Upload
nguyendieu
View
219
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Presentació del Protocol d’atenció inicial al pacient amb lesió medul·lar
aguda traumàtica (LMAT)
Categorització dels pacients adults
amb lesió medul·lar
Fisiopatologia de la LM
LM Aguda té 2 fases:
LMA primària: produïda
directament pel traumatisme,
sobre la qual no es pot actuar.
LMA secundària
LM secundària : que és susceptible de tractament.
Fisiopatologia de la LM
Fase de
Lesión
Lesión
Primaria
Lesión
Secundaria
Fase
Subaguda
Fase
Intermedia
Fase
Crónica
Tiempo ≤ 6horas ≤ 72 horas ≤ 14 días ≤ 6 meses ≥ 6 meses
Proceso Lesión
mecànica
inmediata
post-
traumática
Hemorragia
y necrosis
materia gris.
Activación
microglia
↑ IL-1
↑ TNF-α
Edema vasogénico
y citotóxico.
Peroxidación
lipídica
Excitotoxicidad
mediada por
glutamato
↑ Necrosis y
hemorragia
Muerte
oligodendrocitos
Desmielinización
Edema axonal
Infiltración
macrófagos
Astrocitosis
↓ Edema
Continuación
escara glial
Formación
cavidad cística
a nivel
lesional.
Degeneración
wallerina
Persistencia
Desmielinizació
n walleriana
Posibilidad de
plasticidad
estructural y
funcional.
Signes exploratoris de sospita de LM
a. Dolor de raquis
b. Alteració motora
c. Alteració sensitiva ( dolorosa i/o tàctil)
d. Alteració sensibilitat propioceptiva
e. Respiració abdominal
f. Relaxació d’esfínters
g. Priapisme
h. Hipotensió i bradicàrdia (C2-D5)
i. Disfonia o dificultat d’emisió del llenguatge
j. Posició en flexió de colzes
Absència de reflexos osteotendinosos per l’existència de xoc medul.lar
Exploració neurològica
http://www.asia-spinalinjury.org/
Dermatomes
C5 flexors del colze
Balanç Muscular 0-1. Balanç Muscular 2.
Balanç Muscular 3. Balanç Muscular 4-5.
C6 extensors del carp
http://www.asia-spinalinjury.org/
Balanç Muscular 0-1-2. Balanç Muscular 3. Balanç Muscular 4-5.
C7 extensors del colze
http://www.asia-spinalinjury.org/
Balanç Muscular 0-1. Balanç Muscular 2.
Balanç Muscular 3. Balanç Muscular 4-5.
C8 flexor comú profund dits
http://www.asia-spinalinjury.org/
Balanç Muscular 0-1-2 Balanç Muscular 3 Balanç Muscular 4-5
D1 interossis
http://www.asia-spinalinjury.org/
Balanç Muscular 0-1-2 Balanç Muscular 3 Balanç muscular 4-5
L2 flexors de maluc
http://www.asia-spinalinjury.org/
Balanç Muscular 0-1 Balanç Muscular 2
Balanç Muscular 3 Balanç Muscular 4-5
L3 extensor del genoll
http://www.asia-spinalinjury.org/
Balanç Muscular 0-1 Balanç Muscular 2
Balanç Muscular 4-5 Balanç Muscular 3
http://www.asia-spinalinjury.org/
L4 tibial anterior
Balanç Muscular 0-1 Balanç Muscular 2
Balanç Muscular 4-5 Balanç Muscular 3
http://www.asia-spinalinjury.org/
Balanç Muscular 0-1. Balanç Muscular 2.
Balanç Muscular 4-5. Balanç Muscular 3.
L5 extensor propi I dit
http://www.asia-spinalinjury.org/
S1 triceps sural
Balanç Muscular 0-1-2 Balanç Muscular 3 Balanç Muscular 4-5
http://www.asia-spinalinjury.org/
Exploració anal (S4-S5)
TACTE RECTAL
Sensibilitat anal
Present
Absent
Contracció anaL
Absent (0)
Dèbil (3)
Conservada (5)
LESIÓ MEDUL·LAR COMPLETA:
Abscència de funció motora i sensitiva per sota del nivell de la lesió
ZPP (zones parcialment preservades): dermatomes i miotomes distals al nivell neurològic que estàn parcialment innervats (3 nivells màxim per sota del nivell lesionat)
LESIÓ MEDUL·LAR INCOMPLETA:
Preservació parcial de la funció sensitiva i/o motora
Esclarin de Ruz A. Lesión medular. Enfoque multidisciplinario. Editorial Médica Panamericana.
Escala ASIA
A Lesió completa sensitivo-motora
B Lesió incompleta sensitiva, completa motora
C Lesió incompleta sensitivo-motora no funcional (més de la meitat del miotomes per sota del nivell de la lesió tenen puntuació menor de 3)
D Lesió incompleta sensitivo-motora funcional (més de la meitat del miotomes per sota del nivell de la lesió tenen puntuació major o igual a 3)
E Funció motora o sensitiva normal. Hiperreflèxia.
LM cervical alta C1 – C4 (tetraplègia)
Afectació motora de les 4 extremitats
Afectació sensitiva fins al coll
Paràlisi diafragama i musculatura intercostal
Intubació inmediata amb assitència respiratòria mecànica
Pot existir síndrome Horner
LM cervical C5 (tetraplègia)
Posició en flexió dels colzes
Sensibilitat afectada fins a cara externa del braç
Diafragma intacte
Pot necessitar suport ventilatori per edema secundari
Respiració disfragmàtica amb afectació total musc. intercostal
LM cervical C6 (tetraplègia)
Posició en flexió dels colzes
Sensibilitat afectada fins a cara externa del canell
Diafragma intacte
Pot necessitar suport ventilatori per edema secundari
Respiració disfragmàtica amb afectació total musc. intercostal
LM cervical C7 (tetraplègia)
Diafragma intacte
Respiració disfragmàtica amb afectació total musc. intercostal
Es manté una respiració adequada
Afectació motora de les 4 extremitats amb capacitat per
extendre el canell
Afectació sensitiva des de la cara interna del braç
LM cervical C8 (tetraplègia)
No hi ha compromís repsiratori
Respiració disfragmàtica amb afectació total musc. intercostal
Afectació de les 4 extremitats
Poden moure braç, avantbraç i canell
Afectació sensorial del IV i V dits i eminència hipotenar
LM cervical D1 (tetraplègia)
No hi ha compromís repsiratori
Respiració disfragmàtica amb afectació total musc. intercostal
Afectació de les 4 extremitats
Poden moure braç, avantbraç, canell i flexió dels dits
Afectació sensitiva des del costa intern de la mà
LM dorsal D2 – D10 (paraplègia)
Afectació motora del tronc i extremitats inferiors amb
preservació extremitats superiors
Afectació sensitiva depenent del nivell toràcic afectat
Ventilació afectada per dèficit de musculatura abdominal
Afectació del sistema nerviós autònom en lesions per sobre
de D6
LM D10 – L5 (paraplègia)
Medul·la fins a cos vertebral L1
Afectació motora i sensitiva variable a extremitats inferiors
Afectació esfinteriana
Cap afectació ventilatòria
Lesions S1 - S5
Poden ser LM o lesió plurirradicular
Molt important exàmen rectal per determinar afectació
Important afectació esfinteriana
Afectació motora de tríceps sural, flexors de dits i
musculatura posterior de la cama (glutis)
SÍNDROMES MEDUL·LARS
Síndrome de Brown-Sequard
Hemisecció medul.lar.
Dèficit motor homolateral i
sensibilitat termoalgèsica
contralateral.
El pronóstic de recuperació
funcional sol ser bo (75-90%
recuperen la marxa).
SÍNDROMES MEDUL·LARS
Síndrome Cetromedul·lar
Molt freqüent
Cervical
Pacients d’edat avançada amb
canvis degeneratius artròsics
Mecanisme lesional
d’hiperextensió.
Afectació motora predominant a
nivell EESS que a EEII, transtorns
esfinterians i graus variables
d’afectació sensitiva.
SÍNDROMES MEDUL·LARS
Síndrom Medul·lar Anterior
Afectació dels 2/3 anteriors de la
medul·la.
Lesió directa per retropulsió de
fragment ossi o discal
Per lesions de l’arteria espinal
anterior.
Afectació motora i sensibilitat
termoalgèsica, amb preservació dels
cordons posteriors.
SÍNDROMES MEDUL·LARS Síndrom Medul·lar Posterior
Afectació de la sensibilitat
estésica, vibratòria i de la
propiocepció (cordons
posteriors) amb conservació
de la funció motora i de la via
termoalgèsica.
Marxa atàxica.
CONUS MEDUL·LAR
Afectació a nivell dels nuclis
sacres.
Segons la lesió amb reflexes
sacres o sense ells (anal i
bulbocavernós).
Disfunció vesical i intestinal +
dèficit simètric variable en EEII.
CUA DE CAVALL
Afectació de segona motoneurona.
NO LM
Asimètrica
Paràlisis flàccida per lesió dels
nervis perifèrics.
Afectació àrea sacra