PRESENTASI KASUS BEDAH PLASTIK

SEORANG LAKI-LAKI 57 TAHUN DENGAN FRAKTUR PARASIMPISIS

MANDIBULA DAN FRAKTUR NASAL

Periode : 24 - 30 Agustus 2015

Oleh:

Syifa Marhattya Rizky

G99141035

Pembimbing:

Dr. Dewi Haryanti K, Sp.BP-RE

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD DR. MOEWARDI

SURAKARTA

2015

BAB I

STATUS PASIEN

%47% ANAMNESIS

%47% Identitas Pasien

Nama : Tn. J

Usia : 57 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Alamat : Manggung RT/RW 01/03 Ngemplak, Boyolali.

RM : 01311374

Tanggal Masuk : 22 Agustus 2015

Tanggal Periksa : 24 Agustus 2015

%47% Keluhan Utama

Nyeri pada wajah dan paha kanan post KLL.

%47% Riwayat Penyakit Sekarang

4 jam SMRS saat pasien mengendarai sepeda motor dengan menggunakan

helm standart, pasien menabrak mobil di depannya yang berhenti mendadak.

Pasien terjatuh dengan posisi...... Pingsan (-), mual (-), muntah (-) kejang (-).

Setelah kejadian pasien mengrluhkan nyeri pada wajah dan paha kanan. Oleh

keluarga pasien dibawa ke RSUD Banyudono, disana dilakukan rontgen

kepala dan pelvis. Karena menggunakan BPJS, kemudian pasien dirujuk ke

RSDM dengan keterangan suspek fraktur nasal + Le fort III dan suspek

fraktur basis cranii. Di IGD pasien mengeluhkan nyeri kepala (+), muntah

(-), keluar darah dari telinga dan hidung (-).

%47% Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit jantung : disangkal

Riwayat mondok : disangkal

Riwayat alergi obat : disangkal

%47% Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit serupa : disangkal

Riwayat alergi obat : disangkal

%47% Sosial Ekonomi

Pasien adalah anak kedua, dan tinggal bersama kakak serta orang tua pasien.

Ayah pasien bekerja sebagai wiraswasta, sementara ibu pasien sebagai ibu

rumah tangga. Pasien saat ini berobat menggunakan BPJS.

%47% PEMERIKSAAN FISIK

%47% Pemeriksaan Sistemik

%47% Keadaan umum : baik

%47% Kesadaran : compos mentis

%47% Gizi : kesan baik

%47% Kepala : mesocephal

%47% Mata : konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil

isokor, reflek cahaya (+/+)

%47% Telinga : normotia, sekret (-/-), darah (-/-)

%47% Hidung : asimetris, septum deviasi (+) ke kanan,

discharge

(-)

%47% Mulut : cleft lip (-/+), cleft palate (-/+)

%47% Leher : pembesaran tiroid (-), pembesaran limfonodi (-)

%47% Thorak : bentuk normochest, simetris (+), retraksi (-)

%47% Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar

Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas normal,regular,bising (-)

%47% Pulmo

Inspeksi : retraksi (-/-), pengembangan dada kanan = kiri

Palpasi : fremitus raba kanan = kiri

Perkusi : sonor/sonor

Auskultas : suara dasar vesikuler (+/+) normal, suara tambahan

(-/-)

%47% Abdomen

Inspeksi : dinding perut sejajar dengan dinding dada,distensi (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal

Perkusi : timpani

Palpasi : supel, nyeri tekan (-), defence muscular (-)

%47% Ekstremitas

Akral dingin Oedema

%47% Status Lokalis

Regio labium superior

- -

- -

- -

- -

Inspeksi : Tampak celah pada labium superior sinistra ± 1 cm ke arah nares

nasi sinistra

Regio palatum

Inspeksi : tampak celah pada garis tengah palatum

Palpasi : teraba celah pada palatum

ASSESMENT 1

CLP/---SHAL

PLAN I

Cek lab darah lengkap

Diet TKTP

Pro labioplasty