PRESENTASI KASUS Fraktur Tertutup Clavicula Sinistra 1/3 Tengah Obliq Displaced

Pembimbing : dr. Bambang ATK, Sp. OT

Disusun Oleh: Nadia Nastasia Rianti Kamaratih Shella Shalis Jamilah Laras Puspa Nirmala 1110.0221.033 1110.0221.138 G1A212033 G1A212034

PENDIDIKAN PROFESI KEDOKTERAN SMF BEDAH RSUD PROF. DR MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO 2013

LEMBAR PENGESAHAN Telah dipresentasikan dan disetujui Referat Orthopedi dengan judul : Fraktur Tertutup Clavicula Sinistra 1/3 Tengah Obliq Displaced Disusun Oleh : Nadia Nastasia Rianti Kamaratih Shella Shalis Jamilah Laras Puspa Nirmala 1110.0221.033 1110.0221.138 G1A212033 G1A212034

Diajukan untuk memenuhi sebagian syarat ujian kepaniteraan klinik di bagian Ilmu Bedah Rumah Sakit Umum Daerah Margono Soekarjo

Disetujui dan disahkan Pada tanggal Maret 2013

Mengetahui, Pembimbing

dr. Bambang A.T.K, Sp.OT NIP.196407081990031010

I.

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis kelamin Pekerjaan Agama Alamat Tanggal masuk Tanggal periksa Nomor CM : Sdr. Yogi Sulistiono : 21 tahun : Laki-laki : Pelajar : Islam : Pecikalan 4/1 Wangon : Minggu 24 Maret 2013 : Senin 25 Maret 2013 : 75-92-20

II.

ANAMNESIS A. Keluhan utama Nyeri pada bahu kiri B. Keluhan tambahan Sulit menggerakan bahu kiri, nyeri jika menggerakan bahu kiri C. Riwayat Penyakit Sekarang Nyeri pada bahu kiri dirasakan pasien saat datang ke IGD RSMS tanggal 24 Maret 2013 pukul 00.30 WIB. Pasien mengeluh nyeri pada bahu kiri sejak terjatuh dari motor tanggal 23 Maret 2013 pukul 21.30. Pasien langsung dibawa ke RSMS. Saat kejadian, pasien terjatuh ke arah kiri sehingga terjadi benturan pada bahu sebelah kiri. Selain itu nyeri bahu kiri pasien juga kesulitan menggerakan bahu kiri dan bahu kiri terasa nyeri apabila digerakkan. Pasien menyangkal terdapat luka robek pada daerah bahu kiri, terasa baal pada lengan kiri, gangguan gerak tangan kiri.

D. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat patah tulang sebelumnya disangkal Riwayat penyakit DM disangkal Riwayat penyakit darah tinggi disangkal Riwayat penyakit jantung disangkal Riwayat penyakit ginjal disangkal Riwayat alergi disangkal E. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat patah tulang disangkal Riwayat penyakit DM disangkal Riwayat penyakit darah tinggi disangkal Riwayat penyakit jantung disangkal Riwayat penyakit ginjal disangkal Riwayat alergi disangkalIII.

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum Kesadaran VS Tekanan darah Nadi Respirasi Suhu A. Status generalis : tampak sakit sedang : composmentis : 100/70 mmHg : 72x/menit : 20x/menit : 36,20C

1. Kepala : mesochepal, jejas (-), rambut hitam, distribusi rambut merata, rambut tidak mudah dicabut. 2. Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera anikterik, pupil bulat isokor 3mm/3mm, reflex cahaya (+/+) normal. 3. Hidung : deviasi septum (-), discharge (-) 4. Telinga : simetris, discharge (-) 5. Mulut : bibir tidak sianosis, lidah tidak kotor dan hiperemis 6. Leher : JVP tidak meningkat, kelenjar limfe tidak membesar 7. Thorax Pulmo Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Cor Inspeksi Palpasi Perkusi : ictus cordis tidak tampak : ictus cordis tidak kuang angkat : kiri atas SIC II LPSS, kiri bawah SIC V LMCS : kanan atas SIC II LPSD, kanan bawah SIC IV LPSD Auskultasi 8. Abdomen Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi 9. Costovertebra Inspeksi Palpasi Perkusi 10.Ekstrimitas Superior : dextra dan sinistra edema (-), sianosis (-), : tidak ada defornitas : tidak ada nyeri tekan : tidak ada nyeri ketok : datar, jejas (-) : bising usus (+) normal : timpani : supel, tidak nyeri tekan, hepar/lien tidak teraba : S1>S2, regular, murmur (-), gallop (-) : simetris, jejas (-) ketinggalan gerak (-), retraksi (-) : vokal fremitus kanan sama dengan kiri : sonor seluruh lapang paru : SD vesikuler, rhonki (-), wheezing (-)

sensibilitas (+), motorik (+), pulsasi a. radialis (+) Inferior : dextra dan sinistra edema (-), sianosis (-), sensibilitas (+), motorik (+), pulsasi a. dorsalis pedis (+) B. Status lokalis Regio Look Feel Move : Clavicular sinistra : edema (+), deformitas (-), laserasi (-), hematom (-) : terdapat nyeri tekan terutama dibagian medial, hangat (+), krepitasi (-) : tidak dilakukan pemeriksaan karena pasien merasa nyeri saat digerakkan, gerakan bahu terbatas, gerak lengan bawah dan tangan kiri (+)IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG A. Pemeriksaan laboratorium tanggal 24 Maret 2013 Hemoglobin Leukosit Hematokrit Eritrosit Trombosit Hitung jenis SGOT SGPT Ur Cr GDS : 14,7 g/dL : 7710/uL : 41 % : 4,6 x 106/uL : 260.000/uL : B/E/Stab/Seg/L/M : 0,1/1,6/0,00/66,9/20,1/11,3 : 31 : 39 : 15,9 : 0,77 : 84

B. Foto Rontgen (terlampir)

Keterangan: terdapat fraktur pada os clavicula sinistra 1/3 tengah obliq displaced.V.

RESUME Anamnesis Pasien laki-laki, 21 tahun, datang dengan keluhan nyeri pada bahu kiri dan keterbatasan gerak bahu sebelah kiri. Pasien juga mengeluh bahu kirinya nyeri apabila digerakkan. Sebelumnya pasien terjatuh dari motor dengan posisi bahu kiri sebagai tumpuan. Pemeriksaan fisik Keadaan umum Kesadaran VS Tekanan darah Nadi Respirasi Suhu Status generalis Status lokalis Look Feel Move : tampak sakit sedang : composmentis : 100/70 mmHg : 72x/menit : 20x/menit : 36,20C : dalam batas normal : Regio Clavicular sinistra : edema (+), deformitas (-), laserasi (-), hematom (-) : nyeri tekan (+) terutama pada bagian medial, hangat (+), krepitasi (-) : tidak dilakukan pemeriksaan karena pasien merasa nyeri saat digerakkan, gerakan bahu terbatas, gerak lengan bawah dan tangan kiri (+) Pemeriksaan penunjang

Laboratorium darah dalam batas normal Foto terdapat fraktur os clavicula sinistra 1/3 tengah obliq displacedVI.

DIAGNOSIS KERJA Fraktur tertutup clavicula sinistra 1/3 tengah obliq displaced

VII.

TERAPI Konservatif Monitoring : monitoring keadaan umum, tanda vital, sistem respirasi dan neurovascular Non farmakologis Farmakologis Operatif Pro ORIF : imobilisasi, istirahat : asam mefenamat 3x500 mg PO

VIII.

PROGNOSIS Ad vitam Ad sanationam Ad fungsionam : ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

LAMPIRAN