Presentazione di PowerPoint · ovalare con cercine periferico dotato di c.e. TC: ascesso epatico a. ... AREA DI “RISPARMIO” IN FEGATO STEATOSICO. ... epatite virale,

FEGATO

ISTITUTO DI RADIOLOGIAUniversità di Parma

ANATOMIA

E’ il più voluminoso dei visceri. Sede: ipocondrio

destro ed epigastrio. Ghiandola esocrina: bile

Suddiviso in: lobo destro, lobo sinistro

Modello segmentario: I-VIII

I: lobo caudato,

IV: lobo quadrato

II-III: lobo sinistro

V-VI-VII,VIII: lobo destro

Istituto di Radiologia – Università di Parma

Anatomia segmentaria del fegato

METODICHE DI STUDIO

ECOGRAFIA

TC

RM


RX DIRETTO ADDOME

ARTERIOGRAFIA SELETTIVA

DIAGNOSTICA RADIOISOTOPICA

ESAME DIRETTO

ALTERAZIONI DI VOLUME

TRASPARENZE PATOLOGICHE:

interpositio colica, aerobilia ,ascesso,

suppurazione cisti da echinococco

OPACITA’ PATOLOGICHE: calcoli, cisti

da echinococco, vasali, cisticercosi


Tecnica di prima istanza nello studio del fegato

Sonde da 3,5 MHz

Accesso: sottocostale e intercostale


ECOGRAFIA

Esplorazione ostacolata: meteorismo,

obesità, steatosi marcata

Agoaspirato eco-guidato


TC

Complementare all’ecografia, valori di

densità: 45-70 UH

Iniezione di 100-150 ml di mdc iodato

ev

Acquisizione spirale: addome completo

nello spazio di una singola apnea:

riduzione degli artefatti

Agoaspirato TC-guidato


RM

Utile nella caratterizzazione delle lesioni focali

Artefatti: da respirazione, da pulsazione

cardiaca

Parenchima epatico: bassa intensità in T1

media in T2

Anatomia angio-TC del fegato


ANGIOGRAFIA

Fornisce al chirurgo la mappa vascolare di

lesione focale

Interventi terapeutici altamente selettivi:

chemioembolizzazione, TIPS


SCINTIGRAFIA

Di grande importanza in passato

Studio funzione epatocitaria

Caratterizzazione dell’iperplasia

nodulare focale

Radiofarmaci: Tc solfuro

colloidale, acido

imminodiacetico, GR marcati

con Tc (lesioni angiomatose)

•PET


PATOLOGIA EPATICA

LESIONI FOCALI: angioma, cisti e cisti

echinococco, FNH, adenoma, ascesso, lesioni

traumatiche, HCC, metastasi, colangiocarcinoma

intraepatico

LESIONI DIFFUSE: steatosi, cirrosi,

emocromatosi, epatopatie acute, neoplasie

infiltranti

IPERTENSIONE PORTALE


CISTI

CISTI DISPLASICHE: uniche o multiple,

spesso interessamento epato-renale-pancreatico

Complicanze: emorragia, sovrainfezione

FEGATO POLICISTICO: malattia policistica

epato-renale: cisti multiple diffuse a gran parte del

fegato

Ecografia: lesione anecogena a pareti regolari

TC: valori densitometrici liquidi 0-20 UH; no c.e.

RM: lesione ipointensa in T1 iperintensa in T2


CISTI DA ECHINOCOCCO

Echinococcus granulosus e alveolaris

Pericistio: tessuto di granulazione proprio

dell’organismo ospite

Endocistio: proprio del parassita

Diagnostica per immagini: lesione di tipo liquido con

pareti di spessore variabile, enhancement del

pericistio, sepimenti, cisti figlie, pareti talvolta

calcifiche, distacco endocistio-pericistio

US: cisti epatica semplice

TC: cisti di echinococco

calcifica

Più frequente tumore benigno del fegato (7%

popolazione adulta)


Ecografia: 80% iperecogeno, 20% atipico ipoecogeno

TC: enhancement centripeto di tipo globulare

RM: ipointenso in T1 fortemente iperintenso in T2

Scintigrafia: emazie marcate con tecnezio

EMANGIOMA

Anatomia Patologica: multiple lacune vascolari

circoscritte da un singolo strato di cellule endoteliali,

sottile stroma fibroso

CAPILLARY PATTERN

CAVERNOUS PATTERN

Ecografia epatica: lesione iperecogena (angioma)

EMANGIOMA

CAPILLARE

CT

EMANGIOMA CAVERNOSO

Fase arteriosa

Fase tardivaFase porto-venosa

CT

ANGIOMA EPATICO

smc

mdc

20”

40”


ADENOMA

Quasi esclusivamente in donne con contraccettivi orali

Anatomia patologica: cordoni di epatociti con lievi

alterazioni nucleari senza vere atipie, non contiene

duttuli biliari, coinvolge diramazioni terminali di rami

portali e vene sovraepatiche

Complicanze: emorragia, emoperitoneo da

rottura, trasformazione maligna

Aspetto simile all’FNH, struttura non omogenea per

la presenza di complicanze, area fredda alla

scintigrafia con Tc solfuro colloidale

ADENOMA


FNH

FF>MM, Lesione unica>90%, 3°-5° decade

Anatomia Patologica: Cordoni di epatociti con

perdita del rapporto con i sinusoidi, contiene

duttuli biliari, lesione molto vascolarizzata,

sepimentata da strie fibrotiche che si irradiano

da cicatrice “scar” centrale

Ecografia: lesione solida ipo-isoecogena

TC: ipo-isodensa, scar centrale, enhancement arterioso

RM: scar iperintenso in T2, non calcificazioni

Scintigrafia con Tc solfuro colloidale: scintigrafia

funzionale delle vie biliari: “area calda”

FNH

ASCESSO BATTERICO: via biliare, portale, arteriosa, da organi adiacenti (ulcera perforata) traumaticaDiagnostica per immagini: area rotondeggiante ben demarcata, con cercine periferico dotato di c.e., bolle aeree-livello idroaereo: germi anaerobi


ASCESSI

ASCESSO AMEBICO: Entamoeba histolytica, via

portale, linfatica o diffusione peritoneale

Diagnostica per immagini: quadro aspecifico, area

ovalare con cercine periferico dotato di c.e.

TC: ascesso epatico

a

ASCESSO EPATICO


PATOLOGIA TRAUMATICA

Contusione parenchimale: area ipodensa con lacune di

aumentata densità (focolai emorragici intralesionali

Ematoma parenchimale: iperdenso rispetto al

parenchima nelle fasi iniziali poi iso ed infine ipodenso

Ematoma subcapsulare: raccolta di aspetto falciforme

adiacente alla glissoniana, compressione del parenchima

Lacerazione e frattura: immagine lineare o stellata di

estensione limitata (lacerazione) o completa: tra due

margini opposti del fegato (frattura)

La TC è l’indagine d’elezione per definire presenza

ed estensione della lesione

Epidemiologia:80% dei carcinomi primitivi epatici, 5°-7°decade, M:F=3:1. Incidenza in Italia:12/100000Ab/anno


HCC

Anatomia Patologica: forma singola, multifocale,

infiltrante diffusa. Cellule organizzate in trabecole,

separate da spazi vascolari senza apprezzabile

connettivo di supporto; mancano le cellule di Kupffer

Grading: ben differenziato (I), scarsamente differenziato

(II), anaplastico (III).

Eziopatogenesi: si sviluppa in pazienti con cirrosi di

tipo alcolico o post-epatitico (virus B e C): follow-up

ecografico semestrale


HCC

Clinica: dolore, malessere, perdita di peso, ittero,

aumento dell’alfa-fetoproteina

Diagnostica per immaginiEcografia: lesione solida ipo-iso-iperecogena

TC: marcato c.e. in fase arteriosa, capsula iperdensain fase portale

Lipiodol TC: LUF intraarterioso si accumula in fegato, TC senza mdc dopo 1 mese:accumulo esclusivo intratumorale (non cellule di Kupffer) RM: bassa intensità in T1 alta in T2

Arteriografia: anarchie vasali focali e shunts epato-portaliAgoaspirato eco o TC guidato


HCC

RADIOLOGIA INTERVENTISTICA

ALCOLIZZAZIONE PERCUTANEA: per via ecografica o TC: alcol etilico determina necrosi coagulativa per disidratazione e denaturazione proteica, trombosi ed occlusione dei piccoli vasi

HCC< 3cm: PEI da sola

CHEMIOEMBOLIZZAZIONE: arteriografia

segmentaria o subsegmentaria: iniezione di 5-15

ml di Lipiodol, 50 mg di epirubicina, seguiti da

Spongostan. Associazione chemioembolizzazione

seguita da alcolizzazione.

TC: epatocarcinoma multifocale

1. RM: epatocarcinoma

2. Chemioembolizzazione

3. TC: controllo a distanza

1

3

2’2 pre post

HCC


HCC FIBROLAMELLARE

Eco e TC: Calcificazioni e “scar” centrale

simile a quella dell’FNH

RM: scar iso o ipointenso in T2 mentre appare

iperintenso in T2 nell’FNH

1% dei carcinomi epatici, età<35 anni , fegato

non cirrotico, M=F

HCC FIBROLAMELLARE


METASTASI

Soprattutto secondarie a neoplasie del tubo digerente,

polmonari, mammarie

DIAGNOSTICA PER IMMAGINI

Ecografia: elevata accuratezza diagnostica (80%)

TC: “gold standard”: aspetto variabile (>> ipodense)

RM: ipointense in T1 iperintense in T2

Agoaspirato: consente diagnosi definitiva

Lesioni maligne di più frequente riscontro a livello

epatico, generalmente multiple

METASTASI


COLANGIOCARCINOMA INTRAEPATICO

Anatomia Patologica: forma infiltrante, nodulare e

diffusa. Adenocarcinoma con mucina, calcificazioni ed

abbondanti reazioni desmoplastiche

2° per frequenza tra le neoplasie epatiche primitive,

frequenza più alta nelle donne

Diagnostica per immagini: dilatazione dei dotti biliari

intraepatici, aspetto disomogeneo, la TC con mdc

dimostra c.e. tardivo legato all’intensa reazione

desmoplastica


ALTRE NEOPLASIE

SARCOMI

CISTOADENOMA E CISTOADENOCARCINOMA

LINFOMI

EPATOBLASTOMA


STEATOSI

Definizione: infiltrazione grassa del parenchima

epatico

Associata a obesità, iperalimentazione, alcolismo, fegato post-epatitico, s. Cushing, chemioterapia

Ecografia: echi intensi: fegato “brillante”

TC: densità epatica<densità splenica

RM: assenza di alterazioni rilevabili

Steatosi focale: diagnosi differenziale con patologia

focale epatica

AREA DI “RISPARMIO” IN

FEGATO STEATOSICO


CIRROSI

Diagnostica per immagini: dimensioni epatiche

ridotte soprattutto a carico del lobo destro,

ipertrofia compensatoria del sinistro e del lobo

caudato.

Margini bozzuti, compressione vascolare, trombosi

portale, ricanalizzazione vene paraombellicali

Definizione: epatopatia cronica caratterizzata da

necrosi parenchimale diffusa, fibrosi e

rigenerazione nodulare del parenchima stesso

Anatomia Patologica: micronodulare (noduli<3mm),

macronodulare (>3 mm fino a parecchi cm)

TC del fegato: cirrosi epatica

a


ALTRE PATOLOGIE DIFFUSE

EMOCROMATOSI: accumulo di ferro sotto forma

di ferritina ed emosiderina negli epatociti

TC: aumentata densità del parenchima epatico

EPATOPATIE ACUTE: epatite virale, colangite,

sindrome da shock tossico, brucellosi

Diagnostica per immagini: all’ecografia: fegato di

dimensioni normali o lievemente aumentate,

ecostruttura normale. Se atrofia gialloacuta:

dimensioni ridotte e ipoecogeno disomogeneo.

La TC e RM non sono indicate

NEOPLASIE INFILTRANTI: cancrocirrosi,

linfomi, metastasi da neoplasia mammaria e da

melanoma


IPERTENSIONE PORTALE

DEFINIZIONE: pressione ematica all’interno della vena porta >30 cm H 2O per aumento delle resistenze al flusso portale epatopeto

Classificazione: pre-epatica, epatica, post-epatica.

Pre-epatica: trombosi della vena porta: dilatazione della

vena porta, trombo endolumimnale, ipertrofia rami

anastomotici loco-regionali: cavernoma portale

Epatica: cirrosi epatica (80-90% di tutte le ipertensioni

portali), schistosomiasi

Post-epatica: s. di Budd-Chiari, scompenso cardiaco

destro

Trombosi della porta

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