Abordaje diagnóstico y terapéutico de tumores traqueobronquiales

benignos o de bajo grado de malignidad:

Tratamiento endoscópico

Preguntas que intentaremos responder

• ¿A qué nos referimos con tumores benignos y bajogrado de malignidad?

• ¿En cuáles de ellos se puede realizar tratamientoendoscópico?

• ¿De qué técnicas endoscópicas disponemos?

¿A qué nos referimos con tumores benignos y bajo grado de malignidad?

Tumor benigno (/0)No especificado, límite o incierto (/1)Ca. in situ y neo intraepitelial grado III (/2)Tumor maligno (/3)

Travis WD, Brambilla E, Nicholson AG, et al. The 2015 World Health Organization Classification of Lung Tumors. Journal of Thoracic Oncology , Volume 10 , Issue 9 , 1243 – 1260.

Clasificación Histológica• Patrón histológico predominante.• No está establecido para la mayoría.

OMS 2015

Adeno-carcinoma

8140/3

Adenocarcinoma lepídico 8250/3*Lesiones preinvasivas Hiperplasia adenomatosa

atípica 8250/0Adenocarcinoma in situ No mucinoso 8250/2

Mucinoso 8253/2Ca. de cel. escamosas

8070/3

Lesión preinvasiva Carcinoma de células escamosas in situ 8070/2

Epiteliales

Displasias y Ca. “in situ”

20182013

Displasias y Ca. “in situ”

En pacientes con displasia grave o CIS demostrada por biopsia: Seguimiento (Grado 2C) .• Una proporción de lesiones pueden resolverse sin tratamiento. No hay

métodos validados para diferenciar cuales tienen más riesgo de progresar.

• Existen riesgos (incluido muerte) asociados al tratamiento endobronquial.

• El tiempo de seguimiento es desconocido. En pacientes con cánceres superficiales limitados a la mucosa en vía aérea central, que no son candidatos a resección quirúrgica, tratamiento endobronquial está recomendado (Grado 1C)

Displasias y Ca. “in situ”• CIS y carcinoma precoz:

• Tratamiento de elección: Cirugía. • Tratamientos alternativos: Endoscópicos.

• Displasias: Consensos.• Leves - moderadas: seguimiento endoscópico.• Grave que persiste >3 meses: Tratamiento.

• Tratamiento endoscópico:• Afectación en profundidad: Intracartilaginoso.• Superficie <2cm• Márgenes bien delimitados.

OMS 2015

Tumor carcinoide

Tumor carcinoide típico 8240/3*

Lesión preinvasiva

Hiperplasia células neuroendocrinas pulmonares idiopática difusa 8040/0

Neuroendocrinos

Ca de bajo grado: Carcinoide típico

Reuling EMBP, Dickhoff, Plaisier PW et al. Endobronchial Treatment for BronchialCarcinoid: Patient Selection and Predictors of Outcome. Respiration. 2018;95(4):220-227.

2 años:• 85% vivos.• 15% fin seg. por otras causas.

Predictores éxito: 72%• TC <15 mm.• Crecimiento intraluminal.Preditores fracaso:• TC≥20 mm: 0%

No tto endoscopicon=29

Tto endoscopicon=125

Broncoscopian=154

Seguimiento BFC y TCn=125

Tto endoscopicoexitoson=61

Tto endoscopico NO exitoson=64

No cirugían=8

Cirugía n=82

No cirugían=3

62%: 1 única sesión

Lesión residual histológica

OMS 2015

Carcinoma de células grandes 8012/3

Carcinomas adenoescamosos 8560/3

Carcinomas sarcomatoides Carcinoma pleomórfico 8022/3

Carcinoma de células fusiformes 8032/3

Carcinoma de células gigantes 8031/3

Carcinosarcoma 8980/3

Blastoma pulmonar 8972/3

Carcinomas no clasificados y otros Carcinoma semejante al linfoepitelioma 8082/3

NUT carcinoma 8023/3

Tumores del tipo glándula salivar

Carcinoma mucoepidermoide 8430/3

Carcinoma adenoide quístico 8200/3

Carcinoma epitelial-mioepitelial 8562/3

Adenoma pleomórfico 8940/0

Adenoma pleomórfico: 9 casos

Zhu Z, Lian X, Yang D et al. Right main bronchial pleomorphic adenoma: A case report and literature review. Medicine (Baltimore). 2018 Oct;97(42):e12648.

1º autor (año) ProcedimientoZhu Z. (2018) Electrocauterización + APCAli SR. (2016) ElectrocauterizaciónSim DW. (2014) Fórceps + APCCasillas-Enríquez (2014) APCGoto T. (2011) ElectrocauterizaciónKajikawa S. (2010) Electrocauterización + APCMatsubara M. (2008) Electrocauterización + APCFitchett J. (2008) Asa diatermiaAhwaq AM (2007) BC

22%

22%56%

BPD BPI Traquea

OMS 2015

Papilomas

Papiloma de células escamosas 8052/0

Exofítico 8052/0Invertido 8053/0

Papiloma glandular 8260/0Papiloma mixto escamoso y glandular 8560/0

Adenomas

Neumocitoma esclerosante 8832/0Adenoma alveolar 8251/0Adenoma papilar 8260/0Cistoadenoma mucinoso 8470/0Adenoma de glándulas mucosas. 8480/0

Papilomas y adenomas

Papilomas

Células R. recidiva T. malignaEscamosas 20% <1%Cilíndricas

(glandulares)0% si borde

libreNo descrita

(0%)Transicionales

(mixtos)20 casos literatura

Atipia en ep. escamoso

José María Matilla González, María Henar Borrego Pintado, Ángel Cilleruelo Ramos y Mauricio Alfredo Loucel Bellino. Otros tumores broncopulmonares y torácicos. En: Inmaculada Alfageme Michavila; José Luis Álvarez-Sala Walther;

Jorge Freixinet Gilart. Manual SEPAR. Neumología y cirugía torácica. Capítulo 72. 2018. ISBN: 978–84–09–01621–1.

Papilomas

• Dx diferencial con variantes raras de carcinoma escamosos o adenocarcinoma.

• Hay varias series que recogen el tratamiento endoscópico de los papilomas:

• Stavros T. (2012): 4 casos con Laser-YAG.• Scarlata S (2015): 9 casos de tratamiento endoscópico.

Adenomas

José María Matilla González, María Henar Borrego Pintado, Ángel Cilleruelo Ramos y Mauricio Alfredo Loucel Bellino. Otros tumores broncopulmonares y torácicos. En: Inmaculada Alfageme Michavila; José Luis Álvarez-Sala Walther;

Jorge Freixinet Gilart. Manual SEPAR. Neumología y cirugía torácica. Capítulo 72. 2018. ISBN: 978–84–09–01621–1.

• Neumocitoma esclerosante Periférico• Adenoma alveolar Periférico. “Adenoma alveolar bronquial”• Adenoma papilar Periférico• Cistoadenoma mucinoso Periférico• Adenoma de glándulas

mucosasCentral (lobar-segmentario). Masa exofítica bien delimitada.Raro (serie más grande 10 casos).

.

Adenomas

• Vergnenègre (2017): APC.• Scarlata S. (2015):

• Adenomas en su serie de 57 casos.

• Ishida T (1996): Laser YAG.

Dx diferencial: Carcinoma mucoepidermoide, mucinoso.

C. Vergnenègre, J. Hureaux, B. Morvant et al. Un adénome des glandes muqueusesbronchiques réséqué par voie endoscopique.Rev Mal Respir. 2017 Mar;34(3):253-256

OMS 2015

Hamartoma pulmonar 8992/0Condroma 9220/0

Tumores PEComatososLinfangioleiomiomatosis 9174/1PEComa benigno 8714/0Tumor de células claras 8005/0

Tumor miofibroblástico peribronquial congénito 8827/1Tumor miofibroblástico inflamatorio 8825/1Blastoma pleuropulmonar 8973/3*Tumores mioepiteliales Mioepitelioma 8982/0

Mesenquimales

Hamartoma pulmonar

Abdel Hady SM, Elbastawisy SE, Hassaballa AS et al.Is surgical resection superior to bronchoscopic resection in patients with symptomatic endobronchial hamartoma? Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2017 May 1;24(5):778-782.

Retrospectivo(autor, año, n)

Tratamiento Recurrencia (%, n, tiempo)

Coio et al. (2002) n=41 BFC rigido +/- laser (17) 26’7% [4] (2’15 años)2º BFC.

Kim et al. (2010) n=17 BFC rígido +/-laser (15)/// BFC flexible (2) 12% [2] (2 años)

Borro et al. (1989) n=7 BFC (2) 0% (2-5 años)

Jhun et al. (2014) n=24 BFC rigido (11)/// Nd-YAG laser (13) 0% (1 año)

Shah et al. (1995) n=60 Laser -

Wang et al. (2013) n=8 Electrocauterización, APC, Crioterapia. 50% [4]2º BFC

Miller et al. (2013) n=5 APC + electrocauterización o crioterapia -

Hamartoma endobronquial comprobado por Bx, sintomático: tratamiento endoscópico primera elección.-Posibilidad de resección completa. -2º resección si recurrencia.

Condroma pulmonar

• Localización variable (puede ser endoB.)• Fórceps, laser, electrocauterización.

• Fernández-Bussy S. (2014): BC flexible.• Anrijs S (2009) BC rígido.• Birkholz SC (2004): Nd-laser YAG.• Gofman L (1969): BC.

La naturaleza cartilaginosa del tumor puede hacer que la crioterapia no sea adecuada.

Tumor miofibroblástico inflamatorio: 7 casosMasa pulmonar solitaria> multiples masas > EndoB.

Animesh Ray, J. C. Suri, Dipak Bhattacharya, Ayush Gupta Bronchoscopic resection of endobronchial inflammatorymyofibroblastic tumor: A case report and systematic review of the literature. Lung India. 2014 Apr-Jun; 31(2): 172–175.

1º Autor. (año) Extirpación

Kim et al. (2002) BCNikkane et al. (2004) BCCertfolio et al (2005) BCcirugía

Ono et al. (2006) BC/Nd-láser YAGAndrade et al. (2010) BC + electrocauterizaciónOztuna et al (2012) BC rigido

Ray et al. (2013) BC + electrocauterización

Mioepitelioma: 2 casos.Autor (año) Intervencion

Sekine A. (2014) BFC + electrocauterización *1’5 años

Chand M. (2011) BC resección.

Hashmi A. A. (2015) Toracotomía y escisión.

Kourda J. (2010) VATS y Lobetcomía inferior.

Veeramachaneni R. (2001) VATS y resección en cuña

Dahiya D. (2007) Toracotomía y lobectomía inferior.

Cagirici U. (2000) Escisión en cuña

Higashiyama M. (1998) Lobectomía

Strickler G. (1987) Toracotomía y lobectomía superior

Mezni F.E. (2004) Neumonectomía

Pfeiffer M. (2018) Resección traqueal y anastomosis tras 2 recurrencias con tto endobronquial.

Pfeiffer M, Cohn JE, Pascasio JM, Chennupati SK. Treatment of an obstructive, recurrent, syncytial myoepitheliomaof the trachea with tracheal resection and reconstruction. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2018 Jun;109:85-88.

Mioepitelioma

Sekine A, Morishita Y, Okudela K, et al. Benign myoepithelioma in theintrathoracic trachea. Intern Med. 2014;53(14):1535-8. Chand M, Mann JM, Sabayev V et al. Endotracheal

myoepithelioma. Chest. 2011 Jul;140(1):242-244.

Mesenquimales

• Tumores PEComatosos (c. epitelioides perivasculares [PEC]):• Lifangioleiomiomatosis.• PEComa.• Tumor de células claras.

• Tumor miofibroblástico peribronquial congénito.• Linfangiomatosis difusa pulmonar.

No he localizado casos en los que realicen tratamiento endobronquial.

• Afectación difusa pulmonar. Afectación multisistémica.• Hay descritas lesiones endobronquiales (en Langerhans)[Suzuki M. 2004: 4 casos]

Suzuki M, Betsuyaku T, Suga M et al. Pulmonary Langerhans' cell histiocytosis presenting with an endobronchial lesion. Intern Med. 2004 Mar;43(3):227-30.

• Masas. Tratamiento quirúrgico.• No he localizado casos en los que realicen tratamiento endobronquial.

OMS 2015

Tumores linfohistiocíticos

Linfomas de zona marginal extranodal de tejido linfoide asociados a mucosas (L. MALT) 9699/3*

Granulomatosis linfomatoide 9766/1

Histiocitosis pulmonar de células de Langerhans 9751/1

Enfermedad de Erdheim–Chester 9750/1

OMS 2015

Tumores de origen ectópico Tumores de células germinales Teratoma maduro 9080/0

Teratoma inmaduro 9080/1

Meningioma 9530/0

RIESGO DE MALIGNIZAR SINRIESGO MALIGNIZAR

TUMOR ENDOBRONQUIAL

¿De qué técnicas endoscópicas disponemos para tratarlos?

Profundidad Contactodirecto

Mejoría Control hemorragia

Coste

R. mecánica Depende SI Inmediata - BaratoPlasma Argón 3 mm NO Inmediata-

días.Muy bueno Intermedio

Electro-cauterización

Depende SI Inmediata Muy bueno Barato

Laser Depende (10-15 mm o

más)

NO Inmediata Muy bueno Caro

Crioterapia 2-5 mm SI* Días-semanas - Intermedio

Técnicas endoscópicas

Seaman JC, Musani AI.Endobronchial ablative therapies. Clin Chest Med. 2013 Sep;34(3):417-25.Bilaçeroğlu S. Endobronchial Ablative Therapies. Clin Chest Med. 2018 Mar;39(1):139-148.

Perforación vía aérea

Sangrado Incendiar vía aérea

Embolismo gaseoso

I. respiratoria

R. mecánica ++ ++ - - ++Plasma Argón + + ++ Muy raro ++

Electro-cauterización

++ ++ ++ - ++

Laser ++ ++ ++ Muy raro ++Crioterapia - - - Muy raro ++

++ = Posible. + = Poco probable. - = No Seaman JC, Musani AI.Endobronchial ablative therapies. Clin Chest Med. 2013 Sep;34(3):417-25.

Bilaçeroğlu S. Endobronchial Ablative Therapies. Clin Chest Med. 2018 Mar;39(1):139-148.

Técnicas endoscópicas

¿Cuál elijo?

• Depende…

Bilaçeroğlu S. Endobronchial Ablative Therapies. Clin Chest Med. 2018 Mar;39(1):139-148.

¿Cuál elijo?

• Depende…• Naturaleza tejido.• Paciente.• Localización.• Tamaño.• Tipo de lesión.• Grado de urgencia para efecto inmediato.• Disponibilidad y experiencia del centro.

Bilaçeroğlu S. Endobronchial Ablative Therapies. Clin Chest Med. 2018 Mar;39(1):139-148.

Asa Diatermia en el CHUACCASO TUMOR NUM.

PROCEDIMIENTOSOTROS

PROCEDIMIENTOS

1 Papiloma solitario 1 No2 Hamartoma 1 Láser3 Papilomatosis

recurrente2 Láser y crioterapia

4 Sarcoma metastásico 1 Láser5 Carcinoide típico 1 Láser6 Lipoma 1 Láser7 Mioepitelioma 1 No

Neumonía obstructiva LII

Tumor no filiado

“amplificación de luz por emisión estimulada de radiación” L.A.S.E.R.

CONCLUSIONES• Cada vez hay mayor evidencia.• Podemos combinar diferentes técnicas endoscópicas.• Obtener muestras histológicas de gran calidad para diagnóstico.• Los tumores exofíticos, pediculados, sin invasión de pared bronquial y

con luz distal visible.• Analizar la historia natural de la lesión, su riesgo de trasformación

maligna y la posibilidad de resección endoscópica completa.• Las técnicas de imagen pueden ayudarnos a identificar mejor qué

pacientes se podrían beneficiar de estos tratamientos.