STATUS PASIEN
STATUS PASIEN
I.IDENTITAS
Nama :Ny. M
Umur:50 tahun
Jenis kelamin:Perempuan
Agama :Islam
Status perkawinan:Menikah
Alamat :Cilodok
Pekerjaan :Ibu rumah tangga
Tgl. Masuk RSPAD-GS:17 Januari 2007 Pukul : 01.15 WIB
II. DATA DASAR
ANAMNESISAutoanamnesa dan alloanamnesis (anak pasien) pada
tanggal 19 Januari 2007 pukul 10.00 WIB
Keluhan Utama
Pasien tidak sadar 4 jam SMRSRiwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dibawa oleh keluarganya ke Gadar RSPAD dengan
keluhan pasien tidak sadar sejak 4 jam SMRS. Pada sore hari SMRS
pasien merasa badannya lemas dan berkeringatan. Sehabis mandi sore
SMRS ( magrib sekitar pukul 18.00 WIB ) pasien berbaring ditempat
tidur dan langsung tidak sadarkan diri. Pada pukul 22.00 WIB suami
pasien yang melihat keadaan istrinya yang tidak sadarkan diri
dengan seluruh tubuh basah oleh keringat dan mata yang membuka,
langsung segera membawa pasien ke Gadar RSPAD.
Menurut pengakuan pasien sejak 5 hari SMRS napsu makan pasien
menurun, pasien malas makan dan tidak teratur dalam pemakaian
insulin ( pasien terkadang suka lupa ). Menurut anaknya dalam
sebulan ini sudah 3 kali keadaan pasien menurun dan
mengkhawatirkan. 2 kali keadaan yang sebelumnya pasien tidak sampai
tidak sadarkan diri hanya lemas dan banyak keringat, keadaan yang
ke-3 ini dengan tidak sadarnya pasien akhirnya pasien dibawa ke
RS.
Sudah seminggu lebih SMRS pasien mengeluhkan adanya batuk. Batuk
yang dirasakan kering tidak berdahak. Keluhan mual terkadang
dirasakan pasien, keluhan muntah disangkal. Keluhan adanya demam
disangkal. Pasien juga mengeluh selama dirawat di RS pasien sering
BAK. BAB normal tidak ada keluhan.
Selama mengidap penyakit gula terkadang pasien mengeluhkan
jari-jari kaki dan tangan suka terasa tebal. Pasien juga mengaku
rutin dan selalu kontrol ke Poliklinik Endokrin RSPAD sebulan
sekali.
Riwayat penyakit gula diakui pasien sudah diderita sejak tahun
1991. Pada bulan Juli pertengahan tahun 2006 pasien pernah dirawat
di RSPAD karena penyakit gulanya tinggi, sejak itu menurut
pengakuan pasien, pasien menggunakan obat gulanya diganti dengan
insulin suntik.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat gastritis
: Disangkal Riwayat alergi
: Disangkal Riwayat DM
: sejak tahun 1991 Riwayat penyakit ginjal
: Disangkal Riwayat penyakit jantung: Disangkal Riwayat penyakit
paru
: Disangkal Riwayat hepatitis
: Disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat gastritis
: Disangkal Riwayat alergi
: Disangkal Riwayat DM
: Ayah Riwayat penyakit ginjal
: Disangkal Riwayat penyakit jantung: Disangkal Riwayat penyakit
paru
: Suami Riwayat hepatitis
: Disangkal
PEMERIKSAAN FISIK ( Pada tanggal 19 Januari 2007 )
Keadaan umum: sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Tekanan Darah: 110/70 mmHg
Nadi
: 80 x/menit,
Suhu
: 35,5 0C
Pernafasan
: 18 x/menit
Berat Badan : 40 kg
Tinggi Badan : 150 cm
Keadaan gizi ( IMT) : BB (kg) / TB (m2 ) : 40 / (1,5)2
:17,78
BB kurang Tingkah laku
: baik
Alam perasaan
: biasa
Proses pikir
: wajar
- Kulit:Warna kulit sawo matang, Sianosis (-), Turgor kulit baik
Kepala :Bentuk normocephali, Rambut hitam beruban, distribusi
merata, tidak mudah dicabut.
Mata :Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-, Palpebra oedem
-/-, Pupil bulat isokor, Hidung :Septum deviasi (-), Sekret -/-,
Pernafasan cuping hidung -/-.
Telinga :Bentuk normal, liang lapang, sekret -/-,
Mulut: Bibir kering , tidak sianosis Tenggorok :Faring hyperemis
(-) , uvula di tengah, Tonsil T1-T1 tenang
Leher :Trakea lurus ditengah, KGB regional tidak teraba
membesar, Tiroid tidak teraba membesar Thorax
Paru
Inspeksi :pergerakan dada simetris saat statis dan
dinamisPalpasi :fremitus taktil dan fremitus vokal simetris
Perkusi :sonor pada kedua lapang paru Auskultasi : suara nafas
vesicular pada kedua lapang paru, Rhonki -/-, Wheezing -/-
Jantung
Inspeksi :ictus cordis tidak tampak
Palpasi :ictus cordis teraba pada ICS V midclavicula
sinistraPerkusi :Batas atas
:ICS III linea sternalis sinistra.
Batas kiri
:ICS V linea midclavicularis sinistra.
Batas kanan : ICS V linea sternalis dextra
Auskultasi
:BJ1 & BJ2 reguler, murmur (-),gallop (-) Abdomen :
Inspeksi :datar, simetrisAuskultasi : bising usus (+) normal
Palpasi :supel, nyeri tekan epigastrium (-), hepar & lien
tidak teraba
Perkusi :timpani
Ekstremitas :akral hangat, edema (-), tidak ada lukaPEMERIKSAAN
PENUNJANG
Tanggal 16 januari 2007 Gula darah sewaktu ( one touch ) : 46
mg/dl(darah rutin):
Hb
:11,9 g / dl
Ht
:37 %
Eritrosit
: 4,1 juta/uL
Leukosit
: 18200/uL
Trombosit
:391000/uL
MCV
:91 fl
MCH
:29 pg
MCHC
:32 g/dl
Kimia
Glukosa sewaktu :30 mg/dl
Ureum
:30 mg/dl
Kreatinin
:0,5 mg/dl
Kalium
:3,5 mEq/L
Natrium
:147 mEq/L
Klorida
:115 mEq/L
Tanggal 17 Januari 2007Hasil Laboratorium 09.31 wib
Darah rutin
Hb
: 11,9 g / dl
Ht
: 35 %
Eritrosit
: 4,0 juta/uL
Leukosit
: 18100/uL
Trombosit
: 326000/uL
MCV
: 88 fl
MCH
: 30 pg
MCHC
: 34 g/dl
LED
: 40
Kimia
Glukosa puasa
: 105 mg/dl
( 70 110 mg/dl )
Glukosa 2 jam PP : 205 mg/dl
( < 140 mg/dl )
Cito pukul 17.00 wib
Glukosa sewaktu
: 409 mg/dl
Hasil foto torax
: Susp TB paru dengan kemungkinan infiltrasi di luar paru DD/
pneumonia
Tanggal 18 januari 2007Darah rutin
Hb
:12 g / dl
Ht
:35 %
Eritrosit
: 4,0 juta/uL
Leukosit
:16000/uL
Trombosit
:291000/uL
MCV
:88 fl
MCH
:30 pg
MCHC
:35 g/dl
Kimia
Glukosa jam 11.00 : 337 mg/dl (
