Caso Clínico 1

Disnea, sensación de palpitaciones y dolor torácico.

Dr. Miguel Nogués HerreroHospital de Antequera. (Málaga)

Dr. Antonio Infantes MontielHospital La Merced. Osuna. (Sevilla)

VI JORNADA DE ARRITM IAS Y SÍNCOPE EN URGENCIAS

HOSPITAL DE LA AXARQUÍA, TORRE DEL M AR (MÁLAGA)

24 DE ENERO DE 2019

Lugar de celebración: Centro Cultural Nuestra Señora del Carmen Antigua

Azucarera (a 800 metros del Hospital de la Axarquía)

Antecedentes Personales (1)

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Varón de 50 años, trabaja en logística de Mercadona.

Realiza vida activa.

- No alergias medicamentosas conocidas.

- No fumador ni bebedor.

- HTA de 5 años de evolución.

- Asma alérgico (extrínseco).

- SAOS con CPAP nocturna.

Antecedentes Personales (2)

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-Ingresó en M.I. en Abril de 2014 por dolor torácico con ligera

movilización de troponina. Cateterismo con arterias coronarias

angiográficamente normales, VI sin defectos de contractilidad y

función sistólica conservada (FE 65%). Gammagrafía con baja

probabilidad para cardiopatía isquémica.

-Intervenciones: Hernia inguinal derecha. Hallux valgus

doloroso pie y 3º dedo en martillo pie derecho. Fistula perianal

compleja intervenida en 3 ocasiones (2016, 2017 y el pasado

17/08/2018).

Antecedentes Personales (3)

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Tratamiento habitual:

• enalapril 20 mg/hidroclorotiazida 25 mg

• montelukast 10 mg

• rectogesic crema cada 12 horas

• desde hace 2 días: salbutamol inhalado

bromuro de ipratroprio

prednisona 30 mg oral

por agudización de su asma

Motivo de contacto con el sistema sanitario:

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Acude a urgencias de centro de salud por medios propios a las

6:15 horas de la mañana.

Desde 21 horas de la noche anterior refiere palpitaciones que se

acompañan de leve disnea y dolor torácico tipo ''punzada

penetrante'' no irradiado, de 20 minutos de duración con

sudoración profusa, náuseas y vómitos.

ATENCIÓN EN CENTRO DE SALUD

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A su llegada persisten palpitaciones y leve disnea y presenta TA de 152/98

mm Hg y frecuencia cardiaca de 150 lpm. Saturación basal 90%. En la AR

destaca sibilancias espiratorias dispersas.

Se realiza tira de ritmo objetivando FA a 150 lpm.

ATENCIÓN EN CENTRO DE SALUD

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Administran 5 mg de diazepam iv + 40 mg de propranolol vo y O2 con VMK 40%.

Se avisa a DCCU para

traslado a hospital.

ATENCION POR DCCU

VI Jornadas de Arritmias y Síncope en Urgencias 8

Durante el traslado se inicia perfusión con 150 mg de amiodarona.

Ante el cuadro de agudización de

su asma se le administran

aerosoles con

1 ml de salbutamol y

2 ml de bromuro de ipratropio.

Tras 15 minutos, acude el DCCU.

TRASLADO AL HOSPITAL

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SALA DE CRÍTICOS

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TA 69/46 mmHg (sin respuesta a aporte de 1 litro de cristaloides)

FC 198 lpm. Sat O2 95% (VMK).

MEG. Taquidisneico y con dolor centro torácico.

Muy sudoroso.

AC: taquicardia

AP: Hipoventilación generalizada con sibilancias

de predominio espiratorio.

ABD: blando y depresible. Indoloro. Peristaltismo

presente.

EE: no edemas; pulsos conservados; sin datos de

TVP.

SALA DE CRÍTICOS

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ECG a llegada:

Taquicardia de QRS

estrecho a 182 lpm,

con descenso de ST generalizado.

SALA DE CRÍTICOS

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¿Qué hacemos….?

SALA DE CRÍTICOS

VI Jornadas de Arritmias y Síncope en Urgencias 13

Ante la presencia de signos de inestabilidad hemodinámica,

se decide cardioversión eléctrica.

SALA DE CRÍTICOS

VI Jornadas de Arritmias y Síncope en Urgencias 14

Se suspende perfusión de amiodarona (se han infundido unos 100 mg).

Mientras se prepara la CV se trata

con hidrocortisona 300 mg por vía IV y

se inician aerosolterapia con bromuro de

ipratropio y budesonida.

Se realiza sedoanalgesia con fentanilo y

midazolam y se administran 3 choques

(100 -100-150 J)……

SALA DE CRÍTICOS

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Tercer choque

SALA DE CRÍTICOS

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Tras CVE:

Estabilización hemodinámica. TA 135/85 mm Hg. FC 90 lpm.

ECG: RS a 90 lpm; leve descenso del ST generalizado.

SALA DE CRÍTICOS

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Se instaura perfusión de NTG, tras lo cual se normaliza ECG.

SALA DE CRÍTICOS

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Pruebas complementarias:

**Analítica: Hemograma normal, hemostasia sin alteraciones,

bioquímica: Glu 112, Troponinas menor de 0.07

**GV: pH 7.35, pO2 81, pCO2 42

**Rx Tórax:

Índice cardiotorácico normal.

No signos de insuficiencia cardiaca.

No condensación ni derrame.

Observación

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Se decide ingreso en cama de Observación con Juicio Diagnóstico:

* FA con RVR, inestabilidad hemodinámica y

necesidad de cardioversión eléctrica.

* Reagudización asmática.

* Angor hemodinámico en el contexto anterior.

Observación

VI Jornadas de Arritmias y Síncope en Urgencias 20

* Suspender salbutamol.

* Seriado de Troponinas.

* Antiagregación con AAS 300 mg VO y clopidogrel 300 mgr.

* Anticogulación: ¿HBPM? ¿ACOD?

* Se mantiene perfusión de NTG.

* Metilprednisolona 40 mg/iv/12 hs.

* Aerosoles con budesonida y bromuro de ipratropio.

Plan de actuación:

Observación

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Durante su ingreso en Observación, permaneció

asintomático, estable a todos los niveles, con hemodinámica

y saturaciones correctas.

Seriado de troponinas negativo para isquemia miocárdica.

Ausencia de datos de insuficiencia cardiaca y sin nuevos

episodios de dolor torácico.

Reflexiones

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1. Primera asistencia en centro de salud:

No se le debería haber administrado betabloqueante.

Se debería haber administrado un calcioantagonista o bien un

betabloqueante cardioselectivo a dosis baja.

2. Durante el traslado no se le debería haber administrado

beta-agonista inhalado.

Reflexiones

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3. ¿Se debería iniciar anticoagulación en Observación?CHA2DS2-VASc: 1 punto HAS-BLED: 0 puntos

¿HBPM? ¿ACOD?

Ingreso en planta

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Fue ingresado en planta de medicina interna:

Estable durante su hospitalización, sin movilización de

troponinas, y con ecocardiograma normal.

Alta hospitalaria

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Se ajustó tratamiento antiarritmico por cardiología

(diltiazem 60 mg/12 horas + flecainida 100 mg/24 horas).

Se mantiene ACOD (Apixaban 5 mg/12 horas) iniciado en

Observación y de forma indefinida. CHA2DS2-VASc 1 punto.

Cita preferente a Unidad de Arritmias de referencia.

Se suspende salbutamol, se mantiene tratamiento con bromuro de ipratropio y montelukast 10 mg, y se añade inhalador

budesonida 200 mcg/12 horas.

¿Alguna pregunta?

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Muchas gracias.