PRESENTASI KASUS

RIZKY AMALIA SHARFINA

1102011239

PEMBIMBING: dr. Sonny Chandra, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

PERIODE 25 MEI –27 JUNI 2015RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PASAR REBO

STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. SA

Tempat/Tanggal Lahir : Prabumulih, 21 Agustus 1960

Umur : 55 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Alamat : Perumahan BSI Sawangan Depok

Suku : Palembang

Pendidikan Terakhir : S2

Status Pernikahan : Sudah menikah

Pekerjaan : PNS

Tanggal Masuk RS : 2014

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Data diperoleh dari:

Autoanamnesis: Sabtu, 30 Mei 2015

Alloanamnesis: Tidak dilakukan

A. Keluhan Utama

Menurut autoanamnesis pasien datang dengan perasaan cemas yang diakui

berlangsung sejak pasien masih kecil. Pasien merasa bahwa perasaan cemas yang dia

rasakan dialami semenjak adanya masalah pada keluarga pasien pada saat kecil dan

menyebabkan hubungannya dengan saudara kandung menjadi tidak baik. Pasien

mengaku ayahnya meninggal saat pasien berusia 4 tahun. Pasien datang karena ia

merasa perasaan cemas yang dirasakan itu berlebihan dan muncul jika sedang berada di

kantor. Pasien juga merasa kecewa dengan tindak kecurangan yang terdapat di dalam

kantornya.

1

B. Keluhan Tambahan

Emosi pasien sering meledak - ledak secara berlebihan bila ada sesuatu yang

tidak sesuai dengan keinginannya.

C. Riwayat Gangguan Sekarang

Berdasarkan autoanamnesis yang dilakukan pada hari Sabtu 30 Mei 2014, pasien

mengeluhkan bahwa perasaan cemasnya masih sering muncul saat di kantor dan saat

lupa minum obat. Pemicunya adalah apabila pasien menemukan ada sesuatu yang

menyimpang dan tidak sesuai aturan pada bidang pekerjaannya. Pasien mengaku bahwa

istrinya sedang menderita stroke dan keadaan itu juga mempengaruhi kecemasannya.

Pasien terkadang merasakan emosinya meledak-ledak, alasannya karena terdapat

staffnya yang tidak sopan teradap orang lain. Pasien juga mengatakan emosinya akan

terpancing jika saat pasien pulang kerumah keadaan rumah berantakan. Pasien mengaku

mempunyai dua orang anak dan berkata bahwa hubungannya dengan anak-anaknya

berjalan baik. Saat sedang cemas dan merasa emosinya tidak stabil, pasien melakukan

meditasi dan olahraga.

D. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatri

Pada saat kecil pasien sudah mulai merasakan cemas dan ditambah dengan

keadaan keluarga pasien yang kurang harmonis antar saudara. Ayah pasien sudah

meninggal semenjak pasien berusia 4 tahun. Pasien merasa adalah suatu kewajaran jika

dirinya mempunyai emosi yang berlebihan karena pasien berasal dari suku yang dikenal

berwatak keras. Pasien merasa cemas yang timbul terhadap dirinya adalah karena faktor

pekerjaan. Di kantornya pasien mengaku sering menemukan kecurangan dalam sistem

yang ada di dalamnya, dan merasa bahwa ada beberapa orang yang menentang dirinya

padahal pasien berusaha melakukan sesuatu yang baik.

2. Riwayat Gangguan Medis

Pasien memiliki riwayat hipertensi dan pernah di rawat di rumah sakit karena

batu ginjal.

2

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Pasien tidak pernah mengkonsumsi obat – obat psikoaktif dan tidak merokok.

III. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

A. Riwayat Prenatal dan Perinatal

Pasien lahir pada usia kehamilan cukup bulan dengan proses persalinan normal.

Pasien berkata bahwa ibu pasien sehat selama masa kehamilan dan tidak mengkonsumsi

obat – obat psikoaktif selama kehamilan.

B. Riwayat Masa Kanak Awal (0-3 tahun)

Pasien diasuh oleh orang tuanya dan diberi ASI. Pasien tergolong anak yang

sehat. Pasien tidak pernah mengalami kejang dan trauma kepala. Pasien tidak pernah

mengalami kesulitan makan dan tidak ada gangguan pada pola tidurnya. Pasien tumbuh

normal seperti anak usianya (belajar berdiri, berjalan, berbicara, dan mengontrol BAB

dan BAK).

C. Riwayat Masa Kanak Pertengahan (3-7 tahun)

Sejak usia 4 tahun ayah pasien meninggal sehingga pasien hanya diasuh oleh ibunya.

Pasien tumbuh seperti anak seusianya. Pasien mengaku hubungan dalam keluarganya

tidak begitu baik karena komunikasi di dalam keluarga kurang begitu baik. Akademis

pasien tidak bermasalah, pasien mudah mengerti pelajaran yang diajari guru dan pasien

rajin belajar.

D. Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja

Pasien cenderung pemalu dan tidak percaya diri, sehingga pasien merasa lebih baik

untuk memendam apa yang dirasakannya sendiri. Pasien merasa pada saat SMA

kehidupannya terbatas dan tidak bisa bergaul denganbebas karena kaka pasien menjadi

guru di tempat pasien sekolah.

3

E. Masa Dewasa

Riwayat Pendidikan

Pasien tidak pernah tinggal kelas selama masa pendidikannya, nilai nilai pasien juga

cenderung baik dan pasien juga merasa bahwa dirinya cukup cerdas. Pasien juga

dapat melanjutkan pendidikan sampai ke jenjang S2

Riwayat Pekerjaan

Pasien saat ini bekerja sebagaai PNS. Dalam lingkungan pekerjaannya pasien

sebenarnya merasa nyaman namun ada beberapa orang yang menurut pasien tidak

sopan dan pasien juga curiga bahwa atasannya tidak bertindak jujur. Paseien juga

merupakan salah satu tenaga pengajar di universitas di Jakarta.

Riwayat Pernikahan

Pasien sudah menikah dan memiliki 2 orang anak.

Riwayat agama

Pasien beragama Islam, dan berusaha sebaik mungkin untuk dapat shalat 5 waktu

walaupun terkadang pasien masih tidak sempurna menjalaninya. Pasien juga

mengaku terkadang mengikuti pengajian dengan keluarganya.

Riwayat Hukum

Pasien tidak pernah terlibat masalah hukum.

Riwayat Aktivitas Sosial

Pasien tidak begitu dekat dengan keluarganya, namun pasien mengaku di sekolah

mempunyai banyak teman karena ia sangat senang berolahraga dan memiliki banyak

teman dari olahraga yang diikutinya. Di lingkungan pekerjaanpun hubungan dengan

karyawan dan staff diakui baik, pada saat istirahat sering melakukan komunikasi dan

makan siang bersama namun ada beberapa orang yang tidak disukai oleh pasien

karena pasien curiga dia melakukan kecurangan.

Riwayat Psikoseksual

Pasien pada awalnya adalah orang yang pemalu dan tidak percaya diri saat SMA, dan

tidak berani untuk menjalin hubungan dengan lawan jenis. Namun saat pasien pindah

tempat tinggal, pasien merasa terjadi peningkatan percaya diri sehingga pasien tidak

lagi mengalami kesulitan dalam menjalin hubungan dengan lawan jenis, dan pasien

cenderung untuk berganti-ganti pasangan.

4

= Laki-laki = Perempuan

= Laki- laki meninggal

F. Riwayat Keluarga

Pasien adalah anak ketujuh dari delapan bersaudara. Ayah pasien meninggal saat

pasien berusia 4 tahun, dan pasien dibesarkan dengan asuhan ibunya. Pasien mengaku

hubungan dengan ibunya cenderung baik namun tidak terlalu dekat, pasien juga berkata

bahwa pasien kurang dekat dengan saudara-saudara kandungnya dan merasa kurang

nyaman dengan mereka.

Genogram Keluarga

5

G. Situasi Kehidupan Sekarang

Pasien tinggal di rumah bersama istri dan dua orang anaknya. Istri pasien

menderita stroke. Pasien mengaku sangat khawatir dengan keadaaan istrinya sehingga

terkadang hal tersebut yang membuat perasan cemasnya muncul.

H. Persepsi tentang diri dan Kehidupan

Pasien merasa kecemasan yang dialaminya membuat ia tidak nyaman.

I. Persepsi Keluarga tentang diri pasien

Menurut pasien, pasien merupakan orang yang tegas di dalam keluarga, namun

masih memiliki sifat senang bercanda dengan anak-anaknya.

J. Impian, Fantasi dan nilai-nilai

Pasien ingin tempat pasien bekerja bersih dari tindak-tindak kecurangan.

IV. STATUS MENTAL (Berdasarkan Pemeriksaan Tanggal 30 Mei 2015)

A. DESKRIPSI UMUM

1. Penampilan

Pasien seorang laki laki , penampilan fisik sesuai umur. Postur tubuh pendek

berisi, memakai baju kemeja dan jaket rapi serta memakai alas kaki. Potongan rambut

rapih.

2. Perilaku dan aktivitas psikomotor

Pasien tampak tenang, tidak gelisah. Pasien mau bercerita tentang keluhannya.

Pasien duduk diseberang pemeriksa

3. Sikap terhadap pemeriksa

Pasien berbicara dengan sopan dan teratur. Pasien mau menjawab pertanyaan

yang diberikan pemeriksa. Namun kurang inisiatif untuk bercerita jika tidak diberi

pertanyaan. Kontak mata sewajarnya.

6

B. BICARA

Volume : sedang

Kecepatan berbicara : normal

Irama : teratur

Gangguan bicara : tidak ada

C. MOOD, AFEK DAN KESERASIAN

Mood : eutim

Afek : meluas

Keserasian : serasi

D. GANGGUAN PERSEPSI

1. Halusinasi : Tidak ada

2. Ilusi : Tidak ada

3. Depersonalisasi : Tidak ada

4. Derealisasi : Tidak ada

E. GANGGUAN PIKIR

Proses : Kohern

Blocking : tidak ada

Asosiasi longgar : tidak ada

Inkoherensi : tidak ada

Flight of idea :tidak ada

Word salad : tidak ada

Neologisme : tidak ada

Isi pikiran :

Gangguan isi piker :tidak ada

Waham bizzare : tidak ada

Waham sistemik : tidak ada

Waham nihilistik : tidak ada

Waham somatik : tidak ada

7

Waham paranoid : tidak ada

Waham kebesaran : tidak ada

Waham rujukan : tidak ada

Waham kejaran : tidak ada

Waham dikendalikan : tidak ada

Thought of withdrawal: tidak ada

Thought of insertion : tidak ada

Thought of broadcasting: tidak ada

Thought of control : tidak ada

Obesesi : tidak ada

Kompulsi :tidak ada

Fobia : tidak ada

F. FUNGSI KOGNISI DAN SENSORIUM

1. Kesadaran : compos mentis

2. Orientasi

Waktu : baik

Tempat : baik

Orang : baik

3. Daya ingat

Jangka panjang: baik

Jangka sedang : baik

Jangka pendek: baik

4. Konsentrasi dan perhatian : baik

5. Kemampuan membaca dan menulis : baik

6. Pikiran abstrak: baik (pasien mampu mengartikan peribahasa ‘ada udang dibalik

batu’)

7. Intelegensi dan Kemampuan Informasi: baik

8. Kemampuan mengendalikan impuls: baik. Tidak membahayakan diri sendiri dan

orang lain disekitarnya.

8

9. Daya nilai dan tilikan

a. Daya dan nilai sosial : baik

b. Uji daya nilai : baik

10. Penilaian Daya Realita : tidak terganggu

11. Tilikan : derajat 6

12. Taraf dapat dipercaya : dapat dipercaya

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

a) Riwayat psikiatri

Pasien merasa cemas jika ada sesuatu yang tidak sesuai menurut diri pasien

Kondisi keluarga saat masih kecil kurang baik, hubungan dengan saudara kandung

tidak dekat

Emosi pasien terkadang meledak jika karyawannya tidak sopan terhadap orang lain

b) Status mental

Mood :Eutimia

Afek :Luas

Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK

AKSIS I :

Merupakan gejala cemas menyeluruh yang diakui sudah berlangsung lama semenjak ia

masih anak-anak. Terdapat gejala-gejala seperti munculnya perasaan cemas yang

berlangsung lama.

F0 : Bukan merupakan gangguan mental organik karena tidak didapatkan riwayat

trauma ataupun penyebab organik lainnya.

F1 : Bukan merupakan gangguan yang disebabkan oleh zat psikoaktif.

F2 : Bukan merupakan gangguan skizofrenia karena tidak ditemukan adanya waham

dan halusinasi.

F3: Bukan merupakan gangguan suasana perasaan karena tidak ditemukan adanya

kesedihan yang terus menerus

9

F4: Merupakan gangguan yang terkait dengan stress karena ditemukan adanya stressor

yang memicu pasien merasa cemas.

Aksis II : Ciri kepribadian disosial, karena cenderung menyalahkan orang lain

dan menawarkan rasionalisasi yang masuk akal.

Aksis III : Terdapat riwayat penyakit batu ginjal

Aksis IV : Masalah dengan lingkungan pekerjaan dan riwayat masalah dengan

saudara kandung. Hubungan dengan saudara kandung tidak begitu dekat.

Aksis V : GAF 80-71

VII. EVALUASI MULTI AKSIAL

Aksis I : Gangguan cemas menyeluruh

Aksis II : Ciri kepribadian disosial

Aksis III : Riwayat penyakit batu ginjal

Aksis IV : Masalah dengan lingkungan pekerjaan dan keluarga saat masih anak-

anak

Aksis V : GAF 80-71

VIII. DIAGNOSIS KERJA

Gangguan cemas menyeluruh

IX. DAFTAR MASALAH

1. Organobiologik: Terdapat riwayat batu ginjal

2. Psikologik : Gangguan cemas menyeluruh

3. Lingkungan dan Sosial Ekonomi: Hubungan terhadap orang lain baik kecuali

terhadap orang yang ia tidak senangi. Kurang ada komunikasi yang baik antara pasien

dan saudara-saudara kandungnya.

X. PROGNOSIS

Quo Ad Vitam :Dubia ad Bonam

Quo Ad Fungsional :Dubia ad Bonam

Quo Ad Sanationam : Dubia ad Malam

10

.

XI. RENCANA TERAPI

A. Farmakologi : Alprazolam 0,5mg 1dd1

B. Non Farmakologi: Psikoterapi

11

TINJAUAN PUSTAKA

Anxietas merupakan suatu keadaan yang ditandai oleh rasa khawatir berlebihan disertai

dengan gejala somatic yang menandakan suatu kegiatan berlebihan dari susunan saraf

autonomik. Sensasi cemas sering dialami oleh hampir semua manusia. Perasaan tersebut

ditandai oleh rasa tidak menyenangkan. Kumpulan gejala tertentu yang ditemui selama

kecemasan cenderung bervariasi, pada setiap orang tidak sama.

Dalam praktek sehari-hari, anxietas sering dikenal dengan istilah perasaan cemas, was-

was, bimbang dan sebagainya. Anxietas dapat bersifat akut atau kronik. Pada anxietas

akut serangan datang mendadak dan cepat menghilang. Anxietas kronik biasanya

berlangsung dalam jangka waktu lama walaupun tidak seintensif anxietas akut. Anxietas

masuk ke dalam golongan gangguan neurotic, ganggguan somatofom, dan gangguan

terkait stress.

Adapun bentuk gangguan anxietas, adalah sebagai berikut :

1. Gangguan fobik

2. Gangguan anxietas lainnya

3. Gangguan obsesi kompulsif

4. Reaksi terhadap stress berat dan Gangguan Penyesuaian

5. Gangguan disosiatif

6. Gangguan somatoform

Gangguan cemas menyeluruh termasuk ke dalam gangguan anxietas lainnya.

GANGGUAN CEMAS MENYELURUH

Definisi

Merupakan gangguan dengan gejala yang menonjol berupa kecemasan dan

kekhawatiran. Gejala dialami sepanjang hari, minimal dirasakan selama 6 bulan. Dapat

pula ditemukan gejala sulit tidur dan gelisah.

12

Etiologi

a) Teori biologic

Terdapat neurotransmitter yang diduga dapat mempengaruhi kecemasan diantaranya

adalah serotonin,dan norepinefrin

b) Teori genetic

Terdapat kemungkinan terjadinya suatu pewarisan sifat kecemasan

c) Teori psikoanalitik

Menurut teori ini, gangguan cemas diperkirakan timbul akibat adanya konflik bawah

sadar yang tidak terselesaikan

d) Teori kognitif-perilaku

Cemas timbul karena adanya perhatian terhadap suatu hal negative yang terjadi

disekitarnya

Pedoman Diagnostik

a) Gejala cemas muncul sebagai gejala utama yang berlangsung lama dan hamper

setiap hari

b) Gejala yang timbul umumnya terdiri dari

o Didominasi rasa kecemasan

o Timbul ketegangan motorik

o Over-aktivitas otonom

c) Pada penderita berusia muda perlu ditenangkan secara berlebihan serta timbulnya

keluhan somatic berulang yang menonjol

d) Gejala tambahan lain yang sifatnya sementara untuk membatalkan diagnosis

gangguan ansietas menyeluruh, selama gejala tambahan tersebut tidak dapat

digolongkan dalam gangguan lain.

Tatalaksana

a) Psikofarmaka

Golongan ansietas

b) Psikoterapi

Terapi kognitif perilaku: membantu pasien mengenali distorsi kognitif dan

pendekatan perilaku dan mengenali gejala somatic secara langsung.

13

Terapi Suportif: pasien diberikan kenyamanan dan digali potensi-potensi yang ada

dan belum tampak

Terapi berorientasi tilikan: mengajak pasien untuk mencapai penyingkapan konflik

bawah sadarnya.

Prognosis

Gangguan cemas menyeluruh merupakan suatu keadaan yang dapat berlangsung seumur

hidup. Penderita ini dapat mengalami gangguan depresi.

14

DAFTAR PUSTAKA

Elvira, Sylvia E. dkk. Buku Ajar Psikiatri. 2010. Badan Penerbit Fakultas Kedokteran

UI. Jakarta.

Maslim, Rusdi. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas dari PPDGJ –

III.2013. PT Nuh Jaya. Jakarta

Tanto, chris dkk. Kapita Selekta Kedokteran. FKUI: 2014.

15