BIENIO 2007-2009

MASTERENPAIDOPSIQUIATRIA

Presentaciónclínicayevaluacióndelospródromos

delaesquizofrenia

FélixAmaro

2007-2009

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Introducción.

•  Seutilizaeltérminopródromosparareferirsealossignosysíntomasprecoces,quesobresalendelestadohabitualdelpaciente,yqueprecedenalainstauraciónagudaycompletadelasmanifestacionescaracterísticasdelaenfermedad.

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•  Enelcasodelaesquizofrenia,yaautoresclásicosdescribieronlapresencia,durantelosmesesoañospreviosalaenfermedad,dequejassubjetivasmásomenossutiles,cambiosenelcomportamiento,déEicitsyotrossíntomasinespecíEicos,queconstituyenlaantesaladelprimerbrotepsicótico.

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•  Estaetapaprodrómica,quepuedeprolongarseextensamenteeneltiempo,resultadiEícilmenteaprehensible,porsuinespeciEicidadysutilezay,porello,harecibidodistintasdeEiniciones:

1.  “ungrupoheterogéneodeconductasasociadascronológicamentealiniciodelapsicosis”,

2.  “elintervaloentrelaaparicióndeconductasinusualesyladesíntomaspsicóticos”

3.  “elperiododealteracionesprepsicóticasquerepresentanunadesviacióndelaexperienciayconductaprevia”

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•  Aparecendeformagradualeneltiempoeincluyencambiosenlaconductaexterna,perooriginariamenteenlaexperienciainternayelpensamientodelsujeto.

•  DestacaladiEicultadquetieneelpacienteadolescenteparapercibir,interpretaryexpresarestoscambiosprepsicóticos,inclusocuandolosrememoraretrospectivamentealcabodelosaños.

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•  Estoscambiossonexperimentadosporlamayoríadepacientes,eincluyen:disminucióndelaatenciónylaconcentración,faltademotivación,humordepresivo,trastornosdelsueño,ansiedad,aislamientosocial,suspicacia,deteriorodelfuncionamientoeirritabilidad”.

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•  Estossignosprecocesdelaenfermedadhayqueenmarcarlosenelesquemageneraldelahistorianaturaldelaesquizofrenia,conceptualizadacomountrastornodelneurodesarrolloenelqueunaindiscutiblecargagenéticainteraccionaconfactoresambientalesEísicos.

•  Sediferenciantresgrandesfases:

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FASE1‐‐‐‐Alteracionespremórbidas,productodedéEicitsneurointegrativosydeldesarrollo.

•  IncluyenanomalíasEísicasmenores(comoporejemplo,patronesanormalesdepreferenciamanual,anomalíasenelseguimientoocular,desarrollopsicomotoranómalo),alteracionesneuroanatómicas(dilataciónventricular,asimetríahemisféricacerebral…),retrasoeneldesarrolloinfantil(psicomotor,dellenguaje…),déEicitneurocognitivoprecoz(menoratención,memoriaycoeEicienteintelectual)yproblemasdeconductaydeintegraciónsocial.

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FASE2‐‐‐‐Faseprodrómica.

FASE3‐‐‐Psicosisactiva,incluyendolapresentaciónfrancadelaesquizofrenia,consucortejodesíntomaspositivosynegativosysudeteriorocognitivoypsicosocial.

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Presentaciónclínica

•  LapresentaciónclínicadelospródromosdeesquizofreniasecaracterizaporsuvariabilidadeinespeciEidad.Incluyecincograndesgruposdesíntomas:

1­Síntomasinespecí<icosdetiponeuróticooafectivo(ansiedad,irritabilidad,depresión,inestabilidadafectiva,sentimientosdeculpabilidad,faltadeconEianza...)

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2­Alteracionescognitivas:déEicitdeatenciónyconcentración,pérdidadecapacidaddeabstracción,bloqueosdepensamiento,excesivapreocupación,tendenciaalensimismamiento...

3­Síntomaspsicóticosnegativos:apatía,anhedonia,retraimientosocial,pobrezadelhabla,afectorestringido

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4­Síntomaspsicóticospositivosatenuados:ideasdereferencia,pensamientosextravagantesomágicosnoconsistentesconelcontextocultural,alteracionesperceptivas,ilusionescorporales...

5­Síntomaspsicóticospositivosbrevesytransitorios:alucinaciones,deliriosodesorganizacióndepensamientodeduracióncomprendidaentreminutosy1semana.

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•  Tambiénsehandescritofenómenosobsesivo‐compulsivos,alteracionesdelamotricidadysíntomasEísicos,comopérdidadepesoydeapetito,trastornosdelsueñoyquejassomáticas.

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Fenomenología.

•  Elestudiodelafaseprodrómicadelaesquizofrenia,sinembargo,nopuedeconcluirenelcatálogodescriptivodesíntomas.Esprecisa,paraavanzarenlainvestigación,unacomprensióndelavivenciaprodrómica,quenospermitatrazarunasecuenciacoherentedesdelanormalidadalospródromosydelospródromosalaclínicacompleta.

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Conceptodelos“síntomasbásicos”consistenteen“alteracionessutilesqueexperimentaelindividuorelacionadosconelafecto,elpensamiento,elhabla,lapercepciónyelmovimiento,quesonvivenciadoscomodéEicitsoalteracionesendistintasáreascognitivas,yqueEluctúanenseveridadyfrecuenciaenfuncióndelasdemandasexternasydelestrésdelpaciente

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•  Latransicióndesdelossíntomasbásicosalossíntomasdeesquizofreniasiguelassiguientestresfases:

1­irritaciónbasal:alteracionescognitivasdelmanejodelainformaciónprovocanalteracionesperceptivasydiEicultadparacomprenderlosmensajesdelentorno;elcontactoconlarealidadsehacecadavezmáscostoso,generandounestadoprogresivodeirritaciónbasal,consensacionesinquietantesdepérdidadecontroldelaspropiasacciones,pensamientosymovimientos.

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2­externalización:alavanzarlainestabilidadcognitivo–afectiva,surgeunaatmósferadecambioenlaqueelindividuosesienteprotagonistadetodoloexperimentadoasualrededor.Lasexperienciassonvividascomosinofueranejecutadasporelpropioindividuosinoporunafuerzaexterna.

3­concretización:elindividuo“descubre”o“explica”elporquédeeseintentodecontrolarsusaccionesymovimientos,atravésdelaideacióndelirante,lasalucinacionesolasvivenciasdepérdidadeloslímitesdelyo.

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Dimensionesdelaexperienciaprodrómica:

•  Distorsióndelapercepcióndeunomismo:“...unadolorosaindiferenciaemocional”,“mesentíaperdido”,“distanciadodemímismo...”.“Eracomonespectadordemipropiavida”.

•  Extremapreocupacióneideassobrevaloradas:“necesitabanuevosconceptossobreelmundoylaexistenciahumana...”;“meinteresóderepentelareligión,lamísticaylaEilosoEía...”.

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•  Alteracionesdeltiponeurótico:depresión,ideaciónsuicida,ansiedadsocial,obsesiones...

•  Alteracionesformalesdelpensamiento:“...diEicultadparadirigirmispensamientos”,“problemasparaconcentrarme”,“condemasiadasideasenmicabezaparapodercomunicarlas”.

•  Alteracionesdelapercepción:“ruidosenmicabeza”,“cambiosenlosolores,saboresyenelcontornodelaspersonas...”.

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•  Ideasdelirantesatenuadasopercepcionesanómalas:“pensabaquepodíasalvaramifamiliadeldiablo...”,“oíacomosiserieranyhablarandemípordetrás...”

•  Pérdidadelcontrolinterno:“eraimposiblecontrolarmispensamientos”,“uncaosinterno...”.

•  Intentosdealiviareldistress:“teníaqueestarsolo,preferiblementeinvisible...”,“calmabalatensióncondrogasyalcohol...”.

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Dimensionesdelaconductaprodrómica:

•  Abandonarlaescuela,launiversidadoeltrabajo

•  Marcadapérdidadeinterésenactividades•  Extremaevitaciónyaislamientosocial.•  Cambioenlaaparienciayconducta

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•  Dimensionessubjetivas:

 elcambioenlapercepcióndeunomismoy,portanto,delarealidadquelerodea.Chapmanloexplicacomo“sentirseirreal,muerto,aisladodelresto,cambiadoycarentedeemoción”.

 Lapérdidadelsentimientodefamiliaridad. LoselementoshumanospierdentodosusigniEicadopropio.

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 Lapreocupaciónextremaporideassobrevaloradas,queserálapuertadeentradadelaideadelirante.

 Laatribuciónaberrantedelentornopermitecomprendermejorlaconductaderetraimientoyaislamientosocialdelpacienteprodrómico.

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Evaluación•  EntrevistaEstructuradaparalosSíndromesProdrómicos(SIPS):esunaentrevistasemiestructuradadiseñadaporMcGlashanetalenel2001,apartirdeloscriteriosdelosaustralianosYungyMcGorry,paradiferenciarclínicamentelossíndromesprodrómicosydetectaralospacientesconriesgoinminentedepsicosis.Secomponedecuatroelementos:

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1.  escaladesíntomasprodrómicos(SOPS):evalúalapresenciaeintensidaddelossignosysíntomasprodrómicosatravésde19ítems:síntomaspositivos,negativos,dedesorganizaciónygenerales(vercuadro1)

2.  escalaGAFdefuncionamientoglobaldelDSM‐IV

3.  listadodecriteriosDSM‐IVparaeltrastornoesquizotípicodepersonalidad

4.  historiafamiliardetrastornosmentalesydelcomportamiento

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•  EscalaComprensivadeEvaluacióndelEstadoMentaldeRiesgo(ComprehensiveAssesmentofAtRiskMentalState,CAARMS):elaboradaporMcGorryen1996,estableceunaseriedecriteriosparaidentiEicarpacientesconaltoriesgodedesarrollarpsicosisenunperiodobrevedetiempo.IdentiEicatresgruposdeultra‐riesgo:

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Grupo1:Síntomaspsicóticosatenuados:•  síntomaspositivossubclínicos,demás1semanadeduraciónymenosde5años,variasvecesalasemana.

Grupo2:SíntomasPsicóticosBrevesIntermitentes:

•  síntomaspsicóticostransitorios,demenosde1semanadeduración,conresoluciónespontánea,presentesenelúltimoaño.

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Grupo3:FactoresderiesgodeEstadoydeRasgo:

•  historiafamiliardeprimergradodepsicosis+/‐trastornoesquizotípicodelapersonalidad

•  deteriorodelfuncionamientoglobal(escalaGAF)del30%

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EscaladeBonnparalaRecogidadeSíntomasBásicos

•  Susprincipalescategoríasson:1.  Alteracionesdelpensamiento,lenguaje,percepción

ymotricidad(35ítems)2.  Sensacionescorporalesextrañas(13ítems)3.  Reduccióndelatoleraciaalestrés(5ítems)4.  Alteracionesdelasemocionesylosafectos(7

ítems)5.  Aumentodelareactividademocional,deteriorode

lasociabilidadyalteracióndelaexpresiónnoverbal(6ítems

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InventarioPsicopatológicodeFrankfurt•  RecogesistemáticamentelasautopercepcionesyquejassubjetivasdelospacientesesquizofrénicosquesecorrespondenconlossíntomasbásicosdeHuber.

•  Esunaescalaautoaplicadade98ítems,agrupadosenlassiguientescategorías:

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1.  Pérdidadecontrol2.  Percepciónsimple3.  Percepcióncompleja4.  Lenguaje5.  Pensamiento6.  Memoria7.  Movimiento8.  Automatismos9.  Anhedonia–Angustia10. Sobreestimaciónsensorial

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EntrevistaparalaEvaluaciónRetrospectivadelIniciodelaEsquizofrenia

Esunaentrevistasemiestructuradaquemidelagravedad,frecuenciaypatróndelossíntomasprodrómicos,basándoseensudescripciónhistórica.

Incluyelainformacióndepacientes,familiaresynotasclínicas.

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•  ScreeningdeSíntomasProdrómicosdePsicosis

Constade29preguntassobresíntomasyfuncionamiento,indicandoelriesgodeconversiónapsicosis.EsteinstrumentodiseñadoporelgrupodeFinlandiaobtuvobuenosresultadosalcompararloconlaSIPScomogoldstandar.

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•  Listadodesignosprodrómicos(ProdromalSignsChecklist):fueelaboradaporFallonetalen1996enelcontextodesuproyectodedeteccióneintervenciónprecoz.EstádirigidaespecialmenteaAtenciónPrimariayconstadelossiguienteselementos:

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•  Marcadadesviacióndelaconducta•  Pérdidadeexpressionemocionaloafectoinapropiado

•  DiscursodiEícildeseguir•  Pobrezadelenguajeypensamiento•  Marcadapreocupaciónporideasextrañas•  Ideasdereferencia;especialsignifcadodelascosas

•  Sentimientopersistentedeirrealidad

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Conclusiones•  Elanhelodelosinvestigadoresenestecampoes,comohemosvisto,llegaraalcanzarunacapacidaddedeteccióndelpacientepre‐esquizofrénico,pararealizarunaintervenciónpreventivaeEicaz.

•  Combinandofactoresderiesgopremórbidosconevaluacionespsicopatológicasdelafaseprodrómica,sealcanzaníndicesdeconversiónentreel50y60%.Estoesunhitoimportante,peroinsuEiciente.

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•  ElestudiodelasfasesprecocesdelaesquizofreniadebeintensiEicarse,puesconstituyeunafuenteincalculabledehipótesisetiopatogeniassobrelapropiaenfermedad,yunlaboratoriodondelospacientesestánlibresdefactoresdeconfusión,comolacronicidadolamedicación,presentesenfasesposteriores.

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•  Elestudiodevariablesbiológicasypsicopatológicasenpacientesfrancamentesintomáticosnoshaceideadecómofuncionaelcerebroenplenatormentadedesorganización,deliriosyalucinaciones,peronosdicepocosobreelprocesoquelahaproducido,deahílatendenciarecienteenPsiquiatríaaretrotraerseyestudiarelpasoprevio

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