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CASO CLÍNICO Fiebre prolongada
Rut del Valle Pérez
Alfredo Tagarro García
Hospital Universitario Infanta Sofía
Sesiones interhospitalarias del Grupo de Infectología Pediátrica de Madrid
http://sesionescarlosiii.wordpress.com
Consulta a Urgencias
Niña 7 años.
Fiebre 15 días (hasta 38,5º C).
Asocia: síntomas catarrales, cefalea frontal, malestar general, hiporexia, astenia, dolor abdominal intermitente, vómitos (1s), otalgia derecha (últimas 24h).
Varios controles en CAP. Inicia amoxicilina (50mg/kg/día) al 7ºdía, suspendida tras 6 días. Realizada analítica (10.700L, 53%N), sistemático de orina y Rx senos normal.
Antecedentes
Personales: nacida en España, calendario vacunal correcto. No enfermedades previas de interés. Viajes a Gambia los 2 primeros años de vida. Sin animales domésticos.
Familiares: padres de Gambia, 3 hermanos sanos. Convivencia con un tío materno hasta hace 1 mes.
Exploración
28kg (p90), SatO2: 99%, Tª 38.2, FC 101, FR 32.
Aceptable estado general. Nauseosa, mucosas pastosas. ACP: rítmico, sin soplos, buena entrada de aire bilateral, tos productiva. Abdomen: normal. ORL: faringe normal, otoscopia normal. Neurológico: no rigidez de nuca, meníngeos negativos.
Estudio inicial en Urgencias
HG: 12.000 (88%N, 7%L=800L), Hb 11, VCM 73, plaq 495.000.
BQ: normal (Na 132), PCR 3,6mg/L.
Gasometría: pH 7,49, HCO3 18,8, EB -2,7.
Lavado nasal: Ag gripe A y B negativo.
Rx tórax (PA):
Rx tórax al ingreso
Informada sin hallazgos patológicos.
Estudio inicial en Urgencias
HG: 12.000 (88%N), Hb 11, VCM 73, plaq 4950.000
BQ: normal (Na 132), PCR 3,6mg/L
Gasometría: pH 7,49, HCO3 18,8, EB -2,7.
Lavado nasal: Ag gripe A y B negativo
Rx tórax (PA): sin hallazgos patológicos
Fiebre + cefalea + anemia + linfopenia
Sospechas diagnósticas:
Fiebre tumoral.
VIH.
Infección viral persistente (mononucleosis).
Serología VIH (Ac antiVIH): negativo.
Test mononucleosis: negativo.
24h del ingreso
Reexpl: adenopatía supraclavicular derecha 3 cm, indurada, adherida a planos profundos.
Adenopatías cervicales
Drenaje de TGI, genitourinario y pulmonar. Virchow DD. Neoplasisas tóraco-abdominales, enfermedades laringe/tiroides, infecciones micobacterias/hongos
Fiebre y adenopatía supraclavicular
Adenopatía supraclavicular derecha: tumores malignos intratorácicos.
Adenopatía izquierda: tumores digestivos, ganglio de Virchow (nódulo linfático centinela supraclavicular izquierdo de tumor primario digestivo).
Ambas: Pensar también: cáncer de mama/testículo/ovario, TB, Toxoplasma, sarcoidosis…
Ante los hallazgos nos planteamos:
Fiebre tumoral.
Tuberculosis.
Cuadro febril persistente de origen viral.
Toxoplasmosis.
Ampliamos estudio
Ecografía adenopatía.
PAAF.
PPD.
RMN cerebral.
Ecografía abdominal.
Analítica de control.
Frotis de sangre periférica.
ANA, VSG.
Ig, C3, C4, CH50.
Ecografía cervical y PAAF
Ecografía: adenopatía de contorno lobulado, con áreas hiperecogénicas.
PAAF: Sale material purulento.
48h del ingreso
Persiste cefalea y vómitos, presenta rigidez de nuca, Kernig y Brudzinski positivos.
Sospecha diagnóstica (Fiebre + Adenopatía + Meningismo):
Meningitis. Fiebre tumoral. Síndrome infeccioso persistente.
Ampliamos estudio
Ecografía adenopatía
PAAF
PPD
RMN cerebral
PL
Ecografía abdominal
Analítica de control
Frotis de sangre periférica
ANA, VSG
Ig
C3, C4, CH50
normal
Ig G 1663mg/dl (640-1450), IgA/M/E normal
RMN cerebral
Sin hallazgos patológicos. No engrosamiento meníngeo, sistema ventricular normal.
HG (5/3): 8.000L (68%N, 17%L=1360), Hb 10, plaq 500.000.
BQ: iones, hepato-renal normal.
VSG 9 mm/h.
LCR: transparente, 200L (7%PMN, 93%L), gluc 30mg/dl (baja), prot 60 mg/dl (alta), ADA 5,6 U/L (0-6)
LCR normal LCR meningitis TB
Aspecto cristalino Aspecto turbio
Células 0-5 linfocitos 10-300 predominio mononuclear
Glucosa 50-85 mg/dl Glucosa <40 mg/dl
Proteínas 15-45 mg/dl Prot 100-800 mg/dl
Ampliamos estudio
Ecografía adenopatía
PAAF
PPD
RMN cerebral
PL
Ecografía abdominal
Analítica de control
Frotis de sangre periférica
ANA, VSG
Ig, C3, C4, CH50
TAC torácico
Estudio TB (jugos gastricos, orina)
Normal
BK positivo
Positivo, 11mm
Compatible TB
Normal
Ig G alta, IgA/M/E normal
VSG normal, ANA +
Normal
Ecografía abdominal
Sin alteraciones significativas.
Adenopatía hiliar derecha (14mm), 2 mediastínicas (<1cm) de aspecto patológico, afectación de ambos vértices pulmonares (engrosamiento septal y nodulillos centroacinares) compatible con diagnóstico de TBC.
TAC torácico
Cultivos Hemocultivo: negativo.
Cultivo (bacterias/hongos), LCR: negativo; PCR virus pendiente.
Estudio TBC: Jugos gástricos BK no se observan BAAR, cultivo
micobacterias pendiente. Orina: BK negativo, cultivo pendiente. PAAF adenopatía (hallazgos indicativos de linfadenitis
granulomatosa necrotizante): BK positivo, cultivo pendiente.
LCR: BK negativo, cultivo negativo, cultivo en medio líquido negativo.
Diagnósticos
TB diseminada (probable reactivación). Meningitis TB.
TB linfática.
TB pulmonar.
Anemia de trastornos crónicos.
Adenopatía supraclavicular.
Fiebre prolongada.
Tratamiento
Tto TBC 2m: HRZE. Rifinah (Rifampicina, R: 23mg/kg
+ Isoniacida, H: 11mg/kg).
Pirazinamida, Z (25mg/kg).
Etambutol, E (19mg/kg).
Actualmente: HR.
Corticoides.
Estudio de contactos • Madre: PPD 16mm, Rx normal. ITC Medicina Interna
(antecedente de tumoración axilar).
• Padre: PPD 0mm.
• Hermanos (14 , 11 y 2 años):
PPD 0mm y Rx normal.
Evolución • Mejoría clínica, afebril al 7ºdía de ingreso.
• Control ecográfico, disminución de adenopatía.
• Alta 11ºdía de ingreso.
• Al mes: adenopatía 1cm, toma bien medicación, analítica normal.
Adenopatías
• Aumento del tamaño de un ganglio linfático, convirtiéndose en visible o palpable. Hallazgo muy frecuente en la infancia (Hergoz LW.Clin Pediatr 1983):
o 44% niños <5 años sanos.
o 64% en <5 años enfermos.
• Fisiopatología: o Hiperplasia reactiva (aumento de nº células fisiológicas).
o Inflamación (infiltración PMN).
o Tejido linfoproliferativo.
o Tejido tumoral metastásico.
o Tejido reticulo-histiocitario.
o Enfermedades de depósito.
Aproximación diagnóstica
Exploración física detallada.
Adenopatía única o generalizada.
Exploración del territorio de drenaje.
Diferenciación con otras masas.
Exploración local del ganglio (localización, tamaño, signos inflamatorios, adherencia y consistencia).
Adenopatías
Localizadas: 1 cadena ganglionar o varias contiguas.
Occipitales/retroauriculares.
Preauriculares.
Submaxilares/submentonianas.
Cervicales.
Supraclaviculares.
Mediastínicas.
Axilares.
Epitrocleares.
Abdomino/pélvicas.
Inguinales.
Poplíteas.
Generalizadas: >2 cadenas ganglionares no contiguas.
¿Qué es un ganglio normal?
NORMALES PATOLÓGICAS
LOCALIZACIÓN otras supraclavicular
TAMAÑO < 1cm (< 1,5 cervical/inguinal, < 0,5 epitroclear)
> 1cm
ADHERENCIA móviles Fijadas a piel y estructuras adyacentes
DOLOR no doloroso doloroso
INFLAMACIÓN ausente presentes
EDAD otras periodo neonatal
Adenopatías patológicas
Edad: recién nacido.
Localización supraclavicular, epitroclear, axilar, mediastínica, abdominal o poplítea.
Síntomas sistémicos: fiebre (>1 semana, pérdida de peso > 10%, sudoración…).
Tamaño: >1,5 cm diámetro en cualquier localización.
Consistencia: induradas, fusionadas entre sí o a tejidos adyacentes.
Signos inflamatorios: calor, rubor o dolor.
Sospecha de adenopatía de alto riesgo
Pruebas complementarias: HG y VSG.
BQ.
Mantoux.
Rx de tórax.
Guiadas según la sospecha:
Serología CMV, VEB, Toxoplasma, B. henselae.
Cultivo faríngeo EBHGA.
Ecografía de la región ganglionar afecta.
Biopsia ganglionar.
Tuberculosis Incidencia:
Gambia 273 casos/100.000 hab. en 2010.
España 14,6/100.000 en 2011.
EEUU 3,2/100.000 en 2012.
Resistencia a INH:
España 4,9-8,3% en 2008.
Madrid (Estudio Eremita, 2012), 396 niños con TB: 9,6% INH-R, 3,2% TB-MDR. Los hijos de inmigrantes presentan con más
frecuencia resistencia a fármacos de primera línea y formas graves o complicadas.
OMS 2010: 20% resistencia a 1 droga (TB-DR), 5,3% resistente a R y H (TB-MDR).
Meningitis tuberculosa
Infección meníngea con alta morbimortalidad (hasta 25% secuelas neurológicas).
Diseminación hematógena de infección TB previa.
Estadios clínicos: I. Conciencia normal, síntomas inespecíficos (fiebre,
decaimiento, anorexia, irritabilidad).
II. Confusión mental, somnolencia, vómitos, cefalea, meningismo, parálisis de PPCC, hemiparesia, convulsiones.
III. Coma y signos daño neurológico severo.
Orientación diagnóstica • Sospecha clínica.
• PPD positiva.
• Prueba de imagen cerebral (RMN, TAC).
• Carácterísticas LCR: o 10-300 células (predominio mononuclear, PMN < 10-20%).
o Glucosa < 40mg/dL.
o Proteínas 100-800 mg/dL.
o ADA positivo.
o Z/N positivo 10-30%.
o Cultivo positivo 30-80%.
Tto. Recomendaciones SEIP An Pediatr (Barc). 2008; 69 (3): 271-8.
• Meningitis:
o Isoniacida + Rifampicina 12 meses (los 2 primeros meses asociar Pirazinamida + Etambutol o Estreptomicina o Amikacina): 2HRZE(o S o A) + 10HR.
o Corticoides (disminuye respuesta inflamatoria espacio subaracnoideo y previene vasculopatía de pequeñas arterias).
o Valorar tratamiento neuroquirúrgico según hallazgos.
• Diseminada:
o 2HRZE(o S o A) + 4-7HR.
• Ganglionar:
o 2HRZ + 4HR.