NỘI DUNG

1. BẢO LÃNH VIỆN PHÍ

2. THANH TOÁN TRƯỚC, BỒI THƯỜNG SAU

3. MỘT SỐ LƯU Ý KHI YÊU CẦU GIẢI QUYẾT QUYỀN LỢI BẢO HIỂM

NGƯỜI ĐƯỢC

BẢO HIỂM

Xuất trình thẻ bảo hiểm, giấy tờ tùy thân cho cơ sở y tế (CMND/căn cước

công dân/Passport/giấy khai sinh đối với trẻ em). Trường hợp Thành viên

được bảo hiểm là trẻ em khi thăm khám nếu không có Cha/Mẹ đi cùng, ngoài

các chứng từ trên cần cung cấp thêm Giấy ủy quyền của Cha/Mẹ.

CƠ SỞ Y TẾLiên hệ cung cấp thông tin cho Generali

(Số CMND/căn cước công dân, tên, số thẻ, chi phí thăm khám…)

GENERALI Kiểm tra thông tin, phạm vi bảo hiểm và xác nhận chi phí thuộc phạm vi Bảo

lãnh cho cơ sở y tế

NGƯỜI ĐƯỢC

BẢO HIỂM

- Kiểm tra và ký xác nhận chi phí đã điều trị thuộc phạm vi Bảo lãnh theo

hướng dẫn của cơ sở y tế trước khi ra về

- Thanh toán chi phí không thuộc phạm vi Bảo lãnh

- Thu thập chứng từ không thuộc phạm vi Bảo lãnh và làm hồ sơ gởi về

Generali xem xét sau

I. QUY TRÌNH BẢO LÃNH VIỆN PHÍ

▪ Đang còn hiệu lực tham gia bảo hiểm

▪ Có đầy đủ chứng từ gốc khi thăm khám: thẻ bảo hiểm và CMND/Căn cước công

dân/passport/giấy khai sinh đối với trẻ em đã được đăng ký với Generali.

▪ Thăm khám tại các cơ sở y tế nằm trong hệ thống liên kết với Generali

▪ Đặt cọc cho Bệnh viện (Tùy theo qui định của Bệnh viện)

▪ Chi trả các chi phí không thuộc phạm vi bảo lãnh

▪ Phạm vi bảo lãnh: (tham khảo hợp đồng)

NGƯỜI ĐƯỢC BẢO HIỂM

▪ Thời gian thực hiện BLVP: Từ thứ hai đến chủ nhật (không bao gồm các ngày lễ,

tết)

▪ Không thực hiện bảo lãnh trong các trường hợp sau:

✓ Tai nạn, hậu quả tai nạn và cấp cứu, đồng bảo hiểm

✓ Các chi phí trước và sau xuất viện, các chi phí dưỡng nhi, trợ cấp…

✓ Cơ sở y tế cung cấp không đủ thông tin về y khoa để Generali có thể xem xét

Bảo lãnh (thông tin bệnh án không trùng khớp, bệnh lý không rõ…)

✓ Thành viên không cung cấp đúng giấy tờ tùy thân, thẻ bảo hiểm..

Việc từ chối bảo lãnh viện phí do chưa đủ thông tin không có nghĩa Khách hàng không được bảo hiểm, mà

chỉ là khách hàng thanh toán tiền trước và yêu cầu bồi thường sau.

LƯU Ý KHI THỰC HIỆN BẢO LÃNH VIỆN PHÍ

GENERALI

NGƯỜI ĐƯỢC

BẢO HIỂM

- Lựa chọn Cơ sở y tế theo nhu cầu và đảm bảo tính hợp pháp theo qui định

nhà nước

- Thu thập chứng từ gởi về Generali để yêu cầu chi trả sau

GENERALITiếp nhận và gởi thông báo nhận hồ sơ qua email trong vòng 02 ngày làm

việc (Tham khảo chi tiết quy trình tiếp nhận và xử lý bồi thường đã được gởi

cho nhân sự)

HỒ SƠ ĐỦ

CHỨNG TỪ

- Dưới 50 triệu: Gởi thông báo chi trả tối đa trong vòng 10 ngày làm việc.

Chuyển khoản sau 3 ngày làm việc tiếp theo

- Trên 50 triệu: Gởi thông báo chi trả tối đa trong vòng 15 ngày làm việc.

Chuyển khoản sau 3 ngày làm việc tiếp theo

- Hồ sơ tử vong: Thông báo trong vòng 30 ngày làm việc. Chuyển khoản sau

3 ngày làm việc tiếp theo

HỒ SƠ THIẾU

CHỨNG TỪ

- Gởi Email bổ sung chứng từ trong vòng 5 ngày làm việc kể từ ngày thông

báo nhận hồ sơ

- Ngày thứ 15: Nhắc bổ sung lần 1

- Ngày thứ 30: Nhắc lần 2 đồng thời thông báo đóng hồ sơ hoặc giải quyết

trên chứng từ hiện có.

II. QUY TRÌNH THANH TOÁN TRƯỚC, BỒI THƯỜNG SAU

Điều trị nội trú

o Phiếu yêu cầu giải quyết quyền lợi bảo hiểm

o Giấy ra viện/Giấy chứng nhận phẫu thuật

o Bảng kê chi tiết viện phí

o Đơn thuốc sau xuất viện

o Chỉ định tái khám sau xuất viện

o Chỉ định y tá chăm sóc tại nhà của bác sỹ điều

trị (nếu có)

o Hóa đơn thanh toán hợp lệ

Điều trị ngoại trú

o Phiếu yêu cầu giải quyết quyền lợi bảo hiểm

o Chứng nhận bệnh lý (nếu có)

o Đơn thuốc hoặc sổ khám bệnh

o Biên lai thu tiền khám

o Chỉ định và kết quả khám

o Chỉ định và quá trình tập vật lý trị liệu

o Hóa đơn thanh toán hợp lệ

o Bảng kê chi tiết

Điều trị tai nạn

o Phiếu yêu cầu giải quyết quyền lợi bảo hiểm

o Tường trình tai nạn/ Biên bản kết luận sự vụ của

công an

o Biên bản tai nạn lao động có xác nhận công ty

(đối với tai nạn lao động)

o Giấy phép lái xe;giấy tờ xe.

o Chứng từ y tế: Đơn thuốc;chứng nhận bệnh

lý;Chỉ định xét nghiệm và kết quả;Giấy ra

viện;Giấy chứng nhận phẫu thuật

o Hóa đơn thanh toán hợp lệ

Điều trị răng

o Phiếu yêu cầu giải quyết quyền lợi bảo hiểm

o Phiếu điều trị thể hiện nội dung điều trị

o Phim X-Quang hoặc kết quả chụp/quá trình

điều trị tủy nếu điều trị tủy răng

o Hóa đơn thanh toán hợp lệ

1. CHỨNG TỪ CƠ BẢN CỦA HỒ SƠ YÊU CẦU BỒI THƯỜNG

Hồ sơ Tử vong

o Phiếu yêu cầu giải quyết quyền lợi bảo hiểm

o Trích lục khai tử

o Văn bản khai nhận phân chia di sản thừa kế của

hàng thừa kế thứ nhất (Cha ruột, mẹ ruột, Vợ,

Chồng, Con cái, Cha mẹ nuôi, con nuôi) có xác

nhận của phòng công chứng địa phương

o Chứng minh nhân dân Người thụ hưởng, Người

được bảo hiểm

o Hợp đồng lao động, quyết định tăng lương

o Phiếu lương gần nhất có xác nhận công ty

o Bản sao giấy phép lái xe và giấy tờ xe (nếu là tai

nạn giao thông)

o Các chứng từ y tế khác tùy theo từng sự kiện bảo

hiểm cụ thể (nếu có).

Lưu ý: Quý Khách vui lòng liên hệ Generali ngay khi có

phát sinh sự kiện để được hướng dẫn chi tiết.

Trợ cấp thu nhập

o Phiếu yêu cầu giải quyết quyền lợi bảo

hiểm

o Chỉ định nghỉ: Thể hiện trên Giấy ra viện,

đơn thuốc/sổ khám bệnh, Giấy nghỉ Bảo

hiểm xã hội

o Hợp đồng lao động hoặc quyết định tăng

lương

o Bảng chấm công/xác nhận nghỉ của Công

ty

o Phiếu lương có xác nhận công ty

o Chứng từ y tế thăm khám

o Sao kê ngân hàng (trong trường hợp đặc

biệt)

*

1. CHỨNG TỪ CƠ BẢN CỦA HỒ SƠ YÊU CẦU BỒI THƯỜNG

PHIẾU YÊU CẦU GIẢI QUYẾT QUYỀN LỢI BẢO HIỂM

CHỨNG TỪ KẾ TOÁN

✓ Hóa đơn/biên lai thu tiền/phiếu thu..: Cung cấp bản gốc

và có đầy đủ các thông tin theo đúng quy định của nhà

nước;

✓ Thông tin bên mua hàng trên hóa đơn: Tên Người được

bảo hiểm;

✓ Chi phí của 1 lần điều trị trên 200 ngàn trở lên phải có

hóa đơn tài chính.Trường hợp không cung cấp hóa đơn

tài chính thanh toán tối đa 199 ngàn đồng;

✓ Hóa đơn tài chính phải được xuất trong vòng 30 ngày kể

từ ngày thực hiện dịch vụ;

✓ Hồ sơ khám bệnh phải có vé, tem, biên lai thu tiền khám;

✓ Hóa đơn tẩy xóa, chỉnh sửa, sai thông tin: Áp dụng theo

hướng dẫn của nhà nước;

✓ Bảng kê chi tiết đi kèm với hóa đơn/biên lai thu tiền;

✓ Hóa đơn chuyển đổi từ hóa đơn điện tử phải đảm bảo

theo qui định nhà nước (có thể hiện dòng “Hóa đơn

chuyển đổi từ hóa đơn điện tử, ký và ghi rõ họ tên, dấu

mộc Bệnh viện. Ngoài trừ bệnh viện có công văn miễn

dấu)

CHỨNG TỪ KẾ TOÁN

✓ Hóa đơn chuyển đổi từ hóa đơn điện tử phải đảm bảo

theo qui định nhà nước (có thể hiện dòng “Hóa đơn

chuyển đổi từ hóa đơn điện tử, ký và ghi rõ họ tên, dấu

mộc Bệnh viện. Ngoài trừ bệnh viện có công văn miễn

dấu)

- Đơn thuốc phải đúng theo mẫu của Bộ Y tế, có chữ ký/họ

tên của Bác sĩ điều trị và đóng dấu xác nhận của nơi khám

chữa bệnh

- Đơn thuốc chỉ có giá trị mua thuốc trong vòng 5 ngày kể

từ ngày kê đơn

- Mọi chỉnh sửa trên đơn thuốc đều phải có chữ ký xác

nhận của bác sĩ điều trị.

- Generali chỉ thanh toán tối đa 30 ngày thuốc

- Theo luật pháp Việt Nam, bác sỹ Tây y không được

quyền bán thuốc.

- Bác sĩ Đông y được quyền bán thuốc, với điều kiện là

hóa đơn mua thuốc phải hợp lệ

- Chi phí khám và điều trị tại phòng khám/phòng mạch Bác

sĩ tư nhân dưới mọi hình thức đăng ký không thuộc phạm

vi được bảo hiểm

ĐƠN THUỐC

Thuốc bổ, vitamin, khoáng chất, thực phẩm, mỹ phẩm, trang thiết bị y tế và các sản phẩm không có số đăng

ký là thuốc sẽ không thuộc phạm vi bảo hiểm. Cách nhận biết như sau:

THỰC PHẨM, MỸ PHẨM, CÁC SẢN PHẨM KHÔNG CÓ SỐ ĐĂNG KÝ THUỐC

Sản phẩm Số đăng ký lưu hành Dấu hiệu nhận biết

Thuốc

(Thuộc phạm vi bảo

hiểm)

V 1234-09

VD 1234 10

VN 1234 11

VS

Thuốc được đăng ký tại Cục Quản lý

Dược Việt Nam. SDK có chữ V (Việt

Nam), tiếp theo là số thứ tự khi đăng ký –

năm đăng ký

Thực phẩm chức năng

Trang thiết bị y tế

(Sterimar, humer,….)

1234/YT CNTC, ATTP…

Thực phẩm chức năng được đăng ký tại Cục

An toàn vệ sinh thực phẩm. SDK có chữ

YT-CNTC: Y tế - chứng nhận tiêu chuẩn.

Mỹ phẩm

1234/BYT- CBMP hoặc

LHMP tên địa phương

ví dụ: 1234 /BYT-CBMP

HN (Hà Nội)

Mỹ phẩm được đăng ký tại sơ Y tế địa

phương có chữ CBMP: Công bố mỹ phẩm

- tên viết tắt địa phương

✓ Các chỉ định của bác sỹ phải được ghi rõ trong đơn thuốc/sổ khám bệnh, phiếu chỉ định... Ví dụ:

XQ, chụp CT, xét nghiệm, Xông mũi, rửa xoang, khí dung…

✓ Chỉ chi trả các xét nghiệm phù hợp, cần thiết và liên quan trực tiếp đến chẩn đoán bệnh cuối

cùng, không thanh toán chi phí xét nghiệm mang tính kiểm tra, tầm soát loại trừ bệnh.

✓ Nội soi ở 1 số bệnh viện được cấp giấy ra viện trong ngày : được giải quyết theo quyền lợi ngoại

trú (vì đây là thủ thuật mang tính chất chẩn đoán bệnh)

✓ Chỉ có bệnh viện mới có chức năng điều trị nội trú.

✓ Generali chỉ chi trả cho các hồ sơ có chẩn đoán và hướng điều trị bệnh, các trường hợp có chẩn

đoán bệnh nhưng không hoặc chưa cần thiết điều trị chỉ theo dõi tái khám sẽ không thuộc phạm

vi Bảo hiểm như viêm gan, nang buồng trứng…

✓ Tập vật lý trị liệu: cần có chỉ định chi tiết số ngày, phiếu theo dõi lịch tập có xác nhận của nhân

viên phòng tập và dấu mộc cơ sở y tế

✓ Các chi phí theo yêu cầu/nguyện vọng của thành viên được bảo hiểm như: phẫu thuật chọn Bác

sĩ, ngoài giờ, mổ nhanh, … không thuộc phạm vi chi trả, Generali chi trả theo chi phí dịch vụ

thông thường áp dụng cho các khách hàng tại Bệnh viện

CHỨNG TỪ KHÁC

✓ Điều trị răng: Phiếu điều trị (hồ sơ điều trị) phải có chữ ký và họ tên của bác sĩ, đóng dấu xác

nhận của nơi điều trị, nguyên nhân và chi tiết quá trình điều trị, phim chụp tủy (trong trường

hợp điều trị tủy)

✓ Phạm vi bảo hiểm chỉ chi trả cho nhổ răng sâu (ngoại trừ có thỏa thuận riêng)

✓ Một số chẩn đoán cần thể hiện nguyên nhân để xem xét về phạm vi bảo hiểm: Vẹo vách ngăn,

đục thủy tinh thể, rụng tóc,…. Không thể hiện nguyên nhân sẽ không được xem xét chi trả.

✓ Bệnh bẩm sinh không thuộc phạm vi chi trả như: dị dạng động tĩnh mạch, thoát vị bẹn, bàn

chân bẹt, Gai đôi cột sống.. Không thuộc phạm vi chi trả.

✓ Thời gian nộp hồ sơ yêu cầu giải quyết quyền lợi bảo hiểm: Trong vòng 30 ngày tính từ ngày

Thành viên được bảo hiểm bắt đầu được tư vấn, khám và điều trị nhưng không quá một năm

theo quy tắc bảo hiểm đính kèm hợp đồng bảo hiểm

✓ Hồ sơ bồi thường phải bằng Tiếng Anh hoặc Tiếng Việt

CHỨNG TỪ KHÁC

✓ Nha khoa Cali (Đ/c: 303 CMT8, P.12,Q10,HCM)

✓ Nha khoa Nhật Mỹ 2 (Đ/c: 09 Vĩnh Hội, P.4,Q4,HCM)

✓ Nha khoa Happy (Đ/c: 26 Hàm Nghi, P.Thanh Khê, Đà Nẵng)

✓ Nha khoa Saigon Smile (Đ/c: 70 Hoàng Diệu, P.12, Q.4,HCM)

✓ Nha khoa Đăng Lưu (Đ/c: 34 Phan Đăng Lưu, P.6,Q.Bình Thạnh, HCM)

✓ Nha khoa Bến Thành (Đ/c: 22 KP3, Nguyễn Ái Quốc, P.Tân Tiến, Biên Hòa, Đồng Nai

✓ Nha khoa Nam Sài Gòn (Đ/c: 141/7 Phạm Văn Thuận, P.Tam Hiệp, Biên Hòa, Đồng Nai

✓ Nha khoa Việt Hoa (Đ/c: 103/01 đường 30/4, P.Trung Dũng, Biên Hòa, Đồng Nai

✓ Nha khoa An Dân (Đ/c: 46/16A KP Đông Chiêu, P.Tân Đông Hiệp,Dĩ An,Bình Dương

Trong một số trường hợp, Generali có thể mời thành viên tiến hành giám định răng tại cơ sở

y tế do Generali chỉ đinh để phục vụ cho việc xem xét và chi trả quyền lợi. Chi phí giám định

Generali sẽ chi trả nếu thông tin kiểm tra trùng khớp với hồ sơ khách hàng cung cấp lần

đầu.

DANH SÁCH NHA KHOA GENERALI TỪ CHỐI CHI TRẢ QUYỀN LỢI BẢO HIỂM

✓ Phòng khám Đa khoa Thành Thái

✓ Phòng khám Đa khoa 3 tháng 2

✓ Phòng khám Đa khoa Quốc tế

✓ Phòng khám Đa khoa Nguyễn Trãi

✓ Phòng khám Đa khoa Phú Khang

✓ Phòng khám Đa khoa Thế giới

✓ Phòng khám Đa khoa Âu Á

✓ Phòng khám Đa khoa Thăng Long

✓ Phòng khám Đa khoa Thái Bình Dương

✓ Phòng khám Đa khoa Đại Đông

✓ Phòng khám Đa khoa Hoàn Cầu

✓ Phòng khám Đa khoa Baylor

✓ Phòng khám Đa khoa Mayo

✓ Phòng khám Đa khoa Hồng Phong

✓ Phòng khám Y học cổ truyền Tâm Đức

✓ Phòng khám Y học cổ truyền Cộng Hòa

✓ Phòng chẩn trị Y học cổ truyền (Công ty TNHH Thương mại Sản xuất Y tế Mai Anh)

✓ Phòng khám Đa khoa Bảo Anh

✓ ..........................................

Các phòng khám trên có chi phí khám cao và một số danh mục chưa được phép cấp phép

nên khả năng sẽ không được xem xét chi trả.Quý khách lưu ý tìm hiểu kỹ thông tin trước khi

thăm khám

DANH SÁCH PHÒNG KHÁM BÁC SĨ TRUNG QUỐC

18

Trụ sở chính:

Tầng 17, Tòa nhà A&B, 76 Lê Lai, Quận 1, HCM

Tel: (08) 6288 6888

* Hotline: 1900 96 96 75

Phòng giải quyết bồi thường:

Tòa nhà An Phú, lầu 8

117-119 Lý Chính Thắng, Quận 3,TP. HCM

LIÊN HỆ