PRESUS ANESTESI Wisnu Tonsilitis

Embed Size (px)

DESCRIPTION

anestesi kasus tonsilitis

Text of PRESUS ANESTESI Wisnu Tonsilitis

IDENTITAS

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA 2016PRESENTASI KASUS ILMU ANESTESI DAN REANIMASI

PRESENTASI KASUSIDENTITASNama lengkap: An. Y.RUmur: 7 tahunJenis kelamin: Laki lakiAlamat: YogyakartaMasuk RS tanggal: 29 Februarit 2016Bangsal: Bugenville kelas I

Preceptor : dr. Basuki Rahmat Sp.An Ko-asisten : Septian Wisnu SewakaI. DATA SUBJEKTIF (Autoanamnesis 29 februari 2016 PUKUL 17.00 WIB) DI BANGSAL BUGENVILLEA. Keluhan Utama: Nyeri tenggorokanB. Riwayat Penyakit SekarangSeorang anak usia 7 tahun datang dengan keluhan tidur ngorok dan nyeri tenggorokan. Nyeri tenggorokan dirasakan sudah 1 tahun hilang timbul, kadang disertai demam. Keluhan sesak (-) batuk (-) mual (-) muntah (-) pusing (-).C. Riwayat Penyakit Dahulu1. Riwayat keluhan serupa (-)2. Riwayat asma (-)3. Alergi obat dan atau makanan/minuman (-)4. Riwayat mondok (-)5. Riwayat operasi sebelumnya (-)D. Riwayat Penyakit pada keluarga1. Riwayat keluhan serupa (-)2. Riwayat asma atau alergi (-)3. Riwayat hipertensi, DM (-)E. Anamnesis SistemSistem SSP: demam (-), pusing (-)Sistem kardiovaskuler: nyeri dada (-), berdebar-debar (-)Sistem respirasi : nyeri telan (+) sesak nafas (-), batuk (-), pilek (-)Sistem gastrointestinal: mual (-), muntah (-), nyeri perut (-), diare (-), sembelit (-)Sistem urogenital: nyeri berkemih (-)Sistem integumentum: pucat (-), kuning (-), bengkak-bengkak (-)Sistem muskuloskeletal: gerakan otot dan tulang bebas (+), nyeri sendi/otot (-).

II. DATA OBJEKTIF (29 Februari 2016 PUKUL 17.00 WIB) DI BANGSAL BOUGENVILEA. PEMERIKSAAN FISIK1. Kesan Umum : baik, compos mentis 2. Tanda Utama: Nadi: 96 x/menit, isi & tegangan cukup, teratur, simetris Suhu: 36,OC (axila) Pernapasan: 20 x/menit, tipe thorakoabdominal3. Antropometri: TB : 135BB : 254. Pemeriksaan Umuma. Kulit: sianosis (-), pucat (-), ikterik (-), rash (-)b. Otot: eutrofi (+), tonus baik (+), tanda radang (-), kekuatan : 5/5/5/5c. Tulang: tanda radang (-), deformitas (-) d. Sendi: tanda radang (-), gerakan bebas (+)5. Pemeriksaan Khusus dan Status Internaa. Kepala: mesosefal, rambut: hitam, tidak mudah dicabut Mata: CA -/-, SI -/-, edema palpebra -/- Hidung: rhinorea -/-, epistaksis -/- Sinus: tanda peradangan (-) Mulut: mukosa bibir basah (+), stomatitis (-), gusi berdarah (-), hiperemis faring (-), tonsil hipertrofi (+) Telinga: ottorea - /-, tragus pain - / -b. LeherSimetris (+), pembesaran limfonodi (-), pembesaran kelenjar gondok (-), pembesaran massa (-), peningkatan JVP (-),

c. ThorakCorPulmo

Inspeksi: Iktus kordis tidak tampakInspeksi: Bentuk dada simetris (+) N Nafas thorakoabdominal (+) Ketinggalan gerak (-) Retraksi (-)

Palpasi: Ictus kordis tidak terabaPalpasi: Fremitus suara hemithorak dextra = sinistra (+) Pergerakkan dada kesan simetris

Perkusi: Batas jantung tidak mengalami pergeseranPerkusi: Sonor pada semua lapang paru, Pemeriksaan batas paru hepar SIC V

Auskultasi: Suara jantung: S1 - S2 reguler, bising jantung (-), gallop (-)Auskultasi: Suara paru: Suara dasar vesikuler +/+, suara tambahan -/-.

d. Abdomen Inspeksi: tanda peradangan (-) Auskultasi: peristaltik usus (+) normal, metalic sound (-) Perkusi: timpani (+), nyeri ketok ginjal (-), undulasi (-) Palpasi: supel (+), nyeri tekan suprapubik (-), hepar/lien ttb, balotement (-), massa ttbe. EkstremitasPemeriksaan Superior Inferior

Dextra/SinistraDextra/Sinistra

Perfusi akralHangatHangat

Pulsasi a. Brachialis +/+, kuat

Pulsasi a. Dorsalis Pedis+/+, kuat

Kekuatan5/55/5

Reflek fisiologis+/+, N+/+, N

c. Anogenital: tidak dilakukan.

6. Status Anestesia. Airway: jalan nafas bersih, buka mulut > 3 jari, gigi palsu (-), pembesaran kelenjar tiroid (-).b. Breathing: suara dasar vesikuler +/+, wheezing -/-, ronkhi -/-, sesak (-), ekspansi paru simetris (+)c. Circulation: nadi 96 x/menit, s1-s2 reguler, bising (-), gallop (-), akral hangat nadi kuat dengan CRT < 2d. Disability: GCS E4V5M6, Kesadaran kompos mentis, KU: baikB. PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 29 Februari 2016 pukul 12.30 WIBPARAMETERHASILNILAI RUJUKANUNIT

HEMATOLOGI

Leukosit18,74.0-1010e3/ul

Eritrosit4,694.00-5.5010e3/ul

Hemoglobin13,411.0-16.0gr/dl

Hematokrit40,432-44%

MCV86,281-99Fl

MCH28,627-31Pg

MCHC33,133-37Gr/dl

Trombosit438150-45010e3/ul

Differential Telling Mikroskopis

Neutrofil%68,050-70%

Lymposit%24,620-40%

Monosit%2,03-12%

Eosinofil%5,10,5-5,0%

Basofil%0,30-1%

Neutrofil#12,742-710e3/ul

Lymposit#4,610,8-410e3/ul

Monosit#0,390,12-1,210e3/ul

Eosinofil#0,940,02-0,5010e3/ul

Basofil#0,060-110e3/ul

Golongan DarahA

RhesusPositif (+)

Masa Perdarahan200