Presentación Andres Garibay

PRIMER FORO GASTOS MEDICOS MAYORES

AMASFAC SECCION MONTERREY

5 DE NOVIEMBRE DE 2009


AGENDA

1. ANTECEDENTES AL FORO.

2. PANORAMA GENERAL DEL RAMO.

3. “COMPARATIVO” DEL MERCADO.

4. CONCLUSIONES A LA PRESENTACIÓN.

5. EL SIGUIENTE PASO.

5

Ajijic, Jalisco 20 y 21 de agosto de 2009

PARTCIPANTES EN EL SEMINARIO

ACT. FERNANDO ROBERT LAGUNES

ACT. HECTOR RODE HAZA

ACT. RICARDO CASARES C.

GASTOS MEDICOS MAYORES

Nadie está satisfecho:

Asegurados: Altos incrementos. Poca claridad.

Agentes: Complejo de explicar. Revender todos los años.

Médicos: Tabuladores. Practica médica.

Hospitales: Servicio, cobertura, respuesta.

Aseguradoras: Rentabilidad.

ALGO NO ESTÁ BIEN …..

PRIMAS vs. el P.I.B.

1.68%1.70%1.58%

1.50%1.61%

0.21% 0.22% 0.23%0.26% 0.26%

0.0%

0.2%

0.4%

0.6%

0.8%

1.0%

1.2%

1.4%

1.6%

1.8%

2004 2005 2006 2007 2008

Sector (Vida, Daños, Autos, Acc. Y Enf., etc.)

Accidentes y Enfermedades

24% de Incremento.

4% de Incremento.

INCREMENTO EN ASEGURADOS

1,049 1,274 1,4651,869 1,820

2,9803,415

3,8893,911 4,305

0

1,000

2,000

3,000

4,000

5,000

6,000

7,000

2004 2005 2006 2007 2008

Individual Grupo y Colectivo

1,049 1,274 1,465 1,869 1,820

73% en Individual.44% en Grupo y Colectivo.

POCAS PERSONAS CUBIERTAS

1,049 1,274 1,465 1,869 1,820

Gastoanualensaludpesos/familia

$10,000

$20,000

$30,000

$40,000

$50,000

$60,000

67% del segmento A tiene cobertura

45% del segmento B tiene cobertura

17% del segmento C+ tiene cobertura

11% del segmento Cm tiene cobertura

5% del segmento C- tiene cobertura

A B C+ Cm C-100,000 724,000403,000 1ʼ420,000 1ʼ933,000 15ʼ470,00

0 D

Ingresos mensuales por familia según segmento: A más de $272,500; B entre $272,500 y$86,000; C+ entre $87,000 y $37,000; Cm entre $37,000 y $16,100; C- entre $16,000 y $10,600

Número de familias por segmento

DIST. MERCADO GMMI JUNIO 2009

GNP

32%

AXA

22%

MNYL

14%

Inbursa

6%

Metlife

4%

Medianas

20%

Resto

2%

GNP

AXA

MNYL

Inbursa

Metlife

Medianas

Resto

“COMPARATIVO”

JOSE CARLOS GUTIERREZ

OSCAR AGUILAR AGUILA M.

CARLOS TREVIÑO

FARIDE A. YAMALLEL G.

AMPLIA GAMA DE PRODUCTOS

Reembolso Puro

• Se cubre hasta unlímite de sumaasegurada total

•Libertad delasegurado paraescoger proveedor

• No hay controlsobre el gasto, lapráctica médica yhospitalaria

• Mayor costo enprimas

Salud Administrada

• Se cubren todos losgastos siempre ycuando se originendentro de una redcerrada de proveedores

• Existe un estrictoseguimiento y controlde la práctica médica yhospitalaria

• Nula libertad delasegurado en laelección del proveedor

• Menor costo en primas

ReembolsoTabulado

• Sin red y concualquierproveedor, conlímites porpadecimiento,procedimiento yproveedor

•Libertad para elasegurado

• No hay controlsobre la prácticamédica yhospitalaria

• Menor costo alreembolso puro

Reembolso Tabulado con redmédica

• Operan límites porpadecimiento y proveedor,diferenciando los alcances delseguro dentro o fuera de una redrecomendada

• No hay control sobre la prácticamédica pero existen elementospara direccionar los servicios

• Parcial libertad para escogerproveedor

• Costo similar al reembolsotabulado pero con mayoresbeneficios si el aseguradoescoge un proveedor de red

Seguros de salud ISESSeguros tradicionales (GMM)

PLANES A LA MEDIDA

INTERNACIONAL LINEA AZUL VIP INTERNACIONAL ALFA MEDICAL INTL.

MULTIPROTECCION LINEA AZUL INTL. EJECUTIVO PLENO

PLUS PREMIER 100 MAS PLENO MONTERREY

PLUS MIL PREMIER 200 BASICO ORIGINA

MTY 90 PREMIER 300 PRACTICO INTEGRO

PREMIER 400 PRACTICO

CONEXION LA

ESENCIAL

VERSATIL

CERTEZA

PLUS 180PREMIER 200

OMNIA MASPLENO

MONTERREY

SUMA ASEGURADA

Es el límite máximo de responsabilidad de la Compañía, convenido para cadacobertura y aplicable por enfermedad o accidente y ocurrido dentro de la vigenciade la póliza.

Límite máximo de responsabilidad de La Compañía por cada Asegurado aconsecuencia de una Enfermedad o Accidente cubierto, de acuerdo a lasestipulaciones consignadas en el Contrato, mientras éste se mantenga en formacontinua.

Obligación máxima de MetLife por cada padecimiento amparado por la póliza conbase en las coberturas contratadas y siempre y cuando dicho padecimiento ocurradurante la vigencia de la misma.La suma asegurada para cada padecimiento quedará fija a partir de la fecha en quese efectúe el primer gasto cubierto.Para cada gasto procedente por una misma enfermedad o accidente cubierto, laSuma Asegurada irá disminuyendo en la misma proporción, de tal manera que losgastos totales pagados por esa misma enfermedad o accidente nunca rebasarán laSuma Asegurada contratada.

La responsabilidad máxima cubierta por esta póliza para cada enfermedad oaccidente amparados; es la cantidad que se especifica en la carátula de la pólizacomo suma asegurada de la cobertura básica.

SUMA ASEGURADA

SIN LIMITE 100,000 500,000 200,000

200,000 1,000,000 300,000

300,000 1,500,000 400,000

400,000 2,000,000 500,000

500,000 2,500,000 … 1,000,000

600,000 3,000,000 1,500,000

700,000 3,500,000 2,000,000

800,000 4,000,000 2,500,000

900,000 4,500,000 3,000,000

1,000,000 5,000,000 4,000,000

1,500,000 SIN LIMITE 5,000,000

SIN LIMITE SIN LIMITE

DEDUCIBLE

Cantidad fija que aplica una sola vez para cada enfermedad o accidentecubierto, de acuerdo a las condiciones vigentes en el Contrato almomento de realizar el primer gasto. Una vez rebasada esta cantidadcomienza la obligación de la Compañía.

Cantidad fija que aplica a los primeros gastos a cuenta del Aseguradohasta el límite establecido en la carátula de la póliza por cada accidente oenfermedad cubierta.

Cantidad inicial fija establecida en la carátula de la póliza con la cualparticipa el Asegurado en los gastos ocasionados por cada eventoprocedente.

Es la cantidad inicial que quedará a cargo del asegurado en todaenfermedad o accidente amparados.

DEDUCIBLES

Pólizas de Excesos

5,500 6,100 4,500 6,000

6,600 12,200 5,500 7,000

7,700 19,500 6,500 8,500

8,800 28,000 8,000 11,000

9,900 40,000 10,000 16,500

11,000 61,000 15,000 22,000

12,100 95,000 25,000 27,500

13,200 60SM 50,000 38,500

… …100SM 100,000 55,000

19,800 125SM 300,000 80,000

20,900 150SM 500,000 100,000

22,000 166SM 750,000 …

27,500 …250SM 1,000,000 900,000

33,000 4,400SM 1,500,000 1,000,000

CERO DEDUCIBLE POR ACCIDENTE

En caso de accidente cubierto, la Compañía exentará al Asegurado del pago delDeducible contratado, siempre que la primera atención y gasto médico se realicendurante los siguientes 10 días posteriores al accidente.Cuando el monto de la reclamación no rebase el Deducible, la Compañía responderáhasta por el monto de los gastos efectuados.

En toda reclamación por Accidente se elimina el deducible, siempre y cuando lareclamación sobrepase el importe del mismo, el primer tratamiento sea recibidodentro de los 90 días posteriores al Accidente, y no se utilice un Hospital de nivelsuperior al contratado. Sin costo. Deducible máximo $50,000 pesos.

Reducción de Deducible por Accidente. Con Costo.La Compañía responderá por los gastos procedentes en exceso de $500 y hasta$10,000 pesos.

Exenta al Asegurado del pago del Deducible en caso de un accidente, siempre ycuando el monto total de los gastos cubiertos sea superior a $1,000 pesos.Edad de aceptación 12-64 o 69 en renovaciones.Cuenta además con cobertura de Muerte Accidental.

Cobertura aplica únicamente para deducibles básicos (máx. 50,000). Se reduce eldeducible, a quedar en $2,500 pesos, siempre y cuando los gastos médicosrealizados excedan $1,000 pesos. Cobertura vitalicia.

COASEGURO

Cantidad que pagará el Asegurado del total de los gastos cubiertos, unavez descontado el deducible contratado.

Cantidad a cargo del Asegurado como porcentaje de los gastos cubiertosdespués de aplicar el Deducible.

Porcentaje estipulado en la carátula y endosos, que se aplica al montototal de gastos cubiertos en cada reclamación, una vez descontado eldeducible, de acuerdo a las condiciones establecidas.

Es un porcentaje previamente pactado, que determina la cantidad con lacual el asegurado habrá de participar del total de los gastos cubiertosuna vez descontado el deducible.

COASEGURO

nd 0% 0% 0%5% 5% 5% nd10% 10% 10% 10%15% 15% 15% 15%20% 20% 20% 20% 25% nd 25% 25%

Coas.Plan o Inf. Plan Sup.

0% nd 37,000 0 8,500 35,000

5% 25,000 37,000 8,500 17,000 nd10% 25,000 37,000 17,500 35,000 35,00015% 25,000 37,000 26,000 52,000 35,00020% 25,000 37,000 35,000 70,000 35,00025% 25,000 nd 43,000 86,000 35,000

TOPE DE COASEGURO

REDUCCION DE COASEGURO (Y DEDUCIBLE).

Opera reducción de 10 puntos de coaseguro, en acceso a hospitales de menor nivelal contratado. En casos de mayor nivel hospitalario, la penalización es de 20puntos por cada nivel de hospital que ascienda.

Si la atención médica del Asegurado se realiza con prestadores dentro del Convenioy se utiliza Pago Directo, existe una tabla en que dependiendo del nivelHospitalario contratado y el utilizado, se eliminan 10 puntos de Coaseguro, y$4,000 de Deducible. En caso de nivel superior, el aumento oscila entre 5 y 50puntos, o entre 15 y 60 con prestadores fuera de convenio o sin utilizar PagoDirecto.

Opera reducción de 10 puntos de coaseguro, en acceso a hospitales de menor nivelal contratado. En casos de mayor nivel hospitalario, se incrementa el coaseguro en10 puntos porcentuales, por cada nivel que ascienda. En cuanto a HonorariosMédicos, se elimina el coaseguro si el Asegurado acude con médicos de GrupoMédico Asociado. En caso de Accidentes, se elimina el coaseguro (req. 90 días).

Se otorga una reducción de 10 puntos porcentuales en caso de atención enhospitales de menor nivel al contratado. En trámites través de Vitamédica, usandored de médicos y hospitales mediante cirugía programada o ingreso directo alhospital, se reduce el deducible en $2,500.

SEÑALIZACIÓN.

Coberturas con Costo.Coberturas con Costo.

Coberturas sin Costo. Aplican restricciones.Coberturas sin Costo. Aplican restricciones.

Coberturas o Beneficios sin Costo.Coberturas o Beneficios sin Costo.

BENEFICIOS ADICIONALES

Deducible 0 x Accidente + Muerte Accidental.Deducible 0 x Accidente + Muerte Accidental.Programa Cliente Especial:Programa Cliente Especial: Enfermedades Catastróficas en el Extranjero. Enfermedades Catastróficas en el Extranjero. Segunda Opinión Médica Internacional. Segunda Opinión Médica Internacional. Cuarto Suite. Cuarto Suite. Paquete de Admisión. Paquete de Admisión. Asistencia Médica AXA Assistance. Asistencia Médica AXA Assistance.Atención Médica en el Extranjero.Atención Médica en el Extranjero.Paquete de Beneficios Adicionales:Paquete de Beneficios Adicionales: Accidentes Personales. Accidentes Personales. Accidentes Personales en Viajes Aéreos. Accidentes Personales en Viajes Aéreos. Gastos Funerarios. Gastos Funerarios. Servicios Asistenciales en el Extranjero. Servicios Asistenciales en el Extranjero.Cobertura de Dinero en Efectivo. (RDxH).Cobertura de Dinero en Efectivo. (RDxH).Extensión de Cobertura. Renovación 5 años x Muerte o Invalidez del Titular.Extensión de Cobertura. Renovación 5 años x Muerte o Invalidez del Titular.Incremento en Tabla de Procedimientos Terapéuticos.Incremento en Tabla de Procedimientos Terapéuticos.Cobertura de Vida en Vida. Indemnización por Enfermedades Graves.Cobertura de Vida en Vida. Indemnización por Enfermedades Graves.


Eliminación de Coaseguro para medicamentos de farmacias en convenio.Eliminación de Coaseguro para medicamentos de farmacias en convenio.Sin Coaseguro en Laboratorios y Gabinetes de convenio.Sin Coaseguro en Laboratorios y Gabinetes de convenio.Protector del Asegurado para resolver cualquier inconformidad.Protector del Asegurado para resolver cualquier inconformidad.Eliminación de QuinqueniosEliminación de QuinqueniosSegunda opinión médica quirúrgica y en enfermedades graves.Segunda opinión médica quirúrgica y en enfermedades graves.


Preexistencia.Preexistencia.Emergencia de Gastos no Cubiertos.Emergencia de Gastos no Cubiertos.Cobertura de atención en el extranjero.Cobertura de atención en el extranjero.Membresía Médica Móvil.Membresía Médica Móvil.Emergencia Médica en el Extranjero.Emergencia Médica en el Extranjero.Acceso a Médica Integral.Acceso a Médica Integral.Salud Familiar.Salud Familiar.Cero Deducible por Accidente.Cero Deducible por Accidente.Respaldo por Fallecimiento.Respaldo por Fallecimiento.Respaldo Hospitalario.Respaldo Hospitalario.Enfermedades Catastróficas en el Extranjero.Enfermedades Catastróficas en el Extranjero.Enfermedades Catastróficas Nacional.Enfermedades Catastróficas Nacional.Asistencia en Viajes.Asistencia en Viajes.


Emergencia en el Extranjero.Emergencia en el Extranjero.Enfermedades Catastróficas en el Extranjero.Enfermedades Catastróficas en el Extranjero.Cobertura en el Extranjero.Cobertura en el Extranjero.Últimos Gastos.Últimos Gastos.Muerte Accidental.Muerte Accidental.Renta Diaria por Hospitalización.Renta Diaria por Hospitalización.Cobertura de Visión.Cobertura de Visión.Cobertura Metdental Plus.Cobertura Metdental Plus.Cobertura Franja Fronteriza.Cobertura Franja Fronteriza.Reducción de Deducible por Accidente.Reducción de Deducible por Accidente.Incremento al Tabulador de H.Q.Incremento al Tabulador de H.Q.


Protección por Fallecimiento.Protección por Fallecimiento.Asistencia y/o Urgencia en el Extranjero.Asistencia y/o Urgencia en el Extranjero.Enfermedades Catastróficas en el Extranjero.Enfermedades Catastróficas en el Extranjero.Eliminación de Deducible por Accidente.Eliminación de Deducible por Accidente.Extensión de Cobertura en el Extranjero.Extensión de Cobertura en el Extranjero.Cobertura de VIH.Cobertura de VIH.Protección Patrimonial.Protección Patrimonial.Membresía Christus Muguerza.Membresía Christus Muguerza.

Cobertura incluida sin costo, con un máximo a cubrir dependiendo delPlan contratado y de la Región. Para un Plan promedio localmente,reembolsa el 35% de los primeros $100,000 pesos, y el 17.5% delexcedente. A la cantidad así determinada se le descontará el deducible ycoaseguro contratados

Cobertura adicional con costo (CAME). Suma Asegurada, Deducible yCoaseguro, independientes a la Cobertura Básica. S.A. 250,000 USD.Deducible 500 USD y Coaseguro 20%.

Extensión de Cobertura en el Extranjero. Cobertura adicional con costo.Dependiendo si la atención se coordina o no con la red de prestadoresde servicio, aplica coaseguro contratado o el doble, con mínimo de 10 o20%, y tope de $10,000 o $20,000 USD. Tabulador más un 50%, ymaternidad topada en $5,000 USD.

COBERTURA EN EL EXTRANJERO

Aplica únicamente en Plan Internacional.

Atención médica en el extranjero a consecuencia de Enfermedades Catastróficasdescritas en las condiciones de la póliza. Se requiere dar aviso a la Compañía con,por lo menos 10 días hábiles de anticipación, y en caso de urgencia médica,durante la 24 hrs. siguientes. S. A. $1’000,000 USD. Aplican Deducible yCoaseguro de la carátula de la póliza.

La Compañía se obliga a indemnizar al Asegurado los gastos en que incurra aconsecuencia de las enfermedades y padecimientos enumerados en lascondiciones generales. Se requiere diagnóstico previo (10 días al menos o 24 horasen caso de urgencia médica). Coaseguro contratado o al doble, mínimo de 10 o20%, y topado en $10,000 o $20,000 USD, dependiendo se utilice o no la red deprestadores de servicio en el extranjero.

El Asegurado podrá atenderse en el extranjero, cuando los gastos se originencomo consecuencia única y exclusivamente de los padecimientos mencionados enlas condiciones de la póliza. Sujeto a valoración y autorización previa de laCompañía (10 días). Coaseguro mínimo 10% aplicando el tope que corresponda.

ENFERMEDADES CATASTROFICAS EN EL EXTRANJERO

Atención médica del Asegurado en el extranjero, cuyos gastos se originen comoconsecuencia de ciertos padecimientos, específicamente mencionados en lascondiciones generales. Es requisito indispensable, dar aviso a la Compañía por lomenos 10 días hábiles antes de la atención. Coaseguro mínimo 10% sin límite.

Suma Asegurada de 50,000 USD con Deducible de 50 USD.Cobertura incluida dentro de la Básica.

Suma Asegurada de 50,000 USD con Deducible de 50 USD.Cobertura incluida dentro de la Básica.

Suma Asegurada de 50,000 USD con Deducible de 50 USD.Cobertura opcional con costo, que incluye además serviciosde asistencia en el extranjero.

EMERGENCIA EN EL EXTRANJERO

Suma Asegurada de 100,000 USD con Deducible de 100 USD.Cobertura opcional con costo.

No aplica período máximo de beneficio, si la póliza se renuevaanualmente y sin interrupción, en un plan con mayores beneficios en loque a deducible, coaseguro, suma asegurada, tabuladores y hospitalesse refiere.

En caso de cancelación del Contrato, cubrirá los gastos que se hayanerogado mientras el Contrato estaba en vigor, hasta el agotamiento de laSuma Asegurada, o 5 días naturales posteriores a la cancelación delmismo.

Sin límite siempre y cuando el Asegurado se mantenga vigente en lapóliza, y ésta se renueve anualmente y sin interrupción alguna. Sicambia a un plan menor se le pagará con las condiciones de sumaasegurada y tabulador menor, y deducible y coaseguro mayor de ambosplanes. En pólizas no renovadas, el período es de 180 días a partir del1er. gasto.En el caso de pólizas con siniestro abierto, para continuar pagando elsiniestro es necesario que el asegurado mantenga una póliza vigente almenos con la misma cobertura con la cual inició el siniestro.

PERIODO DE BENEFICIO


CONCLUSIONES A LA PRESENTACION

EL SIGUIENTE PASO

GRACIAS!!!!!

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