PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO

PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO

CRANEOFARINGIOMA COMO CAUSA DEOBESIDAD CENTRAL: REPORTE DE CASO Y

REVISIÓN DE LITERATURA

La obesidad de origen central o hipotalámica es una posible complicación debida acraneofaringioma o su tratamiento. Los craneofaringiomas son tumoraciones benignas que,a pesar de ser poco frecuentes, representan 80 % de las neoplasias de la regiónhipotalámica-hipofisaria, y pueden afectar la calidad de vida de los pacientes por lasdiversas y frecuentes secuelas, entre ellas obesidad central. En el mecanismofisiopatológico de este trastorno se encuentran implicados los núcleos hipotalámicosresponsables del apetito y metabolismo basal del organismo. Presentamos el caso de unpaciente de 15 años de edad, con índice de masa corporal de 48 kg/m2 y diabetes mellitustipo 2 en tratamiento, quien es referido a nuestro centro hospitalario por presentar uncuadro agudo de náuseas y vómitos, así como la presencia de diversos síntomasneurológicos. La exploración física reveló obesidad generalizada importante, cuello corto,marcada acantosis a nivel cervical y pliegues de flexión, leve edema bimaleolar, criptopenede 8 cm y testículos Tanner IV asimétricos. Posteriormente, se estableció el diagnóstico decraneofaringioma tras considerar los antecedentes personales del paciente, los hallazgosclínicos y los estudios de laboratorio e imagen solicitados. Gracias a la intervenciónquirúrgica oportuna, se logró mejoría clínica y laboratorial importante en las citas decontrol quedando como secuela obesidad central. El manejo integral de las complicacionespor craneofaringioma optimiza de manera notable la calidad de vida de las personas quepadecen este tipo de tumor selar.

RESUMEN

Palabras clave: Craneofaringioma, obesidad central, obesidad hipotalámica.

CRANEOPHARYNGIOMAAS A CAUSE OF

CENTRAL OBESITY:CASE REPORT AND

LITERATURE REVIEW

Gustavo Francisco Bobadilla-Olaje , Jesús René Tadeo Calleja-López , Luis JoséAguilera-Duarte , Enrique Ruibal-Tavares , Cristian Noé Rivera-Rosas y José CarlosOcampo-Verduzco . Endocrinólogo pediatra adscrito en Hospital de Gineco-Pediatría “Dr. Lucio MayoralHernández”, Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), Hermosillo, Sonora, México Estudiante de 9° semestre de Licenciatura en medicina. Departamento de medicina yciencias de la salud de la Universidad de Sonora, Unidad Regional Centro, CampusHermosillo. Blvd. Luis Donaldo Colosio esq. con Reforma, C. P. 83000.

CORRESPONDENCIADr. Gustavo Francisco Bobadilla-Olaje

Correo electrónico: [email protected] de Gineco-Pediatría “Dr. Lucio Mayoral Hernández”, Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). Blvd. Justo

Sierra, Constitución, C.P. 83150 Hermosillo, Sonora, México

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INTRODUCCIÓN

CASO CLÍNICO Paciente masculino de 15 años con antecedentesde obesidad grave, hipotiroidismo no especificado,diabetes mellitus tipo 2 (DM2) e hipertensiónarterial sistémica (HAS) en tratamiento. Presentacefaleas intensas de repetición de 10 meses deevolución que han requerido hospitalización para sumanejo, somnolencia y confusión de un mes deevolución. Ingresa a nuestro centro hospitalario pornáusea, astenia, vómito en proyectil, confusión,mareo y debilidad generalizada. En la valoracióninicial se detectó glucemia capilar de 74 mg/dL,peso de 138.7 kg, talla de 1.70 m, IMC de 48 kg/m2,tensión arterial de 112/74 mmHg, frecuenciacardiaca de 110 latidos por minuto y frecuenciarespiratoria de 17 respiraciones por minuto. Laexploración física reveló cuello corto, marcadaacantosis a nivel cervical y pliegues de flexión, leveedema bimaleolar, criptopene de 8 cm y testículosTanner IV asimétricos. Se realizó TC de cráneosimple (Figura 1) en la cual se observó unatumoración extra-axial supraselar de bordeslobulados y bien definida con volumen de 22.7 cc ydimensiones de 37 x 32 x 37 mm con calcificacionesgruesas en porción ventral.

La obesidad de origen central o hipotalámica(OH), en cuanto a sus manifestaciones clínicas sepresenta como una ganancia de peso rápida eimplacable, la cual usualmente se asocia a otrossíntomas como cefaleas, alteraciones de la visión,somnolencia y trastornos del comportamiento,especialmente hiperfagia severa . La OH ocurrefrecuentemente tras un daño en la regiónhipotalámica medial, la cual comprende los núcleosarcuato, paraventricular, ventromedial ydorsomedial, así como el área hipotalámica dorsal;dichas estructuras están involucradas en laregulación de la saciedad y el equilibrio de energía através de conexiones neurohumorales . La OHcomúnmente se describe en el contexto de loscraneofaringiomas y su tratamiento, pero puedeocurrir tras la aparición de otros tumoressupraselares, daño por radiación o traumatismos(sobre todo por lesiones tras intervencionesquirúrgicas del hipotálamo) .

Los craneofaringiomas (CFs) son tumores benignosde poca frecuencia que afectan al sistema nerviosocentral en la región hipotalámica-hipofisaria;derivados embriológicamente de remanentes delconducto craneofaringeo o bolsa de Rathke. Seubican en las regiones selar y paraselar, y presentanbaja malignidad histológica, según la clasificaciónde tumores del sistema nervioso central de la OMS2016 . Un registro de cáncer infantil en Italiaestima una incidencia de craneofaringiomas de 1.4casos por millón de infantes al año . Se han descritodatos similares en registros de otros países deOccidente, mientras que se han observado tasas aúnmayores en Asia y África. En la infancia, los CFsson la forma más común de neoplasia de la regiónhipotalámica-hipofisaria, correspondiendo aproxi-madamente al 80 % de los tumores en esta área, ydel 5 al 15 % de todos los tumores intracraneales .En la valoración inicial deben contemplarse loshallazgos clínicos (generalmente manifestaciones dela hipertensión intracraneal y las anormalidadeshormonales), antecedentes personales yheredofamiliares, análisis bioquímicos y unaevaluación detallada por neuroimagen . Tanto latomografía computarizada (TC) como la resonanciamagnética (RM) craneal revelan a los CFs comotumores quísticos en la región intraselar y/osupraselar .

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A pesar de las altas tasas de supervivencia (87-95 %de los pacientes que debutaron en la infancia con uncraneofaringioma tienen 20 años de supervivenciageneral), la calidad de vida frecuentemente se veafectada a largo plazo en sobrevivientes debido asecuelas causadas por la proximidad del tumor alnervio/quiasma óptico y afección de los ejeshipotalámicos-hipofisarios . La obesidad es unacomplicación bien reconocida de tumoreslocalizados en la región hipotalámica-hipofisaria, enparticular los CFs, pero también es la complicaciónmás frecuente tras su tratamiento quirúrgico . Elreconocimiento temprano de los pacientes concraneofaringioma puede contribuir a un mejorpronóstico y calidad de vida a largo plazo tras elmanejo adecuado de esta patología y sus posiblescomplicaciones .

Reportamos el caso de un paciente de 15 años deedad con obesidad hipotalámica secundaria acraneofaringioma, con el objetivo de enfatizar laprevención oportuna de las posibles complicacionesy el manejo interdisciplinario de estos casos, lo cualmejora el pronóstico de los pacientes.

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Con base en las características clínicas y de imagenanteriormente mencionadas se concluyó eldiagnóstico de craneofaringioma, posteriormenteconfirmado con una RM cerebral. Previo al manejoquirúrgico, sólo se detecta alteración del ejesomatotrópico con niveles bajos de factor decrecimiento insulínico tipo 1 (IGF-1) (Tabla 1). Serealizó cirugía con resección del craneofaringioma ycolocación endoscópica de reservorio de Ommayabajo anestesia general; posterior al manejo, elpaciente ingresó a la Unidad de Cuidados IntensivosPediátricos (UCIP), donde evolucionó de manerafavorable sin datos de descompensación clínica, porlo cual egresó con tratamiento para HAS, DM2 ehipotiroidismo.

En las posteriores citas de control, se observó alpaciente con mejoría clínica y de laboratorio, conalivio de cefaleas y mejores hábitos del sueño; losanálisis hormonales se encontraron en rangosnormales. El paciente refirió el mayor apego posiblea la dieta otorgada por el servicio de nutrición ypresentó pérdida de peso de 3 kg. Acudió con TC decráneo de control (Figura 2), en la cual no sereportaron alteraciones ni recrecimiento delcraneofaringioma.


La porción posterior de la tumoración contactaba elmesencéfalo ocasionando proceso obstructivo ydilatación de los ventrículos laterales.

Figura 1. TC de cráneo simple prequirúrgica.

Figura 2. TC de cráneo simple posquirúrgica.

DISCUSIÓN

Los CFs tienen una distribución bimodal encuanto a edad de aparición, con dos picos depresentación: 5 a 14 años y adultos mayores de 65años . La localización de estos tumores puede sersupratentorial (común en pacientes menores de 2años) e infratentorial (frecuente en adolescencia yadultez) . Según un estudio de cohorte presentadopor Rosenfeld et al, que abarcó de 1992 a 2010, sereportó una prevalencia de obesidad de 42 % de lospacientes al momento del diagnóstico decraneofaringioma, en comparación con 54 %posterior al seguimiento a 5 años . En relación connuestro caso, el paciente tenía 15 años al momentodel diagnóstico de CF supraselar (hipotalámico) ypadecía de obesidad grave con comorbilidades comoDM2 y HAS.

Epidemiología

Etiología y fisiopatología Existen dos teorías aceptadas respecto al origende los craneofaringiomas, ambas relacionadas a losdos subtipos histológicos existentes: elcraneofaringioma adamantinomatoso (ACF) y elcraneofaringioma papilar (PCF).

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Abreviaciones IGF-1: Factor de crecimiento insulínico tipo 1, FSH: Hormona foliculoestimulante, LH: Hormonaluteinizante, TSH: Hormona estimulante de la tiroides, T4: Tetrayodotironina, T4L: Tetrayodotironina libre, T3L:Triyodotironina libre. ACTH: Hormona adrenocorticotropa, ADH: Hormona antidiurética, *: Matutino, °: Vespertino.

Tabla 1. Valores de laboratorio destacables.

La teoría embrionaria se relaciona con el subtipoACF, que se puede presentar en ambos picos deedad y explica el origen de estos tumores debido amutaciones que ocurren en restos rudimentarios decélulas epiteliales provenientes del conductocraneofaringeo. Por otro lado, la teoría metaplásicase relaciona con el desarrollo del subtipo papilar ysuele presentarse exclusivamente en los adultosmayores de 65 años. Según esta teoría ocurre unametaplasia de células de la adenohipófisis queforman células escamosas que proliferan y generanesta variante del craneofaringioma . En el casoclínico descrito, no se realizó un estudiohistopatológico para identificar el subtipoespecífico; sin embargo, se sospechó del subtipoadamantinomatoso debido a la edad de aparición(entre los 5 a 14 años).

La obesidad puede ser vista como una manifestacióno una secuela de un craneofaringioma previo. Variasteorías han sido propuestas para explicar el riesgoelevado de obesidad de origen central en pacientescon craneofaringioma:

Pérdida de la sensación de saciedad debido adaño del núcleo ventromedial del tálamo.Metabolismo basal disminuido por disfuncióndel eje hipotálamo-hipófisis-tiroides.Menor actividad física, por desregulación delbalance energético.Hiperinsulinemia mediada basalmente .

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Las dosis altas de glucocorticoides, los niveles bajosde hormona T3, la deficiencia de hormona del creci-

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miento (GH) y los niveles disminuidos de esteroidessexuales también se han postulado como posiblescausas (o factores influyentes) de obesidad en pacientescon craneofaringioma .


Clínica

Diagnóstico por imagen

La clínica de estos tumores suele ser inespecífica,variada y progresiva, principalmente por su crecimientolento y por el efecto de masa que producen en lasestructuras adyacentes, por lo mismo, el diagnósticosuele ser tardío. Sin embargo, tiene una estrecharelación con las estructuras de la vía visual, el sistemalímbico y el eje hipotálamo-hipófisis, por lo quepodemos resumir los principales signos y síntomas de lasiguiente forma: cefaleas, alteraciones visuales ydeficiencias hormonales . Las cefaleas se deben alaumento de la presión intracraneal ocasionado por elefecto de masa, además pueden acompañarse de otrossíntomas como náusea y vómito. Aproximadamenteentre el 62-84 % de los pacientes presentaránalteraciones visuales, principalmente hemianopsiastemporales, ocasionadas por la compresión a nivel delquiasma óptico. Las cefaleas y alteraciones visualesrepresentan las principales manifestaciones de laenfermedad en ambos grupos de edad. En el presentecaso, estas manifestaciones clínicas (náusea, vómito enproyectil, cefalea y astenia) fueron parte del motivo deingreso de dicho paciente. Por otra parte, los principalesproblemas psicosociales que se encuentran en estospacientes se relacionan con dificultades en elaprendizaje, pérdida de memoria y falta desocialización .

La gran mayoría de los pacientes presentarán al menosuna alteración hormonal al inicio de los síntomas de laenfermedad. Se pueden detectar niveles alterados en lasgonadotropinas, hormona del crecimiento (GH),hormona estimulante de tiroides (TSH), entre otras.También se puede alterar la secreción de hormonaantidiurética (ADH) al momento del diagnóstico oposterior al tratamiento quirúrgico, lo cual desencadenadiabetes insípida central. La existencia de variasdeficiencias hormonales se denominapanhipopituitarismo. El déficit de GH suele ser el másfrecuente y se puede manifestar con un cuadro variableque puede ir desde aumento de peso, obesidad central yfatiga, hasta detención del crecimiento y talla baja . Elanálisis laboratorial de este caso demostró un ejesomatotropo deficiente con niveles bajos de IGF-1,acompañado de manifestaciones clínicas frecuente-mente observadas por este déficit como la obesidadcentral, el aumento de peso y fatiga.

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6 La ubicación más frecuente de los CFs es lasupraselar, aunque sólo cerca del 20 % se ubican demanera exclusiva en esta porción. La combinaciónde componentes tumorales sólidos, quísticos ycalcificados son “pistas” radiológicas muyimportantes para el diagnóstico . Además, lapresencia de calcificaciones en estudios de imagenes importante para el diagnóstico diferencial deotros tumores de las regiones intraselar y supraselar.Por lo tanto, la TC es el estándar de oro para laidentificación de calcificaciones en esta área . Serecomienda una TC simple posquirúrgica del áreaselar/paraselar para la confirmación definitiva de laresección completa del tumor. Todos estos hallazgosayudan en el diagnóstico diferencial de estas masasselares, donde entran otras lesiones como gliomashipotalámicos, xantogranulomas, histiocitosis decélulas de Langerhans, germinoma intracraneal,adenoma pituitario, entre otras . En el presentecaso, las características clínicas con las cualesingresó el paciente plantearon la sospecha de unalesión del área selar, lo cual llevó a confirmar lapresencia de un craneofaringioma, sus elementosquísticos/calcificaciones y sus dimensiones alrealizarse la TC simple de cráneo, mismo que fueconfirmado por la RM craneal. Los hallazgos enestos estudios de imagen, aunados a la edad deaparición, apoyan la posibilidad de un presuntoACF.

La obesidad se diagnostica como consecuencia deun tumor o debido al tratamiento de este. Se requierede estudios de neuroimagen para confirmar que seasecundario a lesiones en el piso del tercer ventrículo(las cuales producen alteraciones de la saciedad ydel equilibrio hidroeléctrico), en el núcleoventromedial del tálamo (que conducen a hiperfagiae hiposensibilidad de las estructuras hipotalámicas ala leptina), así como en hipotálamo e hipófisis(provocando disfunción endocrinológicageneralizada), como consecuencia de uncraneofaringioma. Los perfiles endocrinológicos delaboratorio son una herramienta útil para respaldarel diagnóstico por imagen .

Tratamiento

Es importante realizar una adecuada evaluaciónde la función hipotalámica, ya que el pronóstico y

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CONCLUSIÓN El hipotálamo tiene un rol fundamental en laregulación de señales neurohumorales que participan enel balance de energía. Dichas señales se pueden verafectadas principalmente por la presencia de tumoressupraselares como los craneofaringiomas, que soncaracterísticamente comunes en la edad infantil y en laadolescencia temprana. La obesidad hipotalámica (o deorigen central), independientemente de su etiología, esfrecuente y requiere un manejo riguroso.

El seguimiento a largo plazo de los pacientesdiagnosticados con craneofaringioma es sumamenteimportante, con un enfoque en la prevención ytratamiento de la obesidad y sus complicaciones,optimizando la calidad de vida. En el caso descrito seconsiguió un adecuado control gracias al manejointegral y multidisciplinario establecido, centralizado enla obesidad y en el tumor supraselar que predispone alpaciente a padecer de diversas complicacionesneuroendocrinas y metabólicas.

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AGRADECIMIENTOS

Agradecemos al Dr. Jorge Gabriel Puebla Clark porsu apoyo en la revisión.

las secuelas del tratamiento de estos tumores serelacionan mucho con el grado de daño a esta región.Uno de los principales objetivos del tratamiento esevitar el daño a estructuras adyacentes, por lo tanto, laterapia para estos tumores representa todo un reto; estadebe ser individualizada, y debe considerar aspectoscomo la localización del tumor, la edad del paciente, eltipo e invasión del tumor a tejidos adyacentes, lascomorbilidades del paciente e incluso la experiencia delneurocirujano .

Actualmente existe controversia respecto al método detratamiento más adecuado, sin embargo, la cirugía siguesiendo la primera opción y, por esta razón, se optó porrealizar dicha intervención en nuestro paciente. Noobstante, este tipo de intervención representa todo unreto para los neurocirujanos, quienes deben cuidarestructuras como el quiasma óptico, hipotálamo, tercerventrículo y vasos sanguíneos durante la cirugía . Eltratamiento intraquístico también ha mostrado ser útilpara el drenaje de líquido cefalorraquídeo yadministración de ciertos fármacos . Otra opciónterapéutica es la radioterapia, que puede aplicarse enaquellos pacientes en los que la cirugía no es unaopción viable; en algunos casos también se utiliza comotratamiento coadyuvante de forma postoperatoria ocomo tratamiento definitivo cuando en el seguimientose evidencia recrecimiento tumoral. En el futuro, lamedicina de precisión será una gran herramienta paradiseñar terapias más personalizadas en las variableshistológicas de cada tumor . Las alteracioneshormonales también deben ser tratadas de formaprequirúrgica y en caso de ser necesario, continuardespués del manejo quirúrgico.

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