératoires (antagonistes des récepteurs5HT3 (alias sétrons), antihistaminiques,neuroleptiques, corticoïdes, etc.) estmodeste (2,3). Selon une méta-analysedes essais d’évaluation de ces médica-ments chez plus de 100  000 patientsopérés sous anesthésie générale, séda-tion, ou anesthésie locale, sur dix patientstraités, seulement un en tire des bénéficesau-delà de l’effet placebo (2). L’efficacitéde la dexaméthasone (Dectancyl°), dudropéridol, et de l’ondansétron (Zophren°ou autre), et des autres sétrons, semblesimilaire (2,3).

Comme d’autres neuroleptiques, ledropéridol expose surtout à des troublesextrapyramidaux, des sédations, etaussi à un surcroît d’allongements del’intervalle QT de l’électrocardiogramme,avec un risque de torsades de pointesparfois mortelles, surtout à doses éle-vées (2à5).

Fin 2012, une solution injectable intra-veineuse plus faiblement dosée en dro-péridol, à 1,25 mg/2,5 ml, a été ajoutéeà celle à 2,5 mg/1 ml (1). En raison deseffets indésirables graves du dropéridol,tels les allongements de l’intervalle QTde l’électrocardiogramme, sa balance

bénéfices-risques apparaît plus défavo-rable que celle d’autres antiémétiques.Par conséquent, un nouveau dosage dedropéridol n’apporte pas de progrès. Celarisque de retarder l’arrêt souhaitable del’utilisation de ce médicament pour lessoins.

En outre, la multiplication des dosagesexpose à des confusions : les trois solu-tions injectables Droleptan° sont condi-tionnées dans des ampoules en verrebrun de petite taille ; et la solution lamoins dosée est conditionnée dans uneampoule de plus grand volume.

Ni les patients, ni les soignants n’ontbesoin de compléments de gamme d’unmédicament plus dangereux qu’utile.

©Prescrire

a- Selon le RCP, Droleptan° à 1,25 mg/2,5 ml est autoriséen « prévention et traitement des nausées et vomissementpostopératoires (NVPO) chez les adultes, et en secondeintention chez les enfants (âgés de 2 à 11 ans) et les ado-lescents (âgés de 12 à 18 ans) » et en « prévention des nau-sées et vomissements induits par les morphiniques enanalgésie auto-contrôlée, en post-opératoire, chez l’adulte(PCA) » (réf. 1).

Extraits de la veille documentaire Prescrire.1- Afssaps “RCP-Droleptan 1,25 mg/2,5 ml” 16 jan-vier 2012 : 8 pages.2- Prescrire Rédaction “Prévention des nausées etvomissements postopératoires” Rev Prescrire 2008 ;28 (292) : 125-126.3- “Droperidol” + “Nausea and vomiting”. In : “Martindale The complete drug reference” The Phar-maceutical Press, London. Site www.medicinescomplete.com consulté le 8 janvier 2013 : 16 pages.4- Prescrire Rédaction “Dropéridol et préventiondes nausées et vomissements postopératoires  : àéviter” Rev Prescrire 2008 ; 28 (301) : 822.5- Prescrire Rédaction “Fiche E2D. Torsades depointes médicamenteuses en bref” Rev Prescrire2012 ; 32 (350 suppl. interactions médicamen-teuses).

PAS D’ACCORD

a- Prix catalogue hors taxe.b- Réservé à l’usage hospitalier.

DénominationCommune

Internationale

Le vrai nomdu médicament

LE SEGMENT-CLÉ DU MOIS

-anibLa dénomination commune interna-

tionale (DCI) des inhibiteurs de l’angio-génèse comporte le segment-clé-anib (1,2).

Au 17 décembre 2012, on compte18 substances de ce type dans la listedes DCI de l’Organisation mondiale dela santé (OMS) (2). Quatre d’entre ellessont commercialisées en France  : lepazopanib (Votrient°) dans le cancer durein et le sarcome des tissus mous ; lepégaptanib (Macugen°) et le ranibizumab(Lucentis°, un anticorps monoclonal)dans la dégénérescence maculaire liéeà l’âge (DMLA), ou dans l’œdème macu-laire lié au diabète ou suite à une occlu-sion veineuse rétinienne ; le vandétanib(Caprelsa°) dans les cancers médullairesde la thyroïde (3).

©Prescrire

Extraits de la veille documentaire Prescrire.1- WHO “The use of stems in the selection ofINN-WHO/EMP/QSM/2011.3” : 59.2- Prescrire Rédaction “Le segment-clé du mois-anib” Rev Prescrire 2007 ; 27 (284) : 425.3- “Substances names containing anib” Sitemednet.who.int consulté le 17 décembre 2012 :1 page.

Nous signalons ici, sous une forme trèsconcise, les changements minimes qui nedevraient pas avoir de conséquences cli-niques notables.

NICOBION° comprimés (nicotinamide(alias vitamine PP)) est présenté en pla-quettes non unitaires et non plus en flacon-vrac, ce qui constitue une petite améliorationdu conditionnement, sans plus car il ne s’agitpas de plaquettes unitaires.

©Prescrire

Exercez-vous

à la Dénomination

Commune Internationale

(DCI), le vrai nom

du médicament.

Rev Prescrire • Mars 2013Rev Prescrire • Mai 2013

Rev Prescrire • Février 2013

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PRESCRIRE (ÉDITION SPÉCIALE) JUIN 2013/TOME 33 N° 356 BIS • PAGE 7

Saignement sous dabigatran,rivaroxaban ou apixaban Pas d’antidote et peu d’expérience clinique

l Les anticoagulants oraux dabiga-tran, rivaroxaban, ou apixaban sontproposés dans diverses situations deprévention et de traitement des throm-boses. Comme tous les anticoagu-lants, ils exposent à des hémorragies.

l Quelle prise en charge proposeraux patients traités par dabigatran,rivaroxaban, ou apixaban en cas d’hé-morragie ? Comment limiter le risquehémorragique en cas d’interventionchirurgicale ou d’examen invasif  ?Pour répondre à ces questions, nousavons réalisé une synthèse de l’éva-luation selon la méthode habituellede Prescrire.

l Dans les essais, la warfarine,l’énoxaparine, le dabigatran, le riva-roxaban et l’apixaban ont exposé àdes hémorragies graves avec une fré-quence similaire quel que soit l’anti-coagulant.

Résumé l De nombreux signalements d’hé-morragies graves sous dabigatran ontété enregistrés depuis sa commercia-lisation.

l Certaines situations sont à risquesaccrus d’hémorragie  : insuffisancesrénales mêmes légères ; grand âgeou poids extrêmes ; interactions médi-camenteuses, particulièrement avecles antiagrégants plaquettaires dontl’aspirine, les anti-inflammatoires nonstéroïdiens et de nombreux médica-ments à visée cardiovasculaire.

l Chez les patients traités par dabi-gatran, rivaroxaban, ou apixaban, l’INR(international normalized ratio) et letemps de céphaline activée (TCA) sontperturbés de façon peu sensible etnon corrélée à la dose. Début 2013, onne dispose pas de test de coagulationde routine pour surveiller l’hémostasechez ces patients. Des tests spéci-fiques sont disponibles seulement enlaboratoires spécialisés.

l Début 2013, on ne dispose pas d’an-tidote du dabigatran, du rivaroxaban,ou de l’apixaban, ni de traitement spé-cifique d’efficacité prouvée en casd’hémorragie grave liée à l’action deces médicaments.

l Les propositions de prise en chargedes patients en cas d’hémorragie repo-sent sur la pharmacologie des médi-caments et sur de rares données expé-rimentales chez l’Animal ou desvolontaires sains.

l L’hémodialyse diminue la concen-tration plasmatique de dabigatran. Lerivaroxaban et l’apixaban ne sont paséliminés par dialyse.

l Les concentrés de complexes pro-thrombiniques, ou un facteur VII activérecombinant, semblent peu ou pasefficaces et exposent les patients à unrisque de thrombose mal cerné.

l En cas d’intervention chirurgicale oud’examen invasif, les recommandationsde pratique clinique reposent surtout surles données de pharmaco cinétique desmédicaments et sur l’extrapolation de cequi est fait avec un antivitamine K. L’ar-rêt de l’anticoagulant dépend notam-ment du risque hémorragique prévisiblede l’intervention. Chez les patients ayantun risque thrombotique élevé, en casd’arrêt de l’anticoagulant, un relais parune héparine est à proposer.

l Début 2013, les difficultés pour gérerles hémorragies et les situations àrisque d’hémorragie pèsent lourd dansla balance bénéfices-risques du dabi-gatran, du rivaroxaban et de l’apixaban.En matière d’anticoagulant oral, mieuxvaut choisir le plus éprouvé, la warfa-rine, un antivitamine K, sauf dans derares situations où il s’avère impossibled’obtenir un INR durablement dans lazone thérapeutique.

Rev Prescrire 2013 ; 33 (353) : 202-206.

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patients dans la gestion

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grâce aux données

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Rev Prescrire • Mars 2013

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PAGE 8 • PRESCRIRE (ÉDITION SPÉCIALE) JUIN 2013/TOME 33 N° 356 BIS

Ouvertures

Pour mieux soigner : des médicaments à écarter

La prudence dans le choixd’un médicament est de préférerles plus éprouvés, dont les effetsnocifs sont rendus acceptablespar une efficacité démontrée surdes conséquences concrètes.Mais chaque année, de nombreuxnouveaux médicaments sontautorisés, souvent sans preuved’un progrès par rapportaux médicaments de référence.Parfois, ils sont en fait moinsefficaces ou plus nocifs.Et en général, une promotionmassive leur assure une imagepositive aux yeux des soignantset des patients. Des leadersd’opinion renommésinterviennent en leur faveur dansdes congrès et les médiasspécialisés. Ces opinions sontrelayées de proche en prochepar des spécialistes du domaine.Des campagnes de pressemettent en avant le problème desanté visé par le médicament, cequi pousse les patients concernésà demander le médicament. Etc.Pour d’autres médicaments, plus anciens, les espoirs initiauxd’efficacité sont défaits par les avancées de l’évaluation. Ou bien leurs effets indésirabless’avèrent plus importants qu’onne pensait.Au final, pour ces divers motifs, de nombreux médicaments sontutilisés, alors qu’ils sont plusdangereux qu’utiles. Mais, les données en défaveurdes médicaments et les mises en

garde sont peu audibles, noyéesdans le flot de la promotion. Les soignants de première lignequi veulent agir dans l’intérêtpremier des patients seretrouvent en difficulté, à contre-courant de l’opinion denombreux spécialistes,des autorisations de mise surle marché et des décisionsde remboursement des assureursmaladies.En agissant par demi-mesures et en laissant des médicamentsplus dangereux qu’utiles sur le marché, les autorités de santéne font pas leur travailde protection des patients.Prescrire, financée uniquementpar les abonnés, n’a pas les moyens de faire le travail des autorités de santé. Et n’yprétend pas. Mais Prescrire s’estorganisée pour aider lessoignants à mieux soigner. Dansle texte qui suit, l’ÉquipePrescrire rappelle les principauxmédicaments plus dangereuxqu’utiles, à écarter au terme des analyses publiéesdans Prescrire de 2010 à 2012.Les patients et soignants ontintérêt à réviser les traitementsen cours, à écarter cesmédicaments plus dangereuxqu’utiles, et à préférer les traitements éprouvés. Sans attendre que les autoritésdécident enfin les retraits du marché qui s’imposent au vu des données d’évaluation.

©Prescrire

Préambule

Disposez d’une

information libre

de toute influence,

grâce à l’indépendance

de Prescrire.

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PRESCRIRE (ÉDITION SPÉCIALE) JUIN 2013/TOME 33 N° 356 BIS • PAGE 9

● En France, début 2013, trop de médica-ments à balance bénéfices-risques défa-vorable restent commercialisés. Les auto-rités de santé n’ont pas fait leur travail deprotection des patients en autorisant ouen laissant ces médicaments plus dange-reux qu’utiles sur le marché malgré dessignaux d’alerte manifestes.

● Pour inciter les autorités à un sursautsalutaire et aider les soignants et pa-tients à se préparer aux retraits du marchéjustifiés par les données de l’évaluation,ce texte liste les principaux médicamentsà écarter, au terme des analyses publiéesdans Prescrire de 2010 à 2012.

● Souvent d’autres options plus favorablesexistent. Parfois, dans certaines situations,un médicament n’est pas le meilleur choix.Mieux vaut prendre le temps de les cher-cher avec les patients.

Rev Prescrire 2013 ; 33 (352) : 138-142.

Chaque mois, Prescrire apporte desinformations permettant à chaquesoignant de faire évoluer peu à

peu sa liste de médicaments à utiliser.Ces informations mettent aussi en évi-dence des médicaments plus dangereuxqu’utiles pour les patients, qu’il vautmieux déconseiller. Force est de constaterque début 2013, un grand nombre d’en-tre eux restent commercialisés. Certainssont anciens, disponibles depuis plusieursdizaines d’années ; d’autres sont récents,avec des autorisations de mise sur lemarché (AMM) accordées imprudem-ment par les agences du médicament.

En pratique, comment faire face à cettesituation ?

Les autorités sanitaires ont la respon-sabilité de retirer ces médicaments dumarché. Plus elles tardent, plus elles lais-sent les patients exposés aux dangersinjustifiés de ces médicaments, prescritsou conseillés par des soignants trop peuinformés de la réalité de la balance béné-fices-risques, ou sous-estimant souventl’ampleur de la pression des firmes phar-maceutiques, y compris sur les expertssollicités par les autorités.

Les soignants sont alors dans la difficileposition d’expliquer aux patients queces médicaments sont à éviter alors qu’ilssont officiellement autorisés, et prescritspar des professionnels de santé, parfoisspécialistes, parfois hospitaliers.

Résumé D’ici à des décisions de retrait, c’estaux autorités sanitaires de faire savoirlargement aux soignants et aux patientsla réalité de ces médicaments.

D’ici là, les patients comptent sur lessoignants pour les éclairer, en particulierles pharmaciens et les médecins.

Sur la base des analyses publiées dansPrescrire de 2010 à 2012 (concernant lesnouveaux médicaments, mais aussi d’an-ciens), voici une liste des principauxmédicaments à écarter des soins et retirerdu marché. Nous les présentons pardomaine thérapeutique, puis par ordrealphabétique de dénomination communeinternationale (DCI).

diovasculaires, expose à un surcroît detroubles cardiovasculaires et d’insuffi-sances rénales (n° 341 p. 183  ; n° 349p. 820). Autant en rester par exempleaux diurétiques et aux inhibiteurs del’enzyme de conversion (IEC) éprouvés ; − le fénofibrate (Lipanthyl° ou autre), lebézafibrate (Befizal°) et le ciprofibrate (Lipa-nor° ou autre), des hypocholestérolé-miants sans efficacité clinique démontrée,exposent à de nombreux effets indésira-bles, notamment cutanés, hématolo-giques et rénaux (n° 329 p. 193). Legemfibrozil (Lipur°), le seul fibrate avecune certaine efficacité démontrée, estun recours, à manier avec prudence,quand un fibrate est choisi ; − l’ivabradine (Procoralan°), sans avan-tage dans l’angor et dans l’insuffisancecardiaque, expose à des troubles visuels,des bradycardies parfois sévères et autrestroubles du rythme cardiaque (n° 350p. 900). Autant en rester aux traitementséprouvés ;− le nicorandil (Adancor° ou autre), unvasodilatateur avec une composantenitrée, sans efficacité démontrée au-delàde l’effet symptomatique dans l’angor,expose à des ulcérations cutanéomu-queuses parfois graves (n° 342 p. 268 ;n° 345 p. 516). Autant en rester parexemple à un dérivé nitré ; − la trimétazidine (Vastarel° ou autre),une substance aux propriétés incertainesutilisée dans l’angor sans efficacitédémontrée au-delà de l’effet symptoma-tique, expose à des syndromes parkin-soniens, des hallucinations et des throm-bopénies (n° 342 p. 260-261). Autanten rester aux traitements éprouvés ;− les “vasodilatateurs”, particulièrementceux dérivés de l’ergot de seigle, utilisésdans les “déficits cognitifs neurosensorielsliés à l’âge” : la dihydroergocryptine (dansVasobral°), la dihydroergocristine (Iskédyl°),la dihydroergotoxine (Hydergine°), la nicer-goline (Sermion° ou autre), sans efficacitéprouvée, exposent à des risques defibroses notamment pulmonaires ourétropéritonéales (n° 342 p. 260-261  ;n° 343 p. 361). Autant ne pas comptersur les médicaments dans ces situations ; − l’association à doses fixes cafédrine +théodrénaline (Praxinor°), des sympatho-mimétiques d’intérêt non démontré surles hypotensions, et qui exposent à deseffets indésirables cardiovasculaires gravesainsi qu’à des dépendances (n° 344p. 421). En cas d’hypotension, mieuxvaut se concentrer sur des mesures nonmédicamenteuses (bas de conten -

Il s’agit : − de médicaments actifs mais qui expo-sent à des risques disproportionnés parrapport aux bénéfices qu’ils apportent ; − de médicaments anciens dont l’utili-sation est dépassée, car d’autres ont unebalance bénéfices-risques plus favorable ; − de médicaments récents dont labalance bénéfices-risques s’avère moinsfavorable que celle de médicaments plusanciens ; − de médicaments dont l’efficacité n’estpas prouvée au-delà d’un effet placebo,et qui exposent à des dommages dispro-portionnés ;− d’associations à doses fixes, qui cumu-lent l’exposition aux effets indésirableset aux interactions des médicaments quiles composent, sans apporter de gainnotable d’efficacité.

Souvent, une meilleure option est dis-ponible  ; nous l’énonçons brièvementquand elle existe.

Cardiologie

− L’aliskirène (Rasilez°), un antihyper-tenseur sans efficacité démontrée entermes de diminution des accidents car-

Pour des soins de

qualité, il est

indispensable de trier

les moyens

thérapeutiques

à disposition.

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Ouvertures Pour mieux soigner : des médicaments à écarter

tion, régime salé, etc.), voire utiliseravec précaution la midodrine (Gutron°),faute de mieux (n° 294 p. 263) ;− la triple association à doses fixes amlo-dipine + valsartan + hydrochlorothiazide(Exforge HCT°), qui expose à une utili-sation abusive d’une trithérapie dansl’hypertension artérielle avec multipli-cation des effets indésirables et des inter-actions, à des risques d’erreurs de dosagesliées au conditionnement inadapté (n°325 p. 809). Mieux vaut adapter avecprécision la dose de chaque antihyper-tenseur quand une trithérapie semblenécessaire.

Cancérologie - Hématologie

Parmi les cytotoxiques commercialisésen France, 5 cytotoxiques cités ci-dessoussont à retirer du marché soit parce qu’ilsont une balance bénéfices-risques moinsfavorable que d’autres cytotoxiquesmieux éprouvés, soit parce que des soinssymptomatiques sans cytotoxique sontune meilleure option :− le catumaxomab (Removab°) n’aug-mente pas la durée de vie dans l’ascitemaligne, et expose plus de trois quartsdes patients à des effets indésirablesgraves (n° 319 p. 332-335) ;− le panitumumab (Vectibix°), n’aug-mente pas la survie dans les cancers colo-rectaux métastasés, et expose à des effetsindésirables chez environ 90 % despatients, dont des hypersensibilités etdes atteintes cutanées (n° 323 p. 666) ; − la trabectédine (Yondelis°), sans efficacitétangible démontrée dans les cancers del’ovaire et les sarcomes des tissus mous,expose à des effets indésirables gravestrès fréquents, digestifs, hématologiqueset hépatiques (n° 326 p. 892) ;− le vandétanib (Caprelsa°), sans efficacitédémontrée sur la survie dans les cancersmédullaires de la thyroïde, expose à deseffets indésirables graves chez 1 patient

sur 3 (diarrhées, pneumonies, hyper-tensions) et à des morts subites (n° 342p. 256-259) ; − la vinflumine (Javlor°) n’apporte pasde progrès dans les cancers de la vessie,et expose à des effets indésirables héma-tologiques fréquents et parfois mortels(n° 320 p. 415).

D’autre part, le fer dextran (Ferrisat°)expose à davantage d’hypersensibilitésque les autres spécialités à base de ferinjectable disponibles (n° 349 p. 819).

Dermatologie - Allergologie

− Le tacrolimus dermique (Protopic°), unimmunodépresseur dans l’eczéma,expose à des risques de cancers cutanéset de lymphomes, disproportionnés avecl’affection traitée (n° 343 p. 345 + 361).Autant en rester à un dermocorticoïdegéré à bon escient dans les poussées ; − la méquitazine (Primalan°), un antihis-taminique H1 “sédatif” et “atropinique”dans les allergies, d’efficacité modeste,expose plus que d’autres antihistami-niques H1 à des troubles du rythme car-diaque (n° 337 p. 819). Autant en resterà des antihistaminiques non “sédatifs”et non “atropiniques” tels que la loratadine(Clarityne° ou autre) ou la cétirizine (Zyr-tec° ou autre) ; − la prométhazine injectable (Phenergan°),un antihistaminique H1 dans l’urticairesévère, expose à des nécroses cutanéeset des gangrènes (n° 327 p. 59). Autanten rester à la dexchlorphéniramine injec-table (Polaramine°).

Diabétologie - Nutrition

− Les inhibiteurs de la dipeptidyl pepti-dase 4 (DPP-4), alias gliptines) tels quela saxagliptine (Onglyza°), la sitagliptine(Januvia°, Xelevia°) et la vildagliptine(Galvus°), sans efficacité clinique démon-trée sur les complications du diabète(accidents cardiovasculaires, insuffisancesrénales, atteinte neurologique, etc.). Ilsont un profil d’effets indésirables chargé,notamment des troubles de l’immunité,des pancréatites, des hypersensibilités(n° 347 p. 655 ; n° 349 p. 811). Autanten rester aux traitements éprouvés, telsla metformine (Glucophage° ou autre), leglibenclamide (Daonil° ou autre) et l’in-suline ;− l’orlistat (Xenical° ou autre) a des effetsindésirables (troubles digestifs très fré-quents, atteintes hépatiques, etc.) et desinteractions disproportionnés au regard

d’une efficacité modeste et temporaireen termes de perte de poids, sans preuved’effet favorable à long terme (n° 349p. 829). Mieux vaut éviter les médica-ments pour perdre du poids et s’en tenirà des mesures physiques et diététiques.

Gynécologie - Endocrinologie

− La tibolone (Livial°), un stéroïde desynthèse dans le traitement hormonalsubstitutif de la ménopause, expose àdes effets indésirables androgéniques enplus de ceux des estroprogestatifs (trou-bles cardiovasculaires, cancers du seinou de l’ovaire, etc.) (n° 320 p. 432).Quand un traitement hormonal est choisimalgré les risques, autant en rester àune association estroprogestative la plusfaiblement dosée et pendant la durée laplus courte possible.

Gastro-entérologie

− La dompéridone (Motilium° ou autre),un neuroleptique, expose à des troublesdu rythme ventriculaire et des mortssubites, disproportionnés par rapport auxsymptômes traités, les reflux gastro-œso-phagiens ou les nausées et vomissements(n° 340 p. 108 ; n° 341 p. 196). Selonles situations, d’autres médicaments ontune balance bénéfices-risques plus favo-rable, tels les antiacides ou l’oméprazole(Mopral° ou autre) dans le reflux gas-tro-œsophagien ; − le prucalopride (Resolor°), un médica-ment apparenté aux neuroleptiques auto-risé dans la constipation, expose à destroubles cardiovasculaires (n° 328 p. 90-94). Autant en rester à des laxatifs minu-tieusement choisis quand une prise encharge diététique ne suffit pas.

Infectiologie

− La moxifloxacine (Izilox°), une fluoro-quinolone pas plus efficace que d’autres,expose à des syndromes de Lyell, à deshépatites fulminantes, et à un surcroîtde troubles cardiaques (n° 327 p. 12) ;− la télithromycine (Ketek°), un macrolidesans avantage sur les autres, expose àun surcroît de troubles cardiaques, hépa-tiques et visuels (n° 316 p. 115).

Neurologie

− La flunarizine (Sibelium°) et l’indoramine(Vidora°), des neuroleptiques en pré-vention des crises de migraine, ont des

De nombreuses

données utiles pour

ne pas confondre

progrès thérapeutiques

et nouveautés

commerciales !

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effets indésirables excessifs au regard del’efficacité (n° 318 p. 264 ; n° 321 p. 499).Autant préférer d’autres options, tellesque le propranolol (Avlocardyl° ou autre) ; − le natalizumab (Tysabri°), un immu-nodépresseur dont il n’est pas démontréqu’il soit plus efficace que les interféronsbêta dans la sclérose en plaques, exposeà des leucoencéphalopathies parfois mor-telles, à des réactions d’hypersensibilitéet à trop d’inconnues à long terme(n° 333 p. 508) ;− la tolcapone (Tasmar°), un antiparkin-sonien, expose à des atteintes hépatiquesparfois mortelles (n° 330 p. 273-279).En dernière ligne l’entacapone (Comtan°ou autre) est une option.

Psychiatrie - Dépendances

Plusieurs médicaments contre ladépression sont à retirer car de nombreuxautres antidépresseurs ont une balancebénéfices-risques plus favorable :− l’agomélatine (Valdoxan°), d’efficacitédouteuse, expose à des troubles hépa-tiques, pancréatiques, musculaires etcutanés (n° 351 p. 26) ;− la duloxétine (Cymbalta°) expose à desatteintes hépatiques (n° 320 p. 423) ;− le milnacipran (Ixel° ou autre) exposeà un surcroît de troubles cardiaques eturinaires (n° 338 p. 906) ; − la tianeptine (Stablon°) expose à desdépendances et à des atteintes hépatiqueset cutanées (n° 339 p. 25 ; n° 345 p. 516 ;n° 349 p. 822) ;− la venlafaxine (Effexor° LP ou autre)expose plus que d’autres antidépresseursà des troubles cardiovasculaires (n° 343p. 353).

D’autres psychotropes sont aussi à reti-rer : − l’asénapine (Sycrest°) moins efficaceque d’autres neuroleptiques dans les épi-sodes maniaques chez les patients atteintsde trouble bipolaire, expose à des hypo-esthésies buccales et à des hypersensibi-lités parfois graves (n° 342 p. 255) ;− l’étifoxine (Stresam°), d’efficacité malévaluée dans l’anxiété, expose à desatteintes hépatiques (n° 349 p. 832).

neuropathies et des pertes de poids graves(n° 345 p. 505) ;− la pholcodine, un opioïde, expose à unrisque de sensibilisation aux curares(n° 349 p. 830). La toux est une affectionbénigne qui ne justifie pas l’exposition àde tels risques ;− les décongestionnants vasoconstricteurspar voies orale et nasale (l’éphédrine, lanaphazoline, l’oxymétazoline, le pseudoé-phédrine et le tuaminoheptane) exposentà des troubles cardiovasculaires dispro-portionnés pour des médicaments desti-nés à soulager des troubles bénins telsque le rhume (n° 342 p. 263-264 ; n° 345p. 505 ; n° 348 p. 738 + 743) ;− l’omalizumab (Xolair°), un anticorpsmonoclonal dans l’asthme persistantsévère, expose à des infections, des hyper-sensibilités et des troubles cardiaques(n° 324 p. 730-731) ; autant en rester àun corticoïde ;− la pirfénidone (Esbriet°), un immuno-dépresseur sans efficacité démontrée dansla fibrose pulmonaire idiopathique,expose à des effets indésirables graves,cardiaques et cutanés entre autres(n° 350 p. 888-891). Autant en rester àune prise en charge symptomatique fautede mieux ;− le tixocortol (associé avec la chlorhexidinedans Thiovalone°), expose à des

Autant préférer une benzodiazépine pourune durée la plus courte possible quandun anxiolytique est souhaitable ;− le méprobamate utilisé comme anxio-lytique dans Kaologeais° (en association,dans les troubles fonctionnels digestifsavec anxiété), et dans Precyclan° (enassociation, dans le syndrome prémens-truel), expose à des effets indésirablescutanés et hématologiques sévères, et àdes syndromes de sevrage (n° 336p. 737). Autant préférer une benzodia-zépine quand un anxiolytique est sou-haitable.

Des médicaments commercialisés dansle sevrage tabagique sont à retirer, carils ne sont pas plus efficaces que la nicotineet exposent à plus d’effets indésirables :− la bupropione (Zyban°), un amphéta-minique, expose à des troubles neurop-sychiques, des malformations cardiaquescongénitales, des dépendances (n° 339p. 26-27 ; n° 342 p. 271) ; − la varénicline (Champix°) expose à dessuicides (n° 342 p. 271).

Pneumologie - ORL

− L’almitrine (Vectarion°), utilisée comme“oxygénateur” sans efficacité cliniquedémontrée dans la bronchopneumopa-thie chronique obstructive, expose à des

Prescrire accorde

aux risques

thérapeutiques

l’importance

qu’ils méritent.

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réactions allergiques à type d’œdèmescutanéomuqueux de la face, de glossites,voire d’œdèmes de Quincke (n° 320 p.417). Autant en rester au paracétamoldans les maux de gorge.

Douleur - Rhumatologie

Antalgie. De nombreux antalgiqueset anti-inflammatoires sont à retirer dumarché. Des options avec une balancebénéfices-risques plus favorable sont dis-ponibles. Le paracétamol est l’antalgiquede premier choix : il est efficace et pré-sente peu de dangers quand sa posologieest respectée. Certains anti-inflamma-toires non stéroïdiens (AINS), tels l’ibu-profène (Brufen° ou autre) et le naproxène(Naprosyne° ou autre), à la plus petitedose efficace et pour une durée la pluscourte possible, sont une alternative.− les coxibs : le célécoxib (Celebrex°), l’éto-ricoxib (Arcoxia°) et le parécoxib (Dynas-tat°) exposent à plus de risques cardio-vasculaires et cutanés que d’autres AINS(n° 344 p. 419) ; − la floctafénine (Idarac°), un AINS pro-posé comme antalgique, expose à deshypersensibilités dont des bronchos-pasmes et des œdèmes de Quincke(n° 321 p. 498) ;− le kétoprofène en gel (Ketum° gel ouautre) expose à un surcroît de troublescutanés par rapport à d’autres AINStopiques (n° 319 p. 338-339 ; n° 321p. 501 et III de couv. ; n° 324 p. 735) ; − le néfopam (Acupan° ou autre), unantalgique, expose à des effets atropi-niques, des convulsions, des troubleshépatiques et des dépendances (n° 324p. 738-739) ;− le nimésulide (Nexen° ou autre), unAINS, expose à des atteintes hépatiquesgraves, voire mortelles (n° 327 p. 22-23 ; n° 335 p. 659) ; − le piroxicam (Feldène° ou autre), unAINS, expose à un surcroît de troublesdigestifs et cutanés (dont des syndromesde Lyell) (n° 321 p. 498).

Ostéoporose. Plusieurs médicamentscommercialisés dans l’ostéoporose sontà retirer car leur efficacité est au mieuxmodeste et leurs effets indésirables sontparfois graves. Dans cette situation,autant en rester avec précaution à l’acidealendronique (Fosamax° ou autre), quandles moyens non médicamenteux et l’ap-port de calcium + vitamine D3 sont jugésinsuffisants :− le dénosumab (Prolia°) en prévention

des fractures dans l’ostéoporose et dansla “perte osseuse” au cours du cancer dela prostate, expose à des douleurs dorsaleset musculosquelettiques, et à des infec-tions liées aux effets immunodépresseursde cet anticorps monoclonal (n° 329p. 168-172). Dans la “perte osseuse”, onne connaît pas de médicament satisfai-sant ; − le strontium ranélate (Protelos°) exposeà des troubles neuropsychiques et à deshypersensibilités dont des syndromes deLyell et des syndromes d’hypersensibilitémultiorganique (alias Dress), et à desthromboembolies veineuses (n° 338p. 902 + 910) ; − le tériparatide (Forsteo°), un peptide,expose à des troubles digestifs, des syn-copes secondaires à des hypotensions,et peut-être à un risque de tumeursosseuses (n° 315 p. 18).

Arthrose. Des médicaments utilisésdans l’arthrose sont à retirer du marchécar ils n’ont pas d’efficacité démontrée.Autant en rester au paracétamol en trai-tement de premier choix de la douleur :− la diacéréine (Art 50° ou autre), exposeà des troubles digestifs, des atteintes cuta-nées graves et des hépatites ; − la glucosamine (Voltaflex° ou autre)expose à des réactions allergiques et àdes troubles hépatiques (n° 323 p. 663) ;

Divers. D’autres médicaments utilisésprincipalement en rhumatologie sont àretirer du marché :− des myorelaxants sans efficacitédémontrée  : le méthocarbamol (Lumire-lax°) expose à de nombreux effets indé-sirables, dont des troubles digestifs etdes atteintes cutanées ; et le thiocolchicoside(Coltramyl° ou autre), un dérivé de lacolchicine, expose à des diarrhées, desgastralgies, et semble-t-il des convulsions(n° 321 p. 498 ; n° 313 p. 833). Autanten rester à d’autres traitements sympto-matiques ;− la quinine (Hexaquine°, Okimus°, Qui-nine vitamine C Grand°) dans lescrampes, expose à des hypersensibilités,des troubles hématologiques, des troublescardiaques disproportionnés au regardd’une efficacité marginale (n° 344p. 421). On ne connait pas de médica-ment avec une balance bénéfices-risquesfavorable dans les crampes ;− la spécialité Colchimax° (colchicine +poudre d’opium + tiémonium) en raisonde la présence de la poudre d’opium et dutiémonium qui masquent les diarrhées,

un des premiers signes de surdose parfoismortelle de la colchicine (n° 350 p. 901).Autant en rester à la colchicine seule (Colchicine Opocalcium°) ;− l’association dexaméthasone + salicyla-mide + salicylate d’hydroxyéthyle (Percu-talgine°) (n° 345 p. 505), et l’associationprednisolone + salicylate de dipropylène glycol(Cortisal°) (n° 338 p. 898) qui exposentaux effets indésirables des corticoïdes etaux réactions d’hypersensibilité des sali-cylés  ; autant en rester au paracétamoloral ou à l’ibuprofène topique (Advil° gelou autre) pour soulager la douleur encas d’entorse ou de tendinite, en com-plément de mesures non médicamen-teuses (repos, glace, attelles, etc.).

Les soignants et patients ont intérêt àse préparer aux retraits du marché jus-tifiés par les données de l’évaluation.Définir les objectifs des traitements, puisréviser les traitements à l’aune de cesobjectifs aident à éviter de nombreuxmédicaments inutilement dangereux (1).

©Prescrire

1- Prescrire Rédaction “Objectifs des traitements àpartager avec les patients” Rev Prescrire 2012 ; 32(345) : 544-546.

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Rev Prescrire • Février 2013

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