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Semana 12

HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

Definicin La historia natural de una enfermedad se define como la secuencia de acontecimientos que ocurren en un organismo desde que se produce la accin secuencial de las causas componentes hasta que se desarrolla la enfermedad y ocurre el desenlace (curacin, cronicidad o muerte). HISTORIA NATURAL Y CURSO CLNICO DE LA ENFERMEDAD

Consultar en el internet el siguiente link http://www.facmed.unam.mx/deptos/salud/censenanza/spiii/spiii/para%20remplazar/guiscafre.pdf Que les desplegar el documento que debern leer segn las siguientes instrucciones: Leer de la pgina 117 a 123 antes de: Evaluacin de pronsticos y factores pronsticos. Un documento igual a este:

Bibliografa

1. Historia natural de la enferemdad. [Internet]. [Oct 3, 2010 citado 5 Marzo 2015]. Disponible en: http://www.uaz.edu.mx/odontologia/segunda%20fase/HISTORIA%20NATURAL%20DE%20LA%20ENFERMEDAD.HTM

2. Historia natural y curso clnico de la enfermedad [Internet]. [citado 5 Marzo 2015]. ]. Disponible en: http://www.facmed.unam.mx/deptos/salud/censenanza/spiii/spiii/para%20remplazar/guiscafre.pdf

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Semana 13

Niveles de Anlisis del proceso Salud-Enfermedad CONSIDERACIONES METODOLOGICAS PARA EL ESTUDIO DEL

PROCESO SALUD-ENFERMEDAD (RAUL ROJAS SORIANO)

NIVELES DE ANALISIS

El proceso salud-enfermedad es una realidad concreta que se presenta en individuos y grupos con determinadas caractersticas socioeconmicas y culturales, producto de sus condiciones reales de trabajo y de vida. El proceso salud-enfermedad se encuentra, por tanto vinculado a la forma en que los seres humanos producen y se reproducen, tesis de la que partimos y que ser el eje central de este trabajo. De acuerdo con lo anterior, las causas e implicaciones del proceso salud-enfermedad deben buscarse en ltima instancia en la estructura y organizacin de la sociedad, es decir en el mbito de lo social, an cuando aqul se manifieste, en forma concreta, en seres humanos. Antes de analizar la salud-enfermedad de acuerdo con esta visin, es necesario referirse, aunque sea brevemente, a otros dos enfoques que dan por resultado niveles de anlisis distintos del proceso salud-enfermedad. Los tres niveles se encuentran vinculados entre s, pero cada uno de ellos es vlido en cierto momento, y responde a necesidades y circunstancias individuales y sociales diferentes.

El primer nivel es aquel en el que la enfermedad se presenta en un organismo determinado y para resolver el problema de salud que lo afecta se requiere el concurso de la medicina y ciencias afines (biologa, bacteriologa, fisiologa, anatoma, etctera). En base a las teoras, mtodos tcnicas e instrumentos disponibles se realiza un diagnstico de la enfermedad, para lo cual se elaboran previamente hiptesis de presuncin, sobre todo cuando el cuadro clnico es complejo. El diagnostico permitir iniciar el tratamiento de la enfermedad a fin de restablecer la salud y eliminar o reducir al mnimo las secuelas incapacitantes. Este nivel encuentra su ubicacin en el modelo que considera un solo tipo de causa de la enfermedad, ya que el inters radica

en eliminar el o los agentes patgenos, fsicos, qumicos o mecnicos que ocasionan la alteracin de las funciones normales del organismo, por ejemplo erradicar o limitar un proceso tuberculoso en individuos que llegan a una institucin de servicios mdicos, o reparar la salud del trabajador que se accidenta en una fbrica. Este modelo orienta la bsqueda de la causa que produjo la enfermedad pero de acuerdo con una concepcin de sta. El ideal, aqu, es establecer una relacin de uno a uno, en la que una causa es necesaria y suficiente para que se produzca determinada enfermedad (etiologa

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especfica). Si se logra esto, podr incidirse en forma directa e inmediata en el agente patgeno, fsico o qumico que daa la salud. Este modelo encuentra sustentacin terica en el conjunto de reglas conocido como postulados de Koch: primero, el microorganismo se halla siempre con la

enfermedad, de acuerdo con las lesiones y la etapa clnica observada; segundo, el microorganismo no se encuentra en ninguna otra enfermedad; tercero, el microorganismo, aislado de quien padece la enfermedad y cultivado durante varias generaciones, reproduce la enfermedad (en un animal experimental susceptible). La presencia regular y exclusiva del microorganismo demuestra una relacin causal. En el caso del accidente de trabajo, ste se considera como un suceso o serie de sucesos de ocurrencia rpida, emanados de un acto inseguro o de una circunstancia insegura y culminando en un dao impremeditado. De acuerdo con esto, los accidentes se conciben como eventos que surgen por causas especficas, como pueden ser el no emplear equipo de proteccin, las herramientas inadecuadas, actos inseguros, etctera. Y como concepcin orienta los estudios sobre factores que provocan los accidentes, as como la prctica correspondiente para eliminar la causa. En el clebre estudio H.S. Heinrich utiliz 12 mil casos, tomados al azar, de reclamaciones falladas y archivadas por las compaas de seguros, y 63 mil de los registros de accidentes fabriles. Segn el autor de dicho estudio, la mayor responsabilidad en cada caso se atribuy bien al acto no seguro de una persona o a una condicin mecnica tambin no segura; pero ni en un solo caso se atribuy la culpa a causas personales y mecnicas al mismo tiempo. Este nivel de anlisis e interpretacin de la enfermedad, y la consecuente prctica mdica, es el de la medicina curativa que busca la reincorporacin de las personas a las actividades que desempeaban antes de enfermarse o accidentarse. De acuerdo con este enfoque, para resolver el problema de salud individual basta la accin competente del equipo de salud, apoyada en

una infraestructura mdica adecuada. Cualquier otra consideracin es secundaria. Aqu, la utilizacin de las ciencias sociales est prcticamente ausente y los datos socioeconmicos que se anotan en la historia clnica se presentan como datos aislados, abstractos (ocupacin, escolaridad, etc.), que poco o nada dicen de las verdaderas causas por las que los individuos se enferman o accidentan. Es importante subrayar que este enfoque de la enfermedad y, por consiguiente la forma de abordar su tratamiento, es un logro objetivo, real, de la medicina como practica cientfica aislada de las condicionantes sociales que determinan cmo, de qu y con qu frecuencia y gravedad se enferma la gente. Es una prctica que se sustrae de las verdaderas causas de la enfermedad pero que tiene su validez de acuerdo con dicho enfoque: la enfermedad vista como un problema individual, separada de las condiciones en que se produce, que son condiciones sociales: la forma como los individuos se relacionan con la naturaleza y con los dems individuos para producir y reproducirse. Este nivel de anlisis implica, como ya se dijo, un determinado enfoque de la enfermedad que no interesa desarrollar aqu, aunque no

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podemos dejar de mencionarlo porque: 1) tiene su validez de acuerdo con determinada concepcin de la salud y la enfermedad y, 2) por las implicaciones poltico-ideolgicas que tiene, ya que las clases dominantes ponen los avances de la medicina al servicio de la clase trabajadora para resolver sus problemas de salud, mediatizando sus reivindicaciones en este campo; se busca el acceso a los servicios mdicos y se relega lo fundamental, lo que condiciona un mayor riesgo a la enfermedad y a la muerte y reduce su esperanza de vida.

En el segundo nivel el individuo ya no se concibe en forma aislada sino como parte de una comunidad que tiene ciertas caractersticas socioeconmicas y culturales y est expuesto a determinados riesgos de enfermedad. De acuerdo con esto se analizan algunos elementos con los que est relacionada la enfermedad: factores sociales, econmicos, culturales, fsicos, qumicos, etc., a fin de establecer regularidades empricas entre estos factores y el tipo, frecuencia y gravedad de la enfermedad. sta se vincula, por lo tanto, con condiciones deterioradas de vida y de trabajo: hacinamiento, falta de agua potable, desnutricin, educacin mdica deficiente, presencia de factores fsico-qumicos o mecnicos en el medio de trabajo y que resultan adversos para la salud, etc. Se adopta un modelo multicausal y se deja sentir el nivel de comprensin de la enfermedad como algo social en cuanto que se consideran variables que hacen mencin de aspectos sociales, pero no permiten una comprensin profunda del verdadero significado de lo social. La tuberculosis, de acuerdo con este enfoque, se debe no slo a la presencia del bacilo de Koch en el organismo sino al hecho de que existen elementos sociales que condicionan el surgimiento y desarrollo de la enfermedad: hacinamiento, desnutricin, falta de deteccin oportuna de la enfermedad porque los individuos no acuden o carecen de servicios mdicos, etc. Es el modelo de la historia natural de la enfermedad de Leavell y Clark, que rebasa el modelo unicausal en la bsqueda de las causas de la enfermedad, pero es un enfoque ahistrico y mecanicista que no permite establecer una jerarqua entro los factores sociales y fsicos, sino slo sealar relaciones externas e inmediatas entre los fenmenos. En relacin con los accidentes de trabajo propone hiptesis como la siguiente: Existe una relacin entre el nmero de accidentes ocurridos en la empresa, con el nmero de condiciones inseguras en la misma; as como con algunas caractersticas socioeconmicas, culturales y tcnicas de sus trabajadores. De esta manera, mientras mejore sean las condiciones de seguridad e higiene y las caractersticas mencionadas en relacin a los obreros, menor ser el nmero de accidentes en la empresa. Al enfermo tuberculoso que acude al hospital se le indica que debe mejorar su vivienda, alimentarse bien, ver peridicamente a su mdico, no realizar ciertos tipos de trabajo, etctera. Y para evitar los accidentes se recomienda, por ejemplo, que se incrementen las actividades que viene realizando la Comisin Mixta de Seguridad e Higiene en el Trabajo de esta empresa, relativas a difundir entre sus trabajadores la importancia que tiene el hecho de usar equipo

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de proteccin personal y ropa de trabajo adecuada; as como vigilar que las condiciones ambientales de trabajo sean las ptimas posibles. Esta forma de concebir la enfermedad vinculada a factores sociales y fsicos es el enfoque de la epidemiologa tradicional, que puede definirse segn Macxy como la rama de la ciencia mdica que estudia las relaciones entre los diversos factores y condiciones que determinan la frecuencia y distribucin de un proceso infeccioso, enfermedad o estado fisiolgico, en una comunidad humana (Citado por Jacob H. Landes 1963:3. La prctica de la epidemiologia ya no se limita nicamente a las enfermedades transmisibles, sino que abarca tambin otros padecimientos como el cncer, la diabetes y las enfermedades del sistema cardiovascular, as como las lesiones provocadas por accidentes). Este enfoque representa sin duda, un avance cuantitativo respecto del anterior en la concepcin de la salud y la enfermedad y en las prcticas para prevenir los daos los daos a la salud y restablecerla. El tercer nivel busca conocer las causas fundamentales de la enfermedad, la esperanza de vida y la muerte, y el acceso real a los servicios mdicos en los seres humanos, no vistos en forma abstracta sino como seres histricos que pertenecen a grupos sociales que trabajan y viven de determinada manera, resultado de la forma en que se estructura y organiza la sociedad para producir y reproducirse. En este nivel se trata de descubrir los nexos internos entre los fenmenos, la esencia, a fin de establecer leyes que, si bien a nivel de tendencia, orienten la bsqueda de las causas determinantes y condicionantes de la enfermedad y de los dems eventos relacionados con la misma, y permitan plantear alternativas de solucin dentro de una formacin social histricamente determinada. De acuerdo a este enfoque, la tuberculosis se concibe como una enfermedad social cuyas verdaderas causas residen en la estructura misma de la sociedad; ya que el bacilo de Koch se desarrolla, como se ha demostrado, en determinados ambientes fsicos y sociales que son producto de la forma en que la sociedad produce y se reproduce, del tipo de relaciones sociales imperantes; en pocas palabras, de la estructura econmica de la sociedad. Y los accidentes de trabajo encuentran su explicacin en la forma en que la sociedad organiza la produccin, en la manera en que los individuos se relacionan con la naturaleza en el proceso de trabajo, es decir, en el modo de produccin dominante. Para conocer las causas fundamentales de la enfermedad vista como un fenmeno social, y formular leyes, tiene que recurrirse a categoras tanto terico-metodolgicas como histrico-sociales. Entre las primeras se encuentran causa y efecto, esencia y fenmeno, necesidad y casualidad, contenido y forma, lo singular y lo general, posibilidad y realidad; hay que incluir adems las leyes del materialismo dialectico: ley de la unidad y lucha de contrarios, ley del paso de cambios cuantitativos a cambios cualitativos y ley de la negacin de la negacin. Entre las segundas tenemos: modo de produccin, proceso de trabajo, clases sociales, condiciones materiales de trabajo, condiciones materiales de vida, estado, ideologa, etc.

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Las categoras histrico-sociales son tambin instrumentos terico-metodolgicos ya que orientan el anlisis de los fenmenos concretos al proporcionar a nivel terico los elementos y relaciones bsicos que deben analizarse en una realidad especfica. Este tercer nivel supone a su vez un enfoque que supera al anterior, ya que implica un cambio cualitativo en el anlisis y comprensin del proceso salud-enfermedad. En este nivel se sita el quehacer de la sociologa mdica marxista, la cual considera que la salud-enfermedad, aun cuando se manifiesta en organismos concretos, es un fenmeno social cuyas causas deben buscarse en la estructura misma de la sociedad a fin de determinar por qu existen situaciones diferenciales entre las clases sociales respecto del tipo, frecuencia y gravedad de la enfermedad, as como en la concepcin de sta, en la esperanza de vida y muerte y en el acceso real a los servicios mdicos. La sociologa mdica marxista pretende, pues, crear leyes y teoras para explicar la salud-enfermedad como fenmeno social, para lo cual tiene que destacar los aspectos y relaciones esenciales va el recurso de la abstraccin que la teora cientfica y la prctica concreta sealan como los ms comunes, fundamentales, de la realidad concreta. La sociologa mdica marxista vincula lo terico con lo emprico, lo abstracto con lo concreto, a fin de alcanzar, a travs de categoras, leyes y teoras, una comprensin ms profunda del proceso salud-enfermedad. Por ello, vincula lo terico con lo emprico, lo abstracto con lo concreto, a fin de alcanzar, a travs de categoras, leyes y teoras, una comprensin ms profunda del proceso salud-enfermedad. Por ello, Lo que parece ser ms abstracto y metafsico es en realidad mucho ms concreto precisamente porque, mediante su misma dimensin de

universalidad, la teora no es abstracta por ser general, por lo contrario, es mil veces ms concreta porque abarca en su alcance una parte mucho mayor de la realidad que los conceptos, mas limitantes y particularizantes. De acuerdo con esto, la sociologa mdica marxista utiliza categoras ms abstractas para explicar un fenmeno concreto ubicado en una totalidad histricamente determinada. As, su enfoque supera al de la epidemiologa tradicional que solamente se queda en el plano de lo emprico, de lo inmediato, al establecer regularidades empricas entre factores sociales y fsicos y la salud enfermedad. La sociologa mdica marxista explica, sobre la base de categoras terico-metodolgicas y de categoras histrico-sociales, la presencia de estas regularidades empricas, es decir propone hiptesis globales que permitan un anlisis ms completo y profundo del proceso salud-enfermedad. Aqu radica su enfoque cualitativamente superior. En los tres niveles que hemos descrito pueden emplearse mtodos, tcnicas e instrumentos para obtener informacin emprica de la realidad concreta; la diferencia estriba en el tipo de realidad que se estudia en cada nivel. En el

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primero, la realidad es el individuo y se hace abstraccin de sus condiciones materiales de existencia, ya que el inters radica en resolver a la brevedad posible un problema de salud, y el mtodo que se utiliza es el clnico. El segundo nivel se refiere a la bsqueda de un conocimiento sobre una realidad en la que el individuo ya no se concibe aislado del acontecer fsico y social; pero la realidad que se investiga es lo fenomnico, lo externo e inmediato de los vnculos y aspectos de los elementos fsico-sociales y el proceso salud enfermedad. Aqu pueden emplearse diversos mtodos y tcnicas que la prctica ha demostrado que son de gran utilidad para alcanzar un conocimiento objetivo, pero sobre los aspectos externos, que son manifestaciones de la esencia de la realidad. Estos mtodos y tcnicas pueden ser el experimento social, la observacin, la encuesta, la entrevista, etctera. Los resultados de los estudios situados en este segundo nivel son de utilidad para orientar las polticas y programas concretos en mbitos producidos: una comunidad, una fbrica. Su objetivo fundamental es ayudar al mantenimiento del sistema social a travs de la implementacin de medidas que permitan evitar situaciones disfuncionales que vulneren el adecuado funcionamiento del mismo. En el tercer nivel l realidad que se estudia es la realidad en su conjunto, en sus mltiples nexos y determinaciones; es la realidad vista como una totalidad concreta, histrica, en la cual se encuentran y desarrollan todos los procesos y objetos. En este nivel de anlisis el proceso salud-enfermedad, que se presenta en individuos que trabajan y viven bajo determinadas circunstancias socio histricas, es parte de esa totalidad (la formacin social). Por tanto, la explicacin de dicho proceso se encuentra en la base material de la sociedad, es decir, en la forma en que sta se organiza para producir y reproducirse. En este nivel de anlisis se recurre tambin a los mtodos y tcnicas antes mencionados ya que no existe otra forma de obtener informacin emprica de la realidad concreta pero tales herramientas se encuentran ubicadas en una perspectiva terica que da cuenta de determinada concepcin del mundo, de la sociedad, de los fenmenos inherentes a sta, como la enfermedad, y que gua, adems, el manejo de los mtodos y tcnicas de investigacin, as como la aplicacin de los resultados de los estudios. Nos referimos al materialismo histrico y dialectico como teora y mtodo general de conocimiento de la realidad concreta. La concepcin materialista de la realidad social y sus repercusiones en la investigacin de proceso salud-enfermedad

Para el estudio del proceso salud-enfermedad es necesario tomar en cuenta aquella perspectiva terica que permita una comprensin y explicacin ms profundas de dicho proceso a fin de evitar anlisis superficiales o fragmentarios sobre el mismo, o que solo profundicen en forma en que se presenta un problema de salud en un momento determinado y dejen de lado su desarrollo y transformacin, o que aslen el fenmeno que se estudia de las condiciones socio-histricas en las que las que se encuentran inmerso. As

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mismo, es necesario evitar que el estudio de la salud-enfermedad, visto como un fenmeno social, se inicie a partir de cualquier elemento, o separarlo en la totalidad (sociedad en su conjunto) de la que forma parte. Es importante sealar que el investigador tiene que aislar, pero en la mente va el recurso de la abstraccin - los fenmenos objeto de estudio, a fin de poder iniciar un anlisis intensivo sobre sus diferentes aspectos y relaciones, pero esto no significa que los fenmenos se encuentren en forma aislada den la realidad concreta. Proceder estudiar el proceso salud-enfermedad sin tomar en cuenta lo anterior es adoptar el enfoque de la corriente positivista y sus variantes (el funcionalismo y el conductivismo), lo cual limita el conocimiento cientfico de la realidad objetiva, en este caso del proceso salud-enfermedad. Por ello es necesario tener presente durante el proceso de conocimiento de la realidad las premisas fundamentales del materialismo dialectico e histrico a fin de orientar el estudio de los fenmenos concretos as como la seleccin, diseo y aplicacin de los distintos mtodos, tcnicas e instrumentos de investigacin. Las tesis centrales de dicha corriente pueden expresarse en los siguientes trminos:

1. Todos los fenmenos de la realidad social se encuentran en relacin y dependencia mutuas. La realidad es un todo interrelacionado y no un conjunto de cosas y procesos aislados, separados unos de otros. Esta tesis ofrece la posibilidad de llegar a conocer las causas de los fenmenos pero es importante sealar que la realidad se presenta de una manera muy compleja y dentro de la multitud de causas posibles es necesario conocer las causas determinantes y condicionantes de los fenmenos.

Adems, debe tenerse en cuenta que los efectos repercuten en las causas de diversa forma y con distinta intensidad, y los efectos se convierten a su vez en causas de otros fenmenos. De acuerdo a lo anterior, la salud-enfermedad es un proceso vinculado a diversos factores sociales, fsicos, qumicos y biolgicos; el desarrollo de la ciencia, en la que estn presentes distintas concepciones de la salud y la enfermedad, ha enfocado de diversa manera este asunto. La teora unicausal logr una amplia aceptacin cuando a travs de la experimentacin pudieron establecerse ciertos nexos entre fenmenos biomdicos que la ciencia mdica coloco en primer plano durante la segunda mitad del siglo XIX: un agente patgeno (por ejemplo, el bacilo de Koch) origina la tuberculosis. La medicina, urgida de conclusiones apoyadas en la experimentacin para poder elevarse al rango de ciencia, dej de lado planteamientos que desde el siglo XVIII (e incluso desde los tiempos de Hipcrates) venan cobrando fuerza: la enfermedad est relacionada con circunstancias concretas de la vida material (Johann Peter Frank, Rodolf Virchow, etctera).

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El aspecto de lo social en la comprensin del fenmeno de la enfermedad qued relegado u olvidado cuando los descubrimientos experimentales asombraron a los estudiosos de la salud enfermedad. El desarrollo de la vida social en el modo de produccin capitalista se encarg de socavar las bases de la teora unicausal al observarse que la presencia de muchas enfermedades (tuberculosis, difteria, clera) estaba relacionada con las condiciones materiales de trabajo y de vida de la poblacin. Surge la teora multicausal que, como ya hemos visto, incluye varios elementos como causantes de la enfermedad. Dicha teora fe, sin duda, un avance importante cuando a la lista de posibles causas de la enfermedad se agregaron otras propias del medio ambiente fsico y social, en lugar de sealar un solo tipo de causas (agentes patgenos, fsicos o qumicos). La historia de la explicacin de la enfermedad muestra claramente el desarrollo del pensamiento dialectico que avanza de formas inferiores de conocimiento a formas superiores, y a veces hay retrocesos (como la teora unicausal) que sin embargo poseen los grmenes de concepciones ms profundas cuando muestran su insuficiencia explicativa. Esto permite que la ciencia no se detenga en la bsqueda de las causas fundamentales de los procesos.

2. La realidad se encuentra en permanente movimiento, cambio,

transformacin. Para llegar a una comprensin profunda de causas de los fenmenos debe partirse de la tesis de que stos no son estticos sino que en ellos se presentan continuos cambios. La realidad es, por tanto, un proceso, y no un conjunto de cosas acabadas, por lo que el conocimiento sobre ella es tambin un proceso en el cuan se consolidan verdades relativas y cuyo encadenamiento permite alcanzar un conocimiento ms profundo y objetivo de la realidad.

De acuerdo con esto, el proceso salud-enfermedad no es algo fijo, nico; est en permanente cambio y recibe mltiples influencias de otras instancias de la vida social. Su aprehensin, a travs del pensamiento conceptual, debe tomar en cuenta lo anterior para evitar crear modelos o teoras definitivas. Si partimos de que los conceptos categoras, hiptesis, leyes y teoras en suma, el pensamiento abstracto es una reproduccin mental aproximada de esa realidad en permanente cambio, la conceptualizacin del proceso salud-enfermedad depender de las condiciones materiales del momento histrico que se vive, lo cual no significa que la conceptualizacin se encuentre encapsulada en la realidad presente; puede apoyarse en formulaciones expuestas en el pasado y enriquecerse con los hechos del presente para comprender mejor las formas de desenvolvimiento que adopte en el futuro el proceso salud-enfermedad (la ciencia mantiene, pues, una autonoma relativa respecto de las condiciones reales de existencia).

3. Los cambios, las transformaciones que aparecen en la realidad, son

cambios objetivos cuya fuente es la contradiccin interna que se presenta en los procesos; no son resultado de fuerzas suprasensibles o de disposiciones subjetivas (emociones, deseos, etc.). En otras

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palabras, el motor del desarrollo que se debe a la existencia de polos antagnicos que se encuentran en unidad relativa y en lucha permanente. En el caso de la realidad social donde se presenta el proceso salud enfermedad la contradiccin principal en la sociedad capitalista se da entre el capital y el trabajo, y se expresa socialmente en la lucha de clases entre burguesa y proletariado.

El proceso salud-enfermedad y su conceptualizacin se encuentran presentes en la palestra donde se desarrolla la lucha entre ambas clases. Por ello las condiciones reales de existencia, los intereses y las ideologas de las clases sociales estn presentes en la forma en que surge y se desarrolla dicho proceso, as como en la concepcin que se tiene de l.

4. Los elementos y procesos de la estructura social tienen diferente

jerarqua o influencia en el surgimiento, desarrollo y transformacin de los procesos sociales, por lo que no puede iniciarse el estudio de un proceso a partir de cualquier elemento.

Para explicar el proceso salud-enfermedad es necesario analizar los diversos aspectos con los cuales se encuentra relacionado y conocer los factores esenciales de mayor peso que determinan las modalidades que asume dicho proceso. Hay, en trminos generales, dos grandes grupos de factores: los del ser social, o sea, los que surgen de la vida material de la sociedad (la forma en que se produce y se reproduce) y los de la conciencia: las concepciones, conocimientos, sobre la enfermedad. La tesis del materialismo histrico nos permiten demostrar como se ver ms adelante que la enfermedad, su frecuencia y gravedad, tienen su explicacin en las condiciones materiales de trabajo y de vida de los distintos grupos sociales y no en las ideas o creencias sobre la enfermedad, aunque stas pueden repercutir para que se desencadene el proceso que lleve de la salud a la enfermedad, para detenerlo a tiempo y evitar secuelas. Sin embargo, las condiciones reales de existencia determinaran en ltima instancia las posibilidades objetivas de evitar, minimizar o retardar la presencia de la enfermedad, por ejemplo, el vivir y trabajar en un medio ambiente contaminado, el padecer o no desnutricin, el acceso oportuno y adecuado a los servicios mdicos, etc.

La conceptualizacin del proceso salud-enfermedad que la ciencia mdica elabora, y que orienta las polticas de salud y la prctica mdica, depende de la realidad material, de las relaciones sociales imperantes que son, en la sociedad capitalista, relaciones de explotacin. En la conceptualizacin de dicho proceso tambin influyen los valores, las creencias, pero stos se encuentran condicionados por los aspectos materiales de la sociedad. Sobre este asunto hablaremos en el ltimo captulo del trabajo.

5. La realidad se presenta a diferentes niveles; nuestra experiencia sensible capta solamente los aspectos externos de los objetos y

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procesos del mundo natural y social. Los elementos y relaciones internas, o sea, la esencia, con los cuales se establecen leyes y teoras para explicar los fenmenos de la realidad, slo pueden conocerse si se recurre al pensamiento abstracto. Marx deca que toda ciencia estara de ms si la forma de manifestarse las cosas y la esencia de stas coincidiesen directamente.

La epidemiologa tradicional slo vincula los aspectos externos de los fenmenos sociales y fsicos con la enfermedad, tal se expres en el apartado anterior. Por ejemplo, puede establecer relaciones como la siguiente: mientras mayor es la desnutricin del obrero, mayor es la probabilidad de que ocurran accidentes de trabajo. Es necesario rebasar este nivel y llegar a conocer la esencia, los aspectos internos, fundamentales, de la realidad, que no aparecen de manera inmediata, a primera vista. De acuerdo con esto, nuestro inters radica en determinar cules son las causas bsicas por las que se presenta la relacin anterior. Para responder a esta cuestin debe emplearse categoras histrico-sociales como clases sociales, modo de produccin, plusvala, etc., con el objeto de formular hiptesis que permitan alcanzar un conocimiento ms profundo y objetivo de la realidad.

6. La prctica social, concreta, es la base del conocimiento y el criterio de

verdad de nuestras representaciones tericas, as como la nica forma de transformar el mundo. Sobre el primer punto, Mao expresa lo siguiente: No puede haber conocimiento al margen de la prctica (Sobre la prctica); respecto al segundo punto, Marx seala que El problema de si a pensamiento se le puede atribuir una verdad objetiva no es un problema terico, sino un problema prctico; es en la prctica

donde el hombre demuestra la realidad y el podero, la terrenalidad de su pensamiento (Tesis sobre Feuerbach); en cuanto al tercero, el mismo Marx seala que los filsofos no han hecho ms que interpretar de diversos modos el mundo, pero de lo que se trata es de transformarlo a travs de la prctica.

De acuerdo con lo anterior, el conocimiento cientfico sobre el proceso salud-enfermedad y la forma en que se encuentra relacionado con la estructura socioeconmica de la sociedad debe adquirirse a travs de la prctica cientfica, empleando teoras, mtodos y tcnicas que permitan la apropiacin terica de la realidad concreta, en este caso del proceso salud-enfermedad y sus diversos aspectos y relaciones. Asimismo, la transformacin de las condiciones materiales adversas para la salud slo puede llevarse a cabo a travs de prcticas concretas, por ejemplo la lucha de clases, para arrancar al capital diversas reivindicaciones en el campo de lo econmico, lo poltico y de salud. Los planteamientos anteriores son la tesis generales del materialismo dialctico e histrico que debemos tomar en cuenta para alcanzar una comprensin ms amplia y profunda del proceso salud-enfermedad, el cual si bien es un proceso natural est condicionado por circunstancias socio histricas concretas.

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Una vez que hemos situado el proceso salud-enfermedad dentro de la perspectiva del materialismo dialctico e histrico, es necesario aplicar las leyes y categoras de esta corriente de pensamiento a fin de orientar la apropiacin terica de dicho proceso. En el siguiente captulo se aplicarn las leyes y categoras del materialismo dialctico y en el tercero se recurrir a categoras histrico-sociales para alcanzar una comprensin ms profunda de la realidad capitalista y su relacin con el proceso salud-enfermedad, la concepcin que se tiene de ste en las respuestas que el Estado y la sociedad dan a la enfermedad. Bibliografa Rojas Soriano, Ral. CAPITALISMO Y ENFERMEDAD. 8. Edicin. Mxico: Editorial

Plaza y Valdez. 2000. 299 pg.

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Semana 14

Niveles de prevencin del proceso Salud-Enfermedad.

PREVENCIN DE LA ENFERMEDAD

La prevencin de la enfermedad es la accin que generalmente emana de los servicios de salud y que considera a los individuos y a las poblaciones como expuestas a factores de riesgo identificables, que suelen ser con frecuencia asociados a diferentes conductas de riesgo de los individuos. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) define 3 niveles de prevencin: Prevencin Primaria, Secundaria y Terciaria. Aunque tambin se habla en ocasiones de prevencin cuaternaria que tiene que ver con las recadas. En la Prevencin Primaria, Secundaria y Terciaria, se admiten tcnicas y objetivos diferentes, al considerar como criterio el conjunto salud-enfermedad, segn sea el estado de salud del individuo, grupo o comunidad a las que estn dirigidas. Prevencin primaria Son medidas orientadas a evitar la aparicin de una enfermedad o problema de salud mediante el control de los factores causales y los factores predisponentes o condicionantes evita la adquisicin de la enfermedad (vacunacin antitetnica, eliminacin y control de riesgos ambientales, educacin sanitaria, etc.). Previene la enfermedad o dao en personas sanas.

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El objetivo de las acciones de prevencin primaria es disminuir la incidencia de la enfermedad. Por ejemplo: uso de condones para la prevencin del VIH y otras enfermedades de transmisin sexual, donacin de agujas a usuarios de drogas para la prevencin del VIH y la hepatitis, programas educativos para ensear cmo se trasmite y cmo se previene el dengue, prohibicin de la venta de bebidas alcohlicas a menores de edad. Prevencin secundaria Va encaminada a detectar la enfermedad en estadios precoces en los que el establecimiento de medidas adecuadas puede impedir su progresin. Est destinada al diagnostico precoz de la enfermedad incipiente (sin manifestaciones clnicas). Significa la bsqueda en sujetos (aparentemente sanos) de enfermedades lo ms precozmente posible. Comprende acciones en consecuencia de diagnstico precoz y tratamiento oportuno. Estos objetivos se pueden lograr a travs del examen mdico peridico y la bsqueda de casos (Pruebas de Screening-tamizaje en espaol). En la prevencin secundaria, el diagnstico temprano, la captacin oportuna y el tratamiento adecuado, son esenciales para el control de la enfermedad. La captacin temprana de los casos y el control peridico de la poblacin afectada para evitar o retardar la aparicin de las secuelas es fundamental. Lo ideal sera aplicar las medidas preventivas en la fase preclnica, cuando an el dao al organismo no est tan avanzado y, por lo tanto, los sntomas no son an aparentes. Esto es particularmente importante cuando se trata de enfermedades crnicas. Pretende reducir la prevalencia de la enfermedad (OMS, 1998, Colimn, 1978). Ejemplo es el tratamiento de la hipertensin arterial en sus estadios iniciales realizando un control peridico y seguimiento del paciente, para monitorear la evolucin y detectar a tiempo posibles secuelas. Prevencin terciaria

Se refiere a acciones relativas a la recuperacin integral de la enfermedad clnicamente manifiesta, mediante un correcto diagnostico y tratamiento y la rehabilitacin fsica, psicolgica y social en caso de invalidez o secuelas buscando reducir de este modo las mismas. Comprende aquellas medidas dirigidas al tratamiento y a la rehabilitacin de una enfermedad para ralentizar su progresin y, con ello la aparicin o el agravamiento de complicaciones e invalides en donde se intenta mejorar la calidad de vida de los pacientes. Se trata de minimizar los sufrimientos causados al perder la salud; facilitar la adaptacin de los pacientes a problemas incurables y contribuir a prevenir o a reducir al mximo, las recidivas de la enfermedad. Por ejemplo en lo relativo a rehabilitacin ejemplificamos: la realizacin de fisioterapia luego de retirar un yeso por fractura.

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Estos niveles preventivos no son incompatibles entre s, se complementan, enriquecindose mutuamente en su implementacin conjunta para mejorar la calidad de vida de la gente y la sociedad en su conjunto. Ejemplo

Para la prevencin del estrs es posible barajar distintas alternativas, que pueden ser clasificadas como prevencin primaria, secundaria o terciaria, centradas en las distintas fases del proceso de desarrollo del estrs. La prevencin primaria se refiere a las acciones dirigidas a reducir o eliminar los factores de estrs, es decir, los orgenes del estrs, as como a promover positivamente el medio ambiente de trabajo saludable. La secundaria consiste en la deteccin y tratamiento precoces de la depresin y la ansiedad a travs de la concienciacin de los trabajadores y la promocin de estrategias de control del estrs. La terciaria implica la rehabilitacin y recuperacin de las personas que han sufrido o sufren problemas graves de salud derivados del estrs laboral.

PREVENCIN DE LA ENFERMEDAD

Bibliografa

1. Prevencin Primaria, Secundaria y Terciaria www.imf-formacion.com/.../prevencion.../prevencion-primaria-secundar... Niveles de atencin, de prevencin y atencin primaria de ... [Internet]. [citado 5 Marzo 2015]. Disponible en: www.facmed.unam.mx/.../salud/.../bibliografia_compl...

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Semana 15

Actividades en materia de prevencin, promocin de la salud, atencin familiar y atencin comunitaria

Comprende las actividades de promocin de la salud, educacin sanitaria y prevencin de la enfermedad que se realizan en el nivel de atencin primaria, dirigidas al individuo, la familia y la comunidad, en coordinacin con otros niveles o sectores implicados. Las actividades de prevencin y promocin de la salud se prestan, tanto en el centro sanitario como en el mbito domiciliario o comunitario, dentro de los programas establecidos por cada servicio de salud, en relacin con las necesidades de salud de la poblacin de su mbito geogrfico.

1. Prevencin y promocin de la salud

1.1. Promocin y educacin para la salud

Comprende las actividades dirigidas a modificar o potenciar hbitos y actitudes que conduzcan a formas de vida saludables, as como a promover el cambio de conductas relacionadas con factores de riesgo de problemas de salud especficos y las orientadas al fomento de los autocuidados, incluyendo:

Informacin y asesoramiento sobre conductas o factores de riesgo y sobre estilos de vida saludables.

Actividades de educacin para la salud grupales y en centros educativos.

1.2. Actividades preventivas

Vacunaciones en todos los grupos de edad y, en su caso, grupos de riesgo, segn el calendario de vacunacin vigente aprobado por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud y las administraciones sanitarias competentes, as como aquellas que puedan indicarse, en poblacin general o en grupos de riesgo, por situaciones que epidemiolgicamente lo aconsejen.

Indicacin y administracin, en su caso, de quimioprofilaxis antibitica en los contactos con pacientes infecciosos para los problemas infectocontagiosos que as lo requieran.

Actividades para prevenir la aparicin de enfermedades actuando sobre los factores de riesgo (prevencin primaria) o para detectarlas en fase pre-sintomtica mediante cribado o diagnstico precoz (prevencin secundaria).

El resto de actividades preventivas se incluyen de manera ms especfica en los correspondientes apartados.

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2. Atencin familiar

Comprende la atencin individual considerando el contexto familiar de los pacientes con problemas en los que se sospecha un componente familiar. Incluye la identificacin de la estructura familiar, la etapa del ciclo vital familiar, los acontecimientos vitales estresantes, los sistemas de interaccin en la familia y la deteccin de la disfuncin familiar.

3. Atencin comunitaria

Conjunto de actuaciones con participacin de la comunidad, orientadas a la deteccin y priorizacin de sus necesidades y problemas de salud, identificando los recursos comunitarios disponibles, priorizando las intervenciones y elaborando programas orientados a mejorar la salud de la comunidad, en coordinacin con otros dispositivos sociales y educativos.

4. Actividades en materia de prevencin, promocin de la salud, atencin familiar y atencin comunitaria

Comprende las actividades de promocin de la salud, educacin sanitaria y prevencin de la enfermedad que se realizan en el nivel de atencin primaria, dirigidas al individuo, la familia y la comunidad, en coordinacin con otros niveles o sectores implicados. Las actividades de prevencin y promocin de la salud se prestan, tanto en el centro sanitario como en el mbito domiciliario o comunitario, dentro de los programas establecidos por cada servicio de salud, en relacin con las necesidades de salud de la poblacin de su mbito geogrfico. 4.1 Prevencin y promocin de la salud.

4.1.1 Promocin y educacin para la salud

Comprende las actividades dirigidas a modificar o potenciar hbitos y actitudes que conduzcan a formas de vida saludables, as como a promover el cambio de conductas relacionadas con factores de riesgo de problemas de salud especficos y las orientadas al fomento de los autocuidados, incluyendo:

a. Informacin y asesoramiento sobre conductas o factores de riesgo y sobre estilos de vida saludables.

b. Actividades de educacin para la salud grupales y en centros educativos.

4.1.2 Actividades preventivas. Incluye:

a. Vacunaciones en todos los grupos de edad y, en su caso, grupos de riesgo, segn el calendario de vacunacin vigente aprobado por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud y las administraciones sanitarias competentes, as como aquellas que puedan

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indicarse, en poblacin general o en grupos de riesgo, por situaciones que epidemiolgicamente lo aconsejen.

b. Indicacin y administracin, en su caso, de quimioprofilaxis antibitica en los contactos con pacientes infecciosos para los problemas infectocontagiosos que as lo requieran.

c. Actividades para prevenir la aparicin de enfermedades actuando sobre los factores de riesgo (prevencin primaria) o para detectarlas en fase pre-sintomtica mediante cribado o diagnstico precoz (prevencin secundaria).

4.2 Atencin familiar

Comprende la atencin individual considerando el contexto familiar de los pacientes con problemas en los que se sospecha un componente familiar. Incluye la identificacin de la estructura familiar, la etapa del ciclo vital familiar, los acontecimientos vitales estresantes, los sistemas de interaccin en la familia y la deteccin de la disfuncin familiar. 4.3 Atencin comunitaria Conjunto de actuaciones con participacin de la comunidad, orientadas a la deteccin y priorizacin de sus necesidades y problemas de salud, identificando los recursos comunitarios disponibles, priorizando las intervenciones y elaborando programas orientados a mejorar la salud de la comunidad, en coordinacin con otros dispositivos sociales y educativos.

Bibliografa

1. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad ... [Internet]. [citado 5 Marzo 2015].

Disponible en: www.msssi.gob.es ... Cartera de servicios comunes de atencin primaria. Actividades en materia de prevencin, promocin de la ... [Internet]. [citado 5 Marzo 2015]. Disponible en:www.madrid.org/cs/Satellite?c=PTSA..

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Semana 16

SALUD AMBIENTAL: VALORACIN HISTRICA DE LOS

CONCEPTOS Y LA TERMINOLOGA EMPLEADA HASTA LA ACTUALIDAD

A lo largo de la historia los trminos utilizados para referirse al ambiente han variado en la literatura. Las palabras medio ambiente y ambiente han sido ampliamente utilizadas en diferentes contextos y ramas de la ciencia. Segn el diccionario ambiente es todo lo que nos rodea. Sin embargo cuando se refiere a la salud ambiental se enmarca conceptualmente en relacin con la naturaleza y la sociedad que incluyen al hombre. Existen varios tipos de ambientes, entre ellos, el ambiente fsico, que es aquel que exista en la Tierra (la suma de los ecosistemas del planeta) poda ser llamado ambiente fsico: slidos, lquidos y gaseosos (litosfera, hidrosfera y atmsfera) con los seres vivos que en ellos se desenvolvan (animales, plantas, hongos, protistas y virus). La expresin "ambiente natural" suele reservarse para el ambiente fsico con exclusin de los humanos y sus obras. Segn Ordez GA,2 ambiente es para cada ser o grupo humano, la totalidad del mundo fsico que lo rodea, incluidas las entidades vivientes, los dems seres o grupos humanos y sus interrelaciones. Con la globalizacin, el neoliberalismo, las contradicciones de los sistemas socioeconmicos y polticos imperantes en el mundo, el desarrollo acelerado cientfico y tecnolgico se ha desprotegido la vida en el planeta. Por eso han surgido los problemas ambientales, estos a su vez traen consigo ms dificultades en los pases en el orden socioeconmico. La salud es un producto social por lo que suceda en el ambiente que incluye la sociedad y el hombre est estrechamente vinculada a ella. Durante el siglo xx se hizo muy visible una diferenciacin en el enfoque (sobre todo gubernamental) de los problemas ambientales. Por un lado apareci la vertiente "verde", preocupada por los efectos de la actividad humana sobre el ambiente natural y con aspectos como el desarrollo sostenible, la pobreza, la dinmica demogrfica, el efecto de invernadero, el deterioro de la capa de ozono, el ordenamiento territorial, la deforestacin, la desertizacin y sequa, las zonas de montaa, la biodiversidad, la biotecnologa, la proteccin de ocanos, mares y costas y otros. Esta propuesta la encabeza el Programa de Naciones Unidas para el Medio Ambiente.

Por otro lado apareci la vertiente "azul", preocupada por los efectos del ambiente sobre la salud y bienestar de la humanidad. Esta ltima vertiente es

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lo que generalmente se ha denominado "salud ambiental", la conduce la Organizacin Panamericana de la Salud y la Organizacin Mundial de la Salud (OMS). El trmino "salud ambiental" designa no solo un conjunto analtico de conocimientos y prcticas sino tambin el sistema de recursos humanos, fsicos, financieros e institucionales que trabaja con tales conocimientos y prcticas, es necesario deslindar adecuadamente ambos aspectos. Para ello se llama salud ambiental (SA) al conjunto analtico, y servicios de salud ambiental (SSA) al sistema de recursos.

La salud ambiental tiene otras denominaciones como son: "higiene del medio", "saneamiento ambiental", "proteccin y desarrollo del ambiente", "salud y ambiente", "ambiente y salud" y otras. Actualmente se considera que salud ambiental es una forma limitada de nombrar un fenmeno que no debera emitir una idea hacia lo curativo o sea resolviendo el dao o el efecto sobre el ambiente (en la prctica presente, la palabra "saneamiento" con frecuencia se reserva solamente para las acciones en el campo del manejo de desechos lquidos y excretas), sino que su principal rol debe ser preventivo.

La expresin "proteccin y desarrollo del ambiente" tiene una cabida suficientemente amplia como para incluir a la salud ambiental, pero por su misma amplitud podra englobar tambin toda la vertiente "verde".

La proteccin ambiental y la reduccin de los efectos nocivos del ambiente en la salud se han convertido en requisitos inseparables de los esfuerzos para construir un proceso efectivo y sostenido de desarrollo econmico y social. El campo de la salud ambiental, sin embargo, no se agota en el conocimiento del impacto del ambiente sobre la salud sino que abarca tambin el diseo, la organizacin y la ejecucin de acciones tendientes a impedir o a revertir los efectos nocivos del ambiente sobre la salud humana. Las expresiones "salud y ambiente" y "ambiente y salud" estn sujetas a las connotaciones que se quiera, segn la persona o entidad a la que se le pregunte, son utilizadas indistintamente para hacer nfasis en la primera que se cita. Los servicios de salud ambiental son el cuerpo tcnico-administrativo, o ms de uno, cuyos nombres, posiciones institucionales y estructuras suelen variar mucho de un pas a otro, que estn encargados de planificar e implementar acciones en el campo de la salud ambiental.

De acuerdo con la Oficina Regional de la OMS para Europa (EURO/OMS), los objetivos de los servicios de salud ambiental son proteger y promover la salud ambiental y asegurar mejores condiciones de vida a fin de promover la salud humana. Pueden identificarse varios objetivos secundarios que contribuyen al todo y consisten en desarrollar y hacer cumplir la legislacin, promover la participacin de la poblacin, influir en el desarrollo de la responsabilidad del

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gobierno a todos los niveles, y apoyar la investigacin acadmica y prctica. En la realidad que vivimos muchas veces esto no se cumple por diversas razones.

En muchos pases el tema es tratado con diversas definiciones. En 1993, en una reunin consultiva de la OMS celebrada en Sofa, Bulgaria, se propuso la siguiente definicin modificada que es la que se emplea en la actualidad: La salud ambiental comprende aquellos aspectos de la salud humana, incluida la calidad de vida, que son determinados por factores ambientales fsicos, qumicos, biolgicos, sociales y psicosociales. Tambin se refiere a la teora y prctica de evaluacin, correccin, control y prevencin de los factores ambientales que pueden afectar de forma adversa la salud de la presente y futuras generaciones. REAS BSICAS ACTUALES DE LA SALUD AMBIENTAL El contenido de la salud ambiental ha sido bastante discutido. En varios momentos de la evolucin histrica de esta temtica se han realizado variadas propuestas en relacin a sus reas bsicas. Por ejemplo, en el siglo xx (alrededor de los aos 80) se definieron como reas bsicas en primer lugar el saneamiento que incluye: agua potable y alcantarillado urbano, agua potable y disposicin de excretas en el medio rural; aseo urbano, mejoramiento de la vivienda, proteccin de los alimentos, saneamiento integral de playas, artrpodos y roedores, control de zoonosis, higiene de establecimientos especiales, vigilancia y control de calidad del servicio de agua para consumo humano. En segundo lugar los riesgos ambientales que incluyen: salud ocupacional, plaguicidas, toxicologa ambiental y del trabajo, radiaciones ionizantes, accidentes, evaluacin de impacto ambiental y salud, desastres naturales y tecnolgicos, contaminacin sonora. En tercer lugar estn los recursos naturales: vigilancia de la calidad del aire, recursos hdricos, suelo, subsuelo, flora, fauna y paisaje. Sin embargo, en esta propuesta se ha observado una falta de sistematizacin adecuada que debe caracterizar el anlisis de cualquier proceso en la actualidad. A finales de la dcada del 80 del siglo xx, la OPS tuvo para la salud ambiental, la siguiente categorizacin en grandes reas:

Agua potable y saneamiento.

Desechos slidos.

Riesgos ambientales para la salud.

Salud de los trabajadores. Con motivo de la Conferencia de las Naciones Unidas sobre el Medio Ambiente y el Desarrollo (Ro de Janeiro, 1992), la OMS prepar el libro "Nuestro planeta, nuestra salud", cuyos principales captulos y subcaptulos son: 1. Salud, medio ambiente y desarrollo. 2. Desafos globales para la salud y el medio ambiente: aspectos demogrficos, pobreza, utilizacin de recursos, polticas macroeconmicas.

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3. Alimentacin y agricultura: produccin de alimentos, alimentos, dieta y

salud, contaminacin de los alimentos, agentes biolgicos, otros agentes txicos en los alimentos, riesgos y accidentes laborales, sustancias qumicas de uso agrcola, desarrollo agrcola, propiedad o tenencia de la tierra, efectos de las actividades agropecuarias sobre la calidad del agua, silvicultura. 4. Agua: agua y produccin, conservacin de la calidad del agua,

enfermedades infecciosas relacionadas con el agua, agua y saneamiento, cambios en los patrones de enfermedad como consecuencia del tratamiento del agua. 5. Energa: utilizacin de energa y salud, efectos sanitarios y ambientales de la produccin y utilizacin de la energa, combustibles fsiles y contaminacin del aire, combustibles fsiles y otros efectos sobre la salud, energa hidrulica, energa nuclear, electricidad, accidentes, problemas adicionales en pases en desarrollo, contaminacin en espacios cerrados por combustibles fsiles, contaminacin en espacios cerrados por combustibles de biomasa. 6. Industria: riesgos para la salud de las actividades industriales, exposicin

laboral, riesgos para la salud del pblico, vertidos accidentales, sustancias qumicas txicas y eliminacin de residuos peligrosos, identificacin de los efectos sobre la salud. 7. Asentamientos humanos y urbanizacin: vivienda y servicios bsicos, vivienda y salud, servicios bsicos, asistencia de salud, educacin, recogida y eliminacin de basuras, accidentes de trfico, ruido, exposicin en la comunidad, exposicin ocupacional, asentamientos y problemas de salud psicosociales, efectos para la salud de la urbanizacin en pases en desarrollo. 8. Problemas transfronterizos e internacionales: transporte a larga distancia de contaminantes atmosfricos, movimiento transfronterizo de productos y residuos peligrosos, disminucin del ozono estratosfrico, cambio climtico, contaminacin de los ocanos, biodiversidad. Como corresponde a los organismos internacionales se aprecia, un nfasis en lo global y un tratamiento muy integral de aspectos tanto de la vertiente "verde" como de la "azul". En 1992, el Programa 21, dedic 7 de los 14 captulos de la seccin "Los recursos para el desarrollo" al rea de la salud ambiental, aunque no explcitamente. Los contenidos abordados son:

Proteccin de la atmsfera: consideracin de las incertidumbres en la toma de decisiones con sustento cientfico.

Promocin del desarrollo sostenible: desarrollo, eficiencia y consumo de la energa, transporte, desarrollo industrial, desarrollo de los recursos terrestres y marinos y aprovechamiento de las tierras.

Prevencin del agotamiento del ozono estratosfrico: evaluar sistemticamente la contaminacin atmosfrica transfronteriza.

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Enfoque integrado de la planificacin y la ordenacin de los recursos de tierras.

Proteccin de la calidad y el suministro de los recursos de agua dulce: aplicacin de criterios integrados para el aprovechamiento, ordenacin y uso de los recursos de agua dulce, ordenacin y aprovechamiento integrados de los recursos hdricos, evaluacin de los mismos, velar por la calidad del agua y los ecosistemas acuticos. Abastecimiento de agua potable y saneamiento. El agua y el desarrollo urbano sostenible. El agua para la produccin sostenible de alimentos y el desarrollo rural sostenible. Repercusiones del cambio climtico en los recursos hdricos.

Gestin ecolgicamente racional de los productos qumicos

txicos, incluida la prevencin del trfico internacional ilcito de

productos txicos y peligrosos. Expansin y aceleracin de la evaluacin internacional de los riesgos de los productos qumicos. Armonizacin de la clasificacin y el etiquetado de los productos qumicos, intercambio de informacin sobre los productos qumicos txicos y sobre el riesgo que entraan los productos qumicos. Organizacin de programas de reduccin de riesgos, fomento de la capacidad y los medios nacionales para la gestin de los productos qumicos. Prevencin del trfico internacional ilcito de productos txicos y peligrosos. Fortalecimiento de la cooperacin internacional relativa a varias de las reas de programa.

Gestin ecolgicamente racional de los desechos peligrosos, incluida la prevencin del trfico internacional ilcito de desechos peligrosos, promocin de la prevencin y la reduccin al mnimo de los desechos peligrosos, promocin y fortalecimiento de la capacidad institucional en materia de gestin de desechos peligrosos. Promocin y fortalecimiento de la cooperacin internacional en materia de gestin de los movimientos transfronterizos de desechos peligrosos, prevencin del trfico internacional ilcito de desechos peligrosos.

Gestin ecolgicamente racional de los desechos slidos y

cuestiones relacionadas con las aguas cloacales, reduccin al mnimo de los desechos, aumento al mximo de la reutilizacin y el reciclado ecolgicamente racionales de los desechos, promocin de la eliminacin y el tratamiento ecolgicamente racionales de los desechos, ampliacin del alcance de los servicios que se ocupan de los desechos.

Gestin inocua y ecolgicamente racional de los desechos radiactivos.

En la mayora de las propuestas a nivel internacional coinciden asignar el primer lugar al problema del agua y saneamiento, pero luego las diferencias son muy notables. Por ejemplo, en un estudio de Ordez GA, EURO/OMS y la Agencia de Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID) incluyen aspectos poco tradicionales, como "socorros de urgencia" y "enfermedades tropicales".

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En 1994 un documento de la OMS/OPS desarrolla las funciones de los tcnicos de saneamiento definidas en 22 reas programticas, segn informacin recopilada en los pases de la Regin. Ellas son: agua potable, excretas, aguas negras y aguas de lluvia, residuos slidos, higiene de alimentos, mejoramiento de la vivienda y los asentamientos humanos, control de vectores, control de zoonosis, saneamiento de establecimientos de servicio pblico, saneamiento de lugares de recreo y turismo, saneamiento aplicable a los servicios de transporte martimo, areo, terrestre, planificacin del saneamiento en el desarrollo urbano y rural, salud, higiene y seguridad ocupacional, control de sustancias txicas, radiaciones ionizantes, prevencin de accidentes, impacto ambiental y salud, medidas sanitarias en casos excepcionales (desastres naturales y tecnolgicos, migraciones, epidemias y otros), prevencin y control de la contaminacin del medio ambiente, prevencin de la contaminacin de los recursos hdricos, prevencin de la contaminacin de la flora, fauna y paisaje, actividades generales y de gestin, promocin de la participacin comunitaria y la educacin sanitaria y ambiental.

En 1998 la proteccin y el desarrollo ambiental tienen la siguiente distribucin, segn la OPS/OMS: agua y saneamiento, residuos slidos, salud en la vivienda y entornos saludables, incorporacin de aspectos de salud en el manejo ambiental, identificacin y control de riesgos ambientales, evaluacin de riesgos y promocin de la seguridad qumica, salud de los trabajadores.

El documento de Schaefer M, de la OPS, al igual que el del cuatrienio anterior, tampoco contiene la expresin "salud ambiental" sino que conserva la de "proteccin y desarrollo ambiental". Su contenido est referido a la movilizacin comunitaria y coordinacin intersectorial, formar recursos humanos en epidemiologa y toxicologa ambientales, fortalecer las funciones de liderazgo y asesora de los ministerios de salud en el manejo de la salud ambiental, desarrollar las capacidades locales para operacin y mantenimiento de sistemas y servicios, promover programas y proyectos sobre la accin del ambiente en la salud de los nios, apoyar acciones de atencin primaria ambiental, promover la actualizacin de normas y reglamentos sobre calidad de productos y servicios, promover la captacin, anlisis y utilizacin de datos e indicadores sobre calidad ambiental, cooperar en la mejora de aspectos ligados a la salud de los trabajadores, impulsar actividades en agua y saneamiento, contribuir a mejorar el manejo de residuos slidos municipales. Con el objetivo de ayudar a los pases a identificar los problemas ambientales y planificar las acciones para solucionarlos, se establecieron 18 reas con 80 subreas que incluye la inmensa mayora de los tems relacionados con la "salud ambiental".

Esta amplia relacin de problemas puede agruparse en determinantes, procesos y funciones, los cuales son categoras conceptuales a las que se denomina constituyentes y se clasifican as: determinantes de la salud ambiental, como por ejemplo "calidad del agua", "desechos slidos domsticos" o "contaminacin acstica por industrias"; procesos de la salud ambiental,

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como "tratamiento", "control" o "educacin", y funciones, como "estudios de factibilidad" o "promocin". Ninguna de las definiciones revisadas en la literatura incluye la pobreza como problema ambiental, ni el sistema socioeconmico globalizado, ni el desarrollo tecnolgico, sobre lo cual habra que profundizar y valdra la pena establecer el anlisis desde varias aristas. CONSIDERACIONES FINALES La evolucin histrica conceptual de la definicin de salud ambiental ha transitado por varios trminos en funcin de los paradigmas imperantes en el pensamiento de la poca. Del ambiente concebido como algo fuera del ser humano hasta incluirlo en su interaccin con la sociedad y la naturaleza. En la actualidad se concibe como algo ms amplio, que en su contenido genera determinantes, procesos y funciones susceptibles aun de ser estudiados y revisados con mayor profundidad. Bibliografa Martnez Abreu J, Iglesias Durruthy M, Prez Martnez A, Curbeira Hernndez E, Snchez Barrera O. Salud ambiental, evolucin histrica conceptual y principales reas bsicas. Rev. Cubana Salud Pblica [revista en la Internet]. 2014 Dic [citado 2015 Feb 03] ; 40(4): 403-411. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S086434662014000400014&lng=es.