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CURSO SOGAPAR “PNEUMO‐REPASO 1.0”

Héctor Verea HernandoHospital HM Modelo, A Coruña

Dóctor Medicina y CirugíaMáster Administración Sanitaria

Especialista Neumología y AlergologíaEx Adjunto Agencia Nacional Evaluación y Prospectiva ANEP

Ex Profesor Ad-Honorem Univ A CoruñaEx Prof Univ Santiago de Compostela

SIGNOS Y SÍNTOMASDisnea, Tos, Esputo, Dolor, Exploración física

1. Tos2. Disnea3. Hemoptisis4. Dolor5. Expectoración 6. Ruidos en el pecho7. Hallazgo radiológico8. Ronquidos9. Chequeo

10. Solicitar un informe11. Segunda opinión

¿Usted me dirá…?

1. Tos2. Disnea3. Hemoptisis4. Dolor5. Expectoración 6. Ruidos en el pecho7. Hallazgo radiológico8. Ronquidos9. Chequeo

10. Solicitar un informe11. Segunda opinión

¿Usted me dirá…?

TOS

MaleFemale

- Dolor torax/abdomen- Debilidad/parálisis músculos- Deformidad torácica- Defecto glótico / traqueostomía- Secreciones abundantes y espesas- Traqueomalacia- Sedación o depresión central- Parkinsonismo y similares

TOS ineficaz

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RESPIRATORIOCARDIO-

VASCULARSISTEMA

NERVIOSO MUSCULO-

ESQUELÉTICOGASTRO-

INTESTINALOTROS

Daño laríngeoNeumotóraxEnfisema subcutáneoNeumomediastinoNeumoperitoneo

Hemorragia conjuntivalArritmias cardíacasSíncope

SíncopeCefaleaEmbolia gaseos

Dolor costalRotura recto abdominalAumento CPKHernia discal cervical

NauseasVómitosPerforación esofágica

Incontinencia urinariaDehiscencia desuturas PetequiasRelación socialAcc Tráfico

Efectos indeseables de la TOS Esófago, estomagopleura, pericardio

Meato auditivo ext

TOS

PGE2Bradikinina

P2X3

Fibras – C

Capsaicina

Acroleina

TRPV 1

TRPA 1TRPM8

PartículasSecreciones Mecáno-

receptores

Faringe,Laringe, tráquea,

bronquios, pulmón

Vago

Espinal

Frénico

Vago

Procesosubcortical

Cognitivo

MotorSensorial

N Tracto Solitario

Fibras Fibras C

Quimiorreceptores Mecanorreceptores

Jugular Nodosa

- Aguda < 3 semanas-Infección -Inhalación tóxicos-Aspiración

-Subaguda 3 – 8 semanas-Síndrome tusigeno postviral-Rhinovirus, Chlamydae, Bordetella, Mycoplasma

- Crónica >8 semanas-Infección-Inflamatoria-Cardiaca-Neoplasia-Bronquiectasias

TOS

alteracionesradiológicas

- IECAS: substituir

- Sdr TUSÍGENO de VIAS ALTAS- Rinitis alérgica / pseudoalergica/ vasomotora/ Sinusitis - SAHOS

- TOS VARIANTE ASMA/ asma paucisintomática- Espiro? Metacolina? FeNO? GCI ?- Bronquitis eosinofila “No asma” sin hipereactividad

- REFLUJO GASTROESOFAGICO /Laringofaringeo- Pirosis, disfonia, disfagia, No sintomas, SAHOS, Tratº IBP - pH-metria, Impedanciometría, Pepsina saliva

TOS CRÓNICA >8 semanas con imagen normal

- IECAS: substituir

- Sdr TUSÍGENO de VIAS ALTAS- Rinitis alérgica / pseudoalergica/ vasomotora/ Sinusitis - SAHOS

- TOS VARIANTE ASMA/ asma paucisintomática- Espiro? Metacolina? FeNO? GCI ?- Bronquitis eosinofila “No asma” sin hipereactividad

- REFLUJO GASTROESOFAGICO/Laringofaringeo- Pirosis, disfonía, disfagia, No sintomas, SAHOS, Tratº IBP - pH-metría, Impedanciometría, Pepsina saliva

TOS CRÓNICA >8 semanas con imagen normal

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- IECAS: substituir

- Sdr TUSÍGENO de VIAS ALTAS- Rinitis alérgica / pseudoalergica/ vasomotora/ Sinusitis - SAHOS

- TOS VARIANTE ASMA/ asma paucisintomática- Espiro? Metacolina? NOex? GCI ?- Bronquitis eosinofila “No asma” sin hipereactividad

- REFLUJO GASTROESOFAGICO/Laringofaringeo- Pirosis, disfonía, disfagia, No sintomas, SAHOS, Tratº IBP - pH-metría, Impedanciometría, Pepsina saliva

TOS CRÓNICA >8 semanas con imagen normal

Tos “diabólica” durante 4 años que se resolvió una semana después del tratamiento con imatinib.

Roufosse F et al. Respiration. 2016

Smith JA et al. Chronic Cough. NEJM 2016

Identificación - tratamiento causas obvias: Rx TóraxEspirometría

Enfoque diagnóstico y tratamiento de:RinosinusitisAsmaReflujo Gastroesofágico

Investigación exhaustiva de causas raras:TAC AR tóracicoBroncoscopia

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Smith JA et al. Chronic Cough. NEJM 2016

Identificación - tratamiento causas obvias: Rx TóraxEspirometría

Enfoque diagnóstico y tratamiento de:RinosinusitisAsmaReflujo Gastroesofágico

Investigación exhaustiva de causas raras:TAC AR tóracicoBroncoscopia

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Cough Hypersensitivity SyndromeTos Crónica idiopática ó Refractaria

Tratamiento Neuromodulador

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Abdulah H et al. Thorax 2014

Parainfluenza 3-Induced Cough Hypersensitivity in theGuinea Pig Airways

TRPV1TRPA1TRPM8

precoz y por factores solubles

replicación viral

Zacone EJ et al. PLoS One 2016 PIV3 induce expresión e incremento de TRPV1

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Fibras C TRPV1TRPA1

PGE2 BradikininaP2X3

Humo Alergenos Virus H+

Acroleina Capsaicina

TOS

ADULTOS / ADOLESCENTESLeicester Cough QuestionnaireCough-Specific Quality-of-Life Questionnaire

NIÑOS Parent Cough-Specific Quality of Life Questionnaire

Boulet LP et all, Chest. 2015

TOS: Cuestionarios de CALIDAD DE VIDA

Las guías existentes se basan en evidencias de baja calidad30 % en estudios no randomizados (Nivel C)41% se basan en recomendaciones de expertos (Nivel D)

Jiang M, et al. CHEST 2016; 150 (4): 777-68 ESPUTO

ESPUTOPurulento (amarillo/verde): leucos, desechos celulares, tejidos muertos

Altiner A et al, Scand J Prim Health Care. 2009

Sputum colour and microbiological proof of bacterial infection

Sputum colour chart

Murray MP et al. Eur Respir J 2009

M MP P P

Sputum colour and bacterial colonisation

M MP P

No patógenos

Patógenos aislados

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Reproducibility of the Sputum Color Evaluation Depends on the Categoryof Caregivers.

Sputum Color Chart for intra- and inter-reliability.

The best intra-rater reliability was observed for microbiologists and senior chestphysiotherapists. Important discrepancies in 2 categories (junior pulmonologist and general practitioner).

Relationship of sputum color to nature and outpatient management of acute exacerbations of COPD.

All patients who produced white (mucoid) sputum during the acute exacerbation improved without antibiotic therapy

Purulent sputum was 94.4% sensitive 77.0% specific for the yield of a high bacterial load and indicates … to benefit most from antibiotic therapy.

Reychler et al. Respir Care 2016.

Stockley RA et al. Chest. 2000. Am Fam Physician 2005; 72: 1253-60

DISNEA

Experiencia subjetivaDificultad para respirar, debido a que consiste en sensacionescualitativamente distintas que varían en intensidad y que seinfluyen por factores ambientales, culturales, emocionales ypsicológicos

Conocimiento consciente del desajuste entre lo que espera el cerebro y la informaciónque recibe del pulmón, vías aéreas, tendones y músculos de la pared torácica.

DISNEA

- De esfuerzo

- De reposo- Ortopnea

- Taquipnea- Paroxística nocturna- Polipnea

- Trepopnea- Platipnea

- Bradipnea

Tipos de disnea

- ACV- Encefalitis- Tumores- Enf neurona motora- Parkinsonismos- Guillan Barré- Psicógena

Causas de DISNEA

Enf NEUROLÓGICAS

Distensión abdominal

- Fiebre- Acidosis Metabólica- Hipertiroidismo- Anemia

Enf CARDIACAS

Enf RESPIRATORIAS

“Deconditioning”

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Mal de altura

Quimioreceptoresperiféricos

QuimioreceptoresCentrales

Emociones y dolor Hipotálamo

CortexControl

voluntario

ErgoreceptoresMetaboloreceptoresMecanoreceptores

SARsRARs

Mecanoreceptores

Fibras - CVago

Áreas cerebrales activadas por disnea

Brannan S et all, Proc Natl Acad Sci USA 2001

Insula

Cortexcingulado

AmigdalaVermiscerebelo

Disociación neuromecánica: desequilibrio entre las ordenes a los músculos respiratorios y el feedback aferente desde los receptores sensitivos.

Calidad de DISNEA

HAMBRE DE AÍRE > Impulso respiratorioHipoxia / hipercarbia

Quimioreceptores

TRABAJO /ESFUERZO Alts mecanica ventilatoriaAferentes pared Aferentes musculos respirat

Fatiga muscular> Volumen pulmonar

OPRESIÓN TORÁCICA Broncoconstricción Receptores vias aéreas:RARsFibra-C

Moy ML et all, Am J Respir Crit Care Med 2000

Gandevia SC et all, Clin Sci 1981

- Aguda / Crónica- Signos de Gravedad ?? ?- Otros síntomas - Saturación O2- Exploración Física - Imagen- P Funcionales- EKG – ECO transtorácico- Anemia ???- Bioquímica- ¿Como se trata o alivia?

Diagnóstico y manejo

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NYHANew York Heart Association

mMRCModified Medical Research Council

Grado Actividad

Escalas de DISNEA - I

Visual AnalógicaSin ahogo

Máximo ahogo

0 Sin disnea0,5 Muy, muy leve, apenas se nota1 Muy leve2 Leve3 Moderada4 Algo severa5 Severa67 Muy severa8910 Muy, muy severa (casi máxima)11 Máxima

Borg

Escalas de DISNEA - II

https://meded.ucsd.edu/clinicalmed/lung.htm

UCSD School of Medicine.

EXPLORACIÓN FÍSICA

INSPECCIÓN

- Aspecto general: mental, febril, nutrición, cianosis

- FRECUENCIA respiratoria y ritmo

- Manos: dedos, uñas, flapping

- Tórax: deformaciones, bultos, movimiento, venas

- Cabeza: nariz, ojos, maxilar, labios, orofaringe

- Cuello: circunferencia, nódulos, bocio, musc accesoria

- Abdomen: respiración paradójica

- Extremidades: desnutrición, edema

INSPECCIÓN

http://bit.ly/2eBCgPM

¿Disnea?

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Respiración Paradójica

normal

paradójica

¿Sanpaku?

Farreras/Rozman 28 ed. 2016 pp 688

Yugular

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Ventana de Schamroth

CáncerBronquiectasiasEmpiemaFibrosis pulmonarNo pulmonares

Engl J Med 2016; 375:1171

¿SAHOS?

> 37 cm

> 43 cm PERCUSIÓN

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Point-of-care

FALLO CARDIACO EPOC

Ecografía “Neumológica”

AUSCULTACIÓN

ASMA: Diagnosis is based on a characteristic pattern of respiratory symptoms such as wheezing, shortness of breath, chest tightness or cough, and variable expiratory airflow limitation. GINA 2016

EPOC: Physical signs are usually not present until significant impairment of lung function has occurred and their detection has low sensitivity and specificity. GOLD 2016.

Auscultación

NEUMONÍA: la ausencia de Crackles no apoya dx de neumonía [NPV of clinical judgment 96%]. Van Vugt SF et al. Eur Respir J 2013

FIBROSIS_ IPF: Crackles finos al final de inspiración (Velcro) se detectan antes que en Rx . Cottin V et al. Eur Resp J 2012

Auscultación

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La intensidad de sonidos se correlaciona con FEV1 (r 0,768), flujos y CV (r 0,79).

Kraman et al. Respiration 2008

La concordancia interobservador es moderada-buena para categorias combinadas de crackles (k 0,62) y wheezes (k 0,59).

La ropa (y la obesidad) atenúa los ruidos respiratorios y añade artefactos (falso pleural rub en pacientes delgados).

Bohadana et al. Thorax 1978

Melbye et al. BMJ Open Resp Res 2016

Auscultación

Bohadana A et al. N Engl J Med. 2014;370(21):2053

Auscultation of the respiratory system

Sarkar M et al. Ann Thorac Med. 2015;10(3):158-68.

NORMALESSonidos TraquealesSonidos Pulmonares “Murmullo vesicular”Sonidos Bronquiales

ANORMALESBronquial patológico (Tubular / Anfórico )EstridorSibilantes (Wheeze)Rhonchus.Crepitantes finos (Crackles - Velcro rales)Crepitantes gruesos (Coarse Crackles)Frote PleuralGraznido (Squawk o Squeak)Bronco-Egofonia - Pectoriloquia

Sonidos Respiratorios

Lung Sounds Características acústicas Otra terminología

COARSE CRACKLEDiscontinuo, tono bajo, principio inspiración y toda espiración, cambia con la tos, trasmitido a la boca. 350 Hz

Crepitantes gruesosCoarse raleFervores groseiros

FINE CRACKLEDiscontinuo, tono alto, corto y explosivo, mitad-fininspiración y posible en espiración, no cambia con tos, no trasmite a boca. 650 Hz

Crepitantes finosFine raleFervores finos

WHEEZEMusical continuo, tono alto, espiración o inspiración, >100-5000 Hz

SibilantesSibilant rhonchusHigh-pitched wheezeSibilos

RHONCHUSMusical continuo, tono bajo, espiración o inspiración, 150 Hz

RoncusSonorous rhonchusLow-pitched wheeze

SQUAWKCorto inspiratorio, mitad-final inspiración, Seguido o precedido por crackles 200-300 Hz

SqueakShort wheeze

International Lung Sounds Association

http://www.easyauscultation.com/lung-sounds

http://www.practicalclinicalskills.com/lung-sounds

Bohadana A et al. N Engl J Med. 2014

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