Preservazione della fertilita’ per

le pazienti oncologiche

DR. F.M. FUSI

DIMENSIONI DEL PROBLEMA

In circa 200.000 donne tra i 20-45 anni ogni

anno è diagnosticato un cancro

Il 79% sopravvivono a 5 anni e il 74% a 10 anni

ai tumori che compaiono in queste fasce di età,

rendendo la preservazione della fertilità un

argomento importante (SEER National Cancer Institute,

Surveillance Research Program, 2008)

FERTILITÀ DOPO IL CANCRO

Si tratta di una questione medica impegnativa

Aumentato rischio di stress emozionale per coloro con corrono il rischio di diventare infertili dopo I trattamenti per il cancro

Qualità di vita a lungo termine è compromessa

COUNSELLING ADEGUATO

Solo il 68% delle donne con età inferiore ai 50

aa alla diagnosi hanno discusso con il loro

curante della possibile menopausa precoce

dopo CT

34% delle donne hanno avuto informazioni

riguardo al possibile rischio di infertilità futura

Duffy et al., JCO 2005

QUALI TUMORI SONO COINVOLTI

- tumori ematologici

- tumori tiroidei

- tumori della mammella

- tumori ginecologici

- tumori del tratto gastrointestinale

- tumori del sistema nervoso

AMERICAN SOCIETY OF CLINICAL ONCOLOGY

RECOMMENDATIONS ON FERTILITY PRESERVATION IN

PEOPLE TREATED FOR CANCER

Eligible for proven fertility preservation method

Male: Female:

sperm cryopreservation embryo cryopreservation conservative gynecologic surgery oophoropexy

• •

• Patient at risk for treatment - induced infertility • Patient interested in fertility preservation options

Refer to specialist with expertise in fertility preservation methods

Investigational fertility preservation technique* • Cryopreservation of testicular or ovarian tissue • Cryopreservation of oocytes • Ovarian suppression *Clinical trial participation encouraged

Eligible for proven fertility preservation method

Male: Female:

sperm cryopreservation embryo cryopreservation conservative gynecologic surgery oophoropexy

• Assessment of risk for infertility • Communication with patient

• Patient at risk for treatment - induced infertility • Patient interested in fertility preservation options

Investigational fertility preservation technique* • Cryopreservation of testicular or ovarian tissue • Cryopreservation of oocytes • Ovarian suppression *Clinical trial participation encouraged

www.asco.org Lee et al., J Clin Onc; 2006

CHEMIOTERAPIA E INFERTILITÀ

Diverse classi di chemioterapici, come gli

agenti alchilanti, tra cui la procarbaziona e la

ciclofosfamide, sono molto tossici per le ovaie

(Lee et al 2006)

Le terapie di preparazione ai trapianti di cellule

staminali sono inoltre molto tossiche (Meirow

et al 1999)

NON TUTTI I TRATTAMENTI SONO UGUALI

Agenti alchilanti sono maggiormente gonadotossici

Radioterapia è da considerarsi molto dannosa

>=2.5 Gy nell’area testicolare comporta una prolungata azoospermia nell’uomo

Fasci di radiazioni esterne che includono la pelvi possono ampiamente danneggiare la funzionalitàovarica

The gonadotoxic effect of chemotherapy and radiotherapy depends : ► Age ( ovarian reserve ) ► Type of cancer ► Agent used - Combination with other chemotherapy agents - Combination chemo-radiotherapy ► Dose and number of cycles administered

► Individual variability

Probability of Menopause During

the First Year After Diagnosis

0

20

40

60

80

100

25 30 35 40 45 50 55

Age at Diagnosis

Est

ima

ted

Pro

ba

bil

ity

None Horm only Chem only Both

Goodwin et al. JCO 1999

Risk of Menopause During the First Year after Diagnosis is Related to Age and Treatment

RISCHIO DI INFERTILITÀ PER LA DONNA

La fertilità femminile può essere compromessa da ogni trattamento che :

Diminuisce il n dei follicoli primordiali

Altera l’equilibrio ormonale

Interferisce con la funzionalità delle ovaie, delle tube, dell’utero o della cervice.

RISCHIO DI POF E TRATTAMENTI CHEMIOTERAPICI

• Alto rischio: – Irradiazione total body, alte dosi di ciclofosfamide,

busulfano, mostarde azotate, procarbazina.

• Rischio intermedio: – Cisplatino, carboplatino, doxorubicina.

• Rischio basso/nessun rischio: – Methotrexate, 5-fluorouracile, vincristina,

vinblastina, bleomicina, actinomicina.

• Rischio sconosciuto: – Taxanei, oxaliplatino, irinotecan, anticorpi

monoclonali, inibitori della tirosino-chinasi.

Sonmezer and Oktay, Hum Reprod Update, 2004

RISK OF CHEMOTHERAPY-RELATED AMENORRHEA

WITH COMMON BREAST CANCER REGIMENS

Treatment Age <30 Age 30-40 Age>40

None ~0 <5 20-25

AC x 4 -- 13 57-63

CMF x 6 19 31-38 76-96

CAF/CEF x 6 23-47 80-89

TAC x 6 51

AC x 4, T x 4 38 (15% age <40)

(Goodwin et al., JCO 1999; Burstein, H. J. et al. NEJM 2000; Nabholtz et al., ASCO 2002;

Parulekar et al., JCO 2005; Fornier et al., Cancer 2005; Petrek et al, JCO 2006)

% women with amenorrhea

PREMENOPAUSA DOPO IL

TRATTAMENTO

Anche se i cicli mestruali riprendono la pz è

probabilmente meno fertile

Rischio di menopausa precoce

(“delayed, premature menopause”)

La preservazione della fertilità richiede

individualizzazione: l’approccio ottimale

dipende da diversi fattori:

- tipo di trattamento gonadotossico,

- l’età della paziente,

- Tempo a disposizione,

- Tipo di patologia

Approccio individualizzato

Approccio individualizzato

La presenza del cancro probabilmente non

altera la riserva ovarica o la risposta a

eventuali stimolazioni ovariche, prima dell’inizio

della terapia gonadotossica (dati controversi)

(Das et al 2011, Almog et al 2012)

Preservazione della fertilità

TECNICHE

- Mantenimento della funzione uterina

- Mantenimento della funzione ovarica

a) Riduzione dei danni da chemioterapici

b) Crioconservazione di ovaie o parti di ovaio

c) Crioconservazione di embrioni

d) Crioconservazione di ovociti

maturi

maturati in vitro

OPZIONI PER PROTEGGERE FUNZIONALITA’

OVARICA

DALLE RADIAZIONI

- Trasposizione ovarica (Sonmezer 2004):

spostare l’ovaio prima dell’inizio delle

radiazioni (Martin et al. 2007, Elizur et al

2009)

- Schermatura/protezione

DALLA CHEMIOTERAPIA

- Soppressione gonadica (GnRH agonisti) : da iniziare da 6 mesi a 1 settimana prima dell’inizio del trattamento chemioterapico e continuare fino al termine della terapia.

Effetti collaterali: vampate di calore, secchezza vaginale,…

Obiettivo: prevenire menorragie in pz a rischio di trombocitopenia indotta da CT, riprendere ciclo mestruali spontanei dopo CT.

(Bedaiwy et al. 2011)

GNRH AGONISTI

Efficacia controversa non dimostrato beneficio dall’uso degli agonisti (Munster et al. 2012, Elgindy et al 2013),

sicurezza non certa molti k hanno recettori per GnRH agonista riduce effetti della chemioterapia meglio usarlo per pz con tumori non ormono-sensibili (Vitale et al 2006, Emons et al 2003, Rugo HS et al 2011).

IN FUTURO

Studi sui roditori e primati suggeriscono uso di

trattamenti antiapoptotici con sfingosina 1 fosfato

per prevenire perdita di follicoli indotta dalla

chemioterapia (Morita et al. 2000, Zelinski MB

2011) non ancora testato sull’uomo.

Cellule staminali dal midollo del topo adulto in

grado di recuperare la riserva ovarica (Johnson et

al 2004, Lee et al 2007) ancora da accertare

l’efficacia sull’uomo

CRIOCONSERVAZIONE DI EMBRIONI

Tecnica ben assodata e provata

Gli embrioni sopravvivono meglio degli ovociti

allo scongelamento

Possibili problemi:

- Tempo necessitano di circa 2 settimane di

trattamento (stimolazione ovarica)

- Problemi etici e legali

- Tumori estrogeno-sensibili

CRIOCONSERVAZIONE DI OVOCITI

MATURI

Tecnica più impegnativa perché ovociti

contengono più acqua più sensibili a

eventuali lesioni dettate dalla formazione di

cristalli di ghiaccio alterazione della zona

pellucida, fuso meiotico, citoscheletro, granuli

corticali uso della vitrificazione 70%

ovociti sopravvive

OVOCITI

• IMMATURI

Raccolti da tessuto ovarico fresco (preferibile) o congelato maturati in vitro (IVM) congelati

VANTAGGI:

- Risparmio sulle gonadotropine

- No problemi di tempo

- No esposizione a alti livelli di estrogeni per k ormono-sensibili

SVATAGGI

Implantation rate minore, aumentato rischio di aborti spontanei precoci

OVOCITI

Gli ovociti allo stadio di vescicola germinale

sopravvivono meglio al congelamento di quelli in

metafase II (Boiso et al 2002) e sviluppano meno

anomalie nello spindle meiotico (Baka et al, 2005)

La loro maturazione in vitro è però molto poco

efficiente, probabilmente per la perdita del cumulo,

che è fondamentale per la maturazione (Oktay et al

2002)

PROTOCOLLI DI STIMOLAZIONE

Classico:

- soppressione con GnRh analogo dalla fase medio-luteale

- stimolazione con gonadotropine

- Trigger finale con HCG

Tempo: 20-25 giorni

Rapido:

- Induzione della mestruazione con GnRh antagonisti

- stimolazione con gonadotropine

- prevenzione del picco di LH con antagonisti

Trigger finale con agonisti

Tempo: 10-14 giorni

PROTOCOLLO PER TUMORI E2-SENSIBILI

- Induzione del flusso con GnRH

antagonisti

- Stimolazione con gonadotropine

- Associazione di letrozolo dal 3°- 5°

giorno di stimolazione

- Trigger con GnRh agonista o HCG

USO DEL LETROZOLO Per pz ER+/PR+ letrozolo 5 mg dal 2 giorno

del ciclo x 6-7 giorni + FSH 150/300 + GnRH antagonista quando i follicoli >14 mm + HCG quando 2/3 follicoli >17 mm PU entro 36 ore, continuare lo stesso giorno con GnRH antag x 5/7 gg.

CRIOCONSERVAZIONE TESSUTO OVARICO

INTERA GONADE E PEDUNCOLO VASCOLARE

VANTAGGI:

- No perdita di follicoli,

- Ottimizzare i tempi

MA

difficile crioconservare efficacemente sia i follicoli che i vasi (Houber-Zeeb 2011)

La conservazione della corteccia ovarica presenta il vantaggio che la maggior

parte dei follicoli primordiali sopravvive al congelamento (Tao 2008)

Dopo il trapianto però la maggior parte dei follicoli è perduta durante il

fenomeno della rivascolarizzazione (Liu et al 2002, Nisolle et al 2007)

CRIOCONSERVAZIONE TESSUTO OVARICO

TESSUTO OVARICO

Poi successivo impianto ortotopico/eterotopico

Approccio sperimentale (Oktay et al 2002, KIM et al 2009)

Successivo recupero di ovociti maturi IVM

Andrebbe ottenuto prima della chemioterapia

Approccio migliore: criopreservazione tessuto ovarico + successiva stimolazione per crioconservazione di ovociti (Houber-Zeeb et al. 2011)

CRIOCONSERVAZIONE TESSUTO OVARICO

CONTROINDICAZIONI

Non adeguato per pz a rischio di k ovaio (pz

BRCA1/BRCA2) (Struewing et al 1997, Liede et

al 2002)

Rischio reimpianto cellule tumorali metastatiche

(LMA, Burkitt, neuroblastoma, Hodking) (Shaw

et al. 1996, Kim et al. 2001, Seshadri et al.

2006).

Il gruppo di Donnez nel 2004 ha presentato

la nascita di un bambino da ovocita ovulato

dopo un trapianto di corticale ovarica

criopreservata (Lancet).

A oggi circa 25 bambini sono nati al mondo

dopo trapianto di corticale ovarica

criopreservata, uno in Italia

Pregnancies and outcome after ovarian tissue cryopreservation and transplantation.

T. Maltaris in vivo 23: 123-130 (2009)

Crypreservation and transplantation of ovarian tissue

Ovarian cortex cryopreservation was initiated more than 10 years ago and performed with a view to either future reimplantation or follicular isolation and in vitro maturation (IVM) (Donnez and Bassil, 1998). IVM of follicles isolated from cryopreserved ovarian cortex has not yet resulted in pregnancy, but the reimplantation technique has yielded pregnancies and live births. It is important to note that a vast majority of patients undergoing ovarian cortex reimplantation have demonstrated restoration of ovarian function, experiencing follicular development and ovulation.

RIPOSIZIONAMENTO DEL TESSUTO OVARICO

- rene

- sottocutaneo

- parete addominale

- ovaio residuo (previa decorticazione

dell’ovaio e applicazione di colle di fibrina)

REQUISITI PER LA CRIOCONSERVAZIONE

TESSUTI: CLEAN ROOM (O CAMERA

BIANCA)

Camera in cui la concentrazione di particelle

aerotrasportate è controllata, e che è costruita e

utilizzata in modo da ridurre al minimo l'introduzione,

la generazione e la ritenzione di particelle all'interno

della camera stessa. Per ottenere questo risultato è

necessario mettere sotto controllo altri parametri fisici

come temperatura, umidità e pressione.

AMBIENTE GRADO D

Grado D I capelli e, dove rilevante, la barba

dovrebbero essere coperti. Un indumento

protettivo generale e le calzature o sovrascarpe

adatti dovrebbero essere portati. Dovrebbero

essere approntate misure adatte per evitare

tutta la contaminazione che viene dall'esterno

della zona pulita.

AMBIENTE GRADO C

Grado C Capelli e dove rilevante la barba ed i

baffi dovrebbero essere coperti. Dovrebbe

essere portato un indumento singolo o in due

pezzi, chiuso ai polsi e con collo alto e

calzature o sovrascarpe adatti. Gli indumenti

dovrebbero essere fatti in materiale a basso

rilascio particellare.

AMBIENTE GRADO A/B

Il copricapo dovrebbe completamente ricoprire i capelli e, la

barba e i baffi; il copricapo dovrebbe essere rimboccato nel

collo del vestito; una maschera di protezione dovrebbe essere

portata per impedire lo spargimento delle goccioline.

Dovrebbero essere portati appropriati guanti sterili in gomma o

in plastica senza polvere e calzature sterilizzate o disinfettate.

Il fondo dei pantaloni dovrebbe essere rimboccato all'interno

dei sovrascarpe ed i manicotti delle braccia all’interno dei

guanti. Gli indumenti dovrebbero essere fatti in materiale a

basso rilascio particellare.

COSA CRIOPRESERVARE?

- Se la gravidanza non è controindicata , anche

la stimolazione ovarica non lo è.

- La vitrificazione di ovociti maturi rappresenta

la scelta più realistica.

- Quando non è possibile vitrificare ovociti, è

importante saper criopreservare frammenti di

tessuto ovarico

Characteristics Oocyte cryo

Embryo cryo Ovarian tissue cryo

Requires ovarian stimulation Yes ( IVM no ) Yes ( IVM no ) No

Requires delay in chemotherapy Yes ( IVM no ) Yes ( IVM no ) No

Require surgery No No Yes

Risk of reseeding cancer No No Yes

Appropriate in prepuberty No No Yes

Resuption of endocrine function No No Yes

Human live birth Yes ( 2-4% ) Yes ( 15-20% ) ~ 10 cases

Options for the Preservation of Fertility in Patients with Cancer.

CONCLUSIONI

La vitrificazione di ovociti è l’unica metodica ad

oggi non più sperimentale

La crioconservazione di corticale ovarica è

l’unica opzione per i tumori insorti prima della

pubertà

In quasi tutti i casi esiste il tempo per una

stimolazione ovarica

CONCLUSIONI

La stimolazione ovarica è eseguibile anche nei

tumori estrogeno-dipendenti, soprattutto se si

usa il letrozolo per abbassare i livelli di E2

La maturazione in vitro di ovociti prelevati con

minime stimolazioni in qualsiasi momento del

ciclo è sperimentale e pone importanti dubbi

per i danni epigenetici

CONCLUSIONI

Questione molto complessa e difficile

Pochi dati a disposizione

La scelta della paziente è cruciale

In caso di gravidanza successiva da considerare a volte come gravidanza a rischio

GRAZIE