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PREVAC B: élaboration d'un logiciel expert d'aide à la décision dans la prévention de l'hépatite B. AUBERT Jean-Pierre, DI PUMPO Alexandrine, GERVAIS Anne, SANTANA Pascale, MAJERHOLC Catherine, MARCELLIN Patrick. 2 ème congrès de la médecine générale, Lyon, 12-14 Juin 2008. GERVIH - PowerPoint PPT Presentation
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PREVAC B: élaboration d'un logiciel expert d'aide à la décision dans la prévention de l'hépatite B
AUBERT Jean-Pierre, DI PUMPO Alexandrine, GERVAIS Anne, SANTANA Pascale, MAJERHOLC Catherine, MARCELLIN Patrick.
2ème congrès de la médecine générale, Lyon, 12-14 Juin 2008
GERVIHGroupe d’études et de recherches Ville-Hôpital 1
Position du problème
La réalisation de l’étude PREVAC B a imposé la réalisation d’un logiciel expert d’aide à la décision.
Obligation pour le professionnel: 54 situations sérologiques différentes (théoriques car elles ne sont pas toutes possibles): le logiciel aide le MG à s’y retrouver
Obligation pour l’étude: Nécessité d’un contrôle strict des informations entrées pour une gestion optimale du recueil de données, avec des moyens financiers très réduits
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Que savons nous de L’INVESTIGATEUR?
L’investigateur Est un médecin exerçant en ville ou en consultation hospitalière Totalement surchargé de travail Non motivé par l’argent, mais estimant que la reconnaissance financière est
légitime (donc si budget étroit privilégier rémunération investigateurs) Intéressé par la recherche et l’évaluation Qui n’a pas le temps d’aller à une réunion de présentation d’essai Qui veut avoir TOUT sous la main Qui va oublier l’essai très vite s’il n’inclut pas dès l’acceptation du projet Qui se lassera du projet au premier accident technique Qui est incapable de se rappeler un code d’accès (même son nom et son
prénom)
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Les principes de base
Très peu de moyens, donc économies++ Monitorage entièrement automatisé Pas de réunion d’investigateurs: le logiciel doit à chaque étape
être totalement clair
Recueil d’information réduit au strict minimum Aucune donnée non traitée Aucune information redondante
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La question de l’accès et de la confidentialité
Pas de code d’accès à l’interface Donc l’interface ne peut être accessible depuis le site du
réseau (sinon des rigolos y entrent et créent des faux dossiers)
Seule solution L’investigateur range l’adresse de l’interface d’étude dans ses
favoris (ou signets) et l’y retrouve L’adresse est personnelle mais non verrouillée http://www.reseau-paris-nord.com/prevacb/prevacb.accueil.php?numero_investigateur=58
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premier problème: inclure le premier patient
Si l’investigateur inclut un patient, c’est gagné, il en inclut 10. S’il n’inclut pas au cours de la première semaine, il oublie l’étude et
n’inclut pas Donc seule solution: UN MAIL PAR SEMAINE jusqu’à inclusion du
premier patient Dans chaque mail, rappel de l’étude et demander de mettre
l’adresse de l’étude dans les favoris Au bout d’un mois: appel téléphonique en consultation pour l’aider à
mettre l’adresse dans les favoris. Nécessaire pour 20% des investigateurs
Donc torturer un thésard pour cela.
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Gestion logique Trois marqueurs sont disponibles
Ag HBs, AC anti HBs, et AC anti HBc Le logiciel recueille les données dans le dossier
Pour chaque marqueur ont peut avoir Positif (P), Négatif (N) ou indéterminé (O)
Le logiciel recueille également le délai écoulé depuis les résultats Cela aboutit à deux valeurs possibles: sup (A) ou inf à un an (R)
Nombre de situations possibles: 3*3*3*2=54 La stratégie NOPR veut dire:
agHBs nég, anti HBs indéterminé, anti HBc positif, sérologie de moins d’un an
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Gestion logique L’objectif du logiciel est d’aboutir à une situation classifiable en une
des trois catégories suivantes: patient indemne, patient protégé, patient porteur
Lorsque la sérologie est complète on arrive le plus souvent sur une de ces trois situations finales
Par exemple NNNR est un patient indemne NPPA est un patient protégé PNPR est un patient porteur
Il est très important pour la suite de comprendre que les données correspondent à la DERNIERE sérologie disponible trouvée dans le dossier
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Gestion logique
… mais des problèmes se posent Soit lorsque la sérologie est ancienne:
NNNA était un patient indemne il y a plus d’un an: ne s’est il pas contaminé entre temps?
lorsque la sérologie est incomplète ONPR a rencontré le virus. Mais en est-il ou non
porteur?
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Gestion logique … enfin, si le médecin est compétent, il a peut-être DEJA réagi à la sérologie
présente dans le dossier: NNNR est un patient qui doit être vacciné… sauf que le médecin a peut-être déjà
réalisé cette vaccination entre temps. Le conseil donné par le logiciel doit donc être:
Depuis la dernière sérologie, pas de vaccin: faire la première injection Depuis la dernière sérologie, vaccin complet: patient protégé Depuis la dernière sérologie, 1 injection faite il y a moins de six mois: faire la seconde Depuis la dernière sérologie, 2 injection faites à moins de six mois d’intervalle: réaliser la
troisième à six mois de la deuxième Depuis la dernière sérologie, 1 injection faite il y a plus de six mois: reprendre à la première Depuis la dernière sérologie, 2 injections faites à plus de six mois d’intervalle: considérer la
deuxième comme une première
On voit la complexité du problème…. Ce n’est que difficile, pas impossible. Ca ne coûte que du temps d’analyste-programmeur
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La difficile question de l’anti Hbc isoléPosition du problème
Un patient est porteur d’une des deux sérologies suivantes1. Ag Hbs neg, AC anti HBs neg, AC anti HBc pos2. Ag Hbs neg, AC anti HBs non renseigné, AC anti HBc pos
Nature du problème Les recommandations internationales sont dissensuelles
Notamment sur la question de l’opportunité d’une injection vaccinale isolée dans le cas 1, voire dans le cas 2 par extension
Solution du problème Etude pragmatique: observation de ce que font les docteurs dans la vraie vie Le choix leur a été laissé Cas 1 : injection unique ou considérer le patient comme protégé Cas 2: compléter la sérologie ou injection unique ou considérer le patient comme
protégé
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Gestion logique
code de la stratégie nature de la stratégie
I Stratégie patient indemne possible
M Stratégie patient indéterminé
P Stratégie patient protégé
B Stratégie patient porteur récent
R Stratégie patient porteur ancien à reconfirmer
T Stratégie HBs neg anti HBc pos mais anti HBs non précisé
X Stratégie HBs neg anti HBc pos anti HBs_neg
Au sortir de la saisie sérologique, les données obtenuesSont classifiées non en trois, mais en sept classes
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Gestion logique Chacune des sept classes obtenues fait l’objet d’un traitement logique
complémentaire, parfois à plusieurs étages: La stratégie I (patient indemne possible) est solutionnée par une information
complémentaire, concernant l’existence ou non d’une vaccination depuis la sérologie : Si vaccin non entrepris et délai >1 an : stratégie patient indéterminé M Si vaccin non entrepris et délai<1 an : stratégie patient indemne certaine IC Si vaccination incomplète: stratégie patient indéterminé M Si vaccination en cours: stratégie proposition poursuite vaccination PV Si vaccination complète: stratégie patient protégé P
La stratégie M (stratégie patient indéterminé) débouche sur : Nouveau contrôle sérologique complet Accompagnement dans le contrôle sérologique
La stratégie P (stratégie patient protégé) débouche sur : Fin étude, remise du document PATIENT PROTEGE
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Juste pour rireag HBs O O O O O O O O O O O O O O O O O O
Anti HBs O O O O O O P P P P P P N N N N N N
Anti HBc O O P P N N O O P P N N O O P P N N
Délai R A R A R A R A R A R A R A R A R A
Stratégie M M M M M M P P P P P P M M M M M M
ag HBs P P P P P P P P P P P P P P P P P P
Anti HBs O O O O O O P P P P P P N N N N N N
Anti HBc O O P P N N O O P P N N O O P P N N
Délai R A R A R A R A R A R A R A R A R A
Stratégie B R B R B R E E E E E E B R B R B R
ag HBs N N N N N N N N N N N N N N N N N N
Anti HBs O O O O O O P P P P P P N N N N N N
Anti HBc O O P P N N O O P P N N O O P P N N
Délai R A R A R A R A R A R A R A R A R A
Stratégie M M T T M M P P P P P P I M X X I I
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Le suivi individualisé
Le suivi individualisé est le monitorage automatique. Il comporte: L’envoi de mails automatiques Rappel de nécessité d’inclure pour les investigateurs n’ayant pas
inclus Confirmation de chaque inclusion Confirmation de chaque fin d’étude Bilan personnalisé hebdomadaire avec description du statut
actuel de chaque patient
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QUELQUES ÉCRANS
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Conclusion On a bien sué à réfléchir à la structure du logiciel
on a bien sué à écrire le logiciel
Mais on n’a pas sué à recueillir les données
Et le logiciel est exploitable à l’avenir (projet de santé publique?)
Le jeu en valait la chandelle
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Merci de votre attention…
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