Presentacion caso de epoc

Carmelo Armando Jimenez Navarro

Residente de Primer Año en Medicina Interna

Universidad del Sinú-Seccional Cartagena

Cartagena, Colombia

DATOS DE FILIACIÓN: NOMBRE: RJG

EDAD: 68 Años

SEXO: Masculino

ETNIA: Negro

ESTADO CIVIL: Casado

ESCOLARIDAD: Técnico

OCUPACIÓN: Instrumentador industrial

NATURAL: Cartagena, Bolívar

RESIDENTE: Cartagena, Bolívar

PROCEDENTE: Cartagena, Bolívar

FECHA DE ADMISIÓN: 8/02/2014

FUENTE DE LA HISTORIA: Paciente y familiar (esposa)

CONFIABILIDAD: Buena

MOTIVO DE CONSULTA: fiebre y disnea.

ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente de 68 años de edad refiere cuadro clínico de

aproximadamente 8 días de evolución consistente en la presencia de

fiebre cuantificada en 38 grados centígrados de tipo intermitente y de

predominio vespertino que se asociaba a disminución de su clase

funcional para disnea hasta presentar disnea en reposo , tos

productiva con expectoración blanquecina la cual hace 30 minutos se

exacerba con empeoramiento del cuadro clínico descrito, motivo por

el cual consulta a la urgencia de esta institución.

ANTECEDENTES PERSONALES:• Patológicos: hipertensión arterial diagnosticada hace 4 años.

EPOC diagnosticado hace 2 años.

• Quirúrgicos: faquectomia hace 2 años

• Farmacológicos: valsartan 160 mg cada 24 horas simbicor 1

disparo cada 12 horas , espiriva 1 disparo cada 12 horas.

• Hospitalarios: niega

• Alérgicos: niega

• Traumatológicos: niega

• Transfusional: niega

• Tóxicos: refiere tabaquismo con índice paquete/por año de: ----.

Con cesación hace 2 años. Consumo de licor de hasta 2 veces por

semana, hasta llegar a la embriaguez, niega consumo de drogas de

abuso.

ANTECEDENTES FAMILIARES:

• Hermano padece de asma.

• refiere tos nocturna que despierta al paciente y mejora con la

expectoración, niega perdida de peso, mareo, niega palpitaciones,

cambios en hábitos intestinales, niega disuria.

.

REVISIÓN POR SISTEMAS:

ASPECTO GENERAL: paciente quien aparenta su edad cronológica, se

observa ansioso con dificultad respiratoria en reposo , lenguaje

entrecortado.

T. Arterial130/80 mmHg

F. cardiaca107 LPM

F. respiratoria

32 RPMPulso

108 PPM

Temperatura38.4 ° C

SIGNOS VITALES: SatO2: 86% FiO2: Ambiente

ÍNDICES ANTROPOMÉTRICOS:

Peso91 kgs

Talla1,67 mts

I.M.C.32.6 Kg/mts2

EXAMEN FÍSICO:

CABEZA, CRANEO Y CUERO CABELLUDO: Normocéfalo,

cabello de buena implantación. Arrugas y pliegues faciales conservados.

Conjuntivas rosadas, escleras anictéricas, pupilas isocóricas

normorreactivas a la luz. Tabique centrado, mucosa oral húmeda,

Dentadura incompleta, en regular estado

ORGANO DE LOS SENTIDOS: sin alteraciones.

CUELLO: Simétrico, eutrófico, no ingurgitación yugular, no se percibe

adenopatías , no hay puntos dolorosos a la digito presión, no se ausculta

soplo carotideo

EXAMEN FÍSICO:

TÓRAX: Simétrico eutrófico, no se aprecian cicatrices o masas a la

inspección no se observo tiraje intercostal. A la palpación no hay zonas de

alteración de la sensibilidad, no se palparon masas en tórax. Elasticidad de

la caja torácica normal.

CORAZÓN: Choque de punta en línea medio clavicular, 5to espacio

intercostal izquierdo. Matidez cardiaca de ubicación habitual, ruidos

cardiacos rítmicos sin soplos. No se ausculta S3 o S4.

PULMONES: Expansibilidad pulmonar simétrica, se ausculta

disminución del murmullo vesicular en ambos campos pulmonares,

presencia de sibilancias espiratorias universales , fase espiratoria

prolongada además de crepitos bibasales.

EXAMEN FÍSICO:

ABDOMEN: A la auscultación perístalsis presente. A la palpación

superficial y superficial del abdomen, sin signos de irritación peritoneal.

EXTREMIDADES: Simétricas, eutróficas, sin edema. Pulsos periféricos

presentes y simétricos, de amplitud normal, llenado capilar menor de 2

segundos.

PIEL Y FRANELAS: no se observaron alteraciones.

EXAMEN FÍSICO:

ESFERA MENTAL Y FUNCIONES MENTALES SUPERIORES:

Paciente consciente, orientado en las tres esferas, lateralidad diestro,

memoria inmediata, mediata y a largo plazo conservadas, juicio y

raciocinio conservado. Pensamiento lógico, afecto adecuado, sin acalculia,

lenguaje sin afasias o disartrias. Grafía, lexias y praxias normales.

MOTILIDAD:

TROFISMO: Extremidades eutróficas

TONO: Normal en los grupos musculares.

FUERZA MUSCULAR: Fuerza 5/5 en MSD distal y proximal, 5/5 MSI

proximal, 5/5 MSI distal, 5/5 miembros inferiores distal y proximal.

REFLEJOS:

SUPERFICIALES: conservados y de carácter normal

PROFUNDOS: +++/++++ generalizados

PATOLOGICOS: ninguno.

EXAMEN NEUROLÓGICO:

COORDINACION: Sin dismetría ni adiadococinesia.

MARCHA: Marcha limitada por dolor dorso – lumbar y presencia de

espasmos musculares.

SENSIBILIDAD: conservado

SIGNOS MENINGEOS: Rigidez nucal presente , No Kerning ni

Brudzisky, no signos de radiculopatias.

EXAMEN NEUROLÓGICO:

• se trata de paciente masculino de 68 años con antecedentes de

EPOC severo por espirometria e hipertensión arterial controlada en

el momento del examen, que presenta cuadro clínico de comienzo

insidioso caracterizado por disnea progresiva hasta tornarse en

reposo muy probablemente desencadenada por proceso infeccioso

del tracto respiratorio inferior. hago impresión diagnostica de epoc

severo exacerbado criterios de Anthonisen III e interrogo

neumonia adquirida en la comunidad. decido hospitalización del

paciente para tratamiento antibiótico endovenoso biconjugado ,

vigilancia de patrón respiratorio por superposición de

comorbilidades. quedo atento a la evolución del paciente.

ANÁLISIS:

1. EPOC exacerbado sobreinfectado con criterios de antonisen III

2. Neumonía adquirida en la comunidad curb65 II

3. Hipertensión arterial controlada por historia clínica

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

PLAN DE MANEJO

• Hospitalizar

• Oxigeno por ventury al 35%

• Lev ssn 0.9% pasar a 21 cc/hora

• Ampicilina sulbactam amp 3 gr iv cada 6 horas

• Claritromicina amp 500 mg cada 12 horas iv

• Omeprazol amp 40 mg /día

• Enoxaparina 60 ui sc/día

• Micro nebulizaciones con berodual 20 gotas en 3 cc de ssn cada 4 horas

• Hidrocortisona 100 mg iv cada 8 horas

• Se solicita cuadro hemático, bun, creatinina, tp, tpt, glicemia central, proteína c reactiva, gases arteriales.

• Radiografía de tórax ap. y lateral

• Control de signos vitales y ac

PARACLINICOS 08/02/2014

HEMOGRAMA Hemoglobina: 14,40 gr/dl. Hematocrito 43,80%.

Leucocitos 12600. Neutrófilos 85%. Linfocito 15%.

Recuento de Plaquetas: 1840000/mm3

PROTEINA C REACTIVA ULTRASENSIBLE 88,70 mg/L

PARCIAL DE ORINA Color de orina: Amarilla, aspecto turbio, PH: 6

Densidad 1015, Proteínas 30 mg/dl. Leucocitos 2 –

4/campo, células epiteliales escasas, bacterias ++

BUN 15 mg/dl

Creatinina 0.80

Glicemia 110

Gases arteriales PH: 7.36, Pco2: 52, P02: 68

ELECTROCARDIOGRAMA.

09/02/2014

FC: 86lpm FR: 24 rpm TA:130/70 mmHg T: 36.0 ºC

• paciente masculino de 68 años de edad con diagnósticos conocidos que el día de hoy se encuentra consciente, alerta, orientado, normo céfalo con buena implantación de cuero cabelludo, fascie compuesta, pupilas isocoricas normoreactivas a la luz, esclerasanictericas, mucosa oral humeda. faringe no eritematosa. cuello movil simetrico, sin ingurgitacion yugular, sin soplo carotideo, no adenomegalias, tiroide no palpable. toraxsimetrico, expansible sin signos de dificultad respiratoria, ruidos cardiacos ritmicosbien timbrados sin soplos, hipoventilacion bibasal, crepitos bibasales. abdomen con peristalsis presente, blando, depresible, no doloroso a la palpacion, no se palpan masas ni megalias sin signos de irritacion peritoneal. gu: no explorado. extremidades edema en miembro inferior izquierdo grado i, pulsos distales presentes con llenado capilar menor de 2 segundos, no se evidencia cambios en color o temperatura de mmii. fuerza muscular 5/5 en miembros superiores e inferiores. snc sin déficit aparente. decido continuar tratamiento instaurado.

• paciente masculino de 68 años con diagnostico anotados , consiente orientado alerta hemodinamicamente estable, tolerando via oral se decide seguir antibioticoterapiainstaurado y dejar evolucionar. atentos a evolución

• plan:

• hospitalizado

• oxigeno por ventury al 35%

• lev ssn 0.9% pasar a 21 cc/hora

• ampicilina sulbactam amp 3 gr iv cada 6 horas

• claritromicina amp 500 mg cada 12 horas iv

• omeprazol amp 40 mg /dia

• enoxaparina 60 ui sc/dia

• continuar tratamiento inhalado: simbicor un disparo cada 12 horas y spiriva un disparo cada 12 horas

• enoxaparina 60 ui subctuaneo cada 24 horas.

• control de signos vitales y ac

10/02/2014

• FC: 100lpm FR: 24 rpm TA:130/70 mmHg T: 38.0 ºC

• paciente masculino de 68 años con diagnostico anotados, el cual se encuentra en regular estado general manifestando dolor lumbar izquierdo, sin mejoría de disnea y presenta hoy dolor abdominal asociado a distención abdominal y pico febril cuantificado en 38.6 grados. por evolución tórpida, decido rotar antibiótico terapia a meropenem 1gr cada 8 horas, claritromicina 500 mg cada 12 y vancomicina 1 Gcada12 horas, a demás de solicitar ionograma, hemograma, hemocultivo y uro cultivo. ordeno una tomografía de tórax para estudio de amplia opacidad en campo pulmonar derecho y ultrasonografía de abdomen. continua resto de tratamiento instaurado:

• seguir hospitalizado


• Suspender Ampicilina /Sulbactam.

• meropenem 1gr iv cada 8 horas

• claritromicina tab 500 mg 1 cada 12 horas

• vancomicina 1 G cada 12 horas

• omeprazol amp 40 mg /día

• enoxaparina 60 ui sc/día

• dipirona amp 2.5 gr c/8hr

• csv y ac

Hemograma Hemoglobina: 13.4 gr/dl, hematocrito de 37,7%

leucograma 8200 /mm3, neutrófilos de 70%,

linfocitos de 30%, recuento de plaquetas 200000

/mm3

GOT 134

GPT 118

IONOGRAMA Na: 134,7 K: 3,79 Cl: 98,1

UROCULTIVO Y ANTIBIOGRAMA

Recuento de Colonias 0 UFC/ml

Germen aislado: Negativo a las 48 horas

HEMOCULTIVO: negativo a las 48 horas.

Ecografía abdominal.

• Nombre del paciente: RJG

• Edad: 68 Años

• ECOGRAFIA DE ABDOMEN TOTAL Hígado de forma, tamaño y contornos normales, con aumento de la ecogenecidad en forma difusa por infiltración grasa moderada. Vía biliar intra y extra hepática de calibre normal. Vesícula biliar de paredes delgadas sin cálculos en su interior. Páncreas y Bazo de forma y tamaño normal. Riñones de forma, tamaño y ecogenecidad normal. No se observaron dilataciones pielocaliciales. Relación corticomedular conservada. Vejiga urinaria de aspecto normal. No se observa líquido libre.

• ESTEATOSIS HEPATICA MODERADA

11/02/2014• paciente masculino de 68 años con diagnostico anotados, consiente orientado alerta

tolerando vía oral hemodinamicamente estable el cual se encuentra en mejor estado general. se le ordena oseltamivir tab75mg 1 c/12 se le solicita hisopado faríngeo por sospecha de h1n1

seguir hospitalizado




• vancomicina 1 Gr cada 12 horas




• hisopado faringeo

• oseltamivir tab 75mg 1 c/12

• s/s baciloscopia seriada.

• csv y ac

12/02/2014

• paciente masculino de 68 años con diagnostico de

1. epoc exacerbado sobreinfectado en resolucion

2. neumonia adquirida en la comunidad

3. tuberculosis pulmonar a documentar

4. caso sospechoso de influenza ah1n1

5. hipertension arterial por historia clinica

consiente orientado alerta tolerando vía oral hemodinamicamente estable el cual se encuentra en regular estado general manifestando dolor lumbar izquierdo que mejoro con el inicio de la analgesia de aines, refiere persistir dificultad para respirar y dolor abdominal asociado a distención abdominal se recibe reporte de hemocultimo y urocultivo negativo a las 48 hr.

ORDENES

• seguir hospitalizado




• vancomicina 1 Gr cada 12 horas




• oseltamivir 75 mg cada 12 horas por 5 dias

• csv y ac

Baciloscopia seriada de esputo.

BAAR 1: NEGATIVO

BAAR 2: NEGATIVO

BAAR 3: NEGATIVO

13/02/2014 – 17/02/2014

• Paciente masculino de 68 años con dx de

1-epoc severo sobre infectado

2- hta por hc

3. Caso sospechoso AH1N1

• Paciente masculino de 68 años con diagnostico anotados, consiente orientado alerta tolerando vía oral termodinámicamente estable el cual se encuentra en mejor estado general. Se recibe reporte de bk seriado de esputo negativo por lo que descarto tuberculosis pulmonar, considero continuar oseltamivir a dosis terapéutica tab75mg 1 c/12 a la espera de hisopado faríngeo por sospecha de h1n1. Ordeno continuar resto de tratamiento sin alteraciones.

• Paciente lleva una evolución hacia la mejoría culminando 7 días de manejo antibiótico y antiviral instaurado se ordena alta.

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Presentacion caso de epoc