Presentación de PowerPoint...Ascitis cirrótica Runyon BA,. Ann Intern Med1992;117:215-220. EASL CPG decompensated cirrhosis. J Hepatol 2018;doi: 10.1016/j.jhep.2018.03.024 Cirrosis

ASCITIS CIRROTICA

Javier E. Hernández Blanco.MD, MSc.

Hepatólogo - Gastroenterólogo

Internista -Epidemiólogo clínico

Universidad del Magdalena

Curso clínico de la cirrosis

Muerte

ACLF

5-7%/a

Compensada

Estadio 0: no varices, HP leve

kPa >15 and <20 o GVPH >5 and <10 mmHg

Estadio 1: no varices, HPCS

kPa ≥20 o GVPH ≥10 mmHg

Estadio 2: varices (=HPCS)

Descompensada

Estadio 3: Sangrado variceal

Estadio 4:

Primera descompensación diferente de

sangrado

Estadio 5:

Segundo evento de descompensación

Estadio terminal

Estadio 6: Descompensación tardía:

Ascitis refractaria, Encefalopatía portosistémica o ictericia

persistentes, infecciones , disfuncion renal y de otros

órganos

D’Amico G, et al. J Hepatol 2018;68:563−76;EASL CPG decompensated cirrhosis. J Hepatol 2018;doi: 10.1016/j.jhep.2018.03.024

Curso clínico de la cirrosis

D’Amico G, et al. J Hepatol 2018;68:563−76;EASL CPG decompensated cirrhosis. J Hepatol 2018;doi: 10.1016/j.jhep.2018.03.024

Compensada

Stage 0: no varices, mild PH

LSM >15 and <20 or HVPG >5 and <10 mmHg

Stage 1: no varices, CSPH

LSM ≥20 or HVPG ≥10 mmHg

Stage 2: varices (=CSPH)

Asintomático

Media de sobrevida: 12 años

Descompensada

Stage 3: Bleeding

Stage 4:

First non-bleeding decompensation

Stage 5:

Second decompensating event

Sintomático

Media de sobrevida: 2 años

Ascitis cirrótica

Runyon BA,. Ann Intern Med1992;117:215-220.

EASL CPG decompensated cirrhosis. J Hepatol 2018;doi: 10.1016/j.jhep.2018.03.024

Cirrosis causa el 80% de las ascitis

✓ Historia

✓ Examen físico

✓ Ecografía abdominal

✓ Función renal y hepática

✓ Estudio del liquido ascítico

✓ Elastografía (Fibroscan) y marcadores no invasivos

Ascitis cirrótica


Ascitis no

complicadaAscitis refractaria

No infectada

No refractaria

No asociada a SHR

Vs

Se presenta en el 5-10% de pacientes con cirrosis compensada /año.

Ascitis cirrótica no complicada

Moore KP, Hepatology 2003;38:258–266.


Grados de ascitis

Grado 1 Ascitis leve: Detectable únicamente por ecografía

Grado 2 Ascitis moderada: Distension simétrica moderada del abdomen

Grado 3 Ascitis masiva: Provoca marcada distension abdominal

Ascitis cirrótica no complicada

Bruns T. J Hepatol 2015;63:527–528.


Recomendación

Recuento de Neutrofilos y cultivo de líquido ascitico para

excluir PBE

• Neutrofilos >250/µl es indicativo de PBE

II-2 1

Proteínas totales en líquido ascitico para identificar mayor

riesgo de PBE ( proteínas <1,5g/dl)II-2 1

Calcular el gradiente G.A.S.AII-2 1

Realizar citología del líquido para diferenciar de ascitis maligna. II-2 1

Ascitis no complicada

Bernardi M.J Hepatol 2011;54:1297–1306

Biselli M.Liver Int 2015;35:184–191.

• El desarrollo de ascitis se asocia a pobre pronóstico

• MELD Score puede subestimar el riesgo de mortalidad en este grupo de pacientes

• MELD –Na.

Mortalidad a 2 años: 50%

Pacientes con ascitis deben ser considerados para

evaluación de Trasplante hepático

Ascitis no complicada: Manejo

AASLD. Hepatology. 2013(57): 1651-92EASL CPG decompensated cirrhosis. J Hepatol 2018;doi: 10.1016/j.jhep.2018.03.024

• Grado 1. No requiere manejo adicional

• Grado 2.

Ambulatorio

Restringir sodio en la dieta

Aumentar excreción renal de sodio

Espironolactona (100-400mg/día)

¿Cuándo asociar furosemida?

Consideraciones del uso de diuréticos


Evitar inducir falla renal aguda o encefalopatía

Corregir hipovolemia, injuria renal, encefalopatía

hepatica, hiponatremia o alteraciones del potasio previo a

inicio de diuréticos.

Evitar deterioro de calidad de vida:

Farmacovigilancia/ seguimiento de peso/ vigilar calambres

musculares.

Consideraciones con el uso de diuréticos

Elfert AA, Eur J Gastroenterol Hepatol 2016;28:1280–1284.


Recomendaciones

Perdida de peso maxima recomendada: 0.5 kg/día en pacientes sin

edema y 1 kg/día en pacientes con edemaII-2 1

Una vez resuelta la ascitis, disminuir dosis de diuréticos III 1

Suspender diuréticos en caso de hiponatremia severa, IRA,

empeoramiento de encefalopatía hepática o calambres

incapacitantes.

III 1

Suspender Furosemida si potasio<3 mEq/L

Suspender Espinorolactona si potasio >6mEq/LIII 1

Infusion de Albumina o Baclofeno son recomendados en

pacientes con calambres musculares.I 1

Ascitis no complicada: Manejo


Ascitis grado 3

• Paracentesis de gran volumen

• Evacuar liquido en una sola sesión

• Expansion de volumen con Albumina ( 8g/l)

• Continuar diuréticos para evitar reacumulación de ascitis.

Ascitis no complicada: Fármacos a evitar


IECAs, ARA II, Bloqueadores α 1

adrenérgicos: Incrementan riesgo de

injuria renal

Anti-inflamatorios no esteroideos: Mayor riesgo

de desarrollar retención de sodio, hiponatremia

e injura renal aguda

Ascitis refractaria


Ascitis refractaria

Resistente a diurético Intratable con diuréticos

No resuelta o que recurre por falta

de respuesta a la restriction de sal y

al uso de diuréticos

Ascitis que no puede ser movilizada o que

recurre y que no puede ser prevenida debido al

desarrollo de complicaciones inducidas por

diuréticos que impiden el uso de una dosis efectiva

Pobre pronóstico:

Sobrevida 50% a 6 meses.

Ascitis refractaria: Manejo


✓ Paracentesis de gran volumen

✓Reposición con Albumina 8g

EV por cada litro drenado

✓ Suspender diuréticos, excepto si

excreción de sodio urinario

>30mEq/día

✓Datos controversiales del uso de

Bbloqueadores. Evitar dosis

altas

✓Carvedilol contraindicado

Ascitis cirrótica: Manejo

Ascitis refractaria: AlFApumps

Bureau CJ Hepatol2017;67:940–949.Sola E, Liver Transpl 2017;23:583–593.

Eventos adversos , especialmente injuria renal aguda en 30-50% de

pacientes.

Ascitis refractaria: TIPS

Wang Q, J Hepatol 2017;67:508–516.EASL CPG decompensated cirrhosis. J Hepatol 2018;doi: 10.1016/j.jhep.2018.03.024

✓Evaluar para TIPS si ascitis

refractaria o recurrente

✓ Prótesis recubiertas y de menor

diámetro disminuyen el riesgo de

encefalopatía post TIPS

GRACIAS

Documents

Presentación de PowerPoint...Ascitis cirrótica Runyon BA,. Ann Intern Med1992;117:215-220. EASL CPG decompensated cirrhosis. J Hepatol 2018;doi: 10.1016/j.jhep.2018.03.024 Cirrosis