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Declaracin de conflictos de inters
Dr. Pedro Santos-Moreno ha recibido grants educativos y de
investigacin, honorarios por asesoras, como conferencista y
otros rubros de:
Abbvie lab.
Pfizer Inc.
Janssen pharma
Roche pharma
Bristol-Myers Squibb
Lafrancol
Biopas Labs
Otros laboratorios
Enfermedad crnica incapacitante de alta prevalencia > Espaa studio
EPISER mostr una prevalencia del 0.5%, Latinoamerica hasta 1%
Manejo multidisciplinario y complejo (Reumatologa, fisiatra, terapia
fsica y ocupacional, psicologa, nutricin, etc.).
Colombia 50 millones de habitantes 0.5% > 250.000 pacientes
CAC-70.000 (reporte a diciembre 2016)
Carga de enfermedad - 210.000
Estudio Asoreuma (Londoo y cols)- 1.48% > 700.000
Altos costos x terapia biolgica > 20-28 millones promedio ao
Predominio 30-60 aos etapa productiva > ms costos ?
Epidemiologa
Pago x evento y/o salario > cumplir horario y tarifa,
Asegurador > varios prestadores muchos criterios,
Pago para que un especialista frene el alto costo,
Tercerizacin > poca auditoria procesos > pobre calidad.
No hay data > no hay planificacin a largo plazo,
No hay indicadores de gestin evaluables,
EPS concentradas en la auditoria de cuentas,
IPS concentradas en la facturacin,
Muy difcil hacer minera de datos.
Modelos previos de atencin y de pago
obsoletos en Colombia y Latinoamrica
No hay continuidad de la atencin,
No hay una atencin integral,
Concentracin del sistema de informacin en el proceso de
auditoria de cuentas y no en los resultados en salud,
Dificultad para el seguimiento y mantenimiento de metas
teraputicas en los afiliados.
Estrategias de corto plazo por parte del pagador/asegurador
(carruseleo, negar medicamentos, barreras administrativas etc.)
Estamos frente a un problema de Modelo de Atencin,
de Poltica Farmacutica y de Mecanismos de Pago obsoletos
Y el resultado es:
Integrantes del sistema de salud: no consenso
USUARIOIndustria farmaceticaAsegurador /
Pagador
Estatal o privado
Centros mdicos:
Diagnstico
Protocolos
Prescripcin
Suministro
Operadores
logsticos:
Negociacin
Compra
Almacenamiento
Distribucin
Dispensacin
PATOLOGAS DE ALTA COMPLEJIDAD: RIESGO / COSTO
RIESGO PRIORIZADO FRECUENCIA PORCENTAJE
Poblacin con riesgo Cardiovascular 16/20 80%
Grupo gestante/Alto riesgo obstetrico/Morbimortalidad perinatal 16/20 80%
Poblacin con VIH/Sida 16/20 80%
Poblacin con enfermedad Renal Crnica 15/20 75%
Atencin integral de las enfermedades prevalentes de la infancia - AIEPI/Infeccin
respiratoria aguda/Enfermedad diarreica aguda en nios menores de 5 aos15/20 75%
Poblacin enfermedades articulares degenerativas/ARTRITIS REUMATOIDE 11/20 55%
Poblacin con diagnostico Hipertensin Arterial HTA 10/20 50%
Poblacin con diagnostico Diabetes Mellitus 9/20 45%
Poblacin con diagnostico Enfermedad Pulmonar obstructiva crnica EPOC 9/20 45%
Poblacin con diagnostico Cancer de mama y cervix 9/20 45%
Poblacin con otros tipos de cancer 7/20 35%
Caries y enfermedad periodontal 6/20 30%
Poblacin con hemofilia 6/20 30%
Poblacin con Tuberculosis TBC 5/20 25%
Poblacin con sifilis gestacional 5/20 25%
Poblacin con dengue/Malaria/Parasitosis 4/20 20%
Enfermedades de transmisin sexual 2/20 10%
Hipo - Hipertiroidismo 2/20 10%
Fuente: Modelos SAR Y EA para fase III. Superintendencia delegada para la atencin en salud 2011
PREVALENCIA AR EN CIFRAS Y COSTOS
La relacin Costo TC vs TB es 1 : 7,8
COMPONENTE DEL GASTO
ASOCIADO
COSTO AO
TRATAMIENTO
CONVENCIONAL
% COSTO TERAPIA
CONVENCIONAL
COSTO AO
TRATAMIENTO
BIOLGICO
% COSTO
TERAPIA
BIOLGICA
Consulta Reumatologa 60.000$ 1,64% 120.000$ 0,42%
Paraclnicos 110.000$ 3,00% 110.000$ 0,38%
Otros eventos mdicos 120.000$ 3,28% 120.000$ 0,42%
Medicamentos DMARDs (1) 3.372.000$ 92,08% 1.686.000$ 5,90%
Medicamentos Biolgicos 26.555.014$ 92,88%
3.662.000$ 100% 28.591.014$ 100%
(1) Leflunomida ($160.000) + Metotrexate Oral ($40.000) + Cloroquina ($35.000) + Sulfasalazina x2 ($46.000)
Santos-Moreno P., et al. Real-world costs of rheumatoid arthritis in a specialized
center in bogot colombia: results of a registry during five years. ISPOR 22nd
Annual International Meeting - Presentations Database 2017.
PREVALENCIA AR EN CIFRAS Y COSTOS: Sensibilidad al aumento uso biolgicos (modelado)
- Un incremento de uso de Biolgicos en AR del 10%, genera un aumento del
29% en Costo Total AR
- Un incremento de uso Biolgicos en AR del 20%, genera un aumento de 58%
en Costo Total AR
PROPORCIN USO
TERAPIAS
COSTO TERAPIA
CONVENCIONAL COL $
COSTO TERAPIA BIOLGICA
COL $COSTO TOTAL AR COL $
TASA CRECIMIENTO
% BASE TC:80%;
TB:20%
% PESO AR EN
GASTO EN SALUD
TC 80% - TB 20% 320.236.490.318,00$ 625.060.482.583,00$ 945.296.972.901,00$ 1,59%
TC 70% - TB 30% 280.206.929.028,00$ 937.590.723.874,00$ 1.217.797.652.903,00$ 29% 2,04%
TC 60% - TB 40% 240.177.367.738,00$ 1.250.120.965.166,00$ 1.490.298.332.904,00$ 58% 2,50%
TC 50% - TB 50% 200.147.806.449,00$ 1.562.651.206.457,00$ 1.762.799.012.906,00$ 86% 2,96%
TC 40% - TB 60% 160.118.245.159,00$ 1.875.181.447.749,00$ 2.035.299.692.908,00$ 115% 3,42%
TC 30% - TB 70% 120.088.683.869,00$ 2.187.711.689.040,00$ 2.307.800.372.910,00$ 144% 3,87%
TC 20% - TB 80% 80.059.122.579,00$ 2.500.241.930.332,00$ 2.580.301.052.911,00$ 173% 4,33%
TC 10% - TB 90% 40.029.561.290,00$ 2.812.772.171.623,00$ 2.852.801.732.913,00$ 202% 4,79%
*Supuesto: Se mantienen constantes los precios de medicamentos y costos de tratamientos
1. Organizacin en Unidades de
Prctica Integrada
2. Medir Resultados clnicos y Costos
por cada paciente
3. Pago por desempeo y otros
modelos de contratacin - pago
4. Sistemas o Redes Integradas de
Atencin
5. Expansin de su alcance geogrfico
6. Plataforma tecnolgica que
posibilita la gerencia de la
informacin
La competencia en los mercados
de salud se debe hacer por
diagnsticos, no con base en el
prestigio de los hospitales o
aseguradores.
Michael Porter y Elizabeth
Teisberg (Redefining competition
in health care. Harv Bus Rev.
2004. Jun:65-76).
La AR es una enfermedad inflamatoria crnica , comorbilidad
Produce importante deterioro articular > discapacidad laboral y funcional y disminuye la calidad y esperanza de vida(2-10 aos)
Altos costos (directos,indirectos)
Propuesta:
Centro de excelencia en AR
Dx y Remisin tempranos
Ruta integral de atencin (RIAS-AR)
Modelo de Atencion (MIAS-AR)
Control y seguimiento con Indicadores
HUESO
CAPSULA
MEMBRANA
SINOVIAL
LIQUIDO
SINOVIAL
CARTILAGO
Cmo organizar un centro de excelencia en AR?
From the model of integral
attention to the creation
of centers of excellence
in rheumatoid arthritis
Pedro Santos-Moreno, Oswaldo Castaeda, et al.
Clin Rheumatol. 2015 Jul 26. PMID: 26208443.
Modelo
Gestin
del
Riesgo
1 5
4
3
Identificacin de riesgos
Identificacin de necesidades
Indicadores de Gestin
Elaboracin del modelo
Resultados
2
1. Modelo Asistencial2. Modelo Administrativo3. Modelo Financiero.
CENTRO DE EXCELENCIA EN AR
Indicador Nombre del indicador Frmula Unidad de medicinMayor es
mejor?
Frecuencia de
actualizacin
Fallas teraputicas
Evaluar el uso racional del
biolgico en cuanto a inicio o
cambio de tratamiento
Pendiente definir criterio clnico mensual
Frecuencia de uso
biolgico
Evaluar la tasa de crecimiento
del uso de biolgicos
n. pacientes inician (nuevos) /
total poblacin AR en un mes
nmero absoluto /
poblacin susceptiblemensual
Suministro
Evaluar si la poblacin
candidata recibe el
tratamiento
n. pacientes suministrados /
n. pacientes formulados% si
AdherenciaEvaluar el cumplimiento del
paciente a la terapia
n. pacientes que se aplican el
medicamento / n. pacientes
suministrados
% si mensual
PersistenciaEvaluar el tiempo promedio
del paciente en la terapia
fecha final del tratamiento -
fecha inicial del tratamientomeses si mensual
Remisin Evaluar el xito teraputicoproporcin de pacientes que
alcanzan puntaje DAS28 < 2,6% si semestral
FuncionalidadEvaluar la progresin de la
disfuncionalidad
proporcin de pacientes que
alcanzan DMCI: 0,22 en HAQ % si semestral
Progresin de RX
Evaluar el xito teraputico
como no progresin del dao
estructural
proporcin de pacientes que
progresan + 1 punto sharp
modificado
% no anual
Creacin de Indicadores:clnicos, administrativos, del usuario y farmacoeconmicos
Convencer al pagador del modelo Pagador enfocado solo en precio y
resultados a corto plazo (6-12 meses)
Inversin en infraestructura (200.000-250.000 dlares)
Elaboracin: guas de manejo, modelo de atencin y procesos.
Generacin de indicadores de gestin: clnicos, administrativos,
farmacoeconmicos y de servicio al cliente.
Crear, entrenar y motivar un equipo multidisciplinario.
Voluntad poltica de reumatlogos de trabajar con un check list.
Dificultades pre-operativas
Programa de Atencin Integral (modelo MIAS) From the model of integral attention to the creation of centers of excellence in rheumatoid arthritis. P
Santos-Moreno, et al. Clin Rheumatol. 2015 Jul 26. PMID: 26208443.
Es un Programa especializado de atencin en una patologa especfica
Objetivo Primario: Resultados en Salud
Objetivo Secundario: Optimizacin de los recursos
Programa integral de atencin fundamenta > la gestin de la enfermedad:
Tamizaje de la poblacin > eliminar los falsos positivos,
Clnica de DX temprano proceso de bsqueda proactiva de pacientes,
Protocolo clnico consensuado basada MBE pero ajustada a las
realidades locales y nacionales > confianza y autorregulacin,
Farmacovigilancia seguimiento EA, Hx , adherencia, persistencia,
Modelo de atencin > genera estndares > mejoramiento de la calidad,
Indicadores de gestin > generar medir evaluar - customizar,
Modelo multidisciplinario y transdisciplinario,
Ciclo de mejoramiento continuo (PHVA),
Eliminacin de tramites administrativos (autorizaciones, etc.),
Mineria de datos > planificacin e investigacin.
2 clnicas: AR tamizajeHerramienta Uso Implementa
Clnica AR tamizaje Filtro del primer nivel atencin.
Depuracin poblacin, Diagn. Diferenciales,
Contraremisin al 1rio
InternistaOrtopedista
Medico generalRehabilitacin
Clinica AR establecida
Proceso T2T
Evolucin, seguimiento TTO por objetivos,
control enfermedad
Reumatlogo
DAS28 , CDAI Seguimiento de la actividad.
Reumatlogo
HAQ , EQ5D Seguimiento a la funcionalidad y
adherencia
ReumatlogoRehabilitador
Descartar falsos posit
Correcto Tamizaje
Ecografa Articular
Resonancia Magntica de manos
Rx de Manos
Anticcp
Factor Reumatoide
45 % FALSOS POSITIVOS ACUMULADO A DIC/2015
(uso clnica de Tamizaje n-6000)
45% falsos positivosN: 2700
55% verdaderas AR(N: 3300)
Total contraremitidos 45%
Total pacientes enrolados 55%
N. Palacio, P. Santos-Moreno, et al. A look to the wrong diagnosis of rheumatoid arthritis
SAT0131 (2016). Annals of Rheum Diseases, volume 75, supplement 2, year 2016, page 712
DOI: 10.1136/annrheumdis-2016-eular.5147
Total pacientes
falsos positivos
Gasto mdico
bsico# Eventos ao Costo promedio
45%
Reumatologa 1 $ 30.000
Paraclnicos 3 $ 55.000
Medicamentos
DMARDs12 $ 1.500.000
Otros eventos
mdicos1 $ 20.000
Total $ 1.605.000
Costo total asociado pacientes mal diagnosticados
$ 2.309.595.000
Gestin del riesgo Clnica de Artritis Temprana y
de Diagnstico Correcto de la AR (descartando los falsos positivos de la AR)
Santos-Moreno, Pedro; et al. Economic impact for the health system of misdiagnosing
osteoarthritis as rheumatoid arthritis. JCR: Journal of clinical rheumatology Volume 22,
Number 3, April 2016. p150.
The importance of adequate screening to avoid false positives
in the diagnosis of rheumatoid arthritis
P Santos-Moreno et al. Ann Rheum Dis 2017, v76 (Suppl 2) p1441
Between 2015 and 2016 6813 patients were evaluated, in 76% of cases RA was confirmed, the
remaining 1593 patients (24%) had a wrong diagnosis of RA
Multi y transdisciplinario
(todos saben y actuan)
Plan de tratamiento
adaptado c/paciente
(aplicacin de T2T)
Protocolo clnico
Modelo de atencin
Centro de Excelencia en AR
2 clnicas: AR establecida
Herramienta Uso Implementa
Clnica AR tamizaje Filtro del primer nivel atencin.
Depuracin poblacin, Diagn. Diferenciales,
contraemisin al centro
InternistaOrtopedista
Medico generalRehabilitacin
Clinica AR establecida
Proceso T2T
Evolucin, seguimiento TTO por objetivos,
control enfermedad
Reumatlogo
DAS28 , CDAI Seguimiento de la actividad.
Reumatlogo
HAQ , EQ5D Seguimiento a la funcionalidad.
ReumatlogoRehabilitador
Descartar falsos posit
Gestin del riesgo en AR
(disease management)
12
3
45
6
7
8
REUMATOLOGA
FISIATRIA
MDICO EXPERTO
PSICOLOGA
NUTRICIN
GESTOR DE JUNTA MEDICA
JEFE ENFERMERA
JUNTA MEDICA > definir uso de biologico
QUIMICO FARMACEUTICO
Se evit el rpido paso a un biolgico en 40% de pacientes76% de pacientes en tratamiento convencional entraron en baja actividad/remisin
Resultados de efectividad clnica(Hasta diciembre 2015)
P. santos-moreno, et al. Conventional dmard therapy and improvement of disease activity in a cohort of
rheumatoid arthritis patients treated under treat to target recommendations THU0197 (2016). Annals of the
Rheumatic Diseases, volume 75, supplement 2, year 2016, page 257 DOI: 10.1136/annrheumdis-2016-
eular.5544
Costo-eficiencia y Contencin del costo previniendo el paso tan temprano a Terapia Biolgica
PERIOD CONVENTIONAL
TREATMENT PATIENTS
REMISSION /
LOW
MODERATE /
HIGH
JAN 11 100% 35,6% 64,4%
DIC 15 100% 75,6% 24,4%
Clinical Improvement / No Biological
Treatment Risk
40%
Biological cost per
year per patient
26,400,000 COP 33,316,470,534 COP
Total cost-savings for five years 11,105,490 US$
P. santos-moreno, et al. Effectiveness of conventional dmard therapy in patients with rheumatoid
arthritis and succeeding cost-savings for a health system by diminishing use of biological therapy
AB1037 (2016). Annals of the Rheumatic Diseases, volume 75, supplement 2, year 2016, page
1256. DOI: 10.1136/annrheumdis-2016-eular.5075
Educacin de pacientes
F. Rodriguez, L, P. Santos-Moreno, et al. The patients university - an innovative concept in the education
of patients with rheumatoid arthritis. (THU0585). Annals of the Rheumatic Diseases, 76 (Suppl 2) 2017.
p427, DOI: 10.1136/annrheumdis-2017-eular.6170
Universidad de Pacientes
Tiempo de permanencia en remisin/leve actividad
con uso de tratamiento convencional
Tasas de adherencia 90% y persistencia en tratamiento convencional
Santos-Moreno, Pedro, et al.. Pharmacological adherence to conventional or biological therapy in patients
with rheumatoid arthritis using Morisky GreenLevine test in a Colombian specialized rheumatologycenter. JCR: Journal of clinical rheumatology Volume 22, Number 3, April 2016. p156.
INCIDENCIA EN TERAPIA BIOLOGICA
2998
205245
365
106
18
290
377
491
815
1327
786
57
2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
Incidencia
Pacientes con T.Biolgica iniciada en BIOMAB Pacientes con T.Biolgica iniciada PRE-BIOMAB
P. Santos-Moreno, et al. Improvement of disease activity in a 5-year cohort of rheumatoid arthritis
patients treated under treat to target recommendations receiving biological therapy (SAT0210 ).
Annals of the Rheumatic Diseases, 76 (Suppl 2) 2017. p852, DOI: 10.1136/annrheumdis-2017-
eular.5579
ACR Noviembre 2011 > 2 trabajos
PANLAR abril 2012 > 14 trabajos
EULAR junio 2012 > 11 trabajos
EULAR junio 2013 > 9 trabajos (presentacin en plenaria)
PANLAR Marzo 2014 > 29 trabajos
EULAR Junio 2014 > 10 trabajos (presentacin plenaria)
EULAR junio 2015 > 9 trabajos
PANLAR 2016 > 14 trabajos
EULAR 2016 > 15 trabajos (2 presentaciones plenarias)
EULAR 2017 > 15 trabajos (presentacin plenaria)
Ultimos 12 meses: 6 publicaciones en revistas indexadas
En Colombia SI es posible generar data propia para toma de decisiones por parte del estado o de un asegurador y para
generar investigacin local
Publicaciones del centro de excelencia en AR(128 trabajos en ACR, EULAR y PANLAR ltimos 5 aos)
Una cohorte > 6202 pacientes con AR con datos completos,
Edad promedio: 59,5 aos, 82% mujeres
Evolucin promedio de la enfermedad: 11,7 aos,
60% sin cambios en el tratamiento en los ltimos 36 meses,
En baja actividad o remisin entre 78 y 80% de los pacientes
Retos
Dificultad para el mantenimiento de las metas teraputicas
obtenidas en los afiliados,
Entre 18-20% refractarios al modelo y al tratamiento,
Acreditacin nacional e internacional,
Difusin global del modelo.
Entonces, qu tenemos (sept 2017)?
Dificultad en el flujo de recursos Gobierno Pagador - Centro de
excelencia
Visin a corto plazo del pagador (focalizado en presupuesto anual o
semestral o sencillamente tapando huecos)
Mejoramiento continuo de la calidad (Implementar procesos).
Dificultad en la aplicacion de la gua de atencin, el modelo y del mapa
de procesos.
Crear, mejorar y mantener una cultura organizacional.
Software amigable / que genere datos (sistemas de informacin)
Dificultades Intraoperativas
REAL PANLAR Red de centros de excelencia en artritis para Latinoamrica
1.Creacin de Centros Excelencia en LATAM
2.Guas de manejo unificadas
3.Red Integrada de Prestacin
4.Investigacin Clnica Conjunta
5.Modelo de prestacin estandarizado
6.Empoderamiento en la decisin de uso de Biolgicos y Biosimilares
7.Costo Eficiencia Clnica
La fotografa...de la AR SITUACIN DE LA A.R. EN COLOMBIA 2016 CUENTA DE ALTO COSTO
Prevalencia 0.5%, incidencia 10.4 casos x 100.000
23.8% no tiene estudios de lab. de confirmacin diagnstica
De los que tiene FR y antiCCP neg > 89% no tiene estudios Rx
70.000 casos reportados cuando debe haber 210.000
Solo 56% de los pacientes es atendido por reumatlogo con
una media de una vez por ao, internista 6.3%, resto MG
Solo 39.8% se les estima el DAS28 y el HAQ a solo 21.3%
65% estn en tratamiento convencional, 15.5% biolgicos, 20%
no tienen nada o corticoides ocasionales.
1. Caracterizacin poblacional
2. Rutas Integrales de Atencin en
Salud (RIAS)
3. Implementacin de la Gestin Integral
del Riesgo en Salud (GIRS)
4. Modelo integral de Atencin en Salud
(MIAS)
5. Redes integrales de prestadores de
servicios de salud (RIPSS)
6. Redefinicin del rol del asegurador
7. Redefinicin del sistema de incentivos
8. Requerimientos y procesos del
sistema de informacin
9. Fortalecimiento del talento humano en
salud (THS)
10. Fortalecimiento de la investigacin,
innovacin y apropiacin del
conocimiento.
POLTICA DE ATENCIN INTEGRAL EN SALUD (PAIS)
MARCO ESTRATGICO MARCO OPERATIVO
Cmo visualizamos el nuevo Modelo Integral
de Atencin en salud que se viene?
EPS (gestor) > contrata una RIPSS (red integral) para
la atencin de una patologa especfica
RIPSS: IPS primaria > IPS especializada < hospital
RIAS: una patologa - una sola ruta - una sola
autorizacin
MIAS: modelo de atencin integral en salud de una patologa
Modelo de atencin - protocolo clnico - indicadores
ADRES: paga a EPS y RIPSS (varias IPS) por
resultado en salud
Gracias
Centro de Atencin
Integral para
pacientes con
Artritis Reumatoide
VII Simposio Internacional de Artritis Reumatoide
Bogota, 26, 27 y 28 de Julio 2017
inf: [email protected]
MANEJO INTEGRAL DEL PACIENTE CRNICO
EN UN CENTRO DE EXCELENCIA
EL CASO DE XITO DE BIOMAB EN ARTRITIS
Dificultades, resultados y retos
Pedro Santos Moreno, MD, MSc
Internista - Reumatlogo
Master en Investigacin Clnica
Master en Farmacoeconomia (c)
Epidemiologa - Farmacoeconoma
BIOMAB IPS
Centro de Artritis Reumatoide