Presentasi Kasus BTKV

SEORANG PEREMPUAN USIA 54 TAHUN DENGAN CLOSE FRACTURE

NECK SCAPULAE SINISTRA ZDRAUKONE & DAMHOLT TIPE III,

CLOSE FRACTURE ACROMIAL SCAPULAE SINISTRA TIPE I

MINIMAL DISPLACE, CLOSE FRACTURE III VIII LATERAL SIMPLE

SINISTRA, CLOSE FRACTURE COSTAE IV – VII SEGMENTAL

POSTERIOR LATERAL SINISTRA

Oleh :

Totok Siswanto G99191070

Rizqi Ahmad Nur D G99141072

Pembimbing:

dr. Darmawan, Sp.BTKV

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH ORTHOPAEDI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD DR. MOEWARDI

SURAKARTA

2015

1

STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny R

Umur : 54 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pekerjaan : Buruh

Alamat : Kedawung, Cirebon, Jawa Barat

No. RM : 01296786

Masuk RS : 09 April 2015

Pemeriksaan : 16 April 2015

B. ANAMNESA

1. Keluhan Utama

Nyeri pada dada kiri post kecelakaan lalu lintas

2. Riwayat Penyakit Sekarang

5 hari SMRS saat pasien sedang mengendarai motor, menggunakan

helm standar, tertabrak mobil dari arah belakang, pasien terjatuh dengan posisi

dada kiri terbentur motor. Setelah kejadian, pasien pingsan (+) muntah (+)

kejang (-) sesak (+), pasien juga mengeluh nyei pada dada kiri. Oleh penolong

dibawa ke RSUD Cirebon, telah diinfus, diinjeksi obat-obatan dan dilakukan

foto thoraks. Karena keterbatasan fasilitas pasien dimotivasi untuk dirujuk ke

RSHS Bandung, namun pasien memilih untuk ke RSO Surakarta, dari RSO

Surakarta pasien dirujuk ke RSDM.

2

3. Riwayat Penyakit Dahulu

R. Asma : disangkal

R. Alergi obat : disangkal

R. Alergi makanan : disangkal

R. Jatuh sebelumnya : disangkal

R. Mondok : disangkal

R. Penyakit Jantung : disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga

R. Sakit jantung : disangkal

R. Hipertensi : disangkal

R. DM : disangkal

R. Asma : disangkal

5. Anamnesa Sistemik

Kepala : pusing (+)

Mata : pandangan kabur(-/-), pucat(-/-), pandangan dobel (-/-)

Hidung : pilek (-), mimisan (-), hidung tersumbat (-)

Telinga :pendengaran berkurang(-/-),keluar cairan(-/-), berdenging(-/-)

Mulut : mulut kering (-), bibir biru (-), sariawan (-), gusi berdarah (-),

bibir pecah- pecah (-)

Tenggorokan : sakit telan (-)

Respirasi : sesak (+), batuk (-), dahak (-), batuk darah (-), mengi (-)

Cardiovascular : nyeri dada (-), pingsan (+), kaki bengkak(-), keringat dingin

(-), lemas (-)

3

Gastrointestinal : mual (+), muntah (+),perut terasa panas (-) kembung (-),

sebah (-), muntah darah (-), BAB warna hitam (-), BAB lendir

darah (-), BAB sulit (-)

Genitourinaria : BAK warna kuning jernih, nyeri saat BAK (-)

Muskuloskeletal: nyeri otot (+), nyeri sendi (-), bengkak sendi (-)

Ekstremitas : Atas : pucat (-/-), kebiruan (-/-), bengkak (-/-), luka (-/-),

terasa dingin (-/-), terasa kebal (-/+)

Bawah : pucat (-/-), kebiruan (-/-), bengkak (-/-), luka (-/-)

terasa dingin (-/-)

C. PEMERIKSAAN FISIK

Primary Survey

1. Airway : bebas

2. Breathing :

Inspeksi : pengembangan dada kanan > kiri, jejas (+), RR : 28x/menit

Palpasi : krepitasi (+/+), nyeri tekan (+) pada hemithoraks kiri

Perkusi : sonor / sonor, redup mulasi SIC III

Auskultasi : SDV N/ SDV menurun di SIC III

3. Circulation : Tekanan darah : 160/90 mmHg, Nadi 92 x/menit

4. Disability : GCS E4V5M6, reflek cahaya (+/+), pupil isokor (3 mm/3 mm),

RC +/+

5. Exposure : suhu 36,7 ºC, jejas (+) lihat status lokalis

Secondary Survey

1. Keadaan Umum

4

- Keadaan umum : baik

- Derajat kesadaran : compos mentis

- Derajat gizi : gizi normal

2. Kulit

Kulit putih kecoklatan, kering, ujud kelainan kulit (-), hiperpigmentasi (-)

3. Kepala

Bentuk mesosefal, rambut kering (-), rambut warna hitam agak meerahan, sukar

dicabut.

4. Wajah

Odema (-)

5. Mata

Oedema palpebra (-/-), konjungtivaanemis (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks

cahaya (+/+), pupil isokor (3mm/3mm)

6. Hidung

Napas cuping hidung (-), sekret (-/-), darah (-/-),deviasi(-/-)

7. Mulut

Mukosa basah (+), sianosis (-), pucat (-), kering (-)

8. Telinga

Daun telinga dalam batas normal, sekret (-)

9. Tenggorok

Uvula di tengah, mukosa pharing hiperemis (-), tonsil T1 - T1

10. Leher

Bentuk normocolli, limfonodi tidak membesar, glandula thyroid tidak

membesar, kaku kuduk (-), gerak bebas, deviasi trakhea (-), JVP tidak

meningkat

11. Toraks

5

Jejas (+), vulnus ekskoriasi (+)

Cor : Inspeksi : iktus kordis tidak tampak

Palpasi : iktus kordis tidak kuat angkat

Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar

Auskultasi : BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-)

Pulmo : Inspeksi : Pengembangan dada kanan > kiri

Palpasi : Nyeri tekan pada hemithoraks kiri, fremitus

raba kanan > kiri

Perkusi : Sonor / sonor min

Auskultasi : SDV N/ SDV menurun di SIC III

Saturasi : 98%

Abdomen

Inspeksi : Perut distended(-), jejas (-)

Palpasi : Supel, defance muscular (-)

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus (+) normal,

12. Ekstremitas

Akraldingin Oedem Ikterik

13. Genital

Terpasang selang kateter dengan produk urin berwarna kuning jernih, nyeri saat

BAK (-)

14. Status Lokalis

6

- -

- -

- -

- -

- -

- -

Regio Shoulder (S)

Look : Oedem (+), skin intact, hematom (+), horner syndrome (-),

tenderness (+)

Feel : Nyeri tekan (+)

Movement : ROM terbatas karena nyeri

Regio Thorax (S)

Inspeksi : deformitas (+), jejas (+), pengembangan dinding dada kanan >

kiri

Palpasi : nyeri tekan (+), krepitasi (- / + di costa III - VIII posterior),

Fremitus

raba kanan > kiri

Perkusi : sonor / sonor, menurun di SIC III

Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+ menurun diSIC III), suara tambahan

(-/-)

D. ASSESSMENT I

Close Fracture Neck Scapulae Sinistra Zdraukone & Damholt Tipe III

Close Fracture Acromial Scapulae Sinistra Tipe I Minimal Displace

Close Fracture III VIII Lateral Simple Sinistra

Close Fracture Costae IV – VII Segmental Posterior Lateral Sinistra

E. PLANNING I

O2 4 lpm

IVFD RL 20 tpm

Inj Metamizole 1 g/ 8j

Inj Ceftriaxon 1g/ 12j

Cek Darah Rutin, AGD

7

Pro ORIF elektif

Pasang Chest Tube Thoracostomy

Rontgen thorax PA

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Foto Rontgen Thorax PA 09-04-2015 di RSUD Dr.Moewardi

Cor : CTR tidak falid dinilai

Pulmo : tak tampak infiltrat di kedua lapang paru, corakan bronkovaskuler normal

Tampak perselubungan homogen di lapang paru kanan bawah

Sinus costophrenicus kanan tajam kiri tumpul

Hemidiaphragma kanan kiri normal

8

Trakhea ditengah

Tampak multiple fraktur costae 3,4,5,6,7 posterior dan lateral kiri, dan costae 9,

10, 11 posterior kiri, fracture os scapulae dan clavicula 1/3 laterral kiri

Terpasang WSD dengan ujung tip proksimal terproyeksi setinggi ICS 8-9

posterior kiri

Kesan :

Efusi pleura kiri kemungkinan hematothorax kiri

Multiple Fraktur costa 3,4,5,6,7 posterior dan lateral kiri, dan costae 9, 10, 11

posterior kiri, fracture os scapulae dan clavicula 1/3 laterral kiri

2. Hasil Laboratorium (09-04-2015 di RSUD Dr.Moewardi)Hb : 10,0 g/dl APTT : 23,0 detik

Hct : 30 % INR : 0,930

AL : 10,43/ul PT : 11,9 detik

AT : 250 103 /ul

AE : 3,23 106 /ul

HbsAg : non reactive

F. ASSESMENT II

Post WSD hemithorax (D)

Close Fracture Neck Scapulae Sinistra Zdraukone & Damholt Tipe III

Close Fracture Acromial Scapulae Sinistra Tipe I Minimal Displace

Close Fracture III VIII Lateral Simple Sinistra

Close Fracture Costae IV – VII Segmental Posterior Lateral Sinistra

G. PLANNING II

Pro ORIF selektif

IVFD RL 20 tpm

9

Inj Metamizole 1 g/ 8j

Inj Ceftriaxon 1g/ 12j

Awasi KU/VS

Awasi patensi WSD

Ganti tube WSD bila penuh

10