TRAUMATISMO TORÁCICO

Isabel Perdomo Bou Mansour

Clínica Quirúrgica I

ANATOMÍA DEL TÓRAX

ANATOMÍA DEL TÓRAX

CAVIDAD TÓRACICA

DEFINICIÓN

Se entiende por traumatismo torácico al cuadro agudo provocado por una causa externa y súbita que afecta a la caja torácica, a su continente, o a ambos.

TRAUMA TORÁCICOS

Cerrados (contusos):

Penetrantes

Accidente de tránsitoCuello y columna

En relación a traumatismo a nivel abdominal

Arma blanca, armas de fuego.

TRAUMA ABIERTO

Según grado de penetración de la herida

I. No compromete pleura

II. Penetra pleural parietal

III. Penetra pleura parietal, mediastino, pulmón o abdomen o región cervical (2 cavidades)

IV. Penetra en 3 cavidades

Comparación

Cerrado Abierto

Fracturas costales Múltiples Puede no haber

Hemo/neumotórax > 24 horas Inmediato

Tx vía aérea superior

Estenosis Gran escape aéreo

Tx de grandes vasos y corazón

Puede manifestarse tardíamente

Exsanguinante.

Tx de diafragma Estallido y herniación. Pequeños defectos que producen herniación tardía

Asociado a lesión de otras regiones

Abdomen (porción peritoneal

intratorácica superior) y cuello y columna

Resultado de lesiones

torácicas:

• Hipoxia• Hipercapnia • Acidosis.

FISIOPATOLOGÍA

MANEJO SEGÚN ATLS

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CLASIFICACIÓN SEGÚN ATLS

REVISIÓN PRIMARIARiesgo vital

REVISIÓN SECUNDARIA Potencialmente vitales

Obstrucción de vía aérea Neumotórax Simple

Neumotórax a tensión Hemotórax

Neumotórax Abierto Contusión Pulmonar

Tórax inestable Rotura Traqueobronquial

Hemotórax Masivo Contusión Cardiaca

Taponamiento cardiaco Ruptura traumática de Aorta

Lesión Traumática de diafragma

Lesiones que atraviesan mediastino

OBSTRUCCIÓN DE VÍA AÉREA

Las lesiones de laringe pueden asociarse a un trauma torácico mayor

Lesiones en parte superior de tórax pueden causar una luxación posterior o una luxación con fractura de la articulación esternoclavicular

Reconocimiento: estridor o cambio de la calidad de la voz y defecto palpable en la articulación.

Tratamiento consiste Intubación oro o naso traqueal ó cricotiroidectomía por punción y traqueotomía

NEUMOTÓRAX A TENSIÓN

Pérdida de aire en una lesión que funciona como “una válvula de una sola vía”

Ventilación mecánica con presión positiva + lesión de la pleura visceral.

Dx clínico: dolor torácico, disnea, taquicardia, hipotensión, desviación traqueal, ausencia unilateral del murmullo respiratorio, etc.

Descompresión inmediata con la inserción de un catéter en el 2º EIC en LMC del hemitórax afectado.

Tratamiento definitivo: Tubo torácico

INSERCIÓN DE TUBO DE TÓRAX

NEUMOTÓRAX ABIERTO

Defectos de la pared torácica permanecen abiertos.

El equilibrio entre presión intratorácica y atmosférica es inmediata

Se afecta la ventilación llevando a la hipoxia y la hipercapnia

TTO inicial: oclusión del defecto con un vendaje estéril asegurando 3 lados del mismo + tubo torácico

TTO definitivo: Cierre quirúrgico definitivo del defecto de la pared torácico

Clínica: Movimiento asimétrico e irregular del tórax y crepitantes, disnea, taquicardia, taquipnea y

cianosis

Una radiografía de tórax puede sugerir múltiples fracturas de las

costillas, pero no muestra la separación costocondral.

Gases arteriales: Hipoxia

TÓRAX INESTABLE

GRAVEDAD LESIÓN PULMONAR

TÓRAX INESTABLE

Tratamiento inicial: ventilación adecuada, administración de

oxígeno húmedo y la resucitación con líquidos endovenosos con la administración de cristaloides

Tratamiento definitivo: reexpander el pulmón, asegurar la

oxigenación, administración cuidadosa de líquidos y suministrar analgesia

HEMOTÓRAX MASIVOAcumulación rápida de 1500 ml de sangre en cavidad torácica

Causa: Heridas penetrantes

Dx: shock + ausencia de murmullo vesicular + percusión mate

TTO inicial: restitución del volumen sanguíneo y simultáneamente descompresión de la cavidad torácica.

Inicia la infusión rápida de cristaloides

La sangre que sale a través del tubo torácico tubo de tórax (#38 French) puede ser recolectada para autotransfusión.

Indicación para toracotomía: 1. Se basa más en el estado fisiológico del paciente que la

pérdida continúa de sangre 200ml/hora por 2 a 4 horas

2. Requiere continuar transfusiones

3. Lesiones penetrantes de la pared anterior del tórax medial a la línea del pezón y las de la pared posterior mediales al omoplato.

La toracotomía no se realiza a menos que un cirujano calificado con experiencia y entrenamiento en ello esté

presente

HEMOTÓRAX MASIVO

TAPONAMIENTO CARDÍACO

La causa más frecuente son las lesiones penetrantes

Diagnóstico mediante la tríada de Beck:

1. Elevación de la presión venosa2. Disminución de la presión

arterial3. Ruidos cardíacos apagados

TTO: líquidos intravenosos + pericardiocentesis

PERICARDIOCENTÉSIS

NEUMOTÓRAX SIMPLE

Resulta de la entrada de aire al espacio virtual entre la pleural visceral y parietal

Ambos tipos de trauma pueden causar la lesión

El aire colapsa al pulmón

Examen físico: murmullo vesicular disminuido e hipersonoridad.

Dx: placa de tórax de pie

TTO: tubo de tóraxNunca deberá ser sometido a

anestesia general o ventilación mecánica hasta que se le haya

colocado un tubo torácico

HEMOTÓRAX

Causa + frecuente es una laceración pulmonar o la ruptura de un vaso intercostal o de la art. mamaria interna

Tratamiento: tubo torácico

Si se obtienen de manera inmediata más de 1,500 ml de sangre a través del tubo, si se observa un drenaje de más de 200

ml/h por 2 a 4 hrs o si persiste la necesidad de continuar con

transfusiones sanguíneas debe considerarse la posibilidad de realizar

exploración quirúrgica.

CONTUSIÓN PULMONAR

Lesión torácica potencialmente letal más frecuente.

Infiltrado hemorrágico y edema intersticial por compromiso capilar vascular

Se asocia a hemo-neumotórax e inestable

Pacientes con hipoxia significativa (pO2 <65 mmHg, SO2 <90%) deben ser intubados y ventilados

El monitoreo con oxímetro de pulso, la determinación de gases arteriales, el monitoreo electrocardiográfico y un equipo de ventilación apropiado

LESIONES DEL ÁRBOL TRAQUEOBRONQUIAL

Potencialmente fatales.

En trauma cerrado la > de estas lesiones ocurren a 2-3 cm de la carina

Clínica: hemoptisis, enfisema subcutáneo o un neumotórax a tensión

Dx: se confirma con broncoscopia.

La intubación selectiva del bronquio principal del lado opuesto a la lesión puede ser requerido de manera temporal para proveer una adecuada oxigenación

El tratamiento definitivo es la corrección quirúrgica inmediata.

LESIONES CARDÍACAS CERRADAS

Resulta de una contusión del músculo miocárdico, ruptura de alguna cavidad cardíaca o ruptura valvular

Ruptura de una cámara cardíaca se manifiesta con los signos típicos de un taponamiento cardíaco

Contusión miocárdica pueden quejarse de un malestar en el tórax que es atribuido a una contusión de pared de pared torácica.

Dx: inspección directa del miocardio lesionado.

Secuelas clínicas: hipotensión, anormalidades significativas de la conducción en el EKG y en el ecocardiograma se detectan

anormalidades en la motilidad de la pared cardíaca.

RUPTURA TRAUMÁTICA DE LA AORTA

Causa más común de muerte súbita en accidente automovilístico o en caídas de grandes alturas

Los pacientes potencialmente salvables tienden a sufrir laceración incompleta

Signos y síntomas generalmente ausentes.

Hallazgos radiológicos característicos + arteriografía establecen el diagnóstico

Tratamiento: reparación primaria de la aorta o la resección del área traumatizada y colocación de un injerto.

RUPTURA TRAUMÁTICA DE LA AORTA

Signos Rx de ruptura aórtica

1. Ensanchamiento del mediastino2. Obliteración del botón aórtico3. Desviación de tráquea a la

derecha4. Obliteración del espacio entre la

arteria pulmonar y aorta5. Depresión del bronquio principal

izquierdo6. Desviación del esófago a la

derecha7. Ensanchamiento de la franja

paratraqueal8. Presencia de una sombra apical

pleural9. Hemotorax izquierdo10.Fxs de la 1ª o 2ª costilla o de

escápula

LESIONES TRAUMÁTICAS DEL DIAFRAGMA

Generalmente no se diagnostican en su inicio y es diagnosticada con mayor frecuencia en el lado izquierdo

El diagnóstico puede realizarse al observar una sonda nasogástrica en la cavidad torácica

El trauma cerrado produce grandes desgarres.

El trauma penetrante produce pequeñas perforaciones

-Tratamiento: reparación directa

Cámara gástrica

LESIONES QUE ATRAVIESEN EL MEDIASTINO

Por objetos penetrantes que lesionan estructuras mediastinales

Rx de tórax revela una lesión penetrante (por arma de fuego) en uno de los hemitórax y un orificio de salida o un proyectil alojado en hemitórax contralateral.

Cuadro clínico de hemotórax masivo, neumotórax a tensión o taponamiento cardiaco

Tratamiento: colocar tubos de toracostomía bilaterales para aliviar el hemoneumotorax y medir la pérdida sanguínea; toracotomía urgente o pericardiocentesis

Hematoma mediastinal

Resultado de una lesión de la vía aérea, una lesión pulmonar

o una lesión por explosión

Las lesiones que causaron esta

situación deben ser tratadas

ENFISEMA SUBCUTÁNEO

LESIONES POR APLASTAMIENTO

Hallazgos incluyen presencia de plétora y petequias en:

•Parte superior del dorso•Cara •Brazos

Compresión aguda y temporal de la vena cava superior

Puede presentarse edema masivo e inclusive cerebral.

Se tratan lesiones asociadas.

FRACTURAS COSTALES, DEL ESTERNÓN Y LA ESCÁPULA

-De la 4ta a la 9na costilla son las que con mayor frecuencia se lesionan en un trauma cerrado.

-Las fracturas de las costillas bajas (10 a 12) deben despertar la sospecha de lesiones hepatoesplénicas.

-Existe dolor localizado, dolor a la palpación y crepitación, deformidad visible o palpable

-Efectuar bloqueo intercostal, anestesia epidural o administrar analgésicos sistémicos

-La contusión pulmonar puede acompañar a las fxs del esternón.

Fractura escapular Fracturas costales Fractura esternal

RUPTURA ESOFÁGICA POR TRAUMA CERRADO

Expulsión forzada del contenido gástrico hacia el esófago

Debe considerarse lesión esofágica en paciente que:

1. Tiene un neumotórax o un hemotórax izquierdo sin fracturas costales

2. Golpe severo en la parte baja del esternón o epigastrio y el dolor o shock están fuera de la proporción con la lesión aparente.

3. Drenaje de tubo torácico aparecen partículas que indican contenido gástrico o intestinal después de que ha desaparecido la sangre.

Diagnóstico confirmado con estudios con medios de contraste y/o esofagoscopia.

Tratamiento de elección consiste en el drenaje del espacio pleural y mediastino, reparación directa de la lesión a través de la toracotomía.

TORACOTOMÍA PARA RESUCITACIÓN

INDICACIONES

Pacientes con lesión penetrante del tórax que llegan sin pulso pero con actividad eléctrica miocárdica

Pacientes con hipotensión progresiva y persistente a pesar del adecuado reemplazo del volumen circulante y del estricto control de

la vía aérea en los casos de trauma penetrante del tórax.

Pacientes con evidencia de taponamiento cardíaco asociado a trauma cerrado o penetrante.

Maniobras terapéuticas efectivas que la acompañan: pericardiocentesis, control directo de hemorragia exsanguinante

intratorácica masaje cardíaco abierto, colocación de pinza vascular a través de la aorta descendente

CONTRAINDICACIONES

Trauma torácico contuso sin pulso pero con actividad eléctrica

miocárdica.

GRACIAS