CURSO DE NUEVOS

RESIDENTES 2015

HOSPITAL DE LA RIBERA.

PSIQUIATRIA

Sonia Vidal Rubio

12 de Junio de 2015

Bienvenidos!

Primero:

¿Cómo funcionamos aquí?

GUARDIAS LOCALIZADAS

¿Quíenes somos?

• Guardia localizada, 15h a 8h.

• 3 USM sectorizadas

• Unidades específicas únicas al

departamento: Remisión desde USM

o primaria, nunca de Urgencias.

USMI-A , UTCA

• UCA

• 1 Unidad de Hospitalización Agudos

¿Cómo funcionamos

aquí?

RECURSOS EN

SALUD MENTAL

PSQ PSIQUIATRA PSC PSICOLOGO M MEDICO DUE ENFERMERA ESPECIALIZADA AUX AUXILIAR

• P. INTRAHOSPITALARIA: Sala de agudos-10 camas. 1 Psiquiatra+ 1 residenteR1/R3+1due+1aux

• P. EXTRAHOSPITALARIA o 3 USM

• ALZIRA 3.6 PSQ 1.8 PSC 1DUE 1 ADM

• SUECA 3 PSQ 1 PSC 1DUE 1 ADM

• CARLET 1.8 PSQ 1.2 PSC 1DUE 1 ADM

o 1 UCA3 1M 2 PSC 1 DUE 1 AUX

o 1 UTCA/1 USMI-A 2 PSQ 3 PSC 1 DUE

USM ALZIRA USM CARLET USM SUECA Tfo: 96 2469605 Tfo: 96 2530061 Tfo: 96 1706157

Alzira

Algemesí

Carcaixent

Guadassuar

Carlet Tous

Alberic Catadau

Alginet Llombai

Antella Alfarp

Benimodo L’Alcudia

Benimuslem Gabarda

Massalaves Benifaió

Sueca Cullera

Perelló Favareta

Albalat Llaurí

Almussafes Corbera

Sollana Riola

Polinyá Benicull

Mareny i Palmeretes

• Los pacientes en seguimiento en USM o

unidades específicas, , si presentan una

urgencia durante horario de mañana , de 8 a

15 horas, acudirán a la USM o unidad

respectiva para ser atendidos por su

psiquiatra responsable , no a Urgencias

hospitalarias.

¿Cómo

funcio

namos

aquí?

¿Cómo

funcionamos

aquí? Para llamar al psiquiatra:

• MAÑANAS: de lunes a viernes de 8 a 15

horas psiquiatra del hospital*

• TARDES Y FINES DE SEMANA: se

cubren por el psiquiatra que esté de guardia

localizada ese dia, se le llama a través de admisión

en urgencias. Si hay residente está de presencia*

*El teléfono es el 7260 (sala de hospitalización) u

8210 (DEC).

• 6 adjuntos:

– J. E Romeu; S. Vidal; A Ballester; T. Oliver USM Alzira

– C. Miró: C García Yuste USM Carlet

– G. Lera, USM Sueca

– M . Beltrán USMIA UTCA

– T. de Vicente UHPA

• 3 residentes:

- R4 Elena Orquín; R3 Olga Sparano; R2 Maria Simón

• PERDER EL MIEDO a explorar a un supuesto enfermo mental.

• COMPRENDER la principal terminología psiquiátrica.

• En poco tiempo SITUAR NUESTRA ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA en alguno de los síndromes psiquiátricos.

• S. CONFUSIONAL (DELIRIUM)

• S. DEMENCIAL

• S. PSICOTICO

• S. MANÍACO

• S DEPRESIVO

• S. OBSESIVO

• S. ANSIOSO

- ¿Está consciente? ¿está orientado?

- ¿Habla y responde con normalidad?

- ¿Su conducta es extraña?

- ¿Su aspecto es anormal?

- ¿Con que velocidad expresa sus pensamientos y sentimientos?

- ¿Tiene alucinaciones: oye voces o ve cosas…?

- ¿Llama la atención el estado de ánimo: tristeza o felicidad?

- ¿Existe ansiedad y preocupación?

- ¿Duerme bien?

- ¿Tiene alteraciones en la memoria?

- ¿Le cuesta concentrarse?

- ¿Impresiona de retraso mental?

Exploración del

Estado Mental

• Confusión, desorientación S.CONFUSO

• Autorreferencia, alucinaciones S.PSICÓTICO

• Tristeza, temor pesimismo

S.DEPRESIVO

• Temor preocupación, hiperreactivación S.ANSIOSO

S.CONFUSO

etiológico antipsicótico

S.PSICÓTICO antipsicóticos

S.DEPRESIVO antidepresivos

S.ANSIOSO ansiolíticos,

antidepresivos

1. Conciencia y vigilancia

2. Afectividad (humor, estado ánimo)

3. Senso - percepción

4. Lenguaje, Curso pensamiento

5. Contenido Pensamiento

6. OTROS: • Aspecto externo

• Adecuación de la conducta

• Psicomotricidad

• Conductas instintivas:

sueño,alimentación,sexualidad…

Exploración Básica

Psicopatológica

• Sopor, somnolencia

• Obnubilación, confusión mental

• Estupor o pre-coma

• Coma

ESTADO CONFUSIONAL= ETIOLOGÍA ORGÁNICA

Excepto

ESTUPOR PSIQUIÁTRICO – DEPRESIVO Melancolía

– CATATONICO Esquizofrenia

– MUTISMO O FALSO ESTUPOR Histeria

ORIENTACION Y MEMORIA

Conciencia y Vigilancia

• ANSIEDAD: crítica/flotante, despersonalización,desrrealización.

• TRISTEZA: reactiva, vital o corporalizada, ritmos cronobiológicos, andehonia.

• ALEGRIA – EUFORIA ≠ Moria

• OTROS: EMBOTAMIENTO, INADECUACIÓN, ANESTESIA

AFECTIVIDAD

• ALUCINACIÓN: psicosensoriales /psíquicas.

Auditivas, visuales, olfativo-gustativas,

tactiles o cenestésicas.

• PSEUDOALUCINACIÓN

• ALUCINOSIS

• ILUSIÓN

PERCEPCIÓN

• Verborrea / Taquipsiquia… fuga de

ideas

• Incoherencia / Disgregación…

Incoherencia ideo-verbal

• Habla retardada / Bradipsiquia

• Reiteraciones / Perseveración

LENGUAJE Y

CURSO DEL

PENSAMIENTO

• IDEAS DELIRANTES: Autoreferencia y perjuicio (paranoides); megalomaníacas; de celos; de culpa y ruina (deliroides)

• IDEAS OBSESIVAS

• TRASTORNO DE LA PROPIEDAD DEL PENSAMIENTO: difusión y sonorización, eco y robo del pensamiento; inserción o imposición.

• IDEACIÓN DE MUERTE / RIESGO DE SUICIDO

CONTENIDO del

PENSAMIENTO

• S. CONFUSIONAL (DELIRIUM)

• S. DEMENCIAL

• S. PSICOTICO

• S. MANÍACO

• S DEPRESIVO

• S. OBSESIVO

• S. ANSIOSO

GRANDES

SÍNDROMES

Jerarquía síntomas

• ABSOLUTAS

• RELATIVAS

• NO SON URGENCIAS PSQ

Tipos de Urgencias

Psiquiátricas

DEBE VALORARLA EL PSIQUIATRA:

• Agitación psicomotriz en paciente

psicótico.

• Episodio psicótico agudo.

• Situaciones con claro riesgo de

suicidio o violencia/riesgo de

terceros.

• Orden o Autorización judicial para

valoración psiquiátrica.

URGENCIA

ABSOLUTA

CONSULTAR POR TELÉFONO

1. Ajuste de tratamiento de un paciente

seguido en su USM.

2. Tentativa de suicidio o Parasuicidio una

vez resueltas las posibles

complicaciones orgánicas.

3. Cuadros psiquiátricos sin tratamiento o

valoración previa o ya conocidos que

presenten una descompensación

aguda.

Urgencia Relativa o

Demorable

CONTROL POR MAP QUIEN VALORARA SI REMITIR DE FORMA PROGRAMADA A USM O UNIDAD ESPECÍFICA

• Cuadros de Ansiedad o Adaptativos

• Trastornos de Personalidad

• Demencias con Trastorno comportamental

• Problemas sociales y familiares, pacientes que deseen orientación o diagnóstico…

• Cuadros confusionales e intoxicación o abstinencia de tóxicos son obviamente cuadros orgánicos, no psiquiátricos.

NO son Urgencias

Psiquiátricas

• Paciente SUICIDA

• Paciente PARASUICIDA

• Paciente AGITADO

• Paciente CONOCIDO DESCOMPENSADO

• Paciente CON DEMANDA INADECUADA

……………………….

• PACIENTE CON ANSIEDAD

Casos más Frecuentes

La ideación suicida es uno de los temas principales de la

psiquiatría de urgencias, tanto por su frecuencia (40%)

como por la importancia vital que conlleva.

Entre los métodos mas empleados en nuestro país dentro

de los suicidios consumados destaca el ahorcamiento, la

precipitación y el ahogamiento.

Alrededor del 90% de las tentativas evaluadas en urgencias

utiliza la sobredosis farmacológica.

Evaluar

• Peligrosidad del método empleado.

• La toma de medidas de prevención de rescate.

• La sensación experimentada al ser salvado.

• El objetivo del intento (si existe deseo real de muerte o se

intentaba influir de alguna forma sobre el entorno).

• Si estaba planeado o ha sido impulsivo.

• Si permanecen las condiciones psicológicas y vitales que

determinaron el acto.

• Problemas relacionados con el alcohol u otros tóxicos.

• Dificultades y apoyos sociales.

En la entrevista

• Utilizar una técnica flexible, formular preguntas abiertas y

dejar absoluta libertada a la expresión del paciente.

• No banalizar la tentativa ni adoptar actitudes paternalistas

o punitivas.

• Averiguar las motivaciones, entre las que se pueden

destacar la desesperación (deprimidos), huida

(enfermedades somáticas de mal pronóstico), llamada de

atención y/o chantaje emocional (intentos manipuladores),

soledad y aislamiento (vejez).

• En pacientes con cuadro depresivo es la intensa ansiedad el

marcador de riesgo a corto plazo.

• Edad (mayor de 45 años).

• Alcoholismo.

• Irritación, cólera, violencia.

• Conducta suicida previa.

• Varón (3/1 suicidio, 1/9 tentativas).

• Rechazo de ayuda.

• Alta duración del episodio depresivo.

• Ingreso psiquiátrico previo.

• Pérdida reciente o separación.

• Depresión.

• Pérdida de salud física.

• Desempleado o jubilado.

• Soltero, viudo, divorciado, casado sin hijos.

Factores de

riesgo

• Requerirán ingreso hospitalario

– aquellos casos en los que el método empleado tenga

una alta letalidad (armas de fuego, ahorcamiento,

precipitación).

– si existen planes específicos, pensamientos, e intención

de cometer suicidio.

– si el paciente continúa expresando su deseo de morir

después del intento.

– si no existe una red de apoyo fiable.

• Importante el tratamiento de la ansiedad y del insomnio,

evitando fármacos potencialmente letales y recomendando

siempre la supervisión de la familia.

• URGENCIA ABSOLUTA ANTE IDEACION

PRESENTE

• Datos importantes a recoger:

– Modus operandi ante intento frustrado

– Previsión de rescate +/-

– Apoyo familiar

– Antecedentes previos/ Accesibilidad al psq

– Impulsividad o tóxicos

• Urgencia relativa si la ideación suicida es

parcial o presenta critica… en función de

– grado de apoyo familiar

– Severidad del tr. de base

– Rasgos de personalidad

– impulsividad y tóxicos

Individualizar y sentido común.

Valoración más fiable trás horas en SU.

• Cuadros orgánicos y tóxicos

• Cuadros psiquiátricos

Modo de actuación- ver protocolo

CONTENCIÓN VERBAL Y FÍSICA

ANTE AGITACIÓN El objetivo es minimizar el riesgo de lesionar al personal, a si mismo o

al deterioro de las instalaciones.

El staff sanitario debe tener claro las medidas de intervención a aplicar

existiendo coordinación en todo el personal implicado.

Se debe informar al paciente de las intervenciones que se vayan a tomar

con él y de su motivo con lenguaje claro, mostrando firmeza. No resulta

pertinente arriesgarse.

Aunque es conocido: ¡TODO NO VALE! para controlar la conducta de

un paciente. Está enfermo y tenemos que pensar que hay algo que le hace

reaccionar así. Si lo descubrimos lograremos controlar su conducta de forma

más eficaz.

CONTENCIÓN

VERBAL:

Si FOMENTAMOS LA VERBALIZACIÓN es más fácil

restablecer el autocontrol. Si adoptamos una actitud de escucha

atenta, que facilite la capacidad de pensamiento del paciente y de

verbalización de sus inquietudes podemos poner límites a su conducta.

Está indicado en situaciones LEVES o MODERADAS de

origen psíquico. Algún familiar que mantenga ascendencia sobre él

puede colaborar. Si no lo tenemos muy claro mejor desestimar esta

ayuda.

Se necesita tiempo y estar concentrado en el objetivo de nuestra

comunicación.

No utilizar amenazas o lenguaje obsceno.

CONTENCIÓN

FÍSICA

• Es la siguiente acción a tomar si la anterior no ha

dado resultado o si la agitación es grave, o

existen señales de violencia inminente.

• La actuación ha de ser rápida y

coordinada requiriéndose 5 personas. La

presencia de estas es muchas veces disuasoria y

contiene en ocasiones al paciente que tiende a

colaborar.

• CONTENCIÓN HUMANA: Sujeta cada uno una

extremidad y el 5º la cabeza. Se avisará a

Seguridad y al celador de apoyo o a dirección de

enfermería si no es posible contar con personal

suficiente.

• CONTENCIÓN MECÁNICA: Dirigida a las

cuatro extremidades y a la cintura. Importante el

evitar compresiones prolongadas o excesivas que

acarrearía complicaciones vasculares. En caso de

que no se pueda evitar se pondrá en conocimiento

de MI para la profilaxis.

CONTENCIÓN

FISICA

• Tendrá como objetivos salvaguardar la

seguridad del paciente y de los

profesionales que le atienden e impedir en

su caso, la manipulación de otras medidas

aplicadas como vías o sondas,

probablemente necesarias en agitaciones de

causa orgánica o para evitar la fuga de un

paciente que acude involuntariamente.

CONTENCIÓN

FISICA

• En cualquier caso será un método de

aplicación temporal hasta que se controle

la conducta del paciente o resulte efectiva la

sedación farmacológica.

CONTENCIÓN

FISICA

• Todo paciente inmovilizado debe ser

sometido a un estrecho seguimiento que

incluye: aflojar periódica y rotatoriamente

las ataduras, control de las constantes

vitales y asegurar la correcta hidratación

para disminuir el riesgo de rabdomiolisis.

MANEJO DE LA

ANSIEDAD

TALLER DE URGENCIAS PSIQUIATRICAS

DEPARTAMENTO 11 SALUD

16 de Noviembre de 2010

Sonia Vidal Rubio

Alejandra Gonzalez d’Huicque

IMPORTANCIA

• FRECUENCIA EN SUH

– % en nuestro departamento del total de urgencias

• DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

– Enfermedades médicas que pueden aparentarla

– Sintomatolgía somatomorfe que la acompaña

• ABORDAJE ADECUADO

Objetivo en

Servicio de Urgencias

1) Descartar patología orgánica subyacente

2) Diagnóstico – identificar o encuadrar el

Sind. ansioso – Crisis pánico

– Tr. Ansiedad

– Otro Tr. Psiquiátrico

3) Tratamiento adecuado y derivación al alta

Ningún paciente debería oir

Al ser dado de alta de urgencias

“No tiene nada, sólo es

ansiedad”

Ansiedad Normal

Mejor:“ todas las personas sabemos lo que es la

ansiedad, los hormigueos en el estómago antes

de la primera cita, la tensión que usted siente

cuando su jefe está enojado, la forma en que su

corazón late si usted está en peligro. La

ansiedad le incita a actuar, le anima a

enfrentarse a una situación amenazadora, le

hace estudiar más para ese examen y le

mantiene alerta cuando está dando un discurso.

Ayuda a enfrentarse a diferentes situaciones de

la vida”…

Ansiedad patológica

La ansiedad es un respuesta psicológica,

fisiológica y conductual similar al miedo,

pero a consecuencia de un desencadenante o

estímulo interior desconocido, inapropiado

a la realidad del estímulo exterior o con

preocupación por un estímulo o

acontecimiento futuro

Ansiedad Patológica

Si se mantiene en el tiempo esa ansiedad patológica, se puede desarrollar un

TRASTORNO DE ANSIEDAD.

• Esta emoción normalmente útil… puede provocar precisamente el resultado contrario:

– Evita enfrentarse ante situaciones determinadas

– Trastorna su vida diaria ya que mantiene al sujeto en un estado de hiperactivación inadecuado que afecta el rendimiento de su funcionamiento psicosocial y la libertad personal.

ANSIEDAD

FLOTANTE

• Ansiedad generalizada y persistente

• No limitada

• No asociada a ninguna circunstancia

ambiental

• Tensión motora

• Hiperactividad autónoma

• Alerta cognoscitiva

Entonces, para

tenerlo claro:

Ansiedad

Normal Patológica

Primaria Secundaria

Reactiva Nuclear

Objetivo en

Servicio de Urgencias

Diagnóstico – identificar o encuadrar el Sind.

ansioso

– Crisis pánico

– Trastorno de Ansiedad

– Otro Trastorno Psiquiátrico

TRASTORNOS

DE ANSIEDAD

• TR. ANSIEDAD GENERALIZADA: tensión y

ansiedad crónicas, preocupación excesiva durante la mayor parte del día, la

mayoría de los días durante al menos 6 m.

• FOBIA SIMPLE/SOCIAL

• T.E.P.T.

• TR. OBSESIVOS

• TR. ADAPTATIVO CON ANIMO ANSIOSO

-------

• TR. POR SOMATIZACIÓN

CRISIS DE

PANICO

DEFINICIÓN

Aparición temporal y aislada de miedo y malestar

intensos, acompañados por una serie de síntomas

que se inician bruscamente y suelen alcanzar su

máxima expresión en los primeros 10 minutos, con

una duración aproximada de unos 30 minutos

(aunque esto varía mucho de una persona a otra).

Crisis Pánico

• Acuden a SU ante primera crisis creyendo

que se trata de una enfermedad grave

incluso de que van a morir.

• O ante empeoramiento en número ó

intensidad de crisis con tratamiento

instaurado ya.

Los síntomas típicos en una crisis de

ansiedad son:

• Palpitaciones

• Sudoración

• temblores

• disnea o sensación de ahogo

• opresión torácica

• mareo

• náuseas o molestias abdominales

• parestesias en diversas partes del cuerpo

• escalofríos

• despersonalización o desrealización

• miedo a morir y miedo a volverse loco o a perder el control.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA VERDADERA

CRISIS DE PANICO:

• Otros trastornos psiquiátricos: ver antecedentes en

SIAS.

• Como respuesta a una situación ambiental estresante.

• Tóxicos

• Otras causas orgánicas que habrá que descartar

• Embolismo pulmonar// EPOC

• Hipertiroidismo// Hipotiroidismo// Feocromocitoma

• Angor o infarto agudo de miocardio// Taquiarritmias

• Crisis hipoglucémicas

Pruebas

complementarias:

Ante una crisis de ansiedad en la que el origen psiquiátrico no quede claro habrá que realizar:

– Examen físico detallado

– Hemograma y bioquímica general

– Placa de tórax

– ECG

– Una gasometría arterial si ha habido una gran hiperventilación, por el riesgo de alcalosis respiratoria.

En caso de sospecha de otras patologías deberemos derivar al paciente a consulta ambulatoria para un estudio más detallado (p.e:función tiroidea).

ENFERMEDADES MEDICAS QUE

CURSAN CON ANSIEDAD • Trastornos Neurológicos

- Neoplasias intracraneales

- Traumatismo craneal y Sd posconfusionales

- Enfer. Vascular cerebral

- Migraña

- Epilepsia

• Patologías Sistémicas

- Hipoxia

- Enfer. Cardiovasc.

- Arritmias cardíacas

- Anemia

• Alt endocrinas

- Hipo/hipertiroidismo

- Hipo/hiperglucemia

- Disfunción suprarrenal

• Trastornos inflamatorios

- Lupus

- AR

- Poliarteritis nudosa

• Enfermedades tóxicas

- Abstincencia de OH

- Anfetaminas

- Cannabis

- Cafeína y su abstinencia

- Penicilina

- organofosforados

Tratamiento y

medidas

generales:

Descartada causa orgánica:

Calmar al paciente

Informarle que su problema no entraña ningún

riesgo vital y que todos los síntomas que

presenta se deben a su estado ansioso.

Recomendación

(y..¿ solicitud?)

No utilizar la típica frase:

“Tranquilo, no tiene nada”

- No sirve: no tranquiliza.

- No es verdad: una crisis de ansiedad es un

diagnóstico médico que causa gran malestar

y disfunción

Tratamiento y

medidas generales:

Las medidas abortivas de la ansiedad habrá que tomarlas inmediatamente, antes incluso de realizar cualquier prueba, una respuesta positiva a los ansiolíticos ya nos puede orientar sobre la naturaleza de la crisis.

Se puede recomendar al paciente que se coloque en decúbito supino y respire de forma pausada y profunda, y si persiste la hiperventilación se le puede indicar que respire con una mascarilla con los agujeros taponados con el fin de retener CO2 (no más de diez minutos) para corregir los trastornos gasométricos. (BOLSA)

Tratamiento

Médico

En principio se deben utilizar benzodiacepinas:

LORAZEPAM 1 comp. = 1 mg, por vía sublingual.

Si en diez o quince minutos sigue presentando síntomas importantes podremos repetir la dosis.

La practica habitual es el diacepan, ya lo sabemos pero recomendamos LORAZEPAM por mayor rapidez y menor t ½.

En casos más extremos NO DAR Diacepam, por via IM.

Otras pautas Midazolam (IM/ IV)

Y ante casos de agitación Levomepromazina o Clorpromazina (IM)

Una vez resuelta la crisis podremos remitir al

paciente a su domicilio, recomendándole

seguimiento por MAP ambulatorio, y

pautándole ya desde el

Servicio de Urgencias un tratamiento profiláctico

de las crisis, (el que haya sido útil para la

crisis aguda) p ej. Loracepam a dosis de 1 mg

cada 8-12 horas, con limite de tiempo por

ejemplo 1 semana y suspender

progresivamente.

BIENVENIDOS Y…

BUENAS GUARDIAS!