Tratamiento de la FPI

Caso Clínico

CASO CLÍNICO

• Varón de 66 años.

• No alergias medicamentosas conocidas. • Fumador desde los 12 hasta los 55 años de 20 cigarrillos diarios. IPA 30.

• No otros factores de riesgo cardiovascular. • No síntomas de RGE. • No síntomas ni signos de conectivopatías. • Artrosis columna lumbar (disminución espacios intervertebrales L3-L5

asociado a osteofitos de tracción). • Accidente laboral 1992. Fracturas en MII que precisaron cirugía.

• Trabajó como soldador/montador (hierro y acero inoxidable, no amianto) en su juventud. Jubilado en la actualidad.

HISTORIA CLÍNICA

• Disnea de esfuerzo de dos años de evolución grado I MRC (subir cuestas y escaleras). Hace trabajo en la huerta.

• Tos con mínima expectoración matutina. • No síntomas de RGE. • No síntomas de artritis.

• Se realizó un TAC torácico en julio 2011 por estudio de gammapatía

monoclonal, con hallazgo casual de patrón intersticial. Se cursó interconsulta a Neumología.

• Fibrobroncoscopia sin hallazgos endobronquiales, ni datos de interés en LBA.

• Se realizó EBUS con PAAF de adenopatías 4R, citología negativa para malignidad.

Empeoramiento de su disnea en los últimos 6 meses con indicación de oxigenoterapia para deambulación

PFR

PFR 31/7/2014 FVC 2490 72,4% FEV1 1980 73,4% FEV1/FVC 79% DLCO 3,48 43,8% KCO 0,98 75% TLC 4,18 68,5%

SESIÓN MULTIDISCIPLINAR DE EPID 30/7/2014

Candidato tratamiento antifibrótico

Se diagnostica de Fibrosis Pulmonar Idiopática

PREGUNTA 1

• ¿Cuál debe ser el tratamiento farmacológico inicial de este paciente?

1. Pirfenidona 2. Nintedanib 3. NAC 4. Prednisona

TRATAMIENTO ANTIFIBRÓTICO

• Se inicia tratamiento con nintedanib, 10 septiembre 2014

• Dosis 150 mg cada 12 horas

• OCD a 2 litros portátil (lo utiliza de forma intermitente) • Omeprazol 20 mg cada 24 horas

• Buena tolerancia:

• no ha presentado diarreas • pequeñas molestias digestivas: gases. • no alteración del perfil hepático en los controles analíticos

PREGUNTA 2

• No es una contraindicación absoluta para el uso de nintedanib:

1. Hipersensibilidad al fármaco 2. Alergia al cacahuete o a la soja 3. Insuficiencia hepática grave 4. Enfermedad cardiovascular

PREGUNTA 3

• En relación a las interacciones de nintedanib, los siguientes fármacos aumentan su biodisponibilidad:

1. Ketoconazol 2. Eritromicina 3. Ciclosporina 4. Rifampicina

EVOLUCIÓN

• Clínica: empeoramiento de disnea

en los últimos 6 meses • Empeoramiento desaturación al

esfuerzo • Aparición de hipertensión

pulmonar • (PAPs estimada 46 mmHg)

EVOLUCIÓN FUNCIONAL

Sep-14: Inicio nintedanib Inicio pirfenidona

EVOLUCIÓN FUNCIONAL

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

jul-14 dic-14 may-15 oct-15 mar-16 ago-16

DLCO % del predicho

Sep-14: Inicio nintedanib Inicio pirfenidona

EVOLUCIÓN DEL TACAR

• ¿Fallo de tratamiento?

PREGUNTA 4

• Por consenso de expertos, se consideran cambios significativos de la función pulmonar (empeoramiento) en la valoración a los 6 meses:

1. Caída de la FVC entre el 5% y el 10% 2. Caída de la DLCO entre el 10% y el 15% 3. Caída de la DLCO mayor del 10% 4. Caída de la FVC mayor del 10%

Sub-clinical period

Pre-diagnosis

Disease onset

Onset of symptoms

1 yr 2 yrs 3 yrs 4 yrs 5 yrs 6 yrs

Time (years)

Dise

ase

prog

ress

ion

Diagnosis A B C

Death

Objetivo de la terapia

EL OBJETIVO DE LA TERAPIA ES DISMINUIR LA PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD

Adaptado de: Ley et Collard, Am J Respir Crit Care Med 2011;183:431

Post-diagnosis

DECISIÓN DE CONTINUAR O NO EL TRATAMIENTO

1. Fallo en el tratamiento

2. Mala tolerancia

3. Coste?

Calidad de vida relacionada con la salud

PREGUNTA 5

• ¿Cuál de las siguientes opciones cree que será el futuro de la FPI?

1. Terapias secuenciales 2. Tratamiento combinado 3. Terapia génica 4. Tratamiento personalizado

EL FUTURO QUE VIENE…

Evolución del tratamiento: • Terapias secuenciales? • Medicina personalizada (papel de los biomarcadores) • Tratamiento combinado?

Pensando en la patogenia: • Vías de coactivación múltiples. • Necesidad de modelos pleiotrópicos. • El modelo de descubrimiento de fármacos vía única está en quiebra.

*

ANTIFIBRÓTICOS: ¿ES POSIBLE LA COMBINACIÓN?

• Estudio fase II aleatorizado doble ciego.

• Valorar seguridad, tolerabilidad y farmacocinética de nintedanib o nintedanib en pacientes con FPI ya tratados con pirfenidona.

• N = 50 pacientes.

• 3 cohortes:

• Nintedanib (dosis de 50 mg/12 horas) vs. placebo o ambos asociados a

pirfenidona (1800 mg/24 horas, 1.200 mg/24 horas o 600 mg/24 horas).

• Nintedanib (dosis de 100 mg/12 horas) vs. placebo o ambos asociados a

pirfenidona.

• Nintedanib (dosis de 150 mg/12 horas) vs. placebo o ambos asociados a

pirfenidona.

RESULTADOS

• Nintedanib 150 mg dos veces al día tiene un perfil de seguridad y tolerancia aceptables en los pacientes japoneses con FPI, solo o combinado con un tratamiento con pirfenidona ya iniciado.

• Mayor frecuencia de efectos gastrointestinales (náuseas y vómitos) cuando se agrega al tratamiento con pirfenidona.

• Los efectos adversos fueron leves-moderados.

• No se observó aumento de incidencia de fotosensibilidad o rash cuando se combinaba nintedanib con pirfenidona.

• Se sugiere que la biodisponibilidad de nintedanib disminuye cuando se coadministra con pirfenidona, esta reduciría su absorción.

• Nintedanib no mostró efectos en la farmacocinética de pirfenidona.

• Varón 63 años diagnosticado FPI marzo 2013

• Tratamiento con pirfenidona durante 2 años

• Perdida de FVC 3,5 L a 2,5 L tras 24 meses

• Inicio de tratamiento con nintedanib en marzo 2015

Respiration, 2016

12 meses tratamiento combinado Buena tolerancia y estabilización funcional