El Sueño Trastornos del Sueño Insomnio

Dr. Mauricio Sánchez MDr. Mauricio Sánchez MPresidente Asociación NicaragüensePresidente Asociación Nicaragüense

de Psiquiatríade PsiquiatríaJulio 2007Julio 2007

Concepto de Sueño

El sueño es un componente esencial de la conducta humana.

Suele concentrarse en el período nocturno del ciclo diario de la luz y la oscuridad (ritmo circadiano).

Concepto de Sueño

El sueño se puede definir como un estado de inconsciencia transitorio y cíclico caracterizado por:

Una postura típica. Unos movimiento corporales mínimos. Una respuesta reducida a los estímulos. Reversibilidad. Un momento de aparición y duración específicos de

cada especie animal.

Concepto de Sueño

El sueño es un estado activo donde se producen cambios metabólicos y hormonales imprescindibles para la buena vigilia.

Es una necesidad vital y la calidad de vida depende de la calidad del sueño.

Concepto de Sueño

El sueño es una necesidad porque sirve para: Proporcionar descanso físico. Proporcionar un descanso mental. La regulación del reloj interno (ciclos circadianos). La regulación de la secreción de diversas hormonas. La consolidación de la memoria.

Concepto de Sueño

El tiempo de sueño depende de cada individuo. La duración del sueño varía con la edad:

Los recién nacido duermen hasta 16 horas. A partir de los 50 años, las personas duermen

menos, se levantan más por las noches y se despiertan más temprano.

Dormir bien durante 6-8 horas puede inducir una recuperación tan buena como la que obtiene el que duerme 9 horas o más.

Estructura del Sueño Fisiológico

El sueño nocturno es una sucesión de 4-5 ciclos de 90-110 minutos de duración cada uno.

Cada ciclo se compone de diferente fases: Sueño Superficial: fases 1 y 2 del sueño. Sueño Profundo: fases 3 y 4 del sueño. Sueño Paradójico: fase REM (Rapid Eye

Movement) o MOR (Movimientos Oculares Rápidos).

Estructura del Sueño Fisiológico

Estructura del Sueño Fisiológico

Fase 1: Sueño Superficial Corresponde a la conciliación del sueño o

somnolencia. Sólo dura unos minutos y ocupa alrededor de un 5%

del tiempo total de sueño (TTS). Todavía se escuchan sonido ambientales pero se va

cayendo en la inconciencia. Disminuyen los movimientos oculares, la frecuencia

cardiaca y la tensión arterial. Los movimientos corporales están restringidos.

Estructura del Sueño Fisiológico

Fase 2: Sueño superficial Es el sueño superficial tranquilo. Representa casi el 50% el TTS. Durante esta fase, ser despertado no es demasiado

molesto. La actividad cerebral y la temperatura corporal van

disminuyendo a medida que se entra en el sueño profundo.

Estructura del Sueño Fisiológico

Fases 3 y 4: Sueño profundo Es el periodo de sueño más intenso. Representan un 25% del sueño total. Los músculos están totalmente relajados. La

frecuencia cardiaca y la tensión arterial alcanzan los mínimos nocturnos.

Es la fase del sueño más reparadora desde el punto de vista físico.

Estructura del Sueño Fisiológico

Fase REM: Sueño paradójico Representa un 25% del sueño total. Se llama paradójico porque el cerebro se comporta como si

estuviese en vigilia aunque el sueño es profundo y los músculos están relajados.

Se aprecia un aumento en la actividad metabólica cerebral que se cree que se asocia a funciones cerebrales como el proceso de memoria/aprendizaje, estado de humor y sexualidad.

Los sueños tienen lugar en esta fase, de modo que al despertar en fase REM el individuo recuerda lo que ha soñado.

Es la fase del sueño más reparadora desde el punto de vista mental.

Trastornos del Sueño

Insomnio: defecto del sueño. Hipersomnia: exceso del sueño. Parasomnias: alteraciones cualitativas de las

conductas que ocurren durante el sueño.

Trastornos del Sueño

Insomnios: Trastornos psiquiátricos (depresión, ansiedad, etc.) Trastornos psicológicos o del comportamiento (estrés, etc.). Trastornos del movimiento (Síndrome de piernas inquietas,

etc.). Abuso o efectos indeseables de fármacos (alcohol, cafeína,

etc.). Enfermedades médicas (ICC, procesos dolorosos, etc.). Trastornos del ritmo circadiano (jet-lag, turnos de trabajo, etc.). Insomnio primario o idiopático.

Trastornos del Sueño

Hipersomnias: Síndrome de Apnea del sueño. Narcolepsia

Parasomnias: Sonambulismo Otras

Definición de Insomnio

Percepción subjetiva de insatisfacción con la cantidad y/o la calidad del sueño.

Es un síntoma no una enfermedad Incluye la dificultad para iniciar o mantener el sueño o

despertar temprano con incapacidad para volverse a dormir. Se asocia con queja de sueño no reparador y disfunción

de la alerta diurna, de la energía, de la función cognitiva, del comportamiento o del estado emocional con disminución secundaria de la calidad de vida.

Definición de Insomnio

Parámetros a tomar en cuenta a la hora de definir el insomnio:

Latencia del sueño (tiempo hasta la conciliación). Mantenimiento del sueño (despertar nocturno-despertar precoz). Calidad del sueño. Frecuencia y duración del insomnio. Efectos residuales diurnos. Afectación de vida familiar, social, laboral. Calidad de vida.

Epidemiología de Insomnio

Trastorno de sueño más frecuente. Afecta al 10% de la población general. El insomnio transitorio puede afectar hasta al 34%

de la población general. El 70% de los insomnes son mujeres. La prevalencia aumenta con la edad.

27.00 %

64.00 %

9.00 %

20 % 40 % 60 %

Crónico

Ocasional

Ningún

10 %

Insomnio : En la comunidad

Tercera parte de la población adulta

Gallup Survey, USA, 1991, 1995, J.K. Walsh, 1999

Clasificación del Insomnio

Por co-morbilidad: Clasifica el insomnio según su etiología.

Por duración: Transitorio o agudo: menos de 4 semanas. A corto plazo o subagudo: más de 4 semanas, pero

menos de 3-6 meses. A largo plazo o crónico: más de 3-6 meses.

Clasificación del Insomnio

Por severidad: Leve o ligero: casi cada noche. Asociado a mínimo

deterioro de la calidad de vida. Moderado: cada noche. Asociado a moderado

deterioro de la calidad de vida con síntomas asociados (irritabilidad, fatiga, ansiedad…).

Severo: cada noche. Asociado a moderado deterioro de la calidad de vida con síntomas asociados (irritabilidad, ansiedad, fatiga…) más intensos.

Clasificación del Insomnio

Por forma de presentación: Insomnio de inicio de sueño o conciliación:

dificultad para conciliar el sueño al inicio de la noche. Insomnio de mantenimiento de sueño: el paciente

se despierta por la noche y no vuelve a dormirse o bien se despierta varias veces de forma que se altera su calidad de sueño.

Insomnio del final del sueño: el individuo se levanta por la mañana con la sensación de no haber descansado lo suficiente.

Causas del Insomnio

Del insomnio a corto plazo o transitorio: Pobre “higiene del sueño”

Uso inapropiado de cafeína, alcohol o medicamentos. Práctica deportiva tarde-noche. Esfuerzo mental intenso tarde-noche.

Factores externos Ambiente familiar Estrés, conflictos, ansiedad (exámenes viajes, entrevistas

laborales, etc.).

Causas del Insomnio

Causas de insomnio crónico Enfermedades psiquiátricas

Ansiedad, fobia, depresión, etc. Otras alteraciones del sueño

Síndrome de Apnea del sueño Parasomnias

Insomnio transitorio o a corto plazo no tratado.

Diagnóstico del Insomnio

Historia clínica Enfermedades concomitantes Tratamientos farmacológicos Historia de abuso de sustancias

Historia de sueño (paciente, pareja). Exploración física y pruebas complementarias.

Consecuencias del Insomnio

Alteraciones psíquicas: Disminución de la capacidad de atención y

concentración. Disminución de los reflejos. Alteración de la memoria. Alteraciones del humor (ansiedad, irritabilidad,

depresión, hipocondría, etc.). Manifestaciones psicóticas (alucinaciones,

despersonalización, delirios, desorientación, etc.).

Consecuencias del Insomnio

Alteraciones somáticas: Astenia, cefalea, vértigos. Alteraciones del tono muscular y de los reflejos

osteotendinosos. Aumento de la secreción de catecolaminas. Aumento de la temperatura corporal y del metabolismo

energético. Disminución global de la eficacia del individuo. Mayor incidencia de enfermedades psicosomáticas

relacionadas con el estrés.

Objetivos del Tratamiento

Abolir o mitigar los problemas subyacentes para prevenir la progresión de un insomnio transitorio a uno crónico y mejorar la calidad de vida del paciente.

Objetivos del Tratamiento

Tratamiento etiológico: la etiología determina el tratamiento a elegir.

Tratamiento no farmacológico: Higiene del sueño Terapias conductuales y cognitivas

Tratamiento farmacológico

Tratamiento no farmacológico

Higiene del sueño: Regularizar horarios, Siestas y “cabeceadas”, Cafeína, Nicotina , Alcohol ,Ejercicio,Cenas, Entorno .

Terapias conductuales y cognitivas: Terapia de control de estímulo

La cama sólo debe usarse para dos cosas y una de ellas es dormir.

Sólo hay que ir a la cama cuando se tiene sueño. Terapia cognitiva: reeducar las creencias y actitudes erróneas con

respecto al sueño. Terapias de relajación.

Tratamiento farmacológico

Fármacos no hipnóticos:1. Antihistamínicos

Los de 1a generación se utilizan como inductores del sueño: Causan sedación diurna, deterioro psicomotor y efectos adversos

2. Valeriana

Puede ser útil para mejorar el sueño debido a su efecto ansiolítico.

3. Antidepresivos

Están indicados en el tratamiento del insomnio secundario a depresión, pero hay pocos datos que apoyen su uso en otros tipos de insomnio.

Tratamiento farmacológico 4. Melatonina

Es una sustancia endógena que ha demostrado su implicación en la regulación del ciclo sueño-vigilia.Los estudios sobre eficacia hipnótica no son concluyentes.

5. Etanol Contraindicado en el insomnio ya que produce un sueño irregular y

fragmentado.

6. Homeopatía Aunque es ampliamente utilizada, no existen datos que avalen ni

contradigan su eficacia terapéutica.

7. Analgésicos Pueden ser utilizados en insomnio secundario a dolor.

Tratamiento farmacológico

Fármacos hipnóticos

1. Barbitúricos Son hipnóticos eficaces, aunque no inducen el sueño fisiológico. Disminuyen o suprimen la fase REM y la fase 4. Al suspender el tratamiento se produce efecto rebote. Desarrollan rápidamente tolerancia y dependencia y presentan

múltiples interacciones farmacológicas. Las sobredosis pueden tener consecuencias severas e incluso

fatales. Sólo se usan en anestesia (Pentothal sódico) y en epilepsia

(Fenobarbital).

Tratamiento farmacológico

Fármacos hipnóticos

2. Benzodiacepinas Agonistas no selectivos del complejo GABA lo que les confiere

propiedades ansiolíticas, miorrelajantes y anticonvulsivantes. Efectivas en la reducción de la latencia del sueño y el aumento del

tiempo total de sueño, aunque alteran su arquitectura. Pueden provocar sedación diurna, deterioro cognitivo y psicomotor,

insomnio de rebote. Puede producir tolerancia y dependencia a dosis elevadas y tiempos

prolongados.

Mecanismo de acción de las BZP

La acción de las benzodiacepinas consiste en reforzar o incrementar la acción inhibidora del GABA.

Esquema del efecto de las benzodiacepinas sobre los receptores w1 y w2.

Dosis Equivalentes de Algunas BDZ

Fármaco Dosis ansiolítica Dosis hipnótica

Diazepán 5 mg 20 -30 mgAlprazolán 0.25 - 0.5 mg 0.5 -2 mgClordiazepóxido 10 -25 mg 50 -100 mgBromazepán 1.5 – 3 mg 6 – 12 mgLorazepán 1 – 2 mg 5 – 7.5 mgClonazepán 0.5 – 1 mg 1 – 2 mgTriazolam no se usa 0.125 – 0.5 mgMidazolam no se usa 7.5 – 15 mgOxazepán 10 – 15 mg 30 – 60 mgNitrazepán no se usa 5 – 10 mgFluorazepán no se usa 15 – 30 mg

EFECTOS COLATERALES DE BZD

Exacerbación de los efectos terapéuticos: sedación excesiva, relajación muscular no tolerable.

Potencial adicción, mayor con vida media corta por uso prolongado a dosis altas.

Síndromes de abstinencia moderados, suelen salir solos o con ayuda de una BDZ de acción prolongada.

Sinergia con depresores. Disminución de reflejos. Aumentan el tiempo total de sueño superficial (fases 1 y 2). Disminuyen el tiempo total de sueño profundo (fases 3 y 4). Disminuyen el tiempo total de la fase REM. Debido a ello se pierde la calidad de sueño

respecto a los hipnóticos no BZD.

EFECTOS COLATERALES DE BZD

Cómo esas píldoras Cómo esas píldoras tan pequeñitas vienen tan pequeñitas vienen en tan grande envase?en tan grande envase?

Es porque lasEs porque lasadvertencias deben advertencias deben

estar en cuatroestar en cuatroidiomas…idiomas…

Tratamiento farmacológico

Fármacos hipnóticos 3. Hipnóticos no benzodiacepínicos

Aparecen en la década de los ´80. Ejemplos: imidazopiridas (Zolpidem), ciclopirrolona (Zopiclona) y la

pirazolopirimidina (Zaleplón). Agonistas selectivos del complejo GABA lo que les confiere

propiedades hipnóticas sin acción miorrelajante, ansiolítica ni anticonvulsivante

Respetan la arquitectura del sueño fisiológico en personas sanas e incluso la mejoran en insomnes (sólo datos por zolpidem y zopiclona).

El zaleplom y el zolpidem no producen ni insomnio de rebote ni síndrome de abstinencia a dosis terapéuticas.

Mecanismo de acción

Efectos de Zolpidem sobre los receptores w1 y w2.

Zolpidem - STILNOX - STILNOX

Hipnótico no benzodiacepínico de la familia de las imidazopiridinas efectivo y bien tolerado en pacientes con insomnio, incluidos los ancianos.

Presenta una eficacia similar a otros hipnóticos como benzodiacepinas o zopiclona, en cuanto a la mejoría de los parámetros del sueño, pero no altera la arquitectura de éste.

Es un fármaco muy bien tolerado, con unos efectos residuales mínimos sobre la memoria y el rendimiento psicomotor.

No se aprecia tolerancia con su uso prolongado ni efecto de rebote, fenómenos de dependencia o síndrome de abstinencia tras la discontinuación, a la dosis recomendadas de 10 mg antes de acostarse.

Propiedades farmacocinéticas

Holm KJ et al. Drugs 2000;59(4):865-889.

Criterios de finalización del tratamiento hipnótico

Una vez que el paciente recupere la sensación de control sobre el proceso de dormir deberá plantearse la retirada gradual del tratamiento.

Nunca debe realizarse una retirada brusca. Se puede planear la retirada del fármaco en un período

que va de varias semanas a varios meses. Se puede plantear ir dividiendo la dosis o ir eliminando

alguna noche.

Insomnio : Concluciones

El desorden de sueño más prevalente (recurrente en 10% de los adultos)

Asociado con incapacidad marcada y calidad de vida deteriorada

Síntoma más común de varios Desórdenes o Condiciones Médicas y Psiquiátricas

Frecuente sub-estimación y sub-tratamiento : 1 en 4 Pacientes discuten su problema de sueño con su médico

B. Ustun, N. Sartorius, 1996,

The Doctor (Sir Luke Fildes, 1891) Óleo sobre tela; 166'3 x 241'9 cm. Tate Gallery.  Londres.