Presus SH Teuku

7/28/2019 Presus SH Teuku

1/22

BAB I

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. S

Usia : 70 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Tidak bekerja

Agama : Islam

Status pernikahan: Menikah

Tanggal masuk : 24 Januari 2013 pukul 19.00 WIB

Dirawat yang ke : I (Pertama)

Tanggal periksa : 25 Januari 2013 pukul 07.00 WIB

II. ANAMNESA

Alloanamnesa dari anak pasien

KELUHAN UTAMA

Mengalami kejang

KELUHAN TAMBAHAN

Lemah pada tangan dan kaki kiri dan terjadi kejang lagi saat tiba di RS

disertai penurunan kesadaran.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Kejang pertama terjadi 1 jam SMRS berupa kaku pada tangan dan kaki kiri

serta mulut mencong ke kiri. Kejang timbul setelah makan malam dan

berlangsung selama 5 menit tanpa disertai penurunan kesadaran. Sebelum

timbul kejang, pasien mengeluh baal dan lemas pada tangan dan kaki kiri

pada saat makan malam. Tidak lama kemudian timbul kejang dan pasien

dibawa ke UGD RSPAD Gatot Subroto. Pada saat di UGD, timbul kejang

Presentasi Kasus Stroke Hemoragik | 1


2/22

yang kedua berupa kaku yang lebih hebat pada tangan dan kaki kiri disertai

penurunan kesadaran. Dokter kemudia memberi diazepam injeksi 5mg dan

kejangnya hilang. Sakit kepala disangkal, mual dan muntah disangkal.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

- Sebelumnya belum pernah mengalami penyakit yang sama

- Hipertensi : +, tidak terkontrol

- Diabetes Melitus : Disangkal

- Sakit jantung : Disangkal

- Trauma kepala : Disangkal

- Kegemukan : Disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak Ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan

pasien

RIWAYAT KELAHIRAN/ PERTUMBUHAN/ PERKEMBANGAN

Tidak diketahui

III. PEMERIKSAAN FISIK

STATUS INTERNUS

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Gizi : Cukup

Tanda vital

Tekanan darah kanan : 140/90 mmHg

Tekanan darah kiri : 140/90 mmHg

Nadi kanan : 88 x/menit

Nadi kiri : 88 x/menit

Pernafasan : 20 x/menit

Suhu : 36,5C

Limfonodi : Tidak teraba membesar



3/22

Jantung : BJ I - II, regular, Gallop (-),

Murmur (-)

Paru : SN vesikuler, Rhonki (-),

Wheezing (-)

Hepar : Tidak teraba membesar

Lien : Tidak teraba membesar

Ekstemitas : Akral hangat, edema (-),

sianosis (-)

STATUS PSIKIATRI Tingkah laku : Baik

Perasaan hati : Baik

Orientasi : Baik

Jalan pikiran : Baik

Daya ingat : Baik

STATUS NEUROLOGIS

Kesadaran : Cm, E4 M6 V5

Sikap tubuh : Berbaring Telentang

Cara berjalan : Tidak dapat dinilai

Gerakan abnormal : Tidak ada

KEPALA

Bentuk : Normocephal

Simetris : Simetris

Pulsasi : Tidak ada

Nyeri tekan : Tidak ada

LEHER

Sikap : Normal



4/22

Gerakan : Bebas kesegala arah

Vertebra : Normal

Nyeri tekan : Tidak ada

GEJALA RANGSANG MENINGEAL

Kanan Kiri

Kaku kuduk : (-)

Laseque : (-) (-)

Kerniq : (-) (-)

Brudzinsky I : (-) (-)

Brudzinsky II : (-) (-)

NERVI CRANIALIS

N I. Olfaktorius : Sulit dinilai

N II. Optikus

Ketajaman pengelihatan : Normal

Pengenalan warna : Normal

Lapang pandang : Normal

Fundus : Tidak dilakukan

N III. Occulomotorius/ N IV. Trochlearis /N VI. Abduscen

Ptosis : (-) (-)

Strabismus : (-) (-)

Nistagmus : (-) (-)

Exopthalmus : (-) (-)

Enopthalmus : (-) (-)

Gerakan bola mata

Lateral : Normal Normal

Medial : Normal Normal

Atas medial : Normal Normal

Bawah medial : Normal Normal

Atas : Normal Normal



5/22

Bawah : Normal Normal

Pupil

Ukuran : 3 mm

3 mm

Bentuk : Bulat

Iso/anisokor : Isokor

Posisi : Sentral Sentral

Reflek cahaya langsung : (+) (+)

Reflek cahaya tidak langsung : (+) (+)

N V. Trigeminus

Menggigit : Normal

Membuka mulut : Simetris

Sensibilitas atas : Normal

Tengah : Normal

Bawah : Normal

Reflek masseter : Tidak dilakukan

Reflek zigomatikus : Tidak dilakukan

Reflek kornea : Tidak dilakukan

Reflek bersin : Tidak dilakukan

N VII. Fasialis

Pasif

Kerutan kulit dahi : Simetris

Kedipan mata : Simetris

Lipatan nasolabial : Simetris

Sudut mulut : Simetris

Aktif

Mengerutkan dahi : Simetris

Mengerutkan alis : Simetris



6/22

Menutup mata : Kuat menahan tahanan

pemeriksa

Meringis : Asimetris, lipatan

nasolabialis kiri lebih datar, sudut mulut kanan terangkat.

Menggembungkan pipi : Asimetris, pipi kiri tidak

terangkat

Gerakan bersiul : Sudut mulut kiri lebih

rendah

Daya pengecapan lidah 2/3 depan : Tidak dilakukan

Hiperlakrimasi : (-)

Lidah kering : (-)

N VIII. Vestibulocochlearis

Mendengan suara gesekan jari tangan : (+) (+)

Mendengar detik jam arloji : Tidak dilakukan

Tes swabach : Tidak dilakukanTes rinne : Tidak dilakukan

Tes webber : Tidak dilakukan

N IX. Glosopharingeus

Arcus pharynx : Simetris

Posisi uvula : Di tengah

Daya pengecapan lidah 1/3 belakang : Tidak dilakukan

Reflek muntah : Tidak dilakukan

N X. Vagus

Denyut nadi : Kuat angkat, reguler

Arcus pharynx : Simetris

Bersuara : Dapat mengucapkan

kata-kata dengan jelas



7/22

Menelan : Tidak ada gangguan

N XI. Accesorius

Memalingkan kepala : Normal

Sikap bahu : Simetris

Mengangkat bahu : Simeteris

N XII. Hipoglosus

Menjulurkan lidah : Deviasi ke kiri

Kekuatan lidah : Normal

Atrofi lidah : Tidak ada

Artikulasi : Baik

Tremor lidah : Tidak ada

SISTEM MOTORIK

Trofi : Normotrofi NormoEutrofi

Normotrofi Normotrofi

Gerakan : Bebas Terbatas

Bebas Terbatas

Kekuatan : 5555 3333

5555 4444

Tonus : Normotonus Normotonus

Normotonus Normotonus

SISTEM REFLEKS

REFLEKS FISIOLOGIS

Refleks Tendon : Kanan Kiri

Refleks Biseps : (+) (+)

Refleks Triseps : (+) (+)

Refleks Patella : (+) (+)

Refleks Archilles : (+) (+)



8/22

Refleks Periosteum : tidak dilakukan

Refleks Permukaan :

Dinding perut : tidak dilakukan

Cremaster : tidak dilakukan

Spinchter Anii : tidak dilakukan

Refleks Patologis : kanan kiri

Hoffman Trommer : (-) (-)Babinski : (-) (-)

Chaddock : (-) (-)

Openheim : (-) (-)

Gordon : (-) (-)

Schaefer : (-) (-)

Rosolimo : (-) (-)

Mendel Bechterew : (-) (-)

Klonus paha : (-) (-)

Klonus kaki : (-) (-)

SISTEM SENSIBILITAS

Eksteroseptif

Nyeri : (+) (+)

Suhu : Tidak dapat dilakukan

Taktil : (+) (+)

Proprioseptif

Vibrasi : Tidak dapat dilakukan

Posisi : Tidak dapat dilakukan

Tekan dalam : Tidak dapat dilakukan

KOORDINASI DAN KESEIMBANGAN

Tes Romberg : Tidak dapat dilakukan

Tes tandem : Tidak dapat dilakukan

Tes fukuda : Tidak dapat dilakukan



9/22

Disdiadokinesis : Tidak dapat dilakukan

Reboun phenomenon : Tidak dapat dilakukan

Dismetri : Tidak dapat dilakukan

Tes telunjuk hidung : (+)

Tes telunjuk telunjuk : (+)

Tes tumit lutut : (+)

FUNGSI OTONOM

Miksi memakai kateter

Inkontinensia : (-)

Retensi : (-)

Anuria : (-)

Defekasi

Inkontinensia : (-)

Retensi : (-)

FUNGSI LUHUR

Fungsi bahasa : Baik

Fungsi emosi : Baik

Fungsi orientasi : Baik

Fungsi memori : Baik

Fungsi kognisi : Baik

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium

Hasil pemeriksaan laboratorium darah rutin dan kimia tanggal 23 Januari

2013:

Jenis Pemeriksaan Nilai Rujukan23/01/2013

Darah rutin

Hemoglobin 12 16 gr/dL 14.1



10/22

Hematokrit

Eritrosit

Leukosit

Trombosit

MCV

MCH

MCHC

37 47 %

4,3 6,0 juta/uL

4800 10800 /uL

150000 400000 /uL

80 96 fl

27 32 pg

32 36 gr/dL

42

5.1

11200*

207000

82

28

34

Kimia Klinik

Ureum

Kreatinin

NatriumKalium

Klorida

Glukosa sewaktu

20 50 mg/dL

0,5 1,5 mg/dL

135 145 mEq/L3,5 5,0 mEq/L*

95 105 mEq/L*

< 140 mg/dL

39

0.7

1445.1

107

96

Hasil pemeriksaan laboratorium kimia dan urinalisa 23 Januari 2013:

Jenis Pemeriksaan Nilai Rujukan Saat Ini

Kimia Klinik

pH

pCO2

pO2

Bikarbonat (HCO3)

Kelebihan Basa (BE)

Saturasi O2

7,37 7,45

33 44 mmHg

71 104 mmHg

22 - 29 mmol/L

(-2) 3

94 98%

7.284*

35.6

193.6*

17.0*

-0.2

99.6*

Foto thoraks pada

tanggal 23 Januari

2013



11/22

Kesan: kardiomegali dengan aorta engolasi dan kalsifikasi. Pulmo dalam

batas normal.

CT Scan kepala tanpa kontras tanggal 24 Januari 2013



12/22

Kesan: Perdarahan intraparenkim dari kapsula eksterna kanan yang meluas ke

basal ganglia dan thalamus kanan sampai ke lobus temporalis kanan

dengan estimasi volume 15,4cc disertai perifokal edema disekitarnya

dan herniasi subfalcine ke kiri sebesar 0,43 cm

V. RESUME

ANAMNESIS

Pasien perempuan usia 70 tahun datang dengan keluhan utama kejang.

Kejang terjadi sebanyak 2 kali berupa kaku pada tangan dan kaki kiri

berlangsung selama 5 menit disertai penurunan kesadaran dan mengalami

lemas pada tangan dan kaki kiri.

PEMERIKSAAN FISIK



13/22

Status interna

KU : Tampak sakit sedang

Tanda vital

Tekanan darah : 140/90 mmHg

Nadi : 88 x/menit

Pernafasan : 20 x/menit

Suhu : 36,5 C

Status neurologi

Kesadaran : Compos Mentis (E4 M6 V5) GCS 15

Tanda Rangsang Meningeal : (-)

Nervus cranialis : Parese N. VII sinestra tipe sentral

Parese N. XII sinestra tipe sentral

Sistem motorik : Bentuk = Normotrofi

Gerakan Bebas Terbatas

Bebas Terbatas

Kekuatan 5555 3333

5555 4444

Tonus = Normotonus

Sistem refleks : Refleks fisiologis : (+) / (+)

Refleks patologis : ( - )

VI. DIAGNOSIS

Diagnosis klinis : Hemiparese sinestra tipe UMN, parese N.VII dan

N.XII sinestra tipe sentral

Diagnosis topis :Kapsula eksterna kanan, basal ganglia kanan,

thalmus kanan, dan lobus temporalis kanan

Diagnosis etiologi : Stroke Hemoragik



14/22


15/22

- Rehabilitasi fisioterapi (terapi posisi, terapi okupasi)

Pemeriksaan anjuran

Laboratorium

Darah Rutin : Hb, Ht, eritrosit, leukosit, trombosit

Kimia : Ureum, kreatinin, kolesterol, trigliserida, gula darah,

Elektrolit : Na, K, Cl

EEG

VIII. PROGNOSIS

ad vitam : Dubia ad bonam

ad fungsionam : Dubia ad bonam

ad sanam : Dubia ad bonam

ad cosmeticum : Dubia ad bonam



16/22


17/22

-

-

-

-

- Riwayat hipertensi

2. Pemeriksaan Tanda Vital

Tekanan darah : 140/90 mmHg

Grade Tekanan Darah Sistolik Diastolik

Normal 120-129 80-84

Normal tinggi 130-139 85-89

Hipertensi grade I 140-159 90-99

Hipertensi grade II 160-179 100-109

Hipertensi grade III 180-209 100-119

Hipertensi grade IV >210

3. Pemeriksaan nervus cranialis

- Garis nasolabial kiri lebih rata dari kanan Parese nervus VII sinistra

- Mulut tertarik ke kanan saat meringis tipe sentral

- Sudut mulut kiri turun

- Lidah miring ke kiri Parese nervus XII sinistra tipe sentral

4. Pemeriksaan motorik

- Gerakan pada ekstremitas kiri terbatas

- Kekuatan motorik kanan lebih kuat dari kiri

- Ekstremitas kiri : refleks fisiologis meningkat

- Atrofi: (-)

Penurunan kekuatan motorik kiri = hemiparese sinistra

UMN

No. Kelumpuhan tipe UMN Kelumpuhan tipe LMN

1 Spastik (kaku) Flaksid (Lemas)

2 Refleks fisiologis meningkat Refleks fisiologis menurun

3 Refleks patologis (+) Refleks patologis (-)



18/22

4 Atrofi otot (-) Atrofi otot (+)

5. Algoritme dan penilaian dengan skor stoke

Algoritme stoke Gajah Mada, didapat :

- Penurunan kesadaran (+)

- Nyeri kepala (-) stroke perdarahan intraserebral

- Reflex babinsky (-)

Siriraj Stroke Score (SSS)

- Kesadaran : Mengantuk (1) x 2,5

= 2,5

- Muntah : Tidak (0) x 2

= 0

- Nyeri kepala : Tidak (0) x 2

= 0

- Tekanan darah (diastole) : 110 x 10%

= 11

- Ateroma : Tidak (0) x (-3)

= 0

- Konstanta= -12

-

= 1,5

SSS > 1 = Stroke hemoragik

Djoenadi Stoke Score, didapat :



19/22

- Permulaan serangan : Mendadak (menit 1 jam)

= 6,5

- Waktu serangan : Bekerja (aktifitas)

= 6,5

- Sakit kepala waktu serangan : Tidak ada

= 0

- Muntah : Tidak ada

= 0

- Kesadaran : Menurun mendadak (menit-jam)

= 10

- Tekanan darah sistolik : Tinggi (>140/100 mmHg)

= 1

- Tanda rangsang selaput otak : Tidak ada kaku kuduk

= 0

- Pupil : Isokor

= 5

- Fundus okuli : Normal

= 0

- Total Score

= 21,3

Total score 20Stroke hemoragik

6. Pemeriksaan penunjang

- Foto thoraks

Kesan: kardiomegali dengan aorta engolasi dan kalsifikasi. Pulmo dalam

batas normal.

- CT scan kepala

Merupakan GOLD STANDART untuk menentukan jenis stroke. Pada

pasien ini hasil pemeriksaan CT scan tanpa kontras memperlihatkan

gambaran lesi hiperdensgambaran hemoragik-

- Laboratorium

Tujuan pemeriksaan laboratorium adalah mencari adanya faktor resiko

yang dapat mencetuskan stroke.



20/22

7. Penatalaksanaan

Pengobatan pada pasien stroke bertujuan untuk memperbaiki aliran darah

ke otak secepat mungkin dan melindungi neuron dengan memotong kaskade

iskemik. Pengelolaan pasien stoke dibagi menjadi :

Pengelolaan umum (5B)

1. Breathing

Jalan nafas harus terbuka, hisap lendir dan slem untuk mencegah kekurangan

oksigen. Dijaga agar oksigenasi, ventilasi baik, dan cegah terjadinya aspirasi.

Sedangkan pada pasien dengan GCS < 8 dapat dilakukan intubasi. Pada kasus

ini pasien dengan GCS 15 dan dapat bernafas spontan, sehingga

pemberian oksigen hanya bila pasien merasa sesak.

2. Blood

Tekanan darah pada tahap awal tidak boleh di turunkan pada tahap awal

karena dapat memperburuk keadaan, kecuali pada tekanan darah > 180/100

mmHg (hemoragik) dan > 220/120 mmHg (iskemik). Penurunan tekanan

darah maksimal 20%. Pantau tekanan darah setiap hari.

3. Brain

Atasi peningkatan TIK atau udem otak dengan pemberian mannitol 20% 1-

1,5 mg/ kgBB dilanjutkan dengan 6 x 100 cc (0,5 mg/kgBB). Obat golongan

neurotonik juga diberikan, pada kasus ini diberikan takelin injeksi 2x500 mg

untuk melindungi sel-sel otak dan meningkatkan aliran darah ke otak. Bekerja

dengan memperbaiki membran sel dengan cara menambah sintesa

phospatidylcholine, menghambat terbentuknya radikal bebas dan juga

menaikkan sintesis asetilkolin suatu neurotransmitter untuk fungsi kognitif.

Selain itu diberikan juga terapi support dengan memberikan vitamin

Neurobion (Vit B1,B6,B12) 2 X 500mg.

4. Bladder

Dipasang kateter dengan tujuan balans cairan dan menghindari kemungkinan

adanya retensi urin dan mencegah terjadinya infeksi saluran kemih.

5. Bowel



21/22

Pasang IVFD RL 20 tpm / menit untuk memelihara keseimbangan cairan

dan elektrolit. Pasang NGT untuk mencukupi kebutuhan cairan dan kalori

bila ada kesulitan menelan, jaga defekasi agar tetap teratur. Pada pasien tidak

ada gangguan menelan sehingga tidak diperlukan pemasangan NGT, pasien

dapan makan dan minum per oral.

Mencegah serangan ulang

Stoke lebih mudah terjadi pada seseorang yang memiliki faktor resiko, antara

lain :

1. Non modifiable : umur, jenis kelamin, genetic/keturunan

2. Modifiable

Behavior

- Merokok

- Unhealthy diet : lemak, tinggi garam, tinggi gula, asam urat, kolesterol

- Alkoholik

- Obat-obatan : narkoba, pil kontrasepsi, anto koagulan, antiplatelet

Physiological

- Penyakit jantung

- Hipertensi

- Kencing manis (DM)

- Infeksi : AIDS, lupus, arteritis

- Gangguan ginjal

- Obesitas

- Penyakit Kelainan Darah

Pada kasus ini pasien memiliki beberapa faktor resiko yang dapat

menyebabkan timbulnya stroke antara lain :

- Usia

- Riwayat hipertensi

Untuk pencegahan terjadinya stroke berulang, yaitu:

Pencegahan :



22/22

- Gaya hidup sehat:

Pola makan sehat

Olah raga teratur

Menghindari kecemasan

- Mengendalikan faktor resiko:

Hipertensi dan jantung:

Upayakan S

Documents

Presus SH Teuku